Curs13:HemoragiiledinperiodulIIIsiIV.Patologiadelichidamniotic.

HemoragiiledinperiodulIIIsiIV

Definitie
Reprezintapierdereadesangedepeste500mldupanastereapecalevaginalasaupeste
1000mldupanastereaprinoperatiecezariana.Elereprezintaunsubiectfoarteimportant
avandinvederecapeste50%dindeceselematerneceaulocinprimele24deoredupa
nastereintaranoastrasuntdatorateacesteientitatipatologice.Inmodobisnuitevaluarea
cantitatiidesngepierdutaestedemulteoriimprecis,definiiaramanadclinic,subiectiv,
fiindreprezentatdeoricesngeraremasivdinperiodulIIIiIVcareameninstabilitatea
hemodinamicafemeiisaucarenecesitcorecieprintransfuziedesange.

Easemaipoatedefinisicaosngerarecedeterminoscdereahematocrituluicumai
multde10%.Aceastadefinitiesebazeazapeelementecepotstabiliundiagnosticretrospectiv,
darnuajutclinicianulnfaauneihemoragiiabundente.

Cauze
Ceamaifrecventacauzadesangerareinpostpartumesteatoniauterina.Fluxulplacentarin
ultimaparteasarciniiestedeaproximativ500ml.Dacadupadelivrentamiometrul(muschiul
uterin)nuseretracta,sepierderapidocantitatefoartemaredesange.InstudiulI.U.Dexeuscu
1351pacienti,celemaiimportantecauzealehemoragieipostpartumsunt:atoniauterina
(41.8%),leziunitraumatice(27.9%),tulburaridecoagulare(5.3%),altecauze(24.8%). Dintre
factoriideriscaihemoragieipostpartum,iiamintimpeurmatorii:prelungireaperioadeiaIIIa
nasterii,nastereamultipla,epiziotomia,macrosomiafetala,antecedentelepatologice
postpartumlanasterileanterioare,placentapraevia,Hbmaterna<8.5g/dlladebutul
travaliului.

Altecauze
InperiodulIII

Reteniedeplacent

Decolat

Parialdecolat

Aderent

Leziunitraumaticealefiliereipelvigenitale

InperiodulIV

Resturiplacentare

Hipotonieuterin

Leziunitraumaticealefiliereipelvigenitale

Coagulopatiicongenitalesaudobndite

Mecanismdeproducerealhemoragiei

Estediferitfunctiedecauzadeproducereaacesteia.

Incazulatonieiuterine(ceamaifrecventacauzadesangerare)lipsadecontractieamuschiului
uterinreprezintafactoruldeclansatoralhemoragiei.Eanecesitaenergiecareestestocatain
moleculeledeATP.Regenerareaenergieisefacepeseamaunorsubstantecupotential
energeticmare,inprincipalglucoza.Sursaprincipaladeglucozaestefluxulsanguingeneralsi
intrunprocentmaimicglicogenoliza(carearelocsilanivelulmiocitelor).Oxigenulajuta
glicolizaaerobapentruasuplimentacantitateadeenergienecesaraintimpulcontractiei
miometriale.Inconditiilescaderiioxigenuluilaniveltisularprinhipoperfuzie,regenerarea
moleculelordeoxigenpoatefifacutadoarpeseamaglicolizeianaerobecarenupoateasigurao
cantitatesuficientadeoxigen.Prinacestproces,glucozaestetransformatainitialinacidpiruvic,
apoiinacidlactic.Acesta,seacumuleazalanivellocal,undenupoatefimetabolizatsivatrece
insangepanalanivelulficatului,undevafitransformatainglucozaprintrunprocesnumit
gluconeogeneza.Acidullacticproducevasodilatatiesiincantitatimari,pesteunanumitnivel,
acidozalactica,carereprezintaprimulpasaltulburarilormetabolicecaresuntacompaniatede
hipotensiunesicolapsvascular,conditiicepotenteazahipoperfuziasihipoxialocala.Odatacu
prabusireanivelurilordeglicogenpostpartumsihipoxialocala,regenerareamiocitelorscadesi
inacelasitimpproductiadeacidlacticcreste,avanddreptconsecinta,slabireacapacitatii
contractileamuschiuluiuterin,expunandlauzalaatonieuterina.

