LUCRARE DE LICENŢĂ

CALITATEA VIEȚII ÎN FAMILIILE

CU NOU-NĂSCUT PREMATUR

CANDIDAT,
COISIN ANDREEA CORINA

COORDONATOR,
ȘEF LUCRARI DR. EDUARD CRAUCIUC

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA : ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

DICIPLINA :OBSTETRICA ȘI GINECPLOGIE

2020
 LUCRARE DE LICENŢĂ

CALITATEA VIEȚII ÎN FAMILIILE

CU NOU-NĂSCUT PREMATUR

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC

Şef lucrări Dr. EDUARD CRAUCIUC

ABSOLVENT

COISIN ANDREEA CORINA

IAŞI
2020

1
 Declarație

Subsemnatul Coisin Andreea Corina student la Facultatea de Medicină,

în anul IV, specializarea Asistență medicală generală declar prin prezenta că lucrarea de licență
cu titlul Calitatea vieții în familiile cu nou–născut prematur
…………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………
este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă specializare, facultate sau
instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că studiul de
literatură și datele experimentale prezentate în lucrare sunt propriei mele activități, iar sursele
de informare consultate sunt indicate în lucrare.

Data Semnătura

26. 08. 2020

1
 CUPRINS

INTRODUCERE

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Capitolul I
FIZIOPATOLOGIA COMPLICAȚIILOR PREMATURITĂȚII
I.1. Prematuritatea-considerații generale
I.1.1. Definiție
I.1.2. Incidență. Epidemiologie.
I.2. Fiziopatologia complicațiilor prematurității
I.2.1. Substratul molecular
I.2.2. Substratul organic și funcțional

Capitolul II
COMPLICAȚII PE TERMENT LUNG ALE PREMATURITĂȚII
II.1. Boala pulmonară cronică
II.2. Retinopatia și complicații oftalmologice asociate prematurității
II.3. Sechele neurologice pe termen lung

CONTRIBUȚII PERSONALE

Capitolul III
URMĂRIREA PREMATURULUI CU RISC
III.1. Scop
III.2. Material și metodă
III.3. Rezultate
III.3.1. Loturi de studiu
III.3.2. Evaluarea Amiel Tison
III.4. Analiza statistică a factorilor cu valoare predictivă pentru prognosticul de
dezvoltare neurologică
III.5. Discuții

Capitolul IV
CALITATEA VIEȚII ÎN FAMILIILE CU PREMATURI
IV.1. Eșantionare
IV.2. Evoluția prematurului în primii doi ani de viață, din perspectiva familiei

Capitolul V
CONCLUZII

ABREVIERI

BIBLIOGRAFIE
 INTRODUCERE

Prevalența dizabilitățior neurologice majore este direct proporțională cu scăderea vârstei

de gestație. Efectuarea unor intervenții specifice și la momentul optim (de exemplu laser
terapia pentru retinopatia prematurului, proteze auditive, kinetoterapie recuperatorie) pot
ameliora cert evoluția și prognosticul acestor copii, după cum s-a demonstrat prin numeroase
trialuri randomizate, controlate și studii multicentrice.
Prin intermediul programelor de follow-up se realizează atât identificarea nou-născuților
cu risc de dezvoltare a sechelelor neurologice, cât și supravegherea continuă și specializată a
acestora, în vederea instituirii intervențiilor recuperatorii precoce.
Funcționarea eficientă a acestor programe necesită normative specifice fiecărei zone, dar
și protocoale standard de evaluare, în vederea comparării datelor pe grupe populaționale cât
mai extinse. Acest lucru oferă un feed-back asupra activității centrelor de tearapie intensivă
neonatală și poate servi ca un instrument de cercetare, atât în ceea ce privește dezvoltarea
foștilor prematuri (studii descriptive), cât și pentru aprecierea eficienței diferitelor tipuri de
intervenții terapeutice.
Nu în cele din urmă, prin programele de follow-up, datorită contactului regulat cu mama,
se poate obține o imagine asupra integrării în familie a unui copil prematur, din perspectiva
mamei. Îngrijirile speciale, pe care de cele mai multe ori le necesită prematurul, timpul alocat
mai mare, ca și spitalizările mai frecvente sunt factori care pot influența atât calitatea vieții
prematurului, cât și a familiei acestuia.

1
PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

FIZIOPATOLOGIA COMPLICAȚIILOR PREMATURITĂȚII

I.1. Prematuritatea-considerații generale

I.1.1. Definiție
Nou-născutul prematur este definit ca nou-născutul cu vârsta de gestație (VG) mai mică
de 37 de săptămâni (259 sau mai puţine zile de sarcină).
Din punct de vedere istoric, există o confuzie în ceea ce privește greutatea mică la naștere
și vârsta de gestație mică, de aceea, în mod arbitrar, OMS propune o subclasificare a definiției
în:
• ”naștere aproape de termen”- 34- 36,6 săptămâni,
• ”naștere moderat prematură”-32-33,6 săptămâni,
• ”naștere foarte prematură”- 28-31,6 săptămâni și
• ”prematuritate extremă”- 27 și sub 27 săptămâni vârstă de gestație (4, 5, 15, 59).

I.1.2. Incidență. Epidemiologie.

În ultimele decenii asistenţa medicală perinatală, obstetricală și neonatală a cunoscut
progrese considerabile. Resuscitarea la naștere după protocoale, folosirea pe scară largă
antenatal a corticoterapiei și a surfactantului imediat după naștere, îmbunătățirea tehnicilor de
ventilație mecanică, progresul în managementul nutrițional al prematurului sunt elemente care
au modificat spectrul patologiei prematurității, dar care totodată au împins limita de
supraviețuire până la 22 de săptămâni vârstă de gestație (14, 40, 48, 89).
Nou-născutul prematur continuă să fie o problemă la nivel mondial, nu numai prin
perspectiva complicațiilor pe termen scurt și lung, complicații ce constitue un predictor al
morbidității și mortalității infantile (115, 14, 48, 89), dar și a impactului pe care prematurul îl
are asupra familiei și ulterior asupra societății.

2
 Estimarea incidenței nașterilor premature și, ideal, clasificarea acestora (spontane versus
indicate) este esențială în determinarea incidenței reale la nivel global; acest lucru ajută în
instituirea politicilor și programelor de intervenție și prevenție a prematurității, dar și a
modalităților de evaluare/îmbunătațire a calității vieții acestor pacienți.
Deși a înregistrat o creștere constantă la nivel mondial, începând cu 2005, rata
prematurității relativ s-a stabilizat la un procent ce variază între 5-18%, în funcție de țară (20,
75).
Rata crescută a prematurității din ultimii 20 de ani este corelată cu (20, 75):
• creșterea vârstei materne,
• creșterea incidenței complicațiilor legate de sarcină (diabet zaharat, hipertensiune
arteriala),
• numarul mare de sarcini obținute prin fertilizare,
• creșterea incidenței prematurilor din sarcini multiple;
• creșterea incidenței operațiilor cezariene elective.
Prematuritatea afectează la nivel mondial 15 milioane de nou-născuti annual, dând
nastere unui fenomen global cunoscut ca și „criza prematurității”. Estimativ, la fiecare 10
minute, se nasc 250 copii prematuri (20, 115).
La nivelul Uniunii Europene, anual se nasc 5 milioane de copii și un procent de 10%
dintre aceștia (500.000) sunt prematuri. Prevalența nașterilor premature variază de la 5,3% la
16,3 %, cu o medie de 7,6 la 100 nou-născuți vii. Cu toate că la nivel european s-a constatat o
scădere a mortalității neonatale- prematuritatea fiind prinicipala cauza de deces în prima lună
de viata,- incidența prematurități crește în mod constatnt, ceea ce duce la un influx anual
considerabil de pacienți vulnerabili (21, 37).
România ocupă locul patru în Europa în ceea ce privește incidența prematurității, după
Bulgaria, Grecia și Republica Moldova (fig. 1).
Datele oficiale ale Institutului Național de Statistică arată că, în 2009, dintre cei 222.388
de copii născuți, 17.383 au avut sub 2.500 de grame și 10.635 de copii au venit pe lume inainte
de 36 de săptămâni (6, 58).
Cea mai crescută rată a prematurității, în țara noastră, se înregistrează în regiunea
Moldovei: o valoare constantă de 12,5%, ceea ce reflectă caracteristicile socio-economice ale
acestei zone (6, 58).

3
 .
Fig.1 Incidența prematurității în ţările balcanice
(European Health for all Database, WHO Euro, 2010)

Astfel, la nivelul Spitalului Clinic de Obstetrică și Ginecologie ”Elena Doamna”, Iași, s-a
constatat, în ultimii 5 ani, o creștere a incidenței nașterilor premature, de la 6,19% în anul 2015,
la 9,25% în anul 2019, cu un maxim de 10,25%, înregistrat în anul 2018, tendința perioadei
următoare fiind crescătoare, estimând o incidență de aproximativ 10% (fig. 2).

Fig. 2. Incidența prematurității la nivelul Spitalului Clinic Obstetrică Ginecologie,

“Elena Doamna” Iași

4
 În ultimii 10 ani se constată la nivelul zonei Moldovei o menținere a incidenței nașterilor
premature de peste 12,5%, procent concordant cu statisticile europene (6, 37, 58).
În ceea ce privește decesele, nașterea prematură este direct responsabilă de 75% până la
90% dintre decesele neonatale ce nu sunt produse de malformații congenitale iar, după
excluderea malformațiilor congenitale, prematuritatea este principala cauză de patologie pe
termen lung (75, 115).
Prematuritatea creşte riscul de deces neonatal de 13 ori, comparativ cu naşterea la termen
și determină 25% dintre decesele neonatale; dintre acestea, peste 80% provin din rândul
prematurilor cu greutate foarte mica (very low birth weight –VLBW) (20, 75).
Prematuritatea reprezintă cea mai importantă cauza de deces în prima lună de viață și a
doua cauză de mortalitate infantilă până la vârsta de cinci ani, dupa infecțiile respiratorii (48,
89).
Mortalitatea neonatală creşte de 10 ori la o greutate la naştere (GN) sub 2500 g, de 50 de
ori la o GN sub 1500 g şi de 200 de ori la cei sub 500 g (20, 21, 48, 75, 89). În general,
mortalitatea neonatală este invers proporțională cu scăderea vârstei de gestație și a greutății la
naștere.
În afară de VG și GN, supraviețuirea nou-născutului prematur este influențată de: sex, etnie,
sarcini multiple, starea de sănătate a mamei și complicații ale sarcinii, modalitatea și locul nașterii,
administrarea corticosteroizilor antenatal, complicații apărute la naștere (14, 48).
Referitor la locul nașterii, un rol esențial în evitarea deceselor în rândul prematurilor, în
special a celor cu vârsta de gestație mică, îl au dotările maternităților în care se nasc acești copi,
prematurii cu vârste de gestație mici, sub 32 de săptămâni, necesitând nu de puține ori, diferite
modalități de ventilație mecanică și administrare de surfactant, terapii care nu se pot institui
decât în centrele de nivel III.

I.2. Fiziopatologia complicațiilor prematurității

Fiziopatologia complicațiilor prematurității are la bază atât un subtrat molecular cât și un

substrat organic, argumentat prin dezvoltarea embrio-fetală.

I.2.1. Substratul molecular

Imaturitatea morfofunțională multiviscerală a prematurului se reflectă în afecțiuni
specifice acestei categori de nou-născuti.

5
 La nivel molecular, numeroase studii au relevat două tipuri de reacții care se intrică, în
declanșarea vastei patologii întâlnite la copilul prematur:
a) răspunsul inflamator declanșat de citokine (25) – este implicat atât în declanșarea nașterii
premature cât și în etiopatogeneza unor complicații ale prematurității (30, 46, 66) ca: boala
pulmonară cronică, enterocolita ulceronecrotică, susceptibilitatea la infecții, retinopatia de
prematuritate și leucomalacia periventriculară.
Citokinele proinflamatorii nu traversează placenta. În secrețiile aeriene, bronho-
alveolare și celulele din plămânii copiilor prematuri care dezvoltă boală pulmonară cronică
(BPC) s-au evidențiat nivele crescute de proteine și mARN, expresie a citokinelor
proinflamatorii. IL-8 este implicată în inițierea interacțiunii celulă-endoteliu, fiind probabil cel
mai important factor chemotactic din plămân (46, 66, 102, 103, 104).
Datele experimentale și clinice demonstrează cu certitudine că prezența unui răspuns
pro-inflamator susținut, declanșat de citokine, la nivelul căilor aeriene și a țesutului pulmonar
ale nou-născutului prematur reflectă o incapacitate de a reacționa în fața inflamației, prin
intermediul citokinelor anti-inflamatorii, ca IL-10, 4, 13 (83).
b) stresul oxidativ – consecința dezechilibrului balanței oxidanți –antioxidanți (51), joaca un
rol esenţial în apariția unor leziuni specifice celulare, tisulare sau de organ, denumite generic
leziuni oxidative (13, 96, 106). Aceste leziuni sunt reprezentate de injurii la nivel celular care
pot progresa către necroză și/sau apoptoză (96).
În cursul procesului de tranziție la viața extrauterină are loc o creștere bruscă a
concentrației hemoglobinei în oxigen, cu declanșarea eliberării unui val de radicali liberi către
țesuturi (74). Acești radicali acționează ca niște molecule „semnal” în modularea anumitor căi
metabolice (7, 74).
La prematuri, în special la cei cu VG sub 30 de săptămâni, combinația dintre un sistem
antioxidant imatur, cu un plamân deficient în surfactant și nevoie de ventilație mecanică,
predispun la declanșarea stresului oxidativ, declanșarea inflamației la nivel alveolar, urmată
ulterior de pertubarea dezvoltării alveolare normale (8, 24, 91).
Practic, există un cerc vicios, cu cât organismul este mai imatur leziunile de ischemie,
reperfuzie și fagocitoză declanșează eliberarea unor cantități mai mari de radicali liberi, a căror
producere este stimulată de leziunile anterior menționate (32, 56, 109).
Aceste modificări reprezintă substratul molecular al afecțiunilor pulmonare, digestive,
cerebrale, retinopatiei de prematuritate, afecțiuni cu rol hotarâtor în evoluția ulterioară a acestor
copii (9, 31, 43, 110).

6
 I.2.2. Substratul organic și funcțional

I.2.2.1. Sistemul respirator

Funcţia primordială a plămânului este reprezentată de realizarea schimburilor gazoase.
În viața intrauterină, însă, plămânul este un organ secretor, care produce lichid pulmonar,
foarte bogat în săruri, fiind produs de celulele epiteliale din căile aeriene distale. Acest lichid
are un rol esențial în dezvoltarea aparatului respirator, determinând forma și volumul
alveolelor. Volumul lichidului pulmonar la sfârșitul gestației este în jur de 20-30 ml/kgc,
valoare comparabilă cu capacitatea reziduală funcțională a plămțnului normal (27, 28, 31). De
la 10 săptămâni de viaţă intrauterină, fătul realizează mișcări similare inspir-expir, prin care se
favorizează circulația lichidului amniotic, fenomen esenţial pentru stimularea creșterii pulmonare
(35, 79, 98). Alveolele și capilarele alveolare apar în jurul săptamâni a 20-a de gestație, vârstă la
care schimburile gazoase nu sunt posibile din cauza pereților alveolari mai groși și din cauza unei
distanțe mărite între pereții alveolelor și rețeaua de capilare.
La nivel alveolar există 3 tipuri celulare (90):
1. pneumocite de tip I – celule pavimentoase cu rol structural;
2. pneumocite de tip II – celule mari, care conțin organite cu rol în secreția
surfactantului (componenta fosfolipidică este sintetizată în pneumocitele de tip
II, iar mucoproteinele în celulele Clara);
3. macrofage alveolare- cu rol în fagocitarea particulelor străine.
Maturarea pulmonară se află și sub influență hormonală- respectiv hormoni care
induc maturarea și hormoni care inhibă acest proces (90).
Printre hormonii care stimulează maturarea sunt:
a. glucocorticoizii – cortizol- modulator endogen major în dezvoltarea alveolară și
în producția de surfactant;
b. agoniști ß adrenergici (epinefrina), cAMP- crește sinteza și secreția de
surfactant, în special în cursul nașterii;
c. hormonii tiroidieni- potențează efectul glucocorticoizilor asupra sintezei de
lipide;
d. acidul retinoic- interferă cu glucocorticoizii în reglarea sintezei de surfactant.
Inhibitori ai maturării pulmonare:
a. insulina- inhibă activitatea genei transcriptoare implicată în sinteza
surfactantului, la copiii din mame diabetice;

7
 b. dihidrotestosteronul- întârzie maturarea celulelor de tip II la fătul de sex
masculin, ceea ce explică severitatea mai mare a SDR la sexul masculin.
Săptămâna 24 de gestație este un moment cheie în dezvoltarea pulmonară (34, 54, 86,
108):
➢ respirația aeriană devine relativ posibilă, deoarece celulele cuboidale care
formează epiteliul alveolar tind să se aplatizeze, iar rețeaua de capilare se
dezvoltă și intră în contact mai strâns cu pereți alveolari;
➢ parte dintre celulele cuboidale se diferențiază în pneumocite granulate, cu rol
esențial în sinteza și depozitarea surfactantului;
➢ reticulul endoplasmatic al pneumocitelor de tip II începe să sintetizeze
fosfatidilcolina saturată, ce intră în compoziția surfactantului; surfactantul este
un amestec de lipide, proteine și hidrați de carbon ce are ca funcție principală
reducerea tensiunii superficiale alveolare.
Secreția surfactantului se produce sub formă de corpusculi lamelari prin exocitoză.
Sinteza surfactantului este condiționată genetic. Reglarea sintezei de surfactant atât în cursul
gestației cât și în cursul travaliului este condiționată de o serie de factori, printre care creșterea
numărului de receptori adrenergici la nivelul plămânului (stimulată de hormonii
corticosteroizi) și răspunsul la catecolamine în ultimile luni de gestație. În reglarea secreției de
surfactant, se pare că ar avea rol și proteinkinaza C (85).
Eliberarea surfactantului este stimulată de substanțe adrenergice, de medicamente
betaadrenergice, de prostaglandine și de naștere. Stimulentul cel mai puternic pentru eliberarea
surfactantului este pătrunderea aerului în plamâni. (47, 85). Hipoxia și hipotermia, frecvent
întâlnite la prematurii cu vârsta de gestație sub 30 de săptămâni, inhibă sinteza de surfactant
(respectiv lecitina palmitică și miristică din compoziția surfactantului), reprezentănd factori de
risc în agravarea sindromului de detresă respiratorie (47, 73, 85, 86, 108).
Nu numai deficitul de surfactant joacă rol în etiopatogenia SDR ci și mecanica
pulmonară, care este deficitară, din cauza forței scăzute a musculaturi toracice, care nu permite
să se realizeze o presiune negativă intratoracică suficientă, iar osificarea slabă a cutiei toracice
duce la retracții exagerate ale sternului în inspir, cu agravarea consecventă a sindromului de
detresă respiratorie (63, 73).
I.2.2.2. Sistemul cardiovascular
Din ziua a-20-a de viață intrauterină, celulele care formează cordul încep să se
diferențieze. Cordul primitiv începe să bată din săptămâna a patra de viață intrauterină și este
complet format în săptămâna 6 de gestație (75).

