MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP INSTITUTUL MAMEI I COPILULUI

Cu titlu de manuscris

C.Z.U: 616-053.31/32 : 616-007.12 : [616.8+616-056.2]

JITARCIUC ALA

DEZVOLTAREA FIZIC I NEUROLOGIC A COPIILOR CU

RETARD DE CRETERE INTRAUTERIN N PRIMUL AN DE
VIA

322.01 - PEDIATRIE I NEONATOLOGIE

AUTOREFERATUL

tezei de doctor n tiine medicale

Chiinu, 2017
 Teza a fost elaborat n Laboratorul tiinific de Perinatologie din cadrul IMSP Institutul
Mamei i Copilului din Republica Moldova.

Conductor tiinific:
Stratulat Petru doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar.

Refereni oficiali:
Godovane Iulia - doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar,
Universitatea de Stat de Medicin din Bucovina, Cernui, Ucraina
Marian-Pavlenco - doctor n tiine medicale, confereniar universitar
Angela

Componena Consiliului tiinific Specializat:

Mihu Ion - Preedinte, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar
Aram Marina - Secretar tiinific, doctor n tiine medicale, confereniar
cercettor
Rilean Gheorghe - doctor habilitat n tiine medicale, confereniar cercettor
ciuca Svetlana - doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar
Serbenco Anatol - doctor habilitat n tiine medicale, confereniar universitar
David Valeriu - doctor n tiine medicale, confereniar universitar
Sprincean Mariana - doctor n psihologie, confereniar universitar

Susinerea va avea loc la 28.02.2017, ora 1300, n edina Consiliului tiinific Specializat D
53.322.0104 din cadrul IMSP Institutul Mamei i Copilului. Adresa: str. Burebista, 93,
municipiul Chiinu, MD-2062, Republica Moldova (et. 4, sala de conferine a Centrului
Perinatal).

Teza de doctor n tiine medicale i autoreferatul pot fi consultate la biblioteca IMSP Institutul
Mamei i Copilului i pe pagina web a Consiliului Naional pentru Acreditare i Atestare
(www.cnaa.md).
Autoreferatul a fost expediat la data de 27 ianuarie 2017.

Secretar tiinific al Consiliului tiinific Specializat, Aram Marina

doctor n tiine medicale,
confereniar cercettor

Conductor tiinific, Stratulat Petru

doctor habilitat n tiine medicale,
profesor universitar

Autor Jitarciuc Ala

Jitarciuc Ala, 2017

2
 REPERELE CONCEPTUALE ALE CERCETRII
Actualitatea i importana temei abordate. Retardul de cretere intrauterin (RCIU) este
definit ca ftul sau nou-nscutul care prezint micorarea potenialului genetic de cretere n
favoarea mecanismelor patologice [12, 23]. Termenii RCIU i mic pentru vrsta gestaional
(MVG) sunt adesea folosii pentru a descrie aceeai problem, dei exist diferene subtile ntre
cei doi termeni. MVG este diagnosticat ca greutatea fetal sau la natere (GN) mai mic de
percentila 10 pentru vrsta gestaional corectat pentru paritate i gen pe curbele de cretere a
populaiei [12, 23].
Incidena maxim a greutii mici la natere n subregiunile lumii este urmtoare: n Asia
de Sud 27%, Africa de Vest 16%, bazinul Carib 12% i Europa de Vest 7%, iar incidena
minim n Africa de Nord 11%, America de Nord i de Sud 8%, Asia Central 6% i
Europa de Sud i de Est 6% (UNICEF 2014. Global Nutrition Report. Action accountability to
accelerate the world's progress on nutrition) [30]. La nivel naional, cele mai nalte incidene
pentru RCIU-GMN respectiv, sunt: Bangladesh (50%, 39%), India (28%, 21%) i Pakistan
(25%, 18%) [30]. n IMSP Institutul Mamei i Copilului, instituie de nivel teriar n sistemul
regionalizat de asisten perinatal, n perioada 2013-2015, frecvena tulburrilor legate de
greutatea insuficient la natere a constituit, respectiv pe ani 111,1, 111,8 i 104,8, iar
RCIU 52,5, 49,0 i 50,3.
Creterea fetal este compomis n caz de disbalan ntre necesitile nutriionale i
respiratorii ale ftului i aportul placentar ca urmare a diferitor cauze (vasculare, inflamatorii,
genetice). Indiferent de cauza etiologic ce a determinat apariia RCIU, autorii [23], totui, atest
micorarea aportului de substane nutritive i oxigen ctre esuturi. n consecin, apar modificri
patologice la nivelul metabolismului intracelular cu micorarea ritmului de cretere fetal i
dezvoltarea RCIU.
Studiile au relevat c 45% din decesele copiilor cu vrsta mai mic de 5 ani sunt atribuite
pe contul subnutriiei (Black i colab. 2013). Subnutriia este cauza a mai mult din 50% din anii
trii cu dizabilitate la copii cu vrsta mai mic de 4 ani (Vos i colab. 2012), iar ameliorarea
creterii liniare cu o deviere standard la copiii mai mici de 2 ani ar influena reuita colar
(Adair i colab. 2013) [30].
Dup natere, copiii MVG dezvolt un ir de stri patologice imediate i la distan. Copiii
afectai sever de RCIU sunt deprivai de oxigen i nutrieni i sufer de asfixie perinatal cu o
tranziie dificil cardiorespiratorie, aspiraie de meconiu sau hipertensiune pulmonar persistent
[7, 10, 16]. Complicaiile neonatale imediate includ hipotermie, hipoglicemie, policitemie, icter,
dificulti alimentare, intoleran alimentar, enterocolit ulcero-necrotic, sepsis cu debut tardiv,

3
hemoragii pulmonare, etc. [17]. Acest fenomen rmne constant chiar dac fiecare nou-nscut cu
RCF are un grad avansat de imaturitate, chiar dac corticosteroizii au diminuat riscurile unei
patologii pulmonare [24]. Mortalitatea neonatal, precum i cea postneonatal a nou-nscuilor
MVG este de 2 ori mai nalt (95% CI 1,34-2,50), comparativ cu nou-nscuii AVG la termen.
Riscul de mortalitate este maxim la prematurii MVG, comparativ cu copiii prematuri eutrofici
[16].
Conform studiilor existente, la copiii MVG sunt dereglate procesele de oxido-reducere, de
metabolism energetic, de rspuns imun umoral i celular, este redus coninutul de fier n ser,
ndeosebi la copiii MGV prematuri, comparativ cu cei AVG [27].
RCIU joac un rol semnificativ pe termen scurt i este cauza pe termen lung a incidenei
crescute de dizabiliti, tulburri de neurodezvoltare, precum i a deficitului de cretere fizic
[32]. O serie de studii longitudinale a abordat problema corelaiei ntre dezvoltarea cognitiv i
creterea somatic n cazul copiilor MVG [21]. Un risc crescut de tulburri cognitive a fost
demonstrat la copii cu tempou mic de cretere a perimetrului cranian [29].
Descrierea situaiei n domeniu i identificarea problemei de cercetare
Vom meniona c nu exist intervenii sau tratamente specifice care ar mbunti creterea
fetal. Strategiile de prevenire implic o revizuire a factorilor de risc i a stilului de via, cum ar
fi renunarea la fumat, programele sociale i suplimentarea alimentar cu multiple microelemente
i acid folic [30]. Tratamentul cu HMMM poate fi o intervenie promitoare de prevenire a
acestor complicaii, dei datele complete cu privire la rezultatele negative pentru sugari nc
lipsesc [158]. Astzi, ns, nu exist programe naionale n ceea ce privete administrarea
suplimentelor proteinenergetice i a multiplilor micronutrieni pe parcursul sarcinii pentru
prevenirea greutii mici la natere i RCIU. Interveniile efectuate la etapa actual sunt cele ce
vizeaz acidul folic i preparatele de fier administrate n perioada preconcepional i pe
parcursul sarcinii [30].
Fenomenul nou-nscutului RCIU-MVG este unul complex i care necesit o colaborare
ntre medicii de familie, medicii obstetricieni-ginecologi, neonatologi i pediatri, precum i
strategii preventive multisectoriale. Programele nutriionale i suportul social ofer femeilor
posibilitatea de a micora riscul incidenei greutii mici pentru v.g. Astzi OMS are drept unul
din obiectivele globale de a micora, ctre anul 2025, cu 30% rata cazurilor de greutate mic la
natere [30].
Astfel, RCIU este un factor important al morbiditii i mortalitii copilului, manifestat
prin dereglarea funcionrii diferitor sisteme i organe i cu repercusiuni importante asupra strii
de sntate la distan. Deoarece acest fenomen la copil nu a fost studiat n republic, ndeosebi

