Sunteți pe pagina 1din 38

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

u 2008 MINISTERUL S Ă N Ă T ĂŢ II AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C LA ADULT

Protocol clinic naţional

Chişinău 2008

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

3

PREFAŢĂ

 

4

A.

PARTEA INTRODUCTIVĂ

4

A.1.

Diagnosticul

4

A.2.

Codul bolii (CIM 10)

4

A.3.

Utilizatorii

4

A.4.

Scopurile protocolului

5

A.5.

Data

Data

elaborării protocolului

5

A.6.

următoarei revizuiri

5

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

5

A.8. Definiţiile folosite în document

6

A.9.

Informaţie

epidemiologică

6

B.

PARTEA GENERALĂ

7

B.1. Nivel de asistenţă medicală primară

7

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator

10

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

12

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ

14

C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia HCV

14

C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C

15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR

16

 

C.2.1.

Clasificarea HCV C

cu HCV C

16

C.2.2.

Factori de risc

17

C.2.3.

Screening-ul HCV C

18

C.2.4.

Conduita pacientului

19

C.2.4.1. Anamneza

19

C.2.4.2. Examenul clinic

19

C.2.4.3. Investigaţii paraclinice

19

C.2.4.3.1. Scheme de investigaţii paraclinice

19

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi tehnicilor

21

C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infecţiei virale C

21

C.2.4.3.2.2. Evaluarea activităţii procesului şi gradului de afectare a ficatului

21

C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale în diagnosticul HCV C

21

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial

22

C.2.4.5. Criterii de spitalizare

22

C.2.4.6. Tratamentul HCV C faza latentă şi reactivare

23

 

C.2.4.6.1.

C.2.4.6.2.

Modificări de comportament

23

Terapie medicamentoasă

23

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HCV C, în faza de reactivare

23

C.2.4.6.2.2.Principiile de tratament medicamentos

25

C.2.4.6.2.2.1.

Tratament

antiviral

26

C.2.4.6.2.2.2.

Tratament

cu hepatoprotectoare

28

 

C.2.4.7. Supravegherea

pacienţilor

28

C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)

30

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

30

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

30

D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator

31

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale 31

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale şi republicane; Spitalul Republican de Boli Contagioase „Toma Ciorbă

32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

33

ANEXE

35

Anexa

1. Principiile alimentaţiei raţionale

35

Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV C

36

BIBLIOGRAFIE

38

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

AASLD

Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases)

Ac

anticorpi

ADN

acid dezoxiribonucleic

ALT

alaninaminotransferază

AMA

anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)

ANA

anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)

anti-HBc

anticorpi către antigenul cor al VHB

anti-HBc IgM

anticorpi către antigenul cor al VHB, clasa imunoglobulină M

anti-HBe

anticorpi către antigenul e a VHB

anti-HBs

anticorpi către antigenul s al VHB

anti-VHC

anticorpi către virusul hepatic C

anti-VHC IgM

anticorpi către virusul hepatic C, clasa imunoglobulina M

anti-VHD

anticorpi către virusul hepatic D

anti-VHD IgM

anticorpi către virusul hepatic D, clasa imunoglobulina M

anti-LKM

anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome)

anti-VHS 1,2 IgG sau IgM

anticorpi către virusul herpes simplex tip 1,2 clasa imunoglobulina G sau M

anti-VCM IgG sau IgM

anticorpi către virusul citomegalic clasa imunoglobulina G sau M

ARN

acid ribonucleic

AST

aspartataminotransferază

CH

ciroză hepatică

ECG

electrocardiogramă

ELISA

analiza imunoenzimatică (enzyme-linked immunosorbent assay)

FA

fosfatază alcalină

FGDS

fibrogastroduodenoscopie

GGTP

gamaglutamiltranspeptidază

AgHBc

antigenul cor (c) al virusului hepatitic B

AgHBe

antigenul e al virusului hepatitic B (antigen de infecţiozitate)

AgHBs

antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B (antigen de suprafaţă)

VHC

virus hepatic C

VHB

virus hepatic B

HCV B

hepatita cronică virală B

HCV C

hepatita cronică virală C

HDLC

colesterolul lipoproteinele cu densitatea înaltă (high density lipoprotein cholesterol)

