Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Asociaia de Medicin Perinatal Asociaia medicilor obstetricieni-ginecologi Asociaia medicilor de familie

Ghidul A Naional de Perinatologie PRINCIPII DE ORGANIZARE I ACORDARE A ASISTENEI PERINATALE

(destinat medicilor de familie, lucrtorilor medicali medii, specialitilor din diverse domenii)

Ediia a doua

Chiinu 2006
1

Colectivul de autori:
P. Stratulat V. Friptu Gr. Bivol Ludmila Eco M. Strtil V. Moin Vera Corcimari Valentina Diug Ludmila Ciocrla Larisa Crivceanschi Ala Curteanu Tatiana Buzdugan Maria ru Morari Galina Linga Larisa A. Serbenco D. icanu M. Ciocanu P. Crudu S. Hodorogea Valentina Baltag P. Erhan Tatiana Carau Viorica Berdaga . Gheorghia V. Andriu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - profesor universitar, prim vice-director IMPS ICOSMiC, eful catedrei de neonatologie USMiF N. Testemianu profesor universitar, eful catedrei obstetric i ginecologie USMiF N.Testemianu profesor universitar, eful catedrei Medicin de familie USMiF N.Testemianu profesor cercettor, Director IMSP ICOSMiC Dr. t. med., vice-director CNSRGM profesor universitar, Director CNSRGM asistent universitar, catedra de obstetric i ginecologie FPM USMiF N.Testemianu confereniar universitar, catedra de obstetric i ginecologie FPM USMiF N.Testemianu confereniar universitar, catedra neonatologie USMiF N.Testemianu confereniar universitar, catedra neonatologie USMiF N.Testemianu confereniar-cercettor IMSP ICOSMiC lector Colegiul Naional pentru cadrele medicale medii efa Direciei Asisten Medical Mamei i Copilului MSiPS consultant Direcia Asisten Medical Mamei i Copilului MSiPS specialist principal Direcia Asisten Medical Mamei i Copilului MSiPS vice-director IMSP ICDOSMiC, profesor universitar eful seciei consultative de perinatologie Centrul perinatologic SCM nr. 1 Chiinu director CNPSPMS vice-director CNPSPMS asistent universitar, catedra obstetric i ginecologie USMiF N.Testemianu coordonator program Graviditate fr risc, OMS vice-director ICDOSMiC cercettor tiinific, secia perinatologie IMSP ICDOSMiC coordonator program sntate, programul ngrijirea timpurie a copilului Reprezentana UNICEF prim-vicedirector CNPMP ef secie CNPMP

Colectivul de coautori:
I. Bologan M. Moldovanu Gh. Paladi M. Rotaru P. Roca - - - - - confereniar universitar, catedra de obstetric i ginecologie USMiF N.Testemianu confereniar universitar, catedra de obstetric i ginecologie FPM USMiF N.Testemianu academician AM, catedra de obstetric i ginecologie USMiF N.Testemianu profesor universitar, eful seciei tiinifice obstetric i ginecologie IMSP ICOSMiC profesor universitar, catedra de obstetric i ginecologie USMiF N.Testemianu

Recenzeni:
Eugen Gladun Larisa Spinei - - membru-corespondent AM, eful catedrei obstetric i ginecologie FPM USMiF N.Testemianu profesor universitar, catedra sntate public i management sanitar USMiF N.Testemianu

Recenzent extern:
Octavian Bivol - reprezentantul UNICEF n Bulgaria

Elaborat sub redacia profesorilor universitari P. Stratulat, V. Friptu i Gr. Bivol Ghidul este aprobat de Consiliul de Experi al MS RM (proces-verbal nr. 4 din 26.07.06), Comisia tiinifico-metodic de profil Obstetric i ginecologie (proces-verbal nr. 4 din 03.07.06) Publicarea ghidului este susinut de reprezentana UNICEF, Moldova 2

CUPRINS
uvnt introductiv....................................................................................................... 3 AbrEvIErI............................................................................................................................ 4 P. Stratulat, A. Curteanu, T. Carau Capitolul 1. Strategiile reducerii morbiditii i mortalitii perinatale i neonatale. nelegerea determinantelor sntii perinatale.............................. 6-23 P. Stratulat, M. Stratila, A. Curteanu, T. Carau CAPITOLUL 2. PRINCIPII GENERALE DE ORGANIZARE A ASISTENEI PERINATALE...................................................................................... 24-29 V. Moin, M. Strtil, Gh. Paladi CAPITOLUL 3. ASISTENA I CONDUITA PRECONCEPIONAL........................ 30-42 V. Friptu, T. Buzdugan, V. Baltag, L. Eco, P. Roca, E. Gladun CAPITOLUL 4. PROTEJAREA ANTENATAL A FTULUI.................................... 43-79 A V. Corcimaru, Serbenco, S. Hodorogea, Gh. Paladi, M. Rotaru, O. Cernechi CAPITOLUL 5. NATEREA FIZIOLOGIC: NGRIJIREA I CONDUITA. PERIOADA DE LUZIE..................................................................... 80-90 P. Stratulat, A. Curteanu, L.Ciocrl, L. Crivceanschi CAPITOLUL 6. NGRIJIREA ESENIAL I ALIMENTAREA NOU-NSCUTULUI. ....................................................................... 91 -118 L. Eco, V. Friptu, P. Erhan CAPITOLUL 7. Transportarea MATERN..................................................... 119-125 V. Diug CAPITOLUL 8. Pierderea perinatal i CONSECINELE EI...................... 126-128 S. Hodorogea, A. Curteanu CAPITOLUL 9. PROFILAXIA INFECIEI INTRAUTERINE I NOSOCOMIALE. ....................................................................... 129-134 L. Eco, D. icanu CAPITOLUL 10. Asistena socio-legal ...................................................... 135-137 P. Stratulat, T. Buzdugan, V. Baltag Capitolul 11. Activitile la nivel de familie i comunitate. ........... 138-144 P. Stratulat, P. Crudu, A. Curteanu, M. Ciocanu CAPITOLUL 12. Monitorizarea i evaluarea programului de perinatologie..................................................................... 145-153 ANEXE ...................................................................................................................... 154 -167

ABreVieri AFP alfa-fetoproteina AL amenoreia lactaional AMP asistena medical primar ARV antiretrovirale AVIA-SAN serviciul republican de aviaie sanitar BCF btile cordului fetal BCG vaccin mpotriva hepatitei B CIP contraceptive injectabile pe baz de progesteron CMF Centrul Medicilor de Familie CMV Cytomegalovirus CN conduita naterii CNSRiGM Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical COC contraceptive orale combinate CS Centru de Sntate CTG cardiotocogram DIU dispozitiv intrauterin FR frecvena respiratorie GFMN greutate foarte mic la natere GMN greutate mic la natere HIV virusul imunodeficienei umane HIVE hemoragie intraventricular HTA hipertensiune arterial IBG infecii bacteriene grave IDNP codul personal IM/IV mod de administrare intravenoas i intramuscular a medicamentelor IMSP ICDOSMiC Instituie Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n Domediul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului IRA infecie respiratorie acut FU nlimea fundului uterin metoda Kangoroo (Kangoroo KMC Mother Care) MBD medicin bazat pe dovezi MC malformaii congenitale MF medic de familie mortalitatea matern mortalitatea neonatal precoce Ministerul Sntii i Proteciei Sociale MTN mediu termic neutru MTS maladii cu transmitere sexual ODM Obiectivele de dezvoltare a mileniumului OMF Oficiul Medicilor de Familie OMS Organizaia Mondial a Sntii PPE program de pregtire emoional RAM ruperea artificial a membranelor RDIU retard de cretere intrauterin a ftului RDN rat de deces neonatal REA TI secie de reanimare i terapie intensiv RM Republica Moldova RMP rata mortalitii perinatale RPPA ruperea prematur a pungii amniotice SCERS Strategia de Cretere Economic i Reducere a Srciei SCL studii clinice randomizate SGB streptococul grupei B SIDA sindromul imunodeficienei achizionate umane SNC sistem nervos central TA tensiune arterial TNR travaliu natere recuperare TNRP travaliu natere recuperare post-partum TORCH toxoplasmoz, rubeol, chlamidioz, herpes i altele UNICEF Fondul Naiunilor Unite pentru Copii USG ultrasonografie VAP ventilaie artificial a plmnilor VG vrst de gestaie VSH viteza de sedimentare a hematiilor MM MNP MSPS

Capitolul 1
STRATEGIILE REDUCERII MORBIDITII I MORTALITII PERINATALE I NEONATALE. NELEGEREA DETERMINANTELOR sNTII PERINATALE
1.1. Indicatori ai asistenei perinatale, neonatale i infantile: nivele i tendine Rata mortalitii neonatale precoce reflect standardele asistenei materne n timpul travaliului i naterii i asistena nou-nscutului n prima sptmn de via i este criteriul de baz de evaluare a ngrijirilor perinatale. De obicei cu ct este mai joas mortalitatea infantil cu att cea mai mare parte a ei revine perioadei neonatale. n majoritatea rilor lumii o jumtate din cazurile de deces perinatal au loc n perioadele antenatal i intranatal; iar cea de-a doua jumtate - n prima sptmn de via, dar exist tendina ctre reducerea mai rapid a mortalitii neonatale precoce i creterea ratei mortalitii fetale tardive. De obicei mortalitatea neonatal i perinatal se micoreaz mai lent ca cea infantil. Exist dou explicaii ale acestui fapt: prima rezid n faptul c dup prima lun de via mortalitatea infantil este influenat n general de schimbri sociale i poate fi prevenit prin msuri profilactice i curative corespunztoare; iar cea de-a doua const n faptul c n toat lumea se ntreprind tot mai multe eforturi de scdere a componentelor postneonatale ale mortalitii infantile. n ultimii ani n lume au fost ntreprinse multe activiti axate pe ameliorarea supravieuirii copiilor (aa ca imunizarea copiilor i controlul diareei, pneumoniei i malariei) care au permis de a reduce esenial mortalitatea copiilor n vrsta 2 luni 5 ani. Mortalitatea pn la 5 ani s-a micorat cu o treime n perioada anilor 1980 - 2000, n acelai timp mortalitatea neonatal - numai cu o ptrime. Nectnd la msurile ntreprinse, mortalitatea neonatal n rile n curs de dezvoltare rmne amenintoare 38% cazuri din decesele infantile au loc n prima lun de via. Cel mai puin s-a redus mortalitatea nou-nscuilor n prima sptmn de via: dac n anul 1980 23% din decese n lume au avut loc n prima sptmn de via, atunci n anul 2000 28% (3 mln. cazuri). Recent (06-08.2005) n republic a fost efectuat Studiul Demografic al Sntii Populaiei [9] pe un eantion de 11.000 de gospodrii. Pe Fig. 1 sunt prezentate ratele decesului copiilor de diferite vrste n 3 perioade de 5 ani precedente studiului, ce coincid cu aproximaie cu anii: 2000 2005, 1995 1999 i 1990-1994. Astfel rata decesului copiilor pn la 5 ani a fost 14, iar rata decesului infantil 13. Datele obinute demonstreaz lipsa divergenelor dintre statisticile oficiale i rezultatele studiului pentru perioadele de timp 2000-2005 i 1990-1994. Estimrile studiului sunt comparabile cu cele oficiale (2002) conform crora decesele copiilor < 5 ani au constituit 18 (25 n 1990), iar cele infantile - 15 (19 n 1990).

Fig. 1. Ratele de deces la copiii de diferit vrst conform Studiului demografic al Sntii Populaiei, 2005 6

Compararea rezultatelor studiilor similare efectuate n rile Europei de Est i Eurasiei arat c ansele de supravieuire a nou-nscuilor n Moldova sunt relativ nalte. Estimrile ratei decesului infantil pentru o perioad de 0-4 ani pn la petrecerea studiilor n unele ri ale lumii au fost urmtoare: 32 n Romnia (studiul petrecut n 1999), 74 n Republica Azer (2001), 62 n Kazakhstan (1999), 74 n Uzbechistan (1996) etc. Compararea ratei mortalitii infantile n Moldova cu cele oficiale arat c n ar nu exist subraportare a deceselor ntlnit n alte ri din regiune. Studiile similare n rile vecine au artat c rezultatele obinute depeau ratele oficiale n Romnia cu 50% i cu 300% n Republica Azer, fapt care se datoreaz subestimrii cazurilor de deces.

Unde, n lume i n Republica Moldova, decedeaz nou-nscuii?

n anul 2000 au fost nregistrate aproximativ 4 mln. cazuri de decese ale nou-nscuilor, aproximativ o jumtate din ele au avut loc la domiciliu. 2,8 mln. de decese neonatale (67%) au loc n prima sptmn de via. 1% din decesele nou-nscuilor au avut loc n 39 ri dezvoltate cu rata decesului neonatal 4/1000, alte 99% - n rile srace, n care nivelul mediu al mortalitii neonatale a alctuit 33/1000. rile cu ratele cele mai nalte de deces neonatal (RDN) sunt situate pe continentul African, mai jos de Sahara (14 din 18 ri cu RDN >45/1000). Ponderea deceselor neonatale n mortalitatea copiilor pn la 5 ani variaz mult ntre diferite regiuni, fiind mai nalt n Asia de Sud (47%) dect n Africa mai jos de Sahara (26%). n perioada anilor 2001 2005 rata mortalitii neonatale a avut o dinamic de scdere de la 8,7/1000 n anul 2001 la 5,5/1000 n anul 2005. n perioada 19902000 n republic mortalitatea neonatal precoce practic nu a suferit schimbri eseniale, iar din 2001 a manifestat o dinamic de scdere continu de la 7,1 (2001) la 5,7 (2005).

Cnd decedeaz nou-nscuii?

Din apte milioane de decese infantile care au loc anual n lume aproximativ 2/3 se ntmpl n perioada de nou-nscut. Aproximativ din decesele neonatale au loc n prima sptmn de via a copilului [8].

Figura 2. Riscul sptmnal de deces n primii 5 ani de via la 1000 nou-nscui n baza ratei decesului mediu global

Perioada de nou-nscut are o durat de numai 28 zile, dar pe parcursul ei au loc 38% de decese a copiilor sub 5 ani. Celelalte 62% de cazuri de deces n aceast categorie de vrst au loc pe parcurs
7

de 4 ani i 11 luni. Astfel, n mediu indicele mortalitii zilnice n perioada de nou-nscut este de 30 ori mai nalt dect n perioada post-natal. Dar, chiar n perioada de nou-nscut exist diferene mari ale riscului zilnic de deces. Figura de mai sus arat riscul de deces pe parcursul primei luni de via n baza analizei a 47 studii (1995-2003) care au inclus un numr total de 10.048 decese i indic asupra diferenelor colosale ale riscului zilnic de deces. Mortalitatea este foarte nalt n primele 24 ore de via (25-45% din toate decesele neonatale) [6]. Mai multe cazuri de deces se ntmpl n zilele 7, 14, 21 i 30 de via. Riscul sptmnal de deces la 1000 nou-nscui n primii 5 ani de via, calculat n baza ratei medii de deces global, arat c prima sptmn de via este perioada riscului major (de 25 ori mai nalt) de deces pe parcursul primilor 5 ani de via (Figura 2). Exist urmtoarea regul a celor 2/3 a mortalitii infantile (Figura 3): Circa 66% din mortalitatea infantil are loc n prima lun de via; Printre copiii decedai n prima lun de via circa 66% decedeaz n prima sptmn de via; Printre copiii decedai n prima sptmn de via circa 66% decedeaz n primele 24 ore dup natere.

Prima zi

Prima sptmn

Prima lun Lunile 2 - 12

Fiecare copil reprezint cte 1 mln. de decese infantile

Sursa: n baza estimrilor lui Hill i WHO

Figura 3. Regula 2/3 a mortalitii infantile

Conform statisticilor oficiale din republic rata mortalitii infantile s-a redus esenial n ultimii ase ani de la 18,3/1000 (2000) la 12,4/1000 (2005), n anul 2005 nregistrnd o cretere nensemnat (12,1/1000 n anul 2004). Din numrul copiilor decedai n primul an de via n perioada neonatal precoce (0-6 zile) n anul 2005 au decedat 214 (45,7%) copii comparativ cu 206 (44,4%) n anul 2004. Conform estimrilor riscului de deces n dependen de ziua vieii n anii 2004 i 2005 n mediu 47% din nou-nscui au decedat n primele 24 ore n cadrul primei sptmni de via.

De ce decedeaz nou-nscuii?
n ceea ce privete cauzele de deces, atunci dereglrile ce conduc la decesele intrauterine, neonatale i infantile, trebuie s fie clasificate n conformitate cu Clasificaia Internaional a Maladiilor de revizia X, elaborat de OMS. Comisia internaional pe decesele perinatale i infantile a propus o clasificare simpl i funcional ale cauzelor mortalitii infantile. Primele 4 grupuri ale acestei clasificri includ urmtoarele cauze de baz ale deceselor neonatale precoce: 1. Strile condiionate de asfixie 2. Infeciile 3. Strile condiionate de imaturitate 4. Malformaiile congenitale Diferenele regionale ale cauzelor decesului neonatal sunt legate de nivelul dezvoltii sociale i economice ale rii, calitatea serviciilor medicale, influena mediului extern i cultural.
8

Cauzele directe ale deceselor neonatale

Mai puin de 3% de decese neonatale au loc n rile cu sisteme sigure de colectare a statisticilor vitale pentru analiza cauzelor mortalitii. n regiunile unde asemenea sisteme lipsesc se folosesc diferite metode de autopsie verbal care au o calitate diferit. Aprecierea global a acestui indicator este posibil numai datorit modelrii statistice. Analiza datelor repartizrii cauzelor de baz a mortalitii n anul 2000 n lume (Figura 4) indic c printre cele trei cauze majore de deces neonatal se situeaz: a) prematuritatea (28%), b) infecia sever (36%), inclusiv sepsisul/pneumonia [26%], tetanosul [7%] i diarea [3%]), i c) complicaiile asfixiei (23%). 7% din cele 14% rmase revin malformaiilor congenitale [1].

Figura 4. Repartizarea cauzelor directe de deces neonatal n lume (4 mln. n anul 2000)

Structurnd dup acest principiu cauzele mortalitii neonatale n republic constatm c prematuritatea ca cauz de deces a constituit 50% n anul 2004 i 52% n 2005. n anul 2005 printre cauzele de deces la nou-nscuii la termen a predominat infecia, care s-a aflat n top, fiind urmat de hipoxie/asfixie i anomalii (Fig. 5).

2005
Fig. 5. Cauzele de baz de deces n perioada neonatal precoce n republic

Cauzele morbiditii i mortalitii neonatale sunt practic similare. Morbiditatea neonatal, mai ales dac este asociat cu asfixia sever, infeciile, malformaiile congenitale severe i dereglrile de respiraie severe adesea duc n final la deces sau invaliditate sever.
9

Includerea unei informaii suplimentare despre epidemiologia cauzelor de baz a mortalitii i morbiditii perinatale, inclusiv neonatale este util pentru nelegerea principiilor unei ngrijiri perinatale de calitate i selectrii celor mai adecvate tehnologii.

Asfixia / trauma la natere

Asfixia este cea mai important cauz de deces n perioada perinatal, inclusiv neonatal precoce i reprezint un eec n instalarea respiraiei normale la natere ca rezultat al dereglrii oxigenrii n timpul travaliului i naterii. Cercetrile arat c rata asfixiei constituie 4-50. n republic s-au nscut n stare de asfixie: n anul 2003 - 1861 nou-nscui (51,2), n 2004 - 1661 nou-nscui (44,6) i n anul 2005 - 1684 nou-nscui (45). n multe ri dificultile aprecierii severitii i duratei asfixiei i monitoringul insuficient nu permit de a aprecia exact incidena asfixiei i consecinele ei. Conform ultimilor date, n fiecare an n lume decedeaz aproximativ 840,000 de nou-nscui din 4 milioane, care au suferit asfixie de la moderat la grav. Aproximativ acelai numr de copii supravieuiesc, dar la ei se dezvolt paralizia cerebral, epilepsia i retardul mintal. De aici se poate trage concluzia c decesul neonatal n urma asfixiei variaz n limitele 15 - 40%. n majoritatea cazurilor factorii de risc pentru asfixia n natere sunt: naterile multiple (rata probabilitii RP 22), decolarea precoce a placentei, lichidul amniotic colorat n meconiu (RP 18), ruperea prematur a membranelor amniotice (RP 38), prezentare anormal a ftului (RP 18,4), naterea obstructiv n urma disproporeri cefalo-pelviene (RP 3,9), sarcina la primigeste i analgeticele administrate mamei. Rata copiilor cu asfixie la natere este un indice util despre calitatea asistenei n natere i indic asupra asistenei intrapartum substandarde. OMS estimeaz c aproximativ 1-5% copii necesit resuscitare la natere. Rata copiilor nscui n asfixie i decedai indic asupra calitii reanimrii nou-nscutului. Ea poate fi redus prin utilizarea adecvat a partogramei i resuscitarea copiilor care nu respir normal dup natere. Barierele principale n resuscitarea eficient sunt lipsa de personal calificat i lipsa echipamentului necesar. Aproximativ 1/3 din copii ce necesit resuscitare nu prezint semne de pericol evidente, de aceea este necesar ca la naterile cu risc prezena specialistului calificat, echipamentului necesar efecturii resuscitii eseniale la necesitate. Implementarea protocoalelor standardizate de resuscitare neonatal este destul de eficace n reducerea mortalitii neonatale.

Greutatea mic la natere

A fost estimat c 18 mln. copii se nasc cu greutate mic n fiecare an, iar o jumtate din ei n regiunea Asiei de Sud (UNICEF, 2004). Cu toate c copiii cu greutate mic la natere (GMN) alctuiesc numai 14% din numrul total de nscui, pe contul lor revin 60-80% din cazurile de mortalitate neonatal. n Republica Moldova n anul 2005 s-au nscut 4,8% copii cu GMN ceea ce constituie 56% din decesele neonatale precoce. GMN poate fi rezultatul naterii premature (nou-nscut prematur) i/sau a retardului de cretere intrauterin a ftului (RCIU) (mic pentru vrsta de gestaie) sau rezultatul aciunii ambilor factori. Astfel GMN se poate manifesta la: a) copiii prematuri (nscui <37 S.G.); b) copiii cu RDIU nscui la termen i c) copiii prematuri cu retard al creterii.
10

Un copil nscut la termen cu RDIU are o probabilitate de deces de 2-3 ori mai mare, un copil prematur (33-37 S.G.) de 6-20 ori mai mare, pe cnd un copil prematur (32 S.G.) are o probabilitate de deces de 100%. 28% din decesele neonatale n lume sunt legate direct de naterea prematur. Decesele neonatale pe seama prematurilor n republic au constituit 50% n anul 2004 i 52% n anul 2005. Supravieuirea prematurilor crete odat cu creterea vrstei de gestaie, astfel n republic n dependen de greutatea corpului copilului la natere ea a alctuit: 1-1,5 kg - 69% (85% n rile economic dezvoltate*), 1,5-2 kg - 83,8% (90-95%*) i 2-2,5 kg - 97,4%. Rezultatele analizei datelor statisticii vitale (45 de ri, 96797 cazuri de deces) i 5 studii n populaie, inclusiv dou din Asia (883 cazuri de deces neonatal) au stabilit c cel mult 1-2% din cazurile de deces neonatal se refer la RCIU a nou-nscuilor la termen (CHERG neonatal grup, date nepublicate). Ratele RDIU la copiii nscui la termen constituie 16% n rile n curs de dezvoltare i 7% n rile industrializate. n republic numrul de copii cu RDIU conform datelor statistice a constituit 2142 cazuri (57,6% din copiii cu afeciuni n perioada perinatal) n anul 2005, 2096 (56,3% din copiii cu afeciuni n perioada perinatal) n anul 2004. Morbiditatea n acest grup de copii a constituit n 2005 - 343,4/1000. Cauzele RDIU sunt: subalimentaia femeii, afeciunile hipertensive, infeciile, tabacismul etc. Riscul de deces n perioada neonatal a copiilor cu GMN sau greutate foarte mic la natere este nalt fiind datorat asfixiei, traumei, hipotermiei, hipoglicemiei, dereglrilor respiratorii i infeciei. Prematuritatea i RDIU reprezint, de asemenea, i cauzele indirecte sau factori de risc pentru decesul neonatal, n special a celora care sunt cauzate de infecie. Pentru supravieuirea acestui grup de copii sunt necesare tehnologii de ultim or (CPAP, ventilare cu frecven nalt, surfactant etc.).

Infecia
Anual 30 mln de nou-nscui achiziioneaz diferite forme de infecie, din ei 1-2 mln decedeaz. Ponderea infeciei n decesul neonatal a crescut n anul 2005 n republic (1,8 comparativ cu 1,2 n 2004). Majoritatea infeciilor bacteriene grave (IBG) sunt prezentate de pneumonie, septicemie i meningit. Microorganismele de baz care cauzeaz septicemia nou-nscutului n rile economic dezvoltate difer de microorganismele din rile n curs de dezvoltare. Streptococul b-hemolitic reprezint microorganismul care cauzeaz septicemia nou-nscutului n rile dezvoltate, n timp de pneumococul, E. Coli i stafilococul n rile n curs de dezvoltare, ceea ce influeneaz selectarea antibioticului i a sensibilitii la el a microorganismelor. Este nevoie de atras atenia asupra rolului maladiilor cu transmitere sexual (MTS) care sporesc riscul avortului spontan, mortinatalitii, naterii premature. Este cunoscut c sifilisul este una din cauzele mortinatalitii riscul de mortinatalitate este de 5-7 ori mai mare la femeile cu reacie pozitiv serologic la Luis. Unele cercetri arat c infeciile gonococice i chlamidiene dubleaz riscul ruperii premature a membranelor amniotice ceea ce cauzeaz naterea prematur. Din numrul altor MTS
11

Chlamydia trachomatis, CMV i virusul Herpes simplex pot fi cauza malformaiilor congenitale la nou-nscut, conjunctivitei neonatale, pneumoniei postnatale, septicemiei, encefalitei i decesului. Dac femeia este HIV-infectat atunci n 25% cazuri copilul nscut de ea are anse de a se infecta n perioadele perinatale i neonatale.

Malformaiile congenitale
Malformaiile congenitale reprezint o cauz serioas de mortalitate neonatal n rile dezvoltate i se ntlnesc aproximativ la 1-1,5% nou-nscui. Anual aproximativ 400.000 nou-nscui decedeaz n urma malformaiilor i un numr necunoscut rmn invalizi. n republic pe fundalul reducerii ratei decesului neonatal are loc creterea ponderii malformaiilor (31% n 2005). 50-70% din anomalii pot fi prevenite prin intervenii simple i costefective. Exist 3 tipuri de anomalii congenitale serioase i rspndite prevenirea crora este posibil prin aplicarea interveniilor costefective [5]: A) Anomaliile de tub nervos prin administrarea acidului folic pn la i n primele 12 sptmni ale sarcinii ce previne 60-80% din anomaliile cauzate de spina bifida i 20% din alte vicii. Actualmente numai 33% din femeile gravide din republic folosesc acid folic; B) Sindromul Down prin diagnosticul prenatal al viciilor i maladiilor ereditare la femeile cu vrsta >35 ani ceea ce poate elimina 5% de vicii i C) Anomaliile cauzate de rubeol congenital prin vaccinarea femeilor de vrst reproductiv cu vaccin antirubeolic. n morbiditatea neonatal a sczut ponderea viciilor (25,2 n 2003 i 18,9 n 2005) ceea ce poate fi rezultatul campaniei de vaccinare antirubeolic. Programele de diagnostic precoce, aa ca cele ultrasonografice sunt destul de costisitoare i trebuie s nsoeasc, dar nu s nlocuiasc, msurile profilactice.

Hipotermia
Hipotermia sau temperatura corpului sub 36,5C, se ntlnete frecvent la nou-nscui, ndeosebi acei cu GMN. De obicei hipotermia nu este considerat o cauz direct de deces n perioada neonatal. Cercetrile pe hipotermie i alptare precoce arat c o deviere chiar i nensemnat a nivelului optim de temperatur a nou-nscutului au o aciune nefast asupra strii de sntate, n special la copiii cu GMN. Chiar i hipotermia moderat are o aciune nefast asupra funciilor de baz ale organismului, aa ca saturaia/utilizarea O2 i balana acido-bazic. Ea poate fi un factor de risc a hemoragiei intraventriculare (HIVE) la nou-nscuii prematuri i la copiii cu GMN, precum i reprezint factorul de risc al pneumoniei neonatale. ngrijirea de tip Kangur (piele la piele) a copiillor cu GMN poate duce la o descretere cu 30% a ratei maladiilor grave n serviciile pentru asemenea copii.

Icterul
n perioada neonatal icterul poate cauza decesul i invalidizarea de lung durat, n special paralizii cerebrale infantile.

12

Ali factori ce influeneaz sntatea nou-nscuilor

Sntatea mamei i posibilitile existente a sistemului de ocrotire a sntii mamei i copilului reprezint factorii de baz a supravieuirii nou-nscutului. Majoritatea maladiilor materne n timpul graviditii i naterii, ce contribuie la creterea riscului de deces al ei au, de asemenea, o aciune nefast asupra ftului/nou-nscutului (hipertensiunea indus de sarcin, anemia, naterea obstructiv, hemoragiile, septicemia puerperal (febra la natere i infecia perinatal). Naterea obstructiv (prelungit) i poziia incorect a ftului intrauterin reprezint factori de risc crescut i necesit o asisten calificat. Ali factori ai sntii mamei aa ca subnutriia, fumatul i consumul excesiv de alcool, lucrul fizic greu n timpul sarcinii i aciunea factorilor nefati ai mediului, de asemenea, pot influena rezultatul sarcinii contribuind la declanarea naterii premature, RDIU, GMN, malformaii congenitale. Pe lng aceste maladii i factori, sntatea reproductiv a mamei i starea lucrului de educaie pentru sntate printre femei n ar joac la rndul lor un rol important n aprecierea rezultatului final al sarcinii. Multe cercetri arat c riscul relativ al deceselor neonatale i infantile este crescut n sarcina la adolescente, nivel sczut de educaie a mamei i nateri la intervale scurte de timp. Mortalitatea matern sporete enorm riscul decesului neonatal. Mortalitatea neonatal este influenat i de apartenena de gen. Fetiele posed beneficii biologice n perioada neonatal.

Cauzele care explic atenia insuficient ngrijirilor neonatale

Atenia insuficient problemelor ngrijirii nou-nscutului n favoarea axrii pe alte intervenii de ocrotire a sntii reprezint una din cauzele de baz a mortalitii neonatale n multe ri. Exist cteva cauze a faptului de ce sntii neonatale nu i se acord atenia cuvenit. Prima cauz este lipsa unor date complete, care cauzeaz subestimarea problemei. La analiza indicilor deceselor perinatale, neonatale i infantile este nevoie de atras atenie asupra calitii datelor. Pe lng insuficienele generale a sistemului de nregistrare a statisticii vitale, nregistrarea decesului neonatal nu se afl la nivelul cuvenit dup un ir de factori, inclusiv diferenele de interpretare a definiiilor de nou-nscut viu, tergiversarea nregistrrii copiilor nscui vii, presiunea birocratic i politic asupra medicilor, care trebuie s raporteze despre ameliorarea permanent a indicatorilor, iar cte odat chiar i complicaiile birocratice cu care se ntlnesc familiile dac decesul a survenit la domiciliu. n rndul doi, nu se efectueaz o evaluare adecvat a economiei poteniale, care ar ameliora calitatea ngrijirilor neonatale. Cheltuielile pe serviciile de sntate i asistena social pentru a compensa morbiditatea i invaliditatea datorate ngrijirii inadecvate sunt foarte nalte i includ cheltuielile legate cu spitalizarea; spitalizrile repetate n primul an de via; cheltuielile de lung durat pentru ntreinerea acestoror copii n instituiile sociale, interveniile, studiile speciale i deservirea special a maturilor. Cel de-al treilea factor este prerea eronat precum c pentru creterea calitii ngrijirilor neonatale sunt necesare tehnologii complicate i costisitoare i colaboratori nalt calificai. Majoritatea strilor care conduc la decesul neonatal pot fi prevenite sau tratate fr a recurge la tehnologii complicate i costisitoare dar simplu prin o nelegere mai profund a riscului legat de sarcin i natere precum i necesitilor fiziologice a nou-nscutului imediat dup natere i n primele zile de via.

13

1.2. Strategiile reducerii morbiditii i mortalitii perinatale i neonatale

Leciile nvate
Muli specialiti i funcionari din asistena medical consider c reducerea mortalitii perinatale i neonatale din rile economic dezvoltate reprezint rezultatul direct al utilizrii tehnologiilor sofisticate i costisitoare. Dar aceasta nu este de loc aa. n primul rnd, ameliorarea lucrului sanitar-educativ printre femei i a poziiei sociale a lor a dus la reducerea considerabil a coeficientului de fertilitate i la planificarea mai bun a sarcinii cu reducerea ulterioar a sarcinilor cu risc. n rndul doi, accesul la serviciile antenatale pentru toate femeile, regionalizarea ngrijirilor perinatale i nelegerea mai profund a bazelor patofiziologice a morbiditii i mortalitii perinatale, deopotriv cu perfecionarea conduitei sarcinii i naterii, n multe situaii au contribuit la reducerea considerabil a ratelor mortalitii fr cheltuieli mari pentru procurarea echipamentului i a localurilor. Din contra, implementarea tehnologiilor sofisticate adesea se soldeaz cu rezultate negative: distragerea surselor, destinate pentru ngrijirile majoritii nou-nscuilor, majorarea nejustificat a preurilor i de-umanizarea naterii i ngrijirilor neonatale. Numai n cazurile cnd majoritatea cazurilor de deces neonatal sunt condiionate de greutate foarte mic la natere sau anomalii congenitale, investiiile pentru tehnologiile sofisticate pot aduce la o reducere important a mortalitii. n afar de accesibilitatea asistenei antenatale i n natere sporirea nivelului de informare a femeilor despre beneficiile tehnologiilor cost-efective, crearea deprinderilor, motivrii i ncrederii la femeile gravide n acceptarea practicilor noi, participarea activ a femeii n luarea deciziei, cunoaterea de ctre femeie a planului de aciuni n caz de urgen n sarcin, natere i perioada postpartum, educaia viitorilor prini privind cunoaterea semnelor de pericol de dezvoltare a maladiilor/decesului copilului i aciunilor lor n cazul apariiei acestora a avut un impact considerabil asupra reducerii indicilor decesului neonatal. Educaia viitoarei mame ncepe nc n coal, n vrsta de adolescent i continu n timpul sarcinii la edinele de pregtire psiho-emoional i social, cu implicarea persoanei de suport n travaliu i la natere. n cadrul acestor edine este necesar de a nva femeia gravid deprinderilor practice i principiilor ngrijirii perinatale. Analiza fezabilitii i eficacitii tehnologiilor, cost-eficacitii i potenialului de reducere a deceselor neonatale n cazul implementrii largi a lor arat c tehnologiile ce pot fi realizate cu nivel nalt de cost-eficacitate sunt destul de accesibile i ar putea preveni 72% din mortalitatea neonatal. ngrijirea antenatal include supravegherea apariiei semnelor de pericol, complicaiilor, infeciei sau debutului precoce a naterii. n condiii ideale asistena antenatal trebuie s nceap n primul trimestru de sarcin. Variate msuri se utilizeaz pentru atragerea femeilor n vederea lurii precoce n eviden la nceputul primului trimestru de sarcin. O importan egal o are respectarea de fiecare ar, inclusiv i Republica Moldova, a recomandrilor OMS pentru ngrijirea antenatal de calitate. n ultimii ani au fost efectuate multe cercetri pentru testarea beneficiilor componentelor ngrijirilor antenatale n prevenirea rezultatelor adverse specifice la femeile gravide /mame. Ultimele cercetri arat c cteva vizite de rutin pentru femeile gravide din grupul de risc jos nu duc la conceperea sarcinii ca stare de risc sporit, dar, n acelai timp reduc satisfacia femeilor gravide de asistena antenatal. Hemoragiile n perioada antenatal au cauze variate dar nici una din ele nu este posibil de a le preveni prin ngrijirile antenatale. Consilierea femeii gravide reprezint cea mai bun soluie pentru rezolvarea problemei. Anemia n sarcin se ntlnete frecvent n rile n curs de dezvoltare de aceea n regiunile cu inciden nalt a anemiei printre femeile gravide trebuie de recomandat utilizarea de rutin a preparatelor de fier i acidului folic. Cercetarea nivelului hemoglobinei este mai important n termenii tardivi (30 sptmni) dect n cei precoce, ceea ce reprezint un semn de pericol. Nu este dovedit c depistarea precoce a preeclampsiei poate reduce frecvena eclampsiei. Screeningul serologic la Luis este o intervenie ieftin i rentabil. Depistarea i tratarea bacteriuriei asimptomatice duce la reducerea numrului naterilor premature, RDIU i sepsisului neonatal.
14

ngrijirea n natere este critic pentru mam i copil deoarece o mulime de decese au loc anume n acest timp. Este cunoscut c mbuntirea ngrijirilor n natere poate reduce mortalitatea matern cu 5080%, iar cea perinatal cu 30-40%. Pentru ameliorarea calitii ngrijirilor n natere se implementeaz cu succes asemenea tehnologii ca ) prezena personalului calificat n natere i b) ajutorul obstetrical n strile de urgen. Prezena personalului calificat n natere include utilizarea partogramei la natere, principiul naterii curate, recunoaterii i soluionrii rapide a problemelor stringente a sntii mamei i nou-nscutului, efectuarea msurilor de reanimare nou-nscuilor n stare de asfixie, orientarea pe familie a ngrijirilor n natere. Fiecare femeie gravid trebuie s aib acces la asistena medical calificat n cazul apariiei strilor de urgen: recunoaterii precoce a semnelor de pericol pentru via, prestarea serviciilor medicale de calitate, folosirea protocoalelor clinice, pregtirea obstetricienilor-ginecologi care prevede necesitatea efecturii operaiei cezariene, completarea permanent a rezervelor medicamentelor necesare, materialelor i echipamentului, precum i preparatelor de snge. n majoritatea rilor dezvoltate conceptul ngrijirilor perinatale se axeaz pe conceptul nivelelor de ngrijire sau regionalizare pentru corespunderea ntre nivelul miestriei clinice i condiiilor necesare pentru ngrijire ateptat i cel real. Asemenea abordare a aprut n contextul unei infrastructuri de trasport dezvoltate, mijloacelor de comunicare, instituiilor medicale i specialitilor de diferite categorii i niveluri. Pentru o bun funcionare a sistemului regionalizat a asistenei perinatale au fost elaborate criteriile de transfer a gravidelor i nou-nscuilor la nivelul corespunztor al sistemului precum i protocoalele de acordare a ajutorului de urgen n timpul transportrii. n multe ri s-a reuit de a obine o reducere considerabil a mortalitii perinatale prin depistarea i referirea femeilor cu pericol de complicaii i risc de natere prematur, precum i asigurarea transportrii adecvate n cazul strilor obstetricale de urgen sau a nou-nscuilor extrem de vulnerabili n centrele specializate. n multe ri ale lumii au fost elaborate planuri naionale de comunicare interpersonal i mobilizare a familiei i comunitii pentru fortificarea ngrijirilor materne i perinatale. Experiena acumulat arat c numai pregtirea personalului medical nu este suficient pentru implementarea cu succes a interveniilor noi: familia i comunitatea reprezint jaloane puternice n lanul msurilor de ameliorare a asistenei materne i perinatale atunci cnd dorim s atingem obiectivele trasate mai repede i calitativ. Decesele nou-nscuilor pot fi reduse cu 18-37% prin serviciile de informare a comunitii i la nivelul comunitate-familie. Rspndirea larg a serviciilor medicale de calitate cu utilizarea serviciilor de informare a comunitii i comunitii-familiei pot reduce mortalitatea neonatal cu 50% (The Lancet). ngrijirile mai calitative n timpul sarcinii i naterii au fost posibile datorit succeselor tiinei medicale, care a artat care intervenii pot fi utile realmente datorit rspndirii acestor rezultate printre medicii specialiti. Dei exist nc teren de lucru n vederea implementrii cunotinelor moderne n practica medical cotidian, nu rmne ndoial c n majoritatea rilor dezvoltate se bazeaz pe rezultatele medicinei bazate pe rezultatele cercetrilor tiinifice, de asemenea, n aceste ri s-a intensificat contientizarea de ctre femei a drepturilor lor de a primi ngrijiri mai bune. Chiar i n rile cu un sistem de ngrijiri perinatale dezvoltat exist probleme greu de rezolvat. La ele se refer: ratele nalte de deces perinatal i neonatal n unele grupuri vulnerabile i limitrofe: modul de via, care poate avea consecine nefaste att asupra mamei ct i a nou-nscutului, precum i utilizarea alcoolului i drogurilor, fumatul; utilizarea inadecvat a unor tehnologii i proceduri n procesul de acordare a ngrijirilor perinatale i neonatale.

Strategiile de ameliorare a sntii perinatale i neonatale

Programele axate pe ameliorarea sntii perinatale i neonatale trebuie s se sprijine pe urmtoarele 5 strategii: 1. Fortificarea lucrului de educaie pentru sntate printre femei, statutului i sntii lor, ndeosebi reproductive 2. Perfecionarea ngrijirilor antenatale, inclusiv cu axare pe semnele complicaiilor cu pericol pentru via i a naterii premature.
15

3. Perfecionarea ngrijirilor n natere. 4. Perfecionarea organizrii sistemului de referire pentru femei i nou-nscui care au nevoie de asisten specializat (abordare regional a ngrijirilor). 5. Ameliorarea ngrijirilor neonatale.

Principiile ngrijirii perinatale

Principiile fundamentale ale asistenei perinatale au fost elaborate de Grupul int a BRE al OMS pe asisten perinatal la ntlnirea n Veneia n anul 1998. Ulterior aceste principii au gsit o susinere larg, rspndire i realizare n toat lumea.

Valorile i principiile ngrijirii perinatale

1. ngrijirea n graviditatea i naterea fiziologic trebuie s fie demedicalizate 2. ngrijirea trebuie s se bazeze pe tehnologiile adecvate 3. ngrijirea trebuie s fie regionalizat 4. ngrijirea trebuie s se sprijine pe date clinic argumentate 5. ngrijirea trebuie s fie multidisciplinar 6. ngrijirea trebuie s fie integr 7. ngrijirea trebuie s fie orientat pe familie 8. ngrijirea trebuie acceptat din punct de vedere cultural 9. ngrijirea trebuie s implice femeile n procesul de luare a deciziilor 10. La acordarea ngrijirilor trebuie respectat intimitatea, confidenialitatea i demnitatea femeii (principiul Veronei) Demedicalizarea trebuie s se sprijine pe principiul c sarcina este considerat drept o stare fiziologic, dar nu boal cu alte cuvinte naterea nu trebuie considerat o problem, iar nou-nscutul un pacient. Totui abordarea critic a demedicalizrii presupune acordarea asistenei adecvate n sarcin, natere i postpartum la toate nivelele. Tehnologie oportun este un complex de msuri care include metode, proceduri, echipament i alte instrumente adecvate din punct de vedere tiinific, adaptate la necesitile locale i sunt acceptabile pentru cei care le folosesc i cei pentru care se folosesc, care pot fi meninute i utilizate de populaie pe contul resurselor disponibile i utilizate sistematic pentru rezolvarea unei probleme concrete. Cele mai importante criterii de estimare a caracterului oportun al tehnologiei reprezint eficacitatea i sigurana. Dup determinarea lor trebuie evaluate cheltuielile, acceptabilitatea pentru bolnavi i medicii specialiti, posibilitatea realizrii pentru determinare dac tehnologia trebuie s fie implementat. Regionalizarea reprezint repartizarea raional a serviciilor medicale pe tot teritoriul n cadrul crora serviciile i instituiile la toate cele 3 niveluri (I, II, III) sunt concentrate n locuri uor accesibile pentru populaie i asigur un ajutor econom (cost-eficient). Acest sistem s-a dovedit a fi foarte efectiv n domeniul perinatologiei. Sistemul regionalizat presupune un numr mare de instituii medicale, care asigur asisten mamelor i nou-nscuilor la nivelul spitalelor raionale de nivelul II i unui numr mic de spitale de nivelul III, astfel ca spitalele universitare cu secii de reanimare i terapie intensiv. Este necesar o reea integrat sau conlucrare ntre nivelele I, II i III pentru asigurarea asistenei sigure i efective la fiecare nivel, precum i n timpul transportrii de la un nivel la altul. Pentru aceasta este necesar o structur de servicii medicale cu un sistem respectiv de comunicare, criterii exacte de spitalizare, prezena transportului auto i sistemului de colectare a datelor. Practica, deprinderile profesionale, protocoalele i politica de acordare a asistenei trebuie s se sprijine pe dovezi tiinifice i s fie actualizate sistematic.
16

Cadrele medicale trebuie nvate lucrului n cadrul unei transparene i colaborri multidisciplinare. ngrijirile materne i perinatale trebuie s satisfac necesitile fizice, emoionale i psihologice a mamelor, nou-nscuilor, tailor, familiilor n ntregime i trebuie s se sprijine pe o abordare complex. Graviditatea i naterea reprezint stri fiziologice normale i pentru ca ele s aib o evoluie normal asistena perinatal trebuie s se sprijine pe informarea, interesul i participarea familiei i comunitii. Acolo, unde exist posibiliti trebuie de respectat practicile tradiionale de acordare a ajutorului medical dac ele sunt sigure i efective. Fiecare activitate trebuie s fie evaluat reieind din tradiiile naionale i influena lor asupra relaiilor culturale. Participarea femeilor n luarea deciziilor, spiritul lor de iniiativ i propagarea trebuie utilizate pentru axarea pe sntate i educaie pentru sntate.

Principiile i metodele de ngrijire perinatal

Analiza cauzelor morbiditii i mortalitii neonatale, cunoaterea patofiziologiei anomaliilor ftului, asfixiei la natere i fiziologiei termoreglrii, precum i cercetrile asupra conduitei naterii, reanimrii i controlului termic au dus la identificarea a ctorva principii de baz ale ngrijirii: Identificarea femeilor cu risc de complicaii obstetricale sau natere foarte prematur i acordarea ngrijirilor cuvenite (referirea mamei n instituia specializat n caz de necesitate) Supraveghere i conduit activ a naterii, depistarea precoce a complicaiilor naterii i patologiei ftului Mediu prietenos n timpul naterii, sprijinul ataamentului dintre mam i nou-nscut, precum i cu tatl/persoana de suport Meninerea temperaturii corpului Iniierea respiraiei spontane Iniierea alptrii precoce Profilaxia infeciei i tratamentul ei

Fiecare principiu enumrat se sprijin pe anumite tehnologii, inclusiv proceduri, instrumente, echipament i msuri organizatorice; ele trebuie integrate n ngrijiri ca componente ngrijirilor necesare nounscutului, cu alte cuvinte s reprezinte un set minim de intervenii disponibile la toate naterile. A fost demonstrat c toate aceste tehnologii foarte efectiv reduc mortalitatea i morbiditatea neonatal i postneonatal. Tehnologiile nu necesit cheltuieli mari i pot fi introduse fr investiii importante i cheltuieli curente pentru meninerea lor. Ele reprezint intervenii rentabile, iar sistemul de sntate trebuie s le dea preferin. Principiile i tehnologiile de ngrijire a nou-nscutului se respect la toate nivelele sistemului de ocrotire a sntii. Ele nu necesit folosirea unui echipament complicat i scump, mai degrab se bazeaz pe folosirea corect a tehnologiilor noi, n baza nelegerii complexe a caracteristicilor psihologice i emoionale ale naterii i bazele fiziologice ale adaptrii nou-nscutului.

Tehnologii cost-efective recomandate de OMS pentru reducerea mortalitii i morbiditii perinatale

Cum s-a artat mai sus ar fi incorect de considerat c rata joas de mortalitate neonatal este un rezultat direct al utilizrii tehnologiilor costisitoare. Tehnologia (intervenia) este un complex de aciuni, ce include metode, proceduri, echipament i alte instrumente, care se utilizeaz n mod sistetizat pentru hotrrea unei probleme concrete.
17

Alegerea i implementarea ulterioar a tehnologiei oportune pentru rezolvarea problemei care cauzeaz un exces de morbiditate/mortalitate feto-neonatal depinde de urmtoarele cinci condiii pentru selectarea corect a interveniei disponibilitate, accesabilitate, acceptabilitate, acces financiar i geografic. Implementarea tehnologiilor oportune permite n msur diferit de a reduce decesul nou-nscutului n urma cauzelor de baz de morbiditate/deces. Jones and collegues [6] au calculat c implementarea tehnologiilor adecvate i bazate pe dovezi cu o rspndire la 99% poate preveni 63% din decesele infantile i 35-55% din cele neonatale. Tehnologiile (interveniile) sunt grupate n pachete de intervenii care constau dintr-un grup de activiti / servicii individuale eficace (componente ale pachetului) pentru reducerea mortalitii fetoneonatale. Pachetul de intervenii ajut la integrarea unui ir de activiti pentru a dezvolta o abordare sistematic, care va avea un impact asupra mortalitii feto-neonatale. Tehnologiile (interveniile) pachetului pot fi utilizate la toate nivelele sistemului regionalizat de asisten perinatal. Urmtoarele cinci Pachete majore de intervenii sunt menite s amelioreze indicatorii sntii materne i perinatale care se utilizeaz n dependen de perioada de ngrijire: 1) Sntatea preconcepional (matern), 2) Asistena antepartum, 3) Asistena intrapartum i postpartum, 4) Asistena n perioada neonatal i 5) Asistena n perioada postnatal. Principiile de baz a Pachetelor de intervenii mam-copil sunt privite ca Cele patru Principii de baz de susinere a maternitii fr risc. Interveniile pentru reducerea mortalitii perinatale grupate n pachete
Pachetul Sntatea mamei - Planificarea familiei - Alimentaia corect a femeii gravide - Utilizarea suplimentelor, ce conin microelemente (preparate de Fe, acid folic); - Profilaxia MTS; - Reducerea utilizrii drogurilor/alcoolului de gravide - Msuri profilactice preconcepionale - Contracepia - Educaia viitorilor prini aptitudinilor de creare unei familii sntoase - Reducerea violenei n timpul sarcinii Pachetul ngrijirea n natere - naterea n prezena unui specialist calificat; - monitoringul naterii cu utilizarea partogramei; - diagnosticul, referirea i transportarea gravidelor cu complicaii n natere (preeclampsia, decolarea de placent); - demedicalizarea naterii; - implementarea lanului cald i lanului curat; - resuscitarea esenial a nou-nscutului; ngrijirea corect dup natere.

belul 1

Pachetul ngrijiri antenatale - diagnosticul sarcinii, - monitoringul i ngrijirea prenatal; - msurile profilactice n sarcin (Fe, acid folic, vit. A), - diagnosticul, referirea i transportarea gravidelor din grupul de risc la un nivel superior de ngrijire

Pachetul ngrijirea nou-nscutului - Naterea curat - Reanimarea copilului nscut n asfixie - Termocontrolul - Alptarea la sn - diagnosticul, referirea i transportarea nou-nscuilor din grupul de risc la un nivel superior de ngrijire - Conceptul Spital prietenos copilului - Participarea prinilor n ngrijirea copilului - Contactul piele la piele - Alptarea precoce i aflarea mpreun a mamei i copilului (rooming) - Comunicarea cu prinii - Profilaxia durerii/disconfortului la nou-nscut - ngrijirea nou-nscutului prematur i bolnav fr limitarea micrilor lor n cuib n incubator - Externarea precoce din maternitate - Consultarea copilului la externare

18

Pachetul de intervenii ngrijirea n perioada postnatal - Educaia prinilor deprinderilor de ngrijire a copilului - Supravegherea sntii nou-nscutului - Alptarea la sn/nutriia - Imunizarea - nitoringul creterii/dezvoltrii - Profilaxia IRA - Maladiile dispeptice - Profilaxia traumatismelor - Diagnosticul, referirea i transportarea copiilor din grupul de risc - Sisinerea comunitii

Medicina bazat pe dovezi

Introducere: scopul fiecrui medic este de a asigura cea mai eficient asisten medical i tratament. Decizia privind ceea ce este cea mai bun asisten se bazeaz pe un amalgam de cunotine cptate n timpul studiilor la facultate, studiilor i cursurilor postuniversitare; pe informaia din manuale i multiple publicaii; experiena proprie sau a colegilor. Astfel majoritatea medicilor au un bagaj enorm de cunotine nesistematizate, impirice, de multe ori eronate. Orice lucrtor medical, permanent trebuie s-i pun urmtoarele ntrebri: 1. Ce fac eu? 2. n ce scop o fac? 3. Ating eu oare scopul propus? 4. Exist oare un mod mai bun sau acceptabil de a realiza scopul? Actualmente este clar c foarte multe aciuni medicale (msuri preventive, diagnostice, de tratament etc.) nu sunt bazate pe dovezi. Multe activiti/intervenii au fost i sunt minuios analizate i, ca rezultat, o mare parte din ele s-au dovedit a fi ineficiente, condiioneaz irosirea nejustificat a resurselor sau, frecvent, sunt chiar duntoare.

Ce este medicina bazat pe dovezi?

Medicina bazat pe dovezi este integrarea celor mai bune dovezi tiinifice cu experiena clinic i cu valorile, ateptrile pacientului. Cele mai bune dovezi tiinifice sunt cele relevante pentru practica medical. Dovezile pot fi obinute din tiinele fundamentale, dar cele mai valoroase i veridice sunt cele primite n cardul studiilor clinice, efectuate i centrate pe pacieni, studii menite s rspund la urmtoarele ntrebri: - Care este valoarea i precizia testelor diagnostice, ct i a datelor examenului clinic - Care este valoarea predictiv a marcherilor pronostici: validitatea, relevana pentru pacientul concret - Care este eficacitatea i sigurana tratamentului, a interveniilor profilactice i de reabilitare.

Experiena clinic este definit ca capacitatea medicului

De a folosi deprinderile i experiena cinic n evaluarea strii sntii pacientului De a determina riscurile i beneficiile oricror intervenii medicale asupra sntii acestui pacient de a identifica valorile i ateptrile pacientului. Valorile pacientului sunt definite ca preferinele, ateptrile i ngrijorrile lui fa de intervenia clinic. Ele n mod obligator trebuie luate n consideraie n procesul elaborrii deciziei clinice (administrrii tratamentului, indicrii unei metode diagnostice, etc.).
19

- -

Care sunt cele mai bune dovezi?

Cele mai calitative i relevante pentru practic dovezi sunt cele obinute n cadrul studiilor clinice randomizate (SCR) i a reviurilor sistematice a SCR (A1a, A1b). Cele mai slabe, necredibile dovezi sunt cele bazate exclusiv pe opinia experilor (D5). n conformitate cu calitatea studiilor tiinifice i nivelul de evidene, exist mai multe grade de recomandri practice. Nivele de eviden i grade de recomandare clinic
Gradul de recomandare clinic A Nivelul de eviden 1a 1b 2a B 2b 3a 3b C D 4 5 De unde provin dovezile Reviu sistematic a studiilor clinice randomizate Cel puin un studiu clinic randomizat riguros Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc mare de erori Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de cohort de calitate nalt Studii caz-control sau de cohort de o calitate nalt Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare de erori Studii neanalitice, discriptive (serie de cazuri, raport de cazuri) Opinia experilor nebazat pe studii de calitate

Tabelul 2

Cum se gsesc cele mai bune dovezi?

n trecut era foarte dificil de a gsi i a determina care sunt cele mai bune dovezi: 1. Multe date din manuale sunt deja nvechite ctre momentul publicrii lor. 2. Literatura medical nu este organizat, conine multe erori, iar fluxul de informaie se dubleaz fiecare 2 ani. n domeniul obstetricii i ginecologiei anual se public 6000 de articole. Un medic dedicat trebuie s citeasc cte 17 articole pe zi ca s nu scape ceva important. 3. Cea mai mare problem este c peste 95% din publicaiile medicale nu corespund standardului minim de calitate i relevan practic. Astfel un clinician are 3 opiuni n practicarea medicinii bazate pe dovezi (MBD): 1. s practice MBD independent: (MEDLINE www.ncb.nlm.nih.gov/pubmed, www.acponline.org, www.obgyn.net). 2. s foloseasc sumare ale MBD elaborate de alii (biblioteca Cochrane, WHO Reproductive Health Librarz, www.ovid.com, jurnale, care prin cerine stricte fa de publicaii, elimin circa 98% de surse de literatur). - NB.: Relevant pentru obstetric: Enkin M., M. Keirse et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition. Oxsford Universitz Press. 2000. P.525. - Ediia n romn: Murray Enkin i coaut. Ghid practic de conduit n sarcin i luzie. Ediia a doua. Publicat cu susinea UNICEF Moldova. S foloseasc protocoale clinice elaborate de alii: Ghidul C, WHO RHL, www.obgyn.net, www.guidline.gov, www.cma.ca/cpgs, www.formular.ru, www.elsevier.com/locate/ijo. n baza cercetrilor tiinifice a fost dovedit eficacitatea diferitor intervenii n diferite perioade de timp (belul 3).
20

belul 3 Dovezi ale eficienei diferitelor intervenii la diferite perioade de timp (Lancet, 2005)
Intervenia Gradul siguranei dovezilor II Reducerea (%) mortalitii sau morbiditii neonatale provocate de oricare dintre cauze / factori majori de risc dac sunt specificai (limitele efectului) Incidena defectelor de tub neural: 72% (42-87%) Antenatal Imunizarea antitetanos Screening-ul i tratamentul sifilisului Preeclampsia i eclampsia: prevenirea (suplimentarea cu calciu) Tratament intermitent prezumtiv contra malariei Detectarea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice I II II II II 33-58% Incidena tetanosului neonatal: 88-100% Dependent de prevalen Incidena prematuritii: 34% (-1 la 57%) Incidena hipotrofiei (retardului de cretere intrauterin/ mas mic pentru termenul de gestaie): 31% (-1 la 53%) 32% (-1 la 54%) RMP: 27% (1-47%) (prima/ a doua natere) Incidena prematuritii / hipotrofiei (masei mici pentru termenul de gestaie): 40% (20-55%)

Preconcepional Suplimetarea n acid folic

Intrapartum Antibiotice pentru ruperea prematur a membranelor Corticosteroizi pentru naterea prematur Depistarea i managementul prezentaiei pelviene (cezariana) Supravegherea naterii (inclusiv partograma) pentru diagnoza precoce a complicaiilor Tehnici curate de asistare a naterii II II II II II Incidena infeciei: 32% (13-47%) 40% (25-52%) Mortalitate perinatal/neonatal: 71% (14-90%) Mortalitate neonatal precoce: 40% 58-78% Incidena tetanosului neonatal Postnatal Resuscitarea nou-nscutului Alimentarea la sn Prevenirea i managementul hipotermiei Procedeul Knagaroo de ngrijire (copiii cu mas mic n instituiile medicale) Managementul cazurilor de pneumonie avnd ca int comunitatea RMP = Rata mortalitii perinatale II I II II I 6-42% 55-87% 18-42% Incidena infeciilor: 51% (7-75%) 27% (18-35%)

Voina politic pentru a promova schimbrile este esenial. Generarea acestei voine i iniiative politice este o provocare real cu care factorii de decizie i sistemele de sntate se confrunt pentru a transforma estimrile noastre n realitate.

Lacunele de baz n cunotine care influeneaz supravieuirea neonatal

Strategii efective pentru promovarea: (a) celor mai bune practicii neonatale n cadrul familiei i a comunitii i (b) solicitarea asistenei pentru afeciunile neonatale prin nbuntirea recunoaterii afeciunii, creterea cererii pentru asisten de calitate i depirea barierelor culturale
21

 Evaluarea angajrii i mobilizrii populaiei, i a solicitrii asistenei Metode aplicate n comunitate de mbuntire a identificrii i managementului infeciilor serioase, asfixiei la natere, i a nou-nscuilor prematuri i cu mas mic la natere Coninutul i programarea optimal a asistenei postnatale n beneficiul mamelor i a nou-nscuilor Povara morbiditii neonatale, inclusiv a efectelor pe termen lung a interveniilor asupra mortalitii postneonatale, bolilor, creterii, i disabilitilor de dezvoltare Ci de monitorizare a performanei sistemelor de sntate, inclusiv a auditului perinatal; indicatori simplificai pentru evaluarea sntii neonatale i implementarea programelor; i mbuntirea metodelor de autopsie verbal pentru evaluarea efectelor n cazuri specifice de mortalitate.

Mesajele cheie pentru creterea supravieuirii nou-nscutului

Sunt accesibile intervenii efective pentru a salva vieile nou-nscuilor Aceste intervenii pot fi grupate n pachete, rezonabile din punct de vedere a cost-eficienei, pentru a fi acordate n sistemele de sntate prin: vizite la distan, asisten familie-comunitate, i asistena clinic n instituii specializate Rata acoperirii curente pentru multe din aceste intervenii este extrem de joas Implementarea larg a acestor pachete (seturi) de intervenii ar putea preveni pn la 72% din cazurile de mortalitate neonatal. Variaia limitelor efectului potenial de la 41% la 72%, n dependen de NMR (rata mortalitii neonatale) i eficiena programei. Educaia sanitar a familiilor i comunitilor pentru a promova adaptarea practicilor bazate pe dovezi de ngrijire la domiciliu, stimularea solicitrii asistenei calificate, i mbuntirea solicitrii asistenei poate conduce rapid la prevenirea cazurilor de mortalitate neonatal, n special n regiunile cu rat nalt a mortalitii i sisteme de sntate insuficient de calificate Expansiunea simultan a asistenei clinice a nou-nscuilor i mamelor lor este esenial pentru a obine reducerea global a mortalitii neonatale i pentru a atinge Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (MDG-4). Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului reprezint cele mai largi obligaiuni istorice axate pe eradicarea srciei i maladiilor. Obiectivul 4 oblig comunitatea public internaional s reduc mortalitatea copiilor pn la 5 ani cu 2/3 n perioada anilor 1990 - 2015. Reduceri substaniale ale mortalitii copiilor i realizarea obiectivului nr. 4 de dezvoltare a mileniului de reducere a mortalitii copiilor cu dou treimi se pot obine cu ajutorul interveniilor disponibile la ziua de azi. Nu este necesar s ateptm elaborarea noilor vaccine, a noilor medicamente sau a noilor tehnologii, dei acestea trebuie s rmn pe agend ca baz de mbuntire a eficienei i eficacitii n viitor. Provocarea principal astzi este de a transpune n practic ceea ce este deja cunoscut; de a acorda interveniile pe care le avem la dispoziie copiilor, mamelor i familiilor care au nevoie de ele.

22

1. Bang A, Reddy MN, Deshmukh MD. Child mortality in Mahararshtra. Economic Political Weekly 2002; 37: 4947-65. 2. Bernard G. Ewigman, M.D., James P. Crane, M.D., Frederic D. Frigoletto, M.D., Michael L. LeFevre, M.D. et al. i Grupul de lucru RADIUS. Efectul screeningu-lui ultrasonor antenatal asupra rezultatului perioadei perinatale. The New England Journal of Medicine, Volum 329, september 16, 1993, Nr. 12. 3. Chiaffoni G.P. Newborn health care still deficient in the European region. The European magazine for sexual and reproductive health Entre nous, Nr. 60-2005 published by WHO Regional Office for Europe. 4. Jones G, et all. How many child deaths can we prevent this year ?; Lancet 2003; 362: 65-71. 5. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn. A Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive Health, CDC, The Health Unit Care, CCHI, Care CDC Health Initiative, Version 1.1 6. Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet, March, 2005 7. Management of the Sick Newborn: Report of a technical working group. WHO, 1995 8. Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by WHO. Geneva: World Health Organization, 2005. 9. Moldova Demographic and Health Survey 2005. Preliminary report, MMHSP, NSACPM.

