Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

BOALA HEPATIC ALCOOLIC

Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaie epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (hepatolog/gastrolog) B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu boal hepatic alcoolic C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea bolii hepatice alcoolice C.2.2. Factori de risc C.2.3. Screening-ul C.2.4. Conduita pacientului cu boal hepatic alcoolic C.2.4.1. Anamneza C.2.4.2. Manifestrile clinice C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea markerilor pentru aprecierea consumului de alcool C.2.4.3.2.2. Evaluarea activitii procesului i gradului de afectare a ficatului C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale n diagnosticul bolii hepatice alcoolice C.2.4.4. Diagnosticul diferenial C.2.4.5. Evaluarea severitii hepatitei alcoolice C.2.4.6. Criterii de spitalizare C.2.4.6. Tratamentul C.2.4.6.1. Modificri de comportament C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru BHA C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos C.2.4.7. Supravegherea pacienilor C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical D.2. Instituiile/seciile de asisten medical speicalizat de ambulator D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale D.4. Instituii de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor municipale i republicane E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale Anexa 2. Ghidul pacientului cu BHA BIBLIOGRAFIE 3 4 4 4 4 4 5 5 6 7 7 8 8 11 13 15 15 16 16 16 16 18 18 18 20 20 22 22 23 24 25 25 26 26 26 26 26 30 31 32 32 32 33 33 34 36 38 38 39 41

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ADN AgHBe AgHBs ALT AMA ANA anti-HBcor anti-HBcor IgM anti-HBe anti-HBs anti-LKM anti-TG anti-TPO anti-VHC anti-VHC IgM anti-VHD anti-VHD IgM AST BHA CD25 CD3 CD4 CD8 CHC CIC CMV EBV ECG FGDS GGTP HDLC HSV HVC IgA IgG IgM LDLC PCR SMA T3 T4 TC TCD TP acidul dezoxiribonucleic antigenul e al virusului hepatic B antigenul superficial (s) al virusului hepatic B alaninaminotransferaz anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies) anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies) anticorpi ctre antigenul HBcor anticorpi ctre antigenul HBcor clasei imunoglobulinei M anticorpi ctre antigenul HBe anticorpi ctre antigenul HBs anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsome) anticorpi antitiroglobulin anticorpi antiperoxidaz tiroidian anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic C clasei imunoglobulinei M anticorpi ctre virusul hepatic D anticorpi ctre virusul hepatic D clasei imunoglobulinei M aspartataminotransferaz boal hepatic alcoolic limfocit T activat (cluster of differentiation 25) limfocit T matur (cluster of differentiation 3) limfocit T helper (cluster of differentiation 4) limfocit T de tip supresor-citotoxic (cluster of differentiation 8) Ciroza hepatic compensat complex imun circulant citomegalovirus virusul Epstein-Barr electrocardiogram fibrogastroduodenoscopie gamaglutamiltranspeptidaz colesterolul lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoprotein cholesterol) virusul Herpes simplex hepatita viral C imunoglobulina A imunoglobulina G imunoglobulina M colesterolul lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) reacie de polimerizare n lan (polymerase chain reaction) anticorpi antifibr muscular neted (smooth muscle antibodies) triiodtironina tiroxina sau tetraiodtironina tomografie computerizat transferina carbohidrat deficient timpul protrombinei

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

TSH USG VEM VHB VHC VHD

hormon tireotrop, tireostimulator (thyroid-stimulating hormone) ultrasonografie volumul eritrocitar mediu virus hepatic B virus hepatic C virus hepatic D

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr. 4 i ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Boala hepatic alcoolic i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Boala hepatic alcoolic

Formele bolii: o Steatoza hepatic; o Hepatita acut alcoolic; o Hepatita cronic alcoolic; o Ciroza hepatic alcoolic (vezi Protocolul Clinic Naional Ciroza hepatic). Complicaii: fr complicaii Boala hepatic alcoolic. Steatohepatit cronic alcoolic cu activitate moderat. Boala hepatic alcoolic. Ciroz hepatic alcoolic, faza activ, evoluie progresiv, Child-Pugh B. Hepatit alcoolic acut.

Exemple de diagnostic clinic:

A.2. Codul bolii (CIM 10):

K70 Boala hepatic alcoolic K70.0 Steatoza hepatic alcoolic K70.1 Hepatita alcoolic (acut i cronic) K70.2 Fibroza i scleroza alcoolic a ficatului K70.3 Ciroza hepatic alcoolic

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); 4

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

instituiile/seciile consultative (medici gastoenterolog, hepatolog n lipsa lor medic internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de gastroenterologie ale spitalelor raionale, municipale, republicane i secia de hepatologie a Spitalului Clinic Republican (gastroenterologi, hepatologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A intensifica msurile profilactice n domeniul prevenirii progresrii BHA la persoanele din grupul de risc. 2. A ameliora depistarea BHA n stadiile reversibile (steatoza hepatic alcoolic). 3. A mbunti calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu BHA. 4. A reduce mortalitatea prin hepatita alcoolic acut.

A.5. Data elaborrii protocolului: octombrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2010

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Berliba Elina, doctor n medicin Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor n medicin Dr. urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr. urcanu Adela, doctor n medicin Dr. Elena Maximenco, MPH Trsina Natalia Solonenco Tatiana Funcia deinut ef catedr Medicin intern nr.4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterolog hepatolog al Ministerului Sntii asistent, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Confereniar, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare asistent medical, secia hepatologie, Spitalul Clinic Republican pacient

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei Catedr Medicin intern nr.4, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Consiliul de experi ai Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document

Boala hepatic alcoolic include diverse modificri structurale i funcionale ale ficatului, cauzate de consumul sistematic i de durat a buturilor alcoolice [15,35]. Steatoza hepatic alcoolic reprezint cea mai precoce, mai frecvent i benign leziune hepatic determinat de alcool, reversibil la oprirea consumului de alcool i este definit ca acumulare excesiv a grsimilor n hepatocite, de tip predominant macrovezicular, localizat preponderent n zonele 2 i 3 sau difuz, n stadiile tardive [39]. Hepatita alcoolic este o leziune mai sever dect steatoza, reprezentnd rspunsul inflamator al ficatului la intoxicarea cu alcool, apare la circa 40% dintre consumatorii de alcool i se caracterizeaz prin degenerare balonizant, infiltrat inflamator, predominant polimorfonuclear i corpi Mallory, fibroz perisinusoidal [10,28]. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaie epidemiologic

Organizaia Mondial a Sntii (OMS) estimeaz c n lume exist aproximativ 2 miliarde de consumatori de buturi alcoolice, dintre care 76,3 milioane au probleme medicale induse de alcool [40]. Alcoolismul reprezint a 4-a problem de sntate public mondial dup bolile cardiovasculare, bolile mintale i cancer [16]. Pe plan mondial 4% din decesele anuale sunt determinate de alcool; acest procent crete pn la 7% n America de Nord, Europa, Japonia, i Australia i la 12% n Europa de Est i Asia Central [40]. Boala hepatic indus de alcool este cea mai rspndit maladie asociat consumului de alcool. n SUA aproximativ 5-10% dintre populaie fac abuz cronic de alcool i necesit supraveghere medical. n timp de 10-20 ani la aproximativ 15% dintre ei se dezvolt ciroza hepatic. Astfel, de la 500 mii pn la 1 milion de americani sufer de ciroz alcoolic care constituie cauza morii a 20 000 persoane [12,29]. n Europa, alcoolul este considerat cauza cea mai frecvent a cirozelor hepatice (50-70%) [20]. Conform datelor Centrului tiinifico-Practic pentru Sntate Public i Management Sanitar din Republica Moldova, n republica noastr se nregistreaz o cretere a incidenei (7,7 n 2000 i 21,9 la 10000 locuitori n 2004) i prevalenei (129,4 n 2000 i 175,9 la 10000 locuitori n 2004) alcoolismului. Totodat, a sporit incidena cirozelor hepatice de etiologie alcoolic (de la 4,8 n 2000 pn la 5,1 n 2003), ct i mortalitatea prin boal alcoolic a ficatului (de la 1,57 la 100 mii locuitori n 2001 pn la 4,23 n 2006) [36]. n 2007 au fost nregistrai 837 bolnavi cu ciroz hepatic alcoolic, dintre care 171 caz nou cu maladia respectiv.

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motivele (repere) II Paii (modaliti i condiii de realizare) III

1.2. Profilaxia secundar

Cea mai eficient msur de prevenie a bolii Obligatoriu: hepatice alcoolice este micorarea consumului Profilaxia primar se adreseaz populaiei generale i se de alcool [16,20,21]. Acest obiectiv, recomandat poate realiza doar prin msuri de ordin social: i de OMS, este necesar de realizat cu ajutorul interzicerea publicitii pentru alcool; guvernului, al legislaiei, al mass-media, al restricia accesului la etanol; sistemului de educaie public. micorarea produciei de buturi alcoolice; Limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol pur)1 Informarea populaiei despre modul sntos de via: meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5 24,9 kg/m2); abandonarea fumatului; alimentaie sntoas (anexa 1); exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute; Examinarea activ a subiecilor cu risc crescut, diagnosticai cu o patologie cauzat de alcool Pofilaxia secundar este direcionat spre Obligatoriu: ncetinirea i stoparea progresrii maladiei, Msuri pentru ncetinirea i stoparea progresrii maladiei la precum i spre diagnosticul precoce i pacieni cu boal hepatic alcoolic: tratamentul adecvat al pacienilor cu boal Sistarea consumului de alcool; hepatic alcoolic. Asigurarea abstinenei de durat; Evitarea folosirii medicamentelor hepatatotoxice (fr prescripia medicului); Vaccinarea contra hepatitei A i B.