4
n lumina adoptrii noilor criterii de viabilitate, exist date limitate dezagregate pe tipul RCIU i
vrsta gestaional a particularitilor clinico-metabolice, strii de sntate somatic i
neurologic, precum i privind creterea postnatal a acestor copii. Din aceste motive, conduita
strilor de RCIU la diferite etape i nivele de asistent medical (preconcepional, perinatal,
copilria mic) necesit optimizri, care ar fi elaborate innd cont de specificul condiiilor de
via ale populaiei autohtone.
Scopul lucrrii: Studiul particularitilor dezvoltrii fizice i neurologice a copiilor cu
retard de cretere intrauterin n primul an de via, pentru optimizarea conduitei medicale.
Obiectivele studiului:
1. Elucidarea aspectelor medico-sociale, factorilor de risc materni i placentari ce favorizeaz
apariia retardului de crestere intrauterin.
2. Estimarea particularitilor adaptrii clinice i metabolice a copilului mic pentru vrsta de
gestaie n perioada neonatal n funcie de tip i de vrsta de gestaie.
3. Evaluarea particularitilor dezvoltrii fizice i neurologice a copiilor mici pentru vrsta de
gestaie n primul an de via.
4. Studierea morbiditii somatice i neurologice pe parcursul primului an de via la copii
nscui mici pentru vrsta de gestaie.
Metodologia cercetrii tiinifice. Pentru realizarea studiului au fost realizate 2 tipuri de
studiu: studiu caz-control i studiu prospectiv de cohort. Metodele de investigaie: clinico-
anamnestic, cercetarea citochimic a fermentului mitocondrial succinatdehidrogenaza (SDH).
Studiul patomorfologic include examenul histologic placentar macro- i microscopic. Pentru
evaluarea particularitilor de dezvoltare antropometric a nou-nscuilor MVG n perioada
postnatal au fost utilizate curbele standarde de cretere ale OMS i metoda centilic. Aprecierea
dezvoltrii neurologice a copiilor s-a realizat prin supravegherea n dinamic la 3, 6, 9, 12 luni de
via cu ajutorul testului BSID-III.
Criteriul de includere: nou-nscuii cu greutatea la natere mai mic de percentila 10 pentru
vrsta gestaional corectat pentru paritate i gen pe graficele de cretere a populaiei care au
prezentat i RCIU. Pentru determinarea intervalului centilic al greutii, taliei i perimetrului
cranian feilor i nou-nscuilor la natere au fost utilizate curbele Fenton, 2013, recomandate de
Organizaia Mondial a Sntii (http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59). Curbele de
cretere a feilor i nou-nscuilor permit aprecierea tipului de nou-nscut MVG. n cadrul
studiului, termenii RCIU i copil MVG definesc acelai grup de copii, care se aliniaz la
criteriile Ghidului Societii Regale de Obstetric i Ginecologie, Nr 31, Managementul i
investigaiile feilor i nou-nscuilor mici pentru vrsta de gestaie [23].

5
 Criteriul de excludere: feii i nou-nscuii la care parametrii antropometrici (masa, talia i
PC) la natere au fost > 90-a percentil. Lotul de control a constituit grupul nou-nscuilor AVG
prematuri i la termen cu parametrii antropometrici pentru vrsta de gestaie situai n intervalul
centilic 1090.
Analiza statistic s-a efectuat cu ajutorul programelor IBM SPSS Statistics pentru
Windows, versiunea 20 i Microsoft Excel 2010. Pentru depistarea diferenelor statistice n
frecvena variabilelor calitative (nominale, ordinale), ca prim pas, s-a aplicat criteriul 2. n
cazurile n care restriciile testului nu se respectau, i anume frecvena (numrul de observaii)
ateptat n fiecare celul a tabelei era mai mic de 5, sau, pentru tabele mai mari, peste 20% din
celule aveau valori mai mici de 5, s-a folosit testul exact al lui Fisher (Fishers Exact Test), care
este mai potrivit pentru un numr mic de observaii. Pentru identificarea diferenelor statistice n
valorile medii, s-a aplicat criteriul t Student, iar n cazurile cnd se cerea compararea a 3 i mai
multe valori, s-a efectuat analiza de varianta (ANOVA) unifactorial, cu calculul statisticii F.
Analiza corelaional a fost efectuat cu ajutorul testelor Pearson i Spearman.
Noutatea i originalitatea tiinific. n premier pentru cercetrile autohtone a fost studiat
contribuia factorilor de risc socio-demografici, materni, placentari pentru RCIU, elucidate particularitile
adaptrii clinice i metabolice a copilului MVG n perioada neonatal.
Problema tiinific soluionat n tez. Au fost elucidai factorii de risc pentru RCIU, caracteristici
pentru populaia autohton, ceea ce permite delimitarea cazurilor de risc i ntreprinderea oportun a
msurilor preventiv-curative la diferite etape de asisten medical.
Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a cercetrii. Au fost aduse noi dovezi privind aportul
factorilor de risc n mecanismul etiopatogenic al RCIU. Au fost acumulate rezultate tiinifice noi despre
impactul tensionrii proceselor de adaptare asupra sntii copilului n perioada neonatal n cazul RCIU.
Studiul a aprofundat cunotinele n evaluarea diferitelor domenii ale dezvoltrii fizice i neurologice ale
copilului MVG. Pentru prima dat au fost propui o serie de factori de predicie pentru reinerile de
dezvoltare i pentru instalarea morbiditii neurologice la copii MVG n primul an de via. n baza
studiului s-a elaborat un algoritm de conduit a copiilor sugari cu MVG i protocolul de management al
retardului de cretere intrauterin.
Rezultatele tiinifice principale nintate spre susinere.
1. Elicidarea factorilor poteniali de risc socio-demografici, materni i placentari pentru retardul
de cretere intrauterin la femeile moldave.
2. Studiul a relevat particularitile de adaptare clinico-metabolic n perioada neonatal,
dezvoltare fizic i neurologic, precum i morbiditatea copiilor mici pentru vrsta de gestaie
n primul an de via.

6
3. Pentru prima dat au fost propui o serie de factori de predicie pentru reinerile de dezvoltare
i pentru instalarea morbiditii neurologice la copii MVG n primul an de via (acidoza n
sngele ombilical la natere, nivelul SDH n sngele periferic n prima zi de via, maturitatea
neuromuscular redus dup Ballard i tempoul de cretere a PC)
Implementarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele studiului au fost implementate n activitatea
practic a seciilor de nou-nscui ale IMSP IMC, a Centrului de diagnostic i supraveghere neonatal a
copiilor din grupurile de risc din cadrul seciei de prematuri, fiind reflectate n 5 acte de implemenare i 3
certificate cu drept de autor.
Aprobarea rezultatelor. Materialele tezei au fost prezentate i publicate la diferite foruri
tiinifice naionale i internaionale: Conferina III Internaional de Medicin Perinatal,
Chiinu 7-10 septembrie, 2006; Congresul VIII de Medicin Perinatal, 9-13, septembrie, 2007
Florena, Italia; Conferina Internaional Zilele neonatologiei Moldave, Vadul-lui-Vod, 30-31
mai 2008; Conferina Internaional Zilele neonatologiei Moldave Nou-nscutul cu risc, Gura-
Humorului, Romnia, 4-6 iunie, 2009; Conferina a 3-a regional Zilele neonatologiei Moldave,
Chiinu 2-3 iulie, 2010; Prima Conferin Internaional de cretere fetal, Birmingham, Marea
Britanie, 2012, Conferina a 8-a regional Zilele neonatologiei Moldave, Suceava, 21-32 iunie,
2015.
Publicaii la tema tezei. Rezultatele obinute sunt publicate n 13 lucrri tiinifice, dintre care:
9 articole n reviste tiinifice recenzate (inclusiv 6 fr coautori) i 3 teze ale comunicrilor
tiinifice naionale i internaionale i un protocol privind managementul retardului de
dezvoltare intrauterin la nou-nscut.
Volumul i structura tezei. Teza este scris n limba romn cu titlu de manuscris. Este expus
pe 107 pagini text de baz tehnoredactate la calculator i conine introducere, rezumatele n
limbile romn, rus i englez, revista literaturii (capitolul I), materiale i metode de cercetare
(capitolul II), 3 capitole cu rezultate, sinteza rezultatelor obinute, concluzii, recomandri
practice. Bibliografia include 189 de titluri. Lucrarea este ilustrat cu 52 de tabele, 14 figuri i
conine 9 anexe.
Cuvinte cheie: retard de cretere intrauterin (RCIU), tip simetric, tip asimetric, copil mic
pentru vrsta de gestaie (MVG), dezvoltare fizic i neurologic.

SUMARUL COMPARTIMENTELOR TEZEI

Compartimentul Introducere descrie actualitatea i importana problemei tiinifice
studiate, scopul i obiectivele cercetrii, noutatea i problema tiinific soluionat, importana

7
teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii, aprobarea rezultatelor i sumarul compartimentelor
tezei.
Capitolul I Rolul retardului de cretere intrauterin n morbiditatea infantil. Strategiile
oportune de prevenire conine revista literaturii i reflect analiza lucrrilor tiinifice de
specialitate, cu evidenierea aspectelor multivariate i complexe ale noiunii RCIU, n lume i n
Republica Moldova att n aspect obstetrical (factori etiologici, fiziopatologia adaptrii ftului
cu RCIU), ct i neonatologic i pediatric (adaptarea clinic i morbiditatea n primul an de via,
precum i dezvoltarea fizic). Au fost scoase n eviden aspectele tiinifice insuficient elucidate
pn n prezent.
Capitolul II Materiale i metode de cercetare conine descrierea celor 2 tipuri de studii:
caz-control i prospectiv de cohort. Este prezentat designul studiului i sunt expuse metodele de
investigaie. Analiza statistic s-a efectuat cu ajutorul programelor IBM SPSS Statistics pentru
Windows, versiunea 20 i Microsoft Excel 2010. Pentru depistarea diferenelor statistice n
frecvena variabilelor calitative (nominale, ordinale), ca prim pas, s-a aplicat criteriul 2.