Factoriiderisc
nfunctiedemecanismuldeproducerefactoriideriscceimaifrecventisunt:

Hipotoniauterina

Utersupradestinsprin:polihidramnios,sarcinimultiple,macrosomie

Scaderearezervelorfuncionaleamiometrului:travaliuprecipitat,travaliuprelungit,
multiparitate

Corioamniotita:febr,rupturprematurdemembrane

Anomaliifunctionaleianatomicealeuterului:fibroame,malformatiiuterine

Anesteziideconducere

Hipotoniauterinalasarcinileanterioare

Maremultiparitate

Placentapraevia:diferentadepresiunesangvinantrecamerainterviloasaizonadeplacenta
inseratanregiuneacervixului,undepresiuneasangvinaestefoartesczut,

prininsertialanivelulsegmentuluiinferior,sracnfibremusculare,zonace
corespundeplagiiplacentarecarenuseretractasuficientiastfelnuasiguraligaturavie
eficienta,

risculadereneianormaleestedeaproximativ5%,acestacretela24%la
gravidelecuplacentapraeviaiooperaiecezariannantecedenteila67%lagravidelecu
placentpraeviaipatruoperaiicezarienenantecedente
Dupatravaliudeclansatsaudirijatcudozemarideoxytocinum

Retentiedefragmenteplacentare

Placentacuaderentaanormala:acreta,increta,percreta

Retentiedelobiplacentariaberanti

Chirurgieanterioarapeuter

Leziunitraumaticealetractuluigenital:leziunialecolului,vaginuluisauperineuluiprinnatere
precipitatasaumanevreobstetricale

Rupturauterina:auteruluicicatricealsauindemn

Inversiuneuterina:placentafundicaaderenta,multiparitate

Tulburarialecoagularii

Existnsnumeroasecazurincarehemoragiaaparenlipsaoricruifactorderisc.

PreventiahemoragieidinperiodulIIIIV

Preventiahemoragieipostpartumtrebuiesaincludaoanamnezaadecvatapentrua
excludepatologiahematologica,cusuplimentareaadecvataacantitatiidefierdinalimentatie.
Deasemeneasuntdeevitatmanevreleinstrumentaleinperioadaadouaanasterii,iarun
managementactivinperioadaatreiaanasteriiestenecesar.

Managementulactivtrebuiesaincludaadministrareaunorpreparateuterotonice,
concomitentcudegajareaumaruluianterior,tractiuneamoderatapecordonulombilical.De
obiceipensareaprecocesisectionareacordonuluiombilicalscaderisculhemoragiei
postpartum,scazandinacelasitimpdurataperioadeiatreiaanasterii,faraaimplicaocrestere
semnificativaarisculuideretentiedeplacenta.ManagementulactivalperioadeiaIIIaa
nasteriiasacumestedefinitdecatreFederatiaInternationaladeGinecologiesiObstetrica
(FIGO)includeinprezentpensareaprecoceacordonuluiombilicalsimentinemanevra
masajuluiuterindupaexpulziaplacentei.

Administrareaprofilacticaaoxitocineireduceratahemoragieipostpartumcu40%,chiar
dacaesteadministratadupaexpulziaplacentei.Oxitocinaestemedicamentuldeelectie
administratinhemoragiapostpartum,deoareceestelafeldeeficientcaprostaglandinelesi
alcaloiziidesecaracornuta,darprezintamaiputineefectesecundare.Diagnosticulhemoragiei
postpartumtrebuiesainceapacurecunoastereahemoragieiexcesive,fiindnecesara
examinareapacienteipentruadeterminacauzaacesteiasitrebuiesacontinuecurefacerea
volemieisimonitorizareamaterna.

InRomaniasindromulhemoragicesteprincipalacauzademortalitatematerna.Intre
19982008,aufostinregistrate361cauzededecesmatern,dincare182aufostdeterminatede
sindromulhemoragic.Aproximativ50%dinacestepacienteaudecedatintimpultransportului
catrespital,sauladomiciliu.Intre19982008,din1.216000denasteridefetivii,mortalitatea
medieafostde0.29lafiecare1000nasteri.

 Evaluareaclinicasiparaclinicaagravitatiihemoragiei


HEMORAGIAusoaramedieseveracataclismica

< 15 15 30 30-40 >40

Volumul sanguin <750 ml 7501500 ml 1500-2000ml >2000ml
pierdut

cardiaca
Frecventa <100/min 100-120/min 120-140/min >140/min

Valoarea tensiunii Normala Normala Sczuta Sczuta

arteriale

14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min

Frecventa
respiratorie

>30ml/min 20-30ml/min 5-15ml/min Anurie
Debit urinar

Uor anxios Anxios Confuz Letargic

Status mental Comatos

Normale Transpirate Reci Reci

Tegumente

Normala Anormala Anormala Anormala
Cardiotocografie
fetala
Tratament
Tratamentulgeneralhemoragieimasiveobstetricalepresupune:

