Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

“Nicolae Testemițanu”

CATEDRA OBSTETRICA SI GINECOLOGIE

TEMA :NASTEREA PREMATURA

Conducător : d.h.s.m, conferențiar universitar

Dondiuc Iurie

A efectuat: resident anul 1

Brighidin Alina

Chișinău 2019
 CUPRINS

1. Definitie...........................................................................................................................2

2. Clasificare........................................................................................................................3

3. Frecventa.........................................................................................................................4

4. Etiologie...........................................................................................................................5

5. Diagnostic clinic, paraclinic si diferential......................................................................13

6. Prognostic.......................................................................................................................16

7.Conduita..........................................................................................................................17

8. Nou-nascutul prematur....................................................................................................26

BIBLOGRAFIE................................................................................................................30
 1. DEFINITIE

Nasterea prematura reprezinta eliminarea produsului de conceptie inainte de 37 saptamani de

gestatie (mai putin de 259 zile) incepand cu prima zi a ultimei menstruatii a mamei ( 1 ).

Limita superioara a greutatii prematurului este unanim acceptata de 2500g si 47cm lungime,
pe cand limita inferioara este inca mult discutata, fiind in principiu limita la care un nou-nascut
poate fi viabil. Aceasta limita depinde de posibilitatiile de protezare, echilibrare sau ingrijire ale
serviciilor de nou-nascuti. Astfel, limita inferioara acceptata, este pentru OMS de 1000g si 35cm
lungime (echivalentul a 26 saptamani gestationale), pentru FIGO este de 750g si 22 saptamani
gestationale ( 2 ), iar pentru autoritatile medicale din SUA este de 500g si 20 saptamani
gestationale ( 3 ).

Pentru tara noastra este acceptata limita de 1000g in conditiile in care nou-nascutul se
adapteaza rapid la viata, fara presare respiratorie ( 2 ).

Pentru ca deseori este dificil de recunoscut cu precizie varsta de gestatie, majoritatea studiilor
asupra prematuritatii au folosit o definitie a greutatii la nastere punand in ecuatie: greutatea la
nastere (de 2500g sau mai putin) cu nasterea prematura.

Greutatea la nastere si varsta gestationala sunt in legatura foarte stransa de aceea este necesar a
se cunoaste o serie de termeni de larga circulatie in literatura actuala si anume:

PRETERM INFANT sunt copii nascuti inainte de 37 saptamani de gestatie complete;

LBW (low birth weight) sunt copii cu insuficienta ponderala sub 2500g la nastere inainte de
termen, la termen sau post-termen;

SGA (small for gestational age, small for date), IUG-R (restrictia de cresterea intrauterina),
hipotrofic, dismatur, insuficient dezvoltat pentru varsta gestationala: sunt copii a caror greutate la
nastere este sub 10% fata de cea corespunzatoare varstei de gestatie, nasterea putind avea loc
inainte de termen, la termen sau post-termen ( 5 );

AGA (adequate for gestational age) sunt copiii cu dezvoltare somatica corespunzatoare
sarcinii, nasterea poate fi inainte de termen, la termen sau post-termen.

2. CLASIFICARE

In functie de greutatea la nastere nou-nascutii pot fi clasificati in:

- nou-nascuti mici sau LBW (low birth weight) cu greutate intre 2500-2000g ce reprezinta 5-
15% din totalul nou-nascutilor vii (numiti si prematuri de gradul I),

- nou-nascuti cu greutate cuprinsa intre 2000-1500g sunt numiti prematuri de gradul II,

- nou-nascuti VLBW (very low birth weight) cu greutatea sub 1500g ce reprezinta 0,8-1,5%
din totalul nou-nascutilor vii si 65% din decesele din perioada neonatala (numiti si prematuri de
gradul III),

- nou-nascuti VVLBW (very very low birth weight) cu greutatea sub 1000g ce reprezinta 0,6%
din nou-nascutii vii si peste 50% din decesele survenite in perioada neonatala (numiti si
prematuri de gradul IV).
 Tot din punct de vedere al nasterii premature, gravidele pot fi clasificate in:

- gravide cu risc de travaliu prematur (cele ce prezinta factori de risc pentru nastere prematura
sau au o nastere prematura in antecedente);

- gravide cu iminenta de nastere prematura, sunt cele ce prezinta contractii uterine dureroase
regulate (cel putin 3 contractii in 10 minute), eventual mici sangerari, eliminarea dopului
gelatinos, dar care nu prezinta modificari la nivelul colului uterin;

- gravide care prezinta nastere prematura declansata, sunt cele ce prezinta contractii uterine
regulate, dopul gelatinos eliminat, colul dilatat minim 2 cm, membrane intacte sau rupte.

3. FRECVENTA

In ultimi 20 ani numeroase statistici au incercat sa stabileasca frecventa prematuritatii in

diferite parti ale lumii. Aceste statistici sunt in general bazate pe criteriul ponderal al
prematuritatii (adica greutatea nou-nascutului sub 2500g) si nu pe criteriul cronologic (nasterea
produsa inainte de saptamana 37 a sarcinii).

In tarile industriale dezvoltate frecventa prematuritatii este de 6% din totalul nasterilor, cifrele
extreme variind intre 5-12%. Important de subliniat este faptul ca acest procent nu s-a modificat
in ultimii 10 ani. De exemplu :

- in Anglia, Butler (1963) gaseste o frecventa de 6% reprezentand media pe ultimii 20 ani (89);

- in SUA, Potter semnaleaza de asemenea ca proportia generala a prematuritatii ramane

constanta si egala cu 6,5%;

- in Elvetia, De Watteville gaseste o frecventa de 6,9% in 1963;

- in Franta procentul de 7,19% stabilit in 1949 scade la 4,75 in 1963. Aceasta scadere aproape
exceptionala este demna de luat in seama pentru ca ea demonstreaza ca femeile urmarite regulat
si respectarea sfaturilor in legatura cu sarcina si nasterea au dus la scaderea numarului de nasteri
premature.

In tarile in curs de dezvoltare cifra prematuritatii este mai ridicata variind intre 10-15%, iar in
tarile subdezvoltate ca India sa atinga 30%.

Trebuie subliniat, insa, faptul ca este dificil de a aprecia procentajul nasterilor spontane
premature, aceasta variind de la un serviciu la altul, fiind in functie (in special) de supravegherea
exercitata in cursul consultatiei prenatale si de oportunitatea tratamentului amenintarii de nastere
prematura (43).

Frecventa medie a nasterii spontane premature in tara noastra este de 8-11% din totalul
nasterilor. Se stie ca prematurii determina 50% din mortalitate, intre 70-80% din mortalitatea
neonatala precoce si peste 1/3 din mortalitatea infantila, ca si 40% din morbiditatea neonatala.

In acelasi timp, prematurii consuma imense resurse materiale pentru ingrijire, tratament si
eventual pentru reabilitarea deficientelor tardive destul de numeroase si grave (30%).

Avand in vedere riscul crescut si handicapurile existente la prematuri, prevenirea nasterii

spontane premature trebuie sa constituie o preocupare de prim ordin a obstetricienilor.
 4. ETIOLOGIE

Morison mentioneaza ca nu exista o cauza unica determinanta a nasterii premature, ci o

asociere a factorilor etiologici cu risc cumulativ, reprezentand factori medicali (materni, ovulari,
fetali), factori socio - economici si psihologici.

Se evidentiaza doua tipuri de cauze:

- cauze determinante (suficient ca ele sa provoace nasterea prematura);

- cauze favorizante, cel mai frecvent de origine materna care intervin prin mecanisme
fiziopatologice insuficient cunoscute, intrand in calcul coeficientul de risc de nastere prematura.

Cauzele determinante reprezinta 40-60% din etiologia nasterii premature si constau in factori
uterini, ovulari, generali si iatrogeni.

1. Factorii uterini reprezentati de:

- insuficienta cervico-istmica definita printr-o deschidere anormala a orificiului intern cervical,

manifestandu-se din punct de vedere obstetrical prin intreruperea prematura a evolutiei sarcinii
in proportie semnificativa (14 din 86 cazuri dupa Dupre) cu particularitatea repetarii accidentului
(avort spontan sau nastere prematura) la o sarcina ulterioara, in lipsa diagnosticului sau clinic si a
refacerii contentei uterine (cerclaj cervico-istmic). Insuficienta cervicala este rareori congenitala,
cel mai adesea e secundara unui traumatism prin dilatatii fortate instrumentale ale colului uterin
in vederea evacuarii continutului endouterin, prin nasteri precipitate, expulzii de feti mari sau
manevre obstetricale intempestive, conizatie diagnostica sau terapeutica in cancerul de col uterin.

Diagnosticul in afara sarcinii se poate pune prin histerosalpingografie, incompetenta cervico-

istmica fiind asociata uneori cu malformatii uterine. Vizualizarea cu ultrasunete a colului in
timpul sarcinii s-a dovedit valoroasa in diagnosticul incompetentei cervico-istmica.

Sarti si asociatii (21) recomanda ca examinarea cu ultrasunete sa fie facuta cu vezica plina si
apoi dupa golirea partiala. Un orificiu cervical intern mai mare sau egal cu 19 mm sugereaza
incompetenta cervico-istmica.

Mecanismul nasterii premature se explica in acest caz prin disfunctia tesutului conjuctiv si
muscular la nivelul regiunii cervico-segmentare datorita ruperii precoce a membranelor, accident
determinat atat mecanic, prin cresterea progresiva a presiunii intraamniotice, cat si prin
tractiunea exercitata asupra membranelor la nivelul polului inferior al oului.

Un rol important il are alterarea structurala a membranelor ca urmare a unei infectii

periovulare (cu flora vaginala patogena sau saprofita) si tulburarile nutritive consecutive
decolarii membranelor datorita stimularii receptorilor cervicali (fibre nervoase sensibile la
distensia cervicala si la excitatia determinata de oxitocina).

Tratamentul in sarcina este cerclajul ,,la rece’’ efectuat la sfarsitul primului trimestru.

- factorii uterinii propriu-zisi reprezentati de anomalii castigate:

~ sinechi uterine post-traumatice, post-inflamatorii (mai ales TBC);

~ uter cicatricial post cezariana, post miomectomii;

 ~ uter unicorn;

~ uter hipoplazic;

~ uter septat;

~ uter bicorn;

~ fibromatoza uterina;

~ mai poate fi inclus conceptul de hiperexcitabilitate uterina ce apare mai ales la primipare fiind
consecinta dezechilibrului hormonal sau hipoxiei miometriale. Se intalneste in 30% din nasterile
premature (19).

- infectiile genitale: vulvo-vaginita, cervicita in sarcina pot fi la originea RPSM (rupturii

premature spontane de membrane) si a corioamniotitei. Sunt intalnite in 25% din nasterile
premature (22). Femeile cu nasteri premature in antecedente si frotiul Papanicolau cu semne de
inflamatie au risc crescut de nastere prematura (23).

- factorii iatrogeni:

~ traumatismul uterin accidental,

~ traumatismul operator prin: laparatomie, miomectomie, cerclaj tardiv, amniocenteza,

~ traumatisme mici cu repetitie ca in cazul unor anumite activitati profesionale sau utilizarii
frecvente a mijloacelor de transport in comun.

2.Factorii ovulari reprezentati de fat, cordon ombilical, placenta, membrane si lichid

amniotic.

a) factorii fetali:

-sarcina multipla, in 27% din cazuri evolutia sarcini se intrerupe prematur, inainte de 37
saptamani gestationale si in 50% din cazuri fetii au o greutate mai mica de 2500g (3)

In acest caz cauzele declansari nasterii premature sunt:

~ extensibilitatea maxima a uterului al carui perete are o elasticitate limitata fata de continutul
excesiv, antrenand cresterea contractilitatii uterine;

~ tulburari hemodinamice consecutive cresteri ale volumului cardiac si sanguin, care genereaza
anomalii de dezvoltare ovulare si complicatii frecvente vasculo-renale;

~ intinderea mare in suprafata placentara cu posibilitatea implantarii sale joase pe segmentul

inferior (zona periculoasa dupa Bames) ce se manifesta clinic prin hemoragii obstetricale si RPM
(ruperea prematura a membranelor).