8
 În viața fetală, circulația preferențială se realizează cu ajutorul șunturilor. După naștere,
ductul arterial, în mod normal, se închide, presiunea în artera pulmonară scade, la fel și
rezistența vasculară pulmonară. Odată cu expansiunea alveolelor pulmonare, aerul pătrunde în
plămâni iar sângele este redirecționat din cordul drept către plămâni și ulterior înapoi către
cordul stâng și de aici către circulația sistemică. Închiderea funcțională a canalului pulmonar,
se datorează constricției celulelor musculare netede,din tunica arterială, proces ce are loc în
primele 10-15 ore de viață (93, 99, 101).
Factori relevanți pentru închiderea canalului arterial sunt (93):
 oxigenul- creșterea postnatală a saturației oxigenului în circulația sistemică, este
cel mai puternic stimul pentru constricția celulelor musculare netede (oxigenul
are un efect constrictor asupra canalului și relaxant asupra arteriolelor
pulmonare);
 vârsta de gestație-la prematuri, ductul arterial nu se închide eficient, din cauza
imaturității celulelor ductale din musculatura netedă a peretelui arteriolar, ceea
ce duce la o întârziere a răspunsului constrictor. Persistența canalului arterial
duce la o insuficiență cardiacă progresivă, cu reducerea fluxului de sânge către
rinichi și tractul gastrointestinal (33, 72).
 prostaglandina E- placenta este principala sursă de PgE; o scădere brutală a
nivelului PgE, imediat după naștere, duce la constricția canalului arterial;
 hipoxia și acidoza relaxează ductul, dar contractă arteriolele pulmonare, care de
asemenea sunt contractate prin stimulare simpatică și α adrenergică;
Plămânii sunt irigați cu o cantitate redusă de sânge, cu un conținut relativ sărac de oxigen.
Vasoconstricția și hipoperfuzia pulmonară, consecutive hipoxiei de la naștere, pot duce la
eșecul resuscitării la naștere dar și a ventilației artificiale, sub aspectul schimburilor gazoase,
cu agravarea consecutivă a SDR (33, 42).
Miocardul nou-născutului prematur prezintă rezerve de glicogen scăzute și alături de
nivelul scăzut al oxemiei favorizează instalarea insuficienței cardiace energodinamice.
Comparativ cu nou-născutul la termen, la prematur trecerea de la circulația fetală la cea de tip
adult este mai frecvent perturbată, atât de mecanica pulmonară deficitară cât și de stresul
hipoxic (42).

9
 I.2.2.3. Sistemul nervos
La nivelul țesutului cerebral există două zone cu vulnerabiltate mare: zona
subependimală -cu intensă activitate mitotică- și zona profundă periventriculară- cu
substanță albă nemielinizată și slab vascularizată (44).
După primul trimestru de viață, care este dominat de un intens proces de multiplicare și
migrare celulară, necesar formării marilor structuri ale encefalului, urmează fenomenul de
dispariție treptată a zonelor germinative și începutul mielinizării (44, 105, 117). Șanțul
optostriat de la nivelul găurilor Monro este sediul hemoragiilor, deoarece aici persistă zona
germinativă până la vârsta gestațională de 35-36 săptămâni (105). Matricea germinativă are o
serie de caracteristici care explică vulnerabilitatea acestei zone și implicit rolul în geneza
hemoragiilor intraventriculare (HIV) (11, 105, 117):
• activitate metabolică intensă,
• vascularizație bogată,
• circulație arterială de graniță,
• rețea capilară imatură, aflată în curs de remodelare,
• drenaj venos particular, cu retur dificil, stromă de susținere slab
reprezentată, cu activitate fibrinolitică crescută (11, 39, 105).
Patogeneza hemoragiei intraventriculare, cea mai frecventă patologie SNC la
prematurul cu greutate foarte mică la naștere-very low birth weight (VLBW) și extrem de mică
la naștere- extremly low birth weight (ELBW), este multifactorială, dar cu precădere intervin
factori legaţi de (1, 39, 41, 64, 78, 111):
• reglarea circulaţiei sângelui la nivelul encefalului;
• structura peretelui vascular- poate exista fragilitate a matricei germinale
moștenită genetic;
• prezenţa elementelor mezechimale extravasculare;
• tulburări de coagulare;
• tulburări ale echilibrului acido-bazic, în special hipercarbia.
Capilarele sanguine ale matricei germinale sunt vulnerabile la hipoxie și ischemie (41,
88). Marginea zonei vasculare a stratului subependimal este întinsă între extremitatea
„striatului” şi arterele talamice, unde în mod obişnuit se declanşează hemoragia
subependimară. Aceste capilare au, comparativ cu celelalte capilare ale encefalului, cerinţe
legate de un metabolism oxidativ particular (11, 41, 105). Ele au de patru ori mai multe

10
mitoncondrii decât celulele endoteliale ale capilarelor sistemice. Pe de altă parte, însă, această
activitate oxidativă intensă măreşte vulnerabilitate la stresul ischemic.
În structura matricei subependimare s-a remarcat un deficit în elemente mezenchimale,
de suport extravascular şi în special de astrocite cu rol important în patogeneza hemoragiei
subependimare la prematur (41).
Pertubările în circulaţia sanguină cerebrală pot favoriza apariția hemoragiei
subependimare, dar şi două forme de infarctizare hemoragică: infarctizarea venoasă
hemoragică şi leucomalacia periventriculară hemoragică.
Rata metabolismului cerebral este un element determinant în reglarea fluxului
cerebral. Studii experimentale au demonstrat că fluxul sangvin cerebral este reglat de o serie
de factori sistemici și locali, incluzând: tensiunea arterială sistemică, presiunea intracraniană,
presiunea parțială a oxigenului, presiunea parțială a bioxidului de carbon, hematocritul.
Hemoragia subependimară poate fi declanșată atât de hipertensiunea sistemică cât și de
hipotensiunea hipovolemică.
Creşterea fluxului în circulaţia sanguină cerebrală secundară creşterii presiunii arteriale
sistemice poate avea loc în condiţii de asfixie sau hipercapnie. Descreşterea fluxului în
circulaţia sanguină cerebrală în urma unei hipotensiuni sistemice se poate produce în condiţii
de detresă respiratorie, sindroame hemoragice severe şi/sau disfuncţii miocardice (41).
Mielinizarea axonilor începe de la 30 de săptamâni vârstă gestațională și se continuă
până la 4 ani, postnatal (88).
Sinapsogeneza și concomitent apariția și dezvoltarea enzimelor implicate în
transmiterea influxului nervos, are loc în cinci faze (22, 67):
(1) prima fază începe de la 6-8 săptămâni VG, limitată la nivelul structurilor primare
în formare;
(2) faza a doua- după 12-17 săptămâni VG – apariția a câtorva sinapse la nivelul
cortexului primitiv;
(3) faza a treia începe de la jumătatea gestației și se finalizează la aproximativ 8 luni
postnatal; acestă fază se caracterizează printr-o rată estimativă de 40.000
sinapse/secundă;
(4) faza a patra durează până la pubertate și de asemenea se caracterizează printr-o
rată crescută de producere a sinapselor;
(5) faza a cincea durează până la perioada adultă.

11
 Dacă primele două faze evolutive nu sunt influențate de absența stimulilor, faza a treia
are o importanță decisivă în evoluția neurologică a prematurului- prezența/absența
stimulării externe influențează sinapsogeneza (67).
La 35 de săptămâni de viață intrauterină, creierul prematurului cântărește doar 2/3 din
greutatea pe care o atinge la 40 de săptămâni, iar procesul de girație atinge un maxim între 38-
40 de săptămâni, ceea ce justifică apariția sechelelor neurologice, cu grade variate de severitate,
chiar și la prematurul aproape de termen (LPT-late preterm) (67).

I.2.2.4. Sistemul gastrointestinal

Formarea tubului digestiv începe din săptămâna a patra de gestaţie şi, la sfârşitul a 20 de
săptămâni de viaţă intrauterină, stomacul şi intestinele sunt complet formate. Intestinul îşi
dublează lungimea în ultimele 15 săptămâni de gestaţie (la termen ajunge la 275 de cm) (16,
49).
Cu toate că celulele intestinale sunt formate la sfârşitul a 9 săptămâni de viaţă
intrauterină, funcţionalitatea lor este deplină după 35 de săptămâni vârstă de gestaţie, lucru
care explică particularitățile alimentației enterale la nou-născutul prematur (114).
Structura stomacului este reprezentată de la 6 săptămîni VG. Din săptămâna 16, celulele
parietale secretă acidul clorhidric, factorul intrinsec (Castle), pepsina, gastrina și mucusul.
După naștere, secreția de acid clorhidric la nou-născutul prematur reprezintă sub 10% din
secreția adultului (față de 10% la nou născutul la termen). Concentrația de tripsină, lipaza și
amilază din duoden (enzime prezente din săptămâna 31de gestație) este mai mică la prematur.
Sinteza acizilor biliari, la nou-născutul prematur, reprezintă doar 1/3 din cea a nou-născutului
matur.
Datorită imaturității hepatice, la diferite nivele în procesarea sărurilor biliare la prematur,
acesta prezintă risc de colestază în condiți de stres ca: sepsis,ventilație mecanică prelungită,
alimentație parenterală prelungită, medicamente hepatotoxice (16, 17).
Motilitatea tractului gastrointestinal este condiționată de integritatea funcției musculare,
nervoase și hormonale. Stratul muscular al tractului digestiv este prezent din săptămâna 20-24
antenatal. Musculatura este mai slab dezvoltată la prematur și de aceea și peristaltica intestinală
este mai diminuată și discordantă, undele peristaltice normale începând să apară cranio-caudal,
de-abia la sfârşitul gestaţiei. De asemenea, sfincterul esofagian inferior are tonusul cu atât mai
diminuat cu cât vârsta de gestaţie este mai mică, fiind o „barieră” insuficientă în calea
refluxului gastroesofagian. În plus, funcţionalitatea pilorului este diferită la prematur, iar

12
perioada de golire a stomacului este mai îndelungată, chiar dacă volumul gastric este mai mic;
aceasta face posibil ca și contactul cu potențiale substanțe nocive să fie mai prelungit (18, 26).
Fătul poate înghiţi de la 12 săptămâni viaţă intrauterină- deglutiția având un rol important
în reglarea volumului lichidului amniotic- şi poate suge sporadic de la 20 de săptămâni vârstă
gestaţională. Coordonarea supt - deglutiţie este influenţată de maturarea neurologică, digestivă
şi metabolică și apare între 32-34 săptămâni postnatal (49).
Pe lângă funcţia în digestia şi absorţia principiilor nutritive, sistemul gastrointestinal are
și o funcţie imună, prin intermediul macrofagelor, granulocitelor și limfocitelor T, dar și prin
capacitatea de barieră a epiteliului intestinal. Limfocitele T sunt predominant Th2 (helper Th2),
asigurând astfel o simbioză între făt și mama. În prezența unui antigen strain are loc switch-ul
către celulele mature (70). Funcția de barieră este asigurată de proteinele intercelulare care
formează un liant între celule, prevenind astfel pătrunderea moleculelor mari. Studii recente
(Kinroos et al, 2011) arată că aceste proteine, aflate sub controlul prostaglandinelor, suferă
transformări adaptative, în relație cu stimuli fiziologici/ patologici (33). Deficitul funcției de
barieră a mucoasei intestinale crește susceptibilitatea tractului digestiv la o colonizare
bacteriană anormală.

I.2.2.5. Sistemul renal

Rinichii fătului nu intervin în reglarea homeostazică a apei și electroliților, această funcie
aparține placentei. Primii nefroni sunt constituiți în săptămîna a 8-a de gestație, iar finalizarea
nefrogenezei are loc la sfârșitul a 34-36 săptămâni de gestație (97).
Formarea urinei începe în jurul săptămânii 10-12; urina fetală reprezintă un constituent
important al lichidului amniotic și producția sa crește cu vârsta fetală. Producția de urină la
fătul de 30 de săptămâni este de aproximativ 10 mililitri pe oră, iar la fătul la termen crește la
20 mililitri pe oră (97).
La prematuri sunt diminuate perfuzia sangvină renală, filtrarea glomerulară și
mecanismele de reabsorție tubulară. Atât fătul cât și nou-nascutul pot dezvolta insuficiență
renală, în condițiile in care mama primește tratament cu enzime de conversie, prostaglandine
de sinteză, antiinflamatoare nesteroidiene, indometacin din cauza scăderii filtratului
glomerular sub acțiunea medicației menționate, prin efect vasoconstrictor (50, 97). Tot prin
același mecanism- vasoconstricțieperturbarea hemodinamicii renalehipoperfuzie renală,
acționează unele entități patologice neonatale, ca: hipoxemia, hiercarbia, asfixia, acidoza
metabolică, hipotermia, SDR, ventilația cu presiune pozitivă (50).

13
 I.2.2.6. Sistemul imun
Interacțiunea dintre sistemul imunitar matern și cel fetal, în cursul perioadei de gestație,
este complexă. Mulți dintre anticorpii materni traversează placenta începând cu 20 de
săptămâni vârstă gestațională, dar tranferul majoritar este realizat în al treilea trimestru de
sarcină (55). Transferul transplacentar de anticorpi materni este mediat de interacțiunea
annexinei II cu receptorii Fc neonatali, la nivelul sincițio-trofoblastului (94).
Cu toate ca limfocitele T sunt depistate în perioada fetală precoce si în număr crescut
până la 6 luni varsta postnatală, ele sunt imature funcțional; chiar activate, manifestă o
producție scăzută de citokine proinflamatorii. Aceste citokine sunt IFN-gamma (interferon
gamma) și TNF (factor de necroză tumorală). Deficitul acestor 2 citokine pare a sta la baza
susceptibilității crescute a nou-născutului la infecții bacteriene și virale, cu o incidență de 3-5
ori mai mare la prematur, comparativ cu nou-născutul la termen (29, 62).
Imunglobulinele preformate sunt primite de nou-nascut, transplacentar, în ultima
periodă a sarcinii; astfel, prematurul cu vârstă de gestație mica este privat de acest transfer (62).
Fătul sintetizează IgM de la 10 săptămâni ; cu toate acestea, nivelul IgM este scazut la
nastere, excepție facand situațiile în care fatul a fost expus unei infecții în viața intrauterină
(52, 68, 80). După naștere, IgM cresc în prima lună de viață, datorită contactului cu flora
bacteriană, mai ales cea gram-negativa. IgG sunt sintetizate din perioda fetală precoce, dar
marea majoritate a imunglobulinelor plasmatice sunt de origine maternă. Trecerea IgG de la
mama la făt prin placenta este foarte intensă după 4-5 luni de gestație; la fătul de 33 săptamâni,
nivelul plasmatic al IgG se apropie de cel matern (52, 68, 80).

I.2.2.7. Sistemul hematologic

Hematopoeza, generarea elementelor figurate sangvine din celulele stem, debutează în
viața intrauterina din ziua-7-a după concepție. Celulele stem sunt active de la 10 zile de viață
embrionară (61).
Eritropoeza medulară începe în jurul săptămînii 18 de gestație, iar din săptămâna 30,
eritropoeza este preponderent medulară. După naștere, eritropoeza este controlată de
eritropoetină- sintetizată de rinichi, factor umoral de stimulare a eritropoezei. Eritropoetina este
evidențiabilă în sângele fetal și în lichidul amniotic în ultimul trimestru de sarcină.
Concentrația sa crește direct proporțional cu VG și de aceea este semnificativ crescută la nou-
născutul la termen, comparativ cu prematurul, justificând necesitatea terapiei cu eritropoetină.
În afară de eritropoetină, în definitivarea eritropoezei intervin: factorul stem celular (SCF),
interleukina-3 (IL-3), trombopoetina (TPO) și posibil insulina (2, 19, 57, 116).