Bibliografie

23

CAPITOLUL 2 PRINCIPII GENERALE DE ORGANIZARE A ASISTENEI PERINATALE

2.1. Sistemul ngrijirii perinatale Republica Moldova a obinut independena n august 1991 i n anul 1995 a fost n pragul unei crize de sntate public. Potrivit datelor statistice n republic se constat o descretere a indicelui natalitii (10,6 n anul 2004 i 10,5 n 2005). Sporul natural al populaiei rmne negativ din anul 1998, situaie cauzat de condiiile sczute de trai, asistena medical precar i emigrarea populaiei peste hotarele rii. n acelai timp, rata mortalitii infantile are o tendin stabil de scdere, iar rata mortalitii generale, stabil n perioada 1996-2004, a crescut uor n anul 2005 (12,4). Nectnd la situaia demografic nesatisfctoare, problemelor ngrijirii gravidei i nou-nscutului li se acord o atenie cuvenit n cadrul sistemului ocrotirii sntii din republic. Studiul Demografic al Sntii Populaiei (06-08.2005) efectuat pe un eantion de 11.000 de gospodrii, un compartiment al cruia a fost mortalitatea infantil i a copiilor cu vrsta pn la 5 ani, a artat c ansele de supravieuire a nou-nscuilor n Moldova au crescut pe parcursul ultimilor ani i au devenit relativ nalte. Asistena mamei i copilului este una din strategiile prioritare ale MS i PS din Republica Moldova. 4 din cele 8 Obiective de Dezvoltare ale Mileniului (ODM-4) sunt axate pe sntatea mamei i copilului: 1) promovarea egalitii genurilor i creterea rolului femeilor; 2) reducerea mortalitii infantile; 3) mbuntirea sntii materne; 4) combaterea HIV-SIDA i profilaxia transmiterii pe vertical de la mam la ft. ODM-4 ratificate de Moldova au gsit rsunet i n obiectivele programelor guvernamentale. n Strategia de Cretere Economic i Reducere a Srciei (SCERS) i programul Satul moldovenesc sunt prevzute aciuni prioritare n sntatea mamei i copilului: 1) promovarea serviciilor perinatale de calitate; 2) asisten medical femeilor gravide, copiilor bolnavi i a copiilor cu dizabiliti; 3) reducerea ratei mortalitii infantile i copiilor cu vrsta < 5 ani i 4) ameliorarea sntii i reducerea mortalitii materne. Strategiile de reducere a morbiditii i mortalitii neonatale la nivel naional i-au gsit locul binemeritat n Programul Naional Fortificarea asistenei medicale perinatale n Republica Moldova ntrit prin Hotrrea Guvernului nr. 1171 din 18 decembrie 1997 i ordinul MS nr. 58 din 25.02.1998 (1998-2002) i Programul de promovare a serviciilor perinatale de calitate (20032007) aprobat prin ordinul MS i PS nr. 185 din 18.06.2003. Strategiile primului program au fost: 1) elaborarea politicilor naionale n asistena medical perinatal; 2) regionalizarea asistenei perinatale; 3) instruirea cadrelor medicale n tehnologiile costefective orientate spre familie i recomandate de OMS; 4) crearea sistemului informaional de monitoring i evaluare i 5) nzestrarea centrelor perinatale cu aparataj medical. n cadrul implementrii acestui program (1998-2002) a fost introdus sistemul regionalizat de acordare a asistenei medicale perinatale, au fost instruite peste 6500 de cadre medicale (medici de familie, asistente medicale, medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi i moae) n diverse subiecte ale asistenei antenatale, intranatale i neonatale, n managementul calitii totale i medicina bazat pe dovezi. Au fost elaborate politicile naionale n asistena perinatal, expuse n trei ghiduri naionale de perinatologie (A, B, C). A fost creat un sistem de evaluare i monitorizare, cu monitorizarea trimestrial a mortalitii perinatale i cea lunar a maladiilor cu risc de deces matern i neonatal, cu analiza sistemic a rezultatelor i feed-back. Aceste activiti au fost susinute de Reprezentana UNICEF n republic. n perioada anilor 1999 - 2001 au fost nzestrate cu aparataj medical Centrul perinatal de nivel III (IMSP ICDOSMiC) i 10 centre perinatale de nivelul II situate la baza fostelor spitale judeene din dou granturi susinute de Guvernul Japoniei. n cadrul prii II a Programului Naional de Perinatologie Promovarea serviciilor perinatale de calitate (2003-2007) n baza rezultatelor evalurii calitii serviciului perinatal activitile programului au fost prelungite n urmtoarele direcii strategice: 1) fortificarea regionalizrii i practicilor
24

de utilizare a tehnologiilor recomandate de OMS; 2) continuarea evalurii i monitorizrii calitii serviciului perinatal; 3) elaborarea protocoalelor de ngrijire i tratament; 4) implementarea auditului mortalitii materne i perinatale i 5) fortificarea sistemului de comunicare i mobilizare comunitar. n cel de-al doilea program a fost formalizat funcionarea serviciului de asisten medical regionalizat n condiiile noului sistem teritorial-administrativ (raioane) n republic prin ordinul nr. 97 din 31.03.04 Cu privire la ealonarea asistenei medicale acordate copiilor. Sistematic din anul 2003 este evaluat calitatea serviciilor medicale prestate n maternitile republicii. Astfel n perioada 2003-2006 au fost evaluate toate maternitile republicii n baza a 12 chestionare recomandate de OMS i adaptate de ctre experii locali. Continu procesul de instruire a cadrelor medicale din asistena perinatal, astfel n perioada 2003-2006 au fost instruii 1400 cadre din asistena medical primar privind ngrijirile n sarcin, 125 obstetricieni, 50 neonatologi, 125 moae i asistente medicale, 91 manageri ai serviciilor perinatologice. n cadrul fortificrii politicilor naionale n asistena perinatal au fost revzute i publicate Ghidurile A i B Naionale de perinatologie. A fost elaborat ordinul nr. 327 din 04.10.2005 Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i de control a infeciilor nosocomiale n Maternitile Prietenoase Familiei. Pentru a integra asistena medical perinatal n familie i comunitate n anul 2006 s-a desfurat Campania Naional Pentru Un Ft Frumos i Sntos pentru mobilizarea comunitar n vederea fortificrii ngrijirilor antenatale i schimbrii comportamentului femeilor gravide n vederea adresrii lor la medic pentru a fi luate precoce n eviden (pn la 12 sptmni); cunoaterea semnelor de pericol i adresarea imediat dup asisten medical; administrarea pastilelor de fier i acidului folic n primul trimestru al sarcinii. Este n derulare procesul de implementare a auditului proximitilor materne, auditul deceselor materne i perinatale, n legtur cu care a fost aprobat ordinul nr. 248 din 16.06.2006 Cu privire la implementarea Anchetei Confideniale de analiz a cazurilor de deces perinatal la nivel naional i ordin nr. 330 din 04.10.2005 Cu privire la implementarea Anchetei Confideniale de analiz a cazurilor de deces matern la nivel naional i cazurilor de proximitate de deces matern la nivel de instituie. Datorit acestor activiti consecvente n perioada 1998-2005 s-a reuit de a ameliora indicatorii sntii perinatale: mortalitatea perinatal (15,2 - 11,5), mortalitatea neonatal precoce (8,5 - 5,7) i mortinatalitatea (9,6 - 5,8), respectiv s-au redus cu . Conceptul de baz al ambelor programe susine c un rol deosebit n acordarea asistenei medicale mamelor i nou-nscuilor la cea mai important etap a vieii, revine serviciilor de perinatologie, de genetic medical, de sntate reproductiv i planificare a familiei. Sarcina i naterea sunt procese fiziologice fireti (doar n unele cazuri pot aprea i complicaii); lucrtorii medicali profesionali trebuie s perceap procesele date pornind anume de la aceste premise. Cu ct mai nalt este nivelul socio-economic al vieii i calitatea asistenei medico-sanitare acordate gravidei, cu att mai nalt este nivelul de instruire a viitoarei mame, de apreciere a sntii i alimentaiei acesteia, i n consecin, ansele de evoluie favorabil a sarcini devin mult mai mari. 2.2. Serviciul republican de asisten medical primar Serviciului de asisten medical primar i revine un rol primordial n asigurarea sarcinii fr risc. Asistena primar din republic este acordat de medicul de familie. Pentru lucrul cu gravidele medicul de familie are n subordine o asistent medical perinatal. Format n anul 1997, sectorul de asisten medical primar (AMP) conform Hotrrii Guvernului Republicii Moldova nr.1134 din 09.12.1997 Cu privire la dezvoltarea AMP i onoreaz actualmente cu responsabilitate toate obligaiunile privind acordarea ngrijirilor antenatale de calitate. n acest scop instituiile AMP se divizeaz n trei categorii: centrele medicilor de familie amplasate n centrele raionale, centrele de sntate i oficiile medicilor de familie.
25

Scopurile i principiile unei bune asistene antenatale asigurate de medicul de familie

Scopul unei asistene antenatale bune const n asigurarea c sarcina nu prezint nici un pericol pentru mam i menine ftul sntos pe parcursul graviditii. De asemenea, n aceast perioad exist oportuniti de a promova educaia pentru sntate. Aceste scopuri pot fi obinute prin urmtoarele: 1) asistena antenatal trebuie s urmeze un plan definit; 2) asistena antenatal trebuie s fie orientat asupra problemei; 3) complicaiile posibile i factorii de risc care se pot produce la o vrst anumit de gestaie trebuie s fie observate n aceast vizit; 4) condiiile fetale trebuie evaluate repetat i 5) educaia pentru sntate trebuie s fie promovat. Drept standard obligatoriu pentru ngrijirile antenatale servete Carnetul medical perinatal (Formular 113/e), aprobat prin ordinul MS RM nr. 139 din 28 mai 2002 Cu privire la aprobarea Formularelor de eviden medical primar n instituiile medicale. Carnetul medical perinatal este o form de eviden a gravidelor, care se distribuie gratuit femeii gravide la prima vizit. Carnetul medical perinatal se completeaz de ctre medicul de familie sau medicul obstetrician-ginecolog consultant. Carnetul medical perinatal se va pstra la gravid i va fi completat la fiece consultaie medical. Deoarece Carnetul medical perinatal se pstreaz la gravid, iar informaia inclus n el trebuie s se pstreze i la medicul de familie, n calitate de formular de eviden statistic care se va pstra la acest specialist i care va include toat informaia din carnet, a fost propus Formularul 111 Fia personal a gravidei i luzei. Formularul 111 include toat informaia din Carnetul medical perinatal i toate originalele rezultatelor investigaiilor efectuate de ctre gravid pe parcursul sarcinii. Carnetul perinatal asigur o continuitate dintre sectorul AMP i maternitate n vederea supravegherii sarcinei i rezultatului ei. 2.3. Serviciul republican de asisten medical perinatal: structura i componena n conformitate cu principiile elucidate mai sus, n scopul satisfacerii necesitilor de ngrijire perinatal n cel mai raional i eficient mod sub aspectul cheltuielilor financiare, n Republica Moldova a fost creat serviciul de asisten medical perinatal, att la nivel republican ct i o reea bine coordonat la nivel de municipiu, raion, comun. Acest serviciu include n structura sa ase etape separate de evaluare, dirijare i asisten medical: a) preconcepional, b) antenatal, c) intranatal, d) luzie, e) neonatal i f) evoluie. La oricare dintre aceste etape este posibil apariia diverselor probleme i necesiti. Att mama ct i tatl, ftul sau nou-nscutul necesit o ngrijire complex, adeseori costisitoare, cu un caracter deosebit, care solicit resurse i cunotine speciale. Pentru soluionarea acestor probleme i satisfacerea necesitilor existente ntr-un mod optim, operativ i consecutiv, n Republica Moldova, a fost constituit i este n deplin desfurare serviciul republican de asisten medical perinatal, care va asigura ntregii populaii accesul garantat i nentrerupt la serviciile perinatale calificate. 2.4. Principiile de organizare a activitii serviciului de asisten medical perinatal Implementarea tehnologiilor i standardelor stabilite de asisten medical perinatal, n cadrul serviciului republican organizat, este bazat pe strnsa conlucrare i cooperare a tuturor instituiilor medicale i lucrtorilor medicali atrai n aceast activitate, ct i existena deplinei posibiliti de comunicare ntre unitile medicale i colaboratorii acestora. Conceptul ngrijirilor perinatale n multe ri ale lumii se axeaz pe conceptul nivelelor de ngrijire sau regionalizare pentru corespunderea dintre nivelul miestriei clinice i condiiilor necesare pentru ngrijire. Asemenea abordare a aprut n contextul unei infrastructuri de transport dezvoltate, mijloa26

celor de comunicare, instituiilor medicale i specialitilor de diferite categorii i niveluri. Pentru o bun funcionare a sistemului regionalizat perinatal au fost elaborate criteriile de transfer a gravidelor i nou-nscuilor la nivelul corespunztor al sistemului precum i protocoalele de acordare a ajutorului de urgen n timpul transportrii. n multe ri s-a reuit de a obine o reducere considerabil a mortalitii perinatale prin depistarea i referirea femeilor cu pericol de complicaii i risc de natere prematur, precum i asigurarea transportrii adecvate n cazul strilor obstetricale de urgen sau a nou-nscuilor extrem de vulnerabili n centrele specializate. Dup cum s-a menionat mai sus o strategie de baz a ambelor programe este regionalizarea serviciului perinatologic. Conform schemei generale, serviciul de asisten medical perinatal este format dintr-o reea de instituii care acord asisten medical perinatal la trei niveluri diferite n cadrul ntregii ri. Aceste principii permit accesul larg al populaiei la toate nivelurile de asisten medical perinatal. Astfel, a fost stabilit o nou structur a sistemului de asisten medical perinatal constituit din 3 niveluri diferite n cadrul unei regiuni geografice concrete, care se numete regiune de ngrijire perinatal. Nivelurile de asisten medical perinatal stabilite n Programul Naional de perinatologie sunt urmtoarele: Acest nivel include n sfera sa de activitate punctele medicale, oficiile medicului de familie, centrele de sntate, seciile consultative i maternitile raionale existente pn la finalizarea reformei asistenei medicale primare, cabinetele obstetrico-ginecologice i pediatrice consultative, cabinetele de sntate a reproducerii raionale din Drochia, Dondueni, Ocnia, Briceni, Floreti, Rcani, Glodeni, Fleti, Sngerei, Rezina, Teleneti, Clrai, oldneti, Anenii-Noi, tefan-Vod, Criuleni, Streni, Nisporeni, Cimilia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcneti, Taraclia i maternitatea nr.2. n instituiile asistenei medicale primare activeaz medicul de familie cu 2 asistente medicale, una dintre ele fiind specializat n problemele perinatologiei. Pentru a asigura o pregtire adecvat a asistentei medicale a medicului de familie cu profil perinatal a fost elaborat programul special de pregtire a ei n Colegiile de medicin i colile de perfecionare a cadrelor medicale medii. n cabinetele obstetrico-ginecologice ale seciilor consultative activeaz medicul obstetrician-ginecolog consultant i moaa, n cabinetele pediatrice, respectiv, medicul pediatru consultant i asistenta medical. n cabinetele de planificare a familiei a CMF activeaz obstetricianul-ginecolog i moaa. n maternitile nivelului I activeaz medici obstetricieni-ginecologi, medici neonatologi, moae i asistente medicale pentru nou-nscui conform listei de state. Instituiile medicale de nivel I asigur asisten medical obstetrical gravidelor fr antecedente obstetricale grave i maladii extragenitale n afara unui risc prognozat, asistarea naterilor fiziologice la sptmnile 38-42, ngrijirea nou-nscuilor sntoi cu o greutate la natere de 2500 g. Concomitent, toate maternitile de nivelul I sunt obligate s dispun de toate cele necesare, pentru acordarea ajutorului medical n cazuri de urgen ce pot surveni imprevizibil, inclusiv stabilizarea matern i neonatal nainte de transportare. Echipamentul necesar pentru aceste scopuri trebuie s se afle n permanen n perimetrul slii de natere. La acest nivel, se recurge la operaia cezarian, dar numai n caz de urgen i lips a condiiilor de transportare a gravidei. Asistena medical perinatal de nivelul II este efectuat la nivel de ambulatoriu consultativ specializat i spitalicesc. La nivel de ambulatoriu gravidele sunt supravegheate n secia consultativ de perinatologie din Centrul Perinatologic de nivelul II de ctre medicii obstetricieni-ginecologi ai cabinetelor specializate, prematuritate, sterilitate, internist, genetician, medicul-psiholog, diagnostic prenatal al viciilor congenitale (USG) i de ctre jurist. Structura seciei consultative de perinatologie
27

Nivelul I.

Nivelul II.

este urmtoarea: Cabinetul sterilitate a cuplului; Cabinetul andrologic; Cabinetul de consult juridic; Cabinetul consult psihologic; Cabinet de consult medico-genetic; Cabinetul diagnostic prenatal (ultrasonografic i cardiotocografic); Cabinetul prematuritate (infertilitate); Cabinetul terapeutic (patologia extragenital n sarcin) i Cabinetul informaional-metodic. Secia consultativ de perinatologie inter-raional presteaz servicii pentru femeile gravide din raza fostului jude, cu alte cuvinte din raioanele alturate ce au fcut parte din fostul jude. Pe lng serviciile consultative i practice (femeilor gravide din regiune i femeilor din grupul de risc major din raioanele limitrofe) seciile consultative de perinatologie acord suport organizator-metodic instituiilor medico-sanitare teritoriale (maternitilor de nivelul I care organizatoric sunt incluse n componena centrelor perinatale interraionale de nivelul II). Medicii de familie din instituiile AMP raionale trebuie s refere gravidele din grupurile de risc pentru consultaia specialitilor menionai mai sus n seciile consultative de perinatologie a Centrului perinatologic inter-raional. Referirea gravidelor din grupurile de risc se efectueaz actualmente conform ordinului nr. 97 din 31.03.04 Cu privire la ealonarea asistenei medicale acordate copiilor, care a abrogat ordinul nr. 27 din 28.01.1999 al MS Referitor la acordarea asistenei medicale perinatale n corespundere cu criteriile de referin a maternitilor. Criteriile de referire a grupurilor de risc sunt stipulate i n Carnetul medical perinatal (Supravegherea grupurilor de risc matern/neonatal la nivelurile I, II i III de asisten perinatal). Nivelului II i corespund Centrele perinatologice existente la baza maternitii SCM Nr.1 din mun. Chiinu i mun. Bli i a spitalelor raionale din Edine, Soroca, Orhei, Ungheni, Hnceti, Cueni, Cahul i UTA Gagauz Eri (Ciadr-Lunga). n aceste centre activeaz medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi i ali specialiti de nalt calificare, selectai prin concurs, conform listei de state aprobate. La acest nivel se asigur asistena medical perinatal femeilor gravide cu risc obstetrical moderat, conduita naterii n sptmnile 32 - 37 i ngrijirea nou-nscuilor cu o greutate la natere ntre 2000 i 2500 g. De asemenea, Centrele perinatologice de nivelul II asigur servicii perinatale femeilor cu sarcin fiziologic n raza municipiului/raionului respectiv. Centrul Perinatologic al Serviciului Asisten Medical Perinatal de nivelul III acord asisten medical de policlinic i asisten spitaliceasc. Asistena de policlinic este prestat de: 1) Policlinica Republican pentru Femei, 2) Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical, 3) Policlinica pentru Copii. Asistena medical perinatal spitaliceasc de nivel III va fi asigurat de maternitatea IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului n care activeaz specialiti, colaboratori tiinifici, profesori universitari n domeniul obstetricii, neonatologiei, pediatriei i altor disciplini medicale. Maternitatea IMSP ICOSMiC are n componen urmtoarele secii clinice (secia internare, secia obstetric, secia observaie, seciile specializate patologie a graviditii, secia reanimare a nounscuilor, secia reanimare pentru femei i seciile ngrijire continu a nou-nscuilor: secia ngrijirea i terapia intensiv a prematurului cu masa ntre 500 - 1499 g, secia prematurii cu masa de 1500 g i mai mult, secia patologia nou-nscuilor, secia neurologie a nou-nscuilor, secia chirurgie a nounscuilor, echipa de transportare a gravidelor i nou-nscuilor de la nivelul II). La acest nivel se asigur asistena medicala perinatal femeilor cu un grad nalt de risc obstetrical, dirijarea naterii la termenul de gestaie de 28 - 32 sptmni de sarcin i ngrijirea nou-nscuilor cu o greutate la natere mai mic de 2000 g. Centrul perinatologic de nivelul III (IMSP ICOSMiC) i asigur servicii perinatale de nivelul II femeilor din raioanele Criuleni, Ialoveni, Streni i Anenii-Noi.

Nivelul III.

28

1. P. Stratulat, L. Eco, P. Roca, V. Friptu i al., Ghid A Naional de Perinatologie, Chiinu, 2001. 93 pag. 2. P. Stratulat, L. Eco, P. Roca, V. Friptu, I. Bologan i al. Modulul Asistena antenatal. Editura CIVITAS, 2004. 276 pag. 3. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Strtil, P. Crudu, M. ru, V. Friptu i al. Manual de indicatori naionali n asistena perinatal. Chiinu, Editura CIVITAS, 2005. 240 pag. 4. P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau. Situaia demografic n Republica Moldova i calitatea serviciilor perinatale. Buletinul Academiei de tiine. Nr.3(7) 2006. pag. 270-276

Bibliografie:

29

CAPITOLUL 3 ASISTENA I CONDUITA PRECONCEPIONAL

3. 1. Consideraii generale Etapa preconcepional este o perioad de o mare importan de care depinde att rezultatul final al sarcinii, ct i sntatea viitorului copil. Sarcina neplanificat i nedorit de femeie sau nerecomandat din punct de vedere medical, reprezint, n esen, factorii de baz ce determin nivelul morbiditii i mortalitii materne i infantile. Fiecare cuplu, nainte de a concepe o sarcin, trebuie s cunoasc urmtoarele aspecte legate de procesul de procreare: Semnele caracteristice ale patologiei funciei reproductive; factorii de risc preconcepionali; folosirea metodelor contraceptive; maladiile sexual-transmisibile i metodele de profilaxie ale acestora; pregtirea fizic i psihologic ctre o sarcin. 3. 2. Evaluarea factorilor de risc preconcepional Fiecare cuplu, nainte de a planifica un copil, necesit o evaluare medical a factorilor de risc pentru ca rezultatul final s fie mbucurtor. Factorii de risc preconcepionali [9,5,24,25,26] Social - biologici - vrsta mamei pn la 20 ani i dup 35 ani; - vrsta tatlui dup 40 ani; - factorii profesionali duntori la mam i la tat; - fumatul; - folosirea alcoolului; - factorii stresani; - nlimea mamei mai joas de 150 cm; - masa corpului n surplus de 25%. Factorii extragenitali - viciu cardiac; - boal hipertonic; - maladie renal; - diabet; - patologie a glandei tiroide; - anemie; - coagulopatie; - miopie sau alte maladii oftalmologice fr schimbri la fundul ochiului; - infecii specifice cronice (tuberculoz, bruceloz, sifilis, toxoplazmoz). Factorii obstetricali - mai mult de 4 nateri n anamnez; - avorturi n anamnez, avort spontan habitual (mai mult de 2 avorturi); - nateri premature; - mortinatalitate n anamnez; - anomalii congenitale la copii precedeni; - masa copilului pn la 2500 i mai mult de 4000g; - sterilitate n anamnez;
30

- cicatrice pe uter dup operaie; - tumori ale uterului i ovarelor; - anomalii de dezvoltare ale uterului. n tabelul de mai jos sunt evaluai factorii de risc preconcepional. Tabelul 1 Evaluarea factorilor de risc preconcepional
Factorii de risc preconcepionali 1. Vrsta mamei pn la 20 ani Gradul de risc preconcepional Vrsta mamei mai mic de 20 ani crete riscul pentru: - natere prematur; - ngrijire prenatal acordat cu ntrziere; - greutate mic la natere; - hemoragii uterine n perioada postpartum; - moarte fetal; - deces neonatal. Mortalitatea infantil este cu 30% mai mare la femeile cu vrsta de pn la 20 ani, dect la vrsta de 20-29 ani. Vrsta matern peste 35 ani crete riscurile pentru: 1) Avort spontan n primul trimestru. Fertilitatea la femei scade cu aproximativ 7% la femeile de 30 ani, iar la vrsta de 40 ani - cu 50%. Odat cu scderea fertilitii, riscul avortului spontan crete de la 10% la vrsta de 20 ani pn la 18% la vrsta de 30 ani, 53% la femeile de 45 ani. 2) Produs de concepie anormal genetic. Riscul pentru anomalii cromozomiale fetale crete n proporie direct cu vrsta mamei (aceast cretere poate, de asemenea, explica n parte creterea avorturilor n primul trimestru). Trisomia 21 reprezint 90% din anomaliile cromozomiale (III, C26), dar incidena altor trisomii autozomale (13 i 18) i anomaliile cromosomilor sexuali cresc, de asemenea, cu vrsta avansat. 3) Hipertensiunea. La femeile gravide cu vrsta de peste 35 ani exist un risc de 4-5 ori mai mare a hipertensiunii fa de femeile de 20-25 ani. 4) Diabet. La femeile gravide cu vrsta de peste 35 de ani exist o inciden de 4 ori mai mare a diabetului fa de grupul de o vrst mai tnr. 5) Gestozele tardive. Incidena gestozelor tardive crete la vrsta 35-40 ani aproximativ de dou ori ca la femeile pn la 25 ani. 6) Sarcina multipl. Incidena sarcinii multiple crete odat cu vrsta aproximativ de 4 ori la femeile de 3540 ani, comparativ cu femeile de 20 ani. 7) Rata nalt a mortalitii infantile. Mortalitatea infantil este cu 47% mai mare la femeile de dup 35, dect la cele de 20-29. 8) Rata nalt a decesului matern. Femeile de 35-45 de ani sunt de apte ori mai expuse riscului de deces n timpul sarcinii, dect femeile de 20 ani. Vrsta tatlui dup 40 ani crete riscul pentru: - avort spontan n primul trimestru; - produs de concepie anormal genetic. Factorii de risc din mediu: - noxe chimice pot cauza mamei cefalee, vom, agitaie; - compuii radioactivi i radiaiile au fost cauzele avorturilor spontane, anomaliilor cromozomiale fetale i leucemiilor infantile. Exist o relaie doz-rspuns ntre fumatul abuziv de igri i evoluia patologic a sarcinii, morbiditatea i mortalitatea fetal crescut care se manifest prin: - dezlipire prematur de placent; - placent praevia; - sngerare n timpul sarcinii; - ruptur prematur de membrane amniotice; - prematuritate; - avort spontan; - sindrom de moarte subit a copilului; - greutate sczut a ftului la natere; - reducerea cantitii de lapte matern; - deficien respiratorie la nou-nscut.

2. Vrsta mamei dup 35 ani

3. Vrsta tatlui dup 40 ani 4. Factorii profesionali duntori mamei sau tatlui 5. Fumatul (I, A26)

31

6. Alcoolul (II, B26)

Abuzul de alcool, pe lng faptul c submineaz sntatea mamei, este extrem de nociv, deoarece s-a constatat existena unui complex de anomalii cunoscut ca sindromul alcoolic fetal. Gradul de aciune nociv asupra ftului este, de regul, raportat la cantitatea de alcool ingerat i vrsta gestaional la care ftul a fost expus reaciei la alcool. Nu s-a dovedit nc existena unei legturi directe ntre consumul de cofein i riscul de anomalii congenitale sau avort spontan. Totui utilizarea exagerat a cofeinei duce la greutatea sczut a ftului la natere. Obezitatea prezint un risc pentru femeia gravid i ftul ei. Complicaiile care pot aprea la femeia obez includ: - hipertensiunea; - diabetul; - complicaii ale plgii; - tromboembolizm. Mamele cu statur mic sau subponderale au risc crescut pentru: - morbiditate i mortalitate perinatal; - copii subponderali la natere; - natere prematur. Femeile multipare au risc pentru: - placenta praevia; - hemoragie postpartum secundare a atoniei uterine; - creterea incidenei de gemeni bizigoi. La multiparele ce au mai mult de 4 copii riscul mortalitii neonatale e cu 40% mai mare. Mortalitatea matern crete proporional cu numrul de nateri i vrsta mamei. n cazul avortului electiv n al doilea trimestru, trauma cervical prin dilatarea de elecie a cervixului poate duce la un risc crescut pentru: - avort spontan; - incompetena cervixului; - natere prematur; - copil cu greutate sczut la natere. Exist o mare probabilitate c nou-nscutul care a fost conceput ndat dup naterea copilului precedent va fi prematur i are un risc mai mare de a muri n perioada neonatal. Exist un risc sporit de morbiditate i mortalitate matern i infantil la femeile cu sarcin nedorit. Femeile cu multe avorturi n anamnez au un risc sporit pentru: - ntreruperea intempestiv a sarcinii; - hipoxia intrauterin a ftului; - insuficien feto-placentar; - morbiditate i mortalitate neonatal nalt. La femeile ce au avut n anamnez nateri nainte de termen exist un risc sporit de natere prematur n sarcinile ulterioare. Femeile ce au avut deces perinatal, copil nscut mort sau deces neonatal, prezint un lot de risc pentru urmtoarele complicaii obstetricale i neonatale: - anomalii congenitale ale ftului; - natere prematur; - boal hemolitic a nou-nscutului. Avortul spontan habitual constituie un factor de risc pentru: - ntreruperea intempestiv a sarcinii; - dezvoltarea insuficienei feto-placentare; - dezadaptare a nou-nscuilor n perioada neonatal.

7. Cofeina (II, B26) 8. Obezitatea

9. nlimea mamei mai joas de 150 cm

9. Multiparele

10. Avort electiv n al doilea trimestru

11. Intervalul ntre nateri mai mic de 2 ani 12. Sarcin nedorit 13. Avorturi n anamnez (2 i mai multe)

14. Nateri premature n anamnez 15. Moarte perinatal n anamnez

16. Avort spontan habitual (mai mult de 2 avorturi)

17. Anomalii n Dac o femeie a nscut anterior un copil cu anomalii congenitale, exist un risc sporit pentru ea de a da procesul de dezvoltare natere unui alt copil cu anomalii congenitale. a copiilor Investigaiile de istoric pot ajuta la identificarea cuplului de risc nalt incluznd urmtorii factori: 1. Consanguitatea. Mariajul ntre rude apropiate determin o mare cantitate de gene identice, de aici rezult posibilitatea de a mpri gene mutante similare determinnd riscul crescut de avort sau riscul sporit de existen a unor boli genetice recesive rare, la urmai. 2. Vrsta parental avansat (matern sau patern). Exist un risc crescut pentru sindromul Down o dat cu creterea vrstei mamei (peste 35 de ani). Exist un risc crescut pentru mutaia de novo a unui singur gen cu vrsta patern avansat (peste 55 de ani) 18. Masa copilului nscut pn la 2500 g Dac o femeie a nscut anterior un copil cu masa corpului mai joas de 2500 gr. exist un risc potenial de a nate copii cu mas redus i n viitor.

32

19. Anamneza infertilitii

Femeile ce sufer de infertilitate (sterilitate) au risc sporit pentru decurgerea patologic a sarcinii n caz de survenire a acesteia: - avort spontan; - natere prematur; - hipoxie intrauterin a ftului; - inadaptarea nou-nscuilor. Gravidele cu miom uterin constituie un lot de risc nalt pentru ntreruperea intempestiv a sarcinii i dezvoltarea insuficienei uterofetoplacentare n timpul sarcinii, patologiei perinatale, complicaiilor n timpul naterii i perioada de dup natere. n cazul cicatricelor pe uter dup operaie de adenomioz crete riscul pentru: - ruptura uterin; - hemoragie postpartum; - distocie uterin. O femeie cu un istoric de sarcin ectopic are un risc crescut de a dezvolta o a doua sarcin ectopic. Astfel, este de necesitate stringent ca ea s fie evaluat la 5-6 sptmni de gestaie prin examinare clinic sau ultrasonografic vaginal, astfel nct atestarea sarcinii s fie confirmat imediat. Anomaliile anatomice ale tractului reproductiv prezint un risc crescut pentru: - avortul spontan; - travaliul prematur; - retard de dezvoltare intrauterin a ftului; - copil subponderal la natere; - dezlipire prematur de placent. Boala cardiac are att implicaii materne ct i fetale. La mam, boala cardiac poate progresa. Datorit modificrilor hemodinamice cauzate de sarcin, unele leziuni cardiace sunt periculoase, cum ar fi sindromul Eisenmenger, hipertensiunea pulmonar primar, sindromul Marfan i stenozele mitrale sau aortice cu rsunet hemodinamic. Creterea i dezvoltarea fetal sunt dependente de un aport adecvat de snge bine oxigenat. Dac acest aport este limitat, cum pare s fie n cazul unor leziuni cardiace, atunci ftul este expus riscului de dezvoltare anormal i chiar poate muri. Femeile cu un istoric de preeclampsie indus de sarcin au probabilitatea de a dezvolta n sarcinile urmtoare: - preeclampsie; - dezlipire prematur de placent; - pierdere perinatal; - mortalitate matern; - infarct miocardic; - insuficien utero-placentar; - accident cerebro-vascular. Funcia respiratorie matern i schimbul de gaze sunt afectate de alteraiile biochimice i mecanice, care au loc ntr-o sarcin normal. Efectul sarcinii asupra bolii pulmonare este deseori nedeterminat. Astfel, cnd boala pulmonar afecteaz sntatea matern sau reine fluxul de snge bine oxigenat la ft, este necesar intervenia specialitilor. Maladia renal constituie un factor important de risc pentru dezvoltarea fetal. Multe probleme materne i fetale pot complica sarcina unei femei diabetice, i anume: mortalitatea matern; mortalitatea fetal; hidramnios; anomalii congenitale; hipertonie cronic; preeclampsie; edem matern; pielonefrit matern; mortalitate neonatal (anomaliile congenitale fiind cauza major); morbiditate neonatal i anume: - sindrom de distres respiratorie; - macrosomie; - hipoglicemia; - hiperbilirubinemie; - hipocalcemie. Hipotiroidismul sau hipertiroidismul netratat pot afecta considerabil rezultatul sarcinii. Tiroida fetal este autonom i nu este afectat de hormonul tiroidian matern; cu toate acestea, tratamentul bolii tiroidiene n timpul sarcinii poate fi foarte complicat, deoarece tiroida fetal rspunde la aceiai ageni farmacologici ca i tiroida matern.

20. Femeile cu miom uterin 21. Cicatrice pe uter dup operaie privitor la adenomioz 22. Sarcina ectopic n anamnez 23. Anomalii de dezvoltare ale uterului

24. Viciu cardiac

25. Hipertensiune indus de sarcin

26. Maladie pulmonar

27. Maladie renal 28. Diabet

29. Patologie a glandei tiroide

33

30. Boli hematologice

Hemoglobinopatiile (de exemplu siclemia) se pot agrava n timpul sarcinii cu apariia unor complicaii serioase att la mam ct i la ft, aa cum este de exemplu, suferina fetal. Bolile de coagulare pot afecta conduita antepartum, intrapartum, la natere i pospartum datorit posibilitilor unei hemoragii. Unele infecii ale tractului reproductiv, cum ar fi chlamidia i gonoreea, pot cauza o inflamaie pelvin cu afectarea funciei trompelor uterine i duce la infertilitate. Netratarea sau tratarea inadecvat a maladiilor sexual transmisibile pot duce la infectarea ftului i dereglarea procesului gestaional. Sifilisul, chlamidia, gonoreea, SIDA, hepatita B, herpesul genital pot duce la serioase complicaii fetale i neonatale (avort spontan, natere prematur, moarte antenatal a ftului, conjunctivit, sepsis, pneumonie, meningit, otit la nou nscut i sifilis congenital). Infecia cervical i vaginal poate, de asemenea, duce la complicaii gestaionale i neonatale. Boala vascular de colagen (boala reumatismal). Efectul sarcinii, n caz de boli reumatice, este imprevizibil: poate aprea precipitarea i agravarea bolii. Boala reumatismal poate afecta rezultatul sarcinii (de exemplu, femeile cu lupus eritematos sistemic au risc crescut de avort, natere prematur i moarte fetal intrauterin), iar agenii farmacologici particulari folosii la tratamentul bolii pot afecta negativ ftul.

31. Infeciile tractului reproductiv

32. Boala vascular de colagen

Factorii de risc care genereaz o maladie genetic includ [13]: - Persoanele cu maladie genetic confirmat sau suspectat; - femeile gravide expuse aciunii unor factori ai mediului nconjurtor ce au o influen nefavorabil asupra sarcinii (substane chimice, radiaie); - femeile cu vrsta de peste 35 ani; - persoanele ce au copii sau rude cu retard mental sau alte forme de reinere n dezvoltare; - folosirea medicamentelor de ctre femeie i partenerul ei; - anamneza obstetrical complicat (avort spontan, natere prematur, moarte antenatal a ftului, naterea unui copil cu anomalie congenital); - factori de risc condiionai de modul incorect de via (fumatul (I, A), consumul de alcool (II, B), folosirea drogurilor (III, C), maladiile sexual-transmisibile)[26]. 3. 3. Prioritile i principiile de aplicare a planningului familial n diferite grupuri de vrst a femeilor Formele moderne de contracepie permit cuplurilor i persoanelor singure s aleag cnd i ci copii s aib, fr a pune n pericol ansele ulterioare de a procrea. Prin adoptarea contracepiei moderne e posibil de a planifica numrul naterii copiilor i mbunti calitatea vieii. Formele moderne de contracepie: diversific gama de opiuni privind reproducerea; mbuntesc sntatea femeilor i a brbailor; permit de a alege momentul sarcinii astfel nct femeile i cuplurile s poat avea copii atunci cnd doresc i ci doresc i asigur copiilor lor bunstarea material i afectiv; permit femeilor i cuplurilor s se bucure pe deplin de viaa sexual; ajut femeile s evite teama i stresul legate de relaiile sexuale. Motivele pentru care formele moderne de contracepie sunt folosite mai puin dect avortul: - lipsa educaiei sexuale; - informaii greite despre metodele moderne de contracepie; - lipsa comunicrii sau comunicarea dificil n cadrul cuplurilor; - discontinuitatea accesului la formele moderne de contracepie i preul ridicat al acestora; - numrul insuficient de personal medical calificat. Metodele contraceptive de barier ofer protecie mpotriva sarcinilor prin blocarea ntrrii spermatozoizilor n cavitatea uterin. Unele dintre acestea, i n mod special prezervativele, ofer i o protecie mpotriva bolilor sexual-transmisibile, inclusiv infecia HIV.
34

3.3.1. Metode contraceptive de barier

Un mare avantaj al metodelor de barier este sigurana acestora. Ele au doar cteva efecte adverse i nu exist nici o contraindicaie serioas de folosire a lor. Majoritatea pot fi obinute fr prescripie medical i pot fi uor distribuite prin diferite reele. Un dezavantaj este reprezentat de eficiena lor mai sczut, comparativ cu metode hormonale, DIU i sterilizarea voluntar chirurgical. Serviciile de planificare a familiei trebuie s recomande consultarea cu informarea atent a pacienilor pentru a asigura o eficien maxim a metodelor de barier. Metodele de barier sunt urmtoarele: 1) prezervative; 2) diafragme; 3) cupola cervical; 4) spermicide: creme, geluri, supozitoare, tablete spumante, spray-uri, burei vaginali. Dispozitivul intrauterin (DIU) este o metod sigur i efectiv de contracepie reversibil. Se bazeaz pe inseria unei mici piese flexibile fcute din metal i/sau plastic n cavitatea uterin. Cele mai des folosite DIU n lume i accesibile n Moldova sunt CU T 380A i Multiload. DIU poate fi recomandat mai ales femeilor care: - au copii i necesit o metod contraceptiv reversibil de o mare eficien; - care prefer o metod care nu necesit aplicare zilnic sau la fiecare contact sexual; - care au un risc crescut fa de metodele hormonale (de ex. fumtoarele dup 35 ani, femeile cu boal vascular periferic); - nu mai doresc s aib copii, ns nu doresc s fie sterilizate. DIU nu se recomand femeilor care sufer de: cancer uterin, de col uterin, ovarian sau a altor organe pelvine; malformaii uterine congenitale sau tumori benigne uterine; boli inflamatorii pelvine cronice sau acute. Contraceptivele orale combinate (COC) sunt preparate din estrogeni i progesteron sintetice cu o eficacitate crescut n prevenirea apariiei sarcinii. n prezent, aproximativ 60 mln femei n lume utilizeaz aceast form de contracepie. Se recomand utilizarea COC care conin cea mai mic doz eficace de estrogen i progestagen. COC pot fi recomandate n special femeilor care: - au anemii cauzate de pierderi sanguine menstruale considerabile; - femei cu antecedente de sarcin ectopic; - femei cu menstruaii dureroase; - femei cu chisturi ovariene benigne recidivante; - femei cu antecedente sau cu riscuri de afeciuni pelvine inflamatorii. Nu se recomand prescrierea COC femeilor cu: antecedente sau acuze prezente de tromboflebit sau accidente tromboembolice; afeciuni cerebrovasculare sau coronariene; afeciuni maligne ale snului, colului uterin, uterului i ovarelor; fumtoarelor de peste 35 ani; hipertensiune, diabet zaharat; afeciuni hepatice cronice. Contraceptivele orale sau injectabile pe baz de progestagen (COP i CIP) COP i CIP sunt contraceptive care conin doar progestagen. Sunt indicate femeilor: 1) ce alpteaz; 2) au probleme de compliant cu COC; 3) diabetice; 4) obeze; 5) cu hipertensiune arterial. Nu se recomand contraceptivele pe baz de progestagen femeilor: 1) cu afeciuni maligne ale snului, cervicale, uterine sau ovariene i 2) boli cerebrovasculare sau coronariene. Contracepia chirurgical voluntar sau sterilizarea este metoda contraceptiv cea mai eficient pentru femeile i brbaii care nu mai doresc copii. Sterilizarea chirurgical poate fi recomandat n mod special pentru indivizii i cuplurile care au decis c i-au completat familia (3 i mai muli copii).
35

3.3.2. Anticoncepia intrauterin

3.3.3. Contracepia hormonal

3.3.4. Sterilizarea chirurgical voluntar

Fiecare femeie gravid sau cuplu pe parcursul vieii au nevoie de a prentmpina o sarcin. La diferite etape de via ns spectrul de utilizare a contraceptivelor recomandat de medic va fi diferit: n perioada de adolescen: 1) pilula combinat; 2) prezervativul. Femeile care doresc s amne naterea primului copil: 1) pilula combinat; 2) contraceptive injectabile; 3) prezervativul; 4) diafragma i spermicidele; 5) metodele naturale. Femeile care alpteaz dup natere i doresc s amne naterea urmtorului copil: 1) metode nehormonale (sterilet, condom, diafragma, spermicide); 2) metode hormonale (mini-pilula, contraceptive injectabile). Femeile care nu alpteaz dup natere i doresc s amne naterea urmtorului copil: 1) metode nehormonale (sterilet, condom, diafragma i spermicide); 2) metode hormonale (pilula combinat, contraceptive injectabile). Cuplurile care nu mai doresc s aib copii: 1) sterilizare masculin; 2) sterilizare feminin; 3) sterilet. Femeile nainte de menopauz (dup 35 ani): 1) sterilizarea chirurgical; 2) sterilet; 3) prezervativ; 4) diafragma i spermicide. 3. 4. Maladiile cu transmisie sexual SIDA este o MTS foarte grav. n majoritatea cazurilor, bolnavii de SIDA mor de aceast boal. Agentul patogen al maladiei SIDA este virusul imunodeficienei umane HIV care reduce brusc rezistena organismului la un ir de boli infecioase i la cancer. HIV poate fi transmis astfel: Un brbat infectat are virusul HIV n snge i n sperm; femeie infectat are virusul HIV n eliminrile vaginale i n snge (inclusiv n cel menstrual); riscul infectrii cu HIV crete, n cazul a mai muli parteneri sexuali sau legturi ntmpltoare, precum i a lipsei folosirii prezervativului; n cazul utilizrii acelor de sering de care s-a folosit o persoan infectat cu virusul HIV; n cazul transfuziei de snge de la o persoan infectat cu virusul HIV; prin instrumente medicale i seringi prost sterilizate. Mai expui pericolului de a contracta SIDA sunt narcomanii care i injecteaz substanele narcotice cu o sering folosit de alte persoane. Dac cineva este infectat cu virusul HIV, aceasta nu nseamn c el este bolnav de SIDA. Chiar dac aceast persoan se simte bine i arat ca un om sntos, la o stare incipient a maladiei, ea este purttoare a virusului HIV. Uneori pot trece ani nainte ca la persoana n organismul creia este prezent virusul HIV s apar simptomele bolii SIDA. Prezena virusului HIV nu poate fi depistat judecnd dup aspectul exterior al purttorului infeciei. ns brbatul sau femeia purttori ai virusului HIV, dei nu sunt bolnavi de SIDA, pot infecta alte persoane! ntruct SIDA slbete organismul i l face foarte vulnerabil la tot felul de afeciuni, ale cror simptome nu au adesea nimic n comun cu organele genitale, n cazul acestei boli, se constat, de regul, cauze legate de: senzaie de oboseal permanent; transpiraie a picioarelor, mai ales n orele de noapte; pierdere din greutate; inapeten; diaree ndelungat; febr; tuse uscat nentrerupt; dispnee; erupii cutanate; ganglioni limfatici mrii la gt, n regiunea axilar i inghinal. SIDA evolueaz, fiind nsoit de alte afeciuni ca, de exemplu, pneumonia, sau boli canceroase ale pielii. Pentru a stabili dac cineva este sau nu infectat cu virusul HIV se efectueaz testul HIV-SIDA. Pentru ca rezultatul testului SIDA s fie veridic, el trebuie efectuat doar dup ase luni de la momentul posibilei infectri cu virusul HIV. Rezultatul testului este confidenial. Tratament n absena interveniilor, transmiterea de la mam la ft a HIV-SIDA are loc n 25,5% de nateri i poate fi redus la 8% n cazul folosirii tratamentului antiretroviral cu zidovudin (I, A26). Combinarea interveniilor (combinarea terapiei antiretrovirale, operaie cezarian i evitarea alptrii) poate reduce riscul transmiterii virusului pn la 1%. Utilizarea remediilor antiretrovirale pentru a
36

Sindromul imunodeficitar achiziionat (SIDA)

reduce transmiterea virusului HIV rezult n dezvoltarea mutaiilor rezistente, ceea ce duce la eficacitatea tratamentului n timp (III, C26). Cea mai bun metod de protecie mpotriva virusului HIV este folosirea prezervativului la fiecare contact sexual, evitarea relaiilor sexuale cu persoane ntmpltoare, evitarea folosirii seringilor nesterile. Sifilisul este o maladie sexual transmisibil care evoleaz n trei stadii. n timpul primelor 3-5 sptmni dup contactul sexual cu un bolnav infectat, apare o plag tare, nedureroas (ancru tare) pe organele genitale. n cazuri rare ancrul apare pe limb, buze, piept, anus. Mai trziu, peste dou-trei sptmni, apar simptomele gripei: febr, ganglioni mrii, inapeten, indispoziie, erupii pe corp (n regiunea pieptului i a coastelor, progresnd pe spate, burt i fa) care persist aproximativ ase sptmni. Diagnosticul se stabilete cu ajutorul analizei microscopice de pe suprafaa ancrului sau a analizei sngelui. Screening-ul sifilisului trebuie oferit fiecrei femei gravide la etapa timpurie a ngrijirilor antenatale deoarece tratamentul sifilisului este benefic pentru mam i ft (II, B26). Femeile care sunt bolnave de sifilis i care nu au urmat tratamentul respectiv pot infecta intrauterin copilul. Cnd sifilisul nu este tratat, el poate ataca inima, creierul i ficatul. La femeile gravide cu sifilis precoce netratat 70-100% din copii vor fi infectai i 1/3 mortnscui (III, C26). Transmiterea infeciei de la mam la ft n timpul sarcinii este asociat cu deces neonatal, sifilis congenital, mortinatalitate i natere prematur. Administrarea parenteral a penicilinei previne efectiv transmiterea maladiei de la mam la ft, totui nu exist suficiente evidene pentru a determina regimul optimal de tratament (I, A26). Tratamentul cu eritromicin a femeilor gravide s-a artat a fi nu ntotdeauna efectiv (III, C26). Se recomand folosirea prezervativului la fiecare contact sexual i evitarea realaiilor sexuale cu persoanele necunoscute. Gonoreea este o boal infecioas bacterian ale crei simptome ncep de la 2 la 21 zile dup contactul sexual cu un partener infectat. Agentul patogen, gonococul, poate ptrunde n organism n timpul sexului anal, oral i vaginal. Femeile infectate cu gonoree nu au de cele mai multe ori acuze. Se pot constata: a) eliminri glbui sau verzui din vagin; b) prurit sau durere n timpul urinrii; c) dureri n timpul menstruaiei, perturbarea ciclului menstrual; d) dureri n partea de jos a abdomenului; e) eliminri din anus (n cazul sexului anal); f) dureri n gt (n cazul infectrii pe cale oral). Dac boala nu este vindecat la timp, procesul inflamator se extinde asupra ovarului i a trompei uterine, ceea ce provoac sterilitatea. Gonoreea se transmite pruncului n timpul naterii i poate cauza conjuctivita gonococic, care dac nu este tratat duce la orbirea nou-nscutului. Contaminarea copilului este posibil la natere de la o mam bolnav de gonoree sau de la obiecte de ngrijire, de la lenjeria comun etc. La persoanele adulte i la copii, gonoreea poate contamina conjunctiva ochiului, n acest caz, apare o puternic inflamaie nsoit de eliminri abundente (conjunctivit blenoreic). La brbai simptomele gonoreei apar, de regul, a doua sau a patra zi dup contactul sexual cu partenerul infectat. Se constat: a) eliminri din penis de culoarea laptelui; b) mncrime sau durere n timpul urinrii. Dac boala nu se trateaz la timp, n procesul inflamator este implicat prostata i survine sterilitatea. Se poate constata meningita sau endocardita, cauzate de gonococ. Se ia frotiu sau nsmnri ale eliminrilor din organele afectate. Se folosete prezervativul n timpul fiecrui contact sexual. Se evit ntotdeauna relaiile sexuale cu un bolnav de gonoree sau cu o persoan care nu a terminat cura de tratament.
37

Sifilisul

Gonoreea

Vaginita este o inflamaie a mucoasei vaginului care poate aprea la femei la orice vrst. Cauzele apariiei inflamaiei respective pot fi extrem de diferite: ageni infecioi, folosirea antibioticelor, stresul, reacia la utilizarea anumitor feluri de spun, excitaia n urma unei bi fierbini etc. Dac o femeie este infectat, ea l poate contamina pe partenerul ei. Totodat, infecia vaginal se poate transmite de la femeie la brbat i invers, la orice contact sexual, dac nu se efectueaz tratamentul cuvenit. Una dintre cele mai rspndite forme ale vaginitei este candidoza. Agentul patogen este Candida Albicans. Diagnosticul se stabilete cu ajutorul investigaiei la microscop a eliminrilor sau a unei probe de cultur special preparat. Se manifest prin: a) prurit puternic i senzaii de arsur n regiunea vulvei i b) eliminri albe de culoarea brnzei, fr miros. Vaginoza este o varietate a vaginitei. Agentul patogen este o bacterie care vieuiete n vaginul femeilor. Se manifest prin eliminri albe i cenuii cu miros de pete. Sunt posibile mncrime i senzaie de arsur. Agentul patogen este un parazit monocelular care atac mucoasa vaginului i a uretrei. Diagnosticul se stabilete prin prelevarea frotiului vaginal. Apare, de obicei, de la 4 zile la 3 sptmni dup infectare. Femeile constat secreii spumoase glbui sau albicioase cu un miros neplcut care provoac mncrime i iritarea organelor genitale. Brbaii constat puine simptome sau deloc, de aceea ei pot fi purttori de infecie fr s tie acest lucru. Herpesul genital este o boal foarte contagioas, provocat de virusul herpetic. n cazul herpesului genital pe organele genitale apar erupii veziculoase. n cazul unei femei gravide boala se poate transmite ftului sau copilului nou-nscut. n stadiul incipient al herpesului, pacientul simte mncrime sau senzaie de arsur pe piele. De asemenea, pot aprea simptome de grip sau edeme n regiunea inghinal. Peste 2-12 zile pot aprea plgi dureroase n regiunea organelor genitale i adnc n vagin. Din aceste plgi se elimin secreii apoase. Adesea bolnavii au senzaii de arsur n timpul urinrii. Plgile se epitelizeaz, devin uscate i se vindec dup o sptmn. Simptomele herpesului genital dureaz aproape trei sptmni, ns nu se poate vindeca definitiv de acest virus. Agentul patogen este pduchele lat care triete n prul pubian i se transmite la un contact intim, cel mai adesea n timpul raportului sexual. E posibil transmiterea pduchilor prin rufe de corp murdare, tergar murdar. Pduchii lai pot trece i n alte regiuni ale corpului acoperite cu pr: pe piept, membre, reg. axilar, musti, sprncene, gene. Pacienii constat: - mncrime puternic n regiunea organelor genitale. - mici granule roietice pe pr n regiunea pubian. - pe rufria de corp se gsesc ou mici (lindine). Condilomul prezint formaiuni de negi crnoi, moi - separai sau n grup - rspndii n regiunea organelor genitale. La brbai negii apar pe glandul penisului sau chiar pe penis. La femei negii apar la nivelul vulvei, pe labiile mari, adnc n interiorul vaginului i pe fese. Medicul poate pune diagnosticul cu ajutorul examenului, colposcopiei, precum i a analizei de laborator a celulelor prelevate din regiunea afectat de infecie. Pn nu se finalizeaz tratamentul prescris de medic, se evit relaiile sexuale sau se folosete prezervativul.
38

Trihomoniaza

Herpesul genital

Pediculoza pubian

Condiloame acuminate

3. 5. Recomandaii pentru pregtirea cuplului ctre sarcin Sntatea reproducerii nu nseamn doar evitarea mbolnvirilor de tot felul. Sntatea nseamn, n aceeai msur, pstrarea unei stri bune din punct de vedere fizic, psihic i social. De aceea, evoluia normal a sarcinii va depinde nu numai de asistena medical. n mare msur, sntatea viitorului copil depinde de modul de via pe care l duc viitorii prini. Cu scopul reducerii riscurilor pentru sntatea Dvs. i a viitorului copil, urmai recomandaiile indicate mai jos: Evitai survenirea unei sarcini nedorite. Prevenii o sarcini nedorit, evitai survenirea unei sarcini prea des (cu un interval de mai puin de 2 ani)[5], prea devreme (pn la vrsta de 18 ani) i prea trziu (dup 35 ani) apelnd la folosirea metodelor contraceptive. Efectuai un control medical nainte de a planifica o sarcin. Pentru a exclude o maladie extragenital sau ginecologic care ar putea complica evoluia sarcinii efectuai un control medical nainte de a planifica sarcina[2,3]. Consultai specialitii, dac avei o anamnez obstetrical complicat. n caz de anamnez obstetrical complicat (avort spontan habitual, sarcin prematur, moarte perinatal) se recomand un control detaliat nainte de sarcin, n vederea identificrii factorilor care determin aceast patologie i efectuarea tratamentului necesar care ar reduce riscurile pentru sarcina ulterioar[6]. Nu fumai. Eviai s v aflai n ncpere unde cineva fumeaz (I, A26). Fumatul este duntor n preconcepie i pe perioada sarcinii. Fumtoarele sunt mai expuse riscului de a avorta spontan sau de a nate prematur, iar nou-nascuii vor avea o greutate mai mic la natere. Chiar un mediu n care se fumeaz, duneaz foarte mult i crete riscul morii subite la copii. Fumatul implic, de asemenea, riscuri serioase pentru sntate: boli respiratorii, boli cardiovasculare, cancer. Nu consumai alcool (II, B26). Alcoolul n exces poate afecta fertilitatea ambilor parteneri. Mai mult de un pahar sau dou pe zi este asociat cu dificulti n concepia unui copil. Consumul de alcool n timpul sarcinii sau alptrii risc s afecteze grav sntatea copilului: anomalii de dezvoltare a ftului, retard al creterii ftului, retard mintal al copilului[21]. Alcoolul acioneaz negativ i asupra sntii Dvs.: sporete riscul bolilor de inim, duce la tulburri gastrice (gastrit, ulcer), depresie i tulburri emoionale. Consumul abuziv de alcool implic riscuri pentru familie i societate. Sub influena alcoolului, pot avea loc violene n familie sau accidente; rmn mai puini bani pentru lucruri eseniale mncare, haine etc.; copiii au n fa un exemplu negativ; crete riscul de divor. Alimentai-v corect [22,23]. Folosii n raia alimentar zilnic alimente variate ce conin substane nutritive i vitamine: brnz, lapte, iaurt (conin calciu, proteine), legume i fructe (conin Vit C, fibre, acid folic), carne i pete (conin proteine, fier), pine, paste din fin din gru integral (conin proteine, fibre, acid folic); bei ndeajuns ap i sucuri. Consumul suficient de lichide n timpul sarcinii este esenial pentru pstrarea rinichilor sntoi i evitarea constipaiei; mncai numai alimente proaspt gtite. Mncrurile ezute ar putea conine bacterii care pot trece la copil i i pot cauza complicaii, chiar pot amenina viaa; evitai alimentele conservate (III, C26). Alimentele conservate, de obicei, au adaos de zahr i sare, iar o mare parte dintre ele conin mult grsime, conservani, arome i colorani; folosii doar lapte pasteurizat (III, C26). Laptele nepasteurizat poate conine Listeria sau microbi i duna sntii Dvs. i a copilului; reducei consumul de ciai, cafea i ciocolat (II, B26). Cofeina ce se conine n aceste producte are un efect negativ asupra sistemului digestiv i provoaca constipaie; reducei dulciurile consumul lor contribuie la creterea greutii Dvs.; reducei surplusul de sare n alimente. Excesul de sare din alimente poate cauza edeme i favoriza apariia preeclampsiei; dac suntei anemic, folosii polivitamine ce conin fier i acid folic.
39

 Urmai acid folic (I, A26). Luai cte 0,4 mg de acid folic n calitate de supliment nainte de sarcin i urmai folosirea lui pn la 12 sptmni de sarcin. Folosirea zilnic a acidului folic n aceast perioad poate preveni naterea unui copil cu defect al tubului neural[23,25,26]. Controlai-v greutatea! (II, B26) Trebuie s ncerci s ajungi la o greutate corect n funcie cu nlimea care o avei, nainte de a rmne nsrcinat. Dac avei un surplus de greutate, va trebui s folosii o diet cu reducere n calorii. De asemenea, o greutate prea mica poate afecta negativ fertilitatea. ncercai s adugai cteva kg printr-o diet bogat n vitamine. Efectuai exerciii fizice [21]. Activitatea fizic joac un rol important n pstrarea sntii i n meninerea unei stri bune a femeii. Efectuarea exerciiilor fizice i plimbrile n aer liber nainte i pe parcursul sarcinii vor asigura o sarcin sntoas. nainte de a rmne nsrcinat, exerciiile fizice vor ajuta la pstratrea supleii muchilor i a ntririi lor, lucru att de necesar pe timpul sarcinii. De asemenea v vor ajuta s v relaxai i s mai pierdei din greutate, n caz c ai nevoie de aa ceva. Pe perioada sarcinii, exerciiile fizice se vor face cu mult grij i nu se va abuza de ele (III, C26). Evitai folosirea medicamentelor (III, C26). Orice medicament administrat n timpul sarcinii va traversa placenta i ajunge la ft i poate duna dezvoltarea lui. Iat de ce este absolut necesar s consultai medicul nainte de a folosi medicamente. Medicamentele toxice pentru copil sunt: medicamentele epileptice, preparatele cu vitamina A (chiar i cele folosite n tratamentul acneei), antibioticele pe baz de tetraciclin i medicamentele chimioterapeutice [20]. Este de preferat s evitai orice medicament n primul trimestru de sarcin (pn la 10 sptamni de sarcin). Informai doctorul despre bolile genetice! Dac exista o boal genetic n familie sau la so este bine s fie consultat medicul nainte de a concepe copilul. O investigaie clinic va stabili n ce fel aceasta va afecta snatatea copilului i dac exist o cale de a preveni sau depista la o vrst fraged boala, pentru un tratament ulterior[13]. Evitai lucrul greu i n condiii nocive (II, B). Lucrul greu i n condiii nocive este contraindicat n perioada de concepere a unui copil i n timpul sarcinii. Trebuie de evitat maladiile infecioase (toxoplazmoz, listerioz, rubeola, hepatita B) care pot influiena negativ dezvoltarea copilului. Toxoplazmoza, de exemplu, poate fi contractat de la pisic, listerioza - n urma consumului crnii i brnzei de oi. Gravidele ce lucreaz n grdiniele de copii pot fi infectate de rubeol, dac n trecut nu au suferit de aceast maladie infecioas. Riscul de infectare poate fi micorat, dac sunt respectate regulele de protecie. n timpul sarcinii trebuie evitat lucrul n condiii nocive: iradierea cu raze roentgen, contactul cu gaze anestetice i substane chimice, lucrul la prelucrarea tutunului. Excludei riscul de a avea o maladie sexual-transmisibil. Maladiile sexual-transmisibile (herpes, sifilis, gonoree, chlamidie, HIV/SIDA) pot fi evitate prin evitarea contactelor sexuale la ntmplare i utilizarea condomului. Dac exist un risc sporit de a contacta o maladie sexual-transmisibil nainte de a planifica o sarcin, trebuie de exclus factorii infecioi menionai mai sus prin efectuarea testelor corespunztoare. Evitai infeciile! Listerioza este cauzat de o bacterie, care poate provoca avorturi, sarcin prelungit sau boli ale ftului, n cazul contaminrii pe timpul sarcinii. Cantiti mari de listeria (au fost gsite n unele alimente. Din aceast cauz trebuiesc evitate: laptele nepasteurizat, pateul din carne, pete sau legume, branza albastr, inghetata la cornet (de la mainile de ngheat), puiul semipreparat (i n general orice semipreparat), fast-foods, salatele preparate de-a gata. Toxoplasmoza este o infecie cauzat de un parazit care, n mod normal, nu afecteaz oamenii. Aproape 10% din adulti pot fi infectati de toxoplasmoza, fara ca ei sa-i dea seama. Dac se ntmpl acest lucru n timpul sarcinii, aceasta poate cauza avorturi sau probleme congenitale ale ftului. Copiii mamelor infectate dezvolt manifestri clinice ale toxoplasmozei n limitele 14-27% (III, C26). Animalele de cas (pisica n special) sunt purttoare de toxoplasmoz (III, C26). Fructele proaspete, legumele, salata nespalate cu mare atentie sunt, de asemenea, poteniale surse de infecie (III, C26). Screeningul antenatal pentru infecia cu Toxo implic determinarea iniial a pozitivitii IgG i IgM. La femeile la care nu s-a deteminat Ac re-testri lunare sau odat la trei luni sunt necesare pentru identificarea seroconversiei (III, C26). Totui, screeningul antenatal serologic
40

de rutin nu trebuie oferit tuturor femeilor gravide (II, B26). Iat cteva reguli de protecie: folosirea mnuilor n timpul lucrului n gradin cu spalarea pe mini dup aceea. Spalarea foarte minuioas a fructelor i legumelor nainte de consumul lor. Pojarul - poate cauza probleme la nceputul sarcinii. Este de preferat de evitat persoanele contaminate, dei riscul este mai mic dac gravida a avut deja aceasta boal n copilrie. Dup contactul cu persoane bolnave, se poate face un test al sngelui pentru verificarea imunitii.

1. Alan Guttmacher Institute. Preconceptional and prenatal care can improve birth outcomes. New York: Alan Guttmacher Institute. Issues in Brief, March 1993. 2. Allaire, A. D., & Cefalo, R. C. (1998). Preconceptional health care model. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 78, 163-168. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preconceptional care. ACOG Technical Bulletin. 1995:#205. 4. Barash, J. H., & Weinstein, L. C. (2002). Preconception and prenatal care. Primary Care, 29(3), 519542. 5. Basso O., Olsen J., Knudsen L.B., Christensen K. Low birthweight and preterm birth after short interpregnancy intervals. Am J Obstet Gynecol 1998;178:259-63. 6. Brundage, S. C. (2002). Preconception health care. American Family Physician, 65, 2507-2514. 7. Cefalo R.C., Moos M.K. Preconceptional Health Care: A Practical Guide. St Louis MO: Mosby 1995. 8. Cefalo R.C., Bowes W.A., Jr., Moos M.K. Preconception care: A means of prevention. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1995;9:403-16. 9. Cnattingius, S., Bergstrom, R., Lipworth, L., & Kramer, M. S. (1998). Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine, 118(3), 147-152 10. Czeizel AE. Prevention of congential abnormalities by periconceptional multivitamin supplementation. Br Med J 1993; 306-1645-8. 11. Czeizel, A. E. (1999). Ten years of experience in periconceptional care. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 84(1), 43-49. 12. Gjerdingen D.K., Fontaine P. Preconception health care: a critical task for family physicians. J Am Board Fam Pract 1991; 4:237-50. 13. Harper P.S. Practical genetic counselling. 4th ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1993. 14. Hobbins, D. (2003). Full circle: The evolution of preconception health promotion in America. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4), 516-522. 15. Jack B., Culpepper L. Preconception care. In: Merkatz IR, Thompson JE, eds. New perspectives on prenatal care. New York: Elsevier, 1990:84. 16. Korenbrot, C., Steinberg, A., Bender, C., & New-berry, S. (2002). Preconception care: A systematic review. Maternal and Child Health Journal, 6(2), 75-88. 17. Leuzzi R.A., Scoles K.S. Preconception counseling for the primary care physician. Med Clin North Am 1996;80:337-74. 18. Moos, M. K. (2003). Preconceptional wellness as a routine objective for womens health care: An integrative strategy. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4), 550-556. 19. Muchowski, K., & Paladine, H. (2003). Importance of preconception counseling. American Family Physician, 67(4), 701-702. 20. Postlethwaite, D. (2003). Preconception health counseling for women exposed to teratogens: The role of the nurse. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4), 523-532.
41

Bibliografie:

21. Reilly K. Nutrition, exercise, work, and sex in pregnancy. Prim Care 2000;27:105-15. Reynolds, H. D. (1998). Preconception care: An integral part of primary care for women. Journal of NurseMidwifery, 43(6), 445-452. 22. Sablock, U., Lindow, S. W., Arnott, P. I. E., & Mas-son, E. A. (2002). Prepregnancy counseling for women with medical disorders. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 22(6), 637-638. 23. Shaw GM, Schaffer D, Velie EM, Morland K, Harris JA. Preconceptional vitamin use, dietary folate and the occurrence of neural tube defects. Epidemiology 1995;6:219-26. 24. Swan LL, Apgar BS. Preconceptual obstetric risk assessment and health promotion. Am Fam Physician 1995;51:1875-85,1888-90. 25. Werler MM, Shapiro S, Mitchell AA. Periconceptional folic acid exposure and risk of recurrent neural tube defects. JAMA 1993;269:1257-61. 26. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health, 2003.

42

CAPITOLUL 4 PROTEJAREA ANTENATAL A FTULUI

4.1. Aprecierea strii gravidei i ngrijirea corespunztoare

Sarcina este un eveniment normal, firesc i sntos al vieii. Acest proces constituie, de asemenea, o perioad responsabil pentru femeia gravid i familia sa din punct de vedere fizic i emoional. Acest proces necesit o adaptare biologic, psihologic i sociologic. Este recunoscut faptul c monitorizarea constant a schimbrilor fiziologice din timpul sarcinii ajut la prevenirea complicaiilor prin depistarea timpurie i tratamentul nentrziat al devierilor, permind astfel meninerea sarcinii pe poziia unui proces fiziologic normal. Protejarea antenatal a ftului este un proces dinamic, complex, multidisciplinar de prestare a serviciilor de calitate, sigure, individualizate, orientate spre familie, care are ca scop asigurarea unei dezvoltri sntoase i armonioase a ftului n perioada sarcinii. n perioada antenatal este necesar de efectuat controlul medical periodic pentru a stabili relaii de ncredere ntre femee i lucrtorul medical, a individualiza mesajele de promovare a sntii, de a identifica i trata complicaiile materne sau fetale i a elimina factorii de risc. Vizitele antenatale sunt necesare i pentru a presta serviciile medicale eseniale, care sunt recomandate pentru toate femeile nsrcinate: administrarea preparatelor de Fe pentru prevenirea anemiei, administrarea acidului folic pentru prevenirea malformaiilor congenitale, recomandri referitor la alimentaia raional pe parcursul sarcinii, evitarea factorilor nocivi pentru sntatea mamei i copilului. Promovarea unui mod sntos de via n rndurile gravidelor, familiilor lor i comunitilor, prestarea informaiei referitor la complicaiile ce pot aprea n timpul sarcinii, familiarizarea lor cu semnele strilor de pericol i sfaturile cum s acioneze n cazul apariiei lor sunt activiti salvatoare de via, ns rolul gravidei i familiei ei este decisiv, deoarece ei sunt primii care depisteaz apariia acestor complicaii. Asistena antenatal axat pe familie se bazeaz pe urmtoarele principii fundamentale: 1. Sarcina este un proces normal, fiziologic, dar i responsabil pentru gravid i familia ei. 2. Prestarea serviciilor gravidelor i familiilor lor trebuie s implice adaptarea asistenei medicale pentru a satisface necesitile lor. 3. Obiectivul central al acordrii asistenei femeilor, copiilor i familiilor este de a maximiza probabilitatea ca o femee sntoas s dea natere unui copil sntos. 4. Relaiile dintre femeile gravide, familiile lor i prestatorii de servicii medicale se bazeaz pe respect i ncredere reciproc. 5. Pentru a face alegeri informate, femeile i familiile lor trebuie s beneficieze de informaii exhaustive privind asistena acordat. 6. Gravidele au autonomie n luarea deciziilor. Beneficiind de respect i posibilitatea unei alegeri informate, femeile sunt mputernicite s poarte responsabilitate pentru deciziile luate. 7. ngrijirile acordate gravidelor trebuie s se bazeze pe dovezi tiinifice. 8. Calitatea asistenei include activiti de evaluare i autoevaluare, care iau n considerare att aspectele medicale ale calitii, ct i satisfacia femeii i familiei. Scopul ngrijirilor antenatale este de a ajuta femeia s-i menin sntatea, astfel s protejeze sntatea copilului ne nscut. n cadrul ngrijirilor antenatale se acorda, la fel, ajutor i suport gravidei i partenerului ei sau familiei, ajutor la ndeplinirea rolului de printe. Aceasta nseamn c lucrtorii medicali nu numai ngrijesc, dar i instruiesc/nva.
43

4.1.1. Considerente generale

Protejarea antenatal a ftului

4.1.2. Scopurile ngrijirii din perioada antepartum

- - - - - - - - -

Obiectivele ngrijirilor antenatale sunt: Supravegherea evoluiei sarcinii i asigurarea bunstrii mamei i copilului. Suport i pregtire psihologic pentru sarcin, naterea copilului i alimentaia la sn. Ameliorarea nelegerii componentelor sociale i psihologice ale naterii copilului i influena lor asupra familiei. Controlul prezenei semnelor problemelor obstetricale la toate gravidele prin intermediul autosupravegherii continue, iar la necesitate, i cu ajutorul testelor de diagnostic. Depistarea la timp a devierilor de la norm, tratament sau referire pentru spitalizare. nelegerea faptului, c femeile cu semne de iminen (risc) pot reveni la stare normal dup tratamentul cuvenit i ele pot fi excluse din grupul de risc. Crearea relaiilor de ncredere reciproc ntre femee i lucrtorul medical care o supravegheaz. Prestarea de informaie necesar femeii pentru luarea deciziilor informare. Implicare activ a membrilor familiei femeii sau a prietenilor n problemele sarcinii, ncurajarea rolului de suport, pe care ei l pot acorda i nelegerea, c femeile au nevoie de suport. Dup stabilirea diagnosticului de sarcin gravidele se claseaz n trei grupe: 1. Gravide sntoase. 2. Gravide cu risc de apariie a complicaiilor n timpul sarcinii i naterii. 3. Gravide cu patologie obstetrical sau extragenital depistat.

