Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
STRABISMUL LA COPIL
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ................................................................................................. 3
PREFA .............................................................................................................................................................. 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................... 3
A.1. Diagnosticul ................................................................................................................................................ 3
A.2. Codul bolii (CIM 10) .................................................................................................................................. 3
A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................... 3
A.4. Scopurile protocolului ................................................................................................................................. 4
A.5.Data elaborrii protocolului ......................................................................................................................... 4
A.6. Data revizuirii urmtoare ............................................................................................................................ 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
............................................................................................................................................................................ 4
A8. Definiiile folosite: ....................................................................................................................................... 5
A.9. Informaia epidemiologic .......................................................................................................................... 5
B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................... 6
1. Nivel de asisten medical primar ............................................................................................................... 6
2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator ................................................................................... 8
3. Nivel de asisten medical spitaliceasc...................................................................................................... 10
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ................................................................................................................ 12
C.1.1. Algoritmul general de conduit a copilului cu strabism ......................................................................... 12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ............................................... 13
C.2.1. Clasificarea strabismului ........................................................................................................................ 13
C.2.2. Factori etiologici ai strabismului ............................................................................................................ 13
C.2.3. Profilaxia strabismului ........................................................................................................................... 14
C.2.4. Screening-ul ........................................................................................................................................... 14
C.2.5. Conduita copilului cu strabism............................................................................................................... 15
C.2.5.1. Anamneza ....................................................................................................................................... 15
C.2.5.2. Examenul clinic .............................................................................................................................. 15
C.2.5.3. Investigaiile clinice i paraclinice .................................................................................................. 16
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial................................................................................................................... 17
C.2.5.5. Tratamentul complex n strabism.................................................................................................... 17
C.2.5.5.1. Corecia optic n strabism ..................................................................................................... 20
C.2.5.5.2. Tratamentul pleoptic n ambliopie .......................................................................................... 21
C.2.5.5.3. Tratamentul ortoptic................................................................................................................ 23
C.2.5.5.4. Tratamentul diploptic .............................................................................................................. 24
C.2.5.5.5. Tratamentul chirurgical .......................................................................................................... 24
C.2.5.5.6. Tratamentul medicamentos postoperator ................................................................................ 27
C.2.5.6. Complicaiile tratamentului chirurgical .......................................................................................... 28
C.2.5.7. Supravegherea................................................................................................................................. 28
C.2.5.8. Rezultatele ateptate n procesul de reabilitare al strabismului ....................................................... 29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU PREVEDERILE PROTOCOLULUI
.............................................................................................................................................................................. 30
D.1. Instituiile de asisten medical primar .................................................................................................. 30
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator.......................................................... 30
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia oftalmologie pediatric ......................................... 31
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................... 32
ANEXE................................................................................................................................................................. 33
Anexa 1. Informaie pentru prinii copiilor cu strabism .................................................................................. 33
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................. 35
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
acuitatea vizual
dioptrii prismatice
deviaia vertical disociat
Instituia medico-sanitar public Spitalul clinic republican pentru copii
muchiul drept
ochiul drept
ambii ochi (oculi uterque)
unghiul de deviere obiectiv
unghiul de deviere subiectiv
vedere binocular
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al
Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP SCRC Emilian Coaga n
colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge
Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare
Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale
actuale privind strabismul la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La
recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Strabismul la copil
Exemple de diagnostic clinic:
OD strabism convergent concomitent monocular
Ambliopie disbinocular grad nalt.
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (oftalmologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i oftalmologi);
secia de oftalmologie pediatric a IMSP SCRC Emilian Coaga
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Funcia deinut
ef secie Oftalmologie, IMSP SCRC Emilian Coaga,
specialist principal n oftalmologia pentru copii al MS
medic oftalmolog, IMSP SCRC Emilian Coaga
expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar
al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
asistent medical n sala pansamente, IMSP SCRC Emilian
Coaga
asistent medical n blocul operator, IMSP SCRC Emilian
Coaga
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin
Raportul annual statistic pe anul 2007 al specialistului principal n oftalmolog pentru copii al MS RM.
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
B. PARTEA GENERAL
1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
C.2.2
C.2.3
2. Screenung-ul
C.2.4
Motivele
(repere)
II
Profilaxia strabismului i ambliopiei permite de a
evidenia viciile de refracie, patologia mediilor
refractante i a fundului de ochi [2, 9, 12]
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Obligatoriu:
3. Diagnosticul
3.1. Suspect de strabism
C.2.5.1 C.2.5.3
Algoritmul C.1.1
Anamneza (caseta 4)
Aplicarea testelor screening (tabelul 1)
Consultaia oftalmologului
Examenul clinic oftalmologic:
AV i oftalmoscopia (caseta 6)
Investigaii clinice i paraclinice pentru tratament
chirurgical (caseta 7)
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
II
III
Recomandabil:
Consultaia specialitilor: neurolog, neuropsihiatru,
etc.