Persoanelor, care au suportat hepatite virale se recomand exluderea definitiv a alcoolului

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

I 1.3. Screening-ul

II III Pacienii cu afectare hepatic alcoolic pot fi Obligatoriu: complet asimptomatici sau pot avea un tablou Examinarea pacienilor cu acuze i simptome de patologie clinic nespecific. Este necesar depistarea activ hepatic: a acestor persoane, deoarece mai puin de 50% Chestionare-screening pentru a identifica abuzul de alcool dintre ei recunosc consumul abuziv de alcool (CAGE, AUDIT) [15,20,39]. screening biochimic USG abdominal Examinarea activ a persoanelor diagnosticate cu o afeciune cauzat de alcool Diagnosticul de boal hepatic alcoolic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele chestionarelor standard ce identific etiologia alcoolic, rezultatele examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [4,19,38]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 4); Chestionarea standard pentru a depista abuzul de alcool (tabelele 4,5 ) Examenul clinic (casetele 5,6,7,8); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (casetele 9,10,11; tabelul 6) Cercetarea markerilor care indic consumul cronic excesiv de alcool (caseta 12) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (caseta 17) Aprecierea gradului de activitate, caracterului evoluiei i prognosticului (C.2.4.3.2.1) (caseta 12-14, tab.7-8) Se recomand consultaia specialistului bolnavilor cu: diagnosticul primar stabilit de BHA; afeciune hepatic mixt (alcoolic i viral); progresarea rapid a bolii; pentru iniierea tratamentului cu glucocorticoizi; pentru expertiza vitalitii; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 19)

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de boal hepatic alcoolic

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

I II III 3. Tratamentul Bolii hepatice alcoolice 3.1. Tratamentul Obinerea abstinenei pe termen lung, Obligatorii: nemedicamentos optimizarea regimului i alimentaiei poate duce Recomandri privind meninerea abstinenei de la buturi la reversibilitatea procesului n steatoza hepatic alcoolice pe termen lung i modificarea stilului de via sau micoreaz progresarea i previne (caseta 20) dezvoltarea complicaiilor n formele mai severe ale BHA [20,33] 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat cu scop Obligatorii: medicamentos de profilaxie i control al semnelor maladiei, Prelungirea tratamentului cu glucocorticoizi n cazul ameliorarea funciei hepatice, micorarea hepatitei alcoolice acute indicat de medicul specialist progresrii procesului patologic n ficat i hepatolog/gastrolog prevenirea complicaiilor [21,37]. (tab. 9,10) Terapia bolii hepatice alcoolice cu: hepatoprotectoare; preparate anti TNF-alfa; antioxidante; antifibrotice; Se va efectua n comun cu medicul specialist 4. Supravegherea Obligatoriu pentru toi bolnavii: hepatolog/gastrolog, la necesitate cu medicul o dat n an (tab. 13); narcolog

10

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia secundar

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (hepatolog/gastrolog)

Motivele (repere) II

Paii (modaliti i condiii de realizare) III

Msurile profilactice reduc progresarea procesului patologic n ficat i previn dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice i riscului decompensrii [35,39].

1.3. Screening-ul

Pacienii cu afectare hepatic alcoolic pot fi asimptomatici sau pot avea un tablou clinic nespecific. Consumul de alcool este recunoscut n mai puin de 50% dintre cazuri, ceea ce dicteaz necesitatea depistrii active [15,20,39].

Obligatoriu: Pacienii cu afectare hepatic trebuie examinai pentru etiologia alcoolic; Examinarea persoanelor diagnosticate cu o afeciune cauzat de alcool n scopul depistrii i unei eventuale afectri hepatice; sistarea consumului de alcool; Recomandabil: Msuri pentru ncetinirea progresrii sau stoparea maladiei la pacienii cu boal hepatic alcoolic: evitarea folosirii medicamentelor hepatatotoxice (fr prescripia medicului); vaccinarea contra hepatitei B; renunarea la fumat. Meninerea abstinenei pe termen lung: consilierea psihologic i integrarea ntr-un grup alcoolici anonimi pentru meninerea i obinerea abstinenei, deoarece 70% dintre pacieni reiau consumul ntr-o perioad de 6 luni, avnd o slab complian la tratament. Obligatoriu: Examinarea pacienilor cu acuze i simptome de patologie hepatic: Chestionare-screening pentru a identifica abuzul de alcool (CAGE, AUDIT) screening biochimic USG abdominal Examinarea activ a persoanelor diagnosticate cu o afeciune cauzat de alcool 11

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

I 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de boal hepatic alcoolic

II Diagnosticul de boal hepatic alcoolic se confirm prin datele anamnestice, rezultatele chestionarelor pentru atestarea consumului de alcool, examenului clinic, investigaiilor instrumentale i de laborator [4,19,38].

III

2.2. Deciderea consultului altor specialiti i/sau spitalizrii 3. Tratamentul Bolii hepatice alcoolice 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz Obligatorii: nemedicamentos progresarea procesului patologic n ficat i Recomandri privind meninerea abstinenei i modificarea previne dezvoltarea complicaiilor [20,33]. de comportament (caseta 20) 3.2. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos este indicat cu scop profilactic i de control al semnelor maladiei, ameliorarea funciei hepatice, micorarea progresrii procesului patologic n ficat i prevenirea complicaiilor BHA [21,37]. Obligatoriu: Tratamentul BHA cu (tab. 9): glucocorticoizi n hepatita alcoolic preparate anti-TNF hepatoprotectoare antifibrotice antioxidante 12

Obligatoriu: Anamneza (caseta 1); Chestionarea standard pentru a depista abuzul de alcool (tabelele 4, 5); Examenul clinic (casetele 5,6,7,8); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (casetele 10, 11) Cercetarea markerilor care indic consumul cronic excesiv de alcool (caseta 12, tab. 7 ) Evaluarea severitii hepatitei alcoolice prin aprecierea scorului Maddrey (caseta 18) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (caseta 17) Aprecierea formei, evoluiei i prognosticului BHA (C.2.4.3.2.1) (caseta 13-15, tab.7) Tratamentul manifestrilor neurologice i psihice Se recomand consultaia narcologului, neurologului, amelioreaz prognosticul bolii. infecionistului; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 19)

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

II

4. Supravegherea

Supravegherea se va efectua n comun cu medicul de familie

III Recomandabil (dup indicaii): aminoacizi; vitamine; ademetionina, etc. (tab.10) Se recomand examinarea complex odat la 6 luni (tab. 14);

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare

Motivele (repere) II Spitalizarea este raional pentru pacieni cu BHA complicat cu hepatit alcoolic acut, sindrom Zieve; pentru efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (biopsia ficatului, laparoscopia etc.); pentru pacienii ce necesit tratament cu glucocorticoizi, aminoacizi cu lant ramificat.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Paii (modaliti i condiii de realizare) III Criterii de spitalizare (caseta 19)

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de boal hepatic alcoolic

Diagnosticul de BHA se confirm prin criterii clinice, biologice i morfopatologice [1,8,9,25].

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4); Chestionarea standart pentru a depista abuzul de alcool (tabelele 4, 5); Examenul clinic (casetele 5, 6, 7, 8); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (caseta 11, tabelele 6) Cercetarea markerilor care indic consumul cronic excesiv de alcool (casetele 12, 13) 13

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

II

III Evaluarea severitii hepatitei alcoolice pe baza scorului Maddrey (caseta 18) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (caseta 17) Aprecierea formei, evoluiei i prognosticului BHA (C.2.4.3.2.1) (caseta 13-16)

Recomandabil: n caz de manifestri neurologice i psihice se recomand consultaia neurologului, narcologului; 3. Tratamentul BHA 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului i respectarea dietei nemedicamentos micoreaz progresarea procesului patologic n ficat i previne dezvoltarea complicaiilor cirozei hepatice [20,37] 3.2. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de ncetinire sau stopare a afeciunii hepatice, prevenirea cirozei i a carcinomului hepatocelular [21,33,39]. Recomandabil: Regim de staionar, care implic restricia activitii fizice la bolnavii cu hepatit alcoolic sever; Sistarea consumului de alcool; Dieta 5 dup Pevzner. Obligatoriu: Tratamentul BHA cu (tab. 11): glucocorticoizi n hepatita alcoolic preparate anti-TNF hepatoprotectoare antifibrotice antioxidante Recomandabil (dup indicaii): aminoacizi; vitamine; ademetionina, etc. (tab.12) Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie. 14

4. Externarea

La externare este necesar de elaborat i recomandat pentru medicul de familie tactica ulterioar de management al pacientului.

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu boal hepatic alcoolic Negativ CAGE sau AUDIT Pozitiv A Abuz alcoolic sau dependen Pozitiv B Tratament Ciroz alcoolic Hepatit alcoolic C Examen clinic i paraclinic Steatoz hepatic alcoolic Testare anual

A clinic: hepatomegalie moderat, stigmate cirotice absente; Laborator: nivel normal sau creterea nesemnificativ a AST/ALT USG: hepatomegalie B clinic: icter, splenomegalie, ascit, stigmate hepatice Laborator: AST/ALT>2, GGTP ; volumul eritrocitar mediu , TCD , albumine USG: noduli de regenerare, splenomegalie, ascit, colaterale venoase C la B se asociaz febra, leucocitoza, hepatomegalia.

