Sunteți pe pagina 1din 44

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ASCITA N CIROZA HEPATIC LA ADULT


Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 175 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult Elaborat de colectivul de autori: Vlada-Tatiana Dumbrava Adela urcanu Iuliana Lupaco Svetlana urcan Vladimir Hotineanu Vladimir Cazacov Ludmila Tofan-Scutaru Elina Berliba Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Eugen Tcaciuc Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5 PREFA ......................................................................................................................................................................6 A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6 A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6 A.2. Codul bolii (CIM 10) .........................................................................................................................................6 A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6 A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7 A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7 A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................8 A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................9 B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................10 B.1. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu .................................................................................12 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .........................................................................................................13 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................16 C.1.1. Algoritmul de depistare a pacientului cu ascit n ciroza hepatic................................................................16 C.1.2. Algoritmul terapeutic al pacientului cu ascit n ciroza hepatic ..................................................................17 C.1.3. Algoritmul terapeutic al pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic .................................................18 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................19 C.2.1. Clasificarea ascitei .........................................................................................................................................19 C.2.2. Factorii de risc ...............................................................................................................................................20 C.2.3. Screening-ul pacienilor cu ascit n ciroza hepatic.....................................................................................20 C.2.4. Conduita pacientului cu ascit n ciroza hepatic..........................................................................................22 C.2.4.1. Anamneza ...............................................................................................................................................22 C.2.4.2. Examenul clinic ....................................................................................................................................22 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice .......................................................................................................................23 C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice ..............................................................................................23 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor ..............................................................................................24 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial .........................................................................................................................24 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare ..........................................................................................................................25 C.2.4.6. Tratamentul CH cu ascit ......................................................................................................................25 C.2.4.6.1. Modificrile de comportament .......................................................................................................25 C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas ................................................................................................................26 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament n ascita din CH ................................................................................26 C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos ..................................................................................30 C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul diuretic .......................................................................................................30 C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu Albumin, Plasm i cu soluiile coloidale (plasma expanderi) ...........32 C.2.4.6.2.2.3. Paracenteza terapeutic ..................................................................................................32 C.2.4.6.2.2.4. Tratamentul chirurgical ..................................................................................................33 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor.....................................................................................................................34 C.2.5. Complicaiile ascitei n CH (subiectul protocoalelor separate). ....................................................................35

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................36 D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................36 D.2. Seciile/ instituiile specializate de ambulatoriu ...............................................................................................36 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ...............37 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane.................................................................................................................................38 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................39 ANEXE.........................................................................................................................................................................41 Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale ...............................................................................................................41 Anexa 2. Ghidul pacientului cu ascit n ciroz hepatic ........................................................................................42 BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................43

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AASLD AgHBs ALT anti-HBcor anti-HBe anti-HCV anti-VHD AST CH ECG FA FGDS GAS-ALA GGTP HCV B HCV C HDL-C HTP HDS LA LDL-C LDH PTLA PBH PBS PMN RMN TC TIPS USG VHB VHC VHD i.v. Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) antigen superficial (s) al virusului hepatitic B alaninaminotransferaza anticorpi ctre antigenul cor al virusului B anticorpi anti-HBe anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic D aspartataminotransferaz ciroz hepatic electrocardiogram fosfataz alcalin fibrogastroduodenoscopie gradient de albumina seric-albumina lichidului ascitic gamaglutamiltranspeptidaz hepatit cronic viral B hepatit cronic viral C colesterol al lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoproteins cholesterol) hipertensiune portal hemoragie digestiv superioar lichid ascitic colesterol al lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) lactadehidrogenaz protein total a lichidului ascitic puncie biopsie hepatic peritonit bacterian spontan polimorfonucleare rezonan magnetic nuclear tomografie computerizat transjugular intrahepatic portosystemic shunt ultrasonografie virus hepatitic B virus hepatitic C virus hepatitic D intravenos

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4, ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, catedrei 2 a Clinicii de Chirurgie nr. 1, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind managmentul ascitei n ciroza hepatic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Ciroza hepatic


Fazele bolii: activ i neactiv. Stadiile: subcompensat, decompensat. Complicaii: ascita. Exemple de diagnostic clinic: Ciroz hepatic viral (VHB), faza activ. Stadiul Child-Pugh B (7 p). Ciroz hepatic genez mixt: viral (VHC)+toxic (etilic), faza activ, stadiul Child-Pugh C (11 p). Ascit refractar.

A.2. Codul bolii (CIM 10): R18 Ascita A.3. Utilizatorii:


oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (gastroenterolog, hepatolog, internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori msurile profilactice n prevenirea, apariia i n progresia rapid a ascitei la pacienii cu CH. 2. A ameliora depistarea ascitei, cauzate de CH, n stadiul iniial (I). 3. A spori calitatea examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu ascit, cauzat de CH. 4. A spori numrul de pacieni cu CH, la care ascita, cauzat de CH, este controlat adecvat.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. urcanu Adela, doctor n medicin Dr. Lupaco Iulianna, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr. Hotineanu Vladimir, Om Emerit, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Cazacov Vladimir, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, doctor n medicin Dr. Berliba Elina, doctor n medicin Dr. Maximenco Elena, MPH Funcia deinut ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterologhepatolog al MS asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu ef catedr 2 Chirurgie, USMF Nicolae Testemianu Catedra 2 a clinicii de Chirurgie nr.1, USMF Nicolae Testemianu specialist principal n chirurgie al MS confereniar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat


Denumirea instituiei Catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Medicin intern Agenia Medicamentului Persoana responsabil semntura

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Ascit: acumulare patologic de lichid n cavitatea peritoneal. Este consecina decompensrii vasculare (hipertensia portal) i/sau a decompensrii parenchimatoase a cirozei hepatice. Ascit necomplicat: ascita care nu este infectat i nu este complicat cu sindromul hepatorenal. Asit refractar: ascita care nu poate fi mobilizat satisfctor prin terapia medicamentoas (doze maxime de diuretice) sau reapare rapid dup paracenteza terapeutic. Ascit diuretic-rezistent: ascit refractar la regim hiposodat i la tratament diuretic intensiv (Spironolacton 400 mg + Furosemid 160 mg administrat timp de 5-7 zile). Ascit diureticdificil: ascita refractar la terapia diuretic, din cauza complicaiilor produse de diuretice, nu permite administrarea dozei adecvate.

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

A.9. Informaia epidemiologic


Ascita este o complicaie a cirozei hepatice i se consider c ntr-un interval de timp de 10 ani de la diagnosticul de ciroz hepatic compensat, circa o doime dintre bolnavi dezvolt ascit [3, 8]. Majoritatea pacienilor care prezint ascit sufer de ciroz hepatic (75%): la 10% dintre bolnavi ascita este de origine tumoral; la 3% - cardiogen; la 2% - tuberculoas; la 1% - pancreatogen sau de alte genere rare [8, 10]. Aproximativ 5% dintre pacienii cu ascit au 2 sau mai multe cauze de formare a ascitei, aa-numita ascita mixt. De obicei, aceti pacieni au ciroz plus nc o careva cauz (carcinomatoza peritoneal sau tuberculoza peritoneal) sau ciroz plus nc 2 cauze (mai frecvent afeciunile cardiac i nefropatie diabetic) [2, 10]. Ascita reprezint a treia complicaie major a cirozei hepatice, celelalte dou fiind: encefalopatia hepatic i hemoragia variceal. Circa 10% dintre bolnavii cu ciroz hepatic decompensat dezvolt ascit refractar [3, 10]. Ascita se poate dezvolta insidios sau s apar rapid. Prima eventualitate denot deterioarea progresiv a ficatului. Apariia brusc a ascitei se poate datora alterrii rapide a funciei ficatului prin hemoragii variceale sau ca urmare a asocierii unei hepatite acute etanoloce [1, 2, 3]. Colectarea lichidului n cavitatea abdominal apare atunci cnd funcia hepatic se deterioreaz profund, iar apariia ascitei denot un prognostic sever [8, 11]. Odat cu instalarea ascitei, se estimeaz o rat a mortalitii la 2 ani de circa 50% [2, 8].

10

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul

Profilaxia primar are ca obiectiv depistarea precoce a Obligatoriu: persoanelor cu afeciuni hepatice i prevenirea progresiei Informarea populaiei referitor la modul sntos de acestor maladii n CH, compensat sau decompensat [8, via: 11]. excluderea consumului de alcool pentru pacienii cu bolile hepatice; meninerea masei corporale optime (IMC 18,525,0); alimentaia raional (anexa 1); Informarea populaiei despre msurile de prevenire a infectrii sau a suprainfectrii cu virusurile hepatice. Examinarea activ a grupurilor de risc (tabelul 1). Profilaxia secundar este direcionat spre reducerea de- Obligatoriu: compensrii CH i ulterior, prevenirea dezvoltrii ascitei, Modificrile de comportament (caseta 13). a peritonitei bacteriene spontane, a hemoragiei digestive superioare, a encefalopatiei hepatice, a sindromului hepatorenal [2, 3]. n 1/3 din cazuri bolnavii cu CH nu prezint acuze i nu se Obligatoriu: adreseaz la medic, ceea ce dicteaz necesitatea depistrii Examinarea persoanelor din grupul de risc active [1, 2]. (tabelul 1).

III Obligatoriu:

I II 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i Ascit din ciroza hepatic se confirm prin datele anaconfirmarea diagnosticului de mnestice, rezultatele examenului clinic, ale investigaiilor ascit n ciroza hepatic instrumentale i de laborator, ale paracentezei de diagnostic [1, 5, 11].

