MINISTERUL OCROTIRII SNTII I PROOTECIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA 2 CHIRURGIE

Boala stomacului operat

Vladimir Hotineanu
Doctor habilitat n medicin Profesor universitar Om Emerit Laureat al Premiului Naional pentru tiin i Tehnic

Anatomie

FUNCIILE PRINCIPALE ALE STOMACULUI

Secreia HCl, pepsinei, gastrinei; Funcia de rezervor; Mixajul i fragmentarea alimentelor; Eliminarea fracionat a coninutului; mpiedicarea refluxului duodenal.

Fazele secreiei gastrice acide

Faza Iniiator Calea Mediator n celula parietal Acetilcolina, gastrina

Cefalic Lipoglicemia (neuroreflecalimentar toric vagal) HCl: - 20 %

Vagal

Gastric Distensie Vagal i reflexe Gastrin (hormonal) Aminoacizi i locale. Stimulare HCl: - 70 % peptide luminale directa a cell-G Intestinal Distensia intestin Hormonal Entero-oxintin HCl: 5-10% subire. Absorbia Stimulare direct a Gastrin aminoacizilor cell-G

Schema sintezei HCl

Acetylcolina Gastrocepina M1 - R Ganglion intramural Atropina Ca2+ BCC Omeprazol

M1 R; M2-R
receptori ai acetylcolinei GR receptori ai

Acetylcolina
CC

gastrinei
Acetylcolina
H+ Celul-G Gastrina Celul parietal Gastrina Celul histamin produc. Proglumid HCO3+ OHPP

H2-R receptori ai histaminei PP, H+ -

pompa protonic
(omeprazol) CC canal Ca2+ BCC blocatori ai canalelor Ca2+ (verapamil, nifedipin)

Cimetidina

Antiacidele

Barierele proteciei mucoasei gastrice

INTERVENIA CHIRURGICAL DUCE LA:

Diminuarea sau dispariia funciei de rezervor. Lipsa pilorului, care: - asigura funcia de frna a evacuaiei gastrice; - mpiedic trecerea particulelor > 1 mm; - mpiedic refluxul duodeno gastric;

Lipsa HCl care la rndul su favorizeaz: - tulburrile de absorbie a Fe, Ca; - disbacterioz intestinal, inducnd malabsorbia; - dezvoltarea H. Pylori (n VT, VSP) ce poate fi cauz a de bont i posibil cancerul de bont.

BSO consecin a unei sau mai multor din aceste perturbri funcionale ale stomacului, instalate dup rezecii gastrice.

NOIUNE
Suferinele ce apar tardiv postoperator,
dup gastrectomii distale aplicate

pentru ulcerul gastric sau duodenal,

sunt cuprinse sub termenul de boal a stomacului operat (BSO). FRECVENA BSO: 10 25 %

Din aceast categorie nu fac parte suferinele ce apar dup:

suturarea ulcerului perforat; intervenii pentru cancer; tumori benigne; complicaiile obinuite ale actului chirurgical (pneumonii, supurri de plag, tromboflebite, dehiscena suturilor, edemul gurii anastomotice, etc.).

BSO este n raport direct de tipul interveniei chirurgicale, care este foarte important pentru consecinele postoperatorii.
Astfel: rezeciile gastrice sunt mai frecvent urmate de s. Dumping. vagotomia - de ulcerul peptic recidivant i sindromul diareic. sindromul de ans aferent apare n rezecia gastric Billroth II (Haufmeister-Finsterer). anemia macrocitar n gastrectomie total.

Rezecia 2/3 gastric Billroth I

Rezecia 2/3 gastric Billroth II (Haufmeister Finsterer)

Rezecia 2/3 gastric Balfour

Rezecie 2/3 gastric Roux

Vagotomie troncular cu piloroplastie

Vagotomie selectiv proximal

CLASIFICARE I. Afeciuni organice

ulcerul peptic recidivant; ulcerul peptic al jejunului; fistula gastro jejuno colic.