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea bolii hepatice alcoolice
Boala hepatic alcoolic cuprinde un spectru larg de modificri, de la cea mai benign hepatomegalia asimptomatic pn la cea mai grav insuficiena hepatic sever cu hipertensiune portal, care au n comun factorul etiologic consumul cronic, n cantiti mari de alcool. Pragurile de risc definite de OMS i a cror depire este considerat a se asocia pe termen lung cu creterea morbiditii i a mortalitii pentru BHA sunt de 21 pahare pe sptmn la brbai (aproximativ 3 pahare pe zi, fr a depi 5 pahare la o ocazie) i 14 pahare pe sptmn la femei (aproximativ 2 pahare pe zi). Cantitatea de alcool se calculeaz avnd n vedere c un pahar standart sau o unitate de butur alcoolic conine aproximativ 10 g de alcool pur sau 12,5 ml alcool absolut, ce echivaleaz cu 284 ml bere, 114 ml vin i 24 ml butur tare (rachiu, liquer) [38,40]. Caseta 1. Spectrul ficatului alcoolic, conform CIM 10, include: K70 Boala hepatic alcoolic K70.0 Steatoza hepatic alcoolic K70.1 Hepatita alcoolic (acut i cronic) K70.2 Fibroza i scleroza alcoolic a ficatului K70.3 Ciroza hepatic alcoolic Caseta 2. Clasificarea morfopatologic a bolii hepatice alcoolice (10) Steatoza hepatic alcoolic; Hepatita alcoolic acut; Hepatita alcoolic cronic; Fibroza alcoolic; Ciroza hepatic alcoolic.

C.2.2. Factori de risc

Caseta 3. Factori de risc pentru boala hepatic alcoolic (7,11,20,37,41) Consumul de etanol n doze ce depesc 40 g/zi pentru brbai i 20 g/zi pentru femei Durata consumului de alcool mai mare de 5 ani, n medie 15-20 ani Sexul - femeile sunt mai susceptibile dect brbaii la progresarea injuriei hepatice alcoolice Polimorfismul genetic al enzimelor ce particip n metabolismul alcoolului Obezitatea sau deficitul factorilor nutriionali Infecia cu virusuri hepatice (B sau C) Utilizarea preparatelor ce se metabolizeaz n ficat Factori imunologici

C.2.3. Screening-ul
Elementul comun pentru toate varietile de boal hepatic alcoolic este consumul excesiv de etanol. Acesta este recunoscut n mai puin de 50% dintre cazuri, dac nu este suspectat i apoi investigat n mod sistematic [39]. Din aceast cauz depistarea precoce a patologiei hepatice alcoolice necesit o tactic activ. Toi pacienii cu afectare hepatic trebuie supui screening-ului pentru etiologia alcoolic. Este necesar un anamnestic minuios pentru a depista consumul de alcool. n practic se aplic modele variate de chestionare pentru screening-ul consumului abuziv de alcool.

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Tabelul 4. Chestionarul CAGE 1. Cut down (Ai simit nevoia de a ntrerupe consumul de alcool?); 2. Annoyed (Suntei suprat, deranjat de observaiile privind consumul de alcool?); 3. Guilt (V simii vinovat din cauza excesului de alcool?); 4. Eye-opener drink (Avei nevoia de a bea ceva dimineaa pentru a putea s v trezii?). Chestionarul CAGE cuprinde 4 ntrebri standard, la care pacientul poate rspunde afirmativ sau negativ. Un scor afirmativ 2 indic probleme legate de consumul de alcool [37,38]. De ctre specialitii Organizaiei Mondiale a Sntii a fost elaborat chestionarul AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), care identific modificrile cauzate de abuzul de alcool i const din 10 ntrebri: trei ntrebri privind obiceiurile actuale i apte ntrebri viznd obiceiurile anterioare referitoare la consumul de alcool (tab.5). Fiecare ntrebare are rspunsuri punctate de la 0 la 4; scorul final mai mare de 8 este nalt sugestiv pentru consumul cronic abuziv de alcool [30,39]. Tabelul 5. Chestionarul AUDIT Ct de des consumai alcool? De cte ori n ultimul an ai avut nevoie 0=niciodat s consumai alcool dimineaa? 1=lunar sau mai rar 0=niciodat 1=mai rar de o dat n lun 2=2-4 ori pe lun 3=2-3 ori pe sptmn 2=lunar 3=sptmnal 4=mai des de 4 ori pe sptmn 4= zilnic sau aproape zilnic Cte porii consumai pe zi? 0=1-2 De cte ori n ultimul an v-ai simit 1=3-4 vinovat din cauza buturii? 0=niciodat 2=5-6 3=7-9 1=mai rar de o dat n lun 4=10 sau mai mult 2=lunar 3=sptmnal De cte ori consumai mai mult de 6 4= zilnic sau aproape zilnic porii? 0=niciodat De cte ori n ultimul an nu v-ai 1=mai rar de o dat n lun amintit ce s-a ntmplat cu o sear 2=lunar nainte din cauza buturii? 3=sptmnal 0=niciodat 4= zilnic sau aproape zilnic 1=mai rar de o dat n lun 2=lunar De cte ori n ultimul an nu ai fost 3=sptmnal capabil s v oprii din but odat ce 4= zilnic sau aproape zilnic ai nceput? 0=niciodat Ai fost Dumneavoastr sau altcineva 1=mai rar de o dat n lun accidentat din cauza buturii? 2=lunar 0=nu 3=sptmnal 2=da, dar nu n ultimul an 4= zilnic sau aproape zilnic 4=da, n ultimul an De cte ori n ultimul an nu v-ai putut face obligaiile din cauza consumului Exist cineva (familie, doctor, prieten) de alcool? ngrijorat din cauza consumului dvs. 0=niciodat de alcool? 1=mai rar de o dat n lun 0=nu 2=lunar 2=da, dar nu n ultimul an 3=sptmnal 4=da, n ultimul an 4= zilnic sau aproape zilnic

17

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Not: O porie standard de butur include 10 g de alcool pur sau 12,5 ml alcool absolut, ce echivaleaz cu 284 ml bere, 114 ml vin i 24 ml butur tare (rachiu, liquer) [38,40].

C.2.4. Conduita pacientului cu boal hepatic alcoolic C.2.4.1. Anamneza

Caseta 4. Momente cheie n evaluarea anamnezei Vrsta debutului consumului de alcool Cantitile, momentul n care alcoolul a devenit excesiv Detalii privind modul de consum (episodic, la domiciliu etc.) Utilizarea drogurilor Medicamente hepatotoxice Steatohepatit non-alcoolic (diabet zaharat, obezitate)

Antecedentelor personale sugestive Traumatisme ciudate Accidente casnice diverse Prezentri la camera de gard Pneumonii frecvente Probleme familiale, profesionale

C.2.4.2. Manifestrile clinice

Pacienii cu boal hepatic alcoolic prezint tablouri clinice diverse, pe msura variabilitii morfopatologiei acesteia, influenate de stadiul evolutiv al bolii, de prezena unui consum de alcool excesiv acut, de boli extrahepatice induse de alcool, de gradul de dependen i de contextul socioprofesional [1]. Afectarea hepatic alcoolic poate evalua asimptomatic sau cu un tablou clinic nespecific [15,21]. Caseta 5. Acuzele posibile ale pacienilor cu BHA Astenie, reducerea capacitii de munc, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie, indispoziie, scderea capacitii de concentrare, cefalee toate aceste semne fac parte din sindromul astenovegetativ, prezena cruia poate indica dereglarea funciei hepatice. Dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de greutate, compresiune n aceast zon de obicei, sunt condiionate de reacia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral) la extinderea provocat de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaiei capsulei, a aderenelor dintre tunica fibroas i peritoneul parietal . Reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i de plenitudine n epigastru, intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii, intolerana alcoolului i a fumului de igar acestea formeaz sindromul dispeptic, care deseori este prezent la pacienii cu hepatite cronice. Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificarea culorii scaunului i a urinei, tegumentele de culoare mai ntunecat, uscate se remarc n cadrul BHA cu colestaz sau complicat cu sindromul Zieve.

18

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Caseta 6. Evaluarea stigmatelor consumului sistematic de alcool: Exteriorul caracteristic - facies etilic caracterizat prin faa tumefiat, cianotic, capilaroz, teleangiectazii, conjunctive hiperemiate, edemate; transpiraii, urme de combustii, fracturi osoase, degerturi; Tremurul degetelor, al pleoapelor, limbii; Deficit ponderal, rareori obezitate; Contractura de tip Dupuytren, prevalena retraciei palmare Dupuytren fiind asemntoare la etilicii cu sau fr afectare hepatic (22-32,5%); Hipertrofia glandelor parotide; Atrofie muscular, n special la nivelul centurii scapulare; Semne de hipogonadism ginecomastie, atrofie testicular, impoten sexual, modificarea distribuiei pilozitii corporale, semne de feminizare la brbai, eritem palmar i stelue vasculare. Modificri de comportament i a statutului emoional euforie, familiaritate, instabilitate emoional, dereglri de memorie, insomnie, deseori depresie. Caseta 7. Inspecia pacienilor cu BHA Steatoza hepatic Hepatomegalia (prezent la 60-80% dintre cazuri) este variabil de la civa centimetri sub rebordul costal pn la dimensiuni impresionante, care ajung creasta iliac; suprafaa ficatului este neted, consisten ferm, cu marginea anterioar rotunjit, nedureros sau uor sensibil la palpare. Icterul i splenomegalia sunt rare Hepatita alcoolic Hepatomegalie Splenomegalie (15%) Icter (50%) Ascit, edeme (30-60%) Semne de encefalopatie hepatic Febr (50%) Stelue vasculare, echimoze, eritem palmar Hipotensiune arterial

Caseta 8. Prezena efectelor extrahepatice ale abuzului de alcool Cardiomiopatie dilatativ, Pancreatit cronic, Polineuropatie periferic, Malnutriie, Encefalopatie, Gastrit cronic eroziv sau atrofic, Ulcere peptice, Anemie, etc.

