Distocia de dinamic

Definiia distociei

toate anomaliile naterii care privesc colul, uterul,

pelvisul matern sau combinaia lor

Cauzele

contracii uterine ineficiente pentru dilatarea colului

uterin
efort muscular voluntar inadecvat pentru expulzia
ftului
ft prea mare sau n prezentaie anormal
pelvis matern nepotrivit ca mrime, form i
consisten
Evaluarea corect a perturbrilor fenomenelor
travaliului evit amnarea nejustificat a naterii i
un rezultat negativ al acesteia sau o intervenie
prea rapid determin o operaie cezarian ce ar fi
putut fi evitat

Naterea dificil are un efect psihologic duntor

asupra urmtoarelor sarcini i nateri
 Partograma

nregistrarea grafic a progresiunii travaliului i a

principalelor date asupra strii materno-fetale

datele corecte nscrise n partogram permit

depistarea anomaliilor travaliului constituind un
document medico-legal i susprot pentru cercetarea
i evaluare practicii obstetricale
 Studiile lui Friedman mpart perioadele travaliului n:

faza de laten ncepe cnd gravida percepe contracii

uterine regulate, dureaz 8 10 ore la primipar, 5 6
ore la multipar i se termin cnd dilataia colului are 3-4
cm

faza activ dureaz 5 3 ore la primipar 2,5 1,5 ore

la multipar
Include 3 sub etape:
- Acceleraie
- Acelereaie maxim
- Deceleraie
Criteriul minim de intrare n faza activ este
progresiunea dilataiiei cu 1,2 cm la primipar, 1,5 cm la
multipar
Concomitent cu dilataia are loc i coborrea prezentaiei
 Distocia dinamic

contracia uterin este rezultatul unor stimuli

excitani ce pornesc dintr-un corn uterin, ajung la
cellalt, apoi se unesc, strbat fundul uterin i
coboar spre col

intensitatea minim a CUD necesar dilatrii

colului este de 15 mmHg
Disfuncia uterin poate fi:

- hipoton n care CUD au un tipar normal dar

sunt insuficiente pentru a dilata colul uterin
Apar n travaliul activ

- hiperton:
Tonusul bazal este crecut sau gradientul de
presiune este distorsionat prin:
Contracia segmentului inferior cu o for mai
mare dect a fundului uterin
Prin asincronismul impulsurilor din fiecare corn
Prin combinaia acestora
Apare n faza latent
 disfuncia uterin hiperton din punct de vedere
clinic apare nainte de dilataia de 4 cm, nsoit
de durere disproporionat fa de intensitatea
CUD i se caracterizeaz prin ineficiena lor n
dilatarea colului
se poate asocia cu DPPNI

Tratament

pe membrane intacte se administreaz mialgin

 Cauzele disfunciei uterine

n 50% din cazuri necunoscute; cauzele cele mai

frecvente fiind anomaliile pelvisului matern sau
malpoziia fetal
prelungirea fazei latente cnd aceasta dureaz
mai mult de 20 de ore la primipar, mai mult de 14
ore la multipar din momentul n care gravida
percepe CUD
cauzele sunt:
modificri cervicale reduse, col gros, neters,
nedilatat, analgezie excesiv, travaliu fals
Diagnosticul diferenial cu travaliul fals se face
prin supravegherea gravidei timp de 2 ore perioad
n care n travaliu, CUD sunt progresive i apar
modificri cervicale

Pentru difereniere gravida primete sedative

puternice i dup o perioad de odihn n 85% din
cazuri ncepe travaliul n 10% acesta se oprete n
5% persist faza latent normal ce impune
perfuzia ocitocic
 Anomaliile fazei active

Faza activ ncepe la o dilataie de 3-4 cm dureaz

la primipar 4,9 ore cu maxim de 11,7 ore

Anomaliile fazei active se mpart n:

A. Prelungirea fazei active definit ca o dilataie sub 1,2
cm/or sau o coborre sub 1 cm/or la primipar,
sub 1,5 cm/or sau coborre sub 2 cm/or la
multipar
B. Oprirea fazei active n care se produce staionarea
dilataiei timp de 2 ore sau a coborrii timp de o or
 Factorii de risc sunt:

Anomalii de poziie fetal (78%)

Disproporie feto-pelvian 20-50%
Disfuncia uterin hipoton
Anestezia peridural nainte de 5 cm
Ruptura prematur sau precoce de membrane
Colul necopt
Pentru evaluarea compatibilitii cefalo-pelvice se
utilizeaz manevra Mller-Hills:
- un ajutor apas fundul uterin n timpul
contraciei
- lipsa coborrii craniului 1 cm i nclecarea
oaselor sugereaz disproporie cefalo-pelvian
 Dirijarea activ a travaliului se face prin:

