Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AL REPUBLICII MOLDOVA
Chişinău, 2020
1
Aprobat la şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii, Muncii si Protectiei Sociale
al Republicii Moldova din 21.09.2020, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr.954 din19.10.2020
„Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Anemia feriprivă în sarcină”
Cuprins
Prefață 3
Abrevierile folosite în document 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ 5
A.1. Diagnosticul 5
A.2. Codul bolii 5
A.3. Utilizatorii 5
A.4. Scopul protocolului 5
A.5 Data elaborării protocolului 5
A.6. Data revizuirii protocolului 6
A.7. Lista autorilor 6
A.8. Definițiile folosite în document 6
A.9. Informaţia epidemiologică 7
B. PARTEA GENERALĂ 8
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară 8
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator 16
B.3. Nivel de asistență medicală spitalicească 17
C.1. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR 20
C.1. 1. Algoritmul de conduit în AF 20
C.1.2. Aspecte administrative 21
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR 22
C.2.1. Evaluare și diagnostic 22
C.2.2. Conduita 35
C.2.3. Principii de tratament 36
C.2.4. Urmărire și monitorizare 39
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU 41
IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
ANEXE 43
BIBLIOGRAFIE 53
Prefață
Anemia feriprivă este una dintre cele mai răspândite patologii. Potrivit Organizației Mondiale
a Sănătății, anemia în timpul sarcinii și anemia post-partum este foarte frecventă în întreaga lume și
2
prezintă anumite riscuri pentru sănătatea mamei și copilului [1]. Simptomele și semnele materne
includ oboseală, paloare și stres cardiovascular, performanțe mintale și fizice reduse și un risc crescut
de transfuzie a sângelui [2, 3]. Funcțiile tiroidiene și ale sistemului imunitar pot fi, de asemenea,
afectate [2, 4]. Cel mai frecvent tip de anemie în sarcină este anemia cu deficit de fier (AF), atât în
întreaga lume, cât și în țările dezvoltate, în pofida deceniilor de studii și recomandări privind
prevenirea și tratamentul ei [1, 2, 5]. Conform datelor oferite de Organizaţia Mondială a Sănătăţii,
carenţa de fier afectează 30% din populaţia globului; aproximativ 1,3 miliarde de locuitori [5].
Anemia fierodeficitară se înregistrează la 8-15% dintre femeile de vîrsta reproductivă, iar deficitul de
fier în organism se constată la fiecare a treia femeie [1, 2]. Circa 50-60% dintre gravide suferă de
anemie fierodeficitară, iar la 70% dintre acestea se depistează deficit de fier [12].
Fierul este esențial pentru multe procese fiziologice din corp: pentru sinteza hemoglobinei în
celulele roșii și mioglobinei în miociste, precum și pentru funcționarea unei game largi de enzime
dependente de fier. Echilibrul adecvat al fierului în organism este important pentru bunăstarea și
calitatea vieții noastre.
În timpul sarcinii, este nevoie de fier matern crescut ca urmare a solicitării fătului și a
placentei în creștere, creșterea masei de eritrocite și, în al treilea trimestru, extinderea volumului de
sânge matern [13, 14]. Cu toate acestea, în timpul sarcinii există numeroși factori de risc pentru
deficiență de fier sau anemie de fier, inclusiv o dietă deficitară de fier, probleme gastrointestinale
care afectează absorbția sau un interval scurt de interpretare [15]. Alte cauze ale anemiei includ boli
parazite, deficiențe de micronutrienți, și hemoglobinopatii moștenite genetic[16].
S-a constatat o asociere puternică între anemia moderată până la severă la 28 de săptămâni de
gestație și severitatea hemoragiei intra și postpartum [17], care determină 23% din decesele
materne[18]. Cu toate acestea, unele documente nu au raportat nicio asociere semnificativă între
anemie și naștere prematură, nou-născuți cu greutate redusă la naștere sau morbiditate maternă, cu
excepția cazurilor de anemie severă[19]. În mod tradițional, anemia maternă a fost deseori asociată
cu un rezultat fetal suboptimal; cu toate acestea, datele care susțin acest concept nu sunt clare[20, 21].
Mai multe studii observaționale arată că deficitul de fier în timpul sarcinii poate provoca în mod
independent tulburări cognitive sau comportamentale la copil [18-20]. AF în timpul sarcinii este
deasemenea asociată cu o serie de efecte dăunătoare asupra fătului, incluzând restricția creșterii
intrauterine, moartea antenatălă a fătului, infecția, nașterea prematură și dereglarea neuro-dezvoltării,
care poate fi ireversibilă [18-20]. Prevenirea și tratamentul AF, în special fierul, sunt disponibile pe
scară largă, dar nu tot timpul sunt suficient de aplicate.
În Republica Moldova, anual, nasc peste 10000 de femei cu anemii fierodeficitară stabilită,
ceea ce reprezintă 56,4% din toate naşterile și incidența lor este în creștere. Povara economică a
societăţii este considerabilă, fiind determinată de costul enorm estimat pentru profilaxia și
tratamentul acestei patologii. Iată de ce anemia fierodeficitară este o problemă de sănătate publică.
3
Abrevierile folosite în document
AF anemie feriprivă
4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnostic: Anemia feriprivă
A.2. Codul bolii (CIM-10) O99.0 Anemia complicând sarcina, nașterea și lăuzia
A.3. Utilizatorii
Medici obstetricieni-ginecologi, medici de familie, asistente medicale, moașe, care furnizează
profilaxia și tratamentul anemiei fierodeficitare în obstetrică;
Secţiile consultative specializate de ambulator (medici obstetricieni-ginecologi, interniști,
hematologi);
Secţiile obstetricale ale maternităţilor raionale, municipale, republicane (medici obstetricieni-
ginecologi, medici anesteziologi).
5
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat:
Denumirea/Instituția Persoana responsabilă
Departamentul Obstetrică şi Ginecologie, USMF „Nicolae Cerneţchi Olga, d.h.ș.m., profesor
Testemiţanu” universitar șef Departament
Comisia ştiinţifico-metodică de profil „Obstetrică şi Cerneţchi Olga, d.h.ș.m., profesor
ginecologie” universitar președinte
Agenţia Medicamentului şi Dispozitivelor Medicale Eremei Priseajniuc, director general
Compania Naţională de Asigurări în Medicină Iurie Osoianu, vicedirector
Catedra de medicină de laborator USMF „Nicolae Valentin Gudumac, d.h.ș.m.,
Testemiţanu” profesor universitar
Catedra de farmacologie și farmacologie clinică USMF Nicolae Bacinschi, d.h.ș.m.,
„Nicolae Testemiţanu” professor universitar, șef catedră
Centrul Național de Transfuzie a Sîngelui Svetlana Cebotari, director
Catedra de medicină de familie USMF „Nicolae Ghenadie Curocichin, d.h.ș.m.,
Testemiţanu” profesor universitar, șef catedră
Consiliul de Experţi al MSMPS Aurel Grosu, d.h.ș.m., profesor
universitar, președinte
7
Dereglareaabsorbţieifierului (rezecţiavastă a intestinului subţire în regiunea proximală,
sindromul de malabsorbţie, enterită cronică, hipo/atransferinemie sau genetic determinată).
Sindroame de malabsorbţie cu atrofie a mucoasei intestinale, boală celiacă (chiar şi în absenţa
altor manifestări clinice).
Parazitoze intestinale: de obicei, în cadrul unor sindroame de malabsorbţie. [18].
8
B. PARTEA GENERALĂ
B.1 Nivelul de asistenţă medicală primară
Severitatea anemiei la gravide este clasificată de către OMS Aprecierea severității anemiei ȋn funcție de
astfel: valoarea Hb (caseta 2).
− 100-109 g/l (10-10,9g/dl) –anemieușoarǎ
− 70-99 g/l (7-9,9g/dl) –anemiemoderatǎ
− Sub 70 g/l (7g/dl) –anemieseverǎ.
Determinarea HLG în sarcină este necesară pentru diagnosticul Efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei
de anemie și orientarea cǎtre tipul de anemie. complete (HLG) (caseta 3):
- la luarea ȋn evidențǎ a gravidei,
- ȋn sǎptǎmȃna a 28-a,
- sau de câte ori apar simptome sugestive pentru
9
anemie pe parcursul sarcinii.
10
Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză Recomandabil:
și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen în țesuturi, Urmărirea în cadrul examenului clinic a
rezultând semne clinice și simptome. Simptomele DF nu au o simptomelor şi semnelor clinice de anemie
valoare diagnostică deosebită deoarece sunt nespecifice (caseta 9).
suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ [10]. Indicarea gravidelor diagnosticate cu anemie
suplimentarea investigaţiilor hematologice pentru
Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF, fiind completarea diagnosticului de AF cu:
precedată de scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin - determinarea nivelului reticulocitelor
investigaţii hematologice. Aceste investigaţii ajută (IPR=indice de producţie reticulocitară)
şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia, - sideremia
anemia sideroblastică, etc. - capacitatea totală de legarea fierului (CTLF)
- saturaţiatransferineiserice.
2. Conduită
2.1. Obligatoriu :
anemiei
Studiile evidentiazǎ cǎ, DF și AF sunt asociate cu o creștere a Informarea gravidelor despre riscurile de
riscului de complicații la naștere, rezerva de fier a nou- complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn
nǎscutului scǎzutǎ, preeclampsie și hemoragii post-partum [6]. cazurile cu DF/AF (caseta 12).
De asemenea, se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate
perinatalǎ și infecții neonatale.
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor
psihice, reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ [6].
