Boala Hepatica Alcoolica

sub redacia
Carol STANCIU & Anca TRIFAN
BOALA HEPATIC ALCOOLIC
Editura Junimea
Iai - 2011
3
COLECTIVUL DE AUTORI
ALEXINSCHI, Ovidiu doctorand, UMF Gr.T. Popa Iai
ANTON Carmen
ef-lucrri, medic primar medicin intern i

gastroenterologie, Centrul de Gastroenterologie i
Hepatologie Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai,
UMF Gr.T. Popa Iai
CHIRIAC, tefan
doctorand, UMF Gr.T. Popa Iai
COJOCARIU, Camelia ef-lucrri, medic primar medicin intern i

gastroenterologie, Centrul de Gastroenterologie
i Hepatologie Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai,
UMF Gr.T. Popa Iai
DIMACHE, Mihaela
ef-lucrri, medic primar medicin intern i

UMF Gr.T. Popa Iai
GRLEANU, Irina
doctorand, medic specialist medicin intern,

Spitalul Sf. Spiridon Iai, UMF Gr.T. Popa Iai
IRIMIA, Roxana
doctorand, medic specialist gastroenterologie,

UMF Gr.T. Popa Iai
SFARTI, Ctlin
asistent universitar, medic primar gastroenterologie,

Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai,
SNGEAP, Ana-Maria asistent, medic specialist gastroenterologie,

Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai,
STANCIU, Carol
profesor, medic primar medicin intern i

UMF Gr.T. Popa Iai
TEFNESCU, Cristinel confereniar, medic primar psihiatrie,

Spitalul Socola Iai, UMF Gr.T. Popa Iai
TRIFAN, Anca
profesor, medic primar medicin intern i

UMF Gr.T. Popa Iai
CUPRINS
Prefa ................................................................................. 9
Boala hepatic alcoolic.
Epidemiologie, spectrul bolii ............................................ 11
Camelia Cojocariu, Anca Trifan, Carol Stanciu
Boala hepatic alcoolic tablou clinic .......................... 39

Irina Grleanu, tefan Chiriac, Anca Trifan
Diagnosticul bolii hepatice alcoolice ................................ 44

Ctlin Sfarti, Anca Trifan, Carol Stanciu
Tratamentul bolii hepatice alcoolice ............................... 55

Ana Maria Sngeap, Anca Trifan, Carol Stanciu
Particulariti de diagnostic i tratament

n encefalopatia hepatic din ciroza alcoolic .................... 75
Roxana Irimia, Ctlin Sfarti, Carmen Anton, Anca Trifan
Hepatita alcoolic la femei ............................................... 89

Mihaela Dimache, Anca Trifan, Carol Stanciu
Consumul de alcool la pacienii infectai

cu virusul hepatitic C ......................................................... 97
Patologii asociate consumului de alcool ........................... 105

Irina Grleanu, Camelia Cojocariu, Carol Stanciu
Managementul terapeutic
al sevrajului i dependenei de alcool ............................... 125
Ovidiu Alexinschi, Cristinel tefnescu
Prefa
Alcoolul este cel mai cunoscut, cel mai raspndit i cel

mai folosit drog din lume, avnd i avantajul de nepreuit al
legalitii. Utilizarea sa este asociat cu diverse ritualuri religioase, conveniene sociale, este celebrat, comentat i chiar
ludat n diverse circumstane. Inclus n vin, alcoolul a determinat i iniierea unei ramuri a tiinei enologia care se
ocup de istoricul, calitile, producerea vinului i produselor
derivate, conferind astfel acestuia i o prestan tiinific.
Unele specialiti medicale gsesc n consumul moderat de vin
un aliat pentru prevenia unor afeciuni.
Hepatologul vede ns alt faet a consumului de
alcool care l determin s fie, fr tgad, un critic declarat al
acestui obicei. Consumul excesiv de alcool este clar relaionat
cu boala cronic hepatic; aproape jumtate din toate cazurile
de ciroz hepatic n lume sunt datorate alcoolului, circa 4%
din toate decesele, indiferent de cauz, se datoreaz alcoolismului. n Romnia, ciroza hepatic reprezint o cauz major
de mortalitate i morbiditate, ara noastr ocupnd un trist loc
doi la decesele prin ciroz n lume. Peste jumtate din cazurile
internate n seciile de gastroenterologie, i peste 90% din
mortalitatea n aceste secii se datoreaz acestei afeciuni. Cel
puin jumtate din cazuri au ca etiologie doar consumul de
alcool.
n ciuda impactului major al bolii hepatice alcoolice
asupra strii de sntate a poulaiei i consecutiv cu repercursiuni asupra economiei oricrei ri, nu exist niciun progres
major n terapia acestei afeciuni. Dac hepatitele virale B i C
s-au bucurat n ultimele decade de o explozie a cunotinelor cu
9
un impact major asupra terapiei i rezultatelor terapeutice, n

cazul hepatopatiilor alcoolice arsenalul terapeutic se bazeaz n
continuare pe abstinen, suport nutriional i corticoterapie n
cazuri selecionate. Aceleai scoruri ghideaz tratamentul i
aceleai rezultate dezamgitoare pe termen lung mpovreaz
clinicianul care are n ngrijire astfel de pacieni. Ghidurile
terapeutice actuale ale societilor profesionale reprezint
aproape o repetiie a celor precedente.
Realitatea din seciile de gastroenterologie ne-a motivat
s evalum i s prezentm n acest volum ntr-un mod succint
problematica bolii hepatice alcoolice, ncercnd s identificm
progresele n domeniu, dar i intele terapeutice viitoare-citokina CXC, Il 22, complementul seric, microflora intestinal,
osteopontina, nostrin etc. care promit s modifice prognosticul acestei afeciuni. Obiectivul nostru major rmne, ca
ntotdeauna, acela de a pune la dispoziia medicilor practicieni
o sintez a informaiilor existente ntr-un vast material bibliografic pentru decizii corecte diagnostice i terapeutice de care
s beneficieze pacienii notri.
Carol Stanciu, Anca Trifan
10
Boala hepatic alcoolic

Epidemiologie, spectrul bolii
Camelia Cojocariu, Anca Trifan, Carol Stanciu
Definiie
Boala hepatic alcoolic (BHA) cuprinde un spectru
larg de modificri structurale i funcionale hepatice, de la cea
mai benign i frecvent form (hepatomegalia asimptomatic), pn la cea mai sever (insuficiena hepatic dramatic),
modificri care au n comun acelai factor etiologic: consumul
sistematic i de durat al buturilor alcoolice (1-3). Spectrul
manifestrilor clinice i al modificrilor morfopatologice hepatice variaz de la steatoz hepatic (ficatul gras alcoolic) la
leziuni inflamatorii i necrotice (hepatita alcoolic) i fibroz
progresiv (ciroza hepatic) (4-6).
Consumul constant, excesiv de alcool agraveaz de
asemenea progresia altor boli cronice hepatice (este cunoscut
c multe din hepatitele cronice virale au asociat i etiologia
alcoolic) i tot consumul cronic de alcool crete riscul pentru
apariia cancerului hepatocelular (7-10).
Epidemiologie
Probabil, boala hepatic alcoolic este una dintre cele
mai vechi forme de manifestare a unei hepatopatii dac ne
gndim c buturile fermentate, alcoolice, sunt consumate de
mii de ani, nc din era neolitic (11). BHA este nu numai o
boal veche ci i foarte frecvent, prevalena ei fiind strns
11
Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii
corelat cu consumul de alcool, problem major de sntate n

ntreaga lume.
Dac mult timp dup 1970 s-a observat n multe ri o
scdere a mortalitii prin boal alcoolic hepatic n ultima
decad asistm la o cretere a incidenei acestei afeciuni, i
implicit, la creterea mortalitii (9). n ultimii ani mortalitatea
dat de boala alcoolic hepatic a ajuns la 14.3/100.000 n
Frana i la 7.9/100.000 n Statele Unite (12).
Din pcate, multe din datele referitoare la incidena,
factorii de risc, evoluia bolii hepatice alcoolice sunt depite,
deoarece dac analizm literatura de specialitate se observ
uor c cele mai multe studii au fost efectuate cu peste 15-20
de ani n urm. Multe din studiile clinice i trialuri terapeutice
referitoare la BHA au fost realizate cu mui ani n urm, cnd
afeciuni care coexist frecvent cu boala hepatic alcoolic
(steatoza hepatic non alcoolic, hepatitele cronice virale) nu
erau recunoscute. Este astfel posibil ca n multe din aceste
studii efectul alcoolului asupra ficatului s fie influenat de
prezena factorilor suplimentari de agresiune hepatic, i uneori
confundat cu efectul datorat altor cauze de boal hepatic.
Incidena i prevalena real a bolii hepatice alcoolice
este foarte dificil de evaluat deoarece multe din cazuri sunt
asimptomatice i astfel rmn nediagnosticate i raportate. Pe
un lot de 1604 pacieni consumatori cronici de alcool la care s-a
efectuat puncie biopsie hepatic s-au constat modificri
morfopatologice de hepatit alcoolic la 20% dintre ei (13).
Alte studii estimeaz incidena hepatitei alcoolice la 10-35%
dintre consumatorii cronic de alcool (14).
n Statele Unite, n timp ce mortalitatea global datorat
consumului de alcool este de 3.8%, n 2003, 44% din decesele
prin boal cronic hepatic au fost determinate de etiologia
alcoolic a acestora (9, 15). Deci, aproape jumtate din cazurile
de ciroz hepatic puteau fi uor prevenite, salvndu-se astfel
sute de mii de viei. Se apreciaz de altfel c alcoolismul este a
12
treia cauz major de mortalitate ce poate fi prevenit (5).

Deoarece alcoolismul este tot mai frecvent n rndul persoanelor tinere se estimeaz c decesele prin boal alcoolic au
cauzat pierderea a peste 2 milioane de ani poteniali de via
doar n 2001 n Statele Unite (16).
Dei consumul de alcool este n cretere, mortalitatea
prin boal alcoolic hepatic nu a nregistrat creteri n ultimii
24 de ani, n Statele Unite constatndu-se chiar o reducere a
acesteia de la 6.9/100.000 persoane n 1980 la 4.4%/100.000 n
2003 (17). Aceste date optimiste sunt puse ns sub semnul
ntrebrii, deoarece este posibil ca multe cazuri de boal
alcoolic s fie nediagnosticate sau nenregistrate ca i cauz de
deces (18).
Mortalitatea prin boal hepatic alcoolic depinde n
principal de severitatea afeciunii hepatice, variind de la 20% n
formele uoare la 30-60% n cazurile de hepatit alcoolic
sever (19). Hepatitele acute alcoolice nregistreaz cea mai
mare mortalitate, de peste 15% la 30 de zile, pn la 39% la un
an de zile de urmrire (20). Alte studii britanice precizeaz o
mortalitate de peste 40% la 30 de zile la pacienii cu afectare
hepatic sever (21). Dealtfel, Marea Britanie este una dintre
rile n care mortalitatea prin bolile cronice hepatice a crescut
alarmant n cteva decade (1979-2005), principala cauz de
mortalitate prin afeciuni hepatice fiind boala alcoolic
hepatic. n aceast zon mortalitatea prina BHA a crescut de
la 1.7 la 10.4/100.000 pentru brbai i de la 0.9 la 5.0/100000
la femeile cu boal hepatic alcoolic, ngrijortor fiind i
creterea consumului de alcool i a mortalitii la persoanele
tinere, n grupa de vrst 25-34 ani (22).
Pe termen lung, supravieuirea pacienilor cu hepatit
alcoolic necomplicat ajunge la 58%, i doar la 35% n cazul
pacienilor cu hepatit alcoolic pe ciroz hepatic (23).
Pacienii cu boal hepatic alcoolic care continu s
consume alcool au un prognostic att pe termen scurt ct i la
13
distan rezervat: supravieuirea la 5 ani n cirozele compensate

este de aproape 90% la abstineni i scade sub 70% la cei ce
continu s bea, n timp ce apariia decompensrii semnific o
ans de supravieuire de sub 30% (24-27).
Un studiu efectuat pe un lot de pacieni cu hepatit
alcoolic urmrii timp de 5 ani i evaluai anual prin puncie
biopsie hepatic a evideniat apariia modificrilor morfopatologice cirotice la aproape 40% dintre ei (28) dar i posibilitatea
ca rezoluia modificrilor histologice s fie complet la 10%
dintre abstineni (26). Din pcate, la muli abstineni se
constat progresia spre ciroz hepatic, femeile fiind se pare
mai predispuse la agravarea leziunilor hepatice chiar i n
condiii de abstinen total (29).
ntr-un studiu mai vechi Bird precizeaz c riscul de
dezvoltare a cirozei hepatice la pacienii cu hepatit alcoolic
este de 10-20% pe an i c n final peste 70% din pacienii cu
hepatit alcoolic dezvolt n timp ciroz hepatic, cu toate
complicaiile sale (30).
Apariia bolii alcoolice hepatice este influenat de
muli factori dar cel mai important este consumul de alcool,
astfel nct distribuia geografic i prevalena bolii alcoolice
hepatice se coreleaz cu distribuia consumului de alcool.
Consumul de alcool problem social
Consumul excesiv de alcool determin costuri sociale i
economice ridicate. Alcoolul cauzeaz anual 1,8 milioane de
mori n ntreaga lume, iar n Europa, consumul de alcool este
responsabil pentru mai mult de 55.000 de decese printre
consumatorii cu vrste ntre 15-29 de ani (31). Statisticile
furnizate de OMS arat c n lume, dintre pacienii examinai
n cabinetele de asisten primar i diagnosticai cu probleme
de sntate mental, 6% sunt dependeni de alcool (32). n
Statele Unite, prevalena alcoolismului este de 20% printre
adulii spitalizai (33). Urmrind stilul de via al populaiei s-a
14
constatat c 44% sunt butori zilnici, iar 7,5 - 9,5% sunt deja
dependeni de alcool (34). n Marea Britanie unul din trei
pacieni asistai de serviciile de medicin primar este
dependent de alcool. Alcoolismul este mai des ntlnit n Frana
dect n Italia, dei, aparent, consumul de alcool per capita este
identic.
Incidena bolii hepatice este strns corelat cu distribuia geografic a consumului de alcool. Un raport recent al
Organizaiei Mondiale a Sntii (Global status report on
alcohol and health), publicat la nceputul acestui an, arat c o
problem major de sntte public n toat lumea o constituie
consumul de alcool (35). Potrivit acestui raport, consumul
excesiv de alcool, provoac decesul a peste dou milioane i
jumtate de oameni n fiecare an. n plus, specialitii susin c
60 de afeciuni sunt direct legate de consumul de alcool, iar alte
200 au legtur indirect. Raportul OMS precizeaz c 4% din
decesele la nivel mondial au drept cauz consumul excesiv de
alcool, totaliznd un numr mai mare dect numrul deceselor
determinate de SIDA, tuberculoz sau violen (35). Consumul
de alcool este considerat cel mai important factor de risc
care duce la deces n rndul brbailor cu vrste ntre 15 i
59 ani.
Dac pn nu demult alcoolismul reprezenta a 4-a
problem de sntate public mondial dup bolile cardiovasculare, bolile mintale i cancer (36), raportul publicat n
acest an precizeaz c alcoolismul constituie a treia cauz
major de mobiditate i dizabilitate (35). Dac n general, pe
plan mondial, 4% din decesele anuale sunt determinate de
alcool acest procent crete pn la 7% n America de Nord,
Europa, Japonia, i Australia i la 12% n Europa de Est i Asia
Central (37). Cea mai redus mortalitate determinat de
patologia alcool-indus se nregistreaz n regiunile cu populaie islamic, unde consumul de alcool este redus; i n Europa
vestic mortalitatea este relativ redus (comparative cu zona
estic) cu toate c aici consumul de alcool este important.
15
La nivel mondial, patologia determinat de consumul

de alcool este cauza a 6,2% din decesele nregistrate la
persoanele de sex masculin, comparativ cu 1,1% n rndul
femeilor. Consumul nociv de alcool este fatal mai ales
pentru grupele de vrst tinere. n fiecare an, 320.000 de
tineri (15-29 ani) din toat lumea mor din cauze legate de
consumul de alcool, ceea ce reprezint 9% dintre decesele
acestei grupe de vrst.
Analiznd cauzele de mortalitate determinate de
patologia alcool indus se observ uor c ciroza hepatic este
cea mai important cauz (Tabel I). (35)
Tabel I. Principalele cauze de mortalitate determinate de
patologia alcool indus
Numr decese
Cauza /
afeciune
Ciroz
hepatic
Accidente de
trafic
Alte accidente
involuntare
Cancer
hepatic
Violene
Boal
hipertensiv
Autoagresiuni
Total
Brbai
Femei
% decese
Total
Brbai Femei
372 995 297 047
75 948 16.6
15.3
24.5
268 246 237 677
30 569 11.9
12.3
9.9
223 252 177 502
45 750 9.9
9.1
14.8
184 679 154 452
30 227 8.2
8.0
9.8
180 499 157 428
23 071 8.0
8.1
7.4
130 895 100 860
30 035 5.8
5.2
9.7
90 060
16 536 4.0
3.8
5.3
73 523
Cantitatea de alcool
Cel mai mare consum de alcool se nregistreaz n rile
dezvoltate. Dei n rile vest europene consumul de alcool este
apreciabil, mortalitatea indus de alcool este semnificativ mai
redus (dei morbiditatea este apreciabil) fa de rile est
16
europene, state cu cele mai mari nivele de consum de buturi

alcoolice; aici, probabil, tipul de alcool i modalitatea de consum
determin o morbiditate i mortalitate mult mai mari (9, 35).
Consumul de alcool este larg rspndit, n unele zone
cu valori alarmante, dar un procent apreciabil al populaiei este
abstinent total: aproape jumtate din brbai i peste 2/3 din
femei nu au consumat deloc alcool n ultimii ani. Din punct de
vedere geografic, cele mai abstinente regiuni sunt cele din
Africa de Nord i Asia de Sud, zone cu populaie de religie
musulman, la care alcoolul este interzis prin normele
religioase.
Fig. 1. Consumul total de alcool pur (litri) pe cap de

locuitor, 2005 (35)
La nivel mondial, n 2005, consumul de alcool pur pe
cap de locuitor (persoane cu vrsta peste 15 ani) a fost de 6,13
litri. Consumul de alcool are o larg variabilitate geografic
(Fig.1): valorile cele mai mari sunt constatate n rile
dezvoltate, n special n cele din emisfera nordic, dar i n
Argentina, Australia i Noua Zeeland. n rile din Africa de
Sud, America de Sud i de Nord se nregistreaz un consum
mediu, n timp ce n rile din Africa de Nord i sub saharian,
17
regiunea est mediteraneean, sud estul Asiei consumul de

alcool este foarte redus (35).
Trebuie subliniat c un procent apreciabil (28.6%) din
acest consum, echivalnd cu 1,76 litri, l reprezint alcoolul
nedeclarat oficial (produs n gospodrie, produs ilegal sau
comercializat fr accize) (35). Consumul buturilor alcoolice
produse ilegal este mult mai periculos (la efectul toxic hepatic
al alcoolului se adaug cel al diverselor substane nocive,
impuritilor pe care le conin aceste buturi produse n condiii
improprii).
n general consumul de alcool nenregistrat este mare n
regiunile cu consum crescut de alcool pe cap de locuitor. Din
statistica OMS interesant este faptul c procentul cel mai mare
al buturilor alcoolice nenregistrate are cele mai mari valori n
rile cu consum declarat de alcool redus, ceea ce duce la
concluzia c nivelul consumului declarat de alcool este invers
proporional cu consumul alcoolului nedeclarat legal. Din
tabelul II se observ c n rile din regiunea mediteraneean,
Asia de Sud-Est consumul declarat de alcool este redus dar
procentul consumului de buturi produse ilegal este apreciabil:
56,2 respectiv 69% din totalul consumului de alcool pe cap de
locuitor (35).
Tabel II. Consumul total i nenregistrat de alcool pe cap de
locuitor n 2005 (35)
Regiune
Africa
America
Bazinul
mediteraneean
Europa
Asia Sud-Est
Media global
18
Consum total
alcool/cap
locuitor
6.15
8.67
Consum alcool
nenregistrat
/cap locuitor
1.93
2.01
0.65
0.36
56.2
12.18
2.20
6.13
2.67
1.52
1.63
21.9
69.0
26.2
% consumului
nenregistrat
31.4
23.1
n rile est europene consumul de alcool depete

media european, iar n Rusia i Comunitatea Statelor
Independente (CSI), fiecare al cincilea deces este cauzat de
alcool. Din pcate, Romnia este una dintre rile cu cel mai
mare consum de alcool din Europa, potrivit raportului emis de
Organizaia Mondial a Sntii: n ara noastr, media la
nivel naional, este de 15,3 litri pe cap de locuitor, n timp ce n
Uniunea European media este de 12,2 litri. n fig. 2 se observ
c depim lejer media european, fiind ntrecui de rile din
fosta Uniune Sovietic.
Fig. 2. Consumul de alcool pe cap de locuitor

(litri alcool pur)
n toate statisticile este nregistrat consumul de alcool la
persoanele peste 15 ani; n ara noastr, mi se pare ngrijortor
faptul c mereu sunt raportate tot mai multe cazuri de
intoxicaii acute, come alcoolice sau diverse tulburri psihice
determinate de consumul de alcool la persoane sub 15 ani.
Tipul de alcool
La nivel mondial, cele mai consumate buturi alcoolice
sunt cele spirtoase: peste 45% din cantitatea de alcool
19
consumat (35). Dar, aa cum exist diferene geografice n

ceea ce privete cantitatea de alcool consumat, exist diferene
geografice i n funcie de tipul de butur consuma: bere, vin,
buturi spirtoase, etc.
Tradiional, n Europa erau diferene semnificative n
ceea ce privete preferinele tipului de alcool consumat: era
cunoscut c rile nordice nregistrau consum preferenial de
bere, n timp ce n rile sud-estice butura preferat era vinul;
n prezent, aceste obiceiuri tind s se schimbe (35). Buturile
spirtoase sunt cel mai mult consumate n Asia i rile din
Europa de Est, n timp ce vinul este preferat de persoanele din
America de Sud, dar i unele ri europene. Berea este una
dintre cele mai consumate buturi alcoolice, fiind consumat n
majoritatea rilor din emisfera vestic, nordul Europei,
Australia i cele mai multe ri africane. (Tabel III).
Tabel III. Consumul total de alcool n funcie de tipul de
butur n 2005
Regiune
Africa
America
Bazinul
mediteraneean
Europa
Asia Sud-Est
Media global
Buturi
Bere (%)
spirtoase (%)
Vin (%)
Alte buturi
(%)
12
32.9
34.1
54.7
5.6
12
48.2
0.6
25.2
37.8
5.7
31.3
34.6
71
45.7
37.1
25.5
36.3
26.4
2.5
8.6
2.5
1
10.5
n Romnia consumul de bere este egal procentual cu

consumul de buturi spirtoase, n timp ce consumul de vin este
mult mai redus (Fig. 3).
20
Fig. 3. Consumul de alcool n Romnia n funcie de tipul

de butur
Consumul de alcool poate fi experimental, ocazional
sau permanent, considerat fr riscuri dac el rmne moderat
i nu exist situaii particulare de risc. Consumul de alcool
poate fi: la risc, consumul nociv i alcoolo-dependena (38). n
Statele Unite se apreciaz c exist 4.65% persoane care
ndeplinesc criteriile de consum nociv i 3.81% cu alcool
dependen (39).
Boala hepatic alcoolic factori de risc
Apariia leziunilor hepatice la consumatorii de alcool
este influenat de o serie de factori de risc, care in de:
- consumul de alcool:
cantitatea de alcool consumat,
tipul de alcool,
durat,
ritmicitatea consumului.
- factori constituionali:
sex,
etnie.
21
factori de risc pentru afectare hepatic/afeciuni

hepatice concomitente:
hepatite cronice virale,
sindroame de ncrcare cu fier,
obezitate,
factori genetici, etc.
Consumul de alcool
Factorul esenial pentru dezvoltarea bolii alcoolice
hepatice este consumul de alcool (40); dei nu exist o relaie
de progresie liniar ntre incidena BHA i consumul de alcool,
sunt numeroase date care confirm legtura strns ntre
cantitatea de alcool consumat i apariia cirozei hepatice
alcoolice (41-43).
Este dificil de stabilit care dintre consumatorii cronic de
alcool, i n ce cantitate, vor dezvolta boal hepatic sever. Cu
toate c se consider c riscul de apariie a cirozei hepatice este
crescut la persoanele cu consum de alcool de peste 10 ani n
cantitate de 60-80 g/zi pentru brbai i 20 g/zi la femei, doar
6-41% din aceste persoane dezvolt ciroz hepatic (7,44).
Sunt studii care arat c i la consum foarte mare de alcool
(aproximativ 120 g zilnic) doar la 13.5% dintre consumatori
apare ciroza hepatic (7). n acelai timp ns, un studiu
epidemiologic larg arat c fiecare litru de alcool pe cap de
locuitor consumat n plus (indiferent de tipul de alcool) duce la
o cretere a incidenei cirozei hepatice cu 14% la brbai i 8%
la femeile consumatoare de alcool (45).
Dei n funcie de cantitatea de alcool consumat este
relativ dificil de stabilit care dintre persoane vor face sau nu
boal hepatic alcoolic, pragurile de risc definite de OMS i
ale cror depire este considerat a se asocia pe termen lung
cu creterea morbiditii i a mortalitii sunt de 21 de pahare
pe sptmn la brbai (aproximativ 3 pahare pe zi, fr a
depi 5 pahare la o ocazie) i 14 pahare pe sptmn la femei
22
(aproximativ 2 pahare pe zi). Cantitatea de alcool se calculeaz

avnd n vedere c un pahar standard sau o unitate de butur
alcoolic conine aproximativ 10 g de alcool pur sau 12,5 ml
alcool absolut, ce echivaleaz cu 284 ml bere, 114 ml vin i 24
ml lichior (35). Aceste praguri nu asigur cu certitudine
absena riscului existnd diferene n funcie de starea de
nutriie, sex, sntatea fizic i starea psihic, de momentul
consumului.
Cantitatea de alcool dintr-o butur standard nu este
aceeai n toate rile, existnd variaii de la o regiune la alta
(Tabel IV).
Tabel IV. Cantitatea de alcool coninut de o butur
standard
Regiunea
Statele Unite
Marea Britanie
Canada
Europa
Australia
Japonia
Cantitate medie
de alcool
12 g
9.5 g
13.6 g
9.8 g
9.2 g
23.5 g
Valori limite
9.313.2 g
810 g
13.6 g
8.710.0 g
6.011.0 g
21.228.0 g
n general, persoanele care consum peste 30-50 grame

alcool/zi timp de peste 5-10 ani au risc pentru boal hepatic
alcoolic (5,6,11). Dei exist corelaie ntre cantitatea de
alcool consumat i riscul de apariie a bolii hepatice, nu toi
consumatorii cronic de alcool (chiar i la cantiti mari)
dezvolt boal hepatic, ceea ce este o dovad n plus c doar
consumul de alcool nu este singurul element implicat n geneza
bolii hepatice alcoolice. Se apreciaz c un consum mediu de
alcool zilnic de 60-80 grame pe zi la brbai i de 20 grame la
femei, timp de peste 10 ani constituie un risc semnificativ
pentru apariia cirozei hepatice (9,11). Totui chiar i la aceste
23
cantiti, doar 6-41% din consumatori fac ciroz hepatic