II. Sindroamele postgastrorezecionale:

Sindromul stomacului mic; Dumping sindrom precoce; Dumping sindrom tardiv (hipoglicemic); Gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodeno gastric i esofagita de reflux; Sindromul acut al ansei aferente; Sindromul cronic al ansei aferente.

III. Sindroamele postvagotomice:

Disfagia; Gastrostaza; Duodenostaza; Diarea.

IV. Sindroamele de malabsorbie intestinal

ULCERUL PEPTIC RECIDIVANT (UPR)

Ineficiena actului operator, practicat pentru realizarea hipoclorhidriei, determin persistena condiiilor ulcerogene i va avea ca urmare instalarea ulcerului peptic recidivant.

n 95 98 % cazuri UPR apare la pacienii operai pentru ulcere duodenale.

Frecvena UPR depinde de procedeul practicat

Tipul operaiei Frecvena (%)

Rezecie gastric 2/3

VT + rezecie gastric econom VT + operaie de drenaj gastric VSP

17
04 8 12 6 10

Cauze:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rezecia gastric econom; Pstrarea antrului la captul ansei aferente; Vagotomie incomplet; ngustarea GDA; Gastrinoma S-m Zollinger-Ellison; Hiperparatireoidism primar adenom paratireoidean.

Sindromul Ellison-Zollinger

Ulcere gastrice multiple n s. Ellison-Zollinger 90% din gastrinome sunt situate n triunghiul mrginit de: A confluena d. Cistic cu CBP B jonciunea D2 i D3 C limita dintre cefal i corp pacreatic

Gastrinome n parenchimul pancreatic

DIAGNOSTIC UPR
CLINICA: - debuteaz n primii 2 ani dup operaie. Durerea n partea superioar a abdomenului se manifest la 90 % pacieni. Pierde ritmicitatea; Este adesea continu; Cedeaz mai greu la antiacide; Adeseori are sediul n spate; Poate fi nsoit de diaree; Este mult mai intensiv ca durerea ulceroas tipic consecin a penetraiilor frecvente n organele nvecinate. Nu recunoate periodicitate.

DIAGNOSTIC UPR
Hemoragia se manifest n 20 % cazuri. Anemia consecin a hemoragiilor oculte sau a dereglrilor de adsorbie 50%. Perforaia se manifest rar, n 1- 9 %, poate fi cauza fistulei gastro-jejunocolice.

Examenul radiologic baritat marcheaz nia. Condiiile anatomice deosebite fac aceast metod dificil i duc la rezultate false.

FEGDS - metoda de baz, cea mai informativ.

Ulcer peptic recidivant a GEA

Ulcer peptic recidivant

Ulcer al GDA.

TRATAMENT
Tratamentul medical este efectuat n scopul aprecierii indicaiilor operatorii, ct i pentru micorea plastronului inflamator n perioada preoperatorie.
Tratamentul chirurgical al
ulcerului peptic dup rezecia B-I este

rerezecia de tip B-II, sau

VT, deoarece este pstrat hipersecreia

HCl.

Cauzele ulcerului peptic dup rezecia Billroth-II:

Rezecia gastric econom; Mucoas antral rezidulal deasupra bontului duodenal; Sensibilitatea mrit a mucoasei enterale ctre aciunea peptic a HCl Determinarea cauzei concrete este efectuat preoperator prin cercetarea secreiei gastrice.

METODE DE EXPLORARE A SECREIEI GASTRICE

secreia bazal pn la 5 mmol/h; secreia stimulat 16 25 mmol/h. Debitul HCl (mmol/h = volum de suc gastric (ml) HCl liber (UT) 1000 Testul Key, Testul Hollander

pH-METRIA GASTRIC
Secreia bazal < 1,5 1,6 2,0 > 2,1 Reacia Hiperacid Normacid Hipoacid Secreia stimulat < 1,2 1,2 2,0 2,1 3,0

> 6,0

Anacid

3,1 5,0

EXPLORAREA MOTILITII GASTRICE I DUODENALE

METODE DE EXPLORARE
GEA Stenoz GEA, ulcer peptic recidivant

Ulcer al GEA.