Este necesar diagnosticul precoce de sarcina multipla, la nevoie spitalizarea gravidei daca
uterul prezinta hipertonie sau exista manifestari toxemice asociate pentru prevenirea
prematuritati extreme ce ar putea duce la mortalitate neonatala.
 - hemoragia fetala este un accident rar diagnosticat in aproximativ 2,5-1% din nasteri (22).
Hemoragia fetala poate fi funiculara, placentara, feto-materna sau feto-fetala in anastomozele din
sarcina gemelara,

- malformatii fetale, la prematuri gasindu-se de 4 ori mai multe malformatii decat la nou-
nascutul la termen (22),

- prezentati anormale (42).

- maladia hemolitica prezenta in 20-70% din cazuri dupa unii autorii (22),

- infectia fetala in 5% din nasterile premature (22), poate fi datorata septicemiei materne sau
unei corioamniotite,

- anomalii de crestere fetala: include macrosomia fetala si intarzierea in crestere intrauterina,

- alte cauze fetale: rolul axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene, stresul fetal,

b)cordonul ombilical prin:

- artera ombilicala unica incriminata in 10% din nasterile premature (22),

- compresiunea pe cordonul ombilical unde riscul de nastere prematura este de 50% (22),

- funiculita (22) este urmata de nastere prematura in 100% din cazuri.

c)placenta

Nasterea prematura apare frecvent in sarcinile in care exista anomalii in morfologia,

implantarea sau functionarea placentei. Daca pentru unele anomalii anatomice cum ar fi:
placenta in forma de paleta, placenta circumvalata, insertia marginala a cordonului ombilical,
asocierea cu travaliu prematur este rara. Dar nu la fel se intampla si in:

-placenta jos inserata determina o frecventa crescuta a nasterii spontane premature prin ruperea
prematura spontana de membrane, adesea in varietatile laterale ale placentei praevia sau
hemoragii de diverse grade in placenta praevia centrala. Ambele circumstante impun evacuarea
continutului endouterin prin nasterea unui fat cu risc mare de imaturitate, ceea ce explica situarea
mortalitatii perinatale la valori inca mari 22-27%. Riscul prematuritatii este de 4 ori mai crescut
in sarcinile cu placenta praevia centrala si poate fi redus prin spitalizarea gravidelor cu sangerare
in sarcina avansata;

- decolarea prematura a placentei normal inserata (DPPNI). Gravitatea complicata cu decolare

precoce a placentei creste frecventa mortii perinatale si scade dimensiunile fatului si durata
gestatiei. Procentul de nastere prematura la femeile cu DPPNI este de 39,6% si riscul este
substantial crescut chiar in cazul DPPNI usoare;

- hematomul retroplacentar;

- hematomul decidual marginal (22);

- infectia placentei in cadrul corioamnotitei intalnita in 5-10% din nasterile premature (22);
 - corioangiomul placentar;

- alte cauze: insuficienta placentara (mai corect spus o perturbare a schimburilor feto-materne la
nivelul placentei sub un anumit nivel critic) reprezinta mai mult un sindrom decit o patologie
obstetricala responsabila de travaliu prematur fiind rezultatul unor numerosi factori patologici
care duc la suferinta fetala cronica, cu toate aspectele ei, pana la moartea intrauterina.
Diagnosticul se bazeaza pe numeroase investigatii paraclinice moderne (ca dozarile hormonale)
ce stau la baza monitorizarii fetale ante- si intrapartum.

d)membranele:

- prin ruptura prematura spontana de membrane (RPSM) considerata de unii cauza directa a
nasterii prenature, de altii simptom sau factor agravant al nasteri premature. Se intalneste in 20-
50% din nasterile premature (22). De aceea, patogenia sa este complexa si merita sa fie amplu
studiata pentru a permite o buna profilaxie.

Rolul factorului infectios in RPM este demonstrat prin numeroase studii clinice,
microbiologice, enzimatice si electronomicroscopice (24).

Asocierea la RPSM a unui col scurt (<25 mm), a unei nasteri premature anterioare cauzate de
RPSM si prezenta fibronectinei fetale creste riscul de nastere prematura de 31,3 ori.

Exista o relatie intre varsta gestationala si RPSM, incidenta RPSM fiind de 3% pentru nou-
nascutul de peste 32 saptamani gestationale, de 28% pentru cei cu varsta gestationala cuprinsa
intre 28-31 saptamani si 31% la cei nascuti inainte de 28 saptamani varsta gestationala. La nou-
nascutii cu greutate sub 2500g incidenta RPSM este de 17%, iar la cei sub 1500g de 29% (29).

e)lichidul amniotic

~ hidramniosul este sursa declansari nasterii premature prin supradistensia peretelui uterin
generand cresterea presiunii intrauterine de repaus si implicit a contractilitati,antrenand in 25%
din cazuri RPSM(11)

~ oligoamnios

~ infectia amniotica implicata in 5% din nasterile premature (3). Calea de transmitere a

germenilor poate fi sanguina transplacentara, ascendenta transmembranara sau transcervicala sau
prin contaminare in cursul amniocentezei. Germenii cel mai frecvent implicati in infectia
amniotica sunt: E.coli, Streptococ beta-hemolitic, enterococul, listeria (3). Profilaxia infectiei
ascendente este posibila prin depistarea si tratarea sistematica a infectiilor vaginale.

3.Cauze generale. O pondere mare in cadrul cauzelor generale de nastere prematura o au

bolile materne.

a) infectiile

- bolile virale:

Gripa, rubeola, parotidita epidemica, hepatita epidemica, boala incluziilor citomegalice sunt
boli responsabile de nasterea prematura cand au determinat o fetopatie. Tratamentul in timpul
sarcini este inutil, insa prevenirea lor este importanta mai ales in cazul rubeolei prin vaccinarea
inaintea oricarei sarcini a femeilor tinere, lipsite de anticorpi specifici (3).
 - boli microbiene:

Febra tifoida determina intreruperea prematura a evolutiei sarcinii in 40-60% din

cazuri, listerioza reprezinta substratul etiopatogenic al prematuritatii in proportie de 8% si
prezinta o gravitate particulara pentru fat. Pentru stabilirea diagnosticului se impune efectuarea
sistematica a hemoculturii la gravidele febrile, prelevari biologice de la mama (urina, materii
fecale, secretie cervico-vaginala) pentru identificarea bacteriologica a listeriozei, ce vor fi
completate, dupa nastere, cu prelevarea unor probe bacteriologice fetale din sange si meconiu.

Luesul are in prezent o implicatie etiologica redusa prin aplicarea obligatorie a tratamentului
specific incepand din luna a-IV-a de sarcina, perioada ce corespunde treceri transplacentare a
Treponemei pallidum (3).

Malaria poate induce nastere prematura prin hipertensiune, staza toxica si tulburari in
metabolismul vitaminei C.

Tuberculoza ocupa un loc important in etioplogia nasterii premature dar in prezent incidenta
sa este net scazuta prin chimioterapia tuberculostatica si chirurgia pulmonului tuberculos, ambele
conducand la sterilizarea si suprimarea focarelor bacilare.

b) bolile cronice

Cardiopatia materna, infectiile urinare, HTA, TBC, hepetopatii cronice, diabetul

zaharat. Majoritatea acestor afectiuni provoaca o alterare cronica a capacitatii materne de
transport al oxigenului (insuficienta cardiaca) sau scaderea cronica a fluxului sanguin utero-
placentar (hipotensiune arteriala cronica, disgravidiile tardive), avand drept consecinta afectarea
cresterii fetale, iar un atac hipoxic sau o criza de vasoconstrictie pot determina travaliu prematur.

Bolile aparatului respirator, in cursul sarcinii au in general o evolutie mai severa

influientand totodata si cursul normal al sarcinii.

Modificarile custii toracice (cifiza, scolioza) determina modificari ale componentelor

fundamentale ale respiratiei, mult accentuata in sarcina, inducand aparitia frecventa a
decompesarilor cardio-respiratorii. Totodata ele ridica importante probleme de conduita in
special in trimestrele II si III de sarcina.

c) bolile asociate sarcinii

Anemiile gravidice sunt definite prin nivele ale Hb sub 11g% si ale Ht sub 35%. Frecventa lor
este variabila (intre 25-75%) in functie de caracteristicile populatiei investigate, conditiile socio-
ecomomice si calitatea consultatiei prenatale.

Anemiile feriprive reprezinta 75-90% din totalul anemiilor din cursul sarcinii si se datoreaza
deficitului de Fe instalat ca urmare a unui decalaj intre necesitatile crescute – aport - rezerve
diminuate. In cazurile severe, efectele asupra produsului de conceptie poate fii: slaba dezvoltare,
iminenta de nastere prematura sau chiar nasterea prematura.

Anemiile megaloblastice sunt rar intalnite in cursul graviditatii si atunci ele sunt determinate
in special de carenta de acid folic. Frecventa lor este mai mare in cazul sarcinilor gemelare. In
ultimul timp se acorda o atentie deosebita carentei de acid folic, deoarece in afara de efectele
asupra hematopoezei materne favorizeaza si o serie de complicatii: infectii urinare puerperale,
hemoragii postpartum, iminenta de nastere prematura, nastere prematura si subponderabilitate la
nastere.

Anemiile hemolitice ereditare sau aparute in timpul sarcinii datorita unei izoimunizarii,
administrari de medicamente (ex. Chinina, chinidina) sau datorita unor infectii virale/bacteriene,
produc asupra produsului de conceptie o stare de hipoxie si suferinta fetala, ce pot avea drept
consecinta moartea fatului in uter sau intreruperea prematura a cursului sarcinii, deci implicit
nasterea prematura.

d) boli specifice sarcinii:

- HTA indusa de sarcina

- preeclamsie

- eclamsie

e) carentele nutritionale materne cresc cu mult frecventa prematuritatii deoarece malnutritia

din timpul sarcinii conditioneaza dezvoltarea defectuasa a uterului si a placentei. Morison
subliniaza de asemenea si existenta hipotrofiei fetale ca urmare a deficitului nutritiv.

f) intoxicatiile, indiferent de natura lor pot induce o nastere prematura prin starea toxica pe care
o determina la nivelul organismului matern si prin faptul ca substantele in cauza trec prin filtrul
placentar si produc tulburari atat in procesele de morfogeneza si nutritie a oului cat si modificari
in circulatia fatului.

Intoxicatiile voluntare (alcoolismul, tabagismul, drogurile) prin extinderea si intensificarea lor

cu evidente implicatii etiologice, au rol incontestabil in cresterea incidentei prematuritatii,
constituind de asemenea si cauze de intarziere a cresterii intrauterine a fatului. Bender
mentioneaza ca greutatea medie la nastere a fetilor la gravidele fumatoare este cu 200-250 g mai
mica decat a celor proveniti de la lotul martor al nefumatoarelor.

Consumul de cocaina creste riscul de nastere prematura prin inducerea decolarii premature de
placenta normal inserata. Un numar redus de studii neconcludente au asociat folosirea prenatala
de marijuana cu o crestere a incidentei travaliului inainte de termen (48-49).

Intoxicatiile cronice profesionale (cu plumb, mercur, benzen, tetraclorura de carbon) pot
determina nastere prematura in raport cu actiunea toxica a diverselor elemente chimice asupra
fatului ca urmare a trecerilor transplacentar.

g) traumatismul fizic sau psihic

Traumatismul fizic ocazional sau chirurgical poate fi luat in consideratie numai daca travaliul
prematur s-a produs la scurt timp de la actiunea acestuia. Si un raport sexual, autentic factor
traumatic, poate declansa nasterea prematura, cunoscut fiind faptul ca infectiile amniotice se pot
dezvolta si daca membranele sunt intacte. In plus, in declansarea travaliului prematur, dupa un
act sexual in timpul sarcinii, contribuie si prezenta prostaglandinelor din lichidul seminal (53-
73).