(9,44).
n timp ce steatoza hepatic apare la aproape toate
persoanele cu consum susinut de alcool doar 10-35% dintre ei
fac hepatit alcoolic i mai puini, 8-20%, ciroz hepatic (6).
Dac riscul de apariie a cirozei hepatice este de doar 1% la
persoanele ce consum 30-60 gr alcool pe zi el crete la peste
5.7% la cei cu consum de 120 grame alcool pe zi (46). Sunt
dovezi clare i suficiente care s confirme faptul c indifferent
de asocierea altor factori de risc, cantitatea de alcool este
principalul element determinant al bolii alcoolice hepatice.
Tipul de butur i pattern-ul consumului
Toate buturile alcoolice sunt toxice hepatice, dar se
pare c riscul pentru boala hepatic alcoolic este mai mare la
persoanele care consum preferenial bere i buturi spirtoase
i mai redus la consumatorii de vin (47). Deasemenea riscul de
afectare hepatic este de 2.7 ori mai mare la persoanele care
obinuiesc s bea nafara meselor (9). Obiceiul de a consuma o
cantitate mare de alcool odat (ceea ce nseamn cinci buturi
pentru brbai i patru buturi pentru femei) crete semnificativ
riscul de boal hepatic dar este i o cauz important de
mortalitate prin alte condiii (48,49).
Consumul zilnic (sau foarte frecvent) este mult mai
riscant pentru apariia formelor severe de boal alcoolic
hepatic dect consumul excesiv periodic sau ocazional; cu ct
vrsta la care ncepe consumul de alcool este mai mic, riscul
de boal hepatic sever este mai mare (50).
Sexul
Faptul c proporia persoanelor de sex feminin cu boal
alcoolic hepatic este mai mic dect n cazul brbailor, nu
nseamn c femeile fac mai rar BHA, ci este doar consecina
faptului c n rndul persoanelor de sex masculin consumul de
24
alcool este mult mai frecvent. Dimpotriv, sunt dovezi evidente

c persoanele de sex feminin consumatoare de alcool sunt mai
predispuse dect brbaii la apariia bolii hepatice alcoolice,
principalii factori care favorizeaz boala fiind: nivelul redus al
alcool dehidrogenazei gastrice, masa adipoas crescut,
statusul hormonal (6). n timp ce la brbai riscul de boal
hepatic este semnificativ la consumul a 14-27 buturi pe
sptmn, pentru femei riscul crete la un consum mai redus,
de 7-13 buturi pe sptmn, iar riscul crete mai rapid
comparative cu cel la brbai odat cu creterea cantitii de
alcool consumate (41). Femeile sunt de dou ori mai sensibile
la toxicitatea hepatic a alcoolului i dezvolt de obicei forme
mai severe de boal hepatic alcoolic la cantiti de alcool mai
mici i cu durat mai scurt comparativ cu brbaii (51).
Femeile au o cantitate sczut de alcooldehidrogenaz
n mucoasa gastric, astfel c metabolizarea alcoolul se face la
o rat mai mic, expunnd ficatul la o concentraie mai mare de
alcool pe perioade mai ndelungate. Cteva studii au artat c la
acelai consum de alcool nivelul alcoolemiei la femei este
semnificativ mai mare fa de brbai (9). Cum am mai spus
este dificil de spus care este cantitatea de alcool "sigur", care
poate fi consumat fr risc hepatic; se estimeaz totui c
femeile fr alte afeciuni hepatice pot consuma 14 uniti de
bautur pe sptmn (o unitate nsemnnd 8 grame alcool)
fr risc de a dezvolta boal alcoolic hepatic (n cazul
brbailor doza "sigur" este de 21 buturi pe sptamn) (23,
30); aceast cantitate este orientativ, i nu d nicio garanie,
deaorece alte studii scad limita siguranei la 7 uniti pe
sptmn (52).
Rasa, etnia
Cteva studii precizeaz c la populaia de etnie
african i hispanic din America se nregistreaz o mortalitate
mai mare i o inciden mai mare a cirozei hepatice alcoolice
25
fa de populaia caucazian (53). Deoarece aceste diferene nu

par a fi corelate cu diferene n cantitatea de alcool consumat
este logic s ne gndim la rolul favorizant al rasei sau al unor
factori genetici n favorizarea apariiei leziunilor hepatice
alcool-induse.
Obezitatea
Obezitatea reprezint un factor de risc independent de
boal hepatic, iar incidena steatozei hepatice non-alcoolice,
asociat frecvent supraponderalitii este n cretere n ultimii
ani. Asocierea efectului toxic al alcoolului la leziunile de
steatoz non-alcoolic existente crete riscul apariiei bolii
hepatice alcoolice cu evoluie spre ciroz hepatic; obezitatea
poteneaz severitatea bolii alcoolice hepatice indiferent de
stadiul su: steatoz, hepatit alcoolic, ciroz hepatic.
Deoarece de civa ani n rile dezvoltate obezitatea a ajuns s
fie o problem important de sntate, cu inciden n cretere
ngrijortoare, este de ateptat ca n urmtorii ani s asistm la
o cretere semnificativ a cazurilor de boal hepatic alcoolic,
att ca numr ct i ca severitate (54).
Deficitele nutriionale
Evoluia pacienilor cu hepatit alcoolic este de multe
ori determinat de gradul de nutriie. Muli dintre pacienii
alcoolici au diverse deficite nutriionale, iar la pacienii cu
hepatit alcoolic s-a observat c riscul de deces este corelat
strns cu gradul de nutriie (55,56). Mortalitatea la aceti
pacieni crete proporional cu severitatea malnutriiei,
ajungnd la 80% la pacienii cu deficite nutriionale severe fa
de sub 50% la pacienii cu status nutriional normal (57).
Malnutriia este determinat n general dietei srace, anorexiei,
tulburrilor neuropsihice, iar cele mai frecvente deficite
nutriionale constatate ale vitaminei A i E.
26
Infecia cu virusul hepatitic C

Aproape 30% din pacienii cu BHA au asociat infecie
cu virusul hepatitic C i peste 70% din pacienii cu hepatit
cronic viral C au n istoric nregistrat consum semnificativ de
alcool (58,59). Alte studii precizeaz asocierea etiologiei mixte
alcool plus virus hepatitic C a bolii cronice hepatice n 14% din
cazuri (60).
Legtura dintre hepatita C i boala hepatic alcoolic
este dovedit, infecia cu virusul hepatitei C fiind direct
implicat n apariia formelor severe i avansate de boal
hepatic alcoolic (61). Prezena leziunilor determinate de
virusul hepatitei C este un factor de risc major de carcinom
hepatocelular la pacienii cu ciroz alcoolic, cu o inciden
cumulativ absolut la 10 ani de 81% fa de 19% la cei cu Ac
anti VHC abseni (62).
Studii experimentale au demonstrat c alcoolul
amplific expresia replicrii att a ARNm ct i a proteinelor
virale (63,64). Activarea citokinelor proinflamatorii asociat
aciunii hepatotoxice directe sinergice ale alcoolului i virusului hepatitic C agraveaz leziunile necrotice i accelereaz
progresia fibrozei pn la ciroz hepatic (63).
Consumul de alcool agraveaz leziunile hepatice la
pacienii cu hepatit cronic viral C i accelereaz progresia
spre fibroz i ciroz hepatic (65). S-a observat deasemenea
c la consumatorii cronici de alcool nivelul ARN VHC este
semnificativ mai mare fa de abstineni; nu n ultimul rnd,
trebuie avut n vedere c la alcoolici rspunsul la terapia
antiviral este mai mult mai slab (66).
Cei doi factori de agresiune hepatic: alcoolul i virusul
C au aciune sinergic asupra ficatului, asocierea lor ducnd la
leziuni i forme mai severe de boal, la apariia cirozei hepatice
la vrste mai tinere, la mortalitate mai mare dect ar da separat
(67-69). Pacienii cu hepatit cronic viral C care consum
peste 50 g alcool/zi au risc de evoluie al fibrozei de 1.3 ori mai
27
mare comparativ cu cei care nu consum alcool (70). Un alt

studiu larg precizeaz c riscul de apariie a cirozei hepatice la
pacienii cu hepatit viral C postransfuzional la marii
consumatori de alcool este de peste 30 de ori mai mare dect la
nonalcoolici (9).
Pentru hepatitele virale B nu exist date certe care s
confirme agravarea leziunilor hepatice la pacienii care asociaz consum de alcool (rezultatele studiilor sunt chiar contradictorii), dar cu mare probabilitate efectele alcoolului pe un
ficat deja lezat sunt mai mari dect pe un ficat indemn.
Din aceste motive este indicat s avertizm toi
pacienii cu hepatopatii cronice virale s se abin de la orice
consum de alcool.
Sindroamele de ncrcare hepatic cu fier
Exist dovezi certe c ncrcarea hepatic cu fier este o
condiie frecvent la consumatorii de alcool; pacienii cu boal
hepatic alcoolic au un coninut crescut de fier hepatic,
depozitat la nivelul hepatocitelor i celulelor Kupffer (71).
ncrcarea hepatic cu fier la pacienii cu BHA este considerat
un factor predictiv de mortalitate (1).
Efectul hepatotoxic sinergic al fierului i alcoolului este
dovedit cel mai clar de asocierea consumului de alcool la
pacienii cu hemocromatoz ereditar: pacienii care consum
alcool au risc semnificativ mai mare de leziuni hepatocitare
severe i de apariie a cirozei hepatice la vrste mai tinere
comparativ cu abstinenii (1,71).
Factori genetici
Exist numeroi factori genetici care predispun att la
alcoolism ct i la boala hepatic alcoolic; gemenii monozigoi sunt de dou ori mai predispui la alcoolism i ciroz
hepatic alcoolic dect cei dizigoi (1,11). S-a constatat c, n
general, copiii adoptai care au avut prini alcoolici au avut o
28
rat de dependen de alcool semnificativ mai mare (18%)

comparativ cu copii adoptai ce au avut prini nonalcoolici
(5%) (6,11).
Aglomerarea familial de boli cronice hepatice generate
de alcool a fost raportat destul de frecvent, sugernd implicarea factorilor genetici n metabolizarea alcoolului (1).
Anumite tipuri de antigene de histocompatibilitate HLA au
fost, de asemenea, asociate cu afeciuni hepatice de origine
alcoolic (36).
Nu exist nc date certe care s confirme anomalii
genetice specifice pentru susceptibilitatea la consumul de
alcool i apariia bolii alcoolice hepatice dar se presupune c
polimorfismul enzimelor care intervin n metabolismul
alcoolului (alcool dehidrogenaza, acetaldehid dehidrogenaza,
citocromul P450), disfunciile mitocondriale, polimorfismul
citokinelor ar putea explica implicarea componentei genetice n
apariia bolii alcoolice hepatice (5,11).
Studii recente au artat c variaii ale patatin-like
phospholipasedomain-containing protein 3 (PNPLA3) influeneaz apariia cirozei hepatice alcoolice la pacienii de etnie
caucazian (72,73).
Etiopatogeneza bolii alcoolice hepatice nu este nc pe
deplin descifrat i are deocamdat o multitudine de necunoscute; exist ns o certitudine: indiferent de factorii de risc
asociai, de predipoziia genetic, elementul declanator, principal n geneza bolii este consumul de alcool.
Spectrul bolii
Modificrile histopatologice hepatice induse de alcool
nregistreaz un spectru larg (de la steatoz la ciroza hepatic),
la fel cum manifestrile clinice i biologice variaz de la
banalul ficat gras alcoolic la formele dramatice de hepatit
29
alcoolic, ciroz hepatic alcoolic cu fenomene severe de

insuficien hepatic, i, din pcate, de multe ori cu evoluie
infaust (Fig. 4).
Fig. 4. Spectrul bolii alcoolice hepatice

Este important de reinut c dei exist stadii diferite de
prezentare a bolii hepatice alcoolice (steatoz, hepatit alcoolic, fibroz, ciroz) evoluia stadial nu este obligatorie i de
multe ori la acelai pacient pot fi constatate simultan forme
diferite de boal (74); una din situaiile ntlnit destul de
frecvent n practica clinic este hepatita alcoolic ce complic
evoluia unei ciroze hepatice cunoscute.
Din punct de vedere histopatologic, boala hepatic
alcoolic recunoate trei tipuri majore de modificri: steatoza
hepatic alcoolic, hepatita alcoolic i afectarea cronic
hepatic cu fibroz sau ciroz hepatic (9,11).
Steatoza hepatic alcoolic (ficatul gras alcoolic)
Steatoza hepatic reprezint cea mai obinuit i mai
benign leziune hepatic determinat de alcool. Steatoza
hepatic alcoolic este modificarea histopatologic cea mai
precoce determinat de consumul de alcool, modificare ce
apare la peste 90% din consumatorii de alcool de peste 60 g/zi,
chiar dup cteva zile de consum excesiv (6,9,11), dar uneori
poate apare chiar i dup un consum mai redus.
30
Steatoza hepatic este o entitate definit imagistic

(morfopatologic i ecografic), din punct de vedere clinic, de
regul, fiind asimptomatic; de obicei, singura manifestare,
modificare clinic este hepatomegalia.
Modificrile histopatologice constau n steatoz medie,
localizat n hepatocitele din zona 3 (perivenular); n cazurile
mai severe poate afecta i hepatocitele din zona 2 i chiar zona
1 (periportal) (6).
n condiii de abstinen leziunile sunt autolimitante i
modificrile morfopatologice pot dispare complet la 4-6 sptmni de la stoparea consumului (9). Doar 30% din consumatorii cronici de alcool dezvolt n continuare forme severe
de boal, cu fibroz progresiv i ciroz hepatic (6,9,11). Din
pcate, exist cazuri la care i n condiii de abstinen total se
constat evoluia leziunilor hepatice.
Hepatita alcoolic apare doar la o parte dintre consumatorii de alcool i poate coexista cu elemente de ciroz
hepatic. Elementele histologice care caracterizeaz hepatita
alcoolic, ntlnite constant sunt: degenerarea balonizant,
infiltrat inflamator cu neutrofile (un marker al hepatitei alcool
induse) i corpi hialini Mallory, stenoza venelor centrolobulare,
vacuolizri nucleare, proliferare de ducte biliare, numeroase
celule stelate gigante, megamitocondrii, fibroz cu extensie
variabil, n regiunile perivenulare i perisinusoidale (76).
Hepatita alcoolic este o afeciune determinat de
consumul abuziv de alcool, marcat de o mortalitate apreciabil
la 30 de zile: 30-50% (75). Aceast form a bolii hepatice
alcoolice complic de multe ori (aproape 50% din cazuri) evoluia cirozelor hepatice alcoolice n situaiile n care pacienii
cirotici continu s consume alcool (77); mortalitatea n aceste
cazuri atinge valori impresionante.
De obicei simptomatologia apare la pacienii cu istoric
ndelungat de consum de alcool i, nu de puine ori, prezentarea
31
pacienilor se face dup o perioad de abstinen, cnd, surprinztor pentru bolnav, boala devine clinic manifest.
Hepatita alcoolic are un spectru larg de prezentare, n
funcie de severitatea leziunilor hepatice, de la forme uoare la
forme severe, ultimele de multe ori cu evoluie fatal. n
cazurile n care hepatita alcoolic se suprapune pe o ciroz
hepatic alcoolic evoluia este marcat de decompensarea
acut a cirozei, cu toate complicaiile posibile ale acestei
afeciuni; ns i pacienii care se prezint aparent cu forme
uoare de hepatit alcoolic au risc semnificativ de progresie a
bolii hepatice, cu evoluie spre ciroz n peste 50% din cazuri
(28,30). Riscul de evoluie spre ciroz hepatic este foarte mare
la pacienii care continu s consume alcool, dar din pcate, n
unele cazuri, chiar i n condiii de abstinen evoluia bolii nu
poate fi oprit; dup 18 luni de supraveghere a unui lot de
pacieni cu hepatit alcoolic doar la 27% din abstineni s-a
constatat normalizarea histologic, la 55% leziunile hepatice au
persistat iar la 18% s-a confirmat progresia ctre ciroz
hepatic (25).
n timp ce steatoza hepatic apare la peste 90% din
consumatorii de alcool, doar 30% din aceti pacieni dezvolt
leziuni semnificative, de fibroz sau ciroz hepatic.
Ciroza hepatic alcoolic reprezint stadiul final al
evoluiei leziunilor induse de alcool. n ficatul cirotic arhitectura este complet dezorganizat, zonele 3 se identific
dificil; activitatea de regenerare hepatocitar i formarea
nodulilor este lent datorit efectului inhibitor al alcoolului.
Cum am mai precizat exist studii care dovedesc progresia
hepatitei alcoolice spre fibroz i ciroz hepatic la 5-15%
dintre pacieni chiar n condiii de abstinen (78,79). Pacienii
cu leziuni hepatice induse de alcool care continu s consume
alcool (40g/zi) au risc de progresie spre fibroz de 30% i de
ciroz hepatic de 37% (11).
32
Ciroza hepatic alcoolic este de regul micronodular,

mai rar fiind descrise forme mixte, macro i micronodulare.
Leziunile fibrotice sunt dependente de cantitatea de alcool
consumat i debuteaz n regiunile perivenulare; scleroza
perivenular apare la 40-60% din persoanele care consum 4080 g alcool/zi timp ndelungat (20-25 ani), i este un factor de
risc independent semnificativ de progresie spre ciroz hepatic
(6,9,11).
Carcinomul hepatocelular complic 5-20% din cirozele hepatice alcoolice.
Bibliografie
1. Gramenzi A, Caputo F, Biselli M, Kuria F,Loggi E, Andreone P,
Bernardi M. Alcoholic Liver Disease-Pathophysiological Aspects and
Risk Factors. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006;24(8):
1151-1161
2. Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD. Alcohol and mortality. Ann
Intern Med 1992; 117: 64654
3. Heath AC, Bucholz KK, Madden PA, et al. Genetic and environmental
contributions to alcohol dependence risk in a national twin sample:
consistency of findings in women and men. Psychol Med 1997; 27:
138196.
4. Tome S, Lucey MR. Review article: current management of alcoholic
liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 70714.
5. Singal K A. Definition, epidemiology and magnitude of alcoholic
hepatitis. World J Hepatol 2011; 3(5): 108-113
6. Gao B, Bataller R. Alcoholic Liver Disease: Pathogenesis and New
Therapeutic Targets. Gastroenterology 2011;141:15721585
7. Bellentani S, Tiribelli C, Saccoccio G, et al. Prevalence of chronic liver
disease in the general population of northern Italy: the Dionysos Study.
Hepatology 1994; 20: 14429.
8. Safdar K, Schiff ER. Alcohol and hepatitis C. Semin Liver Dis 2004; 24:
30515.
9. Mandayam S, Jamal MM, Morgan TR. Epidemiology of alcoholic liver
disease. Semin Liver Dis 2004; 24: 21732.
33

10. Trifan A, Stanciu C. Alcoolul i ficatul.Boala hepatic alcoolic, Tratat
de Gastroenterologie i hepatologie, sub red. Mircea Grigorescu, Ed.
Medical Naional, 2004
11. OShea RS, Dasarathy S, McCullough JA. AASLD Practice Guidelines.
Alcoholic Liver Disease. Hepatology 2010; 51(1): 307-328
12. Roizen R, Kerr WC, Fillmore KM. Cirrhosis mortality and per capita
consumption of distilled spirits, United States, 19491994: trend
analysis. BMJ 1999; 319: 66670.
13. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC.
Excess weight risk factor for alcoholic liver disease. Hepatology 1997;
25: 108-111
14. McCullough AJ, OConnor JF. Alcoholic liver disease: proposed
recommendations for the American College of Gastroenterology. Am J
Gastroenterol 1998; 93: 2022-2036
15. Yoon YH, Yi HY. Surveillance report #75: Liver Cirrhosis Mortality
in the United States, 1970-2003. Bethesda, MD: National Institute on
Alcohol Abuse and Alcoholism; 2006.
16. Alcohol-attributable deaths and years of potential life lost-United
States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:866-870
17. Paula H, Asrani SK, Boetticher NC, Pedersen R, Shah VH, Kim WR.
Alcoholic liver disease-related mortality in the United States: 19802003. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1782-1787
18. Ceccanti M, Attili A, Balducci G, Attilia F, Giacomelli S, Rotondo C,
Sasso GF, Xirouchakis E, Attilia ML. Acute alcoholic hepatitis. J Clin
Gastroenterol 2006; 40: 833-841
19. Fujimoto M, Uemura M, Kojima H, Ishii Y, Ann T, Sakura S, Okuda
K, Noguchi R, Adachi S, Kitano H, Hoppo K, Higa shino T, Takaya
A, Fukui H. Prognostic factors in severe alcoholic liver injury. Nara
Liver Study Group. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23: 33S-38S
20. Mathurin P, Duchatelle V, Ramond MJ, Degott C, Bedossa P, Erlinger
S, Benhamou JP, Chaput JC, Rueff B, Poynard T. Survival and
prognostic factors in patients with severe alcoholic hepatitis treated
with prednisolone. Gastroenterology 1996;110: 1847-1853
21. Morgan MY. The prognosis and outcome of alcoholic liver disease.
Alcohol Alcohol Suppl 1994; 2: 335-343
22. Thomson JS, Westlake Susan,. Rahman MT,. Cowan M, Majeed A,
Maxwell JD, Kang JY. Chronic Liver DiseaseAn Increasing
Problem: A Study of Hospital Admission and Mortality Rates in
England, 19792005, with Particular Reference to Alcoholic Liver
Disease. Alcohol & Alcoholism 2008; 43 (4): 416422
34

23. Maher JJ. Treatment of alcoholic hepatitis. J Gastroenterol Hepatol
2002; 17: 448-455
24. Merkel C, Marchesini G, Fabbri A, et al. The course of galactose
elimination capacity in patients with alcoholic cirrhosis: possible use
as a surrogate marker for death. Hepatology 1996; 24: 8203.
25. Galambos JT. Natural history of alcoholic hepatitis. 3. Histological
changes. Gastroenterology 1972; 63: 102635.
26. Pares A, Caballeria J, Bruguera M, Torres M, Rodes J. Histological
course of alcoholic hepatitis. Influence of abstinence, sex and extent of
hepatic damage. J Hepatol 1986; 2: 3342.
27. Bell H, Jahnsen J, Kittang E, Raknerud N, Sandvik L. Long-term
prognosis of patients with alcoholic liver cirrhosis: a 15-year followup study of 100 Norwegian patients admitted to one unit. Scand J
Gastroenterol 2004; 39: 85863.
28. Alexander JF, Lischner MW, Galambos JT. Natural history of
alcoholic hepatitis. II. The long-term prognosis. Am J Gastroenterol
1971; 56: 515-525
29. Chen JJ, Schenker S, Henderson GI. 4-hydroxynonenal levels are
enhanced in fetal liver mitochondria by in utero ethanol exposure.
Hepatology 1997; 25: 142-147
30. Bird GL, Williams R. Factors determining cirrhosis in alcoholic liver
disease. Mol Aspects Med 1988; 10: 97-105
31. Fillmore KM et al. Alcohol consumption and mortality. III. Studies of
female populations. Addiction 1998; 93(2): 219-29.
32. The World Health Report: 2001 - Mental health: New understanding,
new hope. Geneva, World Health Organization, 2001c.
33. Thun MJ, Peto R, Lopez AD. Alcohol consumption and mortality
among middle-aged and erderly U.S. adults. N Engl J Med 1997; 337:
1705-14.
34. Room R, Babor T, Rehm J. Alcohol and public health. Lancet 2005;
356: 519-30.
35. Global status report on alcohol and health. World Health Organisation,
2011
36. Crabbe JCJr, Harris RA. The genetic basis of alcohol and drug actions.
Plumm Publ Corp New York 1992; 14-23.
37. Ashley MJ et al. Beyond ischemic heart disease: are there other health
benefits from drinking alcohol? Contemporary Drug Problems 2000;
27: 735-77.
38. Bondy SJ. Overview of studies on drinking patterns and their reported
consequences. Addiction 1996; 91(11): 1661-74.
39. Alcohol use and alcohol use disorders in the United States: main
findings from the 2001-2002 National Epidemiologic Survey on
35
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
36
Alcohol Use and Related Conditions (NESARC). National Institutes of

Health (U.S.); National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
(U.S.); CSR, Incorporated 2006 Bethesda, Md: National Institutes of
Health, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
Savolainen VT, Liesto K, Mannikko A, Penttila A, Karhunen PJ.
Alcohol consumption and alcoholic liver disease: evidence of a
threshold level of effects of ethanol. Alcohol Clin Exp Res
1993;17:1112-1117.
Becker U, Deis A, Sorensen TI, Gronbaek M, Borch-Johnsen K,
Muller CF, et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake,
sex, and age: a prospective population study. Hepatology
1996;23:1025-1029.
Kamper-Jorgensen M, Gronbaek M, Tolstrup J, Becker U. Alcohol
and cirrhosis: doseresponse or threshold effect? J Hepatol
2004;41:25-30.
Ramstedt M. Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis
mortality in 14 European countries. Addiction 2001;96(Suppl. 1):S19S33.
Day CP. Who gets alcoholic liver disease: nature or nurture? J R Coll
Physicians Lond 2000;34:557-562.
Corrao G, Ferrari P, Zambon A, Torchio P. Are the recent trends in
liver cirrhosis mortality affected by the changes in alcohol
consumption? Analysis of latency period in European countries. J Stud
Alcohol 1997;58: 486-494
Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Alcoholic hepatitis. N Engl J
Med 2009; 360: 2758-2769
Becker U, Grnbaek M, Johansen D, Srensen TI. Lower risk for
alcohol-induced cirrhosis in wine drinkers. Hepatology 2002; 35: 868875
Wechsler H, Austin SB. Binge drinking: the five/four measure. J Stud
Alcohol 1998;59:122-124.
Barrio E, Tome S, Rodriguez I, Gude F, Sanchez-Leira J, PerezBecerra E, et al. Liver disease in heavy drinkers with and without
alcohol withdrawal syndrome. Alcohol Clin Exp Res 2004;28:131-136.
Hatton J, Burton A, Nash H, et al. Drinking patterns, dependency and
life-time drinking history in alcohol-related liver disease. Addiction
2009;104:587592.
Sato N, Lindros KO, Baraona E, Ikejima K, Mezey E, Jarvelainen HA,
et al. Sex difference in alcohol-related organ injury. Alcohol Clin Exp
Res 2001;25:40S 45S.

52. Burra P, Lucey MR. Liver transplantation in alcoholic patients.
Transpl Int 2005; 18: 491-498
53. Stewart SH. Racial and ethnic differences in alcohol-associated
aspartate aminotransferase and gamma-glutamyltransferase elevation.
Arch Intern Med 2002;162:2236-2239.
54. Raynard B, Balian A, Fallik D, Capron F, Bedossa P, Chaput JC,
Naveau S. Risk factors of fibrosis in alcohol-induced liver disease.
Hepatology 2002; 35: 635-638
55. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA.
Protein-calorie malnutrition associated with alcoholic hepatitis.
Veterans Administration Cooperative Study Group on Alcoholic
Hepatitis. Am J Med 1984; 76: 211-222
56. Mendenhall CL, Tosch T, Weesner RE, Garcia-Pont P, Goldberg SJ,
Kiernan T, Seeff LB, Sorell M, Tamburro C, Zetterman R. VA
cooperative study on alcoholic hepatitis. II: Prognostic significance of
protein-calorie malnutrition. Am J Clin Nutr 1986; 43: 213-218
57. Mendenhall C, Roselle GA, Gartside P, Moritz T. Relationship of
protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: a reexamination
of data from two Veterans Administration Cooperative Studies.
Alcohol Clin Exp Res 1995; 19: 635-641
58. Strader DB, Seeff LB. The natural history of chronic hepatitis C
infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 3248.
59. Schiff ER. The alcoholic patient with hepatitis C virus infection. Am J
Med 1999; 107: 95S9S.
60. Singal AK, Anand BS. Mechanisms of synergy between alcohol and
hepatitis C virus. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 761-772
61. Chiung M. Chen, Young-Hee Yoon et. Al. Alcohol and hepatitis C
mortality among males and females in the United states: a life table
analysis,. Alcohol Clin Exp Res, 2007 ;vol 31(2):285-292.
62. Bautista AP. Impact of alcohol on the ability of Kupffer cells to
produce chemokines and its role in alcoholic liver disease. J
Gastroenterol Hepatol 2000; 15(4): 349-56.
63. Szabo G. Pathogenic interactions between alcohol and hepatitis C.
Curr Gastroenterol Rep 2003; 5: 8692.
64. Zhang T, Li Y, Lai JP, et al. Alcohol potentiates hepatitis C virus
replicon expression. Hepatology 2003; 38: 5765.
65. Corrao G, Arico S. Independent and combined action of hepatitis C
virus infection and alcohol consumption on the risk of symptomatic
liver cirrhosis. Hepatology 1998; 27: 9149.
66. Morgan TR, Mandayam S, Jamal MM. Alcohol and hepatocellular
carcinoma. Gastroenterology 2004; 127 (Suppl. 1): S8796.
37