4. Tratamentul
4.1. Nemedicamentos
C.2.5.5
4.2. Medicamentos
C.2.5.5.6
5. Supravegherea
C.2.5.7
Obligatoriu:
Controlul indicaiilor prescrise de oftalmolog:
Corecia optic, ocluzia i tratamentul medicamentos
purtarea coreciei optice
permite ameliorarea acuitii vizuale, micorarea
purtarea ocluziei
(dispariia)
unghiului
strabic
i
profilaxia
Obligatoriu
complicaiilor precoce i tardive [21, 25, 26].
Aplicarea tratamentului medicamentos postoperator
prescris de oftalmolog i ali specialiti (caseta 27)
Se face cu scop de a aprecia eficacitatea tratamentului Obligatoriu
complex de recuperare a strabismului i ambliopiei
Monitorizarea indicatorilor oftalmologici de 2
de comun cu oftalmologul [23, 35, 36, 38].
ori/an
Monitorizarea tratamentului postoperator
(nemedicamentos i medicamentos) prescris de
oftalmolog i ali specialiti
(caseta 29)
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
2. Screenung-ul
C.2.4
Motivele
(repere)
II
Profilaxia strabismului i ambliopiei permite de a
evidenia viciile de refracie, patologia mediilor
refractante i a fundului de ochi [2, 9, 12]
Paii
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Obligatoriu:
3. Diagnosticul
3.1. Confirmarea tipului de
strabism i constatarea
prezenei ambliopiei
C.2.5.1 C.2.5.4
Algoritmul C.1.1
Anamneza (caseta 4)
Aplicarea testelor screening (tabelul 1)
Examenul clinic oftalmologic obligatoriu (tabelul
2, caseta 6)
Investigaii clinice i paraclinice pentru tratament
chirurgical (caseta 7)
Diagnosticul diferenial (caseta 8)
Recomandabil:
Examenul clinic oftalmologic recomandabil
(tabelul 2, caseta 6).
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
II
III
Consultaia specialitilor: neurolog, neuropsihiatru,
etc.
4. Tratamentul
C.2.5.5.
Obligatoriu:
Recomandabil:
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
I
5. Supravegherea
C.2.5.7
II
III
Se face cu scop de a aprecia eficacitatea tratamentului Obligatoriu
complex de recuperare a strabismului i ambliopiei
Monitorizarea indicatorilor oftalmologici de 2
de comun cu medicul de familie [23, 35, 36, 38].
ori/an
Monitorizarea tratamentului postoperator
(nemedicamentos i medicamentos)
Anularea supravegherii (caseta 29)
Motivele
Paii
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Vrsta optimal a copilului pentru efectuarea Obligatoriu:
interveniei chirurgicale este de 3-5 ani [9, 15, 21, 33,
Se spitalizeaz toate tipurile de strabism care
38].
necesit intervenie chirurgical:
strabism congenital i concomitent cu unghi de
deviere mai mare de 10;
strabism mixt cu pareze i paralizii
strabism asociat cu nistagmus.
strabism secundar postoperator.
(casetele 22-24)
2. Diagnosticul C.2.5.1 C.2.5.4
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
II
III
Obinerea acordului informat de la prini pentru
intervenie chirurgical.
Recomandabil:
Investigaii clinice i paraclinice pentru tratament
chirurgical n caz de necesitate (caseta 7)
Examenul clinic oftalmologic recomandabil
(tabelul 2, caseta 6)
Consultaia altor specialiti
3. Tratamentul
3.1. Tratament chirurgical
C.2.5.5.5
C.2.5.5.6
4. Externarea cu referine
la nivelul primar i secundar
pentru tratament de
reabilitare i supraveghere
Obligatoriu
Alegerea tacticii de tratament (caseta 25)
Pregtirea preoperatorie (caseta 26)
Intervenie chirurgical (tabelele 4-8)
Tratamentul medicamentos postoperator precoce
(caseta 27)
Obligatoriu:
11
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Profilaxia strabismului
Examen oftalmologic profund sub cicloplegie la vrstele decretate: 3 luni, 6 luni, 1 an, 3 ani, 5ani
Depistarea viciilor de refracie, anizometropiilor, modificrilor fundului de ochi
ntocmirea listelor copiilor cu tulburri vizuale
Selectarea grupului de risc pentru strabism i ambliopie
Screening-ul:
aplicarea testelor-screening: reflexele de fixare i urmrire, AV, cover test, poziia i motilitatea
globilor oculari, unghiul strabic
Policlinica
raional/municipal
Policlinica republican
pentru copii
Secia oftalmologie
pediatric
Consultul oftalmologului
Consultul oftalmologului
Consultul oftalmologului
Confirmarea diagnosticului cu
recomandri:
Confirmarea diagnosticului
cu recomandri:
corecia optic,
tratament pleoptic
tratament ortoptic
tratament diploptic
supravegherea
Pentru intervenie