19

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice

Caseta 9. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel de asisten medical primar Obligatorii: Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, protrombina (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) Expres-teste la markeri virali (AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD) Sumarul urinei USG organelor abdominale ECG, Microradiografia cutiei toracice, Colesterolul Glucoza Amilaza Ureea Proteina total i fraciile ei FGDS

Recomandabile:

Caseta 10. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice la nivel consultativ specializat Obligatorii: Hemoleucograma, trombocite, reticulocite, volumul eritrocitar mediu L, S, bilirubina total i fraciile ei, timpul de protrombin, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) Ureea, colesterolul total, -lipoproteide, glicemia Screening serologic al hepatitelor virale (AgHBs, anti-HBcor, AgHbe, anti-Hbe, anti-VHC, antiVHD sum) -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea prezenei sau lipsei varicelor esofagiene/gastrice) ECG, Microradiografia cutiei toracice, Sumarul urinei, Consultaia medicului narcolog, infecionist Autoanticorpi: ADN, ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc. Crioglobulinele Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar, acid uric Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Proteina total i fraciile ei 20

Recomandabil:

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Statutul imunologic celular i umoral (CIC; IgA, IgM; IgG) Nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, T4) TSH USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear Caseta 11. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staionar Obligatorii: Hemoleucograma, trombocite, reticulocite, VEM L, S, bilirubina total i fraciile ei, timpul protrombinei, albumina, GGTP, transferina carbohidrat deficient, fosfataza alcalin Fe seric, glucoza, ureea, colesterolul total Screening serologic al hepatitelor virale (AgHBs, anti-HBcor, AgHbe, anti-Hbe, anti-VHC, antiVHD i alt. dup indicaii), IgA, IgM, IgG. -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar), FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie), ECG, Microradiografia cutiei toracice, Sumarul urinei. Tabelul 6. Lista interveniilor i procedurilor diagnostice recomandate la nivel de staionar Intervenii i proceduri diagnostice Indicaii Diagnostic de laborator suplimentar: Evaluarea unei posibile asocieri dintre patologia ADN-VHB, ARN-VHC, ARN-VHD alcoolic i viral cu VHB, VHC, VHD prin PCR - dup indicaii) Aprecierea manifestrilor autoimune din cadrul Autoanticorpi: ADN, ANA, AMA, BHA sau asocierea cu patologie autoimun SMA, anti-LKM, anticardiolipidici, Excluderea unor boli ereditare anti-TPO; anti-TG, crioglobuline, CIC (hemocromatoza, bolii Wilson) Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu Evaluarea modificrilor dismetabolice etc. seric i urinar Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide Citokinele serice factorul de necroz tumoral (TNF-), unele interleukine IL-1, IL-6, IL-8 Calciul, Magniziul, Fosforul seric Fibrinogenul Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea Proteina total i fraciile ei complicaiilor Acidul uric Statutul imunologic celular: CD3, CD4, CD8, CD25, limfocitele B Nivelul hormonilor glandei tiroide (T3, Excluderea patologiei glandei tiroide T4).

21

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

TSH. USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 Aprecierea gradului de hipertensiune portal Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i splenomegaliei Diagnosticul diferenial dintre proces difuz i de focar n ficat Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau metastatic Evaluarea hipertensiunei portale Diagnosticul diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Pentru efectuarea biopsiei hepatice intite Confirmarea diagnostic la pacienii cu suspiciune de boal hepatic alcoolic cnd diagnosticul nu este clar Evaluarea gradului i formei injuriei hepatice alcoolice Diagnostic diferenial al hepatomegaliei Pentru a exclude alte cauze de boal hepatic, cnd metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine Diagnostic diferenial al hepatomegaliei, splenomegaliei, ascitei, icterului, colestazei, limfadenopatiei etc. de genez neclar Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.) Diagnostic diferenial al icterului i/sau colestazei de genez neclar

Endoscopia digestiv superioar Laparoscopia

Biopsia ficatului transcutanat oarb transcutanat sub controlului USG prin laparoscopie

Tomografia computerizat simpl sau spiralat Rezonana magnetic nuclear Colangiografia endoscopic retrograd

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor C.2.4.3.2.1. Evaluarea markerilor pentru aprecierea consumului de alcool
Caseta 12. Markerii consumului cronic excesiv de alcool (4,5,19,25) GGTP (reducere semnificativ pe fundal de abstinen) AST >ALT TCD IgA Macrocitoza eritrocitelor HDLC

22

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Tabelul 7. Semnificaie diagnostic a markerilor consumului cronic excesiv de alcool Markeri Semnificaie diagnostic Valorile GGTP crescute de 2-3 sau chiar de 5 ori fa de valoarea normal reprezint cea mai frecvent anomalie biochimic atestat la alcoolici [20]. S-a GGTP observat majorarea GGTP la 70 80% persoane ce consum mai mult de 50 g (gamaglutamil- etanol n zi. Creterea ei este indus de ctre consumul de alcool, dar i de unele transpeptidaza) medicamente de tipul fenobarbitalului i fenitoinei [33]. Sensibilitatea testului n BHA este de 55% iar specificitatea de 85% [20]. TCD (transferina carbohidrat deficient) AST/ALT>2 VEM (volumul eritrocitar mediu) La persoanele ce consum 60 g i mai mult de alcool n zi, timp de o sptmn, se depisteaz un nivel crescut al TCD n 70-90% cazuri [4]. Sensibilitatea TCD variaz ntre 69% i 91% iar specificitatea ajunge la 100% [20]. Raportul AST/ALT>2 este un indicator veritabil al patologiei hepatice induse de abuzul de alcool. Volumul globular mediu eritrocitar crescut, ca marker al abuzului de alcool, chiar i n absena oricror leziuni hepatice, este unul dintre criteriile patologiei hepatice alcool-induse [4]. Macrocitoza este cauzat de toxicitatea direct a etanolului asupra mduvei hematogene i de interferarea procesului de maturare a eritrocitelor, precum i de deficitul de folai i de vitamina B12 . Sensibilitatea testului este de 6573% iar specificitatea variaz ntre 90-95% [35]. Imunoglobulina A este moderat majorat la circa 30% dintre cei cu afectare hepatic medie i are valori mai mari de peste 3 ori dect normalul la circa 60% dintre cei cu hepatit alcoolic sever; IgA rmne mrit cteva luni dup stoparea consumului de alcool [39]. Se remarc creterea coninutului de IgA n ser la 6070% persoane cu impregnare alcoolic prelungit n doze toxice . Lipoproteinele cu densitate nalt (HDL) cresc la majoritatea consumatorilor activi, mecanismul fiind incert i scad la valori normale dup o sptmn de abstinen, acest indice considerndu-se un criteriu suplimentar n diagnosticul leziunilor hepatice induse de alcool [39].

IgA

HDLC

Tabelul 8. Creterea GGTP, TCD i VEM n funcie de cantitatea de alcool consumat pe zi i de durata consumului de alcool GGTP Consum minim Durata minim de consum 80 g/zi 4 sptmni TCD 60 g/zi 1 sptmn 150 g/zi 12-16 sptmni VEM

C.2.4.3.2.2. Evaluarea activitii procesului i gradului de afectare a ficatului

Caseta 13. Dereglrile posibile ale hemoleucogramei n BHA Anemie macrocitar prin carena de acid folic i vitamina B12. Anemie hemolitic, mai frecvent n caz de hepatit alcoolic acut, sindrom Zieve. Trombocitopenie, leucopenie, anemie ca rezultat al hipersplenismului Leucocitoza, uneori cu reacie leucemoid, poate fi ntlnit n hepatitele acute alcoolice, n infeciile supraadugate sau ca manifestare paraneoplazic n carcinoamele hepatocelulare. Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi cauzat i 23

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

de efectul supresor al alcoolului asupra mduvei hematogene. Rezultatele testelor biochimice ce reflect funciile hepatice se ncadreaz n urmtoarele sindroame: de citoliz, de colestaz, imuno-inflamator, hepatopriv (vezi Protocolul Clinic Naional Hepatita cronic viral B).

C.2.4.3.2.3.Metodele instrumentale n diagnosticul bolii hepatice alcoolice

Caseta 14. Metode ecografice Ecografia abdominal evideniaz modificrile de la nivelul parenchimului hepatic, semnele de hipertensiune portal. n steatoza alcoolic ecografic se constat hepatomegalie, hiperecogenitate uniform a parenchimului, contur neclar, ecostructur hepatic omogen (sindromul crupelor de gri). Imaginea steatozei se caracterizeaz prin aspect strlucitor i prin atenuare posterioar. Se descriu dou tablouri ecografice de steatoz hepatic neregulat: steatoza hepatic focal, care expune la confuzie cu metastazele i necesit biopsie dirijat; steatoza hepatic n plaj, mai extins, neregulat, cu contur geografic. Pentru hepatita alcoolic este caracteristic ecogenitatea neomogen a parenchimului ficatului; dimensiunile ficatului i splinei normale sau majorate. Aceast metod mai este utilizat i pentru screening-ul cancerului hepatocelular. Ecografia Doppler permite msurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar i stabilirea vitezei i volumului fluxului sanguin prin vena port i lienal, prin artera hepatic. Caseta 15. Metode endoscopice FGDS reprezint metoda de elecie pentru evidenierea semnelor de hipertensiune portal (varice esofagiene i gastrice, gastropatie portal-hipertensiv etc.). Varicele esofagiene apar n rezultatul trecerii steatohepatitei alcoolice n ciroza hepatic i se mpart n 3 grade: gradul I de dimensiunile mici i dispar la insuflarea cu aer; gradul II sub forma unor coloane proeminente ce ocup 2/3 din lumenul esofagului; gradul III acoper n ntregime lumenul esofagului. Laparoscopia poate fi efectuat pentru confirmarea diagnosticului de BHA atunci cnd lipsesc semnele clinice certe, iar metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitudine. n cadrul laparoscopiei se poate recolta esut hepatic pentru examen histologic.

