Sunteți pe pagina 1din 36

PROIECT

Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

STRABISMUL LA COPIL
Protocol clinic naional

Chiinu 2008

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ................................................................................................. 3
PREFA .............................................................................................................................................................. 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................... 3
A.1. Diagnosticul ................................................................................................................................................ 3
A.2. Codul bolii (CIM 10) .................................................................................................................................. 3
A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................... 3
A.4. Scopurile protocolului ................................................................................................................................. 4
A.5.Data elaborrii protocolului ......................................................................................................................... 4
A.6. Data revizuirii urmtoare ............................................................................................................................ 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
............................................................................................................................................................................ 4
A8. Definiiile folosite: ....................................................................................................................................... 5
A.9. Informaia epidemiologic .......................................................................................................................... 5
B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................... 6
1. Nivel de asisten medical primar ............................................................................................................... 6
2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator ................................................................................... 8
3. Nivel de asisten medical spitaliceasc...................................................................................................... 10
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ................................................................................................................ 12
C.1.1. Algoritmul general de conduit a copilului cu strabism ......................................................................... 12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ............................................... 13
C.2.1. Clasificarea strabismului ........................................................................................................................ 13
C.2.2. Factori etiologici ai strabismului ............................................................................................................ 13
C.2.3. Profilaxia strabismului ........................................................................................................................... 14
C.2.4. Screening-ul ........................................................................................................................................... 14
C.2.5. Conduita copilului cu strabism............................................................................................................... 15
C.2.5.1. Anamneza ....................................................................................................................................... 15
C.2.5.2. Examenul clinic .............................................................................................................................. 15
C.2.5.3. Investigaiile clinice i paraclinice .................................................................................................. 16
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial................................................................................................................... 17
C.2.5.5. Tratamentul complex n strabism.................................................................................................... 17
C.2.5.5.1. Corecia optic n strabism ..................................................................................................... 20
C.2.5.5.2. Tratamentul pleoptic n ambliopie .......................................................................................... 21
C.2.5.5.3. Tratamentul ortoptic................................................................................................................ 23
C.2.5.5.4. Tratamentul diploptic .............................................................................................................. 24
C.2.5.5.5. Tratamentul chirurgical .......................................................................................................... 24
C.2.5.5.6. Tratamentul medicamentos postoperator ................................................................................ 27
C.2.5.6. Complicaiile tratamentului chirurgical .......................................................................................... 28
C.2.5.7. Supravegherea................................................................................................................................. 28
C.2.5.8. Rezultatele ateptate n procesul de reabilitare al strabismului ....................................................... 29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU PREVEDERILE PROTOCOLULUI
.............................................................................................................................................................................. 30
D.1. Instituiile de asisten medical primar .................................................................................................. 30
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator.......................................................... 30
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia oftalmologie pediatric ......................................... 31
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................... 32
ANEXE................................................................................................................................................................. 33
Anexa 1. Informaie pentru prinii copiilor cu strabism .................................................................................. 33
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................. 35

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AV
DP
DVD
IMSP SCRC
MD
OD
OU
UO
US
VB

acuitatea vizual
dioptrii prismatice
deviaia vertical disociat
Instituia medico-sanitar public Spitalul clinic republican pentru copii
muchiul drept
ochiul drept
ambii ochi (oculi uterque)
unghiul de deviere obiectiv
unghiul de deviere subiectiv
vedere binocular

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al
Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP SCRC Emilian Coaga n
colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge
Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare
Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale
actuale privind strabismul la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La
recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Strabismul la copil
Exemple de diagnostic clinic:
OD strabism convergent concomitent monocular
Ambliopie disbinocular grad nalt.

A.2. Codul bolii (CIM 10):


H50.0 Strabism convergent concomitent
H50.1 Strabism divergent concomitent
H50.2 Strabism vertical

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (oftalmologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i oftalmologi);
secia de oftalmologie pediatric a IMSP SCRC Emilian Coaga
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:


1. A ameliora calitatea controlului profilactic cu scopul depistrii factorilor ambliogeni i
factorilor de risc pentru strabism prin screening-teste.
2. A spori numrul de copii strabici luai sub supraveghere n perioada sensibil a
analizatorului vizual (vrsta 1-3 ani), la care se va aplica precoce corecia optic,
ocluzia, penalizarea.
3. A aplica tratament complex la copii cu strabism i ambliopie cu scop funcional i
estetic
4. A crete eficacitatea tratamentului chirurgical prin aplicarea tehnicilor operatorii
microchirurgicale i schemelor de matematizare.
5. A micora numrul de copii cu ambliopie n strabism.

A.5.Data elaborrii protocolului: septembrie 2008


A.6. Data revizuirii urmtoare: septembrie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului:
Numele
Dr. Eudochia Magdei
tel: 728-147
Dr. Corina Magdei, doctor n
medicin
tel: 728-147
Dr. Elena Maximenco, MPH
Larisa Bulimaga
Nina Prepelia

Funcia deinut
ef secie Oftalmologie, IMSP SCRC Emilian Coaga,
specialist principal n oftalmologia pentru copii al MS
medic oftalmolog, IMSP SCRC Emilian Coaga
expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar
al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
asistent medical n sala pansamente, IMSP SCRC Emilian
Coaga
asistent medical n blocul operator, IMSP SCRC Emilian
Coaga

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea instituia

Persoana responsabil - semntura

Catedra Oftalmologie USMF


Nicolae Testemianu
Asociaia Oftalmologilor din RM
Asociaia Medicilor de Familie din
RM
Societatea tiinifico-Practic a
Pediatrilor din Moldova
Comisia tiinifico-metodic de
profil Otorinolaringologie i
Oftalmologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin

A8. Definiiile folosite:


Strabism este un sindrom caracterizat prin simptomul clinic aparent major al deviaiei axelor
vizuale i prin disfunciile vederii binoculare i monoculare.
Esodeviaie devierea ochiului spre nas.
Exodeviaie devierea ochiului temporal.
Ambliopie scderea funciilor vizuale cauzat de vicii de refracie, modificri morfologice n
retin, strabism, etc.
Pleoptica tratament de dezambliopizare cu scopul ameliorrii acuitii vizuale.
Ocluzia acoperirea ochiului mai bun cu aplicarea diferitor dispozitive.
Cover test micri de redresare la acoperirea, descoperirea unuia din ochi.
Penalizare promovarea ochiului ambliop pentru activitate n condiii de anizometropie artificial.
Ortoptica metod de educare a reflexului de bifixare n condiii gaploscopice.
Diploptica metode de educare a vederii binoculare n spaiul liber prin fuziune.
Deviaia vertical disociat DVD sindrom strabism vertical care se asociaz cu hiperfuncia
primar a muchilor oblici inferiori.
Vedere binocular echilibrul ntre sistemul oculomotor i senzorial cu vedere unic i fuziune
normal.
Fuziune micri de redresare pentru meninerea imaginii unice n cmpul vizual.
Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c strabismul se ntlnete la 2-3 % din
populaia copii [13,22] apare mai frecvent la vrsta de 2-3 ani. n 36% cazuri strabismul se
complic cu ambliopie. [20,26]. n Republica Moldova conform datelor statistice i drilor de
seam anuale n structura nosologic ocular la copii luai sub supraveghere strabismul ocup
locul trei i constituie 15-20%1.
Strabismul la copil provoac un defect cosmetic important i funcional, care
mpiedic la alegerea profesiei i activitii profesionale pe viitor, complexeaz copiii, care
devin timizi, nencrezui n sine, deregleaz psihica i dezvoltarea fizic a copilului.
Factorii etiologici n raport cu mecanismele patogenice sunt diveri i multipli.

Raportul annual statistic pe anul 2007 al specialistului principal n oftalmolog pentru copii al MS RM.

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

B. PARTEA GENERAL
1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
C.2.2
C.2.3

2. Screenung-ul
C.2.4

Motivele
(repere)
II
Profilaxia strabismului i ambliopiei permite de a
evidenia viciile de refracie, patologia mediilor
refractante i a fundului de ochi [2, 9, 12]

Paii
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:

Depistarea precoce a tulburrilor vizuale la copil n


perioada sensibil a organului vizual (pn la 3 vrsta
de 3 ani) permite aplicarea tratamentului complex
precoce cu rezultate funcionale i cosmetice
optimale [9, 12, 21, 38].

Obligatoriu:

Control profilactic n condiii de midriaz la


vrstele decretate: 3 luni, 6 luni, 1 an, 3 ani, 5 ani
algoritmul C.1.1
ntocmirea listelor copiilor cu tulburri vizuale
depistate
Scopul screening-ului este de a evidenia aspectele Obligatoriu
fiziologice i patologice ale organului vizual la copii
Aplicarea testelor screening (tabelul 1)
n primul an de viai i la vrsta ntre 1 i 3 ani
(perioad sensibil a organului vizual) i suspectarea Trimiterea la consultul oftalmologului a copiilor
cu suspect de strabism i ambliopie
grupului de risc pentru strabism i ambliopie [12, 16,
38]

3. Diagnosticul
3.1. Suspect de strabism
C.2.5.1 C.2.5.3
Algoritmul C.1.1

Anamneza (caseta 4)
Aplicarea testelor screening (tabelul 1)
Consultaia oftalmologului
Examenul clinic oftalmologic:
 AV i oftalmoscopia (caseta 6)
Investigaii clinice i paraclinice pentru tratament
chirurgical (caseta 7)

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

II

III
Recomandabil:
Consultaia specialitilor: neurolog, neuropsihiatru,
etc.