14
 Creșteri ale eritropoetinei s-au constatat în disfuncții ale placentei, anemia fetală și
hipoxia maternă. Eritropoeza fetală nu este influențată de nivelul eritropoetinei materne,
deoarece fierul, acidul folic și vitamina B12 sunt sechestrate în depozite (19, 57).
În ultimul trimestru de gestație, cantitatea de hemoglobină se triplează, la fel și volumul
sangvin și greutatea copilului. În paralel cu creșterea concentrației de hemoglobină crește și
acumularea de fier (57, 61).
Cantitatea de fier prezentă la naștere este în relație directă cu hemoglobina totală și durata
gestației (2).
La nou-născutul prematur, volumul de sânge este în jur de 89-105ml/kg.corp, în mare
parte datorat creșterii volumului plasmatic, iar masa eritrocitară (ml/kgc) este identică cu cea
a nou-născutului la termen (2). În determinismul anemiei prematurlui un rol esențial îl joacă:
• numărul mai scăzut de globule roșii, încă de la naștere;
• durata medie mică de viață a eritrocitelor -50 de zile;
• prelevările frecvente de sânge - analize uzuale, monitorizări gaze sangvine;
• ritmul rapid de creștere corporală (2).
Transfuziile feto-materne, feto-fetale, hemoragiile materne și boala hemolitică stau la
baza etiologiei anemiei congenitale (57).

I.2.2.8. Sistemul senzorial

Sistemul acustic începe să se dezvolte la sfârșitul celei de-a 6-a săptămâni de gestație,
dezvoltare care se finalizează după 20 de săptămâni complete de gestație. S-a demonstrat un
răspuns/reacție la sunet la copilul născut la 23-24 săptămâni, putând fi efectuate potențiale
acustice evocate la această categorie de nou-născuți (3).
Veziculele optice se formează începând cu săptămâna 5-6 post-concepțional. Globul
ocular se constitue la 22-25 vârstă de gestație (limita inferioară a viabilității) (3, 71). Retina,
însă, este una dintre structurile corpului a cărui vascularizație se constituie extrem de târziu,
70% la 27 săptămâni VG, la 36 săptămâni vascularizația este finalizată pe partea nazală și
completă pe partea temporală la 40 de săptămâni de gestație, respectiv- nou-născut la termen
(71); aceste particularități de dezvoltare embrio-fetală explică riscul crescut al prematurului
sub 32 de săptămâni de a dezvolta retinopatie de prematuritate.
Sistemul vizual, însă, intră în funcție precoce, de la 23-25 săptămâni vărstă de gestație,
prematurul poate clipi la lumină puternică, iar de la 29-30 săptămâni de gestație, se evidențiază
răspuns pupilar la lumină (71, 84).

15
 I.2.2.9. Creșterea și dezvoltarea
Fetusul creşte cu 5g/zi la 16 săpt. de gestaţie, 10g/zi la 21 săptămâni şi 20 g/zi la 29
săptămâni; la 37 săptămâni, creşterea ponderală atinge un vârf de 35 g/zi (100). La fel,
compoziţia corpului se modifică semnificativ în cursul gestaţiei, în special de la 24 la 40
săptămâni, fetusul reţine progresiv intracelular mai multă apă, proteinele cresc de la 8,8% la
12%, grăsimile cresc de la 1% la 13,1%, deasemeni creşte conţinutul în calciu, fosfor, fier şi
magneziu. Glicogenul reprezintă 1% sau chiar mai puţin din masa corporală, de-a lungul
gestaţiei (53, 100).
La 23 săptămâni vârstă gestaţie corpul prematurului conţine 90% apă, din care 60%
extracelular şi poate pierde 10-15% din greutatea corporală în prima săptămână de viaţă.
Prematurii mici pentru vârsta de gestație (SGA) au în compoziţia corpului mai multă apă decât
prematurii apropiați pentru vârsta de gestație (AGA), 90% versus 84%, în intervalul 25-30
săptămâni VG (38, 53).
Prematurul nu se înscrie pe curbele standard de creştere extrauterină, din cauza
(113):
• nevoilor metabolice crescute;
• rezervelor nutriţionale inadecvate;
• imaturităţii organice şi funcţionale;
• patologiei multiple associate: sindromul de detresă respiratorie, bronhodisplazia
pulmonară, restricţia de creştere intrauterină, insuficienţa cardiacă congestivă,
sepsisul etc. care împreună cu tratamentele aplicate au efecte negative atât asupra
necesarului energetic, proteic, mineral şi de vitamine, cât şi asupra capacităţii de
digestie şi absorbţie a acestora.
Rata de creştere ponderală, creşterea lineară şi perimetrul cranian pentru prematur, între
24-36 de săptămâni de gestaţie, se poate determina orientativ cu ajutorul curbelor de creştere.
În medie, după aceste curbe, prematurul trebuie să aibă un câştig ponderal de 10-15 g/kg
greutate corporală/zi, 0,75-1cm/săptămână lungime şi 0,75 cm/săptămână perimetrul cranian.
Până recent aceste valori erau utilizate pentru calcularea necesarului proteino-caloric al
prematurului (10, 69). Studiile şi determinările ultrasonografice au demonstrat că rata de
creştere optimă este de 18-20g/kg.greutate corporală/zi (36).
Un alt element foarte important, după care dealtfel se apreciază şi tranziţia cu success
la viaţa extrauterină, este abilitatea prematurului de a tolera alimentaţia enterală, deci de a

16
coordona suptul cu deglutiţia, abilitate cu atât mai afectată, cu cât vârsta de gestaţie este mai
mica (59).
Naşterea prematură întrerupe brusc dezvoltarea şi, în ciuda nutrienţilor administraţi
ulterior parenteral, absenţa aportului enteral, determină (23):
➢ reducerea circulaţiei peptidelor intestinale,
➢ încetinirea turn-overul enterocitelor şi transportul nutrienţilor,
➢ reduce secreţia acizilor biliari,
➢ creşte susceptibilitatea la infecţii datorită deteriorării funcţiei de barieră a
epiteliului intestinal, absenţei colonizării normale cu floră comensală.
La prematurul foarte mic, afectat de obicei de o patologie complexă, mai ales în primele
zile de viaţă, obiectivul nu eşte creşterea, ci evitarea catabolismului.
O nutriţie suboptimală are consecinţe atât pe termen scurt (81, 112):
➢ creşte susceptibilitatea la infecţii,
➢ afectează procesele oxidative celulare,
➢ nevoie crescută de suport ventilator,
cât şi pe termen lung (81, 112):
➢ creştere deficitară,
➢ multiplicare celulară/creştere celulară diminuată la nivelul anumitor organe-
inimă, rinichi, pancreas),
➢ afectarea dezoltării neurologice,
➢ susceptibilitate la afecţiuni cardiovasculare.
În plus, la prematurul VLBW şi ELBW, trebuie luat în considerare atît consumul energetic
suplimentar pentru a face faţă stresului hipotermiei şi manevrării, (de exemplu, procedurile de
îngrijire de rutină, cresc consumul de energie şi de oxigen, cu până la 10%, şi asta la un
prematur stabil), cât mai ales patologia supraadăugată (afecţiuni cardiace congenitale,
bronhodisplazia pulmonară, sepsisul) care creşte nevoile energetice (81, 112).

Capitolul II

17
 COMPLICAȚII PE TERMENT LUNG ALE
PREMATURITĂȚII

II.1. Boala pulmonară cronică

Boala pulmonară cronică (BPC) (descrisă anterior ca şi displazie bronhopulmonară-

BPD) reprezintă nevoia suplimentară de oxigen peste 28 de zile, la un copil fost prematur cu
VG sub 32 de săptămâni, care este evaluat la 36 de săptămâni postmenstrual sau la 28 de zile
postnatal, dar înainte de 56 de zile de viaţă (66, 83, 102, 103).
52% dintre prematurii cu GN cuprinsă între 501- 750 g, 34% dintre cei cu greutatea
cuprinsă între 751- 1000g, 15% dintre cei cu GN între 1001- 1200 g și 7% dintre prematurii cu
GN între 1201-1500g dezvoltă BPC (102, 103).
Afecțiunea este cauzată atât de o injurie pe un plămân aflat într-un stadiu critic de
dezvoltare, cât și de injuria adusa microvascularizației pulmonare. Factorul trigger al injuriei
pulmonare este reprezentat de hipo/hiperinflația alveolară (alveole pulmonare care se află
în prin proces de dezvoltare), ceea ce conduce la inflamația și disrupția peretelui alveolar (66).
Frecvent acest proces este declanșat/exacerbat de ventilația mecanică prin baro-și
volutraumă. Pe lângă prematuritate și ventilație mecanică, BPC este strâns corelată
etiopatogenic cu infecția și inflamația perinatală, reducerea capacității de apărare anti-
radicali liberi, utilizarea prelungită a oxigenului în concentrații crescute, persistența de canal
arterial, infecțiile postnatale (83, 102).
S-a constatat și o predispoziție genetică într-un procent ce variază de la 53% la 82%
(265). Studii recente au demonstrat asocierea dintre preeclampsie și boala pulmonară cronică
(266). De asemenea, există studii și metaanalize care sugerează că anumiți markeri ai
inflamației ce pot fi identificați în primele zile de viață, pot diferenția nou-născuții a căror
detresă evoluează spre vindecare, de cei a căror detresă evoluează către BPC. În plus, aceste
date sugerează că timpul optim pentru a interveni și modifica cursul bolii este intervalul 7-21
de zile (20).
Cu toate ca terapia antenatala cu steroizi, administrarea profilactică de surfactant și
modalitățile blânde de ventilație au minimalizat severitatea BMH, incidența BPC nu s-a redus
semnificativ, în principal datorită supraviețuiri copiilor cu vârsta gestațională din ce în ce mai
mică (8, 14, 63). Din acest motiv s-au propus o serie de scoruri în vederea identificării copiilor

18
cu risc de a dezvolta BPC. Unul dintre aceste scoruri este Scorul Ryan, care include
următoarele elemente (63):
a. greutatea la naștere;
b. vârsta de gestație;
c. nevoia de ventilație mecanică în ziua a-4- de viață;
d. presiunea inspiratorie maximă folosită în cursul ventilației mecanice;
e. fracția maximă a oxigenului inspirat (FiO2);
Scorul Romagnoli include aceleași elemente menționate la scorul Ryan, cu deosebirea
că este cuantificată ziua a-5-a de ventilație
Deși ambele scoruri si-au dovedit sensitivitatea și specificitatea, nu au fost validate pe
cohorte independente (8,14).
BPC reprezintă cea mai comună cauză de boală pulmonară cronică în copilărie, ce
necesită spitalizări frecvente, întreruperea tratamentului recuperator, cu afectarea implicită a
calității vieții acestor pacienți. Totodată, BPC fiind o boală comsumptivă metabolic, determină
frecvent la acești pacienții diferite grade de distrofie staturo-ponderală (8, 14, 63).
Pe lângă aceasta, s-a demonstrat că ventilația mecanică interferă cu dezvoltarea normală
a creierului. Creșterea duratei de ventilație mecanică este asociată cu întârzierea maturației la
nivelul zonei occipitale periventriculare și zonei centrum-semiovale (63, 106).

II.2. Retinopatia și complicații oftalmologice asociate prematurității

Retinopatia prematurului (ROP) este o afecţiune severă neovasculară proliferativă

retiniană. Etiologia este multifactorială, dar factorul determinant este reprezentat de
imaturitatea retinei avascular. Este o cauză importantă de tulburări vizuale de diferite grade,
mergând până la cecitate cu debut după 32-34 săptămâni vârstă postconcepțională. Evoluează
în două faze (84):
I. faza acută, vasculogeneza normală a retinei este perturbată de hiperoxia relativă a
mediului extrauterin, cu obliterarea vaselor din porțiunea anterioară a retinei; hipoxia
consecutivă conduce la trecerea afecțiunii în faza evolutivă;
II. faza evolutivă, care implică proliferare vasculară, formarea șunturilor arterio-venoase,
cu involuție ulterioară și/sau cicatrici permanente.
Incidența este invers proportională cu VG și GN, variind între 20-52% (276-278). Datele
din literatură referitoare la incidența și evoluția ROP relevă (31, 84):

19
 • 16-84% dintre copiii cu VG< 28 săptămâni, dezvoltă ROP;

• 90% dintre prematurii cu GN< 500-750 g, dezvoltă ROP;

• 40-60% dintre copii cu GN între 1000-1500 g, dezvoltă ROP;
• 90% dintre cei cu ROP stadiul 1 si 2 regresează spontan,
• 50% dintre cazurile cu stadiul 3 regresează spontan,
• 50% dintre cei cu stadiul 3 prezintă afectare vizuală severă,
• 4% dintre prematurii sub 24 de săptămâni, 2% dintre cei sub 26 de săptămîni, 0,4%
dintre cei cu VG între 27-32 săptămâni, dezvoltă cecitate,
• 50-80% din cazuri prezintă evoluţie favorabilă după tratament.
VG medie a copiilor din țările în curs de dezvoltare, cu retinopatie severă, este cuprinsă
între 26,3-33,5 săptămâni, iar greutatea între 903-1527g, comparativ cu copiii cu retinopatie
severă din țările dezvoltate, care au VG 25,3-25,6 săptămâni și greutatea 737-763g (31).
Nu toți prematurii fac retinopatie, însă există factori de risc care cresc incidența ROP:
oxigenoterapia cu FiO2> 90% în primele zile de viață, hipercapnie cu acidoză (hipercapnia
inhibă diferențierea și migrarea celulelor endoteliale vasculare retiniene), anemia ce necesită
transfuzii de sânge repetate, crizele de apnee și sepsisul (84).
Nu numai prematuritatea are rol esențial în etiopatogeneza ROP; studii recente au
demonstrat existența unei predispoziții genetice (66), dar și implicarea unor factori angiogeni
de creștere, ca insulin-like growth factor (IGF-1) (27) și factorul de creștere endotelială
(VEGF) (38), care sunt implicați în dezvoltarea patologică a neovascularizației retiniene. În
plus față de hiperoxie și hipercapnia joacă un rol în etiopatogeneza ROP, prin inhibarea
proliferării, migrării și diferențierii celulelor endoteliale retiniene, printr-un process de nitrare
cytotoxic (66).
Incidența ROP este mai redusă în rândul prematurilor alimentați cu lapte de mamă.
Activitatea enzimelor antioxidante: catalaza, superoxid- dismutaza și glutation- peroxidaza,
crește progresiv, de-a lungul perioadei de alăptare, iar studii suplimentare au arătat o
concentrație plasmatică mai mare de antioxidanți și vitamina C la nou-născuți hrăniți cu lapte
de mama (31, 38, 69).
Diagnosticul (screening oftalmologic- studiile ETROP și CRYO-ROP demonstrează că
debutul afecțiunii este între 34,1- 34,4 vârstă postnatală) și tratamentul prompt (laser terapie,
inhibitori anti VEGF) sunt esențiale pentru ameliorarea/vindecarea afecțiunii (84).
Alte complicații oftalmologice asociate cu prematuritatea și care totodată influențează
atât achizițiile cognitive, cât și calitatea vieții sunt (27, 31, 84, 106):

20
 a) tulburări de refracție, în special miopia ;
b) starbismul -14,7% dintre foștii premature;
c) amblioplia- pierderea vederii asociată unei dezvoltări reduse a cortexului vizual;
d) atrofia de nerv optic;
e) cataracată- 6,3%;
f) glaucomul cu unghi închis;
g) detașare retiniană cu orbire – 30%.