67. Degos F. Hepatitis C and alcohol. J Hepatol 1999;31(Suppl. 1):113118.
68. Monto A, Patel K, Bostrom A, Pianko S, Pockros P, McHutchison JG,
et al. Risks of a range of alcohol intake on hepatitis C-related fibrosis.
Hepatology 2004;39:826-834.
69. Befrits R, Hedman M, Blomquist L, Allander T, Grillner L, Kinnman
N, et al. Chronic hepatitisCin alcoholic patients: prevalence, genotypes, and correlation to liver disease. Scand J Gastroenterol 1995;
30:1113-1118.
70. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis
progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC,
METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups. Lancet 1997; 349:
825-832
71. Rouault TA. Hepatic iron overload in alcoholic liver disease: why does
it occur and what is its role in pathogenesis? Alcohol 2003; 30: 1036.
72. Tian C, Stokowski RP, Kershenobich D, et al. Variant in PNPLA3 is
associated with alcoholic liver disease. Nat Genet 2010;42:2123.
73. Stickel F, Buch S, Lau K, et al. Genetic variation in the PNPLA3 gene
is associated with alcoholic liver injury in caucasians. Hepatology
2011;53:8695.
74. Mendez-Sanchez N, Meda-Valdes P, Uribe M. Alcoholic liver disease.
An update. Ann Hepatol 2005;4:32-42.
75. Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, Weber FL, Mezey E, White
RI. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology
1978; 75: 193-199
76. Purohit V, Russo D. Cellular and molecular mechanisms of alcoholic
hepatitis: introduction and summary of the symposium. Alcohol 2002;
27: 3-6
77. Ishak KG, Zimmerman HJ, Ray MB. Alcoholic liver disease:
pathologic, pathogenetic and clinical aspects. Alcohol Clin Exp Res
1991;15:45-66.
78. Leevy CM. Fatty liver: a study of 270 patients with biopsy proven
fatty liver and review of the literature. Medicine (Baltimore)
1962;41:249-276.
79. Sorensen TI, Orholm M, Bentsen KD, Hoybye G, Eghoje K,
Christoffersen P. Prospective evaluation of alcohol abuse and
alcoholic liver injury in men as predictors of development of cirrhosis.
Lancet 1984;2:241-244.
38

tablou clinic
Irina Grleanu, tefan Chiriac, Anca Trifan
Boala hepatic alcoolic cuprinde un spectru clinic i

histopatologic ce include iniial steatoza hepatic, cu un
caracter reversibil, dar care n condiiile continurii consumului
de alcool poate evolua ctre hepatit alcoolic i ciroz
hepatic. Aproximativ 15-20% dintre pacienii cu steatoz
hepatic dezvolt hepatit alcoolic i 8-20% ciroz hepatic.
Ciroza hepatic poate complica evoluia hepatitei alcoolice sau
poate exista concomitent cu aceasta.
Boala hepatic alcoolic cuprinde un spectru larg de
simptome i semne clinice n funcie de severitate, care nu
reflect doar afectarea hepatic ci i efectele sistemice ale
consumului cronic de etanol.
Steatoza hepatic este frecvent asimptomatic. ntr-o
minoritate de cazuri pacienii pot acuza dureri epigastrice,
grea i/sau discomfort abdominal la nivelul hipocondrului
drept.
Clinic hepatomegalia rezultat n urma acumulrii de
lipide poate fi impresionant, are o consisten elastic, margini
rotunjite i poate reveni la normal n cteva sptmni de
abstinen fa de alcool.
Hepatita alcoolic este o complicaie potenial fatal
legat de consumul de alcool i este mai rar diagnosticat n
stadiul asimptomatic, cu ocazia unor evaluri clinice i biologice de rutin sau n cursul spitalizrii pacienilor pentru
39
Boala hepatic alcoolic - tablou clinic
patologii extradigestive asociate consumului cronic de alcool,

cel mai frecvent cardiovasculare sau n seciile de dezintoxicare.
Frecvent pacienii sunt simptomatici prezentnd o serie
de acuze nespecifice precum astenie fizic, vag discomfort
abdominal pn la un tablou clinic zgomotos prezent n cazul
hepatitei alcoolice severe, caracterizat prin dureri abdominale
importante, grea, vrsturi, i febr, care ns nu depaete de
obicei 38,5oC n absena unui focar infecios. La pacienii cu
febr peste 39oC trebuie exclus coexistena peritonitei bateriene spontane, a infeciilor de tract urinar i a pneumoniei,
care sunt frecvent asociate la aceast categorie de pacieni.
Prezena icterului, a febrei i a durerilor la nivelul hipocondrului drept impune diagnosticul diferenial cu obstrucia cilor
biliare i angiocolita.
Tabloul clinic al pacienilor cu hepatit alcoolic sever
poate include fenomene de encefalopatie hepatic n diferite
stadii, de la fenomene de encefalopatie hepatic minim pn
la com, situaie n care trebuie fcut diagnosticul diferenial cu
intoxicaia cu metanol, frecvent la pacienii alcoolici sau cu
accidentele vasculare cerebrale, n special cele hemoragice,
care au o prevalen crescut la consumatorii cronici de etanol.
n cazul hepatitei alcoolice forma sever, examenul
fizic poate realiza cu greu diagnosticul diferenial cu ciroza
hepatic decompensat, deoarece n ambele cazuri pacienii pot
prezenta icter sclero-tegumentar, ascit i semne de hipertensiune portal.
Hepatita alcoolic poate determina creterea presiunii
portale, uneori cu dezvoltarea rapid a varicelor esofagiene, a
splenomegaliei i a circulaiei colaterale abdominale, cu apariia vasodilataiei arteriale sistemice, pacienii fiind tahicardici
pe fondul unui cord hiperkinetic.
n condiiile hepatitei alcoolice severe poate aprea
dilatarea arterei hepatice, ceea ce se obiectiveaz prin prezena
unui suflu sistolic, audibil la nivelul hipocondrului drept. Acest
40
semn are o sensibilitate crescut, ns o specificitate joas,

fiind ntlnit i n alte situaii patologice precum tumori
hepatice de dimensiuni crescute cu pedicul vascular gros sau n
contextul prezenei fistulelor arterio-venoase (1).
Afectarea hepatic se traduce la nivel cutanat i a
esutului conjunctiv prin apariia telangiectaziilor, a steluelor
vasculare, a eritemului palmar i a contracturii Dupuytren.
Steluele vasculare i eritemul palmar sunt datorate
creterii cantitii de estrogen i a stimulrii angiogenezei.
Asocierea acestor semne cu ginecomastia i atrofia testicular
pot sugera o etiologie alcoolic a hepatitei.
Modificrile de hipogonadism i feminizare sunt evidente la pacienii consumatori cronici de alcool nainte de
instalarea bolii hepatice, din cauza efectului toxic direct al
alcoolului asupra celulelor Leydig ce determin scderea
produciei de testosteron. La aceasta se adaug scderea
funciei hipotalamo-pituitare ce determin diminuarea secreiei
de hormon luteinizant i activarea de ctre alcool a aromatazei
n esutul adipos cu creterea conversiei androgenilor n
estrogen.
Hipertrofia de glande parotide este frecvent ntlnit la
pacienii mari consumatori de alcool, aceast mrire de volum
a glandelor parotide fiind nedureroas (2) i se asociaz
frecvent cu scderea secreie salivare i modificri structurale
ale glandei salivare (3).
Uneori pacienii pot prezenta hematoame secundar
trombocitopeniei determinate de efectul mielotoxic direct al
alcoolului.
Ficatul poate avea dimensiuni normale sau poate fi
mrit de volum, ns consistena este elastic n hepatita
alcoolic cu condiia ca aceasta s nu se dezvolte pe un fond de
ciroz hepatic.
La examenul clinic pacienii pot prezenta parestezii la
nivelul membrelor inferioare i diminuarea reflexelor osteo41
tendinoase, ca manifestare a polineuropatie senzitivo-motorii

periferice alcoolice, hipotrofie muscular sau modificri de
lipodistrofie, n special lipoame situate n regiunea cervical,
care se asociaz frecvent cu consumul cronic de etanol.
Hepatita alcoolic este frecvent supradiagnosticat n
situaia n care se dezvolt pe un fond de ciroz hepatic ce
decompenseaz din cauza sngerrii variceale sau a infeciilor,
i este subdiagnosticat n momentul n care pacienii sunt
asimptomatici.
Ciroza hepatic alcoolic
Ca i n cazul hepatitei alcoolice, ciroza hepatic de
etiologie alcoolic poate fi diagnosticat n stadiul asimptomatic, mult mai rar, sau n condiiile decompensrii prin
apariia ascitei, a icterului sclero-tegumetar, a fenomenelor de
encefalopatie hepatic sau a sngerrii variceale.
Simptomele acuzate de pacieni, frecvent nespecifice, i
examenul clinic nu pot stabili diagnosticul etiologic al cirozei
hepatice, ns pot sugera prezena factorului toxic-etanolic.
Asocierea dintre steluele vasculare, contractura
Dupuytren i eritemul palmar se regseste la aproximativ 72%
din pacienii cu ciroz hepatic de etiologie alcoolic (4). Contractura Dupuytren reprezint rectracia aponevrozei palmare,
ce are drept consecin flexia n special a degetelor 4 i 5, este
ntlnit la 2% din populaia general i la 30% la pacienii cu
ciroz hepatic, la acetia frecvent bilateral (5). Ca i n hepatita alcoolic, steluele vasculare i eritemul palmar apar secundar hiperestrogenismului.
Ginecomastia este determinat de inactivarea inadecvat a estrogenului i de scderea produciei de testosteron, n
cazul pacienilor cu ciroz hepatic de etiologie alcoolic prin
deficitul cronic de zinc (4, 6).
Acetia asociaz tulburri de comportament uneori pn
la demen, status nutriional precar i frecvent semne clinice
42
de polineuropatie alcoolic, tulburri de ritm, manifestri de

insuficien cardiac sau steatoree secundar leziunilor de
pancreatit cronic alcoolic.
Examenul clinic are o valoare deosebit n diagnosticul
diferenial dintre hepatita alcoolic i ciroza hepatic, deoarece
prezen unei hepatomegalii cu margini ascuite, de consisten
dur este un semn important de fibroz avansat, respectiv
ciroz hepatic, ns un ficat nepalpabil nu poate exclude
prezena leziunilor atrofice la acest nivel, cu micorarea
acestuia de volum.
Simptomele i semnele clinice regsite la pacienii cu
boal hepatic alcoolic pot susine diagnosticul de boal
hepatic alcoolic n asociere cu istoricul de consum cronic de
etanol, la care se adaug utilizarea chestionarelor standard
pentru depistarea persoanelor cu probleme legate de consumul
de alcool i nu n ultimul rnd investigaiile paraclinice.
Bibliografie
1. Clain D, Wartnaby K, Sherlock S. Abdominal arterial murmurs in liver
disease. Lancet 1966;86: 516-519.
2. Attali P, Ink O, Pelletier G et al. Dupuytren's contracture, alcohol
consumption, and chronic liver disease. Arch Intern Med 1987;147:
1065-1067.
3. Dutta SK, Dukehart M, Narang A et al. Functional and structural changes in
parotid glands of alcoholic cirrhosis patients. Gastroenterology 1989;
96: 510-518.
4. Hazin R, Tamimi TA, Abuzetun J et al Recogizing and treating
cutaneous signs of liver disease. Clin J Med 2009; 76: 599-606.
5. Cavanaugh J, Niewoehner C.B., Nuttall F.Q. Gynecomastia and
cirrhosis of the liver. 1990; 150:563-565.
6. Braunstein GD. Gynecomastia. New Engl J Med 1993;328:490-495.
43
Diagnosticul bolii hepatice alcoolice

Ctlin Sfarti, Anca Trifan, Carol Stanciu
Stabilirea unui diagnostic de boal hepatic alcoolic

presupune combinarea ctorva elemente clinice i paraclinice
importante: identificarea unui istoric de abuz de alcool,
existena elementelor clinice de boal hepatic cronic i
modificri paraclinice concordante. Din pcate, evidenierea
acestor elemente nu este ntotdeauna foarte simpl fiind
limitat de factori legai de pacient, de personalul medical sau
de limitele explorrilor paraclinice. Astfel, se ntmpl frecvent
ca aceti bolnavi s nege un consum de alcool semnificativ
(1,2), iar alteori, medicii sunt cei care minimizeaz importana
etiologiei alcoolice n explicarea patologiei pacientului. De
asemenea, modificrile clinice i paraclinice pot fi nespecifice,
mai ales n stadiile relativ incipiente de boal. Din aceste
considerente, se recomand un grad ridicat de suspiciune
pentru boala hepatic alcoolic n orice situaie sugestiv, de
multe ori diagnosticul bazndu-se pe elemente indirecte ale
consumului cronic de etanol: chestionare de abuz, informaii
obinute de la membrii familiei sau modificri de laborator
sugestive.
Screening-ul abuzului de alcool
Dup cum am menionat anterior, se ntmpl destul de
frecvent ca medicii s nu efectueze un screening corect al
alcoolismului i, n consecin, tratamentul pacienilor s fie
deficitar. Datele anamnestice care sunt necesare pentru evaluarea unui consum excesiv de alcool trebuie s includ tipul i
44
cantitatea de alcool, durata de consum, dar i semne indirecte

sociale i psihologice ale abuzului de alcool. Acestea pot fi
reprezentate de istoric de traumatisme i accidente frecvente cu
prezentri n serviciul de urgene, antecedente de consum de
alcool la volan, probleme comportamentale i de relaii
interpersonale. De asemenea, alcoolismul are o predispoziie
genetic i identificarea uneia sau a mai multor rude consumatoare crete riscul de consum excesiv n cazul pacientului
respectiv (3). Testele biochimice au fost considerate mai puin
sensibile dect chestionarele n screening-ul abuzului de alcool
(4,5), dar ele pot fi utile n identificarea recderilor (6,7).
Pn n prezent au fost propuse multiple chestionare
pentru depistarea dependenei sau a abuzului de alcool, cele
mai folosite fiind testul CAGE, MAST (Michigan Alcoholism
Screening Test) i AUDIT (AlcoholUseDisordersIdentification
Test). Utilizarea unor interviuri structurate, utiliznd instrumente precum LifetimeDrinking istory este considerat adesea ca standardul de aur pentru cuantificarea consumului de
alcool pe toat durata vieii.
Chestionarul CAGE (Tabel I) a fost dezvoltat iniial
pentru a depista pacienii spitalizai dependeni de alcool i
rmne probabil instrumentul cel mai larg rspndit pentru
screening-ul abuzului. Are ns cteva neajunsuri: pune accentul pe consecinele consumului de alcool i mai puin pe cantitatea consumat i se axeaz pe modificrile aprute la durat
mare de la nceperea consumului excesiv i mai puin pe modificrile imediate i de scurt durat. Totui, calitile sale
incontestabile au determinat n continuare utilizarea sa pe scar
larg: implementarea sa facil, este scurt (4 ntrebri), simplu
(rspuns da/nu) i poate fi completat de pacient fr ajutor
specializat. Una dintre meta-analizele care au evaluat chestionarul CAGE a identificat o sensibilitate de 0,71 i o specificitate de 0,90 (8) suficiente pentru utilizarea sa uzual. n acest
context i, avnd n vedere c este familiar tuturor clinicienilor
45
se recomand utilizarea sa pentru screening-ul general al consumului de alcool.

Tabel I. Chestionarul CAGE
1.
2
3
4
Ai simit vreodat c trebuie s bei mai puin?

Ai fost enervat de persoane care te-au criticat c bei?
Te-ai simit vreodat vinovat c bei prea mult?
S-a ntmplat vreodat s simi nevoia s bei alcool la
prima or a dimineii pentru a te liniti sau pentru a-i
ameliora mahmureala?
Scor: Fiecare rspuns este notat cu 0 sau 1. Un scor 2 este considerat

semnificativ clinic.
Testul AUDIT (Tabel II) este un chestionar format din

zece ntrebri dezvoltat de Organizaia Mondial a Sntii
pentru a elimina diferenele etnice i culturale care ar fi putu
determina erori de interpretare i se axeaz pe identificarea
consumatorilor de cantiti mari de alcool. Se consider c are
sensibilitate i specificitate mai ridicate dect chestionarele mai
scurte 51-97%, respectiv 78-96% (9). n general, se consider
c are trei avantaje fa de alte chestionare: poate depista
consumatorii la risc care nu sunt nc dependeni, cuantific
consumul i evalueaz att efectele de lung durat ale
alcoolismului ct i pe cele imediate. Un scor al chestionarului
AUDIT de peste 8 reprezint un test pozitiv de screening i
impune evaluarea pacientului pentru identificarea unor posibile
patologii legate de alcoolism.
Cel mai important aspect nu este reprezentat de tipul de
chestionar utilizat de ctre clinician ci de dezvoltarea obiceiului
de a realiza screening-ul alcoolismului n mod uzual n practica
curent. (9, 10).
46
Tabel II. Chestionarul Audit

ntrebri
1. Ct de frecvent consumi
buturi alcoolice?
0
Niciodat
1
2
Maxim 2-4 ori
o dat pe lun
pe lun
2. Cte buturi alcoolice consumi 1 sau 2 3 sau 4 5 sau 6
ntr-o zi obinuit n care bei?
3. Ct de des bei peste 5 buturi la Nici- Maxim Lunar
o singur ocazie?
odat o dat
pe lun
4. Ct de frecvent s-a ntmplat n Nici- Maxim Lunar
odat o dat
ultimul an s observi c nu mai
pe lun
poi s te opreti din but odat ce
ai nceput consumul?
ultimul an s nu i poi ndeplini odat o dat
pe lun
sarcinile datorit buturii?
ultimul an s ai nevoie de o bu- odat o dat
pe lun
tur n cursul dimineii pentru a-i
reveni dup un exces de alcool?
odat o dat
ultimul an s ai remucri sau
pe lun
senzaia de vin dup but?
ultimul an s nu i aduci aminte odat o dat
pe lun
ce s-a ntmplat n noaptea
precedent datorit consumului
excesiv de alcool?
9. S-a ntmplat ca tu sau
Nu
Da, dar
altcineva s fie accidentat datorit
nu n
consumului tu de alcool?
ultimul
an
Nu
Da, dar
10. S-a ntmplat ca o rud,
nu n
prieten sau doctor s fie ngrijorat
ultimul
de consumul tu de alcool sau s
an
i recomande s l reduci?
3
2-3 ori
pe sptmn
7-9
4
>4 ori pe
sptmn
>10
Spt- Aproape
mnal zilnic
Spt- Aproape
mnal zilnic
Spt- Aproape
mnal zilnic
Spt- Aproape
mnal zilnic
Spt- Aproape
mnal zilnic
Spt- Aproape
mnal zilnic
Da, n
ultimul
an
Da, n
ultimul
an
Pentru a calcula scorul se adun punctajul fiecrei ntrebri. Se consider

test pozitiv dac scorul 8 la brbai sau 4 la femei, adolescent i
vrstnici.
47
Probele de laborator utilizate pentru identificarea abuzului de alcool sunt numeroase i heterogene sugernd pe de o
parte absena unui marker cu o acuratee foarte bun i pe de
alt parte importana i frecvena patologiei etanolice n
practica medical. Cel mai cunoscut i cel mai utilizat este
gama glutamiltranspeptidaza (GGT) care a fost evaluat n
numeroase cercetri, inclusiv n studii populaionale largi (11,
12). Din pcate, sensibilitatea i specificitatea sa nu sunt foarte
ridicate pentru a permite o apreciere corect a abuzului de
alcool, valorile sale fiind influenate i de patologia hepatic
prezent de obicei la aceti pacieni.S-a remarcat c intensitatea consumului afecteaz mai mult valorile GGT dect frecvena acestuia, iar consumul de cafea reduce nivelul de GGT.
Exist studii care au ncercat s foloseasc GGT ca un factor de
prognostic i s-a sugerat c valori uor crescute ale GGT
(<100U/l) n cirozele alcoolice ar putea fi un predictor al
mortalitii la 1 an. Un lucru este ns cert: coroborat cu ali
markeri, GGT aduce informaii importante pentru diagnosticul
abuzului de alcool.
Transferina deficitar n carbohidrat (CDT) este un alt
marker intens studiat, dovedindu-se c are o sensibilitate i
specificitate destul de bune, dar plaja de valori este destul de
larg ntre diversele cercetri efectuate, 39-94% pentru sensibilitate i 82-100% pentru specificitate (13, 14). Valorile serice
pot fi influenate de vrst, sex, IMC, fumat sau anorexie(15,
16)i este considerat un marker mai sensibil dect GGT pentru
detecia recderilor dup tratamentul de detoxificare. Macrocitoza poate fi observat la consumatorii de etanol, dar sensibilitatea sa este redus. Combinaia dintre GGT i prezena
macrocitozei crete sensibilitatea metodei.
Lipsa de sensibilitate i specificitate nu permite utilizarea unui singur marker pentru identificarea alcoolismului i de
aceea sunt considerate elemente adjuvante care necesit interpretare n context clinic.
48
Diagnosticul bolii hepatice

Prezena i identificarea unei afeciuni hepatice este a
doua etap necesar n diagnostic. Afeciunea hepatic poate fi
n diverse stadii ale bolii, de la o banal steatoz hepatic, la
hepatit cronic, ciroz hepatic compensat i, n final decompensat. De asemenea pot exista forme de hepatit acut
fulminant care au risc vital, chiar n condiiile unui tratament
prompt i corect administrat. Stabilirea alcoolului ca factor
etiologic este adesea dificil, deoarece nu exist un marker
patognomonic n aceste sens. Chiar mai mult, uneori etiologia
este plurifactorial i stabilirea exact a importanei etanolului
n apariia injuriei hepatice este de-a dreptul imposibil.
Valorile transaminazelor pot sugera o etiologie alcoolic, dac
sunt moderat crescute cu un raport AST/ALT>2.
Examenul fizic poate fi foarte variabil, de la normal la
semne de ciroz hepatic decompensat n funcie de stadiul
bolii. Cu att mai mult, identificarea anumitor elemente clinice
care s stabileasc etiologia alcoolic la pacienii cu hepatopatii este dificil (17). Totui, exist anumite elemente clinice
care sunt asociate n mod obinuit cu abuzul de alcool: contractura Dupuytren, hipertrofia parotidian i semnele de feminizare, dar nici unul dintre acestea nu are o sensibilitate sau
specificitate de 100% pentru consumul de etanol (130). Un
aspect important urmrit a fost identificarea modificrilor
clinice care sunt sugestive pentru un pronostic mai grav. Astfel,
s-a demonstrat n multiple studii c encefalopatia hepatic,
circulaia colateral abdominal, edemele, ascita, steluele vasculare i astenia marcat se asociaz cu o mortalitate crescut
la 1 an.
Pentru clinicianul care evalueaz pacientul cu boal
hepatic alcoolic este foarte important s rein c etanolul
poate avea efecte toxice asupra altor aparate i sisteme i este
49
obligatorie evaluarea cazului i pentru identificarea unor asemenea patologii: cardiomiopatie, afeciuni ale sistemului osteomuscular sau afeciuni neurologice
Probele de laborator i examenele imagistice au un rol
foarte important n stabilirea diagnosticului de boal hepatic,
dar, dup cum am mai amintit, nu au o acuratee deosebit
pentru stabilirea alcoolului ca etiologie. Examenele imagistice
(ecografia abdominal, computer tomografia sau rezonana
magnetic) pot aduce elemente diagnostice pentru steatoza
hepatic, ciroza hepatic sau hepatocarcinom (18, 19). Rolul
major al examenelor paraclinice este de a exclude alte cauze de
boal hepatic la un pacient cu abuz de alcool, cum ar fi icterul
obstructiv sau neoplaziile hepatice i ale cilor biliare.
Biopsia hepatic este considerat, nc, standardul de
aur n diagnosticul bolilor hepatice, dar rolul su n stabilirea
diagnosticului de hepatopatie alcoolic este extrem de limitat
(19). Uneori, aceast investigaie invaziv poate identifica un
cofactor etiologic al bolii hepatice, iar n alte situaii, ar putea
fi util pentru stadializarea afeciunii, dar este necesar o
evaluare atent a raportului dintre riscuri i beneficii. Modificrile histologice hepatice sugestive alcoolului (fr a fi ns
patognomonice) sunt: steatoza, inflamaia lobular, fibroza
periportal, vacuolizare nuclear, corpi Mallory sau proliferarea ductelor biliare. n general, nu se recomand efectuarea
biopsiei la pacienii cu boal hepatic alcoolic dect dac
aceasta ar putea determina schimbarea semnificativ a tratamentului recomandat.
n prezent, exist metode non-invazive (Fibroscan,
Fibromax, Ashtest) care pot oferi fr riscuri mare parte din
informaiile furnizate de puncia biopsie hepatic. Exist studii
recente care demonstreaz utilitatea lor n practica medical,
dar acestea sunt relativ puine i cu loturi limitate de pacieni.
50
Factori de prognostic
n medicin, decizia unui anumit tratament este
influenat semnificativ de prognosticul cazului. Din acest
considerent, i n boala hepatic alcoolic au fost testate
numeroase elemente clinice i paraclinice pentru a le corela cu
prognosticul pacientului. Unul dintre primele scoruri utilizate
este reprezentat de funcia discriminant Maddrey (MDF) care
este utilizat pentru a stratifica severitatea afeciunii. Formula a
fost utilizat iniial n studiile clinice, dar deoarece este simpl
i folosete probe de laborator uzuale s-a rspndit repede n
practica medical. Pacienii cu un scor mai mare sau egal dect
32 prezentau riscul cel mai ridicat de deces, cu valori ale
mortalitii la o lun cuprinse ntre 30-50% (20), riscul maxim
constatndu-se la bolnavii care prezentau att scor Maddrey
ridicat ct i encefalopatie hepatic. Totui, funcia discriminant Maddrey are i un dezavantaj important, deoarece nu
permite evaluarea gradat a pacienilor, ci doar i mparte n
dou clase diferite de risc: cei cu risc important (32) i cei cu
risc redus (<32). n acest context, au fost propuse i alte scoruri
de prognostic, cele mai cunoscute i utilizate fiind scorul
MELD (Model for End-StageLiverDisease) (21) i scorul
GAHS (Glasgow AlcoholicHepatitisScore) (22). Acurateea
acestora dou a fost comparat cu funcia discriminant
Maddrey, dar i cu scorul Child-Turcotte-Pugh pentru a se
putea realiza o conversie ntre diversele scoruri. Astfel, unele
studii consider c un MELD peste 11 are un prognostic
similar cu un MDF peste 32 (23), n timp ce alte cercetri
consider valori mai ridicate ale MELD-ului (18-21) similare
cu un MDF de 32 (24-26). n Tabelul III, sunt prezentate cele
trei scoruri care sunt utilizate frecvent n practica medical
pentru evaluarea prognosticului bolii hepatice alcoolice. A fost
evaluat n plus i evoluia acestor indici n timp, pe durata spi51
talizrii, constatndu-se c o variaie a scorului MELD de peste

2 uniti n prima sptmn este un predictor independent al
mortalitii. Scorul GAHS a fost introdus mai recent, i, dei
are o acuratee general mai bun, are o sensibilitate mai
redus dect MDF sau MELD n evaluarea mortalitii la una
sau trei luni (27).
Tabelul III. Scoruri utile n boala hepatic alcoolic (21,23)
Nume
Funcia
discriminant
Maddrey
Formul
MDF = 4.6 (Timpul de protrombin al

pacientului - Timpul de protrombin de
control) + bilirubina total (mg/dL).
MELD = 3,8 * loge (bilirubina
n mg/dL) + 11.2 * loge(INR) + 9.6 *
Scorul Meld
loge (creatinina mg/dL) + 6.4
Scor:
123
Scorul Glasgow Vrsta <50
50
de hepatit
GA
<15
15
alcoolic
Urea (mmol/L) <5 5
Raportul TP <1.5 1.5-22
Bilirubina (mg/dL) <7.3 7.314.6 14.6
Aprecierea
prognosticului
Pronostic sever,
dac MDF 32
Pronostic sever,
dac MELD > 18
Pronostic sever,
dac GAHS > 8
Bibliografie
1. Grant BF. Barriers to alcoholism treatment: reasons for not seeking
treatment in a general population sample. J Stud Alcohol 1997; 58: 365-371.
2. Eckardt MJ, Rawlings RR, Martin PR. Biological correlates and
detection of alcohol abuse and alcoholism. ProgNeuropsychopharmacolBiol Psychiatry 1986;10:135-144.
3. Prytz H, Melin T. Identification of alcoholic liver disease or hiddenalcohol abuse in patients with elevated liver enzymes. J Intern Med
1993;233:21-26.
4. Girela E, Villanueva E, Hernandez-Cueto C, Luna JD. Comparison ofthe
CAGE questionnaire versus some biochemical markers in the diagnosis
of alcoholism. Alcohol Alcohol 1994;29:337-343.
52

5. Levine J. The relative value of consultation, questionnaires and laboratory investigation in the identification of excessive alcohol consumption. Alcohol Alcohol 1990;25:539-553.
6. Helander A, Eriksson CJ. Laboratory tests for acute alcohol consumption: results of the WHO/ISBRA Study on State and Trait Markers
of AlcoholUse and Dependence. Alcohol ClinExp Res 2002;26:10701077.
7. Aalto M, Seppa K. Use of laboratory markers and the audit questionnaireby primary care physicians to detect alcohol abuse by patients.
AlcoholAlcohol 2005;40:520-523.
8. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in
screeningfor alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical
populations:a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol 2004;57:30-39.
9. Fiellin DA, Reid MC, OConnor PG. Screening for alcohol problems
inprimary care: a systematic review. Arch Intern Med 2000; 160:
1977-1989.
10. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening and
behavioralcounselling interventions in primary care to reduce alcohol
misuse. Recommendation Statement. 2004.
11. Yersin B, Nicolet JF, Dercrey H, Burnier M, van Melle G, Pecoud
A.Screening for excessive alcohol drinking. Comparative value of
carbohydrate-deficient transferrin, gamma-glutamyltransferase, and
mean corpuscularvolume. Arch Intern Med 1995;155:1907-1911.
12. Conigrave KM, Degenhardt LJ, Whitfield JB, Saunders JB, Helander
A,Tabakoff B. CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: the
WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol ClinExp Res 2002;26:
332-339.
13. Bortolotti F, De Paoli G, Tagliaro F. Carbohydrate-deficient transferrin (CDT) as a marker of alcohol abuse: a critical review of the
literature 2001-2005. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci
2006;841:96-109.
14. Wurst FM, Alling C, Aradottir S, Pragst F, Allen JP, Weinmann W, et
al. Emerging biomarkers: new directions and clinical applications.
Alcohol ClinExp Res 2005;29:465-473.
15. Hock B, Schwarz M, Domke I, Grunert VP, Wuertemberger M,
SchiemannU, et al. Validity of carbohydrate-deficient transferrin
(%CDT), gamma-glutamyltransferase (gamma-GT) and mean corpuscular erythrocytevolume (MCV) as biomarkers for chronic alcohol
abuse: a study inpatients with alcohol dependence and liver disorders
of non-alcoholic andalcoholic origin. Addiction 2005;100:1477-1486.
16. Anttila P, Jarvi K, Latvala J, Romppanen J, Punnonen K, Niemela
O.Biomarkers of alcohol consumption in patients classified according
53
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
54
to thedegree of liver disease severity. Scand J Clin Lab Invest 2005;