Sarcina poate fi complicat de probleme de sntate sau probleme ale modului de via cunoscute sub denumirea de factori de risc. Aceti factori de risc pot afecta mama, ftul sau ambii. O sarcin poate fi considerat a fi cu risc cnd este o probabilitate mai mare ca de obicei ca s apar o problema. Aceast problem poate fi cauzat de: a) condiii de sntate pe care mama le-a avut nainte de a fi gravid sau b) complicaiile graviditii sau c) naterii. Un numr mic de femei care au tiut factorii de risc pot justifica un numr mare de probleme care apar. Totodat nu toate problemele pot fi prezise. Unul din cinci copii care au avut probleme serioase sunt nscui de mame care au avut factori de risc necunoscui pe parcursul sarcinii. Problemele de sntate a mamelor ce pot crete riscul sarcinii: Hipertensiune arterial Maladii cardiace, pulmonare sau hepatice Boli cu transmitere sexual Infecii ale tractului urinar Infecii virale sau bacteriale Diabet la care zahrul n snge este controlat insuficient Astm sever Epilepsie Dereglri posttraumatice Hipotireoidism sau nivel jos de producere a hormonului tireoidian Problemele ce in de sarcinile precedente sau sarcina actual i care pot crete riscul pentru mam i ft: Probleme n sarcinile precedente Sarcina la adolescente, n special 15 ani Vrsta avansat a mamei, n special 35 ani Talia mamei < 150 cm Complicaiile naterilor anterioare Sarcina multipl (duplex sau triplex) Spaiu ntre sarcini < 6 luni sau > 5 ani Anomalii ale BCF Preeclampsie Hemoragii vaginale, n special n trimestrele II i III RDIU

Comportamentul matern care poate crete factorii de risc n sarcin: Fumatul Lipsa ngrijirilor antenatale Folosirea cofeinei, n special n trimestrul I Parteneri sexuali multipli Folosirea medicamentelor sau a remediilor Alimentaie insuficient, inclusiv nivel mic de acid vegetale care nu au fost prescrise de folic medicul ei Expunerea la pesticide Folosirea alcoolului
44

Pentru screening-ul factorilor de risc sunt efectuate teste la diferii termeni de sarcin, inclusiv urmtorii: Testele sangvine pentru identificarea grupei sangvine i a factorului Rh i a numrului mic de hematii, cauzate de anemie i pentru depistarea unor boli cu transmitere sexual Testele de urin pentru determinarea nivelului de zahr, proteine i bacterii. Ele ajut la depistarea infeciilor tractului urinar, diabetului de gestaie i a preeclampsiei. n dependen de anamneza mamei, anamneza familial i rezultatele testelor de rutin, pot fi recomandate alte teste pentru aprecierea creterii i sntii ftului. Consultul genetic este recomandat pentru cuplurile cu factori de risc de a avea un copil cu defecte la natere sau cu boli genetice serioase. Aceti factori de risc sunt: Mama cu vrsta 35 ani ctre momentul graviditii Anamnez familial sau personal de anomalii la natere, boli genetice (sindromul Down), sau erori nscute de metabolism (fenilcetonuria, mucoviscedoza, miodistrofia Diuchen, hipotireoidism, hemofilie) Anterior au avut un copil nscut cu defecte sau boli genetice, cum ar fi siclemia Trei sau mai multe pierderi de sarcin la rnd Pentru gravidele din grupele II-III, se preved un ir de msuri curativ profilactice, consultaii ale medicilor specialiti, investigaii suplimentare, tratament de ambulator i de staionar. Gravidele din grupele respective, dup luarea la eviden i examinare primar trebuie ndreptate pentru consultaie la Centrul perinatologic interraional (fostul jude) n vederea coordonrii planului de conduit a sarcinii i efecturii unor examene clinice suplimentare. La nivelul II, n cazul prezenei unei patologii preexistente sau a apariiei complicaiilor pe parcursul sarcinii, n lipsa efectului tratamentului timp de 10 zile sau lipsa posibilitilor de a efectua investigaiile specializate sau tratament adecvat, gravidele se transfer la nivelul III. Organismul femeii se adapteaz la necesitile i cerinele ftului n cretere. Cunoaterea fiziologiei sarcinii ajut lucrtorii medicali s neleag principiile i abordarea instruirii femeii n perioada antenatal. Tabelul ce urmeaz (Tabelul 1) include informaia succint despre schimbrile fiziologice din organismul gravidei i senzaiile pe care le are ea n procesul acestor schimbri. Tabelul 1 Schimbrile fiziologice din organismul gravidei i senzaiile pe parcursul sarcinii
Schimbrile fiziologice 1. Sistemul endocrin Gonadotropina corial uman Joac un rol important deoarece controlul hormonal acioneaz asupra femeii pe tot parcursul sarcinii. Cei mai activi hormoni sunt: Estrogenul este produs de ctre placent dup 12 sptmni de sarcin. El inhib ovulaia, reine lactaia, contribuie la creterea glandelor mamare, uterului i vaginului. Progesteronul este produs de placent dup 12 sptmni de sarcin. El ajut la dezvoltarea esuturilor glandelor mamare i relaxeaz musculatura neted din organism. Hormonul tireotrop, stimuleaz glanda tiroid stimuleaz metabolismul datorit aciunii tiroxinei Hormonul melanotrop stimuleaz melanocitul. Pe msura progresrii sarcinii i mrirea hipofizei crete producerea acestui hormon. 2. Metabolismul Crete pentru a satisface necesitile mamei i copilului. Senzaiile gravidei

4.1.3. Adaptarea la sarcin

Cretera rapid a cantitii acestui hormon constituie baza testelor hormonale la sarcin. Este cauza greii la debutul sarcinii. Senzaii de durere n sni. Amenoreea (lipsa menstruaiei) Creterea uterului. Senzaii de durere n sni. Previne contraciile uterului. Poate contribui la dilatarea varicoas a venelor, constipaii sau infecii ale cilor urinare. Senzaii de cldur. Petele pigmentate pe piele devin mai ntunecate la culoare. Se dezvolt cloasma (pete pigmentate), pigmentarea mai accentuat a areolei mamare. Cretere ponderal cu 10 12 kg.

45

3. Sistemul respirator Cresc necesitile n oxigen cu 15-20%; facilitarea schimbului de gaze. 4. Sistemul gastro-intestinal Tot sistemul este relaxat datorit aciunii progesteronului; organele interne sunt comprimate de ctre uterul gravid mrit n dimensiuni. 5. Sistemul urinar Creterea a fluxului de snge la rinichi crete filtraia renal cu 50%. Aciunea progesteronului este cauza apariiei anselor la uretere i, respectiv, a apariiei stazei de urin. 6. Sistemul reproductiv Uterul crete i se ngroa, dintr-un organ pelvian cu greutatea de 70 g se transform ntr-un organ abdominal cu greutatea de 1 kg. Se intensific circuitul sangvin. Canalul cervical conine dopul mucos. Estrogenul acioneaz asupra celulelor ce produc mucus. Vaginul este bine alimentat cu snge 7. Glandele mamare Estrogenul i progesteronul stimuleaz creterea lor, crete alimentarea cu snge. Glandele Montgomeri devin mai vizibile i mai active. 8. Sistemul osos. Progesteronul relaxeaz ligamentele, care ajut n natere.

Dispnee la sfritul sarcinii. Pirozis, constipaii.

Poate aprea glucozurie. Se pot dezvolta infecii ale cilor urinare, urinare frecvent din cauza comprimrii vezicii urinare de ctre uterul gravid i ftul n cretere. Se modific silueta femeii. La 12 sptmni de sarcin fundul uterin se palpeaz mai sus de osul pubian. Cresc eliminrile din vagin.

Sunt vizibile modificrile vasculare. De la 16 sptmni de sarcin ncepe producerea colostrului.

Pot aprea dureri lombare.

Adaptarea psihologic a femeii la sarcin implic trecerea printr-un ir de etape: a) confirmarea faptului c sarcina este real; b) recunoaterea ftului ca parte integr a femeii; c) nelegerea c ftul este o personalitate; d) pregtirea pentru momentul cnd sarcina va lua sfrit desprirea de ft i asumarea rolului de mam. Lucrtorii medicali trebuie s le ajute femeilor s discearn ntre comportarea normal din perioada sarcinii i comportarea care poate indica prezena riscului. Sarcina este un eveniment special, i familia i comunitatea trebuie s trateze o femeie nsrcinat cu o grij deosebit. Femeile nsrcinate trebuie s se alimenteze mai bine i s se odihneasc mai mult timp, dect pn la sarcin. Familia i comunitatea trebuie s cunoasc semnele de pericol care pot aprea n timpul sarcinii, travaliului, naterii i dup natere, astfel nct acordarea asistenei medicale mamei i copilului s se efectueze la etapa precoce i la locul adecvat (instituia medical). Implicndu-se n modul de via sntos, o femeie poate s-i mbunteasc sntatea proprie i a copilului ei, iar riscurile complicaiilor materne i perinatale pot fi reduse. Promovarea deprinderilor de meninere a unui mod sntos de via la femei i ntrirea continu a cunotinelor n rndurile femeilor, membrilor familiilor lor i comunitilor lor referitor la complicaiile aprute n timpul sarcinii, sunt ntotdeauna importante; totui, aceste cunotine i deprinderi salveaz viaa n situaiile, cnd accesul la instituiile medicale este limitat, sau dac femeile sunt supuse riscului nalt al complicaiilor. Familia trebuie s decid asupra celui mai potrivit i sigur loc, unde va nate viitoarea mam. Dialogul ntre mam i lucrtorul medical trebuie s consolideze informaia care membrii familiei s-au familiarizat deja din mesajele de promovare a sntii n comunitate, astfel ca ea i familia ei s poat lua decizia cea mai potrivit despre locul i condiiile naterii. Asistena antenatal trebuie s ia n consideraie att necesitile psiho-sociale, ct i cele medicale ale femeii. n perioada antenatal este necesar de efectuat controlul medical periodic pentru a stabili relaii de ncredere ntre femeie i medic, a individualiza mesajele de promovare a sntii i de a identifica i trata oricare complicaii materne sau a elimina factorii de risc. Vizitele antenatale sunt la fel necesare pentru a presta serviciile medicale eseniale care sunt recomandate pentru toate femeile nsrcinate, cum ar fi prevenirea anemiei prin educaia dietologic (educaia n problemele alimentaiei raionale) i asigurarea cu comprimate de fier, prevenirea malformaiilor congenitale prin administrarea acidului folic.
46

4.4.4. Sarcina normal

4.4.5. Msuri ce trebuie ntreprinse la nivelul comunitii i n cadrul instituiilor medicale

Mesajele vitale ale asistenei medicale acordate gravidelor: 1. 2. 3. 4. Vizitele antenatale Serviciile eseniale Naterea fr risc i n condiii aseptice Semnele i simptomele de pericol 5. Conduita activ n situaiile de urgen 6. ngrijirea neonatal 7. Planificarea familiei

Femeile trebuie ncurajate s beneficieze de asistena antenatal ncepnd cu perioada precoce a sarcinii (12 S.G). Serviciile prestate n perioada precoce a sarcinii, care au cel mai mare impact asupra sntii mamei i copilului, includ: prevenirea malformaiilor congenitale, corecia anemiei i eliminarea viermilor parazii. Femeile trebuie s fac cel puin 6 vizite la medic, sau mai multe, conform recomandaiilor medicului sau dac au unele probleme sau ntrebri. Comunitatea trebuie informat despre serviciile eseniale prestate de diferite instituii medicale pentru ca acestea s fie folosite n modul cel mai avantajos. Asistena antenatal de baz trebuie s fie prestat prin intermediul instituiilor medicale AMP, care trebuie, de asemenea, s presteze n comunitate servicii medicale mobile (n afara instituiilor medicale). n plus, trebuie explorat aprovizionarea prin intermediul resurselor Companiei Naionale de Asigurri Medicale i ale comunitii a produselor eseniale, cum ar fi comprimatele de fier, acid folic, echipamentul necesar pentru acordarea ngrijirilor n cazul naterii la domiciliu (constituit dintr-o lam de ras nou, 3 fire resorbabile (catgut) pentru ligaturarea cordonului ombilical, spun, tifon, vat i unguent de tetraciclin pentru prelucrarea ochilor nou-nscutului), i metodele de planificare a familiei (adic prezervative, contraceptive orale). Aceasta va duce la creterea disponibilitii, accesibilitii lor, i impactului asupra promovrii modului sntos de via prin mesaje n cadrul comunitii. Se va pleda pentru un plan individual de natere pentru fiecare femeie. De obicei, planul de natere se discut la prima vizit la medic. Vezi descrierea Planului de natere n cadrul primei vizite antenatale i anexa nr.1. Trebuie promovate mesajele cu privire la practicele naterii fr risc i n condiii aseptice. Aceste mesaje includ: dezinfectarea minilor (V,D7), dezinfectarea suprafeei de natere, secionarea cordului ombilical cu instrumente dezinfectate (III,B7) aceste tehnologii scad riscurile asociate cu infecia cu 67% [28], RMN cu 22% [28], infecia HIV cu 40% [3]; lipsa oricrui obstacol pe parcursul travaliului sau a naterii copilului i placentei, precum i asistena imediat n cazul apariiei semnelor complicaiilor. n totalitate practicile descrise reduc MNP cu 58-78% [11, 21], tetanosul neonatal cu 55-99% [5, 13]. Femeile, familiile lor i comunitile vor fi informate despre semnele de pericol n perioadele antenatal, intrapartum i postpartum. Lor li se va explica la cine i unde s se adreseze dup ajutor. Semnele de alarm sunt expuse n Carnetul medical perinatal i includ orice hemoragie vaginal, cefalee sever, ameeli sau vedere neclar, edeme generalizate, convulsii, dispnee i oboseal, dureri abdominale, ruperea membranelor fetale, i febr cu sau fr eliminri din vagin dup natere. Lucrtorii medicali trebuie s se asigure c toate femeile nsrcinate, membrii familiei lor i comunitile cunosc cea mai apropiat instituie medical, n care sunt prestate serviciile de urgen, i
47

Vizitele antenatale

Serviciile eseniale

Naterea fr risc i n condiii aseptice

Semnele de alarm

Conduita activ n situaii de urgen (II, B)

s ntocmeasc unele planuri n cazul mprejurrilor neprevzute pentru transportare, dac apare o urgen. Ei trebuie s fie ncurajai s pregteasc din timp resursele materiale necesare transportrii, asigurrii cu medicamente i prestrii altor servicii.

Asistena medical neonatal

Mesajele referitor la importana asistenei neonatale trebuie expuse clar, inclusiv alimentaia exclusiv natural i ct mai precoce (V,D), prevenirea hipotermiei (IV,C), prevenirea infeciilor (III, B), resuscitarea la necesitate (IV,C), vaccinarea i monitorizarea creterii copilului (III, B), semnele de pericol (II, B) [7]. Planificarea familiei Cadrele medicale vor accentua avantajele planificrii familiei i a intervalului de timp adecvat ntre nateri (III, B25, 33), i vor comunica femeilor gravide despre serviciile accesibile n comunitate. ngrijirea antepartum exist pentru a mbunti i menine o stare ct mai bun a mamei, a ftului i a familiei. O ngrijire sistematic antepartum, asigurat de moa sau asistenta medical n perinatologie, sau medic, are scopul de a urmri starea de sntate pe toat perioada sarcinii i de a monitoriza dezvoltarea copilului. ngrijirea antepartum asigur identificarea i rezolvarea la timp a oricrei probleme legate de sarcin. Ideal ar fi ca femeia s se consulte cu un medic care i-ar da anumite sfaturi privitor la eventuala sarcin nainte de concepere e bine ca sarcina s fie planificat din timp, mai ales dac exist probleme de sntate, care ar putea avea un impact negativ asupra desfurrii unei sarcini normale. Un ir de studii au artat c femeile care accept ngrijirea antepartum n mod sistematic, au rezultate mai bune, dect femeile care nu fac acest lucru sau cele care o fac prea trziu. Asigurarea ngrijirii ct mai complexe necesit cooperarea i coordonarea unui ir de lucrtori medicali, astfel nct fiecare s tie de existena celorlali i de specializarea fiecruia. Un element central al ngrijirii prenatale centrate pe familie, este relaia dintre ngrijitor i ngrijit, care trebuie s se stabileasc, avnd la baz respectul i ncrederea reciproc. Comunicarea deschis i onest deine locul central ntr-o astfel de relaie, n care se mprtesc frica, cunotinele, necesitile i ndoielile. O astfel de relaie respect individualitatea i sentimentul autonomiei pe care l are femeia. Ea cere ca femeii s i se aduc la cunotin toat informaia disponibil pentru a o lsa s-i ating de sine stttor scopurile i pentru a-i permite s fie ghidat, dar nu dirijat de ctre lucrtorul medical cruia i-a ncredinat propria ngrijire. n perioada de ngrijire antenatal trebuie rezervat timp pentru discuii despre preferinele pe care le are familia privitor la sarcin i natere. 4.2. Organizarea ngrijirii n perioada antepartum ngrijirea din perioada antepartum trebuie s conin un program structurat de observare, evaluare, intervenie, susinere i educaie, avnd ca scop meninerea sau mbuntirea sntii fizice i emoionale a femeii nsrcinate i crearea unui mediu propice pentru o dezvoltare i cretere optim nu doar fizic, ci i emoional a ftului i, ulterior, a pruncului. Prioritile ce in de ngrijirea unei femei n perioada antepartum pot fi mprite n ngrijirea a) iniial i b) continu. Cheia pentru ngrijirea adecvat n perioada antepartum este Carnetul medical Perinatal, bine structurat, unde se va nregistra orice informaie referitor la starea gravidei i care are rolul unui mecanism de nregistrare i memorizare. Carnetul medical perinatal (Formular 113/e) a fost aprobat ca form de eviden statistic prin ordinul nr. 129 din 28 mai 2002 Privind aprobarea formelor statistice medicale pentru instituiile medicale din asistena primar.
48

4.1.6. Probleme existente la prestarea serviciilor de ngrijire antepartum

4.2.1. Carnetul medical perinatal

Carnetul se va pstra la domiciliul femeii, el conine informaia despre evoluia sarcinii, a naterii i perioadei de luzie, alptarea la sn. Starea femeii pe parcursul sarcinii va fi prezentat n form de gravidogram, ceea ce face s se evidenieze abaterile de la mersul normal al sarcinii i va contribui la depistarea la timp a devierilor de la normal, referirea pentru consultare i prescrierea unui tratament adecvat ct mai repede posibil. n cazul spitalizrii femeii, pe parcursul sarcinii n Carnet se va introduce informaia referitor la tratamentul n staionar. Carnetul va fi completat de medicul de familie / obstetrician-ginecolog, se va pstra la femeie i va fi prezentat la maternitate la natere. Pe lng Formularul 113/e medicul de familie va completa i Formularul 111/e Fia personal a gravidei i luzei care se pstreaz n instituia medical. Exist dovezi care confirm faptul c ncredinarea Carnetului medical perinatal femeii sporete procesul de comunicare i gradul de ncredere, femeile sunt mult mai informate i responsabile de propria sntate. Gravidograma este reprezentarea grafic a creterii intrauterine a ftului i evoluiei sarcinii [27]. Ea are trei componente: 1. Dinamica btilor cordului fetal i a tensiunii arteriale (mmHg) 2. Evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin (cm) 3. Dinamica adaosului ponderal pe parcursul sarcinii (kg). Tensiunea arterial va fi determinat la fiecare vizit (I, A1) i va fi nregistrat pe gravidogram (Figura 1). Pe gravidogram este evideniat intervalul TA normale 130/90 mmHg. (OMS 140/90 mmHg). Se va aprecia ca hipertensiune arterial dac TA va fi egal sau mai mare de 140/90 mmHg (IV, C1). La o cretere mai mare de 130/90 mmHg msurarea se va repeta peste 6 ore. n caz dac TA rmne ridicat se stabilete diagnosticul de hipertensiune arterial. Dac aceast hipertensiune se asociaz cu proteinurie cu sau far edeme se pune diagnosticul de preeclampsie i gravida trebuie internat n spital. Valorile TA apreciate de medic sau de moa n cadrul clinicelor antenatale sunt, de obicei, mai mari dect cele reale (hipertensiunea halatului alb). n asemenea cazuri e recomandat msurarea repetat a TA peste 6 ore sau la domiciliu. Tulburrile hipertensive n sarcin cuprind cel puin dou forme distincte i anume: a) hipertensiunea indus de sarcin, n asociere cu proteinuria ea reprezint o etap evolutiv sever a bolii i se numete preeclampsie i b) hipertensiunea preexistent, nelegat, dar coincident, cu sarcina, poate fi depistat pentru prima dat n timpul sarcinii, dar nu regreseaz dup natere. Hipotonia arterial necesit o evaluare atent, uneori cu atragerea altor medici specialiti i realizarea de msuri profilactice i curative.

Fig.1. nregistrarea tensiunii arteriale

Btile cordilui fetal (V, D1) vor fi numrate i nregistrate de la vizita a treia (22-24 spt.) ceea ce va permite aprecierea individual a creterii ftului (Figura 2). Limitele normale ale BCF sunt 120160 bti/minut. Criteriile pentru suferina fetal sunt date de frecvena cardiac fetal peste 160 sau sub 100 120 bti/minut, bti neregulate sau monotone. De fapt auscultarea determin e viu sau nu ftul. Suspiciul unei suferine fetale propune medicului de familie consultul medicului specialist obstetrician, care la necesitate poate recomanda monitorizarea electronic a activitii cardiace fetale, efectuat cu ajutorul explorrii Doppler sau prin intermediul cardiotocografiei (IV, C15).
49

Fig.2. nregistrarea btilor cordului fetal

nlimea fundului uterin (I, A15) va fi determinat la fiecare vizit de la 26-28 sptmni de sarcin i datele vor fi nregistrate pe gravidogram. Se va aprecia ca o cretere normal a nlimii fundului uterin, dac curba va fi paralel cu cele din gravidogram. Msurrile FU trebuie efectuate la un interval de 2-3 sptmni. Msurarea FU este simpl, necostisitoare i poate fi utilizat ca o metod de screening care ar putea fi o indicaie pentru consultaia specialistului obstetrician-ginecolog: - o cretere excesiv a FU poate fi cauzat de o sarcin gemelar, polihidramnion sau ft macrosom. - n cazul unei creteri mai lente a uterului poate fi suspectat RDIU a ftului. FU se msoar cu ajutorul panglicii centimetrice prin stabilirea distanei dintre un punct fix al fundului uterin i marginea superioar a simfizei pubiene. Punctul fix al fundului uterin poate fi lateral de linia medie a abdomenului i de aceea FU trebuie msurat nu numaidect pe linia de mijloc. Panglica centimetric nu trebuie s fie elastic i trebuie s se nceap cu indicaia zero (posibile erori de pn la +2 cm).

Timpul 1. Gravida n poziie semi-culcat, vezica urinar goal

Timpul 2. Delimitarea fundului uterin, panglica se fixeaz pe fundul uterin

Timpul 3. Delimitarea simfizei pubiene i msurarea nlimii fundului uterin

4. Not: Msurarea FU de-a lungul axei longitudinale, care poate s nu coincid cu linia median a abdomenului Fig. 3 i 4. Procesul de msurare a nlimii fundului uterin

50

timpul 1: acomodarea gravidei cu mna examinatorului, care nu trebuie s fie rece sau umed; se va face cu blndee, plimbnd palma deschis pe ntreg abdomenul femeii gravide; palparea permite, n acest timp, aprecierea consistenei peretelui uterin, a cantitii de lichid amniotic, decelarea contraciilor uterine etc.; - timpul 2: delimitarea fundului uterului. Mna stng pornete din regiunea suprasimfizar, alunecnd uor pe fundul uterului, cnd ia poziie verticala, marginea cubitala deprimnd peretele abdominal i delimitnd precis nlimea fundului uterin; fundul uterin se poate determina n afara liniei abdominale medii. Vrful panglicii centimetrice este plasat pe fundul uterin i fixat cu o mn. - timpul 3: se msoar nlimea uterului, cu band centimetric, prin stabilirea distanei dintre fundul uterin i marginea superioar a simfizei pubiene; Adaosul ponderal (IV, C1) va fi determinat prin cntrirea gravidei astfel din datele obinute la fiecare vizit se va scdea greutatea femeii la momentul lurii n eviden, iar rezultatul obinut va fi nregistrat pe gravidogram, respectiv termenului de gestaie. n cazul creterii excesive a greutii corpului, care nu se ncadreaz n limitele normale indicate n gravidogram, medicul de familie (moaa) va implica medicul specialist obstetrician pentru un examen medical special. O cretere mai lent a greutii corpului gravidei va sugera despre necesitatea excluderii suferinei fetale manifestat prin RDIU. n unele cazuri la 85% din gravidele cu preeclampsie apar edeme, debutul lor ns fiind de cele mai multe ori brusc i asociat cu un adaos ponderal rapid.

Fig.5 Creterea normal a ftului

4.2.2. ngrijirea iniial

Numrul, stabilirea timpului de organizare i coninutul vizitelor antenatale: Aa cum a fost menionat mai sus, gravidele sntoase vor avea 6 vizite antenatale de rutin: Prima vizit - n primele 12 sptmni de sarcin Luarea la eviden n termeni precoci de sarcin permite depistarea problemelor de sntate, care prezint pericol pentru sntatea mamei i copilului, att n timpul sarcinii ct i n timpul naterii sau dup natere i permite luarea deciziilor referitor la conduita ulterioar a sarcinii sau ntreruperea ei
51

(dup consilierea gravidei). nceperea supravegherii gravidei din primele sptmni de sarcin permite administrarea cu scop profilactic a pastilelor de fier (III, B1) pentru prevenirea anemiei la gravide i a acidului folic pentru prevenirea malformaiilor la ft (III, B1). Depistarea i tratamentul infeciilor cu transmitere sexual (vaginoza bacterian, gonoreea, sifilisul) permite protejarea copilului de aceste infecii (I, A1). Depistarea infeciei cu HIV va permite folosirea msurilor de prevenire a transmiterii pe vertical a infeciei de la mam la copil (I, A1) . Diagnosticul bacteriuriei asimptomatice va fi efectuat prin urocultur, dac n analiza urinei sunt stabilite 8-10 leucocite n cmpul de vedere. Consilierea i informarea gravidei despre comportamentele n timpul sarcinii i semnele de pericol (V, D7) i vor permite s ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen. La prima vizit se va efectua determinarea termenului de sarcin, diagnosticul i tratamentul anemiei, depistarea i tratarea sifilisului, depistarea factorilor de risc i a patologiilor medicale preexistente sarcinii, tratarea crora este cea mai oportun n perioada precoce a sarcinii, iniierea profilaxiei unor patologii (de exemplu, a anemiei i a malformaiilor congenitale) i iniierea elaborrii unui Plan individual de natere n comun cu medicul obstetrician-ginecolog, (vezi Carnetul perinatal). Planul de natere este nregistrarea a ceea ce ar vrea femeea s se ntmple n natere i va ajuta lucrtorii medicali care o ngrijesc s tie ateptrile gravidei i s neleag nevoile individuale ale ei. Temele puse n discuie pentru ntocmirea planului sunt incluse n Carnetul perinatal (Anexa 1). Se recomand ca la acest termen de sarcin gravida s fie examinat pe lng medicul de familie i de medicul obstetrician-ginecolog, consultaia acestui din urm fiind obligatorie. La prima vizit se recomand ca gravida s fie nsoit de so/partener. A doua vizit la 16-18 sptmni Permite supravegherea evoluiei sarcinii, depistarea hipertensiunii arteriale cronice, care nu a fost depistat la momentul lurii gravidei n eviden. Gravida va primi trimitere pentru examenul USG la 18-21 sptmni de sarcin. Deoarece n RM sunt rspndite helmintozele, care pot fi una din cauzele anemiilor la gravide, n acest termen de sarcin gravida va putea primi o cur de tratament contra helmintozelor fr a supune riscului sntatea ftului. Se face reevaluarea planului de natere. La acest termen de sarcin se efectueaz testele screening i diagnostice pentru diagnosticul prenatal al sindromului Down (II, B1): translucena nucal, alfa-feto proteina, amniocenteza, determinarea cariotipului ftului. A treia vizit la 22-24 sptmni Termenul de sarcin 22-24 sptmni este cel mai potrivit pentru depistarea gravidelor care sunt n grup de risc sau au dezvoltat anemie sau gestoz tardiv prin examinarea sngelui i urinei. Acest termen de sarcin permite profilaxia i tratamentul precoce a acestor complicaii ale sarcinii. n acelai timp analiza general a urinei va permite diagnosticul precoce a pielonefritei gestaionale i altor infecii a tractului urinar. La acest termen se evalueaz micrile ftului atunci cnd mama observ o diminuare n micrile ftului. Mama numr loviturile ftului ca un mijloc de supraveghere fetal antenatal. Pentru aceasta exist dou tehnici: Cardiff i Sadovsky. Se ntreprinde elaborarea continu a planului individual de natere. A patra vizit la 28-30 sptmni Termenul de sarcin 28-30 sptmni este cel mai potrivit pentru examinarea repetat a sngelui i urinei gravidelor cu scopul depistrii femeilor care au dezvoltat anemie sau gestoz tardiv (screening al proteinurie). n acelai timp se va efectua screening-ul repetat al infeciilor urogenitale, se va testa RW (II, B7) i testul HIV repetat (I, A1). Se efectueaz examinarea n cazul gestaiei multiple, aprecierea dezvoltrii ftului i elaborarea continu a planului individual de natere. n timpul vizitei a patra se va efectua a doua edin de pregtire psiho-emoional a gravidei i familiei i se va oferi
52

informaie despre natere, ce va permite gravidei s ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen. Conform termenului sarcinii gravidei i se va oferi concediu de maternitate. Se recomand ca la acest termen de sarcin gravida s fie consultat n afar de medicul de familie i de medicul obstetrician. A cincea vizit la 35-36 sptmni Vrsta sarcinii de 35-36 sptmni este termenul ideal pentru determinarea poziiei ftului n uter i a prezentaiei lui (IV, C1). De aceea la acest termen de sarcin se recomand ca gravida s fie consultat a treia oar de medicul obstetrician (consultaie obligatorie recomandat de grupul naional de lucru). Marea majoritate a copiilor vor ajunge la natere n prezentaia la care erau la 35-36 sptmni. n cazul determinrii prezentaiei pelvine sau a poziiei transverse, medicul obstetrician va elabora i un plan de conduit ulterioar a acestor gravide: locul unde va nate gravida, termenul de internare (n caz de necesitate de internare antenatal), nivelul la care va fi referit gravida pentru natere. Depistarea retardului intrauterin al ftului (I, A1) va permite medicului de familie mpreun cu obstetricianul consultant s supravegheze corect i s decid despre conduita sarcinii n continuare. Depistarea hipertensiunii, care de obicei la acest termen este indus de sarcin, inclusiv a preeclampsiei, care prezint pericol att pentru mam ct i pentru ft, va permite internarea la timp a gravidei pentru tratament n maternitate. A asea vizit la 38-40 sptmni !!! Se recomand ca la acest termen de sarcin gravida s fie examinat de medicul obstetrician. Confirmarea poziiei/prezentaiei ftului i actualizarea planului de natere. Se efectueaz diagnosticarea pre-eclampsiei (IV, C1). Se va lua o decizie informat definitiv despre maternitatea (nivelul) unde va avea loc naterea, cine va nsoi gravida la natere n calitate de persoan de suport, care va fi modul de alimentare a nou-nscutului, ce metod de contracepie va folosi femeia dup natere.

4.2.3. Coninutul vizitelor

Coninutul vizitelor antenatale n cazul sarcinii fiziologice includ trei etape principale: Evaluarea (evaluarea, anamneza, examinarea fizic i testele de laborator) Promovarea sntii Asigurarea asistenei medicale Este inevitabil repetarea unor noiuni n cele ce urmeaz, ceea ce este necesar pentru a face ct mai complet programul asistenei medicale n graviditate. Colectarea adecvat a anamnezei constituie baza asistenei antenatale eficiente. Identificarea i nregistrarea datelor principale referitor la starea general a sntii femeii i anamneza obstetrical, ajut la depistarea rapid a problemelor, i ofer criterii pentru luarea deciziilor adecvate n cadrul asistenei i serviciilor medicale. Activitile de mai jos sunt preconizate pentru toate nivelele de asisten perinatal la prima vizit a gravidei la medic, indiferent de vrsta sarcinii. Numele Vrsta, dac vrsta mamei este mai mare de 35 ani, ea va necesita consultaia geneticianului pentru depistarea riscului naterii unui copil cu boala Down. Paritatea Data ultimei perioade menstruale, anamneza menstrual i simptomele de sarcin Metodele anticoncepionale utilizate Anamneza general i obstetrical:
53

Evaluarea

Anamneza:

- Hemoragii antepartum / postpartum - Gestaie multipl - Eclampsie, sepsis sau alte complicaii - Natere prin operaie cezarian - Mortinatalitate sau decesul neonatal - Copil mic (prematur sau retard n creterea intrauterin) - Dac sarcina este dorit - Anamneza social i familial - Antecedente de patologie extragenital - Oricare alte acuze sau probleme Este cunoscut faptul ca aceste evenimente de la sarcinile precedente pot reveni n sarcina actual. Starea general nlimea (notnd statura extrem de mic <150 cm) Msurarea tensiunii arteriale Semnele clinice ale anemiei Semnele operaiei cezariene anterioare (cicatrice) Dimensiunea uterului (examenul vaginal n trimestrul I) sau nlimea fundului uterin n trimestrele doi i trei Starea ftului, judecnd dup micrile lui sau btile cordului fetal n trimestrele doi i trei Semne de abuz fizic Examinarea fizic n cazul apariiei acuzelor speciale Programul de investigare a gravidelor cuprinde un ir de investigaii instrumentale i teste de laborator obligatorii i suplimentare (dup indicaiile medicului) care se efectueaz la fiecare vizit antenatal (conform Programului de investigaii). Examenele i investigaiile sunt menite s depisteze la timp unele stri patologice i complicaii aprute pe parcursul sarcinii. Testul la HIV/SIDA se recomand s fie efectuat la prima vizit la medic, cu acordul benevol al femeii gravide, dup consilierea preventiv pentru a iniia n timpul sarcinii interveniile de prevenire a transmiterii infeciei de la mam la copil (I, A1). Testarea voluntar la HIV trebuie s fie parte integrant a ngrijirilor antenatale oferite i recomandat tuturor femeilor gravide. Un ir de teste obligatorii de laborator sunt prelevate la toate vizitele cum ar fi teste obligatorii: analiza urinei pentru screeningul bacteriuriei asimptomatice. Identificarea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice reduce riscul de natere prematur i a pielonefritei la gravid (I, A1), de asemenea, reduce riscul mortalitii perinatale cu 17% [9]. Dac n analiza de urin vor fi depistate mai mult de 8 leucocite, se va efectua examenul bacteriologic al urinei, iar gravida va fi trimis pentru consultaie la medicul obstetrician. Numai la vizita I: grupa de snge i Rh factor (II, B1). HbsAg la femeile nevaccinate pentru a oferi intervenii post natale (administrarea imunoglobulinei anti-hepatita B nou-nscutului) pentru a diminua riscul transmiterii nfeciei de la mam la copil (I, A1). La vizitele I i V: analiza desfurat de snge La vizitele II, III i IV: hemoglobina pentru depistarea anemiei i tratamentul ei La vizitele I i IV: RW pentru depistarea i tratamentul sifilisului n sarcina precoce sunt benefice pentru mam i ft (II, B1). Tratamentul i screeningul Luis-ului scad RMP cu 69% [64], mortinatalitatea cu 70% [29], rezultatele adverse ale sarcinii cu 61% [29], GMN cu 75% [20]. La vizitele I, IV i V: frotiul vaginal pentru depistarea vaginozei bacteriene asimptomatice, ns el nu trebuie oferit gravidelor de rutin (I, A), dar numai celora cu gradul III-IV de puritate a
54

Examinarea fizic:

Teste obligatorii de baz de laborator

Alte teste obligatorii numai la vizite concrete

coninutului vaginal [1]. Se va efectua testul cu KOH de 10% la femeile cu gradul de puritate a vaginului III i IV. Pentru diagnosticul vaginozei bacteriene se vor folosi criterii combinate (Amstel) sau coloraie dup Gram (scorul Nugent). Studiile au demonstrat c vaginoza bacterian poate fi tratat cu succes, dar aceasta nu rezult cu careva ameliorare a rezultatelor sarcinii, cu excepia femeilor cu nateri premature n anamnez, care au o probabilitate mai mic de a nate prematur dup tratament. Antibioticele administrate n vaginoza bacterian (III, B) [7] scad incidena GMN cu 23% [10], prematuritii cu 9% [10]. La vizitele I, IV: glucoza din snge. Studiile nu susin screeningul de rutin la diabetul de gestaie i de aceea se va face dup indicaii (II, B) [1]. Numai la vizita I: bilirubina, AsAT, AlAT; La vizitele II, III, IV, V i VI: titrul de anticorpi la mamele cu Rh negativ (II, B) [1]. Se recomand profilaxia anti-D tuturor gravidelor Rh- fr anticorpi Numai la vizita II: alfa-feto proteina Numai la vizita V: protrombina n snge i fibrinogenul Numai la vizitele I i IV: nsmnrile bacteriologice ale coninutului vaginal n cazul gradului III IV de puritate al vaginului. !!! Activitile de mai jos sunt preconizate pentru toate nivelele de asisten perinatal la vizitele urmtoare. Suportul social, familia, comunitatea Oricare acuze sau probleme Respectarea indicaiilor medicului, sau ndrumarea la un medic-specialist recomandat la vizita anterioar Starea general Tensiunea arterial Semnele clinice ale anemiei nlimea fundului uterin n trimestrele doi i trei (I, A) [1] i nregistrarea pe gravidogram Starea ftului, judecnd dup micrile lui sau btile cordului fetal n trimestrul doi i trei. Numrarea micrilor fetale de rutin nu trebuie oferite (I, A) [1], numai n cazul cnd femeia atest o diminuare a micrilor comparativ cu perioada anterioar. Auscultarea BCF poate confirma c ftul este viu, dar este puin probabil s aib o careva valoare predictiv (IV, D) [1]. Semne de abuz fizic. Lucrtorii medicali trebuie s fie ateni la semnele sau simptomele de violen domestic (IV, D) [1] Poziia i prezentarea ftului la 36 sptmni (IV, C) [1] Examinarea fizic n cazul apariiei acuzelor speciale

Unele teste care sunt efectuate doar la indicaia medicului

Anamneza:

Examinarea fizic:

n timpul sarcinii trebuie efectuat monitorizarea continu a sntii femeii conform unor forme standard. Fiecare vizit trebuie s includ recomandri viznd administrarea vitaminelor, fierului i acidului folic n perioada prenatal i sfaturi generale privind alimentaia, activitile fizice i lucrul femeii. Gravidele fr un risc vdit, pe parcursul sarcinii, vor vizita medicul de 6 ori. De menionat c gravida va fi consultat de ctre medicul obstetrician-ginecolog de trei ori pe parcursul sarcinii: prima la momentul nregistrrii sarcinii, a doua la 30 de sptmni (pentru luarea concediului de maternitate cu durata de 126 zile calendaristice) i a treia la 35-36 sptmni de sarcin. Medicul de familie
55

4.2.4. ngrijirea continu

va ndeplini rolul principal n ngrijirea antenatal, va supraveghea sarcina fiziologic. n caz de complicaii obstetricale, gravida va fi examinat de obstetrician iar la necesitate i de medicul specialist.

Monitorizarea femeilor din grupul de risc

Femei cu vrsta de 35 ani i mai mult. Au un risc crescut de a nate copii cu sindromul Down. Copiii cu acest sindrom au un cromosom 21 n plus i au un risc crescut de probleme cardiace i intestinale i dezabiliti de nvare. Riscul general este crescut la copiii nscui de mame n vrst 35 ani i mai mult. Screening-ul va include: Teste sangvine - determinarea markerilor serici i folosirea altor factori (vrsta femeii, greutatea i datele USG) pentru a exclude ansa ei de a avea un copil cu probleme. Acesta include teste duble, triple sau combinarea lor i sunt fcute la termen de sarcin n jur de 16 sptmni (II, B1). Determinarea Nucleului transparent msoar lichidul din partea dorsal a gtului copilului la aproximativ 12 sptmni de sarcin. Prezena unei cantiti crescute de lichid crete ansa c este o anomalie cromosomial sau problem cardiac. Riscul este evaluat n combinare cu testele sanguine. (II, B1). Consultul la medicul genetician de la Centrul Naional de Sntate a Reproducerii i Genetic Medical a tuturor femeilor gravide cu vrsta de 35 ani i a celor care au nscut copii cu sindromul Down sau au antecedente pentru aceast maladie, cu efectuarea obligatorie a ultrasonografiei la 18-21 sptmni. Diabetul zaharat n timpul sarcinii prezint un risc crescut pentru mam i ft, de aceea gravida cu diabet zaharat va fi supraveghet, pe lng medicul de familie, de obstetrician i endocrinolog. Gravida va avea un plan individual de supraveghere, detrminat de nivelul de glicemie i gravitatea bolii. O atenie deosebit va necesita gravida cu diabet insulinodependent, deoarece pe parcursul sarcinii doza insulinei va vi modificat repetat. Pe toat durata sa sarcina va modifica nivelul de glicemie pe tot parcursul sarcinii. Gravidele cu diabet zaharat au un risc crescut de preeclampsie, infecii ale cilor urinare, afectare a ftului (fetopatie diabetic), deci la ele se va face screeningul acestor complicaii. O mic cretere a mortalitii perinatale asociat cu o toleran patologic a glucozei la gravide pare s fie prezis tot att de mult prin indicatorii pentru testarea toleranei la glucoz (aa ca obezitatea, ft mare, mortinatalitate anterioar sau malformaii) ca i prin rezultatul testului. La femeile din grupul de risc la diabet de gestaie va fi monitorizat adaosul ponderal, greutatea mamei, nlimea fundului uterin care sunt mult mai predictive pentru dezvoltarea macrosomiei dect testul toleranei la glucoz. Pn astzi nu este clar dac depistarea i tratamentul femeilor cu diabet gestaional poate preveni rezultatele perinatale nefavorabile. Preeclampsia este o patologie indus de sarcin, care se caracterizeaz prin hipertensiune arterial (TA 140/90mmHg) nsoit de proteinurie patologic (0,3g/l/24 ore) cu sau fr edeme generalizate sau care progreseaz rapid. La prima vizit trebuie evaluat riscul pentru preeclampsie pentru a stabili un plan individual de supraveghere a gravidelor. Probabilitatea apariiei preeclampsiei este crescut la femeile nulipare, cu vrsta peste 40 ani, au n anamneza familial sau personal preeclampsie, au un indice ponderal peste 35 la prima vizit, au sarcin multipl. (III, C1). La fiecare vizit antenatal gravidelor li se va msura tensiunea arterial, se va testa urina la proteine i se vor determina edemele generalizate. Se va aprecia ca hipertensiune arterial la gravide, dac TA va fi egal sau mai mare de 140/90 mmHg determinat de 2 ori cu interval de 4-6 ore. Proteinuria
56

Diabetul zaharat.

Diabetul de gestaie.

Preeclampsia.

patologic la gravide este de 0,3 g/l/24 ore. Cum a fost menionat mai sus, edemele la membrele inferioare la gravide sunt un fenomen normal n a doua jumtate a sarcinii. Edemele aprute brusc care se rspndesc pe mini i fa se vor aprecia ca patologice. La fel, femeia i familia ei vor fi informai despre semnele de pericol caracteristice preeclampsiei i eclampsiei: dureri de cap, dereglri de vz, apariia edemelor generalizate sau convulsii (IV, D1). Dac medicul de familie va deternina la gravid hipertensiune arterial, care este sub 160/110 mmHg, el va referi gravida pentru consultaie la medicul obstetrician. Dac TA va fi egal sau mai mare de 160/110 mmHg, femeia va necesita asisten de urgen (vezi standardul respectiv) i va fi referit pentru internare n spital. Dac va fi determinat HTA nsoit de proteinurie (0,3g/l), gravida va fi internat n spital, indiferent de nivelul hipertensiunii arteriale (dup acordarea asisteni de urgen la HTA egal sau mai mare de 160/110mm Hg - vezi standardul respectiv). Conform meta-analizei efectuate administrarea Mg sulfat n scop curativ n caz de pre-eclampsie i eclampsie scade RMN cu 16% [7]. Gravidele HIV-pozitive. Femeilor HIV-pozitive trebuie oferit un set de ngrijiri care includ: practici obstetricale sigure, tratament antiretroviral pentru a reduce riscul de transmitere de la mam a ft a HIV, n msura posibilitii; informarea referitor la riscurile i beneficiile alimentrii nou-nscutului i consilierea cu suportul adecvat (IV, C24). Gravide cu infecii n sarcin. Pentru a preveni naterea prematur i pierderile trimestrului II, orice screening al colonizrii anormale a tractului genital trebuie efectuat precoce n sarcin (IV, C24). Screening-ul TORCH infeciilor nu este util i trebuie abandonat n investigaia avortului recurent (IV, C24). Sarcinile complicate de infecii congenitale trebuie preferabil adresate centrului de nivelul III (IV, C24). Sunt recomandate investigrile la mam pentru posibilele cauze infecioase n caz de hidrops fetal, leziuni cerebrale fetale, RDIU fr cauz evident sau moarte fetal in utero (IV, C24). Aciclovirul administrat oral trebuie s fie recomandat femeilor cu termenul mai mare de 20 SA. Acordul informat trebuie obinut, deoarece, dei inofensivitatea este ncurajatoare, aprobarea de utilizare n timpul sarcinii nu exist nc (IV, C24). Dac pacienta se prezint cu primoinfecia herpetic nainte de 34 SA, de ex. primul sau al doilea trimestru, ea trebuie tratat cu aciclovir ncepnd cu sptmna a 36 pn la natere i naterea pe ci naturale nu ar fi contraindicat (IV, C24). Recomandrile curente presupun c tuturor femeilor cu antecedente de natere a unui nounscut cu SGB infecie sau ruptur prematur a membranelor, i tuturor femeilor la care s-a depistat SGB n urin sau vagin pe parcursul sarcinii actuale trebuie administrat chimioprofilaxia intrapartum (IV, C24).

Sarcina multipl

Incidena sarcinilor duble n ar a constituit 0,89% n anul 2005 i este n cretere comparativ cu anul 2004 (0,77%). Multe aspecte al managementului obstetrical al sarcinilor monofetale nu pot fi extrapolate asupra sarcinilor duble. La suspecia unei sarcini multiple este necesar examenul ultrasonor de rutin. n sarcinile multiple examenul ultrasonor este indicat la fiecare 3-4 sptmni (II, B1). Fr examinarea ultrasonor peste 40% din sarcinile duble nu vor fi depistate pn la circa 26 sptmni de gestaie i mai mult de 20% vor rmne nedepistate pn la termen. n trimestrele I sau II ale sarcinii n cadul examenului ultrasonor n mod obinuit (>95%) se va detemina chorionicitatea. Depistarea anomaliilor fetale, incidena crora este de 3 ori mai mare n cazul sarcinilor duble este mai bine determinat ntre sptmnile 16-20 de gestaie. Riscul ca o femeie de 32 ani cu sarcin dubl cu zigoticitate necunoscut s aib cel puin un copil cu sindromul Downes este echivalent riscului unei femei de 35 ani cu sarcin monofetal. Determinarea -fetoproteinei n serul matern este util pentru depistarea tubului neural deschis i altor defecte n natere (III, C1). n caz de depistare a unor anomalii la gemeni trebuie luat n consideraie opiunea reducerii selective. Procedura trebuie efectuat la un centru de nivel teriar.
57

Creterea fetal n al doilea i al treilea trimestre va fi determinat prin examenul ultrasonor repetat. Creterea fetal difer puin n sarcinile duble de aceea pot fi folosite tabele specifice pentru gemeni pentru a determina creterea fetal. Pn la 32-35 sptmni de gestaie creterea fetal n sarcina monofetal i multipl este aproximativ similar. Ulterior rata creterii fetale este puin mai redus, cu toate c aceasta nu are semnificaie clinic. Este important identificarea exact i la timp a discordanei de cretere deoarece ea st la baza complicaiilor transfuziei feto-fetale i a retardului de cretere intrauterin (RDIU) a ftului geamn mai mic. Discordana veridic este un indice al riscului crescut de RDIU, morbiditate i mortalitate a ftului geamn mai mic. n caz de sarcin multipl nu se recomand spitalizarea de rutin pentru respectarea regimului de pat. Totodat, nu exist dovezi suficiente pentru argumentarea limitrii activitii sau ntreruperea lucrului femeii gravide n sarcina dubl (III, C1). Majoritatea studiilor clinice controlate nu au reuit s demonstreze vre-un beneficiu al terapiei tocolitice profilactice n prevenirea sarcinii premature n caz de sarcin dubl (II, B1). Exist suficiente dovezi c modificrile cervicale premature determinate de examenul digital prezic naterea prematur n sarcinile duble (II, B1). De asemenea, exist suficiente dovezi c msurarea ultrasonografic transvaginal a lungimii colului uterin prezice naterea prematur la gemeni (I, A1). La moment exist suficiente dovezi c prezena fibronectinei fetale cervicovaginale n sarcina dubl prezice naterea prematur. Dar, totodat, nu sunt studii intervenionale disponibile care ar include screening-ul fibronectinei fetale n cadrul managementului prenatal de rutin a sarcinii duble. Femeile cu risc crescut pentru natere prematur pot fi identificate cu ajutorul diferitor factori de risc obinui din anamneza obstetrical (IV,C3,6,8). Anamneza obstetrical a pacienilor poate aduce date referitoare la riscurile pentru natere prematur. Factorii de risc sunt dup cum urmeaz: Vrsta mic a mamei mai puin de 16 ani Pturile socioeconomice vulnerabile Indice redus al masei corporale mai mic de 19,0 Tabagismul Natere prematur n antecedente Sarcina multipl Incompetena cervical Malformaii uterine Ruperea prematur a membranelor Complicaii obstetricale, inclusiv hipertensiunea n sarcin, hemoragii antepartum, infecia, polihidramnios, anomalii fetale. Totui, mai mult de 50% dintre femei care nasc prematur, nu au factori de risc cunoscui. Examenele vaginale pentru stabilirea statutului colului i vizualizarea ultrasonografic a lungimii colului a fost sugerat a fi util n prezicerea naterii premature.

Naterea prematur

Prevenirea naterii premature

Asistena antenatal de calitate este important n prevenirea naterii premature. Consiliere pentru repaos la pat i evitarea contactului sexual trebuie oferit pacientelor cu risc nalt. La anumite paciente cerclajul profilactic a colului i tratamentul cu antibiotice a femeilor cu vaginoz bacterian poate fi asociat cu o reducere a naterii premature (IV,C3,6,8). Asistena antenatal de calitate este important i poate ajuta la depistarea unor factori materni i fetali care ar putea duce la naterea prematur. Un pacient cu factori de risc poate fi sftuit asupra
58

Consilierea antenatal

semnelor i simptomelor precoce ale naterii premature, importanei poziiei culcate/regimului la pat, i evitrii contactului sexual. Pacientele cu vaginoz bacterian pot fi cu risc crescut pentru naterea prematur. Tratamentul cu antibiotice (ampicilin, erythromycin, metronidazol) a femeilor cu vaginoz bacterial poate fi asociat cu reducerea indidenei naterii premature. Msurarea nlimii fundului uterin. Este distana n centimetri dintre punctul cel mai de sus al fundului uterului i marginea superioar a simfizei pubiene. Se va efectua la fiecare vizit antenatal pentru a depista ftul prea mic sau prea mare pentru vrsta de gestaie (I, A1). nlimea fundului uterin se va determina i se va aplica pe Gravidogram. Auscultarea btilor cordului fetal. Auscultarea btilor cordului fetal poate confirma faptul c ftul este viu, ns este puin probabil s aib careva valoare predictiv (IV, D1). Totui ea se va face la fiecare vizit de la 22 sptmni de sarcin i datele vor fi nregistrate n Gravidogram. Frecvena normal a btilor cordului fetal este 120-160 bti/min. Numrarea micrilor ftului. Femeia va fi atenionat s aprecieze micrile ftului dup i adresare imediat la medic, dac micrile ftului difer de cele din zilele anterioare (fie c sunt mai intense sau diminuate). Nu se recomanda numrarea de rutin a micrilor ftului (I, A1). n cazul cnd nregistrrile din Gravidogram vor indica o posibil reinere n dezvoltarea intrauterin a fatului, gravidei i se va recomanda numrarea micrilor ftului. Determinarea prezentaiei fetale. Se va face la 35-36 i 38-40 sptmni de sarcin de ctre obstetrician prin palparea abdomenului. Prezentaia pelvin, poziia transversal a ftului vor influena planul de natere. Determinarea de rutin pn la 36 sptmni de sarcin a prezentaiei ftului nu se recomand (IV, C1). Ecografia. Ecografia este un examen de rutin, la care sunt supuse viitoarelor mame, dei numai ntr-un numr mic de cazuri se ateapt depistarea unor probleme. La o evoluie fiziologic a graviditii cu scopul depistrii malformaiilor se va efectua obligatoriu un singur examen ecografic la 18-20 sptmni (I, A1). Examinarea ecografic suplimentar pn la 18 sptmni i dup 21 de sptmni se va efectua numai la indicaiile medicale. Scopul examinrilor ecografice este concretizarea termenului de gestaie, a sarcinii multiple i excluderea anembrioniei, molei hidatiforme, indicatorilor patologiei hromosomiale, viciilor congenitale grave, stabili localizarea placentei, diametrul biparietal al cporului i fetometria ftului, a constata la timp retardul sau accelerarea dezvoltrii intrauterine a ftului, patologia obstetrical divers, circulara cordonului ombilical, etc. Folosindu-se de examenul ecografic, medicul dispune de o informaie ampl asupra strii ftului i a uterului, pe care se poate baza atunci cnd este necesar de a se lua o decizie important. Pn n prezent nu sunt date sigure despre efectul ultrasunetului asupra dezvoltrii ftului, ntrebuinarea ultrasunetului n afara indicaiilor medicale nu este recomandat. ndeplinirea examenului ecografic trebuie s fie efectuat de un specialist obstetrician cu o nalt pregtire n domeniul echografiei. Teste ale sngelui matern. Teste screening care se pot face tuturor gravidelor, sunt testele de snge matern pentru depistarea grupei sangvine i a factorului Rh iar la indicaii i a unor anomalii precum sindromul Down, spina bifida, etc. Aceste teste sunt ne invazive i nu sunt periculoase pentru mam i pentru copil. Dac gravida va fi depistat Rh-, va fi investigat i soul ei, deoarece, dac el va fi Rh+, este risc de sensibilizare a organismului mamei i de afectare ulterioar a ftului. n aceste cazuri la fiecare vizit gravida va fi testat la anticorpi anti Rh (II, B1). La apariia anticorpilor gravida va fi consultat i supravegheat n continuare de ctre medicul obstetrician-consultant.
59

Antibioticele

4.2.5. Aprecierea strii intrauterine a ftului

Unele teste sangvine sunt folosite pentru depistarea anomaliilor de dezvoltare, dar doar testele de snge, nu pot detecta i diagnostica anomaliile, dar pot orienta medicul i pot ajuta mama s decid dac accept sau nu alte teste speciale. Scopul acestor teste este de a depista din timp problemele i de a oferi posibilitatea unei ntreruperi de sarcin n cazul n care se atest anomalii serioase. Testul AFP (testul -fetoproteinei serice) se face, de obicei, ntre sptmnile a 15-a i a 18-a a sarcinii. AFP este produs de ft, dar se gsete n cantiti mici i n sngele matern. Un nivel crescut al AFP n sngele matern poate nsemna c sarcina este mai avansat dect termenul presupus sau c este o sarcin gemelar. Nivelul crescut al AFP se folosete i pentru depistarea urmtoarelor anomalii de dezvoltare a ftului: spina bifida deschis, herniei diafragmale, omfalocelului, gastroizisului (prin care exist o scurgere de AFP). Gravidelor cu nivelul crescut al AFP n snge, li se recomand efectuarea unei ecografii i eventual a unei amniocenteze. Nivelul sczut de AFP poate indica prezena sindromului Down. n aceste cazuri, se poate recomanda efectuarea amniocentezei (se ia n consideraie i vrsta mamei). Amniocenteza. Amniocenteza este primul test creat i folosit pentru detectarea anomaliilor cromozomiale (V, D23). Este un test invaziv, cu risc de ntrerupere a sarcinii, i este indicat n mod selectiv numai femeilor cu risc sporit de a avea un copil cu anomalii. Aceste grupe de risc includ femeile cu vrsta peste 35 ani, cele care deja au sau au avut un copil nscut cu anomalii sau familiile care au istoric familial de copii nscui cu diverse anomalii. Amniocenteza se poate face ntre sptmnile a 16-a i a 22-a a sarcinii. Testul poate detecta diverse anomalii cromozomiale de tipul: sindromul Down, spina bifida i altele, de asemenea, poate verifica sexul copilului i infecia intrauterin. Sub ghidaj echografic, se introduce un ac subire prin peretele abdominal matern i se extrage o mic cantitate de lichid amniotic. Procedeul, dei presupune un risc de ntrerupere a sarcinii de 1% este utilizat n practic. Amniocenteza este metoda de elecie pentru studiul in utero n caz de infecie congenital posibil, dar trebuie amnat pn la sptmna 6 dup seroconversia matern CMV (I, A24). Examinarea celulelor fetale. Spre deosebire de testele sngelui matern, care caut substane specifice (markeri) ce ar indica riscul crescut sau sczut ca ftul s aib o anomalie, testele diagnostice (amniocenteza, testul chorionic) folosind celule fetale, pot confirma existena anomaliei. Profilaxia detresiei respiratorii la ft. Este posibil n cazul unei colaborri eseniale ntre medicii obstetricieni-ginecologi i neonatologi. n scopul unei profilaxii eficiente se vor administra medicamente care grbesc maturizarea plmnilor la ft, diminund riscul sindromului detresei respiratorii (boala membranelor hialine) la prematuri. n lumina insuficienei evidenei eficacitii i daunelor poteniale asociate cu cursurile multiple de steroizi, Institutul Naional de Sntate (2000) recomand o singur edin (2 doze, separate la 24 ore naintea naterii) de corticosteroizi antenatal pentru fetuii cu vrsta de gestaie 24-34 sptmni. Tratamentul const n administrarea Betametazonei 12 mg IM cu interval de 24 ore n 2 prize i a Dexametazonei 6 mg IM cu interval de 12 ore n 4 prize (I, A34). Datele meta-analizei arat c profilaxia SDR la ft scade RMN cu 40% (25-52%), mortinatalitatea cu 17% (22-43%), scade incidena SDR cu 40% (37-56%), HIVE cu 71% (39-86%) i a infeciei cu 18% (19-43%) [8]. n cabinetul medicului de familie exist urmtoarele materiale i echipamente: lavoar cu ap curgtoare n biroul de lucru; spun i ervet; mnui sterile sau de unic folosire; mnui pentru folosiri multiple; cntar; antropometru; tonometru; stetoscop obstetrical; fonendoscop; pelvimetru; panglica centimetric; bix cu instrumente i bix cu material steril n instituia medical primar sunt disponibile urmtoarele materiale i dezinfectante: sisteme sterile pentru infuzii i/v; seringi de unic folosin (sau n cazul lipsei acestora seringi pentru folosiri multiple); ace de unic folosin (sau n lipsa acestora ace pentru folosiri multiple); alcool chirurgical; tinctur de iod; verde de briliant; vat; bint; tampoane sterile.
60

4.2.6. Materiale, echipamente, medicamente necesare n biroul medicului de familie

Pentru acordarea ajutorului n caz de stri de urgen n sarcin n instituia medical trebuie s fie disponibile urmtoarele medicamente: - n preeclampsie/eclampsie: sulfat de magneziu, diazepam; antihipertensive (metildopa, metaprolol, atenolol, nifedipina) - n hemoragie: ser fiziologic steril, oxitocina - n stare de oc: adrenalin; glucocorticoizi i antihistaminice De asemenea, n instituia medical primar trebuie s fie disponibile contaceptivele: DIU; COC; POP; Depoprovera; Prezervative. Medicamentele pentru acordarea ajutorului de urgen trebuie s se afle n cabinetul medicului de familie sau n cabinetul de proceduri al seciei pentru a acorda serviciile de urgen ct mai rapid. Fiecare medic de familie trebuie s posede n biroul de lucru de protocoale locale de acordare a asistenei n strile cele mai frecvente de urgen (preeclampsie grav/eclampsie, hemoragii, ocuri), precum i criteriile de referire pentru nivelele I, II, protocol de conduit a naterii la domiciliu. O femeie din grupul de risc poate fi internat n spital nainte de natere pentru o perioad de timp mai ndelungat, ncercndu-se astfel salvarea unei sarcini care este n pericol. Internarea se efectueaz la centrele prenatologice de nivel II sau III n dependen de gradul de risc. Consilierea n sarcin reprezint o relaie de comunicare ce se stabilete ntre consilier i femeia nsrcinat n condiii de confidenialitate, i are drept scop ajutarea gravidei n identificarea nevoilor legate de perioada sarcinii n luarea unei decizii informate privind ngrijirile antenatale, pentru a asigura sntatea mamei i viitorului copil. Obiectivele consilierii n sarcin sunt: o De a aplica n practic propriile opiunii referitor la pstrarea sntii i naterea unui copil sntos i primi decizii informate privind ngrijirile antenatale; o De a oferi gravidei posibilitatea de a alege i luarea n considerare a alegerii fcute i opiniei sale s devin o parte integr al procesului de luare a deciziei referitor la conduita gravidei; o De a depi anxietatea i a lua decizii adecvate n cazul apariiei unor probleme sau semne de alarm. Consilierea este o parte component a ngrijirilor antenatale i se ofer gravidelor i membrilor familiilor lor la fiecare vizit antenatal. Este mportant de a oferi timp suficient pentru consiliere i discuia cu ea/ei. La prima vizit antenatal i la cele ce vor urma, gravida va primi informaie despre modificrile fizice, psihice i emoionale ce au loc n organismul ei pe parcursul sarcinii, naterii, perioada alptrii la sn i ndeplinirii funciei de printe. Este important ca femeia i partenerul ei s neleag c naterea copilului va perturba relaiile existente n familie i este bine ca ei s fie pregtii pentru aceast perioad. Sarcina impune modificarea activitii fizice (IV, C1) i comportamentului gravidei pentru a alege un mod sntos de via: alimentaie calitativ, variat i sntoas, primirea suplimentelor nutritive n scop profilactic (I, A1), abandonarea deprinderilor vicioase cum este fumatul, utilizarea buturilor alcoolice sau a drogurilor (IV, C7), sexul protejat [1]. Modificarea comportamentului este un lucru dificil i necesit efort nu numai din partea lucrtorului medical, dar i a femeii i familiei ei. n cadrul consilierii gravida va primi informaie suplimentar despre avantajele i dezavantajele comportamentului existent i cel posibil, oportunitile pentru schimbarea comportamentului, metode de soluionare ale problemelor minore din sarcin. Tot n cadrul consilierii gravidele vor fi informate despre semnele de pericol i vor fi ajutate s ia o decizie referitor la aciunile pe care le va ntreprinde n cazul apariiei lor unde s se adreseze, telefonul persoanei de contact, telefonul de la salvare. La prima vizit va fi elaborat Planul de natere apoi el va fi revzul la fiecare vizit i aici consilierea va fi important pentru femeie i o va ajuta s fac alegerile informare referitor la locul naterii, persoanele care i vor acorda ajutor n natere, cine va fi persoana de suport, cum va alimenta copilul.
61

4.2.7. ngrijirea antepartum n condiii de staionar

4.2.8. Consilierea gravidelor

4.3. Pregtirea de natere Instruirea prenatal nu trebuie perceput ca o simpl activitate colreasc, atunci cnd doar s-a merge la ore, ci fiecare vizit trebuie s includ metode de instruire interactiv a mamelor i familiilor lor despre importana alimentaiei, a exerciiilor fizice, a evitrii pericolelor, care ar putea influena bunstarea ftului, a schimbrilor emoionale i fizice i despre importana procesului de alegere a opiunilor. Instruirea viznd naterea copilului este o experien de cunoatere, cu un caracter emoional i intelectual. Cu toate c aceste cunotine sunt cptate att la nivel individual, ct i n grup, nsui acest proces permite familiei s discute problemele cu care se confrunt cel mai mult ntr-un moment concret. Instruirea prenatal necesit aptitudini noi i variate. Ea trebuie s le acorde femeilor ansa de a nelege fenomenul sarcinii i a naterii cu toate schimbrile care au loc, de a pune ntrebri i primi rspunsuri la acestea, de a-i mprti frmntrile i temerile. Instructorii trebuie s posede cunotine adecvate despre orice schimbri, att cele fizice ct i emoionale, despre sarcin, despre problemele cauzate de mediul nconjurtor, despre procesul naterii, acceptarea rolului de printe i activitii de ngrijire a copilului, alimentaie i securitate. n viitor, femeile gravide vor avea mai multe posibiliti de alegere privind tipul de instruire n timpul sarcinii i al naterii. Vor putea decide dac ngrijirea lor va fi condus de moa sau de medic, i vor avea la dispoziie diverse opiuni asupra locului naterii i a modalitii n care i vor nate copilul. Orice program de pregtire psiho-emoional (PPE) a gravidei i membrilor familiei ei trebuie s includ: - discuii individuale i n grup cu gravida i membrii familiei acesteia pe marginea temelor relevante pentru sarcin, natere i ngrijirea copilului; - ore de gimnastic special n grup, sub supravegherea unui personal instruit; cu scopul crerii confortului fizic, relaxrii i deinerii controlului asupra muchilor n perioadele antepartum, intrapartum i postpartum; - posibilitatea de familiarizare a cuplului cu condiiile n care va avea loc naterea; - utilizarea factorilor naturali. Numrul de edine va fi 4, iar durata fiecrei edine de 1,5-2 ore, cu pauze de odihn. Este de menionat importana cursului de instruire, care este destinat ntregii familii. Tematica edinelor, indicat n Carnetul medical perinatal, va corespunde termenului de gestaie: I edina dup nregistrarea sarcinii; a II-a la 28-30 sptmni de sarcin; a III-a la 32-33 sptmni de sarcin, a IV-a la 35-36 sptmni de sarcin. I edin II edin 1. Noiuni generale despre sarcin. 1. Noiuni despre naterea normal, termenele 2. Modificrile fizice i psiho-emoionale n de natere. timpul sarcinii. 2. Semnele nceputului naterii. 3. Igiena i alimentarea gravidei, regimul de 3. Perioadele naterii. lucru i odihn, comportamentului sexual i 4. Metodele de relaxare n natere. deprinderi nocive n perioada sarcinii. 5. Metode medicamentoase i ne- medicamen4. Problemele posibile i strile de urgen n toase de analgezie. timpul sarcinii. 6. Problemele posibile i strile de urgen din 5. Drepturile i responsabilitatea gravidei de timpul naterii. propria sntate i sntatea copilului. 6. Metode de relaxare n timpul sarcinii. 7. Carnetul medical perinatal
62

4.3.1. Consideraii generale

4.3.2. Asigurarea instruirii prenatale

4.3.3. Programul de pregtire psiho-emoional a gravidei

III edin 1. Instruirea persoanei de suport. 2. Parteneriat la natere. 3. Conduita naterii. Poziiile n timpul naterii i importana comportamentului activ. 4. Exerciiile respiratorii i de relaxare n timpul naterii. 5. Suportul partenerului. 6. Contactul piele la piele. 7. Iniierea timpurie a alimentaiei naturale.