Sindromul Ellison Zollinger (ulcere multiple a stomacului)

Diagnosticul imagistic al gastrinomelor

Scintigrafie cu octreotid marcat cu Indiu 111 Gastrinome de pancreas cu MT n ficat

Tratament
n cazul rezeciei gastrice econome se va practica rerezecia gastric

n cazul mucoasei antrale restante rezecia poriunii antrale de asupra duodenului

Ulcerul peptic al jejunului

Se manifest dup rezeciile gastrice Bilroth II Cauze: Pstrarea secreiei HCl a bontului gastric; Pstrarea unei poriuni de antrum deasupra duodenului; Sensibilitatea sporit a mucoasei jejunale la aciunea peptic a sucului gastric, care crete caudal.

DIAGNOSTIC:
Clinica: - dureri n partea superioar a abdomenului cu iradiere n regiunea lombar stng, hemitoracele stng, permanent, crete la alimentare. Palpator defans muscular i doloritate pe proiecia GEA.

EXAMENE PARACLINICE:
Determinarea hipersecreiei HCl i gastrinemiei; Examenul radiologic baritat ni; FEGDS.

TRATAMENT:
Conservator ineficace. Tratamentul chirurgical: Rerezecia gastric cu rezecia poriunii jejunului cu ulcer: - reduodenizarea tracului digestiv cu GDA i restabilirea integritii jejunului; - gastrojejunoduodenoplastie. n cazul adenomului ulcerogen excizia adenomului, rezecia corporal sau caudal de pancreas

FISTUL A GASTRO-JEJUNOCOLIC
Se formeaz la penetrarea ulcerului peptic al jejunului n colonul transvers.

Clinica:
Diminuarea durerilor; Diaree ndat dup alimentare; Apariia n masele fecale a alimentelor; Eructaii cu miros fetid; Vom cu mase fecale; Scdere n pondere pn la caexie. Pacientii sunt caectici, anemici, manifest edeme disproteice. Palpator n cvadrantul superior stng doloritate, defans muscular local, plastron.

Diagnostic
Clister cu metilen bleu aspirat gastric pozitiv. Administrarea de metilen bleu per os colorarea maselor fecale.

Diagnosticul radiologic metod electiv:

Pasaj gastric baritat contrastarea colonului; Irigoscopie se mrete bula de aer gastric, se opacifiaz stomacul.

CT cu reconstrucia 3D a imaginii

GDA

Fistula

FEGDS fistul gastro-jejuno-colic

TRATAMENT:
Exclusiv chirurgical: Rerezecie cu gastroduodeno- sau gastrojejunoduodeno-plastie i rerezecie tip Roux. Integritatea colonului se face primar pe intestin pregtit prin aplicarea colocoloanastomozei, sau n 2 etape: 1- colostom terminal, 2- reconversia tractului digestiv.

RECURENA ULCERULUI DUP VAGOTOMII

Cauze: pstrarea secreiei crescute a HCL. vagotomie incomplet; drenare gastric neadecvat.

Diagnostic: pH metrie gastric:

Secreia bazal Reacia Secreia stimulat

< 1,5 1,6 2,0 > 2,1

Hiperacid Normacid Hipoacid

< 1,2 1,2 2,0 2,1 3,0

> 6,0

Anacid

3,1 5,0

TRATAMENT:
Conservator; n caz de ineficacitate a tratamentului conservator: - VT + piloroantrumectomie tip B-I sau B-II. - n caz de duodenostaz tip Roux.

SINDROMELE POSTGASTROREZECIONALE
Sindromul stomacului mic
Este cauzat de capacitatea mic de rezervor a stomacului. Clinic: dup alimentare apare discomfort, eructaii, grauri, vom. Diagnostic: pasaj gastric baritat TRATAMENT: Alimentare cu porii mici. n caz de stenoz a gurii anastomotice lrgirea anastomozei, reanastomoz, rerezecie.

Sindromul Dumping (precoce)

FRECVENA: Neaprat dup rezecie se determin grad uor la majoritatea pacienilor; n termeni mai tardivi 30 % manifest grad uor i 10 % grad grav; Dup operaii organomenajante 12 %.