Educația și consilierea privind dieta pot îmbunătăți aportul de Oferirea pacientei de sfaturi legate de alimentație,
fier și pot spori absorbția. Principalele surse de fier-hem pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier, vitamine și
alimentar sunt hemoglobina și mioglobina din ficat, carne roșie, minerale pe aceastǎ cale în scopul prevenirii DF și
pește și pui. Fierul-hem este absorbit mai ușor decât fierul non- al AF ȋn sarcinǎ.
hem [2, 3, 4].
Consilierea tuturor gravidelor fără anemiesă
Ȋn evoluție, ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ, scad efectueze tratamentul profilactic al anemiei cu
11
rezervele de fier. Este important ca suplimentele de fier să fie preparate cu fier.
inițiate înainte ca AF să se fi dezvoltat.
Suplimentarea de rutină de fier pentru toate
femeile aflate în sarcină. Doza minimă trebuie să
fie de 30 mg de fier elementar pe zi (caseta 13).
12
Recomandabil :
Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă Recomandarea preparatelor cu lactoferrină la
ce se poateadministra sub formă orală [25, 26, 27, 28]. Are pacientele cu deficit de fier sau anemie ușoară,
afinitate crescută de legare a fierului și un rol funcțional extins ținând cont de valoarea Hb <11mg/dl și FRT <12
[29, 30, 31]. ng/ml și, dacǎ se va considera necesar, se vor
Este important ca lactoferrina să fie inițiată înainte ca AF să se fi solicita și alte investigații.
dezvoltat. Studiile observaționale arată că suplimentarea cu
lactoferrină poate fi făcută de la începutul trimestrul III de
sarcină [32, 33, 34].
Conform unor studii, preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ Informarea pacientei cǎ preparatele cu sulfat feros
sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier [8]. sub formǎ de comprimat/drajeu cu eliberare
prelungitǎ au mai puține reacții gastro- intestinale
și au o biodisponibilitate mai mare.
La pacientele fără anemie care urmeazǎ suplinireacu preparate cu Reevaluarea parametrilor la pacientele fără anemie
fier, se recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămâni de la se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃni de tratament.
iniţierea administrării pentru evaluarea complianței la tratament
1].
Opțiune:
Alternative terapeutice:
Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă o Compușii ferici ȋn combinație precum complexul
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor de hidroxid de fier (III) - polimaltoză.
preparate ȋn tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina, nu a fost
bine stabilitǎ, rezultatele publicate
fiind contradictorii [16, 17, 18, 19].
13
Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor Suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric.
pe bază de pirofosfat feric în medicina materno-fetală [7].
Datorită ȋnvelișului stabil, aceste preparate prezintǎ o
gastrorezistențǎ crescutǎ care duce la lipsa reacțiilor adverse
gastrointestinale. Se realizeazǎ o absorbție directă și aproape
integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate
superioară [20].
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos? Preparatul
este eficient și în anemia de cauză inflamatorie [21].
Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋn Suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal
capsulat ȋntr-o membranǎ dublǎ, rezultȃnd astfel o sau sucrosomial.
microȋncapsulare. Fierul lipozomal este asociat
astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse
gastrointestinale semnificative [22, 23].
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ
o sursǎ de fier, fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la
alte terapii pe bazǎ de fier sau pentru continuarea tratamentului
cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ [24].
Administrarea de fier bisglicinat, ce constă în 27% fier și 73% Suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat.
glicină, permite depozitelor de fier ale organismului să
controleze cantitatea de fier absorbită, crește semnificativ
absorbția prin peretele intestinal, cu mai puține efecte
gastrointestinale și fără a fi infuențat de variațiile de pH din
intestin.
La pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a
determinat menținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o
data cu înaintarea sarcinii comparativ, studii randomizate
14
dovedind eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază
de fier bisglicinat [35-44].
Pentru paciente cu sensibilitate gastrointestinală
Studiile prospective randomizate efectuate au demonstrat o înaltă;
eficacitate înaltă a proteinelor ferice naturale (ferimanitol Pentru paciente la care s-au atestat reacții adverse
ovoalbumin) în prevenirea și tratamentul anemiei la gravide. O în urma administrării altor preparate de fier.
doză zilnică de proteină ferică naturală (ferrimannitol ovalbumin)
de 40 mg Fe III a fost suficientă pentru prevenirea anemiei în
82,8% cazuri.
În același timp, s-a observant prezența minoră a efectelor adverse
în tratamentul cu ferimanitol ovoalbumină, cu diferență statistic
semnificativă, comparativ cu sulfatul feros și proteina
succinilată. Acest fapt este foarte important, luând în considerare
că femeile gravide sunt un grup de populație cu sensibilitate
gastrointestinală înaltă [45-49].
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ, Consilierea gravidelor diagnosticate cu AF ȋn
deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne legaturǎ cu efectele pe care le poate produce
şi fetale. aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului.
Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine, Recomandarea ȋn cazurile diagnosticate cu anemie
vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt a tratamentului general și tratamentului specific
depistate. Tratamentul specific constǎ ȋn administrarea de (caseta 14).
preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii, ȋn funcție de
severitatea anemiei, de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați
[1].
Inițierea tratamentului pornind de la valorile Hb și
Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF, se recomandǎ inițierea ale FRT cu informarea pacientei cu privire la
tratamentului [1, 2].
15
modul corect de administrare a preparatelor orale
cu fier.
Recomandabil :
Fierul oral este un mod eficient, ieftin și sigur de refacere a Recomandarea gravidelor diagnosticate cu AF, ca
rezervelor de fier. Nu trebuie administrate doze mai mari, primǎ intenție, tratament cu preparate orale cu fier,
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc [1, 2, indiferent de vȃrsta gestaționalǎ, cu condiția că în
3, 4, 5]. rezumatul caracteristicelor produsului să nu fie
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru stipulată limitarea administrării într-o anumită
tratamentul AF și sunt asociate cu efecte secundare perioadă de sarcină. Doza recomandată de fier
gastrointestinale mai reduse [6]. elementar ȋn aceste cazuri este de 100-200 mg
zilnic (caseta 15).
3. Urmărire și monitorizare
Obligatoriu :
Evaluarea complianței la tratament, administrarea corectǎ și dacǎ Evaluarea periodică a eficienței tratamentului
rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se va efectuat (caseta 14, 18).
efectua periodic [1, 2].
Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe Stabilirea dozei terapeuticae la un nivel la care
cale orală pot limita eficacitatea. Sǎrurile de fier pot provoca reacțiile adverse sunt acceptabile sau poate fi
efecte secundare care limitează doza [3]. necesară încercarea unui preparat alternativ.
Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de Monitorizarea în continuare a gravidei aflate ȋn
fier va depinde de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de
începutul administrării suplimentelor, de pierderile continue, de anemie, dupǎ ȋnceperea tratamentului, pȃnǎ când
absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie, cum ar valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de
fi alte deficiențe de micronutriente, infecții și deprecierea funcției fier sunt refǎcute (caseta 19).
renale.
Ȋn trimestrul II, se recomandă inițierea terapiei
16
Calendarul controalelor va depinde de gradul de anemie și de orale. Odată ce Hb se află în intervalul normal,
perioada de gestație [2, 4]. tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea
depozitelor de fier (FRT >100 ng/ml) ceea ce de
obicei ȋnseamnǎ pentru încă 3 luni și aproximativ
6 săptămâni postpartum. La acest moment, se
recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (caseta
20).
Tratamentul Recomandabil :
Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele Fierul parenteral trebuie luat în considerare
situații: un rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale; începând cu trimestrul doi și în perioada
complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ la preparatele orale (reacții postpartum pentru femeile cu deficiență de fier
gastrointestinale); anemie severǎ sau progresivǎ; prezența confirmată, care nu reușesc să răspundă sau care
unor factori de risc (placenta praevia, coagulopatii, etc); sunt intolerante la fierul oral, ținȃnd cont de balanța
necesitatea unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ risc-beneficiu. Pacienta va fi informată asupra
avansatǎ, paciente care refuzǎ transfuzia) [4, 5, 7]. reacțiilor adverse ale preparatelor de fier iv și dupǎ
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv informare, ea va semna acordul informat ȋn acest
pacientelor cu anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta sens (caseta 16).
gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni [8].
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a fierul i/v este
18
superior fierului oral pentru tratamentul anemiei cu deficit de fier
în sarcină. Femeile care primesc fier i/v obțin mai des obiectivele
dorite de hemoglobină, mai rapid, cu mai puține efecte secundare
[10]. Cu toate acestea, este necesară o precauție cu privire la
anafilaxie și evenimente cardiac eminente [11].
Obligatoriu :
Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor
orale cu cele cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate Nu se recomandă asocierea preparatelor i/v cu cele
dacǎ s-a diagnosticat o infecție activǎ [8]. orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții
active.
Recomandabil :
Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică, dar prezența
anemiei cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci când Transfuzia de componente sanguine eritrocitare
pacienta pierde brusc sânge prin hemoragie sau hemoliză, sau în trebuie rezervată celor cu risc de sângerare
timpul sarcinii şi naşterii [7, 9]. suplimentară, compromis cardiac iminent sau
Transfuzia se aplică la pacientele care nu sângereazǎ cu valori simptome care necesită atenție imediat sub strictă
ale Hb < 6 g/dl, ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de supraveghere medicală. Pacienta va fi informată
sângerare, afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție despre transfuzie și alternativele ei și dupǎ
imediatǎ). Transfuzia nu trebuie să fie dictatǎ doar de nivelul Hb, informare, ea va semna acordul informat ȋn acest
ea este recomandată doar ȋn cazurile cu anemie severă care sens (caseta 17).
reduce aportul de oxigen, acesta devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientei.
20
C.1. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞIPROCEDURILOR
Screening-ul anemiei
Monitorizare Hb la gravide
- la luarea ȋn evidențǎ a gravidei,
Monitorizare Hb
- ȋn sǎptǎmȃna a 28-a,
- sau de câte ori apar simptome sugestive pentru anemie pe parcursul sarcinii.