IV edin 1. Igiena luzei, sexualitatea i contracepia. 2. Strile de urgen n perioada de luzie. Coordonatele personalului de contact. 3. ngrijirea nou-nscutului i vaccinarea. 4. Alimentaia natural i problemele legate de ea. Grupurile i persoanele de suport a alimentaiei naturale.

Cu toate c aceast list nu include toate temele posibile, ea poate fi folosit n calitate de ndrumar la elaborarea unui program de instruire mai larg a prinilor. Cursurile de pregtire pentru natere trebuie s-i ofere femeii posibilitatea de a cpta ncredere n sine i de a fi capabil s fac fa bucuriei i stresului provocate de sarcin, travaliu i natere. Metodele PPE permit de a evita administrarea preparatelor medicamentoase i de a aplica metode alternative de control al durerii n natere, acionnd eficient asupra pragului i caracterului sensibilitii la excitaii dolore. La baza sistemului PPE se afl ideea c toate funciile fiziologice n organism decurg fr durere, respectiv graviditatea i naterea fiziologic, fiind procese naturale i care nu ar trebui s fie nsoite de hipersensibilitate dolor i reacii patologice. O durere puternic, ndelungat, repetat, acioneaz negativ asupra organelor i sistemelor parturientei: scade hemodinamica utero-placentar, se diminueaz activitatea contractil a uterului, se agraveaz starea ftului, etc. Sistemul endogen antidolor al complexului hipotalamo-hipofizar determinat genetic, nu asigur crearea unui prag adecvat al stimulaiei dolore la natere. Componentul psihogen, fr ndoial, particip la formarea durerii la natere, avnd la baz frica de durere, la femei acest stereotip se asociaz tradiional cu procesul naterii naturale. Importana PPE este de a crea gravidelor convingerea c sarcina i naterea sunt procese fiziologice, cu evoluie benefic, iar durerea la natere i complicaiile pot fi diminuate. Exerciiile de relaxare i respiraie pentru natere se efectueaz n cteva etape: I etap - gravidele sunt nvate s se mite corect, se corijeaz inuta, se nsuesc practic tipurile de respiraie (abdominal, toracic i mixt), se dezvolt capacitatea de ncordare i relaxare a anumitor grupe de muchi, se demonstreaz efectuarea corect a exerciiilor fizice, se familiarizeaz cu metodele de autocontrol al frecvenei pulsului, frecvenei i caracterului respiraiei i micrilor fetale. II etap - se nsuesc practic exerciiile fizice simple cu ncordarea i relaxarea muchilor, exerciiile de depire a dificultilor (amplitudinea i coordonarea micrilor). Coordonarea respiraiei cu activitatea musculaturii se efectueaz prin alegerea exerciiilor respiratorii. III etap - se nsuesc deprinderile de efectuare a exerciiilor n poziia parturientei n natere. ncordarea i relaxarea anumitor grupe de muchi, exerciii de direcionare, de depire a dificultilor prin ncordarea unor grupe musculare fr sporirea tonusului muscular general. IV etap - perfecionarea calitativ a coordonrii micrilor, a depirii dificultilor, a respiraiei. Consolidarea deprinderilor practice. Procedeele respective vor ajuta gravida s utilizeze econom energia i forele n actul naterii. Este important cunoaterea urmtoarelor procedee de automasaj cu scop de autoanalgezie: Cu palmele ambelor mini se efectueaz micri de netezire n regiunea suprasimfizian din sectoarele mediale spre cele laterale, n zona proieciei segmentului uterin inferior aceste micri se efectueaz la apariia senzaiilor dureroase, n pauzele dintre contracii sau scremete; netezirea cu presiune ulterioar a sectoarelor de piele n regiunea spina iliaca anterior superior i unghiurile externe ale rombului lombo-sacral, paralel se respir adnc i ritmic; automasaj al zonei lombo-sacrale i autorelaxare n pauzele dintre contracii sau scremete. Este recomandabil de a asocia complexul de msuri de PPE cu factori naturali (aerieni, solari, hidroterapeutici, etc.).
63

Respectarea principiilor de baz a PPE de ctre gravide n timpul naterii, permite de a evita cu succes multe complicaii ale sarcinii i naterii, inclusiv i cele din grupul de risc. Efectuarea msurilor PPE trebuie s constituie o mare i important parte din activitatea CMF. 4.4. Alimentaia corect n timpul sarcinii Vechea idee conform creia viitoarea mama trebuie s mnnce pentru doi nu mai este valabil. Acum, se consider c este mult mai important calitatea alimentaiei, nu cantitatea de alimente care se consum. O alimentaie corect contribuie la sntatea femeii i furnizeaz elementele nutritive necesare copilului pentru o bun cretere i dezvoltare intrauterin. Alimentaia calitativ este important pentru o sarcin sntoas i alptarea ulterioar. Alimentarea raional a gravidei include: a) valoarea i varietatea de produse ce satisfac necesitile gravidei i ale ftulu; b) produse bogate n substane nutritive i c) o raie alimentar repartizat corect pe parcursul zilei. n I perioad de gestaie hrana se ia de 4 ori pe zi, n II perioad 5-6 ori pe zi. Valoarea energetic a raiei alimentare zilnice trebuie s constituie; primul dejun - 30%, al doilea dejun - 20%, prnzul 40%, cina 10%. Raia alimentar trebuie s includ proteine, grsimi, glucide, vitamine, electrolii i microelemente. La insuficiena lor sau n cazul alimentrii incorecte pot aprea complicaii obstetricale cum ar fi: reinerea n creterea ftului sau obezitatea i, anemia la mame. La ntocmirea raiei alimentare se iau n consideraie urmtorii factori: nlimea, masa corpului, termenul de gestaie, caracterul muncii, surmenajul fizic, etc. Cea mai uoar modalitate de a asigura o alimentaie echilibrat este cea de a mnca ct mai variat i de a include n meniul femeii gravide zilnic alimente din cele cinci grupe de baz. Tabelul 2 Grupele de alimente de baz recomandate gravidei n sarcin
Grupul I. Alimentele hidrocarbonate Cuprinde pine, orez, ovz, porumb, gru, paste finoase, mei, secar, legume bogate n amidon cum ar fi cartoful lapte, brnz, iaurt carne, pete, ou, nuci, boboase Furnizeaz proteine, fibre, energie, vitamine i sruri minerale Necesarul de porii cel puin patru pe zi

4.4.1. Consideraii generale

4.4.2. Regimurile alimentare corecte

4.4.3. Cele cinci grupuri de alimente

II. Lactatele III. Carne i produse din carne, pete, alternative IV. Fructe i legume

Ca, proteine, vit. A (produsele din lapte integral), Zn, I i Mg proteine, vit. A, vit. complexului B, fibre (n nuci i fasole) Acest grup de alimente este principala surs de fier i zinc vitamina A i C, acid folic, potasiu, fier i fibre

cel puin patru pe zi cel puin trei pe zi

fructe i legume (proaspete, congelate sau uscate), sucuri

cel puin patru pe zi. Se recomand de mncat zilnic cteva fructe i legume proaspete Se vor consuma n cantiti mici

V. Grsimile i dulciurile

64

Alimentele hidro-carbonate

Ele reprezint principala surs de energie a organismului. Este, de asemenea, o bun surs de elemente nutritive i de fibre.

Fibrele sunt prezente n gru, fructe i legume. Sunt foarte importante n accelerarea digestiei i n evitarea constipaiei i a hemoroizelor. Dar prea multe fibre pot determina tulburri digestive i pot interfera cu procesul de absorbie a srurilor minerale eseniale cum ar fi fierul sau calciul. Grsimile reprezint surse concentrate de energie (sunt alimente hipercarbonice). Ele se pot clasifica n grsimi saturate (grsimea solid de pe carne, grsimea din smntn, unt, slnin i multe tipuri de margarin) i grsimi nesaturate (grsimea din uleiurile vegetale i unele tipuri de margarin). Grsimile saturate pot fi duntoare sntii, de aceea se recomand s nlturai bucile de grsime nainte de a gti carnea. Carne de gin i de curcan are un coninut mai sczut de grsimi (dac ndeprtm pielea). Uleiurile vegetale trebuie s alctuiasc 40% din toat cantitatea de grsime. Este bine ca lipidele de origine animal s se consume sub form de unt. Proteinele sunt foarte utile n procesul de cretere, de formare de esuturi i de reparaie. Femeile au un necesar zilnic de aproximativ 36 g de proteine. Femeile gravide ns au nevoie de un surplus de 6 grame pe zi, iar femeile care alpteaz, au nevoie de un surplus zilnic de 11 g proteine. 100 g de carne furnizeaz aproximativ 27 g de proteine, 200 ml de lapte sau un ou furnizeaz 6 g, 100 g 19 g, 100 g fasole cam 6-9 g de proteine. Reieind din cele expuse, conchidem c raia alimentar trebuie se includ 50% proteine de provenien animal (carne i pete 25%, lactate 20%, ou 5%) i 50% proteine vegetale (pine, crupe, legume). ndeosebi se utilizeaz produsele ce conin proteine complexe i aminoacizi indispensabili (chefir, brnz, carne dietic fiart i pete).

Fibrele

Grsimile

Proteinele

Glucidele

Glucidele se conin n produsele bogate n celuloz (pine neagr i legume).

Caloriile reprezint unitatea de msur folosit pentru a exprima valoarea energetic a alimentelor. Necesarul zilnic de calorii se stabilete n funcie de rata metabolic de baz individual i de activitatea fizic pe care o face fiecare persoan. Rata metabolic de baz este rata cu care organismul consum energie n timp de repaus. Cercetrile au artat c o femeie cu vrsta ntre 15 i 18 ani consum n medie 2110 calorii pe zi. Consumul zilnic pentru femeile ntre 19 i 49 ani este de 1940 calorii. O femeie gravid are nevoie de un supliment energetic (aproximativ 200 calorii pe zi) n timpul ultimelor trei luni de sarcin. Mamele care alpteaz cel puin ase luni au nevoie de un surplus energetic zilnic de 550 calorii. Este adevrat c femeia gravid are nevoie de un surplus energetic pentru a satisface nevoile copilului n proces de dezvoltare i pentru a asigura rezervele ce vor fi utilizate pentru alptarea copilului dup natere. Cu toate acestea, nu este nevoie de un exces de alimente bogate n calorii. Acest lucru se explic prin faptul c nevoile energetice crescute din timpul sarcinii sunt compensate de o scdere a activitii fizice, precum i de reducerea ratei metabolice bazale n aceast perioad. n prima jumtate a gestaiei pentru femeile cu nlimea 155-165 cm i masa corporal 55-56 kg, valoarea energetic a raiei alimentare zilnice constituie 2400-2700 kkal i conine 100 gr proteine, 75 gr grsimi i 350 gr glucide. Femeilor cu talia 170-175 cm i masa corporal 70-75 kg le corespunde raia alimentar ce conine 125 gr glucide, cu valoarea energetic de 2700-2900 kkal. n a doua jumtate a gestaiei, cantitatea de proteine consumate zilnic se mrete pn la 20%, grsimi - la 8%, glucide - 14%, astfel, valoarea energetic constituind 2800-3000 kkal zilnic.
65

4.4.4. Necesarul de calorii

Srurile minerale i vitaminele sunt eseniale pentru sntate. Cu toate ca utilizarea fr discernmnt a preparatelor vitaminoase n timpul sarcinii provoac opinii controverse, nu se recomand utilizarea lor att timp ct nu exist o necesitate evident. Organismul poate depozita unele vitamine cum ar fi vitamina A, D, B12. n doze mari, unele vitamine pot deveni toxice. Nu este recomandabil de a se consuma ficat sau produse din ficat n timpul sarcinii. El conine n cantiti foarte mari vitamina A, surplusul creia poate determina malformaii congenitale (III, C) [1]. Substanele nutritive crora trebuie s li se atrag o atenie deosebit sunt: fierul, calciul, acidul folic, vitamina D i, posibil, vitamina B12. Acidul folic face parte din complexul vitaminelor B i este extrem de important pe tot parcursul sarcinii, dar mai ales n primele 12 sptmni, cnd are loc organogeneza. Acidul folic este esenial pentru creterea i replicarea celulelor. Necesitile acidului folic cresc n perioada sarcinii, iat de ce consumul zilnic recomandat este de 400 micrograme/zi(0,4 mg/zi). Cea mai frecvent complicaie asociat cu deficiena acidului folic sunt malformaiile congenitale - anomalii de dezvoltare a tubului neural (spina bifida, micro- sau anencefalia, hidrocefalia) i de cord. Pentru a micora riscul efectelor adverse fetale este recomandat suplimentul de acid folic: Tuturor femeilor ce planific o sarcin i gravidelor n primele 12 sptmni de sarcin li se recomand s primeasc cte 0,4 mg de acid folic zilnic (II, B14). Femeilor cu antecedente de malformaii congenitale la ft li se recomand 4 mg/zi acid folic cu 2-3 luni nainte de sarcin i n continuare, pe parcursul primelor 12 sptmni de sarcin; Femeile care iau antiepileptice trebuie, s primeasc suficient acid folic fie din alimente, fie n form de supliment, sau ambele, pentru a menine nivelul normal de vitamin din ser i eritrocite (6-15 ng/ml) ncepnd cu perioada nainte de concepie i continund toat perioada de organogenez. Datele meta-analizei demonstreaz c administrarea acidului folic scade rata mortinatalitii i deceselor neonatale cu 14%, scade morbiditatea prin prematuritate cu 4% 8-57-32%), GMN cu 23% (13-53%) [12]. Cele mai bune surse de acid folic sunt: conopida, varza, fasolea verde, mazrea, cartofii, spanacul, portocale, grapefruit, bananele, pinea, laptele, salat, roiile, morcovii, oule, nucile, petele. Fierul este foarte important pentru eritrocite. El intr n componena hemoglobinei i are rolul de a transporta oxigenul ctre toate esuturile din organism, i ctre ftul n dezvoltare. Studiile au demonstrat c suplimentarea de rutin cu Fe a gravidelor crete sau menine nivelul de feritin seric > 10 mcg/l ceea ce rezult n reducerea numrului de gravide cu nivelul de Hb sub 10,5 g/dl n sarcina tardiv. Nu exist date despre careva efecte benefice sau periculoase asupra rezultatelor materne sau perinatale (II, B1). Deficitul de fier este cauza anemiei, care la rndul ei, duce la astenie, slbiciune, paloare i respiraie precipitat. Necesarul zilnic de fier la femeie ntre 11 i 49 de ani este de 11,4 mg. Un surplus de fier este necesar n sarcin pentru a acoperi necesitile dezvoltrii ftului i placentei (eritropoez fetal) i creterea n organismul mamei a volumul de snge rou circulant. Doza recomandat de Fe n miligrame pentru 24 ore (cu adaos la 15% de absorbie), conform datelor OMS, n timpul sarcinii este de 12,5, iar n perioada de lactaie de 10,5 mg/24 ore. Aceast doz este acoperit de pastilele ce conin 60 mg Fe bivalent i care sunt luate cel puin trei luni de zile. Adminstrarea preparatelor de Fe nu este recomandat de ctre OMS de a fi administrat tuturor gravidelor dect pentru rile cu o prevalen nalt a anemiilor printre gravide, cum i este Republica Moldova (I, A4). Deficiena fierului n sarcin poate cauza: a) depleia rezervelor de fier la mam; b) tulburri n producerea Hb; c) anemie ferodeficitar matern (40% din indicii mortalitii materne/perinatale este
66

4.4.5. Suplimente de vitamine i substane minerale

Acidul folic

Fierul

ntr-o msur oarecare asociat cu anemie n sarcin); d) copilului cu GMN (indici de morbiditate i mortalitate nalt); e) nateri premature; f) hipertrofia placentei. Se recomand de a avea o rezerv permanent de fier, independent de nivelul hemoglobinei. Componena hrnii, de asemenea, determin biodisponibilitatea fierului: vitamina C este cel mai puternic intensificator al absorbiei non-hemice a fierului. Pe de alt parte, excesul oxalailor (spanacul i alte legume de culoare verde) sau fitailor (cerealele nerafinate i legume) a polifenolilor (nucele i seminele, legumele) n alimente, concentraiei crescute de sruri de calciu i magneziu (preparate multiminerale i vitaminice), ceaiul, cafeaua i suplimentul altor specii, pot reduce absorbia Fe. Cele mai bune surse de fier sunt: carnea roie, oule, sardinele, legumele rdcinoase i cele cu frunze de culoare nchis, nucile, unele fructe. Calciul este extrem de important n timpul sarcinii, pentru formarea oaselor i a dinilor ftului. 99% din calciul existent n corpul uman este n oase i dini. Restul de 1% se afl n plasma sanguin i n esuturile moi. Necesarul zilnic de calciu pentru majoritatea femeilor ntre vrsta de 11 i 18 ani este de 625 mg, iar pentru cele ntre vrsta de 19 i 50 de ani este de 525 mg. n timpul sarcinii, crete volumul necesar de calciu care urmeaz a fi preluat din alimente. Femeile care alpteaz au nevoie de un surplus zilnic de 550 mg calciu. Cea mai bun surs de calciu sunt produsele lactate (laptele i brnza). Alte surse de calciu sunt: legumele cu frunze nchise la culoare, petele cu oase moi (sardine, somou), fasolea coapt, oule, caisele, migdalele, seminele de susan. Folosirea unei cantiti mari de vitamina A n timpul sarcinii este de 10000-25000 mg n primul trimestru de sarcin poate avea efect teratogen.Gravidelor li se recomand s evite n alimentaie ficatul i produsele din ficat, care conin doze foarte mari de vitamina A. n localitile unde este o prevalen nalt a deficitului de vitamina A, suplimentarea cu ea poate fi benefic (I, A1).

Calciul

Vitamina A

Vitamina D

Nu sunt suficiente date despre eficiena vitaminei D n sarcin, de aceea nu se recomand suplimentarea de rutin a gravidelor cu vitamina D (I, A1). 4.5. Unele probleme legate de nutriie din perioada sarcinii Rata optim a sporului de greutate variaz i depinde de raportul greutate/nlime pe care l avea femeia nainte de sarcin. Pentru femeile care aveau o greutate acceptabil nainte de sarcin, se recomand acumularea a 1-3 kg n primul semestru i de 4 kg la sptmna a 20-a. De menionat c greutatea adolescentelor gravide crete mai mult. Creterea medie n greutate n timpul sarcinii este de 8-14 kg. Msurarea nlimii i greutii femeii se va face la prima vizit i va fi calculat indicele ponderal (greutatea n kg/nlime n m2) (II, B1). ncercrile de a preveni pre-eclampsia prin modificarea consumului de proteine, calorii sau a srii de buctrie continu s influeneze ngrijirile antenatale, nectnd la faptul, ca datele i argumentele pe care se bazeaz sunt departe de a fi convingtoare. Datele disponibile n prezent nu ofer justificarea sfaturilor oferite gravidelor de a face restricii n dieta lor n efortul de a limita adaosul ponderal. La fel, nu sunt date care ar susine un punct de vedere alternativ, c folosirea unei cantiti suficiente
67

4.5.1. Creterea n greutate

4.5.2. Hipertensiunea indus de sarcin

de alimente bune va proteja de preeclampsie. Consumul de sare trebuie s rmn o chestiune ce ine de preferinele personale ale femeilor. Suplimentarea cu calciu pe parcursul sarcinii pare s produc o reducere modest (nensemnat) a riscului hipertensiunii arteriale n sarcina normal i o reducere substanial printre cele cu risc nalt de hipertensiune i la cele cu o diet srac n calciu, la fel i a preeclampsiei. Lipsesc datele c suplimentul de Ca are careva efect asupra mortalitii perinatale. Conform datelor meta-analizei suplimentarea cu Ca scade incidena naterii premature cu 34% (137%), a GMN cu 31% (1-53%) [2]. Suplimentarea dietei gravidelor cu Zn reduce GMN cu 0-66%, naterii premature cu 0-55% 3133%. Suplimentarea dietei cu iod reduce cu 100% incidena cretinismului fr a avea efecte adverse, sporete greutatea la natere n mediu cu +101 g [30], scade RMN cu 65% [6], reduce ponderea cretinismului cu 100% [17, 18]. Fiind nc n cretere, necesitile energetice i nutritive ale unei adolescente gravide depind de vrst la care au nceput ciclurile menstruale i nivelul dezvoltrii fizice n perioada sarcinii. Deoarece atitudinea unei adolescente fa de sarcin i fa de modul ei de via poate pune n pericol rezultatul final al sarcinii, se recomand o abordare complex i multidisciplinar a ngrijirii prenatale, inclusiv a aprecierii necesitilor nutritive i a consultaiilor. Riscul MNP crete cu 119% dac spaierea naterii este pn la 24 luni comparativ cu 48-59 luni (144). Riscul mortalitii perinatale crete cu 48% dac spaierea naterii este mai mic de 15 luni versus 27-38 luni (144). Rata GMN scade cu 29% (23-37%), iar prematuritatea cu 29% (23-33%) dac spaierea este 18-23 luni versus pn la 6 luni [33]. Deoarece naterile frecvente i gestaia multipl pot s epuizeze rezervele nutritive ale mamei, trebuie acordate consultaii i aprecieri privind starea sntii i necesitilor nutritive ale femeii. Se permite administrarea suplimentelor de vitamine i minerale. Pentru o alptare bun, rezervele nutritive necesare pot fi acumulate n rezultatul unui regim alimentar corect, cu un coninut necesar de substane nutritive i energetice. n trecut se considera c mama pierde cte un dinte pentru fiecare copil, deoarece calciul din dinii mamei este folosit n dezvoltarea ftului, ceea ce nu au confirmat studiile. Dac dinii au fost ngrijii corect i tratai nainte de graviditate i continu ngrijirea corect a dinilor att n primele luni de sarcina, ct i pe toat durata ei, dinii unei femei gravide vor rmne sntoi. Un regim alimentar rezonabil asigur substanele nutritive eseniale meninerii, n timpul sarcinii, a dinilor mamei ntr-o stare bun i dezvoltrii unei structuri dentare sntoase la ft. Femeile gravide trebuie s urmeze o igien dentar riguroas. Se recomand reducerea cantitii i frecvenei consumului hidrocarburilor. n timpul sarcinii pot aprea carii dentale. La necesitate gravidele vor fi consultate de medicul stomatolog. n timpul sarcinii, imunitatea natural a femeii este sczut de aceea, este foarte important de a evita infeciile, n special cele cu salmonella. Se recomand a evita alimentele contaminate cu bacterii sau toxine, brnzeturile moi preparate din lapte nepasteurizat i consumul de carne i ou crude sau insuficient pregtite (III, B1). Dac se renclzete mncarea, ea trebuie inut pe foc mic pn la clocot. Nu se recomand consumul de alimente cu termenul de valabilitate depit.

4.5.3. Vrsta. Mamele adolescente

4.5.4. Intervalul dintre nateri i gestaia multipl

4.5.5. Pregtirea pentru alptare

4.5.6. Starea dinilor i a gingiilor

4.5.7. Igiena alimentaiei

68

4.6. Factorii de risc pentru sntatea mamei i a copilului n timpul sarcinii Unele medicamente pot determina malformaii la ft, mai ales n primele luni de sarcin. De aceea medicamentele trebuie folosite doar la indicaiile i sub supravegherea unui medic calificat. S-au stabilit puine medicamente de a fi sigure pentru a fi folosite n timpul sarcinii. Prescrierea medicamentelor trebue redus ct mai mult posibil n timpul sarcinii i trebuie limitat doar la cazurile unde beneficile depesc riscurile (IV, D1). Multe probleme nensemnate de sntate pot fi rezolvate fr medicamente. De exemplu, constipaia poate fi prevenit prin mai mult micare, consum crescut de lichide i alimente bogate n fibre. Consumul de droguri ilegale (heroina, cocaina .a.) n timpul sarcinii este extrem de nociv pentru copil. Ele sporesc mult riscul de avort i natere de ft mort, de natere prematur sau dependen de drog a copilului. Folosirea canabisului este asociat cu fumatul, care este cunoscut a fi periculos, de aceea femeile trebuie descurajate s foloseasc canabisul n timpul sarcinii (III, C1). Evidena referitor la sigurana i eficiena produselor din plante se bazeaz pe rapoartele de caz, serii de cazuri i studii retrospective (IV, D1). Sunt puine studii care evalueaz sigurana clinic a planelor sau medicamentelor din plante (excepie este ghimbirul, frunzele de zmeur (I, B15) i uleiul de trandafir (II, B15). n timp ce nici ghimbirul i nici frunzele de zmeur nu sunt asociate cu efecte adverse pentru mam i ft, frunzele de zmeur nu s-au dovedit c ar oferi careva beneficii. Preparatele din plante uscate pot conine substane cu potenial toxic. Ceaiul, cafeaua i ciocolata conin cofein, care nu este duntoare, dac se consum n cantiti moderate. S-a observat ns c mamele care alpteaz i care consum mult cafea au copii mai nelinitii. 4.7. Probleme minore n sarcin i controlul lor Cu toate c sarcina necomplicat este considerat ca o stare de sntate, ea este desori nsoit de simptome, care n alte situaii pot fi semne de boal. Aa-numitele Simptome sau probleme minoreaa ca greaa i voma, oboseala, dureri n spate, pirozisul, constipaia, hemoroizii, crampele musculare, varicele, edemele picioarelor, eliminrile vaginale sunt neplcute i pot provoca schimbri n modul de via a gravidelor i n comportamentul lor. Prevenirea sau uurarea acestor simptome este un aspect important al ngrijirilor antenatale. Grea i vrsturile se ntlnesc frecvent sarcina precoce (n primele trei luni de sarcin). La femeile cu sarcina multipl este mult mai pronunat i cu o durat mai mare. Aceste probleme pot fi cauzate de schimbrile hormonale. Unele sfaturi oferite femeilor gravide le pot ajuta s-i diminueze senzaia de grea matinal: a) biscuiii uscai, pesmeii, o ceac cu ceai luat nainte de a se ridica dimineaa din pat; b) ridicarea lent din pat; c) luarea frecvent a mesei n cantitii mici; d) evitarea cafelei; e) evitarea mncrii grase sau cu arome puternice; f) evitarea, pe ct e posibil, a mirosurilor neplcute; i) dac femeia necesit tratament, par a fi efective n reducerea simptomelor medicamentele antihistaminice, vitamina B6 , B12 sau remediile nemedicamentoase P6 acupresura (I, A15). Pn n prezent nu sunt date referitor la toxicitatea i sigurana vitaminelor B6 i B12 de aceea ele nu se recomand. Femeile gravide care sufer de vom persistent, deshidratare i cetonemie au nevoie de consultaia medicului obstetrician.
69

4.6.1. Medicamentele n timpul sarcinii

4.6.2. Drogurile

4.6.3. Ceaiul, cafeaua i preparatele din plante

4.7.1. Consideraii generale

4.7.2. Greaa i voma

Pirozisul afecteaz dou treimi din toate femeile gravide n diferite perioade ale sarcinii. Este deseori asociat cu alimentarea, aplecarea corpului sau poziia culcat. Cel mai important factor declanator este postura. El se manifest prin senzaie de arsur, durere sau disconfort n zona esofagului. Se ntmpl atunci cnd musculatura esofagian se relaxeaz sub aciunea hormonilor de sarcin. Problema este, de obicei, mai acut n timpul nopii sau n timpul zilei cnd femeia st culcat n pat. Arsurile pot fi evitate prin modificarea dietei - alimentaie frecvent i n cantiti mici, reducerea alimentelor grase i a produselor iritante, cum este cofeina, la fel i prin modificarea stilului de via, care include meninerea poziiei verticale, n special dup mncare, somnul n poziie ridicat. Nu se recomanda ntrebuinarea medicamentelor antacide mpotriv pirozisului dect n cazul cnd celelalte msuri sunt ineficiente (I, A1). Constipaia este destul de frecvent n timpul sarcinii, n special n ultimul trimestru. Ea se datoreaz n mare parte efectului relaxant al progesteronului, care reduce tonusul muscular intestinal, i ncetinete tranzitul intestinal. Frecvena constipaiilor printre gravide va reflecta obiceiurile ei alimentare, folosirea lichidelor i exerciiile fizice. Evitarea constipaiei se face prin: a) o diet variat i bogat, punndu-se accentul pe includerea alimentelor ce conin fibre alimentare - cerealele neprelucrate, fructe proaspete, legume (I, A1); b) consumul unei cantiti potrivite de ap i sucuri de fructe; c) efectuarea zilnic a exerciiilor fizice. Nu se recomand utilizarea purgativelor fr prescrierea medicului. Preparatele laxative recomandate gravidelor sunt cele ce nu se absorb din intestin: agenii ce cresc volumul coninutului intestinal (polisaharidele i/sau derivatele celulozei) i agenii detergeni ce fac coninutul intestinal moale (dioctilsulfosuccinatele) i pot fi folosii timp ndelungat. Nu se recomand bisacodilul, fenolftaleinul, dect uneori pentru scurt timp: aloe, sena, uleiul de ricin, deoarece au aciune iritant asupra intestinului. Srurile de magneziu, sodiu i potasiu i lubrefianii nu se folosesc la gravide deoarece ele provoac dereglri electrolitice i afecteaz absorbia vitaminelor liposolubile. Hemoroizii se caracterizeaz prin hemoragii rectale, dureri i mncrime n regiunea anal. Reprezint o problem relativ frecvent n timpul sarcinii i se datoreaz presiunii crescute asupra circuitului venos i aciunii relaxatoare a progesteronului asupra muchilor peretelui venelor. Sunt agravai de constipaie. Prevenirea i tratamentul efectiv al constipaiilor vor ajuta n reducerea severitii hemoroizilor. Pentru prevenirea sau tratamentul acestei condiii se modific dieta, se folosesc unguente sau supozitoare antihemoroidale obinuite, medicamente orale i uneori tratament chirurgical. n general problema se rezolv de la sine sau se amelioreaz dup natere. Edemele la picioare pot afecta 80% din toate gravidele i nu trebuie considerate ca semne ale hipertensiunii induse de sarcin sau preeclampsie. Edemul din perioada sarcinii apare cel mai des ca rezultat al schimbrilor hormonale i stazei venoase din regiunea picioarelor. Pentru a reduce edemele recomandai gravidei: a) odihna cu picioarele ridicate ori de cte ori este posibil; b) evitarea aflrii n picioare sau n poziia aezat pentru perioade lungi de timp, fr a face micri; c) ndeplinirea exerciiilor fizice n mod regulat; d) nclminte comod, cu toc jos; n cazul apariiei edemelor pe fa i mini, gravida se v adresa imediat la medic, deoarece ele pot fi semn de preeclampsie. Varicele pot apare la picioare sau la nivel vulvar. Se datoreaz presiunii venoase crescute i a efectelor hormonilor de sarcin asupra pereilor vasculari. Femeile pot acuza dureri, senzaia de greutate, crampe nocturne, greutate.
70

4.7.3. Pirozis sau arsurile la stomac (refluxul gastro-esofagal)

4.7.4. Constipaia/meteorism

4.7.5. Hemoroizii

4.7.6. Edemele

4.7.7. Varicele

Pentru a reduce durerea din picioare i a mbunti circulaia sngelui se recomand: a) evitarea poziiei nemicate n picioare; b) ridicarea picioarelor sus pe un scaun n momente de odihn; c) abandonarea jartierelor sau ciorapilor care strng picioarele; d) folosirea ciorapilor elastici (I, A1). Se poate ntmpla ca femeia gravida s se simt obosit n timpul sarcinii, mai ales n primele i ultimele luni de sarcin. S-au observat legturi ntre oboseal i grea i factorii care o pot diminua, aa ca: a) odihna; b) exerciiile fizice regulate; c) evitarea activitilor care nu sunt neaprat necesare; d) alimentare regulat i echilibrat. Durerile n spate sunt frecvente printre gravide. Trei ptrimi din gravide menioneaz durerea n spate n diferite perioade ale sarcinii i o treime din ele o apreciaz ca o problem sever. Cauza probabil a lor este modificarea posturii, odat cu creterea lordozei lombare i schimbrile hormonale, care duc la slbirea ligamentelor i reinerea apei n esuturi. Simptomele sunt mai pronunate noaptea, ceea ce contribuie la dificulti ale somnului, n special ultimele trei luni de sarcin. Femeile trebuie s fie asigurate c durerile vor dispare repede dup natere, n special la cele ce nu le-au avut pn la sarcin. Posibil ar diminua problema exerciiile fizice, sau suporturi speciale la scaune, dar nu au fost fcute studii n acest domeniu. Femeile pot fi informate c exerciiile n ap, masajul pot uura durerea (I, A1). Crampele musculare sunt menionate de jumtate din femeile gravide, n special n ultimele luni ale sarcinii. Apar noaptea i se repet sptmni i luni. Cauzele i mecanismul apariiei lor este nc neclar. La fel este neclar tratamentul lor, cu toate c sunt folosite mai multe medicamente nectnd la lipsa dovezilor despre eficiena lor. Masajul i ntinderea muchilor afectai n timpul crampei deseori ofer o uurare. O cretere a eliminrilor vaginale este o modificare fiziologic a sarcinii. Dac ele se asociaz cu senzaii de arsur, disconfort, sau sunt abundente i urt mirositoare, gravida trebuie s revin la medic pentru consultaie pentru a depista cauza i a le trata. Dac se depisteaz candidoza, ea va primi tratament cu imidazol timp de o sptmn (I, A1). Deoarece eficiena i sigurana tratamentului oral al candidozei vaginale n sarcin este neclar, de aceea el nu va fi oferit gravidelor. 4.8. Asistena n perioada postpartum De obicei, dup o natere fr complicaii, luz este externat peste trei-patru zile, iar dup o operaie cezarien - dup circa cinci zile. Aflarea n maternitate este mai ndelungat pentru mamele care au avut natere prematur sau au nscut un copil bolnav. Semnele perioadei postpartum cu evoluie fiziologic [19] sunt: - Stare de sntate satisfctoare la mam - Hemoragia n natere nu mai mare de 250 ml - Uterul s-a contractat satisfctor - Nu sunt edeme n regiunea perineului - TA, pulsul i tC normale - Nu este palid - Nu are probleme cu snii, dac alptarea decurge cu succes - Nu are febr sau durere - Nu are probleme cu urinarea
71

4.7.8. Oboseala

4.7.9. Durerile n spate

4.7.10. Crampele musculare

4.7.11. Eliminrile vaginale

La momentul externrii din maternitate luza trebuie s fie consiliat n urmtoarele subiecte [19]: - n care situaii i cnd se apeleze dup ajutor medical - Asistena postpartum, igiena i alimentaia - Spaierea dintre nateri i planificarea familiei. Referii femeia pentru consiliere pentru planificarea familiei - Necesitatea suplimentrii cu pastile de Fe timp de 3 luni i acordul femeii - Promovarea conduitei integrate a mamei i copilului - nregistrarea datelor despre mam i copil n foaia detaabil a Carnetului medical perinatal cu nmnarea carnetului mamei - Termenii de control la medic dup natere 4-6 sptmni Perioada de luzie (puerperal) este perioada dup natere, cnd organismul femeii, n special organele de reproducere, i revin la starea de pn la sarcin. Durata ei este de ase-opt sptmni. Luzia are trei etape importante: A. Luzia imediat cuprinde primele 24 ore dup natere. Cacarcteristic acestei etape este starea de astenie, oboseal, adinamie, transpiraii, somnolen, bradicardie, ipertermie fiziologic i nu n ultimul rnd riscul complicaiilor hemoragice. B. Luzia propriu-zis cuprinde zilele 2-12 dup natere. Aici au loc fenomene involutive rapide ale uterului, ce revine n mod normal, organ pelvin la sfritul acestei etape. Tot acum are loc epitelizarea patului placentar cu modificarea caracterului loiilor. Atenie deosebit la complicaiile septice i trombembolice. C. Luzia tardiv urmeaz din ziua a 13-a pn la a 42-a. Perioad ce se caracterizeaz prin modificri lente a organismului ce revin la starea morfo-funcional pregestaional. La fel are loc refacerea endometriului cu reapariia menstruaiei la 6-8 sptmni dup natere la femeile ce nu alpteaz. Ele domin n primele dou etape avnd un caracter rapid. Organele genitale externe are loc refacerea i cicatrizarea leziunilor traumatice din timpul naterii. Organele genitale interne de la nivelul ombilicului imediat dup natere uterul revine n bazinul mic, prin micorarea zilnic a nlimii fundului acestuia cu 1-1,5 cm. Exist situaii de subinvoluie fals atunci cnd avem o vezic urinar plin. Dar, subinvoluia uterin poate avea loc i n mod normal: naterea cu ft macrosom, cu fei gemelari, dup operaie cezarian. Colul uterin se reface: orificiul intern dup 5-6 zile, orificiul extern dup 10 zile. Canalul cervical este permiabil pentru un deget n primele 7-10 zile, iar dup 14 zile este practic nchis. Sistemul cardiovascular pulsul i TA revin la normal n primele 2-3 zile. Sistemul digestiv apetitul este bun concomitent cu o senzaie mai mare de sete. Sunt posibile constipaiile i crizele hemoroidale, ce decedeaz treptat n prima sptmna. Sistemul urinar poliurie n primele zile i dispariia hipotoniei cilor urinare n 4 sptmni. Sistemul hematic Hb i Ht scad, leucocitoz crescut n sarcin poate crete i mai mult n luzie. Fibrinogenul este uor crescut la fel ca i VSH-ul. Sistemul nervos labilitate neuro-psihic uoar. Temperatura se menine sub 370C. Frisonul n perioada de luzie imediat este fiziologic la fel ca i ascensiunea termic ce poart caracter fiziologic, n prima zi dup cezarian de pn la 380C (dureaz < 24 ore i dispare spontan) i n ziua 3-4 dup natere pn la 380C (< 24 ore) ce coincide cu instalarea secreiei lactate-furia laptelui. Ascensiunea peste 380C, ce persist > 24 ore trebuie s fie suspect de un proces infecios, fapt ce va cere cercetarea cauzei acestuia. Lohiile n mod normal au miros fad, iar la o infecie miros fetid. n primele zile depesc 50 ml, apoi ajung la 10-15 ml/zi. Caracterul lohiilor sunt: sangvinolente n zilele 1-3; sero-sangvinolente n zilele 4-5; seroase n zilele 6-10, glbui n zilele 10-21 i alb-lptoase n zilele 22-42. Uneori n
72

Modificrile organismului matern n luzie

zilele 20-25 ale luziei poate aprea o mic hemoragie timp de 1-3 zile (mica menstruaie). Cantitatea lor se micoreaz dup 10-14 zile, ele se reduc pn la dispariie n 30-40 zile. n aceast perioad se recomand splturi frecvente cu spun i ap fiart rcorit, absorbante igienice. Disconfortul n timpul urinrii, de obicei, are loc timp de cteva zile dup natere. n primele zile dup natere luza simte nevoia s se urineze des. Constipaia poate avea o durat diferit i va depinde de modul de alimentare a femeii. Se recomand de folosit lichide, fructe, legume, pine din fin integral i cereale. Femeile care au avut hemoroizi n timpul graviditii, ar putea fi deranjate un timp i dup natere, cu timpul hemoroizii dispar. Consiliai luza s aplice o pung cu ghea n regiunea anusului, s evite constipaia, s foloseasc creme sau unguente speciale (antihemoroidale), s se spele dup fiece scaun cu spun i ap fiart rcorit. Durerile de spate pot continua i dup natere. Medicul de familie va consilia femeia s ia o poziie corect n timpul alptrii; s ngrijeasc copilul pe o mas amenajat cu acest scop, s in spatele drept atunci cnd merge sau cnd ede pe scaun.

Imediat dup natere femeia sufer de labilitate emoional, care n dependen de gradul de severitate poate fi de 3 tipuri: stare ipohondric, depresia post-partum i psihoza postpartum. Starea ipohondric. Este frecvent ntlnit peste 3-4 zile dup natere, poate aprea i disprea pe neateptate. De obicei, se manifest prin: plns fr nici un motiv; fric de a nu avea sentimente materne fa de copil; fric n faa rolului de a fi printe; oboseal i iritabilitate. Depresia post-partum. Apare, de obicei, dup externarea din maternitate, dar adesea ntre sptmna a patra i a opta dup natere. Semnele depresiei post-partum includ: tendin de plns, stare de deprimare profund, iritabilitate, incapacitate de concentrare sau memorie, pierderea noiunii timpului, sentimentul c nu face fa situaiei, insomnie, sentimentul de ireal, fric, agitaie constant, dureri fizice sau sentimentul de ru fizic, pierderea interesului sexual, indiferen fa de copil sau chiar neglijarea lui. Medicul de familie va oferi suport emoional: va consilia femeia s se odihneasc mai mult, s doarm atunci cnd copilul doarme, s implice familia n ngrijirea nou-nscutului, s ias un pic de acas, s petreac ceva timp cu partenerul/soul. Dac starea se prelungete circa 2 sptmni referii femeia n clinica specializat. Principiile modului sntos de via n perioada alptrii sunt urmtoarele: - Evitarea utilizrii alcoolului, deoarece acesta ptrunde n lapte - Fumatul diminueaz producerea laptelui i coninutul de Vit. C n lapte, de aceea niciodat nu se va fuma n odaia copilului - Evitarea cafelei, ceaiului i colei n cantiti mari, deoarece cofeina din buturile menionate cauzeaz o excitabilitate crescut la copil i un somn superficial - Contactul cu persoane ce sufer de boli infecioase. Revenirea menstruaiei. Menstruaia poate s revin n a patra sptmn dup natere. Dac femeia alpteaz ciclul poate ncepe dup nrcarea copilului. Reluarea activitii sexuale. Consiliai femeia s reia relaiile intime numai dup ce se cicatrizeaz toate leziunile vaginale i, eventual, urmrile operaiei prin cezarian. n general, revenirea femeii la o stare fizic normal are loc n 6 7 sptmni. La nceput femeile pot avea o dorin sexual sczut cauzat de tensiunile psihice i emoionale prin care au trecut, disconfortul fizic, i grija permanent pentru nou-nscut. Alimentaia n perioada post-partum. De obicei, dup natere femeile slbesc fr mare efort (n circa 6-8 sptmni), dac n timpul sarcinii au avut o alimentaie echilibrat i sntoas. Pentru recptarea mai rapid a siluetei pot fi reluate aceleai exerciii fizice din perioada de sarcin.
73

Modificri psihologice n perioada post-partum

Aprovizionarea femeilor nsrcinate cu proteine i energie, n special n timpul celui de al treilea trimestru, i a femeilor care alpteaz, n cazul dac ele sufer de malnutriie. Femeile care alpteaz au nevoie de un surplus de energie de 10%-20% fa de cele care nu alptez, n funcie de ce activitate fizic o au. E foarte important asigurarea necesitilor nutriionale ale acestor femei pentru meninerea lactaiei. n acest context e important prevenirea deficienelor micronutriionale: Oferirea mamelor care alpteaz o doz de 200 000 UI a vitaminei A, oral (n capsule) pentru regiunile endemic deficitare cu vitamina A. Prevenirea deficitului de Iod: copiilor <1 an li se ofer doze de 200 mg (1 capsul) de lipiodol oral, sau 240 mg injectabil, pentru regiunile n care nu s-a realizat nc iodarea produselor alimentare. Pentru prevenirea deficitului de fier: n ariile cu incidena mare a anemiei oferirea a 400 mg de Fer sulfat (2 tablete o data n zi) o dat pe spt. i 250 micrograme de Folat mamelor ce alpteaz. Pentru prevenirea anemiei la nou-nscut se recomand clamarea tardiv a cordonului ombilical n naterile normale. Se va recomanda n alimentaie utilizarea: produselor proaspete, carne, pete, terciuri, lactate, legume, se vor da sfaturi femeii c ia poate consuma orice aliment. Se va discuta cu membrii familiei despre alimentaia raional a mamei i abinerea de la efort fizic. Tuturor luzelor li se va recomanda mobilizarea precoce, n primele 12 ore dup natere. Luza va cobor din pat din prima zi, uneori ciar din sala de natere cu nceperea gimnasticii corespunztor strii luzei. Igiena prevede igiena minilor, snilor i perineului. Absorbantele se vor schimba la fiecare 4-6 ore la necesitate i mai frecvent. Tualeta vulvo-perineal se va efectua zilnic. Durerile din zona perineului sunt destul de frecvente n postpartum. Febra i amplificarea durerii pot fi semne ale infeciei. n aa caz suturile se scot i plaga se prelucreaz. ngrijirea durerilor perinele const din examinarea regulat a perineului i vulvei, administrarea de paracetamol, bi calde. Pentru prevenirea acestor dureri OMS recomand utilizarea cu restricii a episiotomiei. n caz de complicaii n perioada de luzie de origine hemoragic, tromb-embolic i infecioas pacientele vor necesita spitalizare i tratament n seciile centrelor perinatale de nivelul II. Contracepia postpartum permite prevenirea unei sarcini nedorite sau cu risc nalt pentru sntatea matern i infantil. n lipsa alptrii menstruaia survine circa peste 6-8 sptmni dup natere, iar ovulaia peste 2-4 sptmni. Alimentaia la sn este o metod foarte efectiv, temporar de contracepie. Totodat pentru a menine o protecie efectiv de o sarcin e necesar de folosit o metod adugtoare de contracepie n cazul a) restabilirii ciclului menstrual, b) reducerii alptrii cu laptele matern, c) atingerii de ctre copil a vrstei de 6 luni. Utilizarea metodelor de contracepie ncepe peste 6 sptmni dup natere att pentru femeile ce alpteaz ct i pentru cele ce nu alpteaz. 1. Femeile ce nu alpteaz. Femeile ce nu alpteaz copilul pot folosi toate metodele de contracepie accesibile, dac nu sunt contraindicaii. Metodele hormonale de contracepie trebuie evitate n primele 6 sptmni dup natere i pot fi administrate dup excluderea unei eventuale sarcini. 2. Femeile ce alpteaz neregulat. Femeile ce alpteaz mai rar de 8 ori n 24 ore, ce nu alpteaz noaptea, ce au un copil care primete cu regularitate suplimente de hran i cu menstruaia restabilit dup natere necesit o metod de contracepie suplimentar pentru a reduce riscul unei sarcini nedorite. 3. Femeile ce alpteaz regulat. Femeile ce alpteaz de 8-10 ori n 24 ore, ce alpteaz noaptea cel puin 1 dat cu un interval de nu mai mult de 6 ore ntre dou alimentri, avnd un copil
74

Contracepia postpartum

de o vrst mai puin de 6 luni i cu funcia menstrual nerestabilit - necesit o metod de contracepie abia peste 6 luni dup natere. !!! Metoda de amenoree lactaional folosit adecvat este n 98% efectiv pentru prevenirea sarcinii. Semne privind starea mamei: 1. Consiliai femeia s se adreseze imediat la spital/maternitate, ziua sau noaptea, fr a atepta, daca sunt prezente oricare din urmtoarele semne: Hemoragie vaginal: - Mai mult de 2 sau 3 pachete igienice mbibate n 20-30 minute dup natere, sau - Hemoragia sporete dar nu descrete n perioada postpartum Convulsii Respiraie frecvent sau dificil Febra i slbiciuni astfel nct se simte slbit s coboare din pat Dureri abdominale pronunate 2. Consiliai femeia s se prezinte la CMF sau maternitate ct mai devreme posibil dac sunt prezente oricare din urmtoarele semne: Febr Dureri n abdomen Se simte bolnav Glandele mamare tumefiate, roii sau dureroase, sau areola este inflamat Dureri n timpul miciunii Dureri n regiunea perineului sau puroi din plag Lohii cu miros neplcut Consiliai luza s cear asisten n urmtoarele cazuri: - Dac apare melancolie sau depresie dup natere, - Dac dup natere apare o hemoragie vaginala abundent: a) circa 2 - 3 tampoane igienice mbibate n 20-30 min; b) hemoragia nu se micoreaz n perioada de dup natere, - Dac lohiile capt o culoare sau miros neobinuit, - Dac sunt dificulti (dureri, usturimi) n timpul urinrii, - Dac sunt dureri abdominale pronunate, - Dac sunt dureri pronunate n regiunea anusului, cnd femeia are scaun, - Dac sunt hemoroizi, - Apare febr (38C) i slbiciuni care nu-i permit femeii s coboare din pat, - Apar dureri n regiunea glandelor mamare, - Apar semne de inflamaie a snilor: snii sunt umflai, roii sau dureroi, iar areola inflamat, - Dac are convulsii; - Dac respir frecvent sau dificil; - Dac are dureri n regiunea perineului sau scurgeri de puroi din plaga de dup cezarian. ngrijiri n unele stri i situaii speciale complicate n sarcin/natere

ngrijirea femeilor dup operaie cezarian

Medicul de familie va consilia femeia i familia cum decurge perioada de recuperare, informa despre importana repausului, lichidelor i a regimului alimentar adecvat pentru recuperare.

ngrijirea femeilor HIV-pozitive trebuie s includ ngrijiri postpartum adecvate cu acces la contracepie i supraveghere medical continu pentru femeie i copilul su. Perioada post-partum
75

ngrijirea femeilor HIV-pozitive

este o oportunitate important de consiliere a femeii, a partenerilor i familiilor acestora, asupra deciziei de realizare a unui test HIV dac aceast oportunitate a fost omis n timpul sarcinii. Dac testul este pozitiv, este necesar de a oferi consiliere asupra tratamentului posibil sau a msurilor preventive. Serviciile pre- i postnatale trebuie s ntreprind msurile necesare pentru a proteja lucrtorii i mamele de infecii. Consilierea mamelor purttoare de HIV s nu alpteze copilul, dar cu asigurarea accesului nentrerupt la substituentul adecvat i nutritiv al laptelui matern care este pregtit cu atenie. Alimentarea la sn e responsabil de infectarea a 14% suplimentare a nou-nscuilor, i de dou treimi din toate transmisiile verticale. Trebuie luate msuri de protejare a personalului medical de la contactul cu sngele contaminat, prin poziionarea i operarea atent cu instrumentele ascuite, asigurarea mbrcmintei protective n cazurile necesare, splarea minilor nainte i dup contactul cu pacientele. Infectarea personalului medical se produce de cele mai dese ori prin mpunsturile cu instrumente ascuite. Infectarea are loc n 0,3-0,4%. Pentru hepatita B frecvena este de 9-30% (OMS, 1995). Medicul de familie poate ntlni n perioada post-partum urmtoarele stri la luz: a) hemoragie din vagin, b) febr, c) durere, d) lohii de culoare i/sau miros neobinuit, e) hipertensiune arterial; f) anemie; i) eliminri vaginale cu o durat de circa 4 sptmni. Hemoragia din vagin este cauza frecvent a urmtoarelor stri: reziduurilor placentare, hematometrei, rupturilor cilor moi de natere, nedepistate n maternitate, endomiometritei erozive. Sngerarea din vagin poate fi sub form de get sau n form de porii de snge cu cheaguri ce se repet. Dereglrile strii generale se manifest prin: slbiciuni, vertijuri, oboseal nemotivat, palpitaii cardiace. Dac femeia schimb un pachet igienic n 5 minute, clasificai starea ca hemoragie postpartum, administrai femeii 0,2 mg ergometrin IM, un antibiotic adecvat IM/IV; referii de urgen n spital [19]. Febra. Febra mai frecvent poate fi asociat cu dureri n regiunea glandelor mamare, i a semnelor de inflamaie a snilor, care sunt primele semne a mastitei puerperale sau cu dureri n regiunea inferioar a abdomenului i lohii de culoare i/sau miros neobinuit fiind semne a endomiometritei puerperale. Infecia uterin se manifest prin febr 38C, stare grav alterat, distensie abdominal, lohii cu miros urt, uter insuficient contractat, durere n partea inferioar a abdomenului, anamnestic de hemoragie vaginal nsemnat. n asemenea caz instalai o linie IV i administrai lichide rapid; administrai un antibiotic IM/IV i referii femeia n spital [19]. Infecia tractului urinar se manifest prin febr 38C, durere/arsuri n timpul urinrii. Acestor luze se recomand de administrat un antibiotic adecvat IM/IV i de referit la spital [19]. Durerile pot fi localizate n regiunea snilor, ca rezultat a unui proces inflamator sau lactostaz, n regiunea inferioar a abdomenului, n caz de proces septico-purulent a organelor genitale, dureri n regiunea perineal ca rezultat a plgilor postnatale i hemoroizilor, dureri n membrele inferioare, n regiunea anusului cu semne de inflamaie local i dilatarea varicoas a venelor fiind consecine a tromboflebitei sau flebotrombozei. La apariia acestor simptoame se cheam de urgen medicul de familie. Dac femeia are eliminri purulente i durere perineal se stabilete diagnosticul de infecie sau durere perineal, se nltur suturile (dac sunt prezente), se prelucreaz vulva i se dau recomandri despre igiena, se administreaz paracetamol n caz de durere, femeia se supravegheaz 2 zile i dac nu este nici o ameliorare se refer la spital [19]. Hipertensiune diastolic. n aceste cazuri trebuie colectat anamneza despre prezena preeclampsiei/eclampsiei n sarcin, natere sau imediat dup natere. La msurarea TA pot fi constatate urmtoarele stri: a) TA diastolic 120 mmHg (hipertensiune sever) medicul de familie va administra un antihipertensiv adecvat i va referi luza n spital; b) TA diastolic 90 mmHg n dou msurri (hipertensiune moderat) medicul va reevalua femeia peste o sptmn, dac hipertensiunea persist va referi femeia n spital i c) TA diastolic <90 mmHg n dou msurri (tensiune normal) nici un tratament adiional nu este necesar [19].
76

Strile de urgen n perioada de luzie

Anemia. Medicul de familie se va interesa (va revedea nregistrrile din Carnetul medical perinatal) dac femeia a avut hemoragii n sarcin, natere sau postpartum, dac femeia are dispnee n timpul efecturii muncilor de cas, dac obosete uor. n cazul prezenei hemoragii n anamnez luzei i va fi prelevat Hb, medicul va atrage atenia la prezena palorii conjunctivei i a palmelor i va msura FR / min. Conduita depinde de nivelul Hb i semnele clinice ale anemiei. Administrarea dozei duble de Fe (1 pastil de 60 mg de 2 ori pe zi timp de 3 luni), referirea la spital, vizite fiecare 2 sptmni pentru controlul progresului clinic i complianei tratamentului se recomand luzelor cu anemie sever (nivelul Hb<70 g/l), paloare sever a conjunctivei/palmelor; nu are paloare dar FR >30/min. Administrarea dozei duble de Fe timp de 3 luni i reevaluare la urmtoarea vizit postnatal (peste 4 spt.) cu referire la spital dac anemia persist se recomand n caz de anemie moderat (Hb 70-110 g/l) [19]. Eliminri vaginale cu o durat de circa 4 sptmni. Se poate suspecta o infecie cu transmisie sexual (gonoree, chlamidie, infecie candidoas sau trichomoniaz) conduita este diferit. n caz de gonoree sau infecie chlamidiinic femeii i va fi prescris un antibiotic peroral, partenerul sexual va primi i el tratament antibacterial adecvat, medicul va consilia folosurea condomului. n caz de infecie posibil cu candida femeia administreaz clotrimazol, primete consiliere pentru utilizarea condomului, dac starea nu se amelioreaz se refer la spital. n caz de infecie cu trihomonas femeii i se prescrie metronidazol i se dau sfaturi s foloseasc condomul [19]. Serviciile postpartum trebie s se bazeze pe necesitile i sarcinile de ngrijire descrise mai sus, s conin toate elementele eseniale necesare pentru sntatea mamei i a copilului nou-nscut, i trebuie realizate ntr-un mod integrat. ngrijirea profesional i identificarea timpurie a problemelor ar putea reduce incidena deceselor i a dizabilitilor, mpreun cu accesul la servicii funcionale de referin i transfuzie a sngelui i a capacitii chirurgicale efective. n ceea ce privete planificarea vizitelor postnatale, contactul cu sistemul medical sau a medicului este un moment crucial n identificarea complicaiilor i asigurarea necesitilor. Dup externarea din maternitate prima vizit trebuie efectuat n primele 3 zile pentru a identifica starea att a luzei ct i a nou-nscutului. Controlul postnatal de rutin este un control al strii generale la aproximativ 6 sptmni dup natere. Controlul poate fi efectuat de medicul de familie, de medicul obstetrician-ginecolog sau de asistenta medicului de familie n perinatologie. Se face un control general i un control n valve, pentru a vedea dac uterul a revenit la normal. Evidenele indic c vaccinarea antirubeolic n perioada postpartum precoce pentru femeile seronegative este sigur i efectiv. Oportunitatea pentru imunizare nu trebuie neglijat (I, A) [4]. ngrijirile femeilor HIV-pozitive trebuie s includ ngrijiri postpartum adecvate cu acces la contracepie i supraveghere medical continu pentru femeie i copilul su [24]. n tabelul de mai jos se prezint un sumar a liniilor lrgite de ngrijire care pot fi oferite la fiecare moment de contact n timpul puerperium (Tabelul 3). Mai important dect un program rigid de vizite imposibile este posibilitatea ca femeia s aib acces la serviciile medicului atunci cnd ea are nevoie. Exist necestitatea de a furniza o infrastructur solid pentru oferirea serviciilor comprehensive, cultural senzitive i care s rspund necesitilor femeilor de ngrijire a copilului i a familiei. Elementele acestei infrasctructuri includ dezvoltarea politicii, a serviciilor de ngrijire, training-uri i problemele referitoare la resurse umane, protecia sntii, promovare i cercetare.

Controlul postnatal

77

Tabelul 3 Elemente cheie ale ngrijirii postpartum

Zilnic pe parcursul zilelor aflate n maternitate Copilul: - respiraie - cldur - alimentaie - funcia cardiac - imunizare Mama: - pierdere de snge - durere - TA - sfaturi - semne de alarmare Primele 3 zile dup externare alimentaie infecie teste de rutin 6 sptmni greutate/alimentare imunizare 6 luni dezvoltare nrcarea

ngrijirea snilor temperatura/infecie lohiile dispoziia

restabilirea anemia contracepia

sntate general contracepia morbiditatea continu

1. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health, 2003. 2. Atallah A., Hofmeyr G., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Update Software, 2002. 3. Biggar R., Miotti P., Taha T., et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996;347:1647-1650. 4. Chalmers I., Enkin M., Kierse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989 p. 541-542. 5. Chongsuvivatwong V., Bujakorn L., Kanpoy V., Treetrong R. Control of neonatal tetanus in southern Thailand. Int J Epidemiol 1993;22:931-935. 6. Delong G., Leslie P., Wang S., et al. Effect on infant mortality of iodination of irrigation water in the severely iodine deficient areas of China. Lancet 1997;350:771-773. 7. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis. Neonatal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost-effective interventions: how many new-born babies can we save. Lancet 2005. N 3. 8. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd., 2004. 9. Gupta S, Keyl P. Effectiveness of prenatal tetanus toxoid immunization against neonatal tetanus in a rural area in India. Pediatr Infect Dis J 1998;17:316-321. 10. Joesoef M., Hillier S., Wiknjosastro G., et al. Intravaginal clindamycin treatment for bacterial vaginosis: effects on preterm delivery and low birth weight. Am J Obstet Gynecol 1995;173:15271531. 11. Kapoor S., Reddaiah V., Lobo J. Control of tetanus neonatorum in a rural area. Indian J Pediatr 1991;58:341-344. 12. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). Oxford: Update Software, 2001a. 13. Meegan M., Conroy R., Lengeny S., Renhault K., Nyangole J. Effect on neonatal tetanus mortality after a culturally-based health promotion programme. Lancet 2001;358:640-641. 14. MCR Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: Results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet. 1991; 1991; 338: 131-137. 15. Murray Enkin and all. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, Oxford, 2000
78

Bibliografie:

16. Osman N., Challis K., Cotiro M., Nordahl G., Bergstrom S. Maternal and fetal characteristics in an obstetric cohort in Mozambique. Afr J Reprod Health 2000;4:110-119. 17. Pharoah P., Buttfield I., Hetzel B. Neurological damage to the fetus resulting from severe iodine deficiency during pregnancy. Lancet 1971;1:308-310. 18. Pharoah P., Connolly K. Effects of maternal iodine supplementation during pregnancy. Arch Dis Child 1991;66:145-147. 19. Pregnancy, Childbirth, postpartum and Newborn Care: a guide for essential practice. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. WHO, Geneva, 2003 20. Hira S., Bhat G., Chikamata D., et al. Syphilis intervention in pregnancy: Zambian demonstration project. Genitourin Med 1990;66:159-164. 21. Rahman S. The effect of traditional birth attendants and tetanus toxoid in reduction of neonatal mortality. J Trop Pediatr 1982;28:163-165. 22. Redicing perinatal and maternal mortality in the world the major challenges, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999. 23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Amniocentesis. Guideline No 8. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1996. 24. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Infection and Pregnancy - study group recommendations. Publication date: Jun 2001 25. Rutstein S. Birth spacing and newborn health. Abstract 51333. The 130th AnnualMeetingoftheA PHA,November,2002.(http://apha.confex.com/apha/130am/techprogram/paper_51333.htm). 26. Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Obstetricia et Ginecologica Scandinavica, 1997, vol. 106. 27. P. Stratulat, G. Bivol, V. Friptu, L. Eco, O. Cernechi i al. Ghidul practic n asistena antenatal pentru medicii de familie. Chiinu, 2006. 103 p. 28. Taha T., Biggar R., Broadhead R., et al. Effect of cleansing the birth canal with antiseptic solution on maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial. BMJ 1997;315:199-200. 29. Temmerman M., Gichangi P., Fonck K., et al. Effect of a syphilis control programme on pregnancy outcome in Nairobi, Kenya. Sex Transm Infect 2000;76:117-121. 30. Thilly C., Delange F., Lagasse R., et al. Fetal hypothyroidism and maternal thyroid status in severe endemic goiter. J Clin Endocrinol Metab 1978;47:354-360. 31. WHO Antenatal Care Randomized Trial: Manual for the Implementation of the New Model. WHO, Geneva, 2002.37 p. 32. WHO systematic review of randomised trails of routine antenatal care. The Lancet, 2001 33. Zhu B-P, Rolfs R., Nangle B., Horan J. Effect of the interval between pregnancies on perinatal outcomes. NEJM 1999;340:589-594. 34. Preterm birth. Making a diference. Clinical Practice Guideline. Best Start 2002. 32 p.

