Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURSUL
8
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
APARATULUI GENITAL FEMININ.
SIMPTOME PRINCIPALE SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN GINECOLOGIE.
Cap. 1 Anatomia aparatului genital feminin
Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se
realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul
fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul
rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte
pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.
Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului,
dar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se
realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii
sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea
si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati
in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.
Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe
este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si
spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor
activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime
pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format 1. dintr-o parte externa - vulva - si 2.
un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe
( salpinge ) si ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa
interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.
1.1
fibroconjuctiv, ceea ce-i ofera un relief usor proeminent. Spre partea dinapoi, muntele lui
Venus se continua cu labiile mari, iar inspre partea de sus cu hipogastrul, fiind separat
de acesta printr-un sant al pielii denumit centura sau plica lui Venus. In acest sant se
fac laparatomiile transversale Pfannenstiel.
2.
Labiile mari - sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre
musculare, tesut adipos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe
partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos stratificat. Pielea este
pigmentata, bogata in glande sebacee si sudoripare ; poate fi sediul furunculelor.
Anatomic, labiile mari se unesc la extremitati si formeaza comisura anterioara larga si
bine dezvoltata, precum si comisura posterioara ( furculita ) mult mai subtire, care este
separata de orificiul anal printr-o distanta de 2,5 3 cm., distanta ce corespunde
corpului perineului. Labiile mari contin un bogat plex venos care in cazuri de
traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.
Labiile mici ( nimfele ) - sunt doua plici cutanate acoperite de obicei de
labiile mari, fiind formate din tesut conjunctiv si fibre musculare. Ele au o mucoasa
prevazuta cu un epiteliu pavimentos stratificat lipsit de fire de par si de glande
sudoripare, continand glande sebacee mari si numeroase, precum si corpusculii genitali
senzitivi.
Vestibulul vaginal este regiunea profunda a vulvei si este marginit pe
laturi de fetele mediale ale labiilor mici, anterior de clitoris si posterior de fraul labiilor
( furculita ). In clinica i se spune frecvent canalul vulvar sau spatiul interlabial. In
vestibulul vaginal se deschid : orificiul extern al uretrei, orificiul vaginal si o serie de
glande vestibulare ( gl. vestibulare mari Bertholin si gl. vestibulare mici )
3.
Clitorisul - este un organ median si nepereche situat in partea
anterioara a vulvei. Are dimensiuni reduse ( de aprox. 7 cm. dintre care : 3 cm. revin
redacinilor, 3 cm. corpului si 1 cm. glandului ) si se aseamana cu corpul cavernos al
penisului. Uneori el poate avea dimensiuni considerabile ce simuleaza penisul ( in cazul
pseudohermafroditismului ). Este format din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept
incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un
frenulum.
Bulbii vestibulului sunt doua formatiuni erectile situate simetric pe partile
laterale ale vestibulului vaginal.
Himenul - oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut
conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos. Forma orificiului
himenal poate fi : semilunara, circulara, cribriforma, septata, fibrata sau biperforata.
Glandele Bertholin - sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii
inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite
din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.
Glandele Skene - sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale
ale orificiului uretral.
Limfaticele vulvei - sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali
si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi.
Inervatia este asigurata de nervul rusinos prin ramurile sale perineale.
Perineul - este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos
excavatia osaoasa a bazinului. Acesta are in profunzime central tendinos ( mai bine
dezvoltata la femeie decat la barbat ) si ligamentul anococcigian.
Sunt reprezentate de :
a) Ovare care produc ovulele
b) Trompele uterine unde se produce fertilizarea
c) Uter organul principal al gestatiei
d) Vagin organul prin care fatul este expulzat la nastere
a)
Ovarele - sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala
feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Ele determina
caracterele sexuale primare si sunt situate in cavitatea pelvina, alipit de peretele lateral
al excavatiei, sub bifurcatia arterei iliace commune. Au o forma ovoidala, cu diametru
longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana
la pubertate, iar dupa aceea usor neregulata. Fata mediala a ovarelor este in raport
anatomic cu pavilionul trompei uterine, fiind acoperita de aceasta si de mezosalpinge.
Artera primara a ovarului este artera ovariana care ia nastere din aorta abdominala.
Functiile ovarului :
Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna
un ovul si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc
organismul feminin pentru graviditate.
A.Ovogeneza - consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera
celula germinativa fuliculara ( primordiala ) pana la stadiul de ovul matur. Celula
germinativa primordiala are un numar complet ( diploid ) de cromozomi ( 44 somatici si
2 sexuali XX ). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune mitotica a acestora
rezulta ovocitele de ordinul I. In momentul ovulatiei se produce prima diviziune meiotica
din care rezulta o celula mare - ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat
prin ruperea foliculului, in trompa uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand
preovulul, care nu se divide si devine oul fecundabil cu numarul de cromozomi redus la
jumatate (22 + x) si al doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter
si daca nu a fost fecundat este eliminat cu secretiile uterine. Daca ovulul nu este
fecundat, corpul galben in aproximativ a 24-a zi a ciclului incepe sa degenereze, se
cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat, corpul galben persista si are o activitate
endocrina intensa in primul trimestru al sarcinii, producand progesteronul.