2.2. Luarea deciziei versus consultaia specialistului i/ sau spitalizare

3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului de odihn, a regimului hidric i Obligatoriu: nemedicamentos celui alimentar previne dezvoltarea ascitei n CH [5, 10]. Recomandrile pentru modificrile de comportament (caseta 13). 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat n scop de: ame- Obligatoriu: medicamentos liorare a funciei hepatice; diminuarea progresiei cirozei Tratamentul medicamentos cu: beta-adrenoblocante; hepatice; i prevenire a dezvoltrii ascitei sau a compli- diuretice (tabelul 3; casetele 14, 15, 16, 17): caiilor provocate de ascit: ascit refractar, peritonit bacterian spontan, sindrom hepatorenal .a. [9, 10, 11]. - economisitoare de potasiu; - de ans (casetele 14-19). Recomandabil: aminoacizi; preparate de potasiu (tabelul 3). 4. Supravegherea Se va efectua n colaborare cu specialistul hepatolog/gas- Obligatoriu pentru toi bolnavii: dat la 4 luni (tabelul 8). o troenterolog [11].

Anamneza (caseta 7). Examenul clinic (C.2.4.2; caseta 8). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (tabelul 2). Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de evoluie i a prognosticului (casetele 1, 2). Se recomand consultaia specialistului gastroenterolog/hepatolog a bolnavilor: 1) cu diagnosticul primar stabilit de CH; 2) cu ascita primar depistat; 3) cu ascita refractar; 4) cu ascita complicat (PBS); 5) pentru efectuarea paracentezei terapeutice; 6) pentru expertiza vitalitii. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

11

12

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia secundar

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

1.3. Screening-ul

Msurile profilactice diminueaz progresia cirozei hepati- Obligatoriu: ce i previn dezvoltarea ascitei sau a complicaiilor ascitei Modificrile de comportament (caseta 13). [1, 2, 3]. Din punct de vedere subiectiv, cantitile mici de LA pot Obligatoriu: fi asimptomatice. Pe msur ce acesta crete, pacientul Examinarea activ a persoanelor din grupul de poate s acuze senzaie de distensie abdominal de divers risc (tabelul 1). grad. De aceea pentru depistarea activ a bolnavilor cu ascit de divers grad sau cu risc de dezvoltare a asictei, se recomand de examinat activ pacienii din grupul de risc [8, 10]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 7). Examenul clinic (C.2.4.20; caseta 8). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile conform indicaiilor (casetele 9, 10). Cercetarea LA (caseta 11). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (tabelul 2). Aprecierea severitii bolii, a evoluiei i a prognosticului.

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul CH cu ascit se confirm prin datele anamrea diagnosticului de ascit n nestice, rezultatele examenului clinic, ale investigaiilor ciroza hepatic instrumentale i de laborator, ale paracentezei de diagnostic [3, 4, 8].

3. Tratamentul CH cu ascit 3.1. Tratamentul nemedicaOptimizarea regimului de odihn, a regimului hidric i a Obligatoriu: mentos celui alimentar previne dezvoltarea ascitei n CH [1, 2, 5]. Recomandrile privind modificrile de comportament (caseta 13).

I 3.2. Tratamentul medicamentos

II Tratamentul medicamentos este direcionat spre reducerea sau spre eliminarea ascitei, precum i spre prevenirea complicaiilor ascitei: peritonit bacterian spontan, sindrom hepatorenal .a. [4, 5, 8].

III

4. Supravegherea

Obligatoriu: Tratamentul medicamentos cu: beta-adrenoblocante. diuretice: - economisitoare de potasiu; - de ans (casetele 14-19). Recomandabil: aminoacizi; preparate de kaliu (tabelul 3). Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de Se recomand examinarea complex o dat la 4 familie [11]. luni (tabelul 9).

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea Diagnosticul de ascit n CH se face n baza unui tablou Obligatoriu: diagnosticului de ascit n CH clinic sugestiv coraborat cu elemente paraclinice [1, 4, Anamneza (caseta 7). Examenul clinic (C.2.4.2; caseta 8). 11]. Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (la necesitate) (C.2.4.3; caseta 9). Paracenteza de diagnostic, cu cercetarea LA (casetele 10, 11). Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (tabelul 2). Aprecierea severitii bolii, a caracterului de evoluie i a prognosticului.

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Spitalizarea se va recomanda bolnavilor cu: ascit primar Criteriile de spitalizare (caseta 12). depistat; ascit refractar; CH primar depistat; ascit complicat; evoluie progresiv a bolii [5, 8, 10].

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

13

14

II

3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic 3.1. Tratamentul Respectarea regimului de odihn, restricia aportului li- Recomandabil: nemedicamentos chidic, precum i regimul dietetic hiposodat previn sau Regimul de staionar, care implic restricia activireduc riscul dezvoltrii ascitei i a complicaiilor [1, 2, 3]. tii fizice la bolnavii cu ascita de gradele II, III. Regimul dietetic hiposodat. Regimul hidric restricionat (anexa 1). 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos vizeaz reducerea formrii, Obligatoriu: medicamentos eliminarea sau ndeprtarea lichidului din cavitatea peri- Tratamentul cu: beta-adrenoblocante; toneal [9, 11]. diuretice: - economisitoare de potasiu; - de ans (tabelele 4, 5; casetele 14-19). Paracenteza terapeutic n ascita de gradul III sau n ascita refractar. Infuziile cu: albumin hiposodat; plasm nativ congelat; soluii coloidale.

III Recomandabil: n caz de hipertensiune portal progresiv, se recomand consultaia gastrochirurgului. n caz de risc nalt de hemoragie variceal, se recomand consultaia endoscopistului. n caz de apariie a unor semne neurologice (teste psihomotorii pozitive), se recomand consultaia neurologului.

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

I 3.3. Tratamentul chirurgical

4. Externarea

II III Se recomand n ascita refractar i const n: unturile Recomandabil (conform indicaiilor): portosistemice intrahepatice transjugulare, unturile peri- aminoacizi; toneovenoase i transplantul hepatic. preparate de potasiu (tabelul 5). TIPS, unt peritoneovenos, transplant hepatic (casetele 21-24). La externare este necesar de elaborat i de recomandat Extrasul obligatoriu va conine: medicului de familie tactica ulterioar de management al Diagnosticul precizat desfurat. pacientului cu ascit. Rezultatele investigaiilor i ale tratamentului efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

15

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

ITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT tmul de depistare a pacientului cu ascit n ciroza hepatic C.1.1. Algoritmul de depistare a pacientului cu ascit
ASCITA

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la a

PARACENTEZA DE DIAGNOSTIC

GAS-ALA > 11 g/ll PGLA < 25 g/l

GAS-ALA < 11 g/l PGLA > 25 g/l

GAS-ALA > 11 g/l PGLA > 25 g/l

HTP sinusoidal ciroza hepatic fenomene hepatice masive etc. - USG a organelor interne - Tomografia computerizat - Endoscopia superioar

Patologia peritoneal procese maligne tuberculoza etc. HTP postsinusoidal afectare cardiac congestiv pericardita constrictiv etc . - Citologia LA - Laparascopia cu biopsia pe ritone ului Eco-CG Cateterizarea inimii drepte

16

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit n ciroza hepatic

C.1.2. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit n ciroza hepatic

Ascita n ciroza hepatic


Gradul I Repausul pat nu este recomandat Restricia de sare < 88 mmol sare/zi sau < 5,2 g sare/zi Gradul II Restricia de lichide numai la sodiul seric < 125 mmol/l Diureticele - sodiul seric 126-135 mmol/l, creatinina seric n norm se continuie diureticele, lichidele nu se reduc - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric n norm se continuie diureticele, dar se revizuie dosajul sau se modific medicamentele - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric sporit - stop diureticele - sodiul seric < 120 mmol/l - stop diureticele.

Gradul III

- Se iniiaz terapia cu Spironolacton, cu doze n cretere de la 100 pn la 400 mg/zi - n cazul unui efect diuretic redus se asociaz Furosemidul n doza pn la 160 mg/zi, dar cu monitoringul biochimic i clinic Paracenteza terapeutic este eficient n combinare cu transfuziile cu albumin, plasm Transplantul hepatic

17

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic terapeutic n pacientului cu Chiinu 2009 C.1.3. Algoritmul naional Ascita alciroza hepatic la adult,ascit refractar n ciroza hepatic

C.1.3. Algoritmul terapeutic al pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic

Ascita refractar n ciroza hepatic Concomitent: PBS, Encefalopatie hepatic, Disfuncii renale, HDS
da