21
La atingerea Hb ≥ 110 g/l continuarea tratamentului cu preparate orale cu fier 3 luni și 6 săptămâni după naștere
C.1.2.Aspecte administrative
Fiecare unitate medicală publică sau privată îşi va redacta protocoale proprii avȃnd la baza
prezentul protocol.
22
Secundar:
anemie din infecţii cronice
anemie din insuficienţa renală cronică (uremia cronică)
anemii din afecţiunile hepatice
anemii din endocrinopatii.
Anemii hemolitice
Prin defecte intracorpusculare:
Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:
acantocitoza
microsferocitoza ereditară
Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
în calea glicolizei anaerobe
în suntul pentozo-fosfaţilor
Anemii hemolitice prin defecte ale Hb (hemoglobinopatii sauhemoglobinoze):
calitative
cantitative
Prin defecte extracorpusculare:
Anemii hemolitice immune
Anemii hemolitice traumatice
23
Caseta 5.
Cauzele care duc la deficitul fierului sunt expuse în:
Pierderi crescute de fier:
1. Sângerări mici, dar cronice sau repetate:
la nivelul tractului digestiv: esofagită, hernie hiatală (cu exulceraţii), ulcer (gastric, duodenal),
gastrită, duodenită, boli inflamatorii intestinale, boală hemoroidală, polipoze, diverticuloze,
neoplazii (esofagiene, gastrice, de colon – mai ales ½ stângă, angiodisplazie, teleangiectazie
ereditară etc.);
genitale la femei: menstruaţii prea abundente (peste 80 ml) sau metroragii (hemoragii uterine
între menstruaţii) în afecţiuni inflamatorii, fibroame, cancer, tulburări hormonale;
urinare: hematurie în tumori, litiază, polipi etc;
pulmonare: hemoptizii în TBC, bronşectazie, stenoză mitrală, neoplasme;
nazale: abundente și/sau frecvente;
hemoragii chirurgicale mari.
(Toate hemoragiile de mai sus pot fi cauzate şi de sindroame hemoragice: trombocitopatii,
vasculopatii, tulburări de coagulare. La bărbaţi sediul cel mai frecvent al hemoragiilor este tubul
digestiv, iar la femei sfera genitală.)
2. La donatorii de sânge – în caz de prize mari, repetate şi/sau pe un fond de rezerve de fier reduse.
3. Hemoliza intravasculară cronică: hemoliza cronică asociată protezelor valvulare cardiace
mecanice, hemoglobinuria paroxistică nocturnă (în care anemia rezultă din sumarea lizei eritrocitelor
şi pierderii cronice de fier).
Necesar crescut de fier în:
1. Perioada de creştere din copilărie (primul an de viaţă, între 4-6 ani, vârsta şcolară) şi adolescenţă
(cănd la fete se adaugă şi menarhe). Existenţa unei cantităţi reduse de Fe în depozite de la naştere,
fie pentru că mama a fost anemică, fie la prematuri (Fe se depozitează în SRE al fătului în ultimele 3
luni de sarcină), reprezintă un factor care se sumează celui anterior amintit.
2. Sarcină şi alăptare – în aceste perioade este nevoie de o cantitate mult mai mare de fier (creşterea
masei sangvine, formarea rezervelor fătului, pierderea de Fe la naştere, pierderea a 0,5-1 mg Fe/zi în
cursul lactaţiei).
Reducerea aportului de fier:
1. Deficitul de Fe în alimente: la adult, situaţia se realizează doar în cazurile extreme de înfometare
(în ţările subdezvoltate, prizonierat, vegetarism etc). Există o relaţie direct proporţională între
numărul de calorii din alimentaţie şi cantitatea de fier conţinută. La sugar se poate produce prin
alimentaţia excesivă cu lapte acidulat (acizii organici blocând fierul din lapte).
2. Aclorhidria poate produce lipsa de ionizare şi reducere, deci şi de absorbţie a fierului – în cazul:
gastritei atrofice (autoimune sau asociate infecţiei cu Helicobacter Pylori) ;
utilizării prelungite a inhibitorilor pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol,
lansoprazol etc).
3. Absorbţia deficitară de fier în duoden şi intestinul subţire prin:
rezecţii gastroduodenale (gastrectomie totală sau parţială) ;
tranzit accelerat prin duoden şi jejun ;
sindroame de malabsorbţie cu atrofie a mucoasei intestinale, boală celiacă (chiar şi în
absenţa altor manifestări clinice).
4. În unele parazitoze intestinale : de obicei, în cadrul unor sindroame de malabsorbţie.
24
C.2.1.6. Recomandări pentru evaluarea cauzei de AF la gravide:
Caseta 6.
Recomandări pentru evaluarea cauzei de AF la gravide:
Determinarea caracterului alimentaţiei (dieta vegetariană şi preponderent cu lactate).
În perioada de adolescenţă – ritmul de creştere.
Excluderea sângerărilor gastrointestinale (masele fecale de culoare neagră, striuri de sânge în
masele fecale.
Prezenţa meno-, metroragiilor, numărul de sarcini şi intervalul scurt dintre ele.
Identificarea tulburărilor de hemostază (hemoragii nazale, gingivale etc.).
Precizarea caracterului intervenţiilor chirurgicale (rezecţie a stomacului după metoda Billroth II,
gastrectomie, rezecţie vastă a intestinului subţireîn partea proximală).
Dietă deficitară de fier,
Probleme gastrointestinale care afectează absorbția
Alte cauze ale anemiei includ boli parazite, deficiențe de micronutrienți și hemoglobinopatii
moștenite genetic.
25
Dereglareaabsorbţieifierului (rezecţiavastă a intestinului subţire în regiunea proximală, sindromul
de malabsorbţie, enterită cronică, hipo/atransferinemie).
Sindroame de malabsorbţie cu atrofie a mucoasei intestinale, boală celiacă (chiar şi în absenţa altor
manifestări clinice).
Parazitoze intestinale : de obicei, în cadrul unor sindroame de malabsorbţie.
26
- scăderea performanței,
- insomnie,
- fatigabilitate,
- dispnee la efort fizic mic,
- palpitaţii.
28
Frotiu din sânge periferic care demonstrează unele
modificări adesea observate în cazul anemiei cu deficit de
fier.
Rețineți că multe dintre celulele roșii sunt microcitare
(comparați dimensiunea celulei roșii cu nucleul
limfocitelor) și hipocrome (zona palidă centrală largă).
Din colecția personală a dr. Rebecca Fischer Connor
Numărul de reticulocite
Acest parametru măsoară nivelul de celule roșii tinere Scăzut
(recent eliberat din măduva osoasă), care în AF este redus, Creșterea reticulocitelor la 7 zi de la
deoarece măduva osoasă nu are fier pentru a face celulele debutul tratamentului oral cu fier
roșii, deci, investighează reacţia medulară. confirma diagnosticul de anemie
feriprivă.
30
maladiile cronice.
Hepcidina urinară, a cărei utilizare este încă evaluată în studiile de cercetare; totuși,
rezultatele inițiale arată că acest test poate fi capabil să facă diferențierea între AF și anemia
în maladiile cronice.
Procentul de eritrocite hipocrome - este o constatare târzie în AF, iar calculul său manual
poate fi numai consumator de timp.
Concentrația de hemoglobină a reticulocitelor scade în primele câteva zile de AF. Acest
parametru pare să aibă o sensibilitate ridicată, dar specificitate îndoielnică și nu este
disponibilă pe scară largă.
Protoporfirina eritrocitară este precursorul imediat al hemoglobinei și nivelele sale cresc
atunci când nu există suficientă cantitate de fier pentru producția de hemoglobină.
5. Intoxicare cu plumb
Semne/simptome Teste de diferențiere
Pacienții pot avea un istoric al factorilor de Pot fi testate nivelul de plumb și protoporfirina
risc pentru expunerea la plumb, cum ar eritrocitară liberă (PEL) sau protoporfirina
fi expunerile ocupaționale (expunerea zincului (PPZ). Nivelul de plumb este mărit.
la vopsea cu plumb). Creșterea PEL sau PPZ poate reflecta expunerea
la plumbîn ultimele 3 luni (durata de viață tipică
a unei celule rosii).
6. Atransferinemie
C.2.2. Conduita
C.2.2.1. Complicațiile DF și AF
Caseta 12.
Complicații:
materne
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei,
- crește riscul sepsisului cu creșterea semnificativǎ a costurilor,
- crește riscul accidentelor trombotice,
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ,
- riscul de transfuzii,
- preeclampsie,
- apoplexie utero-placentară,
- disfuncții tiroidiene,
- tulburări de vindecare a plăgilor,
- insuficiență cardiacă,
- hemoragii post-partum.
fetale:
33
- greutate micǎ la naștere,
- prematuritate,
- rezerva de fier a nou- nǎscutului scǎzutǎ,
- suferință fetală,
- crește riscul de deficienţe psihomotorii la fețI,
- morbiditate și mortalitate perinatalǎ
- infecții neonatale.
în perioada postpartum se asociazǎ cu
- scǎderea performanțelor psihice,
- reducerea abilitǎților cognitive și
- lactație deficitarǎ.
Etapele tratamentului:
Corecția anemiei (restabilirea nivelului normal de Hb)
Terapia de saturaţie (restabilirea rezervelor de fier în organism)
Terapia de menţinere (păstrarea nivelului normal de fier în toate fondurile).
Răspunsul la tratament
Indiferent dacă substituţia se face pe cale orală (cu doze optimale!) sau parenterală,
răspunsul la terapie va fi similar: Examinarea - cheie pentru aprecierea eficacităţii terapiei cu fier
este determinarea feritinemiei.