3. FACTORII DE RISC PENTRU DEZVOLTAREA RETARDULUI DE CRETERE

INTRAUTERIN

Restricia de cretere intrauterin (RCIU) este o problem interdisciplinar clinic comun

i complex, care confer un risc considerabil de mortalitate perinatal, morbiditate infantil,
fiind responsabil, totodat, de reinerile de dezvoltare fizic i neurologic a copiilor precum i
contribuind la instalarea dizabilitilor neurologice la copii [15, 19]. Rata copiilor nscui cu
tulburri legate de greutatea insuficient la natere n IMSP IMC se menine constant nalt i
fluctueaz n ultimii ani de la 104,8 la 111,8, iar a RCIU de 52,5, 49,0 i 50,3. Acest
fapt se datoreaz, inclusiv, numeroilor factori nefavorabili, care influeneaz sntatea femeilor
de vrst fertil n perioadele anteconcepional i antenatal. Mai muli cercettori declar
factorii socio-economici ca fiind responsabili de dezvoltarea RCIU [11, 14, 26, 33]. Starea
socioeconomic precar n ara noastr face ca factorii de risc materni cu ponderalitate nalt
pentru dezvoltarea RCIU s fie habitatul n condiii rurale RP 3,77 (95,5% I 2,55-5,55),
p<0,001, vrsta mamei mai mic de 18 ani (RP 2,71; 95,5% I 1,15-4,94), p<0,05 i cea mai
mare de 35 ani (RP 2,17; 95,5% I 1,17-4,00), p<0,01. Tot mai multe viitoare mame au vicii
sociale precum fumatul RP 3,92 (95,5% I 1,95-7,89), p<0,001, consumul de alcool RP 14,49
(95,5% I 3,39-6,8), p<0,001. Factorii nocivi din sarcin, cum ar fi surmenajul fizic i lucrul la
costrucie, sunt cu risc pentru dezvoltarea RCIU RP 8,67 (95,5% I 4,02-8,66), p<0,001.

8
 Malnutriia matern pn la sarcin RP 6,82 (95,5% I 1,52-3,57), p<0,01 contribuie
esenial la creterea intrauterin deficitar a ftului. ar din factorii de risc ce persist la femei n
sarcinile preexistente pot fi menioni n acelai context, conform rezultatelor studiului nostru,
avortul spontan RP 6,88 (95,5% I 3,01-5,69), p<0,001 i decesele perinatale n anamnez RP
6,27 (95,5% I 1,38-2,32), p<0,001. Conform studiului efectuat de noi, nou-nscuii MVG au
prezentat mai frecvent semne de hipoxie cronic intrauterin, fa de cei din lotul de control -
RP 12,93 (95,5% I 4,56-6,67), p<0,001. Patologia cardiovascular determinat de
hipertensiunea esenial i de cardiopatiile hipertensive preexistente, anemiile la fel, reduc
cantitatea de oxigen necesar ftului pentru creterea sa, p<0,05. Studii similare constat
impactul patologiilor materne asupra creterii intrauterine a ftului [7, 19, 23].
Actualmente este clar c etiologia RCIU este una multifactorial, precum i faptul c
ftul n aceste condiii nu primete aportul necesar de oxigen i substane nutritive [16, 23].
Leziunile vasculare (hematomul deciduitei bazale, infarctele placentare, necroza vilozitar
ischemic cu depozitarea de fibrin) sunt observate n circa 50% din placentele sarcinilor
complicate cu RCIU [10, 18]. Fragmentul histologic placentar de cercetare, efectuat n cadrul
studiului nostru, la fel, a relevat c la nivel de placent au loc leziuni de caracter vascular, cum
sunt dereglrile de coagulabilitate RP 1,35 (95,5% I 1,97-4,87), p<0,05, necroza vilar RP
1,54 (95,5% I 3,65-6,65), p<0,05 i procesele de sclerozare RP 1,20 (95,5% I 1,13-7,89),
p<0,05.

Fig. 3.1. Numeroi trombi eritrocitari Fig. 3.2. Infarct ischemic. H&E. x 10.
intravasculari vilari. H&E. x 10.

Fig. 3.3. Depuneri abundente de fibrinoid Fig. 3.4. Scleroza unui grup de viloziti
H&E. x 10 Van Gieson x10

Studiul a artat c c leziunile histologice de caracter inflamator, caracterizate prin

prezena viluizitei RP 2,63 (95,5% I 1,36-10,09), p<0,05 cauzeaz RCIU de tip asimetric, pe

9
cnd leziunile mai vaste - endovasculita i endoflebita RP 1,96 (95,5% I 1,63-6,11), p<0,05 au
cauzat RCIU de tip simetric.

Fig.3.5. Membranit leucocitar difuz.

H&E. x4. Fig. 3.6. Corioamnionit supurativ difuz
abcedant n focar. H&E. x 10.
Exist studii publicate n rile economic dezvoltate cu privire la factorii de risc pentru
dezvoltarea complicaiilor neurologice, care includ: primiparietatea (RR 3,10 [95,5% I 2,57-
3,74]), consumul de alcool (RR 1,75 [95,5% I 1,18-2,59]), preeclampsia (RR 1,49 [95,5% I
1,06-2,08]), sexul masculin al copilului (RR 1,48 [95,5% I 1,24-1,77]) i care manifest
similitudine parial cu rezultatele noastre [10, 21, 32]. Prezentul studiu a determinat o asociere
moderat pentru dezvoltarea patologiei neurologice la distan la copilul prematur MVG de tip
simetric i a locului de trai rural al mamei (r =-0,36, p<0,05), fapt care denot, posibil, un acces
insuficient la serviciile antenatale. Rezultate asemntoare sunt confirmate i de ali autori [11].
Mediul socioeconomic defavorabil i statutul marital matern sunt elemente ce cauzeaz apariia
dizabilitilor neurologice la copii MVG [9]. Vrsta mamei > 35 i <18 ani, ca element de
contribuie la dezvoltarea RCIU, coreleaz, conform studiului nostru, cu patologia neurologic la
copiii MVG prematuri se asociaz cu vrsta mamei (vrsta mamei > 35 ani, r=0,43, p<0,01
pentru prematurii MVG de tip simetric i vrsta <18 ani; r=0,36, p<0,05) iar vrsta mamelor >35
ani pentru MVG prematuri tip asimetric (r=0,46, p<0,05).
Importana identificrii precoce a factorilor de risc pentru RCIU i intervenia timpurie
pentru prevenirea tulburrilor de dezvoltare i a dizabilitilor neurologice este acum recunoscut
n multe ri ale lumii. Cunoaterea factorilor de risc specifici femeilor moldave deschide noi
oportuniti n Republica Moldova pentru monitorizarea sarcinii i intervenia n cazul nou-
nscuilor cu RCIU.

4. PARTICULARITILE NATERII I MECANISMELE DE ADAPTARE A

NOU-NSCUTULUI MIC PENTRU VRSTA DE GESTAIE N PERIOADA
NEONATAL

Creterea i dezvoltarea intrauterin compromis adesea rezult cu o natere complicat,

drept urmare a influenelor nefaste continue [28]. Studiul nostru a constatat c n naterea cu

10
RCIU net mai frecvent s-au nregistrat ruperea prematur a membraneor i pirexia n travaliu
28 (25,5%) cazuri, contra 12 (11,1%), p<0,01 n lotul de control, precum i suferina fetal cu
dereglri de ritm cardiac fetal 26,4% contra 5,6% n lotul de control (p<0,001). Totodat, s-au
constatat urmtoarele particulariti n naterea nou-nscutului cu RCIU: anomalii de contracii
uterine i de dilatare a colului uterin n 12 (10,9%) cazuri, p<0,05 i preeclampsie n 11 (10%)
cazuri, p<0,05. n 26 (23,6%) cazuri s-a diagnosticat ruperea precoce a membranelor amniotice
cu perioad alichidian mai mare de 18 ore. Totodat, nou-nscuii MVG au necesitat mult mai
frecvent toate manevrele de resuscitare la natere, comparativ cu cei eutrofici, datorit strii
hipoxice instalate nc intrauterin. Nou-nscuii MVG la termen, comparativ cu cei prematuri, au
necesitat manevre de resuscitare mult mai avansate, cum ar fi: ventilare pulmonar artificial
14 (18,4%) cazuri, p<0,01, masajul cardiac i iniierea medicaiei pentru stimularea
cardiorespiratorie 11 (14,5%) cazuri, p<0,001.
Evaluarea scorului Ballard i a scorului Apgar, precum i aprecierea unor indicatori ai
echilibrului acido-bazic (pH n sala de natere, HCO3), au permis n cadrul studiului nostru a
delimita un tablou clinic al nou-nscutului MVG. Noi am constatat o diferen semnificativ a
intensitii de dezvoltare neuromuscular sptmnal, conform scorului Ballard, a copiilor din
lotul de control fa de copilul mic pentru vrsta de gestaie prematur (mai mult de 5 puncte),
ceea ce semnific un retard de dezvoltare mai mare de 2 sptmni, p<0,001.
Att scorul Apgar ct i pH-ul n sala de natere au prezentat devieri importate n raport cu
tipul copilului MVG. De remarcat c schimbrile metabolice extrem de severe (acidoza
metabolic) n sublotul copiilor simetrici la termen cu pH 6,940,34 i HCO3 16,51,21, p<0,05
sunt determinate, pe de o parte, de stresul hipoxic ndelungat, iar pe de alt parte, depind de
complicaiile imediate ce survin la aceti copii. Analiza corelativ a acestor indicatori n
suprapunere cu indicii morbiditii neurologice la distan a constatat c acetia pot avea o
valoare predictiv. Astfel, n studiu am demonstrat corelaii invers proporionale dintre patologia
neurologic a copiilor MVG la vrsta de 1 an i indicatorii pH-ului (pentru copiii MVG
asimetrici r=-0,820, p<0,01, iar pentru MVG simetrici r=-0,890, p<0,01) i valorile scorului
Ballard (pentru MVG asimetrici r=-0,798, p<0,01 i MVG simetrici r=-0,758, p<0,01). Aceste
date sunt n unison cu opiniile altor cercettori, care consider c nou-nscuii MVG sunt
susceptibili pentru dezvoltarea unor complicaii imediate dup natere, precum pentru
dezvoltarea consecinelor la distan pe fundalul echilibrului acido-bazic dereglat [28].
Conform datelor din literatura de specialitate, morbiditatea n perioada neonatal a nou-
nscuilor MVG este mai impuntoare [19], comparativ cu nou-nscuii eutrofici, fapt confirmat
i de studiul nostru. n structura nosologic a morbiditii neonatale la nou-nscuii MVG s-au

