Sunteți pe pagina 1din 31

CAPITOLUL I:

NOIUNI INTRODUCTIVE
I.1. Noiuni de anatomie a ficatului
Ficatul este organul cel mai voluminos i mai complex din punct de vedere metabolic al
organismului. Ficatul face parte din aparatul digestiv, organ intraperitoneal de consistena
ferm,situat n loja subdiafragmatic n hipocondrul drept. Ficatul este un organ foarte
vascularizat, are o greutate de aproximativ 1200-1500g.
Este alctuit din doi lobi inegali, lobul drept fiind mult mai voluminos dect lobul stng.
Ficatul are dou fee: una superioar convex si una inferioar concav. Faa superioar este
limitat prin dou margini : una posterioar mai groas si alta anterioar mai ascuit . Pe faa
inferioar se observ dou anuri sagitale i un san transversal , de aspectul literei H. n
anul transversal se afl hilul ficatului, prin care ptrund nervii i vasele ficatului i ies canalele
hepatice, biliare i limfaticele organului, alctuind peduncul hepatic.
Ficatul are dou nveliuri : un nveli seros , care nvelete tot ficatul , cu excepia unei
benzi transversale la nivelul suprafeei superioare , unde ficatul este aderent direct la diafragm .
Al doilea nveli este capsula Glisson , care acoper ficatul i intr la nivelul hilului n interiorul
organului dealungul vaselor si cilor biliare.
Vascularizaia ficatului este asigurat de artera hepatic , care aduce sngele de la ficat
prin venele suprahepatice , care colecteaz tot sngele din acest organ i l vars n vena cav
inferioar. Tot sngele din cavitatea abdominal este colectat de vena port i trimis la ficat,
organ care joac rolul unui veritabil filtru biologic.
Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alctuit din fibre hepatice care ies din
ganglionul celiac i din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

I.2. Fiziologia ficatului


Ficatulcapteaz, metabolizeaz i elimin diverse substane proprii sau strine
organismului,

absorbite

din

lumenul

intestinal

sau

extrase

din

sngele

care

perfuzeaz.Procesele de detoxificare sunt rezultatul activitii unor sisteme enzimatice variate,


care desfoar ntr-o prim faz reacii de oxidare, reducere sau hidroliz. n urma acestor
procese chimice se formeaz structuri care pot fi mai uor eliminate prin bil sau urin. n cadrul

proceselor metabolice, ficatul ocup o poziie central, ndeplinind peste o mie de procese
chimice de importan vital pentru organism. Fiind dotat cu sisteme autoreglatoare i supus unui
control endocrino-vegetativ complex i eficient, ficatul este capabil s-i adapteze activitatea
metabolic conform necesitilor tisulare, meninnd astfel homeostazia diverilor constitueni
biochimici plasmatici, prin procese de stocare, transformare, metabolizare sau eliminare. Ficatul
elimin pe cale biliar pigmenii biliari, colesterol, unele metale grele i fosfataza alcalin,
intervine

metabolismul

proteinelor,

glucidelor,

lipidelor,

vitaminelor

substanelorminerale. Are rol n termoreglare, sngele din venele hepatice avnd temperatura cea
mai ridicat n organism. Are funcie antitoxic, iar n hepatocite se produce conjugarea ,
oxidarea i reducerea unor substane cu efect nociv:
-

formarea ureei din amoniac (funcie ureoproteic)

reducerea, conjugarea i inactivarea unor hormoni

Funcia antitoxic const n faptul c ficatul dispune de activiti prin care substanele
toxice de origine exogen, ca i acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate n
substane mai puin toxice i eliminate ca atare. Neutralizarea substanelor toxice este realizat de
ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substane. Ficatul este un important depozit
devitamine A, B2, B12, D, K. Sinteza fermenilor necesari proceselor vitale este ndeplinit ntro foarte mare msur de ficat.
Ficatul mai intervine n meninerea echilibrului acidobazic, ca depozit al apei i
posibilitatea de a echilibra perturbrile circulatorii. n perioada embrionar are funcie
hematopoetic.La adult sintetizeaz factorii coagulatorii i fibrinolizei.Contribuie la transferul
sngelui din sistemul port n marea circulaie i la depozitarea sngelui (volumul stagnant).Are
de asemenea funcie biligenetic, de formare i excreie a bilei.

CAPITOLUL II:
HEPATITA C

II.1. Definiie
Hepatita este o denumire generic dat afeciunilor inflamatorii de natur virotic,
microbian sau toxic ale ficatului. Hepatita C este o afeciune inflamatorie a ficatului datorit
infectrii cu virusul Hepatitei C.

II.2. Istoric
HCV a fost descoperit n 1988 de Bradley i Haughton prin sinteza de AND
complementar (c DNA) la ARN viral izolat prin ultracentrifugarea extins a plasmei unui
cimpanzeu infectat. C DNA a fost clonat n Escherichia coli i fragmente ale genomului izolat au
fost secvenionate i, apoi, inserate laolalt.
n 1970, hepatita non A non B a fost recunoscut ca entitate pentru prima dat. Hepatita
acut posttransfuzional prea o afeciune benign. n cursul aceluiai an s-a observat cu
ngrijorare c cca. 50 % din cazuri evoluau spre cronicizare.
n 1980, au nceput s apar cazurile de carcinom hepatic descrise la pacienii cu hepatita
cronic non A non B. n cursul acestei decade, pacienii asimptomatici i cu nivele aproape
normale de transferaze hepatice au evoluat spre ciroz simptomatic, encefalopatie, varice
esofagiene.Rata progresiei spre ciroz prea s fie (i nc se menine) cca. 20%.
Dac se ia n considerare faptul c aproape un sfert din pacienii cu hepatit cronic din
Statele Unite i Europa au hepatit C i c aproape un sfert din acetia au decompensare hepatic
necesitnd transplant hepatic, se impune concluzia ca hepatita cronic C este o afeciune
progresiv, a crei severitate crete n timp.Este nc neclar dac infecia HCV este progresiv la
toi pacienii. Se pune problema dac progresia apare doar la o minoritate sau toi pacienii
progreseaz dac sunt urmrii o perioad suficient de lung.
Riscul de malignizare reprezint un alt aspect ce confer gravitate acestei boli.
Datele retrospective arat c, n medie, hepatita cronic apare dup 10 ani de la infecie,
ciroza dup 20 ani, iar carcinomul hepatocelular dup 30 ani.Rata progresiei de la hepatita

cronic spre ciroz i cancer este dramatic de mare n hepatita C fa de hepatita B. Cu ct


pacienii sunt urmrii pe o perioad mai mare de timp, cu att rata de malignizare este mai
nalt.
Exist o corelaie ntre nivelul viremiei i severitatea afectrii hepatice. Pacienii cu
niveluri ridicate ale viremiei prezint mai frecvent leziuni histologice la biopsia hepatic fa de
cei cu nivele reduse ale viremiei.
ntr-un studiu de Gretch i colaboratorii(Johnson & Gretch, 1993)donatorii de snge
infectai cu HCV dar cu nivele normale de amino transferaze au prezentat nivele ale viremiei
semnificativ mai reduse fa de cei cu nivele crescute de transferaze. Pacienii cu hepatit cronic
activ, ciroz postnecrotic i de compensare hepatic au prezentat nivele ale viremiei ce au
crescut progresiv n timp. Evoluia progresiv sever este observat n cazul asocierii la infecia
cu HCV a infeciei cu HBV, a consumului de alcool, a deficitului de 1 antitripsina sau a
hemocromatozei.
ntr-un studiu efectuat asupra efectelor consumului de alcool la pacienii cu infecie
cronic cu HCV, s-a constatat c activitatea bolii hepatice este semnificativ mai mare la cei ce
consum peste 10 grame de alcool zilnic. Reducerea consumului de alcool la aceti pacieni
determin att diminuarea activitii bolii hepatice ct i a nivelului viremiei.
Aceste date susin ipoteza c la pacienii cu hepatit cronic C, consumul de alcool
agraveaz injuria hepatic, crete nivelul viremiei i determin o evoluie nefavorabil a bolii.