65:141-151.
deBruyn G, Graviss EA. A systematic review of the diagnostic
accuracy ofphysical examination for the detection of cirrhosis. BMC
Med InformDecisMak 2001;1:6.
Schiano TD, Bodian C, Schwartz ME, Glajchen N, Min AD.
Accuracyand significance of computed tomographic scan assessment
of hepaticvolume in patients undergoing liver transplantation. Transplantation 2000;69:545-550.
Bird GL. Investigation of alcoholic liver disease. Baillieres Clin
Gastroenterol 1993;7:663-682.
Mathurin P, Duchatelle V, Ramond MJ, Degott C, Bedossa P, Erlinger
S, et al. Survival and prognostic factors in patients with severe
alcoholichepatitis treated with prednisolone. Gastroenterology 1996;
110:1847-1853.
Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau
TM,Kosberg CL, et al. A model to predict survival in patients with
end-stageliver disease. Hepatology 2001;33:464-470.
161. Forrest EH, Evans CD, Stewart S, Phillips M, Oo YH, McAvoy
NC, et al.Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic
hepatitis and derivationand validation of the Glasgow alcoholic
hepatitis score. Gut 2005;54:1174-1179.
Sheth M, Riggs M, Patel T. Utility of the Mayo End-Stage Liver
Disease (MELD) score in assessing prognosis of patients with
alcoholic hepatitis. BMCGastroenterol 2002;2:2.
Srikureja W, Kyulo NL, Runyon BA, Hu KQ. MELD score is a
betterprognostic model than Child-Turcotte-Pugh score or Discriminant Function score in patients with alcoholic hepatitis. J Hepatol
2005;42:700-706.
Soultati AS, Dourakis SP, Alexopoulou A, Deutsch M, Vasilieva L,
ArchimandritisAJ. Predicting utility of a model for end stage liver
disease inalcoholic liver disease. World J Gastroenterol 2006;12:
4020-4025.
Dunn W, Jamil LH, Brown LS, Wiesner RH, Kim WR, Menon KV, et
al.MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic
hepatitis. Hepatology 2005;41:353-358.
Forrest EH, Evans CD, Stewart S, Phillips M, Oo YH, McAvoy NC, et
al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and
derivationand validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score. Gut
2005;54:1174-1179.
Tratamentul
bolii hepatice alcoolice
Ana Maria Sngeap, Anca Trifan, Carol Stanciu
Datorit efectelor multiorgan ale consumului de alcool,

principiul terapeutic al bolii hepatice alcoolice trebuie s fie
comprehensiv, cu linii de aciune multiple i simultane, iar
datorit faptului c alcoolul influeneaz i aspectele social,
profesional, familial, abordarea pacientului trebuie s fie
multudisciplinar, incluznd terapia psihologic i psihiatric
de profil. Rolul medicului gastroenterolog nu trebuie s se
limiteze la identificarea patologiei i indicarea tratamentului, ci
este necesar implicarea acestuia ca suport efectiv n iniierea i
continuarea terapiei, alturi de familia pacientului i ceilali
medici implicai.
Tratamentul bolii hepatice alcoolice depinde de stadiul
afectrii hepatice.
Etapele terapeutice n boala hepatic alcoolic sunt:
1. Sistarea consumului de alcool;
2. Tratamentul/prevenirea complicaiilor sindromului de
sevraj etanolic;
3. Bilanul complet al afectrii hepatice i extrahepatice;
4. Tratamentul propriu-zis al pacientului cu boal
hepatic alcoolic, prin msuri generale, de suport
nutriional i specifice.
Intoxicaia alcoolic acut se manifest prin simptome
neurologice i psihiatrice, mergnd de la ataxie, dizartrie,
agresivitate pn la com (n cazul unei alcoolemii mai mare
55
Tratamentul bolii hepatice alcoolice
de 4 g/l), simptome de afectare metabolic (hipoglicemie,

hipotermie), simptome cardio-vasculare (aritmii, tromboze,
embolii grsoase), respiratorii (prin aspiraia vrsturii) (1).
Internarea pacientului cu intoxicaie acut alcoolic este
recomandat pentru supravegherea funciilor vitale i pentru
asistarea respiratorie.
Tratamentul medicamentos propus pentru contracararea
efectului alcocolului cuprinde: perfuzii de aminoacizi, glucoz, piruvat, piridoxin, tiroxin, dar efectele nu sunt
probate. Pentru a reduce agitaia pacientului se pot administra
benzodiazepine cu durat scurt de aciune; sunt contraindicate barbituricele.
Sindromul de sevraj alcoolic este reprezentat de
complexul de simptome aprut la ntreruperea brusc a
consumului, la cteva ore imediat sau pn la zece zile dup.
Sindromul de sevraj etanolic poate fi: minor, la 6-8 ore de la
ntrerupere, manifestat prin hiperactivitate generalizat,
tremurturi, grea, tahicardie, transpiraii, hipertensiune,
febr; major, la 10-30 ore de abstinen, cu convulsii,
hipertermie, halucinaii i delirium tremens (2).
Evaluarea severitii sindromului de sevraj se poate
face cu ajutorul scorului Cushmann, care clasific sevrajul n
minim (scor 0-7), moderat (scor 8-14) i sever (scor 15-21),
aplicnd drept parametri de calcul pulsul, TA sistolic,
frecvena respiratorie, prezena tremurturilor, agitaiei,
transpiraiilor i afectarea senzorial (3).
Tratamentul medicamentos de prim intenie al
sindromului de sevraj este reprezentat de benzodiazepine.
Calitile care justific recomandarea acestora sunt multiple:
aciune cu debut rapid i durat prelungit, mai multe ci de
administrare posibile, bun profil de siguran i cost relativ
redus. Benzodiazepinele sunt utile att n prevenire, ct i n
tratarea sindromului de sevraj, reducnd incidena apariiei,
severitatea i complicaiile acestuia (4).
56
Principalele benzodiazepine utilizate sunt: diazepamul,

lorazepamul i clordiazepoxidul. Cele cu durat lung de
aciune, diazepamul i clordiazepoxidul, conduc la un sevraj
mai lent, cu risc mai mic de rebound; lorazepamul, cu durata
intermediar de aciune, poate determina reapariia simptomelor spre sfritul perioadei de aciune, fiind de preferat la
pacienii lent metabolizatori, precum vrstnicii sau cei cu
insuficien hepatic (5).
Schema uzual const n administrarea a cte 10 mg
diazepam oral pe or pn la sedarea pacientului, apoi cte 10
mg la fiecare 6 ore timp de 1-3 zile, urmnd reducerea
progresiv a dozei, pn la oprire, pe parcursul a 4-7 zile.
Dac se prefer calea parenteral, diazepamul se administreaz 5-10 mg intravenos la fiecare 5 minute, pn la
sedare. Echivalena cu alte benzodiazepine este urmtoarea:
10 mg diazepam corespund la 30 mg oxazepam, 2 mg
lorazepam i 40 mg clordiazepoxid (6).
Alternativa benzodiazepinelor, n special pentru
pacienii cirotici, este clormetiazolul, administrat n prima zi
n doze de 9-12 capsule (1 capsula conine 192 mg) sau i.v.,
8-32 mg/min, pn la obinerea efectului, apoi 4-6 mg/min, cu
scderea ulterioar a dozelor.
Convulsiile se trateaz cu diazepam 10 mg/kg corp n
doz de 50 mg/minut.
Tratamentul adjuvant benzodiazepinelor este reprezentat de cteva clase de medicamente bine definite.
Barbituricele (fenobarbitalul) este indicat doar n
sindroamele de sevraj refractare, n special n cazul convulsiilor care nu au cedat la benzodiazepine i la pacienii cu
hipertensiune intracranian (7). Sunt periculoase prin riscul de
depresie respiratorie sau interaciune medicamentoas.
Agoniti centrali alfa-2 adrenergici (clonidina), n
doz de 0,1-0,2 mg la fiecare 6 ore, amelioreaz prin inhibarea eliberrii de catecolamine, simptomele de hiperacti57
vitate adrenergic (tahicardie, tremurturi, hipertensiune) (8).

Nu previne ns delirium termens i poate determina hipotensiune ortostatic.
Neurolepticele (haloperidol, clorpromazin) controleaz
simptomele psihiatrice din delirium tremens (halucinaie, delir,
agitaie) (9).
Beta-blocantele (atenolol, propranolol), n dozele
obinuite pentru tulburri de ritm sau hipertensiune, pot fi
utile, dar pot masca unele simptome de sevraj.
Anticonvulsivantele (carbamazepina, fenitoina, acidul
valproic) pot fi utilizate iniial n doze de atac mai mari, apoi
cu reducerea dozei la nivelurile obinuite, fenitoina fiind de
preferat n caz de status epilepticus asociat pe termen scurt
cu benzodiazepinele (10).
Ca msuri suplimentare n tratamentul sindromului de
sevraj etanolic, se recomand hidratarea, oral sau parenteral, cu evitarea ns a hiperhidratrii, aportul de magneziu
n cazul coexistenei hipopotasemiei i administrarea de
vitamine B, n special thiamin (500 mg/zi), carena acesteia
putnd favoriza manifestri neurologice sau cardiace ale
sevrajului, n special cnd se administreaz simultan soluii
glucozate (11).

Msuri generale
Recomandarea abstinenei este prima msur, universal valabil (12).
Prognosticul oricrui stadiu de boal este ameliorat n
condiiile sistrii consumului de alcool. Fiind direct dependent de motivaia i ambiia pacientului, din pcate nu se
bucur de o complian deosebit. Tratamentul medicamentos
58
util n realizarea abstinenei cuprinde benzodiazepine (13),

disulfiram (contraindicat n disfuncii respiratorii, cardiace,
diabet zaharat, epilepsie, hipercolesterolemie) (14) sau
acamprosat, analog natural al acidului gama-amino-butiric,
fr efecte adverse (12). Noile opiuni terapeutice sunt topiramatul, care stimuleaz activitatea GABA i blocheaz activitatea glutamatului i baclofenul, derivat al GABA (15, 16).
Suportul nutriional este deosebit de important. Majoritatea pacienilor cu hepatopatie alcoolic sunt malnutrii, cu
deficiene vitaminice importante, prin aport redus, malabsorbie
i intensificarea catabolismului.
Evaluarea strii de nutriie a pacientului trebuie efectuat continuu, cu instituirea unei diete hipercalorice n special
n perioadele de exacerbare a bolii sau n caz de infecii
intercurente. Ca recomandri generale, pacientului i se indic
un orar regulat al meselor, cu mic-dejun dimineaa devreme i
o gustare noaptea. Valoarea caloric optim este de 30-50
kcal/kg corp, cu aport proteic de 1-1,5 g/ kg corp/zi (17). Chiar
i n perioadele de encefalopatie, datorit malnutriiei, restricia
proteic trebuie evitat; n cazul n care totui este necesar, se
recomand suplimentare cu aminoacizi ramificai.
Este ncurajat administrarea de vitamine din grupul B
(B1, B6), A, E, K, PP, eventual cu administrare parenteral
dup caz, acid folic i minerale (seleniu, zinc), cu evitarea
aportului de fier.
Nutriia enteral, urmat de nutriia parenteral, parial
sau total, pot constitui alternative n cazul afectrii severe a
statusului nutriional. Cele mai noi recomandri susin avantajul nutriiei enterale (18).
Aportul de ap i sodiu se reglementeaz n funcie de
prezena sindromului ascito-edematos i de nivelurile electroliilor serici.
59
Tratamentul medicamentos
Corticosteroizii reprezint un tratament ndelung dezbtut. Utilizarea lor n boala hepatic alcoolic se bazeaz pe
efectele lor de stimulare a apetitului, de ameliorare a sintezei
hepatice de albumin, inhibarea produciei de colagen tipurile I
i IV, supresia injuriei imun-mediate cauzate de antigeni de
tipul lipoproteinelor specifice, antigeni de membran hepatic,
corpi Mallory, epitopi ai complexelor acetaldehidice. De asemenea, au efect antifibrotic i de inhibiie a eliberrii TNF-alfa,
sub aciunea endotoxinelor (19).
Rezultatele meta-analizelor recente privind utilizarea
corticosteroizilor sunt discordante, neexistnd dovezi pentru
beneficiul cert al acestora; totui, s-a dovedit c n grupul
pacienilor cu afectare sever, corticosteroizii s-au asociat cu o
scdere semnificativ a mortalitii (20). Severitatea se
apreciaz prin valoarea scorului Maddrey de peste 32. Ali
factori asociai cu prognosticul sunt numrul de leucocite,
encefalopatia i scorul Lille, care include nivelul bilirubinei,
timpul de protrombin sau INR, creatinina, vrsta pacientului i
albuminemia (21).
Recomandrile actuale ale Asociaiei Americane pentru
Studiul Bolilor Hepatice sunt (12):
Iniierea corticoterapiei la pacienii cu scor Maddrey
peste 32, cu sau fr encefalopatie;
Excluderea prealabil a unei infecii; iniierea corticoterapiei la pacienii care ntrunesc criteriul de severitate, dar care prezint concomitent o infecie, se face
imediat dup controlul prin antibiotice a acesteia;
Evaluarea n ziua a aptea de tratament, prin scorul
Lille, pentru oprirea sau continuarea tratamentului pn
la 28 de zile.
Astfel, pacienilor cu afectare sever, care nu prezint
contraindicaii (infecia fiind contraindicaia principal, urmat
60
de hemoragia digestiv superioar, totodat impunndu-se

precauie i la pacienii cu diabet zaharat sau insuficien
renal), li se administreaz prednisolon n doz de 40 mg/zi
timp de 28 de zile, urmate de oprire sau reducerea treptat a
dozei pe parcursul a dou sptmni. n ziua a aptea se
utilizeaz scorul de prognostic Lille, pentru a aprecia dac
terapia nu are efect i trebuie oprit (n cazul scorului peste
0,45) sau dac efectul este benefic i astfel trebuie continuat
pn la 28 de zile.
La pacienii care suprapun infecie viral B sau C nu
sunt indicaii clar stabilite, existnd riscul replicrii virale.
Pentru pacienii cu afectare mai puin sever (scor
Maddrey sub 32), corticosteroizii nu sunt recomandai.
Steroizii anabolizani (testosteron, oxandrolone) ar
putea fi folosii pentru efectul stimulator asupra sintezei de
proteine i de acizi nuleici, dar nu a fost demonstrat efectul
benefic de studiile efectuate (22).
Pentoxifilina inhib eliberarea TNF-alfa i a altor
citokine i chemokine. Totodat, se pare c are efect favorabil
asupra funciei renale (23), dei nu a fost demonstrat o
ameliorare net a supravieuirii. Pentoxifilina este indicat la
pacienii cu afectare sever (scor Maddrey peste 32), n doz de
400 mg oral x3 /zi timp de 4 sptmni, n cazul contraindicaiei corticoterapiei (12). Nu s-a dovedit beneficiul pentoxifilinei la pacienii cu eec al corticosteroizilor (24).
Anticorpii anti-TNF ar avea indicaie teoretic n boala
hepatic alcoolic, avnd n vedere rolul TNF ca principal
citokin inflamatorie. Studiile efectuate cu infliximab i
etanercept nu susin ns utilitatea acestora, fiind asociai cu
infecii severe i creterea mortalitii prin infecii (25, 26).
Antioxidanii de tipul vitamina E sau N-acetilcisteina
nu au dovedit n studii beneficiu asupra supravieuirii (27).
61
S-adenosin-L-metionina (SAMe) este principalul donor

biologic de metil implicat n transmetilare, transulfurare, cu rol
n sinteza de glutation (antioxidant) (28). Rezultatele
tratamentului cu (SAMe) sunt contradictorii (29).
Propiltiouracilul amelioreaz statusul hipermetabolic
indus de alcool, are efecte vasodilatatoare directe, antioxidante
i scade hipoxia zonei III, micornd leziunile. Fiind grevat de
riscul hipotiroidiei, nu este un tratament larg acceptat, dar se
recomand utilizarea la cei cu hepatit sever, mai ales n cazul
ignorrii abstinenei, n doz de 300 mg/zi. Unele studii indic
ameliorarea supravieuirii la doi ani (30).
Fosfatidil-colina, component esenial al membranei
celulare, pare s fi atenuat, n experimente clinice pe animal
utiliznd aport suplimentar n diet, fibroza indus de alcool.
La pacienii cu ciroz alcoolic s-a constatat o tendin de
ameliorare a nivelului bilirubinei plasmatice i nivelului
transaminazelor serice n subgrupurile cu masiv consum de
etanol i, respectiv, coinfecie viral C, dar fr efect asupra
mortalitii sau asupra leziunilor histologice evaluate la 24 de
luni (31).
Colchicina inhib migraia granulocitelor la sediul
inflamaiei, interfereaz cu degradarea polimorfonuclearelor,
diminueaz asamblarea microtubulilor, mobilizarea transcelular a colagenului i amplific activitatea colagenazei.
Teoretic, micoreaz inflamaia i fibroza n hepatopatia
alcoolic. Doza recomandat uzual este 1 mg/zi, 5 zile pe
sptmn, cu meniunea efectelor adverse posibile n administrarea cronic reprezentate de nevrita periferic sau medulosupresia. Rezultatele studiilor clinice nu sunt unitare, concluzia
general fiind ns c nu mbuntete supravieuirea n
hepatopatia alcoolic (32).
62
D-penicilamina interfereaz cu fibrogeneza i favorizeaz aciunea colagenazei, putnd constitui o recomandare

teoretic. Nu exist ns date concludente n literatur privind
beneficiul.
Agenii hepatotrofici cunoscui i extensiv studiai sunt
insulina i glucagonul; au existat studii ncurajatoare, dar nu
exist o recomandare clar. Inhibitorii alcool-dehidrogenazei
de tipul pirazolului inhib oxidarea alcoolului, limitnd injuria
produs de acetaldehid; nu s-au dovedit ns eficieni dect n
intoxicaia cu metanol i etilen-glicol.
Hepatoprotectoarele limiteaz sau repar efectele
nocive ale alcoolului, acionnd n principal ca antioxidani
(33). Cianidanol-3 (catechin) este cel mai cunoscut hepatoprotector; bioflavinoid cu aciune antioxidant, are proprieti de
stabilizare a membranelor, efect protector contra radicalilor
liberi, normalizare a raportului NADH/NAD, de reducere a
ATP i de reducere a fibrogenenzei. Nu reprezint ns un
tratament acceptat, rezultatele concrete ale studiilor clinice
nesusinnd efectul benefic al acestuia. Acidul thioctic (acidul
alfa-lipoic), implicat n ciclul acidului citric, a fost studiat ca
agent hepatoprotector, dar fr rezultate concludente. Silimarina, compus derivat din Silybium marianum, a fost asociat,
n doz de 420 mg/zi, cu rezultate ncurajatoare n unele
studii (34). Fcnd parte dintre medicamentele cu posibile
efecte benefice i lipsite de efecte nocive, Silimarina poate
fi recomandat n hepatita i ciroza alcoolic cel puin fr
riscuri (35).
Acizii biliari (acidul ursodeoxicolic, acidul tauroursodeoxicolic), cu efect pe pool-ul acizilor biliari i prin efect
imonomodulator asupra rspunsului inflamator hepatic, par a
avea un beneficiu n boala hepatic alcoolic (36).
Antibioticele au fost propuse pentru influenarea activrii celulelor Kupffer, mediat de endotoxinemie (37).
63
Studiile clinice nu au susinut ns influenarea endotoxinemiei

de ctre antibiotice (38).
Metadoxina accelereaz clearance-ul plasmatic al
alcoolului i acetaldehidei, reducnd timpul de expunere a
ficatului la produii toxici. Exist rezultate care susin
ameliorarea probelor funcionale hepatice n special n steatoza
hepatic alcoolic, n doz de 1,5 g/zi (39). Utilitatea este
recunoscut n special pentru stadiile de afectare hepatic
alcoolic precoce, studiile ulterioare urmnd s stabileasc
valoarea metadoxinei i pentru hepatita i ciroza alcoolic.
Noi inte terapeutice
Ca n aproape orice alt domeniu al medicinei, dezideratul terapeutic n managementul bolii hepatice alcoolice este
gsirea medicamentului sau remediului ideal. Acesta ar consta
ntr-un agent terapeutic eficient, cu aciune sigur, lipsit de
efecte adverse i accesibil. Pn la identificarea i posibilitatea
aplicrii practice a acestuia, sunt meritorii i demne de amintit
realizrile din medicina molecular, unele promind acestui
domeniu asigurarea statutului de medicin a viitorului.
Cel mai recent principiu terapeutic const n identificarea unor inte care concur la dezvoltarea leziunilor din
boala hepatic alcoolic i de a le contracara prin ageni
specifici (40). Exemplele studiate la momentul actual sunt:
chemokinele din familia CXC (IL-8 i Gro-alfa) care atrag
neutrofilele la nivel hepatic, contribuind la inflamaia acestuia
(41); inhibarea complementului, care contribuie la dezvoltarea
injuriei hepatice alcoolice (42); inhibiia apoptozei (43); blocarea osteopontinei, protein a matricei extracelulare, a crei
expresie bazal se coreleaz cu severitatea bolii (44); endocanabinoidele, agenii terapeutici poteniali fiind agonitii CB2
i antagonitii CB1 (45); interleukina IL-22 are rol n controlul
64
infeciei bacteriene, hemostazei i reparaiei tisulare, fiind

preconizat utilizarea sa n combinaie cu corticosteroizii (46).
Tratamentul simptomatic i al complicaiilor se adreseaz encefalopatiei hepatice, ascitei, hemoragiei digestive
variceale, dup principiile cunoscute ale oricrei forme de
ciroz hepatic.
Tratamentul antiviral n situaia coexistenei infeciei
virale B sau C se discut doar dup realizarea abstinenei de cel
puin 6 luni. Consumul de alcool agraveaz cursul bolii
hepatice virale C, iar pe de alt parte rata de rspuns la
tratamentul antiviral pe baz de interferon pare s fie mai mic
la pacienii cu consum activ de etanol. Totodat, tratarea
infeciei virale C ar trebui s amelioreze prognosticul pe
termen lung al bolii hepatice alcoolice (47).
Transplantul hepatic
Transplantul hepatic ortotopic reprezint singurul
tratament eficace pentru ciroza hepatic, cu o supravieuire
posttransplant de aproximativ 70% la 5 ani (48).
Boala hepatic alcoolic reprezint a doua indicaie
pentru transplant n Occident, dup ciroza viral.
Rezultatele sunt la fel de bune pentru etiologia alcoolic
i pentru alte etiologii (49), dar transplantarea pacienilor cu
ciroz hepatic alcoolic ridic probleme etice i medicale
speciale. Pe de o parte, exist o reinere n efectuarea transplantului pentru o boal auto-determinat, iar pe de alt parte
reluarea consumului de alcool dup transplant poate duce la
pierderea grefei i a bolnavului. Nu este de neglijat impactul n
societate al atitudinii unitare n indicarea transplantului hepatic
indiferent de etiologia bolii, putndu-se repercuta asupra
numrului de donori.
65
Majoritatea programelor de transplant primesc pe lista

de asteptare pacienii cu ciroz hepatic alcoolic clasa Child C
dup dovada abstinenei de cel puin 6 luni, cu o situaie socioeconomic stabil i fr alte afectri organice legate de alcool
(50). Poate fi utilizat evaluarea de ctre psihiatru a pacientului
alcoolic, pentru determinarea nainte de nscrierea pe lista de
ateptare pentru transplant, a probabilitii acestuia de a
menine abstinena nainte i dup efectuarea transplantului.
Deasemenea, exist centre care identific, prin aportul cadrelor
de asisten social specializate, suportul familial i social al
pacientului alcoolic i faciliteaz accesul acestuia la programe
de tipul asociaiilor Alcoolicilor anonimi.
n diverse studii, rata recidivei consumul de alcool la 2
ani a fost de 20-30% dup transplantul hepatic, cu tendin ns
la reducere spre 10-15% dup implementarea unor programe de
supraveghere intensiv post-transplant (51). Calculul ratei
recidivei depinde de parametrii utilizai pentru determinarea
consumului de alcool, mai fiabile fiind criterii obiective
precum nivelul sanguin sau urinar al concentraiei de
alcool (52), sau utilizarea unui chestionar detaliat i standardizat dect simpla anamnez.
Doar ntr-o minoritate de cazuri se constat la pacienii
transplantai pentru boal hepatic alcoolic o complian
nesatisfctoare privind protocolul de urmrire sau terapia
imunosupresoare. Rata de rejet este similar cu cea a pacienilor transplantai pentru boal hepatic non-alcoolic (48).
Terapia genic
Exist diverse gene implicate n fibrogeneza hepatic,
rspunsul inflamator i stresul oxidativ, care sunt supraexprimate n hepatita alcoolic. Totodat, au fost evideniate
gene care se coreleaz cu leziunile histologice i cu severitatea
bolii (53). Acestea sunt premisele unei poteniale terapii int
genetice.
66
Profilaxia bolii hepatice alcoolice

Profilaxia primar se adreseaz populaiei generale i se
poate realiza doar prin msuri de mas. Este recunoscut relaia
cert ntre cantitatea de alcool consumat de un grup
populaional i prevalena bolii hepatice alcoolice. Cea mai
eficace msur de prevenie primar este micorarea consumului de alcool. Obiectivul, propus de comunitatea medical,
n special de societile de gastroenterologie i hepatologie,
nsoit i de Organizaia Mondial a Sntii, este dificil de
realizat fr ajutorul guvernelor, legislaiei, mass-media, al
sistemului de educaie public, fr restricionarea accesului la
etanol, fr interzicerea publicitii pentru alcool, fr
micorarea produciei de buturi alcoolice.
Profilaxia secundar se adreseaz bolnavilor cu risc
crescut, care au fost diagnosticai cu o afeciune legat de
alcool, celor cu acces gratuit la butur i se realizeaz prin
metode de screening i consiliere n legtur cu riscurile
abuzului de alcool i cu necesitatea stoprii acestuia.
Profilaxia teriar const n asigurarea abstinenei la
pacienii care au deja boal hepatic alcoolic, n scopul de a
reduce progresia, complicaiile i riscul decompensrii.
O meniune aparte merit riscul hepatocarcinomului
grefat pe ciroza alcoolic, aceti pacieni reprezentnd un grup
de interes pentru screeningul uzual (efectuare periodic a
ecografiei abdominale i a alfa-feto-proteinei).
Ghid de management al pacientului

cu boal hepatic alcoolic
Asisten medical primar ambulatorie

(medic de familie)
Identificarea i tratarea ct mai precoce a alcoolismului;
Convingerea i ntrirea motivaiei pacientului privind
abstinena;
67
Empatie fa de pacient;
Susinerea pacientului prin disponibilitate, sfaturi clare
i sprijin;
Dac nu este posibil abstinena, recomandarea reducerii consumului;
Urmrirea ndeaproape a demersurilor de abstinen;
Prescrierea de benzodiazepine sau disulfiram i urmrirea zilnic a pacientului abstinent;
Orientarea pacientului spre programe specializate de
tratament, n colaborare cu medicii specialiti;
Identificarea i rezolvarea problemelor psihiosociale
coexistente;
ncurajarea participrii la programe de prevenie a
relurii consumului, dup tratament.
Asisten medical ambulatorie de specialitate