restabilireavolumuluisanguiniacapacitatiidetransportdeoxigen(utiliznd
cristaloide,coloide,sange);

obtinereahemostazeiprinmetodefarmacologice(oxitocin,ergometrina,
prostaglandine)sauchirurgicale(embolizarearteriala,ligaturadeartere
iliace/ovariene/uterine,histerectomie,etc.);

corectareacoagulopatiei:

plasmaproaspatacongelata1012ml/kgcorpcndtimpiidecoagulareTP,APTTsuntcrescuti
>1,5xnormalul

masatrombocitara1u/10kgcorpcndTr>50000

crioprecipitat1,5u/kgcorpcndfibrinogen>100mg/dl.

Terapiatransfuzionalafractionata(plasm,factoriidecoagulare,

trombocite,eritrocitespalate)areurmtoareleavantaje:

Profilaxiastarilorhipervolemicecuinsuficientacardiovasculara;

Permiteocorecieselecionataadeficituluifractiilorproteiceifactorilordecoagulare;

Micoreazasensibilitateaorganismuluicatreceluleleantigeneaorganismului;

Profilaxiareaciilorposttransfuzionaleiainsuficieneirenale;

Efectulclinicesteobinutrapidimaximal.

Existasituatiincare,nciudahemostazeichirurgicalecorecteiatratamentuluiagresival
coagulopatiei,sangerareapersistaipoateluadimensiunicarepotameninaviatapacientei.

nacestecazuriutilizareaNovoSeven(factorVIIactivatrecombinat)sadoveditafieficienta,
oprindhemoragia.

Tratamentulatonieiuterine
Hemostazalaloculdedecolareaplacenteidepindedecontractiamiometriala,astfel
incatatoniamuschiuluiuterinpoatefiinitialcombatutaprincompresiasimasajulbimanual
uterin,urmatedemedicatiauterotonica.Compresiasimasajulbimanualuterinesteefectuat
prinintroducereamainiidrepteinvaginsiapoiinuter,intimpcecumanastangaseexecutao
compresieafunduluiuterintransabdominal.

Agentiiuterotonici,includOxitocina,alcaloiziidesecaracornutasiprostaglandine.
Oxitocinastimuleazacontractiileritmicelanivelulsegmentuluisuperioralmiometrului,
determinandcontractiaarteriolelorspiralatesiscadereadebituluisanguinuterin.Eareprezinta
primaliniedetratamentincazulhemoragieipostapartum;10unitatiinternationalevorfi
injectateintramuscular,sau20unitatiinternationaledeOxitocinaintrunlitrudesolutiesalina
vorfiadministrateintroratade250ml/ora.

Unaltpreparat,analogdeprostaglandinaF2alfa,esteCarboprost(Hemabate).El
stimuleazaputerniccontractilitateamiometriala,fiindfolositsilainducereaavortuluiinprimele
douazecidesaptamanidesarcina.Acestaseadministreazaincazulatoniiloruterinerefractare
latratament,indozede250microgrameintramuscularprofund.Sepotadministrapanala
maximum8dozelaintervaldeminimum15minute.Dozaunicaestedeobiceisuficientapentru
combatereaatonieiuterine.Eficientaadministrariimergepanala87%dincazuri.
Methylergonovine(Methergine)siErgometrinasuntalcaloiziidesecaracornuta,care
genereazacontractilitateauterina,inspeciallanivelulfunduluiuterinsiasegmentuluiinferior.

MisoprostolulesteoaltaPGcarestimuleazatonusuluterinsiscadesangerarea
postpartum.Esteeficientintratamentulhemoragieipostpartum,folosirealuifiindinsalimitata
dincauzaefectelorsecundare.Poatefiadministratsublingual,vaginal,oralsaurectal.

Incazuleseculuitratamentuluimedicalseindicafolosireatehniciitamponadeicu
cateterBakricarearecaavantajeurmatoareleaspecte:disponibilitatea,usurintainutilizare,
insertiarapida,faptulcaesteometodamaiputininvazivadecatembolizareasauligatura
artereiuterine,rezultatelesuntobtinuterapidcuposibilitateacontroluluiimediatal
hemoragiei,recuperarerapida,pastrareafunctieireproductive,costurireduse.Mecanismulde
actiunealbalonuluiBakriincludestimulareaprintamponadaaproprioceptoriloruterini,care
suntactivatideacesta.FolosireabalonuluiBakriestefoarteeficientaintratamentul
hemoragiilorseverepostpartum,carenuraspundlatratamentulfarmaceuticmedicalsiareo
ratadesuccesde100%inatoniauterina.Metodaestedeasemeneafoarteeficientain
sangerariledatorateplacenteloraderente,placentapraevia.Estededoritinainteamontarii
balonuluiBakrisaseexcludaaltecauzedesangerare(deexemplusolutiidecontinuitatedupa
forceps,vidextractoretc).