chirurgical:
Pentru intervenie
chirurgical:
investigaii clinice i
paraclinice
consultaia specialitilor
permis pentru operaie sub
anestezie general cu
acord informat
corecia optic,
tratament pleoptic
tratament ortoptic
tratament diploptic
supravegherea
investigaii clinice i
paraclinice
consultaia specialitilor
permis pentru operaie
sub anestezie general cu
acord informat
Confirmarea diagnosticului
ntocmirea planului de
tratament complex
programare pentru
intervenie chirurgical
spitalizarea
12
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
13
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
C.2.4. Screening-ul
Tabelul 1. Teste-screening pentru evidenierea aspectelor fiziologice i patologice la copii
n primul an de via i la vrsta ntre 1 i 3 ani
N PRIMUL AN
Aspecte fiziologice
Aspecte patologice
Paralelism ale axelor vizuale cu aberri
Deviaie strabic, abolirea motilitii globului
uoare n primele 3-4 luni
ocular
Reflex de fixaie prezent de la 4 luni
Absena reflexului de fixaie
Reflex de urmrire prezent de la 4 luni
Stabilirea reflexului de urmrire
Reflexul roz n aria pupilei, reflexe pupilare
Lipsa reflexului roz, reflexe pupilare
normale
diminuate
Cristalinul, corpul vitros transparente
Opacitatea cristalinului, corpului vitros
Fund de ochi normal
Fund de ochi modificat
NTRE 1 I 3 ANI
Aspecte fiziologice
Aspecte patologice
Micri armonioase binoculare
Mobilitate deficitar sau hiperactiv
Cover test - micri de redresare absente
Cover test - micri de redresare prezente
Fixare central nestatornic
Fixare nesigur i incomplet
Localizare spaial corect
Conflict ntre localizarea vizual i
localizarea manual a obiectului
Refracie hipermetropie pn la 2,0D
Ametropii, anizometropii
Fund de ochi normal
Fund de ochi normal cu fixare instabil,
excentric
Poziia capului corect
Poziie vicioas a capului (frecvent)
14
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Obligatoriu:
Examenul AV cu corecie i fr corecie optic
Cover test monocular, alternant
Msurarea unghiului de deviere dup Hirberg
Examenul fixaiei monoculare
Examenul duciilor i versiunilor n toate direciile mono- i binocular
Examenul strii senzoriale la testul cu culori (testul Worth), la sinaptofor, testul Bagolini
Examenul refraciei n cicloplegie prin metoda skiascopiei, refractometriei
Examen la sinaptofor cu determinarea UO si US, unghiului de anomalie
Recomandabil:
Poziia vicioas a capului (torticolis)
Coordimetria Hess Lancaster
Fenomenul Haidingher la maculotester
Examenul convergenei
Consultaia neurologului, neuropsihiatrului, ORL, pediatrului
15
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Strabism alternant
Strabism paralitic
Metode de investigaii
Obligatoriu:
cover test,
motilitatea globilor oculari,
unghiul de deviere,
unghiul kappa,
VB la testul cu culori Worth, Lang, Bagolini
Recomandabil:
testarea AV cu corecie optic,
aprecierea tipului de fixare la ochiul strabic,
fenomenul Haidingher la maculotester,
oftalmocromoscopia maculei, retinei i papilei optice
Obligatoriu:
cover-test,
motilitatea globilor oculari,
unghiul de deviere,
unghiul kappa,
VB la testul cu culori Worth, Lang, Bagolini
Recomandabil:
examenul unghiului obiectiv i subiectiv la sinaptofor, unghiului
de anomalie,
examenul volumului fuziunii,
Obligatoriu:
cover test,
motilitatea globilor oculari,
unghiul de deviere,
unghiul kappa,
VB la testul cu culori Worth, Lang, Bagolini
Recomandabil:
metoda abducie-adducie
coordimetria Hess Lancaster
Investigaii obligatorii:
Analiza general a sngelui, trombocitele, timpul coagulrii
Analiza sumar a urinei
Analiza maselor fecale
16
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
ECG
Investigaii recomandabile:.
Analize biochimice selective (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei,
creatinina, protrombina, fibrinogenul, ionograma Na, K, Ca, Cl) (la indicaii).
Consultaia pediatrului, ORL, stomatologului, neurologului, neuropsihiatrului etc.
Not:
Acordul informat pentru actul operator include: informaii despre severitatea afeciunii,
actul operator, complicaiile intra- i postoperatorii care pot interveni, rezultatele
funcionale ateptate.
Consimmntul n scris al prinilor sau tutelei pentru intervenie chirurgical sub
anestezie general este obligatoriu.