II.3. Sechele neurologice pe termen lung

Sechelele neurologice pe termen lung reprezintă un grup variat de deficiențe neuro-

developmentale, care pot debuta în oricare dintre perioadele procesului de dezvoltare:
intrauterin, naștere, creștere și care se pot manifesta pe parcursul întregii vieți (67, 78, 117).
Conform Organizației Mondiale a Sănătății, în categoria deficiențelor neuro-developmnentale,
intră: dizabilități intelectuale, dificultăți de memorare, învățare, comunicare și comportament,
perturbări din spectrul autismului, afecțiuni neuromotorii, neurometabolice și neurogenetice,
deficiențe senzoriale, paralizia cerebrală și defectele de tub neural (67). Din cadrul acestei vaste
palete neuropatologice, prematurii se pot confrunta atât cu sechele neurologice minore (permit
o integrare socială și nu afectează semnificativ capacitatea de muncă), cât și majore (afectează
semnificativ calitatea vieții) (117).
Sechele neurologice majore
Surditatea, congenitală sau dobândită, nedetectată în timp util, poate avea consecințe
majore asupra dezvoltării vorbirii, cognitive și în final neurologice. Perioada critică pentru
dezvoltarea vorbirii și limbajului este vârsta de trei ani, iar la vârsta de trei luni trebuie depistat
deficitul, astfel încât intervenția(implant cohlear) să aibă loc înainte de vârsta de șase luni (60).
Numeroasele studii efectuate cu privire la deficiențele de auz în rândul foștilor prematuri,
raportează o incidența a surdității ce variază între 1-9% la ELBW (71) și deficiențe de auz, uni-
sau/și bilaterale, cu grade de severitate diferite, la prematurii VLBW și LBW, cu o fecvență de
11-28% (78, 88).
Cecitatea poate fi determinată fie de retinopatia de prematuritate, fie de leziuni
ischemice la nivelul cortexului occipital. Cecitatea uni-/sau bilaterală este raportată cu o
frecvență între 1-8%, la prematurii ELBW și tot aceeași categorie prezintă o incidență de 37%
deficiențe vizuale severe. Prematurii VLBW au deficiențe vizuale severe în procent de 28% și

21
12% au vicii de refracție, 2-6% reducerea capacității vizuale și nistagmus. 4% dintre toate
categoriile de prematuri prezintă starbism la 6 ani (31, 63).
Paralizia cerebrală este definită ca un complex de tulburari ale mișcării și posturii de
diferite tipuri și intensități, datorate unei leziuni sau unui defect neprogresiv al creierului imatur
aflat în plin proces de dezvoltare, agentul cauzator actionand în perioada ante/perinatala dar și
postnatală până la vârsta de aproximativ 3-5 ani, diagnosticul afecțiunii punându-se în acest
interval de vârstă. Caracteristica paraliziei cerebrale este reprezentată de fixitatea leziunii, chiar
dacă tabloul clinic se modifică în timp sub influența procesului de creștere și dezvoltare (88,
105).
Retardul mintal sau dizabilitatea intelectuală-termenul actual-, implică o limitare
severă atât a activității intelectuale (IQ sub 2 deviații standard) cât și a integrării sociale.
Incidența reală, ca și sechelă pe termen lung a prematurității, nu este pe deplin cunoscută
(117); se estimează un procent de 20-40% la prematurii ELBW (60, 71). Majoritatea studiilor
raportează retardul mintal ca și entitate în cadrul paraliziei cerebrale (117). Alte studii, conform
indexului de dezvoltare mintală (111), cuantifică dizabilitatea intelectuală ca și o complicație
în cadrul altor patologii post-prematuritate (hidrocefalie, autism etc.), dar și ca o consecință
atât a evoluției într-un mediu socio-familial impropriu cât și a absenței programelor specifice
recuperatorii (88, 105, 111, 117).

CONTRIBUȚII PERSONALE

Capitolul III

22
 URMĂRIREA PREMATURULUI CU RISC

III.1. Scop

Scopul studiului efectuat pe lotul de prematuri incluși în studiu s-a axat pe cuantificarea
rezultatelor evaluării neurologice Amiel Tison la externarea din maternitate a prematurilor cu
risc, coroborate cu principalele morbidități prezentate de subiecții lotului, pe perioada
spitalizării și reevaluarea lor după o perioadă de 2 ani.

III.2. Material și metodă

Studiu prospectiv descriptiv longitudinal regional, desfășurat în perioada 01.01.2015-

31.12.2019, asupra unui lot de 2243 de prematuri.
Prematurilor incluși în lotul de studiu li s-a întocmit o fișă de evaluare în care s-au
consemnat:
a) datele de identificare ale pacientului;
b) criteriile de includere în program;
c) rezultatele evaluării neurologice propriu-zise, corespunzător fiecărei etape de evaluare.

Evaluarea nou-născuților a fost efectuată după vârsta corectată (VC), deoarece aceasta
este în concordanță cu maturarea neurologică a prematurului.
Vârsta corectată se definește ca vârsta copilului calculată de la data probabilă a nașterii
(15) [Vârsta corectată = Vârsta actuală – (40-Vârsta gestaţională în săptămâni)].
Au fost cuantificați următorii parametri:
1. Rezultatele evaluării neurologice la externare, după metoda de examinare Amiel Tison:
a. cuprinde proceduri standardizate de evaluare a maturităţii şi stării neurologice a
nou-născutului,
b. permite clasificarea nou-născuţilor în grupe cu risc,
c. decelează anomaliile prezente inițial,
d. permite ghidarea urmăririi şi intervenţiilor ulterioare,
e. include 35 de itemi care evaluează tonusul muscular activ și pasiv, reflexe arhaice,
aspectul extremității cefalice și aspecte neurosenzoriale și neurocomportamentale
(Tabel I.).

23
 Tabel I. Itemi evaluați în cadrul examinării Amiel- Tison

Tonus şi mişcări Reflexe Aspect Aspecte

extremitate neurocomportamentale
cefalică și neurosenzoriale
Postura; Moro; Aspectul Plâns- caracter și
Reculul membrelor Reflexul de supt; craniului intensitate;
superioare şi Reflex de apucare Suturi, fontanele Excitabilitate;
inferioare; palmar; Aspect palat dur Mişc. oculare;
Unghiul popliteu; Reflexul de rotaţie. și moale Orientare;
Controlul capului; Stare de alertă;
Suspensie ventrală; Reacţii la mediu, stimuli
Mişcări spontane. vizuali și auditivi.

S-a codificat:
0. pentru un rezultat tipic, în limitele normalului – tonus activ și pasiv, reactivitate, reflexe
normale,
1. indică un rezultat moderat anormal- reflexe diminuate/dezordonate, tonus modificat pe
membre/axial sau combinații dintre acestea,
2. indică un rezultat clar patologic- tonus, reactivitate și reflexe anormale,
X permite culegerea de date atunci când caracterul normal sau anormal al unei observații
nu poate fi definit cu certitudine- situație de obicei determinată de factori de mediu:
zgomot, lumină puternică, copil flămând, agitat etc. (în aceste cazuri evaluarea se repetă).

În funcție de scorul obținut, nou-născutul a fost încadrat în grade de risc: ”ușor”, ”mediu” sau
”sever”. Rezultatul evaluării a fost consemnat în fișa specială de monitorizare și a fost
programat și următorul control al dezvoltării neuro-motorii, după o perioadă de 2 ani.

Calendarul vizitelor
Adresabilitatea la programul de urmărire al nou-născutului cu risc este voluntară.
Familiile celor implicați sunt informate la externarea din maternitate cu privire la importanța
și beneficiile acestui program.
Prima evaluare are loc în intervalul 3-4 luni vârsta corectată, întrucât există forme severe
ale sechelelor neurologice la unii dintre prematuri, la care recuperarea trebuie iniţiată imediat;
de asemenea, în cazul leziunilor unilaterale există forme fruste în care intervenţia extrem de
precoce ar putea asigura o recuperare aproape completă (60, 71).

24
 A doua evaluare are loc între 5 și 6 luni vârstă corectată; depistarea precoce a unor
anomalii neuro-comportamentale permite includerea pacientului într-un program de intervenție
timpurie (78, 88).
A teria și a patra testare are loc între 7 și 15 luni vârstă corectată, interval în care copilul
poate fi evaluat neuro-comportamental și pot fi evaluate procese cognitive și forme primitive
de limbaj. De asemenea, de la această vârstă crește influența factorilor de mediu asupra
performanțelor copilului (105).
A cincea testare se desfășoară între 16-20 luni vârstă corectată, care poate detecta anumite
anomalii în curs de constituire, permițând deasemenea o intervenție timpurie (67, 78).
A șasea și ultima testare are loc între 21-24 luni vârstă corectată. Abilităţile motorii şi
cele cognitive sunt clar separate, se dezvoltă capacităţile de limbaj şi gândire şi se poate efectua
o predicţie adecvată a dezvoltării la vârsta şcolară. Este momentul în care se pot evalua cu
certitudine funcţiile motorii şi cognitive, când sunt constituite principalele sindroame majore
și minore. Anomaliile constatate la această vârstă nu mai pot fi considerate tranzitorii (111,
117).
Pe lângă evaluarea neurologică, la fiecare testare are loc atât o evaluare clinică cât și o
evaluare antropometrică- greutate, talie și perimetru cranian; perimetrul cranian este
principalul indicator al creşterii cerebrale la nou-născut, iar interpretarea sa se face raportat la
ceilalţi indicatori ai creşterii.

Prelucare statistică
Studiul a fost retrospectiv, de tip caz-contol, a încercat să stabilească calitatea vieții nou-
născutului prematur și a familiei acestuia.
Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor statistice din SPSS 18.0.
Testul ANOVA a constat în analiza dispersiei variabilei dependente: intra şi intergrupal.
În calculul diferenţei semnificative dintre două sau mai multe grupuri, în funcţie de
distribuţia seriilor de valori, la pragul de semnificaţie de 95%, pentru variabilele cantitative se
aplică:
- testul t-Student – test parametric, care compară valorile medii înregistrate în 2 grupuri
cu distribuţii normale;
- testul F (ANOVA) utilizat în situaţia în care se compară 3 sau mai multe grupuri cu
distribuţii normale.

25
 Testele 2 și Kruskal Wallis sunt teste neparametrice, care compară 2 sau mai multe
repartiţii de frecvenţe provenite din aceeaşi populaţie; se aplică când evenimentele aşteptate se
exclud.
Coeficient de corelaţie „Pearson” (r) reprezintă corelaţia a 2 variabile din acelaşi grup
(corelaţie directă/indirectă).

III.3. Rezultate

III.3.1. Loturi de studiu

În intervalul 01.01.2011-31.12.2017, în programul de urmărire al nou-născutului cu risc
au fost incluși 2243 prematuri. Dacă în primul an de studiu au fost incluși în program 265 de
prematuri cu risc, numărul acestora a crescut progresiv, ajungând la 398 în 2017.
Creșterea constantă a numărului de prematuri cu risc se explică prin menținerea unei
incidențe a prematurității constant crescute, de aproximativ 12%, pentru zona Moldovei,
regiune din care au provenit subiecții prezentului lot de studiu (fig. 3).

70 63,17
60
y = 4,5964x + 17,601
50
38,64 38,74
40 31,43
%

28,16 28,47
30 23,3
20
10
0
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Anul intrării ăn studiu

Fig. 3. Repartiția anuală procentuală a prematurilor incluși în studiu

Se remarcă un procent de 28,16% și 23,3% în primii doi ani ai studiului, urmat de o

creștere bruscă, în anul 2013 (36,64%), an în care și natalitatea a atins nivel record (2400
nașteri). Ulterior, chiar dacă natalitatea s-a redus, se menține o creștere procentuală progresivă
a prematurilor care au întrunit criteriile de includere în program.

III.3.2. Evaluarea Amiel Tison

26
 În 78% dintre cazuri examenul Amiel- Tison a fost efectuat la 40 de săptămâni vârstă
corectată, în 17% dintre cazuri la VG 38-39 săptămîni și în 10% la 37 de săptămîni (Fig. 4.).

Fig. .4. Vârsta gestațională la examinarea Amiel-Tison

Evaluarea Amiel Tison a fost efectuată în pre-ziua sau ziua externării, motiv pentru care
nu toți prematurii au avut 40 de săptămîni vârstă corectată, externarea în cazul prematurilor
stabili realizându-se înainte de 40 de săptămâni VC (39% dintre cazuri), dar nu mai devreme
de 36 de săptămâni VC.
În funție de modalitatea în care au fost îndepliniți cei 36 de itemi stipulați în grila de
examinare Amiel Tison, subiecții lotului au fost clasificați în trei categorii de risc: ușor, mediu
și sever (Fig. 5) .

AT usor AT moderat

15,7%
22,6%
61,6%

Fig. 5. Rezultatele examenului Amiel Tison în funcție de categoria de risc

În urma evaluării efectuate în intervalul 37- 40 de săptămâni vârstă corectată, s-a
constatat că 22,6% dintre prematuri au fost încadrați în grupa de risc ușor, 61,6% în grupa de
risc moderat și 15,7% în grupa de risc sever.

Amiel-Tison versus VG

27
 Media vârstei gestaţionale a fost semnificativ mai redusă la nou-născuţii cu scor AT
sever la externare în comparaţie cu prematurii cu risc; riscul moderat sau uşor (30,33
săptămâni risc sever vs 32,06 săptămâni risc ușor şi respectiv 33,14 săptămâni risc ușor;
p=0,001) (Tabel II, Fig. 6).

Tabel II. Indicatori descriptivi ai VG funcţie de gradul de risc la externare

Grad de N Medie Deviaţie Eroar Interval confidenţă Min Max p
risc Std. e Std. 95% FANOV
-95%CI +95%CI A test

Uşor 508 33.14 1.93 0.09 32.97 33.31 28 36 0.001

Moderat 1382 32.06 2.52 0.07 31.93 32.19 25 36
Sever 353 30.33 3.14 0.17 30.00 30.66 23 36

36

34

32

30
VG

28

26

24

22

Usor Moderat Sever

Risc AT Externare

Fig. 6. Valori medii ale VG în funcţie de riscul AT la externare

Se constată că vârsta de gestație mică este un bun predictor pentru riscul de a

dezvolta sechele neurologice (p=0,001)-media VG la copiii cu risc sever a fost de 30,33
săptamâni, cu o valoare minimă de 27 de săptămâni și maximă 31 de săptămâni.
Prematurii care la externare au fost încadrați în grupa de risc ușor au avut VG între 32 de
săptămâni valoare minimă și 36 de săptămâni, valoare maximă, cu o medie de 33,14 săptămâni.
La copiii cu risc mediu VG minimă a fost de 30 de săptămâni și cea maximă 34 de
săptămâni, cu o medie de 32,06 săptamâni.

Amiel Tison vs GN

28
 Greutatea la naștere sub 1500 g s-a asociat cu încadrarea în grupa de risc sever, conform
evaluării AT; comparativ, prematurii cu GN medie de 1734g au fost încadrați în grupa de risc
moderat, iar cei cu GN medie de 1964g, în grupa de risc uşor (1416 g vs 1734 g şi respectiv
1964 g; p=0,001). (Tabel III, Fig. 7)

Tabel III. Indicatori descriptivi ai GN (g) în funcţie de gradul de risc la externare

Grad de N Medie Deviaţie Eroar Interval confidenţă Min Max p
risc Std. e Std. 95% FANOV
-95%CI +95%CI A test

Uşor 508 1964 4922,243 22 1921 2007 1000 4550 0.001

Moderat 1382 1734 540 15 1705 1762 680 3600
Sever 353 1416 617 33 1352 1,044
1481 550 3650

3000

2500

2000
GN

1500

1000

500

Usor Moderat Sever

Risc AT Externare

Fig. 7. Valori medii ale GN în funcţie de riscul AT la externare

Greutatea mică la naștere ocupă locul al-II-lea, după vârsta mică de gestație, în ierarhia
factorilor care influențează mortalitatea și morbiditatea neonatală. Cu toate că procesul de
creștere ponderală este un proces dinamic, recuperarea ponderală pentru prematuri se produce
mai lent, cu repercusiuni asupra evoluției clinice și neurologice ulterioare, crescând riscul de
dezvoltare a sechelelor neurologice.

Amiel Tison vs scorul Apgar la 1’și 5’

Scorul Apgar la 1 min sub 4 și sub 5 la 5 min s-a asociat statistic cu încadrarea în grupa
de risc sever a prematurilor evaluați. (p=0,001). (Tabel IV, Fig. 8).

29
Tabel IV. Indicatori descriptivi ai Scorului Apgar în funcţie de gradul de risc la externare
Grad de N Medie Deviaţie Eroar Interval confidenţă Min Max p
risc Std. e Std. 95% FANOV
-95%CI +95%CI A test

Apgar 1 min 0.001

Uşor 508 6.76 1.42 0.06 6.64 6.89 1 9
Moderat 1382 5.93 1.57 0.04 5.85 6.01 1 9
Sever 353 4.65 1.80 0.10 4.46 4.84 1 9
Apgar 5 min 0.001
Uşor 508 7.58 1.14 0.05 7.48 7.68 1 9
Moderat 1381 6.91 1.30 0.03 6.84 6.97 1 9
Sever 353 5.76 1.59 0.08 5.59 5.92 1 9

Cu toate că în cazul prematurilor scorul Apgar poate avea un determinism

multifactorial, ce implică factori ante- și postnatali, acesta își păstrează valoarea predictivă
pentru dezvoltarea neurologică.

10 10

8 8
Apgar 5 min
Apgar 1 min

6 6

4 4

2 2

0 0

Usor Moderat Sever Usor Moderat Sever

Risc AT Externare Risc AT Externare

Fig. 8. Valori medii ale scorului Apgar la 1 şi 5 min în funcţie de riscul AT la externare

Prematurii care au avut o medie a scorului Apgar la un minut între 6 și 7 și între 7 si 8 la

5 minute au fost încadrați în grupa de risc ușor, comparativ cu cei care au avut un scor Apgar
între 5 și 6 la un minut și 6 și 7 la cinci minute, care au fost încadrați în grupa cu risc moderat.
Amiel Tison vs asfixia la naștere
Asfixia perinatală, ca și factor de risc, a fost prezentă în 50,1% dintre cazurile care ulterior
au fost încadrate în grupa de risc sever la externare, valoare semnificativ mai mare, comparativ cu
frecvența asfixiei- 24,6%- la cei cu risc moderat la externare, respectiv 9,1% incidență a asfixiei
la cei cu risc ușor la externare (KWchi-square =187,40; df=2; p=0,001) (Fig.9 ).

30
 Fig. 9. Corelaţia riscului AT la externare vs asfixia la naștere

Deși creierul prematurului este mai putin sensibil la hipoxie, autoreglarea fluxului
sangvin cerebral este profund alterată de insulta hipoxic-ischemică, ceea ce crește incidența
atât a hemoragiei intraventriculare, cât și a leucomalaciei periventriculare în rândul acestor
subiecți, cu repercusiuni asupra dezvoltării neurologice ulterioare.