Laparoscopia se efectueaz pentru diagnostic difereniat n caz de suspecii la tuberculoz, sarcoidoz, cancer primar sau metastatic, boli parazitare, ascit de etiologie neclar, icter i colestaz cu cauz neidentificat, hepato- i splenomegalie de etiologie neidentificat, n cazurile de diagnostic dificil al maladiilor vezicii biliare, al febrei de genez necunoscut, suspecii la adenom, limfom, hemangiom, n boli de sistem, limfogranulomatoz, anomalii de dezvoltare a ficatului. Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative: Contraindicaii absolute Contraindicaii relative Tulburri de coagulare Boala Bechterev Insuficien cardio-vascular i Tulburri cerebrale respiratorie sever Obezitate avansat Hipertensiune arterial marcat Balonare abdominal exprimat Hernii diafragmatice masive Proces aderenial al cavitii abdominale Peritonit bacterian

24

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Metode imagistice (examen radiologic baritat, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear, angiografia, colangiografie) vezi Protocolul Clinic Naional Hepatita cronic viral B. Caseta 16. Metoda histologic Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului este o explorare relativ sigur fiind asociat cu risc sczut de morbiditate i mortalitate. Exist variaii mici ale interpretrii rezultatelor biopsiei, cu o concordan mai mare atunci cnd conine mai mult de 6 spaii porte. Se efectueaz cu ac special, poate fi oarb sau dirijat ecoscopic, laparoscopic sau preluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemorale.

Tabloul histologic caracteristic pentru boala hepatic alcoolic: localizare a leziunilor predominant n zonele centrolobulare; prezen n hepatocite a hialinului alcoolic corpusculi Mallory; distrofie grsoas (balonizare i necroz hepatocitar); infiltrat inflamator constituit majoritar, dar nu exclusiv, din polimorfonucleare; fibroz perisinusoidal cu aspect de reea. Biopsia ficatului se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsa contraindicaiilor: tulburri de coagulare, insuficien sever pulmonar, cardiac, patologia pleuropulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangit septic, icter mecanic, peritonit, ascit avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc.

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 17. Diagnosticul diferenial al BHA Ficatul gras i steatohepatita non-alcoolic din diabet, obezitate, nutriia parenteral prelungit, boala Wilson, infecia cu virus C, by-pass jejunoileal, Hepatita cronic de genez viral B, C, D sau cauzat de ali virui hepatotropi (obligatori sau facultativi) Hepatit cronic autoimun Hepatit medicamentoas Fibroza hepatic de diferit etiologie (ereditar, viral, etc.) Ciroz hepatic de alt etiologie (viral, cardiac, etc.) Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson) Afectarea parazitar a ficatului Colecistit sau colangit cronic Cancerul hepatic Pericardita constrictiv Macroglobulinemia Waldenstrm

C.2.4.5. Evaluarea severitii hepatitei alcoolice

Caseta 18. Severitatea hepatitei alcoolice dup evaluarea scorului Maddrey Indicele Maddrey se calculeaz dup formula: 4,6 x (TP pacient TP control) + bilirubina total (mcmol/l) 17 Scorul Maddrey are o bun valoare prognostic fiind util n practic pentru aprecierea severitii i luarea deciziei terapeutice.

25

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Hepatita alcoolic este considerat sever cnd acest scor este mai mare de 32. Efectele benefice ale glucocorticoizilor se nregistreaz la indivizii cu afeciune sever indice Maddrey peste 32, cu encefalopatie, dar fr hemoragie digestiv superioar; mortalitatea scade cu 25%, rmnnd ns de 44% [17,24,27,41].

C.2.4.6. Criterii de spitalizare

Caseta 19. Criteriile de spitalizare Hepatita alcoolic acut Steatoza hepatic complicat cu sindrom Zieve (icter de tip colestatic, hiperlipidemie, anemie hemolitic) Hepatita cronic alcoolic n acutizare Sindrom de sevraj alcoolic Necesitatea interveniilor i procedurilor diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopic retrograd etc.)

C.2.4.6. Tratamentul C.2.4.6.1. Modificri de comportament

Caseta 20. Modificri de comportament la pacieni cu BHA Sistarea consumului de alcool i obinerea abstinenei de la buturi alcoolice pe termen lung Stoparea fumatului (pentru fumtori) Meninerea unei mase corporale optime (IMC = 18,5-25,0) Excluderea surmenajului fizic i psihic Excluderea medicamentelor hepatotoxice, fizioterapiei cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentului balnear Alimentaia raional (anexa 1), cu suplimentare de vitamine i minerale, evitarea meselor abundente, alimentare fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner)

C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru BHA

Tabelul 9. Tratamentul ambulator de baz n BHA Preparate Indicaii/efecte Steatoza hepatic alcoolic Silimarina Acidul ursodeoxicolic Fosfolipidele eseniale Pentru efect hepatoprotector, antioxidant Efect hepatoprotector, coleretic n BHA cu component colestatic Efect hepatoprotector, stabilizeaz membrana hepatocitelor Hepatita alcoolic 26 280-420 mg zilnic, 1-3 luni 10-15 mg/kg 1-3 luni 300-600 mg de 3 ori pe zi, 1-3 luni Posologie, durata i periodicitatea tratamentului

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Silimarina Acidul ursodeoxicolic Fosfolipidele eseniale

Pentoxifilina

Propiltiouracil

Pentru efect hepatoprotector, antioxidant Efect hepatoprotector, coleretic n BHA cu component colestatic Efect hepatoprotector, stabilizeaz membrana hepatocitelor Inhibitor al TNF-alfa, antifibrotic,scderea presiunii portale, micorarea riscului de dezvoltare a sindromului hepato-renal (65-75%) Efect antifibrotic, blocheaz starea hiper-metabolic indus de alcool, protejnd zona perivenular de agresiunea hipoxic. Efect antioxidant

280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an 10-15 mg/kg 3 luni, 2 ori/an 300-600 mg de 3 ori pe zi, 3 luni, 2 ori/an 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 2 luni, 2 ori/an

300 mg/zi pe termin lung

Tocoferol acetat Retinol Acidul ascorbic Seleniu Glucocorticoizi (prednisolon)

n hepatita alcoolic sever cu indice Maddrey >32. Efect antiinflamator i antidepresiv

100-300 mg/zi, 1-2 luni, de 2 ori/an 10000 U/zi, 1-2 luni, de 2 ori/an 500 mg/zi, 1 lun, 2 ori/an 0,04 mg/zi, 1 lun, 2 ori/an Iniierea terapiei in condiii de staionar specializat: 40 mg/zi timp de 7 zile. Dac la a 7-a zi de tratament bilirubina este mai mare dect n ziua 0 se recomand ntreruperea tratamentului; dac bilirubina scade la jumtate se administreaz aceeai doz timp de 30 zile cu scderea ulterioar a acesteia (5 mg/sptmn). Posologie, durata i periodicitatea tratamentului 100-300 mg/zi, 1-2 luni, de 2 ori/an 10000 U/zi, 1-2 luni, de 2 ori/an 500 mg/zi, 1 lun, 2 ori/an 0,04 mg/zi, 1 lun, 2 ori/an 2,58-6,45 mg/zi, 2-4 spt., 2-3 ori/an 10-20 mg/zi, 2-4 spt., 2-3 ori/an 100 mcg/zi, s/c 7 zile, apoi peste 2 zile 7 doze, apoi cte o doz la fiecare

Tabelul 10. Tratamentul ambulator dup indicaii al BHA Preparate Indicaii/efecte Steatoza hepatic Tocoferol acetat Retinol Acidul ascorbic Seleniu Tiamina, Piridoxina, Ciancobalamina, Efect antioxidant

Refacerea deficitului nutriional, avnd n vedere prevalena mare a malnutriiei n rndul pacienilor cu BHA

27

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Acidul nicotinic, Acidul folic, Zinc, etc. Metadoxil Benzodiazepine (Diazepam) Disulfiram Accelereaz metabolismul alcoolului i al acetaldehidei i reduce degenerarea lipidic a ficatului i evoluarea spre ciroz hepatic. Pentru prevenirea sau jugularea manifestrilor de excitaie din cadrul sindromului de abstinen i susinerea efortului de abandonare a consumului de etanol Hepatita alcoolic Tiamina, Piridoxina, Ciancobalamina, Acidul nicotinic, Acidul folic, Zinc, etc. Metadoxil Aminoacizi Acidul aspartic, arginina Ademetionina Oxandrolon Accelereaz metabolismul alcoolului i al acetaldehidei i reduce degenerarea lipidic a ficatului i evoluarea spre ciroz hepatic. Efect hepatoprotector Refacerea deficitului nutriional, avnd n vedere prevalena mare a malnutriiei n rndul pacienilor cu BHA

3-4 zile, timp de 2-3 sptm. 50 mg/zi, 2-4 spt., 2-3 ori/an 5 mg/zi, 2-4 spt., 2-3 ori/an 40 mg/zi, 2-4 spt., 2-3 ori/an 1,0-1,5 g/zi (cte 1 pastil de 2 ori/zi), 1 lun 10-20 mg/zi 250 mg/zi, seara, 10-20 zile

2,58-6,45 mg/zi, 2-4 spt., 2-3 ori/an 10-20 mg/zi, 2-4 spt., 2-3 ori/an 100 mcg/zi, s/c 7 zile, apoi peste 2 zile 7 doze, apoi cte o doz la fiecare 3-4 zile, timp de 2-3 sptm. 50 mg/zi, 2-4 spt., 2-3 ori/an 5 mg/zi, 2-4 spt., 2-3 ori/an 40 mg/zi, 2-4 spt., 2-3 ori/an