Paracenteza de volum mare + albumin, i/v (6-8 g/l)


da

Evaluarea indicaiilor pentru transplantul hepatic Evaluarea sodiului urinar

Recomandat de 2-3 ori/lun

Se anuleaz terapia specific pn la rezolvarea complicaiilor

Bilirubina > 30 mmol/l Sau stadiul Chiald -Pugh C (>11 p)


da nu

Candidat pentru transplantul hepatic


da nu

TIPS

Continui paracenteza pn la transpalantare

unt peritoneovenos

15

18

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea ascitei


Caseta 1. Clasificarea ascitei n funcie de gradul de severitate 1. Ascita de gradul I ascita detectabil numai ultrasonografic 2. Ascita de gradul II ascita evideniat prin distensia moderat a abdomenului 3. Ascita de gradul III ascita tensionat, evideniat prin distensia marcant abdominal Caseta 2. Clasificarea ascitei, n funcie de complicaii Ascita necomplicat Ascita refractar Ascita complicat: peritonita bacterian spontan Caseta 3 Clasificarea ascitei n funcie de etiologie 1. Ascita, fr afectarea direct a peritoneului - HTP intrahepatic: ciroza hepatic, hepatita acut etanolic, boala venooclusiv, metastazele hepatice masive. - HTP extrahepatic: insuficiena cardiac global, insuficiena constrictiv, insuficiena tricuspidian, obstrucia venei cave inferioare, obstrucia venelor hepatice. - Hipoalbuminemia: sindromul nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine, malnutriia. - Ascita pancreatic (pancreatita cronic i acut). - Ascita biliar (traumatismele, interveniile chirurgicale biliare, manoperele percutanate: CPGRE). - Ascita nefrogen. - Ascita chiloas. - Mixedemul. - Boli ovariene (carcinomul, tumorile benigne). 2. Ascita, cu afectarea primar peritoneal - Ascita malign. - Granulomatoza peritoneal: peritonita tuberculoas, peritonita cu Chlamidia trahomatis, peritonita fungic, peritonita parazitar, sarcoidoza, peritonita granulomatoas iatrogen. - Vasculite: lupus eritematos sistemic, purpura Henoch-Schonlein. - Alte afeciuni: gastroenterita eozinofilic, boala Wipple, endometrioza. Caseta 4. Elemente definitorii n ascita refractar Reducerea masei corporale < 200 g per zi, timp de 7 zile, pe fundalul unui regim hiposodat (< 5,2 g/sare per zi) asociat cu terapia diuretic n doze maxime i/sau cu reducerea excreiei sodiului urinar < 78 mmol/24 de ore. Recidivarea ascitei dup paracenteza terapeutic. Ineficacitatea diureticelor din cauza apariiei complicaiilor; astfel, imposibilitatea de a crea un dosaj eficient.

19

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 5. Factorii de risc n decompensarea cirozei hepatice i n apariia ascitei Abuz n consumul de alcool (> 150 g sptmnal) Genez viral mixt a cirozei hepatice (viral B + viral C sau D, viral + alcool) Sex masculin Activitate sporit a procesului inflamator n ficat Depistare tardiv a bolii Vrst naintat Prezena altor patologii concomitente severe: afeciuni cardiac, pulmonar, renal, endocrin Administrare a medicamentelor cu un potenial toxic pentru ficat sau aciunea altor substane toxice Alimentaie neadecvat (carena proteic i cea vitaminic) Aciune negativ a mediului ambiant, factori ecologici (aflatoxine) Obezitate Caseta 6. Cauzele ascitei refractare Aportul sporit de sodiu sau de lichide Terapia diuretic neadecvat Hipotensiunea Hiposodiemia, hipopotasemia, hipoalbuminemia Administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene Progresia bolii Sindromul Budd-Chiari Canceromatoza peritoneal Peritonita bacterian spontan

C.2.3. Screening-ul pacienilor cu ascit n ciroza hepatic


Din punct de vedere subiectiv, cantitile mici de LA (< 500 ml) pot fi asimptomatice. Pe msur ce aceasta crete, pacientul poate s prezinte disconfort sau senzaie de distensie abdominal de divers grad. De aceea pentru depistarea activ a bolnavilor cu ascit de divers grad sau cu risc de dezvoltare a asictei, se recomand de examinat pacienii din grupul de risc: pacienii care sufer de hepatit cronic viral sau toxic (etilic sau medicamentoas), steatohepatita nonalcoolic, persoanele cu consum abuz de alcool, persoanele cu administrare ndelungat de medicamente hepatotoxice etc. Tabelul 1. Schema examinrii persoanelor din grupurile de risc pentru depistarea ascitei n CH nr. Grupuri de risc Metodele Frecvena 1. Pacienii cu hepatite cronice de USG ficatului, a splinei i a siste- o dat/an etiologie viral (B, C, D), cu fimului portal broz de gradele II, III, cu activi- ALT, ST, bilirubin, albumin, 2-4 ori/an protrombin, hemogram i tromtate medie sau nalt bocite Screening serologic: AgHBs, o dat/an AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, anti-VHC .a., conform indicaiilor
20

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pacienii cu steatoz i cu hepa- USG ficatului, a splinei i a sistetit alcoolic acut sau cronic, mului portal cu fibroz de gradele II, III, cu GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesactivitate medie sau nalt terol, hemogram i trombocite Screening serologic: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, anti-VHC .a., conform indicaiilor Pacienii cu steatoz hepatic USG ficatului, a splinei i a sistenonalcoolic, cu fibroz de gramului portal dele II, III, cu activitate medie ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i tromsau nalt bocite, colesterol Screening serologic: AgHBs, antiHBcor, anti-HBe, anti-VHC .a., conform indicaiilor Pacienii cu simptome clinice USG ficatului, a splinei i a sistede patologia hepatic, depistate mului portal ALT, ST, GGTP, bilirubin, albupentru prima dat min, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, anti-VHC .a., conform indicaiilor Persoanele cu consum abuziv de USG ficatului, a splinei i a sistealcool mului portal ALT, ST, GGTP, bilirubin, albumin, protrombin Pacieni cu o administrare de USG ficatului, a splinei i a sistelung durat de medicamente mului portal (antituberculoase, antiinflama- ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, GGTP toare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.) Persoane dup intervenii chi- USG ficatului, a splinei i a sisterurgicale sau dup transfuzii de mului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, snge (preparate de snge) protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor, anti-HBe, anti-VHC .a., conform indicaiilor

1-2 ori/an o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an o dat pentru stabilirea diagnosticului, apoi conform schemei pentru boala depistat o dat/an

1-2 ori/an la nceputul tratamentului 2-4 ori per lun, apoi 3-4 ori/an o dat peste 6 luni de la intervenie

21

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4. Conduita pacientului cu ascit n ciroza hepatic C.2.4.1. Anamneza


Caseta 7. Aspecte relevante anamnestice Afeciuni hepatice preexistente Abuz de alcool Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea metabolismului lipidic) Prezena unor boli hepatice la rudele apropiate Utilizare ndelungat a medicamentelor cu un potenial hepatotoxic Dereglri de nutriie (insuficiena proteic) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau de substitueni de snge Toxicomanie, narcomanie Cltorii n rile endemice pentru hepatite virale Lucrtori medicali Mrire tranzitorie a abdomenului n volum n anamnez Patologie cardiac sau a glandei tiroide preexistent Tuberculoz suportat sau recent Afeciune oncologic prezent

C.2.4.2. Examenul clinic (vezi compartimentul C.2.4.2. din PCN Ciroza hepatic
compensat la adult, casetele 6-8) Caseta 8. Particulariti n examenul obiectiv al pacienilor cu ascit Inspecia constat un abdomen extins n volum (prin lichid, dar i prin aerul de la nivelul intestinal). n ascita de gradul III, abdomenul mrit n volum este proeminent, n ascita de gradul II abdomenul atrn ca o desag n ortostatism. Ombilicul este proeminent, iar pe msur ce cantitatea de lichid crete se remarc protruzia herniilor ombilicale sau inghinale, femorale. Se evideniaz vene abdominale dilatate care iradiaz de la ombilic i nu dispar dup diminuarea ascitei (caracteristic pentru circulaia portocav) sau vene dilatate pe flancuri care apar ca urmare a compresiunii venei cave inferioare de lichid ascitic i dispar dup reducerea ascitei (circulaia cavocav). n ciroza hepatic cu ascit, ficatul i splina pot fi palpate prin metoda balotrii. Prin palpare i prin percuie se evideniaz semnul valului n ascita abundent. Acesta se provoac percutnd unul dintre flancuri, iar transmiterea vlului se percepe pe flancul opus. Percuia abdomenului deceleaz modificri n funcie de cantitatea lichidului ascitic. Ascita de gradul II determin o matitate decliv (pe flancuri n decubit dorsal, n hipogastru n ortostatism i periombilical n poziie genupectoral). Matitatea este deplasabil cu poziia (prin ntoarcerea bolnavului n decubit lateral stng flancul stng va deveni mat). Matitatea decliv poate fi decelat clinic n prezena unei cantiti de lichid de peste 1000 ml. n ascita de gradul III, abdomenul devine mat difuz mat. Cantitile mici de ascit pot fi detectate prin combinarea percuiei cu auscultaia abdominal. Dup 5 minute de decubit ventral, pacientul este aezat n poziie genupectoral. Se percuteaz repetat, cu intensitate constant pe unul dintre flancuri i se ncepe auscultaia n poziia cea mai decliv abdominal (zona periombilical). Stetoscopul se mut treptat spre flancul opus zonei de percuie. Apare o delimitare ntre zona de acumulare a ascitei i zona intraperitoneal fr lichid,
22

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

delimitare corelat cu cantitatea de lichid. Matitatea decliv este semnul cel mai sensibil, iar semnul valului este cel mai specific. La 5% dintre pacienii cu ascit n CH poate s se determine hidrotoracele mai frecvent pe dreapta, datorit unor defecte diafragmatice care permit comunicarea cu cavitatea pleural.