PATOGENIE
Tranzit gastric grbit

Fermentare rapid alimentar

Posm crete

Extravazarea lichidului n lumenul jejunal

FIZIOPATOLOGIE
Eliberarea aminelor vazoactive: Semne vasomotorii precoce; Semne dispeptice: greuri, diaree. Micorarea volumului de plasm: Tahicardie; TA, VSC cu 15 20 %. Schimbri la ECG; Fatigabilitate general. Hiperglicemie: inducerea hiperinsulinemiei ca rezultat hipoglicemie. Ulterior pacienii manifest pierderi evidente ponderale, avitaminoz, anemie.

Clinica
Peste 10 15 min dup alimentare n special dulciuri, lactate: Vertij, cefalee, somnabulism, lipotemie, dureri cordiale, transpiraie abundent; Senzaie de greutate, hipertenzie n epigastru, greuri, vome cu coninut minor, colice abdominale, diaree; Pacienii sunt nevoii s ia poziia clinostatic, cauz a fatigabilitii i slbiciunei musculare evidente.

Clasificare

Sindromul Dumping uor:

reacie uoar la lactate i dulciuri; Ps cu 15; Dureaz 15 20 min; Deficit ponderal < 5 kg; Capacitate de munc pstrat; Tratament dieta, de exclus dulciuri, lapte.

Sindromul Dumping mediu:

Manifest la alimentare cu orice tip de alimente, ulterior sunt nevoii s se culce; Ps cu 20 25; TA labil, tendin de cretere a TAsist.; Dureaz 45 60 min; Deficit ponderal < 10 kg; Capacitate de munc sczut; Tratament staionar i balnear cu efect temporar.

Sindromul Dumping grav:

Se manifest la administrarea orice tip de alimente; Se alimenteaz culcai; Ps cu 30; TA labil cu TAsist. i TAdiast., TAPs cu 10 mm a col. Hg; Deficit ponderal - > 10 kg; Dureaz 1,5 3 ore; Capacitate de munc pierdut; Tratament staionar, balnear ineficace.

DIAGNOSTIC.
PROBA LA DUMPING SINDROM. Introducerea intrajejunal a 150 ml glucoz de 50 %. Citire Ps, TA.
Pasaj gastric baritat semnul prbuirii. n Dumping s-m pasajul e grbit de 5 ori. Peste 15 min de la administrarea Ba, se manifest diaree.

Sindromul hipoglicemic (Dumping tardiv)

Se manifest peste 2-3 ore dup alimentare. PATOGENIE: Este cauzat de hipoglicemie, ca rezultat a hiperinsulinemiei induse de hiperglicemia s-lui Dumping precoce.

CLINICA:
Peste 2-3 ore dup mas apare: - Fatigabililtate, foame pronunat, vertij; - TA, bradicardie; - transpiraie rece, paliditate tegumentar. Se cupeaz cu alimente, dulciuri.

DIAGNOSTIC:
manifestrile clinice tipice; explorarea glicemiei la momentul manifestrilor clinice (0,75 0,5 g/l).

Tratamentul sindromului dumping

Grad uor: Ttratament conservator - dieta, 2800 3000 kkal pe zi. alimentare n rate de 5-6 ori. Se exclude ntrebuinarea lactatelor i dulciurilor. nainte de mas se administreaz insulin s/c. Se administreaz tratament de restituie: suc gastric, fermeni pancreatici, vitamine, plasm, albumin. Tratamentul semnelor psihopatice la psihiatru.

Tratamentul sindromului dumping

Grad mediu i grav Tratament chirurgical: reduodenizarea cu GDA; reduodenizarea prin gastro-jejunoduodenoplastie i VT.

Tratamentul chirurgical al sindromului Dumping reduodenizare.

A Gastrojejunoduodenoplastie cu segment jejunal normoperistaltic. B Gastrojejunoduodenoplastie cu segment jejunal izoperistaltic.

Gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodeno gastric i esofagita de reflux

Se manifest n urma efecturii interveniilor la stomac cu lezarea funciei pilorului i sfincterului esofagian inferior. Ca rezultat este alterat mucoasa gastric i esofagian.