Cit priveste traumatismul psihic, studii tot mai numeroase scot in evidenta rolul negativ al
stresului si al emotiilor puternice in evolutia sarcinii si dezvoltarea fatului, agresiunea
psihologica in timpul sarcinii avand o incidenta mare la mamele care au nascut prematur (30).
 h) factorii socio-economici implicati in etiologia nasterii spontane premature sunt
foarte variati:

- astfel, gradul inapoiat de cultura, lipsa de igiena individuala (50-52), venitul familial scazut,
spatiul locuibil redus, transportul, carentele alimentare, profesiile care cer un efort fizic crescut,
munca de noapte sau activitatea casnica pot favoriza aparitia unor tulburari grave in evolutia
normala a sarcinii (77-78). Cat priveste profesia, studii recente au aratat ca indicele de
prematuritate este mai ridicat la femeile fara profesie (9%), fata de cele din campul muncii (7%),
acest lucru fiind explicat prin faptul ca mediul de munca este si un mijloc de informatie si de
motivare pentru femei, de unde si prezentarea intr-un numar mai mare la consultatia prenatala.
Activitatea profesionala in sarcina, daca nu este prea dificila, nu apare ca prejuidiciabila, asa cum
reiese dintr-un studiu recent.

- calatoriile si schimbarea resedintei (79-83)

- gestatiile multiple, paritatea, varsta mamei, sarcinile nedorite sau nelegitime sunt alti factori
incriminati in etiologia nasterii premature.

- astfel, paritatea are un rol important, deoarece riscul prematuritatii este mai crescut la marile
multipare.

- daca ultima nastere s-a terminat prin moartea nou-nascutului, sansele de a avea un copil
prematur la nastere in sarcina urmatoare sunt de 21,8%. Daca ultimul nou-nascut este viu,
sansele de a avea un prematur la nastere pentru sarcina actuala sunt de numai 6,6%.

- alt factor important asociat cu nasterea prematura este numarul avorturilor spontane (74-76).
Studii facute in SUA arata ca exista o incidenta de 2,5 ori mai mare la femeile cu cel putin un
avort spontan in antecedente. In schimb, date britanice indica faptul ca incidenta nasterilor
inainte de termen nu este crescuta daca din antecedente reiese doar existenta avortutilor de prim
trimestru, dar creste semnificativ daca exista cateva avorturi in trimestrul II de sarcina.

- cat priveste relatia dintre prematuritate si varsta mamei, incidenta cea mai mare a
prematuritatii se intalneste la mamele sub 15 ani (15,8%). Incidenta prematuritatii scade constant
cu avansarea in varsta a mamei, ajungand la un minimum intre 25-29 ani (6,1%) si incepe apoi sa
creasca atingand un nou varf (9,9%) cand varsta mamei este intre 45-49 ani.

- in sarcinile nedorite sau nelegitime, ponderea prematuritatii este cu peste 50% mai mare ca in
sarcinile femeilor casatorite, in acest caz climatul afectiv familial avand un rol major.

- unii autori din SUA noteaza o frecventa mai mare a prematuritatii la femeile negre decat la
cele albe. Alte observatii arata ca in insulele Hawaii femeile originare din Filipine au un nivel al
prematuritatii mai crescut decat cele apartinand altor grupuri etnice. In realitate, se pare ca un
factor rasial propiu-zis nu este raspunzator de aceasta diferenta, ci de factorii economici, nivelul
igienico-sanitar si de cultura, varsta maternitatii precoce la rasa neagra intervin in aceste
diferentieri. In acest sens in Franta, Ducas demonstreaza ca frecventa prematuritatii ramane
aceeasi indiferent de rasa de care apartine mama.

- influenta factorilor climatici asupra starii de gravitate se manifesta indeosebi in mediul rural,
insa ponderea cu care intervine in mediul urban nu este neglijabila. Ca urmare: frigul, umezeala,
modificarile presiunii atmosferice induc fenomene de vasospasm, ischemie placentara, cresterea
excitabilitatii sistemului nervos si a reactivitatii uterine, iar in final creste riscul prematuritatii.
Caldura excesiva duce si ea la cresterea excitabilitatii uterine, cu acelasi final. Gottlieb, afirma ca
exista o legatura cauzala intre fenomenele meterologice (ploi, vant, furtuni, modificari ale
presiunii atmosferice, descarcari electrice) si posibilitatea declansarii nasterii premature.

- intre cauzele generale care se pot asocia cu nasterea prenatura, se citeaza cordul mic,
necorespunzator evolutiei gestatiei si factorii constitutionali ca: talia mica si greutatea
mamei. Cand acesti doi factori sunt asociati, inaltimea mamei nu are nici o importanta. In
schimb, frecventa nasterii premature este de 3 ori mai mare la mamele care inainte de sarcina au
sub 50 kg, fata de cele care au peste 57 kg (31-41).

- in cadrul factorilor socio-economici, factorii medico-sociali au o pondere deosebita. Dintre

acestia, prematuritatea prin decizia medicala, veritabila, prematuritate iatrogena, este o achizitie
recenta in obstetrica. Nasterea prematura iatrogena apare ca o consecinta a inductiei elective a
travaliului sau a operatiei cezariene, cand se face o gresita estimare a varstei gestationale.
Aceasta eroare asupra evaluarii termenului de nastere conduce practic la declansarea travaliului
sau la o operatie cezariana inainte de termen. In unele statistici, 15% din internarile in serviciile
de terapie pentru nou-nascuti se datoresc acestei decizii eronate. Din acest considerent, este de
recomandat ca in cazurile in care datele privind varsta gestationala nu pot fi stabilite cu
certitudine, sa nu se procedeze la inducerea travaliului pana nu se obtine si siguranta ca exista
maturitate a plamanului fetal.

- vorbind de factorii medico-sociali si calitatea consultatiei prenatale au importanta deosebita,

indicile prematuritatii fiind mai crescut in cazul sarcinilor nedeclarate, in cazul prezentarii
tardive la prima consultatie si in situatiile in care ritmicitatea consultatiei prenatale nu este
respectata.

- la factorii socio-economici, materni, fetali si ovulari se adauga factorii etiologici necunoscuti,

intr-un procent de 40-70%. Dintre acestia, nasterea prematura repetata are o incidenta de 25%,
fara a se putea preciza cauzele care o produc. Riscul repetarii acestui accident creste proportional
cu numarul de prematuri nascuti anterior. Legat de nasterile spontane premature de etiologie
necunoscuta trebuie spus ca exista anumite anomalii histologice placentare (maturarea accelerata
a vilozitatilor, necroza fibrinoida excesiva) care apar frecvent la gravidele care nasc inainte de
termen, fata de grupele de control. In mod frecvent, gravidele cu travaliu prematur de cauza
necunoscuta au placente mici, calcificate, cu arii largi de degenerare fibrinoida, care adera la uter
si determina prelungirea perioadei a-III-a a nasterii si retentia de placenta. Cercetarile actuale
sunt conduse in principal in directia screeningului pentru factorii de risc. O prima idee a fost, cu
ani in urma, constituirea unor scoruri de risc bazate pe anamneza.

Diferitele scoruri propuse in literatura au avut insa valoare predictiva limitata, singurul lucru
stabilit clar fiind ca dupa o nastere prematura riscul de recurenta este de 20% (84).

Tabel II Coeficientul de risc al nasterii premature( PAPIERNIK )

Puncte
1 2 sau mai multi Chiuretaj la Munca in afara. Oboseala obisnuita.
copii, fara ajutor un scurt Cresterea excesiva in
familial. Nivel interval dupa greutate.
socio-economic nasterea
scazut. precedenta
2 Sarcina Chiuretaje Mai mult de 3 Cresterea in greutate cu
nelegitima. Mai eteje fara lift. mai putin de 5kg.
putin de 20 ani Mai mult de 10
sau mai mult de tigari pe zi Albuminurie.HTA
 35 ani
3 Nivel socio- Chiuretaje Deplasari zilnice Scadere in greutate fata
economic foarte uter cilindric lungi. Efort de consultatia
scazut. Talie sub mare Munca precedenta.Capul jos.
1,55m Greutate obositoare Segmentul inferior
sub 45kg. format. Pelvina la 7 luni
Calatorii lungi
4 Varsta sub 18 Pielone-frita Metroragie in trim II
ani Col scurt. Col
dehiscent. Uter
contractil
5 Malformatii Sarcina gemelera.
uterine. 1
avort tardiv. Placenta praevia.

1 nastere Hidramnios.
prematura.

Unul din scorurile frecvente utilizate este coeficientul de risc de nastere prematura (CRNP)
propus de Papiernik (talelul II):

- CRNP < 5, nu exista risc de nastere prematura

- CRNP =5-10, risc potential de nastere prematura

- CRNP >10, risc crescut de nastere prematura

Tuseurile vaginale repetate in timpul sarcinii au fost studiate ca o alta modalitate de depistare
precoce si prevenire a travaliului prematur, fara a se constata vreun beneficiu.

Mai recent s-a acordat valoare examinarii ecografice a colului uterin in sarcina si dezvoltarii
unor teste biochimice (markeri biochimici) de screening pentru travaliul prematur.

5. DIAGNOSTIC CLINIC, PARACLINIC SI DIFERENTIAL

Diagnosticul nasterii premature nu pune probleme deosebite, trebuie insa diferentiate doua entitati
clinice pentru aplicarea tratamentului specific fiecarei forme:

- Iminenta de nastere prematura;

- Nasterea prematura declansata.

DIAGNOSTICUL IN IMINENTA DE NASTERE PREMATURA

 In majoritatea cazurilor, nasterea prematura constituie o surpriza. Cu toate acestea, unele semne,
ignorate de clinician sau nesemnificative pentru pacienta, pot sa preceada cu mai multe zile sau
saptamani inceputul travaliului.

Astfel se intalnesc :

a) Semne subiective:

- Contractilitatea uterina excesiva este un simptom obisnuit, pe care il poate semnaliza gravida
cu zile sau saptamani inainte de aparitia semnelor nasterii premature (educatia gravidei in a
recunoaste aceste contractii excesive intra in rutina asistentei prenatale).

Utilizandu-se un tocodinamometru portabil, s-a demonstrat ca exista o activitate uterina

semnificativ crescuta la gravidele examinate ambulatoriu care vor avea o nastere prematura.
Orice gravida care are o activitate contractila excesiva inainte de 36 saptamani trebuie sa fie
examinata genital, pentru a surprinde eventuale semne de imineta de nastere prematura.

- Senzatia de presiune perineala (vaginala sau rectala) este un alt simptom care trebuie
investigat de rutina. Simptom considerat in majoritatea cazurilor (ca si contractilitatea excesiva
nedureroasa) drept un simptom minor, aceasta senzatie de ,,coborare a copilului' trebuie sa fie
apreciata ca importanta si sa impuna o examinare locala.

- Dureri lombare

- Crampe asemanatoare menstruatiei

b) Semne obiective:

- Pierderea dopului gelatinos sau scurgeri mucoase excesive reprezinta un important semn, mai
ales cand nu exista alte semne subiective premonitorii (contractilitate uterina excesiva, senzatie
de presiune genitala).

Un examen facut deceleaza de multe ori stergerea sau dilatatia cervicala.

- Dezvoltarea segmentului inferior este un semn precoce de contractilitate uterina excesiva,

inainte de inceputul unei nasteri. Formarea acestui segment precoce inainte de 37 saptamani
gestationale anunta de cele mai multe ori inceputul unui travaliu prematur.

- Angajarea prezentatiei se gaseste in majoritatea cazurilor, concomitent cu formarea

segmentului inferior, eventual cu stergerea si dilatatia colului.

- Modificari in consistenta si lungimea colului uterin.

Inmuierea excesiva a colului uterin, scurtarea si eventual stergerea lui sunt modificari
importante, care se asociaza cu celelalte semne locale, anuntand iminenta unei nasteri premature
si impunand internarea gravidei pentru un tratament adecvat.

In acest sens F. Arias (13) recomanda un tabel pentru aprecierea scorului unei gravide cu risc de
nastere prematura, mai mult de sase puncte in acest sistem de scor aratand ca s-au produs modificari
cervicale importante.

Sistem de scor pentru evaluarea gravidei cu risc

 de travaliu prematur sau in travaliu prematur:

0 1 2
Segment inferior Nedezvoltat Inceputul dezvoltarii Protuberant cu craniul
angajat

Lungimea colului >1cm 0,1 - 1cm <0,5cm

Starea orificiului Orificiul extern Orificiul extern deschis Ambele orificii deschise
uterin inchis Orificiul intern inchis permitand un deget

Pozitia colului Posterior Pozitie ‚,intermediana” Anterior

Consistenta Dura Moale Foarte moale

colului

Diagnosticul diferential intre iminenta de nastere prematura si fals travaliu se face prin
examenul local. Daca segmentul inferior este format, este vorba de o iminenta de nastere
prematura si trebuie instituit un tratament tocolitic de urgenta. In caz ca segmentul inferior nu
este format si nu sunt modificari de col dupa 2-4 ore de observatie, este vorba de un fals travaliu.