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice C.2.4.3.1. Schemele de investigaii paraclinice (vezi PCN Ciroza hepatic compensat la
adult, compartimentul C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice: casetele 9,10; tabelele 3, 4) Caseta 9. Paracenteza de diagnostic la divers nivel de asisten medical Paracenteza abdominal cu evaluarea LA este cea mai rapid i cea mai cost-eficient metod de diagnosticare a etiologiei ascitei. 1. La nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu, este ca procedur obligatorie, se efectueaz pentru examinarea LA: macroscopic, examen citologic (PMN, limfocite, celule mezoteliale, celule atipice, hematii). 2. La nivel de asisten medical specializat de staionar, este ca procedur obligatorie, se efectueaz cu/fr asocierea paracentezei terapeutice, pentru examinarea LA: macroscopic, G AS-ALA, concentraia PTLA, examen citologic (PMN, limfocite, celule mezoteliale, celule atipice, hematii), bacteriologic (culturi, frotiuri), examinri speciale: determinare de amilaz, LDH, lipide, fibronectin. Caseta 10. Indicaii i contraindicaii pentru paracenteza de diagnostic Indicaii Ascita la debut Pacienii cu ascit, la care se instaleaz deteriorarea clinic (apariia brusc sau accentuarea encefalopatiei hepatice sau a insuficienei renale) Suspecia de peritonit bacterian spontan Ascita refractar Suspecia de malignizare, de tuberculoz i de alte patologii rare (boli hematologice, granulomatoza .a.) Contraindicaii Tulburri severe de coagulare (fibrinoliza primitiv sau sindromul de coagulare intravascular diseminat)

23

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor (vezi PCN Ciroza hepatic compensat


la adult, compartimentul C.2.4.3.2.: casetele 11-19; tabelele 5-10) Caseta 11. Evaluarea lichidului ascitic Aspectul macroscopic: serocitrin, serohemoragic, chilos, chiliform GAS-ALA este corelat cu presiunea portal: valori > 11 g/l (1,1 g/dl) au HTP, <11 g/l (1,1 g/ dl) au alte cauze de ascit dect HTP. Concentraia total a proteinelor n LA, reacia Rivalta i densitatea sunt utilizate pentru diferenierea exudatului de transsudat. Concentraia proteinei totale n LA este util pentru identificarea bolnavilor cu risc pentru PBS. Examenul citologic: PMN, neutrofile, limfocite, hematii, celule atipice, mezoteliale. Predominarea neutrofilelor peste 250.106/l (250/mm) indic infecia LA, predominarea limfocitelor orienteaz spre peritonita tuberculoas sau canceromatoza peritoneal. Explorarea bacteriologic indic culturile poli- sau unimicrobiene pentru difernierea PBS de peritonita bacterian secundar. Examenul biochimic LDH, glucoza (LDH >225 mU/l, glucoza < 2,8 mmol/l, proteina total >10g/l sunt sugestive pentru peritonita bacterian secundar), trigliceridele (valori > 2,3 mmol/l (200 mg/dl) confirm ascita chiloas), amilaza (valori sporite sugereaz pancreatita acut sau ruptura de organe cavitare), bilirubina (la sporirea nivelului de bilirubin n LA se suspecteaz perforarea arborelui biliar sau a intestinului).

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial


Mrirea n volum a abdomenului presupune un diagnostic diferenial dintre sindromul ascitic i alte condiii patologice care pot evolua cu acest tablou clinic, cum ar fi: obezitatea (matitatea nu este decliv sau mobil cu poziia, semnul valului este absent), edemul parietal izolat (nu are caracterele clinice ale ascitei), meteorismul pronunat (poate sugera ascita datorit distensiei abdominale, la percuie ns apare sonoritate cu timbru timpanic), tumorile ovariene sau sarcina (exist sonoritate pe flancuri). Tabelul 2. Diagnosticul diferenial dintre ascita din ciroza hepatic i ascita de alte etiologii Ascita Evaluarea clinic Ascita bacilar Febra, anorexie, scdere ponderal i durere abdominal semnele clinice ca(peritonita racteristice. Obiectiv abdomenul voluminos, circulaia venoas superficial tuberculoas) lipsete, ficatul i splina sunt n limitele normei. La ecografie peritoneul este ngroat neregulat, apare ngroarea peretelu intestinal n zona ileocecal, adenopatii. LA exsudat cu numr sporit de limfocite ( > 70%), GAS-ALA < 11 g/l (1,1 g/dl). Ascita malign Deterioarea progresiv a strii generale, uneori febra i manifestrile din partea organului afectat. Circulaia colateral este absent, ficatul i splina nu au caractere palpatorii de ciroz, dar se pot palpa masele tumorale intrabdominale. LA serocitrin, uneori serohemoragic, se reface rapid dup paracenteza evacuatorie, GAS-ALA < 11 g/l (1,1 g/dl), hematii, celulele atipice, LDH sporit. USG, TC, RMN specificitate nalt. Ascita cardiac Este prezent un context clinic sugestiv pentru afeciune cardiac. Pacienii sunt cianotici, au turgescena jugularelor, hepatomegalie elastic sensibil cu reflux hepatojugular, edeme gambiene, semne cardiace ale bolii de baz. LA serocitrin, transsudat, celularitate redus, GAS-ALA este > 11 g/l (1,1 g/ dl). USG, EcoCG, radiologia precizeaz afeciunea cardiac.

24

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Ascita pancreatic

Mai rar nregistrat, apare n contextul unei pancreatite acute sau cronice n acutizare. Abdomenul este globulos, circulaia colateral lipsete, nu sunt prezente semne de suferin hepatic, poate fi diaree cu steatoree. LA serocitrin, Rivalta pozitiv, GAS-ALA sub 11 g/l (1,1 g/dl), celularitatea redus, concentraie sporit a amilazei. Explorrile imagistice precizeaz diagnosticul. Ascita Aspectul bolnavului este caracteristic: tegumente palide, dure, reci, faa mmixedematoas pstat, bradicardie, somnoloent, apatic. LA - seros sau gelatinos, concentraia sporit de proteine totale. Paraclinic hipotiroidism. Ascita biliar Se stabilete numai n baza cercetrii LA (trigliceride > 2,3 mmol/l (200 mg/ sau chiloas dl) confirm ascita chiloas), sporirea nivelului de bilirubin n LA (se suspecteaz perforarea arborelui biliar).

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 12. Criteriile de spitalizare Ascita primar depistat. Ascita n CH, care nu rspunde adecvat la terapia cu diuretice, administrat ambulatoriu. Ascita n CH de gradul II i III, care necesit paracenteze terapeutice. Evoluia progresiv a bolii, apariia semnelor pentru encefalopatia hepatic, peritonita bacterian spontana, sindrom hepatorenal etc.). Ascita refractar n CH. Apariia efectelor adverse provocate de diureticele n doze mari, la pacienii cu ascit n CH (dereglarea funciei renale, encefalopatia hepatic, hiponatriemia evident). Necesitatea interveniilor i a procedurilor terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (laparascopia etc.). Patologia concomitent care poate agrava evoluia ascitei n CH (pneumonia, pancreatita n acutisare, acutizarea pielonefritei etc.).

C.2.4.6. Tratamentul CH cu ascit C.2.4.6.1. Modificrile de comportament


Caseta 13. Modificri de comportament la pacieni cu CH i cu ascit Repausul la pat ar fi util n ascita din CH de gradul III (poate ameliora rspunsul la terapia cu diuretice). Restricia aportului lichidian sub 1 l este necesar cnd concentraia seric a sodiului este sub 120 mEq/l. Dieta hiposodat, presupune un aport de 5,2 g/zi de sare pentru termen ndelungat. Excluderea strict a alcoolului. Odihna n timpul zilei. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear.

25

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4.6.2. Terapia medicamentoas


n prezena ascitei, terapia este orientatat n dou direcii: tratamentul bolii de baz a cirozei hepatice (care este relatat n PCN Ciroza hepatic compensat la adult) i tratamentul sindromului ascitic propriu-zis, care include dou aspecte: conservator (diuretice n combinare cu substituenii plasmatici (plasma expander) i chirurgical (paracenteza, unt peritoneovenos, TIPS, transpalnt hepatic).

C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament n ascita din CH


Tabelul 3. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratamentul ambulatoriu Metode terapeutice Diuretice economisitoare de potasiu Spironolacton Indicaii Diuretice cu aciune distal, induc natriurez redus, dar menin potasiul. Efectul diuretic apare peste 2-3 zile de la iniierea terapiei i dureaz nc 2-3 zile dup sistarea administrrii. Spironolactona este cea mai eficient din acest grup, nlturnd hiperaldosteronismul secundar prin antagonismul competitiv cu aldosteronul, la nivelul receptorilor. Posologie, durata i periodicitatea tratamentului - 100-200 mg /zi, n ascita de gradul I, pn la dispariia ascitei, apoi doza de meninere - 25-50 mg/zi timp ndelungat (n schem 20 de zile pe lun); - 200 mg /zi n ascita de gradul II, de lung durat: n schema 20 zile pe lun (poate fi combinat cu Furosemidul 40-160 mg/ zi 2-3 zile per sptmn); la dispariia ascitei, doza de meninere 50 mg/zi timp ndelungat (este posibil ntrerupere de 1-2 luni per an); - 100-400 mg /zi n ascita de gradul III (n combinare cu Furosemidul 40-160 mg / zi), pn la dispariia ascitei, apoi doza de meninere 50 mg /zi, timp ndelungat. Dac timp de 5-7 zile de doze maxime ascita nu se reduce, se consider ascit refractar (rezistent la diuretice).