4. Tratamentul
4.1. Nemedicamentos
C.2.5.5
4.2. Medicamentos
C.2.5.5.6
5. Supravegherea
C.2.5.7

Obligatoriu:
Controlul indicaiilor prescrise de oftalmolog:
Corecia optic, ocluzia i tratamentul medicamentos
 purtarea coreciei optice
permite ameliorarea acuitii vizuale, micorarea
 purtarea ocluziei
(dispariia)
unghiului
strabic
i
profilaxia
Obligatoriu
complicaiilor precoce i tardive [21, 25, 26].
Aplicarea tratamentului medicamentos postoperator
prescris de oftalmolog i ali specialiti (caseta 27)
Se face cu scop de a aprecia eficacitatea tratamentului Obligatoriu
complex de recuperare a strabismului i ambliopiei
Monitorizarea indicatorilor oftalmologici de 2
de comun cu oftalmologul [23, 35, 36, 38].
ori/an
Monitorizarea tratamentului postoperator
(nemedicamentos i medicamentos) prescris de
oftalmolog i ali specialiti
(caseta 29)

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator


Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
C.2.3

2. Screenung-ul
C.2.4

Motivele
(repere)
II
Profilaxia strabismului i ambliopiei permite de a
evidenia viciile de refracie, patologia mediilor
refractante i a fundului de ochi [2, 9, 12]

Paii
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:

Depistarea precoce a tulburrilor vizuale la copil n


perioada sensibil a organului vizual (pn la vrsta
de 3 ani) permite aplicarea tratamentului complex
precoce cu rezultate funcionale i cosmetice
optimale [9, 12, 21, 38].

Obligatoriu:

Control profilactic n condiii de midriaz la


vrstele decretate: 3 luni, 6 luni, 1 an, 3 ani, 5 ani
algoritmul C.1.1
ntocmirea listelor copiilor cu tulburri vizuale
depistate
Scopul screening-ului este de a evidenia aspectele Obligatoriu
fiziologice i patologice ale organului vizual la copii
Aplicarea testelor screening (tabelul 1)
n primul an de viai i la vrsta ntre 1 i 3 ani
(perioad sensibil a organului vizual) i suspectarea Recomandabil:
grupului de risc pentru strabism i ambliopie [12, 16, Trimiterea la consultul oftalmologului, n instituii
republicane, a copiilor cu strabism i ambliopie,
38]
cazuri complicate

3. Diagnosticul
3.1. Confirmarea tipului de
strabism i constatarea
prezenei ambliopiei
C.2.5.1 C.2.5.4
Algoritmul C.1.1

Anamneza (caseta 4)
Aplicarea testelor screening (tabelul 1)
Examenul clinic oftalmologic obligatoriu (tabelul
2, caseta 6)
Investigaii clinice i paraclinice pentru tratament
chirurgical (caseta 7)
Diagnosticul diferenial (caseta 8)
Recomandabil:
Examenul clinic oftalmologic recomandabil
(tabelul 2, caseta 6).

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

II

III
Consultaia specialitilor: neurolog, neuropsihiatru,
etc.

4. Tratamentul
C.2.5.5.
Obligatoriu:

4.1. Decizia asupra tacticii de


tratament: n condiii de
ambulatoriu versus staionar

4.2. Tratament n condiii de


ambulator

Se ndreapt pentru tratament chirurgical toate


tipurile de strabism care necesit intervenie
chirurgical cu extras forma 0 27 E bine
documentat:
 strabism congenital i concomitent cu unghi de
deviere mai mare de 10;
 strabism mixt cu pareze i paralizii
 strabism asociat cu nistagmus.
 strabism secundar postoperator (caseta 22)
Obligatoriu:

Tratamentul strabismului trebuie s nceap ct mai


precoce posibil n condiii de ambulator, prin metode
pleopto-ortopto-diploptice tradiionale cu o durat de
1-3 ani. Vrsta optimal a copilului pentru efectuarea
interveniei chirurgicale este de 3-5 ani [9, 15, 21, 33,
38].

Corecie optic (casetele 11, 12, 13)


Tratament pleoptic (casetele 14, 15)
Tratament ortoptic (casetele 16, 17, 18)
Tratament diploptic (casetele 19,20, 21)
Tratament medicamentos postoperator (caseta 27)

Recomandabil:

Consultaia altor specialiti


Tratament la neurolog, neuropsihiatru etc.

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

I
5. Supravegherea
C.2.5.7

II
III
Se face cu scop de a aprecia eficacitatea tratamentului Obligatoriu
complex de recuperare a strabismului i ambliopiei
Monitorizarea indicatorilor oftalmologici de 2
de comun cu medicul de familie [23, 35, 36, 38].
ori/an
Monitorizarea tratamentului postoperator
(nemedicamentos i medicamentos)
Anularea supravegherii (caseta 29)

3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea

Motivele
Paii
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Vrsta optimal a copilului pentru efectuarea Obligatoriu:
interveniei chirurgicale este de 3-5 ani [9, 15, 21, 33,
Se spitalizeaz toate tipurile de strabism care
38].
necesit intervenie chirurgical:
 strabism congenital i concomitent cu unghi de
deviere mai mare de 10;
 strabism mixt cu pareze i paralizii
 strabism asociat cu nistagmus.
 strabism secundar postoperator.
(casetele 22-24)
2. Diagnosticul C.2.5.1 C.2.5.4

2.1. Confirmarea tipului de Confirmarea tipului de strabism ne permite alegerea Obligatoriu


strabism
tehnicii operatorii optime i prognozarea efectului
Anamneza (caseta 4)
funcional i estetic [15, 28, 29]
Algoritmul C.1.1
Examenul clinic oftalmologic obligatoriu (tabelul
2, caseta 6)
Diagnosticul diferenial (caseta 8)
Consultaia pediatrului i anesteziologului
10

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

II

III
Obinerea acordului informat de la prini pentru
intervenie chirurgical.

Recomandabil:
Investigaii clinice i paraclinice pentru tratament
chirurgical n caz de necesitate (caseta 7)
Examenul clinic oftalmologic recomandabil
(tabelul 2, caseta 6)
Consultaia altor specialiti
3. Tratamentul
3.1. Tratament chirurgical
C.2.5.5.5
C.2.5.5.6

4. Externarea cu referine
la nivelul primar i secundar
pentru tratament de
reabilitare i supraveghere

Tratamentul chirurgical se indic cu scop de a reduce


termenii de recuperare al strabismului pn la vrsta de
colarizare a copilului i ne permite efectuarea
tratamentului diploptic pentru recuperarea vederii
binoculare n perioada postoperatorie [15, 28, 29].
n perioada postoperatorie este important de a prelungi
tratamentul de recuperare a vederii binoculare n
condiii de ambulatoriu cu evaluarea eficacitii
msurilor de reabilitare a strabismului [1, 2, 6, 36, 37]

Obligatoriu
Alegerea tacticii de tratament (caseta 25)
Pregtirea preoperatorie (caseta 26)
Intervenie chirurgical (tabelele 4-8)
Tratamentul medicamentos postoperator precoce
(caseta 27)
Obligatoriu:

Eliberarea extrasului pentru oftalmolog i medicul


de familie cu recomandri concrete:
 diagnosticul clinic
 rezultatele investigaiilor efectuate
 tratamentul chirurgical i medicamentos efectuat
 recomandri pentru tratament postoperator
medicamentos
 recomandri pentru tratament ortopto-diploptic
n condiii de ambulatoriu
 recomandri pentru supraveghere
 recomandri explicite pentru pacient

11

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT


C.1.1. Algoritmul general de conduit a copilului cu strabism

Medicul de familie, oftalmologul, asistenta medical, corpul didactic, prinii, rudele

Profilaxia strabismului
Examen oftalmologic profund sub cicloplegie la vrstele decretate: 3 luni, 6 luni, 1 an, 3 ani, 5ani
Depistarea viciilor de refracie, anizometropiilor, modificrilor fundului de ochi
ntocmirea listelor copiilor cu tulburri vizuale
Selectarea grupului de risc pentru strabism i ambliopie

Screening-ul:
aplicarea testelor-screening: reflexele de fixare i urmrire, AV, cover test, poziia i motilitatea
globilor oculari, unghiul strabic