II.3. Structura HCV


Virusul hepatitei C aparine familiei Flaviviridae. Este un virus mic, cu diametrul de 55
50 nm, ncapsulat (Imaginea nr. 1). Mecanismele de replicare sunt nc neclare.Strategia de
replicare a HCV ( ca i n cazul altor virusuri ARN) este lipsit de fidelitate. HCV are o rat
nalt de substituire a nucleotidelor i, ca rezultat, este extrem de variabil din punct de vedere
genetic.
Clasificarea
Clasificarea HCV se face pe baza nrudirii genetice, determinndu se astfel genotipul
viral. S-au identificat 6 genotipuri majore, iar n cadrul fiecrui tip s-au descris mai multe
subtipuri.Grupul Intervenional de Tratament HCV (citatie) a studiat prevalena genotipurilor

HCV n 10 centre din Statele Unite. Distribuia genotipurilor s-a dovedit a fi uniform n aceste
10 centre.
Tipul 1 a fost cel mai frecvent tip (72%). Tipul 2 apare n 14% din cazuri, tipul 3 n 6%,
tipul 4 n 1%. 4% din cazuri au fost genotipuri mixte, cteva au fost inclasificabile.Genotipurile
1,2 i 3 sunt regsite n majoritatea rilor, genotipul 1b predominnd n Japonia i Europa de
Est. Genotipurile 4 i 5 se regsesc, n principal, n Africa i, izolat, n Europa. Genotipul 6 a fost
raportat n Hong Kong.
n ceea ce privete semnificaia clinic a diferitelor genotipuri HCV sunt importante
cteva observaii:
Pacienii infectai cu genotipuri 3 i 4 sunt de obicei mai tineri dect cei infectai cu tipul
1.50 % din pacienii infectai cu tipul 1 au istoric de transfuzie fa de numai 25 % din cei
infectai cu alte genotipuri. Nu exist diferene n nivelul viremiei la pacienii infectai cu tipurile
1,2 i 3, n timp ce la un numr mic de pacieni infectai cu tipul 4 viremia poate avea un nivel
mai redus.
Unii autori susin c nu exist corelaii ntre genotip i activitatea bolii (exprimat prin
nivelul transferazelor i activitatea histologic). Alte studii, n principal din Japonia i Europa au
artat c pacienii infectai cu tipul 1 pot avea un nivel mai mare al viremiei comparativ cu
pacienii infectai cu tipul 2 sau 3. Un numr de studii din Japonia i Europa au demonstrat c
pacienii infectai cu tipul 2 sau 3 rspund mai bine la terapia cu interferon dect cei infectai cu
tipul 1.
II.4. Epidemiologie i etiologie
n Romania, procesul epidemiologic are aceleai 3
verigicantoatlumeaicaoricealtboalinfecioas :

Sursainfeciei

Calea de transmitere

Receptivitatea
Spredeosebire

de

alteboliinfecioase,

ncazulinfeciei

cu

virusulhepatitei

sursainfecieiesteenorm, cile de transmiteresunt multiple, receptivitateaestegeneral.

C,

Costurilemedicaledirecte, se previzioneazpentruaranoastr a fi de circa 200 milioane


USD, anual,

ntreanii

2010

- 2019 incluzndcosturile legate

de PBH, screening

pentruhepatocarcinomsauterapiaantiviral, la care se pot adugaaltemiliarde de dolaripe an,


prinpagubeindirecte, provocate de moarteaprematur.
Hepatita C este o problemdificil, o problemglobal de sntatepublic, dacvorbim de
3

milioane

de

infeciinoinfiecare

an,

dacinemseamacmajoritateapersoanelorinfectatenprezent au vrstecuprinsentre 30 - 49 ani,


numrul de deceseatribuiteboliihepaticecronice, consecutive infecieicronice cu virusulhepatitei
C pot crete substantial nurmtorii 10 - 20 de ani, perioadn care aceastgrup de personae
infectatevaatingevrstala care apar de obiceicomplicaiilebolii.
Impactul economic vacretedatoritcosturilormedicalepentrubolnavii cu boal hepatica
avansati respective incapacitii de muncpentrucei cu boalcronic.
n ultima decad, n Statele Unite, incidena hepatitei acute C din totalul hepatitelor acute
virale a fost estimat a fi de cca. 16%.
Din 1989, incidena medie a sczut cu 80% datorit mai multor factori :
-

reducerea numrului de cazuri de hepatit C posttransfuzional dup 1985;

excluderea donatorilor HIV;

excluderea persoanelor cu risc crescut de a dobndi HIV;

mbuntirea practicilor de transfuzie.

Figura 1 Incidena hepatitei acute C

INCIDENA HEPATITEI ACUTE C


STATELE UNITE, 1982 1993

Numr cazuri la 100000

20

15

10

0
82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

SURS : Sentinel Counties, Centers for Disease Control and Prevention

92

93

AN

Pn n 1989, a crescut progresiv numrul cazurilor de hepatit C printre utilizatorii de


medicamente intravenoase, dup care incidena hepatitei C la acest grup a sczut cu 80% datorit
schimbrii modului de administrare a medicamentului, saturaia n populaia susceptibil sau
moduri mai sigure de utilizare a acelor.
n momentul actual, doar 4% din cazurile de hepatit acut C prezentau n istoric o
transfuzie efectuat cu 6 sptmni pn la 6 luni nainte de apariia manifestrilor clinice.38%
din cazuri apar la utilizatorii de medicamente injectabile, 1% la pacienii dializai, 2% la
personalul de sntate cu expunere profesional la snge i 10% la persoane cu contact (sexual
sau intrafamilial) cu hepatit sau multipli parteneri sexuali.45 % din pacieni neag existena
unui factor de risc pentru hepatita C, majoritatea acestor pacieni prezentnd un nivel sczut
socio economic.Mai mult de jumtate din pacienii acestui grup au n istoric comportamente
sau contacte cu risc nalt ce includ :
-

nchisoarea;

utilizarea de droguri neinjectabile;

contact sexual sau intrafamilial cu o persoan ce folosete medicamente injectabile;

una sau mai multe boli transmisibile pe cale sexual;

utilizarea de medicamente injectabile, dar nu n ultimele 6 luni;

Cca. 16% din pacienii raportai cu hepatit acut C au fost spitalizai. 80% din pacienii
spitalizai au fost icterici i 75% au prezentat nivele de aminotransferaze crescute de peste 15 ori
fa de valorile normale.
Rata de pozitivitate anti HCV este mai mare la celelalte rase dect la rasa alb, mai mare
la brbai dect la femei.Prevalena are cel mai ridicat nivel la grupul de vrsta 30 39 ani.
Anual, n Statele Unite se descoper n medie 150000 noi infectai (hepatita C acut sau
cronic).