Ruperea membranelor la debutul travalilului

Dac dilataia colului nu progreseaz 1 cm/or se
instituie perfuzie ocitocic
BCF se ascult la 15 min
Dac naterea ntrzie 12 ore se face operaie
cezarian
 Anomaliile perioadei a doua a naterii
- expulzia ftului

Etiologie
- Anestezia peridural
- Poziii fetale posterioare sau transverse
- Disproporia cefalo-pelvic
 Conduit

Suport psihologic
Perfuzie ocitoci
Reducerea anesteziei
Epiziotomie profilactic
 Consecin

65% natere natural

43% operaie cezarian
diferena prin aplicaie de forceps
Prelungirea perioadei de expulzie asociaz indice
abgar mic, distocia de umeri, hemoragia
postpartum
 Clasificare
primare - au drept cauz primar
tulburri ale dinamicii uterine
secundare - sunt consecina unei:
- disproporii cefalo-pelvice
- distocii de prezentatie
 Contractiile uterine au urmatoarele
caracteristici :
fenomen reflex
spontane
- dureroase
progresive ca si intensitate si
frecventa
regulate
 disfunctie de tip dischinetic :
-contractii uterine de intensitate si
durata neregulate
travaliu precipitat :
-dilatarea colului si coborarea
prezentatiei > 5 cm/h la primipare
>10 cm/h la multipare
 in expulzie :-lipsa progresiunii
prezentatiei la dilatatie completa timp
de 1h
prelungirea coborarii prezentatiei < 1
cm/h la primipare (normal 3,3 cm /h) ,
<2 cm/h la multipare ( normal 6,6 cm/h)
oprirea coborarii prezentatiei cu
blocarea craniului fetal in excavatie
 travaliu precipitat : dilatarea colului si
coborarea prezentatiei
> 5 cm/h la primipare
>10 cm/h la multipare
 Diagnostic
palpare abdominala si evaluarea in
dinamica a caracterelui CUD si a
tonusului uterin
tuseul vaginal pentru aprecierea
modificarilor colului uterin
 Atitudine terapeutica
Este selectiva in functie de perioada
travaliului in care survin tulburarile de
dinamica
 primipara multipara conduita

-pe membrane intacte :

repaus
prelungirea fazei
> 20 h >14 h pe membrane rupte
de latenta
:stimularea travaliului cu
oxiton
-stimularea travaliului cu
prelungirea fazei oxiton ,
<1,2 cm/h <1,5 cm/h
active -RAM ( in caz de travaliu
hipoton)
stimularea travaliului si
RAM in caz de travaliu
oprirea dilatatiei 2h 2h hipoton.
cezariana in caz de
disproportie cefalopelvica

perfuzie ocitocica si
oprirea coborarii sondaj vezical aplicare de
prezentatiei (fara 2h 1h forceps (craniu blocat in
peridurala) pelvis)
operatie cezariana

oprirea coborarii operatie

prezentatiei (cu 3h 2h cezarianaaplicare de
peridurala) forceps
Distociile osoase
 Distociile osoase reprezinta totalitatea
defectelor anatomice si morfologice,
congenitale sau dobandite ale bazinului
osos
 Bazinul osos normal
parametrii bazinului osos sunt apreciai in urma
pelvimetriei interne si externe
pelvimetria extern se efectueaza cu
pelvimetrul, se masoara : diametrul bispinos
,distanta dintre spinele iliace anterosuperioare,
24 cm
diametrul bicrest , distanta dintre crestele iliace
28 cm
diametrul bitrohanterian, 32 cm
diametrul anteroposterior Baudeloque intre
apofiza spinoasa L5 si marginea superioara a
 La pelvimetrie interna:
Strmtoarea superioara
diametrul promontosuprapubian sau
conjugata anatomica, 11 cm
diametrul promontomipubian , sau
conjugata vera, diametrul util Pinard 10,8 cm
diametrul oblic intre eminenta iliopectinee
si articulatia sacroiliaca stanga 12,5 cm
dreapta 12 cm
diametrul transvers 12 cm
 Strmtoarea mijlocie
diametrul anterosuperior 11,8 cm
diametrul biischiatic de 10,8 cm