Suspect la strabism i ambliopie:

trimiterea copiilor la consultul oftalmologului

Policlinica
raional/municipal

Policlinica republican
pentru copii

Secia oftalmologie
pediatric

Consultul oftalmologului

Consultul oftalmologului

Consultul oftalmologului

Confirmarea diagnosticului cu
recomandri:

Confirmarea diagnosticului
cu recomandri:

corecia optic,
tratament pleoptic
tratament ortoptic
tratament diploptic
supravegherea

Pentru intervenie
chirurgical:

Pentru intervenie
chirurgical:

investigaii clinice i
paraclinice
consultaia specialitilor
permis pentru operaie sub
anestezie general cu
acord informat

corecia optic,
tratament pleoptic
tratament ortoptic
tratament diploptic
supravegherea

investigaii clinice i
paraclinice
consultaia specialitilor
permis pentru operaie
sub anestezie general cu
acord informat

Confirmarea diagnosticului

ntocmirea planului de
tratament complex

extras pentru oftalmolog


i medicul de familie cu
recomandaii concrete

programare pentru
intervenie chirurgical

spitalizarea

12

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea strabismului
Caseta 1. Clasificarea strabismului [9]
Dup criteriul patogenic:
Strabism funcional (concomitent)
Strabism de cauza anatomic (muscular, orbitar)
Strabism paralitic
n raport cu data apariiei strabismului:
Congenital
Precoce (n primii 2 ani)
Tardiv (dup 3 ani)
n funcie de sensul de deviaie a axelor vizuale:
Strabism convergent (ezotropie)
Strabism divergent (exotropie)
Strabism vertical (hiper- i hipoforie)
n raport cu ochiul care deviaz
Strabism monolateral
Strabism alternant

C.2.2. Factori etiologici ai strabismului


Caseta 2. Factorii etiologici n raport cu mecanismele patogenetice [12]
1. Factori care intereseaz echilibrul oculomotor:
a. anatomici
- modificri orbitare de mrime i form;
- distan intraocular anormal;
- anomalii musculoligamentare;
b. inervaionali:
- modificri ale tonusului muscular oculomotor bazal;
- modificri ale reflexelor postulare;
2. Factori centrali senzoriali, insuficiena sau absena fuziunii;
a. factori perturbatori:
- inegaliti senzoriale periferice;
- anizometropii;
- anizeiconii;
- leziuni organice unilaterale;
- pareze secundare oculomotorii;
- insuficien de convergen
b. predispozani generali:
- ereditatea prin informaie genetic;
- boli intercurente;

13

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

C.2.3. Profilaxia strabismului


Caseta 3. Profilaxia strabismului

n cadrul msurilor profilactice accentul principal trebuie pus pe depistarea precoce a


cazurilor.
Sub acest aspect contribuia oftalmologului este secundar, rolul principal revenind medicului
de familie i pediatrului, cadrelor care au posibilitatea de a depista cazurile de strabism n
fazele incipiente.
Abordarea i rezolvarea judiciar a problemei n cauz nu se poate face dect n cadrul unor
aciuni organizate i perseverenei susinute.
Examenele profilactice n mas, n grdinie i coli, vor depista viciile de refracie,
anizometropiile, ambliopiile nestrabice, dereglarea echilibrului oculomotor.
Se va face instruciunea prinilor i a personalului educator i didactic, n vederea observrii
i urmririi diverselor deficiene, ndrumrii celor n cauz spre serviciile de specialitate.
Supravegherea copiilor cu hipermetropie mai mare de 2,0D, corecia precoce a anomaliilor de
refracie.
Crearea condiiilor optime pentru respectarea modului sntos de via n instituiile
precolare, colare i la domiciliu: gimnastic, plimbri la aer, iluminaie suficient la efort
vizual, alimentaie raional etc.
n ce privete partea curativ, aceasta presupune asimilarea unor cunotine de strict
specialitate - strabologia.

C.2.4. Screening-ul
Tabelul 1. Teste-screening pentru evidenierea aspectelor fiziologice i patologice la copii
n primul an de via i la vrsta ntre 1 i 3 ani
N PRIMUL AN
Aspecte fiziologice
Aspecte patologice
Paralelism ale axelor vizuale cu aberri
Deviaie strabic, abolirea motilitii globului
uoare n primele 3-4 luni
ocular
Reflex de fixaie prezent de la 4 luni
Absena reflexului de fixaie
Reflex de urmrire prezent de la 4 luni
Stabilirea reflexului de urmrire
Reflexul roz n aria pupilei, reflexe pupilare
Lipsa reflexului roz, reflexe pupilare
normale
diminuate
Cristalinul, corpul vitros transparente
Opacitatea cristalinului, corpului vitros
Fund de ochi normal
Fund de ochi modificat
NTRE 1 I 3 ANI
Aspecte fiziologice
Aspecte patologice
Micri armonioase binoculare
Mobilitate deficitar sau hiperactiv
Cover test - micri de redresare absente
Cover test - micri de redresare prezente
Fixare central nestatornic
Fixare nesigur i incomplet
Localizare spaial corect
Conflict ntre localizarea vizual i
localizarea manual a obiectului
Refracie hipermetropie pn la 2,0D
Ametropii, anizometropii
Fund de ochi normal
Fund de ochi normal cu fixare instabil,
excentric
Poziia capului corect
Poziie vicioas a capului (frecvent)

14

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

C.2.5. Conduita copilului cu strabism


C.2.5.1. Anamneza
Caseta 4. Anamnez
Interogatoriul cu prinii este obligatoriu
De concretizat istoricul sarcinii i infeciile suportate de mam: bolile somatice cardiovasculare, procesele inflamatorii cronice (colecistite, hepatite), dereglri endocrine, bolile
tractului urogenital i altele
Istoricul bolii, anamneza, cazuri de strabism n familie, data apariiei strabismului
Tratamentul indicat de ali specialiti, ndeplinirea indicaiilor prescrise de medic: purtarea
ocluziei, coreciei optice
Eficacitatea tratamentului prescris

C.2.5.2. Examenul clinic


Caseta 5. Procedurile diagnostice au ca scop:

Aprecierea viciilor de refracie


Aprecierea gradului de ambliopie, tipului de fixaie
Aprecierea dereglrilor VB i fenomenului de inhibiie
Aprecierea parezelor i paraliziilor musculare
Determinarea unghiului strabic
Aprecierea tacticii operatorii
Caseta 6. Examenul clinic oftalmologic

Obligatoriu:
Examenul AV cu corecie i fr corecie optic
Cover test monocular, alternant
Msurarea unghiului de deviere dup Hirberg
Examenul fixaiei monoculare
Examenul duciilor i versiunilor n toate direciile mono- i binocular
Examenul strii senzoriale la testul cu culori (testul Worth), la sinaptofor, testul Bagolini
Examenul refraciei n cicloplegie prin metoda skiascopiei, refractometriei
Examen la sinaptofor cu determinarea UO si US, unghiului de anomalie
Recomandabil:
Poziia vicioas a capului (torticolis)
Coordimetria Hess Lancaster
Fenomenul Haidingher la maculotester
Examenul convergenei
Consultaia neurologului, neuropsihiatrului, ORL, pediatrului

15

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

Tabelul 2. Metode de investigaii oftalmologice n strabism


Tipul strabismului
Strabism monolateral

Strabism alternant

Strabism paralitic

Metode de investigaii
Obligatoriu:
cover test,
motilitatea globilor oculari,
unghiul de deviere,
unghiul kappa,
VB la testul cu culori Worth, Lang, Bagolini
Recomandabil:
testarea AV cu corecie optic,
aprecierea tipului de fixare la ochiul strabic,
fenomenul Haidingher la maculotester,
oftalmocromoscopia maculei, retinei i papilei optice
Obligatoriu:
cover-test,
motilitatea globilor oculari,
unghiul de deviere,
unghiul kappa,
VB la testul cu culori Worth, Lang, Bagolini
Recomandabil:
examenul unghiului obiectiv i subiectiv la sinaptofor, unghiului
de anomalie,
examenul volumului fuziunii,
Obligatoriu:
cover test,
motilitatea globilor oculari,
unghiul de deviere,
unghiul kappa,
VB la testul cu culori Worth, Lang, Bagolini
Recomandabil:
metoda abducie-adducie
coordimetria Hess Lancaster

C.2.5.3. Investigaiile clinice i paraclinice


Caseta 7. Investigaiile n strabism

Investigaii clinice i paraclinice obligatorii pentru aprecierea strii sntii copilului


i riscurilor anesteziei generale:
 Examenul de laborator obligatoriu i recomandabil.
 Asanarea focarelor de infecie cronic.

Investigaii obligatorii:
 Analiza general a sngelui, trombocitele, timpul coagulrii
 Analiza sumar a urinei
 Analiza maselor fecale
16

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

 ECG
Investigaii recomandabile:.
 Analize biochimice selective (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei,
creatinina, protrombina, fibrinogenul, ionograma Na, K, Ca, Cl) (la indicaii).
 Consultaia pediatrului, ORL, stomatologului, neurologului, neuropsihiatrului etc.
Not:
Acordul informat pentru actul operator include: informaii despre severitatea afeciunii,
actul operator, complicaiile intra- i postoperatorii care pot interveni, rezultatele
funcionale ateptate.
Consimmntul n scris al prinilor sau tutelei pentru intervenie chirurgical sub
anestezie general este obligatoriu.