II.5. Transmiterea

Grupe de risc
Posibilitatea de infectare cu HCV este crescut n anumite grupuri de risc bine definite :
-

utilizatorii de medicamente intravenoase;

persoanele care au primit transfuzii de snge;

hemofilici;

pacienii supui hemodializei;

personalul medical cu expunere profesional la snge

n mod clar, transmiterea HCV pentru aceste categorii se face prin expunere parenteral
la virus.
Riscul transmiterii pe cale sexual a HCV poate fi apreciat examinnd populaii cu
diferite comportamente sexuale. La homosexuali, riscul de contaminare a fost asociat cu
creterea numrului de parteneri. La prostituate, riscul de a dobndi infecia HCV a fost asociat
cu numrul crescut de parteneri, antecedente de alte boli transmisibile pe cale sexual,
neutilizarea prezervativului i activiti sexuale ce implic traumatisme.
Figura 2 Infecia HCV la grupurile cu diferite comportamente sexuale
Infecia HCV la grupurile cu diferite comportamente sexuale
Grupul

Prevalena medie anti HCV

Factorii de risc

1. Brbai homosexuali

3% (1% - 18%)

Numrul de parteneri

2. Brbai heterosexuali cu boli 4% (1% - 10%)

Numrul de parteneri

cu transmitere sexual

Neutilizarea de prezervativ

3. Prostituate

6% (1% - 19%)

Numrul de parteneri
Alte boli cu transmitere sexual
Durata
Neutilizarea de prezervativ
Practici sexuale traumatice

De asemenea, cei expui unei convieuiri de lung durat cu un membru al familiei


infectat sau care utilizeaz medicamente injectabile, constituie un grup cu risc crescut de infecie
HCV.
Transmiterea vertical
n ceea ce privete transmiterea vertical, rata transmiterii infeciei de la mam la copil
variaz n funcie de studiu cu limite ntre 0% i 10%. Coinfecia HCV HIV la o gravid se
pare c nu determin o cretere a ratei de transmitere a infeciei HCV la copil.Titrul ridicat de

virus la mama se poate corela cu posibilitatea mai mare de transmitere a infeciei cu HVC de la
mam la copil.Ca i n cazul altor infecii virale, transmiterea este afect de :
-

tipul i dimensiunea inoculului,

calea de transmitere,

ncrctura viral.

Nu s-a descoperit nc o relaie ntre genotipul viral i calea de transmitere a infeciei


HCV.
Prevenirea transmiterii infeciei HCV
Prevenirea transmiterii hepatitei C ridic probleme.
Folosirea testelor screening la donatorii de snge, esuturi i organe, previne transmiterea
infeciei HCV pentru aceste tipuri de expunere n momentul actual ns, aceste moduri de
transmitere

sunt

responsabile

pentru

un

numr

mic

de

mbolnviri.Modificarea

comportamentului la risc poate contribui la reducerea numrului de mbolnviri, aa cum a fost


recent observat n cazul utilizatorilor de medicamente injectabile.
Profilaxia pre i post expunere nu este n mod curent disponibil, astfel nct aceasta idee
a fost prsit.
Dac se consider c toi indivizii pozitivi anti HCV sunt potenial infectai, ei nu vor
dona snge sau organe i vor fi sftuii ca obiectele personale ca periua de dini sau aparatul de
ras s fie folosite doar de ei.
n ceea ce privete riscul transmiterii sexuale, nu exist date certe care s permit
sftuirea individului de a evita transmiterea infeciei pe aceast cale. Totui, e necesar ca ei s fie
informai asupra potenialului de transmitere pe cale sexual.
Institutul de Sntate Public din Statele Unite afirm c, pentru subiecii cu partener
sexual constant nu exist date suficiente i convingtoare pentru a recomand schimbri n
practica sexual curent.
n cazul persoanelor cu parteneri sexuali multipli, se recomand folosirea prezervativului,
scderea numrului de parteneri, informarea partenerilor asupra riscului de infecie.Se practic
testarea pentru HCV a partenerilor sexuali expui i, dac sunt pozitivi, evaluarea lor clinic,
biochimic i histologic.De asemenea, datele actuale nu permit sftuirea unei femei de a evita
sarcina doar pe baza statutului pozitiv anti HCV.Totui femeia trebuie informat asupra riscului

redus, dar precizat de infectare a copilului.Nu exist suficiente informaii pentru a recomanda
tratamente speciale sau precauii pentru gravidele pozitive anti HCV sau pentru copii lor. Nu
exist recomandri n ceea ce privete alptarea la sn, neexistnd nici date pro, nici contra.Lipsa
informaiilor ne determin s facem recomandri individuale.

II.6. Aspecte morfopatologice n hepatita C


Examenul histopatologic n hepatita cronic C
Aprecierea severitii hepatitei cronice C se face pe baza examenului histopatologic. Se
urmresc 2 aspecte: activitatea inflamatorie i extensia fibrozei.
Extensia fibrozei indic progresia bolii i, eventual, dezvoltarea cirozei. Fibroza limitat
la spaiile porte apare n formele uoare de hepatit cronic C ( stadiul 1 ). Dac fibroza se
extinde n parenchim sub form de septuri este vorba de o form moderat ( stadiul 2 ).
Extinderea pn la vena centrolobular sau pn la spaiile porte vecine semnific o fibroz
sever (stadiul 3).Fr acces la capilarul sinusoid, hepatocitul nu i mai pstreaz dispunerea
spre polul vascular, disprnd arhitectura canaliculului biliar intralobular fr perei proprii.
Astfel, clasificarea hepatitei cronice pe baza examenului histopatologic n forme uoare,
moderate i severe este util pentru aprecierea gradului de progresie i a severitii bolii.
n hepatita cronic C, la examenul histopatologic se descrie o triad format din: agregate
limfocitare n spaiul port, leziuni de ducte biliare i steatoz hepatocitar. Agregatul limfocitar
prezint un centru germinativ format din limfocite B i celule prezentatoare de antigen, centrul
fiind nconjurat de limfocite T. Dispunerea agregatului limfocitar lng ductul biliar explic
infiltratul limfocitar de la nivelul celulelor ce mrginesc ductul biliar.
Steatoza a fost observat n mai mult de jumtate din biopsiile pacienilor cu hepatit
cronic C.n 2/3 din cazuri a fost observat prezena a cel puin 2 din aceste 3 caracteristici
morfopatologice.Aceste modificri histopatologice apar frecvent n hepatita cronic C.
II.7. Fiziopatologia infeciilor persistente cu HCV
HCV produce leziuni hepatice direct (mecanism citopatic) i indirect (mecanism mediat
imunologic). Studiile efectuate n ultimii ani au artat c HCV evit cu succes tentativele de
eliminare ale sistemului imun, astfel nct rata cronicizrii infeciei HCV este mare (60 70%).

Persistena infeciei HCV este determinat de factori virali (genotip, quasispecii, nivelul
viremiei, masa viral infectant) i factori ai gazdei (rspuns imun umoral i celular, interferon,
coinfecie HBV i HIV, etilism ).
Rata eliminrii HCV este de cca. 15% i este mai bun la subiecii cu nivel redus al
viremiei, genotip 1,2a sau 3, la tineri, nedeprimai imun i este sczut la subiecii cu nivel
ridicat al viremiei, genotip 2b, cu deficite imune, vrstnici, alcoolici.
Exist o relaie invers ntre intensitatea rspunsului imun contra virusului i nivelul
viremiei.Subiecii ce au avut cele mai ridicate nivele de limfocite T CD4 ( contra antigenelor
HCV ) tind s prezinte cele mai sczute nivele ale viremiei i sunt cei ce rspund cel mai bine la
terapia cu interferon.