VHD

virus hepatic D

IFN

interferon

Ig A

imunoglobulina A

Ig M

imunoglobulina M

Ig G

imunoglobulina G

LDLC

colesterolul lipoproteinele cu densitatea joasă (low density lipoprotein cholesterol)

PCR

reacţie de polimerizare în lanţ (polimiraze change reaction)

RIBA

analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

SLA

anticorpi antiantigen solubil hepatic (soluble liver antigen)

SMA

anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies)

TC

tomografie computerizată

USG

ultrasonografie

PREFAŢĂ

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Catedrei Medicină internă nr.4, ai Laboratorului de Gastroenterologie şi ai Catedrei de Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia „Millenium Challenge Corporation” şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaţională. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hepatita cronică virală C la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Hepatita cronică virală C la adult

Faza bolii: reactivare şi latentă

Complicaţii: fără complicaţii

Exemple de diagnostic clinic:

Hepatită cronică virală C, faza de reactivare a VHC (viremie înaltă: ARN VHC 3.000.000 UI/ml), activitate înaltă.

Hepatită cronică virală C, faza reactivare a VHC (viremie redusă: ARN VHC 102.000 UI/ml), activitate minimă, cu crioglobulinemie secundara.

A.2. Codul bolii (CIM 10):

B18.2 Hepatita cronică virală C

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);

centrele de sănătate (medici de familie);

centrele medicilor de familie (medici de familie);

instituţiile/secţiile consultative (medici gastoenterolog, hepatolog, infecţionist, internist);

asociaţiile medicale teritoriale (medic de familie, gastoenterolog, hepatolog, infecţionist);

secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici internişti);

secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (gastroenterologi, hepatologi).

secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale, Spitalul Clinic Republican de Boli Contagioase „Toma Ciorbă” (infecţionişti). Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

A.4. Scopurile protocolului:

1. A îmbunătăţi depistarea pacienţilor cu infecţia cronică cu VHC printre persoanele din grupul de risc

2. A spori măsurile profilactice în domeniul prevenirii progresării hepatitei virală C

3. A ameliora calitatea examinării şi tratamentului pacienţilor cu HCV C fără complicaţii

4. A reduce ponderea complicaţiile la pacienţii cu HCV C

A.5. Data elaborării protocolului: august 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele

Funcţia deţinută

Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, tel:205-540

şef catedră Medicină internă nr.4, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal gastroenterolog – hepatolog al MS

Dr. Ţurcanu Adela, doctor în medicină tel: 403-529

asistent, catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Holban Tiberiu, doctor în medicină, conferenţiar universitar tel: 205-362

şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în boli infecţioase al MS, tel: 205-362

Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în medicină, conferenţiar cercetător

cercetător coordonator, laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor în medicină

conferenţiar, catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Berliba Elina, doctor în medicină

asistent, catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Maximenco Elena, MPH

expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Nedelcu Nina

asistentă medicală, secţia hepatologie, SCR

Chifleac Nina

pacientă

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnat

Denumirea instituţiei

Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

 

Asociaţia medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie din RM

 

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

 

Comisia ştiinţifico-metodică de profil „Medicină internă

 

Agenţia Medicamentului

 

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

 

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

 

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

 

A.8. Definiţiile folosite în document

Hepatita cronică virală C este o afecţiune inflamatorie a ficatului, cauzată de virusul hepatitei C, care durează 6 luni sau mai mult, cu potenţial evolutiv spre ciroză.

Hepatita cronică virală C cu viremie joasă ARN VHC< 400000 UI/ml.

Hepatita cronică virală C cu viremie înaltă - ARN VHC > 400000 UI/ml.

A.9. Informaţie epidemiologică

Virusul hepatic C este răspândit pe tot globul pământesc. Se estimează că 3% de populaţie, până la 170 mln. sunt infectaţi cu VHC şi la 80-90% dintre ei se dezvoltă boală cronică a ficatului. HCV C reprezintă 64% din totalul hepatitelor cronice. Distribuţia geografică a infecţiei cu VHC este neuniformă [15]:

zona de endemie redusă (<2%): Marea Britanie, ţările scandinave (0,1-0,5%), ţările din Europa de Vest, SUA, Australia (0,4%), Canada (0,4-1,4%), Republica Sud-Africană;

zona de endemie medie (2-5%): Europa de Est, Republica Moldova, Bazinul M. Mediterane, Brazilia, Orientul Mijlociu, India, China;

zona de endemie înaltă (>5%): Libia >7%.

Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC şi mai mult de 50 subtipuri. În Republica Moldova genotipul 1 domină infecţiile cu VHC, tratamentul acestui acest genotip este cu eficacitate mai redusă şi durează un timp mai îndelungat, spre deosebire de genotip 2,3.[13,15]

Hepatita virală C nu are formă eficace de profilaxie, prezintă o evoluţie mai severă (comparativ cu hepatita B) manifestată prin rată mai sporită de dezvoltare a cirozei şi carcinomului hepatocelular (risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complicaţii versus HCV B) [2, 5, 7].

B. PARTEA GENERALĂ

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

 

B.1. Nivel de asistenţă medicală primară

Descriere

Motive

 

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

(măsuri)

(repere)

I

II

 

III

1. Profilaxia

1.1. Profilaxia primară

Profilaxia primară în caz de infecţia virală C presupune evitarea factorilor de risc pentru infectare şi informarea privitor la factorii de progresie a hepatitei cronice [14,15].

Obligatoriu:

Evitarea factorilor de risc pentru infecţia cu VHC:

(caseta 3) screening-ul şi testarea sângelui, a produselor de sânge şi a organelor donatorilor; utilizarea intravenoasă a medicamentelor cu utilaj medical steril; evitarea tatuajelor şi a piercing-ului; evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri multipli;

 

informarea lucrătorilor medicali cu privire la contracararea infecţiei cu VHC (folosirea mănuşilor sterile, dezinfectarea utilajului medical etc.).

Informarea populaţiei referitor la modul sănătos de viaţă:

limitarea consumului de alcool pentru bărbaţi < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol absolut) 1 menţinerea masei corporale optimale (IMC 18,5 – 24,9 kg/m 2 ); alimentaţie sănătoasă (anexa 1); exerciţii fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de 30 minute; abandonarea fumatului;

Examinarea activă a grupurilor de risc (tab.4)

1 Persoanelor, care au suportat hepatite virale se recomandă exluderea definitivă a alcoolului

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

 

I

II

 

III

1.2. Profilaxia secundară

Profilaxia secundară este direcţionată spre încetinirea progresării maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum şi spre diagnosticul şi tratamentul adecvat al pacienţilor cu HCV C

Obligatoriu:

Măsuri pentru încetinirea progresării maladiei la pacienţi cu HCVC:

 

evitarea folosirii alcoolului; evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia medicului); vaccinarea contra hepatitei A, B. (casetele 4, 15)

[11,13,15]

Reducerea riscului transmiterii altor persoane:

 

evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuţei de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea avea sânge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infecţiei cu VHC prin contact sexual, folosirea condoamelor.

1.3. Screening-ul

În 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic, ce dictează necesitatea depistării active [2, 14,17]

 

Obligatoriu:

Examinarea pacienţilor cu acuze şi simptome de patologie hepatică:

   

screening serologic screening biochimic USG abdominală

Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc

 

(tab.4)

2. Diagnosticul

 

2.1.

Suspectarea şi

Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaţiilor instrumentale şi de laborator

Obligatoriu:

confirmarea

Anamneza (caseta 5);

Examenul clinic (casetele 6-8);

diagnosticului de HCV C

[7,9,11,12,13]

Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate (la necesitate) ( C 2.4.3.1)

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

 

I

II

 

III

   

Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (C 2.4.3.1)

Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (casetele 9,10)

Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluţie şi prognosticului (C.2.4.3.2.2)

2.2.

Deciderea

 

Se recomandă consultaţia specialistului bolnavilor:

consultului specialistului şi/sau spitalizării

 

(1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatita cronică, (2) cu HCV C şi manifestări extrahepatice diagnosticate pentru prima dată (boli autoimune, manifestări cutanate, vasculare, boli endocrine, etc.); (3) cu progresarea rapidă a bolii; (4) pentru iniţierea tratamentului antiviral, (5) pentru expertiza vitalităţii;

Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14)

3. Tratamentul HCV C

 

3.1.