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 8. Diagnosticul diferenial
Se face cu scopul diagnosticrii tipului de strabism:
Strabism concomitent funcional
Strabism secundar cauzat de patologia cristalinului, corpului vitros, retinei, discului
nervului optic
Starbism postoperator secundar
Strabism paralitic
Strabism fals (pseudostrabism)
Se aplic metode de diagnostic:
 cover test;
 metoda abducie-adducie;
 coordimetria Hess Lancaster;
 unghiul strabic, unghiul kappa;
 skiascopia;
 refractometria;
 biomicroscopia;
 oftalmocromoscopia;
 examen ultrasonor (B-scan) etc.

C.2.5.5. Tratamentul complex n strabism


Caseta 9. Principii de tratament

Tratamentul strabismului trebuie de iniiat ct mai precoce posibil, adic practic atunci
cnd apare; exist anse mai mari de vindecare.
Nu exist un tratament unic al strabismului, ci o gam larg de mijloace terapeutice
adaptate fiecrui caz n parte.
Tratamentul strabismului trebuie s se fac corect.
Nu se va ncepe cu tratament chirurgical, tratamentul iniial chirurgical este o eroare,
ducnd la eecuri terapeutice.
Trebuie s existe o strns colaborare cu familia asupra necesitii tratamentului. Familia
trebuie avertizat s respecte cu strictee indicaiile medicului-oftalmolog.
Scopul final al tratamentului const n restabilirea vederii binoculare.
17

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

Tratamentul aplicat corect nainte de vrsta de 3 ani (vrsta sensibil a analizatorului


vizual) d cele mai bune rezultate.

Caseta 10. Etapele tratamentului complex

Corecia optic a ametropiilor.


Tratament pleoptic dezambliopizarea i profilaxia recidivelor.
Tratament ortoptic - cu scop de dezvoltare a reflexului de bifixare.
Tratament chirurgical cu scop funcional i estetic.
Tratament ortoptic postoperator cu scop de educare a reflexului de bifixare.
Tratament diploptic cu scop de restabilire a VB n spaiul liber i vederei stereoscopice.
Tratament medicamentos i nemedicamentos prescris de ali specialiti.

Not: Tratamentul strabismului va fi complex att estetic ct i funcional i va cuprinde un


complex de msuri optice, pleopto-ortopto-diploptice ct i chirurgicale ealonate n mai multe
etape.
Tabelul 3. Etapele de tratament complex n strabism
Paii

Metode de tratament
Corecia optic

Tratament pleoptic: ocluzia

Penalizare pentru aproape

Penalizare pentru distan

Corecia optic

Tratament pleoptic: ocluzia

PASUL I
n condiii de ambulator

PASUL II
cabinete specializate de
protecie a vederii,
instituii precolare
specializate

Penalizare pentru aproape

Penalizare pentru distan

Principiile de tratament
 corecie optic n viciile de
refracie conform principiilor de
corecie (caseta 11)
 aplicarea ocludorului
 sticla mat
 ochelari cu hipercorecie
+2.0+3.0D la ochiul ambliop
 instilarea midriaticilor 2 ori pe
sptmn la ochiul director
 hipercorecie cu +2.0+3.0D la
ochiul director; corecia adecvat
la ochiul ambliop
 instilarea midriaticilor 2 ori pe
sptmn la ochiul director
(caseta 12)
 corecie optic n viciile de
refracie conform principiilor de
corecie (caseta 11)
 aplicarea ocludorului,
sticla mat,
 ochelari cu hipercorecie
+2.0+3.0D la ochiul ambliop
 instilarea midriaticilor 2 ori pe
sptmn la ochiul director
(caseta 12)
 hipercorecie cu +2.0-+3.0D la
ochiul director; corecia adecvat
la ochiul ambliop
18

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

PASUL III
cabinete specializate de
protecie a vederii

Tratament ortoptic

Tratament diploptic

Tratament pleopto-ortoptic
Tratament ortopto-diploptic
Tratament ortopto-diploptic
postoperator

PASUL IV
secia oftalmologie
pediatric

Corectarea chirurgical a
strabismului pe etape
Tratament medicamentos
postoperator

 instilarea midriaticilor 2 ori pe


sptmn la ochiul director
(caseta 12)
 sinaptofor (caseta 17)
 programe computerizate
 autotrening video
 antrenarea volumului de fuziune
(caseta 21)
 programe computerizate
 autotrening video
 antrenarea volumului de fuziune
 antrenarea vederii stereoscopice
(caseta 21)
 ocluzie, penalizare, laserstimulare
 sinaptofor,
 programe computerizate
 autotrening video
 antrenarea volumului de fuziune
 antrenarea vederii stereoscopice
(casetele 11-13, 17, 21)

 tehnica operatorie

microchirurgical prin recesii i


rezecii musculare conform
schemelor de matematizare
(casetele 25-27)

19

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

C.2.5.5.1. Corecia optic n strabism


Caseta 11. Corecia optic n strabism

Determinarea viciilor de refracie trebuie s se fac iniial dup o cicloplegie prelungit timp de
3-5 zile, insuficien cicloplegiei duce la rezultate eronate, iar corecia nu amelioreaz unghiul de
strabism. Ca regul a coreciei optice ulterioare ea trebuie s se fac ct mai aproape de valoarea
gsit, unii autori recomand o cicloplegie prelungit pentru nc 2-3 zile pentru obinuirea
copilului cu ochelari.
Se vor da ochelari ce corecteaz hipermetropia, astigmatismul, scznd 0,51,0D din valoarea
gsit pentru copilul sub 4 ani.
Peste vrst de 4 ani se va da o corecie mai slab (cu 1,0-1,5D) dar suficient s menin
paralelismul axelor vizuale.
Se recomand ochelari bifocali cu corecie pentru distan i hipercorecie pentru aproape; linia
de separare ntre cele 2 lentile s fie la nivelul centrului pupilei.
n cazuri de hipermetropie forte fr deviaie, nu trebuie dat corecie total, ci o corecie mai
slab, ce favorizeaz vederea cea mai bun.
n cazuri de anisometropie se pot da diferene de 2,0-4,0D ntre cei doi ochi, spre deosebire de
aduli, care nu le suport.
Lentilele de contact sunt recomandate numai n caz de anisometropii mari (afakia monolateral).
Astigmatismul, miopia asociat cu un strabism divergent trebuie s fie corectate n ntregime; n
miopia asociat cu un strabism convergent se face corecie minimal (1/2-1/3 din refracia
static).
n astigmatismul miopic asociat cu strabism se prescrie corecie subtotal sau total n
dependen de gradul miopiei, tipul strabismului i vrsta copilului.
Caseta 12. Metode de penalizare:
Penalizare pentru aproape
 n penalizarea pentru aproape ochiul ambliop este stimulat pentru vedere de aproape printr-o
supracorecie, iar ochiul director este penalizat cu midriatice i corecie pentru distan.
Penalizare pentru distan
 n penalizarea pentru distan ochiul ambliop va fi favorizat pentru vedere la distan printr-o
corecie corespunztoare, iar ochiul bun este penalizat printr-o lentil convex +3,0D peste
valoarea gsit (cu sau fr atropin).
Penalizare alternant.
 penalizarea alternant echivaleaz cu o ocluzie alternant fiind n general acceptat de copil.
Se prescriu 2 perechi de ochelari dup regulile expuse mai sus, un ochi avnd corecie
corespunztoare, iar altul hipercorecie cu +2-3,0 D. Copilul poart ochelarii alternativ: 3
zile unii, 3 zile alii

20

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

Caseta 13. Prescrierea prismelor


n esodeviaie - prismele se prescriu cu baza temporal.
n exodeviaie - cu baza nazal.
n hipo i hiperforie - cu baza n jos sau n sus.
Prismele se repartizeaz n mod egal celor 2 ochi.
Se poate folosi n locul unei prisme (greu de suportat de ctre copil i de executat de ctre
optician) lentil sferic convex descentrat dup o formul calculat: 1,0 D descentrat cu
1mm are valoarea unei prisme de 1,0 D prismatic.

C.2.5.5.2. Tratamentul pleoptic n ambliopie


Caseta 14. Tratament pleoptic
Obligatoriu:
Ocluzie direct (ocluzor ataat ochelarului, sticl mat), ocluzia calibrat (cu filtre de
transparen gradat).
Penalizare pentru aproape, pentru distan
Laser-stimularea retinei
Programe computerizate
Autotrening video computerizat.
Iluminarea maculei dup Avetisov, Kuppers, Cascenco.
Recomandabil:
Ocluzie indirect
Iluminarea retinei n lumin roie dup Covalciuc;
Iluminarea maculei cu bli-imagine
Exerciii la localizator corector etc.
Not:
 Pe parcursul tratamentului strabismului i ambliopiei este necesar consultaia
neurologului, neuropsihiatrului cu tratament corespunztor medicamentos, existnd o
strns corelare ntre starea general a copilului i disfuncia sistemului nervos central
care st la baza strabismului.
 Este necesar s se efectueze o examinare mai atent a strii de sntate psihosomatic
a copilului, s se aplice preparate tonice, calmani, sedative pentru tonificarea
organismului.