După 4-5 zile apare creşterea numărului de reticulocite („criza reticulocitară”)
După prima săptămână de tratament cresc valorile Hb cu ameliorarea
simptomatologiei, iar după 3 săptămâni de tratament Hb va creşte a cu aproximativ 20g/l.
MCV va creşte concomitent cu hemoglobina.
34
Dacă după 2-3 săptămâni de tratament hemoglobina nu creşte, se pune problema
ineficienţei terapiei. Problemele care trebuie clarificate sunt:
corectitudinea diagnosticului: poate fi vorba de o anemie inflamatorie (asociată
unei inflamaţii cronice, infecţii cronice, boli de colagen, neoplazii) sau talasemie;
pierderile prin sângerare continuă (situaţia este sugerată de creşterea reticulocitelor,
cu valori constante sau în scădere ale hemoglobinei): va fi necesară administrarea
parenterală de fier şi rezolvarea sângerărilor;
tratamentul urmat este incorect (doză insuficientă, orarul administrărilor incorect,
preparatul necorespunzător);
există şi alte deficienţe (ex. de acid folic, vit B12);
există o malabsorţie a fierului: se recomandă administrarea fierului parenteral,
în caz de hipo- sau anaciditate se pot încerca preparate cu eliberare la nivelul
duodenului (glicin-sulfat feros);
boală celiacă – pentru diagnostic se recomandă examen endoscopic cu biopsie,
determinarea anticorpilor antiendomisiu;
gastrită atrofică (examen endoscopic cu biopsie, determinarea gastrinemiei);
gastrită Helicobacter pylori (examen endoscopic cu biopsie, anticorpi specifici
IgG, test cu urează); deseori după eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori,
atrofia gastrică se ameliorează sau dispare, cu corectarea deficitului de absorbţie.
35
imunodepresive (penicilaminei, micofenolatului mofetil), sărurilor de cupru şi zinc.
Dacă se alege calea parenterală, este necesară calcularea dozei de fier necesare după
următoarea formulă:
(Hb ideală - Hb actuală) / Hb ideală x greutatea corporală (kg) x 30,
la care se adaugă 500-1000 mg fier necesar pentru refacerea rezervelor. Astfel, pentru un pacient
de 70 kg, cu hemoglobina 100 g/l, la care intenţionăm obţinerea unei valori a Hb de 140g/l, va fi
necesar un total de 1100-1600 mg fier.
În literatură mai frecvent este indicată formula Ganzoni:
Necesarul total de fier = Greutatea corporală x (Hb ţintă – Hb efectivă) x 2,4 + Fier
pentru depozite de fier.
Dar și aceasta poate conduce la unele erori și subestimări a necesarului de fier. O
alternativă este metoda simplificată care este inclusă și în unele rezumate ale caracteristicelor
produsului. De aceea, este importantă evaluarea munuțioasă a informației cu privire la dozare,
specifică fiecărui preparat.
Regimul de dozare pentru diferite preparate de fier parenterale, la fel este diferit.
Sunt importante unele precizări: 1. Hb ținta pentru formulele de calcul poate varia în
funcție de populația de pacienți, spre exemplu specialiștii din Marea Britanie indica pentru gravide
Hb țintă de 110 g/l, și nu 140 g/l; 2. Doza necesară de fier trebuie calculată, reieșind din greutatea
până la sarcină, iar în caz de obezitate- greutatea ideală. 3. Pentru unele preparate este obligatorie
administrarea dozei test inițiale.
Există două principale categorii de preparate:
a) preparate pentru administrarea intramusculară;
b) preparate pentru administrarea prin perfuzie intravenoasă.
a) Ferri (III) hydroxidum cum polymaltosi complexum: administrarea intramusculară
prezintă inconveniente – reacţii anafilactice/anafilactoide sistemice, adenite regionale,
36
tatuarea locală a pielii în injectarea superficială, riscul apariţiei unor flegmoane
musculare, riscul apariţiei unui sarcom muscular la locul injecţiei etc. Din aceste motive
administrarea intramusculară a preparatelor de fier nu mai este recomandată.
b) Preparate de fier pentru administrarea intravenoasă
Sunt complexe de fier cu diverşi carbohidraţi; în plasmă aceste complexe sunt
fagocitate de elemente ale sistemului reticulo-endotelial (macrofage), carbohidratul este degradat,
fierul este predat feritinei şi ulterior va urma calea obişnuită de transfer în plasmă şi utilizare la
nivel tisular. Principalele preparate:
Ferri (III) hydroxidum cum dextronum complexus– 2 tipuri de preparate:
- preparat cu masă moleculară mare – deoarece administrarea sa a fost asociată cu reacţii
anafilactice severe, s-a renunţat la utilizarea acestui preparat;
- preparat cu masă moleculară mică – 100 mg/fiolă; reacţiile adverse de tip
anafilactic/anafilactoid sunt mult mai rare, dar totuşi administrarea se acceptă doar după testare şi
în condiţiile accesibilităţii imediate a tehnicilor de resuscitare şi de tratament al şocului anafilactic
(„black-box”). Utilizarea este astăzi redusă datorită apariţiei pe piaţă a preparatelor cu profil de
siguranţă superior.
Ferri (III) hydroxidum saccharosum complexum – este preparatul parenteral cu mai
largă utilizare, având reacţii adverse rare şi fiind bine tolerat. Conţine 100 mg/fiolă, se
administrează în 3-4 prize săptămânale a câte 100 mg/zi, în microperfuzie.
Ferri carboxymaltosum (nu este înregistrat în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor)
– fiole cu 100 mg sau 500 mg; un avantaj al preparatului constă din posibilitatea
administrării într-o priză a unei cantităţi mai mari de fier, maxim 1000 mg.
Ferri (III) hydroxydum olygoisomaltosatum (nu este înregistrat în Nomenclatorul de
Stat al Medicamentelor) – fiole cu 200, 500 sau 1000 mg; cantitatea totală de fier necesară
poate fi administrată în una sau eventual două prize (maxim 20 mg/kg corp).
Ferrum natrium gluconicum sau Ferrosi gluconas sodium complex (nu este înregistrat
în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor) – este mai bine tolerat decât fierul-dextran –
62,5 mg/fiolă, administrări săptămânale în microperfuzie.
Ferumoxytolum (nu este înregistrat în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor): aprobat
în Europa din 2012, doar pentru pacienţii cu insuficienţă renală dializaţi – 510 mg/fiolă; în
total 2 administrări săptămânale.
– La valori ale Ht sub 0,14 se vor evita orice infuzii de lichide în naştere - ele pot cauza edem
pulmonar şi moartea intranatală a fătului.
– Se vor întreprinde toate măsurile pentru a preveni hemoragia patologică: conduita activă
a perioadei a III-a a naşterii, evitarea maximală a epiziotomiei sau suturarea rapidă a celor
38
mai mici laceraţii ale tractului genital.
– Poate fi indicată inhalarea intermitentă a oxigenului.
– Se vor preveni maximal infecţiile intranatale prin respectarea regulilor aseptice şi antiseptice, şi
administrarea profilactică a antibioticelor.
– Conduita mai activă a perioadei a doua pentru a preveni detresa fetală – utilizarea mai frecventă
a vacuum-extracţiei sau a forcepsului.
Indicații pentru internarea în unitatea de terapie intensivă:
- Coma anemică;
- Precoma anemică;
- Valorile Hb<50 g/l;
Prioritate 1 la internarea în secţia Reanimare femei:
Paciente critice instabile care necesită suport ventilator avansat, administrarea drogurilor
vasoactive (care necesită aplicarea tuturor mijloacelor de tratament):
- Instabilitate hemodinamică;
- Instabilitate respiratorie;
- Dereglarea conştienţei (coma, precoma anemică).
Prioritate 2 la internarea în secţia Reanimare femei:
Pacientele cu anemie pe fond de comorbidităţi şi boli cronice care dezvoltă
insuficienţă medicală acută.
Parametrii hemodinamici care reprezintă alterarea semnelor vitale la pacientele cu anemie:
- Hb<50 g/l;
- TA sistolică <80 mm Hg sau cu 20 mm Hg mai mică decât presiunea arterială obişnuită a
pacientei;
- TA medie ≤60 mm Hg sau ≥120 mm Hg;
- PS >110 b/min;
- FR>24 resp./min.;
- Diureza <0,5 l/kg/h.
Utilizarea componentelor sanguine în anemiile perioadei post-partum:
– În caz de hemoragie şi şoc, administrarea componentelor sanguine se efectuiează conform
protocolului ”Managementul transfuzional și de resuscitare volemică al hemoragiilor
obstetricale”.
– Valorile absolute ale hemoglobinei/ hematocritului nu mai sunt criteriile de bază care servesc ca
indicaţii pentru utilizarea concentratului de eritrocite. Continuarea hemoragiei, semnele
accentuate de şoc, semnele de hipoxie acută (dispnee, cianoză), intervenţia chirurgicală
iminentă sunt factori mult mai importanţi decât valoarea absolută a hemoglobinei sau a
hematocritului.
- Transfuzia CE este necesară frecvent la un nivel mai jos de 70 g/l;
- Necesitatea transfuziei CE la valori între 70 şi 90 g/l depinde de circumstanțele clinice concrete.
Unica funcţie a CE este asigurarea transportului de oxigen: concentratul de eritrocite se
administrează pentru tratamentul anemiei.
39
vizitelor antenatale.
Pentru a evalua complianța la tratament, administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul la
tratament este favorabil după administrare se urmǎrește:
- creşterea evidentă (≥1g) a Hb după 2 săptămâni de tratament,
- creşterea Hb cu 1g/săptămână în cazul anemiei severe,
- efecte mai rapide în primele 2 săptămâni de tratament parenteral, dar pe termen lung (la
30-40 de zile) superpozabile administrării per os,
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament.
