Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul

Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Comele netraumatice -abordare

Cristina Brinzeu

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Comele
-definitie-

Constienta:

se poate defini ca o stare de

cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane si a
mediului.
Fenomenul constientei depinde de doua componente
functionale distincte si interdependente ale SNC si de
substratul lor anatomic :
Vigilitatea
Starea de cunoastere

W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Comele
-definitie-

Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire

(vigilizare).
Ochii sunt inchisi
Alternanta veghe - somn este disparuta
Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce
semne ale unui raspuns psihic
In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe
W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Comele
coma are diferite grade de profunzime
gradele de profunzime nu pot fi evaluate cu acuratete din moment
ce pacientul nu raspunde la stimuli
Clasificari pe diverse grade(4,5,6)-nepractice

GCS-raspuns motor
-raspuns verbal
-deschiderea ochilor
folosit in prezent si pentru comele netraumatice

Comele
-definitieAlterarea starii de constienta reflecta o suferinta acuta sau
subacuta care duce la:
disfunctie cerebrala bilaterala
alterarea activitatii substantei reticulate
ambele de mai sus
Toate alterarile starii de constienta pot corespunde unor
suferinte grave si potential letale - sunt urgente!
dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Comele
-diagnostic diferentialStari asemanatoare comei
Starea vegetativa
Locked - in syndrome
Mutismul akinetic
Catatonia
W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Comele
-diagnostic diferentialStarea vegetativa : stare vigila fara cunostiinta
- datorata unor suferinte difuze cerebrale : traumatice,
ischemice
- tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa 1luna si
permanenta dupa 3, resp 12 luni( trauma)

W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Comele
-starea vegetativa

ciclul veghe - somn prezent

miscari stereotipe prezente
nu au raspuns verbal
nu au activitate motorie orientata in vre-un scop
incontinenta pt fecale si urina
EEG nu este izoelectric

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Comele
-diagnostic diferentialLocked - in syndrome
constienta pastrata
tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni
poate comunica doar prin clipire si miscarea ochilor pe
verticala
cauzele:leziuni pontine prin infarct, hemoragie,
demielinizare, tumori,intoxicatii
dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Comele
-diagnostic diferentialMutismul akinetic

aparenta de bolnav constient

nu vorbeste
este imobil
nu este paralizat
leziuni bilaterale in lobii frontali,tulburari ale corelatiei
intre sistemul limbic si cortex
leziuni ale substantei cenusii profunde din diencefal

CAUZE DE COMA
Cauze structurale

Cauze metabolice

AVC
TRAUMATISME
TUMORI
NEUROINFECTII
HIDROCEFALIE

HIPER SI HIPOGLICEMIE
INSUFICIENTA RENALA
INSUFICIENTA HEPATICA
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
HIPO SI HIPERTERMIA
INTOXICATII

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011

Traumatism si politraumatism
-circumstantele producerii
-exista un episod traumatic
-exista marca traumatica:
echimoze,fracturi etc.

SANGE !!!

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

STROKE
-frecvent bolnav cronic cunoscut:HTA,DZ,fumator
-semne neurologice prodromale (parestezii,tulburari de
vorbire,de vedere,deficit motor)

-cefalee intensa +/-

rudele,vecinii alerteaza
Ambulanta !!!

TUMORI CEREBRALE
-evolutie de luni sau ani
-debut insidios,rar cu coma
-semne de focar
-sindrom de hipertensiune
intracraniana

STAZA PAPILARA

NEUROINFECTII
-debut brusc
-redoare de ceafa
-convulsii
-focar infectios ORL
-posttraumatic sau
postneurochirurgical

FEBRA

HIDROCEFALIE
-alterarea treptata a starii de constienta

-somnolenta, foarte rar coma

-frecventa la sugar

HIPO SI HIPERGLICEMIA
-diabetic cunoscut, etilic?
-transpiratii
-neliniste,halucinatii,delir

GLUCOZA
W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

-piele uscata
-deshidratare
sau
-miros de acetona
-respiratia ampla(Kusmaul)