Si un examen ecografic poate fi util in diagnosticul travaliului prematur la gravidele cu activitate

uterina crescuta, constatandu-se modificari ale canalului cervical, o dilatare a acestuia si mai ales
ale segmentului inferior - un contur conic al pungii apelor.

DIAGNOSTICUL DE NASTERE PREMATURA DECLANSATA

Diagnosticul nasterii premature propriu-zise este mai usor, el presupune prezenta modificarilor
cervicale (stergere, dilatare), concomitente cu o contractilitate uterina sustinuta si sistematica
(modificarile cervicale cu dilatatie de 2-3 cm, fara contractilitate uterina, au fost descrise inca de
acum mai bine de 50 de ani ca fiind posibile, fara a fi urmate de travaliu).

La fel, ruptura de membrane trebuie considerata ca un element de stabilire a nasterii premature,

avand in vedere ca amanarea acestei nasteri este de cele mai multe ori nesemnificativa sau
nedorita.

Criterii de diagnostic al travaliului prematur (date de Creasy si Herron in 1981) (59):

Sarcina intre 20 - 37 de saptamani avand:

- contractii uterine sustinute (4/20 min., 8/60 min.)

- membrane rupte
 - sau membrane intacte cu:

- modificari cervicale evidente

- sau stergerea aproximativ a 80% din col

- sau dilatatie de 2 cm.

6. PROGNOSTIC

Prognosticul matern este in general bun, dar depinde in unele cazuri de entitatile clinice preexistente
(cardiopatii, diabet zaharat) sau specifice sarcinii, care pot fi responsabile de declansarea prematura a
travaliului, iar in alte cazuri, de interventia factorilor ovulari (sarcina gemelara, cu travaliul distocic,
placenta praevia).

Alt efect asupra femeii fiind o depresiune psihic insotita de fenomenul de incapacitate de a
duce sarcina la termen, situatie cu atat mai pronuntata cu cat a avut mai multe pierderi de sarcina.

In unele cazuri, prognosticul matern depinde si de cauza care a declansat sau favorizat nasterea
spontana prematura (disgravidiile, bolile infectioase, intoxicatii).

Prognosticul fetal depinde de:

- circumstanta etiopatogenica ce a determinat sau favorizat nasterea prematura, fiind cunoscut ca

mortalitatea perinatala este semnificaliv superioara (32%) in cazurile de prematuritate, depinzand de
afectiuni clinic decelabile (disgravidie, diabet, izoimunizare) fata de lotul martor fara patologie
materna (23%);

- gradul de maturitate, apreciat in fumctie de criteriul ponderal si varsta gestationala;

- asistenta la nastere si de calitalea ingrijirilor medicale acordate in primele ore dupa nastere, in
functie de cunoasterea prealabila a echilibrului acidobazic (test Astrup), a homeostaziei (explorata
prin micrometode) si a altor date furnizate de examenele complementare (glicemie, calcemie,
teste bacleriologice). Prematuritatea constituie un infanticid care scapa legii (Caen), determinand
40% din decesele perinatale din care 60% antepartum, 3% intrapartum si 37% in primele 12 ore de la
nastere. Bundesen mentioneaza ca peste 90% din decesele neonatale au loc in prima zi de viata.

Morbiditalea nou-nascutului prematur constituie o problema importanta pentru serviciul de

neonatologie, dar fiind frecventa crescuta a starilor morbide ce se pot instala in perioada perinatala,
in raport cu imaturitatea morfo-functionala a organismului nou-nascutului.

Dupa nasterea prematurului se impune a se acorda o valoare deosebita anamnezei obstetricale care
permite sa se evalueze imediat:

- riscul infectios, posibil in cazurile cu membrane rupte de peste 8-12 ore, stare febrila prenatala materna
sau intrapartum, infectii urinare, cervico-vaginale, nasteri premature la domiciliu, manevre de reanimare in
sala de nastere;

- riscul hemoragic determinat fie de entitati patologice obstetricale, cum sunt: placenta praevia (cu
spoliere sanguina fetala), decolarea prematura a placentei ( prin instalarea uneori a sindromului de
coagulare intravasculara diseminata), sarcina gemelara monozigota (prin existenta fenomenului
transfuzor-transfuzat), fie in raport cu administrarea in timpul travaliului a unor medicamente (aspirina,
barbiturice, preparate dicumarinice) sau prin efectuarea interventiilor obstetricale protectoare (forceps
sau vidextractor);

- riscul dereglarilor metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, hiperbilirubinemie), decelabil indeosebi in

cazurile de patologie materna (diabet zaharat);

Prognosticul fetal indepartat are in consideratie faptul ca prematuritatea ramane inca una din
cauzele cele mai importante ale infirmitatilor motorii si ale tulburarilor mentale.

Prognosticul fetal depinde, ca si prognosticul matern, de cauza care a declansat nasterea

spontana prematura (cele mai nocive fiind infectiile acute si cronice, intoxicatiile mamei si
disgravidiile) si mai ales de greutatea la nastere si varsta gestationala (copiii intre 1 000 -1 500 g
dand procentul cel mai ridicat de mortalitate). Nou-nascutul depinde de calitatea ingrijirilor
medicale acordate in primele ore dupa nastere, un prognostic nefavorabil reflectand conducerea
incorecta a travaliului prin administrarea intempestiva de analgetice sau ocitocice, aplicatii de
forceps tardive, tehnici agresive de reanimare, o reechilibrare incorecta sau tardiva dupa nastere.

Legat de asistenta la nastere si calitatea ingrijirilor medicale acordate in primele ore dupa
nastere, trebuie aratat ca in ultimul timp, ca urmare a imbunatatirii conduitei obstetricale si
introducerii tehnicilor de terapie intensiva la nou-nascuti, rezultatele ingrijirii prematurului sunt
imbucuratoare.

Daca inainte de anul 1970, 75% din prematurii mici mureau, astazi procentul de supravietuire
este mult mai bun, ajungand in unele institutii bine dotate la 30-45% si mai mult.

7. CONDUITA

Conduita profilactica:

Ideea profilaxiei nasterii spontane premature nu este noua, Pinard inca din 1859 propunand
initierea prevenirii prematuritatii. Profilaxia nasterilor spontane premature este de o importanta
covarsitoare, presupunand cunoasterea factorilor etiologici si, pe aceasta baza, instituirea de
masuri care sa diminue factorii de risc.

Pentru a fi eficace, profilaxia prematuritatii trebuie sa se extinda pe intreaga evolutie a vietii

femeii, incepand cu perioada prepubertara (si mai ales peripuberala), cand in cadrul cabinetelor
de ginecologie infantila obstetrician-ginecologul trebuie sa supravegheze dezvoltarea
morfologica generala si genitala a fetitelor, continuand cu consultatia prenuptiala, cand
specialistul trebuie sa-si faca o idee asupra potentialului biologic al partenerilor si terminand cu
consultatia prenatala.

Asadar, masurile preventive ale prematuritatii vor incepe din perioada preconceptionala si vor
fi continuate in perioada prenatala.

In perioada preconceptionala, se va recurge la tratament chirurgical pentru extirparea

tumorilor si corectarea malformatiilor uterine anatomice, ca uterul septat sau bicorn.
Aproximativ 50% din femeile cu anomalii anatomice ale uterului pot beneficia de corectarea
chirurgicala, astfel incat sa poata duce sarcina la termen.
 O atentie deosebita trebuie acordata tratamentului medical al infectiilor cronice (lues, TBC,
hepatopatii), al bolilor organice si metabolice (cardiopatii, HTA, diabet), al unor parazitoze ca
toxoplasmoza, ca si al intoxicatiilor profesionale si tulburarilor neuropsihice.

In perioada prenatala, ca tratament chirurgical, se va proceda la cerclaj in insuficientele

cervico-istmice inainte de dilatatie. Eforturile de a corecta un cervix incompetent printr-un
cerclaj atunci cand punga apelor a ajuns in vagin sunt rareori incununate de succes.

Recent s-a aratat ca 50% din aceste sarcini pot fi salvate, daca lichidul amniotic este evacuat
prin amniocenteza transabdominala si sacul amniotic decomprimat, inainte de a proceda la
cerclajul chirurgical.

Legat de tratamentul chirurgical, in timpul sarcinii se vor evita, pe cat posibil, interventiile
chirurgicale.

Cat priveste conduita medicala profilactica, se vor continua supravegherea si tratamentul

bolilor cronice ale mamei, se vor preveni si trata cat mai precoce disgravidiile.

De o importanta deosebita in profilaxia prematuritatii este asigurarea si pastrarea unei

riguroase igiene a sarcinii, igiena muncii (prestarea de munci mai usoare din luna a V-a,
respectarea concediului medical), igiena alimentatiei, igiena psiho-nervoasa.

La baza profilaxiei prematuritatii trebuie sa stea o buna organizare sanitara, legislatia tarilor
care ofera gratuitate asistentei medicale creand premisele supravegherii si ingrijirii permanente a
gravidelor.

Cadrul organizatoric al profilaxiei prematuritatii il constituie consultatia prenatala, respectarea

ritmicitatii acesteia avand o importanta majora in prevenirea nasterii spontane premature.

Cu ocazia consultatiei prenatale, se va proceda la inregistrarea gravidelor cu risc crescut de

nastere prematura, care vor fi tinute intr-o evidenta stricta de catre medicul ginecolog-
obstetrician, utilizand daca este necesara si spitalizarea. Se va apela la consultul interdisciplinar
in eventualitatea depistarii unor afectiuni asociate, iar daca este necesar, gravidele cu risc de
nastere spontana prematura vor fi dirijate intr-o unitate spitaliceasca, in servicii unde exista cadre
si dotare corespunzatoare pentru ca riscul sa fie inlaturat sau scazut la limita.

Consultatia prenatala are de fapt ca obiectiv principal recunoasterea si evaluarea elementelor

de risc al nasterii spontane repetate.

Incercarile de selectie a gravidelor cu risc de nastere prematura s-au bazat pe doua sisteme: un
sistem de risc bazat pe factorii epidemiologici si alt sistem bazat pe parametrii biologici
(biochimici si biofizici).

Daca sistemul de risc bazat pe parametrii biochimici si biofizici (cresterea alfafetoproteinei,

dar numai in prima jumatate a sarcinii, modificarile in eliminarile urinare ale estrogenilor) nu a
intrat in uz, sistemul de scor bazat pe factorii epidemiologici a cunoscut si cunoaste o larga
raspandire. Dintre sistemele de scor bazate pe factorii epidemiologici, in tara noastra este folosit
la consultatia prenatal sistemul Papiernik sau coeficientul de risc al nasterii premature. Stabilirea
coeficientului de risc al nasterii premature se face luand in calcul 4 categorii de factori etiologici:

1) socio-profesionali;
 2) constitutia gravidei;

3) antecedentele gravidei;

4) evolutia sarcinilor.

Notarea acestor factori in ordinea gravitatii, cu cifre de la 1 la 5, permite obtinerea unui

coeficient de risc.

Scorul : - 1 la 5 = lipsa riscului,

- 5 la 10 = risc potential

-peste 10 = risc indubitabil de nastere prematura.

Aceste sisteme de scor au si deficiente, coeficientul de risc al nasterii premature, de exemplu,

neglijand sau minimalizand unii factori epidemiologici, ca: starile febrile, unele boli preexistente
sarcinii, infectiile vulvovaginale.

Din acest considerent, experienta medicului ginecolog-obstetrician are o mare importanta si

din acest punct de vedere urmatorii factori asociati cu travaliul prematur vor fi investigati.

