Restrictia de crestere

fetala in utero

Clinica de Obstetric Ginecologie
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

DR.MIHAI CRISTIAN
DUMITRASCU
SEF DE LUCRARI
U.M.F. CAROL DAVILA
Plan curs
Definitie
Factori de risc
Fiziopatologie
Diagnostic
*examenul ecografic
*cardiotocografia
Posibilitati terapeutice
Complicatii
Concluzii


Definite
Restrictia de crestere in utero este o notiune
statistica:
*** un fat este caracterizat ca hipotrofic cand
greutatea sau dimensiunile sale sunt inferioare
unei limite stabilite pentru o populatie de referinta
*** toti fetii a caror greutate la nastere se
situeaza sub valoarea celei de a 10-a percentila
pentru varsta gestationala,sunt considerati
SGA(small for gestational age)
Restrictia de crestere intrauterina este in directa
legatura cu suferinta fetala cronica





Precizari
!!! Nu orice intarziere de crestere intrauterina se
insoteste de suferinta fetala cronica precum nici
toate cazurile de suferinta fetala cronica nu
determina intarziere de crestere in utero.

In practica obstetricala toti acesti termeni sunt
sinonimi

Precizari
Dupa introducerea in practica clinica a biometriei
fetale ultrasonografice,odata cu evaluarea
diversilor parametri fetali somatici(diametru
biparietal-BPD,circumferinta abdominala-
AC,lungime femur-FL) si vasculari(velocimetria
Doppler),cele doua notiuni au fost separate
Complicatii
Moartea fetala in utero
Asfixia la nastere
Aspiratia de meconiu
Hipoglicemia neonatala
Hipotermia neonatala
Anomalii neurologice(paralizie
cerebrala,hemoragie intraventriculara)
Factori de
risc
Constitutia materna(risc de doua ori mai mare
pentru restrictie de crestere intrauterina daca
greutatea mamei este sub 45 de kg)
Alimentatia necorespunzatoare a mamei
Fumat,alcoolism,cocaina,narcotice
Nivel socio-economic scazut
Infectie fetala si
materna(CMV,Rubeola,VHB,Listerioza,
Tuberculoza,Toxoplasmosa)

Factori de
risc

Anomalii cromozomiale(exemplu trisomia
13,18,21,Osteogenesis imperfecta)
Tratamente teratogene administrate la mama
Afectiuni cardiovasculare-risc crescut de
preeclampsie
Insuficienta renala cronica
Diabet pregestational

Factori de
risc
Anomalie de dezvoltare a placentei si cordon
ombilical:
*Abruptio placentae
*Infarctizare extinsa
*Infectie,chorioangioame,insertie
marginala/velamentoasa de cordon
Sindrom antifosfolipidic
Sarcina multipla(exemplu sarcina gemelara)
Hemoglobinopatiile(drepanocitoza)
Malformatii uterine
Fiziopatologie
-tipuri
morfologice
IUGR simetrica: presupune o reducere
proportionata a dimensiunilor atat ale
abdomenului cat i craniului fetal.
IUGR asimetrica: se refera la dezvoltarea
abdominala deficitara fata de dimensiunile
craniului fetal cu raport BPD/AC crescut fata de
valorile normale.