B.Secretia de hormoni ovarieni sau functia endocrina se instaleaza la pubertate si
dureaza pana la climacteriu. Aceasta functie se desfasoara sub dependenta hormonilor
gonadotropi antehipofizari. Hormonii secretati de ovar sunt estrogenii si progesteronul.
Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule foliculare in timpul maturarii foliculului, de
celulele corpului galben in timpul sarcinii de placenta si in cantitati mai mici de catre
corticosuprarenale si testiculi. Estrogenii determina aparitia si mentinerea caracterelor
sexuale secundare; actioneaza asupra sferei genito-mamare producand modificari
ciclice ale uterului si ale epiteliului vaginal ; dau comportamentul psihic specific al
femeii. Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de
corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in :
reglarea ciclului menstrual actinand sinergic cu estrogenii ; pregateste mucoasa uterina
pentru migdarea oului si are rol important in mentinerea sarcinii ; determina modificari
ciclice ale epiteliului vaginal.
b)
Trompele uterine sau tubele sunt cele doua conducte musculomembranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la
coarnele uterine pana la fata mediana a ovarelor. La nivelul trompei are loc intalnirea
ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Trompele uterine au o lungime
de 10 -12 cm si diametre variabile.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin ;
- Istmul - continua partea interna si are o lungime de 3 - 4 cm. si 3 4 mm in
diametru ; are consistenta ferma, este dur la palpare ;
- Ampula cu o lungime de 7 - 8 cm , este moale si depresibila
- Pavilionul sau infundibulul este portiunea terminala, cu forma de palnie cu
baza
evazata,
format
din
10
15
cicuri
sau
fimbrii.
Trompele uterine sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate, pozitia lor fiind
asigurata de ligamentele largi, ligamentele ovariene, precum si mezosalpinx.
Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele
uterine.
c)
Uterul - este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de
conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. In mod normal
uterul se gaseste in anteflexie si anteversie. Datorita acestei duble antecurburi, el ia o
directie aproape orizontala si se gaseste inapoia simfizei pubiene, sub planul stramtorii
superioare a pelvisului. El este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si prezinta
urmatoarele raporturi anatomice :
- anterior - cu vezica urinara ;
- posterior - cu rectul ;
- inferior - se continua cu vaginul ;
- superior - cu organele intestinale si colonul ;
- lateral - cu ligamentele largi.
Uterul este un organ cavitar care masoara la nulipare 6,5 cm lungime iar
la multipare 7,8 cm lungime, avand un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in
portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 - 3 cm. El este format
din trei portiuni: a) Corpul uterului ; b) Istmul ; c) Colul uterin.
a)
Corpul uterin - are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i
se descriu doua fete si doua margini :
- Fata anterioara - usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde
acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin
- Fata posterioara - mai convexa, avand o creasta mediana este acoperita de
peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal
posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal
(Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile
laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se
gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este
canalul
Malpighi
Gartner.
- Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava
sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui
anomalii de volum.
Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau
aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar cea convexa libera si centrata pe
mamelon
Dimensiunile sunt de : 12 - 13 cm. in diametru, inaltimea de 10 -12 cm si
greutatea de aproximativ 150 - 200 grame.
Consistenta este formata dar elastica.
Tegumentele - sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 - 25
mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni ( glande sebacee ). In centrul areolei
proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 - 12 orificii galactofore. Tesutul
celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la
nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele
pectoral.
Cap. 2 Fiziologia aparatului genital feminin
2.1 Ciclul menstrual. Generalitati.
Menstruatia - este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza
superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si
sfarsind cu menopauza si constitue expresia activitatii genitale feminine. In realitate
sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo hipofizar, ciclul ovarian ( cu ciclul exocrin si endocrin ), ciclul uterin sau endometrial,
ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.
2.1.1 Ciclul endometrial. Modificari ciclice ale endometrului.
Mucoasa uterina este divizata in doua straturi, avand fiecare caracteristici
anatomice si evolutive diferite astfel :
- stratul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul
ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului ;
- stratul superficial sau functional, prezinta importante modificari in cursul
ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze :
a) proliferativa ;
b) secretorie ;
c) menstruala.
a) Faza proliferativa. Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate
rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc
nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este
mai ondulat, sub influenta F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa
asupra mucoasei.
b) Faza secretorie ( progesteronica sau pregravidica ). In cea de-a 15 17-a zi,
la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul de
deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest
moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza
in zilele 25 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului.
Determinismul fazei secretorie este : L.H. progesteron faza secretorie.
c) Faza menstruala dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10
cm. in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei
uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.