Not: Asocierea Spironolactonei cu inhibitorii enzimei de conversie este contraindicat n prezena insuficienei renale. Diuretice de ans Furosemid Acioneaz rapid, inducnd - 40 mg /zi, per os doza poate fi crescut sau natriureza accentuat, dar i maxim pn la 160 mg/zi. kaliureza. Torasemid* Este un diuretic cu aciune - doza iniial este de 5 mg/zi per os, ntr-o prolongat, de alternativ singur priz, se mrete la fiecare 2-3 zile, Furosemidului, cu proprie- doza maxim 20 mg/zi per os. Poate fi ti diuretice, posed aciune utilizat n monoterapie sau n asociere cu hipotensiv. Spironolactona, de lung durat, dar cu intervale de 2-3 zile n sptmn. Not: Tratamentul diuretic const n administrarea concomitent de Furosemid i de Spironolacton. * preparatul nu este nregistrat n RM

26

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Beta-adrenoblocante Corecia i prevenirea proPropranolol sau gresiei hipertensiunii portale. - 10-40 mg/zi, permanent. Nadolol sau - 40-80 mg/zi, permanent. Inhibitori ai enzimei Se vor indica sub monitoride conversie: zarea tensiunii arteriale i a - 5-10 mg nictimeral, permanent. Enalapril sau pulsului. - 5-10 mg nictimeral, permanent. Lisinopril Medicamentele recomandate (conform indicaiilor) pentru tratamentul ambulatoriu Amilorid Va substitui Spironolactona -10-40 mg/zi, de durat (5 zile per n cazul apariiei ginecomas- sptmn). tiei evidente, este antagonist necompetitiv al aldosteronului, acioneaz i n lipsa aldosteronului. Asparcam* Preparat care menine echili- - 1 comprimat de 3 ori/zi, n zilele n care brul de kaliu n organism, n se administreaz Furosemid. cazul administrrii dozelor mari de Furosemid. Tabelul 4. Lista de intervenii i de servicii de baz n tratamentul de spital Medicamente Indicaii Diuretice 1. economisitoare de potasiu: Spironolacton Spironolactona are o aciune diuretic, acionnd ca antagonist competitiv al aldosteronului. Crete eliminarea apei i a NaCl, cu reinerea potasiului n organism. Efectul se instaleaz lent, dup 3-5 zile. Posologie - Ascita de gradul I 50-200 mg /zi, per os, una sau 2 prize pe zi, pn la dispariia ascitei, apoi doza de meninere 25-50 mg/ zi timp ndelungat (n schema de 20 de zile per lun); - Ascita de gradul II 200 mg /zi, per os, 2 prize per zi, de lung durat (n schema de 20 de zile per lun, iar la dispariia ascitei doza de meninere 50 mg/zi, timp ndelungat). Poate fi combinat cu Furosemidul; - Ascita de gradul III 100-400 mg /zi, per os, 2 prize per zi pn la dispariia ascitei, apoi doza de meninere 50 mg /zi, timp ndelungat. Poate fi combinat cu Furosemidul.

2. de ans Furosemid

Diuretic de ans, cu aciune - Ascita de gradul II 40-60 mg/zi, soluie rapid, inducnd natriureza injectabil, i.v. sau 40-160 mg /zi, per os, accentuat, dar i kaliureza. 2-3 zile pe sptmn; - Ascita de gradul III 60-80 mg/zi, soluie injectabil, i.v. sau 80-160 mg /zi, per os, 2-3 zile per sptmn. Not: Dac timp de 5-7 zile de diuretice n doze maxime (Spironolacton 400 mg pe zi n combinare cu Furosemidul 160 mg per zi), ascita nu se reduce, se consider ascit refractar, ceea ce va impune o alt abordare terapeutic. *preparat compus
27

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Beta-adrenoblocante Propranolol sau Nadolol sau Inhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril sau Lisinopril Albumina desodat sau Plasm nativ congelat sau Soluii coloidale Dextran 40 Dextran 70 Gelofuzin* Paracenteza terapeutic

Not: toi pacienii, crora li se vor indica transfuziile cu plasm, se va recomand anterior testarea La grupului sangvinic i a Rh-factorului. Peste 1-2 zile de la paracenteza terapeutic este necesar de administrat diuretice n asociere cu dieta hiposodat, pentru timp ndelungat.

- 10-40 mg/zi, permanent. Corecia i prevenirea progresiei hi- - 40-80 mg/zi, permanent. pertensiunii portale. Monitorizarea TA i a Ps. - 5-10 mg nictimeral, permanent. - 5-10 mg nictimeral, permanent. Are efect de prevenire a hipovole- 8 g de albumin la 1 l de ascit miei i a disfunciei renale, posed evacuat sau 100 ml de albumin virtute anticoagulant, crete expan- de 20% la 3 l de ascit evacuat. siunea volumului circulator. Se indic cu scop de corecie a hi- 200-400 ml n fiecare zi sau peste poalbuminemiei i a dereglrilor de o zi, pn la reducerea ascitei i coagulare. corecia hipoalbuminemiei. Se indic cu scop de prevenire a hipovolemiei i a disfunciei renale - 150-200 ml/zi. dup paracenteza terapeutic cu eli- - 250 ml/ la fiecare 1 l de LA. minare LA mai puin de 5 l, precum - 200 ml/zi. i n cazul unei diureze pronunate. Se indic persoanelor cu ascita sub - paracenteza de volum mare: 4-6 tensiune sau cu ascita refractar. l per zi, se repet pn la dispariia ascitei; - paracenteza total: evacuarea complet a LA ntr-o singur edin asociat, cu administrarea de albumin desodat (6-8 g la 1 l de ascit eliminat).

Tabelul 5. Lista de intervenii i de servicii recomandabile (conform indicaiilor) n tratamentul de staionar Metode terapeutice Diuretice de alternativ Amilorid Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului

Acioneaz ca antagonist necompetitiv al aldosteronului, iar efectul lui se instaleaz mai rapid, n 2 ore de - 10-40 mg/zi, de durat (5 zile per la administrare i se menine 24 de sptmn) ore. Nu provoac ginecomastia dureroas.

Not: *preparat compus


28

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Torasemid*

Antagoniti ai sistemului simpatic cu aciune central Clonidin** 2-adrenomimetic cu aciune cen- 0,075 mg, per os, de 2 ori pe zi (n tral. Indicat n ascita refractar combinare cu Spironolactona). (combinat cu Spironolactona) sporete natriureza i descrete semnificativ noradrenalina, nivelul aldosteronului seric i activitatea reninei plasmatice. Vasoconstrictoare Midodrin** Sunt administrate din motivul c unul dintre mecanismele de formare 10 mg, per os, de 3 ori/zi (n asocia ascitei n ciroza hepatic este va- ere cu Spironolactona). sodilataia. Se indic ca adjuvant n terapia diuretic n ascita refractar. Soluii de potasiu Cu scop de corecie a hipokaliemiei. Sol. Clorur de potasiu 4% 30 ml + sol. Clorur de sodiu 0,9% 200 ml, i.v., o dat/zi, pn la corecia deficitului de Kaliu. Soluii de aminoacizi Cu scop de restabilire de echilibru al Aminoplasmal Hepa*** 10% aminoacizilor. 500 ml, i.v., perfuzie, o dat la 2 zile, pentru perioada spitalizrii. Hepasol Neo*** 500,0 i.v., perfuzie, o dat la 2 zile, pentru perioada spitalizrii. unt peritoneovenos Este o opiune terapeutic n ascita refractar, realizeaz o expansiune a LA din cavitatea peritoneal n circulaia general, cu ajutorul unei valve unidirecionale. unturi portocave intrahepatice transjugulare (TIPS) Se indic n ascita refractar, deoarece produc scderea HTP. Transplant hepatic Determin dispariia ascitei prin reluarea funciei hepatice. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM **medicamente care sunt evaluate n studii randomizate, controlate, dar care nu sunt incluse in ghidurile de Consens (la momentul elaborrii PCN). *** preparat compus
29

Acioneaz n poriunea ascendent a ansei Henle, unde determin inhibarea reabsorbiei active de Cl i de Na, fr ap. Pierderea de K i acidifierea urinei se datoresc stimulrii secreiei distale de ioni de H + i de K+. Torasemidul este un preparat de alternativ (n cazul ineficienei Furosemidului).

- doza iniial este de 5 mg/zi, per os, ntr-o singur priz, se mrete la fiecare 2-3 zile, doza maxim 20 mg/zi, per os. Poate fi utilizat n monoterapie sau n asociere cu Spironolactona, de lung durat, dar cu intervale de 2-3 zile n sptmn.