1,0-1,5 g/zi (cte 1 pastil de 2 ori/zi), 1 lun 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile), 2 sptmni, 2-3 ori/an 400-1600 mg/zi, 2 sptmni, 2-3 ori/an 60-80 mg/zi, 1-3 luni

Benzodiazepine (Diazepam) Disulfiram

Efect anabolizant. Se administreaz la pacienii cu hepatite alcoolice moderate sau severe, cu malnutriie moderat. Pentru prevenirea sau jugularea manifestrilor de excitaie din cadrul sindromului de abstinen i susinerea efortului de abandonare a consumului de etanol

10-20 mg/zi 250 mg/zi, seara, 10-20 zile

Tabelul 11. Tratamentul de baz al hepatitei alcoolice n staionar Preparate Glucocorticoizi (prednisolon) Indicaii/efecte n hepatita alcoolic sever cu Posologie, durata i periodicitatea tratamentului Iniierea terapiei in condiii de 28

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

indice Maddrey >32. Efect antiinflamator i antidepresiv

Pentoxifilina Silimarina Tocoferol acetat, Retinol, Acid ascorbic; Selen etc. Fosfolipidele eseniale Acid ursodeoxicolic Vitamine: Tiamina, Piridoxina, Cianocobalamina, Acid nicotinic, Acidul folic, etc. Ademetionina

Inhib eliberarea TNF-alfa , are aciune antifibrotic, amelioreaz microcirculaia Efect hepatoprotector, antioxidant Efect antioxidant

staionar specializat: 40 mg/zi timp de 7 zile. Dac la a 7-a zi de tratament bilirubina este mai mare dect n ziua 0 se recomand ntreruperea tratamentului; dac bilirubina scade la jumtate se administreaz aceeai doz timp de 30 zile cu scderea ulterioar a acesteia (5 mg sptmnal). 100 mg/5 ml pe 200 ml sol. fiziologic x 1-2 ori/zi sau 400-800 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi 420 mg/zi 300 mg/1 ml/zi 2 spt. 100000 U/zi, i/m 3 zile, apoi 50000 U/zi, 2 spt. 5%-5,0 i/v, 2 spt. Doze terapeutice medii, preferabil in form injectabil 5 ml x 2 ori/zi i/v 10 zile, apoi in capsule 600-1800 mg/zi 10-15mg/kg masei corp 5%-1 ml, i/m, 10 zile 5%-1 ml, i/m, 10 zile 100 mcg/zi, s/c 7 zile, apoi peste 2 zile 7 doze, apoi cte o doz la fiecare 3-4 zile, timp de 2-3 sptm. 1%-2 ml/zi, i/m, 2 spt. 5 mg/zi, 2-4 spt. 400-800 mg/zi i/v sau i/m, apoi per os 400-1600 mg/zi

Efect hepatoprotector, stabilizeaz membrana hepatocitelor Efect hepatoprotector i coleretic Refacerea statusului nutriional, n carene vitaminice i denutriie

Efect hepatoprotector

Tabelul 12. Tratamentul dup indicaii al hepatitei alcoolice n staionar Posologie, durata i periodicitatea Preparate Indicaii/efecte tratamentului Aminoacizi: Hepasol 500 ml perfuzii i/v Efect hepatoprotector i 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile) Acidul aspartic, arginina corecia disechilibrului 500 ml perfuzii i/v Aminoplasmal Hepa 10% aminoacizilor Efect anabolizant i Sol. 2% 5-10 ml i/v x 2 ori/zi, 10 zile Inosina imunoreglator

29

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Metadoxil Propiltiouracil

Oxandrolon

Benzodiazepine (Diazepam) Disulfiram

Accelereaz metabolismul alcoolului i al acetaldehidei i reduce degenerarea lipidic a ficatului i evoluarea spre ciroz hepatic. Efect antifibrotic, blocheaz starea hipermeta-bolic indus de alcool, protejnd zona perivenular de agresiunea hipoxic. Efect anabolizant, se administreaz la pacienii cu hepatitele alcoolice moderate sau severe, cu malnutriie moderat. Pentru prevenirea sau jugularea manifestrilor de excitaie din cadrul sindromului de abstinen i susinerea efortului de abandonare a consumului de etanol

1,0-1,5 g/zi (cte 1 pastil de 2 ori/zi), 1 lun

300 mg/zi pe termin lung

60-80 mg/zi, 1-3 luni

10-20 mg/zi 250 mg/zi, seara, 10-20 zile

C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos

Caseta 21. Medicamente utilizate n boala hepatic alcoolic Obiectivul primordial n tratamentul bolii hepatice alcoolice este abinerea de la alcool pe termen lung, abstinena fiind important n orice etap a BHA (grad 1A) [20,38]. Uneori medicamentele fitoterapeutice i homeopatice conin alcool, fie i n doze minimale, ceea ce poate fi duntor pentru pacientul cu BHA. Glucocorticoizii trebuie utilizai la pacienii cu hepatit alcoolic sever (grad 1B), la care diagnosticul este cert. Severitatea este definit prin scorul Maddrey > 32 (caseta 18) i/sau encefalopatie hepatic [9,13,14,31]. Pentoxifilina inhib alfa-TNF, are aciune antifibrotic, amelioreaz microcirculaia. crete rata supravieuirii pacienilor cu indicele Maddrey >32 de 2 ori n comparaie cu placebo (24,5 i 46% respectiv) [2]. Reducerea letalitii este condiionat, n special, de micorarea frecvenei sindromului hepato-renal. n caz de BHA cu sindrom de colestaz, se recomand tratament cu acid ursodeoxicolic, 5-15mg/kg masei corp., timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratament cu ademetionin, 400-1600 mg/zi [3,22,26,32]. Un rol deosebit n terapia BHA i revine preparatelor cu efect hepatoprotector (silimarina), antioxidant, membranostabilizator (fosfolipide eseniale), precum i imunomodulator [20,23,39]. Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: tocoferol acetat (E), retinol (A) i acid ascorbic (C) [20,34]. Vitaminoterapia (vitaminele grupei B, acidul nicotinic, acidul folic) se recomand pacienilor cu BHA i denutriie, caren de vitamine, polineuropatie [15,21,37].

30

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor

Bolnavii cu BHA necesit control medical activ pentru diagnosticarea precoce, tratamentul adecvat i prevenirea complicaiilor BHA (ciroza hepatic i cancer hepatocelular). Tabelul 13. Supravegherea pacienilor cu BHA de ctre medicul de familie Intervenii i proceduri diagnostice Control la medic de familie Hemoleucograma, trombocite, VEM L, S, bilirubina, protrombina, GGTP AgHBs, anti-AgHBs, anti-HBcor sum, anti-VHC i alt. dup indicaii USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, sumarul urinei Diagnostic de laborator i instrumental suplimentar: AgHBe, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-VHD sum, anti-VHD IgM, colesterol, uree, glucoza seric, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) FGDS Tabelul 14. Supravegherea pacienilor cu BHA de ctre medicul specialist Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la medic gastroenterolog, hepatolog Hemoleucograma, trombocite, reticulocite, VEM L, S, bilirubina, protrombina, TP, albumina, GGTP, fosfataza alcalin, colesterol (pentru evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) USG organelor abdominale

Frecvena o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an o dat/an

Frecvena 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an

FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie) 1-2 ori/an ECG, microradiografia cutiei toracice, sumarul urinei, ureea, glucoz Diagnostic de laborator suplimentar: -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) Markeri virali suplimentari: AgHBe, anti-HBe, anti-HBcor IgM, ADN-VHB (calitativ sau cantitativ), anti-VHD sum i IgM, ARN VHD prin PCR (calitativ sau cantitativ), anti-VHC sum i IgM, ARN VHC (calitativ sau cantitativ), anti-HSV1,2 IgG i IgM, anti-CMV IgG i IgM, anti-EBV IgG i IgM sau Dup indicaii ADN HSV, CMV, EBV. Autoanticorpi: ADN, ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anti-TG, anti-TPO etc. Crioglobuline Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar Genotipul viral al VHC la pacienii cu asociere a BHA i HVC cronic. Markerii indireci de fibroz hepatic: IL1,10, TNF-alfa. T i B limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC. odat/an USG Doppler a sistemului portal

31

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc99 Biopsia ficatului transcutanat oarb sau sub controlului USG Tomografia computerizat simpl sau spiralat Rezonana magnetic nuclear

dup indicaii

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complicaiile BHA Ciroza hepatic cu complicaiile sale Cancerul hepatocelular Cetoacidoza alcoolic Sindromul Zieve Sindromul de colestaz Embolia grsoas

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistent medical laborant cu studii medii Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, acces pentru USG abdominal, acces pentru FGDS, laborator clinic i biochimic standard pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, sumarul urinei, glucoza, colesterolul, protrombina, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, amilaza, fetoproteina; acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD. Medicamente: Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele eseniale, Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol acetat, seleniu Antifibrozante: pentoxifilina Aminoacizi (per os): acid aspartic, arginina, ademetionina, Vitamine: (tiamina, piridoxina, ciancobalamina, acidul folic, acidul nicotinic, etc.) Glucocorticoizi: prednisolon, metilprednisolon