Medicul specialist gastroenterolog i hepatolog va
urmri i trata ambulatoriu formele uoare de afectare hepatic
alcoolic.
Medicul specialist psihiatru va asigura indicaia de
tratament a sindromului de sevraj i tratamentul adjuvant al
meninerii abstineneei.
Rolul psihologului poate fi salutar.
Asisten medical primar de urgen
Motivele cele mai frecvente de adresare a pacientului
alcoolic ctre Unitile de Primire Urgene sunt: czturi,
traumatism cranian, colaps, stare general alterat, simptome
gastrointestinale, simptome cardiace, probleme psihiatrice i
agresivitate (inclusiv tendin la auto-mutilare).
Managementul investigaional i terapeutic depinde de
simptomatologie i starea pacientului. Unii pacieni necesit
supraveghere peste noapte pentru monitorizarea funciilor
68
vitale i asistena respiratorie, alii necesit internare pentru

ngrijiri suplimentare speciale.
Asisten medical specializat (spitalizare)
terapie intensiv, gastroenterolog, cardiolog, psihiatru
Criterii de internare:
Pacienii susceptibili a dezvolta manifestri majore ale
sindromului de sevraj etanolic: convulsii, delirium
tremens;
Hepatite alcoolice severe;
Diselectrolitemii semnificative;
Disfuncii cardiace;
Pancreatit acut;
Gastropatie hemoragic;
Infecii.
Este recomandat spitalizarea n unitatea de terapie
intensiv pn la stabilizarea pacientului, ulterior acesta putnd
fi transferat spre serviciile specializate de gastroenterologie i
hepatologie, cardiologie sau psihiatrie.
Asisten spitaliceasc de specialitate gastroenterologie
Medicul specialist gastroenterolog i hepatolog va
ngriji formele de afectare moderat hepatic alcoolic, de
regul pe parcursul unei spitalizri de scurt durat, precum i,
dup stabilizarea pacientului n unitatea de terapie intensiv
medical, formele severe de afectare hepatic alcoolic. De
multe ori, managementul pacientului cu boal hepatic alcoolic necesit abord multidisciplinar.
Consulturi interclinice:
Nutriionist;
Nefrolog n cazul apariei unei afectri renale acute,
expresie fie a sindromului hepato-renal, fie a unei
69
insuficiene renale acute prin necroz tubular acut

cauzat de nefrotoxice;
Neurolog n cazul alterrii statusului neurologic, n
cazul apariiei convulsiilor sau a semnelor de focalizare;
Infecionist datorit febrei i leucocitozei care pot
nsoi hepatita alcoolic, trebuie suspicionat ntotdeauna
un proces infecios sau sepsis. Se recomand de rutin
radiografie toracic, urocultur, hemoculturi, cultura
lichidului de ascit, cu efectuarea unui consult de
specialitate boli infecioase dac este necesar.
Criterii de orientare ctre centru teriar, cu experien
n managementul insuficienei hepatice:
Coma hepatic;
Complicaii care pot necesita intervenie chirurgical.
Atitudine dup externare clinici de specialitate,
ambulatorii de specialitate, medic de familie
Pacientul cu boal hepatic alcoolic poate fi externat n
absena complicaiilor, odat cu dispariia simptomelor sindromului de sevraj etanolic, ameliorarea probelor funcionale
hepatice i rezolvarea complicaiilor acute (n special encefalopatie hepatic) a insuficienei hepatice.
Pacienii care necesit reabilitare pot fi orientai ctre
un serviciu cu profil de dezintoxicare.
Pacienii externai trebuie urmrii intensiv pe termen
scurt (aproximativ dou sptmni de la externare) i sistematic
pe termen lung. Urmrirea care poate fi asigurat de medicul de
familie const n:
Asigurarea continuitii ngrijirilor, verificare efecturii
vizitelor de control recomandate, contactarea activ a
pacientului n caz de neprezentare;
Orientarea ctre grupuri de suport pentru meninerea
abstinenei;
Recomandare aportului nutriional corespunztor;
70
Vaccinarea pacienilor cu hepatit alcoolic pentru

hepatita A, B, pneumococ, grip.
n colaborare cu medicii specialiti, se vor efectua:
Tratamentul comorbiditilor (inclusiv infecie viral C,
obezitate);
Supravegherea pacienilor cu ciroz alcoolic pentru
cancer hepatocelular (ecografie abdominal i alfafetoproteina la fiecare 6 luni, cu efectuare de CT
abdominal sau RMN hepatic n cazul depistrii unui
nodul).
Bibliografie
1. Rabe C, Schmitz V, Paashaus M, et al. Does intubation really equal
death in cirrhotic patients? Factors influencing outcome in patients with
liver cirrhosis requiring mechanical ventilation. Intensive Care Med
2004; 30: 156471.
2. Palmstierna T. A model for predicting alcohol withdrawal delirium.
Psychiatric Services 2001;52:823.
3. Cusman P Jr, Forbes R, Lerner W, Stewart M. Alcohol withdrawal
syndromes: clinical management with lofexidine. Alcoholism Clin Exp
Res 1985 ; 9 : 103-8.
4. Williams D, McBride AJ. The drug treatment of alcohol withdrawal
symptoms : a systematic review. Alcohol Alcohol 1998;33:103-15.
5. Saitz R, Mayo-Smith MF, Roberts MS, Redmond HA, Bernard DR,
Calkins DR. Individualized treatment for alcohol withdrawal. A
randomised double-blind controlled trial. JAMA 1994;272:519-23.
6. Myrick H, Anton RF. Treatment of Alcohol Withdrawal. Alcohol Health
& Research World 1998;22:38-43.
7. Essardas Daryanani H, Santolaria FJ, Gonzalez Reimers E, Jorge JA,
Batista Lopez N, Martin Hernandez F et al. Alcoholic withdrawal
syndrome and seizures. Alcohol Alcohol 1994;29:323-8.
8. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal:
a meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA 1997;
278:14451.
9. Kosten TR, OConnor PG. Management of drug and alcohol
withdrawal. N Engl J Med 2003;348:178695.
71

10. Malcom R, Myrick H, Roberts J, Wang W, Anton RF, et al. The
effects of carbamazepine and lorazepam on single versus multiple
previous alcohol withdrawals in an outpatient randomized trial. J Gen
Intern Med 2002;17:34955.
11. Krishel S, SaFranek D, Clark RF. Intravenous vitamins for alcoholics
in the emergency department: a review. J Emerg Med. May-Jun
1998;16(3):419-24.
12. O'Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease.
Hepatology. Jan 2010;51(1):307-28.
13. Lucey MR. Management of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis.
May 2009;13(2):267-75.
14 Soyka M, Rosner S. Emerging drugs to treat alcoholism. Expert Opin
Emerg Drugs. 2010;15:695711
15. Johnson BA. Medication treatment of different types of alcoholism.
Am J Psychiatry. Jun 2010;167(6):630-9.
16. Addolorato G, Leggio L. Safety and efficacy of baclofen in the
treatment of alcohol-dependent patients. Curr Pharm Des.
2010;16:21132117
17. Foody W, Heuman DD, Mihas AA, et al. Nutritional therapy for
alcoholic hepatitis: new life for an old idea. Gastroenterology.
2001;120:10531054.
18. Stickel F, Hoehn B, Schuppan D, et al. Review article: nutritional
therapy in alcoholic liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003;
18:357373.
19. Wrona SA, Tankanow RM. Corticosteroids in the management of
alcoholic hepatitis. Am J Hosp Pharm 1994; 51:347-353.
20. Mathurin P, O'Grady J, Carithers RL, et al. Corticosteroids improve
short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis: metaanalysis of individual patient data. Gut 2011;60:255260.
21. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al. The Lille model: a new tool
for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis
treated with steroids. Hepatology. 2007;45:13481354
22. Rambaldi A, Gluud C. Anabolic-androgenic steroids for alcoholic
liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD003045.
23. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O.
Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic
hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology.
Dec 2000;119(6):1637-48.
24. Louvet A, Diaz E, Dharancy S, et al. Early switch to pentoxifylline in
patients with severe alcoholic hepatitis is inefficient in non-responders
to corticosteroids. J Hepatol. 2008;48:465470.
72

25. Boetticher NC, Peine CJ, Kwo P, et al. A randomized, double-blinded,
placebo-controlled multicenter trial of etanercept in the treatment of
alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 2008;135:19531960.
26. Tilg H, Jalan R, Kaser A, Davies NA, Offner FA, Hodges SJ, et al.
Anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody therapy in
severe alcoholic hepatitis. J Hepatol. Apr 2003;38(4):419-25.
27. Phillips M, Curtis H, Portmann B, Donaldson N, Bomford A, O'Grady
J. Antioxidants versus corticosteroids in the treatment of severe
alcoholic hepatitis- A randomized clinical trial. J Hepatol. Apr
2006;44:784-90.
28. Lu SC, Martinez-Chantar ML, Mato JM. Methionine adenosyltransferase and S-adenosylmethionine in alcoholic liver disease. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21(Suppl 3):S61S64
29. Rambaldi A, Gluud C. S-adenosyl-L-methionine for alcoholic liver
diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
30. Rambaldi A, Gluud C. Propylthiouracil for alcoholic liver disease.
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002800.
31. Lieber CS, Weiss DG, Groszmann R, Paronetto F, Schenker S, for the
Veterans Affairs Cooperative Study 391 Group. II. Veterans Affairs
Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver
disease. Alcohol Clin Exp Res 2003;27:1765-1772.
32. Rambaldi A, Gluud C. Colchicine for alcoholic and non-alcoholic liver
fibrosis and cirrhosis (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev
2001;3:CD002148.
33. Trifan A, Stanciu C. Afeciuni hepatice induse de alcool, medicamente
i toxice. n: Tratat de hepatologie, sub redacia M. Grigorescu, Ed.
Medical Naional, 2004. ISBN 973-659-078-x.
34. Ferenci P, Dragosics B, Dittrich H, Frank H, Benda L, Lochs H, et al.
Randomized controlled trial of silymarin treatment in patients with
cirrhosis of the liver. J Hepatol 1989;9:105-113.
35. Pares A, Planas R, Torres M, et al. Effects of silymarin in alcoholic
patients with cirrhosis of the liver: results of a controlled, doubleblind, randomized and multicenter trial. J Hepatol. 1998;28:615621.
36. Trauner M, Graziadei IW. Review article : mechanisms of action and
therapeutic applications of ursodeoxycholic acid in chronic liver
disease. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:979-996.
37. Fujimoto M, Uemura M, Nakatani Y. Plasma endotoxin and serum
cytokine levels in patients with alcoholic hepatitis : relation to severity
of liver disturbance. Alcohol Clin Exp Res 2000;24)4 Suppl):48S-54S.
38. Bode C, Schafer C, Fukui H, et al. Effect of treatment with
paromomycin on endotoxinemia in patients with alcoholic liver
disease: a double-blind, placebo-controlled trial. Alcohol Clin Exp Res
1997;21:1367-1373.
73

39. Caballeria J, Pares A, Bru C, et al. Metadoxine accelerates fatty liver
recovery in alcoholic patients: results of a randomized double-blind,
placebo-control trial. Spanish Group for the Study of Alcoholic Fatty
Liver. J Hepatol 1998;28:54-60.
40 Gao B, Bataller M. Alcoholic Liver Disease: Pathogenesis and new
therapeutic targets. Gastroenterology 2011; 141 (5): 1572-1585.
41. Dominguez M, Miquel R, Colmenero J, et al. Hepatic expression of
CXC chemokines predicts portal hypertension and survival in patients
with alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 2009;136:16391650.
42. Charbel Issa P, Chong NV, Scholl HP. The significance of the
complement system for the pathogenesis of age-related macular
degeneration - current evidence and translation into clinical application.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249:163174.
43. Pockros PJ, Schiff ER, Shiffman ML, et al. Oral IDN-6556, an
antiapoptotic caspase inhibitor, may lower aminotransferase activity in
patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2007;46:324329.
44. Seth D, Gorrell MD, Cordoba S, et al. Intrahepatic gene expression in
human alcoholic hepatitis. J Hepatol. 2006;45:306320.
45. Tam J, Liu J, Mukhopadhyay B, et al. Endocannabinoids in liver
disease. Hepatology. 2011;53:346355.
46. Ki SH, Park O, Zheng M, et al. Interleukin-22 treatment ameliorates
alcoholic liver injury in a murine model of chronic-binge ethanol
feeding: role of signal transducer and activator of transcription 3.
Hepatology. 2010;52:12911300.
47. Mueller S, Millonig G, Seitz HK. Alcoholic liver disease and hepatitis
C: a frequently underestimated combination. World J Gastroenterol.
Jul 28 2009;15(28):3462-71.
48. Lucey MR. Liver transplantation for alcoholic liver disease: past,
present, and future. Liver Transpl. Feb 2007;13(2):190-2.
49. Burra P, Senzolo M, Adam R, et al. Liver transplantation for alcoholic
liver disease in Europe: a study from the ELTR (European Liver
Transplant Registry). Am J Transplant. 2010;10:138148
50. Dureja P, Lucey MR. The place of liver transplantation in the
treatment of severe alcoholic hepatitis. J Hepatol. 2010;52:759764.
51. Pfitzmann R, Schwenzer J, Rayes N, et al. Long-term survival and
predictors of relapse after orthotopic liver transplantation for alcoholic
liver disease. Liver Transpl. Feb 2007;13(2):197-205.
52. Mihas AA and Tavassoli M. Laboratory markers of ethanol intake and
abuse: a critical appraisal. Am J Med Sci. Jun 1992;303:415-28.
53. Colmenero J, Bataller R, Sancho-Bru P, et al. Hepatic expression of
candidate genes in patients with alcoholic hepatitis: correlation with
disease severity. Gastroenterology. Feb 2007;132:687-97.
74
Particulariti de diagnostic i tratament

n encefalopatia hepatic din ciroza alcoolic
Roxana Irimia, Ctlin Sfarti, Carmen Anton, Anca Trifan
Encefalopatia hepatic (EH) reprezint spectrul manifestrilor neuropsihiatrice, potenial reversibile sau progresive,
care apar n condiiile disfunciei hepatice severe i/sau prezenei unturilor porto-sistemice.
Majoritatea pacienilor cu ciroz hepatic prezint n
evoluie una din formele de EH i se apreciaz c 30% dintre
acetia decedeaz n sau prin EH (1).
Istoria natural a cirozei alcoolice versus non-alcoolice
arat c pacienii cu boal hepatic alcoolic dezvolt mai
frecvent n evoluie ascit i PBS, fr a exista diferene semnificative n apariia episoadelor de EH (2).
CADRUL NOSOLOGIC. CLASIFICARE
Eterogenitatea manifestrilor neurocognitive ntre pacieni, precum i n evoluia individual a acestora face dificil
clasificarea, diagnosticul i managementul EH. Standardizarea
definiiei a creat de-a lungul timpului controverse avnd consecine n practica medical i cercetarea clinic.
Conform consensului din cadrul Congresului Mondial
de Gastroenterologie, Viena (1998), noua nomenclatur i clasificare a EH iau n considerare tipul disfunciei hepatice,
durata i caracteristicile manifestrilor neurologice (Tabel I).
(3,4)
75
Particulariti de diagnostic i tratament n encefalopatia hepatic
Tabel I. Clasificarea encefalopatiei hepatice (3,4)

Tipul
A
B
C
Descriere
EH asociat cu insuficiena hepatic Acut
EH asociat cu Bypass-ul porto-sistemic i fr
boal hepatic intrinsec
EH asociat cu Ciroza i hipertensiunea portal sau
unturile porto-sistemice
1. Episodic Precipitat
Spontan *
Recurent **
2. Persistent Uoar (gradul 1)
Sever (gradul 2-4)
Dependent de tratament
3. Minim
* Absena factorilor precipitani; ** 2 sau mai multe episoade/1 an;

Durat > 4 sptmni; Absena semnelor i simptomelor clinice.
Alcoolul i funcia cerebral

Consumul cronic de alcool se asociaz cu grade variate
de afectare a funciei cognitive care persist mult timp i dup
abstinen (5,6). Studii neuropsihologice au relevat n alcoolismul cronic scderea performanelor intelectuale, n special a
capacitii de memorare i nvare, tulburri n activitatea
psihomotorie. Deficitele neurologice au o evoluie fluctuant
determinat de starea de nutriie i morbiditile pacientului (5).
Statusul mental al pacientului cu boal alcoolic a
ficatului a suscitat numeroase controverse. Contribuia alcoolului per se la tabloul neurologic din boala hepatic cronic a
fost cercetat n studii comparative ale deficitelor cognitive la
pacieni cu ciroz alcoolic i non-alcoolic.
Evalund funcia cognitiv prin teste neuropsihologice,
Tarter i colab. au evideniat rezultate comparabile n ciroza
76
hepatic alcoolic i non-alcoolic. Totui, deficite legate n

special de memorie au fost observate doar la pacienii cu boal
hepatic alcoolic, sugernd impactul direct al alcoolului
asupra acestor procese cognitive (7).
Edwin i colab. au artat modificri neuropsihice mai
importante la pacienii cu boal hepatic alcoolic, ns diferenele dispar dac rezultatele sunt ajustate n funcie de severitatea disfunciei hepatice. Astfel, clasa Child-Pugh rmne cea
mai important variabil cu valoare predictiv pentru severitatea tulburrilor cognitive (6). Studii similare arat c ciroza
hepatic are acelai impact asupra EH i calitii vieii indiferent de etiologie, deficitele cognitive corelndu-se cu vrsta,
funcia hepatic i prezena diabetului (8).
Un posibil marker al disfunciei neurocognitive este
atrofia cerebral, comun la pacientul cirotic. Studii de rezonan magnetic nuclear au artat c aceasta reprezint un
deficit intrinsec n boala hepatic cronic, n absena EH
manifeste (9). Modificrile sunt progresive, mai frecvente la
alcoolici, corelate direct cu gradul disfunciei hepatice i
cognitive (estimat prin teste neuropsihologice) i persist dup
transplantul hepatic (10).
Reversibilitatea parial a funciilor cognitive posttransplant hepatic la pacienii cu ciroz alcoolic ar putea sugera
existena unui deficit neurologic permanent indus de alcool
(11,12,13). Studii ulterioare au artat c statusul neurologic
posttransplant este determinat de multipli factori, precum
durata de recuperare a funciei hepatice, neurotoxicitatea medicaiei imunosupresoare, stresul chirurgical i al spitalizrii,
rolul alcoolului rmnnd incert (6,14).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul EH n ciroza hepatic are la baz criterii
clinice i de laborator, identificarea factorilor precipitani i
77
excluderea altor cauze de disfuncii neuropsihiatrice. Dac n

formele clinic manifeste, diagnosticul este facil, forma minim
rmne o provocare, de cele mai multe ori fiind subdiagnosticat i subevaluat.
Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt nespecifice i includ modificri de comportament i personalitate, alterarea performanelor
intelectuale, perturbri ale somnului, anomalii ale activitii
neuromusculare i perturbarea strii de contien, de la
somnolen, la stupor i com. Modificrile uoare sunt de
multe ori decelate iniial, de ctre membrii familiei i anturaj.
Clasic tabloul clinic este gradat pe baza nivelului de
cunotin, capacitii intelectuale i tulburrilor de personalitate (criteriile West Haven) i a anomaliilor neuromusculare
(Tabel II) (15).
Tabel II. Stadiile clinice ale EH (15)
Gradul 0
(Minim)
Gradul I
Gradul II
Gradul III
Gradul IV
78
Status mental normal, fr modificri obiective

neurologice
Teste psihometrice i/sau electrofiziologice pozitive
Trezire greoaie, euforie sau depresie, scderea
capacitii de concentrare, reducerea
performanelor de calcul
Asterixis +/Letargie, dezorientare temporo-spaial, modificri
evidente de personalitate i comportament
Asterixis +
Somnolen marcat, dar rspunde la stimuli, confuzie, dezorientare evident, comportament bizar
Asterixis +, hiporeflexie
Com, statusul mental nu poate fi testat
Asterixis -, Babinski pozitiv, clonus, decerebrare
Cel mai comun semn neurologic este asterixisul sau

flapping-tremorul, fr a fi patognomonic. Pe msur ce EH
progreseaz se descriu anomalii extrapiramidale i cerebeloase
(bradikinezie, dizartrie, rigiditate, tremor), reflexe osteo-tendinoase exagerate, Babinski pozitiv i rareori convulsii.
Diagnosticul clinic al EH n ciroza alcoolic este dificil,
mai ales n stadiile precoce cnd simptomele precum euforia,
depresia, anxietatea, tulburri ale somnului sunt comune cu o
serie de condiii psihiatrice ntlnite n alcoolismul cronic (16).
Factori precipitani
EH poate fi declanat de o serie de factori precipitani,
identificarea i ndeprtarea acestora avnd importan terapeutic.
Cel mai frecvent, episoadele de EH la pacientul cu
ciroz alcoolic sunt determinate de factori nutriionali, administrarea de sedative, tranchilizante, hipnotice sau analgezice,
hemoragia digestiv, hepatita acut toxic, infeciile, TIPS. Ali
factori sunt constipaia, hipokaliemia, alcaloza, deshidratarea
(paracenteze, diuretice), uremia, hepatitele acute virale, interveniile chirurgicale.
Metode de diagnostic
Nu exist teste diagnostice specifice pentru EH.
Probele de laborator atest n general existena i
severitatea bolii hepatice. Amoniemia este crescut n majoritatea cazurilor, cu excepia EH precipitat de sedative, fr a
se corela cu severitatea manifestrilor clinice. O corelaie mai
bun se obine prin determinarea concentraiei n sngele
arterial (17).
Metodele imagistice (RMN, CT, spectroscopia de rezonan magnetic) se utilizeaz n general n scopul diagnosticului diferenial sau cercetare.
79
EH minim necesit metode electrofiziologice i psihometrice, indicaia de testare trebuie ns individualizat, lund
n considerare calitatea vieii, performana profesional, tulburrile cognitive i riscul accidentelor (Tabel III) (18).
Tabel III. Indicaii de testare a EHM la pacienii cu ciroz
hepatic i/sau unturi porto-sistemice (18)
Pacieni cu risc de accidente:
- oferi activi
- Risc la locul de munc
Pacieni cu tulburri cognitive (observate de ctre pacient,
anturaj, medic):
- Dificulti n performanele
psihomotorii(exercitarea muncii manuale)
- Scderea ateniei
- Alterarea memoriei
Pacieni cu scderea performanelor profesionale (observate de
ctre rude, colegi de munc)
Diagnostic diferenial
Diagnosticul EH rmne un diagnostic de excludere,
multe afeciuni avnd un tablou clinic asemntor (Tabel IV)
(15,19-22).
Condiiile asociate alcoolismului acut i cronic trebuie
luate n considerare n particular la pacienii cu boal hepatic
cronic alcoolic.
Deficienele nutriionale determinate de carenele din
diet, dar i de boala hepatic sunt comune la pacientul cu
ciroz alcoolic. Una din cele mai frecvente este deficiena de
tiamin care produce encefalopatia Wernicke caracterizat prin
confuzie, ataxie, oftalmoplegie i sindromul Korsakoff, una din
cele mai severe consecine ale alcoolismului cronic, manifestat
prin amnezie anterograd/retrograd. Sindromul de sevraj
80
poate fi confundat cu EH, pacienii prezentnd agitaie psihomotorie, tremurturi, semne hiperadrenergice. Starea de sevraj
poate conduce la apariia de crize grand mal sau delirium
tremens manifestat prin hiperactivitate motorie, halucinaii,
delir (23). Pacienii cu etilism acut prezint de la euforie i
logoree n formele uoare, pn la agitaie, vorbire neclar,
comportament agresiv sau lentoare psihomotorie i com n
formele severe. De asemenea pot prezenta traumatisme craniocerebrale, hematoame intracraniene, fracturi costale.
Tabel IV. Diagnosticul diferenial n EH (15, 21)
Leziuni intracraniene:
- accidente vasculare cerebrale, traumatisme, infecii
i tumori cerebrale
Encefalopatii metabolice:
- diabet, uremie, hipoxie, hipercapnie, acidoz,
diselectrolitemii severe
Encefalopatii toxice:
- sedative, hipnotice, analgezice, salicilai, metanol
Afeciuni induse de alcoolismul cronic i acut:
- etilismul acut, encefalopatia Wernicke, psihoza
Korsakoff, sindromul de sevraj i delirium
tremens, demena alcoolic
TRATAMENT
Tratamentul EH are ca scop eliminarea sau tratarea
factorilor precipitani, scderea nivelului amoniacului sangvin,
corectarea neurotransmiterii la nivel cerebral, recalibrarea
unturilor porto-sistemice spontane sau artificiale, transplantul
hepatic (15).
Suportul nutriional vizeaz meninerea unei balane
azotate pozitive, restricia proteic sever nefiind recomandat
81
la bolnavul cirotic. Dieta hipoproteic nu pare a avea efecte

benefice n cursul episoadelor de EH (24).
Pacienii cu ciroz alcoolic au adesea malnutriie
moderat sau sever. Morgan i colab. au condus un studiu de
evaluare a relaiei ntre dieta proteic i EH n boala alcoolic a
ficatului, evideniind o ameliorare a EH la pacienii cu regimuri
hiperproteice (25). Pentru subiecii intolerani la proteinele
alimentare, administrarea de suplimente orale de aminoacizi cu
lan ramificat a artat o ameliorare semnificativ (26).
Strategii de scdere a amoniemiei:
reducerea produciei i ndeprtarea amoniacului din
intestin:
a. Regim hipoproteic
b. Dizaharide sintetice-Lactuloz, Lactoz, Lactitol,
c. Antibiotice pentru reducerea florei intestinale
amonioformatoare-rifaximin, neomicin, ampicilin
d. Manipularea florei intestinale-probiotice
neutralizarea i eliminarea amoniacului din snge
L-ornitin L-aspartat, benzoat de sodiu, sruri de zinc.
Deficiena de zinc este comun n ciroza hepatic, n
special n cea alcoolic, suplimentele orale de zinc dovedind
efecte favorabile fa de placebo (27).
Corectarea neurotransmiterii la nivel cerebral
ageni cu aciune asupra receptorului GABA-benzodiazepinic
Studii clinice au evaluat eficacitatea antagonistului

benzodiazepinic Flumazenil n EH artnd existena unui
impact diferit asupra funciei cognitive la pacienii cu boal
hepatic cronic alcoolic i non-alcoolic. Pacienii cu ciroz
alcoolic au dovedit un nivel crescut al liganilor receptorilor
benzodiazepinici ceea ce ar putea contribui la deficitele cognitive ale acestor pacieni (28,29,30).
82
Utilizarea Flumazenilului n EH rmne limitat datorit duratei scurte de aciune, corelaiei slabe ntre rspunsul
clinic i nivelul seric al benzodiazepinelor, influenei expunerii
anterioare la benzodiazepine exogene i lipsei unui preparat
oral (15).
influenarea transmiterii dopaminergice (L-Dopa,

Bromocriptina)
Sindromul de sevraj la etanol
Tratamentul pacientului cu boal hepatic cronic

alcoolic i sindrom de sevraj la etanol rmne o provocare.
Utilizarea benzodiazepinelor ar putea precipita apariia EH la
aceti pacieni (31). Benzodiazepinele cu durat lung de
aciune (Diazepam, Clordiazepoxid) ar trebui evitate optndu-se
pentru benzodiazepine cu durat scurt de aciune (Lorazepam,
Oxazepam, Midazolam), al cror metabolism hepatic implic
doar glucuronidare pentru excreie (32). Ca alternativ, pentru
sedare se pot recomanda doze mici de Haloperidol.
Pentru managementul crizelor de grand mal benzodiazepinele rmn medicaia de prim intenie dovedind efecte
superioare medicamentelor anticonvulsivante, n special n
profilaxia secundar a crizelor (33).
Deshidratarea i dezechilibrele electrolitice i acidobazice trebuie corectate, ele fiind factori de agravare a EH. De
asemenea se administreaz suplimente vitaminice din grupul B,
n special tiamin pentru prevenirea sindromului WernickeKorsakoff. Acestea se recomand naintea administrrii soluiilor glucozate care agraveaz deficitul de tiamin.
Meninerea abstinenei este un deziderat de multe ori
dificil de atins i necesit o abordare multidisciplinar din
partea medicului gastroenterolog, psihiatru i psiholog.
Un algoritm orientativ de management al EH n ciroz
este prezentat n cele ce urmeaz (15).
83
EH episodic
tratamentul episodului acut:
1. Opiuni de prim linie:
a. Identificarea i tratarea factorilor precipitani;
b. Suport nutriional
- reducerea temporar a aportului proteic;
- nutriie enteral n coma prelungit;
- suplimentarea deficienelor de zinc;
c. Lactuloz/Lactitol p.o/ clisme.
2. Opiuni de linia a doua:

a. Scderea amoniacului:
- antibiotice;
- L-ornitin L-aspartat, benzoat de sodiu;
- acarboz, probiotice, L-carnitin;
b. Flumazenil la non-responderi/expunere anterioar la benzodiazepine.
profilaxia secundar:
1. Controlul factorilor precipitani;
2. Suport nutriional - aport proteic adecvat, vitamine,
zinc;
3. Lactuloz/Lactitol la nevoie;
4. Evaluare n vederea transplantului hepatic.
EH persistent
1. Excluderea altor cauze de tulburri neurologice.
2. Suport nutriional:
a. Aport proteic predominant din surse vegetale i
lactate;
b. Suplimente orale de aminoacizi cu lan ramificat n intolerana la proteinele alimentare;
c. Lactuloz/Lactitol;
d. Suplimente de zinc.
3. Radiologie intervenional ocluzia/recalibrarea
unturilor porto-sistemice.
84
4. Alte opiuni:
- scderea amoniacului (antibiotice, L-ornitin
L-aspartat, benzoat de sodiu)
- bromocriptin pentru semnele extrapiramidale
5. Evaluare n vederea transplantului hepatic.
EH minim
1. Nu exist recomandri clare pentru tratamentul
acestei forme.
2. Indicaie individualizat (afectarea calitii vieii,
profesii cu risc).
3. Cazuri selecionate Lactuloz/Lactitol, diet
proteic vegetal/aminoacizi cu lan ramificat,
probiotice.
Transplantul hepatic
Apariia EH este un factor de prognostic sever n
evoluia bolii hepatice i pacientul ar trebui evaluat prompt n
vederea transplantului (34). n ciroza alcoolic este necesar o
perioad de minim 6 luni de abstinen pentru includerea pe
lista de transplant (35).
Transplantul reprezint modalitatea cea mai indicat de
rezolvare a insuficienei hepatice i a EH n toate formele sale.
Majoritatea tulburrilor asociate EH se corecteaz posttransplant, evoluia ulterioar a statusului cognitiv depinde ns
de o serie de condiii preexistente i asociate transplantului,
care necesit studii ulterioare (15).
Alte terapii
Corticoizii pot aduce beneficii n boala alcoolic a ficatului complicat cu EH, dac se exclud infeciile, hemoragia
digestiv i insuficiena renal.
85