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul diuretic


Caseta 14. Diuretice utilizate n terapia ascitei n CH Diureticele economisitoare de potasiu. Din acest grup fac parte Spironolactona, Amiloridul. Spironolactona, diuretic antialdosteronic, inhib competitiv legarea aldosteronului de receptor. Spre deosebire de Amilorid, eficacitatea clinica a diureticelor antialdosteronice este direct proporional cu nivelul aldosteronului endogen. Cu ct nivelul aldosteronului este mai ridicat, cu att efectul acestor diuretice va fi mai puternic. Diureticele economisitoare de K+ pot determina, n anumite condiii, hiperpotasemia, o reactie advers destul de sever. Spironolactona poate fi cauz de ginecomastie, impoten, scdere a libidoului, hirsutism, tulburri menstruale, deoarece concentraiile crescute de Spironolacton pot interfera biosinteza hormonilor steroidieni. Amiloridul este un diuretic antikaliuretic cu aciune diuretic, natriuretic. Nu este antagonist al aldosteronului i i exercit funcia i n lipsa acestuia. Efectul antikaliuretic se datoreaz inhibiiei reabsorbiei sodiului n tuburi contoarse distale, tuburi colectoare corticale i ductele colectoare, reducerii potenialului negativ din lumenul tubular, ceea ce scade secreia potasiului i a ionilor de hidrogen. Aciunea ncepe peste 2 ore, aciunea maxim peste 3-4 ore, durata de 24 de ore. Diureticele de ans: Furosemid, Torasemid*. Aceste medicamente blocheaza mecanismul de transport Na+-K+-2Cl- la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle (AH). Sunt diuretice puternice cu aciune rapid. La administrarea intern aciunea se exercit pe parcursul primei ore, iar n cea intravenoas n cteva minute. n practica medical se utilizeaz aa-numita prob cu Furosemid intravenos, care const n: administrarea a 80 mg de Furosemid intravenos, fiind utilizat la identificarea pacienilor diuretic-sensibili (concentraia sodiului n urina > 50 mmol n 8 ore) i diuretic-rezisteni (concentraia sodiului n urina < 50 mmol n 8 ore), crora ulterior li se va modifica terapia diuretic. Antagonitii sistemului simpatic. Clonidina** este un 2-adrenomimetic cu aciune central. Indicat n ascita refractar (0,075 mg, per os, de 2 ori pe zi, n combinare cu Spironolactona. Sporete natriureza i descrete semnificativ noradrenalina, nivelul aldosteronului seric i activitatea reninei plasmatice. Ca urmare a administrrii Clonidinei**, ntrzie reapariia ascitei i se reduce doza Spironolactonei i a Furosemidului. Vasoconstrictoare. Midodrina este administrat din motivul c unul dintre mecanismele de formare a ascitei n ciroza hepatic este vasodilataia. Dup utilizarea Midodrinei (10 mg, per os, de 3 ori/zi ) se detecteaz o sporire a sodiului urinar, a tensiunii arteriale i a clearance-ului creatininei; totodat, descrete activitatea reninei serice i nivelul aldosteronului seric. Se indic ca adjuvant n terapia diuretic n ascita refractar. Not: Dozele de diuretice se ajusteaz n aa mod, nct greutatea s scad zilnic cu 0,5 kg, la pacienii fr edeme periferice, i cu cu 1-2 kg, la cei cu edeme. Dac greutatea corporal nu scade corespunztor, dup 2-3 zile se pot dubla dozele de diuretice. Dac pe fundalul terapiei cu diuretice apare insuficiena renal, se recomand ntreruperea administrrii preparatelor diuretice i se indic efectuarea paracentezei de volum, repetate pn la dispariia ascitei (o dat la 2 zile). Dac se va efectua paracenteza total, aceasta se va repeta o dat la 2 sptmni sau la apariia ascitei tensionate, a dispneei progresive. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM **medicamente care sunt evaluate n studii randomizate, controlate, dar care nu sunt incluse in ghidurile de Consens (la momentul elaborrii PCN).
30

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Caseta 15. Indicii pentru aprecierea eficacitii terapiei cu diuretice n ascit - Dinamica diurezei diurne (se apreciaz n fiecare zi n aceleai ore). - Dinamica masei corporale (se apreciaz n fiecare zi n aceleai ore). - Dinamica circumferinei abdomenului (se apreciaz n fiecare zi n aceleai ore). - Coninutul electroliilor n urin (se apreciaz de dou ori per sptmn). - Nivelul de elecrtolii n snge (se apreciaz de dou ori per sptmn). OMS recomand evaluarea Na i a creatininei serice, pentru aprecierea terapiei diuretice la bolnavii cu ascit: - sodiul seric 126-135 mmol/l, creatinina seric n norm; se continu terapia cu diuretice, restricie de lichide nu se face; - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric n norm; se continu terapia cu diuretice, cu monitorizarea strict a electroliilor, se reduce cantitatea de lichide administrat; - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric crescut ( > 150 mmol/l); se sisteaz diureticele i se restabilete volumul hidric prin soluii coloidale; - sodiul seric < 120 mmol/l, se sisteaza diureticele. Se administreaz soluiile coloidale (Na s nu sporeasc mai mult de 12 mmol/l timp de 24 de ore).

Not: Tratamentul diuretic eficace se obine atunci, cnd excreia urinar de sodiu este >78 mmol/24 de ore. Bolnavul care excret < 78 mmol/24 de ore de sodiu urinar necesit mrirea dozei de diuretice. Caseta 16. Efectele adverse ale tratamentului diuretic

Hiponatriemia apare n urma tratamentelor prelungite sau cu doze mari de diuretice tiazidice. Clinic, pacienii prezint somnolen, chiar letargie, hipotensiune i turgor sczut. Hiperkaliemia poate apare n urma tratamentelor prelungite cu diuretice antialdosteronice. Se manifest clinic prin parestezii, hiporeflexie, hipotensiune, bradicardie pn la stop cardiac. Pentru corectarea hiperpotasemiei, se administreaz Bicarbonat de sodiu, soluii glucozate (tamponate cu insulin) sau Gluconat de calciu. Alcaloza hipocloremic i hipokaliemia pot apare uneori n urma tratamentului cu doze mari de diuretice tiazidice, datorit pierderilor n exces de ioni de clor i de potasiu. Pentru corectarea alcalozei hipocloremice, se administreaz Clorura de amoniu sau Clorura de calciu. Hiperglicemia i hiperuricemia apar n urma abuzului de tiazidice. Sunt implicai mai muli factori: inhibarea secreiei de insulin, creterea glicogenolizei hepatice sau reducerea utilizrii periferice a glucozei. Hiperuricemia apare datorit blocrii prin competiie a secreiei tubulare de acid uric. Insuficiena renal funcional micarea lichidelor provocat de diuretice nu este fiziologic, astfel nct se produce un dezechilibru ntre cantitatea de ap mobilizat din esuturi i cea eliminat prin urin. Astfel, se instaleaz deshidratarea prin hipovolemie, hipotensiunea, scderea filtratului glomerular, cu creterea nivelului seric al ureei i al creatininei. La acestea se adaug vasoconstricia la nivelul circulaiei renale, fapt care contribuie la apariia sindromului hepatorenal. Encefalopatia hepatic se datoreaz hipopotasemiei i alcalozei care antreneaz creterea produciei renale de amoniac. n plus, diureticele interfereaz ciclul ureei i scad transformarea hepatic a amoniacului n uree.

31

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Caseta 17. Criteriile de sistare a terapiei cu diuretice n tratamentul ascitei din CH: Dezvoltarea encefalopatiei hepatice de gradele II-IV. Hiponatriemia (nivelul de Na seric < 120 mmol/l). Uremia preogresiv (creatinina seric > 177 mol/l (2,0 mg/dl). Hipokaliemia (nivelul kaliului n ser < 3,1 mmol/l). Hiperkaliemia i acidoza metabolic (dezvoltat pe fundalul administrrii Spironolactonei). Hipotonia arterial. Intolerana individual.

C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu albumin, plasm i cu soluiile coloidale (plasma expanderi)


Caseta 18. Principii de tratament cu albumin, plasm i cu soluiile coloidale Albumina hiposodat este preparat obligatoriu n terapia ascitei din CH, din motivele c, n CH are loc scderea sintezei de albumin, ceea ce determin reducerea presiunii oncotice plasmatice, scderea gradientului presional oncotic efectiv i, astfel, favoriznd acumularea de lichid n cavitatea peritoneal. Are efect de prevenire a hipovolemiei i a disfunciei renale, posed virtute anticoagulant (inhib agregarea trombocitelor i a factorului X de ctre antitrombina III), crete permeabilitatea capilar i expansiunea volumului circulator. Dar posed efect alergizant i poate fi implicat n transmiterea unor virusuri. Plasma nativ congelat este alternativ albuminei, n vederea coreciei volemice postparacentez i a hipoalbuminemiei. Conine concentraii normale ale factorilor coagulrii, ale albuminei i ale imunoglobulinelor, 70 % din concentraia de Factor VIII. Soluiile coloidale sunt substanele, care produc expansiune volemic i sunt necesare n reglarea disfunciei circulatorii care se produce n urma paracentezei terapeutice sau a unei diureze pronunate; i sunt eficiente n prevenirea complicaiilor clinice ale paracentezei, astfel ca hiponatriemia sau deteriorarea funciei renale. Sunt indicate aa soluii: Dextran 40, Dextran 70.