11
regsit: pneumonia congenital (p<0,01), meningita bacterian (p<0,05), encefalopatia hipoxico-
ischemic (p<0,001), convulsiile neonatale (p<0,01), hipertensiunea pulmonar persistent
(p<0,05). Dereglri metabolice sub form de hipoglicemie au fost nregistrate la 22,73,99% din
nou-nscuii lotului de baz (p<0,001).
Evenimentele postnatale i aciunea lor asupra rspunsului adaptiv reprezint o alt
premis pentru particularitile de cretere i dezvoltare ale copilului MVG n perioada de
copilrie i de adult [30]. Cele mai recente cercetri se axeaz pe rolul activitii mitocondriale
pentru funciile vitale ale organizmului. Rezultatele analizei valorilor activitii medii
fermentative a SDH n zilele 1, 3 i 15 de via la copiii ambelor subloturi MVG au evideniat o
reducere semnificativ a acestei enzime (Q = 6,21,29 pentru tipul simetric i 6,923,60 pentru
asimetrici). Semnificaia acestor rezultate estre c pentru lotul de control perioada repausului
metabolic ia sfrit la finele primei zile de via, pe cnd pentru copiii MVG aceasta se
prelungete inclusiv pe parcursul sptmnii a doua de via.
Tabelul 4.1. Indicii activitii fermentative medii n raport cu tipul copilului MVG (MES,%)
Loturi Ziua 1 Ziua a 3-a Ziua a 15-a
Q CV % Q CV % Q CV %
Control 16,0 19,8 16,0 13,2 12,07 37,7
0,6 0,4 0,86
MVG tip simetric 6,20** 124,8 5,34** 136,0 5,99** 135,2
1,29 1,21 1,35
MVG tip asimetric 6,92## 312,1 5,61## 166,8 5,88## 166,3
3,60 1,56 1,63
MVGsim/Lo ** p<0,05 MVGasim/Lo ## p<0,05

Ciclul Crebs reflect n special dereglrile polisistemice ale ntregului organism, starea
verigii finale a proceselor catabolice intracelulare. Oxidarea succinatului este catalizat de SDH
(sau complexul II) care faciliteaz transferul de electroni ctre coenzima Q, care este ataat final
al reaciei catalizate de complexul succinat, acionnd ca intermediar n lanulul de transportare
al electronilor. n rezultatul reaciilor consecutive ale ciclului tricarboxilic se formeaz acetil
CoA i energia sub forma de molecule de ATP. Astfel, SDH ndeplinete un rol vital, iar
ndeprtarea genelor responsabile de sinteza acestei enzime duc la letalitate n studii
experimentale, dezvoltarea encefalopatiior de orgine mitocondrial, atrofie optic, iar mutaiile
genomice pot scdea durata vieii [6]. Strile descrise influeneaz n timp creterea i
dezvoltarea copilului MVG n perioada de copilrie i de adult [28]. Studiul nostru a confirmat
aceast ipotez prin faptul c nivelul patologiilor neurologice era crescut spre vrsta de un an la
cei cu indici patologici ai SDH n prima zi de via i ulterior. n subloturile copiilor MVG de tip

12
asimetric i simetric se determin corelaii puternice similare ale nivelului jos al SDH n prima zi
de via (r = -0,733 pentru asimetrici, r = -0,718 la simetrici, p<0,01). Meninerea indicilor
patologici pn n ziua 3 de via (r = -0,584, p<0,05 pentru tipul asimetric), sau pn n ziua 15
de via (r =-0,552, p<0,05 pentru tipul simetric), la fel, poate prezice dezvoltarea patologiilor
neurologice.
Tabelul 4.2. Asocieri ntre patologia neurologic la nou-nscutul MVG n primul an de via cu
nivelul SDH n sngele periferic
Zilele Coeficientul r dintre nivelul sczut SDH i patologia neurologic
Nou-nscui MVG tip asimetrici Nou-nscui MVG tip
simetrici
1 r= -0,733** r= -0,718**
3 r= -0,584* r= -0,585*
15 r= -0,280 r= -0,552*
Corelaii statistic semnificative p<0,05* i p<0,01** cu lotul de control

Concluzionnd rezultatele obinute, putem afirma c estimarea activitii medii

fermantative a SDH n prima zi de via a copilului MVG, precum i a evoluiei acestui indicator
n primele dou sptmni de via poate avea putere predictiv pentru dezvoltarea neurologic
ulterioar. Elaborrile ce reflect aceste date s-au regsit n recomandrile i implementrile
practice ale acestui studiu.

5. PARTICULARITILE DEZVOLTRII I STRII DE SNTATE A

COPIILOR MICI PENTRU VRSTA DE GESTAIE PE PARCURSUL
PRIMULUI AN DE VIA
Un alt aspect aflat n atenia cercettorilor referitor la copiii MVG este legat de dinamica
dezvoltrii fizice, neurologice i strea de sntate la etapele ulterioare ale vieii. Unii savani au
demonstrat un risc substanial de retard statural pentru copiii MVG care nu au depit deficitul
statural de -2 DS la 2 ani de via [8]. Se consider c deficitul fizic este mai pronunat n rndul
nou-nscuilor MVG tip simetric fa de MVG tip asimetric [28]. Cuantificnd n studiul nostru
prospectiv creterea fizic i dezvoltarea neurologic a copiilor pe parcursul primului an de via,
am constatat mai multe legiti. Copiii MVG prezint mai frecvent, comparativ cu cei eutrofici,
tulburri de dezvoltare fizic la finele primului an de via, caracterizate prin subponderabilitate
n 21,8% din cazuri, p<0,05 (din contul copiilor MVG prematuri n 32,4% cazuri, p<0,01); retard
statural n 12,7% din cazuri, p<0,001 (din contul copiilor MVG prematuri n 23,5%, p<0,01);
microcefalie sever n 15,5% cazuri, p<0,01. Fetiele MVG premature tip simetric prezint cel

13
mai nefast prognostic de dezvoltare fizic la vrsta de 1 an, pentru adaosul ponderal, p<0,001,
talie, p<0,01 i PC, p<0,01.

Fig 5.1. Dinamica adaosului ponderal la fetiele mici pentru vrsta de gestaie
premature pe parcursul primului an de via

Fig 5.2. Dinamica creterii taliei la fetiele mici pentru vrsta de gestaie premature pe
parcursul primului an de via.

Fig 5.3. Dinamica creterii perimetrului cranian la fetiele mici pentru vrsta de gestaie
premature pe parcursul primului an de via.

14
 Supravegherea prospectiv a strii de sntate a copiilor MVG a demonstrat c 56,4% din
acetia dezvolt patologie neurologic, inclusiv retard n dezvoltarea neurologic spre vrsta de
un an. n studiul nostru, palalizia cerebral a fost diagnosticat n 20,02,3% din cazuri
(p<0,001), urmat de microcefalie secundar n 4,51,98% (p<0,05), epilepsie 3,61,78%
(p<0,05) i hidrocefalie 1,81,27% din cazuri (p<0,05) la copiii MVG. Rezultatele cercetrii
sunt confirmate de datele literaturii de specialitate n ceea ce privete riscul sporit al unui copil
MVG de a dezvolta PC [13, 28]. Rezultatele neurologice nefaste se explic prin faptul c 18,4%,
p<0,01 din totalul copiilor MVG nscui la termen au necesitat intubare i ventilare pulmonar
pentru tratamentul diferitor dereglri respiratorii la natere i 14,5%, p<0,01 din aceti copii s-au
nscut n stare de oc.
Fiecare al 4-lea copil nscut MVG, dezvolt ctre vrsta de 1 an tulburri de dezvoltare
neurologic pentru domeniile de dezvoltare: (motor 29 (26,3%) cazuri; limbaj 24 (21,8%)
cazuri i cognitiv 26 (23,6%) cazuri, ceea ce este semnificativ mai frecvent comparativ cu lotul
de control, unde s-a semnalat retardul moderat pentru domeniul cognitiv i limbaj n doar 2
(1,9%) cazuri, p<0,001.
Valoarea aplicativ a studiului nostru este asigurat de determinarea unor indici predictivi
pentru dezvoltarea neurologic a copilului MVG. Astfel, dinamica creterii PC poate prognoza
dezvoltarea cognitiv i motorie a copilului tempoul sczut de cretere (pentru tipul simetric cu
debut de la 3 luni, iar pentru tipul asimetric cu debut la vrsta de un an) i coreleaz cu retardul
dezvoltrii cognitive i motorii la copilul MVG nscut la termen (r =-0,52, r =-0,50, i r =-0,34, r
=-0,29, p<0,05, respectiv celor dou grupuri). Unii cercettori au demonstrat rolul predictiv al
PC la vrsta de 8 luni i o corelaie direct ntre PC la aceast vrst cu IQ la vrsta de 3 ani [29].
Exist o legtur direct dintre creterea fizic a copilului i abilitile lui de dezvoltare
neurologic. i studiul nostru a confirmat acest lucru. S-a constatat c dac la un copil MVG se
atest la vrsta de 1 an un deficit ponderal i de cretere a PC n paralel, sufer toate ariile
dezvoltrii neurologice. Cel mai evident acest lucru se observ n sublotul copiilor MVG tip
simetric nscui la termen (r =-0,70, r =-0,70, r =-0,62, p<0,01).