40
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ.
Calendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la
refacerea depozitelor de fier (FRT > 100 ng/ml).
Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum, repetarea unei HLG și a FRT.
41
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie certificat
asistentă medicală
laborant cu studii medii şi/sau medic de laborator
D.1. Instituţiile
Aparate, utilaj:
de asistenţă
fonendoscop;
medicală
tonometru;
primară laborator clinic standard pentru realizare de: hemogramă;
laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, a feritinei (după
posibilităţi).
Medicamente:
Preparate de fier bivalent si fier trivalent pentru administrare internă.
Personal:
obstetrician;
internist;
endoscopist;
medic imagist;
asistente medicale;
laboranţi cu studii medii;
D.2. Instituţiile
medic de laborator.
de asistenţă
Aparate, utilaj:
medicală
fonendoscop;
specializată de tonometru;
ambulator cabinet radiologic;
cabinet endoscopic (fibrogastroscop, fibrocolonoscop,
rectoromanoscop).
laborator clinic standard pentru realizare de: hemogramă;
laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, a feritinei (după
posibilităţi), indicilor biochimici.
Medicamente:
Preparate de fier bivalent si fier trivalent pentru administrare internă.
D.3. Instituţiile Personal:
de asistenţă obstetrician;
medicală internist;
spitalicească endoscopist;
medic imagist;
asistente medicale;
laboranţi cu studii medii;
medic de laborator.
Aparate, utilaj:
fonendoscop;
tonometru;
cabinet radiologic;
cabinet endoscopic (fibrogastroscop, fibrocolonoscop,
rectoromanoscop).
42
laborator clinic standard pentru realizare de: hemogramă;
laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, a feritinei (după
posibilităţi), indicilor biochimici.
Medicamente:
Preparate de fier bivalent si fier trivalent pentru administrare internă.
Preparat de fier pentru administrare intravenoasă sau intramusculară.
Concentrat de eritrocite deplazmatizate (în stările de urgenţă).
43
ANEXE
Anemia este o afecțiune în care numărul de eritrocite (celule roșii din sânge) sau
concentrația de hemoglobină din ele este mai mică decât în mod normal.
Anemia în sarcină apare la aproape o treime dintre femei în al treilea trimestru, dar se poate dezvolta în orice
perioadă a sarcinii și după naștere. Cele mai frecvente cauze ale anemiei la gravide sunt:: deficitul de fier și deficitul
de folat (acid folic).
Deficitul de fier este cauza anemiei în timpul sarcinii în aproximativ 95% din cazuri. Anemia prin deficit de
fier este cauzată de obicei de:
• Dieta săracă în fier (în special la gravide adolescente și femei tinere);
• Menstruații abundente anterior sarcinii;
• O sarcină anterioară.
Un număr de alte boli sau stări de sănătate pot duce la anemie prin pierderea sporită sau absorbție scăzută.
Infomați medicul de familie dacă suferiți de următoarele boli sau ați avut asemenea situații: reumatism, diabet
zaharat, gastrită, maladii renale, infecţii cronice; anemie în anamneză; hemoragii în timpul
sarcinii; sarcină multiplă; naşteri frecvente cu lactaţie prelungită; interval scurt între sarcini;
disgravidie de prim trimestru de sarcină; membrii familiei, în special femei, suferă de anemie;
sângerări mici, dar cronice și repetate: gastrointestinale (ulcer gastric şi duodenal, hernie
hiatală, gastrită erozivă, polipoză, colită ulceroasă, cancerul stomacului sau al colonului,
hemoroizi etc.); urinare (hematurie în tumori, litiază, polipi etc); pulmonare (hemoptizii în TBC,
bronşectazie, stenoză mitrală, neoplasme); nazale (abundente și/sau frecvente); hemoragii
chirurgicale mari; menoragii, metroragii; tulburări de hemostază; dereglarea absorbţiei fierului
(rezecţia vastă a intestinului subţire în regiunea proximală, sindromul de malabsorbţie, enterită
cronică, hipo/atransferinemie sau genetic determinată); sindroame de malabsorbţie cu atrofie a
mucoasei intestinale, boală celiacă (chiar şi în absenţa altor manifestări clinice); parazitoze
intestinale: de obicei, în cadrul unor sindroame de malabsorbţie).
Femeile pierd normal și în mod regulat fier în fiecare lună în timpul menstruației. Cantitatea de fier pierdută
în timpul menstruației este aproximativ aceeași cu cantitatea pe care o consumă în mod normal femeile în fiecare
lună. Astfel, femeile nu pot avea rezerve mari de fier în organism.
Pentru producerea eritrocitelor (celulelor roșii în sânge) la făt, femeile însărcinate au nevoie de două ori
mare cantitate de fier decât de obicei. În consecință, deficitul de fier se dezvoltă în mod obișnuit și de multe ori apare
starea de anemie.
Dacă femeile au o anemie ereditară (cum ar fi boala celulelor secera, boala S-C a hemoglobinei sau unele
talasemii), riscul de probleme este crescut în timpul sarcinii. Dacă femeile prezintă un risc crescut de a avea oricare
dintre aceste tulburări din cauza rasei, etniei sau a istoricului familial, testele de sânge pentru a verifica afecțiunile
numite sunt efectuate de rutină înainte de naștere. Pentru a verifica existența acestor tulburări la făt poate fi făcută
amniocenteza.
Simptome
Când anemia se dezvoltă, sângele nu poate transporta atât de mult oxigen ca în mod normal. La început,
anemia nu provoacă simptome sau doar simptome generale, cum ar fi oboseala, slăbiciunea și amețeli ușoare.
Femeile afectate pot părea palide. Dacă anemia este severă, pulsul poate fi rapid și slab, femeile pot să leșine, iar
tensiunea arterială poate fi scăzută.
Dacă anemia persistă, următoarele probleme pot apărea în sarcină:
44
• Fătul poate să nu primească suficient oxigen, care este necesar pentru creșterea și dezvoltarea normală, în
special a creierului.
• Femeile însărcinate pot deveni excesiv de obosite și apare senazația de insuficiență de aer.
• Riscul de naștere prematură este crescut.
Sângerarea care apare în mod normal în timpul travaliului și nașterii poate agrava periculos anemia la aceste
femei. De asemenea, femeile cu anemie au un risc mai mare să dezvolte infecții după naștere.
Diagnostic
• Analize de sânge
Anemia este de obicei depistată atunci când medicii de familie fac analiza de sânge desfășurată/ completă la
prima examinare după confirmarea sarcinii, sau la examinarea repetată la termenul 28-30 săptămîni de sarcină. Testul
la hemoglobină la fel poate indica prezența anemiei. După primirea rezultatullui testului medicul o să vă informeze
despre măsurile de profilaxe sau tratament după necesitate.
Tratament
Cu scop de prevenire a anemiei în sarcină se recomandă suplimentarea de rutină cu preparate de fier pentru toate
femeile însărcinate, cu doza de fier elementar pe zi minimă de 30 mg.
• Tratamentul anemiei
Femeilor gravide cu aemie le se administrează zillnic un preparat de fier care conține 100-200 mg de fier
elementar. Pentru a optimiza absorbția aceastea o să fiți sfătuită cu privire la administrarea corectă a preparatului și
posibilile efecte adverse: greţuri, vome, diaree sau constipaţii, dureri în regiunea epigastrală.
O alimentație diversificată va contribui la tratamentul anemiei, însă nu va avea efectul așteptat fără
administrarea preparatelor de fier. Odată ce hemoglobina revine la normă, preparatul de fier trebuie să se mențină
timp de 3 luni și cel puțin încă 6 săptămâni după naștere pentru compensarea pierderilor de fier în sarcină.
Măsurile pentru corectarea anemiei în timpul sarcinii depind de cauză, gradul anemieie și starea de sănătate a
gravidei. Uneori teste și exminări suplimentare sunt necesare, despre ce veți fi infrmată de medic.
Dacă simptomele anemiei sunt severe ( amețeli, slăbiciunea, oboseala), apar semne de afectarea a respirației
și a inimii poate fi nevoie de spitalizare și tratament parenteral sau prin transfuzii de sânge.
Anemia poate fi de obicei prevenită sau tratată prin administrarea de suplimente de fier și folat în timpul sarcinii.
Dacă o femeie însărcinată are deficiență de fier, nou-născutului i se administrează de obicei suplimente de fier.
45
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1
Clasificarea puterii aplicative a gradelor de recomandare
Puterea Cerințe
aplicativă
Standard Standardele sunt norme care trebuie să fie aplicate strict şi trebuie urmate în totalitate
acazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar
atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opțiune Opţiunile sunt neutre din punctul de vedere al alegerii unei conduite, indicând faptul că
sunt posibile mai multe tipuri de intervenţii şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
Tabel 2
Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
Gradu Cerințe Corespundere
l
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei Nivel de dovezi
liste de studii de calitate, publicate la tema acestei recomandări. Ia sau Ib
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu Nivel de dovezi
randomizate, publicate la tema acestei recomandări. IIa, IIb sau III
Grad C Necesită Nivel de dovezi
doveziobţinutedinrapoartesaudinopiniialeunorcomitetedeexperţi, IV
saudinexperienţaclinică aunorexperţirecunoscuţicaautoritate
îndomeniu. Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate
aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E Recomandări de bună practică, bazate pe experienţa clinică a -
grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Tabel 3
Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel de Cerințe pentru corespundere
dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din metaanaliza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine
conceput.
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu cvasi experimental bine conceput,
preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obţinute din studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi
recunoscuţi.