Strmtoarea inferioara
diametrul transvers intre tuberozitatile
ischiatice de 11 cm
diametrul coccisubpubian 9,9 cm
 Bazinul osos patologic
Etiologie
rahitism
anomalii congenitale (luxatie de sold)
osteomalacie
fracturi cu consolidare vicioasa
tuberculoza osoasa
 Clasificare :
din punct de vedere al dimensiunilor :
bazin usor stramtat (cvasinormal) cu
diametrul util intre 9 si 10,5 cm
bazinul limita cu dimensiunile
diametrului util intre 9 si 8 cm
bazinul osos chirurgical diametrul util
sub 8 cm
 tipurile de bazin :
bazinul ginecoid
bazin aproape rotund
la nivelul stramtorii superioare ambele
diametre transverse egale, diametrul
anteroposterior normal
la nivelul stramtorilor mijlocii si medii
modificari aproape absente
 bazinul android
-la nivelul stramtorii superioare
diametrul transvers micsorat, arcul
anterior este inchis
-la nivelul stramtorii mijlocii spine
sciatice proeminente
-la nivelul stramtorii inferioare arcada
pubiana ogivala
-este un bazin ingustat transversal ,
distocic
 bazinul antropoid
- la stramtoarea superioara diametrul
anteroposterior alungit, diametrul
transvers micsorat
-la stramtoarea mijlocie spine sciatice
putin proeminente
-la stramtoarea inferioara arcada
pubiana inchisa
-angajarea se face in diametrul
anteroposterior
 bazinul platypelloid
-la nivelul stramtorii superioare
diametrul transversal este mare , cu
diametrul anteroposterior miscorat
-angajarea se face in diametrul
transvers
 bazinul rahitic
-bazin general stramtat si turtit
-sacrul are o curbura exagerata
bazin distocic ca urmare a
modificarilor coloanei vertebrale :
cifoza , excavatia micsorata in plan
vertical
scolioza , modifica forma bazinului ,
deviaza sacrul in lateral
 bazinul din luxatia congenitala de sold
(bazinul de schiopatare tip Naegele)
stramtoare superioara asimetrica
atrofia unei aripioare sacrate
rotatia sacrului de partea bolnava
- bazinul dublu ovalar Roberts atrofia
ambelor aripioare sacrate
 Diagnostic
diagnosticul este pus cu ocazia consultatiilor
prenatale
din anamneza se pot retine antecedente de
traumatisme , fracturi ,TBC osos, rahitism
la inspectie se observa aspectul mersului
modificarile coloanei
vertebrale
deformari ale membrelor
inaltimea pacientei
se efectueaza pelvimetrie externa
pelvimetrie interna
 Impactul asupra sarcinii sarcina evolueaza normal pana la termen

fatul nu este afectat

Impactul asupra nasterii complicatii materne distocii de dinamica

disproportia
cefalopelvica

risc de ruptura uterina

complicatii fetale suferinta fetala

hemoragia intracraniana

bosa serosanguinolenta

complicatii neurologice
 Conduita in timpul sarcinii : dispensarizarea
gravidei
la nastere se efectueaza proba de
travaliu pentru a evalua posibilitatea prezentatiei de
a traversa stramtoarea inferioara
 Proba de travaliu :

se efectueaza cand :membranele sunt rupte

exista o dinamica uterina normala

dilatatia colului >4 cm

fatul este in prezentatie craniana

nu exista semne de suferinta fetala

nu trebuie sa depaseasca 4 h

urmareste daca are loc angajarea craniului fetal

la dilatatie completa

proba de travaliu negativa reprezinta indicatie

pentru operatie cezariana

se urmareste daca la dilatatie

completa are loc angajarea craniului fetal
 Se intrerupe proba de travaliu inainte de dilatatie
completa daca apar :
semne de suferinta fetala
sindrom de preruptura uterina
distocie de dinamica necorectabila medicamentos
disproportie cefalopelvina
 operatia cezariana este indicata la debutul
travaliului daca:
bazinul osos este chirurgical
cand distocia osoasa se asociaza cu alte indicatii
relative sau absolute pentru operatie cezariana:
prezentatii craniene deflectate
alte distocii de prezentatie
disproportia cefalopelvica
 Distociile de parti moi
Reprezinta anomalii ale
vulvei
vaginului
colului uterin
-uterului
-anexelor
 La nivelul vulvei :
- atrezia incompleta
-abces de glanda Bartholin
-condilomatoza ( in urma infectiei HPV )
La nivelul vaginului :
Septuri
Stricturi
atrezia incompleta
 La nivelul colului : - stenoza cervicala
dupa :
-conizati
-amputatii
-cauterizari
La nivelul uterului : - fibromul uterin
La nivelul ovarelor: - tumori de ovar
(benigne sau maligne )