15
Tabelul 5.1. Asocieri dintre deficitul indicilor antropometrici i retardul dezvoltrii pe domeniile
neurologice la copiii MVG la termen n primul an de via
Deficitul indicilor MVG la termen, tip asimetric MVG la termen, tip simetric
antropometrici / retard
Vrsta

de dezvoltare Cognitiv Limbaj Motor Cognitiv Limbaj Motor

neurologic
Deficit ponderal -0,03 -0,01 -0,08 -0,30 -0,30 -0,24
3 luni

Deficit statural 0,24 0,26 0,15 -0,43 -0,43 -0,18

Deficit al PC -0,04 0,01 0,01 -0,52* -0,28 -0,50*
Deficit ponderal -0,44** -0,34** -0,40** -0,26 -0,26 -0,61**
6 luni

Deficit statural -0,07 0,03 -0,02 -0,44 -0,44 -0,37

Deficit al PC -0,22 -0,19 -0,07 -0,59** -0,36 -0,85**
Deficit ponderal -0,41** -0,35** -0,43** -0,67** -0,67** -0,59**
9 luni

Deficit statural -0,08 0,06 -0,08 -0,74** -0,68** -0,62**

Deficit al PC -0,24 -0,17 -0,21 -0,56* -0,45 -0,72**
Deficit ponderal, -0,38** -0,26** -0,41** -0,70** -0,70** -0,62**
12 luni

Deficit statural -0,03 -0,09 -0,06 -0,45 -0,45 -0,31

Deficit al PC -0,34** 0,12 -0,29* -0,57* -0,47* -0,72**
Not: PC - perimetrul cranian, Corelaii statistic semnificative: p<0,05*, p<0,01**

Copiii MVG prematuri tip asimetric care rmn subponderali ctre vrsta corelat de 12
luni, ca i copiii MVG la termen, manifest concomitent deficiene cognitive i de limbaj (r =-
0,52, r =-0,54, p<0,05), ns mai puin pronunate.
Studiul nostru confirm datele altor cercetrori privind morbiditatea somatic mai nalt
la copii MVG [16, 24]. Numrul mare de pneumonii i bronite, aprute pe fundal de anemii prin
caren de fier, maladii alergice sugereaz dezechilibre n sistemul imunitar al copiilor i sunt un
subiect pentru o supraveghere pediatric riguroas. Astfel, copiii nscui MVG net mai frecvent
au suportat infecii respiratorii acute, manifestate prin pneumonii i bronite acute (27 24,5% i
45 40,9% cazuri n lotul de baz, comparativ cu 3 2,81,59% i 14 12,93,23% cazuri,
respectiv, p<0,001). Anemie prin caren de fier a prezentat fiecare al doilea copil din lotul de
baz, comparativ cu 25,94,22% n lotul de control (p<0,001).
Naterea unui copil MVG, chiar i la termen, este un factor de risc semnificativ pentru
creterea i neurodezvoltarea ulterioar. Practicile de prevenire a acestui fenomen i de
intervenie timpurie au ca scop reducerea naterilor cu nou-nscui MVG. Depistarea timpurie a
riscurilor menionate anterior face posibil recomandarea programelor de intervenie timpurie
interdisciplinar i reducerea consecinelor RCIU asupra dezvoltrii i sntii ulterioare a
copiilor. Contribuia studiului nostru rezid n elucidarea factorilor de risc placentari, a
aspectelor medico-sociale i clinico-anamnestice materne, precum i metabolice neonatale n

16
realizarea fenotipic a RCIU n populaia autohton. Determinarea particularitilor dezvoltrii
fizice i neurologice n funcie de tipul RCIU i de vrsta gestaional la aceti copii n primul an
de via au stat la baza elaborrii unui algoritm de conduit la sugarii MVG pentru optimizarea
conduitei i mbuntirea prognosticului acestora.

MVG Asimetrici MVG Simetrici

Factori de risc sociodemografici i
preconcepionali
Vrsta mamei > 35 ani*#
Factori de risc legai de evoluia
sarcinii i naterii: scor Apgar <3p la
1 min**#, pasul CD resuscitare**
Factori de risc sociodemodragici i
preconcepionali
mediu rural*#, vrsta mamei <18 ani**#, vrsta
mamei > 35 ani**#
Factorii de risc legai de evoluia sarcinii i naterii
HIS*, preeclampsie**#, infeciile tractului genitourinar
**#, suferina fetal n natere *#; scor Apgar <3p la 1
min*, pasul C,D resuscitare**,
+ infeciile tractului genitourinar**,

SDR**#, EHI **, sepsis

bacterian al nou- SDR*#, EHI **,
nscutului** hipoglicemie**

Sechele neurologice la
vrsta de 1 an** Sechele neurologice la vrsta
de 1 an***

Rectigare
staturoponderal cu
prognostic mai Rectigare staturoponderal
favorabil**dect la MVG mai deficitar**
simetrici, patologii de
fond*la vrsta de 1 an.

Not: semnificaie statistic *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; la copiii MVG la

termen; # la copiii MVG prematuri.

Fig 5.4. Asocieri dintre sntatea matern, adaptarea clinico-metabolic cu dizabilitile

neurologice, somatice i fizice la copiii MVG

17
CONCLUZII GENERALE:

1. Naterea copiilor MVG este determinat de aciunea factorilor de risc medico-sociali i

materni: consumul de alcool RP 14,49 (95,5% I 3,39-6,80), p<0,001; hipoxia cronic
intrauterin RP 12,93 (95,5% I 4,56-6,67), p<0,001; avorturile spontane n anamnez RP
6,88 (95,5% I 3,01-5,69), p<0,001 i viza de reedin rural a mamei RP 3,77 (95,5% I
2,55-5,55), p<0,001. Leziunile placentare care stau la baza hipoplaziei celulare i dezvoltrii
fenotipului simetric al MVG includ: dereglri vasculare exprimate prin sclerozare RP 1,20
(95,5% I 1,13-7,89), dereglri inflamatorii manifestate prin endovasculit i endoflebit RP
1,96 (95,5% I 1,63-6,11), imaturitate histologic caracterizat prin imaturitatea vilozitilor
mezenchimale RP 8,89 (95,5% I 1,27-6,33) i hipoplazie vascular RP 2,05 (95,5% I 1,87-
4,85), p<0,05.
2. Sechelele neurologice la copiii MVG prematuri la vrsta de un an de via sunt asociate cu
factorii de risc socio-demografici i materni ca: mediul rural de trai (p<0,05), vrsta mamei
<18 ani sau >35 ani (p<0,05); HIS (p<0,05), preeclampsia (p<0,01), suferina fetal n
natere (p<0,05), precum i SDR (p<0,05). La copiii MVG la termen patologia neurologic a
fost cauzat de complicaiile sarcinii i naterii (infeciile tractului genitourinar, p<0,01),
suferina fetal la natere i comorbiditile din perioada neonatal: EHI (p<0,05), sepsis
bacterian al nou-nscutului (p<0,01) i hipoglicemie (p<0,01).
3. Studiul a demonstrat asocierea sechelelor neurologice la copiii MVG n primul an de via cu
imaturitatea morfofuncional apreciat dup scorul Ballard, nivelul sczut al SDH n prima
zi de via i pH 7,0 n cordonul ombilical. Se constat asocierea patologiei neurologice cu
scorul Ballard jos: pentru copiii MVG asimetrici (r=-0,798, p<0,01) i pentru cei MVG
simetrici (r=-0,758, p<0,01). Nivelul sczut al SDH n prima zi de via la copiii MVG este
un factor predictiv (r = -0,733 pentru asimetrici, r = -0,718 la simetrici, p<0,01) pentru
patologia neurologic. Pentru copiii MVG asimetrici se atest asocierea pH-ului cu patologia
neurologic depistat la 1 an de via (r=-0,820, p<0,01), iar pentru MVG simetrici (r=-
0,890, p<0,01).
4. Patologia somatic la vrsta de 1 an a fost mai frecvent la copiii MVG, comparativ cu copiii
eutrofici, manifestndu-se prin pneumonii (27 (24,5%) cazuri), bronite acute (45 (40,9%)
cazuri), p<0,001. Anemie deficitar a suportat fiecare al doilea copil MVG, p<0,001. Copiii
MVG prezint mai frecvent, comparativ cu cei eutrofici, tulburrii de dezvoltare fizic la
finele primului an de via, caracterizate prin subponderabilitate n 21,8% din cazuri, p<0,05
(din contul copiilor MVG prematuri n 32,4% cazuri, p<0,01); retard statural 12,7% din