79

CAPITOLUL 5 NATEREA FIZIOLOGIC: NGRIJIREA I CONDUITA. PERIOADA INTRAPARTUM I LUZIE

5. 1. Consideraii generale Dispoziia psiho-emoional pozitiv pe parcursul sarcinii devine deosebit de important n timpul naterii. Este foarte important s fim contieni de faptul c naterea este cel mai fericit eveniment din viaa femeii i a ntregii familii. Acest leitmotiv trebuie s persiste de la momentul internrii n maternitate i pn la naterea propriu-zis. Asistena medical intrapartum trebuie s fie axat pe familie pentru a satisface necesitile mamei, copilului i a ntregii familii nu numai n ce privete aspectele fiziologice ale naterii, ci i cele intelectuale i emoionale. Femeia trebuie neaprat s participe la luarea deciziilor n privina oricrei intervenii pe parcursul naterii. Trebuie s facem tot posibilul ca parturienta s nu rmn singur, fr supraveghere i susinere cu frica i durerea ei. Emoiile femeii n timpul travaliului vorbesc despre necesitatea stringent a parturientei de a simi, de a avea lng ea o persoan apropiat care o va ncuraja i i va acorda un suport fizic i moral. Susinerea psiho-emoional permanent a parturientei favorizeaz diminuarea durerii n timpul contraciei uterine, o reducere a anomaliilor forelor de travaliu i frecvenei utilizrii remediilor uterotonice i analgetice, contribuie la diminuarea ratei de travaliu prelungit i ratei interveniilor chirurgicale. Persoana de suport trebuie s fie destul de instruit privitor la procesul travaliului i s-i asume funcia de coordonator ntre personalul medical, parturient i membrii familiei acesteia, inspirndu-le ncrederea i sigurana ntr-un final fericit. Lund n consideraie avantajele evidente i lipsa oricrui risc legat de prezena persoanelor pentru suportul parturientei, este necesar de a depune tot efortul pentru ca parturienta s fie ncurajat nu numai de rudele apropiate, ci i de personalul medical special antrenat (I, A2,4,8). Este de dorit s evitm interveniile ne- justificate, adeseori neplcute femeii. Conduita naterilor fiziologice, n majoritatea cazurilor, const n supravegherea minuioas fr a transforma acest proces natural fiziologic ntr-un procedeu medical (noiunea de demedicalizare i umanizare a naterii) (I, A2,4,8). n cazul cnd riscul travaliului este mic, nu trebuie s intervenim n evoluia natural a travaliului, cu excepia acelor situaii cnd eficacitatea i necesitatea unei intervenii este evident (cum ar fi amniotomia n caz cnd punga amniotic este plat) (I, A2,4,8). 5. 2. Fiziologia travaliului Naterea este un act natural fiziologic prin care ftul i placenta sunt expulzai pe cile naturale de forele de travaliu care survin la sfritul gestaiei, de regul la termenul de 39-40 sptmni (eventual la 37-42 sptmni, OMS). Totalitatea fenomenelor fiziologice, mecanice i plastice n sistemul mam-placent-ft, ce determin declanarea travaliului, se regleaz printr-un sistem complex care include sistemul nervos central, glanda tiroid, suprarenalele, ovarele, complexul feto-placentar i uterul. Modificrile de o mare complexitate local, vegetative i endocrine antreneaz o stare specific a organismului femeii gravide, ceea ce se manifest prin semne precursorii (preliminare) naterii: 1. Coborrea fundului uterin cu respiraia uurat. 2. Partea prezentat descinde la ntrarea n bazin la multipare i se fixeaz la ntrare n bazin la primipare ceea ce permite o angajare corect.
80

3. Eliminarea dopului mucos din canalul cervical. 4. Scderea ponderal a gravidei i o diminuare a cantitii de lichid amniotic. 5. Dureri discrete n regiunea lombar care nu produc disconfort pentru gravid. 6. Modificarea structural n colul uterin numit col maturizat. Avem dreptul s considerm nceputul travaliului n cazul apariiei unor contracii regulate crescnde n durat i intensitate, care antreneaz tergerea colului uterin i dilatarea orificiului extern. Naterea se realizeaz n 3 perioade: 1. Perioada de dilatare. 2. Perioada de expulzie a ftului. 3. Delivrena. Durata travaliului fiziologic este pn la 16 ore la primipare i 8-10 ore la multipare. Perioada de dilatare Aceast perioad ncepe cu declanarea contraciilor ritmice nu mai puin de 2 n 10 minute i are ca efect practic deschiderea orificiului uterin pn la 10 cm. Fora de expulzie principal n aceast perioad sunt contraciile uterine. Durata contraciilor progreseaz de la 15-20 secunde la nceput, pn la 60-70 secunde la finele perioadei. Pauzele ntre contracii scad de la 8-10 minute pn la 2-3 minute. Un medic cu experien vast poate aprecia contraciile uterine dup durat, frecven, intensitate, vizual - palpator, confruntndu-le cu dinamica dilatrii colului i durata travaliului. Perioada de expulzie a ftului Aceast perioad ncepe din momentul cnd dilatarea colului devine complet i se termin cu degajarea ftului. Atunci cnd craniul fetal coboar n cavitatea bazinului mic i apas plexurile nervoase, contraciile sunt nsoite de senzaia de mpingere - screamtul parturientei care constituie o contracie a muchilor peretelui abdominal, a diafragmei i perineului. Aceste contracii sunt voluntare i pot fi dirijate de parturient. Mrirea concomitent a presiunii intrauterine (contraciile) i a celei intraabdominale (screamtul) contribuie la expulzia ftului pe canalul pelvigenital. Perioada de expulzie dureaz 60-90 minute la primipare i 30-40 minute la multipare. Perioada de expulzie a placentei (delivrena) Perioada de expulzie a placentei (delivrena) const din fenomenele ce au loc de la expulzia ftului pn la eliminarea placentei i a membranelor. Dureaz aproximativ 30 minute. Fiziologic, o delivren normal evalueaz n urmtoarele etape: - dezlipirea sau decolarea placentei i a membranelor; - trecerea placentei din uter n vagin; - expulzia placentei n afara vaginului. Dup decolarea placentei expulzia ei are loc destul de repede. Cantitatea de snge pierdut se consider ca fiind fiziologic sub 400 ml (OMS recomand sub 500 ml). 5. 3. Prima toalet i ngrijirea iniial Internarea parturientei n maternitate trebuie efectuat ntr-un mod prietenos i reconfortant, politicos i confidenial, lund n consideraie demnitatea i sentimentul de gen al femeii (Anexa 1). Datele anamnestice trebuie colectate cu mare tact. Necesit o apreciere complet datele din Carnetul medical perinatal. Necesitatea oricrei proceduri este strict individual. OMS recomand abandonarea raderii prului i reducerea la minim a clisterelor. Dup efectuarea investigaiilor i msurrilor obstetricale i generale trebuie completat fia medical dup ce parturienta, mpreun cu persoana de susinere, este nsoit de moa n sala de natere. La dorin, femeia poate folosi lenjeria i hainele personale.
81

5. 4. Comportamentul viitoarei mame Comportamentul femeii trebuie s fie activ. Ea va fi ncurajat s se deplaseze, s-i modifice poziia corpului la dorin (anexa 2). Decubitul dorsal antreneaz o diminuare a forelor de contracie i eventual compresia v.cava inferior, iar, ca urmare, o dereglare a fluxului feto-placentar i funciei cardiace fetale. De aceea sunt de preferat diverse variante a poziiei verticale (n genunchi, pe glezne etc.) sau n decubit lateral stng (I, A2,4,7,8). Aici, o importan major i revine persoanei de suport, care aflndu-se permanent cu parturienta, i va acorda un suport fizic i moral i o va ncuraja s adopte diferite poziii. 5. 5. Anestezia la natere Durerea, spaima, disconfortul la care este supus femeia n timpul travaliului pot varia mult n intensitate n dependen de pragul individual al percepiei durerii i de gradul de pregtire fizio-psihologic a acesteia nainte de travaliu. Diminuarea durerii fr a duna femeii, ftului i desfurrii naturale a travaliului este unul din scopurile majore n ngrijirea parturientei. Metodele existente de anestezie medicamentoas nu sunt lipsite de efecte nedorite, eventual cauznd complicaii serioase. Aa-numitul standard de aur - anestezia epidural - este o procedur complicat i necesit medici cu pregtire special. Cu toate c aceast metod este foarte efectiv, ea are i unele dezavantaje: devine mai frecvent insuficiena secundar a forelor de travaliu i prelungirea travaliului. Prin urmare, mai des este nevoie de administrare a oxitocinei i recurgerea la operaia cezarian sau aplicare a forcepsului (I, A2,4,6,7). Preparatele analgetice i sedative pot influena activitatea contractil a uterului i cauza insuficiena forelor de contracie. Ele trec bariera placentar i pot aciona negativ asupra ftului. Unul din efectele frecvent observate este relaxarea sfincterului anal la ft i eliminarea meconiului n apele amniotice. Este necesar s tim c exist metode alternative de analgezie (nemedicamentoase) care pot fi aplicate de moa, parturient sau persoana de suport. Parturientele i partenerii lor, care au beneficiat de cursuri prenatale, tiu aplice metodele de relaxare i diminuare a durerii. Parturienta care se bucur de susinere psiho-emoional permanent din partea personalului spitalului deosebit de rar necesit anestezie medicamentoas (I, A2,4,7,8). Un avantaj incontestabil al acestor metode este lipsa oricror efecte adverse. Exist 3 categorii de metode alternative de analgezie la natere (P. Simkin, 1995): 1. Diminuarea impulsurilor nociceptive n focar: aflarea n micare a parturientei, modificarea poziiei corpului (anexa 2, 3, 4); presiunea localizat bilateral n regiunea coapselor (anexa 5, fig.1); - contrapresiunea; - masajul bilateral al coapselor sau presiunea dubl; presiunea n genunchi. 2. Stimularea alternativ pentru inhibiia senzaiei de durere: termoterapia (cald i rece): - parturientelor la care durerea i frica se manifest prin frisoane i "pielea ginii", li se recomand o baie cald sau un du cald. Deosebit de util va fi o plapum clduroas uoar; - aplicaiile calde n regiunea perineului se folosesc n perioada a doua de natere; - aplicaiile reci se folosesc pentru a diminua senzaia de durere n spate i n regiunea sacral; - dup expulzia ftului se pot aplica pachete cu ghea pe perineu. - Dac femeia tremur i are minile i picioarele reci mai utile vor fi aplicaiile calde. calmarea tactil.
82

3. Reducerea unei reacii psiho-emoionale negative (anexa 6) suportul psiho-emoional permanent din partea personalului medical i a persoanei de susinere, ncurajarea, lauda, promovarea calmului parturientei, audierea muzicii reduc frica i tensionarea, contribuie la un progres al travaliului. Persoana de susinere va fi permanent preocupat de starea gravidei i cu o atenie concentrat doar asupra ei, o va ncuraja i nsuflei, o va ine de mn, o va mngia uor, va umbla mpreun cu ea, o va nva s foloseasc metodele antalgice i, prin urmare, va contribui la meninerea confortului fizic i emoional; moaa care lucreaz n sala de natere va ajuta parturienta n timpul contraciilor, o va instrui n metodele de analgezie, va ruga partenerul s urmreasc procedurile. i va spune parturientei cum se procedeze n continuare, va vorbi cu parturienta n timpul contraciilor ajutnd-o s-i dirijeze ritmul respiraiei cu micrile minilor sau a corpului, va nva partenerul s continue aceste manevre; Anestezia medicamentoas va fi redus la maximum i urmnd strict indicaiile specialistului, mai frecvent, n caz de complicaii i intervenii operatorii. 5. 6. ngrijirea i supravegherea n sala de travaliu n secia de natere medicul obstetrician sau moaa apreciaz repetat anamneza i datele din Carnetul medical perinatal. Dup ce se recomand: examinarea somatic (inspecia, palparea, percuia, auscultarea, determinarea edemelor, etc.). examenul obstetrical extern: - manevrele Leopold (palparea extern) (Fig.1); - msurarea cu pelvimetrul i panglica a dimensiunelor bazinului; - auscultarea btilor cordului fetal i aprecierea frecvenei, ritmului i sonoritii lor; aprecierea micrilor fetale. aprecierea vizual-palpatorie a contraciilor uterine: intensitatea, durata i frecvena lor; datele despre caracterul contraciilor uterine se nscriu n partogram. tueul vaginal se practic dup o toalet extern: - la internarea parturientei n maternitate i la fiecare 4-6 ore de supraveghere (OMS: la fiecare 4 ore); - imediat dup ruperea membranelor; - n caz de complicaii (distocie, hemoragie vaginal etc.). Nu se recomanda abuzul de investigaii vaginale, ele mresc riscul infeciei ascendente! supravegherea funciei renale i intestinale metode suplimentare de investigaie - cardiotocografia dup indicaii diagnosticul clinic i planul conduitei naterii. Informaia acumulat trebuie reflectat n fia individual a parturientei i n compartimentele respective ale partogramei. Pentru monitorizarea adecvat a travaliului, depistarea precoce a naterilor prelungite i complicaiilor eventuale se recomand aplicarea Partogramei O.M.S. Cele mai importante compartimente ale partogramei sunt: - frecvena btilor cordului fetal (BCF); (n perioada activ se determin cel puin o dat la 30 minute) - scurgerea i caracterul lichidului amniotic (LA) - dinamica deschiderii colului uterin - coborrea prii prezentate - frecvena i durata contraciilor uterine (fiecare 30 minute). Monitorizarea BCF i a caracterului LA este extrem de important pentru aprecierea strii intrauterine a ftului i diagnosticul oportun al distresului fetal; nregistrarea dinamicii deschiderii colului uterin, a coborrii prii prezentate, frecvenei i caracterului contraciilor uterine permite depistarea la timp a distociei n natere.
83

Este demonstrat c folosirea corect a partogramei uureaz substanial dirijarea naterii i mbuntete semnificativ rezultatul naterii. Ea permite micorarea incidenei naterilor prelungite, scade procentul utilizrii substanelor contractile, rata operaiei cezariene la primipare i mortalitatea intranatal (I, A19). Experiena multor ri i informaiile privind utilizarea partogramei confirm faptul c ea este un mijloc simplu de dirijare a procesului de natere, uor de folosit, necostisitor, neinvaziv i, n acelai timp, deosebit de eficient. 5. 7. Alimentaia i hidratarea Obstetrica modern apreciaz ca ndoielnic practica existent de a nu alimenta parturienta n timpul travaliului cu scopul evitrii regurgitrii. Practica clinic nu a confirmat impactul negativ al alimentaiei asupra mamei i ftului. Abinerea tradiional de la alimentaie este bazat mai mult pe obicei dect pe datele cercetrilor tiinifice. n mai multe ri este practicat ncurajarea parturientei n consumarea lichidului i produselor alimentare pentru a recupera energia, a reduce tensionarea emoional, a evita deshidratarea i cetoacidoza. Decizia se va lua n fiecare caz individual. Femeia multipar, de obicei, este internat n faza activ i se afl n sala de travaliu pe parcursul a 2-5 ore. n acest timp e puin probabil sa apar deshidratarea i cetoacidoza. Femeia nulipar, ca i parturientele cu o perioad preliminar prelungit, adeseori, se afl mai mult timp n salonul de travaliu i lipsa de alimentaie/hidratare va fi mai mult duntoare dect favorabil. Se recomand consumul de alimente n porii mici de lichid sau semilichid la dorina femeii. Este binevenit consumul de sucuri. 5. 8. Supravegherea i ngrijirea n perioada a II-a a travaliului Perioada a doua a naterii ncepe odat cu dilatarea complet a colului uterin i se termin cu expulzia ftului. Etapele principale ale perioadei a doua a naterii sunt: momentul dilatrii complete a colului uterin; momentul ruperii pungii amniotice (dac nu s-a rupt anterior); nceputul i caracterul scremetelor; apariia cporului; degajarea lui; degajarea trunchiului. Dirijarea perioadei a doua a naterii trebuie efectuat lund n consideraie urmtoarele: a. Unica metod care poate determina cu precizie nceputul perioadei a doua a naterii este examenul vaginal efectuat n momentul cnd colul uterin este complet dilatat. Din aceste considerente nceputul perioadei a doua nu poate fi apreciat precis. b. Perioada a doua este convenional divizat n dou faze: a. Faza 1 (pasiv) de la dilatarea complet a colului uterin pn la coborrea parii prezentate pe planeul pelvin b. Faza 2 (activ) de la sfritul fazei pasive pn la naterea ftului. c. Istoric, limite arbitrare a duratei perioadei a doua a naterii (care pot fi incorecte) se considerau: 2 ore pentru primipare i o or pentru multipare. Practici nejustificate, care mresc riscul morbiditii fetale (acidozei i traumatismului), a surmenajului i a complicaiilor materne sunt: 1. naterea n decubit dorsal
84

2. scremetele active ndelungate (dirijarea scremetelor, retenia ndelungat a respiraiei) 3. folosirea necontrolat (intramuscular sau subcutanat) a oxitocinei 4. limitarea arbitrar a duratei perioadei a doua Cel mai des femeile nasc n poziie orizontal (culcat pe spate de litotomie, pe fotoliul Rahmanov) deoarece personalului medical i este mai uor s acorde asistena necesar n timpul expulsiei copilului. Dezavantajul principal al acestei poziii este compresia venei cava care mrete substanial riscul distresului fetal. Este demonstrat c incidena anomaliilor ratei cardiace fetale n poziie orizontal este de 3 ori mai mare dect n situaiile cnd femeia adopt la natere poziia vertical sau lateral. Aceast complicaie poate fi evitat prin plasarea unei perne sub o fes a femeii n aa fel, ca corpul femeii s fie ntors cu 15 grade. Decubitul lateral previne compresia venei cava i distresul fetal. De asemenea, n astfel de poziie, muchii pelvieni sunt bine relaxai, iar persoana care asist naterea are un acces bun la perineu i cporul copilului. Ultimii ani tot mai frecvent sunt folosite poziiile verticale (n picioare, eznd, rezemat n genunchi i palme etc). Avantaje ale poziiilor verticale sau laterale sunt mrirea eficacitii eforturilor femeii, reducerea duratei totale a perioadei a doua, micorarea incidenei naterii asistate (operaiei cezariene, forcepsului, aplicrii ventuzei), diminuarea numrului de epiziotomii i a numrului de femei care apreciaz ca foarte dureroas perioada a doua a naterii [9]. O alt poziie care este confortabil att pentru pacient, ct i pentru personal, fr s prezinte risc de afectare a strii ftului, este cea semieznd, cnd spatele femeii este ridicat sub un unghi de 45 de grade. Dezavantaje a poziiilor verticale, n special a celor pe ezute, este mrirea incidenei hemoragiilor mai mari de 500 ml i a rupturilor de perineu de gradul II. Pentru a evita aceste complicaii, se recomand ca femeia s-i schimbe frecvent poziia la natere. Poziia folosit la natere depinde de dorina femeii i circumstanele n care naterea este condus. Personalul medical care asist naterea trebuie s informeze femeia despre riscurile poziiei culcate pe spate i s-o ncurajeze s adopte una din poziiile laterale sau verticale.

5.8.1 Poziia femeii n perioada a doua a naterii

Majoritatea femeilor simt necesitatea de a se screme n momentul cnd partea prezentat coboar pe planeul pelvi-perineal i apas plexurile nervoase perianale. ncurajarea precoce a scremetelor (o dat cu dilatarea complet a colului uterin) i reinerea ndelungat a respiraiei (dirijarea scremetelor) au un singur avantaj scurtarea perioadei a doua a naterii. Dezavantaje ale acestor practici sunt mult mai multe i clinic relevante: diminuarea fluxului sanguin feto-placentar, scderea oxigenrii ftului, mrirea nivelului acidului lactic, alterarea ratei btilor cardiace fetale i a minut-volumului cardiac. Se mrete substanial incidena dereglrilor BCF, crete numrul de copii cu scor Apgar sczut i cu acidoz (pH patologic al sngelui arterei ombilicale) [10, 12]. Este demonstrat c, cu ct mai lung este perioada de scremete active, cu att mai mare este riscul hemoragiei postnatale, a infeciilor puerperale i a traumatismului fetal. Scremetele precoce i active sunt asociate i cu o cretere substanial a naterilor finisate prin aplicarea ventuzei i a forcepsului, n special a celui nalt [11]. Din aceste considerente se recomand conduita expectativ a fazei 1 (pasive) a perioadei a doua a naterii. Femeii i se propune s respire n timpul contraciilor uterine i s i aleag cea mai comod poziie. Conduita expectativ este cea mai bun opiune atunci cnd starea ftului, a mamei i dinamica coborrii prii prezentate sunt satisfctoare. n caz dac n perioada a II-a a naterii activitatea contractil a uterului slbete, este necesar stimularea ei prin administrarea intravenoas dirijat a Oxitocinei. O practic foarte periculoas este
85

5.8.2 Scremete precoce i ndelungate (dirijarea scremetelor, retenia ndelungat a respiraiei)

5.8.3. Folosirea necontrolat (intramuscular sau subcutanat) a oxitocinei

injectarea intramuscular sau subcutanat a oxitocinei. Ea poate provoca o hiperactivitate uterin care nu poate fi stopat, distres, acidoz i traumatism fetal. Deosebit de periculoas este administrarea n bolus a oxitocinei n caz de disproporie feto-pelvian nediagnosticat (I, A3,4,5). Multiple studii au demonstrat c durata perioadei a doua a naterii nu este asociat cu mrirea mortalitii i morbiditii neonatale [13, 14, 15, 16]. Alterarea strii intrauterine a ftului este provocat nu de mrirea duratei perioadei a doua per se, ci de msurile ntreprinse pentru a accelera naterea copilului: administrarea oxitocinei, ncurajarea scremetelor, aplicarea procedeului Kristeller etc. Din aceste considerente nu se recomand de a interveni n evoluia perioadei a doua pentru a o accelera (stimularea cu oxitocin sau aplicarea ventuzei/forcepsului) numai din considerentul c durata ei a depit o limit arbitrar de timp. Este argumentat conduita expectativ de pn la 2 ore (dup unele surse 3 ore) a fazei pasive, atta timp ct starea ftului i a mamei este satisfctoare, iar partea prezentat, dei mai ncet, dar coboar. Conduita expectativ (fr a propune femeii s se scream) este raional i este recomandat n cazul naterii cu risc nalt: insuficien cardio-respiratorie, dezlipire de retin, eclapmsie / preeclampsie sever, natere cu copil prematur sau cu retard de cretere intrauterin cnd probabilitatea distresului fetal este deosebit de nalt. Efectuarea epiziotomiei de rutin la toate femeile primipare recomandat precedent nu se mai consider acceptabil pentru c are consecine nefavorabile n perspectiv. OMS recomand ca frecvena epiziotomiilor s nu depeasc 10%. Mai mult ca att, este demonstrat c efectuarea restrictiv, la indicaii stricte, a epiziotomiei este mult mai avantajoas dect cea liberal: se reduce substanial numrul total al traumei perineului (epiziotomie + ruptur de perineu), necesitatea de a sutura perineul i incidena dehiscenei suturilor i altor complicaii ale perineorafiei. Unicul dezavantaj al epiziotomiei restrictive este mrirea incidenei traumei anterioare a perineului [17]. La momentul actual indicaii pentru epiziotomie se consider: - distresul fetal - necesitatea scurtrii perioadei a II-a (la cardiopate, stare grav a mamei preeclampsie, hemoragie patologic) - cnd trebuie aplicat forcepsul - n prezentaie pelvian - n caz de risc nalt de ruptur de gradul 3 (ruptur de gradul 3 n anamnez, operaiei plastice la perineu). Unicul avantaj al manevrelor de protejare a perineului este micorarea numrului de femei care acuz dureri perineale la ziua a 10-a dup natere. Protejarea perineului mrete incidena epiziotomiei i nu modific rata total a traumei perineale [18]. Deoarece avantajele protejrii perineului sunt nesemnificative, aceste manevre se vor aplica n situaiile cnd femeia adopt o poziie care permite efectuarea lor. Femeia nu trebuie culcat, pentru a proteja perineul; poziia vertical este mult mai avantajoas, n special pentru ft, comparativ cu protejarea perineului. Alte practici recomandate sunt: aprecierea frecvent a strii intrauterine a ftului (de dorit dup fiecare scremt); pregtirea personalului i prezena utilajului minim necesar pentru resuscitarea nou-nscutului;
86

5.8.4 Limitarea arbitrar a duratei perioadei a doua

5.8.5 Epiziotomia

5.8.6 Protejarea perineului

contactul mamei i copilului piele la piele prin plasarea lui pe abdomenul mamei pentru prevenirea hipotermiei i pentru crearea emoiilor pozitive a mamei; alptarea precoce la sn n sala de natere: reflexul sugerii apare, de regul, timp de 20 - 60 minute dup natere, toaleta primar a nou-nscutului (vezi capitolul 6); profilaxia oftalmo-blenoreei cu ung. de tetraciclin de 1% la 1 or dup natere; aflarea copilului mpreun cu mama 24 din 24 ore (roomingin-ul). Acest fapt contribuie la: - profilaxia hemoragiei uterine; - stimularea lactaiei; - preluarea anticorpilor materni; - crearea unui confort psiho-emoional. Aadar naterea fiziologic nu necesit alocri financiare considerabile i poate fi condus n maternitate att de medic, ct i de moa. 5. 9. Supravegherea i conduita n perioada de delivren Conduita parturientei n aceast perioad poate s fie fiziologic sau activ. Prin conduita fiziologic se subnelege: evitarea administrrii preparatelor contractile; aplicarea precoce a nou-nscutului la sn; evaluarea cantitii sngelui pierdut (norma sub 400 ml; OMS sub 500 ml); evaluarea strii generale a parturientei (culoarea tegumentelor, Ps, TA, etc.); ateptarea apariiei semnelor de decolare a placentei timp de 30 minute, dac cantitatea sngelui pierdut nu depete limitele fiziologice; placenta se decoleaz i se degajeaz de sine stttor datorit contractibilitii uterine. Prin conduita activ se subnelege: timp de 1 minut de la naterea copilului se palpeaz abdomenul pentru ca medicul/moaa s se conving c nu mai este nc un ft; introducerea imediat dup natere a 10 UI de oxitocin intramuscular; pensarea cordonului ombilical ct mai aproape de perineu. inerea pensei cu o mn; aplicarea mnii a doua deasupra simfizei pubiene i meninerea uterului pentru prevenirea inversiei uterine; ntinderea uoar a cordonului ombilical i ateptarea unei contracii uterine puternice (timp de 2-3 minute); la apariia contraciei femeia este rugat s se scream. Atent i fin medicul trage ctre sine de cordon simultan cu deplasarea uterului n partea opus, mai sus de simfiza pubian; tragerea atent i fin (traciunea de control!) de cordon pentru terminarea naterii; dup expulzia placentei ea se ine cu ambele mini, se rotete atent, pn se va suci i degaja mpreun cu membranele; examinarea atent a placentei i membranelor pentru verificarea integritii lor; efectuarea masajului fundului uterin extern; palparea fundul uterin la fiecare 15 minute n primele 2 ore ale luziei. Este demonstrat c conduita activ a perioadei a III-a a naterii micoreaz substanial durata perioadei de delivren, incidena hemoragiilor mai mari de 500 i de 1000 ml, volumul total al pierderii sanguine. Conduita activ reduce numrul de femei cu anemie postpartum, necesitatea n transfuzia de snge i administrarea terapeutic a uterotonicelor. Dezavantaje ale conduitei active sunt incidena mrit a greii, vomei i hipertensiunii arteriale (n special la utilizarea ergometrinei). Lund n consideraie avantajele evidente ale acestei metode, FIGO (Federaia Internaional a Obstetricienilor i Ginecologilor), ICM (Confederaia Mondial a Moaelor) i OMS recomand oferirea conduitei active tuturor femeilor dup natere. Femeia trebuie informat despre avantajele i dezavantajele fiecrei metode de conduit a perioadei a III-a i implicat n luarea deciziei.
87

5.10. Declanarea artificial/accelerarea travaliului Administrarea oxitocinei n timpul travaliului se face destul de frecvent i este justificat atunci cnd este necesar declanarea sau accelerarea travaliului pentru a evita urmrile unei sarcini prolongate sau travaliului prelungit. Studiul de evaluare a partogramei a artat c circa 9% de nateri necesit accelerare cu oxitocin. Dar utilizarea oxitocinei fr indicaii stricte poate, la rndul su, avea consecine nefavorabile care se manifest prin hiperstimulare uterin i, prin urmare, dereglarea fluxului feto-placentar i hipoxie fetal. A fost observat i creterea frecvenei hiperbilirubinemiei la nou-nscut. n timpul administrrii oxitocinei medicul i moaa vor supraveghea parturienta cu atenie sporit (ascultarea BCF cel puin o dat la 15 minute) (I, A3,4,5). Dac se evideniaz o supradozare i/sau apar modificri nefavorabile ale BCF, injectarea oxitocinei trebuie ncetat imediat. Pacienta trebuie plasat n decubit lateral stng, se administreaz oxigen i tocolitice (beta-mimetice). Un astfel de tratament este de obicei suficient. Administrarea altor preparate (spasmolitice, glucoz, antiagregante, vitamina C) pentru resuscitarea intrauterin a ftului nu s-a dovedit a fi eficient, duce la pierderea timpului preios i nu se recomand (I, B3,4,5). Dac dereglrile BCF persist, se va recurge la intervenie operatorie. Administrarea oxitocinei nu se va face n caz de: I, A2,3,4 contracii uterine discoordonate; hipoxie intrauterin a ftului incipient sau progresant. Oxitocina se va administra cu mari precauii n caz de: uter cicatrizat; ft macrosom; II, B2,3,4 sarcin gemelar; multiparitate; polihidramnios; 5.11. Personalul de asisten La selectarea i angajarea personalului pentru lucru n sala de natere este necesar s se examineze calitile lor umane i aptitudinile comunicative. Este esenial ca acest personal s aplice metoda mediului bazat pe familie, s susin calmul parturientei i demnitatea ei. Tot personalul implicat n supravegherea mamei i a copilului trebuie s aib cunotine vaste, teoretice i practice, s posede un spectru larg de aptitudini, dnd dovad de competen profesional pentru a face fa situaiilor care necesit moduri complexe de gndire clinic i luare a deciziilor. Este absolut necesar prezena unui specialist psiholog. Scopul de baz al activitii personalului este susinerea pacientei i ntregii familii pentru a-i pregti pentru rolul de prini. 5.12. Persoana de suport Travaliul poate fi o experien dificil pentru femei, n special pentru cele care nasc pentru prima dat. De aceea, prezena unei persoane apropiate n sala de nateri poate juca un rol important. Aceast persoan poate fi tatl copilului, mama, sora sau o prieten bun. Femeia va fi sprijinit emoional i se va simi mai sigur pe forele proprii, ceea ce va uura ntregul proces, deci n consecin va fi bine i pentru copil (I, A2,4,5,7,8). Cnd mama are dureri, partenerul poate nelege cel mai bine care sunt necesitile ei i s se asigure c aceste nevoi i sunt satisfcute. Dac mama intr n panic pe msur ce durerile cresc, partenerul o poate strnge de mn i o poate susine prin cuvinte frumoase i ncurajri. S-ar putea s petreac cteva ore ateptnd naterea copilului. Acest timp poate fi folosit pentru a ajuta mama s treac peste strile neplcute i dureroase, prin oferirea sprijinului atunci cnd vrea s
88

ia o poziie mai comod, un masaj al spatelui n regiunea lombar pentru a-i micora durerea, masajul palmelor, al abdomenului, aplicarea de comprese reci sau calde pe fa .a. Pe lng aceasta, lucrtorii asistenei sociale, slujitorii cultelor, sociologii pot s-i acorde femeii ajutorul necesar n perioada postpartum (anexele 6, 7). 5.13. Luzia fiziologic n perioada de luzie are loc involuia modificrilor generale i locale induse de gestaie, cu revenirea la starea morfofiziologic precedent acesteia (excepie face glanda mamar). Luzia debuteaz imediat dup natere i dureaz 42 de zile. a. Luzia imediat (primele 24 ore) se caracterizeaz printr-o oboseal datorat efortului fizic intens depus n timpul travaliului i expulsiei. Luza este obosit, adinamic, somnolent, pulsul este plin, bradicardie i revine la normal n 2-3 zile. Uneori apare frisonul fiziologic care se caracterizeaz prin hipotermie i tahicardie sau alte manifestri, ce sunt indicii unei stri septice. Este important de urmrit cu atenie cantitatea i caracterul eliminrilor vaginale, mai ales la pacientele din grupul de risc, Ps, TA, tC, nlimea fundului uterin. Diureza reprezint un parametru important n supravegherea luzei. Tulburrile de miciune pot fi consecina unor traumatisme obstetricale i pot ajunge la retenie acut de urin n caz de traumatism direct utero-vezical cu edem sau infiltraie hemoragic la acest nivel. n primele 24-48 de ore postpartum se produce o cretere considerabil a diurezei, pentru ca apoi aceasta s revin la parametri normali. b. Luzia propriu-zis dureaz pn n ziua a 10-12 dup natere. c. Luzia tardiv ncepe din ziua a 10-12 pn la 42 de zile. n zilele care urmeaz dup natere, mama are nevoie de sprijin psihic, emoional i de ajutorul personalului medical. Cadrele medicale trebuie s ncurajeze contactul dintre mam i copil, s ajute mama la ngrijirea lui. Foarte important este controlul infeciei n luzie. Folosirea unui salon comun n care sunt mai multe mame cu copiii lor, poate conduce la creterea riscului de infecie. Reducerea contactului ntre luze, aflarea ntr-un salon a unei femei cu copilul su ar micora la minim infecia n postpartum. 5.14. Supravegherea de rutin Supravegherea i nregistrarea sistematic (diminea i sear) a valorilor temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, nlimii fundului uterin, aspectului lohiilor i leziunilor canalului moale reprezint o practic obinuit n zilele care urmeaz dup natere. Perioada postpartum este adesea nsoit de unele senzaii de disconfort. Durerea n zona perineal i la nivelul snilor este obinuit. Crampele uterine pot, de asemenea, cauza suferin n primele patru zile dup natere. Prescrierea medicamentelor pentru diminuarea acestor simptome se va efectua n urma examinrii atente a investigaiilor. Mobilizarea rapid reprezint o condiie i o msur obligatorie pentru ca luzia s evolueze n condiii normale. Mobilizarea n primele 24 de ore are mai multe avantaje. Din a treia zi se recomand gimnastica. Raia alimentar trebuie s fie ct mai divers, fr restricii. Unii autori indic hidratarea i alimentarea femeii la o or dup natere, dac naterea a decurs fr complicaii. n prima zi se recomand o alimentaie lichid: ceai, lapte, sucuri, compoturi, siropuri. n ziua a doua, se trece la o alimentaie complet, evitndu-se, de regul, carnea conservat, alcoolul, cafeaua, condimentele. La femeile care alpteaz, raia alimentar trebuie s conin o cantitate mare de calorii i proteine, comparativ cu femeia gravid. Este necesar respectarea regimului de somn i odihn, igiena personal ndeosebi a organelor genitale externe, o atmosfer calm, o atitudine binevoitoare i ajutor att din partea perso89

nalului, ct i din partea rudelor care viziteaz luza. De cele mai multe ori, oboseala i stresul pot cauza reducerea calitativ i cantitativ a secreiei laptelui. Durata spitalizrii cuplului mama - copil depinde de starea sntii ambilor, vaccinrile copilului, de modalitatea acceptat n maternitate i de disponibilitatea localului. n condiiile noastre externarea este recomand n zilele 3-5 dup natere.

1. Carroli G, Belizan J, Stamp G. Epysiotomy policies in vaginal births. 2. Enkin M., Keise M., Renfrew M., Neilson J. A guide to effective care in pregnancy and childbirth, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1995. 3. Induction of Labour. Evidence-based Clinical Guideline, Number 9. Royal College of Obstetrician and Gynecologists, June 2001. 4. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwifes and doctors. Geneva, Switzerland, WHO; 2003. 5. Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses and Midwifes. Geneva, WHO; 2003. 6. Ramin, Susan M. et. al. Randomized trial of epidural versus-intravenos analgesia during labor. Obstetrics and Gynecology. 85(5), 1995, p.783-9. 7. Simkin Penny. Reducing Pain and Enhancing Progress in Labor: A Guide to Non-pharmalogic Methods for Maternity Caregivers, Birth 22(3), 1995 p.161-171. 8. . -. 2000. 9. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position in the second stage of labor for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD002006. 10. Nordstrom L, Achanna S, Naka K, Arulkumaran S. Fetal and maternal lactate increase during active second stage of labor. BJOG. 2001 Mar;108(3):263-8. 11. Guidelines for operative vaginal birth. SOGC Clinical Practice Guidelines No. 148, August 2004. 12. Hansen SL, Clark SL, Foster JC. Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):29-34. 13. Menticoglou SM, Manning F, Harman C, Morrison I. Perinatal outcome in relation to secondstage duration. Am J Obstet Gynecol. 1995 Sep;173(3 Pt 1):906-12. 14. Cohen WR. Influence of the duration of second stage of labor on perinatal outcome and puerperal morbidity. Obstet Gynecol. 1977 Mar ;49(3):266-9. 15. Saunders NS, Paterson CM, Wadsworth J. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labor. Br J Obstet Gynecol. 1992 May;99(5):381-5. 16. Janni W, Schiessl B et al. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Mar;81(3):214-21 17. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. 18. McCandlish et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labor. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Dec;105(12):1262-72. 19. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis. Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? The Lancet. Neonatal Survival. March, 2005.

Bibliografie:

90

CAPITOLUL 6 PRINCIPIILE NGRIjIRII EsENIALE I ALIMENTRII NOU-NsCUTULUI N MATERNITATE I LA DOMICILIU

6.1. ngrijirea esenial a nou-nscutului sntos n maternitate Definiie. Nou-nscutul sntos este un copil nscut la termenul de gestaie de 37-42 sptmni; cu scorul Apgar 7 puncte n primul minut de via i care nu a necesitat resuscitare; cu greutatea la natere n limitele a 2500-4000 g, care n timpul examinrii arat sntos, fr anomalii congenitale de dezvoltare ori alte semne patologice i la care este prezent reflexul de sugere. Nou-nscutul sntos are un risc foarte jos de declanare a strilor patologice n perioada neonatal i are nevoie numai de ngrijiri eseniale. Aproximativ 80% de nou-nscui sunt sntoi. Examinarea i asistena imediat a nou-nscutului Procedurile descrise mai jos trebuie aplicate tuturor nou-nscuilor: Etapa 1. Pregtirea slii ctre naterea copilului: asigurarea temperaturii de 25-26C n ncperea unde va avea loc naterea, echipamentul necesar pentru resuscitarea nou-nscutului cu dereglri de iniiere a respiraiei trebuie s fie prezent i n stare funcional. Etapa 2. Uscarea copilului: se efectueaz cu un scutec nclzit n prealabil, dup nlturarea cruia copilul este nvelit n al doilea scutec uscat i cald. Riscul de a pierde cldura este mai mare atunci cnd copilul nu este uscat imediat dup natere sau cnd este scldat. Un copil ud poate pierde pe minut 1C din temperatura corpului, chiar i ntr-o camer relativ cald. Etapa 3. Examinarea copilului. Imediat dup naterea copilului, n timpul uscrii lui, lucrtorul medical (de obicei moaa) trebuie s evalueze copilul pentru a determina starea lui i pentru a stabili dac el are nevoie de ngrijire special. Dup natere copilul sntos este aplicat pe abdomenul mamei n contact direct piele la piele cu ea. Medicul neonatolog, prezent la natere, face primul examen medical al copilului sntos chiar pe abdomenul mamei. Scopul primului examen este de a evalua condiiile vitale, vrsta de gestaie i prezena anomaliilor congenitale. - Respiraia spontan i frecvena cardiac se stabilesc n primele 30 de sec. de la natere (30-60 bti/minut n norm) cu scopul de a identifica copiii care au nevoie de o resuscitare imediat. Respiraia normal a copilului nseamn iniierea respiraiei spontane pe parcursul primelor 30 sec. dup natere. O frecven cardiac > 100 bti/min este considerat acceptabil la natere, dup cteva minute ea poate crete > 120 bti/min. - Stabilirea vrstei de gestaie n dependen de greutatea corpului are ca scop de a identifica copiii cu greutate mic la natere (GMN), care vor avea nevoie de o ngrijire special. Greutatea la natere este prima greutate nregistrat a copilului, care trebuie msurat pe parcursul primelor ore dup natere. Vrsta de gestaie reprezint durata gestaiei msurat de la prima zi a ultimului ciclu menstrual normal pn la naterea copilului. Ea este exprimat n zile / sptmni complete. O natere la termen are loc ntre 38-42 de sptmni complete de gestaie (259-293 zile). - Stabilirea defectelor la natere sau a traumelor are scopul de a asigura un tratament adecvat i oportun. Dac starea copilului este afectat, el este plasat pe o suprafa cald, curat i uscat, sub o surs de lumin radiant pentru efectuarea ngrijirilor. Dup transferul mamei i nou-nscutului n salonul de aflare a lor comun, medicul neonatolog ntreprinde un examen clinic mai aprofundat. Etapa 4. nmnarea copilului mamei. Dup ce copilul a fost uscat, el trebuie plasat pe burta mamei, n contact piele la piele pentru a fortifica interaciunea dintre mam i copil (II, B20), pe capul copilului se mbrac o cciuli. Cuplul mam-copil se nvelete cu un cearaf sau cearaf i ptur. Pe parcursul a 30 minute 1 or majoritatea copiilor ncep s caute mamelonul. Aflarea copilului n contact direct piele la piele trebuie s aib loc pe parcursul primelor 2 ore dup naterea lui (II, B20). Temperatura copilului se nregistreaz la 15 minute dup natere. Clamparea cordonului copilului
91

sntos se face la sfritul primului minut de via la copilul poziionat pe burta mamei, de obicei dup dispariia pulsaiilor de cordon. Lanul cald este un set de proceduri de minimalizare a posibilitii apariiei hipotermiei i de asigurare a bunstrii copilului. Nereuita implementrii unora dintre ele va duce la ruperea lanului i la creterea riscului de rcire a copilului. Verigile lanului cald sunt urmtoarele: a) uscarea imediat a nou-nscutului; b) nfarea copilului i nmnarea lui ct mai rapid mamei, cu poziionarea lui ulterioar pe abdomenul ei n contact piele la piele; c) mbrcarea pe capul copilului a unei cciulie calde; d) acoperirea mamei i a copilului cu un cearaf sau ptur; e) n caz de necesitate, asigurarea unui transport cald i neprimejdios; i) instruirea ntregului personal implicat n procesul de natere i de ngrijire ulterioar a copilului; j) asigurarea unei sli de natere curate, calde, uscate. Dac acestea nu pot fi ntreprinse, este acceptabil s se usuce copilul i s se nfae, plasndu-l ct mai aproape de mam. Realizarea cu succes a acestei tehnologii necesit un salon cald n care temperatura este nu mai joas de 25C. Este greu s se nclzeasc copilul care este deja hipoterm nfarea lui ar nsemna doar pstrarea lui la temperatura joas, la care a ajuns. Implementarea lanului cald: a) reduce riscul hipotermiei i riscul infeciilor ncruciate, nosocomiale, b) amelioreaz dezvoltarea psiho-motorie a copilului, c) face somnul lui mai bun, copilul plnge mai puin i sporete mai bine n greutate. !!! Prevenirea i managementul hipotermiei neonatale are un impact de reducere a mortalitii neonatale precoce (MNP) cu 42% [9] i a mortalitii perinatale cu 43% printre nou-nscuii prematuri [58]. Respectarea cureniei la natere este un pas important n reducerea riscului infeciei pentru mam i copil. n afar de lanul cald pentru profilaxia hipotermiei n slile de natere se mai folosete un set de procedee menite s minimalizeze riscurile infecioase cu denumirea de lan curat (Tabelul 1). Tabelul 1 Componentele principale n implementarea lanului curat la natere i dup natere, elaborate i recomandate de OMS
La natere: 1. Minile curate ale asistentului (splate cu spun, preferabil lichid, iar unghiile tiate scurt) 2. Folosirea mnuilor de o singur folosin, la utilizarea repetat a mnuilor ele trebuie prelucrate cu vapori 3. Suprafaa curat pentru primirea naterilor 4. Tierea cordonului de efectuat cu un instrument steril (curat) la sfritul pulsaiei lui ndat dup uscarea copilului i plasarea lui pe burta mamei 5. Cordonul trebuie legat strns cu un fir de mtase steril. E de dorit de utilizat seturi curate de natere, care includ un spun, un cearaf pentru natere, o lam i o ligatur pentru cordon 6. Scutec curat pentru nfarea copilului i altul pentru nvelirea mamei Dup natere: 1. Toi lucrtorii medicali trebuie s se spele pe mini nainte de a lua copilul 2. Alptarea la sn a copilului 3. Meninerea cordonului curat i uscat 4. Scutecele utilizate pentru ngrijirea nscutului trebuie s fie curate nou-

5. Fesele copilului se vor spla, dup care ngrijitorul (mama) se va spla pe mini

Etapa 5. Dezobstruarea cilor respiratorii (gurii i nasului) nu este o procedur de rutin i se folosete numai dac lichidul amniotic este colorat cu meconiu sau snge. Pentru efectuarea procedeului se folosete o par steril (cateter moale 10 F pentru copiii maturi, 8 F pentru cei prematuri), care se unete la o surs de aspiraie cu o presiune de 100 mmHg. Durata procedeului nu trebuie s depeasc 5 sec, dac lichidul amniotic nu este colorat n meconiu, adncimea introducerii cateterului n guria copilului nu va depi 3 cm.
92

Etapa 6. Secionarea cordonului ombilical. n pofida importanei timpului de clampare a cordonului ombilical, actualmente sunt puine dovezi despre aceast relaie cu sntatea neonatal. Totui evidenele disponibile indic c clamparea cordonului la dispariia pulsrilor poate avea beneficii deoarece permite un transfer sporit de snge placentar n circulaia nou-nscutului naintea tierii cordonului [23, 47]. n prima etap pe cordon se aplic 2 cornanguri sterile Coher: primul la 10 cm de la inelul ombilical i al doilea la 2 cm de la el. Cordonul ntre cornanguri se prelucreaz cu un dezinfectant (sol. 5% alcoolic de iod sau Iodonat) i se secioneaz. De folosirea alcoolului de 96C pentru prelucrarea cordonului, practic s-a dezis din cauza c el ntrzie procesele de mumificare a cordonului. La etapa a doua pe cordon se aplic ligatura, de obicei, o band curat. Prelucrarea bontului se face la sfritul primei ore dup natere pentru a nu ntrerupe contactul piele la piele ntre mam i copil i pentru susinerea alimentaiei la sn fr forarea nou-nscutului [74]. n ngrijirea cordonului exist unele reguli ce in de splarea pe mini a personalului ce efectueaz tualeta igienic a copilului de fiecare dat nainte de a atinge bontul ombilical; meninerea bontului curat i uscat (I, A6,21,27); ndoirea scutecului mai jos de bontul cordonului. Antibioticele local se vor utiliza numai n cazurile cnd copilul este izolat de mam i exist semne de infectare a lui cu microorganisme intraspitaliceti. Pentru ngrijirea cordonului nu se recomand: a) aplicarea bandajelor, fiindc ele duc la ntrzierea mumificrii i introducerea infeciei i b) prelucrarea cu ap oxigenat de 3% sau alcool ce duc la ntrzierea uscrii i cderii lui. n condiiile Maternitilor Prietenoase Familiei, atunci cnd copilul se afl cu mama n permanen, folosirea dezinfectanilor pentru prelucrarea cordonului nu este necesar. OMS nu recomand prelucrarea bontului ombilical cu dezinfectai dup natere, dar numai meninerea lui n curenie, conform pailor menionai mai sus. ns la recomandarea Grupului Naional de lucru, n caz de necesitate de prevenire a infeciei n maternitate, se recomand utilizarea urmtorilor dezinfectani pentru piele: chlorhexidine 4% ori Iodine tinctur 2%, soluie alcoolic ori genian violet (II , B 34). Sol. 0,25% chlorhexidina, tinctura de iod, soluia de povidon-iodin, sulfadiazin de argint s-au dovedit n egal msur de efective n reducerea colonizrii microbiene a cordonului, a infeciilor postnatale, reducerea deceselor neonatale i deceselor neonatale datorate infeciei, totui folosirea lor trebuie comparat cu dezvoltarea potenial a rezistenei antimicrobiene [66]. ngrijirea bontului ombilical / plgii ombilicale n maternitate se efectueaz zilnic de ctre personalul medical (cu instruirea i implicarea mamei) prin metoda deschis de ngrijire cu expoziia lui la aer. Pentru prevenirea infeciei se recomand de a spla plaga ombilical numai n caz de murdrire cu mase fecale ori urin cu ap curat i spun (I, A6). Un reviu Cochrane a diferitor metode de ngrijire a cordonului ombilical, inclusiv cu utilizarea substanelor antimicrobiene, a artat c incidena infeciilor nu a fost influenat de utilizarea antisepticelor. Totui colonizarea microbian a cordonului a fost mai redus n cazul utilizrii antisepticelor comparativ cu lipsa utilizrii. Reviul a conchis c lipsa utilizrii antisepticilor este tot att de efectiv ca i folosirea lor (I, A74). Etapa 7. Prima alimentare. Imediat dup natere copilul sntos este activ i pregtit ctre alptare. Laptele uman furnizeaz copilului volumul necesar de lichide i nutrieni necesari pentru creterea optim a lui (B, II38). Aflndu-se pe burta mamei, el se ridic spre snul matern i l gsete timp de 30 min - 1 or. Rolul primei alptri nu este numai alptarea n sine, dar meninerea contactului biologic dintre mam i copil. Prima alptare amelioreaz controlul temperaturii nou-nscutului (II, B), prelungete durata alptrii (I, A), stabilizeaz nivelul glucozei n snge (II, B38). Dac mama este HIV-pozitiv, ea este informat despre riscurile alptrii n vederea transmiterii infeciei la copil, i, n aceste cazuri, de obicei mamei i sunt recomandate alte metode alternative de alimentare n afar alimentaiei naturale. Rolul personalului medical pentru iniierea unei alptri de succes este de importan maxim chiar din sala de natere. !!! Alptarea precoce (V, D17) reduce MNP cu 55-87% [5, 24, 60, 73], iar rezultatele meta-analizei indic asupra 8% (5-13%) [1, 33].
93

Etapa 8. Determinarea grupei sanguine. Se examineaz sngele cordonului ombilical, care poate da n vileag cazurile suspecte de incompatibilitate ABO sau alt fel de afeciuni hemolitice i indic dac mama necesit administrarea anti-D-Rhezus-globulinei. Etapa 9. Proceduri de profilaxie. Efectuarea lor de rutin n sala de natere ntrerupe interaciunea mamei cu copilul i ntrzie instalarea alptrii (I, A20). - Profilaxia hemoragiilor precoce i tardive cu vitamina K. n scop profilactic vitamina K se administreaz pe dou ci: a) 1 mg la copiii cu greutatea >1,5 kg (0,5 mg la cei cu greutatea <1,5 kg) i/m la timp de 6 ore dup natere i b) 2 mg per os, o doz n prima zi i a doua doz n ziua a cincea de via. Acest procedeu faciliteaz coagularea normal a sngelui pn cnd tractul intestinal al nou-nscutului produce bacteriile necesare pentru sinteza vit. K. Profilaxia cu vit. K este o intervenie dovedit pentru prevenirea hemoragiilor intraventriculare (HIVE) i bolii hemoragice a nou-nscutului cu debut precoce (III, B48). Nu exist suficiente dovezi c administrarea prenatal a vit. K femeilor gravide cu natere prematur poate preveni HIVE la nou-nscut, dar intervenia necesit o investigaie suplimentar [11]. - Profilaxie gonoblenoreei. OMS recomand folosirea unguentului de 1% tetraciclin sau eritromicin de 0,5% (n caz de suspecie la infecie cu chlamidii) [3, 72], care nu sunt duntoare, scumpe sau greu de ntrebuinat. Profilaxia gonoblenoreei se va efectua nu mai nainte de 1 or dup naterea copilului, n timpul aflrii lui n contact piele la piele cu mama, pentru a nu mpedica acest contact [28, 72]. Aceast intervenie reduce morbiditatea de oftalmie neonatal cu 83-93% (III, B31). - Vaccinarea copilului mpotriva tuberculozei i hepatitei B. Vaccinul HBV se administreaz tuturor copiilor n prima zi de via, ndeosebi copiilor nscui de mamele purttoare de HbsAg, n primele 6 ore de via. Intervenia reduce rata portajului HbsAg n perioada adult [13]. Programele de vaccinare mpotriva hepatitei B s-au dovedit efective nu numai n prevenirea transmiterii perinatale i orizontale precoce a virusului hepatitei B, dar i n descreterea cu 68% a mortalitii cauzat de hepatita fulminant i carcinomul hepatocecular la copiii mai mari [13]. Unica contraindicaie ctre vaccinarea BCG este infectarea simptomatic cu HIV, care de obicei niciodat nu se manifest n perioada neonatal, de aceea vaccinarea BCG se efectueaz intradermal tuturor copiilor pn la externarea lor din maternitate. Etapa 10. Transferarea copilului n salonul mam nou-nscut Conform ordinului nr. 327 Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i de control al infeciilor nosocomiale n Maternitile Prietenoase Familiei n maternitile republicii exist dou tipuri de saloane de ngrijire a mamei i copilului: TNR (travaliu natere recuperare) i TNRP (travaliu natere recuperare post-partum). - n salonul tip TNR (travaliu natere recuperare) femeia cu copilul trebuie s intre n travaliu, s nasc i s petreac cel puin primele ore dup natere. - Acolo unde exist posibiliti, trebuie asigurate condiii de tip TNRP (travaliu natere recuperare postpartum). Dac mama i copilul sunt sntoi, ei stau sau n salonul de tip TNRP dup natere i apoi pleac acas, sau sunt mutai dintr-un salon de tip TNR ntr-o secie combinat postpartum pentru mame i copii. Dac este necesar o intervenie cezarian, femeia din sala de operaii este transferat ntr-o unitate de tip TNRP/TNR. Fiecare maternitate trebuie s faciliteze aflarea nou-nscutului mpreun cu mama roomingin-ul, care faciliteaz alimentaia natural (I, A20). Rooming-in-ul i aflarea copilului cu mama reduce semnificativ incidena colonizrii cu bacterii patogene i infecia de cordon [53]. Informai mama (familia) despre scopul, riscurile, beneficiile, alternativele i tehnica fiecrei intervenii (tratament, procedur diagnostic) creia va fi supus nou-nscutul. Efectuai intervenia doar cu acordul mamei. Examinrile i testele de rutin se efectueaz n salonul mam copil (II, B20). Educai mama (i membrii familiei) n aspectele alptrii, igienei personale i ngrijirii copilului. Copilul trebuie alimentat cnd dorete, acest lucru poate fi realizat uor, dac copilul se afl alturi de mam [20]. Atenie! Izolarea copilului de mam se permite numai n cazuri de maladii grave la nou-nscui, dar i n aceste cazuri mama trebuie s aib acces la ngrijirea lui, sau n cazurile cnd mama nu este
94

n stare s-l ngrijeasc. Fiecare caz de izolare a nou-nscutului de mam trebuie protocolat cu argumentarea cauzei [53]. ngrijirea se efectueaz n funcie de starea general a copilului. Toaleta igienic a tegumentelor i mucoaselor nou-nscutului n maternitate se efectueaz zilnic, de obicei dimineaa. Personalul medical instruiete mama cum s efectueze procedeele de ngrijire pentru ca ea s le poat efectua de sine stttor. Pentru toaleta feei, ochilor, narinelor, urechiuelor, organelor genitale se va folosi ap fiart de t camerei. Materialul (bumbac, vat) se va folosi separat pentru fiecare parte a corpului, ochii se prelucreaz de la unghiul extern la cel intern. Toaleta cavitii bucale se ntreprinde numai n caz de apariie a mrgritrelului. Personalul medical / ngrijitorii copilului se vor spla pe mini de fiecare dat cnd mbrac copilul sau efectueaz proceduri igienice [34]. O importan major se acord ngrijirii pielii. Dup natere copilul nu se scald, lsnd vernixul cazeoza s se mbibe ca msur de protecie pentru prevenirea infeciei (IV, C20). n primele zile se va recurge doar la o tergere uoar a tegumentelor murdare cu ap cldu (37-38C). Dac copilul este murdar de snge sau meconiu, se admite ca peste 6 ore dup natere el s fie scldat, cu condiia ca temperatura corpului lui s fie normal (I, A20) pentru a minimaliza stresul de frig n timpul perioadei tranzitorii [71]. La copilul nscut la termen temperatura corpului este de 36,5-37C. Hipotermia se constat cnd t corpului scade sub 36,5C [29]. Respectarea urmtoarelor proceduri va asigura profilaxia hipotermiei: a) copilul nu se va plasa pe suprafee umede i reci; b) nu va fi scldat dup natere, dar dup stabilizarea t, ceea ce are loc peste 6 ore dup naterea lui; c) nu se va nfa, deoarece nfatul menine copilul rece i d) nu va fi expus razelor directe ale soarelui. Msurarea temperaturii se efectuaz la: a) 15 minute dup natere, b) la 2 ore dup transferul n salonul mam copil, c) n cazurile cnd picioruele sunt reci ori copilul este hipotermic, ori supranclzit. De obicei, se recomand n prima zi de via de evaluat temperatura corpului copilului prin atingerea picioarelor la fiecare 4 ore [29, 59]. Temperatura se nregistreaz ntr-o fi special, de obicei o dat n zi. La orice schimbare a ei, copilul necesit o supraveghere mai intens, n special pentru a exclude infecia, sepsisul. Temperatura n odaia n care se afl nou-nscutul mbrcat trebuie s fie meninut n limitele 2225C. Dac temperatura va cobor <20C, capul copilul va fi acoperit, iar copilul va fi nvelit suplimentar cu 1 - 2 scutece sau cu o plpiumioar de ln. Este dovedit c renclzirea rapid a nou-nscutului hipoterm n rile dezvoltate poate fi sigur i rezult ntr-o mortalitate mai joas dect metodele de renclzire nceat [54, 67]. E necesar cntrirea zilnic a copilului pentru a observa dinamica creterii greutii care este un indice al calitii alimentrii. Copilul alimentat n mod natural i la cerere, nu trebuie s aib pierderi n greutate. Pierderea zilnic a masei corporale n primele zile dup natere nu trebuie s depeasc 10% din masa iniial. Din ziua a asea, creterea zilnic normal a greutii este de 30 g pn la vrsta de 6 luni. Muli nou-nscui se urineaz la natere. n cazurile n care copilul este alimentat n mod natural, consumul de lichide este mai mic, de aceea, n urmtoarele 24 36 de ore se elimin cantiti mici de urin. Pe parcursul zilelor urmtoare urina se elimin n volum de 40 60 de ml/kg dup alimentare sau n cazurile cnd perineul este iritat de un flux de aer. n cazuri rare de patologii sau chiar la copiii sntoi, se observ anurie sau oligurie n volum de mai puin de 3 ml pe or.
95

Toaleta igienic a tegumentelor i mucoaselor

Controlul temperaturii corpului

Dinamica masei corporale

Diureza

mpreun cu micarea, la majoritatea nou-nscuilor n primele minute dup natere apare i defecarea cu meconiu. Peste 2-3 zile dup natere, pe parcursul crora scaunul este tranzitoriu, cnd copilul este trecut la alimentare stabil, scaunul capt culoare obinuit. La copiii alimentai n mod natural, scaunul este de consisten moale i de culoare cafeniu-glbui, are reacie acid, apare ca regul dup fiecare alimentare. La copiii alimentai artificial, scaunul are reacie mai puin acid, este mai dens i de o culoare mai deschis, apare de 1-2 ori pe zi.

Motorica intestinal

Pregtirea pentru transportarea copilului la domiciliu

Criterii de externare. Examinai copilul nainte de externare n prezena mamei i, de dorit, i a tatlui. Fiecare maternitate trebuie s aib un regulament scris de externare a copiilor. Acest regulament trebuie explicat mamei. Medicul se va interesa dac mama are ntrebri. De obicei, externarea nou-nscuilor sntoi are loc n zilele 3-4 dup natere. Uneori, se prefer externarea mai timpurie (se hotrte individual n dependen de starea social i posibilitatea de asisten medical la domiciliu). Externarea se face n baza a dou seturi de criterii: a) fiziologice i b) legate de protecia copilului (Tabelul 2). Criteriile pentru externarea copilului la domiciliu
Indicii fiziologici Stare clinic satisfctoare (tegumente, tonus muscular, reflexe, reactivitate, respiraie normal) Procedurile profilactice (vit. K, profilaxia blenoreei, BCG, HBV) au fost realizate Reflex de sugere satisfctor Starea plgii ombilicale i termoreglare adecvat Alimentaie normal Lipsa icterului n primele 24 de ore Scaun meconial n limitele a 24 de ore Indicatorii proteciei Demonstrarea de ctre ambii prini a abilitilor de a alimenta, mbrca i ngriji sugarul Informaia despre nou-nscut (foaie detaabil din Carnetul Perinatal) este ndeplinit corect

Tabelul 2

Se recomand de a transporta copilul cu automobilul i nu n transportul public. n timpul transportrii copilul se afl n braele prinilor ori ntr-un fotoliu specializat, ce se fixeaz bine n autovehicul. Informai prinii cnd trebuie s solicite ajutor imediat n ceea ce privete alptarea. Dei este posibil ca un copil sntos alptat la sn s nu prezinte unul sau mai multe din semnele respective, o evaluare minuioas a situaiei este necesar, n special n primele zile i sptmni, pentru a determina dac nou-nscutul se alimenteaz suficient. Se recomand ca aceste semne s fie tiprite sau scrise vizibil i nmnate prinilor, pentru ca acetia s le poat afia acas (Tabelul 3). Tabelul 3 Semnele de pericol la nou-nscut i alptrii dificile pentru solicitarea ajutorului medical
Semnele pentru solicitarea ajutorului imediat din partea prinilor, n ceea ce privete alptarea: Copilul are mai puin de 2 scaune moi pe zi, n prima lun Semnele pentru solicitarea ajutorului imediat din partea prinilor, n ceea ce privete sntatea copilului Copilul suge ru la sn sau nu poate bea

96

Copilul are urina hipercrom i/sau ud mai puin de dou scutece pe zi n primele 3 zile, sau mai puin de 6 scutece n a patra - a asea zi Copilul este somnoros i foarte greu de trezit pentru a fi alimentat Copilul se alimenteaz < 8 ori n 24 de ore Mama are mameloanele inflamate, starea crora nu s-a ameliorat ctre ziua a treia-a patra dup natere Mama are o zon roie, dureroas pe sn asociat cu febr, frisoane sau simptome ale rcelii

Copilul vomit sau prezint regurgitri repetate, ndeosebi dac acestea au loc des dup ce a supt La copilul cu scaun lichid apare snge n scaun i el bea puin Plnge n timpul sau ndat dup alptare Starea copilului s-a agravat La copil se atest febra >38C sau hipotermia <36C Copilul are convulsii / este letargic Copilul transpir abundent fr motive aparente Devine brusc palid sau vnt Copilul cu tuse ncepe a respira greu i frecvent

6.2. ngrijirea copilului cu o greutate mic la natere n maternitate Greutatea la natere este determinat de 2 factori: vrsta de gestaie i creterea intrauterin. Nou-nscuii cu greutate mic la natere (GMN) i cu retard de dezvoltare intrauterin (RDIU) trebuie s fie clasificai n dependen de greutate i vrsta lor de gestaie. Cu ajutorul unui grafic pe care greutatea la natere este reprezentat n dependen de vrsta de gestaie, pot fi descoperii copiii cu GMN, copiii care au crescut corespunztor vrstei lor de gestaie, dar care s-au nscut prematur i, respectiv, copiii care sunt prea mici pentru vrsta lor de gestaie (MVG). Evaluarea maturitii copiilor cu GMN este deosebit de important i prezint interes pentru a putea depista diferenele existente ntre copiii nscui prematur i cei MVG, pentru a putea prevedea eventualele complicaii i rezultate. Evaluarea vrstei de gestaie poate fi fcut cu ajutorul: a) datelor menstruale ale mamei; b) examenului ecografic; c) evalurii clinice a nou-nscutului. Avnd n vedere c nu ntotdeauna dispunem de datele menstruale i c acestea pot fi imprecise, se recomand folosirea sistemului Ballard, care permite stabilirea maturitii copilului n baza a cte 6 semne fizice i neurologice. Dezvoltarea ulterioar a acestor copii depinde de cauzele GMN i de remediile de tratare a complicaiilor care pot s se dezvolte mai trziu. Tabelul 4 Riscurile la care sunt predispui copiii mici pentru vrsta lor de gestaie i cei prematuri
Copiii mici pentru vrsta lor gestaional (MVG) dificultile respiratorii la natere (asfixia neonatal, aspirarea meconiului) hipotermia hipoglicemia alptarea dificil infeciile malformaii congenitale policitemia dereglri de hemostaz Copii nscui prematur dereglri respiratorii dup natere (perioade apneice, boala membranelor hialine) hipotermie hipoglicemie deficit de vitamina K alptare dificil infecii hiperbilirubinemie hipocalcemie

Clasificarea copiilor cu greutate mic la natere

97

Msurile ce trebuie ntreprinse n cazul copiilor cu GMN: - asigurarea proteciei termice; - asigurarea necesitilor calorice; - prevenirea i tratarea hipoglicemiei. - asigurarea condiiilor de ngrijire igienic; - recunoaterea precoce i managementul maladiei. !!! GMN poate fi redus prin implementarea cu succes a urmtoarelor tehnologii n timpul sarcinii: - Suplimentarea echilibrat proteic a alimentaiei femeii gravide (IV, C) cu 0-68% [30, 36] - Suplimentarea cu Fe (III, B) cu 0-46%, greutatea medie a copilului crete cu +290,0 g [2, 4] - Suplimentarea cu acid folic (III, B) cu 23% (13-53%) - Suplimentarea cu Zn (III, B) cu 0-66% (31-33%), greutatea medie crete cu 0-50,0 g [7,8] - Suplimentarea cu micronutrieni (III, B) greutatea medie la natere crete cu 75-335,0 g [37] - Screening-ul i tratamentul Luis-ului (IV, C) scade GMN cu 75% - Administrarea antibioticilor pentru tratamentul infeciei urinare bacteriene asimptomatice (IV, C) sporete greutatea medie la natere cu +155,0 g, reduce GMN cu 44% - Sistarea fumatului n sarcin (III, B) sporete greutatea medie la natere cu 0+92 g, reduce GMN cu 0% [25] Hipoglicemia dup natere este cauza major a morbiditii ndeosebi printre copiii cu RDIU i cei prematuri, din cauza resurselor lor joase energetice i de glicogen i lipsa abilitii de mobilizare a altor ci metabolice alternative de generare a energiei [20]. Cea mai efectiv strategie de prevenire a hipoglicemiei este alptarea precoce (fiecare 2-3 ore i noaptea la cerere) ndeosebi la copiii prematuri [35]. Prevenirea i managementul hipoglicemiei reduc incidena hipoglicemiei neonatale cu 77-85% [63, 64]. Copiii cu GMN sunt supui riscului de hipotermie. Temperatura camerei unde se afl un copil cu GMN trebuie s fie de 25-28C. Asemenea copii nu trebuie scldai n maternitate, dar splate locurile murdare ale lor. Pentru ei este important respectarea igienei. Copiii cu GMN trebuie monitorizai zilnic: prin msurarea t, evaluarea respiraiei (ascultai pentru prezena gruntingului, msurai FR/min, examinai cutia toracic), examinai-l la prezena icterului n primele 10 zile de via. Pentru a preveni hipotermia exist cteva metode: a) folosirea lanului cald dup naterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare; c) msurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) nclzirea copilului hipotermic. Metodele de protecie termic, expuse mai jos, contribuie la nclzirea copilului: - Contactul piele la piele (Metoda Kangaroo) poate fi utilizat cu succes att n maternitate, seciile de ngrijire continu a nou-nscuilor bolnavi i n special a prematurilor, ct i la domiciliu. Mai multe studii au demonstrat sigurana i efectul acestei metode [10, 12, 17]. - Un ir de metode pot fi folosite numai n condiii de staionar: saltelele umplute cu ap; nclzitorii cu raze i incubatoarele nclzite cu aer.

Asigurarea necesitilor calorice. Prevenirea i managementul hipoglicemiei (IV, C)

Asigurarea proteciei termice

ngrijirea copilului de tip Cangur

Studiile bazate pe dovezi au artat c metoda Kangaroo are un set de efecte benefice asupra sntii copiilor cu GMN (IV, C12), inclusiv creterea, adaosul ponderal i ratelor de alptare la sn, risc redus al infeciei nosocomiale i maladiilor severe [10, 12]. Impactul metodei asupra RMN este de 0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN, reduce incidena morbiditii prin infecii cu 51% [12]. ngrijirea copilului de tip Cangur este ngrijirea copilului cu GMN, care se afl permanent n contactul piele la piele cu mama i este alptat exclusiv. Condiiile de aplicare a metodei Kangaroo:
98

a) vrsta de gestaie > 30 sptmni; b) greutatea la natere > 1100 g; c) condiii satisfctoare ale sntii n genere; d) capacitatea de a suge la copil. Metoda poate fi iniiat n spital, curnd dup ameliorarea strii copilului (adic, copilul nu necesit tratament special, de tipul administrrii oxigenului sau a lichidelor IV). Procedeul, totui, necesit ca mama s stea mpreun cu copilul sau s se afle cu el majoritatea timpului zilei. Pentru aceasta este nevoie de discuii cu mama despre beneficiile metodei i de susinerea ei de ctre familie pentru prestarea metodei Kangaroo [20]. Copilul va fi ndeprtat de la mam doar pentru a-i schimba scutecele, a-i face o baie i a evalua rezultatele clinice n conformitate cu regimul intraspitalicesc, sau dac este necesar. Copiii pot fi ngrijii prin utilizarea metodei Kangaroo pn ce ating greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vrsta de 40 sptmni de gestaie.