Bibliografie
1. Schenker S, Hoyumpa M.Pathophysiology of hepatic encephalopathy.
Hosp Practice 1984;19:99-121.
2. M. Kuehne, J. Wiegand, P. Pradat, J. Moessner et al. Different pattern of
decompensation in alcoholic versus non-alcoholic liver cirrhosis.
Hepatology 2011; 54 (Suppl 1): S73
3. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT.
Hepatic encephalopathy definition, nomenclature, diagnosis, and
quantification: final report of the working party at the 11th World
Congresses of Gastroenterology, Vienna, Hepatology 1998.
4. Mullen KD. Review of the final report of the 1998 Working Party on
definition, nomenclature and diagnosis of hepatic encephalopathy.
Aliment Pharmacol Ther 2007;25 Suppl 1:1116.
5. Tarter RE, Arria AM, Van Thiel DH. Liver-brain interactions in
alcoholism. In: Hunt WA, Nixon SJ. eds. Alcohol-Induced Brain
Damage. NIAAA Research Monograph No. 22. Rockville, MD:
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 1993: 415429.
6. Edwin D, Flynn L, Klein A, Thuluvath PJ. Cognitive impairment in
alcoholic and nonalcoholic cirrhotic patients. Hepatology 1999;30(6):
1363-1367.
7. Tarter RE, Van Thiel DH, Arria AM, Carra J, Moss H. Impact of
cirrhosis on the neuropsyhchological test performance of alcoholics.
Alcoholism:Clinical and Experimental Research 1988;12(5):619-621
8. Kalaitzakis E, Josefsson A, Bjrnsson E. Type and etiology of liver
cirrhosis are not related to the presence of hepatic encephalopathy or
health-related quality of life: a cross-sectional study. BMC Gastroenterol. 2008;8:46.
9. Thuluvath PJ, Edwin D, Yue N, de Villiers C, Hochman S, Klein A.
Increased signals seen in globus pallidus in T-1 weighted magnetic
resonance imaging in cirrhotics are not suggestive of chronic hepatic
encephalopathy. Hepatology 1995;21:440-442.
10. Guevara M, Baccaro ME, Gmez-Ansn B, Frisoni G et al. Cerebral
magnetic resonance imaging reveals marked abnormalities of brain
tissue density in patients with cirrhosis without overt hepatic
encephalopathy. Hepatology 2011; 55: 564-573.
11. Tarter RE, Switala JA, Arria A, Plail J, Van Thiel DH. Subclinical
hepatic encephalopathy. Comparison before and after orthotopic liver
transplantation. Transplantation 1990;50:632-637.
12. Commander M, Neuberger J, Dean C. Psychiatric and social consequences of liver transplantation. Transplantation 1992;53:1038-1040.
86

13. Wolcott DL, Norquist G, Busuttil R. Cognitive function and quality of
life in adult liver transplant recipients. Transplant Proc 1989;21:35-63.
14. Arria AM, Tarter RE, Starzl TE, Van Thiel DH. Improvement in
cognitive functioning of alcoholics following orthotopic liver
transplantation. Alcohol Clin Exp Res 1991;15:956-962
15. Vaquero J,Blei AT, Butterworth RF. Approach to the patient with
central nervous system and pulmonary complications of end-stage
liver diseases. In: Yamada T, Alpers DH. Principles of Clinical
Gastroenterology. Blackwell Science Publishing 2008;ch 24:467-475.
16. Kril JJ, Butterworth RF. Diencephalic and cerebellar pathology in
alcoholic and nonalcoholic patients with endstage liver disease.
Hepatology 1997; 26:837841
17. O. Pascu. Encefalopatia hepatic. In: Stanciu C. Boli cronice hepatice.
Ghiduri i protocoale de practic medical. Ed Junimea Iai 2008:
246-261.
18. Ortiz M, Jacas C, Cordoba J. Minimal hepatic encephalopathy:
diagnosis, clinical significance and recommendations. Hepatology
2005;42 (Suppl 1):S4553.
19. Cordoba J, Blei AT. Hepatic encephalopathy. In: Schiff ER, Sorrel
ME, Moddrey WC. Diseases of the liver. Philadelphia:Lippincott
Williams-Wilkins 2003:595-623.
20. Jones BA. Portal systemic encephalopathy. C Med J 2002;3(4).
21. Weisenborn K. Clinical features of hepatic encephalopathy. In: Zakim
D, Boyer Th D. Hepatology. A textbook of liver disease. Philadelphia:
Saunders 2003;ch 15:431-444.
22. Blei AT. Hepatic encephalopathy. In: Bircher J, Benhamou JP,
McIntyre N, Rizzeto M, Rods J (eds). Oxford Textbook of Clinical
Hepatology. Oxford: Oxford Univ Press. 1999;ch 9: 765-783.
23. Spahr L, Hadengue A.Alcoholic liver disease:natural history,
diagnosis, clinical features, evaluation, prognosis and management.In:
Rods J, Benhamou JP, Blei AT, Reichen J, Rizzetto M. Textbook of
Hepatology: from Basic Science to Clinical Practice. 3rd ed. Blackwell
Science Publishing. 2007;ch 12.4:1162.
24. Crdoba J, Lpez-Helln J, Planas M, Sabn P et al. Normal protein
diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized
study. Hepatology 2004;41:38.
25. Morgan TR, Moritz TE, Mendenhall C, Haas R. Protein consumption
and hepatic encephalopathy in alcoholic hepatitis. J Am Coll Nutr
April 1995;14:152-158.
26. Marchesini G, Dioguardi FS, Bianchi GP et al. Long-term oral
branched-chain amino acid treatment in chronic hepatic encephalo-
87
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
88
pathy. A randomized double-blind casein-controlled trial. The Italian

Multicenter Studt Group. Hepatology 1990;11:92.
Reding P, Duchateau J, Bataille CH. Oral zinc supplementation
improves hepatic encephalopathy. Results of a randomized controlled
trial. Lancet 1984; II: 493-496.
Kapczinski F, Sherman D, Williams R, Lader M, Curran V. Differential effects of flumazenil in alcoholic and nonalcoholic cirrhotic
patients. Psychopharmacology(Berl) 1995; 120(2): 220-226.
Fluck E, Fernandes C, File SE, Curran HV, Marshall J. The influence
of alcoholism and cirrhosis on benzodiazepine receptor function.
Pharmacol Biochem Behav 1998;59(4):949-954
Kapczinski F, Curran HV, Przemioslo R, Williams R, Fluck E,
Fernandes C, File SE. Cognitive impairments of alcoholic cirrhotic
patients: correlation with endogenous benzodiazepine receptor ligands
and increased affinity of platelet receptors. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1996;60(6):676-680.
Basile AS, Hughes RD, Harrison PM et al. Elevated brain concentrations of 1,4-benzodiazepines in fulminant hepatic failure. N Engl
J Med 1991;325:473
Weaver M. Substance-Related Disorders. In: Levenson JL.Textbook
of Psychosomatic Medicine. 2nd ed. The American Psychiatric
Publishing 2011;ch 17:386.
McKeon A, Frye MA, Delanty N. The alcohol withdrawal syndrome. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:854862.
Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ et al. Prognostic significance of
hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Hepatology 1999;
30:890.
Lucey MR, Brown KA, Everson GT et al. Minimal criteria for
placement of adults on the liver transplant waiting list: a report of a
national conference organizedby the American Society of Transplant
Physicians and the American Association for the Study of Liver
Diseases. Transplantation 1998;66:956-962.
Hepatita alcoolic la femei

Subiectul consumului de alcool la femei este unul

delicat. Este recunoscut lipsa studiilor largi cu privire la
aceast problem. n primul rnd, exist bariere n calea
recunoaterii de ctre femei a consumului masiv sau adiciei la
alcool: teama de reacia celor apropiai, frica de a pierde locul
de munc, groaza de a fi private de ngrijirea propriilor copii.
Cu siguran c magnitudinea patologiei alcoolice la
femei este subdimensionat. O colaborare strns ntre gastroenterolog, psiholog i psihiatru se impune n abordarea practic
a consumului de alcool i a hepatopatiei alcoolice la femei. Iar
rezultatele cercetrilor tiinifice trebuie s se rsfrng n mod
nediscriminatoriu asupra pacienilor de ambele sexe.
Studii epidemiologice au artat c boala hepatic
alcoolic, n tot spectrul ei, inclusiv ciroza alcoolic apare mai
repede i necesit un consum mai redus de alcool la femei
comparativ cu brbaii (1, 2, 3).
S-a demonstrat c la acelai consum de alcool femeile
prezint un risc mai mare de a dezvolta afectare hepatic,
comparativ cu brbaii (1, 4). Rezultatele unor studii au artat
c un consum constant de 20 g alcool pe zi crete riscul de
apariie a cirozei hepatice la femei, n timp ce la brbai este
necesar o cantitate de dou ori mai mare (40 g alcool pe zi)
pentru a obine acelai efect (5, 6).
Conform unui studiu recent, la aceeai cantitate de
alcool consumat, femeile prezint un risc de dou ori mai mare
de a dezvolta ciroz hepatic prin comparaie cu brbaii (7).
89
Pentru aceste date epidemiologice de necontestat, exist

mai multe tipuri de explicaii posibile, relaionate cu deosebirile metabolice, genetice, hormonale i imunologice dintre
cele dou sexe.
Diferene metabolice
Nivelul de alcooldehidrogenaz (ADH), principala
enzim care metabolizeaz alcoolul, este mai sczut la femei
fa de brbai. Astfel, la acelai consum de alcool, femeile vor
prezenta valori mai mari ale alcoolemiei, comparativ cu
brbaii (8).
Ca urmare a unei rate mai reduse de metabolizare a
alcoolului, apar nivele mai mari ale alcoolemiei i expunerea
prelungit la metaboliii alcoolului. Ambii factori sunt n relaie
cu incidena crescut a cirozei hepatice (etanolice) la femei (8).
n acelai timp, diferenele dintre cele dou sexe n
metabolizarea i eliminarea alcoolului i a metaboliilor lui sunt
la originea unor nivele hepatice distincte de acetaldehid,
principalul metabolit al alcoolului (5, 9).
Pe de alt parte, ntre femei i brbai exist deosebiri n
ceea ce privete first-pass metabolism clearance-ul iniial al
alcoolului, la nivel gastric. Acesta este mai redus la femei, ca
urmare a unor nivele mai mici de ADH gastric, fiind o alt
cauz a valorilor mai mari ale alcoolemiei ce rezult n urma
unui consum similar de alcool (10, 11).
Deosebiri genetice
Conform unor cercetri de specialitate, exist factori
genetici care influeneaz att rata de metabolizare a alcoolului,
ct i riscul de apariie a adiciei la alcool (12).
90
Studii recente arat c diferenele dintre femei i brbai

privind rata absorbiei i metabolizrii alcoolului au determinism genetic i sunt relaionate cu incidena alcoolismului la
cele dou sexe. Aceti factori ar putea explica prevalena
global mai mare a alcoolismului la brbai fa de femei (13).
Atta timp ct se admite prezena unui factor genetic de
risc pentru alcoolism, femeile necesit un nivel mai mare de
expresie a riscului genetic pentru a dezvolta alcoolism, comparativ cu brbaii. Cercettorii folosesc sintagma nivele de
risc specifice fiecrui sex i explic astfel frecvena mai redus a alcoolismului la femei fa de brbai (14).
Tot legat de determinismul genetic, s-a artat c riscul
de apariie a alcoolismului ntr-o familie tarat este mai mare
dac persoana n cauz are acelai sex cu ruda sa alcoolic (de
exemplu, mam - fiic, tat - fiu). Acest tip de transmitere a
tarei este denumit transmiterea riscului genetic specific fiecrui sex (15).
Sunt necesare studii viitoare de genetic molecular
pentru a identifica eventuale gene specifice implicate n dezvoltarea alcoolismului. Acestea vor rspunde poate i la ntrebarea dac aceste gene pot explica diferenele dintre sexe
privind prevalena alcoolismului i tiparul comorbiditilor
persoanelor alcoolice.
Diferene hormonale
n primul rnd, s-a artat n studii de specialitate c
estrogenii cresc susceptibilitatea de afectare hepatic indus de
consumul de alcool (16, 17).
Pe de alt parte, exist cercetri care demonstreaz
aciunea alcoolului asupra supresiei (deprimrii) rspunsului
imun al organismului, prin intermediul unor modificri hormo91
nale. n cantiti mari, alcoolul stimuleaz axa hipotalamohipofizo-corticosuprarenal, avnd ca efect final creterea
secreiei de glucocorticoizi (GC) i diminuarea rspunsului
imun (18) (Fig. 1). Ali autori (19, 20) au artat de asemenea c
nivelele mari de hormoni steroizi suprim activitatea inflamatorie i rspunsul imun al organismului.
Fig. 1. Implicarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale n supresia imun indus de alcool [dup (18)]
Astfel, la brbai creterea secreiei de GC este principalul mecanism hormonal implicat n deficitul imun indus de
consumul abuziv de alcool. La femei, pe lng hipersecreia de
GC, intervine i scderea secreiei de estrogeni, ceea ce poate explica deficitul imunitar mai sever indus de alcool (21) (Fig. 2).
92
Fig. 2. Mecanisme hormonale prin care alcoolul poate

suprima rspunsul imun [dup (21)]
Deosebiri imunologice
Depresia imun indus de alcool este mai important la
femei prin aciunea sinergic sau aditiv a urmtoarelor efecte:
stimularea secreiei de glucocorticoizi (GC) i inhibarea produciei de estrogeni (fig. 2). n plus, femeile dein nivele mai
mari de GC, att n condiii bazale ct i de stress (22, 18).
Alturi de influenarea rspunsului imun pe cale hormonal, exist diferene ntre cele dou sexe n activarea factorilor inflamatori i imunologici la nivel hepatic, ca urmare a
consumului de alcool. Acetia acioneaz prin stimularea celulelor Kupffer, urmat de eliberarea de radicali liberi de O2 i
citokine, consecina fiind distrucia hepatocitar (23).
Studii recente au demonstrat c femeile care consum
cronic alcool prezint nivele mai mari de endotoxine circulante,
comparativ cu brbaii (24). Este posibil ca femeile s prezinte
o susceptibilitate crescut pentru modificarea permeabilitii
intestinale indus de alcool, eveniment esenial pentru trecerea
endotoxinelor n snge.
93
Chiar dac studii pe animale susin natura hormonal a

acestor deosebiri ntre cele dou sexe, mecanismele implicate
sunt nc neclare (25, 26).
n concluzie, din ce n ce mai multe studii susin efecte
mai severe ale consumului de alcool la femei, comparativ cu
brbaii. Femeile dezvolt boala hepatic alcoolic, n particular hepatita i ciroza alcoolic dup o perioad mai scurt i
la cantiti zilnice mai reduse de alcool, fa de brbai. Un
procent mai mare din femeile cu adicie la alcool mor prin
ciroz, prin comparaie cu brbaii alcoolici.
Studiile asupra consumului i adiciei la alcool la femei,
asupra patologiei asociate i implicit a afectrii hepatice alcoolice reprezint o provocare a lumii moderne, creia cu toii,
clinicieni i cercettori din lumea larg trebuie s-i dm curs.
Bibliografie
1. Schenker S. Medical consequences of alcohol abuse: Is gender a factor?
Alcoholism: Clinical and Experimental Research 21: 179-181, 1997.
2. Thurman R.G. Sex-related liver injury duet o alcohol involves activation
of Kupffer cells by endotoxin. Canadian Journal of Gastroenterology
14 (Suppl. D): 129 D- 135 D, 2000.
3. Diehl A.M. Liver disease in alcohol abusers: Clinical perspective.
Alcohol 27: 7-11, 2002.
4. Dawson D.A. Consumption indicators of alcohol dependence. Addiction
89: 345-350, 1994.
5. Thomasson H.R. Gender differences in alcohol metabolism. In: Galanter
M., ed. Recent Developments in Alcoholism: Women and Alcoholism.
New York: Plenum Press, 1995. pp 163-179.
6. Taylor J.L., Dolhert N. et al. Alcohol elimination and simulator
performance of male and female aviators: A preliminary report. Aviation
Space and Environmental Medicine 67: 407-413, 1996.
7. Szabo G and Mandrekar P. Focus on: Alcohol and the Liver. Alcohol
Research and Health. Vol 33, no 1 and 2, 2010.
8. Frezza M., Pozzato G. et al. High blood alcohol levels in women. The
role of decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first-pass
94

metabolism. New England Journal of Medicine 322: 95-99, 1990.
PMID: 2248624
9. Li T.K., Beard J.D. et al. Variation in alcohol pharmacokinetics and
perceived gender and ethnic differences in alcohol elimination.
Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24: 415-416, 2000.
10. Baraona E., Abittan C.S. et al. Gender differences in pharmacokinetics
of alcohol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 25: 502507, 2001.
11. Pozzato G., Moretti M. et al. Ethanol metabolism and aging: The role
of first-pass metabolism and gastric alcohol dehydrogenase activity.
Journal of Gerontology 50: B 135-B 141, 1995.
12. Reed T., Page W.F. et al. Genetic predisposition to organ-specific
endpoints of alcoholism. Alcoholism: Clinical and Experimental
Research 20: 1528-1533, 1996. PMID: 8986199
13. Prescott C.A. Sex Differences in the Genetic Risk for Alcoholism.
Alcohol Research and Health. Vol 26, no 4, 2002.
14. Prescott C.A. The genetic epidemiology of alcoholism: Sex
differences and future directions. In: Agarwal D.P., and Seitz H.K.,
eds. Alcohol in Health and Disease. New York: Marcel Dekker, 2001.
pp 125-149.
15. Prescott C.A., Aggen S.H. et al. Sex differences in the sources of
genetic liability to alcohol abuse and dependence in a populationbased sample of U.S. twins. Alcoholism: Clinical and Experimental
Research 23: 1136-1144, 1999.
16. Ikejima K., Enomoto N. et al. Estrogen increases sensitivity of hepatic
Kupffer cells to endotoxin. American Journal of Physiology 274: G
669-G 676, 1998. PMID: 9575848
17. Colantoni A., Idilman R. et al. Hepatic apoptosis and proliferation in
male and female rats fed alcohol: Role of cytokines. Alcoholism:
Clinical and Experimental Research 27: 1184-1189, 2003. PMID:
12878926
18. Eskandari F., and Sternberg E.M. Neural-immune interactions in
health and disease. Annals of New York Academy of Sciences 966: 2027, 2002.
19. Guyre P.M., and Goulding N. Glucocorticoids, lipocortins and the
immune response. Current Opinion in Immunology 5: 108-113, 1993.
20. Da Silva J.A.P. Sex hormones and glucocorticoids: Interactions with
the immune system. Annals of New York Academy of Sciences 699:
158-165, 2002.
21. Kovacs E, Messingham K. Influence of Alcohol and Gender on
Immune Response. Alcohol Research and Health. Vol 26, no 4, 2002.
95

22. Ogilvie K., Lee S. et al. Mechanisms mediating the influence of
alcohol on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis responses to immune and nonimmune signals. Alcoholism: Clinical and Experimental
Research 22 (Suppl. 5): 243 S-247 S, 1998.
23. Adachi Y., Bradford B.U. et al. Inactivation of Kupffer cells prevents
early alcohol-induced liver injury. Hepatology 20: 453-460, 1994.
24. Kono A., Wheeler M.D. et al. Gender differences in early alcoholinduced liver injury: Role of CD14, NFkB and TNF. American
Journal of Physiology: Gastrointestinal and Liver Physiology 278:
G652-G661, 2000a.
25. Kono A., Enomoto N. et al. Oral contraceptives worsen endotoxininduced liver injury in rats. Alcoholism: Clinical and Experimental
Research 26: 70 S-74 S, 2002.
26. Nanji A.A., Jokelainen K. et al. Increased severity of alcoholic liver
injury in female rats: Role of oxidative stress, endotoxin, and
chemokines. American Journal of Physiology: Gastrointestinal and
Liver Physiology 281: G1348-G1356, 2001.
96
Consumul de alcool
la pacienii infectai cu virusul hepatitic C
n prezena infeciei virale C, consumul masiv de alcool

agraveaz injuria hepatic, stimulnd progresia bolii spre
ciroz hepatic i chiar spre cancer hepatic. Unele studii
sugereaz c i consumul moderat de alcool poate stimula
afectarea hepatic la pacienii infectai cu virusul hepatitic C
(VHC).
Consumul excesiv de alcool se numr printre factorii
care pot accelera progresia hepatitei C, alturi de sexul
masculin, vrsta naintat la momentul infectrii, obezitatea i
prezena steatozei hepatice (1).
Mecanismele prin care alcoolul exacerbeaz injuria
hepatic la pacienii infectai cu VHC sunt subiectul studiilor
prezente i al cercetrilor viitoare.
Date epidemiologice privind asocierea dintre
consumul de alcool i infecia cu virusul hepatitic C
a) Hepatita viral C la consumatorii de alcool
n rndul consumatorilor de alcool, aproape o treime
dintre subiecii cu simptome de afectare hepatic prezint
infecia cu VHC; rata infeciei virale C este de patru ori mai
mic la alcoolicii fr boal hepatic (2,3,4). Pe de alt parte,
cu ct severitatea bolii hepatice este mai mare, cu att probabilitatea prezenei infeciei VHC este mai important (4).
97
Consumul de alcool la pacienii infectai cu virusul hepatitic C
b) Consumul de alcool la pacienii infectai cu VHC

Consumul masiv de alcool accelereaz progresia hepatitei virale C spre ciroz hepatic i influeneaz evoluia spre
carcinom hepatocelular, fapt demonstrat n multiple studii.
Dei susinute de mai puine studii, exist date c i consumul
moderat sau moderat-sever de alcool ar crete riscul pacienilor
infectai cu VHC de a dezvolta fibroz hepatic i mai apoi
ciroz (4).
Particulariti histologice ale hepatitei virale C
la pacienii alcoolici
Conform datelor tiinifice, consumul masiv de alcool i
chiar consumul moderat de alcool agraveaz progresia afectrii
hepatice la pacienii cu infecie VHC.
n prezena infeciei cu VHC, consumul de alcool are
un efect direct asupra histologiei hepatice. Aceti pacieni vor
prezenta inflamaie, fibroz hepatic, necroz hepatocitar i
infiltraie grsoas la nivele mai mari fa de pacienii cu VHC
neconsumatori. Mai mult de att, consumul de alcool i steatoza hepatic acioneaz sinergic agravnd fibroza la pacienii
infectai VHC, n special dac sunt obezi sau/i diabetici (5).
Consumul de alcool i evoluia infeciei VHC
I. Ciroza hepatic
Conform unor studii de specialitate, pacienii infectai
cu VHC care consum masiv alcool (peste 50 g alcool pur pe
zi) prezint fibroz hepatic mai avansat comparativ cu cei cu
un consum alcoolic mai redus (6). n plus, ali cercettori au
definit un grup de pacieni cu VHC ca i candidai la fibroz
accelerat, reprezentai de brbai, mari consumatori de alcool
i care au achiziionat infecia viral C dup 40 de ani.
Alte studii au artat c subiecii infectai VHC mari
consumatori de alcool (mai mult de 30 g alcool pur/zi, peste 10
98
ani) aveau un risc de trei ori mai mare de a prezenta ciroz

hepatic, prin comparaie cu cei fr consum masiv alcoolic (7).
Dintre pacienii infectai VHC, marii consumatori de
alcool prezint risc crescut de a dezvolta ciroz hepatic, fa
de cei fr consum masiv etanolic (8). Mai mult, n rndul
pacienilor cu ciroz hepatic, evoluia bolii este mai rapid la
marii butori, comparativ cu cei fr consum abundent de
alcool (8).
Multe alte studii subliniaz efectul alcoolului de amplificare a riscului de progresie spre ciroz hepatic la pacienii
infectai VHC (9,10).
II. Cancerul hepatic
Unii cercettori au artat c un consum constant de
40-80 g alcool pur/zi dubleaz riscul pacienilor infectai VHC
de a dezvolta carcinom hepatocelular, n timp ce aceiai
pacieni prezint un risc de patru ori mai mare pentru hepatom,
la un consum alcoolic de peste 80 g/zi (11). Alte studii au
demonstrat c pacienii infectai cu VHC care consum masiv
alcool sunt la risc de a dezvolta cancer hepatic la o vrst mai
tnr dect cei care consum mai puin.
Alte cercetri au artat c dintre pacienii infectai VHC
care prezint carcinom hepatic, marii consumatori de alcool au
tumori mai avansate la momentul diagnosticului i prognostic
mai nefast dect cei nonconsumatori (12).
Mecanisme prin care alcoolul accentueaz
injuria hepatic n prezena infeciei VHC
1. Consumul de alcool crete replicarea VHC la nivel
hepatic.
Prin acest mecanism, consumul masiv alcoolic este
urmat de creterea nivelelor serice ale ARN-VHC (13).
99
Alte studii au artat scderea valorii ARN-VHC la

persoane infectate VHC care consumau peste 50 g alcool/zi i
au ntrerupt consumul etanolic timp de 4 luni, naintea instituirii terapiei antivirale (14). Aceeai evaluare la pacieni infectai VHC care consumau mai puin de 10 g alcool/zi a
demonstrat variaii nesemnificative ale ARN-ului viral (14).
2. Consumul de alcool determin apariia unor mutaii
ale VHC, cunoscute sub denumirea de cvasi-specii.
Alcoolicii infectai cu VHC prezint o complexitate mai
mare de cvasi-specii, prin comparaie cu nonalcoolicii cu
infecie viral C. La alcoolicii cu infecie viral C, aceste cvasispecii sunt rspunztoare pentru afectarea hepatic progresiv,
prin diminuarea controlului imun asupra virusului mutant (15).
3. Creterea nivelelor proteinelor proinflamatorii i
imunoreglatoare (n special, interleukinele, factorul
de necroz tumoral TNF i interferonul.)
Cercetri efectuate la oareci au artat c alcoolul inhib
rspunsul imun, mpiedicnd astfel clearance-ul VHC (16).
4. Accelerarea apoptozei celulelor hepatice.
La pacienii infectai cu VHC, consumul de alcool
accentueaz moartea apoptotic a celulelor hepatice, eveniment
care conduce la fibroz hepatic (17).
5. Ficatul gras
Steatoza hepatic este o caracteristic histologic ntlnit la pacienii infectai cu VHC. Studii de specialitate au
artat c fibroza indus de VHC progreseaz de dou ori mai
repede la consumatorii de alcool cu steatoz hepatic,
comparativ cu cei fr steatoz sau cu nonalcoolicii cu/fr
steatoz (18).
100
6. Suprancrcarea hepatic cu fier

Consumul de alcool stimuleaz acumularea de fier n
ficat, ceea ce conduce la progresia mai rapid a fibrozei
hepatice i implicit a hepatopatiei virale C (19).
7. Stressul oxidativ
Pe de o parte, consumul de alcool stimuleaz producia
radicalilor liberi de O2. Pe de alt parte, alcoolul n cantiti
mari seac rezervele de antioxidani molecule care lupt
mpotriva efectelor nocive ale radicalilor de O2.
Acest status, cunoscut ca stress oxidativ contribuie la
progresia afectrii hepatice la pacienii infectai cu VHC (20).
Studii mai recente subliniaz rolul stress-ului oxidativ
promovat de alcool n injuria hepatic din cadrul infeciei
virale C (21).
8. Depresia imunitar
Este dovedit faptul c alcoolul n cantiti mari deprim
sistemul imun (17, 22). Mecanismele implicate sunt multiple i
au fost prezentate pe larg n capitolul Hepatita alcoolic la
femei: influenarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale i stimularea secundar a secreiei de glucocorticoizi,
diminuarea produciei de estrogeni la sexul feminin.
Studii mai recente dovedesc c un consum masiv de
alcool poate fi urmat de scderea chiar a numrului de celule
imune, fapt ce accelereaz fibroza hepatic la pacienii cu
infecie cronic viral C (23).
Avnd n vedere magnitudinea infeciei virale C i
consecinele acesteia, trebuie combtui factorii care intervin n
augmentarea progresiei bolii hepatice, printre care i consumul
excesiv de alcool. Cele mai calde zone de cercetare n acest
domeniu includ virologia VHC, studii imunologice, pe modele
animale i studiul mecanismelor afectrii hepatice.
101
Dac n prezent tim cu siguran c un consum masiv

de alcool agraveaz injuria hepatic la pacienii cu VHC,
studiile viitoare vor trebui s se focuseze pe conturarea mai
clar a relaiei dintre consumul moderat de alcool i evoluia
infeciei cronice virale C. n acest context, definirea terminologiei de consum alcoolic moderat, masiv i n limite
normale este mandatorie.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
102
Poynard, T.; Ratziu, V.; Charlotte, F.; et al. Rates and risk factors of
liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Journal
of Hepatology 34:730739, 2001.
CoelhoLittle, M.E.; Jeffers, L.J.; Bernstein, D.E.; et al. Hepatitis C
virus in alcoholic patients with and without clinically apparent liver
disease. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19:1173
1176, 1995.
Mendenhall, C.L.; Seeff, L.; Diehl, A.M.; et al. Antibodies to hepatitis
B virus and hepatitis C virus in alcoholic hepatitis and cirrhosis: Their
prevalence and clinical relevance. The VA Cooperative Study Group
(No. 119). Hepatology 14:581589, 1991.
Takase, S.; Takada, N.; Sawada, M.; et al. Relationship between
alcoholic liver disease and HCV infection. Alcohol and Alcoholism
(Suppl. 1A):7784, 1993.
Monto, A.; Alonzo, J.; Watson, J.J.; et al. Steatosis in chronic hepatitis
C: Relative contributions of obesity, diabetes mellitus, and alcohol.
Hepatology 36:729736, 2002.
Poynard, T.; Bedossa, P.; and Opolon, P. Natural history of liver
fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The
OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups. Lancet
349:825832, 1997.
Bellentani, S.; Pozzato, G.; Saccoccio, G.; et al. Clinical course and
risk factors of hepatitis C virus related liver disease in the general
population: Report from the Dionysos study. Gut 44: 874880, 1999.
Wiley, T.E.; McCarthy, M.; Breidi, L.; et al. Impact of alcohol on the
histological and clinical progression of hepatitis C infection.
Hepatology 28(3):805809, 1998.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Corrao, G., and Arico, S. Independent and combined action of

hepatitis C virus infection and alcohol consumption on the risk of
symptomatic liver cirrhosis. Hepatology 27:914919, 1998.
Seeff, L.B.; Hollinger, F.B.; Alter, H.J.; et al. Longterm mortality and
morbidity of transfusionassociated nonA, nonB, and type C
hepatitis: A National Heart, Lung, and Blood Institute collaborative
study. Hepatology 33:455463, 2001.
Donato, F.; Tagger, A.; Gelatti, U.; et al. Alcohol and hepatocellular
carcinoma: The effect of lifetime intake and hepatitis virus infections
in men and women. American Journal of Epidemiology 155:323331,
2002.
Kubo, S.; Kinoshita, H.; Hirohashi, K.; et al. High malignancy of
hepatocellular carcinoma in alcoholic patients with hepatitis C virus.
Surgery 121(4):425429, 1997.
Pessione, F.; Degos, F.; Marcellin, P.; et al. Effect of alcohol
consumption on serum hepatitis C virus RNA and histological lesions
in chronic hepatitis C. Hepatology 27(6):17171722, 1998.
Cromie, S.L.; Jenkins, P.J.; Bowden, D.S.; and Dudley, F.J. Chronic
hepatitis C: Effect of alcohol on hepatic activity and viral titre. Journal
of Hepatology 25:821826, 1996.
Takahashi, K.; Takahashi, T.; Takahashi, S.; et al. Difference in
quasispecies of the hypervariable region 1 of hepatitis C virus between
alcoholic and nonalcoholic patients. Journal of Gastroenterology and
Hepatology 16(4):416423, 2001.
Geissler, M.; Gesien, A.; and Wands, J.R. Inhibitory effects of chronic
ethanol consumption on cellular immune responses to hepatitis C virus
core protein are reversed by genetic immunizations augmented with
cytokineexpressing plasmids. Journal of Immunology 159(10):5107
5113, 1997.
Szabo, G. Pathogenic interactions between alcohol and hepatitis C.
Current Gastroenterology Reports 5(1):8692, 2003.
Serfaty, L.; PoujolRobert, A.; Carbonell, N.; et al. Effect of the
interaction between steatosis and alcohol intake on liver fibrosis
progression in chronic hepatitis C. American Journal of
Gastroenterology 97(7):18071812, 2002.
Piperno, A.; Vergani, A.; Malosio, I.; et al. Hepatic iron overload in
patients with chronic viral hepatitis: Role of HFE gene mutations.
Hepatology 28(4):11051109, 1998.
Rigamonti, C.; Mottaran, E.; Reale, E.; et al. Moderate alcohol
consumption increases oxidative stress in patients with chronic
hepatitis C. Hepatology 38:4249, 2003.
103