18
 cazuri, p<0,001 (din contul copiilor MVG prematuri n 23,5%, p<0,01); microcefalie sever
n 15,5% cazuri, p<0,01.
5. Morbiditatea neurologic la copiii MVG la vrsta de 1 an a constituit 62 (56,36%) cazuri,
comparativ cu lotul de control 21 (19,44%) cazuri, p<0,001. Patologia neurologic la copiii
MVG la termen, comparativ cu copiii MVG prematuri, a fost mai sever i s-a manifestat
prin paralizie cerebral 20 (26,3%), p<0,05, epilepsie 4 (5,3%), p<0,05. Copiii MVG la
vrsta de 1 an, prezint preponderent retard motor (29 (26,3%) cazuri, p<0,001), dup care
urmeaz domeniul cognitiv (26 (23,6%) cazuri, p<0,001) i limbaj (24 (21,8%) cazuri,
p<0,001).
6. Dezvoltarea compromis a domeniilor cognitiv (r =-0,57, p<0.05), expresiv (r =-0,47 p<0,05)
i motor (r =-0,72, p<0,01) este asociat cu ritmul sczut de cretere al PC la un an de via,
ndeosebi la copiii MVG la termen tipul simetric, comparativ cu copiii MVG la termen tipul
asimetric, la care a fost afectat numai domeniul cognitiv (r =-0,34, p<0,01). Aceeai legitate
s-a observat i pentru asocierea dintre deficitul neurologic pentru toate domeniile de
dezvoltare (cognitiv r =-0,70, expresiv r =-0,70 i motor r=-0,62, p<0,01) cu deficitul
ponderal la copiii MVG la termen tipul simetric, la un an de via.
7. Problema tiinific soluionat n tez a permis elucidarea factorilor de risc medico-sociali,
materni i placentari pentru realizarea RCIU, particularitilor de adaptare clinico-metabolic
i de dezvoltare fizic i neurologic, precum i a structurii morbiditii acestor copii n
primul an de via, ceea ce permite delimitarea cazurilor de risc i ntreprinderea oportun a
msurilor preventiv-curative la diferite nivele de asisten medical i a servit drept baz
pentru optimizarea conduitei medicale.

RECOMANDRI PRACTICE:

Conform rezultatelor cercetrii, pentru prevenirea RCIU i ameliorarea sntii copilului MVG
se propun un ir de intervenii ce urmeaz a fi efectuate n cadrul a diferitor servicii de asisten
medical, innd cont de factorii de risc, particularitile evoluiei clinico-metabolice ale
perioadei neonatale i primului an de via identificai n cadrul studiului.

Etapa de Asisten Medical Primar:

1. Se impune informatizarea i sensibilizarea activ a viitoarelor mame, n special a celor fr
studii sau cu studii primare, cu viza de reedin rural, de ctre medicul de familie n vederea

19
unei monitorizri mai bune a strii lor de sntate i alimentaiei echilibrate pentru prevenirea
RCIU.
2. Monitoringul riguros al femeilor n perioadele preconcepional i antenatal n vederea
identificrii precoce a riscului RCIU, innd cont de istoricul sarcinilor preexistente (decese
perinatale, avorturi spontane i nateri de copii MVG n anamnez).
3. n prezena factorilor de risc medico-sociali pentru RCIU, cum ar fi: surmenajul fizic, lucrul
la costrucie, consumul alcoolului, nerespectarea volumului de examinri medicale pe parcursul
sarcinii, vrsta <18 ani sau >35 ani, viitoarele mame vor fi atribuite n grupul de risc pentru
RCIU, elaborndu-se un program de intervenii individualizat n cadrul serviciilor
multidisciplinare medico-sociale.
Etapa serviciului perinatologic:
1. La femeile din grupul de risc (cu factori de risc identificai) se vor ntreprinde msuri
active de profilaxie i tratament al strilor patologice materne (anemie, patologie cardiovascular
hipertensiune indus de sarcin i/sau preeclampsie, complicaii infecioase ale tractului
genitourinar).
2. Att copiii MVG nscui la termen ct i cei prematuri necesit o atenie sporit n sala de
natere din partea echipelor obstetricale i neonatale pentru anticiparea asfixiei la natere i
encefalopatiei hipoxico-ischemice, hipertensiunii pulmonare persistente i dereglrilor
metabolice. Prevenirea i corecia hipoglicemiei, SDR i infeciei sunt imperative pentru
prevenirea dizabilitilor neurologice la aceti copii.
3. Implementarea n practica neonatologic a aprecierii fermentului succinatdehidrogenaza
n prima zi de via n combinaie cu pH-ul din cordonul ombilical, n calitate de predictor al
dezvoltrii palologiilor neurologice la copiii MVG, pentru atribuirea copiilor cu indici patologici
n grupul de risc i nscrierea n programe de intervenie timpurie.
4. Utilizarea rezultatelor aprecierii imaturitii neuromusculare, conform scorului Ballard, n
calitate de predictor pentru dezvoltarea patologiei neurologice n perioada postnatal. Referirea
copiilor MVG cu valori patologice ale acestora n grupul de risc i recomandarea chiar din
primele zile de via a serviciilor interdisciplinare de abilitare i suport familiar.

Etapa serviciului pediatric pe parcursul primului an de via:

1. Utilizarea rezultatelor msurrilor antropometrice sistematice, la vrstele-cheie de
evaluare 3, 6, 9, 12 luni (masa, talia, PC) n calitate de factori de predicie a reinerilor n
dezvoltarea neurologic a copilului MVG, pentru referirea oportun a celor suspeci n programe
de intervenie timpurie interdisciplinar.

20
2. Monitorizarea riguroas a morbiditii neurologice a copiilor MVG, aplicarea planurilor
individualizate de supraveghere i asisten multidisciplinar copiilor i familiilor acestora.
Fortificarea activitii echipelor inter- i multidisciplinare de specialitate pentru prevenirea
consecinelor i implementarea mai eficient a Serviciilor de intervenie timpurie.
Bibliografie:
1. Iliadi C. Retardul de dezvoltare intrauterin (RCIU) al ftului: aspecte contemporane de
diagnostic i metoda optim de finalizare a sarcinii: Teza de dr. n medicin. Chiinu, 2008,
-128.
2. Jitarciuc A. Incidena asfixiei i acidozei la copiii mici pentru vrsta de gestaie n
dependen de modul de natere. Buletin de perinatologie N 3, 2008, 2008. p 26-31.
3. Jitarciuc A. Referat Metabolismul energetic celular la copiii cu retard de cretere
intrauterin, Conferina Internaional Zilele Neonatologiei Moldave Nou-nscutul cu
risc, Gura-Humorului, Romnia, 4-6.06.2009. Publicat n: Materialele Conferinei
internaionale Zilele neonatologiei Moldave. Gura Humorului 2009, U.M.F. Iai ISBN
978-973-7682-88-8.
4. Jitarciuc A., Stratulat P. Factorii de risc materno-placentari n morbiditatea neonatal la
copiii cu retard de dezvoltare intrauterin. Buletin de perinatologie. 2008. Nr. 2. p. 105-110.
5. Stratulat P., Jitarciuc A., Curteanu A., Carau T. Incidena retardului de dezvoltare
intrauterin n centrul perinatal de nivelul III IMSP ICOSMiC. Buletin de perinatologie
Nr. 3, Materialele Conferinei III de Medicin Perinatal. 2006, pag. 128 132
6. Stratulat P. Adaptarea i modularea neuroimunologic a strilor patologice la nou-nscui n
perioada neonatal precoce: Tez de doct. hab n t. Med., Chiinu, 1995.- 298.
7. ACOG Practice Bulletin No. 134. Fetal Growth Restriction. American College of
Obstetricians and Gynecologists. May 2013; p. 5-6.
8. Alan D, Rogol D, Hayden Gregory F. Etiologies and Early Diagnosis of Short Stature and
Growth Failure in Children and Adolescents. Science Direct. The Journal of Pediatrics 164
(2014), p. 1-14.
9. Blumenshine P, Egarter S, Barclay CJ, Cubbin C, Braveman PA. Socioeconomic disparities
in adverse birth outcomes: a systematic review. Am J Prev Med 2010; 39: 26372.
10. Cande V, Ananth, PhD, Friedman A M. Ischemic placental disease and risks of Perinatal
mortality and morbidity and neurodevelopmental outcomes. Science Direct. Seminars in
Perinatology 38 (2014), p. 151-158.
11. Chun-Chieh C, Soon-Cen H. Correspondence Overview of fetal growth
retardation/restriction Science Direct. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 53
(2014) p. 435-440.
12. Ego A. Denitions: petit poids pour lage gestationnel et retard de croissance intra-uterin
Science Direct. Journal de Ginecologie Obstetrique et Biologie de la reproduction 42 (2013),
p. 872-894.
13. Faye P. M, Diagne-Gueye N. R, Paraiso L, Gueye M, Dieng Y, Thiongane A, Ndiaye-
Diawara N. Croissance ponderale postnatale des nouveau-nes de faible poids de naissance
au service de neonatologie du centre hospitalier national denfants Albert Royer: incidence