C.2.4.6.2.2.3. Paracenteza terapeutic


Caseta 19. Indicaii n paracenteza terapeutic Ascita sub tensiune. Ascita refractar (diuretic-rezistent, diuretic-dificil): lipsa encefalopatiei hepatice; n indice de protrombin de peste 40%; cu bilirubina seric sub 171 mol/l (10 mg/dl); trombocite de peste 40.109/l (40000/mm); creatinina seric sub 265 mol/l i sodiul urinar de peste 10 mmol/zi. Rezolvarea rapid a ascitei voluminoase. Facilitarea examenului ecografic la pacienii cu ascit voluminoas. Not: Evacuarea prin paracentez a LA < 5 litri, n caz de ascit necomplicat, trebuie urmat de expansiunea plasmatic cu substane sintetice (soluii coloidale); nu necesit obligatoriu administrare de albumin. Evacuarea prin paracentez a LA > 5 litri necesit administrarea de albumin desodat (6-8 g la 1 l de ascit eliminat) sau de plasm nativ congelat.
32

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Caseta 20. Repere tehnice de efectuare a paracentezei terapeutice Se efectueaz n condiii sterile. Acul se va amplasa la 15 cm lateral de ombilic, n ptratul inferior stng (preferabil) sau drept al abdomenului, cu strpungerea perpendicular a pielii, apoi oblic a esutului subcutanat pn la peritoneu; cnd se va ajunge n cavitatea peritoneal acul se va afla iari perpendicular la peretele abdominal. Perforarea ptratului stng al abdomenului este preferabil datorit poziiei profunde a colonului, mobilitii sigmoidului i a anselor intestinale, care astfel nu vor fi lezate i datorit accesibilitii mai reduse la zonele vasculare din profunzime. LA se va evacua ntr-o singur sesiune, timp de 1-4 ore. Dup paracentez pacientul se va culca pe partea opus prii cu paracentez timp de 2 ore. Dup paracentez la 1% dintre pacieni pot s apar aa complicai: hematoamele abdominale; foarte rar (1 la 1000 de proceduri) hemiperitoneuem i perforaia intestinal, infecia. Paracenteza se va efectua numai cu acordul pacientului.

C.2.4.6.2.2.4. Tratamentul chirurgical


Tratamentul chirurgical n ascita refractar const n: unturile portosistemice intrahepatice transjugulare, unturi peritoneovenoase i n transplantul hepatic. 1. TIPS unturile portosistemice intrahepatice transjugulare (transjugular intrahepatic portosistemic shunt) au fost introduse iniial n hemoragiile digestive din ciroza hepatic, dar s-au dovedit eficace i n terapia ascitei refractare, reducnd presiunea portal. Const n realizarea sub control radiologic a unui unt ntre venele suprahepatice i vena port, printr-o protez metalic autoexpandabil. TIPS se recomand n: paracenteze mai frecvente de 3 ori per lun; paracenteze ineficiente; paracenteze contraindicate; ascit infectat; hernii ombilicale mari; dac exist hidrotorax recurent; sindrom hepatorenal. Caseta 21. Contraindicaiile TIPS Bilirubina total mai mare de 85 mol/l (5 mg/dl). Creatinina serica mai mare de 248 mol/l (2,8 mg/dl). Proteinurie mai mare de 0,5 g/zi. Encefalopatia, stadiile IIIIV. Boala cardiac. Coagulopatia sever. Vrsta mai mare de 65 de ani. Hipertensiunea pulmonar. Sepsis.

33

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Caseta 22. Complicaiile TIPS-ului Apariia encefalopatiei hepatice. Deteriorarea accentuat a funciei hepatice. Stenozarea lumenului TIPS. Puncia capsulei i hemoragia intrabdominal.

Caseta 23. unturi peritoneovenoase Utile la cei rezisteni la diuretic, care nu au indicaii pentru transplant hepatic i care nu pot suporta paracentezele repetate. Realizeaz o expansiune a volumului sangvin circulant prin transferul lichidului ascitic din cavitatea peritoneal n circulaia general, cu ajutorul unei valve unidirecionate. Complicaiile pot aprea frecvent: infecii bacteriene acute, coagulare intravascular diseminat, sngerare a varicelor esopfagiene, insuficien cardiac congestiv, obstrucie a untului. Caseta 24. Transplantul hepatic Transplantul hepatic rmne o indicaie ferm la pacienii cu ciroza hepatic i cu ascit refractar, ns se poate realiza la un numr redus de pacieni, n primul rnd, dat fiind disponibilitatea redus, dar i ali factori cum sunt: abuzul de alcool, asocierea hepatocarcinomului, diverse infecii. Cei care pot beneficia de un transplant hepatic, montarea prealabil a unui TIPS nu are consecine negative, ci ofer un timp de ateptare mai lung i nu impieteaz tehnic procedura. Supraveuirea la un an dup transplantul hepatic este de 70-80%.

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor


Tabelul 8. Supravegherea pacienilor cu ascit n CH de ctre medicul de familie Interveniile i procedurile diagnostice Obligatoriu Controlul la medicul de familie Hemoleucograma, trombocitele L, S, bilirubina, indexul protrombinic, Na si K n plasm i n urin, glucoza Analiza general a urinei -fetoproteina USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, Diagnosticul suplimentar de laborator Ureea, proteina total, alfa-fetoproteina FGDS 2 - 4 ori/an 2-3 ori/an 4 ori/an 4 ori/an 2 ori/an o dat/an 1-2 ori/an Frecvena

o dat/an

34

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Tabelul 9. Supravegherea pacienilor cu ascit n CH de ctre medicul specialist Interveniile i procedurile diagnostice Obligatoriu Controlul la gastroenterolog, hepatolog Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii) Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele L, S, bilirubina, timpul de protrombin, fibrinogenul, albumina, ureea, creatinina, glucoza Na n plasm i n urin Analiza general a urinei -fetoproteina USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i a stomacului ECG, microradiografia cutiei toracice, USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc99 Biopsia ficatului transcutanat oarb sau sub controlului USG Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear Frecvena

2 ori/an 4 ori/an

1-2 ori/an

conform indicaiilor

C.2.5. Complicaiile ascitei n CH (subiectul protocoalelor separate)


Peritonit bacterian spontan Sindrom hepatorenal Hemoragie digestiv superioar Encefalopatie hepatic

35

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL


Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant cu studii medii; medic de laborator. Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; acces pentru USG abdominal; D.1. Instituiile de acces pentru FGDS; asisten medical laborator clinic i biochimic standard pentru determinare de: analiz general a sngelui, trombocite, analiz general a urinei, glucoz, inprimar dex protrombinic, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, -fetoprotein; acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD. Medicamente: diuretice: Spironolacton, Furosemid; aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin; beta-adrenoblocante: Propranalol, Nadolol; inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: Enalapril. Personal: gastroenterolog certificat; chirurg/gastrochirurg; medic specialist n diagnostic funcional; radiolog; medic laborant; asistente medicale. Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar; aparat pentru USG abdominal, venule pentru paracenteza abdominal; D.2. Seciile/ fibrogastroduodenoscop; instituiile cabinet radiologic; specializate de laborator clinic i biochimic pentru determinare de: ambulatoriu analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, glucoz, index protrombinic, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total, albumina, K, Na seric i urinar, Fe seric, transferin, uree, creatinin, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; analiz a lichidului ascitic: microscopic, macroscopic. laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic.

36

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Medicamente: Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid*). Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginin. Beta-adrenoblocante: Propranalol, Nadolol. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: Enalapril. Personal: internist; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i n endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, venule pentru efectuarea paracentezei abdominale de diagnostic i terapeutice; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic; laborator clinic i biochimic pentru determinare de: analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoz, index protrombinic, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, albumin, K, Na seric i urinar, Fe seric, uree, creatinin, fibrinogen, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; analiz a lichidului ascitic: macroscopic, microscopic, biochimic, citologic. laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, scintigrafia hepatosplenic; laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratamentul la nivel de instituii consultativ-diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral. Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid*) per os sau intravenos. Aminoacizi: Aminoplasmal Hepa*** 10%, Hepasol***. Abumin, snge i preparate de snge, plasm nativ congelat. Soluii de electrolii i coloidale: K, Na, Dextran 70, Dextran 40 etc.

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Not: * preparatul nu este nregistrat n RM ***preparat compus


37

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Personal: gastrolog/hepatolog; medic specialist n diagnostic funcional; medic specialist n ultrasonografie i n endoscopie; medic-imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, venule pentru efectuarea paracentezei abdominale de diagnostic i terapeutice; aparat pentru USG abdominal; fibrogastroduodenoscop; cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinare de: analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiz general a urinei, glucoz, index protrombinic, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataz alcalin, protein total i fraciile ei, D.4. Instituiile de albumin, K, Na seric i urinar, Fe seric, transferin, uree, creatiniasisten medical n, fibrinogen, lipidogram: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; spitaliceasc: analiz a lichidului ascitic: macroscopic, microscopic, biochimiSecii de c, citologic. laborator imunologic pentru determinarea markerilor virali ai hegastrologie/ patitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, hepatologie AMA,SMA, anti-LKM etc.; ale spitalelor acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scinmunicipale i tigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR; republicane laborator bacteriologic; laparoscopie (puncie-biopsie peritoneal); colangiografie endoscopic retrograd; angiografie; puncie-biopsie hepatic; tomografie spiralat; laborator de urgen; laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratamentul la nivel de instituii consultativ-diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral. Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid*), per os sau intravenos. Antagoniti simpatici cu aciune central Clonidin**. Vazoconstrictoare Midodrin**. Aminoacizi: Aspartat de arginina, Aminoplasmal Hepa*** 10%, Hepasol***. Abumin, snge i preparate de snge, plasm nativ congelat. Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Dextran 70, Dextran 40 etc. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM **medicamente care sunt evaluate n studii randomizate, controlate, dar care nu sunt incluse in ghidurile de Consens (la momentul elaborrii PCN). 38 *** preparat compus

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

A spori msurile profilactice n prevenirea, apariia i n progresia rapid a ascitei la pacienii cu CH

2.