Tratamentul

Optimizarea regimului şi alimentaţiei micşorează progresarea procesului patologic în ficat şi previne dezvoltarea complicaţiilor [16,17]

Obligatorii:

nemedicamentos

Recomandări privind modificarea de comportament (caseta 15)

3.2.

Tratamentul

Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de profilaxie şi control al semnelor maladiei, ameliorarea funcţiei hepatice, micşorarea progresării procesului patologic în ficat şi prevenirea complicaţiilor [6,

Obligatorii:

medicamentos

Prelungirea tratamentului antiviral, indicat de medicul specialist hepatolog/gastrolog (tab. 6)

7,9,11,14].

Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu

 

hepatoprotectoare antifibrotice antioxidanţi imunomodulatoare; (tab.7,8)

Recomandat (după indicaţii sau prelungirea tratamentului, indicat de medicul specialist hepatolog/gastroenterolog):

corticosteroizi;

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

I

II

 

III

   

citostatice; etc.

4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua în comun cu medicul specialist hepatolog/gastrolog [15,16].

Obligatoriu toţi bolnavii:

1 dată la 6 luni (tab. 15);

 

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator

Descriere

Motive

 

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

(măsuri)

(repere)

I

II

 

III

1. Profilaxia

1.1. Profilaxia secundară

Profilaxia secundară este direcţionată spre încetinirea progresării maladiei, reducerea riscului transmiterii altor persoane, precum şi spre diagnosticul şi tratamentul adecvat al pacienţilor cu HCV C

Obligatoriu:

Examinarea pacienţilor cu afecţiuni hepatice (din

tab.2)

Recomandat:

[14,15,16]

Măsuri pentru încetinirea progresării maladiei la pacienţi cu HCVC:

 

evitarea folosirii alcoolului; evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia medicului);

vaccinarea contra hepatitei A, B. (casetele 4, 15)

Reducerea riscului transmiterii altor persoane:

 

evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid seminal; excluderea folosirii periuţei de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea avea sânge pe ele; informarea partenerilor sexuali despre riscul transmiterii infecţiei HCV prin contact sexual, folosirea condoamelor.

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

 

I

II

 

III

1.2.

Screening-ul

În 60-80% de cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic, ce dictează necesitatea depistării active [2, 15,17]

 

Obligatoriu:

 

Examinarea pacienţilor cu acuze şi simptome de patologie hepatică:

   

screening serologic screening biochimic USG abdominală

Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc

 

(tab.4)

2.

Diagnosticul

 

2.1.

Suspectarea şi

Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaţiilor instrumentale şi de laborator

Obligatoriu:

confirmarea diagnosticului de HCV C

Anamneza (caseta 5);

Examenul clinic (casetele 6-8);

 

[6,7,9,10,11,16]

Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate (la necesitate) (C 2.4.3.1)

Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (caseta 7, C2.4.3.1)

Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (casetele 12,13)

Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluţie şi prognosticului (C.2.4.3.2.2)

2.2.

Deciderea

Tratamentul manifestărilor neurologice ameliorează prognosticul bolii [10, 11].

În caz de manifestări neurologice se recomandă consultaţia psihoterapeutului;

Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 14)

consultului specialistului şi/sau spitalizării

3.

Tratamentul HCV C

 

3.1.

Tratamentul

Optimizarea regimului şi alimentaţiei micşorează progresarea procesului patologic în ficat şi previne dezvoltarea complicaţiilor [16,17]

Obligatorii:

nemedicamentos

Recomandări privind modificarea de comportament (caseta 15)

3.2.

Tratamentul

Este indicat cu scop de profilaxie şi control al semnelor maladiei, ameliorarea funcţiei hepatice, micşorarea progresării procesului patologic în ficat şi prevenirea complicaţiilor

Obligatorii:

medicamentos

Tratamentulu antiviral (iniţiat în staţionar) (tab. 7)

Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu:

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

 

I

II

 

III

 

[6,7,13,15,17].

hepatoprotectoare antifibrotice antioxidanţi imunomodulatoare (tab.7,8)

 

Recomandat (după indicaţii):

aminoacizi; corticosteroizi; citostatice; etc. (tab.7)

4.