Amiel Tison vs Sindeomul de detresă respiratorie (SDR)

Analiza statistică a datelor a scos în evidență că 55% dintre copiii care au fost încadrați în grupa
de risc sever la externare au prezentat, pe parcursul internării, SDR formă severă, comparativ
cu 62,2% dintre copiii care au prezentat pe parcursul internării formă ușoară a SDR și la
externare au fost încadrați în grupa de risc ușor. (KWchi-square=285,56; df=2; p=0,001) (Fig. 10).
Hipoxemia severă, alterarea schimburilor gazoase și perturbarea raportului
ventilație/perfuzie, elemente caracteristice formei severe a SDR, își pun amprenta și asupra
SNC, cu consecițe asupra achizițiilor și dezvoltării neurologice ulterioare.

100% 6,9
26,3
80% 30,9 55
60% 38,3 SDR sever
40% SDR moderat
62,2 28
20% 35,4 SDR usor
17
0%
Usor Moderat Sever
Risc AT externare

Fig. 10. Corelaţia riscului AT la externare cu severitatea SDR

31
 Amiel Tison vs apnee
Testul Kruskal Wallis a evidenţiat o corelaţie semnificativă între gradul de risc conform
evaluării Amiel Tison la externare şi prezenţa crizelor de apnee pe parcursul spitalizării (KW chi-
square=214,80; df=2; p=0,001) (Fig. 11).

Fig. 11. Corelaţia riscului AT cu prezenţa crizelor de apnee

6,7% dintre copiii încadrați în grupa de risc sever la externare au prezentat apnee de
prematuritate. Acest aspect se explică prin faptul că episoadele recurente de apnee influențează
plasticitatea neuronală, cu consecințe aspra achizițiilor neuro-motorii ulterioare (111).

Amiel Tison vs hemoragia intraventriculară (HIV)

Analiza statistică a datelor obținute evidențiază faptul că absența hemoragiei
intraventriculare se corelează semnificativ statistic cu încadrarea în grupa de risc ușor, conform
evaluării Amiel-Tison, de la externare (KWchi-square= 379,25; df=2; p=0,001).
98% dintre nou-născuţii cu grad de risc ușor AT la externare, nu au prezentat hemoragie
intraventriculară la naştere. Tot în catergoria cu risc ușor au fost încadrați 1,6% dintre cei
diagnosticați cu HIV std. I și 0,4% dintre cei diagnosticați cu HIV std. II (Tabel V).

Tabel V. Corelaţia gradului de risc AT la externare cu gradul HIV

Hemoragie Risc AT usor Risc AT moderat Risc AT sever
intra- n % n % n %
ventriculară
Fără 498 98.0% 1171 84.7% 172 48.7%
Gr. I 8 1.6% 188 13.6% 120 34.0%

32
 Gr. II 2 0.4% 22 1.6% 50 14.2%
Gr. III 3 0.8%
Gr. IV 1 0.1% 8 2.3%

Comparativ, 13,6% HIV gr. I, 1,6% gr.II și 0,1% gr. IV au fost încadrați în grupa de risc
mediu iar în grupa de risc sever au fost încadrați 34% dintre cei cu HIV std. I, 14, 2% dintre
cei cu HIV std. II, 0,8% dintre cei cu HIV std.III și 2,3% dintre cei cu std. IV (Fig. 12).

Fig. 12. Corelaţia gradului de risc AT la externare cu gradul HIV

În acest studiu am constatat un procent mare (34%) de prematuri cu HIV gr.I încadrați
în grupa de risc sever. Cu toate că HIV std.I nu constitue un factor de risc semnificativ pentru
asocierea unui grad de risc sever în dezvoltarea neurologică, faptul că 98,5% dintre subiecții
cu HIV std. I și risc sever au avut VG sub 27 de săptămâni și GN sub 900 g, confirmă asocierea
semnificativă statistic (p=0,001) dintre VG și GN mici cu o evoluție neurologică nefavorabilă,
similar datelor din literatură (10, 11).

Amiel Tison vs leucomalacie intraventriculară (LPV)

Testul Kruskal Wallis a evidenţiat o corelaţie semnificativă între gradul de risc sever la
externare şi prezenţa leucomalaciei periventriculare (KWchi-square=497,52; df=2; p=0,001),
(Fig.13)

33
 Fig. 13. Corelaţia gradului de risc AT cu LPV

Se constată că 37,1% dintre copiii diagnosticați cu LPV au fost încadrați în gradul de risc
sever, comparativ cu 3,3% cu LPV, care au avut risc mediu. De remarcat ca nici un copil care
a fost încadrat în grupa de risc ușor nu a avut LPV.
Procentul mare (37,1%) de prematuri cu LPV încadrați în grupa de risc sever se explică
prin faptul că LPV, fiind o leziune de tip ischemic a substanței albe periventriculare, afectează
dezvoltarea motorie și implicit îndeplinirea itemi-lor din cadrul evaluării neurologice Amiel-
Tison (Weinding et al., 2005, Vries de, L.S. et al., 2008).

Amiel Tison vs Retinopatia de prematuritate (ROP)

Testul Kruskal Wallis a evidenţiat o corelaţie semnificativă statistic între gradul de
severitatea AT la externare şi prezenţa retinopatiei de prematuritate (KWchi-square=236,34; df=2;
p=0,001) (Fig. 14).

Fig. 14. Corelaţia gradului de risc AT cu ROP

Am constatat că peste 50% dintre prematurii diagnosticați cu ROP (52,1%) au fost

încadrați în grupa de risc sever, comparativ cu 25,3% prematuri cu ROP încadrați în grupa de
risc mediu și 5,9 % prematuri cu ROP risc ușor.

34
 Retinopatia de prematuritate constitue un factor de risc în afectarea dezvoltării neurologice
atât din prisma faptului că dezvoltarea cognitivă este în relație directă cu integritatea aparatului
vizual, dar mai ales din prisma faptului că forma severă de ROP apare la prematurii cu VG și GN
mici, care au și multiple patologii asociate (SDR, HIV, LPV) (31, 84).

Amiel Tison vs Boala pulmonară cronică (BPC)

Am identificat existența unei corelații semnificative între prezența bolii pulmonare
cronice și încadrarea în grupa de risc sever la externare; 53,1% dintre copii cu BPC au fost
încadrați în grupa de risc sever, comparativ cu doar 4,6% prematuri cu BPC, încadrați în grupa
de risc ușor. (Tabel VI).

Tabel VI. Corelația grad de risc AT vs BPC

Risc Uşor Moderat Sever p

n % n % n %

Externare 6 4,6 55 42,3 69 53,1 0,050

Procentul mare de prematuri cu BPC încadrați în grupa de risc sever se explică și prin
faptul că 89% dintre cei cu risc sever aveau VG sub 33 s. și GN <1500g, factori de risc decisivi
în evoluția neurologică (Tabel VII).

Tabel VII. Riscul estimat la pacienţii cu BPC în funcţie de VG și GN.

Caracteristică BPD (+) BPD (-) Chi2 p OR RR IC95%

n % n %
Vârsta 116 89,2 1397 66,1 35,66 0,001 4,25 4,00 2,31-
gestaţională 6,91
<33 săpt.
Greutate 103 79,2 807 38,2 86,10 0,001 6,17 5,59 3,69-
<1500g 8,47

Totodată, BPC fiind o boală consumptivă metabolic, afectează masa musculară și

dinamica mișcărilor articulare, ceea ce duce la modificări de tonus, mobililate și motilitate, cu
un status sub-optimal neuro-motor.
Procentul de peste 50% copii ventilați mecanic încadrați în grupa de risc sever AT se
explică nu numai prin prematuritate în sine, ci și prin faptul că procesul de ventilație mecanică,

35
pe un torace a cărui osificare este incompletă, duce la retracții exagerate ale sternului în inspir
cu afectarea dezvoltării mușchilor intercostali, ceea ce în final duce la modificarea tonusului
axial și pe membrele superioare, elemente cuantificate în examinarea Amiel- Tison.

Amiel Tison vs zile spitalizare

Analiza statistică a duratei spitalizării pentru subiecții acestui studiu a relevat o durată
medie de 43,53±26,79 zile. S-au evidențiat corelații semnificative statistic (p=0,001) după
cum urmează: copiii încadrați în grupa de risc sever au avut o durată medie de spitalizare de
68,38 de zile, cei încadrați în grupa de risc mediu, 43,63 zile iar cei încadrați în grupa de risc
ușor au avut cea mai scăzută medie a zilelor de spitalizare, respectiv 29,15 zile ( Fig. 15).

120

100
Zile Spitalizare

80

60

40

20

Usor Moderat Sever

Risc AT la externare

Fig. 15. Indicatori descriptivi ai numărului de zile de spitalizare vs AT la externare

Asocierea semnificativă statistic între durata mare a spitalizării și încadrarea în grupa de

risc sever se datorează faptului că evoluția neuro-motorie este influențată și de mediul în care
evoluează prematurul (27, 38, 69), respectiv mediul ”ostil”, reprezentat de TIN (manevrări
repetate, durere, zgomot, lumină) la care se adaugă separarea prelungită de mamă (67).

III.4. Analiza statistică a factorilor cu valoare predictivă pentru

prognosticul de dezvoltare neurologică

Sintetizând, în tabelul de mai jos sunt prezentate corelațiile dintre parametrii cuantificați pe
parcursul internării în maternitate și riscul neurologic la externare, la unu și doi ani.

36
Tabel VIII. Analiza statistică a factorilor cu valoare predictivă pentru prognosticul de
dezvoltare neurologică.
Vârsta Factori predictivi Risc mediu Risc sever p
40 S.vârstă corectată/ Nr. cazuri 1382 353
externare GN 1734±540 1420±617 0.001
VG 32±3 30±3 0.001
Apgar la 1 min. 6±2 5±2 0.001
Apgar la 5 min. 7±1 6±2 0.001
SDR 997 (72.1%) 285 (80.7%) 0.001
VM 897(64.9%) 293 (83.0%) 0.001
Asfixie perinatală 340 (24.6%) 177 (50.1%) 0.001
Crize de apnee 571 (41.3%) 239 (67.7%) 0.001
ROP 350 (25.3%) 184 (52.1%) 0.001
HIV std.III/IV 1 (0.1%) 11 (3.1%) 0.001
LPV 46 (3.3%) 131 (37.1%) 0.001
BPD 55 (4.0%) 69 (19.5%) 0.001
Zile spitalizare 44±25 64±31 0.001
1 an Nr. cazuri 725 206
GN 1715±582 1467±640 0.001
VG 32±3 30±3 0.001
Apgar la 1 min. 6±1 5±2 0.001
Apgar la 5 min. 7±1 6±2 0.001
SDR 551 (76.0%) 164 (79.6%) 0.273
VM 503 (69.5%) 169 (82.0%) 0.001
Asfixie perinatală 210 (29.0%) 109 (52.9%) 0.001
Crize de apnee 328 (45.2%) 145 (70.4%) 0.001
ROP 233 (32.1%) 104 (50.5%) 0.001
HIV std.III/IV 3 (0.4%) 3 (1.5%) 0.001
LPV 49(6.8%) 86 (41.7%) 0.001
BPD 42 (5.8%) 34 (16.5%) 0.001
Zile spitalizare 47±27 66±32 0.001
Frecv. evaluări 4±2 5±2 0.212
2 ani Nr. cazuri 399 57
GN 1682±577 1473±637 0.001
VG 32±3 30±3 0.012
Apgar la 1 min. 6±2 5±2 0.001
Apgar la 5 min. 7±1 6±2 0.001
SDR 304 (76.2%) 45 (78.9%) 0.642
VM 282 (70.7%) 46 (80.7%) 0.003
Asfixie perinatală 114 (28.6%) 27 (47.4%) 0.005
Crize de apnee 198 (49.6%) 40 (70.2%) 0.003
ROP 135 (33.8%) 34 (59.6%) 0.001
HIV std.III/IV 2 (0.5%) 0 (0%) -
LPV 38 (9.5%) 24 (42.1%) 0.001
BPD 27 (6.8%) 10 (17.5%) 0.012
Zile spitalizare 49±28 67±33 0.001
Frecv.evaluări 5±1 6±1 0.008
III.5. Discuții

Dezvoltarea nou-născutului poate fi descrisă ca un proces dinamic. Acest proces este

interactiv între factorii genetici, patologie, intervenții specifice, factorii de mediu. Interacțiunea
dintre acești factori poate influența decisiv evoluția, dar și prognosticul acestor prematuri,
motiv pentru care este necesară urmărirea periodică a nou-născutului cu risc.

37
 Programele de monitorizare se desfășoară, în marea majoritate a țărilor, pe termen scurt,
respectiv 2-3 ani și în puține țări pe o durată mai mare, respectiv 5-7 ani. Există din ce în ce
mai multe opinii pro extinderea acestor programe, deoarece nu toate sechelele de dezvoltare la
prematurii cu risc pot fi evidente în primii doi ani de viață, unele perturbări apar mult mai târziu
și astfel, în absența continuității unui program, nu poate fi sesizat momentul optim al
intervenției recuperatorii (4, 5).
Adresabilitatea la un program de follow-up este condiționată de factori socio-
economici (status marital, venit familial, studii, copii aflați în întreținere), factori obiectivi
(distanța mare domiciliu-centru de evaluare, condiții meteo) și factori subiectivi (familia/mama
nu dorește să vina la control) (Adams M. et al.2013, Schlapbach L.J. et al 2012, Mulder H. et
al.2009, Latal B. et al. 2009).
În acest studiu au fost incluși 2243 prematuri, criteriile de includere fiind în
concordanță cu criteriilor enumerate în ”Ghidul de urmărire a nou-născutului cu risc
pentru sechele de dezvoltare”.
S-a constatat o creștere anuală progresivă a aderenței la programul de urmărire a nou-
născutului cu risc, de la 28,16%, în anul 2011, la 63,17% în 2017. Aceasta creștere se datorează
implicării active a personalului din maternitate în promovarea acestui program, dar și creșterii
conștientizării mamelor asupra importanței și beneficiilor recuperării precoce.
Procentul prematurilor care au beneficiat de evaluări în cadrul programului de
monitorizare, din acest studiu, este superior datelor din literatură, unde sunt raportate variații
între 16-48%, motivele fiind variate: distanța mare de la domiciliu la centru de evaluare, familii
dezorganizate, familii monoparentale, mame minore, migrația populațională, refuzul de a
participa la program (Ornstein et al. 1991, Portnoy S. et al.1988, Callanan et al., 2001; Tin et
al., 1998; Wolke et al., 1994; Wolke et al., 1995, Mosser et al., 2000, Böhm et al., 2002, Synnes,
et al. 2006, Chen H.J. et al. 2009, Mazaubrun et al., Dall'oglio et al., 2010, Gäddlin, P. O. et
al. 2011, Hallin A.L. et al 2011).
În ceea ce privește numărul de evaluări, 13, 2% dintre subiecți au mai revenit doar
o singură dată, aceștia beneficiind doar de o singură evaluare, 13% - două evaluări și 73,8%
3 evaluări și peste- acești din urmă fiind cuantificați în categoria ”evaluări regulate”.
Pe tot parcursul perioadei de studiu evaluarea a fost făcută într-un singur centru,
de aceeași echipă-neonatolog și kinetoterapeut, ceea ce a asigurat o evaluare unitară.
Prima evaluare a fost efectuată la externarea din maternitate, la 40 de săptămâni vârstă
corectată, sau posibil cât mai aproape de acestă vârstă, conform grilei Amiel- Tison. Această

38
metodă de evaluare a fost publicată pentru prima dată în 1976, iar primele rezultate au apărut
în 1978, fiind aplicată și verificată pe loturi extinse de nou-născuți cu risc.
Pe lângă testarea neurologică la fiecare examinare s-a efectuat un examen clinic
general, cu consemnarea parametrilor antropometrici (greutate, perimetru cranian, talie). De
asemenea, unde a fost cazul, s-au efectuat și echografii transfontanelare, deoarece aceste
categorii de pacienți prezintă riscul apariției unor leziuni sau risc de evoluție a leziunilor deja
existente, iar imaginile obținute la echografie ar putea modifica conduita terapeutică;toate
acestea pot influenţa evoluţia şi prognosticul pacienţilor.
La externarea din maternitate, 23% dintre prematuri au fost încadrați în grupa de
risc ușor, 61% în grupa de risc moderat și 16% în grupa de risc sever, conform evaluării
Amiel-Tison. Procentul de peste 50% de prematuri cu risc mediu de a dezvolta sechele
neurologice este comparabil cu datele din literatură (88, 105, 111); acest procent mare se
explică prin faptul că parcurgerea succesivă a celor 36 de itemi din grila AT poate fi uneori
prea solicitantă pentru nou-născut.
Incidența morbidităților medicale, motorii, neurosenzoriale și de dezvoltare
neurologică crește direct proporțional cu scăderea vârstei de gestație (Lorenz et al., 2001, Hack
M et al., 2002, D’Angio CT et al., 2002, Aarnoudse Moens et al 2009, Synner AR et al.2010)
dar și cu greutatea mică la naștere (Walked 1995, Callanan et al 2001, Martin JA et al. 2003,
Stoelhorst et al 2005, Felman et al 2009 ). În lotul analizat, media vârstei gestaţionale a fost
semnificativ mai redusă la nou-născuţii cu scor AT sever- respectiv 30,33 de săptămâni, la fel
și greutatea sub 1500g, s-a asociat cu încadrarea în grupa de risc sever (p=0,01).
Cu toate că există un grad de subiectivism în stabilirea scorului Apgar, numeroase studii
din literatură relevă asocierea dintre un scor scăzut (sub 3 la un minut și sub 5 la cinci minute)
și creșterea atât a mortalității în rândul prematurilor, dar și a sechelelor neurologice (Weinberg
et al., 2000, Chong Lee et al., 2010, Medlock S. et al., 2011, Iliodromiti S. et al., 2014), motiv
pentru care scorul își menține utilitatea clinică în aprecierea prognosticului ( Bharti B. Et al
2005, O’Donnell CP et al, 2006, Forsblad K. et al. 2007).
Un studiu multicentric extins pe o perioadă de 10 ani, pe un număr de 27.271.158
prematuri, relevă puterea predictivă mare a unui scor Apgar scazut la 5 minute și o mortalitate
neonatală crescută în rândul acestor copii (Li F. Et. Al., 2013).
În acest studiu, Scorul Apgar la 1 min sub 4 și sub 5 la 5 min s-a asociat statistic cu
încadrarea în grupa de risc sever a prematurilor respectivi. (p=0,001).
Maturarea incompletă a sistemului nervos central face ca prematurul sa fie extrem de
vulnerabil. Deși creierul prematurului este mai putin sensibil la hipoxie, autoreglarea fluxului