Mecanismul lezional direct


Mecanismul lezional direct este susinut de urmtoarele observaii:
-

HCV e nrudit cu familia Flavivirusurilor ce prezint importante proprieti


citotoxice;

Legtura dintre gravitatea leziunilor hepatice i masa viral infectant;

Absena infiltratului limfocitar din zonele de necroz hepatocitar;

Distribuia focal a zonelor de necroz;

Relaia dintre replicarea HCV i nivelul transferazelor;

Scderea ARN-HCV i a nivelului de transferaze la 4-6 sptmni de la nceputul


terapiei cu interferon.

Efectul citopatic direct este susinut de unele date provenite din domeniul transplantului
hepatic. Genotipul 1b pare s fie asociat cu forme severe de infecie cronic, aceast observaie
putnd fi explicat de efectul citopatic direct al acestui subtip. Grupul de pacieni infectai cu
subtipul 1b, dup transplantul hepatic, a evoluat rapid spre ciroz fa de grupul celor infectai cu
alte subtipuri

Mecanismul lezional indirect este susinut de:


a. n cadrul infeciei cu HCV s-au identificat autoanticorpi: anti GOR ,
antinucleari, i antimitocondriali i s-a observat asocierea infeciei HCV cu diverse
afeciuni cu mecanism patogenic autoimun.
b. n hepatita cronic C s-au evideniat agregate limfoide dense cu centri
germinativi, celule dendritice i limfocite B activate nconjurate de limfocite T helper i T
citotoxice sau supresoare activate.
Rspunsul imun umoral:
Se cunoate faptul c exist rspuns imun umoral antiproteine de anvelop, proteine ce
variaz rapid n timp. Astfel, variaia proteinelor de anvelop reprezint un proces de evitare
imun.18
Selecia variantelor antigenice poate afecta ptrunderea virusului n celul i poate altera
tropismul virusului.
n momentul actual se accept ipoteza c exist replicare viral n celulele limfoide ceea
ce ar explica de ce pacienii tratai cu interferon n stadii precoce ale infeciei au o rat mai mare
de rspuns dect cei tratai tardiv.Infecia celulelor limfoide poate fi o manifestare tardiv sau
poate indica generarea de noi mutani sub presiunea de selecie imun determinat de terapia cu
interferon.Datele privind alte infecii virale susin c, teoretic, infeciile virale persistente
reprezint infecii ale sistemului imun, acesta putnd fi i cazul infeciei HCV.
Rspunsul imun celular
Nu sunt pe deplin elucidate motivele pentru care limfocitele T CD4 i CD8 eueaz n
ncercarea de a distruge o celul hepatic infectat.Faptul c infecia persist sugereaz faptul c
celulele CD4 nu pot elimina celulele hepatice infectate nici prin proces litic direct, nici prin
sinteza de citokine litice.Se susine ipoteza c peptidele virale se ataeaz pe suprafaa
limfocitelor CD4 (la nivelul MHC II) mpiedicnd activarea receptorilor limfocitari.
Asemenea peptide inhibitorii pot asigura continuarea replicrii virale i exprimarea pe
suprafaa hepatocitului de proteine virale fr ca celula s fie detectat i distrus de ctre
limfocite. Aceeai posibilitate exist i pentru limfocitele CD8 (ataarea producndu-se la nivelul
MHC I).

Exist date n literatur despre rspunsuri imune ce neutralizeaz virusul. Exist studii
despre cimpanzei infectai cu HCV, ce au prezentat rspuns imun contra proteinelor variabile ale
anvelopei. Dac n momentul de vrf al rspunsului imun, cimpanzeii veneau n contact cu alt
tulpin de HCV, erau protejai de infecia cu aceast nou tulpin sau, cel mult, fceau o infecie
de scurt durat. Mai trziu ns, cimpanzeii pot fi infectai cu aceast nou tulpin.
Un caz similar este acela al pacienilor hemofilici ce prezint frecvent multiple infecii cu
diferite tulpini virale.19
Dei rspunsul imun celular limiteaz temporar efectul citopatic al HCV, n majoritatea
cazurilor se constat progresia leziunilor hepatice datorit persistenei virusului.
Persistena HCV este rezultatul eludrii sistemului imun prin intermediul mutanilor
genomici, a particulelor virale defective, a localizrilor extrahepatice virale. Rata crescut a
replicrii virale favorizeaz apariia mutanilor genomici i a particulelor virale defective.
Mutanii genomici prezint configuraii antigenice inedite ignorate de sistemul imun. Astfel,
modificarea continu a structurii antigenice asigur supravieuirea virusului n condiii
imunologice ostile.
Anticorpii anticapsid tip IgG apar la 4 6 sptmni de la debutul infeciei HCV i
reprezint un marker sensibil al infeciei, n timp ce anticorpii de tip IgM se coreleaz cu stadiul
replicrii HCV.
n concluzie cronicizarea infeciei HCV se produce frecvent i este determinat de un
complex de factori legai de virus i gazd.
Manifestrile extrahepatice n infecia HCV
Studiile clinice i anatomopatologice au atras atenia asupra importanei manifestrilor
extrahepatice ale hepatitei virale C. Dintre acestea, majoritatea sunt afeciuni mediate
imunologic.
-

Mecanism autoimun sau formare de complexe imune

Crioglobulenemia mixt esenial

Hepatita autoimun

Glomerulonefrita

Tiroidita

Sindrom Sjogren

Afeciuni dermatologice

Porfiria cutanat tardiv

Lichenul plan

Alte posibile asocieri

Fibroza pulmonar idiopatic

Deficiena de IgA

Ulcer cornean Mooren

Sindrom Behcet

Poliartrita

Sindrom Guilliain-Barre

Purpura trombocitopenic idiopatic

HCV este o cauz important de crioglobulinemie mixt. n majoritatea cazurilor,


afeciunea este asimptomatic, iar manifestrile clinice precum purpura, neuropatie sau
glomerulonefrita sunt rare, dar pot fi severe. Ameliorarea crioglobulinemiei mixte dup terapia
cu interferon este temporar i se datoreaz efectului antiviral al interferonului.
Relaia dintre HCV i sindromul Sjogren sau tiroidit rmne nc neclar.
Hepatita cronic C poate contribui la apariia porfiriei cutanate tardive.
II.8. Diagnosticul serologic n infecia cu HCV
Diagnosticul serologic al hepatitei implic detectarea:
Anticorpilor antiHCV, contra antigenelor specifice structurale sau nonstructurale ale
HCV. Aceti anticorpi apar trziu, n medie la 15 sptmni de la debutul bolii. Asociai cu un
titru nalt al transaminazelor serice sugereaz infecie acut (mai ales cnd hepatita survine
recent posttransfuzional). Persistena, luni de zile, a anticorpilor mpreun cu transaminaze cu
valori ondulante, aproape normale, atest infecia cronic.
ARN-HCV ce apare precoce n hepatita acut C. Persistena ARN-HCV indic
cronicizarea.

Teste ELISA
Tehnicile de evideniere a Ac antiHCV sunt folosite ca teste screening la donatorii de
snge i organe i rmn prima alegere pentru diagnosticul infeciei HCV.Testele se adreseaz
unuia sau mai multor antigene din diverse regiuni ale genomului viral.