21

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

Caseta 15. Metode de tratament n ambliopie

Ocluzia cea mai veche metod (a.1756) folosit n tratamentul pleoptic al strabismului i
ambliopiei. n prezent pentru muli autori a rmas cea mai valoroas metod, eficacitatea
fiind de 65 % n perioada sensibil (1-3 ani).
Tratamentul ambliopiei dup metoda Bangherter, Kuppers, Avetisov - principiul de baz al
acestor metode const n excitarea foveei cu un fascicol de lumin orbitor, eficacitatea ei
fiind de 15-20%.
Utilizarea Pattern-F stimulare combinat cu electrostimulare VSO-002. Esena acestei
metode const n prezentarea Pattern-F de pe ecranul calculatorului la distana 35-40 cm de
la ochiul pacientului; n procesul Pattern-F stimulrii, pacientul urmrete paternul pe
orizontal, vertical, diagonal. Eficacitatea metodei 15-30% n funcie de gradul
ambliopiei.
Tratamentul ambliopiei folosind stimuleni polistructuralicromatici, ce are eficacitate de
48%
Tratamentul ambliopiei prin stimularea foveei cu fascicoli monocromatici. Eficacitatea la
lumina roie 16,6%, iar la lumina verde 40%.
Laser-pleoptica (aparatul K-00.00.08.1, ()) - principiul de aciune: la
trecerea fascicolului coerent de raze laser prin ecranul de dispersie se formeaz o imagine
interferent neregulat (structura ) cu dimensiunile unor pete pe fundul de ochi,
care corespunde acuitii vizuale 0,05-1,0. Aceast imagine se percepe de ctre pacient ca o
granulozitate mobil, haotic ce provoac microoscilaii funcionale ale ochiului, fiind un
excitant pentru aparatul sensorial al sistemului optic. Eficacitatea 35-53%.
Tratamentul ambliopiei prin utilizarea autotreningului computerizat VIDEO (AKV) se
bazeaz pe analiza computerizat a biocurenilor analizatorului optic al creierului
pacientului (Ambliocor-08-1) i utilizarea metodei computerizate EYE. Eficacitatea
metodelor este de circa 85%.
Penalizarea - formarea anizometropiei artificiale ca metod efectiv n ambliopie n primii
ani de via a copilului, ce permite a fixa att monocular ct i binocular. Eficacitatea 48%.
Nota!
 Combinarea ocluziei cu alte metode pleopto-ortoptice (laser-pleoptica, programe
computerizate) sporete eficacitatea procesului de dezambliopizare i reduce termenii
de recuperare.
 Punerea n practic n mod sistematic a msurilor simple de depistare precoce a
ambliopiei n strabism, aplicarea precoce a msurilor profilactice ar putea soluiona n
mod eficient problema ambliopiei, care reprezint deficiena vizual cea mai frecvent
i deficiena senzorial cea mai grav n strabism.
 Metoda de dezambliopizare cu ajutorul programelor computerizate este bazat pe
efectuarea de ctre pacient a exerciiilor pentru atenie vizual, care combin
stimularea retinei i educarea posibilitilor de localizare a obiectelor n spaiul liber,
exerciii pentru suprapunere i bifixare a test-obiectelor pare provocnd i stimulnd o
conlucrare armonioas ntre ambii ochi.

22

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

C.2.5.5.3. Tratamentul ortoptic


Caseta 16. Tratament ortoptic
Scopul i rolul ortopticii de a restabili funcia binocular acolo, unde ea este neexistent, de a
consolida-o i de a corecta-o acolo, unde ea s-a stabilit n mod anormal.
Sinaptoforul realizeaz condiiile optime pentru combaterea neutralizrii i realizarea vederii
simultane, condiiile optime pentru fuzionarea a dou imagini similare cu mici detalii difereniate
care permit recunoaterea prezenei ambelor imagini n imagine unic de fuziune, condiii optime
pentru antrenarea fuziunii.
Sinaptoforul este instrumentul de baz n diagnosticul i tratamentul strabismului, care apreciaz
caracteristicele vederii binoculare, fuziunea. Condiiile examenului i tratamentului la sinaptofor
sunt artificiale, efectundu-se n condiii gaploscopice.
Caseta 17. Procedeele diagnostico-curative efectuate la sinaptofor:
Diagnostice:
Msurarea unghiului obiectiv (UO)
Msurarea unghiului subiectiv (US)
Msurarea unghiului de anomalie
Aprecierea volumului de fuziune
Determinarea anomaliilor senzoriale i clasificarea lor.
Curative:
Tratamentul la sinaptofor se efectueaz sub unghiul obiectiv: stimulare alternant sau simultan
cu figuri de fuziune timp de 10-15 minute.
Cura de tratament 20 zile 4 ori pe an pe parcurs de 3-4 ani.
Volumul de fuziune se antreneaz binocular la sinaptofor cu teste pentru fuziune de diferite
conture i dimensiuni.
Volumul de fuziune normal:
 Fuziunea convergent - 40-50 DP,
 Fuziunea divergent 6 -10 DP,
 Fuziunea vertical - 4,5 DP.
Caseta 18. Consideraii critice la examenul VB la sinaptofor

Cmpul vizual este limitat


Reducerea efectelor obinute prin fuziunea periferic
Spaiu limitat, ngust
Se produce o reacie de adaptare prin intervenia convergenei proximale.
Vrst limitat
Vedere binocular gaploscopic

23

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

C.2.5.5.4. Tratamentul diploptic


Caseta 19. Tratamentul diploptic
Scopul:
Educarea vederii binoculare i stereoscopice n spaiul liber.
Indicaii:
Strabism acomodativ, parial acomodativ, neacomodativ cu poziie simetric a ochilor.
Microstrabism, strabism periodic.
Heteroforie decompensat.
Astenopie,
Diplopie.
Vedere binocular nestabil,
Vedere simultan.
Caseta 20. Condiiile necesare pentru efectuarea diplopticii

Poziie simetric a globilor oculari


Prezena reflexului de bifixare.
Reflexul de fuziune la sinaptofor.
Vedere simultan.

Caseta 21. Metode diploptice

Metoda recuperrii reflexului de bifixare


Metoda disocierii acomodaiei i convergenei
Metoda de relaxare i recuperare a fuziunii.
Metoda postimaginilor binoculare.
Metoda de penalizare - ca element diploptic.
Metoda pentru antrenarea fuziunii cu oftalmocompensator sau prizme.
Not: Cele mai performante metode diploptice sunt programele computerizate, metodele
(exerciiile) cu ajutorul prismelor. Se recomand la copiii mai mari de 4 ani, cura de
tratament 10-15 edine, 3-4 ori pe an.

C.2.5.5.5. Tratamentul chirurgical


Caseta 22. Indicaii pentru chirurgia strabismului

Strabism congenital i concomitent cu unghi de deviere mai mare de 10;


Strabism mixt cu pareze i paralizii
Strabism asociat cu nistagmus.
Strabism secundar postoperator.
Caseta 23. Termeni de vrst optimali pentru intervenie chirurgical

Strabismul congenital se opereaz precoce la vrst 1,5-2,5 ani cu scopul prevenirii ambliopiei.
Strabismul concomitent convergent i divergent, strabismul mixt aprut dup 1,5-2 ani se
opereaz la vrsta de 3-5 ani, vrsta pn la care se poate institui un tratament pleopto-ortoptic
pre- i postoperator.