Tratamentulchirurgical
Dacahemoragianuseopretenciudaefectuariicorecteatuturorinterventiilorexpuse
anterior,iarpacientaprezintaafectarehemodinamica,medicultrebuiesainitiezealtemetode
chirurgicaledehemostaza.

nacestesituatiiserecomandamediculuisaefectueze,nfunctiedeconditiileclinicesin
functiedeexperienta,unasaumaimultedinurmatoarelemanoperechirurgicalestandardde
hemostaza:Ligaturavaseloruterineiuteroovariene

Ligaturaartereiiliaceinterne

Histerectomiadehemostaza

Omanoperaspecialaoreprezinta:Embolizareaartereloruterine

Medicultrebuiesaefectuezesuturatuturorleziuniloridentificate.Dacaleziunilepartilormoi
suntextinsesausuntpropagatelafunduriledesacvaginalemedicultrebuiesaindice
efectuareainterventieinbloculoperator,cupacientaanesteziata.Medicultrebuiesaincerce
saefectuezesuturaleziunilorvaginaleincepanddelaunghiulsuperioralleziunilori
continuanddistal.

Dacanupoateabordaunghiulsuperioralleziunilor,serecomandamediculuisinceapa
suturadincelmaisusaccesibilpunct,urmandcaprimelefirepusesaserveascacafire
tractoare,caresafacilitezeapoiabordareaunghiuluisuperior.

Medicultrebuiesatratezehematoamelevaginaleprinevacuareirealizareahemostazei
chirurgicale.

Dupaefectuareamanevrelordehemostaza,mediculpoateoptapentrumesajulintravaginal.

Dacasesuspecteazaexistentauneirupturiuterine,seindicaefectuareauneilaparotomii
deurgentasieventualahisterectomieidehemostaza.

Ligaturaartereiiliaceinterne(hipogastrice)
Ligaturavasculara,arecaprincipaleoptiunidevascularizareauterinaprogresivasiarteriala
hipogastrica.Ligaturadearterailiacainternareprezintaometodafoarteeficientadereducere
asangerariidelanivelultractuluigenital.Unuldintrestudiiaindicatoscaderecu77%in
cazulligaturiiunilateraleside85%incazulligaturiibilaterale.Estedinpunctdevederetehnic
dificilderealizat,maifrecventasociataculezareastructurilordevecinatate.Histerectomia
esteindicataincazulincareligaturanuoprestesangerarea.

TehnicaB.Lynch
Multestudiiauaratateficientasuturilorcompresivetransmuraleuterineincontrolulrapidal
sangerarilor.TehnicaLynchpresupunedeschidereauteruluiindreptulsegmentuluiinferiorsi
trecereaunuifirprinpereteleposterioruterinpanalanivelulpereteluianterior.Otehnica
similaraafostdescrisafaradeschidereauterului.

Embolizarea
Embolizareaesteometodanonchirurgicalasigurasieficientasitrebuiesafieconsiderataca
standarddeaurlapacientelecuhemoragiepostpartumstabiledinpunctdevedere
hemodinamic,adisponibilitatiiaparaturiisiapersonaluluidespecialitate.Eaafostutilizata
casialternativalaprocedurilechirurgicaleincadinanul1979.Incazdehemoragie
postpartumprinatonieuterina,alaceratiilordecol,inspecialacelorpropagatelanivelul
segmentuluiinferioruterin,incazdehemoragiepersistentadupaligaturaarteriala,sau
histerectomie,aplacenteiaderente(acreta),pentruaevitahisterectomiaseindica
embolizareaartereloruterine.Intoateacestesituatii,seimpunecolaborarea
interdisciplinaraamedicilordespecialitateradiologieinterventionala,anestezisti,
obstetricieni,ratadesuccesaacesteitehnicifiinddecirca80%.

PatologiaLichiduluiAmniotic

LichidulAmnioticDateGenerale
Inprimele20sapatamanidesarcinalichidulamnioticprovinedintransportulactivde
electrolii(nspecialsodiuiclor)lanivelulamniosuluictrespaiulamniotic.Deasemenea
areloctrecereapasivaapeinsensulgradientuluichimic,transportulapeiprinpieleafetal
permeabilcalecareramanefunctionalpnansptmna2225cndsurvine
keratinizareategumentului.