2.1.2 Ciclul vaginal
In mod normal mucoasa vaginala la femei in plina activitate sexuala are
patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual. Ele sunt : zona
superficiala, zona intermediara, zona parabazala si zona bazala.
In timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de
dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale ca si cele din zona
intermediara devin cilindrice, se stratifica si cresc in volum, crestere rezultata din
dezvoltarea acestora precum si din proliferarea lor. Continutul celular in glicogen creste
in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice ( stadiul avansat ), straturile zonei
superficiale se multiplica ( conificare ).
Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se
manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal, celulele se turtesc si sunt eliminate
in placarde. Pe masura ce faza estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului inceteaza
iar descuamarea lui se continua. Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare
a celulelor si o crestere a acidofilei si a indicelui picnotic.
Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care
se plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.
2.1.3 Ciclul mamar
In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc
modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si
progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului
conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are
loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar.
In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si
sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul.
Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine mai
intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii,
constituind reteaua Haller.
Dupa nastere, in ziua 3 - 4 se declanseaza lactatia datorita inceperii
secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului ( calea
neuroflexa ).
2.2 Ciclul reproductiv.
Intre pubertate si menopauza, femeile sanatoase au ciclu menstrual. Desi
multi oameni stiu doar despre zile cu scurgeri menstruale, acestea sunt doar cele mai
evidente faze ale ciclului reproductiv complet.
Ciclul incepe din prima zi de scurgeri si se incheie in momentul inceperii
urmatoarei scurgeri. Acesta dureaza de obicei 28 de zile, insa multe femei au cicluri cu
durata intre 20 si 40 de zile. In situatia in care ciclurile sunt foarte lungi sau foarte scurte
exista un motiv de ingrijorare, de aceea trebuie consultat de urgenta un medic
ginecolog.
Fiecare ciclu reproductiv reprezinta de fapt o serie de interactiuni intre
creier, glanda pituitara, ovare si uter. Sunt trimise si primite mesaje intre aceste organe
cu scopul de a efectua schimburi diferite de hormoni care cauzeaza maturizarea
ovulului si eliberarea sa din ovar. De altfel, scopul fiecarui ciclu reproductiv este sa
maturizeze un ovul din ovar si sa afere astfel oportunitatea fecundarii si pregatirea
corpului femeii daca insarcinarea a avut loc. Scurgerea menstruala este cel mai bun
moment pentru inceperea urmaririi ciclului pentru ca este singurul moment cand acesta
poate fi observat.
In prima zi a ciclului, nivelul diferitiilor hormoni implicati este foarte scazut.
Nivelul scazut al estrogenului face ca hipotalamusul sa comande glandei pituitare sa
secrete in sange FSH ( Hormon Stimulator al Foliculei ). Ovarele reactioneaza la nivelul
crescut de FSH din sange si incepe procesul de maturizare a ovulului in interiorul
foliculelor ovarelor. In timp ce foliculele cresc se secreta estrogen. Prezenta
estrogenului face ca celulele din endometrium
( captusala uterului ) sa se
multiplice , ceea ce face ca aceasta sa devina din ce in ce mai groasa. Nivelul de
estrogen continua se creasca pentru aproximativ 10 zile, pana cand este destul de
ridicat pentru a face ca glanda pituitara sa secrete hormonul LH. Aceasta crestere
brusca a nivelului hormonului LH determina eliberarea ovulului maturizat din interiorul
foliculelor. Nivelul crescut al estrogenului produce de asemeni modificari ale cervixului si
a mucusului cervical. Numita si ovulatie, aceata eliberare a ovulului apare cam la
jumatatea perioadei ciclului reproductiv si are semnificatia ca ovulul este pregatit pentru
fecundare daca sperma este prezenta. In acest moment FSH-ul si LH-ul au cele mai
ridicate niveluri, dar nivelul estrogenului scade in doua trei zile de la ovulatie.
Dupa ce un ovul a fost eliberat , celulele care au captusit foliculele ovariene
isi schimba forma si culoarea devenind un corpus luteum ( corp galben ). Acesta
secreta si estrogen si progesteron , un alt hormon. Nivelul progesteronului este mai
ridicat la ovulatie, perioada in care creste din nou si nivelul estrogenului. Cresterea
nivelului progesteronului determina o crestere a temperaturii corpului femeii. In aceasta
faza a ciclului, captuseala uterului este deja de 5 -10 ori mai groasa decat dupa oprirea
ultimei scurgeri si cu ajutorul progesteronului din corpus luteum ea se modifica si
formeaza straturi distincte cu functii nutritive precum si cu alte calitati necesare pentru a
sustine o sarcina daca ovulul este fecundat. De asemenea, prezenta progesteronului
produce scaderea treptata a nivelurilor FSH-ului si a LH-ului. Cand nivelul FH-ului este
destul de coborat, corpus luteum nu mai este stimulat si treptat se opreste secretia
estrogenului si progersteronului. Scaderea nivelurilor FSH-ului si LH-ului determina
eliminarea de catre uter a captuselii ( fapt care de altfel marcheaza prima zi a
urmatorului ciclu ). Daca are loc feritilizarea, nivelul progesteronului ramane ridicat si
captuseala uterina ramane pentru a gazdui ovulul fecundat. Un singur spematozoid este
acceptat in ovul devenind impreuna prin fecundare o singura celula. Fecundarea cu
succes apare in prima treime a tubului falopian si isi incepe calatoria spre uter
( aproximativ 10 zile ) unde se fixeaza in captuseala nutritiva si bogata in sange.