24

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

Caseta 24. Scopul operaiilor

Operaii cu scop funcional se efectueaz la categoria de pacieni cu posibilitatea restabilirii


vederii binoculare.
Operaii cu scop estetic se efectueaz la categoria de pacieni cu ambliopie, anizeiconie,
anizometropie etc., la care nu exist perspectiva apariiei vederii binoculare.
Not:

 Chirurgia nu constituie un tratament unic n strabism, ci numai o etap n cadrul

tratamentului complex.
 Toate strabismele care nu se vindec prin tratament pleoptoortoptic necesit intervenie
chirurgical.
 Rezultatul interveniei este n funcie de tratamentul pre- i postoperator.
 Chirurgia strabismului trebuie s fie chirurgie funcional, care are ca scop restabilirea
unui echilibru motor-sensorial.
Caseta 25. Principii de tactic operatorie
n strabism cu unghi 5-10 (10-15 DP) se intervine numai la un singur muchi prin retropoziia
dreptului intern cu 5-7 mm;
n strabismul alternant convergent sau divergent cu unghi strabic 10-20 (20-40 DP) pentru
realizarea unei simetrii anatomice i funcionale se efectueaz retropoziia bilateral cu 5-7 mm
a muchilor drepi interni sau externi;
n strabism cu unghi strabic mai mare de 25 (50 DP) se intervine la 3-4 muchi oculomotori
ntr-o singur etap,
n strabism orizontal cu component vertical n prima etap se corecteaz devierea orizontal, n
etap a doua devierea vertical.
n strabismul vertical se intervine mai frecvent la muchii oblici, drepi superiori i inferiori pe
etape.
n paralizia MD intern se va face rezecia MD intern i reculul MD extern. Se poate transplanta
1/2 din inseria MD superior i 1/2 din inseria MD inferior la inseria MD intern.
n paralizia MD extern cu esoforie recesia MD intern i rezecia MD extern.
n paralizia MD superior se indic reculul MD inferior homolateral i reculul oblicului mic
contralateral.
n paralizia MD inferior - scurtarea MD inferior i slbirea MD superior.
n paralizia muchiului mare oblic se recomand slbirea muchiului mic oblic homolateral;
dac deficiena este mai mare se va face i slbirea MD inferior contralateral.
n DVD se indic anteriotranspoziia muchilor oblici inferiori care este un procedeu de slbire
a lor i de blocare a elevaiei n adducie.
Not:
 Se intervine fie prin slbirea unui sau doi muchi sinergici, fie prin ntrirea
antagonitilor sau se combin slbirea sinergicilor cu ntrirea antagonitilor.
 Rezecia muchilor drepi provoac enoftalmie, alungirea lor provoac exoftalmie
 Nu se opereaz strabismul convergent cu unghi mic, strabismul acomodativ pur,
strabismul adulilor cu acuitatea vizual bun i cu vedere alternant (prin operaii rezult
o diplopie greu de redus).

25

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

 Paraliziile complexe impun de la nceput a se stabili care este ochiul fixator i in funcie
de acesta se va lua atitudinea chirurgical. Dac ochiul sntos este fixator, se va ntri
muchiul paralizat i se va slabi antagonistul direct.
 Dac ochiul paretic este fixator, se va proceda n urmtoarea ordine: se ntrete
muchiul paretic, se ntrete sinergicul contralateral, se slbete antagonistul direct.
 Cunoaterea temeinic a etio- i fiziopatologiei strabismului, experiena i intuiia
chirurgului rmn elementele de prima valoare n reuita interveniei chirurgicale.
Caseta 26. Matematizarea operaiilor pentru strabism
Matematizarea operaiilor pentru strabism prin msurri i calcule se face dup 3 scheme:
1. Schema Blaskowisci
2. Schema Avetisov-Mahcamov
3. Schema AAPOS.
Tabelul 4. Schema Blaskowicsi
Raportul mm/grade n strabismul convergent.
Rezecia MDE
n mm
Grade corectate

10

11

12

13

14

15

10

15

20

25

30

35

40

Raportul mm/grade n strabismul divergent.


Rezecia MDI
n mm
Grade corectate

10

11

12

10

15

20

25

30

40

Tabelul 5. Schema Avetisov-Mahcamov


Raportul mm/grade n strabismul convergent
Rezecia MDI
Rezecia MDE
n mm
in mm
etapa I

Recesia MDI la
Rezecia MDI
alt ochi
la alt ochi
etapa II

de deviaie n
grade

--

10

10

10

15

20

20

25

25

30

45
26

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

60

Tabelul 6. Schema matematizrii operaiilor n esodeviaie (Academia American


oftalmologic AAPOS)
Unghi strabic n dioptrii
prismatice

Recesia muchiului drept


intern bilateral
(variant I)

Rezecia muchiului drept


extern bilateral
(variant II)

15 DP

3,0 mm

4,0 mm

20 DP

3,5 mm

5,0 mm

25 DP

4,0 mm

6,0 mm

30 DP

4,5 mm

7,0 mm

35 DP

5,0 mm

8,0 mm

40 DP

5,5 mm

9,0 mm

50 DP

6,0 mm

9,0 mm

Tabela 7. Schema matematizrii operaiilor bilaterale n exodeviaie


Unghi strabic n dioptrii
prismatice

Recesia muchiului drept


extern OU ori 

15DP

4,0 mm

Rezecia muchiului drept


intern
OU
3,0 mm

20 DP

5,0 mm

4,0 mm

25 DP

6,0 mm

5,0 mm

30 DP

7,0 mm

6,0 mm

Tabela 8. Schema matematizrii operaiilor n exodeviaie monocular cu ambliopie forte


Unghi strabic n dioptrii
prismatice

Recesia muchiului drept


extern

Rezecia muchiului drept


intern

40 DP

8,0 mm

6,0 mm

50 DP

9,0 mm

7,0 mm

60 DP

10,0 mm

8,0 mm

70 DP

10,5 mm

9,0 mm

80 DP

10,0 mm

10,0 mm

C.2.5.5.6. Tratamentul medicamentos postoperator


Caseta 27. Tratamentul medicamentos postoperator precoce:
Pansament steril timp de 5-7 zile.
27

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

Sol. Levofloxacin 0,4% sau sol. Ciproflocacin 0,3% sau sol. Tobramicin 0,3%, 2 p de 3 ori /zi
7-10 zile.
Sol. Neomicin cu Polimixin i Dexametazon 2 p de 3 ori /zi 7-10 zile,
Sol. Diclofenac 0,1% - 2pX3 ori /zi 7-10 zile,
Ung. Tobramicin 0,3% cu Dexametazon 0,1% sub pleoap 1-2 ori/zi 7-10 zile
Ung. Hidrocortizon 0,5% sub pleoap 1-2 ori/zi 7-10 zile.
Sol. Tropicamid 0,5-1% sau sol. Atropin sulfat 0,5-1%, 2 p de 1-2 ori/zi 3-5 zile.
Sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Oxibuprocain 0,4%, sau sol. Proparcain 0,5% (la extragerea
suturilor).

C.2.5.6. Complicaiile tratamentului chirurgical


Caseta 28. Complicaiile tratamentului chirurgical
Complicaii intraoperatorii:
Perforarea sclerei, ce implic riscul hemoragiei intravitriene, endoftalmitei, dezlipirei de retin.
Dac zona perforant este mic se vor aplica puncte de diatermocoagulare in jurul zonei respective.
Dac perforarea este mai mare se va sutura. Se vor administra obligatoriu antibiotice.
Hemoragiile intraoperatorii sunt n general mici i lipsite de importan.
Derapajul cu pierderea muchiului n orbit este un accident ce se poate repara cu greutate. Pentru a
evita, se aplic sutur de fixare pe muchi, fixarea muchiului cu pens pn la ancorarea
muchiului cu sutur.
Complicaii postoperatorii:
Endoftalmit,
Oftalmie simpatic,
Iridociclit torpid,
Complicaii trofice (ulcere corneene, necroze sclerale),
Diplopie,
Enoftalmie,
Exoftalmie

C.2.5.7. Supravegherea
Caseta 29. Supravegherea
Sub supraveghere la medicul oftalmolog i medicul de familie timp de 3-5 ani se afl copiii cu:
 strabism
 ambliopie,
 recidive de strabism i ambliopie,
 dereglri ale vederii binoculare,
 strabism secundar.
Se monitorizeaz urmtorii indicatori:
 acuitatea vizual fr i cu corecie optic
 efectul cosmetic - poziia globilor oculari
 simetria/asimetria fantei palpebrale
 motilitatea globilor oculari
 poziia vicioas a capului

28

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

Se efectueaz tratamentul medicamentos postoperator (vezi caseta 10)


Se efectueaz reabilitarea postoperatorie:
 corecia optic
 pleoptica
 ortoptica
 diploptica
 eliberarea de educaie fizic pe termen de 2-4 luni;
 grupa de sntate II
Supravegherea se anuleaz n urmtoarele cazuri:
 acuitate vizual 0,8 1,0 cu corecie timp de 3 ani.
 poziie simetric a globilor oculari - ortotropie.
 vedere binocular stabil - ortoforie timp de 3 ani.
 volumul de fuziune - 2/3 din volumul normal.