Inultimele20saptamanidesarcinalichidulamnioticprovinedinexcreiauriniifetale,
deglutiia,secreiapulmonarfetal.Deasemeneamaiprovinedinfluxulrapiddeapi
electroliintrelichidulamnioticisngelefetalprinplacentimembrane,schimbuldeap
ielectroliintrelichidulamnioticisngelematernprinpereteleuterin,fluidulsecretatde
cavitateaoronazalfetal.

Latermenurinafetalestede8001200ml/ziiarvolumuldeurinexcretatzilnic
30%dingreutateafetal.Rataexcreieiestede:25ml/orainsaptamana22,ajungandla
3050mlinsaptamana40.Secreiapulmonarfetalestedeaproximativ340ml/zidincare
50%estenghiitasi50%esteeliminatanlichidulamnioticsireprezintabazapentru
testareamaturitatiipulmonarefetale.

MasurareacantitatiideLAsepoatefaceclinic:(inaltimeafunduluiuterin;balotarea
fetala;tonus)sauecografic:metodecalitative(cantitatenormalasauredusadelichid
amniotic)saumetodecantitative(Chamberlain;Phelan).

Chamberlain:

DiametrulverticalalceleimaimaripungideLA

I. <1cm=oligoamnios

II. 12cm=marginal

III. 28cm=volnormal

IV. >8cm=hidramnios

Phelan:

InsumareavalorilormasurariicelormaimaripungideLAdin4cadraneuterine

I.05cm=oligoamnios
II.5,18cm=marginal

III.8,118cm=volnormal

IV.18,125cm=excesdeLA

V.>25cm=polihidramnios

Funciilelichiduluiamnioticsuntproteciaftuluilatraumatisme

proteciacordonuluiombilicaldecompresiadintre
ftiuter

proprietiantibacterienececonferaoarecare
protecielainfecii

rezervordelichidinutrientepentruft

sursdelichid,spaiuifactoridecreterece
permitdezvoltareanormalaplmnilorfetali,sistemelormusculoscheletali
gastrointestinal

Oligohidramnios
Definitie

Esteoanomalieasarciniicesecaracterizeazaprintrocantitateinsuficientadelichid
amnioticinraportcuvarstasarcinii.Incidentaestedepanala8%dinsarcini.Elsepoate
definicalitativ:usor,moderat,severiarcantitativ:AFI(Phelan)deovaloare<5cm.

Etiologie

Statusulfetalestereflectatdevolumuldelichidamnioitic,careesteorezultanta
pasivaastariifatului.Scadereafluxuluiplasmaticrenalcureducereaproductieiurinarecea
maicomunaetiologie.

Pentruasustinediagnosticulestenecesaraexcluderearupturiimembranelor
amniotice.

Cauze

Cauzematerne:afectiunimedicalesauobstetricaleasociatecuinsuficientauteroplacentara
(preeclampsie,hipertensiunecronica,bolidecolagen,nefropatii,trombofilii)

medicamente(inhibitoriaienzimeideconversie,inhibitoride
prostaglandinsintetaza

Cauzeplacentare:decolareadeplacentanormalinserata

sindromtransfuzortransfuzat

trombozasauinfarctplacentar

Cauzefetale:anomaliicromozomiale

malformatiicongenitale,inspecialrenourinare

restrictiedecrestere

sarcinadepasitacronologic

rupturamembranelor

moartefetala

Cauzeidiopatice

EtiologiaintrimestrulI

Inaintede10saptamanidegestatieestefoarterara

Surseprincipalealelichiduluiamnioticintrimestrul1:

suprafatafetalaaplacentei

transportultransmembranar

schimburiprintegumentelefetalenecheratinizate
Criteriiecografice:

diferentadepeste5mmintrediametrulmediualsaculuigestationalsiCRL

raportdiametrumediusacgestational/CRLinafaravalorilornormale

EtiologiaintrimestrulII

Anomaliicongenitaleasociatecuoligohidramnios:

renale65%

multiple12%

aneuploidia8%

anomaliialeSNC5%

anomaliischeletice4%

anomaliicardiovasculare3%

altele4%

Cauzeprincipale:anomaliialesistemuluirenourinarfetal

Altecauze:factorimaternisiplacentari,rupturaspontanaamembranelor

AsociereaalfafetoproteineicuvaloricrescutecuoligohidramniosintrimestrulIIareun
prognosticprost:restrictieseveradecrestereintrauterina,moartefetalaintauterina,nastere
prematura,decesfetalneonatal