Teste RIBA
RIBA 3 nu este un test screening. La majoritatea pacienilor sunt suficiente pentru
diagnosticul infeciei HCV test screening ELISA pozitiv, prezena factorilor de risc i nivele
crescute de transaminaze.
Testul suplimentar este indicat pentru:
-

Confirmarea testului ELISA pozitiv la donatorii de snge cu nivele normale de


transaminaze i fr factori de risc

Diagnosticul diferenial cu hepatite autoimune

Confirmarea seroconversiei

PCR
Efectuarea unui test PCR pentru detectarea HCV-ARN este dificil. Colectarea probei,
centrifugarea ei, evitarea ngherii i a dezgherii sunt momente critice. Exist un risc crescut
de contaminare datorit sensibilitii nalte a tehnicii PCR.
Testul Amplicot este relativ uor de realizat. n circa 6 ore un tehnician poate procesa
ntre 16-24 de probe. Avantajele acestui test includ: standardizarea, reproductibilitatea i
sensibilitatea. Indicaiile testului PCR includ:
-

Detectarea HCV-ARN la cei de la RIBA indeterminat

Diagnosticul infeciei HCV la imunodeficieni

Diagnosticul de hepatit acut seronegativ

Diagnosticul infeciei HCV la nou-nscui din mame infectate

Monitorizarea tratamentului antiviral

Diagnosticul infeciei HCV la persoanele seronegative la risc (hemodializai,


transplantai)

Confirmarea diagnosticului de hepatit cronic C la cei cu boli autoimune (precum


crioglobulinemia) negativi la testarea ELISA sau RIBA.
Standardizarea cantitativ a nivelelor de HCV-ARN se poate face printr-un test
Quantiplex.
Acest test este indicat la :
-

Gravide pozitive anti-HCV pentru a aprecia riscul transmiterii verticale

Monitorizarea terapiei cu interferon

Diagnosticul recurenei hepatitei C la pacienii cu transplant hepatic


n practica clinic, indicaia terapiei cu interferon se face pe baza examenului
histopatologic.Aceste tehnici nu sunt eseniale pentru urmrirea pacienilor n timpul
tratamentului, pentru c exist o bun corelare ntre rspunsul biochimic, normalizarea
transferazelor, rspunsul histologic i rspunsul virologic.
Pot fi utile pentru determinarea HCV-ARN la ase luni i un an dup tratament la pacieni
cu rspund biochimic complet pentru a fi siguri c i rspunsul virologic e complet.
II.9. HCV i alte afeciuni
Asocierea hepatitei cronice C cu alte afeciuni modific manifestrile clinice, evoluia
natural a bolii i rspunsul la tratament.
Unele din cele mai importante boli asociate cu hepatita C sunt:
-

Coinfecii cu alte virusuri sau microorganisme

Hepatopatie cronic alcoolic

Hepatit autoimun

Hepatopatie postmedicamentoas

Hemocromatoze etc.

Coinfecia HCV-HBV-HDV
Infecia combinat HCV-HBV se ntlnete destul de frecvent datorit surselor comune
de infecie i modurilor comune de transmitere pentru ambele virusuri n populaia cu expunere
parenteral.Coinfecia HBV HCV are importante implicaii asupra replicrii celor dou
virusuri. Mai frecvent HCV suprim replicarea HBV (70%) dect invers (30%).

Pacienii cu replicare HBV sunt, de obicei, HCV-ARN negativi n ser, dar pozitivi n
ficat, iar afectarea hepatic este mai sever fa de pacienii HCV-ARN pozitivi (PCR) i HBVAND negativi n ser.Pacienii cu asociere HCV-HBV-HDV sunt frecvent negativi pentru HCVARN.
Din punct de vedere clinic, infecia simultan HBV-HCV-HDV crete severitatea
hepatitei acute. Pacienii cu aceast asociere evolueaz mai frecvent spre hepatita fulminant
dect cei cu infecii virale izolate i ajung, probabil , mai rar la stadiul de infecie cronic cu
HCV sau HBV.
Severitatea i evoluia natural a bolii hepatice n infeciile cronice cu HCV i HBV nu au
fost evaluate comparativ cu fiecare infecie n parte. Probabil, carcinomul hepatocelular apare
mai precoce i mai frecvent dect n infeciile izolate cu HCV sau HBV.
Eficacitatea tratamentului cu interferon este probabil, similar cu cea din infecia izolat
cu HCV, dar acest fapt nu a fost nc bine studiat. Totui, recderile dup oprirea tratamentului
survin mai frecvent i mai rapid.
Coinfecia HCV-HIV
Contrar prerilor anterioare, n coinfecia HCV-HIV severitatea i progresia afectrii
hepatice nu difer substanial fa de infecia izolat cu HCV.
Mai importante par s fie evoluia i complicaiile infeciei cu HIV, infecia cu HCV
aducnd un aport mai redus la decompensarea hepatic precoce i deces.
Tratamentul precoce ar putea fi benefic n ambele infecii. Eficacitatea tratamentului cu
interferon a fost studiat n cel puin dou centre i concluzia este c rezultatele sunt la fel de
bune ca i n infecia HCV izolat.26
Alcoolul i HCV
Datele din literatur despre prevalena infeciei HCV la pacienii cu hepatopatii cronice
alcoolice (steatoz hepatic, hepatit cronic sau ciroz) arat c, cu ct afectarea hepatic este
mai sever, cu att este mai mare riscul de a asocia o infecie HCV.
Examenul histopatologic pe proba bioptic hepatic relev leziuni datorate HCV
suprapuse peste leziunile cauzate de consumul de alcool.

Tabloul histologic al infeciei HCV se caracterizeaz prin prezena infiltratului inflamator


limfocitar localizat n spaiu port, bridging necrosis i piecemeal necrosis. Leziunile hepatice de
cauz alcoolic include: steatoza, corpi Mallory, degenerescen balonizant a hepatocitelor,
infiltrat inflamator polimorf etc.
Infecia HCV agraveaz leziunile hepatice alcoolice preexistente i amplific riscul de
ciroz hepatic i carcinom hepatocelular.n opinia unor autori consumul de alcool favorizeaz

Prevalenta infectiei HCV la alcoolici

80
60
40
20
0
1

1. Fr hepatopatie alcoolic
2. Steatoz hepatic i hepatit alcoolic
3. Hepatita cronic
4. Ciroz

Figura 3 Prevalena infeciei HCV la alcoolici


replicarea HCV, dar acest efect nu este corelat neaprat cu o evoluie grav i un prognostic
rezervat. Oprirea consumului de alcool produce frecvent ameliorarea funciei hepatice27

Autoimunitatea i HCV
Particularitile rspunsului n infecia HCV, precum i relaia cu hepatita autoimun au
fost amplu investigate n ultimii ani.Prevalena autoanticorpilor i markerilor de boal autoimun
la pacienii cu hepatit cronic C este crescut fa de populaia general.
Prezena autoanticorpilor n infecia HCV i relaia cu hepatita autoimun au implicaii
terapeutice deosebite deoarece bolile autoimune beneficiaz de tratament imunosupresiv i sunt
agravate de terapia cu interferon, n timp ce infecia HCV este agravat de imunosupresive i
beneficiaz de interferon.
Pacienii cu hepatit cronic C i autoanticorpi sub tratament rspund la fel de bine ca i
cei fr autoanticorpi.