1) varsta sub 20 de ani;

2) necasatorita;

3) greutate mai mica de 50,8 kg;

4) fumatoare;

5) avorturi spontane sau provocate in special in trimestrul al II-lea de sarcina;

6) gestatii multiple;

7) istoric de nastere prematura la ultima sarcina;

8) istoric de nastere a unui copil mort sau de moarte neonatala in ultima sarcina;

9) cresterea mica in greutate sau pierderi in greutate in sarcina actuala;

10) infectii ale tractului urinar in timpul sarcinii actuale;

11) activitate uterina spontana crescuta inainte de termen, tradusa prin CUD

12) orificiul cervical uterin dilatat 1-2 cm la 30-32 saptamani de gestatie;

13) hemoglobina mai mica de 9 g/100 ml

Prezenta unora sau mai multor din acesti factori incadreaza automat gravida in categoria
sarcinilor cu risc de travaliu prematur. In acelasi timp, aceasta inseamna examinarea saptamanala
a gravidei pentru a surprinde cele mai precoce simptome.
 Cu toate aceste masuri, prevenirea nasterii spontane premature este totusi incapabila sa faca
sa dispara toate riscurile, ramanand un procent de aproximativ 2,5 - 3% prematuritate reziduala,
cauzele cele mai importante ale acesteia fiind malformatii fetale uterine, hidramnios, placenta
praevia, listerioza si alte boli infectioase. Limitele reducerii prematuritatii prin masuri
profilactice sunt date si ele de alti factori. O limita pusa de curand in discutie este hipotrofia
fetala, datorita faptului ca aceasta entitate se asociaza cu prematuritatea in 21,1% din cazuri. O
alta limita este data de gemelaritate si sarcinile multiple, pentru sarcinile gemelare riscul fiind
superior la 30% si greu de redus sub 10%. Prevenirea este deficitara si datorita lipsei de
informare a medicului si femeii, cunoscut fiind ca aplicarea masurilor profilactice cere masuri
educationale si de informare atat a corpului medical cat si a masei de femei.

Conduita curativa

Conduita la gravide cu risc de travaliu prematur, este de fapt un tratament profilactic ce se

adreseaza gravidelor incadrate in aceasta categorie, cu ocazia consultatiilor prenatale: aproximativ 60%
din femeile internate in spital cu travaliu prematur prezentand factori de risc care pot fi recunoscuti
inca de la primele consultatii prenatale.

Prima masura care trebuie luata este repausul la pat in decubit lateral stang pentru a scade
contractililatea uterina.

In prevenirea travaliului prematur, la gravidele cu risc de nastere prematura se recurge la un

tratament hormonal substitutivsi la un tratament cu substante tocolitice.

Tratamentul hormonal consta in administrarea, in doze mari (250mg/saptamana) de progesteron (17 a

hidroxi-progesteron; coproat de 17 hidroxiprogesteron).

Progesteronul se administreaza per os pana la 37 saptamani de gestatie sau chiar pana la nastere
(Utrogestan).

Chiar daca unele studii asupra nivelului plasmatic al progesleronului inainte de nastere au dus la
rezultate contradictorii, progesteronul s-a folosit si se foloseste pe scara larga in prevenirea travaliului
prematur, existand posibilitatea ca scaderea in situ a acestui hormon sa apara in uterul
uman, fara schimbari semnificative ale nivelurilor sale periferice.

La gravidele cu risc de travaliu prematur, se folosesc si alte substante cu actiune gestanta: alilestrenol
(Gestanon), comprimate de 5 mg, in doze de 3-4 comprimate pe zi pana la sfarsitul saptamanii 34 de
sarcina. Alilestrenolul avand toate proprietatile progesteronului, este lipsit de reactii adverse, nu
poseda actiune virilizanta materna, nu determina masculinizarea fatului si nu inhiba suprarenalele si gonadele.

Dintre substantele tocolitice folosite, pe primul plan se situeaza agentii betamimetici:

isoxuprina (Duvadilan), terbutalina, fenoterol, partusisten, studiile efectuate dovedindu-le utilitatea in
prevenirea travaliului prematur.

Avand in vedere heterogenitatea etiologiei nasterii spontane premature ca si numeroasele contra-

indicatii ale substantelor betamimetice, se va proceda la o selectie stricta a cazurilor care pot sa
beneficieze de acest tratament.

La gravidele cu risc de nastere prematura se folosesc si alte substante tocolitice, cu rezultate in general
mediocre, datorita faptului ca determinismul travaliului nu este pe deplin cunoscut:
 - substantele neuroleptice (clorpromazina,plegomazina) si in special psiholepticele (benzodiazepinele),
din acest grup diazepamul fiind cel utilizat sub forma de comprimate de 0,01g si 0,002g sau de fiole de
0,01 g, administrat atat per os, cat si in perfuzie (20-40 mg) in ser glucozat (5-10%) sau ser fiziologic
250-500 ml la 6 ore interval;

- substante antispastice musculotrope, ca papaverina, sub forma de fiole de 0,04 g administrate i.m. la
6-8 ore sau in perfuzie, in solutie glucozata izotonica sau derivatii de scopolamina (scobulil,
comprimate a 0,01 g, 3-4 zile, sau fiole, o fiola i.m. sau i.v. la 6-8 ore).

Aceste substante se pot administra fie izolat, fie asociate sub forma de amestec litic, de obicei i.m.

Conduita in iminenta de nastere prematura.

Printr-un istoric amanuntit si un examen fizic complet, se vor depista unele afectiuni
materne ca: hipertensiunea arteriala cronica, bolile renale cronice, insuficienta cardiaca,
disgravidia tardiva, marile hemoragii obstetricale, cazurile cu membrane rupte prematur in care
producerea nasterii premature este indicata, atitudinea care imbunatateste prognosticul fetal. De
asemenea, exista si unele afectiuni fetale, ca malformatiile majore ale tubului neural sau
izoimunizarea anti D, in care producerea nasterii premature este de recomandat.

Daca evaluarile clinice si de laborator descopera probleme materne sau fetale care contraindica
prelungirea sarcinii, este indicata continuarea travaliului informand despre acesta decizie si
neonatologul.

Daca, dimpotriva, nu s-au descoperit probleme materne sau fetale care sa contraindice
prelungirea sarcinii, urmatoarea etapa este stabilirea greutatii gestationale, mai exact daca
greutatea fetala este peste 2000g, iar varsta gestationala este mai mare de 34 de saptamani.

O anamneza si un examen obiectiv amanuntit, recurgand si la masuratorile ecografice ale

diametrului biparietal, pot da raspunsul la aceasta intrebare.

In prezent, in conditiile progreselor realizate in asistenta neonatala, foarte rar se pierde un

copil cu greutatea peste 2000g sau peste 34 saptamani de gestatie, asadar in aceasta situatie nu se
opreste travaliul ci se poate autoriza continuarea acestuia.

Daca fatul are sub 2000g si varsta gestationala este mai mica de 34 saptamani, in urmatoarea
etapa se trece la administrarea de substante betamimetice, stabilind in prealabil, daca exista
contraindicatii in folosirea acestora.

Substantele betamimetice sunt medicamente de electie in tratamentul iminentei de nastere

prematura si in nasterea prematura declansata. Acestea sunt medicamente puternice (ritodrine,
salbutamol, terbutaline), cu numeroase efecte secundare: cardiovasculare (tahicardie, cresterea
debitului cardiac, hipotensiune), efecte asupra metabolismului glucidic (hiperglicemie,
glicozurie, cetonurie), efecte asupra metabolismului acizilor grasi (lipoliza, cetonemie), ca si
asupra metabolismului hidroelectrolitic (hipokaliemie, retentie de sodiu si apa).

Complicatiile grave sunt totusi rare, pana in prezent in literatura de specialitate citandu-se doar
4 decese materne. In schimb, sunt numeroase observatiile privind insuficienta cardiaca si edemul
pulmonar acut, consecinta a cresterii debitului cardiac, a retentiei de sodiu si apa si a
hipokalemiei. Nu trebuie neglijate insa nici efectele secundare asupra fatului (tahicardie,
considerata ca un efect direct pe miocardul fetal si nu ca raspuns la o eventuala hipotensiune
materna, hipoglicemie, hipocalcemie si perturbarile tranzitului digestiv).
 Avand in vedere aceste efecte secundare, folosirea substantelor betamimetice este
contraindicata in mod absolut sau relativ in mai multe afectiuni: boli cardiace materne (edemul
pulmonar acut putand aparea chiar la gravide fara anomalii cardiace detectabile), tireotoxicoza
(la care exista o solicitare cardiaca crescuta), diabet, hemoragii abundente (placenta praevia,
hematoame utero-placentare), corioamniotita (dovedita clinic sau numai suspicionata), moartea
in uter sau malformatii fetale grave, hipertensiunea arteriala cronica severa constituind o
contraindicatie relativa.

Daca se constata contraindicatii in folosirea substantelor betamimetice, trebuie sa se recurga la

folosirea unei medicatii diferite.

Substantele medicamentoase cu care se pot inlocui agentii betamimetici sunt: diazoxiclul,

inhibitorii sintezei de prostaglandine, sulfatul de magneziu, etanolul

Pornind de la rolul calciului in declansarea travaliului, recent s-a preconizat si folosirea

antagonistilor acestuia in terapia tocolitica (nifedipina, varapamil).

Urmatoarea etapa in iminenta de nastere prematura este de a stabili daca gravidei i se vor
administra glucocorticoizi in scopul accelerarii maturitatii fetale, asigurandu-ne in prealabil daca
exista contraindicatii pentru folosirea acestora.

Contraindicatiile folosirii corticoizilor sunt date in primul rand de infectiile bacteriene sau
virale (in special tuberculoza si herpesul, glucocorticoizii avand un efect imunodepresiv), ca si
de ulcerul gastoduodenal.

Depistarea contraindicatiilor folosirii glucocorticoizilor impune continuarea tratamentului

exclusiv cu substante tocolitice, agentii betamimetici avand chiar un efect favorabil pe maturarea
plamanului fetal.

Daca nu exista contraindicatii in folosirea glucocorticoizilor, urmatorul pas in protocolul de

conduita este acela de a stabili daca administrarea glucocorticoizilor aduce un beneficiu maxim.
Din acest punct de vedere, gravidele care candideaza la tratamentul cu glucocorticoizi in vederea
maturarii pulmonare fetale se impart in 3 mari grupe:

1. gravide care nu au nici un beneficiu (cele la care medicamentul este contraindicat, cele cu
maturitate pulmonara fetala adecvat si cele care nasc in mai putin de 24 de ore sau la mai mult de
7 zile dupa administrarea glucocorticoizilor);

2. gravide care au un beneficiu minim (cele care au peste 34 de saptamani de gestatie si la care
maturarea plamanilor fetali este necunoscuta);

3. gravide cu beneficiu maxim (acelea care au sub 34 de saptamani de gestatie, cu imaturitatea

plamanilor fetali si care vor naste in mai mult de 24 de ore si mai putin de 7 zile dupa
tratamentul cu glucocorticoizi.

Administrarea de hormoni glucorcorticoizi trebuie rezervata numai gravidelor care pot obtine
un beneficiu maxim dupa acest tratament, celelalte urmand doar un tratament cu substante
tocolitice.

Daca s-a hotarat ca gravida poate avea un beneficiu maxim in urma tratamentului, se recurge la
administrarea de dexametazona 12mg i.m., in doua doze la 24 de ore interval, sau se face un
amestec de fosfat de betametazona 6mg si acetat de betametazona 6 mg (12 mg in total) si care
se administreaza in aceleasi conditii, sub stricta monitorizare, deoarece glucocorticoizii
determina alterari profunde ale metabolismului glucidic si lipidic, ca si retentia hidroelectrolitica.
Daca se recurge la hidrocortizon, acesta poate fi administrat in doze de 500 mg in 12-24 ore.

Conduita in nasterea prematura declasata.

Caracteristica definitorie a prematurului, respectiv maturitatea sa biologica, cu impact amplu

si complex asupra functionalitatii majoritatii aparatelor, sistemelor si cailor metabolice, nu
reprezinta numai un handicap al adaptarii neonatale, evolutiei si dezvoltarii ulterioare a copilului
prematur, dar in egala masura si un factor care greveaza profund adaptarea fatului la agresiunile
mecanica, hipoxica si farmacologica impuse de travaliul si nasterea prematura.