SER FIZIOLOGIC

HIPO si HIPERTERMIA
Expunere la frig

Expunere la caldura

INTOXICATII

Scrisoare de adio!!!
Am hotarat

80% din intoxicatiile

din urgenta

ALTE COME METABOLICE

-insuficienta hepatica
-insuficienta renala-dezechilibre hidroelectrolitice
-coma hipoxica hipercapnica

Istoric concludent
Examen clinic relevant
Biologic transant
W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Abordarea in urgenta a pacientului

comatos
1. tratamentul de urgenta
2. istoricul
3. examenul clinic general
4. examenul neurologic
5. tratamentul specific
6. prognosticul

Regula celor 4 sonde

IOT
abord venos
sondaj vezical,
sondaj gastric

07.05.15

ATI SCJUT - 2011

23

Abordarea in urgenta
Sondaj vezical :
monitorizarea diurezei
peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de perfuzie
tisulara eficienta
Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare, probe
toxicologice
Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord venos
sondaj vezical, sondaj gastric

dupa A. Mogoseanu

Abordarea in urgenta
Tratamentul convulsiilor
benzodiazepine : diazepam 5-10 mgiv,
lorazepam 2 - 4 mg, clonazepam
fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.
este necesar pentru a preveni agravarea suferintei
cerebrale

Abordarea in urgenta
Sedarea

permite mentinerea pacientului pe ventilator

previne leziunile in cazul agitatiei
benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA
Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg /kgc/h SA
Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA

Abordarea in urgenta
Mentinerea echilibrului termic
Hipertermia :
infectii, hemoragii cerebrale
creste metabolismul cerebral si este nociva
degradarea proteinelor cerebrale apare la valori extreme
> 40grade C -termoliza fizica, indiferent de etiologia hipertermiei

Abordarea in urgenta
-istoricul1. Evenimente : traumatism cranian,accidente ,
conditiile in care a fost gasit
2. Aparitia comei: brusca, sau progresiva, fenomene
insotitoare
3.Antecedente imediate
4. Antecedente indepartate
5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, tentative
suicidare, reactie la stressul socio-profesional
6. Accesul la toxice
( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea in urgenta
-examenul generalExamenul general pe aparate
depistarea leziunilor traumatice
boli acute sau cronice
urme ale administrarii de medicamente sau droguri

Abordarea in urgenta
-examenul de laborator Sange venos
Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritate

Sange arterial
pH, PaO2, PaCO2, bicarbonat, carboxihemoglobina

LCR
frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie

Electrocardiograma

Abordarea in urgenta
-examenul de laboratorExaminari aminate
Sange
Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de coagulare,
hormoni tiroidieni si suprarenalieni, hemoculturi, teste virale

Urina
Sedative si hipnotice, culturi

LCR
Proteinorahie, culturi, virusuri si fungi

Abordarea in urgenta
-examenul neurologicExamenul neurologic
Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una din
urmatoarele 4 categorii :
1. Procese expansive supratentoriale
2. Procese expansive subtentoriale
3. Come metabolice si/sau toxice
4. Come psihogenice
( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea in urgenta
-examenul CTDupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a
pacientului :

CT- explorare rapida si utila pentru evidentierea

leziunilor de masa, hemoragiilor si a hidrocefaliei

Abordarea in urgenta
-examenul CTCT -

fara substanta de contrast : indispensabil in traumatismele

craniene si accidentele vasculare cerebrale

fracturi ale boltii

hematoame intracraniene ( epidural, subdural intracerebral)
poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri

CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia subdurala

izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore

Proprietatea Serviciului
CT SPJ Timisoara

Abordarea in urgenta
-examenul RMNUtilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:
este consumatoare de timp
necesita imobilitate perfecta a pacientului
(anestezie generala daca pacientul este necooperantcomatos)
bolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgenta
W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Clinica ATI SCJUT - 2012

38

PRONOSTIC
Foarte diferit in functie de diagnostic , de precocitatea
tratamentului