Aceasta hraneste celula si, curand, se dezvolta embrionul si placenta.
SEMESTRUL I
CURSUL
9
BOALA INFLAMATORIE PELVINA
Cap 1. Generalitati
Boala inflamatorie pelvina (BIP) este un termen general pentru infectia si
inflamatia organelor reproducatoare superioare la femei. Aceasta este adesea, dar nu
intotdeauna, o complicatie a unei
boli cu transmitere sexuala ( BTS ). Boala inflamatorie pelvina poate include infectia sau
inflamatia:
- trompelor uterine (salpingita) ;
- stratului superficial al uterului (endometrita) ;
- ovarelor (ooforita) ;
- a unei trompe uterine si a ovarului respectiv, care formeaza
o cavitate infectata ( abcesul tubo-ovarian ).
De asemenea, boala inflamatorie pelvina poate aparea in interiorul
abdomenului sub forma unui abces, a unei inflamatii a stratului superficial ce captuseste
interiorul abdomenului ( peritonita pelvina ) sau a unei inflamatii in jurul ficatului
( perihepatica ).
Boala inflamatorie pelvina poate aparea ca o afectiune silentioasa,
afectand organele reproductive fara sa determine aparitia vreunui simptom. Desi
majoritatea femeilor se vindeca complet cu tratament, unele femei fac complicatii
serioase dupa ce au avut o boala inflamatorie pelvina. Aproximativ 20% pot avea
cicatrici ale trompelor uterine, ceea ce scade semnificativ probabilitatea ca persoana
respectiva sa ramana insarcinata ( infertilitate tubara ) si aproximativ 20% prezinta
durere pelvina cronica ( afectiune de lunga durata ) . De asemenea, boala inflamatorie
pelvina creste riscul de sarcina tubara ( ectopica ). Boala inflamatorie pelvina netratata
este o problema de sanatate serioasa, care are efecte pe termen lung.
Adolescentii cu viata sexuala activa si femeile tinere adulte, care au cel
mai ridicat risc de a face o boala cu transmitere sexuala, sunt considerati un grup cu
risc inalt de a dezvolta o boala inflamatorie pelvina.
Cap. 2 Cauzele BIP
De obicei boala inflamatorie pelvina ( BIP ) este cauzata de o boala cu
transmitere sexuala ( BTS ) care infecteaza colul uterin ( regiunea care face legatura
intre partea superioara a vaginului si uter ). Odata ce colul uterin a fost infectat cu o
BTS, devine mai simplu pentru alte bacterii prezente in vagin sa patrunda si sa
10
11
De asemenea, pot fi prezente unul sau mai multe simptome din cele ce
urmeaza :
- o senzatie de presiune la nivelul pelvisului ;
- durere in regiunea dorsala inferioara. Uneori aceasta durere poate iradia
spre unul sau spre ambele picioare.
- o secretie vaginala anormala, de culoare galbena, maronie sau verzuie
sau o crestere a cantitatii secretiei vaginale ;
- febra, de obicei peste 38,33 grade C. Totusi, uneori febra poate lipsi ;
- o senzatie vaga de slabiciune a intregului corp sau de disconfort (stare
de rau general) ;
- durere de cap ;
- greturi sau varsaturi ;
- dureri la contactul sexual (dispareunia) ;
- sangerari menstruale neregulate ;
- simptome urinare, precum arsuri sau durere la urinare.
Este important ca persoana care prezinta oricare din simptomele de mai
sus sa consulte un doctor, deoarece boala inflamatorie pelvina si alte cateva afectiuni
cu simptome similare necesita un tratament prompt.
Referitor la complicatiile BIP, de mentionat este ca aceasta se poate
raspandi la nivelul altor organe abdominale, fie plecand de la organele pelvine prin
intermediul sistemului limfatic, fie de la capetele terminale ale trompelor uterine.
Aceste modalitati pot fi mai frecvente la femeile care de curand :
a) - au nascut ;
b) - au suportat unele teste uterine sau alte proceduri, ca de exemplu :
- prelevarea unei mostre de tesut de la nivelul stratului superficial al uterului
(biopsie endometriala) ;
- zgarierea stratului superficial al uterului (dilatare si chiuretare )
- examinarea uterului sau a trompelor uterine cu ajutorul unui tub cu lumina la
capat ( histeroscopie sau histerosalpingograma ) ;
c) - avortul.