Iniierea ngrijirii de tip Cangur

Metoda Kangaroo continu se iniiaz cnd starea copilului este stabil i el nu necesit tratament special Mama va fi rugat s poarte mbrcminte uoar, de culoare deschis, care s corespund temperaturii mediului n care ea se afl i s permit acomodarea copilului. Verificai dac temperatura camerei este de cel puin 25C. n timp ce mama ine copilul, descriei-i fiecare etap a procedeului, demonstrai-o i apoi permitei-i s o efectueze de sine stttor. mbrcai copilul ntr-o cma nclzit n prealabil i descoperit n fa, schimbai-i scutecul, mbrcai-l n cciuli i ciorapi. Plasai copilul pe pieptul mamei: a) n poziie vertical direct opus pielii mamei; b) verificai dac coapsele i coatele copilului sunt flexionate n poziia de tip broscu i capul i pieptul copilului ader la pielea mamei, capul fiind uor extins. Plasai copilul pe pieptul mamei sub mbrcmintea ei i acoperii-l cu o plapum nclzit n prealabil. Utilizai o poriune de stof (de aproximativ 1m2), pliat diagonal n dou pri i fixat cu un nod. Verificai dac ea este legat destul de bine, pentru a preveni glisarea copilului din suportul mamei, dar nu astfel, nct s mpiedice respiraia i micrile copilului. Dup poziionarea copilului, permitei-i mamei s rmn cu copilul, i ncurajai-o s se deplaseze dintr-un loc n altul, atunci cnd este pregtit. Externarea copilului cu GMN are loc cnd: - Copilul respir fr dificulti i nu are alte probleme care nu pot fi menajate la domiciliu - Temperatura corpului lui se menine n limitele a 36,5 37,5C 3 zile consecutive - Mama are abiliti de a ngriji copilul - Copilul suge bine la sn - Copilul adaug bine n greutate 3 zile consecutive.

Se efectueaz a) n fiecare zi pn la obinerea de 3 ori consecutiv a confirmrii adaosului n greutate (cel puin 15 g/kg/zi) i b) sptmnal pn la vrsta de 4-6 sptmni. 6.3. ngrijirea esenial a nou-nscutului bolnav n maternitate Orice nou-nscut trebuie supravegheat timp de 6-12 ore dup natere pn la adaptarea lui complet. Trebuie observate i nregistrate schimbrile ce au loc n fiece or, pn cnd pruncul pare s se fi adaptat la noul mediu, normalizndu-i-se temperatura, frecvena respiraiei i efortul respirator, pulsul, perfuzia sngelui, tonusul i dinamicitatea pruncului. Aceste observaii pot fi efectuate n salonul mamei sau, n caz de necesitate, n salonul pentru nou-nscui. n fia nou-nscutului trebuie documentat
99

Msurarea greutii corpului

starea sntii mamei, evoluia sarcinii, travaliul i naterea. Din aceste nregistrri medicul trebuie s poat determina dac pruncul este supus riscului generat de: a) complicaiile din timpul sarcinii; b) afeciuni ereditare; c) complicaiile cauzate de afeciunile materne (diabet); d) complicaiile legate de medicamentele administrate mamei (fie n perioada sarcinii, fie n timpul travaliului); e) anomalii congenitale; f) infecii intrauterine sau intranatale; i) traume de pe urma hipoxiei; j) izoimunizare Rh; k) traume natale; l) aspirarea meconiului. Un astfel de examen fizic complet cum a fost cel din sala de natere trebuie efectuat zilnic. Rezultatele acestor examinri trebuie notate n fia nou-nscutului i trebuie s includ urmtoarele aspecte: msurarea circumferinei capului, lungimii i greutii pruncului; identificarea anomaliilor congenitale sau a altor semne neobinuite; depistarea cianozei; palparea fontanelelor i a suturilor craniene; determinarea permeabilitii cilor nazale; palparea limbii; aprecierea poziiei mandibulei; aprecierea strii funcionrii inimii, inclusiv palparea pulsului femural; aprecierea funciei respiratorii; aprecierea strii organelor abdominale i a organomegaliei; aprecierea strii organelor genitale, iar la biei i coborrea testiculelor; verificarea permeabilitii anusului; depistarea dislocrii coapselor; examinarea coloanei vertebrale, a claviculelor i a extremitilor; examenul sistemului nervos central, inclusiv tonusul, reflexele neonatale, activitatea motorie. Vrsta de gestaie trebuie determinat att n urma examenului fizic, ct i a evoluiei sarcinii. Greutatea pruncului la natere, lungimea i circumferina craniului trebuie nregistrate i corelate cu vrsta de gestaie, utilizndu-se standarde corespunztoare ale populaiei date. O dat ce a avut loc stabilizarea iniial, vor fi necesare observaii periodice ale modului de alimentare a pruncului, a excrementelor i ale semnelor vitale. La copilul care se afl permanent lng mama lui, aceste observaii pot fi efectuate de ctre nsi mama. Asistena de ngrijire primar trebuie s completeze datele privind dezvoltarea copilului mpreun cu mama. Aceast posibilitate trebuie folosit pentru a o nva pe mam unele lucruri utile privind ngrijirea pruncului i particularitile neurocomportaionale ale acestuia. Interveniile pentru reducerea mortalitii i morbiditii neonatale pot fi divizate n 2 grupuri: a) ngrijiri eseniale i b) ngrijiri speciale. ngrijirile eseniale au fost deja descrise n compartimentul 6.1. Aceste ngrijiri asigur supravieuirea acelor nou-nscui care sunt bine pregtii pentru a supravieui (copii nscui la termen, cu greutate normal la natere i fr malformaii) i asigur un start bun pentru nou-nscuii cu GMN sau prematuri. ngrijirile speciale sunt necesare pentru un grup mic de nou-nscui bolnavi i/sau din cauza greutii lor mici la natere sau vrstei mici de gestaie. Managementul nou-nscutului bolnav include: a) recunoaterea precoce i conduita maladiei, b) managementul hipotermiei i c) a altor condiii selectate specifice pentru perioada precoce neonatal. Nou-nscuii prematuri i cu GMN necesit o atenie i ngrijire sporit. Detectarea precoce a problemei necesit vigilen i aptitudini de observare i evaluare / examinare a nou-nscutului. Fiecare deces neonatal trebuie s fie investigat, nu numai din cauze biomedicale, dar i din punctul de vedere al altor cauze care au dus la deces. Constatrile trebuie utilizate pentru ameliorarea practicilor. Indiferent dac copii care necesit asisten sunt adui la instituia medical de la domiciliu sau sunt transferai dintr-o alt instituie sau salon, sau adui din sala de natere ca rezultat al naterii complicate, organizarea asistenei lor implic un ciclu de planificare, implementare, i evaluare a asistenei bazate pe monitorizarea continu a strii copilului. Asistena de care beneficiaz copilul n instituia medical este divizat n cteva etape, aa cum este descris mai jos. Utilizai principiile i practicile de profilaxie a infeciei de fiecare dat cnd examinai i tratai copiii, n special dac copilul are diaree sau o infecie posibil a pielii, ochiului, sau ombilicului. Nou-nscuii cu infecie CMV congenital i manifestri din partea SNC la natere trebuie s fie tratai cu ganciclovir (I, A50).

100

Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv, evaluarea rapid i tratamentul imediat La internare n secia REA TI fiecare copil trebuie examinat prompt. Toi nou-nscuii bolnavi sau mici, nainte de a efectua oricare din procedeele administrative de internare a copilului, trebuie evaluai. Evaluarea primar se face pentru identificarea semnelor de alarm care indic c starea copilului este critic sau acesta este supus riscului de deces timp de cteva minute (paralel se face cunotin cu mama, care este interogat ce s-a ntmplat cu copilul, cnd primar s-a declanat problema; care este vrsta copilului etc). Este prestat tratamentul imediat n caz de oricare semne de alarm care pun viaa n pericol, nainte de a continua evaluarea ulterioar. Se acord prioritate stabilizrii strii nou-nscutului bolnav sau mic, nainte de evaluarea i tratarea cauzei principale a problemei.

Evaluarea ulterioar i tratamentul

- -

- - -

O dat ce copilului i s-a acordat asistena imediat, este colectat anamneza mamei i a copilului. Ulterior este finisat examinarea complet, n scopul determinrii problemei (-elor) principale, i internrii copilului, dac este necesar. Este asigurat tratamentul specific pentru problema (-le) identificat. Este organizat transferul i referirea, n caz de necesitate.

Asistena continu
- -

- -

Suplimentar la asistena specific n cazul problemei (-elor) copilului, este prestat asistena general i continu. Este elaborat un plan general de asisten ce ia n consideraie necesitile speciale ale copilului. Este monitorizat ameliorarea i restabilirea strii copilului prin interpretarea evalurilor generale continue, inclusiv: FR, FC, coloraia tegumentelor; t corpului; greutatea corpului; volumul i viteza de perfuzie a lichidelor intravenoase; volumul i frecvena administrrii alimentelor. Planul de asisten poate fi modificat corespunztor evoluiei strii copilului. Este prestat suportul emoional mamei i altor membri de familie.

Documentarea asistenei

Tratamentul necesar se include n Fia nou-nscutului i aceste date sunt comunicate echipei medicale i altui personal implicat n asistena copilului. Se nregistreaz oricare modificri n starea copilului, care este comunicat personalului corespunztor. De asemenea informaia necesar este comunicat ntre medicii care consult pacientul i personalul nou care activeaz n diferite grzi.

Externarea i supravegherea ulterioar

Este stabilit timpul externrii posibile a copilului Pentru planificarea externrii se efectueaz: a) vaccinrile necesare; b) sunt pregtite instruciunile pentru ngrijirea general la domiciliu; c) se dau consultaii referitor la alptare, i d) se asigur c copilul se alimenteaz normal La externare se preconizeaz vizitele de supraveghere ulterioar, n caz de necesitate, pentru identificarea patologiilor specifice i monitorizarea creterii i alimentaiei. Nou-nscuii cu suspecie la infecie congenital i cei nscui prematur din cauze infecioase necesit supraveghere neurologic la psihoneurolog.

101

6.4. ngrijirea nou-nscutului sntos la domiciliu Medicul de familie trebuie s cunoasc i s verifice documentaia medical disponibil, dac nou-nscuii externai la domiciliu corespundeau n maternitate criteriilor: - nu aveau dereglri respiratorii i alte probleme curente care nu puteau fi tratate n condiii de ambulatoriu; - menineau temperatura corpului n limitele 36,5-37,5C; - mama era ncredinat n ceea ce privete abilitatea ei de a ngriji copilul; - copilul era alptat bine sau mama cunoate metodele alternative de alimentare; - adaosul ponderal este pozitiv. Cnd vizitai pentru prima oar un nou-nscut la domiciliu trebuie s acordai atenie urmtoarelor probleme: - ntrebai-o pe mam dac a primit recomandri privitor la revenirea imediat cu copilul n spital la apariia anumitor probleme (de alimentare, dereglri respiratorii, convulsii, temperatura anormal a corpului). n caz dac nu a primit, consiliai-o pe mam. - Verificai dac copilul a primit toate vaccinurile necesare. - Asigurai-v c mama a primit recomandri privind ngrijirea la domiciliu (ngrijire, alptare, poziia corect n timpul somnului, semnele de pericol, cnd i unde trebuie de adresat dac apar semnele de pericol, etc.). Dac nu, acordai mamei timp pentru a o informa despre aceasta. - Dac mama este adolescent, crete copilul singur, este primipar sau HIV-pozitiv, discutai cu ea sistemele de susinere la domiciliu sau n comunitate. - Verificai dac fia clinic a copilului a fost completat cu informaia privind externarea, inclusiv greutatea, diagnosticul la externare i planul pentru supraveghere. - Din extrasul medical verificai dac copilul trebuie s continue cura de tratament la domiciliu i n cazul c da, supravegheai acest copil mai frecvent la domiciliu. n cazul cnd la sectorul Dvs. vine un copil cu GMN sau un nou-nscut externat din spital, vizitai-l obligatoriu la domiciliu n primele 3 zile de aflare a lui, pentru stabilirea conduitei. n continuare vizitai asemenea copii fiecare 2 3 zile pn cnd starea lui de sntate nu prezint pericol. - - - - - - - - La prima vizit la domiciliu medicul de familie trebuie s evalueze: Culoarea tegumentelor pentru prezena icterului Ochii, dac sunt eliminri purulente i edem al ochilor Regiunile axilare la prezena intertrigoului Tegumentele la prezena pustulelor Plaga ombilical la prezena semnelor de inflamaie Frecvena respiraiei (30-60/min. n norm), cnd copilul este linitit Felul cum respir copilul (stridor), se recurge la ascultarea copilului Prezena retraciilor intercostale i n regiunea sternului n timpul respiraiei Observai: Dac copilul este aplicat corect la sn Ct de efectiv copilul suge pieptul Dac mama are suficient lapte

Supravegherea la domiciliu

ntrebai mama: Cum suge copilul pieptul Dac copilul este satisfcut dup alimentaie Dac copilul administreaz alte lichide n afar de laptele matern Dac exist probleme legate cu lactaia (sni angorjai, ragade sau fisuri mamelonare) Dac are ntrebri n legtur cu alimentaia la sn De cte ori pe zi este alimentat copilul (de regul, copilul se alimenteaz la cerere de 8 ori pe zi)
102

La fiecare vizit la medicul de familie:

- - - - - - - - -

Apreciai copilul n ceea ce privete problemele specifice, care au necesitat supraveghere i asigurai-v c problema a fost soluionat; Apreciai starea general a copilului; Msurai greutatea copilului i apreciai creterea lui ce coreleaz cu alptarea efectiv (V, D20); Facei recomandri i/sau tratai orice problem identificat de mam; Apreciai alptarea sau metoda alternativ de alimentare i consultai mama privind alimentarea exclusiv la sn; Reamintii prinilor principiile ngrijirii nou-nscutului i semnele de pericol; Promovai utilizarea continu de ctre familie a instituiei de asisten primar; Administrai vaccinurile, dac ele sunt prevzute de calendar sau referii copilul i mama la serviciile corespunztoare. Dac mama este HIV-pozitiv sau suspectai ca copilul are probleme pe termen lung (cum ar fi cele cauzate de leziunea creierului), asigurai-v c copilul beneficiaz de vizite sistematice de supraveghere la pediatru.

Medicul de familie i asistenta medical efectueaz urmtorul numr de vizite la domiciliu: - n primele 3 zile dup externarea copilului din maternitate - la 14 zile de la natere - la 1 lun de via. Asistenta medical trebuie s viziteze copilul n prima lun de via la domiciliu n fiecare sptmn. Ulterior mama cu nou-nscutul sntos vor vizita medicul de familie lunar n instituia medical pentru a monitoriza dezvoltarea lui fizic, neuro-psihic, a diagnostica la timp apariia unor stri patologice.

Consultaiile planice dup externarea din maternitate

Vaccinul contra hepatitei (HBV)

1. Administrai dozele a doua i a treia a vaccinului contra hepatitei B-2 la 1 lun i 6 luni de via corespunztor. 2. nregistrai vaccinarea n fia individual a copilului i cartela de eviden a vaccinurilor.

Consilierea mamei privind igiena copilului

- - - - - -

Dai recomandri mamei privind igiena copilului: Temperatura n odaie unde este scldat sugarul trebuie s fie de 25-28oC, fr cureni de aer. S scalde copilul cu ap fiart pn la 6 luni n fiecare zi. Dup scldat copilul se va usca i se va mbrca n fiecare zi s spele copilului faa, gtul, regiunea axilar Dac regiunea inghinal i fesele sunt murdare, ele trebuie splate i apoi uscate la necesitate mbierea neregulat poate duce la dereglarea termoreglrii copilului i corespunztor la mrirea t corporale, apariia intertrigoului, elementelor purulente pe piele. Mama trebuie nvat s acorde atenie faptului dac tlpile copilului sunt calde. Dac nu, atunci t camerei trebuie s fie mai nalt de 25C.

Recomandai mamei s nu nfae copilul strns. nfarea strns poate fi cauza hipotermiei. n timpul rece copiii trebuie s fie mbrcai bine. NB! nfatul strns: a) blocheaz diafragma i micoreaz ventilarea pulmonilor; b) micoreaz circulaia sanguin; c) lipsa spaiului liber nu permite de a pstra cldura; d) mpiedicarea micrilor stopeaz dezvoltarea coordonrii neuromusculare; e) nu permite alptarea corect i f) limiteaz dorinele copilului.
103

Recomandri date mamei privind colul/camera copilului

- - - - - - -

Recomandai prinilor s pregteasc colul pentru copil n camera lor, care trebuie s fie luminos, dar nu lng fereastr, se decoreaz simplu cu culori vesele, deschise. Nu se recomand de a folosi perna; datorit capului mare, flectarea lui poate astupa cile respiratorii i provoca asfixie. n odaia unde se gsete copilul nu trebuie s se fumeze Copilul, ndeosebi cel cu GMN, trebuie izolat de copiii bolnavi i maturi Camera sugarului trebuie aerisit des, dar fr a ine copilul n curent sau n frig. Temperatura n odaia copilului trebuie s fie de 20-22C.

Dai recomandri mamei privind somnul copilului

Recomandai mamei s poziioneze copilul n timpul somnului pe spate ca moment de protecie n prentmpinarea sindromului de moarte subit. Cnd copilul doarme pe burt se poate produce obstrucia cilor respiratorii cu inspiraia bioxidului de carbon propriu, mai ales cnd doarme pe o saltea moale sau pern. Copilul trebuie obinuit s doarm singur.

Cea mai frecvent utilizat metod pentru monitorizarea i aprecierea creterii copilului este adaosul ponderal. Copilul trebuie cntrit n fiecare lun de la natere dac se afl la alimentaia natural, fiecare 2 sptmni dac se afl la alimentaie artificial sau este bolnav. Copilul prematur externat la domiciliu trebuie cntrit fiecare sptmn pn la vrsta de 4 6 sptmni. Adaosul ponderal trebuie s alctuiasc nu mai puin de 15 g n zi. Pentru a msura greutatea copilului se folosete un cntar precis i corect, cu gradaii de 5 sau 10 g pentru msurarea greutii nou-nscuilor (este de dorit electronic). Cntarul trebuie standardizat n conformitate cu instruciunile productorului / sau ajustat sptmnal, sau de fiecare dat cnd acesta este mutat. Dup ce se pune o fa / hrtie curat pe tava cntarului el se ajusteaz nc o dat la zero. Copilul trebuie cntrit cnd este linitit i se stabilizeaz indicatorul cntarului. Greutatea este nregistrat n fia copilului. msurarea t corpului i a apei; par de cauciuc pentru nas, clister; tub de evacuare a gazelor; ulei steril; erveele umede igienice; foarfece; pipete i dezinfectani pentru prelucrarea plgii ombilicale (verde de briliant, genian violet). Toate aceste obiecte se vor pstra ntr-un loc curat i vor avea un termen de garanie pozitiv. Toate obiectele noi ale bebeluului trebuie splate i fierte.

Determinarea greutii corpului

Tehnica de msurare a greutii

Obiectele necesare pentru ngrijirea copilului la domiciliu: bumbac steril; termometre pentru

Scldatul copilului

104

Scldatul copilului se efectueaz dup principiile descrise pentru maternitate. acas, pn la cderea bontului ombilical, nou-nscutul poate fi splat cu un prosop mic, o mnu de baie sau un burete, fr a fi plasat n ap. Splarea se face ntr-o camer nclzit (24-25C) i fr cureni de aer nainte de baie se pregtesc dinainte cele necesare: dou prosoape mici i unul mare, ampon pentru copii care nu irit ochii i spun de glicerin, de preferin cu pH neutral nu se recomand utilizarea zilnic a spunului n perioada neonatal (I, A), spunul poate fi lichid sau solid cu pH neutru (I, A34) tampoane mici de vat, scutece i hinue curate. Apa trebuie s fie cldu (37-38C), nu fierbinte, ea se ncearc cu cotul sau pe faa intern a ncheieturii mnii. Temperatura apei din baie nu va depi 39C.

ngrijirea unghiilor

Unghiile trebuie tiate devreme pentru ca nou-nscutul s nu se zgrie sau se pot folosi mnui de bumbac. Se folosete unghiera cnd copilul doarme sau este foarte linitit.

Copilul este mbrcat n: a) maiouri de bumbac tricotate; b) combinezon, costumae de bumbac, ln; c) cciuli de bumbac/ln; d) mnui de bumbac/ln i e) ciorapi de bumbac/ln. Se recomand folosirea costumaelor din bumbac. Cnd vremea este rece, sugarul se mbrac n mai multe straturi: scutec, cmu, salopet, se acoper apoi cu o ptur uoar. Un mod bun de a evita pierderea de cldur la nou-nscut, mai ales prematur, este punerea unei cciulie pe capul lui. Nou-nscutul sntos n greutate >3000 g nu are nevoie de cciuli la temperatura de 20-22C. Scutecele de folosin unic (pampers) au avantajul c se pot schimba uor i se arunc. Atunci cnd nu s-au schimbat dup defecaie pot provoca iritaia pielii. In timpul nopii, cu ocazia suptului, scutecul se schimb doar dac sugarul este foarte ud sau a avut scaun. Dup scoaterea lui zona se terge cu un erveel umed special ori se spal cu ap i spun, se cltete i se usuc prin tamponare. Se pot folosi unguente cu vitamina A i F sau uleiuri pentru copil, creme speciale ce conin oxid de zinc cu care se unge funduleul dup splare nainte de mbrcat. Nu se recomand pudra cu talc, deoarece este iritant, favorizeaz infecia pielii prin nchiderea porilor i, n plus, conine azbest, o substan cancerogen [34]. E de dorit ca plimbrile s fie efectuate zilnic, indiferent de anotimp. n timpul verii plimbrile ncep ndat ce copilul este adus de la maternitate. Iarna dup 3-4 sptmni de via, la o temperatur nu mai joas de 10C. Prima plimbare dureaz de obicei 10 min., apoi se va mri la 15-20 de minute. n anotimpul toamn-iarn plimbrile nu vor depi 2 ore. Dac este posibil, copilul poate fi plimbat de 2-3 ori pe zi. Bile de aer contribuie la clirea organismului. Copilul va ncepe s fie clit de la 1-1,5 luni de via, lsndu-l dezgolit timp de 1-2 minute de cte 2-3 ori pe zi. Apoi timpul biei de aer se mrete, astfel c la 6 luni copilul va sta 8-10 minute, iar la un an 12-15 minute. Temperatura aerului n locul unde se clete copilul nu trebuie s fie mai joas de 21-22C. Se consider c prin masaj se ntrete legtura emoional ntre copil i mam. Masajul contribuie la: a) mbuntirea respiraiei copilului; b) fortificarea sistemului imunitar; c) eliminarea prin piele a produselor toxice i la dezintegrarea organismului; d) stimularea digestiei, e) prentmpinarea constipaiilor i nlturarea colicelor; f) stabilizarea unui tonus muscular bun i a elasticitii; i) linitirea copilului i adormirea lui. Terapia cu emolieni este o intervenie promitoare, n particular la copiii cu GMN. Totui la nounscuii prematuri cu VG <33-34 spt., aceast intervenie necesit cercetri suplimentare, din cauza barierelor tegumentare compromise. Acest gen de terapie este ieftin i simplu din punct de vedere tehnologic de efectuat pentru cadrele medicale / ngrijitorii copilului [14]. Cercetrile sugereaz c masajul cu ulei este practicat universal n Asia i este o procedur a toaletei igienice cotidiene ce permite de a fortifica proprietile de barier a pielii [41]. Este important alegerea uleiului, cel mai eficient fiind raportul molar 3:1:1:1 de cholesterol/ceramide/palmitat/linoleat pentru funcia de barier a pielii [19]. Uleiurile vegetale disponibile pot furniza o alternativ simpl i ieftin. Terapia cu emolieni reduce RMN cu 28% (34-61%) [15]. Folosirea uleiurilor de floare-soarelui reduce infecia cu 54% (19-74%) [15], Aquaphor-ul cu 40% (3-65%) [16].
105

mbrcarea

Pampers

Plimbrile

Bile de aer

Masajul pentru copii. Terapia cu emolieni (III, B)

Gimnastica dinamic, are ca prim scop dezvoltarea fizic. Senzaiile noi i variate stimuleaz activitatea sistemului nervos, lucrul creierului i respectiv, condiioneaz dezvoltarea intelectual, se formeaz astfel coordonarea micrilor, se pune baza micrilor coordonate, precise, copilul nva si coordoneze micrile corpului su. 6.5. ngrijirea nou-nscutului bolnav la domiciliu Multe decese ale nou-nscuilor ar putea fi prentmpinate dac semnele de pericol ar putea fi recunoscute precoce, iar nou-nscutul menajat corect. Variate semne ale perioadei de tranziie interfereaz cu semnele maladiei precoce. Semnele de pericol n perioada neonatal sunt nespecifice, ele pot fi o manifestare practic a oricrei maladii. n cadrul primei vizite la domiciliu (n primele 3 zile de via) i la vizitele urmtoare evaluai copilul la prezena semnelor de pericol i consiliai mama s apeleze la ajutorul Dvs. sau s se rentoarc la spital n cazul apariiei lor. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Recomandai mamei s se ntoarc de urgen la spital dac copilul: Respir des i din greu ( 60 de ori sau <30 pe minut chiar n repaus); geme, tuete i are o respiraie uierat; Are convulsii; Nu poate bea sau suge piept ncet; Se mic mai puin ca de obicei (devine molatic); Refuz dou mese la rnd sau nu cere s mnnce timp de ase ore; Vomit puternic sau prezint regurgitri repetate, n special dup ce ia masa; Are febr 38C, este iritat, nelinitit, plnge ndelung (mai mult de o jumtate de or) i nu poate fi linitit, dei a fost hrnit; Are hipotermie (<36C); ip de durere i brusc devine palid sau se nvineete la fa; Este somnoros i l trezii cu greu; este incontient; Are scaune diareice sau scaune cu snge i mucus; Are scaun decolorat, aproape alb; Nu are scaun timp de 24 de ore; Pielea i ochii i se nglbenesc; apar erupii pe orice parte a corpului; Are erupii care nu dispar timp de dou zile i mai mult; Buzele i limba au o culoare vineie; Transpir foarte tare (cnd mnnc sau cnd plnge); Are hemoragii din ombilic. De asemenea recomandai mamei s apeleze la ajutorul Dvs. n caz dac la copil au loc: Probleme de alimentaie Eliminri purulente din ochi Eliminri pustuloase pe piele Icter al tegumentelor Eritem n regiunea ombilical, eliminri purulente Copilul se alimenteaz mai puin de 5 ori pe zi

Gimnastica pentru micui

6.5.1. Semnele de pericol la copil i tactica de conduit

n prima lun de via n toate cazurile artate mai sus copilul trebuie transportat la staionar (II, B28).
106

Dup ce ai acordat copilului primul ajutor de urgen (prima doz a 2 antibiotice IM, oprirea hemoragiei, tratamentul infeciei de piele sau localizate a ombilicului pn la transportare): - Lmurii prinilor necesitatea internrii n staionar - Organizai un transport sigur (chemai urgena!) - ntotdeauna transferai copilul n comun cu mama, dac-i posibil - ndeplinii o ndreptare (fi de transportare) cu indicaia tratamentului aplicat copilului - Anunai instituia medical despre venirea copilului

n timpul transportrii
- - - -

Evitai dezvoltarea hipotermiei nou-nscutului (nvelii copilul sau asigurai contactul piele la piele cu mama) Protejai copilul de aciunea razelor directe de soare Asigurai alimentaia lui n timpul transportrii, dac copilul suge Dac copilul nu suge, iar transportarea lui dureaz circa 3 ore, administrai lapte printr-o metod alternativ (can)

Administrai prima doz a dou antibiotice: ampicilin i gentamicin IM n coapsa copilului n caz de maladii serioase posibile, omfalit sau piodermie sever. Durata administrrii antibioticelor copiilor asimptomatici, clasificai cu risc de infecie, este de 5 zile. Dac n timpul vizitei la domiciliu ai observat semne de boal, atunci vizitele de supraveghere ulterioar se vor efectua: - dup 2 zile n caz de: dificulti de alimentare, eritem n regiunea ombilicului, infecie de piele i ochi, angorjare a snului sau mastit la mam, GMN la externare din maternitate n prima sptmn de via i copilul nu adaug adecvat n greutate - dup 7 zile dac: copilul are GMN i are circa 1 sptmn, adaug adecvat n greutate - dup 14 zile dac copilul este orfan, mama este HIV-pozitiv, copilul a primit tratament pentru sifilis congenital posibil. !!! Medicul de familie trebuie s nvee mama s ntreprind msuri simple de tratament la domiciliu. Dac copilul s-a tratat la spital i trebuie s continuie tratamentul la domiciliu aceste instruciuni vor fi oferite de ctre medicul din staionar - Explicai cum se administreaz tratamentul - Dac medicamentul este la ndemn, mpachetai-l i marcai-l fiecare separat - Controlai cum mama a neles procedura de administrare a medicamentului - Demonstrai cum mama trebuie s msoare doza, urmrii cum ea a nvat acest proces - Verificai cum mama administreaz copilului prima doz a medicamentului.

Administrai 2 antibiotice n prima sptmn de via

6.5.2. ngrijirea copilului cu infecie local la domiciliu n timpul vizitelor la domiciliu:

1. 2. 3. 4. nvai mama cum s efectueze tratamentul infeciei locale. Observai cum ea va efectua acest lucru prima oar. Rugai mama s v informeze imediat dac infecia progreseaz. Efectuai tratamentul infeciei localizate timp de 5 zile.

Personalul medical / ngrijitorul se va spla pe mini cu ap cald i spun. Ulterior va prelucra regiunea afectat a pielii cu soluie antiseptic i tampoane de tifon curate/sterile. Elementele (pustule,
107

Managementul infeciei pielii

vezicule) se prelucreaz cu un antiseptic (sol. 0,5% genian violet) de patru ori n zi, pn la dispariia lor. Instruii-o pe mam s fac acest lucru oricnd este posibil. Copilul cu infecii localizate, aflat n condiii de ambulator, este consultat peste 2 zile cu evaluarea strii lui. Dac peste 2 zile dup efectuarea tratamentului local cu antiseptic infecia cutanat nu se micoreaz sau starea copilului se agraveaz, copilul se spitalizeaz. Personalul medical / ngrijitorul se va spla pe mini cu ap cald i spun. Regiunea ombilical se va prelucra cu soluie antiseptic (sol. 0,5% genian violet) i tifon curat sau steril de patru ori n zi, pn cnd coleciile purulente nu mai dreneaz din ombilic. Instruii-o pe mam s fac acest lucru oricnd este posibil. Dac hiperemia i edemul pielii se extind la o distan mai mare de 1 cm deasupra ombilicului, sau sunt eliminri purulente, spitalizai copilul pentru tratamentul infeciei ombilicale severe n condiii de staionar. Se respect aceleai msuri de igien (splarea pe mini cu spun) de ctre mam/ngrijitor. Pleoapele se prelucreaz cu ser fiziologic steril sau cu ap fiart i rcit i un tampon curat, prelucrnd ochiul de la unghiul intern spre cel extern. Se administreaz de 3 ori pe zi unguent de tetraciclin 1% sau eritromicin 0,5% (dac la mam a fost depistat chlamidioza). Pentru infecia oftalmic se administreaz o singur doz de antibiotic adecvat. Dac peste 2 zile dup administrarea tratamentului eliminrile din ochi continu sau se intensific, copilul de urgen va fi spitalizat. Reguli de conduit a copilului cu infecii localizate: - Fiecare copil cu infecii localizate necesit consultaia medicului n condiii de ambulator sau la domiciliu; - n caz de infecii cu eliminri, obinei materialul biologic i colorai-l dup Gram i/sau nsmnai-l dac exist asemenea posibilitate; - Tratamentul infeciei localizate de obicei se administreaz 5 zile; - Evaluai starea copilului peste 2 zile dup administrarea tratamentului; - Dac numrul de vezicule crete, se menin eliminrile purulente din ombilic sau ochi circa 2 zile internai copilul n staionar. - Dac eliminrile purulente i hiperemia s-au micorat, continuai tratamentul la domiciliu; - Evaluai i tratai mama i partenerul pentru gonoreea posibil (n caz de oftalmie). O descriere mai detaliat a managementului copilului cu infecie localizat la domiciliu vezi n Ghidul practic penrtu medicul de familie (2006).

Managementul omfalitei

Managementul oftalmiei

Pentru profilaxia tuberculozei la nou-nscut administrai izoniazid:

Dac mama are diagnostic stabilit de tuberculoz i a nceput tratament pn la 2 luni naintea naterii, atunci: a) nou-nscutului i se administreaz izoniazid oral timp de 6 luni; b) vaccinul BCG este administrat pn la terminarea terapiei cu izoniazid sau se repet; c) mama este asigurat c poate alpta copilul; d) copilul este vizitat 1 dat la 2 sptmni pentru a-i controla greutatea.

108

6.6. Alimentaia nou-nscutului n maternitate i la domiciliu

6.6.1. Principiile alptrii nou-nscutului

Tabelul 5 Rezultatele ateptate pentru copiii alptai la sn i mamele lor [20]
Copilul sntos, la termen, alptat la sn va: Fi alptat exclusiv la sn Pierde nu mai mult de 7% din greutatea corpului Atinge greutatea la natere n ziua 14 de via (II, B) [20] Are cel puin 3 garguimente (micri) intestinale i 6 urinri / 24 ore ctre ziua a 4-a de via Adaug n greutate 120-240 g / sptmn Mama copilului alptat la sn va: Alpta la sn n exclusivitate Recunoate i rspunde adecvat la problemele precoce legate de alptare Recunoate semnele alptrii efective Nu are dureri n sni / mameloane Conforma cunotinele de management adecvat al ntrebrilor de alptare la sn

Urmtoarele principii privind alptarea n cadrul Maternitii Prietenoase Familiei trebuie respectate: 1. Discutai cu femeile opiniile (prejudecile) privind alptarea care ar putea s le fac s renune la opiunea de a alpta copilul (IV, C20). 2. Educai prinii privind mediul favorabil alptrii cu succes, semnele alptrii efective, managementul n cazul problemelor legate de alptare (IV, C20). 3. Recomandai mamelor care alpteaz s respecte un regim alimentar echilibrat, bazat pe consumul de alimente calitative i variate. Ele trebuie s mnnce ceea ce prefer. 4. Iniiai lactaia precoce (I, A20). 5. ncurajai alimentrile frecvente, la cererea copilului, fr nici un fel de limitri. 6. Trezii un copil adormit cnd trebuie hrnit (II, B20). 7. Creai condiii pentru un contact maxim mam-copil. 8. Ajutai la poziionarea i ataarea la sn a copilului (IV, C i V, D4,20)]. 9. Asigurai alptarea exclusiv la sn n maternitate. Discutai cu mama despre avantajele alimentaiei exclusive la sn pn la vrsta de 6 luni a copilului. Copiii alimentai la sn nu au nevoie de ap (II, B20). Nu uitai: un copil normal nu trebuie s primeasc nimic altceva n afar de laptele matern timp de aproximativ 6 luni. Dac mama crede c i este sete copilului, ea nsi trebuie s bea ap i s alpteze mai des. 10. Evaluai i nvai prinii s evalueze semnele care denot c pruncii primesc suficient lapte i c alptarea decurge bine (II, B20), n baza urmtoarelor criterii: - Sugarul se alimenteaz frecvent (aproximativ de 8-12 ori pe zi) i eficient (I, A20). Alimentarea eficient este atunci cnd copilul arat flmnd la nceputul alptrii i mama poate auzi sunetul de deglutiie emis de copil sau un sunet de sugere n timpul suptului i cnd copilul devine tot mai satisfcut spre sfritul alimentrii. De asemenea, snii mamei vor fi plini nainte de hrniri i se vor nmuia dup. Spre ziua 3-5, cnd copilul primete cantiti sporite de lapte, prinii pot fi nvai s urmreasc prezena unui ciclu deschide guria-pauz-suge a modului de alimentare. - Copilul are scaune moi sau lichide, de cteva ori pe zi. Spre a treia sau a patra zi, tot meconiul trebuie s fi fost evacuat. Scaunele pot fi galbene sau verzui i nu trebuie s fie uscate sau tari. Dup prima lun, scaunele pot deveni mai puin frecvente. - Urina este incolor i lipsit de miros. n primele trei zile, copilul ud unul sau dou scutece de stof / pampersuri pe zi, uneori cu impregnare ocazional de culoare roie-crmizie. Spre
109

ziua a patra - a asea, pe msur ce crete producia de lapte, copilul va umezi ase sau mai multe scutece de stof / pampersuri pe zi. (Este dificil de a spune cnd sunt ude scutecele de unic folosin. Un erveel poate fi pus n scutecul de unic folosin pentru a determina dac copilul urineaz sau nu. Cnd prinii nu sunt siguri c nou-nscutul are miciuni, e mai bine s foloseasc scutece din stof. - Copilul este activ i crete bine. 11. ncurajai alptarea sugarilor prematuri, care se pot alimenta la sn imediat dup natere, dac starea lor este stabil, sau cnd se afl n afara incubatoarelor pentru perioade scurte de timp. 12. n situaia cnd mama urmeaz un tratament medicamentos, evaluai dac beneficiile enorme ale alptrii att pentru copil, ct i pentru mam depesc riscurile expunerii sugarului la medicament (IV, C20). Trebuie luat n considerare faptul c majoritatea medicamentelor administrate mamei trec n lapte ntr-o concentraie de 1% i doar foarte puine medicamente administrate mamelor sunt contraindicate n timpul alptrii. Alptarea este contraindicat n cazul administrrii medicamentelor anticanceroase i anticonvulsivante, antidiabetice, anti HIV, substanelor radioactive! n cazul utilizrii medicamentelor psihotrope alptarea se continu. Se folosesc, pe ct e posibil, medicamente alternative n caz de necesitate de a administra: cloramfenicol, tetracicline, metronidazol, sulfamide, cotrimoxazol, dapsone, contraceptive cu estrogeni, diuretice tiazidice (II, B, i IV, C) 20. 13. Evaluai i nvai prinii s evalueze semnele de pericol cnd trebuie s solicite ajutor imediat privind alptarea (Tabelul 3) 14. Considerai urmtoarele criterii pentru externare care in de alptare: Stabilirea unei "alptri eficiente"; adic dou alimentri consecutive realizate independent de mam i copil, n timpul cror, copilul a luat snul i a supt bine din ambii sni; Capacitatea prinilor de a identifica semnele precoce ale alimentrii insuficiente, deshidratare, cnd trebuia s solicite ajutor i verificai facilitile comunitare de ajutor; Elaborarea unor planuri realiste dup externare, cu luarea n considerare a unor factori cum sunt: existena mijloacelor de transport, distana, posibilitile de ngrijire a copilului, capacitile prinilor de a se exprima i accesul telefonic; Stabilirea faptului c la momentul externrii scderea greutii sugarului nu depete 7% din greutatea la natere, i c aceast scdere are loc pn la sfritul primei sptmni; Aprecierea strii sntii mamei pentru a fi externat. 15. Respectai i informai familia care sunt indicaiile privind introducerea suplimentelor alimentare nou-nscutului (II, B i IV, C20): Sugarii cu hipoglicemie documentat care nu se amelioreaz o dat cu creterea eficienei alptrii; Sugarii ale cror mame sunt grav bolnave (psihoze, oc) sau cu abuz a unor substane, cu tuberculoz, n caz dac mama a iniiat tratamentul; Sugarii mamelor cu statut HIV-pozitiv; Sugarii cu unele dereglri nnscute ale metabolismului (galactozemie); Sugarii cu deshidratare care nu se amelioreaz n urma alptrii; i Sugarii ale cror mame administreaz remedii medicamentoase contraindicate n timpul lactaiei (de ex., remedii citotoxice sau radioactive). 16. Infecia cu hepatit viral B i C nu constituie contraindicaii pentru alptare la sn (IV, C20). Mama trebuie ajutat pentru a gsi o poziie corect n timpul alptrii copilului, transferul laptelui are loc mai eficace ntr-o poziie i aplicare mai bun a copilul la sn (II, B20). n plus, poziionarea corect la sn minimalizeaz fisurarea, tumefierea i traumatizarea snului (V, D20). Cauzele poziiei incorecte: A. Utilizarea biberonului: a) pn la stabilirea deplin a alimentaiei naturale; b) pentru suplimentri ulterioare.
110

B. Mam fr experien: a) la primul copil; b) cu copii mai muli alimentai artificial. C. Dificulti funcionale: a) copil mic i obosit; b) sni angorjai; c) nceperea trzie a alptrii. D. Dificulti funcionale: a) ajutor tradiional sau comunitar redus; b) cadre medicale neinstruite n promovarea alptrii. Tabelul 6 Semnele care indic c sugarul primete lapte n cantiti insuficiente (II, B70) Semne sigure:
Cretere mic n greutate sub 500 grame/lun; sub greutatea de la natere dup 2 sptmni

Semne posibile:
Sugar indispus la sfritul suptului; sugar care plnge des; mese foarte frecvente;

Urin concentrat, n cantitate mic: sub 6 miciuni mese foarte lungi; sugar care refuz snul; pe zi, urin galben i puternic mirositoare. sugar cu scaune tari, uscate sau verzui; sugar cu scaune rare, n cantitate mic; la stoarcerea snului nu vine nici o pictur de lapte; snii nu i-au mrit volumul (n timpul sarcinii); lactaia nu a nceput (dup natere).

Cum ajutm mama s-i mreasc secreia lactat: verificai dac mama mnnc i bea lichide n cantiti suficiente; ncurajai adresarea ei la un lactogog a crui imagine este recunoscut de comunitatea respectiv; recomandai, numai n situaii foarte dificile, medicamente care mresc secreia lactat (dorpromazina sau metoclopramid); explicai mamei c perioada n care se realizeaz o cretere a secreiei lactate este variabil: - cteva zile cnd copilul nc mai suge - 1-2 sptmni; dac alptarea a ncetat complet Prevenii mama c reluarea lactaiei este mai uoar atunci cnd copilul este mai mic (sub 2 luni) i cnd alptarea s-a ntrerupt de curnd. Totui creterea secreiei lactate este posibil la orice vrst a copilului i oricnd dup oprirea alptrii (II, B20). Tabelul 7 Motivele pentru care sugarul refuz snul a) Starea sugarului
boal durere sedare

b) Refuz aparent

reflexul de cutare; copil distras;

c) O schimbare care a deranjat copilul

separarea de mam; schimbarea persoanei care are grij de micu; schimbarea locuinei, o cltorie; menstruaia mamei; schimbarea mirosului mamei (alt spun, aliment nou); noua sarcin a mamei.

d) Probleme ale tehnicii alptrii

utilizarea biberonului; lapte insuficient (prindere dificil la sn, sni angorjai); apsare pe capul copilului; limitarea alptrii; secreie lactat abundent; dificulti iniiale de dirijare a suptului. 111

- - - -

Cum ajutm mama i sugarul s preia alimentaia la sn Sugarul trebuie s se afle permanent n apropierea mamei; Mama s dea snul ori de cte ori copilul dorete s sug; Ajutm mama s alpteze prin: a) stoarcerea laptelui direct n gura copilului; b) corectarea poziiei de alptare; c) evitarea apsrii pe poriunea posterioar a capului sugarului; Hrnim copilul cu cnia sau linguria pn cnd mama l poate alpta din nou.

Alptarea continu n timpul spitalizrii este un factor important al strii de bine a mamei i copilului (IV, C20) . Tabelul 8 Dac alimentaia la sn nceteaz:
Sugarul - primete mai puin hran; - pierde mai mult n greutate; - necesit mai mult timp pentru nsntoire; - este lipsit de plcerea suptului; secreia lactat a mamei scade; copilul poate refuza s mai sug.

De ce trebuie alimentat natural sugarul bolnav?

Dac alptarea continu:

Sugarul - este mai bine hrnit; - pierde mai puin n greutate; - se vindec mai repede; - suptul l reconforteaz; continu secreia de lapte; continu alimentaia la sn.

Tabelul 9 Cum putem contribui la realizarea alptrii atunci cnd sugarul este bolnav
Dac sugarul Ajutai mama

este n spital poate s sug bine suge mai puin dect nainte nu poate s sug sau refuz snul nu poate primi alimentaie enteral este n convalescen

s stea n spital cu copilul s alpteze ct mai des s i dea snul mai frecvent, mese scurte s mulg laptele i s i-l dea cu cnia sau prin gavaj s mulg laptele din 3 n 3 ore pentru a menine un nivel crescut al secreiei lactate s nceap din nou alimentaia la sn, s alpteze mai des pentru a crete secreia

Dac mama se plnge de durere n sni sau mameloane ntrebai, examinai, ascultai, determinai semnele problemelor aprute, tratai i consiliai n felul urmtor: Tabelul 10 Semnele i tratamentul problemelor legate de alptare Examinai
Mameloanele la prezena fisurilor, snul la prezena eritemului, tumefierii, locurilor dureroase, msurai t, observai mcar o alptare

Semne
Mameloanele sunt inflamate i fisurate Copilul ru ataat la sn

Clasificare
Mameloane inflamate sau fisurate

Tratament i consiliere
1. ncurajai mama s continue alptarea 2. Instruii mama s poziioneze corect copilul la sn 3. Reevaluai dup 2 alptri (1 zi). Dac starea nu se amelioreaz, instruii mama s stoarc lapte din snul afectat i s alimenteze copilul cu cana i s continue alptarea dup dispariia problemei

112

Anjorjarea Snii sunt snului mrii n volum, lucioi i neuniform nroii O poriune a snului este dureroas, tumefiat i roie Temperatura 38C, starea general afectat Mastita

1 i 2 vezi mai sus 3. Consiliai mama s alpteze mai frecvent 4. Reevaluai dup 2 alptri (1 zi). Dac starea nu se amelioreaz, instruii mama s stoarc lapte din snul afectat nainte de alptare pentru a reduce disconfortul 1 i 2 vezi mai sus 3. Administrai un antibiotic 10 zile 4. Reevaluai peste 2 zile, dac starea nu se amelioreaz sau s-a agravat, internai mama n spital 5. Dac mama este HIV-pozitiv, ncurajai-o s alpteze din snul sntos. Stoarcerea laptelui din snul afectat i nlturarea pn la dispariia febrei 6. n durere sever paracetamol

Cum se pstreaz laptele colectat? Laptele muls i colectat se poate pstra, n condiii igienice, n urmtoarele condiii: a) colostrul i laptele matern la temperatura camerei 2-6 ore, b) la frigider pn la 12 ore. Este important s recomendai nrcarea copilului progresiv n al 2-lea an de via. Laptele mamei reprezint o parte important a alimentaiei pentru copilul la vrsta de un an, uneori de doi ani. Indiferent la ce vrst se ntrerupe alptarea, procesul trebuie s fie gradat.

6.6.2. Alimentarea copiilor cu GMN

Copilul mic trebuie s sug frecvent, att ziua, ct i noaptea. Amintii mamei care are un copil cu GMN sau prematur c el trebuie pus la sn de 8-12 ori n 24 ore, pentru 20-30 minute la fiecare sn. n mod ideal, copilul ar trebui s doarm cu mama, astfel nct s se poat hrni atunci cnd simte aceast necesitate (II, B20). Alptarea la sn fr restricii scade incidena icterului (IV, C), stabilizeaz nivelul glucozei (II, B), reduce pierderea greutii corpului i crete adaosul ponderal (II, B), crete durata alptrii (I, A), stimuleaz lactogeneza (I, A20). Copiii cu GMN deseori prezint dificulti de alimentare, deoarece ei pur i simplu nu sunt suficient de maturi pentru a se alimenta adecvat. Abilitatea de a se alimenta adecvat se dezvolt de obicei ctre 3435 sptmni postmenstruale. Pn atunci, pot fi necesare eforturi substaniale pentru a asigura alimentarea satisfctoare. Prestai suportul i atenie special mamei pe parcursul acestei perioade dificile. Explicai mamei c alptarea este deosebit de important pentru copiii cu GMN; dezvoltarea abilitii de alptare poate necesita mai mult timp; Este de obicei normal pentru un copil nou-nscut: a) s oboseasc repede i iniial s ia piept slab; b) s ia piept pentru perioade mai scurte de timp nainte de repaus; c) s adoarm n timpul suptului; d) s existe perioade ndelungate ntre supt. Mama trebuie s in copilul la piept ct mai mult timp i s permit pauze ndelungate ntre supt, sau o alptare ndelungat, nceat. Explicai mamei c alptarea va deveni mai uoar o dat cu progresarea n cretere a copilului. Mama trebui s urmeze principiile generale ale alptrii exclusive Asigurai-v c copilul se alimenteaz frecvent: a) dac greutatea copilului este de 1,25 2,5 kg, atunci el va fi alptat cel puin de 8 ori n zi (adic, peste fiecare 3 ore), b) dac greutatea
113

Principiile generale de alimentare a copiilor cu GMN

copilului este <1,25 kg, atunci recomandai mamei s alpteze copilul cel puin de 12 ori n zi (adic, peste fiecare 2 ore); Dac copilul nu ia piept satisfctor pentru a primi volumul de lapte adecvat, considerai metoda alternativ de alimentare: a) ncurajai mama s stoarc laptele chiar n guria copilului sau n can cu hrnirea lui ulterioar; b) verificai dac copilul primete o cantitate suficient de lapte, prin evaluarea creterii lui. Dac adaosul ponderal al copilului nu este adecvat (< 15g/kg mas corp pe zi timp de 3 zile), atunci mama trebuie s stoarc laptele n dou cni diferite. Ea trebuie s hrneasc copilul iniial cu coninutul din cana a doua, care conine o cantitate mai mare de lapte bogat n grsimi, i apoi s suplimenteze cantitatea necesar din prima can. Dac copilul vomit sau are distensie abdominal, episoade de apnee sau dac reziduul gastric constituie circa 20% din hrana precedent, atunci el se interneaz n spital i este alimentat prin sonda gastric i cu administrarea infuziilor IV.

Volumele de alimente i lichide la copiii cu GMN

Copiii cu GMN necesit volume variate de alimente i lichide, n dependen de starea i greutatea lor. Mai jos sunt prezentate volumele zilnice necesare totale de lichide i alimente pentru copiii cu GMN fr patologie major care pot fi supravegheai de medicul de familie n condiii de domiciliu. Dac greutatea copilului este de 1,75-2,5 kg, atunci permitei copilului s nceap alptarea. Dac copilul nu poate fi alptat, atunci administrai-i lapte stors, utiliznd o metod alternativ. Dac greutatea copilului este de 1,5-1,749 kg, atunci copilului i se administreaz lapte stors, utiliznd metoda alternativ de alimentare (can, linguri) peste fiecare trei ore, pn copilul va fi apt s alpteze. Dac greutatea copilului este de 1,25-1,49 kg, atunci copilului i se administreaz lapte stors prin sonda gastric peste fiecare trei ore, corespunztor. Ulterior se recurge la progresare prin alimentarea cu cana / lingura de curnd ce copilul poate nghii, fr ca s prezinte tuse sau s scuipe. Volumul de lapte matern pentru un copil cu greutatea <1,25-1,75 kg fr patologie major (ml/hran)
Vrsta copilului (n zile de via) 1 2 3 4 5 6 7 1,5-1,749 kg 12 18 22 26 30 33 35 1,25-1,49 kg 10 15 18 22 26 28 30 <1,25 kg 0 0 3 5 8 11 15

NB! Volumul de lapte se administreaz la copiii cu greutatea 1,75-1,25 kg peste fiecare trei ore, iar celor cu greutatea <1,25 kg fiecare 2 ore Copiii cu greutatea <1,25 kg n maternitate nu se alimenteaz enteral primele 2 zile de via, n acest timp ei primesc lichide doar IV. Dac starea copilului nc nu este stabil, ncepnd cu ziua a treia sau mai trziu, se administreaz lapte stors prin sonda gastric peste fiecare dou ore cu micorarea treptat a volumului lichidelor IV i cu majorarea volumului hranei per os. Ulterior se progreseaz prin alimentarea cu cana / lingura de curnd ce copilul poate nghii, fr ca s prezinte tuse sau s scuipe.

114

Adaosul ponderal i alimentarea dup 7 zile de via

Este normal pentru copiii cu GMN s piard n greutate pe parcursul primelor 7-10 zile de via. Greutatea corpului de la natere se restabilete de obicei ctre a 14-ea zi de via, exceptnd cazul, cnd copilul este bolnav. Pentru a v convinge c copilul adaog n pondere suficient, vei evalua creterea lui. Dac copilul nc mai necesit utilizarea unei metode alternative de alimentare, dar primete exclusiv lapte: a) majorai volumul de lapte cu 20 ml/kg/zi pn la 180 ml de lapte matern pe kg mas corp pe zi; b) continuai s majorai volumul de lapte, dac copilul adaog n greutate, pentru a menine un volum de 180 ml de lapte matern pe kg mas corp pe zi. Dac adaosul ponderal nu este adecvat (< 15g/kg/zi timp de trei zile): a) cretei volumul de lapte pn la 200 ml/kg/zi; b) dac adaosul n pondere este insuficient timp de mai mult de o sptmn i copilul a utilizat 200 ml de lapte matern pe kg/zi, atunci tratai cauza adaosului insuficient n pondere.

1. Adam T. Modeling of breastfeeding-attributable reductions in neonatal mortality, diarhea and pneumonia by region. Lancet Neonatal Survival Series Team. Geneva: World Health Organization, 2004. 2. Agarwal K., Agarwal D., Mishra K. Impact of anaemia prophylaxis in pregnancy on maternal haemoglobin, serum ferritin & birth weight. Indian J Med Res 1991;94(277-280). 3. American Academy of Pediatrics. Gonococcal infections. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: AAP; 2000:254-260. 4. Atukorala S., de Silva L., Dechering W., Dassanaeike Td., Perera R. Evaluation of effectiveness of iron-folate supplementation and antihelminthic therapy against anemia in pregnancy - a study in the plantation sector of Sri Lanka. Am J Clin Nutr 1994;60:286-292. 5. Augustine T., Bhatia B. Early neonatal morbidity and mortality pattern in hospitalized children. Indian J Matern Child Health 1994;5:17-19. 6. Barclay L., Harrington A., Conroy R., Royal R., LaForgia J. A comparative study of neonates umbilical cord management. Aust J Adv Nurs. 1994; 11:34-40. 7. Castillo-Duran C., Marin V., Alcazar L., Irurralde H., Ruz M. Controlled trial of zinc supplementation in Chilean pregnant adolescents. Nutr Res 2001b;21:715-724. 8. Caulfield L., Zavaleta N., Figueroa A., Leon Z. Maternal zinc supplementation does not affect size at birth or pregnancy duration in Peru. J Nutr 1999;129:1563-1568. 9. Cone T. Historical review and recent advances in neonatal and perinatal medicine. In: Smith G, Vidyasager D, eds. Perspectives in neonatology. Chicago: Mead Johnson Nutritional Division, 1983: 9-33. 10. Conde-Agudelo A., Diaz-Rossello J., Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review).Oxford,United Kingdom: Update Software; 2002. 11. Crowther C., Henderson-Smart D. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular hemorhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000229. 12. Charpak N., Ruiz-Pelaez J., Figueroa C., Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants <2000 grams: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1997;100 :682-688. 13. Chen D., Hsu N., Sung J., et al. A mass vaccination program in Taiwan against hepatitis B virus infection in infants of Hepatitis B surface antigen-carrier mothers. JAMA 1987;257(19):2597-2603. 14. Darmstadt G., Mao-Qiang M., Chi E, et al. Impact of topical oils on the skin barrier: possible implications for neonatal health in developing countries. Acta Paediatr. 2002;91:19. 15. Darmstadt GL., Badrawi N., Law P., et al. Topically applied sunflower seed oil prevents invasive bacterial infections in preterm infants in Egypt: a randomized, controlled clinical trial. Pediatr Infect Dis J 2004;23:719-25.
115

Bibliografia:

16. Darmstadt GL., Saha SK., Ahmed ASMNU, Chowdhury MAKA, Law P.A., Ahmed S., Alam M.A., Black R.E., Santosham M. Topical therapy with skin barrier-enhancing emollients prevents nosocomial infections in preterm infants in Bangladesh: a randomized, controlled clinical trial. Lancet (submitted). 17. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis. Neonatal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost-effective interventions: how many new-born babies can we save. Lancet 2005. N 3. 18. Dore S., Buchan D., Coulas S., et al. Alcohol versus natural drying for newborn cord care. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1998; 27:621-627. 19. Elias P., Mao-Qiang M., Thornfeldt C., Feingold K. The epidermal permeability barrier: effects of physiologic and non-physiologic lipids. In: Hoppe U, ed. The Lanolin Book. Hamburg, Germany: Beiersdorf AG; 1999:253-27. 20. Evidence Based Guidelines for Breastfeeding Management during the First Fourteen Days. International Lactation Consultant Association. April 1999. 31 p. 21. Gladstone I.M., Clapper L., Thorp J.W., Wright D.I. Randomized study of six umbilical cord regimens. Comparing length of attachment, microbial control, and satisfaction. Clin Pediatr. 1988; 27:127-129. 22. Golembek S.G., Brill P.E., Salice A.L. Randomized trial of alcohol versus triple dye for umbilical cord care. Clin Pediatr. 2002; 41 :419-423. 23. Grajeda R., Perez-Escamilla R., Dewey K. Delayed clamping of the umbilical cord improves hematological status of Guatemalian infants at 2 months of age. Am J Clin Nutr. 1997;65:425-431 24. Habicht J., DaVanzo J., Butz W. Does breastfeeding really save lives, or are apparent benefits due to biases? Am J Epidemiol 1986;123:279-290. 25. Hjalmarson A., Hahn I., Svanberg B. Stopping smoking in pregnancy: effect of a self help manual in controlled trial. Br J Obstet Gynecol 1991;98:260-264. 26. Hess J.H., Lundeen E.C. The Premature Infant: Its Medical and Nursing Care. Philadelphia, Pa: JB Lippincott Co;1941 :66-67 27. Hsu C.F., Wang .CC., Yuh Y.S., Chen Y.H., Chu M.L. The effectiveness of single and multiple applications of triple dye on umbilical cord separation time. Eur J Pediatr. 1999; 158:144-146. 28. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva, Switzerland: WHO; 2000. 29. Johanson R. Diagnosis of hypothermia a simple test? J Trop Pediatr. 1993;39:313-314. 30. Kardjati S., Kusin J., DeWith C. Energy supplementation in the last trimester of pregnancy in East Java. I. Effect on birthweight. Br J Obstet Gynecol 1988;95:783-794. 31. Laga M., Plummer F., Piot P., et al. Prophylaxis of gonococcal and chlamydial ophthalmia neonatorum: a comparison of silver nitrate and tetracycline. NEJM 1988;318:653-657. 32. Lauer J., Betran A., Victora C., de Onis M., Barros A. Breastfeeding patterns and exposure to suboptimal breastfeeding among children in developing countries: review and analysis of nationally representative surveys. BMC Medicine 2004;2(1):26. 33. Lauer J.A., Betron A..P, Barros A.J.D., de Ons M. Deaths and years of life lost due to suboptimal breastfeeding among children in the developing world: a global ecological risk assessment (submitted). 34. Lund C.H., Osborne J.W., Kuller J., Lane A.T., Lott J.W., Raines D.A. Neonatal skin care: clinical outcomes of the AWHONN/NANN evidence-based clinical practice guideline. Association of Womens Health, Obstetric and Neonatal Nurses and the National Association of Neonatal Nurses. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2001 Jan-Feb;30(1):41-51. 35. Lucas A. AIDS and human milk bank closures. Lancet. 1987;1(8541):1092-1093. 36. McDonald E., Pollitt E., Mueller W., Hsueh A., Sherwin R. The Bacon Chow study: maternal nutritional supplementation and birth weight of offspring. Am J Clin Nutr 1981;34:2133-2144. 37. Mardones-Santander F., Rosso P., Stekel A., et al. Effect of a milk-based food supplement on maternal nutritional status and fetal growth in underweight Chilean women. Am J Clin Nutr 1988;47:413-419.
116

38. Mason W.H., Andrews R., Ross L.A., Wright H.T.Jr. Omphalitis in the newborn infant. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8 :521-525. 39. Mekbib T.A., Mengistu S. Rubber ring clamping of the umbilical cord: a randomized trial. Trop Doct. 1999; 29 :156-159. 40. Meberg A., Schoyen R. Bacterial colonization and neonatal infections. Effects of skin and umbilical disinfection in the nursery. Acta Paediatr Scand. 1985; 74 :366-371. 41. Mullany L., Darmstadt G., Khatry S., Tielsch J. Traditional massage of newborns in Nepal: implications for trials of improved practice. J Trop Pediatr. 2005: In press 42. Mugford M., Somchiwong M., Waterhouse I.L. Treatment of umbilical cords: a randomized trial to assess the effect of treatment methods on the work of midwives. Midwifery. 1986; 2 :177-186. 43. Novack A.H., Mueller B., Ochs H. Umbilical cord separation in the normal newborn. Am J Dis Child. 1988; 142 :220-223. 44. Neligan G.A., Smith M.C. Prevention of haemorrhage from the umbilical cord. Arch Dis Child. 1963; 38 :471-475. 45. Paes B., Jones C. An audit of the effect of two cord care regimens on bacterial colonization in newborn infants. Q Rev Bull. 1987; 3 :109-112. 46. Parmalee A.H. Management of the Newborn. Chicago, Ill: Year Book Medical Publishers Inc; 1952:98. 47. Pezzati M., Biagioli E.C., Martelli E., Gambi B., Biagiotti R., Rubaltelli F.F. Umbilical cord care: the effect of eight different cord-care regimens on cord separation time and other outcomes. Biol Neonate. 2002; 81 :38-44. 48. Puckett R., Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD002776. 49. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology, 2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and London. 50. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Infection and Pregnancy - study group recommendations. Publication date: Jun 2001. 51. Rosenkranz HS, Carr HS. Possible hazard in use of gentian violet. Br Med J. 1971; 3 :702-703. 52. Rutter N. Percutaneous drug absorption in the newborn: hazards and uses. Clin Perinatol. 1987; 14:911-930. 53. Rush J. Rooming-in and visiting on the ward: effects on newborn colonization rates. Infect Control. 1987;2(suppl 3) :10-15. 54. Sarman I., Can G., Tunell R. Rewarming preterm infants on a heated, water filled mattress. Arch Dis Child. 1989;64 :687-692. 55. Sheldon B., Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1996. 56. Schaffer A.J., Avery M.E. Diseases of the Newborn. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1971:491. 57. Sikorski J., Renfrew M.J., Pindoria S., Wade A. Support for breastfeeding mothers: a systematic review. Paediatr Perinat Epidemiol 2003;17(4):407-17. 58. Silverman W., Fertig J., Berger A. The influence of the thermal environment upon the survival of newly born premature infants. Pediatrics 1958;22:876-85. 59. Sinclair J.C.Effective care of the newborn infant.Oxford University press.1992. 60. Singh K., Srivastava P. The effect of colostrum on infant mortality: Urban rural differentials. Health Pop 1992;15:94-100. 61. Singh M., Rao G., Malhotra A., Deorari A. Assessment of newborn babys temperature by human touch: a potentially useful primary care strategy. Indian Pediatr. 1992;29 :449-452. 62. Siegfried E.C., Shah P.Y. Skin care practices in the neonatal nursery: a clinical survey. J Perinatol. 1999; 19 :31-39. 63. Singhal P., Singh M., Paul V., et al. Prevention of hypoglycemia: a controlled evaluation of sugar fortified milk feeding in small-forgestational age infants. Indian Pediatr 1992;29:13651369.
117

64. Singhal P., Singh M., Paul V., Malhotra A., Deorari A., Ghorpade M. A controlled study of sugar-fortified milk feeding for prevention of neonatal hypoglycaemia. Indian J Med Res 1991;94:342-345. 65. Tyson J.E. Immediate care of the newborn infant. Oxford University press.1992. 66. Taha T., Biggar R., Broadhead R., et al. Effect of cleansing the birth canal with antiseptic solution on maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial. BMJ. 1997;315(7102):216-220. 67. Tafari N., Gentz J. Aspects of rewarming newborn infants with severe accidental hypothermia. Acta Paediatr. 1974;63 :595-600. 68. Verber I.G., Pagan F.S. What cord care-if any? Arch Dis Chil. 1993; 68(5 Spec No):594-596. 69. WHO.www.who.int/reproductive=heals/publications. Essential newborn care 2004. 70. WHO managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwifes.2003. 71. World Health Organization. Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. Geneva, Switzerland: WHO; 1997. 72. World Health Organization. Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries: A Practical Guide. Maternal Health@Safe Motherhood Programme. Geneva, Switzerland: WHO; 1994. 73. WHO. Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding in the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-455. 74. Zupan J., Garner P. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database Syst Rev. 2000: CD001057.