46
Forma Concentraţia mg/cpr, caps
DCI sau ml
farmaceutică
FORME ORALE
Ferrous fumarate*
Ferrous fumarate+ acidum folicum* caps 50 mg Fe+0,5mg acidum
folicum
Ferrosi gluconas+Mangani gluconas soluție orală 50 mg+1,33mg+0,70mg, 10ml
+ Cupri gluconas
Ferrosi gluconas* cpr 40 mg Fe
Ferrosi gluconas* cpr ef 80.5mg Fe
Ferrosi gluconas + Cupri gluconas + soluție orală, 5 mgFe
Mangani gluconas fiole
Ferrosi sulfas
Ferrosi sulfas cpr 105mg Fe
Ferrosi sulfas cpr film 105mg Fe
Ferrosi sulfas+acidum ascorbicum cpr ret 80 mg Fe+ 30mg
acidum scorbicum
Ferrosi sulfas + acidum folicum cpr ret 80 mg Fe+ 0,35 mg acidum
folicum
Ferrosi sulfas + acidum folicum cpr fil 288 mg Fe+ 1 mg acidum
folicum
Ferrosi sulfas + acidum folicum + caps 37 mg Fe+ 5mg acid
Cyanocobalaminum folic+0,01mg Vit B12
Ferrosi sulfas+acidum ascorbicum cpr fil 100 mg Fe+ 60 mg
acidum ascorbicum
Ferroglycini sulfas* caps 100mg Fe
47
Ferri(III)hydroxidum cum polymaltosi sirop 10mg Fe/ml
complexum
Ferri (III)hydroxidum cum polymaltosi sirop 10 mg Fe/ml
complexum
Ferri (III)hydroxidum cum polymaltosi cpr mast 100 mg Fe+ 0,35mg acid folic
complexum +acidum folicum
Ferri (III) Ferrimannitol ovalbumina granule 40 mg Fe
Ferrocolinatum pic orale 24mgFe/ml
FORME PARENTERALE
Ferri(III)hydroxidum saccharosum sol.inj. i.v. 100mg Fe/5ml
complexum
48
Anexa 4. Componentele sanguine și proprietățile acestora
Nr.
Denumire Proprietăți
d/o
1. Componente sanguine eritrocitare
1.1. Informații generale:
Eticheta sau fișa de însoțire a produsului va conține următoarea informație:
- datele de identificare ale producătorului;
- numărul unic de identificare;
- apartinența grupului sanguin după sistemul ABO, RhD, Kell (după caz fenotipat);
- calificativul anticorpi antieritrocitari;
- data producerii;
- denumirea soluției de anticoagulant;
- denumirea componentului sanguin;
- data expirării;
- greutatea componentului sanguin;
- condiții de păstrare;
- mențiunea ”validat”.
1.2. Proprietăți specifice:
1.2.1. Concentrat eritrocitar O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,65
(CE) – 0,75 și Hb un minim de 45 g. Produsul conține toate
eritrocitele și o mare parte din leucocite (cca 2,5 – 3,0 x 109
celule) din unitatea de sânge din care a fost produsă.
Greutate 280±50 gr.
1.2.2. Concentrat eritrocitar cu O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,5 –
soluție aditivă (CEAD) 0,7 și Hb un minim de 45 g. Produsul conține toate
eritrocitele și o mare parte din leucocite (cca 2,5 – 3,0 x 109
celule) din unitatea de sânge din care a fost produsă.
Greutate 330±50 gr.
1.2.3. Concentrat eritrocitar O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,65
deleucocitat (CEDL) – 0,75 sau 0,50 – 0,70; Hb un minim de 40-43 g. Produsul
conține toate eritrocitele din unitatea de sânge din care a
fost produsă. Conținutul de leucocite este inferior valorii de
1,2x109 sau 1,0 x106celule/unitate.
Greutate 250±50 gr.
1.2.4. Concentrat eritrocitar O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,50
deleucocitat cu soluție – 0,70 și Hb un minim de 43 g. Produsul conține toate
aditivă (CEDLAD) eritrocitele din unitatea de sânge din care a fost produsă.
Conținutul de leucocite este inferior valorii de 1,2x109 sau
1,0 x106celule/unitate.
Greutate 300±50 gr.
1.2.5. Concentrat eritrocitar de O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,65
afereză deleucocitat – 0,75; Hb un minim de 40 g. Produsul conține toate
(CEA) eritrocitele din unitatea de sânge din care a fost produsă.
Conținutul de leucocite este inferior valorii de 1,0
x106celule/unitate.
Greutate 250±50 gr.
49
1.2.6. Concentrat eritrocitar de O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,5 –
afereză deleucocitat cu 0,7; Hb un minim de 40 g. Produsul conține toate
soluție aditivă (CEAAD) eritrocitele din unitatea de sânge din care a fost produsă.
Conținutul de leucocite este inferior valorii de 1,0
x106celule/unitate. Greutate 300±50 gr.
1.2.7. Concentrat eritrocitar O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,65
deplasmatizat (CED) – 0,75; Hb un minim de 40 g. Produsul conține eritrocite
din unitatea de sânge din care a fost produsă, iar conținutul
de leucocite este inferior valorii de 1,0 x106celule/unitate.
Greutate 200±50 gr.
2. Componente sanguine plachetare (trombocitare)
2.1. Informații generale:
Eticheta sau fișa de însoțire a produsului va conține următoarea informație:
- datele de identificare ale producătorului;
- numărul unic de identificare;
- apartinența grupului sanguin după sistemul ABO (RhD și Kell pentru CPL standard);
- calificativul anticorpi antieritrocitari;
- data producerii;
- denumirea soluției de anticoagulant;
- denumirea componentului sanguin;
- data expirării;
- greutatea componentului sanguin;
- condiții de păstrare;
- mențiunea ”validat”.
2.2. Proprietăți specifice:
2.2.1. Concentrat de plachete O unitate (doză) de produs conține un număr de trombocite
standard (CPL) cuprins între 45 – 85 x 109, mediul de suspensie fiind
plasma umană. Concentrația de leucocite este de până la
0,05x109 și de eritrocite de până la 0, de 2x109 pe unitate.
Cantitatea unei doze este 50±5 gr. O doză terapeutică
include 6-8 doze standard.
51
Anexa 5. Atenționări
* în contextul administrării incorecte, când comprimatele sunt mestecate, supte sau ținute în gură.
La pacienții vârstnici și pacienții cu tulburări de deglutiție, în caz de sufocare sau de aspirație, pot
apărea leziuni esofagiene sau necroză bronșică.
52
Anexa 6. Fișa standardizată de audit medical bazat pe criterii pentru
Anemia feriprivă în sarcină
Domeniul Prompt Definiții și note
1. Denumirea IMSP evaluată prin audit
2. Persoana responsabilă de completarea fișei Nume, prenume,
telefon de contact
3. IDNP pacientei
4. Data nașterii
5. Termenul sarcinii la naștere
6. Mediul de reședință
7. Vârsta pacientei
8. Numele medicului curant
Evaluare și diagnosti
9. Efectuarea hemoglobinei ȋn cadrul hemoleucogramei complete. Da=1, nu =0,
nu sunt date =9
10. Stabilirea diagnosticului de anemie în baza valorilor hemoglobinei. Da=1, nu =0,
nu sunt date =9
11. Aprecierea severității anemiei ȋn funcție de valoarea hemoglobinei. Da=1, nu =0,
nu sunt date =9
Profilaxia anemiei
12. Date despre consilierea gravidei fără anemie pentru efectuarea Da=1, nu =0,
tratamentul profilactic al anemiei cu preparate cu fier în sarcină. nu sunt date =9
13. Administrarea preparatelor de fier cu scop profilactic pe parcursul Da=1, nu =0,
întregii sarcini. nu sunt date =9
14. Devoltarea anemiei pe parcursul sarcinii. Da=1, nu =0,
nu sunt date =9
Tratamentul anemiei
15. Inițierea tratamentului pornind de la valorile hemoglobinei. Da=1, nu =0, nu
sunt date =9
16. Administrarea tratamentului în doza curativă cu durată adecvată. Da=1, nu =0, nu
sunt date =9
Urmărire și monitorizare
17. Evaluarea periodică a eficacității tratamentului prescris Da=1, nu =0,
(repetarea hemoleucogramei complete). nu sunt date =9
18. Continuarea tratamentului pȃnǎ la normalizarea hemoglobinei Da=1, nu =0,
(pentru încă 3 luni și aproximativ 6 săptămâni postpartum). nu sunt date =9
Rezultatul tratamentului
19. Efectuarea hemoglobinei la naștere. Da=1, nu =0,
nu sunt date =9
20. Prescrierea tratamentului antianemic la externare din maternitate. Da=1, nu =0,
nu sunt date =9
53
BIBLIOGRAFIE
PREFAȚĂ
1. World health organization: The global prevalence of anaemia in 2011. Juan Pablo Peña-
Rosas, Lisa Rogers and Gretchen A Stevens. 2015
2. Breymann C. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy. 2015.
3. Milman N. Anemia--still a major health problem in many parts of the world! 2011.
4. Filippi, V., Chou, D., Ronsmans, C., Graham, W., Say, L. Levels and causes of maternal
mortality and morbidity. In: Reproductive, Maternal, Newborn and Child Health: Disease
Control Priorities (3rd edn) (eds Black, R.E., Laxminarayan, L., Walker, N. & Temmerman,
M.), 2. World Bank, Washington, DC. 2016.
5. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information
System McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de BB. 2009
6. Geng F, Mai X, Zhan J, Xu L, Zhao Z, Georgieff M, Shao J, Lozoff B. Impact of Fetal-
Neonatal Iron Deficiency on Recognition Memory at 2 Months of Age. 2015
7. Beard JL.Why iron deficiency is important in infant development. 2008
8. Lozoff B, Beard J, Connor J, Barbara F, Georgieff M, Schallert T. Long-lasting neural and
behavioral effects of iron deficiency in infancy. 2006
9. Horowitz KM, Ingardia CJ, Borgida AF. Anemia in pregnancy. 2013
10. Auerbach M, Adamson J, Bircher A, Breymann C, Fishbane S, Gafter-Gvili A, Gasche C,
Gilreath J, Grazzini G, Henry D, Liumbruno G, Locatelli F, Macdougall I, Munoz M, Rampton
D, Rodgers G, Shander A. On the safety of intravenous iron, evidence trumps conjecture. 2015
11. O'Brien Eileen C., Ying Tsoi Kit, Ma Ronald C.W., . Hanson Mark A, Hod Moshe and
McAuliffe Fionnuala M., Nutrition Through the Life Cycle: Pregnancy, Encyclopedia of Food
Security and Sustainability, 10.1016/B978-0-08-100596-5.21912-4, (49-74), (2019).
12. UNICEF/UNO/WHO. Iron Deficiency Anemia. Assessment, Prevention, and Control. A
Guide for Programme Managers. Geneva: WHO; 2001.
13. Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, et al. Global, regional, and national trends in
haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant
and non-pregnant women for 1995–2011: A systematic analysis of population-representative
data. Lancet Glob Health. 2013;1:e16–e25.
14. Kavle JA, Stoltzfus RJ, Witter F, Tielsch JM, Khalfan SS, Caulfield LE.Association between
anaemia during pregnancy and blood loss atand after delivery among women with vaginal
births in Pemba Island,Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr. 2008;26:232–240.
15. Casey GJ, Montresor A, Cavalli-Sforza LT, et al. Elimination of irondeficiency anemia and
soil transmitted helminth infection: Evidencefrom a fifty-fourmonth iron-folicacid and de-
wormingprogram. PLoSNegl Trop Dis. 2013;7:e2146.
16. Krishnamurti L. Iron-deficiency anemia. In: McInerny TK, Adam HM,Campbell DE, Kamat
DM, Kelleher KJ, eds. American Academy ofPediatrics Textbook of Pediatric Care. Elk Grove
Village, IL: AmericanAcademy of Pediatrics; 2009.
17. Kavle JA, Stoltzfus RJ, Witter F, Tielsch JM, Khalfan SS, Caulfield LE. Association between
anaemia during pregnancy and blood loss at and after delivery among women with vaginal
births in Pemba Island, Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr. 2008;26:232–240.
54
18. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of
death for 20 age groups in 1990 and 2010: A systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013;380:2095–2128.
19. Abeysena C, Jayawardana P, de A Seneviratne R. Maternal haemoglobinlevel at booking visit
and its effect on adverse pregnancy outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010;50:423–427.
20. Goldenberg RL, Tamura T, DuBard M, et al. Plasma ferritin and pregnancy outcome. Am J
Obstet Gynecol. 1996;175:1356.
21. Lu ZM, Goldenberg RL, Cliver SP, et al. The relationship between maternal hematocrit and
pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 1991;77:190–194.
PARTEAINTRODUCTIVĂ
1. WHO (2018) Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women.
World Health Organization, Geneva, Switzerland.
2. Corcimaru I.T. Anemia fierodeficitară. Anemiile, 2003.
3. Galaftean O. Curs de medicină internă. Bolile hematologice. Ediția a II. Târgu-Mureș, 2014.
177p.
4. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, et al. Guidelines for the management of iron
deficiency anaemia. Gut. 2011;60:1309-1316.
5. Ruston D, Hoare J, Henderson L, et al. The National Diet and Nutrition Survey: adults aged
19-64 years. Volume 4: Nutritional status (anthropometry and blood analytes), blood pressure
and physical activity. The Stationery Office. London. 2004.
6. Hallberg, L, Hulten, L, Lindstedt G, et al. Prevalence of iron deficiency in Swedish
adolescents. Pediatr Res. 1993;34:680-687. Abstract
7. Centers for Disease Control and Prevention. Iron deficiency: United States, 1999-2000.
MMWR. Morb Mortal Wkly Rep. 2002; 51: 897-899. Full text Abstract
8. Stevens, G.A., Finucane, M.M., De‐Regil, L.M., et al.; Nutrition Impact Model Study Group
(Anaemia). (2013) Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and
prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non‐pregnant women for
1995‐2011: a systematic analysis of population‐representative data. The Lancet Global
Health, 1, e16–e25.
9. Siu, A.L. (2015) Screening for iron deficiency anemia and iron supplementation in pregnant
women to improve maternal health and birth outcomes: U.S. Preventive Services task force
recommendation statement. Annals of Internal Medicine, 163, 529–536.
10. Beutler E. Disorders of iron metabolism. In: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, et al.
Williams hematology. 7th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2006: 511-559,803-822.
11. Ramakrishnan U, Frith-Terhune A, Cogswell M, et al. Dietary intake does not account for
differences in low iron stores among Mexican American and non-Hispanic white women:
Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Nutr. 2002;132:996-
1001. Abstract
12. Comite Nacional de Hematologia. [Iron deficiency anemia. Guideline for diagnosis and
treatment [in Spanish]. Arch Argentin Pediatr. 2009;107:353-361.
13. Knight, M., Kenyon, S., Brocklehurst, P., Neilson, J., Shakespeare, J., Kurinczuk, J.J. (eds).
(2014) Saving Lives, Improving Mothers' Care – Lessons Learned to Inform Future Maternity
Care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity
2009–12. National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford, Oxford, UK.
55
14. Rivera JA, Shamah T, Villalpando S, et al. Effectiveness of a large-scale iron-fortified milk
distribution program on anemia and iron deficiency in low-income young children in Mexico.
Am J Clin Nutr. 2010;91:431-439. Full text Abstract
15. McClung JP, Karl JP, Cable SJ, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
iron supplementation in female soldiers during military training: effects on iron status,
physical performance, and mood. Am J Clin Nutr. 2009;90:124-131. Abstract
16. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician.
2007;75:671-678. Full text Abstract
17. Andrews, NC. Iron deficiency and related disorders. In: Lee GR, Foerster J, Lukens J, et al.,
eds.Wintrobe's clinical hematology. Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins;
1999:979-1010.
18. Serbenco A., Burlac A. Sarcina și anemia fierodeficitară. Ghid practice. Chișinău, 2019. 92 p.
EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
1. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin
Concentration during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a
Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2016 August; 175:106–110.e2
2. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women
to Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force
Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37
3. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and
treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron
deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep;
12(3):173–81
4. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity.
Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization,
2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1)
(http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30. noiembrie 2018])
5. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant
and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-
127X.1000168
6. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer
Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal
of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
7. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F,
Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics:
Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum
period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-39
8. ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95:
anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 112, 201–207
9. Julianna Schantz-Dunn, Robert L Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in
pregnant women. OBG Manag. 2017 December; 29(12):8-11, 16
56
10. Katsuhiko Yokoi, Aki Konomi. Iron deficiency without anaemia is a potential cause of
fatigue: meta- analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. 28 May
2017; 117(10):1422-31
CONDUITĂ
Profilaxia anemiei
1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer
Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal
of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
2. Andrew M. Prentice, Yery A. Mendoza, Dora Pereira, Carla Cerami, Rita Wegmuller, Anne
Constable, Jörg Spieldenner. Dietary strategies for improving iron status: balancing safety and
efficacy. Nutr Rev. 2017 Jan; 75(1):49–60
3. Hoppe M, Hulthén L, Hallberg L. The importance of bioavailability of dietary iron in relation
to the expected effect from iron fortification. Eur J Clin Nutr. 2008; 62:761–9
4. Julianna Schantz-Dunn, Robert L. Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in
pregnant women. OBG Management, December 2017, 29(12): 8-16
5. Michael Alleyne, McDonald K Horne, Jeffery L Miller. Individualized treatment for iron
deficiency anemia in adults. Am J Med. 2008 Nov; 121(11): 943–8
6. Parisi F, Berti C, Mando C, Martinelli A, Mazzali C, Cetin I. Effects of different regimens of
iron prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome: A randomized control trial.
J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30:1787-92
7. Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Brando C, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Ciria-Recansens M,
Manasanch J, Perez-Edo L. Tolerability of different oral iron supllements: A systematic
review. Curr. Med. Res.Opin. 2013; 29: 291-303
8. Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating
anaemia among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3:
CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589
9. Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-
endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD006589 doi:
10.1002/14651858.CD006589
10. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Daily oral iron supplementation during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD004736 doi:
10.1002/14651858.CD004736
11. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Intermittent oral iron supplementation
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: CD009997 doi:
10.1002/14651858.CD009997
12. Souza AI et al. Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on
anemic pregnant women in clinical trials, Cad. Saúde Pública. 2009; 25(6):1225-33
13. Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron
Deficiency: A Clinical Overview. ScientificWorldJournal. 2012; 2012:846824. doi:
10.1100/2012/846824
14. Rajadhyaksha GC, Shahani S, Pawar D. Evaluation of efficacy and tolerability of iron
57
polymaltose complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy. JAMA India.