Tratamentul tocolitic, cu intentia de a opri declansarea prematura a unui travaliu nu-si mai are
rostul sau este contraindicat daca:

- travaliul este deja in faza activa si dilatatia orificiului uterin depaseste 3-4 cm;

- examenul obstetrical activeaza ruptura membranelor;

- exista o patologie materna preexistenta sau aparuta in cursul sarcinii a carei evolutie se poate
agrava cu aparitia unor complicatii materno- fetale prin prelungirea gestatiei;

- exista o suferinta fetala cronica importanta, progresiv agravata intr-un context obstetrical
evocator : HTA de sarcina, diabet zaharat, izoimunizare etc.;

- fatul prezinta malformatii severe sau anomalii cromozomiale.

Nasterea prematura reprezinta un veritabil traumatism pentru un organism fetal fragil, inca
nepregatit pentru a suporta stress-ul travaliului, cum este cel al prematurului. Ea implica deseori,
pe langa traumatismele inerente, mecanic si biochimic, prezenta unei agresiuni suplimentare din
partea factorilor etiologici implicati in declansarea prematura a travaliului, facand deseori dificila
alegerea si punerea in practica a unei conduite medico-obstetricale cat mai adecvate.

Alegerea conduitei optime necesita si probitate profesionala pentru a introduce in ecuatia finala
toti factorii particulari, specifici fiecarui caz, cat si conditiile din unitatea spitaliceasca respectiva
si in raport cu toti acestia gasirea solutiei corecte.

1. Atitudinea fata de momentul interventiilor.

La fel ca neonatologii care se confrunta cu dileme in tratarea copilului cu malformatii

congenitale, obstetricianul se confrunta cu probleme asemanatoare cand are un caz de travaliu
prematur. Obstetricianul trebuie sa cunoasca datele de supravietuire ale nou-nascutului deoarece
ele sunt influentate de varsta de gestatie si el trebuie sa discute cu parintii aspectele rezultatului
pe termen lung al supravietuirii prematurului. Impreuna cu parintii, obstetricianul trebuie sa
decida cat de agresiv trebuie sa fie in controlul travaliilor la varste de gestatie foarte mici.

Rapoartele aparute in anii 1960 descriau un procent de aparitie a defectelor intelectuale, de

comportament si fizice de 60 % la copiii cu greutate mica la nastere (91, 92).

In ciuda fricii de a furniza un numar crescator de copii handicapati, asistenta intensiva din
spitale a devenit mai calificata in ingrijirea copiilor prematuri si in anii 1970 literatura
documentata a marcat imbunatatiri ale statisticii pentru supravietuire si frecventa a sechelelor
permanente. Pape si colaboratorii au raportat o crestere a supravietuirii copiilor ce cantaresc sub
1.000 g de la 25% in 1960 - 1970 la 47% in 1974 (93). Stewart si Reynolds au constatat ca
90,5% din copiii supravietuitori cu greutatea la nastere de 501 - 1.500 g nu prezentau handicap
neurologic vizibil (94).

Atitudinea obstetricianului si a personalului ce asista nasterea este importanta. In mod

inevitabil exista o varsta critica a gestatiei sub care nu mai exista nici o speranta pentru copil, dar
este imposibil de trasat varsta de sarcina de la care abandonul terapeutic este justificat. Pe de alta
parte, a spune ca un copil este prea mic pentru a putea fi salvat seamana cu o profetie.

2. Estimarea varstei gestationale.

Varsta gestationala, respectiv gradul de maturitate al produsului de conceptie (obiectivat cat

mai mult posibil prin mijloace paraclinice), alaturi de contextul patologic obstetrical specific
fiecarui caz, reprezinta in linii mari cele doua coordonate de decizie, pe baza carora se va regiza
cadrul de desfasurare a nasterii premature.

Adeseori varsta gestationala se determina prin calcule cu ultrasunete ale diametrului biparietal
(DBP). S-a constatat ca exista o incidenta de 20 - 25% de retardare a dezvoltarii intrauterine
pentru copiii cu greutate foarte mica la nastere (93,95). Acest lucru sugereaza faptul ca multi
prematuri pot fi determinati incorect cu ultrasunete ca fiind mai mici decat varsta lor gestationala
reala. Precizia in estimarea varstei gestationale cu ajutorul DBF scade dupa 20 saptamani,
variabilitatea fiind de ± 3 saptamani si jumatate, iar catre sfarsitul trimestrului III variabilitatea
este mult mai mare, de ± 4,1 saptamani (96). Sunt situatii care modifica forma craniului, ca :
ruptura prematura de membrane, sarcina multipla, prezentatia pelvina, determinand o si mai
mare variabilitate a DBF.

Pentru aprecierea variabilitatii DBP se recomanda calcularea indexului cefalic (1C =

DBP/DFO x 100).

Circumferinta craniana (CC) reprezinta un parametru important, fiind independenta de forma

capului, variabilitatea in predictia varstei gestationale este de ± 3,8 saptamani dupa 20 saptamani
de gestatie.

Intre 26 - 32 saptamani de amenoree, circumferinta abdominala are cea mai mare acuratete in
estimarea varstei gestationale.

Femurul este folosit ca parametru de estimare a varstei gestationale pentru ca este usor vizibil.
Acuratetea lungimii femurului (LF) in estimarea varstei gestationale este foarte buna in perioada
12 -24 saptamani de amenoree cand variabilitatea este de ± 1 saptamana, in trimestrul III
variabilitatea este de ± 3,5 saptamani.

Alaturi de elementele de biometrie enumerate in estimarea varstei gestationale, in trimestrul III

sunt utile si elementele morfologice: centrii de osificare epifizara, aspectul intestinal fetal,
identificarea suprarenalelor fetale.

3. Ecografia si amniocenteza in controlul nasterii premature. Greutatea fatului poate fi estimata

cu o precizie de 90% cu ultrasunete (97).

Travaliul prematur are un risc mai mare decat cel la termen din cauza frecventei crescute a
malformatiilor congenitale, polihidramniosului, gestatiilor multiple, pozitionarii incorecte, toate
aceste anormalitati putand fi diagnosticate cu ultrasunete (98).
 Maturitatea pulmonara poate fi evaluata ecografic in functie de DBF, gradul de maturitate
placentara (poate fi luat in consideratie ca element de predictie a maturitatii pulmonare numai
dupa 34 saptamani varsta gestationala), centrii de osificare epifizara, aspectul ecografic al
lichidului amniotic, caracteristicile tisulare ale plamanului fetal, sistemul de scor cu parametri
multipli (99).

Sexul fatului se poate diagnostica ultrasonic, furnizand informatii cu privire la potentialul

beneficiu al tratamentului mamei cu glucocorticoizi pentru prevenirea sindromului de detresa
respiratorie (SDR) la nou-nascut. S-a stabilit ca beneficiul este in primul rand pentru fetii de sex
femeiesc (100).

In final, ultrasunetele pot mari siguranta pentru amniocenteza.

Amniocenteza furnizeaza lichidul amniotic pentru determinarea concentratiilor

surfactantului si aprecierea riscului de SDR (101,102).

In cazurile in care amniocenteza preconizeaza un risc redus pentru SDR, medicul

poate decide sa nu foloseasca terapia tocolitica.

Daca amniocenteza indica risc crescut pentru SDR si dilatatia cervicala este de 3 cm sau mai
mult, terapia cu glucocorticoizi poate fi adaugata la terapia tocolitica in speranta de a intarzia
nasterea cu 24 -48 ore. Evaluare corecta a profilului lichidului amniotic poate ajuta medicul in
aprecierea raportului risc / avantaj al tratamentului tocolitic si/sau glucocorticoid pentru fiecare
pacienta.

4. Managementul travaliului.

Dirijarea travaliului dupa esuarea tocolizei trebuie sa se ocupe si de eventualele complicatii

cauzate de tocoliticele utilizate anterior. Gravidele tratate cu betasimpaticomimetice au risc de
hipocalcemie, hiperglicemie, tahicardie, volum intravascular marit si iritabilitate cardiaca (103,
104).

Solutiile glucozate trebuie administrate limitat pentru a evita exacerbarea hiperglicemiei fetale
dupa hiperglicemia indusa mamei cu betamimetic.

Supravegherea electronica continua a ritmului inimii fatului este obligatorie in timpul

travaliului prematur si necesita sustinerea cu determinari ale pH-ului prin microprelevari din
scalpul fetal. Zalar si Quilligan au raportat ca numai 15% din cei cu esantioane ce sugerau
afectarea fatului au necesitat operatia cezariana pe baza esantioanelor de pH (105).

Ca principiu general de conduita, in raport cu greutatea fetala estimata si in absenta oricarei

patologii fetale asociate (105):

- pentru fetii cu greutate > 1.500 g si varsta gestationala peste 32 saptamani, se prefera calea
joasa de nastere;

- pentru fetii cu greutate intre 1.000 - 1.500 g si varsta gestationala intre 29-31 saptamani:

~ aflati in prezentatie craniana, se prefera nasterea pe cai naturala, recurgandu-se la operatia

cezariana in momentul instalarii unei suferinte fetale;

~ aflati in alte prezentatii, se recurge la operatie cezariana.

 Pentru a sistematiza aspectele complexe ale conduitei obstetricale in fata unei nasteri
premature, consider necesara discutarea a trei aspecte:

I. nasterea prematura electiva;

II. nasterea pe cai naturale a prematurului;

III. operatia cezariana in nasterea prematura.

I. Nasterea prematura electiva.Are frecventa in jur de 20% si cuprinde acele cazuri la care
decizia echipei obstetrician-neonatolog prefera extragerea fatului si implicit riscul prematuritatii
celui de prelungire a gestatiei, fie atunci cand mediul intrauterin a devenit neprielnic dezvoltarii
fatului, antrenand o suferinta fetala cronica progresiv agravata sau atunci cand evolutia in
continuare a gestatiei pune in pericol viata mamei.

Beneficiaza in mod prioritar de nastere prematura electiva fetii proveniti din sarcini cu
izoimunizare in sistemul Rh si/sau ABO si orice fat cu suferinta fetala cronica importanta,
progresiva, aparuta in conditii diverse (HTA indusa de sarcina sau preexistenta, nefropatii, lupus
eritematos diseminat, diabet zaharat si orice alte afectiuni organice sau metabolice materne,
aflate la limita decompensarii). Exista uneori si situatii de urgenta, cand un eveniment
imprevizibil cum ar fi aparitia unei sangerari masive in contextul existentei unei placente praevia
sau obiectivarea unui hematom retroplacentar, obliga la extragerea rapida a fatului.

Echipa obstetrician-neonatolog trebuie sa se asigure ca:

- gradul de maturitate a fatului ii va permite acestuia adaptarea la conditiile vietii extrauterine

si ca exista mijloace de ingrijire adecvata gradului respectiv de prematuritate;

- suferinta fetala cronica a ajuns la o limita peste care calitatea biologica a produsului de
conceptie va fi sigur afectata.

Decizia de nastere prematura electiva nu poate fi luata in general decat daca diametrul
biparietal este mai mic de 70 mm si varsta gestationala este peste 28 saptamani (105).

Pentru aprecierea gradului de afectare a fatului in cazul sarcinilor cu suferinta fetala cronica,
explorarea ecografica, dublata de investigarea prin efect Doppler a fluxului ombilical si cerebral
sunt de un real folos, fiind neinvazive si permitand o supraveghere foarte fiabila prin evaluarile
facute in dinamica.

In general, daca fluxul diastolic ombilical devine nul, (R p = 1), iar valorile indexului de
rezistenta cerebrala (Rc) sunt net patologice, raportul cerebro - placentar fiind supraunitar (CPR >
1), riscul de aparitie a complicatiilor fetale (tulburari de RCF, MFIU), intr-un interval mediu de 2
saptamani este de aproximativ 78%.

In astfel de conditii, extragerea fatului se impune cu necesitate, calitatea biologica a produsului

de conceptie fiind inca acceptabila. Asteptarea aparitiei modificarilor ritmului cordului fetal
(RCF) este riscanta(desi uneori mai poate prelungi cu aproximativ 10 zile gestatia), ducand la
extragerea unui fat cu hipoxie si acidoza severe, a carui calitate biologica este indoielnica sau cel
mai adesea precara.
 In ceea ce priveste cazul particular al fetilor cu sindrom de izoimunizare trecerea in zona C (de
gravitate) a valorilor indicelui optic Liley, accentuarea hepatomegaliei si aparitia unei lame fine
de ascita marcheaza o afectare fetala severa, impunand necesitatea extractiei acestuia.