Tratamentul strabismului trebuie de iniiat ct mai precoce posibil, adic practic atunci
cnd apare; exist anse mai mari de vindecare.
Nu exist un tratament unic al strabismului, ci o gam larg de mijloace terapeutice
adaptate fiecrui caz n parte.
Tratamentul strabismului trebuie s se fac corect.
Nu se va ncepe cu tratament chirurgical, tratamentul iniial chirurgical este o eroare,
ducnd la eecuri terapeutice.
Trebuie s existe o strns colaborare cu familia asupra necesitii tratamentului. Familia
trebuie avertizat s respecte cu strictee indicaiile medicului-oftalmolog.
Scopul final al tratamentului const n restabilirea vederii binoculare.
17
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Metode de tratament
Corecia optic
Corecia optic
PASUL I
n condiii de ambulator
PASUL II
cabinete specializate de
protecie a vederii,
instituii precolare
specializate
Principiile de tratament
corecie optic n viciile de
refracie conform principiilor de
corecie (caseta 11)
aplicarea ocludorului
sticla mat
ochelari cu hipercorecie
+2.0+3.0D la ochiul ambliop
instilarea midriaticilor 2 ori pe
sptmn la ochiul director
hipercorecie cu +2.0+3.0D la
ochiul director; corecia adecvat
la ochiul ambliop
instilarea midriaticilor 2 ori pe
sptmn la ochiul director
(caseta 12)
corecie optic n viciile de
refracie conform principiilor de
corecie (caseta 11)
aplicarea ocludorului,
sticla mat,
ochelari cu hipercorecie
+2.0+3.0D la ochiul ambliop
instilarea midriaticilor 2 ori pe
sptmn la ochiul director
(caseta 12)
hipercorecie cu +2.0-+3.0D la
ochiul director; corecia adecvat
la ochiul ambliop
18
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
PASUL III
cabinete specializate de
protecie a vederii
Tratament ortoptic
Tratament diploptic
Tratament pleopto-ortoptic
Tratament ortopto-diploptic
Tratament ortopto-diploptic
postoperator
PASUL IV
secia oftalmologie
pediatric
Corectarea chirurgical a
strabismului pe etape
Tratament medicamentos
postoperator
tehnica operatorie
19
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Determinarea viciilor de refracie trebuie s se fac iniial dup o cicloplegie prelungit timp de
3-5 zile, insuficien cicloplegiei duce la rezultate eronate, iar corecia nu amelioreaz unghiul de
strabism. Ca regul a coreciei optice ulterioare ea trebuie s se fac ct mai aproape de valoarea
gsit, unii autori recomand o cicloplegie prelungit pentru nc 2-3 zile pentru obinuirea
copilului cu ochelari.
Se vor da ochelari ce corecteaz hipermetropia, astigmatismul, scznd 0,51,0D din valoarea
gsit pentru copilul sub 4 ani.
Peste vrst de 4 ani se va da o corecie mai slab (cu 1,0-1,5D) dar suficient s menin
paralelismul axelor vizuale.
Se recomand ochelari bifocali cu corecie pentru distan i hipercorecie pentru aproape; linia
de separare ntre cele 2 lentile s fie la nivelul centrului pupilei.
n cazuri de hipermetropie forte fr deviaie, nu trebuie dat corecie total, ci o corecie mai
slab, ce favorizeaz vederea cea mai bun.
n cazuri de anisometropie se pot da diferene de 2,0-4,0D ntre cei doi ochi, spre deosebire de
aduli, care nu le suport.
Lentilele de contact sunt recomandate numai n caz de anisometropii mari (afakia monolateral).
Astigmatismul, miopia asociat cu un strabism divergent trebuie s fie corectate n ntregime; n
miopia asociat cu un strabism convergent se face corecie minimal (1/2-1/3 din refracia
static).
n astigmatismul miopic asociat cu strabism se prescrie corecie subtotal sau total n
dependen de gradul miopiei, tipul strabismului i vrsta copilului.
Caseta 12. Metode de penalizare:
Penalizare pentru aproape
n penalizarea pentru aproape ochiul ambliop este stimulat pentru vedere de aproape printr-o
supracorecie, iar ochiul director este penalizat cu midriatice i corecie pentru distan.
Penalizare pentru distan
n penalizarea pentru distan ochiul ambliop va fi favorizat pentru vedere la distan printr-o
corecie corespunztoare, iar ochiul bun este penalizat printr-o lentil convex +3,0D peste
valoarea gsit (cu sau fr atropin).
Penalizare alternant.
penalizarea alternant echivaleaz cu o ocluzie alternant fiind n general acceptat de copil.