Supravegherea

Supravegherea se va efectua în comun cu medicul de familie [13,15].

Obligatoriu toţi bolnavii:

 

1 dată la 6 luni (tab. 15);

 

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

 

Descriere

Motive

 

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

(măsuri)

(repere)

 

I

II

 

III

1.

Spitalizare

Spitalizare este necesară pentru efectuarea intervenţiilor şi procedurilor diagnostice şi terapeutice care nu pot fi executate în condiţiile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, etc.)

Criterii de spitalizare (caseta 14)

 

Spitalizarea este raţională pentru pacienţi cu apariţia şi progresarea rapidă a manifestărilor extrahepatice şi pentru iniţierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv etc.) [7,17]

 

2.

Diagnosticul

2.1. Confirmarea diagnosticului de HCV C

Diagnosticul HCV C se confirmă prin datele anamnestice, rezultatele examenului clinic, investigaţiilor instrumentale şi de laborator [14, 17]

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 5);

 

Examenul clinic (casetele 6-8);

 

Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate (la necesitate) (tab. 5,6)

Cercetarea marcherilor virali hepatici obligatori (caseta 7,tab.5,6)

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

 

I

II

 

III

   

Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (casetele 9,10)

Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluţie şi prognosticului (C.2.4.3.2.2) Recomandat:

În caz de manifestări neurologice se recomandă consultaţia psihoterapeutului;

3.

Tratamentul HCV C

 

3.1.

Tratamentul

Optimizarea regimului şi respectarea dietei micşorează progresarea procesului patologic în ficat şi prevină dezvoltarea complicaţiilor cirozei hepatice [12,17]

Recomandat:

nemedicamentos

Regim de staţionar, care implică restricţia activităţii fizice la bonavii cu activitate moderată şi maximală;

 

Dieta 5 după Pevzner (anexa 1)

3.2.

Tratamentul

Tratamentul vizează eradicarea VHC, (din toate compartimentele: ser, ţesut hepatic, celule mononucleare periferice) prevenirea cirozei şi carcinomului hepatocelular şi ameliorarea calităţii vieţii [14,16,17].

Obligatorii:

medicamentos

Iniţierea tratamentului antiviral după indicaţii (tab.

8)

Tratamentul HCV C în faza de reactivare cu:

hepatoprotectoare antifibrotice antioxidante

 

imunomodulatoare;(tab.9)

Recomandat (după indicaţii):

aminoacizi;

corticosteroizi;

citostatice; etc.

4.

Externarea

La externare este necesar de elaborat şi recomandat pentru medic de familie tactica ulterioară de management al pacientului.

Extrasul obligatoriu va conţine:

diagnosticul precizat desfăşurat; rezultatele investigaţiilor şi tratamentului efectuat; recomandări explicite pentru pacient;

 

recomandări pentru medicul de familie.

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia HCV

Anamneza
Anamneza

Datele obiective, biochimice şi instrumentale

Anamneza Datele obiective, biochimice ş i instrumentale Pacien ţ ii din grupul de risc pentru VHC

Pacienţii din grupul de risc pentru VHC

i instrumentale Pacien ţ ii din grupul de risc pentru VHC ELISA genera ţ ia II,
ELISA genera ţ ia II, III (Ac antiVHC)

ELISA generaţia II, III (Ac antiVHC)

ELISA genera ţ ia II, III (Ac antiVHC)
ELISA genera ţ ia II, III (Ac antiVHC)

pozitiv

pentru VHC ELISA genera ţ ia II, III (Ac antiVHC) pozitiv negativ Lua ţ i în

negativ

Lua ţ i în considera ţ ia alte cauze de dezvoltare a hepatitei
Lua ţ i în considera ţ ia alte cauze de dezvoltare a hepatitei
Lua ţ i în considera ţ ia alte cauze de dezvoltare a hepatitei