Oligohidramniosulsecundaramniocentezieparesaaibaunprognosticmaibun

EtiologiaintrimestrulIII

Frecventasociatacurupturaprematuraamembranelorsiinsuficientautero
placentara(preeclampsie,bolivascularematerne)

Insuficientaplacentaraesteinsotitasideretarddecrestere

Multecazurisuntidiopatice
 VolumuldeLAscadeinsarcinadepasitacronologic,ceeacecresteincidenta
oligoamniosului

Diagnostic

Clinic:uterulestemaimicfatadedimensiunilenormalecorespunzatoarevarsteigestationale

Ecografic:subiectiv:oligoamniosusor,moderat,sever

obiectiv:masurareaAFI<5cm

Intoatecazuriledeoligoamnios,clinicianultrebuiesacunoascaintregtabloulclinicsiriscurile
unorinterventii,inaintedealuadeciziiclinice.

Tratament

Niciuntratamentnusiadovediteficientapetermenlung.Petermenscurt,cresterea
volumuluilichiduluiamnioticpoatefibeneficainanumitesituatii(ex.pentruversiune
externa)

AmnioinfuziaintrimIIaprox200mlserfiziologictransabdominalsubghidaj

ecografic

amnioinfuziaseriatasafolositpentruameliorarearezultatuluipostnatalin
cazdeoligiamniosidiopatic

Hidratareamaternai.v.saup.o.crestefluxulsanguinplacentar,productiadeurina
fetala

DesmopresinacrestemarcatvolumuldeLA,dartemporar,prinsupresiadeglutitiei
fetale

Managementsirezultate

TrimestrulI

Majoritateacazurilorajunglaavort,chiaratuncicandritmulcardiacfetalestenormal

Examinareecograficaseriatasiinformareapacienteidesprerisculdeavort

TrimestrulII

Managementulsirezultateledepinddeetiologie

Oligoamniosulidiopaticusorsaumoderatareunprognosticbun.Incazulluiseindica
 urmarireaecograficaseriata.

Oligoamniosulseverareunprognosticnefavorabil,frecventcudecesfetalsau
neonatal.Multedintresarcinisuntintrerupteelectivdatoritaprognosticuluislab.

Sarcinilecareevolueazacunastereaprematura,fiespontana,fieindicatadecauze
maternesaufetalearelocinpeste50%dincazuri.

Oligoamniosulpoateinducedeformarischeletice,contracturisauhipoplazie
pulmonara.

TrimestrulIII

PrognosticuluneisarcinicuoligoamniosseverdiagnosticatintrimIIIestemaibun
decatatuncicandestediagnosticatintrimII.Rezultatelenefavorabilesuntasociatecu
compresiacordonuluiombilical,insuficientaplacentara,aspiratiademeconiu.Rata
operatiilorcezarieneestemaimareiarratascorurilorApgaresteinferioara.Estenecesara
monitorizareastariifetalelafiecarevizitacumonitorizarecardiotocograficaintravaliu.La
gravidelelatermencuAFI<5cmseindicanasterea.Incazcontrar,sefacetestnonstresssi
AFIde2oripesaptamanapanalanastereinfunctiedestareamameisiafatului.
VelocimetriaDoppleresteutilapentruapreciereastariifatului.

Momentulnasterii

Momentulnasteriiestecontroversat,studiileobservationalearatandrezultate
discordante

Indicatiialenasterii:testnonstressnereactivsauritmcardiacfetalanormal

atingereavarsteigestationalede3738saptamani,indiferent
descorulBishop

Nusuntdovezisuficientepentruasustinerezultateperinatalefavorabileincazde
managementconservatoraluneisarcinicuoligoamnioslatermencomparativcu
declansareanasterii.

Sarcinadepasitasemonitoriezazaatent,cudeclansareanasteriidacaapare
oligoamnios(risccompresiecordon,retarddecrestere,aspiratiemeconiu)

Incazdepreeclampsie,rupturaprematuramembrane,restrictiedecrestere,nasterea
 arelocinfunctiedefiecarepatologieinparte

Travaliu

Seindicamonitorizarecardiotocograficalaadmitereainsaladenasteri.Dacatestuleste
nereactivsauapardeceleratiimonitorizarecontinua,eventualamnioinfuzie.NiciAFIsinici
diametrulceleimaimaripungiamnioticelaadmitereainsaladenasterinuauputere
predictivaasupracomplicatiilorperinatale