39
sangvin cerebral este profund alterată de insulta hipoxic-ischemică, ceea ce crește incidența
atât a hemoragiei intraventriculare, cât și a leucomalaciei periventriculare, direct proporțional
cu scăderea VG (de Vries and Groenendaal, 2002;Gleason and Back, 2005;Madan and Good,
2005). Asfixia perinatală, ca și factor de risc, a fost prezentă în 50,1% dintre cazurile care
ulterior au fost încadrate în grupa de risc sever la externare, valoare semnificativ mai mare,
comparativ cu frecvența asfixiei la cei cu asfixie perinatală formă ușoară ( 9,1%) (KWchi-square
=187,40; df=2; p=0,001).
O serie de studii subliniază că un procent ce variază între 36-58% dintre prematurii cu
SDRDS formă severă și VG sub 30 de săptămîni au risc crescut de întârzieri neuromotorii în
primele 3 luni de viață (U. Ergander, et al 2003, Ventolini et al., 2008, Gauda E.B. et al.2009).
Pentru acest studiu analiza statistică a scos în evidență că 55% dintre copiii care au fost
încadrați în grupa de risc sever la externare au prezentat SDR formă severă pe parcursul
internării.
Studiile referitoare la consecințele episoadelor de apnee au demonstrat asocierea unor
dizabilități în dezvoltarea neurologică cu episoadele de hipoxie din cadrul crizelor de apnee
(111). Pentru acest studiu 66,7% dintre copiii încadrați în grupa de risc sever la externare
au prezentat apnee de prematuritate, date comparabile cu cele din literatură; în literatură,
acest procent variază de la 75% - prematurii sub 30 săptămâni VG, la 25% la cei cu VG 34-
35 săptămîni (60, 71).
Datele din prezentul studiu evidențiază faptul că absența hemoragiei intraventriculare se
corelează semnificativ statistic cu încadrarea în grupa de risc ușor AT (KWchi-square= 379,25;
df=2; p=0,001); totodată, VG sub 27 de săptămâni și GN sub 900 g rămâne un factor de risc
decisiv în asocierea riscului sever (105, 111), cu atât mai mult dacă asociază HIV de grade
diferite: pentru acest studiu, 34% std I, 14,2% gr.II, 0,8% gr. III și 2,3 % gr. IV.
De asemenea, conform datelor din literatură, (Weinding et al., 2005, Vries de, L.S. et al.,
2008), LPV constituie un factor importanat în asocierea riscului sever de dezvoltare
neurologică- procent mai mare în acest studiu, 37,1%, față de datele din literatură, care arată
procente ce variază între 5-25% direct proporționale cu scăderea VG.
Incidența crescută a ROP – 52,1%- în rândul prematurilor care au fost încadrați în
grupa de risc sever la externare, este superioară datelor din literatură. 5-25,6%
(Volconico A et al., 2007, Vinekar et al., 2007), aceasta explicându-se prin faptul că în
prezentul studiu, vis-a-vis de examinarea AT, a fost cuantificată ROP ca procent general, nu
pe stadii de severitate. De altfel, incidența retinopatiei de prematuritate- 25,1% se încadrează
în procentul prezentat de studiile de specialitate, la fel și distribuția cazurilor cu ROP, în funcție

40
de VG, respectiv 77,8 % au avut vârsta gestaţională mai mică sau egală cu 30 de săptămâni,
19,5% au avut vârsta de gestație cuprinsă între 31 și 33 de săptămâni, iar un procent de 2,7%
au avut vârsta de gestație între 34-36 de săptămâni.
Procentul mare de copii cu BPC și risc sever (53,1%) subliniază legătura dintre afectarea
dezvoltării neurologice și prezența BPC (Katz-Salamon et al., 2000, Bohm et al., 2002, Yek et
al. 2004, Vohr et al., 2005, Simrad et. al, 2011, Noble Y, Boyd R., 2012).
Acest studiu relevă o corelație semnificativă statistic între durata mare a spitalizării
și severitatea gradului de risc în care este încadrat subiectul respectiv, similar datelor din
literatură (8, 14, 31 106). Cea mai mare durată de spitalizare, peste două luni, au avut-o copiii
încadrați ulterior în grupa de risc sever. Spitalizarea prelungită interferă cu dezvoltarea
neurologică pe termen lung, atât prin prisma facptului că nou-născutul evoluează într-un mediu
”ostil”- lumină, zgomot, manevrări excesive (consult, analize, intervenții terapeutice), cât și
prin faptul că este privat de contactul continuu cu mama (67).
Ca și procent general, la sfârșitul programului de monitorizare, respectiv la 2 ani
vârstă corectată, grupa de risc majoritară în care au fost încadrați subiecții lotului a fost
cea de risc mediu, respectiv 52, 3% (n=1173), în grupa de risc sever au fost încadrați
11,7% (n=262) dintre subiecți, iar în grupa de risc ușor 34,6% (n=776).
În ceea ce privește aria de comportament predominat afectată, dintre copiii cu risc final
ușor, riscul a fost predominant pe aria cognitivă (51,2%), dintre subiecții cu risc moderat,
aria predominant afectată a fost cea motorie (52%), iar copiii din grupa de risc sever au
avut afectată atât aria motorie cât și cea cognitivă.

Capitolul IV

CALITATEA VIEȚII ÎN FAMILIILE CU PREMATURI

IV.1. Eșantionare

Evaluarea calității vieții prematurilor prin intermediul chestionarelor are importanță și

prin perspectiva furnizării informațiilor de ordin epidemiologic, dar și pentru organizarea
seviciilor pentru copiii cu nevoi speciale.

41
 Alături de morbiditate și mortalitate, calitatea vieții poate fi considerată un instrument de
măsură atât a evoluției prematurului, cât și a îngrijirilor medicale de care acesta a beneficiat
într-o secție de terapie intensivă neonatală.
Studiul a avut la bază cuantificarea rezultatelor unui chestionar propriu, aplicat pe un lot
de mame de copii prematuri, aflați în programul de urmărire al nou-născutului cu risc. Mamele
care au completat chestionarul au facut-o benevol, fără să fie remunerate, respectându-se
confidențialitatea datelor.
Pentru validarea chestionarului au fost evaluate reproductibilitatea, exactitatea,
acceptabilitatea și practicabilitatea chestionarului respectiv în populația studiată.
Pe baza informaţiilor obţinute prin documentarea preliminară cercetării propriu-zise a
fost stabilit un număr de câte 22 de itemi relevanţi pentru investigarea temei propuse. În
vederea identificării eventualelor erori de concepţie şi a selectării itemilor relevanţi,
chestionarele iniţiale au fost pretestate pe un număr de câte 59 subiecţi, care au acceptat să
participe ulterior la discuţii pe baza itemilor şi, în general, a temei abordate. Eșantionul de 59
subiecți a fost selectat dintr-o populație de 472 cazuri, extrăgându-se fiecare al 8-lea caz.
Itemii propuși inițiali au avut în vedere caracteristici socio-economice (ocupația, mediul
de viață, studii, stare civilă, venit familial, alți copii în întreținere), experiența vis-a –vis de
copilul prematur (dacă a mai avut copii prematuri, dacă a avut în familie persoane cu grade
diferite de handicap, ajutor în îngrijirea prematurului), sentimente generate de îngrijirea
prematurului (vinovăție, grji predominante, aprecieri ale evoluției copilului), integrarea
copilului în familie, profilaxii, spitalizări în primii ani de viață, feed-back al programului de
monitorizare (frecvența evaluărilor, utilitatea programului, așteptări de la programul de
urmărire al nou-născutului cu risc). În urma pretestării chestionarului, o serie de întrebări au
fost reformulate, iar altele au fost eliminate din diferite motive. Cel mai frecvent au fost
eliminate acele întrebări ce conduceau numai indirect la obţinerea unor date relevante, iar
pentru a evita speculaţiile inerente acestui tip de deducţie, am optat pentru excluderea acestora.
Un alt motiv care a dus la eliminarea unor întrebări a fost redundanţa. Unii itemi ofereau, în
general, acelaşi tip de date şi, chiar dacă ar fi putut constitui un element de control cu funcţie
de validare a unor răspunsuri, am decis în favoarea eliminării lor.
Metodele pretest au vizat stabilirea validității de conținut în funcție de definițiile
operaționale ale constructului și studii de omogenitate a testului cu ajutorul indicelui de
consistență internă, prin determinarea coeficientului Cronbach alfa. Analiza valorilor
coeficientului Cronbach alfa calculate pentru chestionarul propus relevă că anumiți itemi au
fie corelaţii negative cu scorul global, fie au prezentat valori foarte mici. Cu alte cuvinte, ei nu

42
aduc informaţii utile în raport cu atributul măsurat ci, dimpotrivă, merg într-o altă direcţie
decât acesta. Acest lucru a condus la eliminarea acestora și reluarea prelucrării prin eliminarea
în prima etapă a itemilor negativi, iar în a doua etapă a celor ce prezintă o valoare a
coeficientului Cronbach alfa mică. În final, prin eliminarea acestor itemi, valoarea lui
Cronbach alfa creşte la 0.757, acest chestionar prezintând un nivel ridicat de consistență
internă (Cronbach alfa de 0.757).
În acest studiu 47,2% dintre mame sunt salariate, 41% au studii liceale, 44% sunt
necăsătorite, 41% au venitul familial sub minim pe economie, 42% sunt la primul copil, pentru
49% cheltuielile aferente îngrijirii prematurului afectează venitul întregii familii, cu implicațiii
directe asupra calității vieții, 48% nu primesc niciun ajutor în îngrijirea copilului.
Un procent de 35% dintre mame se simt vinovate, într-o oarecare măsură, că au născut
prematur și 24% se simt nedreptățite din acest motiv.
S-a constatat că mamele au respectat indicațile din maternitate referitoare la efectuarea
profilaxiei.
Din total grup de studiu, 19,8% dintre copii au avut spitalizări frecvente în primii doi ani
de viață.

IV.2. Evoluția prematurului în primii doi ani de viață, din perspectiva

familiei

Cea mai mare grijă/preocupare a mamei

Pentru marea majoritate a mamelor (55,3%) cea mai mare grijă o constitue creșterea
în greutate; în procente asemănătoare, dar sub 20% celelate griji ale mamelor țin de starea de
sănătate generală a copilului – îmbolnăviri frecvente, spitalizări repetate- 16,5%- în timp ce
15,7% au fost îngrijorate de o dezvoltare generală necorespunzătoare comparativ cu ceilalți
copii.
12,5% au bifat că nu au avut nicio grijă în ceea ce privește evoluția copilului lor
prematur (Fig.16).

43
 Fig. 16. Griji ale mamei

Cea mai mare temere/grijă a mamelor copiilor prematuri, reprezentată de creșterea

ponderală, este perfect justificată, având în vedere că recuperarea ponderală la peste 85% dintre
prematuri are loc după vârsta de doi ani (113). În plus, încă din maternitate mamele asociază
creșterea ponderală cu o bună evoluție a copilului, criteriu de apreciere care se menține vreme
îndelungată pentru multe dintre mame.
15,7% dintre mame compară evoluția copilului lor cu a altora, considerând-o
necorespnzătoare, iar 87 de mame declară că nu au avut nicio grijă în ceea ce privește
dezvoltarea copilului lor prematur.

Ce au apreciat mamele cel mai mult în evoluția copilului lor până la doi ani
Dintre achizițiile care formează tabloul evoluției neurologice, mamele se focalizează în
procent de 31,2% spre achizițiile motorii (secvența ”ținut capul”, ”stat în funduleț”, ”mers de-a
bușilea” și mers propri-zis), prezența acestora fiind asociată cu o dezvoltare normală (Fig.17).

44
 Fig. 17. Ponderea elementelor ce definesc evol. copilului din perspectiva mamei

Pentru un procent mic, respectiv 5,4% de mame, cel mai mult au contat achizițiile
cognitive (”imitare”, ”înțelegere”, ”vorbire”), pentru 14,8% cel mai mult a contat integrarea
senzorială (”aude bine”, ”vede bine”).
Majoritatea mamelor- 52,3% au apreciat evoluția copilului lor ca fiind bună din toate
punctele de vedere (motor, cognitiv și senzorial).

Cea mai mare grijă a mamelor sub aspectul dezvoltării neurologice

În lotul analizat se remarcă faptul că dacă ”achizițiile motorii” sunt apreciate în procent
de 31,2%, absența acestora contituie motiv de îngrijorare pentru 50,2% dintre mame (Fig.18).

Fig. 18. Griji sub aspectul evoluției neurologice

Activitatea motorie anormală, pe plan clinic, este exprimată de cele mai multe ori prin
hipotonie, cu reducerea activităţii motorii spontane şi minimalizarea sau dispariţia răspunsului
la stimuli. Hipotonia poate persista săptămâni sau luni, justificând îngrijorarea mamelor sub
aspectul achizițiilor motorii (hipotonia poate indica localizarea anatomică a injuriei cerebrale-
infarct sau LPV).

45
 Deși, sub aspectul evoluției neurologice, pentru achizițiile cognitive au optat numai
5,4%, absența lor constitue un motiv de îngrijorare la 32% dintre mame. Un procent relativ
mic – 15,8%- este alocat integrării psihosociale, ceea ce semnifică absența unui interes pentru
integrare în familie.
La alte motive de îngrijorare, 15,9% dintre mame au specificat ”nu doarme bine”.

Starea de sănătate a copilului după 2 ani de monitorizare

În momentul completării chestionarului, 58,9% dintre mame își apreciază copilul ca fiind
sănătos, dar totdată, sub aspectul dezvoltării antropometrice, 43,8% au bifat că este sub
greutatea vârstei, 36,3% au bifat ”sub talia și greutatea vârstei” și 4,6% peste talia și greutatea
vârstei (Fig.19).

Fig.19. Starea de sănătate a copilului în momentul completării chestionarului.

Achiziții cognitivo-motorii după 2 ani de monitorizare

Cele mai multe dintre mame-39,8% -își apreciază copilul ca fiind”neatent” ”reține cu
dificultate”, ”nu stă locului” și 26,3% au bifat ”copil cu nevoi speciale” (Fig. 20) .

46
 Fig. 20. Cum este apreciat prematurul pe aria cognitivo-motorie

12,5% își consideră copilul ca toți ceilați de vârsta lui și un procent aproape dublu- 21,4%
își consideră copilul mult mai precoce față de ceilați copii.

Analiza statistică a datelor evidențiază faptul că, indiferent de statusul ocupațional și

educațional, mamelele apreciază mai mult evoluția motorie, în detrimentul celei cognitive
(Tabel IX) .

Tabel IX. Achiziţiile motorii şi intelectuale în corelaţie cu statusul ocupaţional

şi educaţional al mamei

Status Achiziţii motorii Achiziţii intelectuale

n % p n % p
Ocupaţional
Casnică 74 32,7 0,453 10 4,4 0,602
Salariată 106 31,9 18 5,4
Alte 39 26,9 10 6,9
Educaţional
Superioare 80 29,5 0,461 18 6,6 0,340
Liceale 88 30,6 14 4,9
Gimnaziale 34 33,0 6 5,8
Primare 17 41,5 - -

Achizițiile cognitive, pe lângă faptul că apar mai târziu, de multe ori trebuie
formate/stimulate- mama trebuie să participe activ în stimulare- și nu întotdeauna converg spre
rezultatul scontat, ceea ce le plasează, ca apreciere, după cele motorii (Tabel X).

Tabel X. Corelarea evoluţiei copilului până la doi ani cu riscul neurologic

47
 Risc motor cognitiv senzorial toate
n % n % n % n %
AT la externare
U 9 4,1 3 7,9 14 13,5 35 9,5
M 132 60,3 21 55,3 70 67,3 225 61,1
S 78 35,6 14 36,8 20 19,2 108 29,3
Pe termen lung
Fără 3 1,4 2 5,2 5 4,8 5 1,4
U 43 19,6 10 26,3 36 34,6 93 25,3
M 126 57,5 20 52,6 50 48,1 183 49,7
S 47 21,5 6 15,8 13 12,5 87 23,6
Kruskal 0,001 0,039 0,001 0,001
Wallis
test

Integrare psihoafectivă din perspectiva mamei

Doar un procent de 17,6% își apreciază copilul ca fiind sociabil (Fig. 21).