D.1. Instituiile de asisten medical

32

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Personal: medic gastroenterolog certificat, medic chirurg/gastrochirurg, medic specialist n diagnostic funcional, radiolog, laborant cu studii medic i medic de laborator, asistente medicale. Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic pentru: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, VEM, sumarul urinei, glucoza, bilirubina i fraciile ei, D.2. ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, Instituiile/seciile de ureea, creatinina, protrombina, TP, fibrinogenul, lipidograma: asisten medical colesterol total, HDLC, trigliceride, beta-lipoproteine; speicalizat de laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ADN, ambulator ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR. Medicamente: Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele eseniale Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol Antifibrozante: pentoxifilina, propiltiouracil Aminoacizi (per os): acid aspartic, arginina, ademetionina, Vitamine: (tiamina (B1), piridoxina (B6), ciancobalamina (B12), acid folic etc.) Glucocorticoizi: prednisolon, metilprednisolon Personal: medic internist medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie medic-imagist asistente medicale D.3. Instituiile de laborani cu studii medii asisten medical spitaliceasc: secii medici de laborator acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog, de terapie ale endocrinolog, chirurg/gastrochirurg, narcolog. spitalelor raionale, Aparate, utilaj:aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i municipale procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, 33

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

laborator clinic pentru: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, VEM, sumarul urinei, glucoza, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, ureea, creatinina, Fe seric, protrombina, TP, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, trigliceride, ionograma- Na, K, Cl laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR calitativ, laborator bacteriologic. Medicamente: Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele eseniale, ademetionina Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol Antifibrozante: pentoxifilina, propiltiouracil Vitamine: (tiamina (B1), piridoxina (B6), ciancobalamina (B12), acid folic etc.) Glucocorticoizi: prednisolon, metilprednisolon Aminoacizi: acidul aspartic, arginina, Aminoplasmal hepa 10%, ademetionina; Preparate pentru meninerea abstinenei: benzodiazepine, disulfiram Personal: medic gastrolog/hepatolog medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie medic-imagist asistente medicale laborani cu studii medii medici de laborator acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg, narcolog. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i D.4. Instituii de procedurilor: asisten medical tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, spitaliceasc: secii aparat pentru USG abdominal, de gastrologie/ fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, hepatologie ale laborator clinic i biochimic pentru: analiza general a sngelui, spitalelor municipale trombocite, reticulocite, VEM, sumarul urinei, glucoza, bilirubina i republicane total i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina ureea, creatinina, acid uric, total i fraciile ei, albumina, protrombina, TP, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; ionograma- Na, K, Cl; crioglobulinele; Fe seric, transferina carbohidrat deficient 34

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

ceruloplasmina, Cu seric i urinar; hormonii glandei tiroide - T3,T4; TSH; endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene; laparoscopie colangiografie endoscopic retrograd angiografie puncie-biopsie hepatic tomografie spiralat laborator de urgen laborator imunologic, virusologic (statutul imun celular, umoral, determinarea cantitativ a ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD i virusurilor hepatotropi) laborator bacteriologic Medicamente: Hepatoprotectoare: silimarina, acid ursodeoxicolic, fosfolipidele eseniale, ademetionina Antioxidante: acid ascorbic, retinol, tocoferol Antifibrozante: pentoxifilina, propiltiouracil Vitamine: (tiamina (B1), piridoxina (B6), ciancobalamina (B12), acid folic etc.) Glucocorticoizi: prednisolon, metilprednisolon Aminoacizi: acidul aspartic, arginina, Aminoplasmal hepa 10%, Preparate pentru meninerea abstinenei: benzodiazepine, disulfiram.

35

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul A intensifica msurile profilactice n domeniul prevenirii progresrii BHA la persoanele din grupul de risc. Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul 1.1. Proporia Numrul total de persoanelor/pacienilor persoanelor/pacienilor persoane/pacieni din grupul de risc din grupul de risc din grupul de risc crora pe parcursul crora n mod care se afl la unui an, n mod documentat, li s-a supravegherea documentat, li s-a oferit informaie medicului de oferit informaie (discuii, ghidul familie pe (discuii, ghidul pacientului etc.) parcursul pacientului etc.) privind impactul ultimului an privind impactul consumului de consumului de alcoolul asupra alcoolul asupra ficatului pe parcursul ficatului ultimului an x 100 2.1. Proporia Numrul pacienilor Numrul total de pacienilor diagnosticai primar cu pacieni cu BHA diagnosticai cu BHA BHA n stadiile care au fost n stadiile reversibile reversibile (steatoza depistai primar pe (steatoza hepatic hepatic alcoolic) pe parcursul alcoolic) pe parcursul parcursul ultimului an ultimului an unui an x 100 Numrul pacienilor 3.1. Proporia Numrul total de pacienilor cu BHA cu BHA examinai i pacieni cu BHA examinai i tratai tratai conform care au fost conform recomandrilor PCN examenai i tratai recomandrilor PCN BHA i PCN CHC n condiii de BHA i PCN CHC n condiii de ambulator pe n condiii de ambulator pe parcursul parcursul ambulator pe parcursul ultimului an x 100 ultimului an unui an 3.2. Proporia Numrul pacienilor Numrul total de pacienilor cu BHA cu BHA examinai i pacieni cu BHA examinai i tratai tratai conform care au primit conform recomandrilor PCN tratament n recomandrilor PCN BHA i PCN CHC staionar pe BHA i PCN CHC n staionar pe parcursul n staionar pe parcursul ultimului an ultimului an parcursul unui an x 100 3.3. Proporia Numrul pacienilor Numrul total de pacienilor cu BHA cu BHA supravegheai pacieni cu BHA supravegheai conform conform care se afl la recomandrilor PCN recomandrilor PCN supravegherea BHA i PCN CHC BHA i PCN CHC medicului de pe parcursul unui an pe parcursul ultimului familie pe an x 100 parcursul Indicatorul 36

2.

A ameliora depistarea BHA n stadiile reversibile (steatoza hepatic alcoolic). A mbunti calitatea examinrii, tratamentului i supravegherei pacienilor cu BHA

3.

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

No 4.

Scopul A reduce mortalitatea prin hepatita alcoolic acut

Indicatorul 4.1. Rata mortalitii prin hepatita alcoolic acut

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor ultimului an Numrul deceselor Numrul deceselor prin hepatita alcoolic prin hepatite acut, pe parcursul cronice i ciroze ultimului an x 100 hepatice, pe parcursul ultimului an x 100

37

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale

Folosii o alimentaie variat, incluznd, n primul rnd, produsele de origine vegetal i nu animal. Consumai pine, produs din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi. Tindei spre o varietate ct mai larg de fructe i de legume, consumate preponderent n stare proaspt (cel puin 400 g exceptnd cartofii). Meninei-v greutatea corporal n limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la 25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat n fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculeaz dup urmtoarea formul: IMC = masa corporal (kg) / talia2 (m). inei sub control consumul de grsimi, care s nu depeasc 30% din totalul calorajului ingerat, substituind maximal grsimile de origine animal cu cele de origine vegetal sau cu margarine fine. nlocuii carnea gras i derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete, carne de pasre sau carne slab. Preferai lapte i produsele lactate (chefir, brnz, lapte btut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate i nesrate. Selectai pentru uz curent produsele care conin cantiti mici de zahr, reducei consumul de zahr rafinat, prin limitarea dulciurilor i a buturilor rcoritoare. Reducei consumul de sare sub 6 g/zi (o linguri care include i sarea din pine i din produsele conservate cu sare). Ingestia de alcool (n cazul n care nu sunt indicaii pentru excludere) nu trebuie s depeasc 50 ml alcool trie (45-50%) sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool sau 500 ml bere cu 2,5% alcool (n medie 0,5 g/kg de etanol). Preparai alimente prin metode securizate i igienice. Reducerea cantitilor de grsimi folosite se obine dac bucatele se prepar n baie de aburi, prin fierbere, la cuptor sau n cuptorul cu microunde.

38

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Anexa 2. Ghidul pacientului cu BHA

GHIDUL PACIENTULUI CU BOAL HEPATIC ALCOOLIC Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat n cadranul superior pe dreapta a abdomenului, este protejat de coaste. Cntrete 1500 g, ceea ce nseamn 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stng i lobul drept, dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare dect stngul. Ficatul este un organ foarte important pentru via, ndeplinete rolul de filtru pentru organismul uman. REINEI funciile ficatului: Sintetizeaz proteinele, factorii de coagulare ai sngelui, hemoglobina, componentele sistemului imun. Particip n metabolizarea grsimilor, glucidelor, apei i vitaminelor. Particip la buna funcionare a sistemului endocrin (particip n metabolismul hormonilor). Formarea i eliminarea bilei, fr care nu se poate efectua digestia alimentelor. Acumularea i pstrarea diverilor compui necesari pentru organismul uman: glicogenul (rezerva de glucoz a organismului), grsimi, microelemente. Detoxifierea diverilor compui care ptrund n organism din mediul nconjurtor (inclusiv a medicamentelor). Ce este boala hepatic alcoolic? Boala hepatic alcoolic cuprinde un spectru larg de modificri, de la cea mai benign hepatomegalia asimptomatic pn la cea mai grav insuficiena hepatic sever cu hipertensiune portal. La cine se dezvolt boala hepatic alcoolic? Elementul fundamental care definete bala hepatic alcoolic este consumul sistematic de alcool. Care sunt limitele consumului inofensiv de alcool? Limitele consumului inofensiv de alcool Brbai Femei 38-60 g/zi 16-38 g/zi Grupul de experi

Academia Naional de Medicin din Frana (1995) Pn la 24 g/zi Departamentul Ocrotirii Sntii i al Pn la 16 g/zi nvmntului din Marea Britanie (1991) Societatea American de tiine i Ocrotirea Sntii (1995) 20-40 g/zi (140- Pn la 20 g/zi (140 OMS (Copenhaga, 1995) 280 g/spt.) g/spt.) Not: Cantitatea de alcool se calculeaz avnd n vedere c un pahar standard sau o unitate de butur alcoolic conine aproximativ 10 g de alcool pur sau 12,5 ml alcool absolut, ce echivaleaz cu 284 ml bere, 114 ml vin i 24 ml butur tare (rachiu, liquer) Care sunt factorii de risc pentru boala hepatic alcoolic Consumul de etanol n doze ce depesc 40 g/zi pentru brbai i 20 g/zi pentru femei Durata consumului de alcool mai mare de 5 ani, n medie 15-20 ani 39

