Protocol de Management al Infectiilor in

Sarcina

Dr. Ruxandra Dumitrescu

Medic primar obstetrica ginecologie

Asistent universitar
Competenta in ecografie genitala, laparoscopie,
histeroscopie
Supraspecializare in tratamentul infertilitatii
cuplului

FERTILIA Medical Center

 Testarea gravidei pt infectii :
Clasic :
1. serologie pentru HIV,AgHBs,Anticorpi
anti HVC, VDRL
2.dozare TORCH din sange
3. examen bacteriologic din colul uterin
4. urocultura

T = Toxoplasma
R = Rubella
C = Citomegalovirus( CMV)
H = Herpes simplex 1, 2
 MITURI GENERALE:
1. Rezultat pozitiv pentru Anticorpi anti -Toxo/
Rubella/Citomegalovirus /Herpes sau Varicella, Rujeola, alti virusi cu
contagiozitate crescuta = indicatie de intrerupere a sarcinii

( in general contactul cu persoane infectate recomanda " d emblee"

intreruperea sarcinii) INCORECT
2. Infectiile vaginale/cervicale cu streptococ B, enterococ, etc =
tratamente antibiotice repetate, pana la negativarea culturilor;
INCORECT
Infectia mamei --//--transmitere la fat--//--malformatii congenitale--//--
defecte la nou nascut --//--anomalii aparute in timpul vietii
Diagnosticul infectiei la gravida :
- dozare serologica de anticorpi anti - Rubella/Toxo/Herpes/CMV Ig M si Ig G;
- dinamica acestor valori indica infectia acuta, prezenta, care afecteaza
organogeneza embrionara sau infectia " veche", care nu are efect asupra
produsului de conceptie;

Dinamica sintezei de anticorpi specifici pentru fiecare infectie :

- dupa infectare :
la 2 sapt apar Ig M, care scad treptat si dispar complet dupa 6-12 luni
la 6 sapt dupa infectie - se secreta Ig G timp de 6 luni; scad treptat; raman
prezenti toata viata !
Particularitati / diagnostic dificil de diagnostic al infectarii:

1. Seroconversia arata infectia materna = apar Ig M sau titrul de Ig G creste de peste

4 ori fata de valorile anterioare( anterior testele aratau Ig M absent si Ig G cu titru
mai mic) ;

2. !!! La 6 % din femei, Ig M persista si nu dispar pe tot parcursul vietii;

- daca Ig M prezent si Ig G absent sau IgM, Ig G prezenti = se recomanda test de

aviditate al anticorpilor ( masoara puterea anticorpilor de a lega antigen);
*aviditate redusa = infectie mai recenta de 4-6 saptamani = potential teratogen
se recomanda amniocenteza cu detectare de ADN viral in lichidul amniotic
* ADN prezent = infectare fetala = avort terapeutic in infectia cu Toxo/
Rubella/CMV
* ADN absent = infectia nu a trecut la fat = mentinerea sarcinii
*aviditate crescuta = infectie mai veche de 6 sapt ==> nu exista risc de infectare
fetala pt sarcina in trimestrul I
 Dinamica titrului de anticorpi ca indicator al
momentului infectarii

Anticorpi specifici IgM anti Anticorpi specifici Ig G Statusul infectiei cu

T/R/CMV/H T/R/CMV/H

Absent Absent Infectia nu a existat in trecut

si nu este prezenta nici in
momentul recoltarii

Prezent Absent Infectia este prezenta de

foarte putin timp

Prezent Prezent Infectia exista de curand sau

a existat in ultimele 6-12 luni

Absent Prezent Infectia a existat cu mai mult

de 6-12 luni in urma
Infectia cu CitoMegaloVirus ( CMV)

DE RETINUT ! Profilaxia este extrem de importanta

Diagnostic al infectiei mamei - dozare Ig M . Ig G pt TORCH +/- test de

aviditate al anticorpilor.

Diagnostic al transmiterii infectiei la fat amniocenteza cu dozare prin metoda

PCR a AND-ului de Toxo /Rubella/CMV/Herpes.

Diagnostic de afectare fetala = test ADN pozitiv +/- semne ecografice de

anomalii ale sarcinii.

- CMV se transmite de la mama ---prin placenta---in sangele fetal

- infectia -primara / secundara
- important--infectia secundara cu CMV poate afecta fatul ( diferit de rubella,
toxoplasma) ===> chiar la femei cu Ig G prezenti pt CMV( adica imunizate), se
testeaza din nou Ig M si Ig G la al doilea copil !!!
Amniocenteza se practica la cel putin 6 saptamani de la
infectia gravidei si la peste 20 saptamani de sarcina ( rezultat
fals -!)
Infectia cu CMV = cea mai frecventa cauza virala
de retard mintal si cea mai frecventa cauza
nongenetica de surditate.

Complicatiile nasterii = doar in infectia Primara la

gravida

- CMV apartine herpes virus grup====> raman in

ganglioni in stare dormanta

- se excreta in sange, saliva,urina, lacrimi, sperma,

LAPTE MATERN in mod asimptomatic !
PROFILAXIE
Profilaxia ---importanta!