Patogenie
Bila spal mucusul de pe mucoas; Ptrunde n mucoas, provoac citoliz; Ca rezultat este eliberat histamina (Hi), permeabilitatea capilarelor edem hemoragii per diapedesum; Prin defectul mucoasei are loc difuzia reverss a ionilor H+ erozii, ulceraii; Secreia HCl e stimulat de Hi i acetilcolin lezarea mucoasei; Lavajul biliar permanent gastrit atrofic vit. B12 , anemie megaloblastic; Peste 5 25 ani riscul cancerului de bont.

Efectul detergent al bilei asupra barierei mucoase i difuzia revers a protonilor n epiteliocite

CLINICA:
Dureri acute n epigastru; Vome cu bil,; Pierderi ponderale; Esofagita se manifest prin pirozis, disfagie. pH metria pune n eviden stomac alcalin. Secreia stimulat poate fi hipo-, hiper- sau normoacid. Testul cu hipoglicemia insulinic poate fi negativ.

DIAGNOSTIC:
FEGDS bil n stomac, esofag, atrofia mucoasei, hiperemie, erozii.

Gatrit atrofic de reflux a bontului gastric

Reflux biliar al bontului gastric: bil n stomac.

TRATAMENT
n cazuri uoare tratament conservator: colestiramin; H2-blocatori, antiacide; Carbenocsalon stimuleaz secreia mucusului (are efect aldosteronic!!!). Tratamentul chirurgical este ndreptat de a exclude ptrunderea bilei n stomac. n acest scop unui stomac rezecat tip B-I, i este efectuat GEA pe ansa Y, sau interpoziia isoperistaltic a unei poriuni de jejun. n caz de vagotomii se recurge la rezecie a la Roux.

Sindromul cronic al ansei aferente

FRECVENA: 13 % Se manifest la stenozele de ans aferent (A) sau eferent (B) n rezeciile gastrice tip B-II (Haufmeister - Finsterer.

PATOGENIE

CLINICA
Dureri n epigastru, n deosebi dup alimente grsoase, iradiere n omoplatul drept este rezultat al refluxului n CBP; Durere ncingtoare pancreatit; Dureri n epigastru; cu iradiere n omoplatul stng, inim, retrosternal refluxul duodenogastric-esofagian. Durerile nu se cupeaz cu antiacide, vomele bilioase aduc o ameliorare temporar. Palpator n epigastru poate fi palpat o formaiune elastic care dispare dup vom.

Clinic sunt distinse 3 grade de gravitate

I uor: durere n epigastriu, surd, apare dup alimentare m special cu alimente grase. Eructaii cu bil 50-100 ml.Deficit de mas mic. Capacitatea de munc pstrat. Necesit excluderea alimentelor grase.

II mediu: durere epigastral intensiv, acut, vom bilioas 300 400 ml de 3-4 ori pe sptmn. Deficit de mas 10 kg. Capacitatea de munc micorat. Tratament conservator i balnear cu efect temporar.
III grav: durere intensiv, colicativ, acut se intensific dup mas, diminueaz dup vom. Voma se petrece n fiecare zi 1-3 l, uneori dup fiecare alimentare. Scdere ponderal evident, dehidratare. Capacitatea de munc pierdut.

DIAGNOSTIC:
Metoda electiv este radioscopia cu mas baritat: Lichid n stomac; Pasajul i reinerea Ba n ansa aferent.

TRATAMENT:

Rerezecia a la Roux; Gastrojejunoduodenoplastie n caz de asociere cu s-mul Dumping; Reconstrucia GEA n GDA.

Sindromul ansei aferente acut

Este o complicaie acut, ce pericriteaz viaa pacientului. Apare n urma invaginatului, ndoirii ansei aferente. Ocluzia acut a ansei aferente dereglri de vascularizare necroza peretelui duodenal peritonit. Hipertensiunea duodenal reflux n CBP pancreatit acut. CLINIC: - semne de ocluzie nalt, peritonit. TRATAMENT: - operaie urgent: 1 - jejunoduodenostomie; 2 - reconstrucia GEA pe ansa Y.