Se prescriu 2 perechi de ochelari dup regulile expuse mai sus, un ochi avnd corecie
corespunztoare, iar altul hipercorecie cu +2-3,0 D. Copilul poart ochelarii alternativ: 3
zile unii, 3 zile alii
20
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
21
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Ocluzia cea mai veche metod (a.1756) folosit n tratamentul pleoptic al strabismului i
ambliopiei. n prezent pentru muli autori a rmas cea mai valoroas metod, eficacitatea
fiind de 65 % n perioada sensibil (1-3 ani).
Tratamentul ambliopiei dup metoda Bangherter, Kuppers, Avetisov - principiul de baz al
acestor metode const n excitarea foveei cu un fascicol de lumin orbitor, eficacitatea ei
fiind de 15-20%.
Utilizarea Pattern-F stimulare combinat cu electrostimulare VSO-002. Esena acestei
metode const n prezentarea Pattern-F de pe ecranul calculatorului la distana 35-40 cm de
la ochiul pacientului; n procesul Pattern-F stimulrii, pacientul urmrete paternul pe
orizontal, vertical, diagonal. Eficacitatea metodei 15-30% n funcie de gradul
ambliopiei.
Tratamentul ambliopiei folosind stimuleni polistructuralicromatici, ce are eficacitate de
48%
Tratamentul ambliopiei prin stimularea foveei cu fascicoli monocromatici. Eficacitatea la
lumina roie 16,6%, iar la lumina verde 40%.
Laser-pleoptica (aparatul K-00.00.08.1, ()) - principiul de aciune: la
trecerea fascicolului coerent de raze laser prin ecranul de dispersie se formeaz o imagine
interferent neregulat (structura ) cu dimensiunile unor pete pe fundul de ochi,
care corespunde acuitii vizuale 0,05-1,0. Aceast imagine se percepe de ctre pacient ca o
granulozitate mobil, haotic ce provoac microoscilaii funcionale ale ochiului, fiind un
excitant pentru aparatul sensorial al sistemului optic. Eficacitatea 35-53%.
Tratamentul ambliopiei prin utilizarea autotreningului computerizat VIDEO (AKV) se
bazeaz pe analiza computerizat a biocurenilor analizatorului optic al creierului
pacientului (Ambliocor-08-1) i utilizarea metodei computerizate EYE. Eficacitatea
metodelor este de circa 85%.
Penalizarea - formarea anizometropiei artificiale ca metod efectiv n ambliopie n primii
ani de via a copilului, ce permite a fixa att monocular ct i binocular. Eficacitatea 48%.
Nota!
Combinarea ocluziei cu alte metode pleopto-ortoptice (laser-pleoptica, programe
computerizate) sporete eficacitatea procesului de dezambliopizare i reduce termenii
de recuperare.
Punerea n practic n mod sistematic a msurilor simple de depistare precoce a
ambliopiei n strabism, aplicarea precoce a msurilor profilactice ar putea soluiona n
mod eficient problema ambliopiei, care reprezint deficiena vizual cea mai frecvent
i deficiena senzorial cea mai grav n strabism.
Metoda de dezambliopizare cu ajutorul programelor computerizate este bazat pe
efectuarea de ctre pacient a exerciiilor pentru atenie vizual, care combin
stimularea retinei i educarea posibilitilor de localizare a obiectelor n spaiul liber,
exerciii pentru suprapunere i bifixare a test-obiectelor pare provocnd i stimulnd o
conlucrare armonioas ntre ambii ochi.
22
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
23
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Strabismul congenital se opereaz precoce la vrst 1,5-2,5 ani cu scopul prevenirii ambliopiei.
Strabismul concomitent convergent i divergent, strabismul mixt aprut dup 1,5-2 ani se
opereaz la vrsta de 3-5 ani, vrsta pn la care se poate institui un tratament pleopto-ortoptic
pre- i postoperator.
24
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
tratamentului complex.
Toate strabismele care nu se vindec prin tratament pleoptoortoptic necesit intervenie
chirurgical.
Rezultatul interveniei este n funcie de tratamentul pre- i postoperator.
Chirurgia strabismului trebuie s fie chirurgie funcional, care are ca scop restabilirea
unui echilibru motor-sensorial.
Caseta 25. Principii de tactic operatorie
n strabism cu unghi 5-10 (10-15 DP) se intervine numai la un singur muchi prin retropoziia
dreptului intern cu 5-7 mm;
n strabismul alternant convergent sau divergent cu unghi strabic 10-20 (20-40 DP) pentru
realizarea unei simetrii anatomice i funcionale se efectueaz retropoziia bilateral cu 5-7 mm
a muchilor drepi interni sau externi;
n strabism cu unghi strabic mai mare de 25 (50 DP) se intervine la 3-4 muchi oculomotori
ntr-o singur etap,
n strabism orizontal cu component vertical n prima etap se corecteaz devierea orizontal, n
etap a doua devierea vertical.
n strabismul vertical se intervine mai frecvent la muchii oblici, drepi superiori i inferiori pe
etape.
n paralizia MD intern se va face rezecia MD intern i reculul MD extern. Se poate transplanta
1/2 din inseria MD superior i 1/2 din inseria MD inferior la inseria MD intern.
n paralizia MD extern cu esoforie recesia MD intern i rezecia MD extern.
n paralizia MD superior se indic reculul MD inferior homolateral i reculul oblicului mic
contralateral.
n paralizia MD inferior - scurtarea MD inferior i slbirea MD superior.
n paralizia muchiului mare oblic se recomand slbirea muchiului mic oblic homolateral;
dac deficiena este mai mare se va face i slbirea MD inferior contralateral.
n DVD se indic anteriotranspoziia muchilor oblici inferiori care este un procedeu de slbire
a lor i de blocare a elevaiei n adducie.