C.2.5.8. Rezultatele ateptate n procesul de reabilitare al strabismului


Caseta 30. Rezultate ateptate n procesul de reabilitare al strabismului

Vindecarea ambliopiei la copiii cu strabism tratai n cabinete de protecie a vederii i grdinie


specializate se atest n 70-75% cazuri, tratai n cabinetele oftalmologice raionale - n 18-20%
cazuri
Poziie simetric a globilor oculari postcorecional i postoperator - n 70-75% cazuri.
Recuperarea reflexului de bifixare - n 44-50% cazuri n municipii, n 12-14 % cazuri - n
cabinetele oftalmologice raionale.
Recuperarea vederii binoculare - n 42-50% cazuri tratate n cabinete de protecie a vederii i
grdinie specializate, n 20-25% cazuri - n cabinetele oftalmologice raionale.
Eficacitatea tratamentului recuperator n strabismele mixte congenitale este mai redus i constituie
circa 17-23%.
Caseta 31. Recomandri pentru realizarea protocolului n domeniul strabologiei

Pregtirea medicilor de familie i oftalmologilor,


Pregtirea asistentelor medicale ca ortoptiste;
nzestrarea cabinetelor oftalmologice cu utilaj modern de diagnosticare i tratament al strabismului
i ambliopiei;
Funcionarea cabinetelor de protecie a vederii n centrele municipale (Bli, Cahul, Chiinu).
Organizarea grupelor speciale cu copii ambliopi i strabici n grdiniele de copii de tip general,
fiind o form de reabilitare cea mai ieftin i eficient.
Coordonare i colaborare eficient n echip la toate nivelurile de ealonare a asistenei medicale
oftalmologice

29

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


PREVEDERILE PROTOCOLULUI
Personal:

medic de familie
asistenta medicului de familie
medic de laborator i laborant cu studii medii

Aparate, utilaj:

D.1. Instituiile de
asisten medical
primar

oftalmoscop,
tabele pentru testarea acuitii vizuale
laborator clinic standard pentru determinarea: hemogramei,
analizei sumare a urinei i maselor fecale la helmini
Medicamente:

Sol. Levofloxacin 0,4% sau sol. Ciproflocacin 0,3% sau sol.


Tobramicin 0,3%
Sol. Neomicin cu Polimixin i Dexametazon
Sol. Diclofenac 0,1%
Ung. Tobramicin 0,3% cu Dexametazon 0,1%
Ung. Hidrocortizon 0,5%
Sol. Tropicamid 0,5-1% sau sol. Atropin sulfat 0,5-1%
Sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Oxibuprocain 0,4%, sau sol.
Proparcain 0,5%
Personal:

oftalmolog
asistent medical
medic de laborator i laborant cu studii medii
ali specialiti

Aparate, utilaj:

D.2. Instituiile/seciile
de asisten medical
specializat de
ambulator

tabele ori proiector pentru determinarea AV


rigle skiascopice,
rigle prismatice,
refractometru
skiacop
oftalmoscop direct i indirect,
lampa cu fant,
oftalmocompensator prismatic
localizator corector
sinaptofor
ocludoare de diferite modele (silicon, emplastru, sticl mat)
testul cu culori Worth
teste stereoscopice
set cu lentile
monture pentru corecie optic
oftalmoscop electric fr reflex,
aparat cu laserpleoptic,
30

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

programe computerizate,
autotrening video-computerizat,
laborator clinic standard pentru determinarea: hemogramei,
analizei sumare a urinei i maselor fecale la helmini etc.
cabinet de diagnostic funcional.
Medicamente:

Sol. Levofloxacin 0,4% sau sol. Ciproflocacin 0,3% sau sol.


Tobramicin 0,3%
Sol. Neomicin cu Polimixin i Dexametazon
Sol. Diclofenac 0,1%
Ung. Tobramicin 0,3% cu Dexametazon 0,1%
Ung. Hidrocortison 0,5%
Sol. Tropicamid 0,5-1% sau sol. Atropin sulfat 0,5-1%
Sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Oxibuprocain 0,4%, sau sol.
Proparcain 0,5%
Personal:
oftalmolog -chirurg
asistent medical
asistent n sala operaii
asistent medical n sala pansament
anesteziolog
medic de laborator i laborant cu studii medii
ali specialiti
Aparate, utilaj:

D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secia
oftalmologie pediatric

tabele ori proiector pentru determinarea AV


rigle skiascopice,
rigle prismatice,
refractometru
skiacop
oftalmoscop direct i indirect,
lampa cu fant,
sinaptofor
testul cu culori Worth
teste stereoscopice
set cu lentile
monture pentru corecie optic
microscop
set cu microinstrumentar
suturi nonrezorbabile i rezorbabile (Biosorb, Vicryl 5-00, 6-00,
atraumatice tip lancet).
ace sclerale
laborator clinic standard pentru determinarea: hemogramei,
analizei sumare a urinei i maselor fecale la helmini, analize
biochimice selective (ALT, AST, bilirubina total i fraciile

ei, creatinina, protrombina, fibrinogenul, ionograma Na, K,


Ca, Cl) (la indicaii).
31

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

cabinet de diagnostic funcional.


Medicamente:
Pansament steril timp de 5-7 zile.
Sol. Levofloxacin 0,4% sau sol. Ciproflocacin 0,3% sau sol.
Tobramicin 0,3%
Sol. Neomicin cu Polimixin i Dexametazon
Sol. Diclofenac 0,1%
Ung. Tobramicin 0,3% cu Dexametazon 0,1%
Ung. Hidrocortizon 0,5%
Sol. Tropicamid 0,5-1% sau sol. Atropin sulfat 0,5-1%
Sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Oxibuprocain 0,4%, sau sol.
Proparcain 0,5%

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII


PROTOCOLULUI
No

Metoda de calcul a indicatorului

Scopul

Indicatorul

1.

A ameliora calitatea
controlului profilactic
prin screening-teste cu
scopul depistrii
factorilor ambliogeni
i factorilor de risc
pentru strabism

1.1. Proporia
copiilor, crora li sa
efectuat screening-ul
n midriaz a
strabismului i
ambliopiei la vrsta
de 3, 6, 12 luni i 3
ani pe parcursul
unui an

Numrul copiilor,
crora li sa efectuat
screening-ul n
midriaz a
strabismului i
ambliopiei la vrsta
de 3, 6, 12 luni i 3
ani pe parcursul
ultimului an x 100

Numrul total de copii


de vrsta 3, 6, 12 luni i
3 ani de pe lista
medicului de familie
pe parcursul ultimului
an

2.

A spori numrul de
copii strabici luai sub
supraveghere n
perioada sensibil a
analizatorului vizual
(vrsta 1-3 ani), la care
se va aplica precoce
corecia optic,
ocluzia, penalizarea.

2.1. Proporia de
copii strabici i
ambliopi de vrsta 13 ani la care s-a
aplicat precoce:
corecie optic,
ocluzie i penalizare
pe parcursul unui an.

Numrul de copii
strabici i ambliopi
de vrsta 1-3 ani la
care s-a aplicat
precoce: corecie
optic, ocluzie i
penalizare, pe
parcursul ultimului
an x 100

Numrul total de copii


cu strabism i
ambliopie de pe lista
medicului de familie
pe parcursul ultimului

3.

A aplica tratament
complex la copii cu
strabism i ambliopie
cu scop funcional i
estetic

3.1. Proporia
copiilor cu strabism
i ampliopie, crora
li sa aplicat
tratament complex,
conform
recomandrilor PCN
Strabismul la
copil, pe parcursul
unui an

Numrul copiilor cu
strabism i
ampliopie, crora li
sa aplicat tratament
complex, conform
recomandrilor PCN
Strabismul la
copil, pe parcursul
ultimului an x 100

Numrul total de copii


cu strabism i
ambliopie de pe lista
medicului de familie
pe parcursul ultimului

4.

A crete eficacitatea

4.1. Proporia de

Numrul de copii

Numrul total de copii

Numrtor

Numitor

32

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

No

Scopul
tratamentului
chirurgical prin
aplicarea tehnicilor
operatorii
microchirurgicale i
schemelor de
matematizare.

5.

A micora numrul de
copii cu ambliopie n
strabism

Indicatorul

Metoda de calcul a indicatorului


Numrtor

Numitor

copii operai prin


tehnica
microchirurgical cu
aplicarea schemelor
de matematizare a
operaiei, pe
parcursul unui an

operai prin tehnica


microchirurgical cu
aplicarea schemelor
de matematizare a
operaiei, pe
parcursul ultimului
an x 100

cu strabism supui
interveniei
chirurgicale pe
parcursul ultimului an

4.2. Procentul
copiilor cu strabism,
la care a survenit
poziie simetric a
globilor oculari, ca
rezultat a aplicrii
tratamentului
chirurgical, pe
parcursul unui an

Numrul copiilor cu
strabism, la care a
survenit poziie
simetric a globilor
oculari, ca rezultat a
aplicrii
tratamentului
chirurgical, pe
parcursul ultimului
an x 100

Numrul total de copii


cu strabism supui
interveniei
chirurgicale pe
parcursul ultimului an

Proporia copiilor
ambliopi n strabism
cu AV mai mic de
0,3, pe parcursul
unui an

Numrul copiilor
ambliopi n strabism
cu AV mai mic de
0,3, pe parcursul
ultimului an x 100

Numrul total de copii


cu strabism de pe lista
medicului de familie
pe parcursul ultimului

ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru prinii copiilor cu strabism
Ce este strabismul la copil?
Strabismul se manifest prin devierea unui ochi sau alternativ al fiecruia din ambii
ochi, de la punctul comun de fixare, sau de la paralelismul axelor vizuale, i se caracterizeaz
prin dereglarea vederii binoculare. Se ntlnete mai frecvent la vrsta de 2-3 ani i provoac
un defect cosmetic important i funcional, care mpiedic la alegerea profesiei i activitii
profesionale pe viitor precum i complexeaz copiii, care devin timizi, nencrezui n sine,
deregleaz psihica i dezvoltarea fizic a copilului. Se deosebesc mai multe tipuri de strabism:
congenital i dobndit, concomitent i paralitic, latent etc.
Care sunt cauzele apariiei strabismului la copil?
Dei exist diverse teorii de apariie a strabismului, cauzele nu sunt definitiv clarificate.
Nectnd la aceasta, pot fi evideniai unii factori etiologici i declanatori mai frecveni:
Modificri din partea organului vizual.
Factori inervaionali.
Factori centrali sensoriali.
Predispozani genetici.
33

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

Vicii de refracie, anizometropie, anizeiconie etc.