Fig. 21. Cum este apreciat prematurul psiho-afectiv

În procente asemănătoare mamele își apreciază copilul ca fiind timid -29,3%- și 26,3%
trist, iritabil, ”plânge foarte ușor”. Un procent similar, de 26,3%, își apreciază din punct de
vedere psiho-afectiv copilul ca fiind un copil cu nevoi speciale.

Sentimentele trezite de nașterea/îngrijirea copilului prematur

50% dintre mamele cu studii superioare (p=0,001) şi 45% dintre cele necăsătorite
(p=0,008) se simt vinovate că au dat naştere unui copil prematur (Fig. 22).

48
 60 50
39
40 35 superioare
% liceale
20 15 gimnaziale
primare
0
studii

Fig.22. Prematuritate vs sentimente de vinovăție-caracteristici lot

La sentimentul de vinovăție, care accetuează depresia postpartum, se adaugă și perioada

mai mare în care prematurul spitalizat nu vine în contact permanent cu mama, ceea ce afectează
relația de atașament, cu consecințe asupra calității vieții.
Mamele care au un sentiment de vinovăţie pentru naşterea unui prematur sunt
preponderent nesigure (80,4%) şi stresate (62%) în îngrijirea copilului (p=0,001) (Fig. 23).

Fig. 23. Sentimente trezite de îngrijirea unui prematur

Mamele casnice s-au declarat în procent uşor mai crescut „triste” (25,2%), „stresate”
(21,2%) şi „nesigure” (18,1%) şi în grad mic „speranţă” (31,4%) în ceea ce privește o evoluție
bună, însă diferenţele procentuale nu au fost semnificative în comparaţie cu mamele salariate
sau în alte forme de ocupaţie (p>0,05).
Indiferent de statusul ocupaţional, 56-64% (chi-square=0,736; df=2; p=0,692) și civil
(chi-square=0,162; df=2; p=0,922) un procent de peste 50% dintre mame recunosc progresele
nou-născutului în timp, ca urmare a participării la programul de monitorizare, iar un procent
sub 25% declară că nu au constatat niciun progres.

49
 Statusul emoţional a fost deteriorat mai frecvent la mamele cu un nivel educaţional redus:
”tristețe” (31,7%), ”stres” (29,3%), ”nesiguranță” (22,0%) şi ”lipsă de speranţă” (22,0%), însă
diferenţele procentuale nu au fost semnificative în comparaţie cu cele cu un status educaţional
mai înalt (p>0,05); trebuie remarcat că sentimentul de speranță într-o recuperare bună este mai
frecvent bifat de mamele cu studii superioare (39,1%) (Tabel XI).

Tabel XI..Sentimentele mamelor care îngrijesc un prematur

în funcţie de datele demografice
Ocupaţie nesigură stresată tristă speră toate
Casnică 18,1% 21,2% 25,2% 31,4% 20,8%
Salariată 14,5% 18,7% 23,5% 37,0% 19,6%
Alte 15,9% 13,1% 23,4% 35,9% 18,6%
p (Kruskal-Wallis test) 0,506 0,139 0,889 0,380 0,870
Studii nesigură stresată tristă speră toate
Superioare 14,8% 18,1% 21,0% 39,1% 18,1%
Liceale 16,0% 17,7% 26,0% 33,3% 20,1%
Gimnaziale 16,5% 16,5% 23,3% 34,0% 18,4%
Primare 22,0% 29,3% 31,7% 22,0% 31,7%
p (Kruskal-Wallis test) 0,703 0,310 0,345 0,140 0,231
Status civil nesigură stresată tristă speră toate
Căsătorită 15,6% 16,7% 24,2% 36,4% 19,3%
Necăsătorită 15,7% 19,6% 22,8% 34,6% 19,9%
Concubinaj 17,2% 18,9% 27,0% 32,8% 20,5%
p (Kruskal-Wallis test) 0,913 0,673 0,642 0,769 0,936

Statusul emoţional a fost posibil deteriorat și din lipsa banilor.

La externare, 92% dintre copiii mamelor cu un venit familial sub minim au fost încadrați
în grupa de risc moderat sau sever (chi-square=0,166; df=2; p=0,921). Pe termen lung, la lotul
luat în studiu, venitul familial nu a avut un rol hotărâtor în ameliorarea evoluției neurologice,
ponderea celor cu un venit familial sub minim s-a redus la 75,7% comparabil cu ponderea celor
cu venit familial satisfăcător (73,8%) (chi-square=0,148; df=2; p=0,700) (Tabel XII).

Tabel XII. Distribuţia cazurilor cu risc neurologic în funcţie de venitul familial

Risc Venit sub minim Venit minim Venit peste min

n % n % n %
AT la externare

50
 U 23 8,0 13 6,6 20 9,2
M 180 62,5 114 57,9 135 61,9
S 85 29,5 70 35,5 63 28,9
Pe termen lung
Fără risc 4 1,4 6 3,0 4 1,8
U 66 22,9 48 24,4 53 24,3
M 148 52,8 98 49,7 121 55,5
S 66 22,9 45 22,8 40 18,3

Integrare în familie
În procent majoritar- 39,4%- mamele declară că familia şi anturajul percep copilul ca
fiind cuminte, integrat în familie (39,4%) (Fig. 22).

Fig. 22. Cum este privit prematurul în familie/anturaj

29,3% dintre mame declară despre copil că ”nu vrea să stea decât la cei din familie”,
”plânge la persoanele străine”, 20,8% au bifat ” copilul este izolat”, ”îi place să se joace singur”
iar 12,9% își apreciază copilul ca fiind nescultător.
O serie de studii din literatură (Murray et. al., 2003, Beck et. al, 2003, Horowitz et al.,
2003) au prezentat faptul că mamele cu depresie postpartum au un interes mai redus față de
propriul copil, aspect semnalat și de acest studiu, prin faptul că aceste mame s-au prezentat la
controale mai puține, iar familia a perceput acești copii ca fiind ”izolați” , ”singuratici”
(FANOVA=3,84; df=702; p=0,05).

Așteptări de la program

74,68% dintre mame și-au dorit ca la sfârșitul programului copilul lor să fie normal
(fig. 23).

51
 Fig. 23. Așteptări de la program

Mamele care au declarat că nu remarcat niciun progres semnificativ ca urmare a

evaluărilor din cadrul programului de urmărire al nou-născutului cu risc, au avut un număr
mediu de evaluări mai mare, respectiv 4,5, motivând prin aceasta că au vrut să evite reproșul
că nu fac totul pentru copilul lor.

Capitolul V

CONCLUZII

52
1. Evaluarea calității vieții prin intermediul unui chestionar adaptat caracteristicilor
populației de studiu și mediului de proveniență al acesteia poate oferi un element de
feed-back valoros asupra a ceea ce înseamnă evoluția unui prematur în primii doi ani
de viață.
2. La externare, în funcţie de evaluarea Amiel Tison, 61,6% dintre prematuri au fost
încadrați în grupa de risc moderat, 15,7 % (n=353) în grupa de risc sever și 22,6% în
grupa de risc ușor.
3. După evaluarea Amiel Tison, de la externarea din maternitate, 13% dintre copii au mai
venit doar la o singură evaluare, 13,2 % au venit la două evaluări și 73, 8% au beneficiat
de 3 și peste 3 evaluări.
4. Studiul corelational al elementelor cuantificate la externare a relevant următoarele
aspecte:
a. La prematurii cu risc sever, greutatea la naştere (1420 vs 1734 g; p=0,001), vârsta
gestaţională (30 vs 32 săptămâni; p=0,001) şi scorul Apgar la 1 (5 vs 6; p=0,001) şi
5 minute (6 vs 7; p=0,001) au fost semnificativ mai reduse;
b. Complicaţiile asociate prematurităţii au fost semnificativ mai frecvent întâlnite la
copiii cu AT sever (p=0,001);
c. Numărul mediu de zile de spitalizare a fost semnificativ mai crescut la prematurii
cu risc sever (64 vs 44 zile; p=0,001).
5. După 1 an de monitorizare follow-up a scăzut ponderea copiilor ce prezentau risc
moderat (32,3%) sau sever (9,2%), înregistrând următoarele caracteristici:
a. la prematurii cu risc sever, greutatea la naştere (1467 vs 1715 g; p=0,001), vârsta
gestaţională (30 vs 32 săptămâni; p=0,001) şi scorul Apgar la 1 (5 vs 6; p=0,001) şi
5 minute (6 vs 7; p=0,001) au fost semnificativ mai reduse;
b. la copiii cu risc sever, dintre complicaţiile asociate prematurităţii au fost
semnificativ mai frecvent întâlnite crizele de apnee (70,4%), asfixia perinatală şi
retinopatia – peste 50%-;
c. numărul mediu de zile de spitalizare a fost semnificativ mai crescut la prematurii
cu risc sever (66 vs 47 zile; p=0,001);
d. numărul mediu de evaluări a fost uşor mai redus la copiii cu risc moderat (4 vs 5;
p=0,212).
6. La finalul programului de monitorizare follow-up, numai 399 (17,8%) prematuri
prezentau risc moderat şi 57 (2,5%) risc sever. Analiza corelațională a pus în evidență
următoarele aspecte:

53
 a. La prematurii cu risc sever, greutatea la naştere (1473 vs 1682 g; p=0,001), vârsta
gestaţională (30 vs 32 săptămâni; p=0,012) şi scorul Apgar la 1 (5 vs 6; p=0,001) şi
5 minute (6 vs 7; p=0,001) au fost semnificativ mai reduse;
b. Dintre complicaţiile asociate prematurităţii au fost semnificativ mai frecvent
întâlnite la copiii cu risc sever (p=0,001) SDR (80,7%), LPV (50,8%) și crizele de
apnee (70,2%);
c. Numărul mediu de zile de spitalizare a fost semnificativ mai crescut la prematurii
cu risc sever (67 vs 49 zile; p=0,001);
d. Numărul mediu de evaluări a fost semnificativ mai redus la copiii cu risc moderat
(5 vs 6; p=0,008).
7. La prematurii cu evaluări regulate, gradul de risc s-a modificat semnificativ
(p=0,05).
8. Pe parcursul desfășurării programului de follow-up, 49 de subiecți au decedat, la 85,7%
cauza pricipală de deces a fost reprezentată de infecțiile respiratorii repetate iar la
10,2%, hidrocefalia evolutivă, post HIV std.III/IV.
9. În lotul analizat se remarcă faptul că dintre cei 55,2% cu risc AT sever și evaluări
regulate, 21% dintre subiecți au trecut în grupa de risc moderat, 10,5% în grupa
de risc ușor și 13,3% au rămas în grupa de risc sever. 49,3% dintre prematurii cu
risc AT moderat la externare, au rămas în grupa de risc moderat 30,4% și 18,6% au
trecut în grupa de risc uşor.
10. Aria de comportament predominat afectată, la copiii cu risc final ușor, a fost aria
cognitivă (51,2%), dintre subiecții cu risc moderat, aria predominant afectată a fost
cea motorie (52%), iar copiii din grupa de risc sever au avut afectată atât aria motorie
cât și cea cognitivă.
11. Dacă din perspectiva medicului calitatea vieții pentru un copil fost prematur se reflectă
în primul rând în înscrierea în parametrii normali de dezvoltare neurologică, dar și intr-
o stare generală de sănătate bună, pentru mai mult de jumătate dintre mamele incluse
în studiu (55,3%), indiferent de statusul socio-economic, copii aflați în întreținere,
ocupație, calitatea vieții este echivalentă cu o bună creștere ponderală.
12. Din punct de vedere al dezvoltării neurologice, achizițiile motorii primează asupra celor
cognitive, sub raportul unei evoluții favorabile și implicit a unei bune calități a vieții,
iar integrarea emoțională (agitația/ copil izolat) din perspectiva mamei a fost
considerată un parametru care afectează calitatea vieții.

54
 13. Calitatea vieții copiilor nu poate fi bine înțeleasă și evaluată fără să fie inclusă
măsurarea propriilor lor percepţii și fără măsurarea aspectelor pozitive ale vieții
acestora, însă pentru un copil, în primii doi ani de viață, percepția mamei asupra
evoluției sale poate constitui un bun parametru de apreciere a calității vieții acestuia.
14. Identificarea precoce a domeniului predominant afectat poate direcționa atât explorările
diagnostice ulterioare cât și terapia.

ABREVIERI

AAP - Academia Americană de Pediatrie

AGA - appropriate for gestational age - nou-născutul cu greutatea la naştere adecvată
(sau corespunzătoare) pentru vârsta de gestație

55
AT - Amiel- Tison
BPC - Boală pulmonară cronică
CPAP - ventilație cu presiune pozitivă continua în căile aeriene
ECI - encefalopatie cronică infantilă
EHI - encefalopatie hipoxic ischemică
ELBW -extremely low-birth weight- greutate extrem de mică la naștere.
EUN - enterocolită ulcero-necrotică
GN - greutate la naștere
HFO - ventilație cu frecvență înaltă
HIV - hemoragie intraventriculară
HTP - hipertensiune pulmonară persistentă
IL - interleukină
IPPV - ventilație mecanică cu presiune pozitivă intermitentă
LBW - low birth weight-greutate mică la naștere
LPT - late preterm- prematurul târziu-
LPV -leucomalacie periventriculară
PC - paralzie cerebrală
Pc -perimetru cranian
PCA -persistența de canal arterial
ROP - retinopatia de prematuritate
SDR -sindrom de detresă respiratorie
SDRDS - sindrom de detresă respiratorie prin deficit de surfactant
SNC - sistem nervos central
VG - vârstă de gestație
VLBW greutate foarte mice la naștere
VM - ventilație mecanică

BIBLIOGRAFIE

1. Ajayi-Obe M, Saeed N, Cowan FM et al (2000) Reduced development of cerebral

cortex in extremely preterm infants. Lancet 356:1162–1163.

56
2. Alan B. Cantor Developmental Hemostasis: Relevance to Newborns and Infants in
Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood, Cap.5, p.525-535.
3. Allen MC, Capute AJ. Assessment of early auditory and visual abilities of extremely
premature infants. Developmental Medicine and Child Neurology.1986;28(4):458–
466.
4. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 5th Ed Elk Grove Village and Washington
DC, AAP and ACOG 2002; 199-201, 378-379.
5. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age
Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles
to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All
Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364.
6. Anuarul demografic al României”, 2006, Institutul Naţional de Statistică Evoluţia
natalităţii şi fertilităţii în România.
7. Asikainen TM, Raivio KO, Saksela M, Kinnula VL (2008) Expression and
developmental profile of antioxidant enzymes in human lung and liver. Am J Respir
Cell Mol Biol 19:942–949.
8. Asikainen TM, White CW (2004) Pulmonary antioxidant defenses in the preterm
newborn with respiratory distress and bronchopulmonary dysplasia in evolution:
implications for antioxidant therapy. Antioxid Redox Signal 6:155–167.
9. Askie LM, Handerson-Smart OJ, Ko H (2008) Restricted versus liberal oxygen
exposure for preventive morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants.
Cochrane Database Syst Rev 1:CD001077
10. Babson SG, Benda GI. Growth graphs for the clinical assessment of infants of varying
gestational age. J Pediatr 1976;89: 814-82).
11. Ballabh P, Braun A, Nedergaard M 2004 Anatomic analysis of blood vessels in
germinal matrix, cerebral cortex, and white matter in developing infants. Pediatr Res.
56:117–124.
12. Ballabh P, Hu F, Kumarasiri M, Braun A, Nedergaard M 2005 Development of tight
junction molecules in blood vessels of germinal matrix, cerebral cortex, and white
matter. Pediatr Res 58:791–798.
13. Bedard K, Krause KH (2007) The NOX family of ROS-generating NADPH oxidases:
physiology and pathophysiology. Physiol Rev 87:245–313.

57
14. Beers, Mark H., MD, and Robert Berkow, MD., editors. "Premature Infant." In The
Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Whitehouse Station, NJ: Merck Research
Laboratories, 2004
15. Berg AT: Menstrual cycle length and calculation of gestational age. Am J Epidemiol,
1991; 133: 585-589.
16. Berseth CL. Developmental anatomy and physiology of the gastrointestinal tract. In:
Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, editors. Avery’s Diseases of the Newborn. 8th
edition. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005. pp. 12–3.
17. Berseth CL. Gestational evolution of small intestine motility in preterm and term
infants. J Pediatr 1989;115:646-651.
18. Berseth CL. Neonatal small intestinal motility: Motor responses to feeding in term and
preterm infants. J Pediatr 1990;117: 777-782.
19. Blanchette V, Doyle J, Schmidt B, et al. Hematology. In: Avery GB, ed. Neonatology,
4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1994:952.
20. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ: National, regional, and worldwide estimates
of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected
countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012 Jun 9;379(9832):2162-
72. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60820-4.
21. Blencowe H,et al.Reproductive Health 2013, 10(Suppl 1):S2 http://www.reproductive-
health-journal.com/content/10/S1/S2. (accesat pe 2 Martie 2014).
22. Bourgeois JP: Synaptogenesis, heterochrony and epigenesis in the mammalian
neocortex, Acta Paediatr Suppl 422:27, 1997
23. Braake FW, van den Akker CH, Riedijk MA, van Goudoever JB. Parenteral amino acid
and energy administration to premature infants in early life. Semin Fetal Neonatal
Med 2007; 12(1):11-8.
24. Bracci R. Free oxygen radicals and surfactant. Biology of the Neonate. 2007;71(Suppl
1):23–27. [PubMed]
25. Brant KA, Thiex NW, Caruso RL. Polybrominated diphenyl ethers stimulate the release
of pro-inflammatory cytokines from term human gestational membranes.
Toxicologist.2006;90Abstract 1553.
26. Broussard DL. Gastrointestinal motility in the neonate. Clin Perinatol 1995;22:37-59.
27. Burri PH (1997) Postnatal Development and growth. In: Crystal RG, West BG, Weibel
ER, Barnes PG (eds) The lung. Lippincott-Raven, Philadelphia, pp 1013–1026.