1.1. Ponderea pacienilor aduli cu CH, crora n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului etc.) despre factorii de risc n apariia i n progresia ascitei de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an 1.2. Ponderea pacienilor aduli cu CH, crora n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid al pacientului etc.) despre factorii de risc n apariia i n progresia ascitei de ctre medicul din staionar, pe parcursul unui an A ameliora depistarea 2.1. Ponderea pacienilor aduli, diagnosascitei, cauzate de CH, ticai n stadiul iniial (stadiul I) al ascitei, n stadiul iniial (I) cauzate de CH, pe parcursul unui an

3.

A spori calitatea examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu ascit, cauzat de CH

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

3.1. Proporia pacienilor aduli cu ascit, cauzat de CH, examinai i tratai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, n condiii de ambulatoriu pe parcursul unui an 3.2. Ponderea pacienilor aduli cu ascit, cauzat de CH, examinai i tratai, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, n staionar, pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni aduli cu CH, crora, Numrul total de pacieni n mod documentat, li s-a oferit informaii aduli cu CH, care se afl (discuii, ghid al pacientului etc.) despre sub supravegherea medifactorii de risc n apariia i n progresia cului de familie, pe parcurascitei de ctre medicul de familie, pe par- sul ultimului an cursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli cu CH, crora, Numrul total de pacieni n mod documentat, li s-a oferit informaii aduli cu CH, care au ad(discuii, ghid al pacientului etc.) despre ministrat tratament n staifactorii de risc n apariia i n progresia onar pe parcursul ultimului ascitei de ctre medicul din staionar, pe an parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli, diagnosticai Numrul total de pacieni n stadiul iniial (stadiul I) al ascitei, ca- aduli cu ascita (toate stauzate de CH, pe parcursul ultimului an x diile), cauzat de CH, care 100 se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni aduli cu ascit, ca- Numrul total de pacieni uzat de CH, examinai i tratai conform aduli cu ascit, cauzat recomandrilor din protocolul clinic nai- de CH, care se afl sub suonal Ascita n ciroza hepatic la adult, n pravegherea medicului de condiii de ambulatoriu, pe parcursul ulti- familie, pe parcursul ultimului an x 100 mului an Numrul de pacieni aduli cu ascit, ca- Numrul total de pacieni uzat de CH, examinai i tratai conform aduli cu ascit, cauzat recomandrilor din protocolul clinic nai- de CH, care au fcut trataonal Ascita n ciroza hepatic la adult, n ment n staionar, pe parstaionar, pe parcursul ultimului an x 100 cursul ultimului an

39

40

Nr. Indicatorul

Scopul

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

4.

A spori numrul de pacieni cu CH, la care ascita, cauzat de CH, este controlat adecvat

4.1. Ponderea pacienilor aduli cu ascit, cauzat de CH, supravegheai de ctre medicul de familie, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, pe parcursul unui an 4.2. Ponderea pacienilor aduli cu ascit, cauzat de CH, care au dezvoltat stadiul III, pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni aduli cu ascit, ca- Numrul total de pacieni uzat de CH, supravegheai de ctre me- aduli, cu diagnosticul de dicul de familie, conform recomandrilor ascit, cauzat de CH, care din protocolul clinic naional Ascita n se afl sub supravegherea ciroza hepatic la adult, pe parcursul ulti- medicului de familie, pe mului an x 100 parcursul ultimului an Numrul de pacieni aduli cu ascit, cau- Numrul total de pacieni zat de CH, care au dezvoltat stadiul III, aduli, cu diagnosticul de pe parcursul unui an x 100 CH, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale


- Interzicerea oricarui consum de alcool i asigurarea unei alimentaii raionale. - n ciroza hepatic cu ascit, se recomand: 1. Reducerea consumului de sare (limitarea consumului de sodiu (sare) este elementul de baza al tratamentului ascitei i al edemelor. Reineti: Nu exist aliment fr sare; trebuie alese ns cele care au un coninut ct mai mic. Alimentele de origine animal au, n general, un coninut mai mare de sare dect cele vegetale. Putei s suplinii lipsa srii i s v facei masa mai apetisant adugnd suc de lmie, ceap, mrar, ptrunjel, sare fr sodiu. Consumai alimente proaspete sau congelate (alte metode de conservare presupun utilizarea srii). 2. Reducerea cantitii de lichide (consumul de lichide trebuie limitat la 500-1000 ml/zi, atunci cnd sunt prezente edemele i ascita). 3. Restricia consumului de proteine si alegerea corect a tipului de proteine (consumul mare de proteine poate determina apariia encefalopatiei, motiv pentru care n aceast etap consumul lor va trebui redus la 30-50 g/zi sau mai putin). Alimente bogate n proteine sunt: carnea i preparatele de carne, petele, oule, laptele, brnza. Alimentele srace n proteine sunt: uleiul, untul, margarina, zahrul, fructele, legumele, finoasele. 4. Suplimentarea aportului energetic (n cazul apariiei edemelor i a ascitei, necesarul energetic al organismului este mai mare, aportul energetic redus poate favoriza apariia encefalopatiei). Glucidele reprezint cea mai important surs de energie pentru organism: 1 g de glucide conine 4 Kcalorii, -Alimentele bogate n carbohidrai: zahr, dulcea, gem, miere de albine, pine, finoase, fructe dulci, lapte, legume, cartofi. -Alimentele srace n carbohidrai: unt, margarin, ulei, carne, pete, brnz. 5. Aportul crescut de potasiu (potasiul se pierde din organism n timpul tratamentului diuretic i trebuie suplimentat n mod obligatoriu medicamentos (Clorura de potasiu) sau prin alimentaie. Alimentele bogate n potasiu sunt, n general, legumele (cartofi, spanac, roii, ciuperci) i fructele (piersici, caise, banane, fructele uscate, sucurile proaspete de fructe). Lipsa potasiului este semnalat de astenia, oboseala marcant, crampele musculare (crceii). 6. Aportul crescut de fibre alimentare. Alimente cu coninut crescut de fibre: pine neagr, intermediar, fructe, cartofi, orez.

41

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

Anexa 2. Ghidul pacientului cu ascit n ciroza hepatic


Ce este ascita? Ascita este o acumulare de lichid n cavitatea abdominal care se manifest prin creterea abdomenului n volum. Abdomenul capt forme: de butoi, abdomen de batrician. Cnd apare ascita? Ascita apare la bolnavii de ciroz hepatic care nu fac tratatmentul adecvat diuretic, nu respect regimul alimentar, hidric i face abuz de sare n alimentare; sau la care se asociaz pneumonia, se acutizeaz pielonefrita, pancreatita. Ce trebuie de fcut cnd apare ascita? - Este necesar de a v adresa medicului de familie care, ulterior, v va direciona spre specialist. n caz de apariia a ascitei n fiecare diminea este necesar: Aprecierea masei corporale, volumul abdomenului la nivelul ombilicului (mrirea n volum a abdomenului i a masei corporale indic creterea reinerii lichidelor n organism). Msurarea echilibrului lichidelor per zi (diureza): sumarea tuturor lichidelor ingerate (ceai, cafea, ap, sup, fructe etc.); sumarea tuturor lichidelor eliminate prin urinare. Scopul comun diureza pozitiv, cu alte cuvinte bolnavul cu edeme sau cu ascit trebui n decurs de o zi s elimine aproximativ cu 200 ml mai mult dect a consumat: cantitatea de lichid eliminat prin urinare per zi minus cantitatea de lichide ingerat per zi = 200-300 ml. Nu uitai c pierderea n cantiti mari de lichide cu urina poate provoca encefalopatie. Doza de diuretice trebuie hotrt mpreun cu medicul curant. Dac urina se elimin n cantiti mari, anunai urgent medicul curant. Concluzie Apariia ascitei este o etap important n evoluia cirozei hepatice. Conduita adecvat a ascitei nu numai amelioreaz calitatea vieii pacientului cu ciroz, dar permite prevenirea complicaiilor severe aa ca hemoragia digestiv superioar, peritonita bacterian spontan, sindromul hepatorenal. Pentru tratamentul eficace al ascitei este nevoie de combinarea reuit a regimului dietetic i celui hidric, cu aprecierea permanent a diurezei i a indicilor de laborator, aplicarea metodelor contemporane de tratament diuretic, reuita cruia va fi evaluat amnunit prin aplicarea tuturor indicilor de eficacitate. Abordrile diagnostice i terapeutice ale fiecrui caz de ascit vor fi individualizate i bine argumentate, iar reuita va depinde att de compliana pacientului, ct i de competena medicilor.

42

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p. 2. Kuiper J. J., de Man R. A., van Buuren H. R. Review article: Management of ascites and associated complications in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther., 2007 Dec; 26 3. Moore K. P., Aithal G. P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006 Oct; 55 Suppl. 6: vi1-12. 4. Moore K. P., Wong F., Gines P. et al. The management of ascites in cirrhosis: Report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology, 2003; 38: 25866. 5. Moreau R., Valla D. C., Durand-Zaleski I. et al. Comparison of outcome in patients with cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: a randomized controlled pilot trail. Liver Int., 2006; 26: 4654. 6. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C. Babiuc, V. Dumbrava, Chiinu, 2007. 7. Rossle M., Grandt D. TIPS an update. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2004; 18(1): 99-123. 8. Runyon B. A. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology. 2004 Mar; 39(3): 841-56. 9. Santos J., Planas R., Pardo A. et al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J. Hepatol., 2003; 39: 18792. 10. Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A. j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, Physicians Information and Education Resource, 2006. 11. . , 2007, . 238-272.
Suppl. 2: 183-93.

43

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic la adult, Chiinu 2009

44