SINDROMELE POSTVAGOTOMICE

Disfagia: apare n termeni precoci - rezultat

denervrii esofagului. Dispare de sinestttor.

Gastrostaza:
poate fi cauzat de atonia postvagotomic, de drenarea neadecvat a stomacului. Clinic se manifest cu grea, vom, dureri extensive n epigastru. Tratament medical metoclopramid, benzohexoniu n lipsa efectului rezecie tip B-I sau B-II.

FEGDS. Gastrostaz. Fitobezoar.

SINDROAMELE POSTVAGOTOMICE
Duodenostaz: se manifest cu senzaie de greutate sub hipocondrul drept, gust amar n cav. bucal, vom bilioas. Radiologic reinerea Ba n duoden. Tratament rerezecie Roux sau Balfour.

DIAREEA: scaun lichid de 3 4 ori pe zi

Frecvena 10-40 %. Factori favorizani: secreia mic a HCl; dereglarea motoricii tractului digestiv; insuficien pancreatic; disbalan hormonilor intestinali; tranzit rapid al himusului; dereglri de metabolism a acizilor biliari; disbacterioz. Clinic debut brusc a diareei, mase fecale de culoare deschis, se ntrerupe brusc. Gradul uor: diaree 1 pe lun pn la 2 ori pe sptmn iniiat de anumite produse. Gradul mediu: 2 ori pe sptmn pn la 5 ori pe zi. Gradul grav: mai mult de 5 ori pe zi, dureaz 3-5 zile. TRATAMENT Conservator: Diet fr lactate; Colesteramin, Antibioterapie la disbacterioz, Bensohexoniu 2,5 % 1 ml, i/m, 2 3 ori pe zi; Chirurgical: Inversia poriunii de intestin la malasorbia: - proteinelor, glucidelor - 120 cm de la Lig. Treitz; - apei, grsimilor se inverseaz o poriune de ileon.

Sindroamele de malabsorbie intestinal

Sunt determinate de dereglri de adsorbie a diferitor ingrediente alimentare. Cauze: - Deficit fermentativ - Ileit, jejunit - Dereglri ale mecanismelor specifice de transport. - Dereglri motorice. - Disbacterioz. Maladsorbia postoperatorie poate fi: - Gastrogen; - Pancreatogen; - Hepatogen; - Enterogen; - Endocrin.

Sindroamele de malabsorbie intestinal

CLINICA: Fatigabilitate sporit, scderea capacitii de munc. Pierderi ponderale pn la caexie. Polifecalie, steatoree, creatoree. Deficit de vit. B, acif folic, Ca, Fe. Maladsorbia: - Glucidelor: balonare, dureri colicative, diaree; - Aminoacizilor: hipoproteinemie, dereglri ale SNC; - Lipidelor steatoree, cade colesterolul sanguin, fraciilor lipidice. - Vit. B1 - dureri n picioare, parestezii; - Riboflavina heilit, stomatit; - Ac. Nicotinic pelagra, glossit; - Vit. C hemoragii gingivale; - Vit.K petehii. - Electroliilor hiponatriemie, hipotonie, tahicardie.

Intervenia chirurgical adresat UDG i propune n principiu 3 obiective: reducerea la min posibil a morbiditii i mortalitii postoperatorii; ntrerupera cercului patologic al bolii ulceroase printr-o eficient profilaxie a recidivelor; evitarea producerii altor suferine i sechele tardive dependente de metoda chirurgical folosit.

Suferinele tardive ale chirurgiei ulcerului gastroduodenal variaz n funcie de modul n care diverse tipuri de intervenii interfereaz fiziologia normal a digestiei i de particularitile anatomoevolutive ale leziuni creia actul operator i s-a adresat. General vorbind interferenele la care ne referim se produc prin: modificarea capacitii i funciilor digestive ale rezervorului gastric; suprimarea contentiei pilorice; scurtcircuitarea duodenului i crearea de noi ci (nefiziologice) de evacuare a bontului gastric sau a stomacului ca atare; ntrerupera a inervaiei vagale