Luaţi în consideraţia alte cauze de dezvoltare a hepatitei

negativ PCR sau testul ARN-ramificat (Quantiplex) (ARN VHC calitativ sau cantitativ) Monitorizare în dinamică.
negativ
PCR sau testul ARN-ramificat (Quantiplex)
(ARN VHC calitativ sau cantitativ)
Monitorizare în
dinamică.
Aprecierea genotipului
(genotip 1, 2, 3, 4, 5, 6)
O singură determinare
calitativă a ARN VHC
confirmă replicarea virală
activă, dar o singură
determinare negativă nu
exclude viremia şi poate
reflecta doar o scădere
tranzitorie a încărcăturii
virale sub pragul de
detecţie a metodei de
determinare.
pozitiv
Biopsie hepatică
Luaţi în consideraţie tratamentul antiviral

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C

Ac anti-VHC pozitiv Aprecierea ARN VHC cantitativ (PCR) VHC, genotip 1,4 VHC, genotip 2,3 Terapia
Ac anti-VHC pozitiv
Aprecierea ARN VHC cantitativ (PCR)
VHC, genotip 1,4
VHC, genotip 2,3
Terapia antivirală
PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt
plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi
Terapia antivirală
PegInterferon alfa 2a 180 mg/sapt
plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi
sau
PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/săpt.
plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi
sau
PegInterferon alfa 2b 1,5 mg/kg/săpt.
plus Ribavirina >10,6 mg/kg/zi
Determinarea ARN VHC cantitativ la a
12-a săptămînă
Determinarea ARN VHC cantitativ la
a 24-a săptămînă
ARN VHC s-a redus
cu > 2 log 10 sau este
negativ
ARN VHC nu s-a
redus sau s-a redus cu
< 2 log 10
ARN VHC este
pozitiv
ARN VHC este
negativ
Continuie terapia
pîna la 48 săptămîni
Stop terapie
(tratament ineficace)
Finisarea terapiei
Finisarea terapiei
Testarea ARN VHC cantitativ peste 24 săptămîni de la finele terapiei

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HCV C

Clasificarea actuală a hepatitei cronice se face pe criterii etiologice. Spectrul etiologice al hepatitelor cronice este redat în caseta 1.

Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA)

1. Hepatita cronică B

2. Hepatita cronică B cu D

3. Hepatita cronică C

4. Hepatita cronică asociată (B cu C, B cu C cu D)

5. Hepatita autoimună

6. Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună

7. Hepatita medicamentoasă sau toxică

8. Boala Wilson

9. Insuficienţa de α 1 -antitripsină

10. Ciroza biliară primitivă

11. Colangita sclerozantă primară

Caseta 2. Clasificarea anatomopatologică a hepatite cronice

Hepatita cronică persistentă

Hepatita cronică activă, cu forma uşoară şi severă

Hepatita cronică lobulară

Hepatita cronică septală

Pentru aprecierea gradării şi stadializării în hepatita C, în Europa se utilizează cu precădere scorul Metavir.

Tabelul 1. Scorul Metavir A (activitate)

Necroza lobulară

Activitate (A)

Absentă 0

Moderată 1

Severă 2

Hepatita de interfaţă Absentă 0 Minimă 1 Moderată 2 Severă 3

A0

A1

A2

A3

A1

A1

A2

A3

A2

A2

A3

A3

Notă: Scorul Metavir are avantajul scorificării continuative a fibrozei, cu ulterioara apreciere a ratei de progresie sau regresie a fibrozei cu specificitate înaltă.

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

Tabelul 2. Scorul Metavir- F (fibroza)

Absenţa fibrozei Fibroză portală stelată fără septe Fibroză portală cu septe rare Fibroză portală cu septe Ciroză

F

0

F

1

F

2

F

3

F

4

Tabelul 3. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab.,1995)[8,10]

Hepatita de interfaţă periportală sau periseptală

 

Absentă Minimă (focală, câteva spaţii porte) Uşoară (focală, majoritatea spaţiilor porte) Moderată (continuă, <50% din spaţiile porte sau septe) Severa (continue, >50% din spaţiile porte sau septe)

0

1

2

3

4

Necroza confluentă

 

Absentă Necroza conflentă focală Necroza zonei 3 în unele arii Necroza zonei 3 în majoritatea ariilor Necroza zonei 3 + punţi ocazionale portal-centrale Necroza zonei 3 + punţi multiple portal-centrale Necroza panacinară sau multanacinară