Nasterile premature elective isi gasesc justificarea in reducerea considerabila a mortalitatii

antepartum, atunci cand decizia e corect luata si are avantajul de a conduce la o nastere in
circumstante perinatale dintre cele mai bune, cand extrema urgenta nu exista inca, dand sanse
reale de supravietuire unor feti altfel compromisi.

In ceea ce priveste modalitatea de extragere a fetilor in cazul nasterilor premature elective,

exista un consens in alegerea caii inalte, majoritatea covarsitoare a fetilor prezentand un grad
avansat de suferinta fetala cronica, incompatibil cu agresiunile mecanice si hipoxice specifice
unui travaliu. Exista uneori si cazuri particulare cand optiunea se poate face pentru o nastere pe
cale naturala, declansarea travaliului fiind actual facila prin utilizarea prostaglandinelor. Este
vorba despre paciente multipare, cu un col dehiscent, bine inmuiat si la care fetii prezinta un grad
mic de prematuritate si o suferinta cronica usoara.

Ca principiu general de conduita, pentru reducerea riscului de aparitie a bolii membranelor

hialine si pentru evitarea 'sindromului copilului extras prin cezariana', administrarea de corticoizi
mamei (dexametazona - 12 mg i.m/12 h sau betametazona - 6 mg i.m/12h) cu 24 - 48 ore
inaintea nasterii este dovedita ca fiind utila. (105)

II. Nasterea prematura pe cai naturale. Reprezinta aproximativ 80% din nasterile premature.
In cazul in care s-a optat pentru nasterea pe cale vaginala sau aceasta este inevitabila, trebuie
respectate o serie de principii.

Prezenta neonatologului in sala de nasteri (sala bine iluminata si incalzita) inainte de intrarea in
expulzie a parturientei, insotit de personalul mediu calificat si de materialul medical necesar este
absolut obligatorie.

De asemenea, odata travaliul instalat, monitorizarea fetala si incadrarea in parametrii optimi a

contractiilor uterine sunt obligatorii.

Pacienta va respecta pozitia de decubit lateral stang de-a lungul intregului travaliu.

Perfuzia intravenoasa cu glucoza 10% si administrarea de vitamine tip C si din complexul B,

precum si administrarea oxigenului pe sonda endonazala sunt aplicate sistematic si sunt de un
real folos in ceea ce priveste ameliorarea conditiilor metabolice fetale.

Este indicata si administrarea profilactica de vitamina K si E, avand in vedere hipotrombinemia

si fragilitatea vasculara particulara a prematurului (106).

Perfuzarea materna cu solutie de bicarbonat 4,2% se impune atunci cand determinarile materne
si/sau fetale de pH, PCO2, deficit de baze, indica tendinta la acidoza.

Principiul conducerii travaliului va fi de a obtine o dilatatie rapida si facila cu minimum de

forta, evitand si tratand distociile de dinamica si anomaliile contractiilor uterine. Utilizarea
judicioasa a tocoliticelor si a ocitocicelor, respectand cat mai mult timp posibil integritatea
membranelor (a carei rol protector pentru solicitarea cardiaca fetala, pentru perfuzia sanguina
cerebrala si reducerea traumatismului mecanic cerebral sunt bine stabilite) este salutara.
Administrarea tocoliticelor si in special a ocitocinelor se va face sub controlul monitorizat al
reactivitatii fetale.
 Medicatia analgetica si neuroleptica se impune a fi folosita cu prudenta datorita imaturitatii
centrilor nervosi fetali, existand riscul aparitiei detresei respiratorii neonatale.

Analgezia de conducere si blocajele anestezice loco-regionale sunt indicate, insa trebuie sa se

tina seama ca acestea duc la cresterea incidentei nasterii instrumentare.

Perioada expulziva va fi incadrata intr-un interval optim de timp, evitandu-se atat expulzia
prelungita (totdeauna daunatoare prin perioadele lungi si severe de hipoxie), cat si mai ales cea
precipitata, cunoscuta fiind susceptibilitatea crescuta a extremitatii cefalice a prematurului la
traumatismul mecanic, riscul hemoragiei cerebro -meningeale fiind de 4 - 5 ori mai mare in
astfel de situatii.

De aceea, epiziotomia va fi sistematica, precoce si larga, craniul fetal fiind protejat de conflictul
cu un planseu perineal rigid, iar degajarea craniului va fi moderata cu blandete de mana
obstetricianului, prin controlul permanent al deflectarii acesteia sub marginea inferioara a
simfizei.

Oportunitatea forcepsului de protectie, care asemenea unei casti de otel ar facilita trecerea fara
conflicte mecanice a craniului fetal prin filiera genitala, este discutabila. Ea poate fi insa necesara
in varietatile posterioare (intotdeauna mai deflectate), cand rotatia craniului si expulzia se
prelungesc si apare suferinta fetala.

Clamparea cordonului ombilical se va face dupa un interval mai mare de timp de la expulzia
fatului, pentru a asigura o transfuzare optima cu sange placentar, precum si pentru a permite
intrarea in functie a micii circulatii in urma expansiunii pulmonilor (107,108)

Parametrii acido - bazici vor fi stabiliti prin prelevarea de sange din artera ombilicala. Opiniile
cu privire la momentul optim de clampare a cordonului ombilical sunt diferite.

Placenta va fi trimisa la laboratorul de anatomie patologica pentru a incerca descoperirea unor

eventuale cauze anexiale de nastere prematura.

In concluzie, nasterea pe cale vaginala a prematurului in prezentatie craniana poate fi luata in

consideratie numai daca travaliul avanseaza normal, fara vreo complicatie.

III. Operatia cezariana in nasterea prematura.

Cezariana reprezinta modalitatea de electie de extragere prematura a fetilor care prezinta deja o
suferinta cronica importanta. Ca atare, marea majoritate a nasterilor premature elective se
realizeaza prin operatie cezariana. Un grad mare de prematuritate asociat suferintei fetale
cronice, exclud posibilitatea nasterii pe cale vaginala, fiind binecunoscut efectul deteriorant al
contractiilor uterine asupra hemodinamicii utero-placentare si implicit asupra unui fat limitat ca
posibilitati adaptiv-functionale.

Ca principiu general, orice suferinta fetala cronica medie sau severa, precum si orice suferinta
fetala acuta, obiectivate intr-un travaliu declansat prematur, impun operatia cezariana.

Paritatea, varsta gestationala si adesea statusul cervico - segmentar sunt elemente importante in
rationamentul obstetrical. Astfel, primiparele cu col necopt si, in general, cu un tract genital inca
nepregatit suficient pentru o nastere, cu membrane rupte si lipsa declansarii travaliului, mai ales
in cazul prematuritatii importante, beneficiaza, de asemenea, substantial de pe urma operatiei
cezariene.
 Prezentatia pelvina la prematur necesita o atentie particulara. Prognosticul fetal este rezervat,
atat prin prisma riscului mortalitatii si morbiditatii neonatale imediate (hipoxie, acidoza,
hemoragii cerebro-meningee, traumatisme), cat si a sechelelor neurologice la distanta. Exista
actual tendinta generala de largire a indicatiei pentru operatie cezariana in rezolvarea nasterilor
premature in prezentatie pelvina, mergandu-se in unele clinici din lume chiar la sistematizarea
acestei conduite.

Numeroase studii au sugerat ca nasterea prematura in prezentatie pelvina se poate rezolva

numai prin operatie cezariana. Raportul lui Kauppila (100) cu privire la acest fel de nastere pe
cale vaginala a aratat o ridicata mortalitate perinatala in comparatie cu prematurii nascuti in
prezentatie craniana pe cale vaginala sau in prezentatie pelvina prin operatie cezariana.

Goldenberg si Nelson (110), insistand asupra operatiei cezariene profilactice au constatat ca

fatul nascut prematur in prezentatie pelvina pe cale vaginala era de 16 ori mai predispus sa
moara decat cel nascut in prezentatie craniana.

De Crespigny si Pepperell (111) au insistat si ei asupra optiunii de operatie cezariana in

cazurile prematurilor sub 2.500 g in prezentatie pelvina pentru ca ei au obtinut, prin aceasta
conduita, scoruri APGAR mai mari si au redus semnificativ mortalitatea perinatala. Nu s-a
observat o diferenta semnificativa printre copiii prematuri de 2.500 g sau mai mult.

Utilizarea cezarienei se impune indubitabil in prezentatiile transversale, iar unii autori o

folosesc frecvent in sarcinile gemelare, pentru cel de al doilea fat in transversala, considerand
proscrisa versiunea interna cu marea extractie pelvina. Rezultatele operatiilor cezariene
practicate aproape sistematic in nasterile premature in unele clinici vest-europene si din S.U.A.
sunt atat de elocvente incat actual, in conditiile existentei unor blocuri operatorii foarte bine
organizate, practicienilor respectivi le este dificil de a propune alta conduita.

Desi valoarea acestei conduite privind prognosticul prematurului nu poate fi pusa in dubiu,
trebuie mentionat ca ea implica in acelasi timp riscul deloc neglijabil al morbiditatii materne
post-operatorii. De asemenea, se pune intrebarea daca aceasta modalitate de rezolvare pe cale
inalta a nasterii premature, marcand viitorul obstetrical al femeii (printr-o cicatrice uterina adesea
segmento-corporeala din cauza formarii incomplete a segmentului inferior) isi are justificarea in
sarcinile mici in jur de 30 saptamani sau atunci cand nu se poate asigura o ingrijire optima si
eficienta a acestor prematuri de grad III, in serviciul de neonatologie respectiv. Din acest motiv,
in practica curenta a celor mai multor servicii obstetricale de la noi din tara, efectuarea operatiei
cezariene in cazul unor prematuri sub 1.500 g este, de regula, formala. Pe de alta parte, alegerea
caii inalte la paciente cu sarcini de 35- 36 saptamani, cu feti fara semne de suferinta este
exagerata, optiunea pentru calea vaginala in cazul unui travaliu care se declanseaza si evolueaza
spontan, in parametri normali, impunandu-se ca singura conduita rationala.

Consideram (105) ca operatia cezariana sistematica in nasterile premature, propusa de unele

scoli, este discutabila si nu are o justificare evidenta:

- inainte de 28 saptamani (exceptand indicatiile materne de urgenta);

- dupa 32 saptamani, cand pare mult mai logic a accepta calea joasa,indiferent de
prezentatie(exceptand desigur pe cea transversala), in conditiile de siguranta pe care le ofera
monitorizarea fetala actuala.

- intre 28 si 32 saptamani, recurgerea sistematica la operatia cezariana este, de asemenea,

discutabila, chiar si pentru cazurile cu feti aflati in prezentatie pelvina.
 In acest sens, studii foarte recente nu confirma superioritatea caii inalte de nastere pentru
prematurii de gradul III sau pentru subgrupul prematurilor in prezentatie pelvina cu greutati mici,
cu conditia unei aprecieri corecte a circumstantelor obstetricale generale si a unei monitorizari
riguroase. Este un fapt bine stabilit ca extragerea prin operatie cezariana nu exclude
traumatismul obstetrical asa cum s-a incercat sa se sugereze initial de unele scoli medicale.

Desi valoarea operatiei cezariene in rezolvarea nasterilor premature nu poate fi constanta,

consideram ca utilizarea ei sistematica reprezinta o incercare simplista de rezolvare a lucrurilor
care, detasandu-se de contextul clinic obstetrical, exclude judecatile medicale de valoare.