118

CAPITOLUL 7 TRANsPORTAREA MATERN

7. 1. Consideraii generale Unul din principiile asistenei medicale perinatale este regionalizarea, iar transportarea in utero i cea a nou-nscuilor reprezint o parte component a asistenei perinatale regionalizate. Este recunoscut c transportarea femeii nsrcinate cu risc nalt de complicaii la o instituie care poate s-i ofere asistena obstetrical i neonatal corespunztoare, este o parte component esenial a asistenei perinatale moderne. Rezultatele pentru nou-nscut se amelioreaz atunci cnd mama este transportat antenatal, n special n cazul prematurilor care sunt nscui pn la 30 sptmni de gestaie [1]. Iat de ce transferarea femeii nsrcinate este preferabil transportrii neonatale i trebuie s fie scop primar. Scopul principal al transferului matern urgent const n asigurarea unei ngrijiri optime n cazul n care e pus n pericol sntatea i/sau viaa mamei sau a ftului. Prestatorii de servicii de asisten medical implicai n transportarea mamei trebuie s posede capacitatea de evaluare a strii mamei i ftului; s reacioneze n modul corespunztor la orice modificare ulterioar i s asiste o natere de urgen. La fel, orice persoan implicat n transportare trebuie s poat monitoriza semnele vitale ale nou-nscutului, s ndeplineasc resuscitarea nou-nscutului, precum i resuscitatea cardiopulmonar a adultului i s admnistreze tratament intravenos. Organizarea referirii/transportrii femeilor gravide este responsabilitatea efului maternitii sau medicului-ef al spitalului raional la care se transport femeia. Transportarea femeilor gravide la un nivel superior de ngrijiri va fi efectuat cu o ambulan specializat, iar instituia la care se transfer femeia va fi informat din timp despre caz. 7. 2. Principiile unui program de transfer matern n caz de urgen Detaliile particulare ale unui astfel de program pot fi adaptate la condiiile maternitilor de nivelul I i II, lundu-se n consideraie deosebirile dintre modul de finanare i personalul ncadrat i cel mai important distana care trebuie parcurs i care ar putea impune anumite restricii privitor la transportare. Pentru funcionarea eficient a sistemului de referire-transportare sunt necesare: - un centru de referire cu echipament adecvat; - sisteme de comunicare i feed-back; - transport desemnat; - protocoale specifice pentru identificarea complicaiilor n timpul transportrii; - personal instruit; - lucru n echip ntre nivelele de referire; - un sistem unificat de nregistrri. 7. 3. Responsabilitatea Iniierea transferului i comunicarea cu centrele perinatologice de nivelul II (interraionale) sau de nivelul III in de responsabilitatea Administraiei spitalului i medicului n supravegherea cruia se afl pacienta respectiv. Centrele perinatologice de nivelele II i III trebuie se asigure o linie telefonic special desemnat i un personal disponibil 24 ore din 24 care s rspund oricrei cereri telefonice de transfer. Posibilitile de comunicare vor fi aduse la cunotina personalului medical prin ordinul medicului-ef, mass-media i prin scrisori adresate Specialitilor principali raionali n asistena medical mamei i copilului.
119

Responsabilitatea ce ine de punerea la dispoziie a mijlocului de transportare cade pe umerii serviciului pentru urgene medicale a spitalelor interraionale i centrelor perinatologice de nivelul II i serviciului AVIASAN, care trebuie s lucreze mpreun cu centrul medical teriar pentru a organiza un astfel de program. 7. 4. Indicaii i contraindicaii la transportarea matern II,B 3,4,

Cele mai frecvente indicaii pentru transportarea mamei sunt (dar nu se limiteaz cu ele): Naterea prematur Ruperea prematur a membranelor Hipertensiunea gestaional sever sau alte complicaii hipertensive Hemoragia antepartum Complicaiile medicale ale sarcinii aa ca: diabetul, afeciunile renale, hepatita Sarcina multipl Reducerea creterii intrauterine Anomaliile fetale Progresul insuficient al naterii Prezentaiile anormale ale ftului Traum matern Atunci cnd sunt anticipate complicaiile anterioare travaliului se recomand consultaia precoce i, n caz de necesitate, trimiterea ctre o instituie corespunztoare. La posibilitate se evit ntotdeauna transportarea de urgen a mamei. n unele circumstane transportarea nu este de dorit sau nu este posibil. Contraindicaiile transportrii mamei pot include urmtoarele: Starea mamei nu este suficient de stabil pentru transportare Starea ftului este instabil i cu pericol de agravare rapid Naterea este iminent Nu sunt persoane calificate experimentate pentru nsoirea femeii Condiiile meteorologice sunt periculoase pentru transportare sau prezint dileme pentru transport Indicaiile i contraindicaiile referitor la transfer sunt: n mod ideal, o pacient care manifest travaliu prematur ntre 22 i 36 de sptmni trebuie transferat ntr-un centru perinatologic de nivelul II-III care dispune de toate mijloacele pentru monitorizarea cazurilor cu risc sporit, att antepartum, dar i intrapartum, ct i de mijloace necesare pentru terapia de resuscitare neonatal i ngrijirea ulterioar a nou-nscuilor. Posibilitatea unei transferri fr complicaii depinde de muli factori, II, B 1,3,4, printre care cei mai importani sunt urmtorii: prezena unui ft viu; starea membranelor; dilatarea colului uterin; paritatea pacientei; frecvena i caracterul contraciilor uterine. O pacient primipar cu o dilatare a colului uterin mai mic de 4 cm, cu membranele intacte, iar contraciile cu intervale de cel puin cinci minute, reprezint cazul ce necesit transportare. O dat ce pacienta a nceput s manifeste semne de travaliu, iar vrsta de gestaie este confirmat de informaia prenatal existent i toate acestea corespund recomandrilor de mai sus privitoare la vrsta de gestaie, ntr-un astfel de caz, medicul care ngrijete de aceast pacient trebuie s contacteze
120

7.4.1. Travaliul prematur

centrul de referin pentru a organiza transferarea. Medicul de la centrul perinatologic de nivelul II-III, dup ce a acceptat transferarea, va cere toat informaia relevant pentru cazul dat, abia dup aceasta va indica modul n care se va face transferarea. Atunci cnd se stabilete ruptura prenatal a membranelor (RPM) nainte de termen la o gravid admis la spitalul la care este nregistrat, este necesar s se verifice nc o dat vrsta de gestaie, folosindu-se datele ultimei menstruaii, informaia din Carnetul medical prenatal, i rezultatele examinrii ultrasonore din timpul sarcinii. Diagnosticul va fi confirmat printr-o examinare n valve. Dac n timpul examinrii colului uterin se observ o scurgere de lichid din canalul cervical n vagin, acest lichid prnd a fi lichid amniotic, atunci diagnosticul se confirm. Dac colul uterin este nchis, nu mai este necesar examinarea de mai departe i atunci se organizeaz transferul gravidei din maternitatea de nivelul I la nivelului II de referire n RPM la 32-37 sptmni sau la nivelulul III la un termen mai mic de 32 sptmni, prin comunicarea cu centrul de referin care va primi gravida. Dac la o pacient cu un travaliu prematur la vrsta de gestaie ntre 22 i 36 sptmni, se rup membranele, dar cu toate acestea, nu sunt semne de travaliu i colul este nchis, este rezonabil ca la o astfel de pacient s fie organizat transferul la un nivel de asisten perinatal superior conform criteriilor de regionalizare, fiind asigurat transportarea naintea instalrii unei stri de prea mare risc (II B 3,4). Se aplic, conform indicaiilor, terapie tocolitic, profilaxia distres-sindromului, se administreaz antibiotice. n situaii similare, terapia tocolitic se recomand pe parcursul a 48-72 ore n scopul profilaxiei distresei respiratorii, apoi remediile tocolitice trebuie suspendate. Indicarea hormonoterapiei este justificat pn la sptmna a 34-a a gestaie, dar, totodat, crete riscul apariiei complicaiilor infecioase la mam. Antibioticele se prescriu gravidelor din grupul de risc cu scopul de a evita complicaiile infecioase, tratamentul fiind bazat pe antibioticogram. Apariia preeclampsiei acute n timpul sarcinii necesit stabilizarea pacientei, urmat de transferul rapid, inndu-se n acelai timp cont de posibilitatea convulsiilor materne n timpul transferrii, a unui accident cerebro-vascular, aspiraiilor coninutului stomacal n caz de com i a diatezei hemoragice care cauzeaz numrul sczut de trombocite (III, C 3,4). n orice caz, instalarea unei preeclampsii severe, care poate fi definit prin presiune arterial diastolic >110 mm Hg i/sau presiune arterial sistolic >160 mm Hg, proteinurie >3g/l, cu sau fr hiperreflexie toate aceste semne sunt indicii pentru transportare la Centrul perinatal de nivelul III (IMSP ICDOSMiC). Dac starea de preeclampsie e grav la un termen de sarcina >35 sptmni, pacienta se interneaz ntr-un centru de nivelul II i poate rmne la centrul n cauz fr a fi transferat la un centru teriar, dar numai dac primul dispune de mijloace pentru resuscitare a nou-nscutului i acordare de ajutor nentrziat mamei n caz de complicaii ulterioare. n orice caz, pentru o astfel de pacient de la centrul teriar privind acordarea ajutorului. Se poate obine recomandri pe linia AVIa-Sann cazul transferrii unei paciente cu preeclampsie sever, nainte de transportare gravida va fi stabilizat (II B 1,2). Hemoragiile antepartum pot aprea n I jumtate a sarcinii (pn la 22 sptmni) i n a II-a jumtate (dup 22 sptmni). n a II-a jumtate a sarcinii hemoragiile antepartum mai frecvent sunt cauzate de placenta praevia i abrupia placentar. Gravida cu placenta praevia confirmat necesit
121

7.4.2. Ruptura prenatal a membranelor nainte de termen

7.4.3. Dereglri hipertensive

7.4.4. Hemoragiile antepartum

spitalizare din momentul stabilirii diagnozei i pn la natere, ntr-un centru perinatologic de nivelul II sau III. O dat ce apare riscul de placenta praevia, pacienta respectiv va fi lsat n centrul la care s-a internat pn cnd se va stabiliza i nu va mai sngera sau pn cnd sngerarea va scdea n intensitate, continund s slbeasc, iar semnele vitale sunt complet stabile. Este necesar determinarea urgent a grupei sngelui i Rh-factor, hemoglobinei, hematocritului, coagulogramei i monitorizarea parametrilor vitali ai pacientei pulsul, tensiunea arterial, frecvena respiraiilor, diureza, temperatura. nainte de transfer se face legtura cu centrul teriar. n timpul transportrii este obligatoriu s se aib o rezerv de snge i ser fiziologic, care la indicaie se va administra prin intermediul unui ac gros, introdus ntr-o ven groas care s nu sufere colaps ceea ce va permite o infuzie rapid (II, B 3,4). n caz de hemoragie abundend se ntreprind msuri de accelerare a finisrii sarcinii. Avnd n vedere c gravida nu este transportabil, solicitai echipa specializat pe linia AVIA-SAN pentru acordarea asistenei medicale chirurgicale. Aspectele cele mai importante ce in de transferarea gravidei n condiiile hemoragiilor antepartum sunt legtura care trebuie s existe ntre medicul sub supravegherea cruia se afl pacienta i centrul care va acorda ajutor la stabilirea diagnosticului i iniierea manevrelor terapeutice recomandate pentru specificul problemei n cauz. Cu toate c starea gravidei rmne a fi satisfctoare, pacienta se spitalizeaz urgent, n urma unui examen obstetrical atent i obligatoriu i nsoit de personalul medical este transmis n supravegherea deosebit a medicilor de gard. La suspectarea placentei praevia tueul vaginal este contraindicat (II, B 3,4). Pentru confirmarea diagnozei este necesar de a efectua examinarea ecografic. Cnd examinarea ecografic este imposibil, gravida va fi examinat n valve pentru a exclude cauzele hemoragiei care nu sunt legate de sarcin. n scopul micorrii mortalitii materne cauzat de hemoragii obstetricale o importan major revine principiilor organizrii lucrului instituiilor curative i anume: - pregtirea setului necesar pentru acordarea ajutorului urgent femeilor cu hemoragii masive (depou de snge, substitueni sanguini, sisteme i catetere pentru hemotransfuzii); - existena unui algoritm de aciuni ale personalului; - existena slii de operaii permanent gata pentru acordarea ajutorului de urgen; - posibilitatea efecturii expres-diagnosticului de laborator a indicilor vitali principali. Depistarea retardului de cretere intrauterin al ftului i prescrierea unui tratament adecvat este o problem foarte dificil. Dac n primele faze se observ o cretere mai mic a greutii materne dect norma, iar msurarea abdomenului indic o ncetinire n creterea uterului, aceste semne indic necesitatea transferului pacientei (situaia nefiind ns caracterizat prin urgen) la un centru unde se poate efectua un examen ecografic i dopplerografia cu scopul stabilirii diagnosticului. Transferul gravidei n stare de urgen acut se va efectua atunci cnd exist riscul naterii premature i se cere obligatoriu supravegherea nentrerupt a travaliului sau n cazul unei intervenii chirurgicale (cezarian), care mai apoi trebuie s fie urmat de msuri nentrziate de reanimare i stabilizare a nou-nscutului. O astfel de stare va fi suspectat, mai ales, la pacientele care au avut i mai nainte stri perinatale deficiente legate de o cretere intrauterin insuficient i crora examenul antenatal al sarcinii actuale a artat c uterul nu crete conform ateptrilor i /sau c sporul ponderal este mai mic dect ar trebui. Diagnosticarea definitiv se poate obine doar printr-o examinare ultrasonografic. Orice situaie clinic n care se bnuiete insuficiena sau chiar absena lichidului amniotic indic probabilitatea unei astfel de diagnoze care trebuie confirmat dac este posibil printr-un examen ultrasonor nainte de efectuarea transferului. Dac termenul de gestaie este mai mare de 34 s.g. iar retardul este mai mare de 4 s, atunci se recomand naterea copilului.
122

7.4.5. Retardul intrauterin al ftului

Sarcinile gemelare Sarcinile gemelare sunt expuse urmtoarelor riscuri: II, B 1,3,4, - travaliul prematur; - retardul creterii unuia sau ambilor fei; - dificultile legate de mecanismul naterii gemenilor. Gravidele cu sarcini gemelare trebuie transferate la un centru perinatologic de nivelul II chiar i n cazul naterilor ce nu prezint complicaii. Atunci ns cnd naterea este prematur, centrul pentru natere se va alege n dependen de posibilitile tehnice i personalul disponibil. Este important de a se determina dac personalul din centrul respectiv, att obstetricienii, ct i consultanii neonatologi, sunt disponibili i dac le sunt cunoscute pericolele acestui specific de natere la fel i metodele de resuscitare i necesitile imediate ale nou-nscuilor. Este recomandabil ca atunci cnd, n cazul sarcinilor gemelare, se observ schimbri ale colului uterin nainte de sptmna a 32-a, s se efectueze transferul fr statut de urgen la centrul de nivelul III n care pacienta ar putea fi internat pentru cteva sptmni pn la determinarea viabilitii feilor i riscului naterii premature. Femeile cu sarcini gemelare cu circa doi fei, trebuie transferate n fazele timpurii ale sarcinii, ndat ce viabilitatea devine real, ncepnd cu a 28-a sptmn pentru a face posibil evitarea pericolului, odihna mamei i intervenia la primele semne de travaliu prematur. 7. 5. Metodele de transportare Actual metoda de baz de transportare matern este serviciul de ambulan terestr. Se va ine cont n mod strict de efectul altitudinilor asupra infuziilor intravenoase de lichide i asupra oxigenrii mamei i prin urmare a ftului, respectiv, a nou-nscutului. Considerentele principale la alegerea momentului i modului de transportare n cazul unei paciente gravide este eventualitatea naterii n timpul transferului. Dac se constat c starea colului uterin, a membranelor i genul travaliului indic o astfel de eventualitate, atunci pacienta urmeaz fie stabilizat, iar n cazul n care travaliul continu i diminuarea lui nu are nici un efect, se va planifica naterea la spitalul de baz (II, B 3,4). n mod ideal, orice aciune de transportare matern n faza travaliului activ se va efectua ntr-un vehicul cu spaiu suficient pentru a permite medicului s asiste naterea, s monitorizeze ftul, s resusciteze nou-nscutul i s acorde asisten mamei n perioada a treia a naterii. 7. 6. Comunicaiile Principiul de baz al comunicaiilor din cadrul programelor de transportare const n contientizarea i utilizarea firului rou de ctre medicul care acord asisten pacientei care necesit transportare. O astfel de linie telefonic i va permite pacientei accesul imediat la un medic competent care poate acorda consultaii privind fezabilitatea i necesitatea transferului i metodele de stabilizare a strii (II B 3,4). Centrul perinatologic de nivel III trebuie s aduc acest numr telefonic la cunotina tuturor centrelor perinatale raionale i interraionale, astfel nct administraia i personalul angajat n slile de nateri din aceste spitale s aib posibilitatea de a solicita la orice or a zilei consultaia unui specialist n domeniu. 7. 7. Personalul Transportarea matern se va efectua conform recomandrilor personalului. Fiecare dintre membrii echipei de transportare matern va fi: Instruit n acordarea ngrijirilor de nalt calitate;
123

II, B 3,4,

 Disponibil pentru acordarea de servicii sistematice; Instruit pe probleme speciale legate de transportare; Iniiat n ntocmirea rapoartelor privind activitatea sa; Capabil de a comunica la toate nivelurile. Personalul care se va deplasa din centrul gazd, n scopul acordrii asistenei medicale, n centrul de origine va poseda cunotine i o experien avansat n ngijirile materne. Rapoartele privitor la transportri vor fi prezentate sptmnal sau la o alt periodicitate. 7. 8. Documentaia Centrele perinatale de nivelul II i III de referin vor utiliza formulare corespunztoare pentru acumularea sistematic a informaiilor necesare n scopul asigurrii unui program optim de ngrijire. Formularul apelurilor recepionate va include: Date despre mam (numele, prenumele, adresa i numrul de telefon al rudelor, anul, data naterii, starea familial, studiile); Numele, adresa i telefonul medicului iniiator; Numele consultantului solicitat de ctre medicul iniiator; Adresa i telefonul maternitii care a luat decizia privind referirea pacientei la nivelul corespunztor; Indicii vitali ai pacientei; Data ultimei menstruaii; Toate rezultatele examenului ultrasonografic al sarcinii date; Starea colului uterin, a membranelor, a prii prezentate i poziia ftului; Frecvena contraciilor uterine i alte observaii relevante pentru sarcina dat. Documentaia necesar cu date despre pacient va include: Carnetul medical perinatal; Copia ultimei fie de monitorizare a ftului; Date despre indicii vitali, determinai prin examene clinice Nota sau consultaia medicului la internare; Rezultatele relevante ale analizelor de laborator. Dup finalizarea cazului n centrul iniiator vor fi expediate urmtoarele formulare: Note consultative; Rezumatul datelor despre natere; Note operative; Sumarul informaiilor de externare. n cazurile n care naterea ntrzie, centrului iniiator i vor fi trimise rapoarte sptmnale privind progresul sarcinii. Echipamentul pentru transportarea mamei* Echipamentul de baz nainte de plecare verificai dac tot echipamentul este disponibil i funcionabil.Echipamentul i trusele de instrumente trebuie s fie disponibile i tot personalul trebuie s cunoasc localizarea lor. Cu ajutorul serviciilor locale de ambulan verificai dac este disponibil echipamentul n ambulan.

124

Tabelul 1
Echipamentul general Formularul de transfer al mamei Stetoscop Termometru Vas pentru vom Lantern Sfigmomanometru Doppler (cu baterii sau stetoscop fetal) Pomp pentru infuzie (cu baterie) Mnui sterile (3 perechi de diferite dimensiuni) Absorbante Lubrifiant steril Soluie antiseptic Soluii IV i medicamente pentru mam 1000 ml 5% D/W 1000 ml Ringer lactat 2 soluset-uri (set soluii) Band Garou Catetere: cte 2 de # 16, # 18, # 20 Flutura: cte 2 # 21 Ace i seringi combinate Tampoane cu alcool 5 fiole de sulfat de magneziu 1 g/fiol 4 fiole de oxitocin 10 uniti/ml 2 fiole de hidralazin 20 mg/fiol 2 fiole de valiu 10 mg/fiol Supozitorii de indometacin 50 mg sau nifedipin 10 mg n comprimate Setul steril pentru naterea de urgen 1 pereche de foarfece 2 forcepse Kelly 6 buci de tifon cu dimensiunea 4 x 4 mm 1 cearaf mic Pomp de aspiraie mucoas DeLee sau mecanic i # 10 Fr. catetere de aspiraie 2 pense de cordon 2 pungi de plastic (pentru placent i alte resturi) Ptur pentru nou-nscut Ptur de urgen din mylar

7. 9. Evaluarea Pentru trecerea n revist a tuturor transferurilor este necesar un plan de evaluare a activitii echipei de transportare matern. Trebuie s fie prezeni toi membrii echipei medicale care au ngrijit pacienta dat. Va fi nregistrat un proces-verbal al tuturor cazurilor de transfer, cu includerea terapiei administrate i a rezultatelor obinute. Trebuie instituit un program de termen lung de supraveghere a dezvoltrii tuturor nou-nscuilor transferai in uterocare au supravieuit.

1. Guidelines for the Clinical Scope of Maternal and Newborn Services (CHN, March, 2001). 2. Family-Centred Maternity and Newborn Care: National Guidelines (Health Canada). 3. Maternal transfer and hospital perinatal mortality rates. Am J Public Health. 1991 Aug;81(8):1075-6. 4. Regionalized Neonatal Follow-up Program, Child Health Network for the Greater Toronto Area, 1998. 5. Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald M.G., eds. Neonatology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:411-444. 6. Rennie J.M., Roberton NRC (Eds). Textbook of Neonatology, 3rd edition. Churchill Livingstone , Edinburgh, 1999. 7. Patti J. Thureen, Marianne S., Anderson and William W. Hay, Jr. Small for gestational age, NeoReviews; 2001; E139-e149. 8. Butterfield L.J.: Historical perspectives of neonatal transport. Pediatr Clin North Am 1993 Apr; 40(2): 221-39[Medline]. 9. Commission on Accreditation of Medical Transport Systems (CAMTS): 1999 Accreditation Standards. 4th ed Oct, 1999. 10. DHarlingue A.E., Durand D.J.: Recognition, Stabilization and Transport of the High Risk Newborn In: Care of the High Risk Neonate. 4th ed. 1993; 62-85. 11. Hauth J.C., Merenstein G.B.: Guidelines for Perinatal Care. 1997; 356 p. 12. Hulsey T.C., Pittard W.B. 3d, Ebeling M.: Regionalized perinatal transport systems: association with changes in location of birth, neonatal transport, and survival of very low birth weight deliveries. J S C Med Assoc 1991 Dec; 87(12): 581-4[Medline]. 13. March of Dimes Birth Defect Foundation: Toward Improving the Outcome of Pregnancy: The 90s and Beyond. 1993.
125

Bibliografie:

CAPITOLUL 8 AsIsTENA N CAz DE sITUAII PARTICULARE (PIERDERE I DURERE)

1. Consideraii generale n fiecare an n republica Moldova un numr semnificativ de nou-nscui nu supravieuiesc, ndeosebi cei cu vrsta mic de gestaie[8]. Acordarea unui mediu de ngrijire i suport, strategiile ce fac posibil de a accepta realitatea de deces perinatal de ctre mam i familie, constituie acum parte din standardele de nursing i suport social n majoritatea rilor dezvoltate [2]. Susinerea familiilor atunci cnd sufer o pierdere i au o durere este o parte integral a maternitilor orientate spre familii i ngrijirea nou-nscutului. De aceea mamele i familiile necesit un sistem de ajutor n caz de pierdere, pe tot parcursul concediului de maternitate. Prinii ptimai niciodat nu uit nelegerea (comptimirea), respectul, cldura sincer primit de la persoanele specializate, ce poate deveni o amintire la fel de important ca i oricare alt amintire despre sarcina pierdut sau despre viaa scurt a copilului lor [2]. Prin definiie, pierderea este ntregul proces rezultnd n urma unui deces a persoanei iubite. Pierderea perinatal este asociat cu moartea intranatal i naterea unui copil mort. Pierderea i prin urmare suferina, pot aprea n cazul naterii unui copil nainte de termen, unui copil ce a suferit complicaii sau a unui copil cu anomalii congenitale. Suferina se refer la procesul de reacii psihologice, de comportament, sociale, fizice la o pierdere [3, 4]. Suferina apare de asemenea i n cazul familiilor ce-i dau copilul spre adopie. Impactul emoional ca rezultat al unei pierderi perinatale afecteaz prinii, familia, prietenii i instituiile ce acord asisten medical femeii i copilului. Deseori prinii i familiile respective nu au suferit pierderi n familie i nu le este cunoscut suferina n urma unei asemenea pierderi. Mai mult, pentru multe societi moartea nainte de natere nu este un eveniment important, pentru ei moartea perinatal este un eveniment mai puin important dect moartea unui copil mai mare sau a unui adult [1, 3]. Fiecare printe sufer n mod diferit. Concordant cu principiile asistenei axate pe familii, rolul instituiilor medicale este de a susine prinii i familiile ce sufer i de a le oferi posibilitatea de a urma ritualuri care sunt importante pentru ei. Familiile trebuie s primeasc informaie complet i exact despre posibilitile i alegerea pe care o pot face. Practicile instituionale, protocoalele i sistemele de convingere pot fi de ajutor, de nici un ajutor sau pozitiv dureroase pentru familii n momentul cnd ei au cea mai mare nevoie de nelegere, compasiune i capacitatea de a-i controla sentimentele n acel moment din viaa lor [5,6,7]. Asistena n caz de situaii particulare (pierdere i durere) trebuie s se bazeze pe urmtoarele principii: 1. Oferii servicii interdisciplinare familiilor care au suferit o pierdere cu implicarea consilierilor spirituali, asistenilor sociali, asistentelor medicale/moaelor (din spital sau comunitate), moaelor, medicilor, psihologilor i ale prinilor ce au suferit pierderi asemntoare. Dac este necesar, pot fi implicai i alii, ca de exemplu reprezentanii serviciilor funerare, reprezentanii unitilor de medici legiti. 2. Respectai drepturile Copilului: De a fi recunoscut dup nume i sex De a fi tratat cu respect i demnitate De a fi mpreun cu familia ce sufer n orice moment posibil De a fi recunoscut ca persoan ce a trit i a murit De a fi pomenit cu memento-urile specifice (urm de picior, amprente, fotografii, haine, banda cu nume, fotografii de la examenul cu ultrasunet)
126

De a fi ngrijit (nvelit, mbrcat, curat) De a fi nmormntat / incinerat De a fi pomenit 3. Respectai drepturile Printelui: S-i vad, ating, in, ngrijeasc copilul fr limite de timp i frecven S fie complet informat despre copil, cauza decesului i despre procesul de legitimare a decesului (adic funeraliile) S primeasc informaie scris i verbal despre: - alegerea disponibil n ceea ce privete nmormntarea sau funeraliile - susinerea ce poate fi acordat membrilor familiei - informaia legal necesar ( de exemplu timpul nmormntrii, nregistrarea naterii) S primeasc memento-urile copilului (de exemplu amprentele de la picior, fotografii, certificatul de natere) S le fie recunoscut viaa i moartea copilului lor ca membru al familiei lor S aib dreptul de a alege oricare mod de nmormntare, incinerare sau alt serviciu funerar dorit S fie auzii i ascultai de profesioniti n domeniu fr a fi judecai sau prejudiciai S dispun de personal medical nelegtor, senzitiv i receptiv la alegerile, comportamentele i reaciile individuale S fie tratai cu demnitate i respect S beneficieze de susinerea familiei i / sau a prietenilor n orice moment, dac printele dorete S solicite susinere cultural sau religioas n alegerea sa i s fie tratat cu sensibilitate religioas i cultural S fie contient de procesul de suferin s aib posibilitatea s sufere deschis sau n sine, s fie informat i s neleag sentimentele i emoiile generate de pierderea suferit S neleag opiunile de viitor n ceea ce privete autopsia i recomandrile n probleme de genetic S fie informat despre grupurile de suport pentru prini S primeasc asisten i n continuare (la spital, la oficiul specializat de asisten medical primar i/sau acas) prin telefon sau la domiciliu S aib posibilitatea de a evalua practica comunitii i spitalului lor 4. inei cont de faptul c nu ar fi indicat ca mama s locuiasc n aceeai camer cu o alt mam cu copil. 5. Oferii prinilor informaii n ceea ce privete incinerarea, nmormntarea sau alte opiuni funerare, de asemenea n ceea ce privete autopsia i documentele legale necesare. Ei pot cere asisten pentru a lua decizii i pentru a completa documentele necesare. Este important de a ncuraja prinii s se implice n pregtirile pentru nmormntare i de asemenea de a oferi ajutor n a face aranjamentele necesare; rudele prinilor pot fi de ajutor anume n acest caz; aceasta le pot oferi posibilitatea s fac ceva util n momentul cnd familia se simte lipsit de ajutor. 6. Oferii prinilor amintiri, inclusiv suvenire, n memoria pruncului. Acestea trebuie oferite prinilor n momentul decesului pruncului sau mai trziu. Exemple de posibile amintiri sunt enumerate n Tabelul 1. 7. Considerai necesitile speciale pentru prinii copiilor nscui prematur sau cu o anomalie congenital, i copiilor care au suferit complicaii. Pe lng bucuria de a fi nscut un copil i fericirea de a ura bun venit unui nou membru al familiei, aceti prini au un sentiment de pierdere: copilul nu corespunde ateptrilor lor. Prinii vor avea nevoie de ct mai mult informaie n ceea ce privete starea pruncului. Personalul spitalului trebuie s pregteasc materialul de susinere adecvat. n cele din urm prinii pot beneficia de susinerea altor prini care au copii cu aceleai anomalii.

127

Tabelul 1 Amintirile Brara de identificare Fotografii ale patului pentru copil cu numele pruncului, data naterii, data decesului i greutatea. Fotografii ale pruncului. Dac prinii refuz s ia fotografiile, spunei-le c ele vor fi plasate n registrele spitalului pentru a fi ridicate n viitor. Unii prini vor cere fotografii ale pruncului mbrcat sau dezbrcat. Fotografii ale pruncului mpreun cu prinii i ali apropiai care sunt prezeni (dac prinii doresc aceasta) Amprente ale picioarelor i minilor pe o fi. Bucl din prul pruncului, la dorina prinilor. Fotografii de la examenul cu ultrasunet. Rulet Cciulia i pantofiorii, plapuma, hainele de botez, mbrcmintea n care a decedat copilul precum i alt mbrcminte Poezii, notie speciale pentru familie Certificatul de deces i o copie Rezultatele autopsiei Certificatul de natere (eliberat de ctre instituia respectiv) Memento-uri de la ceremonia de numire (lumnri, certificat) Oricare alte lucruri speciale pe care familia ar dori s le pstreze.

1. Bryan E.M. Perinatal bereavement after the loss of one twin. J Perinatal Med 1991; 19 (Suppl 1): 241-45. 2. Chambers H.M., Chan F.Y. Support for women/families after perinatal death. Oxford: Update Software, 1999. 3. Rando T.A. A perspective on loss, grief and mourning. Treatment of Complicated Mourning. Champaign: Research Press,1993:19-77. 4. Kay J., Roman B., Schulte H.M. Pregnancy loss and the grief process. In: Woods JR, Woods JLE,eds. Loss During Pregnancy or in the Newborn Period. Pitman: Jannetti Publications Inc, 1997: 5-36. 5. Principiile practicii perinatale.Pierderile perinatale. Capitolul 17. Ottawa. 1997. 6. . , - , 2000. 7. . -, 1999. 8. Stratulat P., Curteanu Ala, Carau Tatiana. Acordarea asistenei medicale mamei i nou-nscutului n primele 9 luni ale anului 2005.Buletin de Perinatologie.N 4, 2005, P 3-7.

Bibliografie:

128

Capitolul 9 PROfILAXIA INfECIEI INTRAUTERINE I NOsOCOMIALE

9.1. Profilaxia infeciei intrauterine Profilaxia infeciei intrauterine ncepe n perioada antenatal. Exist un ir de intervenii cost-efective pentru profilaxia formelor severe ale infeciei intrauterine feto-neonatale [3]. Tratamentul maladiilor cu infecie sexual-transmisibil la mam n timpul sarcinii Utilizarea antibioticelor n caz de rupere prematur a pungii fetale (< 24 ore pn la natere) Utilizarea antibioticelor n caz de risc/iminen de natere prematur (< 37 s.g) Natere curat ngrijire adecvat a cordonului ombilical Profilaxia oftalmiei neonatale. n ultimii ani au fost obinute dovezi tiinifice c implementarea tehnologiilor rentabile i costefective la diferite etape ale perioadei perinatale contribuie la reducerea mortalitii neonatale datorate infeciei [4]. Tabelul 1 Evidena eficacitii interveniilor pentru diferite perioade de timp
ntenatal /Intranatal/Postnatal Suportul familiei: natere curat la domiciliu, ngrijirea cordonului ombilical, lanul cald, alptarea precoce Reducerea mortalitii 20-50% Screening-ul i tratamentul Luis-ului i pre-eclampsiei Reducerea mortalitii 1-5% Intranatal Asisten medical calificat mamei i nou-nscutului Reducerea mortalitii 10-20% Utilizarea antibioticelor n caz de rupere prematur a pungii amniotice Reducerea mortalitii 3-9% Postnatal Lanul cald, ngrijirea esenial, alptarea la sn Reducerea mortalitii 1-10% Managementul pneumoniei Reducerea mortalitii 20-55% Asistena de urgen a nou-nscutului Managementul strilor severe (infecie, asfixie, prematuritate, icter) Reducerea mortalitii 30-70%

Vaginoza bacterian rezult dintr-o deficien relativ a speciilor de Lactobacillus normale n vagin i cretere sporit relativ a bacteriilor anaerobe (speciile de Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Prevotella i Mycoplasma hominis). Acest lucru rezult n reducerea aciditii normale a vaginului. Vaginoza bacterian este asociat cu naterea prematur. Cultura de vaginoz bacterial nu este recomandat ca metod de diagnostic deoarece nu este specific. Testul Papanicolau efectuat n acest scop de asemenea are o sensibilitate joas. Evidenele tiinifice nu recomand screening-ul de rutin a vaginozei bacteriene, deoarece identificarea i tratamentul vaginozei bacteriene asimptomatice nu scade riscul naterii premature i alte rezultate adverse reproductive (I, A 10). Cea mai simpl metod de a diagnostica vaginoza bacterien este testul Amsel cu sol 10% KOH sau testul Nugent. Conform recomandrii Grupului Naional de lucru n republic n cazul depistrii gradului III-IV de puritate a coninutului vaginal la gravid se efectueaz testul cu KOH. Bacteriuria asimptomatic este definit ca colonizarea persistent bacterian a tractului urinar n lipsa simptomelor afeciunii tractului urinar. Studiile clinice randomizate arat o inciden crescut a pielonefritei, naterii premature la gravidele cu bacteriurie asimptomatic [10]. Gravidei i se va explica c identificarea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice reduce riscul naterii premature (I, A10). Este raional efectuarea screening-ului bacteriuriei asimptomatice la toate
129

gravidele n cadrul primei vizite antenatale prin urogram, cu prelevarea ulterioar a uroculturei n cazul bacteriuriei pozitive pentru identificarea agentului patogen i determinarea sensibilitii la antibiotice (Recomandarea grupului naional de lucru). Urocultura se va efectua dac n analiza urinei se depisteaz 8-10 leucocite. Infecia sever cu Streptococul -hemolitic poate fi prevenit n cazul diagnosticului antenatal al femeilor purttoare i profilaxiei intrapartum a infeciei la femeile cu risc nalt de transmitere a infeciei la nou-nscut [8], i anume cnd: ) streptococul a fost depistat n nsmnrile vaginale, din anus i a urinei la termenii de sarcin 35-37 sptmni (IV, 8). b) este prezent mcar unul din factorii menionai asociai cu infecia: bacteriuria -streptococic n timpul sarcinii, copil nscut prematur cu infecie -streptococic identificat precoce, natere prematur (<37 sptmni de sarcin), perioad alichidian ndelungat (18 ore) i sindrom clinic manifestat al infeciei intra-amniotice (chorioamnionit cu febr > 38) (IV, 8). Nu exist dovezi care ar susine tratamentul antenatal al femeilor gravide purttoare asimptomatice de SGB (III, C 9). Tratamentul antenatal cu penicilin nu este recomandat (II, B 9). Profilaxia intrapartum cu antibiotice trebuie nceput ct mai repede posibil la stabilirea factorilor de risc sau la nceputul naterii [8]: Femeilor gravide ce nu au alergie la penicilin, se administreaz penicilina G cte 5 mln. uniti IV, apot cte 2,5 mln. uniti fiecare 4 ore pn la natere. n calitate de metod alternativ poate fi folosit ampicilina cte 2 g IV, apoi cte 1 g fiecare 4 ore pn la naterea copilului. Femeilor gravide ce au alergie la penicilin, se administreaz clindamicin 900 mg IV fiecare 8 ore pn la natere. n calitate de tratament alternativ poate fi folosit eritromicina 500 mg IV fiecare 6 ore pn la natere. Femeilor gravide ce au alergie la penicilin, cu risc nalt de oc anafilactic i rezisten a streptococului la clindamicin se administreaz vancomicin cte 1 g IV fiecare 12 ore pn la natere. Revista sistematic a literaturii arat c chiar dac abordarea bazat pe factorii de risc este mai cost-efectiv, screening-ul universal n perioada 35-37 spt. de sarcin cu tratamentul femeilor purttoare intranatal, este metoda cea mai efectiv. Administrarea antibioticilor n caz de rupere prematur a pungii amniotice contribuie la reducerea mortalitii n urma naterii premature i sepsisului neonatal (I, 11). Utilizarea vaccinului pneumococic femeilor gravide pentru reducerea incidenei infeciilor severe neonatale de origine pneumococic nu este dovedit definitiv [3]. Infecia clamidiinic intrauterin este prentmpinat prin administrarea eritromicinei n trimestrul III de sarcin femeilor infectate. Pentru controlul eficacitii tratamentului se recomand efectuarea testului nu mai trziu de 3 sptmni dup terminarea tratamentului (IV, 3). Deoarece diagnosticul antenatal este imposibil n multe ri n curs de dezvoltare, folosirea de rutin a unguientelor de eritromicin sau tetraciclin va reduce conjunctivita clamidiinic. Profilaxia infeciei gonococice este posibil numai n cazul tratamentului antibacterian al femeii gravide. Deoarece screening-ul antenatal nu este disponibil n majoritatea rilor n curs de dezvoltare se folosesc unguiente de eritromicin sau tetraciclin pentru profilaxia ofalmiei neonatale [3]. Prevenirea tetanosului neonatal poate fi o combinaie a urmtoarelor metode [3]: Vaccinarea femeilor de vrst reproductiv, ndeosebi femeilor gravide cel puin cu 2 doze de vaccin antitetanic (prima la prima consultaie, a doua peste 4 spt. dup prima doz i a treia cu 2 sptmni nainte de natere), Ameliorarea calitii i accesului la servicii acordate mamei i nou-nscutului, Respectarea lanului curat n cazul naterii la domiciliu (folosirea instrumentului curat pentru tierea cordonului ombilical i pstrarea bontului n curenie). Pentru profilaxia infeciei neonatale cauzate de Luis este nevoie de testarea antenatal a femeilor gravide i tratamentul femeilor seropozitive [3]. Screening-ul i tratamentul Luis-ului reduce mortalitatea neonatal cu 1-5% [4].
130

9.2. Profilaxia infeciei nozocomiale Infecie intraspitaliceasc (nozocomial) se consider orice maladie infecioas ce se dezvolt la pacieni ca rezultat al internrii n instituia medical, sau orice infecie contactat de personalul medical ca rezultat al lucrului n staionar, indiferent de faptul cnd apar simptomele maladiei: n timpul aflrii n spital sau dup externare (n limitele perioadei de incubaie). Nu trebuie considerate infecii intraspitaliceti urmtoarele stri [8]: Colonizarea prezena microorganismelor (pe piele, mucoase, n vagin i alte localizri nesterile), care nu provoac manifestri clinice ale infeciei. Inflamaia starea caracterizat prin reacia esuturilor la alterare sau iritare cu un agent neinfecios (ex., substan chimic) 1. Majoritatea infeciilor nozocomiale sunt cauzate de microorganismele care constituie flora saprofit endogen. Diminuarea mecanismelor de protecie/imunitate a pacienilor spitalizai i interveniile medicale agresive / invazive au o importan mai mare n dezvoltarea infeciilor nozocomiale dect agenii patogeni intraspitaliceti. Totui, n materniti, microorganismele exogene au un rol important n provocarea infeciilor intraspitaliceti. 2. Surse exogene de infecie sunt: pacienii, vizitatorii, personalul medical, precum i echipamentul, instrumentele i suprafeele contaminate. Majoritatea infeciilor exogene se transmit prin contact direct sau indirect. Pe calea aerului (picturi, praf) se transmite un numr foarte limitat de infecii (infeciile virale ale tractului respirator, infecia meningococic, tusa convulsiv, tuberculoza). 3. Contactul indirect este calea predominant de transmitere a infeciilor nozocomiale exogene. Transmiterea se produce prin transfer mecanic cu minile personalului medical, pe echipament/instrumente medicale sau obiecte folosite de mai muli pacieni sau vizitatori (halate, ervete comune). 4. Principalele modaliti de prevenire a transmiterii infeciilor exogene este splarea pemini (cea mai esenial tehnologie, dar care frecvent nu se respect), dezinfecia i sterilizarea instrumentarului medical i a echipamentului, meninerea cureniei n ncperi. 5. Chiar i cele mai performante programe de control al infeciilor permit de a preveni numai o proporie mic a infeciilor nozocomiale (conform datelor americane mai puin de o treime). Ultimii ani au survenit schimbri eseniale i a practicilor de supraveghere antiepidemic n instituiile medicale, a cerinelor privind organizarea i efectuarea msurilor sanitaro-epidemice n staionarele obstetricale. La fel ca i tehnologiile perinatale, practicile de supraveghere antiepidemic i msurile sanitaro-epidemice trebuie s se bazeze pe datele Medicinii Bazate pe Dovezi. 9.3. Dovezile principale referitor la tehnologiile perinatale i practicile de prevenire a infeciei nozocomiale: 1. Nu se recomand utilizarea de rutin a clisterului. Aceast practic este nu numai inconvenient, umilitoare pentru gravide, dar poate genera i anumite complicaii. Sunt descrise cazuri de iritare a rectului, colite i chiar gangren i oc anafilactic. Studiile clinice randomizate au demonstrat c fr clister masele fecale se elimin n cantiti nensemnate, mai uor se nltur comparativ cu cele de dup clisterul evacuator. Nu s-a constatat nici o influen a acestei practici asupra duratei naterii, procentului de infecii neonatale i a plgii perineului. 2. Brbieritul de rutin al perineului trebuie abandonat. Multiple date arat c brbieritul nu-i atinge scopul, nu permite de a reduce infectarea plgii perineului sau a ftului. Brbieritul altereaz integritatea pielii, e asociat cu multiple escoriaii i senzaii neplcute (prurit, usturime) n
131

timpul creterii prului. n situaiile cnd este necesar vizualizarea bun a perineului, prul poate fi scurtat cu ajutorul foarfecelui. 3. Nu s-a demonstrat c prelucrarea cu antiseptice a ombilicului scade rata infeciilor (a omfalitelor) comparativ cu meninerea lui n stare uscat i curat, fr aplicarea pansamentului. Nu se recomand nlturarea chirurgical a bontului ombilical, el trebuie s cad de sine stttor. 4. Exist dovezi concludente c administrarea profilactic a antibioticelor n operaia cezarian (att de urgen, ct i cea programat) reduce semnificativ pericolul endometritelor i al infeciilor plgii. Nu exist nici un avantaj a dozelor multiple comparativ cu administrarea unei singure doze intraoperatorii de antibiotic. Antibioticoterapia ndelungat este neavantajoas att din cauza efectelor nedorite asupra mamei sau/i a nou-nscutului, creterii numrului de ageni patogeni antibioticorezisteni, ct i din considerente financiare. 5. Se consider argumentat administrarea antibioticelor n urmtoarele situaii: natere prematur, febra n natere, perioad alichidian ndelungat ( 18 ore) pentru profilaxia sepsisului neonatal cu streptococii B, ct i pentru tratamentul pielonefritei de gestaie. 6. Nu exist dovezi n sprijinul prelucrrii cu antiseptice n timpul naterii a perineului sau a cilor de natere n perioada postnatal. Nu s-a demonstrat vreo reducere a procentului infeciilor plgii perineului n rezultatul prelucrrii ei cu antiseptice, comparativ cu igiena obinuit (uscat, curat). 7. Intervenii ineficiente, i chiar duntoare in perioada a III-a a naterii i n luzia precoce sunt considerate: cateterizarea de rutin a vezicii urinare, controlul de rutin n valve a cilor de natere, folosirea pungii cu ghea, suturarea laceraiilor care nu sngereaz, aspirarea coninutului nazofaringelui i cavitii bucale la nou-nscuii n stare satisfctoare. 8. Exist multiple dovezi c implicarea mamei n ngrijirea nou-nscuilor prematuri i bolnavi (limitnd n acest mod contactul copilului cu personalul medical) reduce esenial numrul complicaiilor infecioase neonatale 9. mbrcarea la natere a halatelor sterile, mtilor i bonetelor nu are nici o influen asupra ratei complicaiilor infecioase. Personalul va utiliza halatele, mtile, bonetele i ochelarii pentru protecia proprie. 10. Nu este necesar ca vizitatorii s schimbe nclmintea i mbrcmintea cu condiia c ele sunt curate. Halatele mbrcate de multe ori de vizitatori sunt o surs semnificativ de infecie. 11. Limitarea accesului membrilor familiei n maternitate (sala de natere, salonul postnatal, secia de terapie intensiv etc) nu permite de a preveni infecia matern i a nou-nscutului. Totodat, cea mai benefic practic intranatal este prezena continu la natere a unei persoane de suport, n mod ideal, la alegerea parturientei. Sunt dovezi clare c suportul fizic, emoional i psihologic continuu, permanent (parteneriatul) n timpul naterii: reduce durata travaliului, reduce necesitatea folosirii preparatelor analgetice, reduce rata operaiei cezariene, reduce morbiditatea neonatal (scor Apgar mic la a 5-a minut), mrete satisfacia pacientelor. 12. O modalitate de mrire a satisfaciei pacientelor de la natere, ct i de diminuare a complicaiilor intranatale este crearea unei ambiane nespitaliceti n saloanele de natere: draperii i tablouri pentru a nviora anturajul, baloane, jucrii, flori artificiale etc. Ca i pereii, podeaua i pervazurile ferestrelor, aceste obiecte sunt considerate suprafee non-critice, care au un contact minimal cu minile (calea principal de transmitere a infeciei exogene). Curirea (splarea) acestor suprafee este recomandat numai atunci cnd ele sunt vizibil murdare. 13. Curirea i dezinfecia riguroas a podelelor n instituiile medicale nu este justificat. Studiile au demonstrat c dezinfecia podelelor nu ofer nici un avantaj asupra splatului regulat cu ap i detergeni i nu are un efect semnificativ asupra incidenei infeciilor intraspitaliceti. Substanele dezinfectante produc alergii i iritaie ale pielii i mucoaselor la personalul medical i pacieni. 14. Nu exist nici o asociere a ratei infeciilor intraspitaliceti cu nivelul general de contaminare a aerului sau a suprafeei obiectelor din instituiile medicale. De aceea, controlul microbiologic de rutin a obiectelor mediului ambiant i a aerului n spitale este o practic nejustificat nici epidemiologic, nici economic, i trebuie abandonat. 15. Practica depistrii i tratamentul purttorilor de Staphilococcus aureus nu are nici un efect asupra ratei infeciilor la luze i nou-nscui i trebuie abandonat.
132

16. Utilizarea lmpilor bactericide n materniti este justificat n slile de operaie, ncperile unde sunt efectuate proceduri invazive i n secia de reanimare a nou-nscuilor. Eficacitatea acestor lmpi depinde n mare msur de durata folosirii lor, umiditatea aerului, culoarea suprafeelor prelucrate i muli ali factori. n alte ncperi din maternitate folosirea lmpilor bactericide nu este justificat i trebuie nlocuit cu aerisire. 9.4. Tehnologii care reduc riscul infeciei intraspitaliceti n staionarele obstetricale: Contact piele-la-piele a copilului cu mama Asigur contaminarea nou-nscutului cu flora matern, protejndu-l de bacteriile intraspitaliceti, rezistente la antibiotice Alptarea precoce Produce colonizarea tractului gastro-intestinal cu flor saprofit, laptele conine anticorpi i substane bactericide Rooming-ul Protejeaz copilul de contactul frecvent cu personalul medical, surs posibil de infecie (n special atunci cnd nu se respect regulile de splare a minilor), ct i cu ali nou-nscui Respectarea lanului cald Hipotermia este unul din factorii principali de risc de dezvoltare a infeciilor Limitarea transportrii neargumentate a nou-nscutului n diferite spaii ale maternitii. Toate procedurile necesare de efectuat n salon. Trebuie limitat contactul nou-nscuilor cu personalul, luzele i ali nou-nscui, ct i hipotermia Natere curat i nu steril Att parturienta, ct i nou-nscutul pot fi infectai cu flora intraspitaliceasc sau de la alte paciente / personal numai prin transferul agenilor patogeni cu minile nesplate sau materiale / instrumente nesterile. Este relevant contaminarea vaginului i a plgilor perineale la mam i a bontului ombilical la nou-nscut Respectarea regulilor elementare de igien personal. Respectarea politicii minilor curate. Controlul strict al regulilor de splare a minilor Minile nesplate sunt calea predominant de transmitere a infeciei n instituiile medicale. Prezena la natere a membrilor familiei Acces liber al membrilor familiei n saloanele postnatale Rudele care viziteaz mama i nou-nscutul nu sunt surse de infecie spitaliceasc. Vizitele trebuie limitate: o copiilor care au febr sau alte simptome de boli infecioase o maturilor care prezint semne de infecii ale tractului respirator sau boli diareice Utilizarea lenjeriei i mbrcmintei proprii, i nu a celei spitaliceti. Utilizarea instrumentelor i echipamentului de o singur folosin Sterilizarea i prelucrarea adecvat a instrumentelor i echipamentului. Limitarea maximal posibil a procedurilor invazive i examenelor vaginale Efectuarea procedurilor terapeutice i diagnostice invazive strict conform protocoalelor Evitarea supraaglomerrii saloanelor Externarea precoce Respectarea strict a msurilor sanitaro-epidemice O modalitate foarte eficient de prevenire a infeciei intraspitaliceti este organizarea saloanelor individuale de natere n care parturienta se afl pe tot parcursul naterii i perioadei postnatale precoce mpreun cu persoana de suport i personalul medical nemijlocit antrenat n ngrijirea ei. Aflarea pe tot parcursul naterii n acelai salon asigur: respectarea dreptului pacientelor la intimitate i confidenialitate, condiii adecvate pentru promovarea parteneriatului n natere, micorarea numrului
133

infeciilor nozocomiale materne i fetale. Funcionarea saloanelor tip TNRP i TNP este formalizat prin ordinul nr.327 din 04.10.2005. Existena saloanelor individuale, separate pentru fiecare parturient /luz exclude necesitatea organizrii seciilor de observaie. Seciile de observaie trebuie transformate n secii obinuite de natere, constnd din saloane separate pentru fiecare parturient. Se recomand ca una sau dou sli individuale de natere n fiecare secie de nateri s fie amenajate cu nod sanitar propriu (veceu, du) i sistem separat de ventilare, pentru a izola parturientele care pot prezenta risc infecios, cu urmtoarele stri patologice: cu temperatur 37,6C fr alte simptome clinice, infecia HIV/SIDA, lues netratat, infecii acute ale cilor respiratorii, maladii ale tegumentelor de etiologie infecioas, tuberculoz, boli diareice acute. Dup natere aceste paciente, precum i cele cu infecii puerperale se interneaz n saloane postpartum individuale (sau boxate). Tehnologii care nu scad incidena infeciei nozocomiale: 1. utilizarea de rutin a clisterului 2. brbieritul de rutin a perineului 3. prelucrarea cu antiseptice a ombilicului 4. prelucrarea cu antiseptice n timpul naterii a perineului sau a cilor de natere n perioada postnatal 5. cateterizarea de rutin a vezicii urinare 6. suturarea laceraiilor care nu sngereaz 7. utilizarea lmpilor bactericide.

1. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care setting. Am J Infect Control 1995 Aug;23(4):251-69. [239 references]. 2. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3) Webster J, Pritchard M.A. Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality. 3. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn. A Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive Health, CDC, The Health Unit Care, CCHI, Care CDC Health Initiative, Version 1.1. 4. Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. Neonatal Survival 1. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet, March, 2005. 5. Kilbride H.W., Rowers R., Wirtschafter D.D. et al. Implementation of Evidence-Based Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics. Vol. III. N 4. 2003. pp. e.519-e533. 6. Hand Higiene Task Force. Guideline for hand hygiene in health-care setting. Healthcare Infection Control Practicies Advisory Commitee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA. MMWR Recomm. Rep. 2002. Oct 25;51 (RR-16):1-48. [423 references]. 7. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial Infections in Pediatric Intensive Care Units in the United States. Pediatrics. Vol. 103. N 4, 1999. p.e39. 8. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K. et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guideline from CDC. MMWR Recomm. Rep 2002; 51 (RR-11):1-22. 9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Recomandations from Green-Top Guideline No. 36. Prevention of Early onset Neonatal Group B Streptococcal Disease. November 2003. 10. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Natonal Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence, London, October, 2003. 11. Gary L.Darmstadt, Zulfigar A. Bhutta, Simon Cousens et al. Evidence-based effective interventions: how many newborn babies can we save? The Lancet, March, 2005.
134

Bibliografie:

Capitolul 10 PROTECIA sOCIAL N PERIOADA PERINATAL

Capitolul n cauz include principalele aspecte referitor la drepturile i responsabilitile femeilor gravide n conformitate u actele legislative n vigoare la momentul actual pe teritoriul Republicii Moldova. Protecia social a familiei n timpul sarcinii i dup naterea copilului prevede msuri de sprijin legal, medical, psihologic, social, etc. al maternitii i copilriei, inclusiv privind sntatea i activitatea de munc a femeii gravide. 10.1. Drepturile gravidei Din momentul lurii n evidena antenatal de ctre medicul de familie (medicul obstetrician, moaa) femeia gravid beneficiaz de drepturi, inclusiv: Asisten medical calificat n cadrul instituiei medicale publice specializate teritoriale; Asisten medical gratuit att la etapa sectorului medical primar, ct i n clinica de staionar conform volumului prevzut de legislaie; Acordarea ajutorului medical calificat n cazul strilor de urgen n orice instituie medical de profil obstetrical; Atitudine respectuoas din partea personalului medical indiferent de vrst, apartenena etnic, statutul socio-economic, convingeri politice i religioase; Securitatea vieii personale, integritate fizic, psihic i moral cu asigurarea discreiei n timpul acordrii serviciilor de sntate; Informaie deplin referitor la starea sntii, pronosticul sarcinii i al naterii; Informaie despre metodele de diagnostic, tratament i recuperare, riscul potenial i eficiena terapeutic a acestora (acordul informat); Opinie medical alternativ i primirea recomandrilor altor specialiti, la solicitarea sa ori a reprezentantului su legal (a rudei apropiate), n modul stabilit de legislaie; S participe n luarea deciziilor n problemele privind maternitatea, ntreruperea sarcinii nedorite, planificarea familiei, etc.; Acces la aplicarea metodelor noi de profilaxie, diagnostic i tratament, testate tiinific; Reducere a suferinei i atenuarea durerii prin metode i mijloace legale disponibile; Confidenialitate; Parteneriat la natere n conformitate cu regulamentul n vigoare i pregtirea respectiv a persoanei de susinere; Contact cu rudele i vizitatorii, respectnd regimul instituiei medicale; Suport psiho-social pe durata sarcinii, n momentul naterii i n perioada postnatal; Expertiza calitii aciunilor curative i diagnostice; Exprimare benevol a consimmntului sau refuzului la intervenie medical, la cercetare biomedical ( studiu clinic), efectuarea ritualurilor religioase n perioada spitalizrii n instituia medico-sanitar; Asisten juridic, inclusiv prin intermediul avocatului su sau a unui alt reprezentant, n scopul proteciei intereselor sale, n modul stabilit de legislaie; Despgubire a daunelor aduse sntii, n conformitate cu actele legislative n vigoare; De a fi angajat la serviciu n instituiile de stat; Limitarea duratei de munc cu reducerea orelor de program a sptmnii de munc sau lucru la domiciliu; Eliberarea de serviciile de noapte, de servicii suplimentare i de deplasri fr acordul femeii; Schimbarea serviciului n cazul condiiilor nefavorabile de munc din momentul stabilirii diagnosticului de sarcin (proprietarul este obligat s creeze condiii de munc adecvate fr factorii nocivi);
135

 S nu fie concediat pe durata sarcinii sau alimentrii copilului. n caz de lichidare a instituiei, femeia va putea fi concediat numai dup o angajare, n mod obligatoriu, la alt serviciu; Refuzul deplasrilor, munca n timp de noapte sau n afara programului, n orele suplimentare de repaus, zilele de srbtoare i nainte de srbtori; Transferul n cadrul instutuiei (ntreprinderii), unde activeaz, la o munc mai uoar cu pstrarea salariului precedent; n cazul femeilor nsrcinate se interzice aplicarea termenului de ncercare la angajarea n serviciu; repartizarea la munc pe timp de noapte, n orele suplimentare i n zilele de repaus i de srbtoare; refuzul de angajare n serviciu i micorarea salariului pe motive legate de sarcin i de existena copiilor n vrst de pn la 6 ani; arestul administrativ. 10.2. Indemnizaii Femeile gravide asigurate, soiile aflate la ntreinerea soilor salarizai i omerele care au dreptul la concediu de maternitate, ce include concediul prenatal i concediul postnatal, beneficiaz de indemnizaii de maternitate. Indemnizaia de maternitate se acord, ncepnd cu sptmna a 30-a de sarcin pe o perioad de 126 zile calendaristice, iar n cazul naterilor complicate ori al naterii a doi sau mai muli copii de 140 zile calendaristice; ncepnd cu 1 ianuarie 2006 indemnizaia unic la naterea copilului constituie 800 lei; Indemnizaia lunar pentru ngrijirea copilului pn la 1,5 ani este de 100 lei (pentru persoanele neasigurate); Pentru persoanele asigurate, cuantumul indemnizaiei lunare pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 3 ani, constituie 20% din venitul (salariul) mediu lunar, realizat n ultimele 6 luni calendaristice premergtoare lunii producerii riscului asigurat (naterea copilului), ns nu mai puin de 100 lei pentru fiecare copil; Indemnizaie lunar n mrime de 50 lei pentru ntreinerea copiilor - cu vrsta ntre 1,5 i 16 ani (pentru persoanele neasigurate), - cu vrst ntre 3 i 16 ani (pentru persoanele asigurate); Aceast indemnizaie se stabilete pentru un semestru calendaristic din momentul adresrii cu condiia c venitul total mediu lunar n semestrul precedent nu depete 54 lei pentru fiecare membru al familiei; Concediul suplimentar nepltit pentru ngrijirea copilului cu vrsta de la 3 la 6 ani fr meninerea salariului, perioada n care poate lucra cu program redus. ncepnd cu 1 ianuarie 2004 femeile care au nscut i educat pn la vrsta de 8 ani, 5 i mai mulii copii au dreptul la pensie pentru limita de vrst de 45 ani, adic cu 3 ani mai devreme dect vrsta de pensionare pentru femeile n baze generale. Perioada de ngrijire a copilului pn la vrsta de 3 ani se include n stagiul de cotizare ( n asigurrile sociale). Familiile cu 4 i mai muli copii pn la atingerea vrstei de 18 ani (iar n cazul continurii studiilor la cursurile de zi pn la absolvirea instituiei respective, cel mult pn la atingerea vrstei de 23 ani) au dreptul la stabilirea compensaiilor normative pentru plata serviciilor comunale n mrime de 50% n corespundere cu normele stabilite. Din mijloacele bugetului de stat de asemenea se achit indemnizaii lunare pentru copiii ai cror prini se eschiveaz de la plata pensiei alimentare; Alocaia social de stat persoanelor pentru ngrijirea la domiciliu a invalizilor din copilrie de gradul I sau a copiilor invalizi pn la 16 ani cu afeciuni de gradul I (pentru persoane nencadrate n cmpul de munc);
136

Not: Indemnizaiile menionate periodic vor fi revzute n dependen de modificarea legislaiei n vigoare. 10.3. Responsabilitile gravidei Evoluia sarcinii i rezultatul naterii sunt n direct dependen de comportamentul femeii gravide, atitudinea ei fa de sntatea proprie i a viitorului copil. n timpul sarcinii femeia are i unele responsabiliti , inclusiv: Adresarea oportun la medic n cazul stabilirii unor semne suspecte pentru sarcin ; Respectarea recomandrilor medicului de familie i a medicilor specialiti n cadrul asistenei medicale perinatale, att la etapa supravegherii de ambulator, ct i n cadrul maternitii; S duc un mod de via sntos , evitnd aciuni premeditate ce duneaz sntii ei i influeneaz nefavorabil dezvoltarea ftului; S comunice lucrtorului medical informaii complete despre bolile suportate i cele curente, despre maladiile sale ce prezint pericol social, pericol pentru evoluia fiziologic a sarcinii i dezvoltarea normal a ftului; Participarea contient n luarea deciziilor mpreun cu medicul curant privitor la conduita sarcinii; Frecventarea claselor de instruire antenatal pentru pregtirea ctre natere ; Respectarea minuioas a regulilor igienei personale i a regimului alimentar recomandate de medic; S exclud utilizarea n timpul sarcinii, la natere i n perioada postpartum a produselor farmaceutice i substanelor medicamentoase fr prescrierea i acceptul medicului curant , inclusiv a alcoolului i drogurilor; La agravarea strii generale, n special la apariia semnelor de pericol pentru sntatea mamei i a ftului, s anune oportun medicul curant sau serviciul medical de urgen; Respectarea msurilor de precauie n contactele cu alte persoane, despre care cunoate c ele sufer de o boal ce prezint pericol social; S respecte drepturile i demnitatea altor pacieni, precum i ale personalului medico-sanitar; n cazul nclcrii de ctre gravid a regulilor de tratament i de comportament n instituia medico-sanitar, nclcare ce are drept consecin daune morale i materiale, aceasta poart responsabilitate n conformitate cu legislaia;

Constituia Republicii Moldova, adoptat la 29 iunie 1994. Codul Familiei, adoptat la 26 octombrie 2000. Codul Muncii al Republicii Moldova, adoptat la 28 martie 2003. Legea Republicii Moldova privind drepturile copilului nr. 338-XIII din 15 decembrie 1994. Legea ocrotirii sntii nr. 411-XIII din 28 martie 2001. Legea Republicii Moldova cu privire la ocrotirea sntii reproductive i planificarea familial nr.185-XV din 24 mai 2001. 7. Legea Republicii Moldova privind minimul de asisten medical gratuit, garantat de stat nr.267-XIV din 3 februarie 1999. 8. Legea asistenei sociale nr.547 XV din 25 decembrie 2003. 9. Legea privind indemnizaiile pentru incapacitate temporar de munc i alte prestaii de asigurri sociale nr. 289-XV din 22 iulie 2004, etc. 10. Legea nr.263-XVI din 27 octombrie 2005 cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului 11. Declaraia din Barcelona a Drepturilor Mamei i Nou-nscutului, 2001. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
137

Bibliografie:

Capitolul 11 ACTIVITILE LA NIVEL DE fAMILIE I COMUNITATE

Serviciile orientate spre familie i comunitate au scopul de a satisface necesitile frecvente ale populaiei i de aceea ele susin autongrijirile. Un aspect important al ngrijirilor la nivel de familie i comunitate este mobilizarea comunitar i mputernicirea persoanelor i comunitii pentru a controla mai bine i a mbunti sntatea mamei i a copilului, mbunti accesul la serviciile de calitate, care rspund nevoilor lor. Aceste servicii pot fi oferite de diferii lucrtori i trebuie ajustate la mediul social i cultural. Serviciile orientate spre familie i comunitate includ: comunicare pentru schimbare de comportament; mobilizarea comunitar i angajamentul pentru a stimula adoptarea practicilor ameliorate ale ngrijirilor ante-, intra- i postnatale; adresare pentru ajutor n caz de boal; managementul maladiilor n comunitate i sunt aduse la cunotina populaiei prin intermediul educaiei pentru sntate. Beneficiile lucrului cu persoanele, familiile i comunitile sunt: I. Micorarea mortalitii i morbiditii mamelor, nou-nscuilor i copiilor II. Beneficii legate de ngrijiri la domiciliu, folosirea serviciilor i calitatea serviciilor Domeniile de intervenii la nivel de persoane, familii i comunitate includ: 1. Dezvoltarea capacitilor de meninere a sntii, luare de decizii n favoarea sntii i reacionare la problemele gravidelor i nou-nscuilor: autongrijirea, comportamente de solicitare a asistenei, nivelul de pregtire pentru natere i complicaii. 2. Sporirea contientizrii drepturilor, cerinelor i problemelor poteniale ce in de sntatea mamei i copilului: Drepturi umane, rolul brbailor i a altor persoane influente, monitorizarea epidemiologic n comunitate. 3. Fortificarea legturilor pentru sprijin social ntre femei, familii, comuniti i instituii medicale: finanarea i transportul n cadrul comunitii, accesibilitatea maternitilor, rolul moaelor. 4. nbuntirea calitii asistenei i serviciilor medicale acordate femeilor, familiilor i comunitilor: implicarea comunitii n calitatea asistenei medicale, suportul social la natere, capacitile interpersonale i interculturale ale lucrtorilor medicali. Au fost identificate 16 intervenii cu eficien dovedit (implementare n condiii ideale) pentru supraveuirea neonatal care au fost grupate n pachete de intervenii, pentru implementarea n informare a publicului, n corespundere cu trei metode de acordare a serviciilor prin informare a publicului: a) outreach la distan, b) familie-comunitate, c) asisten clinic bazat pe instituii medicale. Acoperirea universal (99%) cu aceste intervenii ar putea s evit estimativ 41-72% din cazurile de deces neonatal n lume. La nivel de acoperire de 90%, pachetele intrapartum i postnatale au un efect similar asupra mortalitii neonatale de dou sau trei ori mai mare dect cel de asisten antenatal. Totui, costurile curente pentru asistena intrapartum sunt de dou ori mai nalte dect pentru asistena postnatal. O combinare a asistenei universale adic toate comunitile cu cea de informare a publicului (outreach la distan) i familie-comunitate, la o acoperire de 90% previne 18-37% din cazurile de mortalitate neonatal. Cea mai mare parte a beneficiului provine din asistena familie-comunitate. Reducerea mortalitii neonatale cu mai mult de 50% poate fi atins prin intermediul unui program integrat, cu un grad
138

nalt de acoperire de asisten universal de informare a publicului (outreach la distan) i familie-comunitate, care ar costa respectiv 12% i 26% din costurile curente totale, plus serviciile clinice universale bazate pe instituii medicale, dar care constituie 62% din costurile totale. Aceste servicii pot fi standardizate cu scopul de satisfacere a necesitilor de baz ale populaiei aciunile corespunztoare sunt aceleai ca pentru o grup specific de populaie, dar necesit abiliti de instruire mai redus. Interveniile sunt efectuate cu ajutorul instituiilor de sntate comunitare i n timpul vizitelor n cadrul comunitii. Asistena prin informare a publicului (outreach) ce constituie asistena antenatal de rutin (estimat n carnetul perinatal), programul de imunizri. Serviciile antenatale orientate ctre familie i cele orientate ctre comunitate ncurajeaz autongrijirea, inclusiv adoptarea tehnicilor mbuntite de ngrijire i solicitarea adecvat a asistenei n caz de afeciune. n asistena pentru ngrijirea neonatal, un aspect important al asistenei familie-comunitate este mobilizarea comunitii i ncurajarea persoanelor i a comunitilor de a solicita servicii de calitate care satisfac necesitile lor. Aceste servicii pot fi oferite de ctre diveri lucrtori i trebuie s fie adaptate mediului social i cultural al comunitii. Asistena familie-comunitate cuprinde: 1. Comunicare spre schimbarea comportamentului; 2. Mobilizarea i angajarea pentru a stimula adaptarea practicilor mbuntite de asisten antenatal, intranatal i postnatal de ctre comunitate; 3. Solicitarea ajutorului n caz de urgen; 4. Tratamentul unor patologii la nivel de comunitate pneumoniei comunitare la copii de ctre lucrtorii medicali din cadrul comunitii. Pachetele de intervenii bazate pe dovezi la diferite perioade ale ciclului vieii
Perioada Preconcepional Antenatal/ intrapartum/ postnatal Pachetul asisten familie-comunitate Accentul dezvoltrii sistemelor medicale este pus pe crearea unei informri efective n mas (outreach) de exemplu asisten antenatal i pe asistena familie-comunitate pentru a promova practicile mbuntite de ngrijire la domiciliu i solicitarea asistenei medicale precoce. Implicarea i mobilizarea populaiei, modificri ale comportamentului la domiciliu antenatal i postnatal pentru a promova practicile neonatale bazate pe dovezi: - alimentaia exclusiv la sn pn la 6 luni; - confortul termic al nou-nscutului; - ngrijirea cordonului ombilical; - solicitarea asistenei i cererea pentru asisten de calitate n clinici; - promovarea i practicarea tehnicilor curate de asisten a naterii i ndreptarea cazurilor nsoite de complicaii (pentru naterile asistate la domiciliu). Intervenii universale Intervenii adiionale Suplimentare cu acid folic

Asistena prin informarea medical a publicului (outreach servicii la distan)

Asistena familie-comunitate

139

Antenatal

Pachetul asistenei antenatale Vizite la distan, care ar include consiliere, anamneza i examenul obiectiv, evaluarea TA, adaosul ponderal i nlimea fundului uterului (Gravidograma); - testarea urinei la protein (diagnosticul preeclampsiei), screening-ul anemiei; sifilisului, HIV-infeciei; - consilierea gravidei referitor la planificarea naterii, cazurile de urgen, alimentarea la sn; - ndreptarea(referirea) n caz de complicaii; - edine de pregtire psiho-social i psiho-emoional n sarcin. Pachetul asistenei intranatale(neonatale) i de deprindere a calitilor materne asistent calificat la natere; supravegherea naterii; ncurajarea participrii persoanei ce poate oferi suport (soul, mam, rud apropiat); - depistarea precoce a complicaiilor, managementul clinic i soluionarea complicaiilor din partea mamei sau ftului (asistena obstetrical de urgen referirea n dependen de gradul de risc); - resuscitarea nou-nscutului. Pachetul asistenei obstetricale de urgen Depistarea i managementul complicaiilor (semnele de pericol) obstetricale i ndreptarea precoce n instituiile medicale unde se poate oferi inclusiv i nateri asistate instrumental n caz de necesitate. Oferirea asistenei n comuniti ndreptate pentru copii cu hipotrofie (retard de cretere intrauterin) i greutate mic la natere. Asistena familie-comunitate Vizite suplimentare i consiliere la domiciliu (pentru mam i nou-nscut n primele 3 zile dup externare din maternitate, apoi la sfritul primei sptmni, iar la nou-nscut n fiecare sptmn, pn la 1 lun), de a promova bunstarea fizic att a mamei, ct i a copilului, dezvoltarea relaiilor dintre copil i familie: - ncurajarea alimentaiei la sn; - ngrijirea termic, igienic i ngrijirea corect a cordonului ombilical la domiciliu; - depistarea precoce a semnelor de pericol pentru nou-nscut i solicitarea ajutorului n caz de afeciune; - managementul pneumoniei comunitare grav-medie de ctre personalul medical comunitar cu suportul familiei i populaiei. Diagnosticul i managementul bazat pe algoritme (n caz de urgene n sarcin/postpartum i copil) inclusiv tratamentul cu antibiotice per os; Susinerea i fortificarea cunotinelor mamei, precum i ncrederii n propria persoan i n sntatea copilului, astfel oferindu-i posibilitatea s-i realizeze obligaiunile de mam n cadrul familiei i n condiiile culturale reale. Pachetul asistenei neonatale urgente Asistena clinic bazat pe instituii specializate pentru nou-nscui (nivelul III clinici specializate n patologia nou-nscuilor), n special a celor cu infecii, asfixie, hiperbilirubinemie, prematuri, etc.