0

1

2

3

4

5

6

Necroza focală, apoptoză şi inflamaţia focală

 

Absentă Un focar sau mai puţin per câmp Pînă la patru focare per câmp De la 5 până la 10 focare per câmp Mai mult de 10 focare per câmp

0

1

2

3

4

Inflamaţie portală

 

Absentă

0

Minimă

1

Uşoară

2

Moderată

3

Severă

4

Notă: În prezent se utilizează diverse scoruri, care evaluează gradarea şi stadializarea bolii hepatice cronice. Gradarea apreciază activitatea necroinflamatoare în funcţie de extinderea sa, exprimată prin scorul necro-inflamator ( indicele de activitate histologică). Se pot individualiza 4 trepte de severitate a hepatitei cronice: hepatita cronică minimă (scor 1-3), uşoară (4-8), moderată (9-12), severă (13-18)

C.2.2. Factori de risc

Caseta 3. Factori de risc în achiziţionarea hepatitei virale C

Administrarea percutană a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril

Recipienţi de sânge şi organe (transplant de organe, hemodializă)

Tatuaje, piercing şi acupunctură

Copii născuţi de mame VHC infectate

Pacienţi cu multiple transfuzii de sânge în anamneză

Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

Persoanele cu contacte sexuale neprotejate

Persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat

Caseta 4. Factori de risc în progresia hepatitei virale C

Viremia înaltă,

Genotipul 1b,

Vîrsta în care s-a petrecut infectarea cu VHC (dacă infectarea a fost la vârsta mai înaintată – maladia progresează mai lent),

Sexul masculin,

Coinfecţia cu VHB, HIV,

Alcoolismul şi narcomania,

Steatoza hepatică.

C.2.3. Screening-ul HCV C

În 60-70% cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic. Din această cauză depistarea precoce a patologiei hepatice necesită o tactică activă, în special aceasta se referă la pacienţii din grupurile de risc.

Tabelul 4. Schema examinării persoanelor din grupul de risc pentru depistarea precoce a HCV C

nr.

Grupuri de risc

 

Metode

 

Frecvenţa

1.

Persoanele, care administrează medicamente şi droguri injectabile

Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii

o

dată/an

ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite

2

ori/an

 

USG ficatului, splinei şi sistemului portal

o

dată/an

2.

Recipienţii de sînge şi organe (transfuzii repetate de sînge, hemofilie, transplant de organe)

Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii

o

dată/an

ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite

2

ori/an

 

USG ficatului, splinei şi sistemului portal

o

dată/an

3.

Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat

Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii

o

dată/an

GGTP, ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, glucoză, colesterol, hemogramă şi trombocite

2

ori/an

 

USG ficatului, splinei şi sistemului portal

o

dată/an

4.

Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piersing, acupunctura

Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii

o

dată/an

ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite

2

ori/an

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

   

USG ficatului, splinei şi sistemului portal

o

dată/an

5.

Persoanele care se află în închisori şi copii din case internat

Screening serologic: anti-VHC sum, AgHBs, anti-HBc, şi alt.după indicaţii

 

ALT, АST, bilirubină, albumină, protrombină, hemogramă şi trombocite

o

dată /an

 

USG ficatului, splinei şi sistemului portal

 

C.2.4. Conduita pacientului cu HCV C C.2.4.1. Anamneza

Caseta 5. Momente cheie în evaluarea antecedentelor personale

Maladii hepatice sau biliare preexistente (colică hepatică, icter etc.)

Intervenţii chirurgicale suportate

Transfuzii de sînge şi/sau substituenţi de sînge

Toxicomanie, narcomanie

Perversiuni sexuale

Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHC

Lucrători medicali (preponderent din secţiile chirurgicale, secţiile de hemodializă, secţiile hepatologice, boli infecţioase, etc.)

C.2.4.2. Examenul clinic (vezi PCN Hepatita cronică virală B la adulţi – caseta 7,8)

Manifestările clinice în HCV C sunt în mare măsură dependente de activitatea procesului hepatic. În 60-70% de cazuri pacienţii cu HCV C nu prezintă acuze şi diagnosticul se stabileşte „ocazional”. Hepatomegalia de diferite grade este prezentă la circa 30% din cazuri, iar splenomegalia la 10-15% cazuri.