21
 du retard de croissance extra-uterin. Science Direct. Journale de Pediatrie et de Puericulture
29 (2016), p. 20-27.
14. Gouin K, Murphy K, Shah PS, Knowledge Synthesis Group on Determinants of LBW/PT
Births. Effects of cocaine use during pregnancy on low birthweight and preterm birth:
systematic review and metaanalyses. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 340: 112.
15. Guidelines for clinical Practice Short text. Retard de croissance intra-uterin
recommandations pour la pratique clinique. Science Direct. Journal de Ginecologie
Obstetrique et Biologie de la Reproduction 42, (2013), p. 1018-1025.
16. Hung-Chieh C, Taipei Taiwan. Editorial Small-for-gestational-age in Very-low-birth weight
Infants: Good or Bad? Science Direct. Pediatrics and Neonatolgy 56 (2015), p. 79-80.
17. Lees C et al. Perinatal morbidity and mortality in early-onset fetal growth restriction: cohort
outcomes of the trial of randomized umbilical and fetal flow in Europe (TRUFFLE)
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42:400-408.
18. Marcorelles P. Lexamen du placenta dans le retard de croissance intra-uterin Placental
features in intrauterine growth retardation. Science Direct. Journal de Ginecologie
Obstetrique et Biologie de la Reproduction 42 (2013), p. 996-1007.
19. Mikolajczyk RT, Zhang J, Betran AP, Souza JP, Mori R, Glmezoglu AM, et al. A global
reference for fetalweight and birthweight percentiles. Lancet 2011; 377: 185561.
20. Morris RK, Malin G, Robson SC, Kleijnen J, Zamora J, Khan KS. Fetal umbilical artery
Doppler to predict compromise of fetal/ neonatal wellbeing in highrisk popualtion:
systematic review and bivariate metaanalysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 135
42.
21. Morsing E, Asard M, Ley D, Stjernqvist K, Marsl K. Cognitive function after intrauterine
growth restriction and very preterm birth. Pediatrics 2011; 127: e 87482.
22. National Perinatal Reporting System (NPRS). Health Research and Information Division,
the Economic and Social Research Institute (ESRI), Ireland. Perinatal Statistics Report
(2010); 9: 4651.
23. RCOG Green-top Guideline No. 31. The Investigation and Management of the Small -for-
Gestational Age Fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London.
February 2013, p. 6-7.
24. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent
Neonatal Morbidity and Mortality. Greentop Guideline no. 7. London: RCOG; 2010; 3-4.
25. Smuel K, Kauli R, Lilos P, Zvi L. Growth, development, puberty and adult height before
and during treatment in children with congenital isolated growth hormone deciency.
Science Direct. Growth Hormone and IGF Reserch 25 (2015), p. 182-188.
26. SOGC Clinical Practice Guideline No. 295. Intrauterine Growth Restriction: Screening,
Diagnosis, and Management. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
August 2013. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (8): 741-748.
27. Stephanie Nogel C, Ludger D, Stemmler M, Rascher W, Trollmann R. Preterm small-for-
gestational age children: Predictive role of gestational age for mental development at the
age of 2 years. Science Direct. Brain and Development 37 (2015), p. 394-401.
28. Susan Sayers M, Paul Lancaster A, Clare L, Whitehead D. Fetal Growth Restriction: Causes
and Outcomes International Encyclopedia of Public Health (Second Edition), 2017, Pages
132-142

22
29. Takeuchi A, Yorifuj T, Takahashi K, Nakamura M, Toshihide K, Kageyama, T, Hiroyuki D.
Neurodevelopment in full-term small for gestational age infants: A nationwide Japanese
population-based study. Science Direct. Brain and Development 38 (2016), p. 529-537.
30. UNICEF. Global Nutrition Report. Action accountability to accelerate the world's progress
on nutrition based on Multiple Indicator Cluster Surveys, Demographic and Health Surveys
and ather nationally reprezentative surveys, 1995-2012, 2014, www.
ebrary.ifpri.org/cdm/ref/collection/p15738coll2/id/128484.
31. Vergani P, Roncaglia N, Ghidini A, Crippa I, Cameroni I, Orsenigo F, et al. Can adverse
neonatal outcome be predicted in late preterm or term fetal growth restriction? Ultrasound
Obstet Gynecol 2010; 36: 16670.
32. Visentin S, Grumolato F, Battista G, Di Camillo B, Grisan E, Cosmi E. Early origins of
adult disease: Low birth weight and vascular remodeling. Science Direct. Aterosclerosis 237
(2014), p. 391-399.
33. Yuh-Jyh L, Tainan T. Editorial Low Birth Weight, Preterm Births and Intrauterine Growth
Retardation in Relation to Parental Smoking During Pregnancy. Pediatrics and Neonatology
55 (2014), p. 3-4.
34. Zhang Q, Yuanyuan W, Xiaona X, Zhang Y, Dujia L, Yuan H, Jihong X. Effect of folic acis
supplementation on preterm delivery and smoll for gestational age births: A systematic
review and meta-analysis. Science Direct Reproductive Toxilology 67 (2017), p. 35-4.

Lista lucrrilor tiinifice publicate la tema tezei

Lista articolelor tiinifice aprute n reviste de specialitate din ar: reviste categoria
B

1. Stratulat P., Curteanu A, Jitarciuc A Particularitile dezvoltrii antropometrice a nou-

nscuilor MVG n primul an de via. n Buletin de Perinatologie. 2015, nr. 1, pag. 37-40.
2. Jitarciuc A. Particularitile adaptrii clinice a nou-nscuilor MVG n perioada neonatal,
n Buletinul de Perinatologie. 2015, nr. 2, pag.27-34.

Lista articolelor tiinifice aprute n reviste de specialitate din ar: reviste categoria C

1. Stratulat P. Jitarciuc A. Curteanu A. Carau T. Incidena retardului de dezvoltare intrauterin

n centrul perinatal de nivelul III IMSP ICOSMiC. Buletin de perinatologie Nr. 3,
Materialele Conferinei III de Medicin Perinatal. 2006, pag. 128 132. ISSN 1810-5289.
2. Jitarciuc A; Stratulat P. Factorii de risc materno-placentari n morbiditatea neonatal la copiii
cu retard de dezvoltare intrauterin. Buletin de perinatologie. 2008. Nr. 2. p. 105-110
3. Jitarciuc A. Incidena asfixiei i acidozei la copiii mici pentru vrsta de gestaie n
dependen de modul de natere. Buletin de perinatologie N 3, 2008, 2008. p 26-31. ISSN
1810-5289.
4. Jitarciuc A. Patologia matern i greutatea mic la natere Buletin de Perinatologie.
Chiinu 2014 no. 2(62) p.173 ISSN 1810-5289.

23
 Lista comunicrilor tiinifice prezentate la manifestri internaionale, publicate ca
rezumat (1 - 3 pagini)
1. Stratulat P., Jitarciuc A, Curteanu A. Incidence of the intrauterine growt restriction in the
institute of scientific research in the mother and child healt care. The Materials of the 8th
World Congress of Perinatal Medicine, September 9-13, 2007 Florence, Italy, S 274
2. Stratulat P.; Curteanu A.; Caraus T.; Jitarciuc A. Correlations between the types of
intrauterine growth restriction and the maternal and placental risk factors. First international
conference on fetal growth, Birmingham, UK. P 113. 2012.
3. ,
M . Materialele Conferinei tiinifico-practice Internaionale
Neonatologie, Chirurgie i medicin perinatal: inovaiile tehnologice i perespectivele de
dezvoltare 10-11 septembrie 2015, Cernui, Ucraina.

Lista referatelor tiinifice prezentate la manifestri internaionale publicate integral

1. Jitarciuc A. Factorii de risc materno-placentari n morbiditatea copiilor cu RDIU,
Conferina Zilele neonatale, Vadul-lui-Vod. 30-31 mai 2008. Publicat n: Buletin de
perinatologie. 2008. Nr. 2. p. 105-110
2. Jitarciuc A. Metabolismul energetic celular la copiii cu retard de cretere intrauterin,
Conferina Internaional Zilele Neonatologiei Moldave Nou-nscutul cu risc, Gura-
Humorului, Romania, 4-6.06.2009. Publicat n: Materialele Conferinei internaionale
Zilele neonatologiei Moldave. Gura Humorului 2009 n editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai
ISBN 978-973-7682-88-8
3. Jitarciuc A. Conexiunile etio-fiziopatologenetice materne, placentare i clinico-metabolice
ale sechelelor neurodevelopmentale la nou-nscutul mic pentru vrsta gestaional n primul
an de via. Materialele Conferinei cu partcipare internaional a VIII-a Zilele
Neonatologiei Moldave. Iai, Romnia, 2015, pag. 120-131.

Lucrri tiinifico-metodice i didactice

1. Stratulat P, Carau T, Jitarciuc A. Protocolul managementului retardului de dezvoltare

intrauterin la nou-nscut. Supliment la Ghidul C Naional de Perinatologie Protocoale de
ngrijire i tratament n obstetric i neonatologie Chiinu 2007, p 89-94.