2000; 3:53–5
15. Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K, Korde KM, Desai A. Evaluation of efficacy and safety
of iron polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate)
in female patients with anaemia. Journal of the Indian Medical Association. 2001; 99(3):154–
5
16. Mehta BC. Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at
delivery. Indian journal of medical sciences. 2001; 55(11):616–20
17. Fabiano A, Brilli E, Fogli S, Beconcini D, Carpi S, Tarantino G, Zambito Y. Sucrosomial®
iron absorption studied by in vitro and ex-vivo models. Eur J Pharm Sci. 2018 Jan 1; 111:425-
31
18. Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron:
A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97,
doi:10.3390/ph11040097
19. Parag Biniwale, Bhaskar Pal, Tripura Sundari, Gorakh Mandrupkar, Nikhil Datar, Amandeep
Singh Khurana, Amit Qamra, Salman Motlekar, Rishi Jain. Liposomal Iron for Iron
Deficiency Anemia in Women of Reproductive Age: Review of Current Evidence. September
2018. 8(11):993-1005
20. Akbarzadeh A, Rezaei-Sadabady R, Davaran S, Joo SW, Zarghami N, Hanifehpour Y, et al.
Liposome: Classification, Preparation, and Applications. Nanoscale Research Letters. 2013;
8, 102, doi: 10.1186/1556-276X-8-10
21. Pisani A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, Del Rio A, Visciano B. Effect of oral
liposomal iron versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD
patients: a randomized trial. Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr; 30(4):645-52
22. German E. Clénin. The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy
persons). Swiss Med Wkly. 2017; 147:w14434. doi: 10.4414/smw.2017.14434. eCollection
2017. Review article
23. Susana A. González-Chávez, Sigifredo Arévalo-Gallegos, Quintín Rascón-Cruz, Lactoferrin:
structure, function and applications, International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009)
301.e1–301.e8
24. Vito Vetrugno, Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE: the lactoferrin
example, BioMetals 17: 353–356, 2004.
25. Steijns JM, Van Hooijdonk ACM: Occurrence, structure, biochemical properties and
technological characteristics of lactoferrin. Br. J. Nutr. (2000) 84(Suppl. 1): S11-S17.
26. Mamoru Tomita, Hiroyuki Wakabayashi, Kouichirou Shin, Koji Yamauchi, Tomoko
Yaeshima, Keiji Iwatsuki,Twenty-five years of research on bovine lactoferrin applications,
Biochimie 91 (2009) 52-57
27. Pauline P. Ward & Oria M. Conneely, Lactoferrin: Role in iron homeostasis and host defense
against microbial infection, BioMetals 17: 203–208, 2004
28. Peter Ferenc Levay, Margaretha Viljoen, LACTOFERRIN: A GENERAL REVIEW,
Haematologica 1995; 80:252-267
29. Robert E. Fleming, and Bruce R. Bacon, Orchestration of Iron Homeostasis, N Engl J Med
352;17, www.nejm.org April 28, 2005
30. Mohamed Rezk, Ragab Dawood, Mohamed Abo-Elnasr, Alaa Al Halaby, and Hala Marawan
Lactoferrin versus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during
58
pregnancy: a randomized clinical trial, J Matern Fetal Neonatal Med, Early Online: 1–4, 2015
Informa UK Ltd. DOI: 10.3109/14767058.2015.1049149
31. R. Paesano, F. Berlutti, M. Pietropaoli, W. Goolsbee, E. Pacifici and P. Valenti, Lactoferrin
efficacy versus ferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women,
International Journal of immunopathology and pharmacology, Vol. 23, no. 2, 0--0 (2010)
32. Nappi C, Tommaselli G.A., Morra I., Massaro M., Formisano C., Di Carlo C., Efficacy and
tolerability of oral bovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron
deficiency anemia: A prospective controlled randomized study, Acta Obstetricia et
Gynecologica 2009, 1-5, iFirst article
33. Pineda, O. & Ashmead, H.D. (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in
infants and young children with ferrous bis-glycinate chelate. Nutrition, 17, 381–384.
34. Marıa Nieves Garcıa-Casal, Miguel Layrisse, Liseti Solano, Marıa Adela Baron Franklin
Arguello, Daisy Llovera, Jose Ramı rez, Irene Leets and Eleonora Tropper, Vitamin A and b-
Carotene Can Improve Nonheme Iron Absorption from Rice, Wheat and Corn by Humans,
American Society for Nutritional Sciences, 12 November 1997
35. Duque X., Martinez H., Vilchis-Gil J., Mendoza E., Flores-Hernández S., Morán S., Navarro
F., Roque- Evangelista V., Serrano A., Mera R.M., Effect of supplementation with ferrous
sulfate or iron bis-glycinate chelate on ferritin concentration in Mexican schoolchildren: a
randomized controlled trial, Duque et al. Nutrition Journal 2014, 13:71
36. Bovell-Benjamin A.C., Viteri F.E., and Allen L.H., Iron absorption from ferrous bisglycinate
and ferric trisglycinate in whole maize is regulated by iron status, Am J Clin Nutr
2000;71:1563–9.
37. Ching-Tzu Lee, Cherng-Jye Jeng, Lian-Shung Yeh, Ming-Shyen Yen, Shih-Ming Chen,
Chyi-Long Lee, Willie Lin and Chun-Sen Hsu, A double-blind, randomized, and active-
controlled phase III study of Herbiron drink in the treatment of iron-deficiency anemia in
premenopausal females in Taiwan, Food & Nutrition Research 2016, 60: 31047 -
http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v60.31047
38. Allen L.H. (2002) Advantages and limitations of iron amino acid chelates as iron fortificants.
Nutr. Rev., 60, S18–S21.
39. Allen L.H., Bovell-Benjamin A.C., Viteri F. (1998) Ferrous bis- and ferric tris-glycinates as
iron fortificants for whole maize: bioavailability and regulation by iron status. FASEB J., 12,
A821 (Abstract No. 4759).
40. Ashmead S.D. (2001) The chemistry of ferrous bis-glycinate chelate. Arch. Latinoam. Nutr.,
51, 7–12.
41. Ashmead H., Ashmead S. (1995) Albion research: Past, present and future. Proceedings of the
Albion Laboratories, Inc. International Conference on Human Nutrition. January 21–22 1995,
Salt Lake City, Utah, USA, pp. 1–8.
42. Ashmead H.D., Graff D.J., Ashmead H.H. (1985) Intestinal absorption of metal ions and
chelates. Springfield: Charles C. Thomas, pp. 113–212.
43. Ashmead H.D., Gualandro S.F.M., Name, J.J. (1997) Increases in haemoglobin and ferritin
resulting from consumption of food containing ferrous amino acid (Ferrochel) versus ferrous
sulphate. In: Fischer, P.W.F., L’Abbé, M.R., Cockell, K.A. & Gibson, R.S., eds, Proceedings
of the 9th International Symposium on Trace Elements in Man and Animals. Ottawa: NRC
Research Press, pp. 284–285.
44. Williams G., WHO FOOD ADDITIVES SERIES: 52, FERROUS GLYCINATE
59
(PROCESSED WITH CITRIC ACID), Environmental Pathology and Toxicology, New York
Medical College, Valhalla, New York, USA,
http://www.inchem.org/documents/jecfa/jecmono/v52je20.htm
45. WHO. International Clinical Trials Registry Platform. Institut de Investigació en Atenció
Primaria IDIAP Jordi Gol. Effectiveness of adaptation of the dose of iron supplementation in
pregnancy on maternal-child health. Randomized clinical trial (ECLIPSES). 21/05/2013
46. E González-Peñas 1, P Martinez, M Gimeno, P Coronel. Bioavailability of the iron
formulated as natural ferric protein (TM/FMOA) and natural ferric protein + folic acid
(TM/FMOA+FOL). Eur J Drug Metab Pharmacokinet. Apr-Jun 1998;23(2):213-7. doi:
10.1007/BF03189342; PMID: 9725484
47. Lucía Iglesias Vázquez, Victoria Arija, Núria Aranda, Estefanía Aparicio, Núria
Serrat, Francesc Fargas, Francisca Ruiz, Meritxell Pallejà, Pilar Coronel, Mercedes Gimeno
and Josep Basora. The Effectiveness of Different Doses of Iron Supplementation and the
Prenatal Determinants of Maternal Iron Status in Pregnant Spanish Women: ECLIPSES
Study. Nutrients. 2019 Oct; 11(10): 2418.Published online 2019 Oct
10. doi: 10.3390/nu11102418. PMCID: PMC6835785; PMID: 31658725.
48. A.Lopez de Ocariz, M. Simon, P. Balsera, M. Diaz, E. Garcia, P. Coronel. Clinical
Pharmacokinetics of Ferric Natural Protein in Iron-Deficient Females. – Clin Drug Invest,
Apr; 2015 (4).
49. M.A. Idoate Gastearena, AG Gil, A Azqueta, MP Coronel, M Gimeno. A comparative study
on the gastroduedenal tolerance of different antianaemic preparations. Human &
Experimental Toxicology (2003) 22: 137-141.
Tratamentul
1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer
Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal
of Hematology. March 2012; 156(5):588-600
2. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and
treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron
deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep;
12(3):173–81
3. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95:
anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2008; 112:201–7
4. Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert
recommendations for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy
and the postpartum period in the Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011;
39:113–21
5. WHO Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. World
Health Organization, Geneva, Switzerland. 2012.
(http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_supp_wome
nandgirls.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
6. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease
iron absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women. Blood, 2015;
126:1981–89
60
7. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity.
Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization,
2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1)
(http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
8. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F,
Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics:
Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum
period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-39
9. Good clinical practice advice: Iron deficiency anemia in pregnancy, FIGO COMMITTEE
REPORT, 2017. DOI: 10.1002/ijgo.12740
10. Govindappagari, Shravya; Burwick, Richard M. MD, Treatment of Iron Deficiency Anemia
in Pregnancy With Intravenous Versus Oral Iron: A Meta-Analysis of RCTs [10OP]
Obstetrics &Gynecology: May 2018 - Volume 131 - Issue - p 3S-
4S10.1097/01.AOG.0000533298.46904.df
11. Markova_V, Norgaard_A, Jørgensen_KJ, Langhff-Roos_J.Treatment for women with
postpartum iron deficiency anaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue
8. Art. No.: CD010861.DOI: 10.1002/14651858.CD010861.pub2.
61