Not:
Se intervine fie prin slbirea unui sau doi muchi sinergici, fie prin ntrirea
antagonitilor sau se combin slbirea sinergicilor cu ntrirea antagonitilor.
Rezecia muchilor drepi provoac enoftalmie, alungirea lor provoac exoftalmie
Nu se opereaz strabismul convergent cu unghi mic, strabismul acomodativ pur,
strabismul adulilor cu acuitatea vizual bun i cu vedere alternant (prin operaii rezult
o diplopie greu de redus).
25
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Paraliziile complexe impun de la nceput a se stabili care este ochiul fixator i in funcie
de acesta se va lua atitudinea chirurgical. Dac ochiul sntos este fixator, se va ntri
muchiul paralizat i se va slabi antagonistul direct.
Dac ochiul paretic este fixator, se va proceda n urmtoarea ordine: se ntrete
muchiul paretic, se ntrete sinergicul contralateral, se slbete antagonistul direct.
Cunoaterea temeinic a etio- i fiziopatologiei strabismului, experiena i intuiia
chirurgului rmn elementele de prima valoare n reuita interveniei chirurgicale.
Caseta 26. Matematizarea operaiilor pentru strabism
Matematizarea operaiilor pentru strabism prin msurri i calcule se face dup 3 scheme:
1. Schema Blaskowisci
2. Schema Avetisov-Mahcamov
3. Schema AAPOS.
Tabelul 4. Schema Blaskowicsi
Raportul mm/grade n strabismul convergent.
Rezecia MDE
n mm
Grade corectate
10
11
12
13
14
15
10
15
20
25
30
35
40
10
11
12
10
15
20
25
30
40
Recesia MDI la
Rezecia MDI
alt ochi
la alt ochi
etapa II
de deviaie n
grade
--
10
10
10
15
20
20
25
25
30
45
26
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
60
15 DP
3,0 mm
4,0 mm
20 DP
3,5 mm
5,0 mm
25 DP
4,0 mm
6,0 mm
30 DP
4,5 mm
7,0 mm
35 DP
5,0 mm
8,0 mm
40 DP
5,5 mm
9,0 mm
50 DP
6,0 mm
9,0 mm
15DP
4,0 mm
20 DP
5,0 mm
4,0 mm
25 DP
6,0 mm
5,0 mm
30 DP
7,0 mm
6,0 mm
40 DP
8,0 mm
6,0 mm
50 DP
9,0 mm
7,0 mm
60 DP
10,0 mm
8,0 mm
70 DP
10,5 mm
9,0 mm
80 DP
10,0 mm
10,0 mm
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Sol. Levofloxacin 0,4% sau sol. Ciproflocacin 0,3% sau sol. Tobramicin 0,3%, 2 p de 3 ori /zi
7-10 zile.
Sol. Neomicin cu Polimixin i Dexametazon 2 p de 3 ori /zi 7-10 zile,
Sol. Diclofenac 0,1% - 2pX3 ori /zi 7-10 zile,
Ung. Tobramicin 0,3% cu Dexametazon 0,1% sub pleoap 1-2 ori/zi 7-10 zile
Ung. Hidrocortizon 0,5% sub pleoap 1-2 ori/zi 7-10 zile.
Sol. Tropicamid 0,5-1% sau sol. Atropin sulfat 0,5-1%, 2 p de 1-2 ori/zi 3-5 zile.
Sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Oxibuprocain 0,4%, sau sol. Proparcain 0,5% (la extragerea
suturilor).
C.2.5.7. Supravegherea
Caseta 29. Supravegherea
Sub supraveghere la medicul oftalmolog i medicul de familie timp de 3-5 ani se afl copiii cu:
strabism
ambliopie,
recidive de strabism i ambliopie,
dereglri ale vederii binoculare,
strabism secundar.