Cap. 4 Mecanismul fiziopatogenetic
De regula boala inflamatorie pelvina apare de la o infectie bacteriana si
inflamatia colului uterin ( cervicita ), cauzata de gonoree sau de chlamydie. De
asemenea, BIP este legata de un dezechilibru al organismelor care se gasesc in mod
normal la nivelul vaginului ( vaginita bacteriana ). Bacteriile disemineaza apoi la nivelul
altor organe reproducatoare femininbe. Uneori boala inflamatorie pelvina debuteaza
dupa ce bacteriile sunt preluate de la nivelul colului uterin cu ocazia unei proceduri
invazive, precum insertia unui dispozitiv intrauterin, o dilatare si chiuretare sau un avort
provocat sau a unui test precum histerosalpingograma, care consta in folosirea unui
tub pentru a se injecta o substanta de contrast la nivelul colului uterin si al trompelor
uterine si apoi efectuarea unei radiografii. Inflamatia poate duce la formarea de cicatrici
12
13
14
16
17
18
timp de 14 zile. Metronidazolul este sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14
zile. Doxiciclina este contraindicata la femeile insarcinate. Trebuie evitata expunerea
prelungita la soare in timpul tratamentului cu doxiciclina.
Atentie ! Se va evita consumul de alcool in timpul tratamentului cu
metronidazol.
A) pacient internat. Unele femei au nevoie de internare pentru
tratarea bolii inflamatorii pelvine.
In spital, antibioticele sunt initial administrate pe cale intravenoasa (IV)
timp de cel putin 24 ore, apoi sunt administrate pe cale orala, tratament care poate fi
continuat la domiciliu dupa externarea din spital. Durata totala a tratamentului
medicamentos este de cel putin 24 ore. Situatii :
1. pacient internat,tratament intravenos, regim A : Cefotetan se
administreaza intravenos la fiecare 12 ore sau Cefoxitin plus
doxiciclina.
Cefoxitinul se administreaza intravenos la fiecare 6 ore. Doxiciclina se
administreaza intravenos sau sub forma de tablete la fiecare 12 ore. Dupa
cel putin 24 ore de tratament antibiotic intravenos, se administreaza
antibiotice
orale
(doxiciclina
sau
clindamicina)
2. pacient internat, tratament intravenos, regim B :
- Clindamicina
- Gentamicina
Clindamicina se administreaza intravenos la fiecare 8 ore. Gentamicina se
administreaza intravenos sau sub forma de infectii la fiecare 8 ore sau o data
pe
zi.
Dupa cel putin 24 ore de tratament antibiotic intravenos, se administreaza
antibiotice orale (doxiciclina sau clindamicina).
Mecanism de actiune - Antibioticele omoara diferitele bacterii ce cauzeaza boala
inflamatorie pelvina.
Indicatii - Antibioticele sunt indicate daca este indeplinit oricare din criteriile minime de
diagnostic
al
bolii
inflamatorii
pelvine
:
- este prezent un debut recent al unei sensibilitati sau dureri in regiunea pelvina
inferioara,
mai
ales
daca
este
prezenta
bilateral
- este prezent un debut recent al unei sensibilitati sau dureri atunci cand trompele
uterine sau ovarele sunt atinse sau mobilizate in timpul examinarii
- este prezenta o sensibilitate sau o durere atunci cand colul uterin este mobilizat in
timpul examinarii.
De retinut!
Antibioticele pot preveni aparitia complicatiilor bolii inflamatorii pelvine daca sunt
administrate precoce si daca sunt luate toate medicamentele recomandate.
Trebuie efectuata o noua consultatie la 2-3 zile de la inceperea
tratamentului. Persoana respectiva ar trebui sa aiba o durere sau o sensibilitate
diminuata in timpul examenului abdominal si pelvin. Monitorizarea ulterioara, ce consta
intr-o noua consultatie la 7-10 zile si o alta la 4-6 saptamani este de obicei recomandata
pentru siguranta ca tratamentul a avut succes.
19
SEMESTRUL I
CURSUL
10
NOTIUNI ELEMENTARE DESPRE
SARCINA SI NASTERE
Cap 1. Generalitati despre procesul de conceptie
a)
Ovulatia. In fiecare luna, intr-unul din cele doua ovare ale unei femei, in
foliculi , incepe sa se dezvolte un grup de ovule imature. In mod obisnuit, numai unul
dintre acesti foliculi este selectat pentru a finaliza procesul de dezvoltare ( maturare ).