Deprinderea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice

Intrapartum

Utilizarea antibioticelor pentru ruperea intempestiv a pungii amniotice Utilizarea cortiscosteroizilor n naterea prematur

Postnatal

140

Accesul la asistena medical este determinat nu numai de distana pn la cea mai apropiat instituie medical. Factorii ce influeneaz paternul de adresare dup ajutor include: capacitatea membrilor comunitii s repereze boala, credinele tradiionale, disponibilitatea transportului, acceptibilitatea i accesul financiar la serviciile formale de sntate, ct i de agenda de lucru a instituiei medicale. Exist 4 obstacole principale la asistena medical calitativ care contribuie la decesele materne i neonatale. Tergiversarea N1. Tergiversri n recunoaterea problemei n cadrul familiei (insuficiena cunoaterii semnelor de pericol n sarcin, perioada postpartum, nou-nscut). Nenelegerea pe de plin a necesitii tratrii complicaiilor ce afecteaz mama i/sau copilul. Planificarea naterii prezint un proces educaional pentru a permite femeilor i familiilor lor s se pregteasc pentru complicaii, o dat cu apariia celor din urm. Tergiversarea N2. Tergiversri n deciderea de a apela la asistena medical. Soluia pentru reducerea tergiversrii n adresarea dup asisten medical este elaborarea planului de aciune anterior survenirii unei urgene. Acest plan trebuie realizat n sarcin, nu la apariia complicaiilor. Mamele i familiile lor s-ar putea s nu tie unde s se adreseze dup ajutor i aceast confuzie poate condiiona o tergiversare. Capacitatea instituiilor medicale locale i capacitatea comunitii este de a presta asisten de urgen calitativ. Tergiversarea N3. Tergiversri n ajungerea la instituia medical din motivul lipsei mijloacelor de transport i resurselor. Odat ce decizia a fost luat ca mama sau nou-nscutul s se adreseze dup asisten de urgen, obstacolele care pot surveni sunt disponibilitatea i costul transportului. Soluia pentru depirea acestei probleme este i implicarea comunitii. ansa supraveuirii n caz de urgen i transportare la urmtorul nivel de asisten medical va fi mai mare atunci cnd prestatorii de asisten medical primar (la nivel de comun) sunt pregtii s acorde asisten de urgen, s stabilizeze starea i s fac aranjamentele pentru transport. Tergiversarea N4. Tergiversri n primirea asistenei calitative potrivite la nivelul instituiei medicale (protocoale standard pentru urgene, sistem de referire, personal calificat, asisten centrat pe client). Primele trei tergiversri solicit aciune la nivel de familie i comunitate. Abordarea tergiversrii a patra, prin intermediul serviciilor excelente la nivelul instituiilor medicale, va exercita un impact mic asupra rezultatelor, dac semnele de pericol rmn nediagnosticate sau dac mamele decid s nu utilizeze aceste servicii. Pentru mbuntirea rezultatelor materne i neonatale e necesar de a soluiona toate aceste tergiversri. Educaia pentru sntate cu persoane, familii i comuniti i ajut s fac o alegere n favoarea sntii personale, a celor din jur i a mediului n care locuiesc i activeaz. Uneori este greit neles c numai oferind oamenilor informaie, ei vor deveni automat capabili s fac o alegere sntoas. n timp ce informarea i educaia pentru sntate sunt importante, dovezile demonstreaz c decizia de a adopta un comportament sntos este deseori constrns de mediul fizic, social, economic i cultural, care influeneaz decizia luat de persoane, grupuri i comuniti locale. Mai mult, deseori grupurile srace care adopt cel mai periculos tip de comportament, frecvent cu rate nalte de fumat, consum de alcool i droguri sunt cei ce au un nivel nalt de stres n legtur cu venitul insuficient, educaie mai joas, neangajarea n munc sau lipsa securitii muncii, modelele familiale i ale anturajului. n cadrul educaiei pentru sntate sunt trei tipuri de obiective, care au legtur cu ceea ce lucrtorii medicali ar dori ca populaia s cunoasc, s simt i s acioneze ca rezultat al educaiei. Obiectivele de nvare se refer la furnizarea de informaii, explicarea lor i testarea nelegerii acestora de ctre persoan, astfel ca acesta s-i mreasc bagajul de cunotine. De exemplu,
141

Accesul la serviciile medicale materne i neonatale de calitate

explicarea avantajelor i dezavantajelor vaccinrii, are ca scop nelegerea acestui fapt de ctre prinii copilului i i va ajuta n luarea deciziilor ulterioare. Obiectivele legate de sentimente se preocup de atitudini, credine, valori i opinii. Dac o anumit persoan are o anumit atitudine nseamn c ea va aciona ntr-un anume fel. Discutarea cu un grup de mame tinere despre aceea cum se simt n noua postur le va ajuta s nu se mai simt izolate i tensionate. Obiective legate de aciune se ocup de ndemnarea i activitatea persoanelor. n educaia pentru sntate toate trei obiective pot fi mbinate. Atunci cnd face consilierea mamei n probleme de alimentare a copilului, lucrtorul medical este interesat att de lucrurile nvate de mam i sentimentele ei, ct i de aciunile ei n alimentarea copilului. Pentru a stimula femeile i familiile s se adreseze precoce pentru ngrijiri n sarcin, n perioada preconcepional (n cadrul orelor educaionale la coal, cu tinerii n grup sau individual) ei vor fi informai despre avantajele, dezavantajele ngrijirilor gravidelor, unde se afl aceste servicii, importana remediilor profilactice i a modului sntos de via. n perioada sarcinii, la fiecare vizit n procesul consilierii i la edinele de instruiri antenatale, vizitelor la domiciliu, femeile i familiile lor vor fi ajutate s adopte un mod sntos de via, s se autosupravegheze, s depisteze semnele de pericol, s acioneze corect i rapid n cazul apariiei lor, s capete deprinderi de control al durerilor n natere, ngrijire i alimentare a nou-nscutului i a mamei, controlul termic, s aleag metoda de contracepie i s o foloseasc corect pentru a ntrzia o nou sarcin. La vizitele postnatale femeia i familia vor fi ajutate s tie i s recunoasc semnele de pericol pentru mam i copil, s se adreseze dup ajutor fr ntrziere, s aduc copilul la instituia medical pentru vaccinare, s-i dezvolte deprinderi de ngrijire, alimentare, educare a copilului pentru a-i asigura o cretere sntoas. n cadrul vizitelor de rutin a copiilor la instituia medical sau n caz de probleme de sntate, familiile vor fi informate i ajutate s-i dezvolte deprinderi de ngrijire a copilului bolnav la domiciliu i s-i administreze corect medicamentele prescrise de medic. La nivel de comunitate lucrtorii medicali vor ajuta factorii de decizie locali i membrii comunitii s ia decizii n favoarea susinerii i acordrii suportului sntii mamei i copilului: asigurarea instituiilor medicale cu linie telefonic, transport n caz de necesitate, crearea grupurilor de suport pentru mam, copil, familii cu copii mici, crearea fondurilor pentru cazuri de urgen, acordarea suportului social familiilor srace, familiilor incomplete i copiilor rmai fr supravegherea prinilor, crearea unui mediu nconjurtor sntos (implicnd membrii comunitii). La nivel de raion este necesar de elaborat anual un plan de comunicare, educaie familial i mobilizare comunitar care s cuprind activiti reale att din punct de vedere financiar i cultural, ct i activiti nu numai universale, dar i concrete pentru fiecare comunitate, reieind din necesiti i din potenialul uman care ar putea fi implementate local. n ultimii ani n republic au fost desfurate cteva campanii de comunicare pentru fortificarea sntii populaiei. Astfel n perioada 2005-2006 n republic au fost desfurate etapa de pregtire i faza activ (02.-07.2006) a implementrii Campaniei Naionale de comunicare dedicate Sntii Viitoarei Mame i Copilului Pentru un Ft Frumos i Sntos. Campania este parte component a Programului Naional de promovare a serviciilor perinatale de calitate. Campania a fost lansat oficial pe 14 februarie 2006 i a intrat n faza activ a sa pentru o perioad de 6 luni (02-08.2006). Diferitele pri / elemente ale campaniei au fost implementate de ctre diferii parteneri: Ministerul Educaiei, Tineretului i Sportului, IMSP ICDOSMiC, Asociaia de Asisten Perinatal, IDIS Viitorul, Asociaia Naional Pas cu Pas, Corpul Pcii i Agenia Media. Campania a avut ca scop s eficientizeze i s menin comportamentele-cheie legate de sntate, pentru: - Luarea timpurie (pn la 12 sptmni de sarcin) n evidena a femeilor gravide, - Administrarea acidului folic nainte de i/sau n timpul primelor 12 sptmni de sarcin, - Administrarea pastilelor cu coninut de fier n decurs de dou luni pe perioada sarcinii, i - Adresarea de urgen pentru asisten medical la cea mai apropiat instituie de asisten medical, cu ocazia depistrii unor semne de pericol pentru via n timpul sarcinii.
142

Pentru a realiza schimbrile dorite de comportament la nivel individual, familial i comunitar, n cadrul Campaniei Naionale de comunicare au fost utilizate cinci intervenii de comunicare: 1) mobilizarea administrativ, 2) mass-media, 3) comunicarea interpersonal, 4) mobilizarea comunitii i 5) promovarea centrelor de deservire precum i o varietate de canale. n republic s-a reuit de a elabora un ir de documente legislative la nivel republican i local care formalizau implementarea ei: 1) dispoziia Guvernului RM nr.1123-1156; 2) dispoziia MS i PS din RM din 04.11.05 nr.337-d Cu privire la desfurarea Campaniei Naionale de Comunicare n domeniul sntii viitoarei mame i a copilului; 3) formarea comitetelor la nivelul executivului, spitalului raional i la nivelul comunitii; 4) elaborarea ordinelor locale. n cadrul sistemului de sntate responsabil de campanie a fost numit specialistul principal municipal/raional n asistena mamei i copilului. Au fost organizate 75 cursuri de instruire pentru reprezentanii comunitari - specialiti din sectoarele sntate i nvmnt n cadrul componentei de comunicare interpersonal. Organizator al acestor cursuri a fost Programul Educaional Pas cu Pas. Autoritile publice locale (efii executivelor raionale i primarii satelor-comune) au fost antrenai n 51 seminare, la care au fost instruii 1307 primari i 972 cadre din administraia public local cu distribuirea materialelor pentru grupurile comunitare; n total au avut loc 1666 de edine locale n comune. Organizatorul seminarelor a fost Institutul IDIS-Viitorul, care a elaborat un set de materiale de promovare i instruire pentru autoritile publice raionale i locale. Materialele de promovare i activitile de instruire au fost folosite pentru a informa publicul-int despre scopurile, obiectivele, mesajele-cheie i activitile de baz ale Planului COMBI de asisten antenatal i a explica rolul specific al primarilor n implementarea celor trasate. Primarii au avut un rol special n campania de comunicare. n calitate de piloni comunitari, acetia au mobilizat toi actorii la nivel local, ncurajndu-i s realizeze activitile campaniei. Personalului din AMP i-a revenit un rol important n promovarea mesajelor-cheie ale campaniei i n implementarea ei la nivel local. La prima vizit la medic a femeii gravide medicul de familie efectua urmtoarele zece aciuni: 1) felicita femeia gravid cu ocazia sarcinii; 2) elibera i completa Carnetul medical perinatal; 3) culegea anamneza general i obstetrical; 4) prescria acidul folic n primele 12 sptmni de sarcin i pastilele de fier pentru cel puin 2 luni pe parcursul sarcinii; 5) oferea informaii despre alimentaia corect; 6) explica gravidei semnele de pericol i necesitatea solicitrii asistenei medicale de urgen la apariia acestora; 7) stabilea planul msurilor de urgen mpreun cu gravida; 8) prescria i explica investigaiile de laborator necesare n timpul sarcinii; 9) nmna Ghidul viitoarei mame; 10) invita gravida la vizitele urmtoare, mpreun cu partenerul ei. Activitatea angajailor n sistemul de sntate a fost susinut de un ir de materiale informative pentru familii i femeile nsrcinate: foi volante pentru femeile gravide, cele de vrst reproductiv i familiile acestora, care conin rspunsurile la primele ntrebri pe care i le pune o femeie nsrcinat sau care se pregtete de graviditate, Ghidul viitoarei mame, postere cu mesajele-cheie ale campaniei. n cadrul implementrii campaniei a fost anunat un concurs naional pentru Cea mai activ comunitate n scop de a mobiliza comunitile din republic. Pentru promovarea Campaniei n raioanele / municipiile republicii au fost create 1436 echipe comunitare. n implementarea campaniei au fost implicai 1258 medici de familie, 4179 cadre medicale medii, 1988 cadre pedagogice, 963 lucrtori ai administraiei publice locale, 613 lucrtori ai bisericii, 42166 elevi din clasele mari. Merit de menionat c campania nu este o intervenie de sine stttoare, ci consolideaz programele naionale privind sntatea mamei i a copilului, mbinnd susinerea din partea tuturor partenerilor UNICEF, OMS, dar, n special, a Ministerului Sntii i Proteciei Sociale i structurilor acestuia n scopul asigurrii anselor pentru supravieuire, cretere i dezvoltare a copiilor. Pentru prima dat n Republica Moldova o campanie de comunicare s-a axat pe crearea de echipe mixte la nivel de comunitate, care timp de 6 luni au contactat fiecare femeie de vrst reproductiv pentru a-i oferi informaie i au organizat activiti locale toate orientate la prevenirea i reducerea mortalitii materne i infantile.
143

Familiile i comunitile pot juca un rol esenial n supravieuirea, creterea i dezvoltarea copiilor i pentru aceasta ele au nevoie de mai mult sprijin, expertiz oferit de profesioniti, instruire i materiale de comunicare. Comunicarea pentru schimbri de comportament poate crete n mare msur calitatea vieii femeilor i a copiilor din Moldova. Sntatea mamei i a copilului nu pot fi doar prerogativa medicilor. De aceea faptul c multe sate din Moldova s-au mobilizat pentru a duce mesajele la fiecare femeie de vrst reproductiv este cel mai mare succes al campaniei.

1. Working with Individuals, Families and Communities to Improve Maternal and Newborn Health. WHO, 2003. 2. Expert Maternity Group. Woman centred care. In: Department of Health. Changing Childbirth. Report of the Expert Maternity Group. London: HMS01O; 1993. p.58. 3. Garcia J., Loftus-Hills A. (National Perinatal Epidemiology Unit: Oxford University). An overview of research on womens views of antenatal care. Personal communication 2001. 4. Singh D., Newburn M., editors. Access to Maternity Information and Support; the Experiences and Needs of Women Before and After Giving Support. London: National Childbirth Trust; 2000. 5. Cochrane A.L. Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972. 6. Department of Health. Screening for infectious diseases in pregnancy: standards to support the UK antenatal screening programme. [In preparation]. 2003. 7. National Institute for Clinical Excellence. Information for national collaborating centres and guideline development groups. Guideline development process series 3. London: Oaktree Press; 2001. 8. Henderson J., McCandlish R., Kumiega L., Petrou S. Systematic review of economic aspects of alternative modes of delivery. BJOG 2001;108:14957. 9. Bekker H., Thornton J.G., Airey C.M., Connelly J.B., Hewison J., Robinson M.B., et al. Informed decision making: An annotated bibliography and systematic review. Health Technology Assessment 1999;3(1):1156. 10. Department of Health. Changing childbirth. Report of the Expert Maternity Group. London: HMSO; 1993. 11. Audit Commission for Local Authorities, NHS in England and Wales. First class delivery: improving maternity services in England and Wales. London: Audit Commission Publications; 1997. p. 198. 12. Murray J., Cuckle H., Sehmi I., Wilson C., Ellis A. Quality of written information used in Down syndrome screening. Prenatal Diagnosis 2001;21:13842. 13. Thornton J.G., Hewison J., Lilford R.J., Vail A. A randomised trial of three methods of giving information about prenatal testing. British Medical Journal 1995;311:112730.

Bibliografie:

144

Capitolul 12 MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI DE PERINATOLOGIE

ngrijirea mamei i a nou-nscutului necesit o colaborare important dintre specialiti i de aceea reprezint un exemplu excelent al importanei pe care o au ntrebrile organizatorice. O ngrijire perinatal de calitate reprezint o parte component a profilacticii, diagnosticului i tratamentului n instituiile de diferit nivel care presteaz servicii medicale mamei i copilului. Interveniile medicale i standardele elaborate pentru ele trebuie s fie aceleai pentru tot sistemul ocrotirii sntii pentru a evita dublrile i lipsa de continuitate i pentru asigurarea nivelului cel mai bun de ngrijiri pentru fiecare caz concret. Acest lucru este n special necesar pentru activitatea maternitilor i centrelor perinatologice, unde toate asistentele medicale, moaele i medicii (obstetricienii, neonatologii, anesteziologii etc.) trebuie s lucreze n strns colaborare i bunnelegere. Pentru asigurarea acestui proces sunt necesare eforturi susinute, pentru realizarea acestor principii i creterea nivelului de colaborare profesional. Sistemul de supraveghere a sntii publice este un sistem central de colectare continu a datelor descriptive care identific caracteristicile persoanei, locul i durata, privind desfurarea unui fenomen medical special care este supravegheat, de analiz i interpretare a problemelor vitale ale sntii publice. Personalul clinic, administratorii la nivel instituonal, raional, regional, factorii de decizie la nivel ministerial, deseori nu utilizeaz informaiile ce provin din statisticile de rutin, studii sau cercetri tiinifice raportate n urma unor vizite de teren. Cu toate acestea, avnd la dispoziie datele respective, ei ar putea ntr-un mod mai efectiv i eficient deservi pacienii, elabora politici de sntate i stabili prioritile, aloca resursele limitate, monitoriza i evalua programe de sntate. Exist cteva principii de realizare eficace a programelor de sntate a nou-nscuilor: Drepturile (dreptul mamei i a copilului la acces la serviciile necesare); Abordarea SYSTEMS (care este necesar pentru soluionarea problemelor complexe ce in de decesele materne i fetale-neonatale i presupune o bun nelegere a rolului att a sectorului de prestare a serviciilor de sntate ct i a celui din comunitate n reducerea mortalitii fetale i neonatale); Sistemul managerial informaional de sntate perinatal (disponibilizeaz informaia pentru luarea deciziilor) i Procesul de management (reprezint eficacitatea unui sistem de a organiza i sintetiza informaia i a mobiliza partenerii-cheie pentru a reaciona la problemele determinate la nivel local ce in de mortalitatea feto-neonatal). Elaborarea i implementarea programelor eficiente pentru sntatea nou-nscutului se bazeaz pe urmtoarele trei sisteme-cheie, avnd la baz matria BABIES. 1. Ciclul managerial de planificare reprezint o abordare pas-cu-pas care ajut managerul de program s defineasc problema, s evaueze performana Sistemului de Prestare a Serviciilor de Sntate Perinatal (SPSSP), s prioritizeze i s implementeze interveniile, s monitorizeze i s evalueze rezultatele. Aceast metod implic factorii de decizie principali i utilizeaz date care sunt transformate n informaie pentru a aborda sistematic problemele nou-nscuilor din localitate. Acest ciclu are patru etape: 1) Definirea problemei; 2) Evaluarea performanei; 3) Intervenia i 4) Monitorizarea i evaluarea. 2. Sistemul de Prestare a Serviciilor de Sntate Perinatal (SPSSP) este compus din trei sectoare a) sectorul comunitar / informal, ce const din indivizi, gospodrii i comune, familii i prestatori de servicii medicale la nivelul comunitii; b) sistemul formal de sntate, ce cuprinde oameni i instituii ce presteaz servicii medicale, inclusiv intervenii curative i profilactice; c) sectorul intersectorial, ce
145

const din sectoarele societii ca cel educaional, transport, care influeneaz sntatea indirect. Fiecare din aceste componente trebuie inclus n fiecare etap a ciclului managerial de planificare. Toate aceste trei componente sunt reprezentate de trei centre concentrice interdependente care funcioneaz ca un tot ntreg. 3. Sistemul Managerial Informaional de Sntate Perinatal (SMISP) este componentul principal al ciclului de management al programului de sntate. Pentru asigurarea succesului programului SMISP utilizeaz indicatorii procesului. Managerii locali de program au nevoie de cunotine, abiliti i resurse pentru a crea i a folosi SMISP-uri adaptabile, sensibile, eficiente n cost i, n acelai timp, simple. Sistemul managerial informaional de Sntate Perinatal are trei pri componente: a) colectarea datelor; b) analiza datelor; c) rspunsul la date. Capitolul respectiv va cuprinde aspecte legate de monitorizarea i evaluarea programului de perinatologie, unul dintre cele patru principii de baz ale managementului efectiv al serviciilor de sntate. Pentru a estima impactul acestui program se ntreprind msuri de monitoring i evaluare, a cror definiii urmeaz n continuare i care rspund la ntrebrile: Cum msurm n cazul cnd programul funcioneaz bine? i Cum evalum n cazul cnd interveniile au avut succes? nregistrarea corect a datelor reprezint un component important al ngrijirii. Exist dou aspecte de nregistrare a datelor: o bun nregistrare a datelor clinice i elaborarea sistemului de indicatori bazat pe colectarea de rutin a datelor importante. Pentru aprecierea calitii interveniei este nevoie de a msura rezultatul. Sistemele informaionale i ndeosebi sistemul managerial informaional al sntii publice reprezint sisteme centrale de colectare continu a datelor, de analiz i interpretare a problemelor vitale ale sntii publice. Aceste sisteme genereaz date care trebuie s rspund la dou ntrebri: Facem noi lucruri potrivite? (am ales noi intervenia corect pentru rezolvarea problemei, asigur procesul de monitorizare) i Acionm noi n modul potrivit? (sunt efectuate n mod corect interveniile, cu alte cuvinte sunt interveniile Disponibile, Accesibile, Acceptabile, Accesibile financiar i Oportune, ce asigur procesul de evaluare a rezultatului). Monitorizarea este un proces dinamic al colectrii, analizei i reacionrii la datele care reflect evenimente concrete, n grupuri de populaie concrete i n regiuni geografice concrete. n cadrul procesului de monitorizare se obine informaia necesar pentru adoptarea deciziilor de management al programului, se colecteaz i se urmresc indicatorii procesului. Evaluarea este procesul sistematic i tiinific de determinare a msurii n care o aciune sau un set de aciuni a avut succes n atingerea obiectivelor predeterminate. Evaluarea implic msurarea eficienei, eficacitii i a gradului de corespundere a serviciilor de sntate pentru a micora Potenialul de Reducere a Diferenelor. Monitorizarea progresului i evaluarea rezultatelor permit de a opera permanent cu indicatori de proces, impact i rezultat. Evalurile progresului implementrii calitative a interveniilor cost-efective i bazate pe dovezi se ntreprind n republic din anul 2001, iar pe parcursul ultimilor trei ani anual, cu alte cuvinte n cadrul studiilor din anii 2003, 2004, 2005 i 2006. Domenii de aplicare Supravegherea sntii publice reprezint descrierea procesului de observaie riguroas a fenomenelor medicale n cadrul populaiei, cu o corelare direct i stabilit cu aciunea la nivelul sntii
146

publice i include eforturile de control ale maladiilor infecioase, precum i monitorizarea unei varieti mari de cazuri medicale, de tipul maladiilor acute i cronice, traumatismelor, riscurilor legate de mediu i profesie, factorilor de risc comportamental i sntatea reproducerii. Supravegherea poate fi utilizat pentru a da rspuns la urmtoarele: Care sunt la moment problemele medicale cele mai serioase? Care sunt problemele medicale aparente? Pot fi prevenite asemenea probleme? Care este eficiena i costul variatelor strategii de prevenire i control? Care strategii de prevenire i control ar trebuie s fie implementate? Care este impactul strategiilor alternative de prevenire i control asupra rezultatelor medicale? Necesit strategiile de prevenire i control s fie modificate, astfel nct s corespund obiectivelor programului? n ce mod trebuie alocate i centrate resursele insuficiente umane, economice i materiale, pentru a atinge scopurile medicale? Rezultatul este informaia care este folosit pentru a elabora i evalua interveniile, cu scopul de a reduce discrepanele n domeniul sntii i de a promova un mod sntos de via. Sistemele de supraveghere pot varia n structur n dependen de maladia sau starea cercetat i jurisdicia n vigoare Evaluarea i monitorizarea Programului de Perinatologie reprezint instrumente manageriale importante care pot servi pentru: - elaborarea i actualizarea instruciunilor - auditul clinic - determinarea progresului realizat n implementarea Programului (n ce msur au fost respectate orarul i activitile prevzute); - evidenierea problemelor aprute la etapa de implementare; - elaborarea i aplicarea interveniilor necesare pentru ajustarea Programului; - supravegherea modificrilor care se petrec n condiiile i starea de sntate a populaiei-int (ex.: mamele i copiii) n urma aplicrii Programului de Perinatologie. Exist diferite abordri pentru denumirea instruciunilor elaborate: ghid, protocol, standard. Ghidurile de diagnostic i tratament reprezint nite recomandri elaborate sistematic, bazate pe dovezile tiinifice despre metodele de ngrijire oferite n fiecare situaie clinic concret. Protocoalele reprezint de obicei proceduri adaptate local, liste sau algoritmi care se elaboreaz sistematic i reprezint pai pentru a fi urmai n condiii concrete. Scopul protocoalelor este standardizarea procesului. Standardele reprezint volumul minim de proceduri diagnostice i curative, care asigur nsntoirea bolnavului. Elaborarea i scrierea protocoalelor se face n grupuri multidisciplinare de specialiti. Existena ghidurilor contribuie la planificarea resurselor, creterea eficacitii procedurilor medicale, ameliorarea rezultatelor clinice care se reflect asupra strii de sntate a pacienilor. O a doua direcie n cadrul creia specialitii pot face schimb de opinii pentru creterea calitii ngrijirilor, sunt conferinele dedicate problemelor asistenei perinatale i ndeosebi cele consacrate auditului. Auditul clinic este definit ca analiza sistematic critic a calitii asistenei medicale, inclusiv a procedurilor de profilaxie, diagnostic i tratament (inclusiv i tratament profilactic), eficacitii utilizrii resurselor, precum i rezultatelor interveniilor efectuate i calitii vieii pacientului. El are ca scop de a depista greelile de management i cile de evitare a rezultatelor nefavorabile a conduitei clinice/managementului. Un asemenea audit reprezint o cercetare axat pe aciune, scopul cruia este de a folosi rezultatele gsite pentru corectarea greelilor managementului i mbuntirea standardelor/normelor, accentul fiind pus n primul rnd pe problemele care pot fi evitate.
147

elaborarea i actualizarea instruciunilor

auditul clinic

Pn la efectuarea auditului este nevoie de a ajunge la un consens privind standardele de asisten medical cu care se va contrapune/compara practica examinat. n situaii ideale standardele se bazeaz pe revista rezultatelor studiilor clinice randomizate existente n literatur. Dac acestea nu exist, este necesar de a elabora n consensus standardul practicilor celor mai bune. Standardele se actualizeaz pe msura acumulrii datelor noi. Pentru asigurarea colectrii complete a datelor este nevoie de a nregistra fiecare sarcin i de a cntri fiecare nou-nscut: Fiecare sarcin conteaz ....deci numr fiecare sarcin i Fiecare nounscut are greutate deci cntrete fiecare nou-nscut. Pentru a obine rezultate concludente este nevoie de a transforma datele n informaie. Informaia exact poate fi extras din analiza deceselor n dependen de greutatea la natere, vrstei n timpul decesului i cauzelor decesului. Greutatea la natere, vrsta n timpul decesului i cauzele de deces sunt legate cu frecvena problemelor clinice i eficacitatea acordrii serviciilor medicale. Asemenea analiz este posibil folosind matria Babies, care st la baza formularului drii de seam anexa Nr 5 la Forma 30-trimestrial (BABIES) Privind naterile i decesele copiilor de vrst pn la un an. Matria BABIES este un cadru de lucru, folosirea creia permite de a mbunti analiza la orice nivel al sistemului managerial informaional prin facilitarea aprecierii, interveniei i monitorizrii n comunitate. Actualmente matria BABIES este un instrument-cheie pentru colectarea, analiza i interpretarea datelor privind sntatea materno-neonatal n republic. Matricea reprezint un mijloc util n abordarea pas-cu-pas a elaborrii i implementrii programului de sntate matern i a nou-nscuilor. Tabelul BABIES este n prezent folosit la orice nivel al sistemului informaional de monitoring i supraveghere perinatal deoarece n republic exist deja o mas critic de cadre manageriale i specialiti din asistena mamei i copilului care au fost instruii n utilizarea matriei BABIES i Managementului Calitii Totale.

Formele naionale de colectare a datelor

Matricea BABIES este un mijloc adaptabil de evaluare care permite managerilor de program s colecteze, organizeze, analizeze i transforme datele n informaie pentru intervenia n sntatea nounscutului. Matria reprezint o gril bidimensional, care include dou variabile: a) greutatea la natere a copilului i b) vrsta n momentul decesului. BABIES este un sistem simplu pentru definirea problemelor sntii nou-nscutului, aprecierea performanei sistemului de supraveghere, selectarea interveniilor eficiente i realizarea monitorizrii i evalurii. Folosirea matriei Babies pentru calculul indicelui proporional de deces feto-neonatal n dependen de greutatea la natere i timpul cnd a survenit decesul, permite de a stabili problema major care duce la morbiditate/mortalitate excesiv feto-neonatal i a alege pachetele de intervenii pentru ameliorarea rezultatelor sntii perinatale. Calculul indicatorului specific de deces feto-neonatal n dependen de greutatea la natere i timpul cnd a survenit decesul permite de a determina supravieuirea nou-nscutului n diferite categorii de greutate.
148

Sistemul de indicatori ai sntii perinatale reprezint componenta fundamental de ngrijire a nou-nscutului, care include: Determinarea datelor ce trebuie colectate Sistemul de colectare a datelor Sistemul de analiz a datelor Rspndirea informaiei printre persoanele de decizie. Procesul de creare a sistemului informaional, metodele i instrumentele trebuie s fie elaborate la nivel naional. Sistemul informaional reprezint un proces dinamic de colectare, grupare, analiz a datelor i de transformare a lor n informaie, precum i de reacionare la ele (selectarea celei mai efective intervenii). n cazul existenei acestui sistem n Moldova, medicii specialiti trebuie s contientizeze c rolul lor const nu numai n colectarea datelor i trimitere la nivel central, dar i n analiza la nivelul unde datele au fost colectate, precum i n obinerea unui feed-back de la centru despre datele colectate la nivel local. Indicatorii de sntate sunt necesari pentru a analiza situaia curent, a face comparaii, a msura schimbrile n timp. Printre ali indicatori ratele sunt mai utile, utilizarea lor poate evita interpretrile greite, de aceea ratele se folosesc pentru comparri. Indicatorul reprezint o msurare care, fiind comparat cu un nivel standard sau dorit de a fi realizat, furnizeaz informaie despre un efect asupra sntii sau despre un proces de management. Indicatorii reprezint variabile sau caracteristice msurabile care permit de a descrie aspectele particulare ale situaiei n anumite domenii, inclusiv n sntate. Exist urmtoarele categorii de indicatori: - de intrare (input): resurse, accesibilitate, disponibilitate; - de ieire (output): produse, acoperire, eficien, eficacitate; - proces: activiti, productivitate, utilizare; - rezultat (impact): satisfacia consumatorului, etc. Indicator de intrare (input) este msura care furnizeaz informaie despre volumul iniial de resurse, inclusiv cele financiare, personal, infrastructura, echipamentul, medicamentele i consumabile i reflect resursele sistemului de sntate necesare pentru prestarea serviciilor. Exemple: Asigurarea populaiei cu medici Asigurarea populaiei cu asistente medicale Asigurarea populaiei cu paturi Asigurarea populaiei cu medicamente, consumabile etc. Asigurarea IMSP cu manechini pentru desfurarea trainingurilor pe resuscitarea nou-nscutului. Indicatorul de ieire (output) este msura rezultatului de folosire a resurselor. Categoriile acestui indicator sunt urmtoarele: acoperirea, numrul de persoane instruite, numrul de instituii medicale, schimbrile la nivelul cunotinelor obinute. De ex., % de copii vaccinai contra tuberculozei. Indicatorii de proces sunt asociai cu interveniile i servesc pentru monitoring-ul accesului adecvat i utilizrii serviciilor pentru tratamentul complicaiilor obstetricale i neonatale cu pericol pentru via. Indicatorii de proces caracterizeaz: relevana programului prin furnizarea informaiei despre activitile care necesit a fi efectuate pentru ameliorarea situaiei; accesibilitate, ceea ce corespunde frecvenei mai mari de msurare sau posibilitii de monitoring continuu prin intermediul rapoartelor lunare de rutin; rspuns prompt ceea ce permite reflectarea imediat a schimbrilor i posibilitatea rspunsului feed-back la activitile programului n perioade scurte de timp. Indicatorii de proces reflect performana serviciilor prestate. Dintre atributele msurate sunt calitatea i eficiena serviciilor i activitilor de suport, acceptabilitatea serciciilor, de exemplu cultura sau etica.
149

n sectorul de ambulator Luarea precoce n eviden Luarea tardiv n eviden Plenitudinea examinrii gravidelor: - ponderea gravidelor examinate de stomatolog - ponderea gravidelor supuse testrii la RW etc Regularitatea examinrii gravidelor Ponderea avorturilor

n sectorul spitalicesc maternitate Ponderea naterilor cu utilizarea partogramei Ponderea operaiilor cezariene Ponderea epiziotomiilor Ponderea ansteziei n natere Ponderea aplicrii clisterelor Ponderea aplicrii forcepsului Ponderea parteneriatului la natere Ponderea alimentaiei naturale Ponderea complicaiilor postavortum Ponderea complicaiilor n natere (traumatism obstetrical etc) Ponderea complicaiilor n perioada de luzie Frecvena infeciilor intraspitaliceti

Indicatorii de impact efectul interveniei asupra nou-nscutului care contribuie la reducerea efectului nedorit. Indicatorul de impact reprezint o msur care este predeterminat de intervenie i furnizeaz informaie despre determinanta direct a unei probleme asupra populaiei. Indicatorii de impact msoar efectele pe termen lung, care include modificrile n starea de sntate a populaiei i nivelul factorilor de risc i favorizani, care au fost subiectul interveniilor din partea servicilor de sntate. Categoria respectiv include: incidena i prevalena specific pe cauze i grupe de vrst, prevalena factorilor de risc cum ar fi, de exemplu, fumatul. Exemplu:
Sntatea mamei: Mortalitatea matern Morbiditatea luzelor Sntatea copiilor: Mortaliatatea perinatal Mortalitatea infantil Mortalitatea neonatal (precoce i tardiv) Mortinatalitatea Morbiditatea nou-nscuilor etc. Frecvena infeciilor intraspitaliceti

Indicatorul de rezultat reprezint msura care ofer informaia despre schimbarea unui rezultat important, care reflect satrea de sntate i msoar rezultatul imediat al activitilor cum ar fi: natura serviciilor prestate, numrul persoanelor deservite i acoperirea populaiei. Exemplu:
Din partea mamei Nr. vizite prenatale Nr. vizite postnatale Ponderea femeilor informate despre avantajele alimentaiei naturale Ponderea femeilor care au beneficiat de pregtirea psihoprofilactic ctre natere Din partea copilului Ponderea copiilor vaccinai Din partea personalului medical Ponderea personalului medical pregtit n cadrul seminarelor tematice (alimentaia natural, ngrijirea esenial a nou-nscutului, ngrijirea prenatal etc.)

De obicei, indicatorii rezultatului se folosesc pentru msurarea eficienei programului. Dac indicatorii rezultatului nu sunt redui, atunci n cadrul programului s-au efectuat lucruri greite sau nu au fost gestionate i ndeplinite adecvat intervenii eficiente. Acest lucru se poate ntmpla din urmtoarele motive: a) lipsei surselor pentru ndeplinirea activitilor, b) lipsa unor performane la specialiti pentru ndeplinirea acestor activiti sau c) presupuneri greite ce leag interveniile cu impact de rezultat. Prin intermediul indicatorilor locali, managerii de program trebuie s urmreasc procesele, s evalueze performana, s ghideze deciziile interimare de management i s efectueze evaluri periodice pentru a determina dac rezultatele asupra sntii se amelioreaz. Aadar cel mai important lucru ce permite de a obine indicatorii locali este evaluarea continu a eficienei programului. Aceasta
150

este mai important dect convingerea c lucrurile sunt fcute corect. De aceea este important de a da rspuns la ntrebarea: Face oare programul ceea ce trebuie s fac? Dac indicatorii impactului nu sufer modificri pozitive, iar indicatorii procesului se deplaseaz n sens pozitiv, atunci managerul de program trebuie s reexamineze relaia presupus dintre factorii contribuitori i determinani, s revizuie strategia interveniei i s elaboreze un plan nou de lucru. Dac indicatorul rezultatului ateptat se modific n direcia corespunztoare, iar indicatorul impactului nu, atunci managerul de program trebuie s reexamineze legtura presupus dintre intervenia cu impact i problema de sntate, s revizuiasc strategia interveniei i s elaboreze un plan nou de lucru. Dac programul face totul n mod corect (activitile i indicatorii procesului se deplaseaz n direcia pozitiv), dar indicatorii impactului i cei ai rezultatului nu nregistreaz modificrile stabilite, atunci concluzia ar fi c programul nu face ceea ce trebuie s fac. Dac indicatorul rezultatului se modific n sens pozitiv, atunci managerul de program trebuie s reevalueze necesitile programului i s nceap din nou ciclul managerial de planificare. Selectarea indicatorilor se face respectnd urmtoarele cerine pentru fiecare indicator n parte, astfel ca fiecare indicator trebuie s fie: msurabil, ceea ce nseamn c poate fi exprimat ca o proporie, rat i valoare absolut; factual, nseamn acelai lucru pentru toi; valid / specific, msoar ceea ce pretinde s msoare; verificabil, poate fi verificat; sensibil, reflect schimbrile situaiei; practic, datele pot fi colectate relativ uor, la timp, la un cost rezonabil i util, datele sunt utile pentru luarea deciziilor i pentru aflarea lucrurilor noi. n afar de matria BABIES au fost operate schimbri i alte forme statistice de eviden pentru a le adapta tehnologiilor introduse n asistena perinatal: - Darea de seam Nr. 32A-sn (lunar i anual) Privind asistena medical acordat parturientelor i luzelor; - Registrul pentru secia (salonul) nou-nscuilor (Forma 102/e); - Registrul de eviden a naterilor n staionar (Forma 010/e); - Foaia de observaie obstetrical (Forma 096/e); - Foaie de observaie a nou-nscutului (Forma 097/e); - Fia personal a gravidei i luzei (Forma 111/e); - Darea de seam nr. 30, Anexa 1 Privind activitatea staionarului. Pentru a adapta tehnologiile introduse n asistena medical perinatal au fost efectuate schimbrile necesare n toate formularele de eviden medical primar pentru serviciul perinatal care au fost aprobate prin ordinul Ministerului Sntii nr. 139 din 28 mai 2002 Cu privire la aprobarea formularelor de eviden medical primar din instituiile medicale: Nr. 002/e Registru de eviden a internrilor gravidelor, parturientelor i lehuzelor. Formularul se completeaz n materniti i spitale cu secii (paturi) obstetricale. n acest registru n afar de gravide i parturiente se nscriu i luzele transferate n staionar dup nateri acas (n transport) i transferate din alte staionare. Nr. 032/e Registru de nregistrare a asistenei obstetricale la domiciliu. Registrul e destinat pentru evidena naterilor la domiciliu n prezena personalului medical. Registrul este dus de instituiile de asisten medical primar (PM, OMF, CS, CMF) al cror personal medical a primit naterea la domiciliu, chiar n cazuri unice. Datele din acest registru se ntrebuineaz pentru ndeplinirea formularului Nr.32a-sn. Darea de seam privind asistena medical acordat parturientelor i luzelor Asistena obstetrical la domiciliu. Nr. 075/e Registrul medicului de familie privind eviden gravidelor. Registrul este dus de instituiile de asisten medical primar (PM, OMF, CS, CMF) al cror personal medical este obligat s ia la eviden orice femeie gravid. Nr. 096/e Foaie de observaie obstetrical. Este documentul medical principal al maternitii (seciei obstetricale), care se ndeplinete pentru fiecare gravid, parturient sau luz internat. n formular trebuie artate caracterul evoluiei naterii, inclusiv toate msurile diagnostice i curative
151

a medicului curant (sau moaei) nscrise n ea consecvent. Formularul trebuie s ofere un tablou clar despre evoluia naterii fr explicaii suplimentare. Nr. 097/e Foaie de observaie a nou-nscutului. Formularul se ndeplinete la toi nou-nscuii de asemenea i la cei transferai din alte materniti, staionare i la cei internai n staionar dup natere la domiciliu sau n transport. Datele din acest registru se ntrebuineaz pentru ndeplinirea formularului Nr.32a-sn. Darea de seam privind asistena medical acordat parturientelor i luzelor Nr. 111/e Fia personal a gravidei i luzei. Acest formular este identic formularului Nr. 113/e Carnet medical perinatal. Aceast form se ndeplinete pentru fiecare gravid care s-a adresat la medic i dorete pstrarea graviditii. n fi se nscriu informaia general despre gravid, datele anamestice, datele despre mam i tat, datele despre starea sntii femeii n timpul adresrii la medic, programul de examinare a gravidei, datele despre evoluia sarcinii, rezultatele generale, investigaiile instrumentale i de laborator, se completeaz Gravidograma, se duce evidena a 6 vizite medicale. Nr. 113/e Carnet medical perinatal. Carnetul a fost aprobat ca form de eviden statistic prin ordinul nr. 129 din 28 mai 2002 Privind aprobarea formelor statistice medicale pentru instituiile medicale din asistena primar. Este compus din carnet medical perinatal i 2 foi detaabile (pentru 2 nateri): a) informaia maternitii, seciei de obstetric a spitalului privind luza i b) informaia maternitii, seciei de obstetric a spitalului privind nou-nscutul. Carnetul are menirea de a asigura o continuitate ntre instituiile medicale primare i materniti. I foaie detaabil informaia maternitii, seciei de obstetric a spitalului privind luza se ndeplinete n maternitate nainte de externarea ei din staionar i se transmite n instituia de asisten medical primar i trebuie s fie ncleiat n formular Nr. 111/u Fia personal a gravidei i luzei. La ndeplinirea acestei foi medicul descrie detaliat evoluia naterii, perioadei dup natere i starea luzei dac e necesar o supraveghere special a femeii. II foaie detaabil informaia maternitii, seciei de obstetric a spitalului privind nounscutul se ndeplinete n secia de copii a maternitii nainte de externarea nou-nscutului acas i se nmneaz mamei pentru a fi transmis Medicului de familie din instituia de asisten medical primar, pentru a fi ncleiat n formularul 112/e Fia de dezvoltare a copilului la pagina 9. La ndeplinirea acestei foi medicul neonatolog (pediatru) amnunit descrie informaia despre acele particulariti de evoluie a naterii, strii nou-nscutului, care necesit o supraveghere special a copilului i dup externarea lui din staionar. Prin ordinul nr. 107 din 01.04.03 au fost aprobate registrul pentru secia (salonul) nou-nscuilor (Formularul 102/e) i registrul de eviden a naterilor n staionar (Formularul 010/e) de tip nou i formularele drilor de seam anexa Nr 5 la Forma 30-trimestrial (BABIES) Privind naterile i decesele copiilor de vrst pn la un an i darea de seam Nr 32a lunar Privind asistena medical acordat parturientelor i luzelor privind monitorizarea a 5 maladii grave materne i 5 maladii grave neonatale. Nr. 010/e Registrul de nregistrare a naterilor n staionar. Registrul constituie unul din documentele principalele a maternitii i spitalelor cu secii (paturi) pentru gravide i parturiente. Registrul se ndeplinete n salonul de natere de ctre moa sub controlul medicului. La nregistrarea naterii multiple, datele despre nou-nscui (rubricile 22-25) se arat separat pentru fiecare nou-nscut. n registrul dat se nscriu i datele despre parturientele internate n staionarul obstetrical n perioada a III-a de natere. Datele din acest registru se ntrebuineaz pentru ndeplinirea formularului Nr.32a-sn. Darea de seam privind asistena medical acordat parturientelor i luzelor. Nr. 102/e Registrul seciei (salonului) nou-nscuilor. Formularul este analogic registrului Nr. 10/e, se ndeplinete n secia I (fiziologic) i separat n secia II (de observaie) a nou-nscuilor de ctre sora medical sub supravegherea medicului pediatru (neonatologului) Astfel n cadrul fortificrii funcionrii Sistemului informaional perinatal continu s fie ntreprins un ir de msuri n monitoring-ul i supravegherea perinatal: - Monitoring-ul trimestrial al ratelor proporionale de mortalitate perinatal i neonatal precoce n baza matriei BABIES - Monitorizarea lunar a cazurilor de proximitate de deces matern (eclampsie, sepsis puerperal, hemoragii mai mari de 1l, ruptur de uter i embolie obstetrical) i a cazurilor de proximitate
152

de deces neonatal (sepsis, SDR, HIV, asfixie obsterical, malformaii congenitale i aberaii cromozomiale) n baza drii de seam statistice 32-sn. i registrelor Registrul slii de natere i Registrul seciei de nou-nscui. Evaluarea anual a mortalitii conform clasificrii maladiilor, ediia a X-a.

Pentru evaluarea calitii serviciilor perinatale au fost adoptate i elaborate chestionare att pentru evaluarea serviciilor n materniti, ct i n asistena medical acordat gravidelor, ultima n cadrul Asistenei Medicale Primare. Aceste chestionare au fost testate n cadrul evalurilor ntreprinse n studiile de evaluare a Programului de Perinatologie. Astfel pentru evaluarea calitii serviciilor obstetricale i neonatale din maternitile republicii sunt folosite 12 chestionare recomandate de OMS i adaptate de ctre experii locali: 1. Rezultatele evalurii conduitei naterii i ngrijirilor acordate mamei i nou-nscutului 2. Interviul cu medicul obstetrician-ginecolog 3. Interviul cu medicul neonatolog 4. Interviul cu moaa 5. Interviul cu asistenta medical 6. Interviul cu mama 7. Protocoale standarde (rezultatele evalurii) 8. Statistica, documentaia de eviden i epidemiologia (rezultatele evalurii) 9. Medicamente eseniale i vaccinuri (convorbirea cu lucrtorul medical responsabil pentru asigurarea cu medicamente) 10. Activiti de instruire i pregtire a cadrelor (rezultatele evalurii i convorbire cu conductorul instituiei) 11. Raport final despre vizita instituiei 12. Ancheta de evaluare a acordrii asistenei medicale de urgen. Pentru evaluarea calitii serviciilor acordate n sarcin se folosesc urmtoarele trei chestionare: 1) Interviul femeii gravide; 2) Fia de observaie a consultaiei antenatale i 3) Interviul personalului medical. De obicei, evalurile se ntreprind n cadrul vizitelor echipelor multidisciplinare de medici specialiti i cadre medicale medii, cu prezentarea rezultatelor preliminare a evalurii personalului din instituiile evaluate pn la plecarea echipei i cu introducerea unor modificri n mediul instituiei, lund n considerare tehnologiile recomandate de OMS. Rezultatele evalurilor ntreprinse n republic sunt sistematic publicate n revista tiinifico-practic Buletin de perinatologie pentru a informa cadrele medicale cu succesele i lacunele n cunotinele, practicile personalului i beneficiarilor serviciilor medicale.

1. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross. The Healthy Newborn. A Reference Manual for Program Managers, The WHO Collaborating Center in Reproductive Health, CDC. 2. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Strtil, P. Crudu, M. ru, V. Friptu i al. Manual de indicatori naionali n asistena perinatal. Chiinu, Editura CIVITAS, 2005. 240 pag. 3. Principiile ngrijirii nou-nscutului i alimentrii naturale. Biroul European al OMS, 2002.

Bibliografie:

153

A N E X E

154

Anexa 1 PLANUL DE NATERE

Temele de discuie Unde vei nate Ce s luai la natere Cine va fi prezent Pot fi studenii prezeni Semnele naterii Contracii Scurgerea lichidului Evaluarea pe parcursul naterii A mamei A copilului A progresului Poziia n travaliu n natere Diminuarea durerii Metode naturale Antialzice-pastile sau injecii Anestezia epidural/ spinal Operaia cezarian Planificat De urgen Natere vaginal asistat Pelvian Vacuum extractor Forceps Perineul Epiziotomie Ruptur Perioada a treia Fiziologic Activ(oxitocina) Copilul n sala de natere aplicat piele-la-piele aplicat la sn n acelai salon cu mama (room-in) Vitamina K BCG Hepatita B Discutate [ [ [ [ ] ] ] ] Semntura i data Comentariile i preferinele mamei

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ [ [ [ [ ] ] ] ] ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ [ [ [ ] ] ] ]

155

Recomandrile O.M.S. pentru materniti: Bunstarea i confortul tinerei mame pot fi asigurate prin accesul liber al unuia dintre membrii familiei la natere i n perioada de luzie. Personalul, de asemenea, trebuie s acorde femeii un suport emoional; femeile trebuie s participe la luarea deciziilor privitor la modalitatea n care se va desfura naterea; nou-nscutul sntos trebuie s aib posibilitatea de a se afla mpreun cu mama; trebuie ncurajat alptarea nou-nscutului chiar n sala de natere; nu este justificat rata operaiilor cezariene care depete 10%; trebuie ncurajat tentativa de natere per vias naturalis dup operaia cezarian antecedent; nu se va efectua monitoring-ul fetal de rutin; nu este justificat brbierirea prului de pe regiunea pubian nainte de natere; nu este justificat aplicarea de rutin a clisterului; femeia i va alege singur poziia n timpul naterii; nu se accept aplicarea de rutin a epiziotomiei; stimularea contraciilor se va face doar la indicaii stricte; se recomand evitarea administrrii de rutin a preparatelor analgetice; nu este justificat ruperea precoce de rutin a pungii amniotice. Recomandri dup B. Chalmers (1989): Un suport social i psihologic semnificativ din partea personalului reduce numrul de complicaii. Femeia nu trebuie lsat singur n timpul naterii; femeia nu trebuie ignorat la luarea deciziilor cu privire la conduita naterii; femeia i copilul sntoi trebuie s se afle mpreun; un contact nelimitat a mamei i copilului dup natere i alptarea la sn reduc problemele legate cu lactaia; operaia cezarian nu trebuie repetat n mod automat dup operaia precedent (rezultate mai bune cu 7%); nu trebuie aplicat monitoring-ul de rutin al cordului fetal fr examinarea fluxului cerebral; nu trebuie brbierit regiunea perineal la toate parturientele; nu trebuie s se aplice clister i supozitorii tuturor parturientelor; poziia femeii n timpul naterii nu trebuie limitat. Practicarea poziiei verticale demonstreaz rezultate mai bune, comparativ cu cea orizontal; nu se va face abuz de epiziotomii; provocarea naterii pn la 42 sptmni de sarcin trebuie evitat; trebuie evitat administrarea preparatelor sedative i a trancvilizatorilor; amniotomia este favorabil n caz de natere spontan progresant, ns aplicarea ei necesit apreciere ulterioar. Recomandri n ngrijirea intrapartum pentru Moldova (elaborate i acceptate de participanii ntrunirii Elaborarea Ghidurilor Naionale de Perinatologie, Holercani, aprilie 1999):
156

Parteneriat la natere; suportul psiho-emoional al femeii; folosirea partogramei; minimalizarea utilizrii medicamentelor n timpul naterii; folosirea pe larg a metodelor nemedicamentoase de stimulare a travaliului i analgeziei;

 organizarea, n msura posibilitilor, a ncperilor pentru odihna parturientelor n cazul admiterii lor n maternitate n travaliul precoce; reducerea numarului de ncperi prin care trece femeia dup internarea n maternitate, reducndu-le, n mod ideal, la una singur; respectarea intimitii i confidenialitii parturientei; examinarea nou-nscuilor ndat dup natere fr separarea lor de mam; locul naterii se va alege la opiunea femeii (pat, scaun, podea), ncurajarea diferitelor poziii n timpul naterii, ncurajarea micrilor (comportamentului activ) n natere. Femeia trebuie sa fie ngrijit de o singur moas (1:1) pe tot parcursul aflrii n maternitate. Respectarea principiului continuitii; limitarea la maximum a examenelor vaginale pe parcursul naterii; aplicarea pungii cu ghea numai dup indicaii speciale; prestarea informaiei privind evoluia i riscurile posibile n timpul sarcinii i la momentul venirii n maternitate; alimentaia uoar a parturientelor n timpul travaliului (sucuri, ciocolat, supe, salat, carne de gin); La dorin, femeia poate folosi hainele i lenjeria personale.

157

Capitolul 5 Poziii pentru natere Perioada I

Anexa 2

158

Capitolul 5 Perioada I (continuare)

Anexa 2 (continuare)

Poziii n perioada de screamt

159

Capitolul 5 Poziiile fiziologice i micrile n timpul travaliului (vezi desenele din anexa 4)
Poziiile n picioare Rezultatele acestor poziii RNDUL I

Anexa 3

Acioneaz fora gravitaional n timpul contraciilor i ntre ele. Contraciile devin mai puin dureroase i mai eficiente. Poziia ftului corespunde axei bazinului. Naterea poate fi accelerat, dac parturienta pn atunci s-a aflat n pat. Poate provoca scremete n perioada a doua de natere

n picioare, aplecat i rezemat de Acelai rezultat plus reducerea durerilor n spate, este o partener, speteaza patului sau o min- poziie potrivit pentru masaj la spate. Poate fi mai util, ge special dect poziia n picioare Poate fi aplicat monitoring-ul fetal (monitorul se afl lng pat) Plimbarea Micarea antreneaz modificri n articulaiile bazinului, ceea ce contribuie la versiunea ftului i deplasarea lui spre ieirea din bazin Micarea contribuie la modificri n articulaiile bazinului care antreneaz rotaia i deplasarea ftului. Braele unui om apropiat inspir calm, ritmul muzici produce senzaia de confort Senzaia braelor partenerului diminueaz durerile n lombe

Dans lent. Parturienta i ine partenerul de gt, i pune capul pe piept sau pe umr. Minile partenerului se afl pe spatele parturientei. Ambii se leagn i respir n ritmul lent al muzicii.

D,E

Cu un picior rezemat: parturienta Contribuie la dilatarea unei pri a bazinului i la rotaia fpune un picior pe scaun, relund po- tului aflat n varietatea posterioar a prezentaiei occipitale ziia n timpul contraciilor pe 5 secunde. Este de dorit ca parturienta s ridice piciorul din partea occiputului ftului, sau cum i este mai comod. Partenerul aduce scaunul i ajut la meninerea echilibrului. RNDUL II

A eznd cu spatele drept B C eznd ca la veceu eznd rezemat pe spate Cltinarea pe scaun D

O poziie bun pentru relaxare. Unele avantaje ale forelor gravitaionale. Poate fi aplicat monitoring-ul fetal Permite relaxarea perineului pentru o deplasare mai eficient a ftului Este posibil efectuarea examenului vaginal. n aceast poziie parturienta poate fi transferat n sala de natere Cltinarea poate accelera naterea

eznd aplecat i rezemat n coate Reduce durerile. O poziie comod pentru masaj pe spate

160

Capitolul 5
RNDUL III A n genunchi i palme

Anexa 3 (continuare)

Diminueaz durerile n spate. Contribuie la rotaia ftului aflat n regiunea posterioar a poziiei occipitale. Permite cltinarea bazinului i alte micri ale corpului. Este posibil tueul vaginal. Reduce iritarea hemoroizilor.

B, C, D

n genunchi, rezemat de scaun, c- Este mai uor dect A, efectul fiind acelai ptiul palului o minge special RNDUL IV Poziie comod pentru relaxare i unele proceduri. Contribuie la reducerea tensiunii arteriale. Inofensiv n cazurile cnd au fost administrate medicamente. Poate accelera naterea. Binevenit n caz de natere rapid Reduce durerile. Dilateaz bazinul. Necesit un efort de expulsie mai mic. Poate accelera naterea. Avantaj mecanic: partea de sus a corpului apas pe fundul uterului. Permite ftului aflat ntr-o poziie asinclitic s-i modifice poziia. Motilitatea articulaiilor bazinului contribuie la formarea bazinului i rotaia ftului. Necesit puterea partenerului.

A Decubit lateral

Pe glezne

Atrnnd: partenerul st pe un pat nalt cu genunchii n pri. Parturienta se afl ntre picioarele lui, rezemat de coapsele lui. Partenerul ine parturienta. n pauzele dintre contracii parturienta st n picioare.

Pe glezne, rezemat: parturienta este Favorizeaz relaxarea ntre contracii, este binevenit n varezemat cu spatele de partenerul rietatea posterioar a poziiei occipitale a ftului care o susine.ntre contracii ea se scoal n picioare.

161

Capitolul 5 Poziia parturientei n timpul contraciilor i naterii (text n anexa 6) Rndul I

Anexa 4

A - n picioare; B - n picioare aplecat; C - dans lent; D - cu un picior rezemat, n picioare; E - cu un picior rezemat, n genunchi Rndul II

A - eznd cu spatele drept; B - eznd ca la veceu; C - eznd rezemat pe spate; D - eznd aplecat i rezemat n coate
162

Capitolul 5 Rndul III

Anexa 4 (continuare)

A - n genunchi i palme; B - n genunchi rezemat de speteaza unui scaun n fa; C - n genunchi rezemat de cptiul patului ridicat; D - n genunchi rezemat de o minge special

Rndul IV

A - n decubit lateral stng; B - pe glezne; C - pe glezne, rezemat; D - atrnnd

163

Capitolul 5

Anexa 5

164

Capitolul 5 REDUCEREA REACIEI PSIHO-EMOIONALE NEGATIVE Suport psihologic Modelarea rolului: acordarea ajutorului parturientei n timpul contraciilor. De rugat partenerul s urmreasc procedeele, apoi s le repete. Supravegherea modului n care decurg contraciile, acordarea sfaturilor, cum s procedeze n continuare. Contact vizual, cuvinte de alinare n timpul contraciilor reieind din tradiiile culturale ale parturientei. Convingerea, ncurajarea, lauda, cuvinte care inspir putere. Asumarea aciunilor de rutin atunci cnd parturienta este excitat sau deprimat: contact vizual, o voce calm, sigur, insistent. Conversarea cu parturienta n timpul contraciilor, dirijai-i ritmul respiraiei cu minile i capul. nvai partenerul s procedeze la fel. Acordarea confortului fizic

Anexa 6

Masajul minilor, picioarelor, a spatelui. Comprese calde sau reci, plapume clduroase. Acupresura. ncurajare prin mngierea minilor sau obrajilor. Propunei-i parturientei s-i modifice poziia. Du sau baie. Presiune bilateral a coapselor, contrapresiune, presiune n genunchi. Aplicarea unui erveel rece pe frunte.

165

Capitolul 5

Anexa 7

Ce poate face persoana care asigur susinere la NATERE? Ce trebuie s facei? Reinei permanent urmtoarele! Dac n timpul naterii, femeia simte depresie emoional sau: dac plnge dac are impresia c nu mai rezist; dac este foarte ncordat i nu se poate relaxa v apropiai de ea i o ajutai pn cnd i restabilete forele interne. De obicei, aceast depresie este temporar. Cu sprijinul Dvs. ea va nfrunta starea de spirit n care se afl i se va recupera. ntreprindei tot ce considerai util din cele expuse mai jos: Fii calm. Mngierile Dvs. trebuie s fie sigure; fii alturi de ea, avnd o nfiare calm; susinei-o, sprijinindu-i umerii sau capul n minile Dvs. uor, sigur, stabil, sau cuprindei-o strns; contactul privirii. Spunei-i s deschid ochii i s v priveasc. Pronunai tare ca s V aud dar, totodat, linitit i blnd; schimbai-v poziia n timpul contraciilor. Luai o alt poziie, modificai-v respiraia. Respirai mpreun cu ea sau susinei-o prin mngiere cu mna sau cu vocea; ajutai-o la fiecare respiraie. Coordonai respiraia dup modelul "Respir mpreun cu mine, respir mpreun cu mine. n aa mod Corect Continu astfel Privete-m Bine Fii cu mine Eti bravo Totul va fi bine Bine Acum relaxeaz-te A fost excelent" putei opti aceste cuvinte sau pronuna cu ton blnd, de laud. Uneori trebuie s vorbii cu tonaliti mai aspre, pentru a o sustrage. ns strduii-v, ncurajnd-o s meninei o voce linitit; discutai cu ea n pauzele dintre contracii. ntrebai-o dac o ajut ceea ce facei. Propunei-i spre exemplu "La urmtoarea durere permite-mi iari s te ajut. Vreau s m priveti cnd se va ncepe. Vom respira mpreun. Bine? Faci totul perfect. Suntem gata deja;" repetai aceste cuvinte. Posibil c ea nu v ascult mai mult dect cteva secunde, ceea ce este normal n situaia dat. Repetai cu ea cele spuse i ajutai-o s continue; cum s V comportai n cazul cnd ea spune c nu mai poate i nu vrea s continue? Nu V suprai pe ea. i este greu. Nu o vei ajuta dac considerai c ea pur i simplu nu poate nfrunta aceasta. Spunei-i i asigurai-v pe sine nsui c este greu, dar nu i imposibil; apelai la ajutor i susinere. Sora medical, moaa sau medicul v pot ajuta mult, apreciind gradul dilatrii colului uterin. Consultai-v, nvndu-v ce s facei, propunnd ceva nou sau s confirme numai c totul este n ordine i decurge bine; amintii-i de copil. Poate fi ciudat, dar parturienta poate fi att de captivat de procesul de natere, nct s nu in cont de copil. Poate ajuta accentuarea cauzei ce o face s simt toate acestea; referitor la remediile analgezice. S apelai la ele sau nu? Dac femeia nu a dorit s i se administreze analgezice naintea naterii, atunci ntrebai-o dac poate s mai reziste la trei dureri. Dac accept, iar apoi insist s i se administreze, respectai-i dorina. 1. 2. 3. 4. Ce poate ntreprinde la natere persoana ce acord susinere? Cea mai important este susinerea emoional! inei cont de preferinele mamei i de specificul lor: prefer suc de portocale sau mere! Ajutai femeia s-i petreac timpul plimbai-v, dansai, discutai, iniiai un joc. Cnd ncep contraciile, acordai femeii toat atenia, de exemplu, ncetai a discuta despre hochei i concentrai-v asupra ei.

166

Capitolul 5

Anexa 7 (continuare)

5. Fixai timpul contraciilor, durata i frecvena lor. 6. Ajutai mama s menin o respiraie rar pentru a se putea relaxa. 7. Poate aprea necesitatea de a aminti mamei ceea ce a uitat s fac sau s anune specialistul despre dorinele sau ndoielile sale. 8. Fii receptivi i responsabili fa de dorinele femeii. Dispoziia ei poate fi foarte instabil. 9. Fii linitit i rbdtor. 10. Ludai-o pentru ndeplinirea corect a problemei dificile i amintii-i c micuul este aproape de ieire. 11. Propunei-i diferite poziii pentru a se simi comod. 12. Avei grij i de sine s luai masa, s nu fii nsetat, s V relaxai. 1. 2. 3. 4. 5. Comoditile pe care i le-ar dori femeia: Femeia poate dori masajul ntregului corp sau numai a spatelui, a picioarelor sau minilor. Poate dori s-i pieptnai prul sau s suflai spre ea. Poate avea nevoie de susinere, de sprijin al corpului cnd st pe ezute. Poate avea nevoie de o compres rece sau cald. Poate dori un du sau s fac o baie, iar partenerul o poate nsoi i i poate masa spatele.

167