Incidenta CMV --la > 40 ani, peste 1/2 din adulti au fost
infectati cu CMV

Factori de risc --- imunodeprimati

--- persoane in contact cu copii/adolescenti

Infectia primara/secundara este frecvent ASIMPTOMATICA

- infectia cu CMV in trimestrul I are risc de 24% de surditate

fata de 2,5% in cazul infectarii in jumatatea a 2 a a sarcinii, de
32% de retard mintal fata de 15%
Diagnostic pozitiv al infectiei cu CMV

1. dozare IgM, Ig G la gravida = diagnostic de infectie la gravida

Ig G prezent , Ig M absent === infectie " veche", care nu afecteaza embrionul/
fatul
Ig G si Ig M prezenti = infectie actuala sau mai recenta de 4-6 sapt ===>
2. Test de aviditate :
mica == infectie recenta===> amniocenteza cu dozare PCR pt ADN viral :

- rezultat pozitiv --- consilierea cuplului si evacuarea sarcinii

- rezultat negativ --- continuarea sarcinii
b) mare = infectie mai veche de 4-6 sapt===> continuarea sarcinii
3. Amniocenteza cu testare PCR ---prezenta ADN pt CMV = diagnostic de
transmitere mama-fat
- test de aviditate al anticorpilor ----aviditate scazuta= infectie recenta
4. Ecografie morfologica fetala = diagnostic de afectare fetala :
- oligoamnios
- restrictie de crestere intrauterina( RCIU)
- microcefalie
- ventriculomegalie
- hiperplazie placentara
- calcificari cerebrale
- hidrops fetal
Toate aspectele eco sunt similare cu cele din afectarea congenitala din
Rubella, Sifilis, Toxo, Herpes!

Rata de transmisie mama infectata-fat = 30-50% conform Organization of

Teratology Information Services( OTIS)

Din ei :
10-15% au semne de CMV congenital ===> 3-5% din infectiile materne cu
CMV au afectare congenitala!!!
in infectia recurenta cu CMV a mamei in sarcina, rata de infectare a nou-
nascutului este de 10%;

IMPORTANT:

Cei infectati 1-10% au semne la nastere si 10-15% dezvolta semne

ulterior, in timpul vietii ( surditate , corio-retinita, retard mintal, epilepsie )
Semnele ecografiei fetale la o gravida infectata cu CMV sugereaza
infectia fetala !

Amniocenteza = obligatorie pt gravidele cu primoinfectie ( Ig M prezenti /

aviditate mica) sau semne eco de CMV in primele 20 saptamani de sarcina
 Infectia cu Rubella la gravida

- extrem de contagioasa ===> infectii inaparente===> imunizare

aproape generala asimptomatica--- la screening exista doar < 5 %
gravide neimunizate;

- testare in trimestrul I al sarcinii daca este contact de Rubella ---

confirmarea reinfectiei este cresterea de 4 ori a titrului de Ig G
- riscul infectiei fetale este redus in infectia secundara cu Rubella (<
5%)

- riscul infectarii fetale in primoinfectie este cu atat mai mare cu cat

infectarea este mai precoce( 80-90 % cand infectarea se produce in
trimestrul I , egal cu incidenta defectelor congenitale )

- amniocenteza cu testare PCR a lichidului amniotica= la cel putin 6

sapt de la infectia materna
 Defectele fetale in Rubeola
congenitala:

- surditate de transmitere(65% din cazuri);

- afectare oftalmologica (25% din cazuri) -
cataracta, cornee opaca, retinopatii, etc
- hidrocefalie, calcificari cerebrale
- retard mintal etc
- crize de epilepsie de 5 ori mai frecvente decat
la populatia normala !!!
 Infectia cu Herpes Simplex 1,2

- infectia cu Herpes in sarcina, in formele severe,

determina avort spontan, nastere prematura, restrictie de
crestere intrauterina, infectie neonatala cu Herpes.

- efect redus de afectare fetala in infectiile aparute in

trimestrul I de sarcina

- risc crescut de infectare la nastere

indicatie de cezariana in infectii herpetice
aparute in trim II sau III ale sarcinii
 CONCLUZII ( 1)
1. Testare pt complexul TORCH = preconceptional si in trim 1
de sarcina
2. Evaluarea corecta a transmiterii infectiei la fat
3. Consilierea completa a cuplului privind riscurilor de
mentinere a sarcinii si posibilele defecte neo natale ( mai ales in
CMV , rubella, toxoplasmoza)
4. Amniocenteza este singura care poate certifica infectarea
fetala si NU semnele ecografice indirecte si nespecifice.
5. Fetii cu Infectie congenitala cu Rubella si CMV prezinta
defecte nedetectabile ecografic in sarcina ( surditate, afectare
oftalmologica etc) care apar la nastere sau tardiv in cursul
vietii ( retard mintal , epilepsie etc)
 CONCLUZII (2)
6. Nu exista terapie pentru profilaxia infectiei fetale
cu CMV, Rubella si nu exista tratament pt aceste
infectii.
7.Infectia materna cu Herpes simplex 1,2 nu
afecteaza fatul decat in cazuri severe---atentie la
infectia dezvoltata in trimestrul III = este indicatie
de cezariana!
8. Se recomanda retestare a anticorpilor Ig M si Ig
G pt Toxo si CMV la fiecare sarcina (infectia
secundara poate afecta fatul , ceea ce pt Herpes si
Rubella nu se aplica)
 Infectia cu streptococ B in sarcina:

-- nu afecteaza produsul de conceptie

-- nu se trateaza in sarcina

-- se administreaza perfuzie antibiotica

monodoza in timpul travaliului sau al cezarienei
 Va multumesc!

Fertilia Medical Center

Clinica ultraspecializata de medicina materno-fetala, infertilitate si
ginecologie complexa
Strada Popa-Nan nr 111, sector 3, Bucuresti
www.fertilia.ro