Se monitorizeaz urmtorii indicatori:
acuitatea vizual fr i cu corecie optic
efectul cosmetic - poziia globilor oculari
simetria/asimetria fantei palpebrale
motilitatea globilor oculari
poziia vicioas a capului
28
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
29
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
medic de familie
asistenta medicului de familie
medic de laborator i laborant cu studii medii
Aparate, utilaj:
D.1. Instituiile de
asisten medical
primar
oftalmoscop,
tabele pentru testarea acuitii vizuale
laborator clinic standard pentru determinarea: hemogramei,
analizei sumare a urinei i maselor fecale la helmini
Medicamente:
oftalmolog
asistent medical
medic de laborator i laborant cu studii medii
ali specialiti
Aparate, utilaj:
D.2. Instituiile/seciile
de asisten medical
specializat de
ambulator
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
programe computerizate,
autotrening video-computerizat,
laborator clinic standard pentru determinarea: hemogramei,
analizei sumare a urinei i maselor fecale la helmini etc.
cabinet de diagnostic funcional.
Medicamente:
D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secia
oftalmologie pediatric
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
Scopul
Indicatorul
1.
A ameliora calitatea
controlului profilactic
prin screening-teste cu
scopul depistrii
factorilor ambliogeni
i factorilor de risc
pentru strabism
1.1. Proporia
copiilor, crora li sa
efectuat screening-ul
n midriaz a
strabismului i
ambliopiei la vrsta
de 3, 6, 12 luni i 3
ani pe parcursul
unui an
Numrul copiilor,
crora li sa efectuat
screening-ul n
midriaz a
strabismului i
ambliopiei la vrsta
de 3, 6, 12 luni i 3
ani pe parcursul
ultimului an x 100
2.
A spori numrul de
copii strabici luai sub
supraveghere n
perioada sensibil a
analizatorului vizual
(vrsta 1-3 ani), la care
se va aplica precoce
corecia optic,
ocluzia, penalizarea.
2.1. Proporia de
copii strabici i
ambliopi de vrsta 13 ani la care s-a
aplicat precoce:
corecie optic,
ocluzie i penalizare
pe parcursul unui an.
Numrul de copii
strabici i ambliopi
de vrsta 1-3 ani la
care s-a aplicat
precoce: corecie
optic, ocluzie i
penalizare, pe
parcursul ultimului
an x 100
3.
A aplica tratament
complex la copii cu
strabism i ambliopie
cu scop funcional i
estetic
3.1. Proporia
copiilor cu strabism
i ampliopie, crora
li sa aplicat
tratament complex,
conform
recomandrilor PCN
Strabismul la
copil, pe parcursul
unui an
Numrul copiilor cu
strabism i
ampliopie, crora li
sa aplicat tratament
complex, conform
recomandrilor PCN
Strabismul la
copil, pe parcursul
ultimului an x 100
4.
A crete eficacitatea
4.1. Proporia de
Numrul de copii
Numrtor
Numitor
32
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
No
Scopul
tratamentului
chirurgical prin
aplicarea tehnicilor
operatorii
microchirurgicale i
schemelor de
matematizare.
5.
A micora numrul de
copii cu ambliopie n
strabism
Indicatorul
Numitor
cu strabism supui
interveniei
chirurgicale pe
parcursul ultimului an
4.2. Procentul
copiilor cu strabism,
la care a survenit
poziie simetric a
globilor oculari, ca
rezultat a aplicrii
tratamentului
chirurgical, pe
parcursul unui an
Numrul copiilor cu
strabism, la care a
survenit poziie
simetric a globilor
oculari, ca rezultat a
aplicrii
tratamentului
chirurgical, pe
parcursul ultimului
an x 100
Proporia copiilor
ambliopi n strabism
cu AV mai mic de
0,3, pe parcursul
unui an
Numrul copiilor
ambliopi n strabism
cu AV mai mic de
0,3, pe parcursul
ultimului an x 100
ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru prinii copiilor cu strabism
Ce este strabismul la copil?
Strabismul se manifest prin devierea unui ochi sau alternativ al fiecruia din ambii
ochi, de la punctul comun de fixare, sau de la paralelismul axelor vizuale, i se caracterizeaz
prin dereglarea vederii binoculare. Se ntlnete mai frecvent la vrsta de 2-3 ani i provoac
un defect cosmetic important i funcional, care mpiedic la alegerea profesiei i activitii
profesionale pe viitor precum i complexeaz copiii, care devin timizi, nencrezui n sine,
deregleaz psihica i dezvoltarea fizic a copilului. Se deosebesc mai multe tipuri de strabism:
congenital i dobndit, concomitent i paralitic, latent etc.
Care sunt cauzele apariiei strabismului la copil?
Dei exist diverse teorii de apariie a strabismului, cauzele nu sunt definitiv clarificate.
Nectnd la aceasta, pot fi evideniai unii factori etiologici i declanatori mai frecveni:
Modificri din partea organului vizual.
Factori inervaionali.
Factori centrali sensoriali.
Predispozani genetici.
33
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
34
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
BIBLIOGRAFIE
1. American Optometric Association. Care of the patient with amblyopia. 2nd ed. St. Louis
(MO): American Optometric Association; 1997. 57 p.