II.10. Factorii predictivi ai succesului terapiei


Datorit dimensiunilor reduse ale multor studii i datorit lipsei de consens privind
definiia rspunsului la tratament este dificil de formulat o concluzie asupra importanei fiecrui
factor predictiv al succesului terapiei.
Diverse studii s-au axat pe anumite aspecte ale rspunsului la tratament (ca definiie a
rspunsului) normalizarea nivelelor transferazelor, dispariia n ser a HCV-ARN, ameliorarea
histologic.
Factorii predictivi ai succesului terapiei se grupeaz n 4 categorii :
o Factori ai gazdei
o Factori virali
o Factori hepatici
o Ali factori

Figura 4 - Terapia cu interferon n hepatita cronic C


Factori predictivi ai succesului
Factori ai gazdei

Factori virali

Sex

Nivel seric HCV-ARN

Vrsta

Genotip HCV

Greutate

Diversitate mare n HVR1

Factori hepatici

Ali factori

Ciroza

Depozite hepatice de fier

Hepatita cronic persistent

Imunosupresia

Durata bolii

Factorii gazdei
Deoarece aceti factori sunt interrelaionai este important analiza lor concomitent ntrun studiu, pentru a evita apariia rezultatelor eronate.
Trei factori ai gazdei au fost identificai ca posibili factori predictivi ai succesului: sex,
greutate i vrst. Dintre acetia, factorul vrst se remarc n analize complexe, n timp ce
factorii sex i greutate par s fie importani doar dac sunt analizai separat.
De ce femeile rspund mai bine la terapia cu interferon dect brbaii?
Aceast concluzie este posibil, probabil, datorit taliei mai mici a majoritii pacientelor,
de vreme ce greutatea mai mic a fost identificat ca un factor predictiv separat. De aceea, sexul
nu este, probabil, un factor predictiv independent.
Studiile comparnd efectele dozelor de 3 MU contra celor de 1 MU, au demonstrat c
pacienii primind doze mai mari rspund n proporie mai mare dect aceia primind doze de 1
MU. Se sugereaz c doza crescut de interferon e necesar pentru un rspuns mai bun. Dar este
posibil ca pacienii cu greutate mare s primeasc doze necorespunztoare pentru greutatea lor
corporal.
Vrsta este cel mai important factor predictiv al succesului dintre factorii gazdei. Nu este
clar dac vrsta este un factor independent sau este efectul diferenelor n durata bolii sau al
prezenei / absenei cirozei.

Factorii hepatici
n ceea ce privete factorii legai de boala hepatic propriu-zis, este clar c, att n
analizele separate ct i cele ce asociaz aceti factori, pacienii fr ciroz ct i cei cu un scor
redus de fibroz rspund mult mai bine la tratament dect pacienii cu ciroz sau scor nalt de
fibroz.
Studiile recente n care au fost analizai factori ca nivelul seric al HCV-ARN i genotipul
viral sugereaz c prezena cirozei se poate s nu fie un factor predictiv independent. Este posibil
ca pacienii cu ciroz s nu rspund la fel de bine la terapia cu interferon pentru c au nivele
serice de HCV-ARN mai ridicate i sunt mai frecvent infectai cu genotipul 1b.
Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina dac ciroza este un factor predictiv
independent.
Un studiu de dr. Antonio Craxi si colaboratorii a analizat efectele prezenei cirozei,
fibrozei i duratei bolii hepatice asupra rspunsului la tratament.
Se ine cont de faptul c durata real a infeciei nu este reflectat n mod necesar de
durata creterii nivelului de transferaze.S-a observat o diferen marcat n rata de rspuns la
terapia cu interferon ntre pacienii fr fibroz i durata sub doi ani a creterii nivelului de
transferaze i pacienii cu ciroz i durat mai lung a afectrii hepatice.
Rata de rspuns iniial a fost de mai mult de 75% n primul grup i sub 20% n al doilea
grup. Aceeai diferen a fost, de asemenea, observat cnd a fost analizat rata de rspuns
susinut. Rata de rspuns susinut pentru primul grup a fost de peste 40%, iar pentru al doilea
grup a fost de mai puin de 5%.
Enumernd, absena cirozei i un scor mic al fibrozei hepatice sunt factori predictivi
importani ai succesului terapiei n cele mai multe analize.Dac ciroza este un factor predictiv
independent rmne a fi stabilit pentru c n unele analize complexe ce includ nivelul seric de
HCV-ARN i genotipul, acest factor i pierde din importan.

Factori virali
Att nivelul seric de HCV-ARN pretratament ct i genotipul au fost identificai ca
factori predictivi importani. Dac n unele studii, aceti 2 factori au fost singurii factori

independeni, n alte studii au fost identificai factori predictivi suplimentari ca vrsta, scorul
fibrozei i prezena cirozei.
Exist o relaie ntre nivelul seric de HCV-ARN i genotip, fiind necesar a se stabili care
din aceti factori este mai important.n majoritatea studiilor, genotipul HCV este un factor
predictiv mai important dect nivelul seric de HCV-ARN.
Aceast concluzie s-a bazat pe observaia c pacienii cu nivele sczute de HCV-ARN, n
majoritatea studiilor rspund bine la tratament indiferent de genotip.
Ali factori
n ultimii ani, efectul depozitelor hepatice de fier asupra rspunsului la tratament a fost
intens analizat. Studiile iniiale au gsit c non-respondenii la tratament au concentraii hepatice
de fier semnificativ mai mari dect respondenii.
Nivelele serice de fier se coreleaz ns foarte puin cu rspunsul la tratament.
Nu este clar dac mrimea concentraiei hepatice de fier este un factor independent sau
este un simplu efect al vrstei, inflamaiei, prezenei cirozei sau a consumului simultan de alcool.

Concluzii
Concluzionnd, cei mai importani factori predictivi ai succesului terapiei sunt vrsta,
gradul afectrii hepatice (prezena sau absena cirozei), nivelul viremiei i genotipul.
Dac ar fi s limitm tratamentul la pacieni ideali: tineri, greutate normal, fr ciroz,
cu genotip 2 sau 3 i nivele serice pretratament de HCV-ARN reduse rata de rspuns la
tratament ar fi, probabil, foarte mare.
Din pcate, pacienii ideali reprezint doar un mic procent din pacienii cu hepatit
cronic C ntlnii n practic.

II.11. Tratamentul HCV


Pentru a aprecia eficacitatea terapiei s-au examinat diversele posibiliti evolutive ale
pacienilor cu hepatit cronic C urmnd diferite scheme de tratament (ca durat i doz).
n acest scop, dr. Thierry Poinard i colaboratorii au analizat datele unui studiu
multicentric.n acest studiu, toi pacienii au fost iniial tratai cu 3 MU de interferon (-2b de trei

ori pe sptmn, 6 luni. La sfritul acestei etape, pacienii au fost mprii n 3 grupuri de cte
100 de pacieni:
Grupul 1 a primit n continuare 12 luni de tratament cu aceeai doz.
Grupul 2 a urmat nc 12 luni de tratament dar cu 1 MU de 3 ori pe sptmn.
Grupul 3 nu a urmat tratament dect n cazul recderii (definit ca o cretere a nivelelor
transferazelor pentru 3 luni consecutiv). Pacienii cu recderi au primit 3 MU interferon de 3 ori
pe sptmn 18 luni.
Analiznd valorile transferazelor n cele trei grupuri s-a observat o diferen
semnificativ n favoarea grupului 1: 45% au prezentat normalizarea nivelelor transferazelor
timp de 18 luni fa de numai 20% n grupul 2.
n timpul celui de-al doilea an de urmrire de la sfritul terapiei, nc exista o diferen
semnificativ n favoarea grupului 1.
Ameliorarea histologic posttratament a fost observat ntr-o proporie semnificativ mai
mare n grupul 1.Eficacitatea terapiei pe termen lung cu interferon a fost clar pentru pacienii cu
leziuni histologice de piecemeal necrosis i inflamaie n spaiul port.Ameliorarea semnificativ
s-a observat i la pacienii cu aspecte histologice de necroz lobular.