Acest " folicul dominant " inhiba cresterea si dezvoltarea celorlalti foliculi, care se opresc
din maturare si degenereaza. Ulterior, foliculul matur se rupe si ovulul este eliberat de la
nivel ovarian ( ovulatie ). Ovulatia apare in general cu doua saptamani inainte de
inceperea urmatoarei menstruatii a unei femei.
Dezvoltarea corpului galben : dupa ovulatie, foliculul rupt se transforma
intr-o structura numita corpul galben, care secreta doi hormoni si anume:
progesteronul si estrogenul. Progesteronul are ca functie stimularea dezvoltarii
endometrului ( epiteliul ce captuseste la interior uterul ) si pregatirea sa prin ingrosare,
pentru eventuala implantare a embrionului.
Eliberarea ovulului : ovulul este eliberat si absorbit in trompele uterine,
unde ramane pana cand un singur spermatozoid il penetreaza in cadrul procesului de
fecundatie ( fuzionarea ovulului cu spermatozoidul ). Ovulul poate fi fertilizat pe o
perioada de 24 de ore dupa ovulatie. In medie, ovulatia si fecundatia au loc cam la doua
saptamani dupa ultima menstruatie.
b)
Menstruatia. Daca ovulul nu este fecundat, atat el cat si corpul galben vor
degenera, ducand astfel si la scaderea progresiva a nivelului de hormoni. Acest proces
va duce la exfolierea endometrului ce are ca rezultat sangerarea, respectiv menstruatia.
Ciclul este repetabil.
c)
Fecundatia. Daca un spermatozoid intalneste si penetreaza un ovul
matur rezultat in urma ovulatiei, ovulul va fi fecundat. Atunci cand spermatozoidul
penetreaza ovulul, la suprafata ovulului apar anumite modificari ale invelisului sau
proteic, modificari cu rol de a impiedica patrunderea unui alt spermatozoid.
Incepand chiar din momentul fertilizarii, bagajul genetic al copilului este
complet, inclusiv in ceea ce priveste sexul sau. Datorita faptului ca mama nu poate
furniza decat cromozomi sexuali de tip X ( orice persoana de sex feminin prezinta in
bagajul genetic o pereche de cromozomi sexuali XX ), atunci :
- daca un spermatozoid de tip Y fecundeaza ovulul, copilul va fi baiat ( XY );
- daca un spermatozoid de tip X fecundeaza ovulul, copilul va fi fata ( XX ).
20
d)
Implantarea ( nidarea ). In primele 24 de ore dupa producerea
fecundatiei, ovulul incepe sa se divida rapid in mai multe celule. El ramane in trompa
uterina aproximativ trei zile. Ovulul fecundat denumit zigot, continua sa se divida pe
masura ce se deplaseaza incet prin trompa uterina catre uter, unde urmeaza sa se
ataseze la nivelul endometrului ( procesul este cunoscut sub numele de implantare sau
nidare ). Initial zigotul se transforma intr-o structura celulara plina, de forma rotunda,
apoi acesta evolueaza si devine o structura celulara goala, numita blastocist. Inainte
de nidare, blastocistul se detaseaza de invelisul sau protector. In momentul in care
blastocistul intra in contact cu endometrul, schimbul hormonal ce are loc ajuta
blastocistul sa se ataseze. Unele femei observa aparitia unor mici spoturi sangvine
( sau sangerari usoare ) la nivelul lenjeriei intime, pe o perioada de una sau doua zile
atunci cand are loc nidarea. Ulterior, endometrul se ingroasa si colul uterin este obstruat
printr-un dop de mucus.
e)
Dezvoltarea embrionara. In urmatoarele trei saptamani, celulele
blastocistului incep sa se dezvolte ca grupuri de celule
( clumps ) astfel
formandu-se astfel primele celule nervoase ale copilului. In procesul sau de dezvoltare,
copilul este numit :
- embrion din momentul conceptiei si pana in a 8 - a saptamana de sarcina ;
- fat dupa a 8 a saptamana si pana in momentul nasterii, copilului.
Cap. 2 Sarcina : semne si simptome.
La unele femei o parte din simptomele sarcinii pot fi observate chiar si la
doar o saptamana de la conceptie, insa pentru
majoritatea femeilor incertitudinile din aceasta perioada se pot concretiza in urmatoarele
intrebari : Oare sunt insarcinata? Care sunt simptomele unei sarcini? Cum pot sti daca
am ramas insarcinata?
Simptomele de sarcina sunt diferite de la femeie la femeie, de la organism
la organism si de la sarcina la sarcina, in functie de o multitudine de caracteristici.
Intelegerea semnelor si simptomelor sarcinii este foarte importanta.