Caseta 6. Manifestările extrahepatice în HCV C

Endocrine: tiroidita Hasimoto, diabetul zaharat;

Hematologice:

crioglobulinemia

mixtă,

trombocitopenia

sindromul hipereozinofilic;

idiopatică,

limfoame,

anemia

aplastică,

Cutanate: vasculita necrotizantă cutanată, porfiria cutanată tardivă, eritema multiformă, eritema nodoasă, vitiligo, urticarie;

Renale: glomerulonefrita de diferită variantă ;

periarteriita

Autoimune:

noduroasă,

alveolita

fibrozantă,

vasculita

pulmonară,

cardiomiopatia

hipertrofică

şi dilatativă, sindromul antifosfolipidic, hepatita autoimună, sindromul Behcet,

dermatomiozita;

Articulare şi musculare: sindromul miopatic, polineuropatia periferică, sindrom Barre, artrita, artralgii.

C.2.4.3. Investigaţii paraclinice

C.2.4.3.1. Scheme de investigaţii paraclinice (vezi PCN Hepatita cronică virală B la adulţi – caseta 9,10)

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

Tabelul 5. Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staţionar

Intervenţii şi proceduri diagnostice

Frecvenţa

Hemoleucograma, trombocite, reticulocite

1 în 5-7 zile

АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină

1 în 5-7 zile

Fe seric, glucoza, urea, colesterolul total

O dată (repetată – după indicaţii)

Screening serologic (anti-VHC sum şi anti-VHC IgM, AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti HBe, anti VHD şi alt. după indicaţii)

 

α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)

o

dată

USG organelor abdominale

 

FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie)

ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei

o

dată

repetare după indicaţii

Tabelul 6. Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staţionar

 

Intervenţii şi proceduri diagnostice

 

Indicaţii

Diagnostic de laborator suplimentar:

 

ARN VHC cantitativ, ADN VHB, ARN VHD prin PCR-după indicaţii)

Aprecierea fazei hepatitei C (B sau D), şi încărcăturii virale Aprecierea manifestărilor autoimune şi sunt obligatorii de apreciat înainte de iniţierea şi în timpul tratamentului antiviral Excluderea unor boli ereditare (hemocromatoza, boala Wilson) Evaluarea modificărilor dismetabolice etc.

Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti- LKM, anticardiolipinici, crioglobuline

Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar

Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide

Calciul, Mg, P

 

Fibrinogenul, timp de protrombină (Quick), INR

Proteina totală şi fracţiile ei

Precizarea funcţiei hepatice, diagnosticarea complicaţiilor

Acidul uric

Statutul imunologic celular şi umoral:

 

limfocite T (CD4, CD8) şi B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante

Nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, T4, TSH, antiTPO)

Excluderea patologiei glandei tiroidiene înainte de iniţierea şi în timpul tratamentului antiviral

 

USG Doppler a sistemului portal

Aprecierea gradului de hipertensiune portală

Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de

Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi splenomegaliei Diagnosticul diferenţial dintre proces difuz şi de focar în ficat

 

Tc99

 

Endoscopia digestivă superioară

Evaluarea hipertensiunei portale

Protocol clinic naţional „Hepatita cronică virală C la adult”, Chişinău 2008

Laparoscopia

Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de geneză neclară, cînd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Pentru efectuarea biopsiei hepatice ţintite

Biopsia ficatului

Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei Diagnostic diferenţial al etiologiei bolilor hepatice, cînd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Evaluarea activităţii histologice şi stadiului fibrozei, inclusiv înainte de iniţierea tratamentului etiologic

transcutanată „oarbă

transcutanată sub controlului USG

prin laparoscopie

Tomografia computerizată

Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de geneză neclară Confirmarea sau excluderea proceselor de focar

Rezonanţa magnetică nucleară

Colangiografia endoscopică retrogradă

Diagnostic diferenţial al icterului şi/sau colestazei de geneză neclară

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi tehnicilor

C.2.4.3.2.1. Evaluarea fazei infecţiei virale C

Caseta 7. Sindromul ce reflectă activitatea infecţiei virale C