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Sexul - femeile sunt mai susceptibile dect brbaii la progresarea injuriei hepatice alcoolice Polimorfismul genetic al enzimelor ce particip n metabolismul alcoolului Obezitatea sau deficitul factorilor nutriionali Infecia cu virusuri hepatice (B sau C) Utilizarea preparatelor ce se metabolizeaz n ficat Factori imuni

Care sunt semnele BHA? hepatomegalie asimptomatic (60-80%) sindrom dispeptic dureri surde n hipocondrul drept icterul (nglbenirea pielii, ochilor) afectarea sistemului nervos (astenie fizic marcat) central i periferic, simptome endocrine atrofie testicular, ginecomastie, modificarea distribuiei pilozitii corporale, eritem palmar i stelue vasculare carene nutriionale capilaroz care realizeaz "facies-ul etilic Complicaiile BHA sunt: - ciroza hepatic - cancerul hepatocelular Care sunt msurile de prevenire a BHA? Limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol curat)2 Profilaxia primar se adreseaz populaiei generale i se poate realiza doar prin msuri de mas: interzicerea publicitii pentru alcool; restricionarea accesului la etanol; micorarea produciei de buturi alcoolice; Informarea populaiei referitor la modul sntos de via: meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5 24,9 kg/m2); alimentaie sntoas (anexa 1); exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute; abandonarea fumatului; Examinarea activ a subiecilor cu risc crescut, diagnosticai cu o patologie legat de alcool Msurile pentru ncetinirea progresrii hepatitei cronice: o evitarea folosirii alcoolului; o evitarea folosirii medicamentelor fr prescripia medicului; o vaccinarea contra hepatitei A, B.

Persoanelor, care au suportat hepatite virale se recomand exluderea definitiv a alcoolului

40

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Adachi M, Brenner D.A. Clinical Syndromes of Alcoholic Liver Disease. Dig Dis. 2005;23:255-263. 2. Akriviadis E., Botla R., Briggs W., et al. Pentoxifylline impoves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000. 119. P. 1637-1648; 3. Aleynik S, Lieber CS: Polyenylphosphatidylcholine corrects the alcohol-imduced hepatic oxidative stress by restoring S-adenosylmethionine. Alcohol and Alcoholism. 2003; Vol. 38, No 3, p. 208-212. 4. Allen JP, Litten RZ, Fertig JB et al. Carbohydrate-deficient transferrin, gammaglutamyltransferase and macrocytic volume as biomarkers of alcoholic problems in women. // Alcohol Clin Exp Res 2000 - 24. . 492-496. 5. Alte D, Ludemann J, Piek M. et al. Distribution and dose response of laboratory markers to alcohol consumption in a general population: Results of the study of health in Pomerania (SHIP). // Journal of Studies on Alcohol 2003 - Vol. 64 (1). p. 75-82; 6. Anastasios A Mihas, Patrick D Hung, MD, Alcoholic Hepatitis. Am J Gastroenterol June 8, 2006; 7. Arico S, Galatola G, tabone M, Corrao G. Amount and duration of alcoholic intake in patients with chronic liver disease: an Italian multicentre study. Ital. J. Gastroenterol. 1994; 26:59-65 8. Arndt T. Carbohydrate-deficient transferrin as a marker of chronic alcohol abuse: a critical review of pre-analysis, analysis, and interpretation. Clin Chem 2001;47(1):13-27. 9. Au DH, Kivlahan DR, Bryson CL, Blough D, Bradley KA. Alcohol screening scores and risk of hospitalizations for GI conditions in men. Alcohol Clin Exp Res. 2007 Mar;31(3):443-51. 10. Baptista A, Bianchi L, de Groote J, Desmet VJ, Gedgk P, Korb G, MacSween RN, Popper H, Poulsen H, Scheuer PJ, Schmid M, Thaler H, Wepler W. Alcoholic liver disease: morphological manifestations. Review by an International Group. Lancet 1981/I: 707-711. 11. Becker U, Deis A, Sorensen TIA, et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex and age: a prospective population study. Hepatology 1996;23:1025-1029. 12. Bloss G. Measuring the Health Consequences of Alcohol Consumption: Current Needs and Methodological Challenges. Dig Dis. 2005;23:162-169. 13. Carithers R.L jn, Herlong H.F, Diehl A.M. et al.: Methylprednisolone therapy in patients with severe alcoholic hepatitis. A randomized multicenter trial. Ann. Intern. Med. 1989. 110. P. 685-690; 14. Depew W, Boyer T, Omata M, et al. Double-blind controlled of prednisolone therapy in patients with severe acute alcoholic hepatitis and spontaneous encephalopathy. Gastroenterology 1980, 78:524-529. 15. Dumbrava V., Berliba E., Lupaco Iu. Ficatul i alcoolul. Monografie. Chiinu, 2008. 298 pagini. 16. Gmel G., Rehm J. Harmful alcoholic use. Alcohol Res Health 2003; 27 (1): 52-62. 17. Haber P, Warner Ross, Seit Devanshi et al. Pathogenesis and management of alcoholic hepatitis. // Journal of Gastroenterology, Hepatology 2003 Vol. 18 (12). p. 1332-1344. 18. Halle P, Pare P, Kaptein E, et al. Double-blind, controlled trial of propylthiouracil in patients with severe acute alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1982; 87:92531. 19. Hock B, Schwarz M, Domke I, Grunert VP. Validity of carbohydrate-deficient transferrin (%CDT), gammaglutamyltransferase (gamma-GT) and mean corpuscular erythrocyte volume (MCV) as biomarkers for chronic alcohol abuse: a study in patients with alcohol dependence and liver disorders of non-alcoholic and alcoholic origin. Addiction 2005; 100(10):1477-86. 20. Kuntz E, Kuntz HD. Alcohol-induced liver damage. Hepatology Principles and Practise. 41

Protocol clinic naional Boala hepatic alcoolic, Chiinu 2008

Heidelberg Germany 2002. P. 470-488; 21. Lieber CS: Alcoholic liver disease: new insights in pathogenesis lead to new treatments. J Hepatol 2000; 32(1 Suppl): 113-28. 22. Lieber, C.S. Sadenosylmethionine (SAMe): Its role in the treatment of liver disorders. American Journal of Clinical Nutrition. 2002, 76:1183S1187S,. 23. Lieber, C.S.; Leo, M.A.; Cao, Q.; et al. Silymarin retards the progression of alcoholinduced hepatic fibrosis in baboons. Journal of Clinical Gastroenterology 2003. 37:336339. 24. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et all. The Lille model: A new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007. 45(6):1348-54. 25. Luis S. Marsano, M.D., Christian Mendez, M.D., Daniell Hill, M.D., Shirish Barve, Ph.D., and Craig J. McClain, M.D. Diagnosis and Treatment of Alcoholic Liver Disease and Its Complications. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2004. September 29. 26. Lukivskaya O, Zavodnik L, Knas M, Buko V. Antioxidant mechanism of hepatoprotection by ursodeoxycholic acid in experimental alcoholic steatohepatitis. Adv Med Sci. 2006;51:54-9. 27. Maddrey WC: Alcohol-induced liver disease. Clin Liver Dis 2000 Feb; 4(1): 115-31. 28. Maher JJ. Alcoholic steatohepatitis: management and prognosis. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9(1):39-46. 29. Mandayam S., Jamal MM., Morgan TR. Epidemiology of alcoholic liver diseases. Semin Liver Dis 2004, 24:217-232. 30. Mann, R.E.; Smart, R.G.; and Govoni, R. The epidemiology of alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 2003. 27(3): 209219. 31. Mathurin P et al. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol. 2002. 36: 480487 32. Mato J. M., Camara J., Fernandez-de Paz J., Caballerria L at al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial. L. Hepatol. 1999. 30. P. 1081-1089; 33. McCullough AJ, O'Connor JF: Alcoholic liver disease: proposed recommendations for the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998 Nov; 93(11): 2022-36. 34. Mezey E, Potter JJ, Rennie-Tankersley L, Caballeria J, Pares A. A randomized placebo controlled trial of vitamin E for alcoholic hepatitis. J Hepatol. 2004;40:40-46. 35. Morgan M. Maladie alcoolique du foie: histoire naturelle, diagnostic, aspects cliniques, evaluation, prise en charge, pronostic et prevention. // In Benhamou JP (ed). Hepatologie clinique. Flammarion Medicine Sciences 2003 p. 1003-1038. 36. Rezultatele statistice ale Centrului tiinifico-Practic pentru Sntate Public i Management Sanitar din Republica Moldova. 37. Sherlok S., Dooley J. Diseases of liver and biliary system. 11 ed., Blackwell Sci. Publ. 2002: 309-315. 38. Stan M., Trifan A., Carol Stanciu. Boala hepatic alcoolic, ghid de diagnostic i tratament n Boli cronice hepatice de Carol Stanciu. Editura Junimea, Iai, 2008, p. 20-38. 39. Trifan A., Carol Stanciu. Alcoolul i ficatul n: M. Grigorescu. // Tratat de hepatologie Bucureti. 2004.- p. 487-507; 40. World Health Organization (WHO). The Global Status Report on Alcohol. Geneva: Department of Substance Abuse, WHO, 2000. 41. Stewart SF, Day CP. Alcoholic liver disease. In Zakim and Boyer,s Hepatology. A textbook of liver disease. Fifth edition. T. Boyer,T. Wright. Vol. 2. 2006, Elsevier. p. 579-623.

42