Hidramniosul

Diagnostic:cliniccrestereavolumuluiuterinprinmasurareainaltimiiFUsiaperimetrului
ombilical

ecografic

Incidenta:0,41,4%

Hidramniosacut35zile

subacut12saptamani

cronic

Cauzefetale

Frecventamalformatiilorfetaleasociatecuhidramniosulestede18%

MalformatiialeSNC(31%):anencefalia,spinabifida,hidrocefalia

Malformatiialetubuluidigestiv(10%):fantalabiopalatina,atreziaesofagiana,stenoza
sauatreziaduodenala,omfalocel,herniediafragmatica
 Alteanomalii

- Cardiovasculare:transpozitiedevasemari,anomaliialearculuiaortic,tahicardie
supraventriculara

- Pulmonare:maseintratoracicecompresive

- Altecauze:

Compresiunicervicale:limfangiom

Renalecucompresiuniimportante:nefroblastom,hidronefrozacupolichistoza

Imobilitatefetala:patologiineuromusculare,maladiaSteinert

Sindroameplurimalformative

Cauzeanexiale

Anastomozevascularelanivelplacentar(sarcinigemelarecusindromtransfuzattransfuzor)

Obstacolefuniculare(tumori,malformatii,tromboze)

Cauzematerne

Diabetzaharatpreexistent25%

Diabetzaharatgestational13%

IzoiminuzareainsistemRh

Anasarcafetaladecauzanonimuna

Conduita

Inabsentauneicauzeevidentesefaceecografiedemorfologiefetala

Incazulecografieinormalesefacetestuldetolerantalaglucoza,anticorpiantieritrocitari,
testKleihauer,serologiepentruCMV,Parvovirus,Toxoplasma
Cariotipamniocenteza

Incazdehidramniosizolatsitestededepistarepentrutrisomia21normale,risculunei
anomaliicromozomialeestesub1%

Prognostic

Riscurilesuntmultiplesisuntfunctiede:

Cauze

Importantahidramniosului

Rapiditatearefaceriidupaamniocenteza

Riscdenastereprematura,prezentatiidistocice,procidentadecordon,hematom
retroplacentar,hemoragieinperioadeleIIIsiIVprinhipotonieuterina

Hidramniosulidiopaticseasociazamaifrecventcumortalitateperinatalacrescutasiincidenta
maimareacezarienei

Supraveghere

Desidiagnosticulesteecografic,urmarireaesteinprincipalclinica:

Disconfortrespirator,contractiiuterin

Inaltimeauteruluisiperimetrulombilicalmatern

Ecografiaserepetainfunctiedecontextuletiologicsauclinic

Tratament

Etiologiaconditioneazatratamentul

Incazuluneipatologiifetomaterneaccesibile,hidramniosultrebuiestabilizatsauredus:

Exsanguinotransfuzieinuteroincazdeizoimunizare

TransfuzieinuteroincazdeanemieprininfectiecuparvovirusB19

Incazdeanomaliecromozomialaseverasarcinapoatefiintrerupta


Amniocenteza

Indicataincazulprematuritatiiimportante

Sefacesubcontrolecografic,analgezielocala,tratamenttocoliticseextragepeste1
litrudelichidamniotic

Beneficiu:ameliorareadistensieiabdominalesiadiscomfortuluirespirator

Amniodrenajulrepetatcresterisculinfectieisialrupturiiprematureamembranelor
estenecesaraprotectiaantibiotica

Alternativa:dupasaptamanaa34asepotadministraantiprostaglandine
indometacin,curisculoligoamniosului,hipertensiuniipulmonarefetale,insuficienta
renala,necrozaischemicaaintestinuluisubtire

Nasterea

Programatasauspontana

Moduldenasteredepindestictdeconsiderenteobstetricale

Rupturaartificialaamembranelorpentruaevitaprolabareadecordonombilical:

Seefectueazaprudent,cugravidainTrendelenburg

Depreferatpunctionareacuaculamembranelorinloculruperiilor

Presiunefermadinparteaunuiajutorpefunduluterinpentruafavorizarupturain
momentulcontractiei

Bibliografie


1. BanceanuG.,NicolescuS.M.,AnalizamortalitatiimaterneinRomania19982008,
SimpozionM.S.PsiU.N.F.P.A.,materialneprelucrat

2. BlanksAM,ThorntonS.Theroleofoxytocininparturition.BJOG.2003;110suppl2046
51

3. BLynchC,CokerA,LawalAH,AbuJ,CowenMJ.TheBLynchsurgicaltechniqueforthe
controlofmassivepostpartumhaemorrhage:analternativetohysterectomy?Fivecases
reported.BrJObstetGynaecol.Mar1997;104(3):3725.[Medline].