Fiziopatologie
-reactiile
ovulare la
schimburi
placentare
insuficiente
Rezerva de securitate(15%) a placentei care in caz
de aport defcitar este redusa in timp la zero
moment in care fatul poate deceda la primul
accident-hematom retroplacentar
minim,compresiune pasagera a cordonului
ombilical
Stenoze functionale sau organice ale vaselor
placentei,atrofia vilozitatilor acesteia
Fiziopatologie-
reactii ovulare
la schimburi
placentare
insuficiente
Rezervele de grasimi subcutanate sunt primele
sacrificate,apoi se produce diminuarea depozitului
hepatic urmate de afectarea masei
musculare(restrictie de glicogen).
Ultimele afectate sunt tesuturile viscerale
Activitatea motrica fetala scade
Unele teritorii sunt privilegiate-encefalul,inima si
suprarenalele
Fiziopatologie
-reactii
ovulare la
schimburi
placentare
insuficiente
Activitatea cardiaca fetala este perturbata atunci
cand incepe sa se instaleze hipoxia-ritm cardiac
fara oscilatii sau accelerari
In mod normal ritmul cardiac fetal creste dupa o
contractie uterina
Daca la fiecare contractieuterina ritmul cardiac
scade-traduce incapacitatea definitiva de a asigura
o hematoza corecta a fatului
In ultima instanta-inaintea mortii fatului apar
hemoragii intratisulare in suprarenale si encefal
Diagnostic
Diferentierea unui fat mic constitutional de un fat in
suferinta cronica si recunoaterea hipoxemiei sunt
demersurile diagnostice initiale fundamentale in
cazul suspicionarii IUGR
DAGNOSTC
Examenul clinic
Examenul ultrasonografic
Profilul biofizic fetal
Monitorizare cardiotocografica


Examen
clinic
Stabilirea datei ultimei menstruatii
Evidentierea factorilor de risc
sarcini anterioare cu IUGR
factori constitutionali(greutate,talie)
status socio-economic
patologie asociata
antecedente familiale
consum de substante teratogene
Examen
clinic
Cresterea in greutate materna
Masurarea inaltimii fundului uterin
Perceperea miscarilor fetale
Efectuarea analizelor uzuale/infectioase
Examenul
ultrasonografic
Cu ajutorul ecografiei din saptamana:
*10-12 GA : stabilirea varstei gestationale
*18-22 GA: depistarea malformatiilor fetale
*32-34 GA: estimarea cresterii fetale
Aceasta schema investigationala permite stabilirea
cu exactitate a varstei gestationale,orice examen
ecografic ulterior raportandu-se la primul.
Parametrii
ecografici de
interes
pentru IUGR
Anomalii morfologice fetale
Biometria fetala:BPD,FL,AC,HC
Cantitate lichid amniotic-AFI
Velocimetrie Doppler
*a.ombilicala(cea mai utilizata) pentru
circulatia placentara
*a.cerebrala medie(MCA) pentru circulatia
cerebrala fetala
*a.uterine pentru rezistenta in vasele materne
A normal
B flux diast. 0
C REDF
Aspecte Doppler
pe artera
ombilical
Profilul
biofizic fetal-
elemente
componente

Tonusul fetal
Miscarile respiratorii fetale
Miscari fetale generalizate
Volumul de lichid amniotic
Activitatea cardiaca fetala
!!! Volumul lichidului amniotic este cel mai
important element de predictie si de orientare a
atitudinii terapeutice
Posibilitati
terapeutice
Managementul eficient al IUGR consta (doar) in
stabilirea corecta a momentului extractiei
Doi factori conduc aceasta decizie:
1) Varsta gestationala
2) Starea fetala
Management
Daca sarcina este aproape de termen( >34 de
saptamani gestationale) mai ales daca este insotit de
oligohidramnios atunci se planifica nasterea in
curand
Daca sarcina este <34 de saptamani gestationale si
se constata IUGR atunci se urmareste cantitatea de
lichid amniotic si starea fetala cu ajutorul ecografiei
periodice si monitorizarea ritmului cardiac fetal.
Daca lichidul amniotic si starea fetala sunt in limite
normale se decide supravegherea stricta si
temporizarea nasterii
Management
Nasterea se poate produce pe cale vaginala sau prin
operatie cezariana
Daca se decide nasterea vaginala, monitorizarea
cardiotocografica intrapartum este
obligatorie,deoarece fetii cu restrictie de
crestere(hipoxemie cronica) tolereaza cu greutate
travaliul.
Contractiile uterine reduc suplimentar fluxul sangvin
placentar si accentueaza hipoxemia fetala,astfel
incat nasterea prin operatie cezariana pare a fi de
electie
Complicatii
Moartea fetala in utero
Asfixia la nastere
Aspiratia de meconiu
Hipoglicemia neonatala
Hipotermia neonatala
Anomalii neurologice(paralizie
cerebrala,hemoragie intraventriculara)
Concluzii
Cresterea fetala se estimeaza cel mai bine
pornind de la datarea ecografica din
trimestrul intai
Diagnosticul diferential dintre un fat mic
constitutional si un fat in suferinta
cronica este esential
Notiunea de suferinta fetala cronica se
suprapune partial cu aceea de hipoxemie
fetala
Concluzii
Testele cele mai predictive pentru iminenta
decompensarii fetale terminale sunt:CTG
fara variabilitate si velocimetria Doppler
Cele 5 elemente importante ale
supravegherii sarcinii sunt: tonusul fetal,
miscarile respiratorii, volumul LA, CTG
Moartea fetala
intrauterina
Cuprins
Definitie
Etiologie
Fiziopatologie si diagnostic
Nasterea
Examenul anatomopatologic