Transplantul hepatic
Transplantul hepatic este n prezent singura metod de tratament a afeciunilor hepatice n
faz terminal. Hepatita C dup transplant hepatic a fost recunoscut n ultimii ani ca o problem
de importan crescnd. Infecia cu HCV a ficatului transplantat a fost observat la circa 25%
din pacieni.
nainte ca tehnicile virusologice de detectare a HCV s fie disponibile, diagnosticul, n
aceste cazuri, era de hepatit non A non B.Dup ce tehnica PCR a devenit disponibil, s-a
cercetat asocierea ntre hepatita C i hepatita non A non B i cel puin 90% din pacienii cu
leziuni histologice de hepatit non A non B aveau HCV detectabil.
Sursa virusului nu a fost imediat aparent, dar s-a presupus c sunt infecii pretransplant
cu HCV. Aceast ipotez a fost dovedit prin analiza secvenelor virale pre i posttransplant.
Majoritatea pacienilor ce au dezvoltat hepatit C pre transplant (spre deosebire de cei cu hepatit
B) au o evoluie blnd.

Dei nivelul viremiei pretransplant este relativ sczut, acesta crete de peste 15 ori
posttransplant. Nu s-a evideniat o asociere ntre nivelul viremiei i gradul afectrii hepatice.
Pacienii cu titruri virale nalte pot avea sau nu afectare hepatic sever.
Hepatita C este unul din cele mai frecvente diagnostice (25-40%) la pacienii ce au suferit
transplant hepatic.

Tratamentul hepatitei cronice C la copii


Exist cteva particulariti ale infeciei cu HCV n populaia pediatric.
Istoria natural a hepatitei cronice C la copii nu e pe deplin cunoscut. Riscul pe termen
lung de a dezvolta complicaii redutabile precum ciroza sau carcinomul hepatocelular este analog
hepatitei cronice B.Copii reprezint candidai ideali pentru studierea diverselor scheme de
tratament datorit prezenei factorilor predictivi pentru o evoluie bun: tineree, durat scurt a
bolii, leziuni histologice minore.n majoritatea cazurilor, copii cu hepatita C sunt asimptomatici,
dei pot prezenta leziuni histologice severe la examenul histopatologic. Simptomatologia se
coreleaz puin att cu activitatea biochimic i histologic ct i cu severitatea bolii.
O alt problem o reprezint epidemiologia hepatitei C n populaia pediatric. Modul de
transmitere al infeciei este frecvent necunoscut, un numr mare de cazuri fiind sporadice. Se
evideniaz i modurile cunoscute de transmitere:

Posttransfuzional (n scdere)

Copii cu tratamente anterioare pentru maligniti

Transmiterea materno-fetal

Copii dializai

Studiile recente au artat c cronicizarea se produce la un numr mare de copii infectai


cu HCV.

Terapia cu interferon la copii


Datele actuale privind tratamentul hepatitei cronice C la copii arat c, n general, sunt
valabile aceleai principii de tratament ca i la aduli.

S-au analizat 6 studii asupra efectelor terapiei cu interferon la copii cu hepatit C.

Criteriile de includere au fost aceleai:

Vrsta ntre 1.5 i 6 ani

Infecia HCV demonstrat prin metode standard (inclusiv HCV-ARN pozitiv la


PCR)

Cronicizarea infeciei sugerat de nivele crescute de transferaze pentru mai mult


de 6 luni i diagnosticat cu certitudine prin examen histopatologic dup biopsie
hepatic.

Nu au existat cazuri de asociere cu alte boli hepatice.


Nici un pacient nu a prezentat autoanticorpi.
Schema de tratament urmat a fost de la 3 MU/m2 de trei ori pe sptmn pentru 6 luni
pn la 5 MU /m2 de trei ori pe sptmn pentru 12 luni.
Figura 5 prezint concluziile celor 6 studii:
Figura 5 - Rspunsul la tratamentul cu interferon (normalizarea transferazelor)
Sfritul terapiei

Dup

un

an

de Aspect histologic

Autori

urmrire
36%

45%

Ameliorat

Ruiz-Moreno

92%

67%

Fujisawa

41%

37%

Ameliorat

la Clemente

respondeni
45%

45%

Ameliorat

Vegnente

78%

54%

Ameliorat

Bortolotti

71%

71%

Heller

La sfritul terapiei, rspunsul la tratament a fost observat la o proporie de pacieni


variind ntre 36% n studiul Ruiz-Moreno i 92% n studiul Fujisawa (citatie). Dup 1 an de
urmrire, 45% respectiv 67% au prezentat normalizarea nivelelor de transferaze.
Ameliorarea aspectului histologic dup biopsia hepatic a fost semnalat n 3 studii.
O proporie variind ntre 36% i 92% au fost negativi la testarea PCR pentru detectarea
HCV-ARN la sfritul tratamentului cu interferon.
Prezena genotipului 1b a fost asociat cu lipsa de rspuns la terapie. Au fost analizate
efectele secundare ale terapiei cu interferon la copii.n multe cazuri a fost semnalat prezena
sindromului pseudogripal.Supresia medular a fost semnalat la 3 copii, n fiecare din aceste

cazuri fiind afectat o singur linie celular.Au existat i cazuri de erupii alergice dup
tratamentul cu interferon.Efectele secundare ale terapiei cu interferon nu au reprezentat o
problem major.Nu s-au studiat nc posibilele diferene ale rspunsului la interferon n funcie
de vrst. Pentru a identifica cea mai bun strategie terapeutic n infecia pediatric cu HCV
este necesar studierea alternativelor de tratament. n Statele Unite, tratamentul cu interferon nu
este aprobat pentru pacienii sub 18 ani.
II.12. Evoluii, complicaii i progres
Dimensiunea alarmant a infeciei cu virusul hepatitei C (HCV), este rezultatul
introducerii pe scar larg a unor acte medicale invazive n scop diagnostic sau curativ.
Deloc neglijabile din punct de vedere epidemiologic sunt "micile acte medicale banale" cu
instrumentar medical nesterilizat.Administrarea drogurilor intravenoase, tatuajele, acupunctura
i vagabondajul sexual, sunt responsabile de 10 - 20 % din cazurile de infecie cu virusul
hepatitei C (HCV).
nceeacepriveteevoluianatural
statisticilesuntdiferite.Dintreacestea

am

infecei

cu

ales

variant

prezentat

virusulhepatitei
de

Ivan

C,

Gardini,

nmonografiasadesprehepatita C, conform creia :


La 100 de personae infectate cu HCV,

5 se debaraseaz de virus,

85 dezvoltinfecieprelungit, dintreacetia :
o

70 vorevoluactrehepatitcronic

10 vorevoluactrecirozdupa 20-30 de ani

5 voraveaevoluienefavorabil

Cirozahepatic, complicaieainfecieicronice cu virusulhepatitei C (HCV), se instaleaz


lent n 20

- 30 de ani,

la 20

30

% dintrepersoaneleinfectate.Factorii

accelereazevoluiahepatiteicronice cu virusulhepatitei C (HCV) sprecirozsunt :