58
 Langston C, Kida K, Reed M, Thurlbeck WM (1984) Human lung growth in late
gestational and in the neonate. Am Rev Res Dis 129: 607–613.
28. Cardoso WV, Williams MC. Basic mechanisms of lung development: Eighth Woods
Hole Conference on Lung Cell Biology. American Journal of Respiratory Cell and
Molecular Biology. 2000;25:137. [PubMed]
29. Chase NM, Verbsky JW, Routes JM: Newborn screening for T-cell deficiency, Curr
Opin Allergy Clin Immunol 10:521-525, 2010.
30. Chiumello D, Pristine G, Slutsky AS. Mechanical ventilation affects local and systemic
cytokines in an animal model of acute respiratory syndrome. American Journal of
Respiratory Critical Care Medicine. 1999;160:109–116.[PubMed]
31. Chow LC, Wright KW, Sola A et al (2003) Can changes in clinical pratice decrease the
incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants?
Pediatrics 111:339–345.
32. Comporti M, Signorini C, Leoncini S et al (2004) Plasma F2-isoprostanes are elevated
in newborns and inversely correlated to gestational age. Free Radic Biol Med 37:724–
732.
33. Cooke L, Steer P, Woodgate P. Indomethacin for asymptomatic patent ductus arteriosus
in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online: Update
Software). 2003;
34. de Mello DE, Reid L (1997) Arteries and veins. In: Crystal RG et al (eds) The lung.
Lippincott-Raven, Philadelphia, pp 1117–1127.
35. De Troyer A (1997) The respiratory muscles. In: Crystal RG, West JB, Bames PJ,
Weibel ER (eds) The Lung: Scientific Foundations, 2nd edn. Lippincott-Raven Press,
New York,pp 1203–1215.
36. Denne SC. Protein and energy requirements in preterm infants. Semin Neonatol
2001;6:377.
37. EFCNI Benchmarking Report 2009/ 2010 “Too little Too late? Why Europe should do
more for preterm Infants” – www.efcni.org (accessed on 19 May 2015).
38. Ehrenkrantz RA Growth outcome of very low-birth weight infants in the newborn
intensive care unit. Clin Perinatol. 2000; 27: 325-45.
39. El-Khoury N, Braun A, Hu F, Pandey M, Nedergaard M, Lagamma EF, Ballabh P 2006.
Astrocyte end-feet in germinal matrix, cerebral cortex, and white matter in developing
infants. Pediatr Res 59:673–679.

59
40. Fanaroff AA, Hack M, Walsh MC. The NICHD neonatal research network:changes in
practice and outcomes during the first 15 years. Semin Perinatol 2003;27(4):281–7.
41. Fanaroff JM, Fanaroff AA 2006 Blood pressure disorders in the neonate: hypotension
and hypertension. Semin Fetal Neonatal Med 11:174–181.
42. Fowlie PW. Managing the baby with a patent ductus arteriosus. More questions than
answers? Archives of Disease in Childhood: Fetal and Neonatal Edition.
2005;90(3):F190.
43. Frank L (1991) Developmental aspects of experimental pulmonary oxygen toxicity.
Free Radic Biol Med 11:463–494.
44. Galeason CA, Back SA. Developmental physiology of the central nervous system. In:
Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, editors. Avery’s Diseases of the Newborn.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005. pp. 903–907.
45. Gennaro S: Leave and employment in families of preterm low birth weight infants.
Image J Nurs Sch 1996, 28:193-8.
46. Ginsburg I, Kohen R (2005) Cell damage in inflammatory and infectious sites might
involve a coordinated “cross-talk” among oxidants, microbial haemolysis and
ampiphiles, cationic proteins, phospholipases, fatty acids, proteinases and cytokines (an
overview). Free Rad Res 22:489–517.
47. Goerke J, Schurch S (1997) Mechanical properties of the alveolar surface. In: Crystal
RG, West JB, Bames PJ, Weibel ER (eds) The Lung: Scientific Foundations, 2nd edn.
Lippincott-Raven Press, New York, pp 1169–1176.
48. Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange, 2009, pg. 23-30.
49. Gryboski JD. The swallowing mechanisms of the neonate: I. Esophageal and gastric
motility. Pediatrics 1965;35:445-449.
50. Guignard JP: Glomerular filtration rate in neonates. In Oh W, Guignard J-P, Baumgart
S, editors: Nephrology and fluid/electrolyte physiology: neonatology questions and
controversies, Philadelphia, 2008, Saunders Elsevier, pp 79-96.
51. Halliwell B (2007) Biochemitry of oxidative stress. Biochem Soc.Trans 35:1147–1150.
52. Hanson L et al: The transfer of immunity from mother to child, Ann N Y Acad Sci
987:199, 2003.
53. Hartnoll G., Betremieux P., Modi N.,: Body water content of extremely preterms infants
at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., Jul 2000; 83 (1):F56-9.
54. Hislop AA, Wigglesworth JS, Desai R (1986) Alveolar development in the human fetus
and infant. Early Hum Dev 13:1–1.

60
55. Holt PG, Jones CA (2000) The development of the immune system during pregnancy
and early life. Allergy 55:688–697.
56. House JT, Schultetus RR, Gravenstein N (1987) Continuous neonatal evaluation in the
delivery room by pulse oximetry. J Clin Monit. 3:96–100.
57. http://www.uptodate.com: anemia/prematurity/epo. Accesat 21 mai 2014.
58. Institutul Naţional de Statistică. Proiectarea populaţiei României pe medii şi regiuni”,
Oficiul de studii şi proiecţii demografice, 2005;
59. Ittmann PI, Amarnath R, Berseth CL. Maturation of antroduodenal motor activity in
preterm and term infants. Dig Dis Sci 1992;37:14-19.
60. Johansson S, Cnattigiu S: Epidemiology of preterm birth In:Nosarti C, Murray R, and
Hack M: Neurodevelopmental Outcomes of Preterm Birth: From Childhood to Adult
Life, Cambridge University Press 2010.
61. Juul SE. Developmental biology of the hematologic system. In: Taeusch HW, Ballard
RA, Gleason CA, editors. Avery’s Diseases of the Newborn.Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders; 2005. pp. 112–132
62. Kaur K et al: Decreased expression of tumor necrosis factor family receptors involved
in humoral immune responses in preterm neonates, Blood 110:2948, 2007.
63. Keens TG, Bryan AC, Levison H et al (1978) Developmental pattern of muscle fiber
types in human ventilatory muscles. J Appl Pysiol 44:909–913.
64. Kenny JD, Garcia-Prats JA, Hilliard JL, Corbet AJ, Rudolph AJ 2008 Hypercarbia at
birth: a possible role in the pathogenesis of intraventricular hemorrhage. Pediatrics
62:465–467.
65. Kinroos JM, Darzi AW, Nicholson JK: Gut microbiome-host interactions in health and
disease, Genome Med 3:14m, 2011.
66. Kotecha S, Chan B, Azam N et al (1995) Increase in interleukin-8 and soluble
intercellular adhesion molecule-1 in bronchoalveolar lavage fluid from premature
infants who develop chronic lung disease. Arch Dis Child 72:F90–F96.
67. Lagercrantz H, Ringstedt T: Organization of the neuronal circuits in the central nervous
system during development, Acta Paediatr 90:707, 2001.
68. Levy O: Innate immunity of the newborn: basic mechanisma and clinical correlates,
Nat Rev Immunol 7:379-390, 2007.
69. Lubchenco L, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head
circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks of
gestation. Pediatrics 1966;37: 403-408.

61
70. Lundell AC, Björnsson V, Ljung A, Ceder M, Johansen S, Lindhagen G, Törnhage CJ,
Adlerberth I, Wold AE, Rudin A. Infant B cell memory differentiation and early gut
bacterial colonization. J Immunol. 2012 May 1;188(9):4315-22. doi:
10.4049/jimmunol.1103223. Epub 2012 Apr 4.
71. Madan A, Jan JE, Good WV. Visual development in preterm infants. Developmental
Medicine and Child Neurology. 2005;47(4):276–280.
72. Malviya M, Ohlsson A, Shah S. Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase
inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane
Reviews. 2006;
73. Maria Victoria Fraga and Susan Guttentag Lung Development: Embryology, Growth,
Maturation, and Developmental Biology in Avery’s diseases of the newborn, Ninth Ed.,
2012, pg 571- 600.
74. Martín JA, Pereda J, Martínez-López I et al (2007) Oxidative stress as a signal to up-
regulate gamma-cystathionase in the fetal-to-neonatal transition in rats. Cell Mol Biol
(Noisy-le-grand) 53 (Suppl):OL1010–1017.
75. Maschoff KL, Baldwin HS. Embryology and development of the cardiovascular
system. In: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, editors. Avery’s Diseases of the
Newborn.8th edition. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005. pp. 156–167.
76. Mayo Clinic. Premature birth. Available at:http://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/premature-birth/basics/risk-factors/con-20020050 ( accesat pe 29 Mai
2015).
77. McLoughlin A, Hillier VF, Robinson MJ: Parental costs of neonatal visiting. Arch Dis
Child 1997, 68(5):597-9.
78. Métin C, Vallee RB, Rakic P, Bhide PG (2008) Modes and mishaps of neuronal
migration in the mammalian brain. J Neurosci 28:11746–11752.
79. Moore KL, Persaud TVN (1993) The Developing Human, 5th edn.WB Saunders,
Philadelphia
80. Mor G, Cardenas I: The immune system in pregnancy: a unique complexity, Am J
Reprod Immunol 63:425-433, 2010.
81. Mrozek JD, Georgieff MK, Blazar BR, et al. Neonatal sepsis: effect on protein and
energy metabolism. Pediatr Res 1997;41:237A.
82. Neu J, Mihatsch WA, Zegarra J, Supapannachart S, Ding ZY, Murguía-Peniche T.
Intestinal mucosal defense system J Pediatr. 2013 Mar;162(3 Suppl):S56-63. doi:
10.1016/j.jpeds.2012.

62
83. Paananen R, Husa AK, Vuolteenaho R et al (2009) Blood cytokines during the perinatal
period in very preterm infants: Relationship of inflammatory response and
bronchopulmonary dysplsia. J Pediatr. 154:39–43.
84. Palmer EA, Hardy RJ, Davis BR, Stein JA, Mowery RL, Tung B, Phelps DL, Schaffer
DB, Flynn JT, Phillips CL. Operational aspects of terminating randomization in the
Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Controlled Clinical
Trials. 1991; 12(2):277–292.
85. Parmigiani S, Solari E, Bevilacqua G (2005) Current concepts on the pulmonary
surfactant in infants. J Matern Fetal Neonatal Med 18:369–380.
86. Pérez-Gil J (2008) Structure of pulmonary surfactant membranes and films: The role
of proteins and lipid-protein interactions. Biochim Biophys Acta 1778:1676–1695.
87. Petrou S: Economic consequences of preterm birth and low birthweight. BJOG 2003,
110(Suppl 20):17-23.
88. Poduslo SE, Jang Y. Myelin development in infant brain, Neurochem Res 9:1615,
1984.
89. Pulver LS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, Byington CL, Young PC: Weight for
Gestational Age Affects the Mortality of Late Preterm Infants. Pediatrics 2009; 123:
e1072-e1077.
90. Randell SH, Young SL (1998) Structure and alveolar epithelial cells and the surface
layer during development. In: Polin RA, Fox WW(eds) Fetal and neonatal physiology,
2nd edn. WB Saunders Company, Philadelphia.
91. Rogers S, Witz G, Anwar M et al (2000) Antioxidant capacity and oxygen radical
diseases in the preterm newborn. Arch Pediatr Adolesc 154:544–548.
92. Rogowski J: Using economic information in a quality improvement collaborative.
Pediatrics 2003, 111:411-18. Gilbert WM, Nesbitt TN, Danielsen B: The cost of
prematurity:quantification by gestational age and birth weight. Obstet Gynecol 2003,
102:488-92.
93. Ronald I. Clyman Patent Ductus Arteriosus in the Preterm Infant in Avery’s diseases
of the newborn, Ninth Ed., 2012, pg 750-754.
94. Saju F. et al: Dynamics of immunoglobulins at the feto-matern interface. Rev reprod 4
(2): 81-89, 1999.
95. Sangild PT, Thymann T, Schmidt M, Stoll B, Burrin DG, Buddington RK. Invited
review: the preterm pig as a model in pediatric gastroenterology.J Anim Sci. 2013
Oct;91(10):4713-29. doi: 10.2527/jas.2013-6359. Epub 2013 Aug 13.

63
96. Saugstad OD (2005) Oxidative stress in the newborn–a 30-year perspective. Biol
Neonate 88:228–236.
97. Saxen L (1987) Organogenesis of the kidney. In: Barlow PW, Green PB, White CC
(eds) Developmental and Cell Biology Series.Cambrige University Press,
Cambrige.pg. 75-87.
98. Scheid P, Piper J (1997) Diffusion. In: Crystal RG, West JB, Bames PJ, Weibel ER
(eds) The Lung: Scientific Foundations, 2nd edn. Lippincott-Raven Press, New York,
pp 1592–1618.
99. Schultheiss TM, Xydas S, Lassar AB. Induction of avian cardiac myogenesis by
anterior endoderm. Development. 1995;121(12):4203–4214.
100. Scott C. Denne, Brenda B. Poindexter, Catherine A. Leitch, Judith A. Ernst, Pamela K.
Lemons, and James A. Lemons: Nutrition and Metabolism in the High-Risk Neonate
in Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed., 2006 p. 671-679,
(Mosby, Elsevier).
101. Shah S, Ohlsson A. Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm
and/or low birth weight infants. Cohrane Reviews. 2006;
102. Speer CP (2006) Inflammation and bronchopulmonary dysplasia A continuing story.
Semin Fetal Neonatal Med 11:354–362.
103. Speer CP (2006) Role of inflammation in the evolution of bronchopulmonary dysplasia.
Drug Discovery Today: Disease Mechanisms 3:409–414.
104. Speer CP (2008) Role of inflammation in the pathogenesis of acute and chronic
neonatal lung disease. In: Bancalari E (ed) The new-born lung: Questions and
controversies in neonatology series. Pulmonary volume, 1st edn. Saunders WB,
Philadelphia, pp 166–186.
105. Tabata H, Nakajima K (2003) Multipolar migration: the third mode of radial neuronal
migration in the developing cerebral cortex. J. Neurosci 23:9996–10001.
106. Tin W: Oxygen therapy and toxicity. In Donn SM, Sinha SK: Manual of respiratory
care. 2nd Ed Philadelphia Mosby Elsevier 2006; 37-48.
107. Underwood MA, Danielsen B, Gilbert WM: Cost, causes and rates of rehospitalization
of preterm infants. J Perinatol 2007, 27:614-9.
108. Veldhuizen R, Nag K, Orgeig S, Possmayer F (1998) The role of lipids in pulmonary
surfactant. Biochim Biophys Acta 1408:90-108.

64
109. Vento M, Asensi M, Sastre J et al (2002) Hyperoxemia caused by resuscitation with
pure oxygen may alter intracellular redox status by increasing oxidized glutathione in
asphyxiated newly born infants. Semin Perinatol 26:406–410.
110. Vento M, Moro M, Escrig R et al (2009) Preterm resuscitation with low oxygen causes
less oxidative stress, inflammation, and chronic lung disease. Pediatrics 124:439–449.
111. Volpe JJ (2009) Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive
and developmental disturbances. Lancet Neurol. 8:110–124.
112. Wahlig TM, Gatto CW, Boros SJ. Metabolic response of preterm infants to variable
degrees of respiratory illness. J Pediatr 1994;124:283-288.
113. Wahlig TM, Georgieff MK. The effects of illness on neonatal metabolism and
nutritional management. Clin Perinatol 1995; 22:77-96.
114. Wood JD Intrinsic neural control of intestinal motility. Annu Rev Physiol 1981;43:33-
51.
115. World Health Organization (2014) Preterm birth. Fact sheet No. 363. Geneva: WHO,
2014. Available at:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/ (acesat pe 22
Mai 2015).
116. Yoshimoto M, Yoder MC: Developmental biology: birth of the blood cell, Nature
457:801-803, 2009.
117. Zhang Y, Allodi S, Sandeman DC, Beltz BS (2009) Adult neurogenesis in the crayfish
brain: proliferation, migration, and possible origin of precursor cells. Dev Neurobiol
69:415–436.
118. Zupancic J: A Systematic Review of Costs Associated with Preterm Birth.In
(representing the Committee on Understanding Premature Birth and Assuring Healthy
Outcomes) Preterm birth, causes, consequences, and prevention. Edited by: Behrman
R, Butler A. Washington (DC): Institute of Medicine, The National Academies Press;
2007:688-724.

65