Definitie
......Conform Organizatiei Mondiale a
Sanatatii,moartea fetala se defineste ca decesul
fatului inaintea nasterii(expulzie,extractie
intraoperatorie sau instrumentala etc.)


Rata mortalitatii fetale intrauterine este de
6,6/1000 de nasteri.
Etiologie
1)Factori fetali(25-40%)
2)Factori placentari(25-35%)
3)Factori materni(5-10%)
4)Idiopatic
Factori
demografici
de risc pentru
decesul fetal
Varsta materna peste 35 de ani
Greutatea corporala materna peste 85 kg
Status marital-mama singura(socio-economic)
Fumatul matern
Gradul de educatie materna
Factori
etiologici
fetali
Anomalii congenitale si cromozomiale(trisomii
18,13,21 etc.)
Infectii(gripa,malaria etc.)
Hemoragii feto-maternale
Hemoglobinopatii
IUGR
Tulburari de coagulare
Sex masculin
Oligohidramnios

Factori
etiologici
materni
Sindrom antifosfolipidic
Izoimunizarea
Hipertensiunea arteriala
DZ insulino-necesitant
Colestaza
Boli renale cronice
Afectiuni cardiace cianogene
Anemie severa
Toxicomanie
Etiologia
placentara
Decolare prematura de placenta normal
inserata(abruptio placentae)
Insuficienta utero-placentara
Sindrom transfuzor-transfuzat
Infarctizare placentara
Infectii placentare extensve
Accidente acute legate de cordonul ombilical(CO)
Fiziopatologie
Insuficienta utero-placentara si asfixia intrauterina
Nodurile de CO
Circularele de CO
Anomalii de insertie ale CO pe placenta
Prolapsul de CO

Nasterea
Retentia unui fat mort este marcata de riscul
instlarii coagulopatiei de consum(CID) datorita
eliberarii gradate in circulatia materna de
tromboplastina din tesuturile feto-placentare
Inducerea travaliului este initiata,de obicei cat mai
precoce dupa momentul stabilirii diagnosticului

Protocoale
de inducere
Prostaglandina E2
Oxitocina
Misoprostol
Examen
anatomopat
ologic
Incercarea stabilirii cauzei de deces prin analiza
macroscopica s histopatologica a fatului si
anexelor acestuia
Autopsie neonatala
Studii citogenetice
Teste de laborator

Concluzii
Moartea fetala in utero este un fenomen cuantificat
in functie de diverse criterii s sisteme de definitii
Moartea intrauterina a fatului este una din
circumstantele din obstetrica care se asociaza
semnificativ si specific cu coagularea intravasculara
diseminata
Riscul de recurenta la sarcinile ulterioare este
depentent de etiologie