21. Szabo, G; Weinman, SA; et al. Combined Basic Research Satellite
Symposium: Hepatitis Virus and Alcohol Interactions in Immunity and
Liver Disease. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 29:
1753-1757, 2005.
22. Dolganiuc, A; Kodys, K; Kopasz, A; et al. Additive inhibition of
dendritic cell allostimulatory capacity by alcohol and hepatitis C is not
restored by DC maturation and involves abnormal IL-10 and IL-2
induction. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 27: 10231031, 2003.
23. Jeong, WI and Gao, B. Innate immunity and alcoholic liver fibrosis.
Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (Suppl. 1): S112S118, 2008.
104
Patologii asociate consumului de alcool

Irina Grleanu, Camelia Cojocariu, Carol Stanciu
Consumul cronic de alcool determin atingerea majoritii organelor, afectnd funciile acestora, ceea ce face din
alcoolism o adevarat boal sistemic.
Afectarea extrahepatic determinat de alcool poate
coexista cu boala alcoolic hepatic sau poate precede instalarea ei i reprezint un factor ce influeneaz n mod negativ
prognosticul pacienilor prin creterea morbiditii i a
mortalitii.
Cordul i sistemul nervos central i periferic au o
susceptibilitate cresct fa de efectul toxic al alcoolului i al
metaboliilor si, ns nu trebuie trecute cu vederea modificrile ce apar la nivelul imunitii mediate celular i umoral, a
sistemului endocrin i tulburrile metabolice, care n final
concur la conturarea profilului clinico-biologic al pacientului
consumator cronic de etanol.
1. Afectarea cardiovascular
Alcoolul are efecte pleiomorfe asupra miocitelor,
determinnd apoptoza acestora (1), disfuncii ale proteinelor
contractile (2), ale organitelor intracelulare i modificri ale
homeostaziei calciului prin scderea sensibilitii miofilamentelor la ionii de calciu (3). Apoptoza miocitar este determinat
att prin efectul direct citotoxic al alcoolului ct i indirect prin
mediere de ctre norerpinefrin (4).
Deficitele nutriionale poteneaz efectele toxice ale
alcoolului, unele studii demonstrnd faptul c tratamentul cu
105
folai i vitamine din complexul B, n special vitamina B1

poate preveni instalarea fenomenelor de insuficien cardiac la
pacienii consumatori cronici de etanol, prevenind apoptoza
miocitelor i efectul citotoxic indus de acetaldehid (5).
Exist numeroase variaii interindividuale n ceea ce
privete rspunsul miocardului la injuria provocat de alcool,
fapt ce demonstreaz c etiopatiogenia, n special a cardiomiopatie dilatative alcoolice, este plurifactorial, implicnd factori
de mediu dar i genetici. Expunerea cronic la alcool induce
expresia genei p53 la nivelul miocardului obolanilor, aceasta
fiind dependent de sex, astfel c masculii prezint o expresie a
genei p53 mai mare fa de femele. Gena p53 are un rol cheie
n apariia fenomenelor de remodelare cardiac induse de
alcool.
Patologia cardiovascular indus de alcool este dominat de prezena cardiomiopatie dilatative, a tulburrilor de
ritm, a hipertensiunii arteriale i ntr-o msur mai mic a bolii
coronariene ischemice.
1.1. Cardiomiopatia dilatativ alcoolic
Similar celorlalte cardiomiopatii dilatative, cea alcoolic se caracterizeaz prin dilatare ventricular, cu creterea
masei VS, subierea pereilor ventriculari i apariia disfuncie
acestuia, modificri nregistrate n absena unei afectri coronariene sau a unor deficite nutriionale (6).
Diagnosticul este unul de excludere, deoarece spre
deosebire de alte cauze de cardiomiopatie dilatativ, precum
cea viral, imunologic, nu exist markeri specifici care s
poat confirma etiologia alcoolic (7). Astfel diagnosticul este
unul prezumtiv i se bazeaz pe istoricul de consum cronic de
etanol.
Relaia dintre gradul afectrii cardiace i cantitatea i
perioada consumul de alcool nu este nc bine stabilit, ns se
106
consider c pacienii consumatori de alcool, asimptomatici,

prezint un istoric de consum etanolic > 90g/zi, cu o durat de
peste 5 ani (8), media de consum fiind n jur de 15 ani (9). La
pacienii consumatori cronici de etanol simptomatici, cu
manifestri de insuficien cardiac, durata consumul depete
n general 10 ani, ns cantitatea de alcool este asemntoare cu
cea consumat de pacienii asimptomatici . Astfel unul dintre
factorii care conduc la apariia simptomelor de insuficien
cardiac la pacienii cu cardiomiopatie dilatativ este reprezentat de durata consumului, la care se adaug i prezena altor
comorbiditi precum hipertensiunea arterial i aritmiile, care
grbesc instalarea simptomelor de insuficien cardiac.
Multe studii realizate pn n prezent au ncercat s
evidenieze modificrile precoce aparute la pacienii asimptomatici cu CMD, relevnd faptul c dilatarea uoar a VS,
asociat cu creterea masei acestuia i instalarea disfunciei
diastolice reprezint primele modificri ce apar la consumatorii
cronici de etanol asimptomatici (10).
Tratamentul CMD de etiologie alcoolic are la baz
recomandrile dietetice de abstinen de la consumul de alcool.
Tratamentul medicamentos este acelai ca n cazul altor
cardiomiopatiie dilatative i include utilizarea inhibitorilor de
enzim de conversie cu rol de antiremodelare i antifibrotic, a
diureticelor n condiiile asocierii fenomenelor de insuficien
cardiac i a betablocantelor.
Mecanismul fioziopatologic al apariie i progresiei
cardiomiopatiei alcoolice implic activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron, care determin evoluia progresiv a
afectrii cardiace. Astfel c utilizarea terapiei cu IECA sau cu
antagoniti de receptori de angiotensin (sartani) este pe deplin
justificat la aceti pacieni chiar din stadiul asimptomatic.
Dintre toti sartanii, Irbesartanul ar prea s dein efecte
protective fa de apariia cardiomiopatiei dilatative de etiolgie
alcoolic (11) .
107
Terapia medicamentoas reuete s creasc fracia de

ejectie a pacienilor indiferent de prezena sau absena abstinenei la alcool (8,12), ns efectul benefic asupra mortalitii
determinat de IECA i betablocante se nregistreaz doar la
pacienii abstineni (12).
Exist studii (13) care au demonstrat faptul c pacienii
cu CMD de etiologie alcoolic au un prognostic mai bun fa
de pacienii diagnosticai cu CMD de alt etiologie, cu condiia
ntreruperii consumului de alcool.
1.2. Hipertensiunea arterial
Consumul acut de alcool scade contractilitatea miocardic, determin vasodilataie periferic, avnd ca efect scderea
uoar a tensiunii arteriale i creterea compensatorie a frecvenei cardiace i a debitului cardiac.
Consumul cronic de etanol n doze mici produce scderea uoar a tensiunii arteriale, ns consumul unor cantiti
mari de alcool, zilnic, determin o cretere dependent de doz a
tensiunii arteriale, care revine la normal n perioada de
abstinen.
Relaia dintre consumul de alcool i hipertensiunea
arterial este complex. Pe de o parte s-a demonstrat n unele
studii c un consum moderat de alcool, are un rol protectiv,
mai ales la femei (14). Efectele benefice au fost demonstrate la
pesoanele care consum vin rosu, maxim 1 pahar de 150 ml/zi.
Aceste efecte sunt datorate pe deoparte creterii HDL colesterolului, cu efect antiaterogen, prezenei antioxidanilor, diminurii inflamaiei, scderii coagulrii sngelui i a agregrii
plachetare prin efectul direct al alcoolului i prin prezena
componentelor fenolice care protejeaz endoteliul vascular,
cresc oxidul nitric i scad producia de endotelin 1 (15).
Mecanismul prin care alcoolul determin hipertensiune
arterial nu este n totalitate elucidat. Au fost propuse mai
108
multe mecanisme care includ sistemul renin-angiotensinaldosteron, sistemul adrenergic, secreia de cortizol sau modificrile sensibilitii la insulin. La aceste mecanisme trebuie s
se ia n consideraie efectul dual al alcoolului asupra tensiunii
arteriale: consumat n mod acut determin vasodilataie, spre
deosebire de consumul cronic, n cantiti crescute ce determin vasoconstricie (16).
1.3. Aritmiile
Studiile efectuate pe animale au demonstrat efecte
variate i aparent contradictorii ale alcoolului n ceea ce
privete instalarea tulburrilor de ritm i de conducere. Administrat acut la animale non-alcoolice, etanolul poate avea chiar
efecte antiaritmice, ns administrat n mod cronic determin
apariia focarelor aritmogene.
Studiile epidemiologice au confirmat efectul proaritmic
al alcoolulul. Cele mai frecvente tulburri de ritm sunt reprezentate de tahiaritmiile supraventriculare, ce pot aprea la
persoanele fr patologie cardiac anterioar, dup un abuz de
alcool, conturnd un sindrom denumit inim de vacan (17)
datorit tendinei de apariie n contextul unui exces de alcool,
frecvent n concediu sau n weekend. Dintre tahiaritmiile
supraventriculare cea mai frecvent este fibrilaia atrial, n
majoritatea cazurilor cu caracter paroxistic, care se poate
reduce spontan n ritm sinusal, dup ntreruperea consumului
de alcool. Meninerea ritmului sinusal este problematic la
aceti pacieni mai ales n condiiile continurii consumului de
alcool, riscul de recuren fiind foarte crescut (17).
Aritmiile cardiace maligne (tahiaritmiile ventriculare)
pot sta la baza instalrii morii subite, n special la marii
consumatori de alcool, brbai de vrst medie. Mai rar, dar cu
un prognostic rezervat poate aprea torsada vrfurilor.
Consumul cronic de alcool predispune la apariia
artimiilor cardiace, ns nu trebuie trecut cu vederea perioada
109
de abstinen, mai ales n cazul instalrii fenomenelor de sevraj

etanolic, care se pot asocia cu tahiartimii ventriculare i
supraventriculare cu potenial fatal. (18).
Dintre bradiaritmii cea mai frecvent asociere cu alcoolul se ntlnete n cazul bradicardiei sinusale, care poate
determina uneori apariia sincopelor.
Mecanismele aparitiei tulburrilor de ritm nu sunt pe
deplin cunoscute. Pot fi incriminai statusul hiperadrenergic
asociat marilor consumatori de etanol, dar i sevrajului, tulburrile electrolitice, afectarea tonusului vagal, tulburrile de
repolarizare cu prelungirea intervalului QT i chiar asocierea
sindromului de apnee n somn .
1.4. Afectarea vascular coronarian i cerebral
Prin efectul su de cretere a fibrinolizei, scdere a
agregrii plachetare i cretere a HDL-colesterolului, alcoolul
consumat n cantiti mici are un rol protectiv fa de apariia
bolii ischemice cardiace i a accidentului vascular cerebral
ischemic.
Exist studii care au descris o curb n forma de J, care
evidentiaz relaia dintre consumul de alcool i riscul de accident vascular cerebral, deoarece consumul uor spre moderat
de alcool reduce riscul de AVC la brbai (19), n contrast cu
un consum crescut de etanol care crete riscul de atac vascular
n special hemoragic, posibil n contextul creterii valorilor
tensionale (20).
Consumul cronic n cantiti mari de alcool reprezint
un factor de risc cardiovascular prin creterea valorilor tensionale, a homocisteinei, a valorilor acidului uric i la majoritatea
pacienilor n mod indirect prin asocierea cu fumatul (21).
Nu n ultimul rnd trebuie subliniat faptul c mortalitatea cardiovascular crete nu numai din cauza consumului
cronic de etanol, dar mai ales a consumului acut, excesiv (22).
110
2. Aparatul respirator
Consumul cronic de etanol predispune la o serie de
afeciuni pulmonare, n special cele infecioase precum pneumoniile i tuberculoza. Studiile efectuate in vivo i in vitro au
demonstrat c alcoolul compromite sistemul imun, att cel
umoral ct i celular, i crete astfel susceptibilitatea pentru
infecii pulmonare. Ali factori care se asociaz cu creterea
riscului de infecii pulmonare sunt reprezentai de disfuncia
barierilor protective, aspirarea coninutului orofaringian i
deficitele nutriionale.
2.1. Pneumoniile
Consumul de alcool scade secreia salivar, promoveaz apariia gingivitei i colonizarea cavitii bucale cu
bacterii gram negative, care pot fi aspirate ulterior n tractul
respirator inferior.
Consumul cronic de etanol are un efect supresiv direct
asupra PMN-urilor (23), scznd capacitatea lor de adeziune i
de fagocitoz i indirect asupra factorului de stimulare al
coloniilor granulocitare (G-CSF) (24), determinnd n acelai
timp inhibiia producerii de TNF de ctre macrofage.
Cu toate c pacienii consumatori cronici de etanol pot
prezenta valori crescute ale imunoglobulinelor, funcia acestora
este sczut, iar efectele lor protective nu se pot realiza.
Alcoolici sunt predispui la infecii cu bacterii gram
pozitive, gram negative, anaerobi dar i infecii virale i
fungice (25). Agenii etiologici frecvent asociai cu pneumonii
la pacienii consumatori cronici de etanol sunt reprezentai de
Streptococcus pneumonia (26), Haemophylus influenzae i
Klebsiella pneumonia pentru pneumoniile comunitare i
Pseudomona aeruginosa i Acinetobacter species, pentru
pneumoniile nosocomiale, ultimele dou bacterii determinnd
o mortalitate crescut i un prognostic negativ (27).
111
Caracteristicile infeciilor pulmonare la pacienii alcoolici sunt reprezentate de vrsta tnr de apariie, evoluia
frecvent spre complicaii i n special sepsis, tendina la
recuren i la instalarea rezistenei bacteriene la antibiotic, iar
leucopenia asociat n special cirozei hepatice agraveaz
evoluia acestor pacieni.
Alcoolul determin depresia sistemului nervos central
cu scderea reflexului de tuse i creterea riscului de aspiraie a
secreiilor orofaringiene, ce implic o rat crescut a infeciilor
cu anaerobi la aceti pacieni, aproximativ 30% din pneumoniile pacienilor alcoolici fiind determinate de anaerobi, cu
creterea ulterioar a riscului de apariie a abceselor pulmonare
i a empiemelor .
Tratamentul infeciilor pulmonare la pacienii alcoolici
este dificil i const n antibioterapie agresiv, cu spectru larg
care s includ i anaerobii, la care se poate asocia i terapia
imunomodulatoare.
Administrarea de factori de stimulare granulocitari
poate determina creterea numrului i ameliorarea funciilor
polimorfonuclearelor, cu rol adjuvant n tratamentul pneumoniilor i cu scderea ratei de rezisten la antibiotic (28).
Utilizarea factorilor de cretere determin o rezoluie rapid a
imaginilor radiologice i o rat mai scazut a complicaiilor
precum sindromul de detres respiratorie sau sepsisul (29).
S-au efectuat studii care au utilizat INF- ca terapie
imunomodulatoare, acesta determinnd creterea mecanismelor
de aprare a gazdei mpotriva virusurilor, bacteriilor, fungilor
i parazitilor. Administrarea de interferon are efecte sinergice
cu antibioticele n special n cazul pneumoniilor cu S. aureus,
P. carinii, iar administrarea intratraheala crete activitatea
macrofagelor (30).
2.2. Tuberculoza pulmonar
De mult timp s-a demonstrat asocierea puternic dintre
consumul de alcool i prezena tuberculozei pulmonare (31).
112
La marii consumatori de alcool riscul de tuberculoz este de 3

ori mai mare fa de populaia general (31), acest lucru se
datoreaz faptului c n primul rnd alcoolul afecteaz sistemul
imun facilitnd susceptibilitatea la infecii i apariia bolii la
pacienii cu infecie tuberculoas (32) i n al doilea rnd
frecvent marii consumatori de alcool asociaz un status socioeconomic precar ce favorizeaz rspndirea infeciei tuberculoase (33). n acelai timp tratamentul acestei categorii de
pacieni este dificil de condus, deoarece au tendina de a opri
precoce tratamentul, iar continuarea consumului de alcool se
asociaz cu creterea toxicitii medicamentoase (34).
3. Afectarea sistemului nervos central i periferic
Manifestrile afectrii neurologice la pacienii consumatori de alcool se pot instala acut sau n mod insidios i pot
precede afectarea hepatic.
Afectarea neurologic este frecvent i cuprinde o serie
de manifestri clinice motorii, senzoriale, oculare i ale sistemului nervos vegetativ.
Etiologia acestora include malnutriia, deficitul de
vitamine, n particular deficitul de tiamin i efectul toxic
direct al alcoolului asupra esutului nervos. Afectarea sistemului nervos central poate aprea singur sau n asociere cu
afectarea nervoas periferic reprezentat prin neuropatie i
afectarea sistemului muscular caracterizat prin prezena
miopatiei.
3.1. Atrofia cecebeloas este o complicaie determinat
de deficitul de tiamin i se manifest ca ataxie la nivelul
trunchiului i a extremitailor cu instalare progresiv, asociat
cu tulburri de mers. n mod frecvent atrofia este limitat la
nivelul vermisului cerebelos, ns n cazuri severe poate
implica i emisferele cerebrale. Din punct de vedere histologic
se caracterizeaz prin degenerarea celulelor Purkinje.
113
Pacientul prezint mers cu baza largit, uor nesigur,

nsoit frecvent de nistagmus. Diagnosticul este stabilit prin
evaluare IRM sau computer tomografic, iar tratamentul const
n abstinen i suplimentarea dietei cu vitamine, dei n urma
acestor msuri ameliorarea este minim.
3.2. Mielinoliza pontin central a fost descris la
pacienii malnutrii, consumatori cronici de etanol. Poate
aprea i la pacienii cu afectri hepatice cronice, transplant
hepatic, arsuri severe i hiponatremie. Corecia rapid a hiponatremiei pare ns s fie cea mai frecvent cauz de mielinoliz. Debutul este acut prin para- sau tetraparez, dizartrie i
disfagie. Prognosticul este rezervat, decesul poate aprea n
cteva sptmni de la instalare. Diagnosticul este suspicionat
clinic i confirmat prin examen computer tomografic sau rezonana magnetic. Din punct de vedere histologic apar leziuni de
demielinizare a tracturilor nervoase.
3.3. Boala Marchiafava Bignami reprezint o afeciune
rar, ce apare la pacienii consumatori cronici de etanol care
prezint semne i simptome ale afectrii conexiunilor interemisferice. Patologia const n demielinizarea genunchiului i
corpului calos, frecvent cu extindere simetric. Diagnosticul se
stabilete prin evaluare computer tomografica sau IRM.
3.4. Neuropatia optic se caracterizeaz prin leziuni
degenerative axonale ale nervului optic, ce sunt datorate
deficitelor nutriionale i care determin afectarea progresiv a
vederii.
3.5. Atrofia cerebral este descris la pacienii consumatori cronici de etanol i se prezint ca o scdere a volumului
de substan alb de la nivel cerebral, n special la nivelul
lobilor frontali i pierdere neuronal la nivelul cortexului
frontal. Modificrile sugereaz efectul toxic direct al alcoolului
114
asupra esutului nervos i poate contribui la declinul cognitiv al

alcoolicilor demen alcoolic (35).
3.6. Encefalopatia Wernicke-Korsakoff este o complicaie grav determinat de deficitul de tiamin la indivizi
vulnerabili, posibil interacionnd cu un deficit genetic de
transcetolaz.
Encefalopatia Wernicke prezint un tablou clinic caracterisctic cu debut acut sau subacut prin:
manifestri oculare precum: hemoragii retiniene, modificri pupilare, paralizia muchilor extraoculari, nistagmus;
manifestri vegetative: hipotensiune arterial sau hipertensiune arterial, hipo/hipertermie, aritmii cardiace,
insuficien respiratorie;
depresie pn la com;
ataxie determinat de afectarea vestibular i/sau cerebeloas, cu nistagmus lateral, parez nervului IV, rar
ptoz palpebral.
n cazul instalrii encefalopatiei Wernicke activitatea
transketolazei sanguine este redus i nivelurile de piruvat sunt
crescute. IRM demonstreaz leziuni periventriculare sau talamice. Leziunile descrise sunt frecvent simetrice cu distrugerea
mielinei i mai puin a axonilor.
Administrarea parenteral de tiamin n doz de 50100mg iv sau im, reprezint o urgen, determin mbuntirea
spectaculoas a motilitii oculare, ns nistagmusul orizontal
poate persista un timp nedefinit. Doza va fi repetat zilnic pn
cnd pacientul revine la o diet echilibrat. Aproximativ
jumtate din pacieni au o recuperare incomplet i rmn cu
un mers lent, trt cu baz larg de susinere i incapacitate de
a-i sincroniza mersul.
Encefalopatia Wernicke este frecvent asociat cu sindromul amnestic Korsakoff caracterizat prin afectarea memoriei recente att verbale ct i non-verbale. nvatul este serios
115
afectat sau imposibil de realizat. Simul timpului i al derulrii

evenimentelor sunt distorsionate, pacientul este incapabil s
sistematizeze evenimentele n adevrata lor succesiune n timp,
frecvent poate aprea confabulaia.
Sindromul Korsakoff devine evident n perioada de
recuperare dup encefalopatia Wernicke, mai rar acesta apare
independent. Este determinat de leziuni ale nucleilor dorsomediali ai talamusului, staie important a cilor lobului limbic
care reprezint substratul anatomic al memoriei i al nvatului.
3.7. Polineuropatia alcoolic periferic este caracterizat prin afectarea axonal periferic, simetric ce are ca i
consecin apariia att a simptomelor sezoriale (parestezii,
dureri cu caracter de arsur sau neptur i creterea sensibilitii la durere), ct i a modificrilor motorii (hipotrofii
musculare, tulburri de mers, diminuarea reflexelor osteotendinoase). Atunci cnd asociaz i afectare vegetativ pielea
este uscat, cu hipopilozitate iar n stadiile avansate pot aprea
modificri atrofice cutanate. Simptomatologia debuteaz periferic la nivelul membrelor inferioare, bilateral, rar ajungnd s
afecteze membrele inferioare i picioarele.
Patogeneza polineuropatiei nu este nc pe deplin
cunoscut, unii autori sugernd ca mecanism deficitul nutriional i n special al tiaminei, ali autori susin ca mecanism
efectul toxic direct al alcoolului asupra fibrei nervoase.
Tratamentul const n abstinen i vitamine din grupul
B, incluznd tiamina i piridoxina.
4. Afeciuni digestive
Consumul cronic de alcoolul afecteaz frecvent esofagul fiind implicate mai multe mecanisme precum scderea
presiunii la nivelul sfincterului esofagian inferior, scderea
secreie de saliv i tulburrile de motilitate, care determin
116
apariia bolii de reflux gastro-esofagian i a leziunilor de

esofagit.
Cea mai de temut complicaie ce poate aprea la nivel
esofagian este determinat de instalarea leziunilor ischemice
esofagiene cu dezvoltarea esofagului negru n condiiile unui
exces de alcool.
Att la nivelul esofagului ct i a stomacului ingestia
acut de etanol poate determina inflamaia mucoasei, posibil
prin afectarea barierii mucoasei gastrice, gastrita acut hemoragic fiind cea mai frecvent cauz de sngerare gastrointestinal la marii butori. n cazul consumului mare de alcool,
asociat cu vrsturi violente, se pot produce dilaceraii longitudinale la nivelul jonciunii eso-gastrice, denumite leziuni
Mallory Weiss.
Consumul cronic de etanol determin modificri ale
oxid nitric sintetazei, care se pare c stau la baza leziunilor
neurodegenerative de la nivelul sistemului nervos enteric i la
apariia tulburrilor de motilitate la alcoolici.
Tulburrile de motilitate de la nivelul stomacului
determin apariia stazei gastrice- gastropareza alcoolic, cu
scderea evacurii gastrice i apariia suprapopulrii bacteriene
intestinale care favorizeaz maldigestia.
Intestinul subiire reprezint locul de elecie al absorbie alcoolului, aceasta realizndu-se prin difuziune simpl i
interfernd cu absorbia nutrienilor. n acelai timp alcoolul
are un efect iritant direct aupra mucoasei intestinale ceea ce
agraveaz fenomenele de malabsorbtie, n special a folatilor i
determin creterea permeabilitii intestinale.
Pancreasul este frecvent afectat de consumul de alcool,
pacienii putnd prezenta episoade recurente de pancreatit
acut etanolic, ce pot evolua spre leziuni de pancreatit
cronic i pot determina fenomene de malabsorbie, steatoree,
care asociate malnutriie protein-calorice prin lipsa de aport
agraveaz statusul nutriional al pacienilor.
117
5. Afeciuni neoplazice
Consumul excesiv de alcool are un efect carcinogen,
existnd dovezi clare n ceea ce privete asocierea dintre consumul de alcool i neoplasmele de la nivelul cavitii bucale,
faringe, laringe, esofag, ficat, colorectal i la femei cancerul de
sn (36). Alte dovezi care necesit ns confirmare suplimentar leag consumul de alcool de cancerul renal i limfoamele maligne non-Hodgkin. Pentru stomac i plmni
dovezile adunate stabilesc faptul c poate exista o legatur, ns
aceasta nu a fost nc stabilit pe deplin.
Mecanismele prin care consumul de alcool contribuie la
carginogenez sunt incomplet elucidate i se presupune c ele
difer n funcie de organul int i includ un polimorfism la
nivelul genelor care codeaz enzimele responsabile de metabolismul etanolului precum aldehid dehidrogenaza, alcool dehidrogenaza i citocromul p450 2E1. Creterea concentraie de
estrogen, modificrile aprute n metabolismul folailor i
afectarea reparrii AND-ului pot sta la baza apariiei mai
frecvente a cancerelor la aceast categorie de pacieni (37).
Pentru cancerele digestive, n special cele de la nivelul tractului
digestiv superior, acetaldehida ce provine att din metabolismul alcoolului dar i direct din buturile alcoolice reprezint
o verig important n mecanismul de carcinogenez (36,38).
5.1. Cancerul de colon
Cteva metaanalize (39) au observat o corelaie liniar,
pozitiv ntre consumul de alcool i cancerul colorectal. Studiile au demonstrat un risc relativ de 10-20% pentru cancerul
colorectal n cazul unui consum zilnic de 50g alcool/zi, n
comparaie cu cei abstineni, aceaste date fiind asemntoare
att pentru cancerul de colon ct i pentru cel rectal (39). O
explicaie a carcinogenezei n cazul cancerului colorectal este
118
dat de scderea folailor, unii cercettori (39) sugernd efectul