Unul dintre cele mai intalnite semne care prevestesc venirea pe lume a
bebelusului este intarzierea sau lipsa menstruatiei, de altfel acestea constituind si
primele indicii in suspicionarea unei sarcini. Pentru lipsa menstruatiei, desi este
considerata cel mai comun simptom ce indica existenta unei sarcini, mai sunt si alte
motive cum ar fi :
- perioada alaptarii poate constitui cauza a lipsei menstruatiei ; in acest interval
de timp o femeie poate ramane insarcinata ;
- unele cauze medicale pot contribui la lipsa ciclului, dar acest lucru se
remedieaza odata cu revenirea la starea normala de sanatate ;
- efortul excesiv ; femeile care depun efort continuu si sustinut (de ex. atletii)
vor avea perioade de intrerupere a ciclului. Prin reducerea exercitiilor fizice la
nivelul corespunzator, de obicei situatia revine la normal. De asemenea, o
greutate mica a corpului asociata cu efort intens sau un consum mic de
alimente/malnutritie pot duce la aparitia intreruperilor de ciclu menstrual ;
- pilule anticonceptionale pot determina unor femei lipsa completa a
menstruatiei. Chiar si dupa incetarea administrarii acestor pilule multe femei
21
22
23
24
25
26
27
neregulate ( 5 sau 20 de minute distanta intre ele ) si uneori chiar se pot opri
pentru un interval de timp.
Cervixul se dilata aproximativ 3 centimetri. Primiparele pot avea mai multe
ore de travaliu fara ca cervixul sa se dilate.
Uneori, gravida venita la spital poate sa fie trimisa acasa pana cand se
instaleaza travaliul activ sau pana la ruperea membranelor. Acesta faza a travaliului
poate fi lunga si inconfortabila.
Pentru a ameliora starea sunt indicate: vizionatul la televizor, ascultarea
muzicii sau dusuri calde.
Proceduri efectuate in cursul travaliului precoce.
In cazul internarii in spital, gravida in travaliu precoce va fi examinata. La
internare se vor realiza :
schimbarea
lenjeriei
de
corp
cu
tinuta
de
spital
verificarea
pulsului,
tensiunii
arteriale
si
temperaturii
- se vor nota problemele de sanatate, date despre sarcina si travaliu
- este necesar sa se cunoasca forta si perioadele la care apar contractiile
sau
daca
membranele
s-au
rupt
- monitorizarea cordului fetal se va efectua pentru a inregistra ritmul cardiac
fetal
ca
raspuns
la
contractiile
uterine
- se efectuaza consultul ginecologic steril pentru a se determina daca
cervixul
este
dilatat
si
subtiat
- se va monta un cateter venos, pentru cazurile in care va fi nevoie de
administrarea
de
fluide
sau
medicamente
- majoritatea spitalelor au camere ce permit nasterea si apoi recuperarea
gravidei si a copilului. Cu exceptia unor cazuri complicate se poate pastra
aceeasi camera pe tot parcursul internarii. In cazul in care nasterea se
complica, se va muta gravida in sala de operatie.
Dupa internare si examinarea initiala, gravida va fi sfatuita sa mearga.
Mersul ajuta la cresterea confortului in timpul travaliului precoce. Desi se considera in
trecut ca mersul ar ajuta la progresia travaliului, studii recente au demonstrat ca mersul
nici nu grabeste, nici nu incetineste travaliul.
Se va face o monitorizare sumara la fiecare ora, pentru a se verifica ritmul
contractiilor si ritmul cardiac al copilului. Se vor permite vizitele. Pe masura ce travaliul
va deveni din ce in ce mai putin confortabil, se vor limita vizitele.
1.2 Travaliul activ. Stadiile acestuia.
Stadiul I este primul stadiu al travaliului activ si incepe in momentul in
care cervixul este dilatat de 3 - 4 centimetri. Aceasta etapa se va termina atunci cand
cervixul va fi dilatat total si copilul va fi gata sa iasa. In ultima perioada a acestui stadiu (
tranzitia ), travaliul devine intens.
Comparativ cu contractiile din travaliul latent, in acesta faza contractiile
sunt intense si mai frecvente ( la 2 - 3 minute ) si dureaza ( 50 - 70 secunde). In acest
moment, este indicata prezentarea la spital. In cazul in care membranele nu s-au rupt
este foarte probabil ca acestea sa se rupa in aceasta faza.
Pe masura ce contractiile se intensifica se pot produce :
28
29
felul nasterii si la situatiile din timpul nasterii, precum si preferintele pentru cazurile
agravate de genul : travaliu prelungit sau durere extrema. Totusi, acest plan pentru
nastere nu va fi urmat cu strictete de medic deoarece in cazul in care apare o urgenta,
responsabilitatea medicului este de a asigura siguranta mamei si a copilului.
In momentul conceperii planului de nastere, trebuiesc avute in vedere
locul nasterii, persoana care va asista nasterea sau daca nasterea va fi asistata de un
medic, o moasa, un prieten sau un membru al familiei. Din luna a 6-a sau a 7-a cu
ocazia vizitelor regulate la medic, pot incepe orele de educatie pentru nastere, ocazie
cu care trebuie discutate anumite aspecte ale nasterii cum ar fi : masuri de confort,
masuri de ameliorare a durerii, proceduri medicamentoase sau de monitorizare fetala.