4. C.Chauleur,C.Fanget,G.Tourne,R.Levy,C.Larchez,P.Seffert,SeriousPrimaryPost
PartumHemorrhage,ArterialEmbolizationandFutureFertility:ARetrospectiveStudyof
46Cases,Jul23,2008Authors&DisclosuresHumReprod.2008;23(7):15531559.
2008OxfordUniversityPress

5. CaliskanE,DilbazB,MeydanliMM,OzturkN,NarinMA,HaberalA.Oralmisoprostolfor
thethirdstageoflabor:arandomizedcontrolledtrial.ObstetGynecol.2003;101(5pt
1)9218.

6. ClarkSL,PhelanJP,YehSY,BruceSR,PaulRH.Hypogastricarteryligationforobstetric
hemorrhage.ObstetGynecol.Sep1985;66(3):3536.[Medline].

7. DeCostaC.StAnthony'sfireandlivingligatures:ashorthistoryofergometrine.
Lancet.2002;359:176870.

8. ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,WoodJ,McDonaldS.Prophylacticuseofoxytocin
inthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev.2001;(4):CD001808.

9. GulmezogluAM,FornaF,VillarJ,HofmeyrGJ.Prostaglandinsforpreventionof
postpartumhaemorrhage.CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD000494

10. HaymanRG,ArulkumaranS,SteerPJ.Uterinecompressionsutures:surgical
managementofpostpartumhemorrhage.ObstetGynecol.Mar2002;99(3):5026.

11. HofmeyrGJ,WalravenG,GulmezogluAM,MaholwanaB,AlfirevicZ,VillarJ.Misoprostol
totreatpostpartumhaemorrhage:asystematicreview.BJOG.2005;112:54753.

12. JacksonKWJr,AllbertJR,SchemmerGK,ElliotM,HumphreyA,TaylorJ.Arandomized
controlledtrialcomparingoxytocinadministrationbeforeandafterplacentaldeliveryin
thepreventionofpostpartumhemorrhage.AmJObstetGynecol.2001;185:8737.
 13. LalondeA,DavissBA,AcostaA,HerschderferK.Postpartumhemorrhagetoday:
ICM/FIGOinitiative20042006.IntJGynaecolObstet.2006;94:24353

14. LamontRF,MorganDJ,LogueM,GordonH.Aprospectiverandomisedtrialtocompare
theefficacyandsafetyofhemabateandsyntometrineforthepreventionofprimary
postpartumhaemorrhage.ProstaglandinsOtherLipidMediat.2001;66:20310.

15. McDonaldS,AbbottJM,HigginsSP.Prophylacticergometrineoxytocinversusoxytocin
forthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD000201.

16. MousaHA,AlfirevicZ.Treatmentforprimarypostpartumhaemorrhage.Cochrane
DatabaseSystRev.2003;(1):CD003249

17. N.Suciu,G.Banceanu,D.Oprescu,L.Pechi,G.Dinca,etal:Nonsurgicaltreatmentin
postpartumhemorrhageoverhaemostatichysterectomy:achallengeinmodern
obstetrics,TheJournalofMaternalFetal&NeonatalMedicine,May2010,vol.23,72

18. NordstromL,FogelstamK,FridmanG,LarssonA,RydhstroemH.Routineoxytocininthe
thirdstageoflabour:aplacebocontrolledrandomisedtrial.BrJObstetGynaecol.
1997;104:7816.

19. PelageJP,LimotO.,Currentindicationsforuterinearteryembolizationtotreat
postpartumhemorrhage,GynecolObstetFertil.2008JulAug;36(78):71420.Epub2008
Jul25

20. PrendivilleWJ,ElbourneD,McDonaldS.Activeversusexpectantmanagementinthe
thirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev.2000;(3):CD000007.

21. PriceN,BLynchC.TechnicaldescriptionoftheBLynchbracesuturefortreatmentof
massivepostpartumhemorrhageandreviewofpublishedcases.IntJFertilWomens
Med.JulAug2005;50(4):14863.[Medline].

22. RedrawnwithpermissionfromAndersonJ,EtchesD,SmithD.Postpartum
hemorrhage.In:BaxleyE.AdvancedLifeSupportinObstetricscoursesyllabus.4thed.
Leawood,Kan.:AmericanAcademyofFamilyPhysicians,2001.

23. SorianoD,DulitzkiM,SchiffE,BarkaiG,MashiachS,SeidmanDS.Aprospectivecohort
studyofoxytocinplusergometrinecomparedwithoxytocinaloneforpreventionof
postpartumhaemorrhage.BrJObstetGynaecol.1996;103:106873.
 24. TextBookofPerinatalMedicine,AsimKurjak,PostPartumHaemorrhage,1998,177:41
43