Vrstamai mare de 40 de aninmomentulinfeciei,

Sexulmasculin,

care

Consumulregulat de alcool
Aliautori, precum V. Brass icolaboratorii din cadrulDepartamentului de Medicin II, al

Universitii din Freiburg, narticolul "Hepatitis C virus infection: in vivo and in vitro models",
publicat in Journal of Viral Hepatitis, din august 2007, susinc 20 % dintrepersoaneleinfectate
cu virusulhepatitei C (HCV), evolueazctre forma acut cu vindecarespontan, 50 - 80 %
ctrehepatitacronicpersistent cu virusulhepatitei C (HCV). 4 - 20% dintrepacienii cu
hepatitcronic cu virusulhepatitei C (HCV), evolueazctreciroz hepatica naproximativ 20 de
ani. Dintrepacienii cu hepatitcronic cu virusulhepatitei C (HCV), 1 - 5 % prezintriscul de
aevoluactrehepatocarcinom(HCC) (Journal of Viral Hepatitis, 2007).
Ciroza hepatic
Ciroza hepatic este o boal hepatic difuz , caracterizat prin asocierea fibrozei ,
nodulilor de regenerare i a necrozelor hepatocitare cu alterarea arhitecturii hepatice .
Denumirea bolii provine de la cuvantul grecesc kirrhos ( culoare galben-maro rocat )
i a fost dat de R.T.H. Laennec(1781-1826) din cauza culorii galben maro roietice a ficatului
suferind.
Ciroza hepatic face parte din primele zece cauze de mortalitate. Fibroza hepatic nu este
o ciroz , ntruct excesul de esut conjunctiv nu este nsoit de noduli de regenerare , iar
arhitectura hepatic este pstrat . Transformarea nodular parcelar nu este o ciroz hepatic ,
deoarece , dei exist noduli de esut hepatic , leziunea este localizat , nu exist fibroz
semnificativ , iar arhitectura hepatic nu este profund alterat .
Principalele cauze ale cirozei hepatice sunt virusurile hepatitice i alcoolul. Aceste dou
cauze explic peste 60% din cirozele hepatice . Mai rar ciroza hepatic este determinat i de alte
cauze cum ar fii : hepatita autoimun , staza biliar , cauze medicamentoase i insuficiena
cardiac .
Virusurile hepatice B , D i C sunt cauzele cele mai importante care conduc la ciroz . Se
apreciaz c n lume exist peste 300 de milioane de oameni infectai cu virusul hepatitei B i
peste 170 de milioane cu virusul hepatitei C , predominnd ca numr pacienii cirotici cu
aceast din urm etiologie .

n rile n curs de dezvoltare , cum este situaia rii noastre , creterea frecvenei cirozei
se datoreaz incidenei deosebite a hepatitelor virale B i C . Infeciile virale i adugarea
consumului de alcool aflat n cretere important - sunt factori agravani semnificativi.
Complicaiile cirozei hepatice
Cirozele hepatice sunt boli grave , cu evoluie progresiv, din faza compensat ,
practic fr simptome , cirozele ajung n faza de decompensare cnd sunt prezente complicaiile.
Principalele complicaii ale cirozei hepatice sunt :
-

ascita

infecia ascitei (peritonita bacterian spontan )

sindromul icteric

complicaiile renale

hemoragia digestiv superioar

encefalopatia hepatic

cancerul hepatic
Adeseori ciroticii se prezint n clinic cu una dintre complicaiile bolii, ciroza

nefiind nc diagnosticat.
Obiectivele tratamentului pot viza ndeprtarea agentului etiologic ( alcoolul sau virusul )
,oprirea evoluiei , meninerea strii de compensare i inactivitate , prevenirea decompensrii ,
prevenirea complicaiilor i tratamentul acestora , dac apar.

CAPITOLUL III NGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE PACIENILOR CU


HEPATIT VIRAL C
Manifestri de dependen:
Greuri, vrsturi, inapeten, flatulen, hipertensiune, crampe, transpiraii, alterarea
diurezei, ameeli, alterarea strii generale datorit durerilor n hipocondrul drept, subfebrilitate,
tegumente palide, icter, durere, anzietate, nelinite, stresstri de tristee i singurtate,
nesiguran i fric de necunoscut, dificultate n nvarea msurilor preventive i curative ale
bolii.
Probleme de ngrijire:
-

Perturbarea strii generale din cauza vrsturilor, greurilor manifestat prin


deficit de volum lichidian

Dificultate de a elimina manifestat prin flatulen, hiperstenurie, crampe


abdominale i transpiraii

Anxietate

Alterarea eliminrilor

Alterarea strii generale

Deficit de cunotine n legtur cu boala

Deficit de volum lichidian

Risc de complicaii: ciroz hepatic, cancer hepatic, dureri musculare, dureri


articulare, neuropatie, vasculit, urticarie, glomerulonefrit.

Obiective:
- S prezinte o stare de confort fizic i psihic
- Prezinte echilibru metabolic
- S fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic
- Pacientul s aibe o stare de bine, fr greuri i vrsturi.
- Pacientul s fie echilibrat hidro-electrolitic
- Pacientul s fie echilibrat nutriional
- Pacientul s aibe o temperatur corporal normal

- S se alimenteze corespunztor cu dieta indicat de medic


- Pacientul s aib o stare de bine, fr greuri i vrsturi
- Pacientul s fie echilibrat nutriional
- Pacientul s ii menin integritatea tegumentelor
- Pacientul s aibe un tranzit intestinal corespunztor
- S nu prezinte anxietate
- Pacientul s fie echilibrat emoional
-Pacientul s beneficieze de un numr de ore de somn corespunztor
- Pacientul s fie contient c prin modul su de via, de alimentaie, poate preveni
apariia complicaiilor
- Pacientul s nu mai prezinte ameeli i stare general alterat
- S aib cunotine suficiente despre boal
- Pacientul s fie ferit de complicaii
Intervenii ale asistentului medical:
-

Se asigur repausul la pat n decubit dorsal pentru facilitarea strii de confort

Reduce la maxim a efortului fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat


pentru a i conserva energia

Menine igienei tegumentare a lenjeriei i mucoaselor

Recoltarea sngelui i urinii pentru examenul de laborator n vederea evalurii


funciei hepatice

Supravegheaz scaunul, urina (culoarea, cantitatea), icterul tegumentar,


greutatea corporal i se noteaz n foaia de temperatur

Hidrateaz pe cale oral i parenteral pacientul

Alimenteaz pacientul cu produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe,


pireuri de zarzavat

Regim hiposodat

Educ pacientul i antreneaz familia pentru a respecta alimentaia i normele de


via impuse de boal

Administreaz medicaia prescris respectnd ritmul i modul de administrare,


cortiocoterapia i hepatoprotectoare

Supravegheaz comportamentul pacientului i sesizeaz semnele de agravare a


bolii sale

Respect normele de prevenire a infeciilor nosocomiale avnd n vedere


receptivitatea crescut a pacientului la infecii

Monitorizarea funciilor vitale: TA, puls, respiraie, temperatur i notarea n


foaia de observaie

Supravegherea faciesului, semnelor de deshidratare, eliminrilor de scaun, urin,


vrsturilor i notarea lor n foaia de observaie

Efectuarea bilanului hidric

Educarea pentru sntate a pacientului: -explicarea, n termeni clari i pe nelesul


pacientului, n ce const boala sa, ce posibiliti de investigaii i ce opiuni terapeutice exist.