Sfaturi pentru marirea confortului gravidei.
Exista mai multe metode de a diminua stresul travaliului si al nasterii, fiind
luate in considerare urmatoarele :
- asigurarea unui suport continuu pe parcursul nasterii, chiar de la inceputul
travaliului si pana la expulzie, s-a dovedit a avea efect pozitiv asupra nasterii.
Femeile ce au o sustinere morala continua ( de exemplu de la o moasa,
asistenta sau educator de nastere ori chiar de la familie ) suporta mai bine
procesul nasterii, uneori nu necesita medicatie antialgica si nu descriu
nasterea ca o experienta negativa. Desi nu exista o conexiune directa intre
asigurarea suportului psihic continuu si diminuarea durerii, acest ajutor ajuta
la controlarea fricii si la mentinerea unei stari de calm.
- managementul nemedicamentos al durerii, de genul focalizarii atentiei pe
respiratie, masaj sau suportul continuu, ce pot ajuta la diminuarea durerii si la
crearea unui sentiment de controlin timpul nasterii
- mobilitatea in timpul travaliului, depinde de necesitatea de a monitoriza cordul
fetal in permanenta sau ocazional.
Desi majoritatea gravidelor prefera libertatea de miscare, totusi in cazul
unei sarcini cu risc crescut este indicata monitorizarea permanenta in
detrimentul mobilitatii
- problemele in legatura cu alimentatia si hidratarea in timpul travaliului.
Anumite spitale permit gravidelor sa bea lichide, pe cand altele permit doar
umezirea buzelor cu cuburi de gheata. Alimentele solide sunt, de obicei
contraindicate, deoarece stomacul digera alimentele mai greu in timpul
travaliului. Un stomac golit este util si in cazul in care va fi nevoie de
anestezie generala
- ascultarea de muzica in timpul sarcinii
- pozitiile pentru nastere si pentru realizarea impingerii copilului sunt : pozitia
sezand, ghemuire, intins pe spate sau utilizarea unei mingi, bazin cu apa,
masa ginecologica, pat, taburet.
Interventiile asistentului medical premergatoare travaliului:
- pregateste gravida pentru nastere, asigura igiena, indeparteaza pilozitatea
genitala, efectueaza clisme evacuatorii, asigura golirea vezicii urinare ;
- amplaseaza gravida intr-un salon linistit, osupravegheaza permanent, ii
asigura odihna ;
- asculta BCF, urmareste ritmicitatea contractiilor uterine si informeaza medicul.
Interventiile asistentului medical in timpul travaliului :
30
31
32
ovarian se reia si organele genitale revin treptat la normal. Tot in aceasta perioada este
posibila o noua sarcina, chiar daca se mentine amenoreea de lactatie.
Interventiile asistentului medical:
- explica lauzei importanta ingrijirilor igienice pentru prevenirea infectiilor
puerperale ;
- efectueaza tualeta locala, schimbarea tampoanelor, observa lohiile ( aspect,
miros, culoare, cantitate ) ;
- observa aspectul plagii perineale anuntand medicul in cazul aparitiei unor
modificari ;
- instruieste gravida cum sa se autoingrijeasca ;
- controleaza involutia uterina (uterul scade cu 1 1,5 cm. / zi), devenind organ
intrapelvin dupa 12 zile ;
- consemneaza in foaia de observatie temperatura, pulsul, tensiunea arteriala,
diureza, pentru depistarea eventualelor complicatii : hemoragii, infectii,
tromboflebita ;
- explica modul de instalare a secretiei lactate, precum si eventuala aparitie a
furiei laptelui care poate fi insotita de cresterea temperaturii pana la 37, 5
grade C. ;
- instruieste lauza sa-si spele mainile si sanii inainte si dupa alaptare, sa evite
folosirea parfumurilor si a deodorantelor, sa evite prelungirea suptului pentru
a nu favoriza aparitia ragadelor ;
- stimuleaza mobilizarea precoce a lauzei pentru eliminarea normala a lohiilor ;
- ofera indicatii referitoare la modul de alimentatie si a alimentelor permise,
precum si a necesitatii unui consum crescut de lichide ;
- atentioneaza lauza sa nu consume bauturi alcoolice, cafea, Cola, ciocolata,
cacao, ceai rusesc.
La externarea din maternitate instruieste lehuza :
- sa-si mentina o riguroasa igiena medicala ;
- sa foloseasca tampoane vulvare sterile ;
- sa evite raporturile sexuale 6 8 saptamani ;
- sa se prezinte la controlul medical cand i se recomanda ;
- sa nu ia medicamente fara recomandare medicala deoarece acestea se pot
elimina prin secretia lactata ;
- in cadrul unei mese la san, sa alapteze sugarul din ambii sani pentru a nu
favoriza aparitia mastitei.
33