2. Brutskaia LA.// Efficiency of pleoptoorthoptic treatment// Vestn Oftalmol. 2005 MayJun;121(3):36-9.
3. Campos EC. Update on strabismus and amblyopia. Acta Ophthalmol Scand Suppl.
1995;(214):17-24
4. Cordonnier M.//Screening for refractive errors in children.// Compr Ophthalmol Update.
2006 Mar-Apr;7(2):63-75
5. Deufrains A, Zintl E. Contribution of the pediatrician in the early diagnosis of eye
diseases/ Kinderarztl Prax. 1989 May;57(5),p.213-21.
6. Deutsch JA, Nelson LB.// Diagnosis and management of childhood strabismus//
Pediatrician. 1990;17(3):152-62.
7. Elliott S, Shafiq A. Interventions for infantile esotropia// Cochrane Database Syst Rev.
2005 Jan 25;(1):CD0049
8. Esotropia and exotropia//National Guideline Clearinghouse, 1998-2007, p16 2
9. Eugene M. Helveston. Surgical Management of strabism. 5th Edition 2005.
10. Fodor Francisc, Doina Pop de Popa // Oftalmologia infantil Bucureti 1983
11. Forbes BJ, Khazaeni LM. Evaluation and management of an infantile esotropia// Pediatr
Case Rev. 2003 Oct;3(4):211-4
12. Francesc T., Pop D. Popa. D. Oftalmologia infantil Bucureti 1983.
13. Guthrie ME, Wright KW.// Congenital esotropia. Ophthalmol Clin North Am. 2001
Sep;14(3):419-24,
14. Hellerstein LF, Dowis RT, Maples WC //Optometric management of strabismus
patients/. J Am Optom Assoc. 1994 Sep;65(9)p.621-5.
15. Helveston EM. The value of strabismus surgery. Ophthalmic Surg. 1990 May;21(5),
p.311-7.
16. Helveston Eugen . Surgical management of strabismus 5Th education 2005
17. Holmes JM, Repka MX, Kraker RT, Clarke MP// The treatment of amblyopia.//
Strabismus. 2006 Mar;14(1):37-42.
18. Hutcheson KA. Childhood esotropia. Curr Opin Ophthalmol. 2004 Oct;15(5):444-8.
19. Kashchenko TP. Problems of oculomotor and binocular pathology// Vestn Oftalmol.
2006 Jan-Feb;122(1)p. :32-5
20. Lambert SR.//Accommodative esotropia.// Ophthalmol Clin North Am. 2001
Sep;14(3)p.425-32.
21. Mittelman D.//Amblyopia// Pediatr Clin North Am. 2003,Feb;50(1):189-96
22. Murray T. Eye muscle surgery. //Curr Opin Ophthalmol. 2000 Oct;11(5)p.336-41
23. Pediatric ophthalmology and Strabismus// Basic and Clinical Science Course 19971998// Section 6//American Academy of Ophthalmology
24. Phillips PH. //Strabismus surgery in the treatment of paralytic strabismus//. Curr Opin
Ophthalmol. 2001 Dec;12(6)p.408-18.
25. Ticho BH.//Strabismus.//Pediatr Clin North Am. 2003 Feb;50(1),p.173-88
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11752&nbr=006056&string=Esotropia+and+exotro
pia
35
PROIECT
Protocol clinic naional Strabismul la copil, Chiinu 2008
26. Webber AL, Wood J.//Amblyopia: prevalence, natural history, functional effects and
treatment. Clin Exp Optom. 2005 Nov;88(6),p.365-75.
27. Williams C, Harrad R. Amblyopia: contemporary clinical issues. //Strabismus. 2006
Mar;14(1):43-50.
28. Willshaw HE, Keenan J //Strabismus surgery in children: the prospects for binocular
single vision.// Eye. 1991;5 ( Pt 3)p.338-43.
29. Wright KW, Hwang JM.//Surgical techniques of strabismus Curr Opin Ophthalmol.
1993 Nov;4(5),p.19-24.
30. Wutthiphan S.//Guidelines for prescribing optical correction in children. J Med Assoc
Thai. 2005 Nov;88 Suppl 9:S163-9.
31. .., .., .., .., ..,
.., .., ..
- eYe " " //
XXI :
. ., 1998. . 63-64.
32. .., ..
// . 2002 . 1. . 15-20.
33. .., ..
( 2) // . 2002 . 2.
. 25-32.
34. .., .., .., .., ..
eYe // . . 251-254
35. .., ., .., .., .,
..
// ,
, :
18-20 2001, . , ..
. 186-188.
36. .., .., .., ..
//
. . 1. . 397.
37. .., .., .., .., ..,
.., .., ..
-
eYe: 95/188.
. . ., 1996. 10 .
38. ., . . 2002.
36