Prin ce se manifest strabismul la copil i cum se trateaz?


Strabismul concomitent apare n copilrie pe neobservate, fr acuze din partea
copilului. Prinii la nceput observ c la copil deviaz periodic un ochi. Peste un timp, unul
sau ambii ochi pe rnd deviaz permanent i numai atunci prinii se adreseaz la medic.
Uneori strabismul se poate instala brusc, n urma unui stres puternic (fie c traum, febr etc.)
sau apare fr nici o cauz. Vederea ochiului strabic scade treptat i apare ampliopia strabic
(ochi lene). Aceast ambliopie este funcional cortical, fr schimbri patologice n ochi.
Ea se poate recupera rapid n vrsta 1-3 ani (perioada sensibil de dezvoltare a funciilor
vizuale la copii) prin ocluzia direct a ochiului mai bun. ns adesea recidiveaz.
Tratamentul strabismului se ncepe din momentul apariiei i este de lung durat (pn la
vrsta de colarizare a copilului).
Scopul tratamentului este recuperarea vederii la ochiul strabic i restabilirea vederii
binoculare.
Tratamentul strabismului trebuie s nceap ct mai precoce posibil, adic practic atunci
cnd apare; exist anse mai mari de vindecare. Vrsta optimal pentru operaie este de 3-5
ani.
Nu exist un tratament unic al strabismului, ci o gam larg de mijloace terapeutice
adaptate fiecrui caz n parte.
Tratamentul strabismului trebuie s se fac corect.
Nu se va ncepe cu tratament chirurgical, tratamentul iniial chirurgical este o eroare,
ducnd la eecuri terapeutice.
Trebuie s existe o strns colaborare cu familia asupra necesitii tratamentului. Familia
trebuie avertizat s respecte cu strictee indicaiile medicului-oftalmolog.
Scopul final al tratamentului const n restabilirea vederii binoculare.
Tratamentul se efectueaz pe etape:corecia optic; tratament de dezambliopizare (ocluzia,
stimulri ale retinei); tratament ortoptic diploptic la sinoptofor i programe
computerizate; tratament chirurgical.
Cum se poate preveni strabismul i ambliopa?
Accentul principal trebuie pus pe depistarea precoce a cazurilor. Este important ca prinii
s se adreseze pentru examen oftalmologic al copilului la vrstele: 1, 3, 6, 12 luni, 3 ani.
Oftalmologul va efectua control profund al organului vizual cu pupilele mrite i va
aprecia refracia ochiului, starea fundului de ochi, poziia ochilor.
Suplimentar, copilul dvs. va fi examinat n timpul controalelor profilactice n mas: n
grdinie i coli etc. Dvs. vei fi informai despre rezultatele examenului profilactic. n caz
de depistare a tulburrilor vizuale, vei fi ndrumrii spre serviciile de specialitate.
Trebuie sa cunoatei, c copii cu hipermetropie mai mare de 2,0 D trebuie supravegheai,
fiind grup de risc pentru declanarea strabismului.
Un rol foarte important l are crearea condiiilor optime pentru respectarea modului sntos
de via n instituiile precolare, colare i la domiciliu: gimnastic, plimbri la aer,
alimentaie raional, iluminaie suficient la efort vizual precum i limitarea efortului
vizual, alimentaie raional etc.
Bolile infecioase i traumatismul pot provoca dereglarea vederii binoculare i apariia
strabismului.

34

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. American Optometric Association. Care of the patient with amblyopia. 2nd ed. St. Louis
(MO): American Optometric Association; 1997. 57 p.
2. Brutskaia LA.// Efficiency of pleoptoorthoptic treatment// Vestn Oftalmol. 2005 MayJun;121(3):36-9.
3. Campos EC. Update on strabismus and amblyopia. Acta Ophthalmol Scand Suppl.
1995;(214):17-24
4. Cordonnier M.//Screening for refractive errors in children.// Compr Ophthalmol Update.
2006 Mar-Apr;7(2):63-75
5. Deufrains A, Zintl E. Contribution of the pediatrician in the early diagnosis of eye
diseases/ Kinderarztl Prax. 1989 May;57(5),p.213-21.
6. Deutsch JA, Nelson LB.// Diagnosis and management of childhood strabismus//
Pediatrician. 1990;17(3):152-62.
7. Elliott S, Shafiq A. Interventions for infantile esotropia// Cochrane Database Syst Rev.
2005 Jan 25;(1):CD0049
8. Esotropia and exotropia//National Guideline Clearinghouse, 1998-2007, p16 2
9. Eugene M. Helveston. Surgical Management of strabism. 5th Edition 2005.
10. Fodor Francisc, Doina Pop de Popa // Oftalmologia infantil Bucureti 1983
11. Forbes BJ, Khazaeni LM. Evaluation and management of an infantile esotropia// Pediatr
Case Rev. 2003 Oct;3(4):211-4
12. Francesc T., Pop D. Popa. D. Oftalmologia infantil Bucureti 1983.
13. Guthrie ME, Wright KW.// Congenital esotropia. Ophthalmol Clin North Am. 2001
Sep;14(3):419-24,
14. Hellerstein LF, Dowis RT, Maples WC //Optometric management of strabismus
patients/. J Am Optom Assoc. 1994 Sep;65(9)p.621-5.
15. Helveston EM. The value of strabismus surgery. Ophthalmic Surg. 1990 May;21(5),
p.311-7.
16. Helveston Eugen . Surgical management of strabismus 5Th education 2005
17. Holmes JM, Repka MX, Kraker RT, Clarke MP// The treatment of amblyopia.//
Strabismus. 2006 Mar;14(1):37-42.
18. Hutcheson KA. Childhood esotropia. Curr Opin Ophthalmol. 2004 Oct;15(5):444-8.
19. Kashchenko TP. Problems of oculomotor and binocular pathology// Vestn Oftalmol.
2006 Jan-Feb;122(1)p. :32-5
20. Lambert SR.//Accommodative esotropia.// Ophthalmol Clin North Am. 2001
Sep;14(3)p.425-32.
21. Mittelman D.//Amblyopia// Pediatr Clin North Am. 2003,Feb;50(1):189-96
22. Murray T. Eye muscle surgery. //Curr Opin Ophthalmol. 2000 Oct;11(5)p.336-41
23. Pediatric ophthalmology and Strabismus// Basic and Clinical Science Course 19971998// Section 6//American Academy of Ophthalmology
24. Phillips PH. //Strabismus surgery in the treatment of paralytic strabismus//. Curr Opin
Ophthalmol. 2001 Dec;12(6)p.408-18.
25. Ticho BH.//Strabismus.//Pediatr Clin North Am. 2003 Feb;50(1),p.173-88

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11752&nbr=006056&string=Esotropia+and+exotro
pia

35

PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008

26. Webber AL, Wood J.//Amblyopia: prevalence, natural history, functional effects and
treatment. Clin Exp Optom. 2005 Nov;88(6),p.365-75.
27. Williams C, Harrad R. Amblyopia: contemporary clinical issues. //Strabismus. 2006
Mar;14(1):43-50.
28. Willshaw HE, Keenan J //Strabismus surgery in children: the prospects for binocular
single vision.// Eye. 1991;5 ( Pt 3)p.338-43.
29. Wright KW, Hwang JM.//Surgical techniques of strabismus Curr Opin Ophthalmol.
1993 Nov;4(5),p.19-24.
30. Wutthiphan S.//Guidelines for prescribing optical correction in children. J Med Assoc
Thai. 2005 Nov;88 Suppl 9:S163-9.
31. .., .., .., .., ..,
.., .., ..
- eYe " " //
XXI :
. ., 1998. . 63-64.
32. .., ..
// . 2002 . 1. . 15-20.
33. .., ..
( 2) // . 2002 . 2.
. 25-32.
34. .., .., .., .., ..


eYe // . . 251-254
35. .., ., .., .., .,
..
// ,
, :
18-20 2001, . , ..
. 186-188.
36. .., .., .., ..
//
. . 1. . 397.
37. .., .., .., .., ..,
.., .., ..
-
eYe: 95/188.
. . ., 1996. 10 .
38. ., . . 2002.

36