Obiecte de proprietate intelectual

1. Jitarciuc A, Curteanu A "Prognoza riscului apariiei nou-nscuilor MVG" Seria O Nr 5357

din 22.06.2016
2. Jitarciuc A, Curteanu A "Estimarea particularitilor adaptrii clinice a copiilor MVG n
perioada neonatal" Seria O Nr 5358 din 22.06.2016
3. Jitarciuc A, Curteanu A "Evaluarea morbiditii somatice i neurologice a copiilor MVG n
primul an de via cu ajutorul tesului BSID III" Seria O Nr 5359 din 22.06.2016.

24
 Certificat de inovator
1. Jitarciuc A Metoda histologic placentar pentru aprecierea riscului perturbrilor de
cretere i dezvoltare intrauterin, act de implemenatre nr. 424 din 01.01.15.
2. Jitarciuc A Metod de diagnostic precoce a sechelelor neurologice n primul an de via,
act de implemenatre nr. nr. 425 din 01.01.15.
3. Jitarciuc A Scriningul perimetrului cranian la nou-nscutul MVG ca marker al rezultatelor
neurologice reduse, act de implemenatre nr. 426 din 01.01.15.
4. Curteanu A, Jitarciuc A "Prognozarea dizabilitilor neurologice la nou-nscutul MVG la
vrsta de 1 an n funcie de maturitatea neuromuscular" Certificat cu Nr 435 din
15.03.2016.
5. Curteanu A, Jitarciuc A "Aplicarea algoritmului monitorizrii i aprecierii dizabilitilor
neurologice la copiii mici pentru vrsta de gestaie la vrsta de 1 an bazate pe pH din
cordonul ombilical" Certificat cu Nr 436 din 15.03.2016.

25
 ADNOTARE
Jitarciuc Ala
Dezvoltarea fizic i neurologic a copiilor cu retard de cretere intrauterin n primul an de
via Tez de doctor n medicin, Chiinu, 2017
Structura tezei: conine introducere, revista literaturii, materiale i metode de cercetare, 3
capitole cu rezultate, sinteza rezultatelor obinute, concluzii i recomandri practice. Bibliografia
include 189 de titluri. Lucrarea este expus pe 107 pagini, ilustrat cu 52 de tabele, 14 figuri i
conine 9 anexe.
Cuvinte-cheie: retard de cretere intrauterin (RCIU), tip simetric, tip asimetric, copil mic pentru
vrsta de gestaie (MVG), dezvoltare fizic i neurologic.
Domeniul de studiu: pediatrie, neonatologie.
Scopul studiului: Studiul particularitilor dezvoltrii fizice i neurologice a copiilor cu retard de
cretere intrauterin n primul an de via, pentru optimizarea conduitei medicale.
Obiectivele studiului: studierea factorilor de risc ai RCIU; estimarea particularitilor adaptrii
clinice i metabolice a copilului MVG n perioada neonatal; evaluarea particularitilor
dezvoltrii fizice i neurologice i evidenierea morbiditii copiilor MVG n primul an de via.
Noutatea i originalitatea tiinific. n premier pentru cercetrile autohtone a fost studiat
contribuia factorilor de risc socio-demografici, materni, placentari pentru RCIU, elucidate
particularitile adaptrii clinice i metabolice a copilului MVG n perioada neonatal.
Problema tiinific soluionat n tez. Au fost elucidai factorii de risc pentru RCIU,
caracteristici pentru populaia autohton, ceea ce permite delimitarea cazurilor de risc i
ntreprinderea oportun a msurilor preventiv-curative la diferite etape de asisten medical.
Importana teoretic a cercetrii. Au fost aduse noi dovezi privind aportul factorilor de risc n
mecanismul etiopatogenic al RCIU. Au fost acumulate rezultate tiinifice noi despre impactul
tensionrii proceselor de adaptare asupra sntii copilului n perioada neonatal n cazul RCIU.
Studiul a aprofundat cunotinele n evaluarea diferitelor domenii ale dezvoltrii fizice i
neurologice ale copilului MVG. Pentru prima dat au fost propui o serie de factori de predicie
pentru reinerile de dezvoltare i pentru instalarea morbiditii neurologice la copii MVG n primul
an de via.
Valoarea aplicativ: n baza studiului s-a elaborat un algoritm de conduit a copiilor sugari cu
MVG i protocolul de management al retardului de cretere intrauterin.
Implementarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele studiului au fost implementate n activitatea
practic a seciilor de nou-nscui ale IMSP IMC, a Centrului de diagnostic i supraveghere
neonatal a copiilor din grupurile de risc din cadrul seciei de prematuri, fiind reflectate n 5 acte
de implemenare i 3 certificate cu drept de autor.

26



, ,2017
, , , 3
, , , .
189 . 107- ,
52 , 14 9 .
: (), ,
, (),
.
: , .
: -
.
: ;
;

.
. ,
-, ,
, -
.
, . ,
, -
.
:
.

.
M.

.
: ,
.
.
,
, 5 3
, .

27
 SUMMARY
Jitarciuc Ala
Physical and neurological development of children with intrauterine growth retardation
in the first year of life, MD Thesis Chisinau, 2017
Thesis structure: contains an introduction, literature review, research materials and methods, 3
chapters with results, summary of obtained results, conclusions, practical recommendations. The
bibliography includes 189 titles. The paper is illustrated by 52 tables, 14 figures, contains 9
annexes and it is exposed on 107 pages.
Keywords: intrauterine growth retardation (IUGR), symmetrical and asymmetrical type, small for
gestational age baby (SGA), physical and neurological development.
Field of the research: pediatrics, neonatology.
The purpose of the research: evaluation of maternal and placental risk factors, clinical and
metabolic adaptation and health condition of a baby with IUGR in the first year of life and
optimization of management of the patients.
The research objectives: to study factors of risk of IUGR; to predict features of clinical and
metabolic adaptation of a SGA child in the neonatal period; evaluation of the physical and
neurological peculiarities and morbidity of SGA child in the first year of life.
Scientific novelty and originality: For the first time in the local research, the role of potential
socio-demographic, placental and maternal risk factors for IUGR has been studied, peculiarities of
clinical and metabolic adaptation of a SGA child in the neonatal period have been revealed.
The scientific problem solved in the thesis. Risk factors for IUGR, specific for local population
have been elucidated, which allows to delimitate risk cases and take appropriate preventive and
curative measures at different stages of healthcare.
Theoretical significance of the thesis: New evidence was brought up regarding the contribution
of risk factors in the ethiopathogenetic mechanism of IUGR. New scientific results have been
accumulated the impact of tension and challenge in the adaptation processes on child health in the
neonatal period. This study has deepened knowledge in evaluating different areas of neurological
and physical development of the SGA child. For the first time a number of predictive factors has
been proposed for retardation in development and for the installation of neurological morbidity in
SGA children in the first year of life.
Practical value: It allowed to develop an algorithm SGA babies behaviour and a protocol of
intrauterine growth retardation management.
Implementation of scientific results. The study results were implemented in practical activity of
the newborns divisions of the PMSI MCI, of the Diagnostic and Supervision Center for neonates
from risk groups within the premature babies departments of the Institute, being reflected in 5 acts
of implementation and 3 certificates with copyright.
28
 LISTA ABREVIERILOR:
A coeficientul asimetriei ROP retinopatia prematurului
ATP adenozintrifosfat SDH succinatdehidrogenaz
AVG adecvat vrstei de gestaie SDR sindrom de detres respiratorie
BSID-III Bayley Scales of Infant and SNC sistem nervos central
Toddler Development - Scala Bayley i t talie
Toddler de evaluare a dezvoltrii copiilor Q activitate medie fermentativ
(ediia III) s.g. sptmni de gestaie
CMV citomegalovirus v.c. vrst corectat
CPAP presiune pozitiv continu la sfritul v.g. vrst de gestaie
expirului
Cv coeficientul variaiei
DBP diametrul biparietal al capului
EHI encefalopatie hipoxico-ischemic
EUN enterocolit ulcero-necrotic
GMN greutate mic la natere
IIU infecie intrauterin
HFC hipoxie fetal cronic
HMMM heparin cu mas molecular mic
HIS hipertensiune indus n sarcin
HIV hemoragie intraventricular
HTPP hipertensiune pulmonar persistent
IGF factor de cretere insulinic
m mas
MN mortinatalitate
MVG mic pentru vrsta de gestaie
Nn nou-nscut
PA perimetrul abdominal
PC perimetrul cranian
PC paralizie cerebral
PCF persistena circulaiei fetale
RCEU retard de cretere extrauterin
RCIU retard de cretere intrauterin

29
 JITARCIUC ALA

DEZVOLTAREA FIZIC I NEUROLOGIC A COPIILOR CU

RETARD DE CRETERE INTRAUTERIN N PRIMUL AN DE
VIA

322.01 PEDIATRIE I NEONATOLOGIE

Autoreferatul
tezei de doctor n tiine medicale

Aprobat spre tipar: data 26.01.2017 Formatul hrtiei 60x84 1/16

Hrtie ofset. Tipar ofset. Tiraj 50 ex.
Coli de tipar.: 1,8 Comanda nr. 6
_________________________________________________________________________
SRL Alen Cler
Chiinu, bd. Dacia 30/1, tel. 0-22-56-31-76

30