In concluzie, complexitatea problemelor cu care se confrunta echipa obstetrician-neonatolog in

stabilirea conduitei optime de rezolvare a unei nasteri premature reprezinta o adevarata piatra de
incercare, un examen greu de trecut.
 BIBLOGRAFIE

1. REVISTA SOCIETATII ROMANE DE OBSTETRICA SI GINECOLOGIE

'OBSTETRICA SI GINECOLOGIA', VOL. XLIII,NUMAR SUPLIMENTAR 1995,
PAG. 108-111

2. A. M. VINTZILEOS, W. A CAMPBELL, F. S. RODIS, 'ANTEPARTUM

SURVEILLANCE IN PATIENTS WITH PRETERM PREMATURE RUPTURE OF
THE MEMBRANES' Clinical Obstet Gynecol, 1991, 34, 4: 779-793

ACELPY, SAUREL-CUBIZOLLES MJ, DI RENZO GC, PAPIERNIKE,'VERY

AND MODERATE PRETERM BIRTHS ARE THE RISK FACTORS DIFFERENT ?'
- Br J Obstet Gynecol 1999 Nov; 106 (11):1162-70

3. ADAMS MM, SARNO AP, HARLASS FE, READ JA 'RISK FACTORS

FOR PRETERM DELIVERY IN A HEALTHY COHORT' Epidemiology 1995
Sep; 6 (5): 525-32

4. AHMANN PA, LAZZARA DYKES RS, BRANN AW, SWARTZ

JF: INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE IN
THE HIGH RISK PRETERM INFANT. INCIDENCE AND OUTCOME,
ANN NEUROL 7:118, 1990

5. AKERLUND M. ANDERSON, INGERMARSSON I: EFFECTS OF

TERBUTALINE ON MYOMETRIAL ACTIVITY, UTERINE BLOOD
FLOW AND LOWER ABDOMINAL PAIN IN
WOMEN WIT PRIMARY DYSMENORRHEA BR J OBSTET
GYNAECOL 83: 673,1996

6. AKERLUND M, STROMBERG P, FORSLING ML, MELIN P, VILHARDT

H: INHIBITION OF VASOPRESSIN EFFECTS ON
THE UTERUS BY A SYNTHETIC ANALOGUE OBSTET GYNECOL 62: 309,
1993

7. ANDERSSON K-E, BENGTSSON LPH, GUSTAFSON J INGEMARSSON I:

THE RELAXING EFFECT OF TERBUTALINE ON
THE HUMAN UTERUS DURING TERM LABOR. AM J OBSTET GYNECOL
121: 602, 1975

8. ANDERSSON KE, INGERMARSSON I. PERSSON CGA

EFFECTS OF TERBUTALINE ON HUMAN UTERINE MOTILITY AT TERM,
ACTA OBSTET GYNAECOL SCAND 54: 165, 1995

9. ANDERSSON R, LUNDHOLM L., MOHME-LUNDHOLM E: ROLE OF

CYCLIC AMP AND Ca—IN MECHANICAL AND METABOLIC EVENTS OF
SMOOTH MUSCL. IN VASCULAR SMOOTH MUSCLE. ED.BY BETZ, NEW
YORK. SPRINGER-VERLAG, 1992

10. ANDREWS WW, HAUTH JC, GOLDENBERG RL, GOMEZ R, ROMERO R,

CASSELL GH - 'AMNIOTIC FLUID INTERLEUKIN-6' Am J Obstet Gynecol 1995;
173:606
11. ARCILLA RA, THILENIUS OG, RANNIGER: CONGESTIVE HEART FAILURE
FROM SUSPECTED DUCTAL CLOSURE IN UTERO. J PEDIATR 75: 74, 1969

12. ARIAS F, KNIGHT AB: BETA-ADRENERGIC THERAPY IN THE

MANAGEMENT OF PRETERM LABOR. IN ZUSPAN FP, CHRISTIAN CD: REID'S
CONTROVERSY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, PHILADELPHIA, WB
SAUNDERS, 1993, PP. 31-42

13. ASTOLFI P, ZONTA LA. 'RISKS OF PRETERM DELIVERY AND

ASSOCIATION WITH MATERNAL AGE, BIRTH ORDER, AND FETAL GENDER',
Hum Reprod, 1999 NOV, 14(11): 2891-2894

14. ATAD J, DAVID A, MOISE J, ABRAMOVICI H: CLASSIFICATION OF

THREATENED PREMATURE LABOR RELATED TO TREATMENT WITH A
PROSTAGLANDIN INHIBITOR INDOMETACION. BIOL NEONATE 37: 291, 1980

15. ATHAYDE N, ROMERO R, MAYMON E, GOMEZ R,' A ROLE FOR THE

NOVEL CYTOKINE RANTES IN PREGNANCY AND PARTURITION', Am J Obstet
Gynecol, 1999 oct, 181(4): 989-94

16. BARDEN TP, PETER JB AND MERKATZ IR: RITODRINE HYDROCHLORIDE:

A BETAMIMETIC AGENT FOR USE IN PRETERM LABOR. OBSTET GYNECOL
56: 1, 1990

17. BASSO 0, OLSEN J, KNUDSEN LB, CHRISTENSEN K – 'LOW BIRTH

WEIGHT AND PRETERM BIRTH AFTER SHORT INTERPREGNANCY
INTERVALS' - Am J Obstet Gynecolog 1998 Feb; 178(2):259-63

18. BAUMAGARTEN K, GRUBER W: TOKOLYSEINDEX. IN DUDENHAUSEN,

JW, SALING, E (EDS): PERINATALE MEDIZIN, VOL.5, STUTTGART, GEORGE
THIEME VERLAG, 1990

19. BAXTER S -'ORGASM AND LABOR IN PRIMIPARAE' J Psychosom Res 18:357-

360, 1994

20. BEATTY CH, BOCEK RM, YOUNG MK: EFFECT OF

PROSTAGLANDINS AND EPINEPHRINE ON THE LEVEL OF CYCLIC AMP-
14 C OF SMOOTH MUSCLE FROM THE RHESUS MONKEY.
PROSTAGLANDINS 4: 661, 1973

21. BEJAR RF, VAUCHER YE, BENIRSCHKEK 'POSNATAL WITH MATTER

NECROSIS IN PRETERM INFANTS' -J Perinatol 1996; 12:3

22. BENEDETTI TJ: MATERNAL COMPLICATIONS OF PARENTERAL BETA

SYMPATHOMIMETIC THERAPY FOR PREMATURE LABOR. AM J OBSTET
GYNECOL 145: 1,1993

23. BENNET JFC, CHANDLER LS, ROBINSON NM, SELLS CJ. SPASTIC
DIPLEGIA IN PREMATURE INFANTS, AM J DIS CHILD 135:732, 1991
24. BERNNET FC, ROBINSON NM, SELLS CJ: HYALINE MEMBRANE DISEASE,
BIRTH WEIGHT, AND GESTATIONAL AGE: EFFECTS ON DEVELOPMENT
IN THE FIRST TWO YEARS, AM J DIS CHILD 136:888, 1992

25. BERT J, ADAMSONS K: CLINICAL USE OF DIAZOXIDE IN PREMATURE

LABOR. SOC GYNECOL INVEST 1978, ABSTR. 202

26. BISHOP EH WOUTERSZ: ISOXSUPRINE, A MYOMETRIAL RELAXANT.

OBSTET GYNECOL 17: 442, 1981

27. BISITS A, MADSEN G, Me LEAN M: CORTICOTROPHIN

RELEASING HORMONE.A BIOCHEMICAL PREDICTOR OF PRETERM
DELIVERY IN A PILOT RANDOMIZED TRIAL OF THE TREATMENT OF
PRETERM LABOR, Am J Obstet – Gynecol, 1998, Apr, 178 (4), pag. 862-60

28. BLAKE Jr,DILGER S,INGRAM E,'CERVICAL INFLAMMATION AND

PRETERM DELIVERY IN PREGNANT WOMEN WITH A HISTORY OF PRETERM
DELIVERY' J AM Board Fam Pract, 1994 Nov, Dec, 7(6): 465-471

29. BOOG BRAHIN GANDAR: BETA-MIMETIDRUGS AND POSSIBLE

PREVENTION OF RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME. BR J OBSTET
GYNECOL 82: 285, 1995

30. BOWN ER: INCREASED RISK OF BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA IN

INFANTS WITH PATENTS DUCTUS ARTERIOSUS, J PEDIATR 95:865, 1991

31. BOYLAN P, O'DRISCOLL K: IMPROVEMEN IN PERINATAL

MORTALITY RATE ATTRIBUTED TO SPONTANEOUS PRETERM LABOR
WITHOUT USE OF TOCOLYTIC AGENTS. AM J OBSTET GYNECOL 145: 781,
1993

32. BRENNAN, McLAUGHLIN, MIK AND CHEZ RA: EFFECTS OF PROLONGED

INFUSION OF BETA - ADRENERGIC AGONISTS ON UTERINE AND UMBILICAL
BLOOD FLOW IN PREGNANT SHEEP.AM JOBSTET GYNECOL 127: 709, 1992

33. BROWN ER, STARK A, SOSENKO I, LAWSON AVERY, ME

BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA: POSSIBLE RELATIONSHIP TO
PULMONARY EDEMA, J PEDIATR 92:982, 1991

34. BUDETTI P, MCMANUS P, BARRAND N, HEINEN, LA: THE COST

EFFECTIVENESS OF NEONATAL INTENSIVE CARE, OFFICE OF
TECHNOLOGY ASSESSMENT, WASHINGTON. D.C., U.S.GOVERNMENT
PRINTING OFFICE, 1990

35. CABALLERO A, TEJERINA A, DOMINGUEZ A, NAVA JM, CABALLERO A

Jr:LA INDOMETACINA SOLA O ASOCIADA AL RITODRINE EN LA
PREVENCION DEL PARTO PREMATURO. HOSP GEN 19 (5): 271, 1979

36. CALDER AA: PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT OF THE

UNRIPE CERVIX IN THE HUMAN. IN NAFTOLIN, STUBBLEFIELD. PG
(EDS): DILATATION OF THE UTERINE CERVIX. CONNECTIVE
 TISSUE BIOLOGY AND CLINICAL MANAGEMENT, NEW YORK, RAVEN
PRESS, 1980/317- 333

37. CALDEYRO-BARCIA R: SYMPOSIUM USER UTERUSNON

MENDE PHARMAKA UNO DEREN WIRKUNG AUF DRE MATER, DEN FETUS
UNO DAS NEUGEBORENE GYNASS RUNDSCH 9: 19, 1980

38. CANAS E: TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO

PREMATURO CON UN INHIBIDOR DELA SINTESIS DE
PROSTAGLANDINAS. DOCTORAL THESIS, BARCELONA, UNIVERSITY OF
BARCELONA, 1979

39. CANTOR B, TYLER T, NELSON RM, STEIN GH: OLIGOHYDRAMNIOS A

ND TRANSIENT NEONATAL ANURIA A
POSSIBLE ASSOCIATION WITH THE MATERNAL USE OF PROSTAGLANDIN
SYNTHETASE INHIBITORS. J REPROD MED 24: 220, 1980

40. CARMICHAEL S, ABRAMS B, SELVIN S 'THE ASSOCIATION

OF PATTERN OF MATERNAL WEIGHT GAIN WITH LENGTH OF GESTATI
ON AN RISK OF SPONTANEOUS PRETERM DELIVERY' -Paediatr Perinat
Epidemiol 1997 Oct; 11(4): 392-406

41. CARSTEN ME: CALCIUM ACCUMULATION BY HUMAN

UTERINE MICROSOMAL PREPARATIONS: EFFECT OF
PROGESTERONE AND OXYTOCIN. AM J OBSTET GYNECOL, 133: 598, 1979

42. PETRACHE VARTEJ:OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA Pag 589-

622, Editura ALL 1997 BUCURESTI

43. CASTREN O, GUMMERUS M. SARIKOSKI, TREATMENT OF IMMINENT

PREMATURE LABOUR, ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 54: 95, 1975

44. CAUVIN C,LAUTZENHIZER R,V BREEMEN: MECHANISMS OF CALCIUM

ANTAGONIST - INDUCED VASODILATION. ANN REV PHARMACOL TOXICOL
23: 373 - 96, 1990

45. CHALLIS JR, MITCHELL BF: HORMONAL CONTROL OF PRETERM AND

TERM PARTURITION. SEMIN PERINATOL 5(3): 192, 1991

46. CHAPLIN ER, GOLDSTEIN GW, MYEBERG JDZ, HUNT JV, TOOLEY:
POSTHEMORRHAGIC HYDROCEPHALUS IN THE PRETERM INFANT,
PEDIATRICS 65:901, 1990

47. CHEN CP, WANG KG, YANG YC, SEE LC, 'RISK FACTORS FOR PRETERM
BIRTH IN AN UPPER MIDDLE CLASS CHINESE POPULATION' Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1996 Dec, 70 (1): 53-59