genotoxic direct al acetaldehidei asupra celulelor colonice.
5.2. Cancerul de sn
Mai multe studii epidemiologie au indicat o relaie
pozitiv ntre consumul de alcool i incidena cancerului de sn
(40). Riscul exist i n cazul unui consum cronic moderat de
alcool (41) i crete liniar cu creterea cantitii de alcool (40).
Pe baza unor studii epidemiologice s-a demonstrat faptul c
fiecare cretere cu 10 g de alcool/zi este asociat cu o cretere de
7% a riscului de cancer de sn (41). Mecanismul poate implica
creterea nivelului de estrogen (37), i creterea nivelului
plasmatic de factor de cretere insulinic produs de ctre ficat
secundar consumului moderat de alcool (42).
6. Afectri metabolice
Orice vitamin care se absoarbe n intestinul subire
prin transport active sau care este stocat n ficat poate fi
deficitar la alcoolici, n ciuda unei nutriii aparent bune,
deoarece 1 g de alcool conine aproximativ 7,1kcal, calorii
lipsite de factori nutritivi cum ar fi mineralele, proteinele i
vitaminele.
Alcoolicii prezint deficite ale magneziului, zincului,
potasiului, calciului i fosforului ca o consecin a lipsei de
aport dar i a dezechilibrelor electrolitice i acido-bazice din
timpul consumului excesiv de alcool sau a sevrajului. Deficitul
de potasiu poate determina apariia crampelor musculare, pn
la paralizie muscular periodic, deficitul de magneziu se
asociaz cu tulburri de vedere, iritabilitate, hipocalcemia poate
determina tetanie, iar nivelurile joase de zinc se presupune c
sunt implicate n disfuncia gonadal, anorexie, deficitele
imune.
119
Consumul acut de alcool poate determina hipoglicemie

tranzitorie, secundar aciunii acute a etanolului asupra gluconeogenezei. Pacienii consumatori cronici de etanol pot asocia
prezena diabetului zaharat cel mai frecvent secundar afectrii
pancreatice cronice.
O complicaie care poate aprea secundar abuzului de
alcool este cetoacidoza alcoolic, care reflect o scdere a oxidrii acizilor grai n asociere cu o diet hipocaloric sau
vrsturi recurente. Spre deosebire de cetoacidoza diabetic, la
alcoolici se nregistreaz o uoar hiperglicemie, dar cu un
hiatus anionic larg.
n funcie de stadiul afectrii hepatice valoarea colesterolului poate fi sczut, ca expresie a sindromului hepatopriv
din ciroza hepatic, sau crescut. O form particular de
hiperlipemie este ntlnit n cadrul sindromului cu acelai
nume decris de Zieve n 1958 (43), care const din triada
compus din icter, hiperlipidemie i anemie hemolitic.
Hiperlipidemie implic toate fraciile lipidice. Anemia se
instaleaz rapid i, ca orice anemie hemolitic se caracterizeaz
prin prezena reticulocitozei, fiind rspunztoare de creterea
hematopoezei la nivel medular i de creterea stocrii de lipide
n celulele sistemului reticular de la acelai nivel. Acest
sindrom poate aprea n toatele formele de boal alcoolic i
frecvent afecteaz brbaii n a 4-a i a 5-a decad de via.
Sindromul apare dup un consum acut de alcool i devine
manifest clinic prin apariia inapetenei, grea, vrsturi,
diaree i frecvent dureri abdominale cu caracter colicativ,
simptome care pot mima un abdomen acut chirurgical.
Mecanismul exact al apariiei sindromului Zieve este nc
necunoscut, ns evoluia este favorabil n cele mai multe
cazuri, fiind reversibil n cteva sptmni de abstinen.
7. Alte efecte ale consumului de alcool sunt reprezentate de miopatia acut alcoolic determinate de un consum
masiv de alcool, care se caracterizeaz prin mialgii, cu mrirea
120
de volum a muchilor i valori crescute a creatinfosfokinazei,

rar cu mioglobinemie i mioglobinurie. Efectele asupra sistemului scheletic includ modificri ale metabolismului calciului,
cu risc crescut de osteoporoz, fracturi i de necroz aseptic a
capului femural.
Pacienii consumatori cronici de etanol asociaz multiple patologii extrahepatice, care trebuie diagnosticate precoce
n vederea prevenirii instalrii complicaiilor.
Evaluarea pacienilor alcoolici trebuie s fie complet i
minuioas, pentru ca ulterior conduita terapeutic s poat
cuprinde ntreg spectrul de diagnostice, i s conin o medicaie riguros aleas, cu ct mai puine efecte toxice hepatice i
care s previn interaciunile medicamentoase.
Nu trebuie s pierdem din vedere c alcoolismul este o
boal sistemic, cu importante implicaii att asupra pacientului
ct i a familiei i a societii, care ar putea fi prevenit prin
programe educaionale i de reabilitare i ar putea fi tratat
corect de ctre o echip multidisciplinar din care nu poate
lipsi psihologul.
Bibliografie
1. Haunstetter A, Izumo S. Apoptosis: basic machanisms and implications
for cardiovascular disease. Circulation 1998; 82:1111-1129;
2. Tsiplenkova V G, Vikhert A M,Cherpachenko NM. Ultrastructural and
histochemical observations in humans and experimental alcoholic
cardiomiopathy. J Am Coll Cardiol 1986; 8: 27-32.
3. Thomas A P, Sass E J, Tun-Kirchmann TT et al. Ethanol inhibits
electrically-induced calcium transients in isolated rat cardiomyocites. J
Mol Cell Cardiol 1989; 21:1-10.
4. MR, Bristow Beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure.
Circulation 2000;101: 558-569;
5. Aberle NS, Privratsky JR, Burd L et al. Acetaldehyde-induced cardiac
contractile dysfunction may be elevatied by vitamine B1 but not by
vitamine B6 or B12. Alcohol Alcohol 2004;39:450-454;
121

6. De Keulenaer GW, Brutsaert DL. Dilated cardiomyopathies: changing
pathophysiological concepts and mechanisms of dysfunction. J Card
Surg 1999;14:64-74;
7. Piano MR Alcoholic cardiomyopathy: incidence, clinical characteristics,
and pathophysiology Chest, 2002;121:1638-1650.
8. Fauchier L, Babuty D, Poret P et al. Comparison of long-term outcome
of alcoholic and idiopathic dilated cardiomipathy.Eur Heart J, 2000;
21:306-314.
9. McKenna C J, Codd MB, McCann H A et al. Alcohol consumption
idiopathic dilated cardiomyopathy: a case control study. Am Heart J
1998; 135:833-837.
10. Lazarevic AM, Nakatani S, Neskovic AN et al. Early changes in left
ventricular function in chronic asymptomatic alcoholics:relation to the
duration of heavy drinking. J Am Coll Cardiol 2000;35:1599-1606.
11. Cheng CP, Cheng HJ, Cunninghamm C et al. Angiotensin II type 1
receptor blockade prevents alcoholic cardiomiopathy. Circulation
2006; 114:226-236.
12. Gavazzi A, De Maria R, Parolini M et al. Alcohol abuse and
cardiomyopathy in men. Am J Cardiol 2000; 85:1114-1118.
13. Kinny EL, Wright RJ, Caldwell JW.Risk factors in alcoholic
cardiomyopathy. Angiol J Vasc Dis 1989;4:270-275.
14. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A et al. A meta-analysis of alcohol
comsumption and risk of 15 disease. Prev Med 2004; 38:613-619.
15. Streppel MT, Ocke M c, Boshuizen HC et al. Long-term wine
consumption is related to cardiovascular mortality and life expectancy
independently of moderate alcohol intake: the Zutphen Study. J
Epidemiol Community Health 2009;63:534-540.
16. Rosito GA, Fuchs FD, Duncan BB et al. Dose-dependent biphasic
effcet of ethanol on patients with essential hypertension. Hypertension
1992; 20:219-226.
17. Menz V, Grimm W, Hoffmann J et al. Alcohol and rythm disturbance :
the holiday heart syndrome. Herz 1996; 21:227-231.
18. Otero-Anton E, Gonzales A, Saborido J et al. Prolongation of the QTc
interval during alcohol withdrawal syndrome. Acta Cadiol 2005, Vol.
52, 285-294.
19. Iso H, Baba S, Mannami T et al. Alcohol consumption and risk of
stroke among middle-age men: the JPHC Study Cohort. Stroke 2004;
35:1124-1129.
20. Mukamal KJ, Ascherio A, Mittleman MA et al. Alcohol and risk for
ischemic stroke in men: the role of drinking patterns and usual
beverage. Ann Intern Med 2005;142:11-19.
122

21. Hultberg B, Berglung M, Andersson A et al. Elevated plasma
homocysteine in alcoholics. Alcohol Clin Exp Res 1993;246:687-689.
22. Trejbal K, Mitro P. ECG changes in alcoholic intoxication. Vnitr Lek
2008; 54:410-414.
23. Zhang P, Bagby GJ, Happel KI et al. Alcohol abuse, immunosuppression and pulmonary infection. Current Drug Abuse Rev
2008;1:56-67.
24. Zhang P, Bagby GJ, Boe DM et al. Supression of the granulocyte
colony-stimulating response to Escherichia coli challenge by alcohol
intoxication, Alcohol Clin Exp Res 2002;26:65-73.
25. Bochicchio GV, Joshi M, Bochicchio K et al. A time-dependent
analysis of intensive care unit pneumonia in trauma patients., J
Trauma 2004;56:296-303.
26. De Roux A, Cavalcanti M, Marcos MA et al. Impact of alcohol abuse
in the etiology and severity of community-acquired pneumonia., Chest
2006;129:1219-1225.
27. Marik PE. The clinical features of severe community-aquired
pneumonia presenting as septic shock, J Crit Care 2000;15:85-90.
28. Zhang P, Bagby GJ, Stoltz DA et al. Granulocyte colony-stimulating
factor modulates the pulmonary host response to endotoxin in the
absence and presence of acute ethanol intoxication., J Infect Dis
1999;179:1441-1448.
29. Nelson S, Belknap SM, Carlson RW et al. A randomized controlled
trial of filgrastim as an adjunct to antibiotics for treatment of
hospitalized patients with community-acquired pneumonia., J Infect
Dis 1998;178:1075-1080.
30. Murray HW. Interferon gamma and host antimicrobial defense., Am J
Med, 1994;97:459-467.
31. Lonnroth K, Williams B, Stadlin S et al. Alcohol use as a risk factor
for tuberculosis - a systematic review., BMC Public Health 2008;8:
289-291.
32. Szabo G, Mandrekar P A. A recent perspective on alcohol immunity
and host defenses, Alcohol Clin Exp Res 2009;33:220-232.
33. Rehm J, Samokhvalov A V, Neuman M G et al The association betol
use, alcohol use disorders and tuberculosis. A systematic review. BMC
Public Health 2009;9:450-462.
34. Parry C D, Rehm J R, Poznyak V et al. Alcohol and infection diseases:
are there causal linkages?, Addiction 2009;104:331-333.
35. C, Harper The neuropathology of alcohol specific brain damage, or
does alcohol damage brain?. J Neuropathol Exp Neurol 1998;57:
101-110.
123

36. Baan R, Stralf K, Grosse Y et al. Carcinogenicity of alcoholic
beverages. Lancet Oncol 2007;8:292-293.
37. Boffetta P, Hashibe M. Alcohol metabolism and cancer risk. Lancet
Oncol 2006;7:149-156.
38. Salaspuro M. Acetaldehyde: a cumulative carcinogen in humans.
Addiction 2009;104:551-553.
39. Moskal A, Norat T, Ferrari P et al. Alcohol intake and colorectal
cancer risk: a dose-response meta-analysis of publised cohort studies.,
Int J Cancer, 2007;120:664-671.
40. Key J, Hodgson S, Omar R Z et al. Meta-analysis of studies of alcohol
and brest cancer with consideration of the methodological issues.
Cancer causes Control 2006; 17:759-770.
41. Hamajima N, Hirose K, Tajima K et al. Alcohol, tabacco and brest
cancer - collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58515 women with breast cancer and 95067
women without the disease., Br J Cancer, 2002;87:1234-1245.
42. Yu H, Berkel H. Do insulin-like growth factor mediate the effcet of
alcohol on brest cancer risk?, Med Hypotheses, 1999;52:491-496.
43. L, Zieve. Jaundice, hyperlipemia and hemolitic anemia: a heretofore
unreconized syndrome associated with alcohol fatty liver and cirrhosis.
Ann Intern Med 1958;48:471-496.
44. G.D., Braunstein. Gynecomastia., New Engl J Med, 1993; 328:
490-495.
45. Cavanaugh J, Niewoehner C.B., Nuttall F. Q. Gynecomastia and
cirrhosis of the liver. Arch Intern Med 1990;150:563-565.
46. Attali P, Ink O, Pelletier G et al. Dupuytren's contracture, alcohol
consumption, and chronic liver disease. Arch Intern Med 1987;147:
1065-1067
48. Dutta SK, Dukehart M, Narang A et al. Functional and structural
changes in parotid glands of alcoholic cirrhosis patients., Gastroenterology, 1989;96:510-518.
49. Clain D, Wartnaby K, Sherlock S. Abdominal arterial murmurs in liver
disease. Lancet 1966;21:516-519.
50. Hazin R, Tamimi TA, Abuzetun J et al Recogizing and treating
cutaneous signs of liver disease. Clin J Med 2009;76:599-606.
124
Managementul terapeutic
al sevrajului i dependenei de alcool
Ovidiu Alexinschi, Cristinel tefnescu
Dependena de alcool reprezint un pattern de uz

excesiv al alcoolului, definit n DSM-IV TR prin prezena a
trei sau mai multe arii majore de afectare legate de alcool,
aprnd ntr-o aceeai perioad de 12 luni. Ariile majore de
afectare include tolerana sau sevrajul, folosirea unui timp
ndelungat pentru uzul substanei, reluarea uzului n pofida
consecinelor somatice sau psihologice negative precum i
ncercrile repetate lipsite de succes de a controla aportul de
alcool.
Abuzul de alcool difer de dependena de alcool prin
aceea c nu presupune tolerana, sevrajul sau pattern de uz
compulsiv; n schimb, pentru abuz sunt definitorii consecinele
negative ale utilizrii repetate. Abuzul de alcool poate s
evolueze ctre dependena de alcool iar patternurile maladaptative de consum de alcool pot s includ uzul masiv continuu,
intoxicarea de week-end sau seriile de consum (binges) intercalate cu perioade de abstinen (1).
Clasic, scopul terapiei este meninerea prelungit a
abstinenei totale, acesta constituind un scop medical pe care l
vom discuta i comenta ulterior prin perspectiv complex a
unei abordri sistemice, complexe a alcoolismului, o abordare
tridimensional, bio-psiho-social.
Tratamentul iniial necesit detoxifierea, de regul n
spital, precum i tratamentul oricror simptome de sevraj.
Tulburrile mentale coexistente trebuie tratate atunci cnd
pacientul devine abstinent.
125
Managementul terapeutic al sevrajului i dependenei de alcool
Alcoolul fiind prin excelen o substan deprimant a

sistemului nervos central, orice scdere brusc a aportului de
alcool poate conduce la simptome de ntrerupere de tipul
sevrajului.
Cei mai muli pacieni nu dezvolt fiecare simptom n
parte, iar tabloul clinic obinuit este moderat i dureaz cteva
zile.
Semnele includ tremorul fin al minilor , disfuncii ale
sistemului nervos autonom cum ar fi creteri ale pulsului,
frecvenei respiratorii si ale temperaturii corporale, insomnia,
posibil asociat cu vise urte, anxietate generalizat sau atacuri
de panic i tulburri gastrointestinale. Simptomele ncep n
intervalul de pn la 10 ore de la scderea ingestiei de alcool
(pacienii dependeni se trezesc probabil dimineata cu unele
semne de sevraj), ating un maxim n intensitate n ziua 2 sau 3
i se amelioreaz n zilele urmtoare.
Aproximativ 5% dintre alcoolici prezint simptome
severe de abstinen cum este delirium tremens; acesta reprezint o stare de confuzie nsoit uneori de halucinatii vizuale,
tactile sau auditive. De reinut c probabilitatea de a dezvolta
simptome severe de sevraj crete n cazul infeciilor concomitente sau al altor probleme medicale grave, a convulsiilor de
sevraj sau delirium tremens n antecedente i a consumului de
alcool frecvent i n cantiti mari. Aceste simptome se atenueaz i apoi dispar odat ce starea mental se amelioreaz,
respectiv dup cteva zile si trebuie deosebite de tulburrile
psihotice temporare induse de alcool ce apar de obicei fr
semne senzoriale.
Exist un procent mic de alcoolici care manifest una
sau doua convulsii generalizate n primele 48 de ore de la
ncetarea consumului de alcool. Acestea sunt rar de natur
focal (n afar de existena unei patologii neurologice subiacente), cu anomalii electroencefalografice uoare si care de
regul se remit n decurs de cteva zile (2).
126
Tratament
Farmacoterapia alcoolismului cuprinde trei etape care includ terapia sevrajului, detoxifierea si meninerea abstinenei (3).
Evident, primul pas este s se efectueze un examen fizic
complet la toi alcoolicii ce vor s ntrerupa consumul de
alcool. Este necesar s se evalueze toate organele si sistemele,
inclusiv cutarea semnelor de insuficien hepatic, hemoragii
gastro-intestinale, aritmii cardiace i dezechilibrul glicemiei
sau electroliilor.
Al doilea pas n tratamentul sevrajului, este de a asigura
pacienilor alimentaia i repaosul adecvat n condiii de
minim stimulare senzorial. Tuturor pacienilor trebuie s li se
administreze oral complex de vitamine B, incluznd 50 pn la
100 mg tiamin zilnic, timp de cel puin o saptamn. Hidratarea per os este extrem de important, dar extrem de important administrarea fluidelor intravenoase trebuie evitat
dac nu exist hipotensiune sau un istoric de hemoragie mare
recent, vrsturi sau diaree. Medicaia se poate administra de
obicei oral.
Al treilea pas n tratament este recunoaterea simptomelor sistemului nervos central cauzate de cuparea efectelor
deprimante cerebrale ale alcoolului. Simptomele pot fi atenuate
prin administrarea altor depresante ale sistemului nervos
central, cu scderea gradat a dozelor de medicament de-a
lungul a 3-5 zile. Nivelul de dovezi tiinifice i de siguran
plaseaz benzodiazepinele ca grupa preferat de medicamente
n tratamentul sevrajului alcoolic. Dintre acestea, benzodiazepinele cu timp de njumtire scurt, de tipul lorazepamului
sunt utile n special pentru pacienii cu deteriorare hepatic
serioas sau cu dovad de encefalopatie preexistent sau
leziune cerebral.
Pe de alt parte, benzodiazepinele cu timp de njumtire scurt, de exemplu oxazepam sau lorazepam (1mg)
127
trebuie administrate la fiecare 4 ore pentru a evita fluctuaiile

brute ale nivelurilor sanguine care pot crete riscul de
convulsii.
De aceea, n practica curent, cei mai muli clinicieni
recomand medicamente cu timp de njumtire lung, cum ar
fi diazepamul (4). Obiectivul este de a administra o doz
suficient de medicament n prima zi pentru a atenua cele mai
multe simptome de sevraj (de exemplu tremorul i pulsul
accelerat) i apoi de a scdea doza cu 20% n zilele urmtoare,
timp de pn la 5 zile. Abordarea este flexibil, adic doza este
crescuta dac semnele de sevraj se accentueaz i medicaia
este oprit dac pacientul adoarme sau prezint semne de
hipotensiune ortostatic. Pacienii necesit de obicei 10 mg
diazepam administrat oral la fiecare 4-6 ore n prima zi.
Oricum, cel mai eficient tratament al sevrajului, inclusiv delirium tremens, rmne un subiect disputat de specialiti.
Cei mai muli clinicieni folosesc benzodiazepine, dar medicamentele sunt folosite mai curnd pentru controlul comportamentului dect pentru modificarea cursului sindromului. Medicaiile antipsihotice de tipul haloperidolului, sunt folosite
uneori pentru stri de delirium tremens; dei ele trebuie
prescrise cu atenie pentru c pot cobor pragul convulsivant.
De subliniat faptul c medicamentele antipsihotice nu se
utilizeaz n tratamentul simptomelor de sevraj uoare.
Convulsiile generalizate determinate de sevraj necesit
rareori intervenie farmacologic agresiv dincolo de cea
administrat la pacientul obinuit ce trece prin sevraj, n spe
benzodiazepine eficiente. Pacientul cu status epilepticus (ntlnit foarte rar) poate fi tratat iniial cu diazepam intravenos.
n cazul sevrajelor uoare, tratarea pacientului n
ambulator este adecvat pentru pacienii cu o condiie fizic
relativ bun, a concentraiilor sczute de alcoolemie i pentru
cei fr antecedente de delirium tremens sau convulsii de
sevraj. Evident c i aceti subieci necesit examinare fizic
128
atent, evaluarea testelor sanguine i tratament cu suplimente

de vitamine i doze adecvate de benzodiazepine. Pacienii sunt
instruii s revin la control zilnic pentru evaluarea strii
generale i a semnelor vitale, iar familia sau aparintorii pacientului sunt rugai s-l aduc de urgen dac semnele i
simptomele sevrajului se agraveaz.
Tratamentul de lung durata presupune diminuarea
poftei de alcool, atenuarea unor simptome comportamentale
induse de alcool cum ar fi iritabilitatea, impulsivitatea, distimia
si managementul tulburrilor de somn.
Arsenalul psihofarmacoterapeutic include Disulfiramul
(n cazul pacienilor care prefer o abstinen armat) n
doze zilnice de 250-500 mg (4). Pacienii care iau disulfiram
(Antalcol) fac o reacie extrem de neplcut atunci cnd ingereaz chiar i numai cantiti mici de alcool, mecanismul fiind
inhibarea aldehid dehidrogenazei cu acumularea aldehidei acetice. Disulfiramul singur nu este dect o soluie temporar i se
utilizeaz n conjuncie cu intervenii psihosociale pentru meninerea abstinenei pe termen lung (3).
Alte droguri utilizate pot fi: naltrexona (scade dorina
de alcool), acamprosatul (Campral) sau buspirona.
Naltrexona. n 1995 naltrexona, ca antagonist al opioizilor endogeni, a fost acceptat de Drug and Food Administration (FDA) din SUA, pentru tratamentul alcoolismului.
Ea a fost gsit c duce la scderea procentajului zilelor n care
un individ consum alcool, scade cantitatea de alcool consumat ntr-o ocazie i reduce riscul recderii la un consum
excesiv (5,6).
Subiectul este evaluat nti cu scopul de a vedea dac
este eligibil pentru tratamentul cu naltrexon:
Examinare fizic complet inclusiv hepatic;
Teste de laborator incluznd cele hepatice (de.ex.
aminotransferazele serice, bilirubina total);
129
Testul de sarcin;
Screening toxicologic n urin;
Efectuarea unei anamneze complete pentru a exclude
posibile contraindicaii;
Stabilirea unui istoric al abuzului de substane mai
ales opiacee;
Stabilirea statutului psihiatric.
Precauie important: tratamentul cu naltrexon trebuie
iniat dup ce semnele i simptomele sindromului de sevraj
alcoolic au trecut. Ghidul National Clearinghouse for Alcohol
andDrug Informaton (NCADI) recomand ca pacientul s fie
abstinent 3 pn la 7 zile naintea iniierii tratamentului cu
naltrexone (7). Tratamentul se ncepe i se continu cu doza de
50 mg/zi la majoritatea pacienilor, n mod obinuit cu o
singur tablet. Din cauza efectelor adverse se poate ca pacientul s nu mai doreasc s continue tratamentul si atunci
doza de start poate fi redus pentru mai multe zile i divizat.
Un studiu din iunie 2011 relev c n pofida costurilor
ridicate cu medicaia, costul total, incluznd i pacienii din
ambulatoriu, a fost cu 30% mai mic n cazul pacienilor care au
primit medicaie pentru dependena de alcool. Se pare c
naltrexona XR a fost asociat cu o mai bun abstinen i cu
mai puine spitalizri, precum i cu un cost de spitalizare mai
sczut comparativ cu alte medicaii orale (8).
Acamprosatul ca medicatie de prevenire a recderii.
Acamprosatul (calcium acetil homotaurinatul-Campral)
este o substan a crei mecanism de aciune nu este bine
cunoscut. Se tie totui c aceast substan intervine n sistemele neuroaminergice implicate n sindromul de dependen:
glutamatul i acidul gama-amino-butiric (GABA) (9).
Acamprosatul (nedisponibil la noi n ar) se prezinta
sub forma de tablete a 333 mg substan activ i se recomand
a fi administrat fie 2 tablete de trei ori pe zi, n timpul meselor
130
la pacienii cu o greutate de peste 60 Kg sau 4 tablete divizate

n trei prize (2 dimineaa, una la prnz i una seara) la pacienii
sub 60 kg. Tratamentul trebuie continuat timp de un an dup
care se face un bilan clinic. Avantajul este c tratamentul poate
ncepe imediat dup sevraj i continu chiar dac pacientul a
consumat alcool pentru o perioad scurt. Acamprosatul este
foarte bine tolerat , nu interacioneaz cu disulfiramul i nu este
hepatotoxic. Primele rezultate se obin dup primele 30-90 zile
de tratament, interval n care riscul de a consuma alcool este
nc mare i nevoia de a susine cumva eforturile pacientului
este stringent.
Ca i n cazul naltrexonei, acamprosatul nu reprezint o
terapie singular ci trebuie asociat cu alte mijloace de susinere
a pacientului, cele mai importante fiind terapiile psihosociale i
comportamentale.
Se cuvine s reamintim c cei doi ageni folosii n prevenirea recderii acioneaz diferit. Astfel, naltrexona intete
mecanismul de ntrire pozitiv mediat de dopamine, scznd
capacitatea de premiere a consumului de alcool, n timp ce
acamprosatul acioneaz asupra rentririi negative, adic elimin dorina de premiere prin alcool odat ce individual a
dobndit-o (10,11).
n timp ce naltrexona i acamprosate par a reduce
consumul de alcool, rolurile lor individuale i combinate au
nevoie de o mai bun delimitare. n ansamblu, acamprosate
pare a fi mai util la atingerea abstinenei, n timp ce naltrexona
pare mai indicat pentru a controla consumul de alcool (12).
Sistemele multiple de neurotransmitori care sunt afectate de
alcool sugereaz c nici un agent unic nu va produce un efect
consistent dect n conjuncie cu metode de intervenie psihosocial.
Prevenia recderii pe termen lung reprezint cea mai
mare provocare n tratamentul pacienilor cu dependen la
131
alcool. Actualmente se bazeaz pe psihoterapie i farmacoterapie n proporie relative egal. Psihoterapiile includ interviul
motivaional, metoda celor 12 pai, terapie cognitiv- comportamental, intervenii psiho-sociale etc. n literatur au fost
descrise aproape 50 de abordri teoretice diferite referitor la
tratamentul dependenei de alcool.
Un state-of-the-art review recent care a analizat studii
ncepnd cu anii 1970 prezint datele ntr-o manier util
pentru clinicieni ca s judece cea mai bun opiune n managementul dependenelor de alcool. Rolul disulfiramului depot,
naltrexonei precum i al altor medicamente ca topiramate sau
SSRI sunt analizate. Concluzia autorului a fost c cel mai
important factor pentru eficacitate a fost combinaia dintre
medicaie i tratamentul psiho-social (13).
n sintez, majoritatea specialitilor recomand ca pacientul dependent de alcool s-i continue recuperarea ntr-un
program pe termen lung i s pstreze abstinena ntreaga via,
descurajnd ncercrile unora de a nva s bea normal.
Oricum conceptul de consum moderat de alcool nu este
fundamentat tiinific, neexistnd nici o recomandare cert a
vreunei cantiti de alcool care s garanteze unui individ c nu
va deveni vreodat alcoolic.
Cred c multidimensionalitatea suferinelor determinate
de alcool necesit o abordare complex i reprezint un travaliu pluridisciplinar dar i o problem foarte important de
sntate public, cu uriae costuri directe i indirecte i implicaii profunde sociale, medicale, economice i psihologice pe
termen lung . Doar disipnd prerile mefianice ale noastre n
demersul terapeutic putem reda ncrederea pacienilor i a
familiilor n reuita demersului comun de eliberare din dependena de alcool.
132

Bibliografie
1. Kaplan, Sadock's. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical
Psychiatry 9th ed., Lippincot Williams Wilkins, 2003.
2. Predescu V. Psihiatrie , Editura Medical, Bucureti, 1989.
3. Schuckitt MM. Alcohol related disorders, in Sadock BJ.Sadock, editors,
Kaplan Sadock Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Ed.Vol1,
Baltimore, Lippincot Williams Wilkins, 2000:953.
4. Chiri V, Papari A. Tratat de psihiatrie, Ed. Fundaiei Andrei aguna,
Constana, 2002.
5. Fuller RK. Antidipsotropic medication, in RK Hestr & WR Miller:
Handbook of alcoholism treatment approaches, 2nd ed. Allyn and
Bacon, Needham Heighths, MA. Anton RF, Swift RM (2003): Current
pharmacotherapies of alcoholism: A US perspective, American Journal
on Addctions, 12: S53-S68. Kranzler HR (2000): Pharmacotherapy of
alcoholism: Gaps in knowledge and opportunities for research, Alcohol
& Alcoholism, 35: 537-547.
6. Fuller RK, Roth HP (1979): Disulfiram for the treatment of alcoholism:
An evaluation in 128 men, Annals of Internal Medicine, 90:901-904.
7. Swift RM (1995): Effect of naltrexone on human alcohol consumption.
Journal of Clininical Psychiatry, 56 (supp. 7):2429
8. OMalley SS, Croop RS, Wroblewski JM, et al (1995): Naltrexone in
the treatment of alcohol dependence: A combined analysis of two trials.
Psychiatric Annals, 25(11):681688
7. National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information (2000):
Naltrexone and Alcoholism Treatment, Treatment Improvement
Protocol (TIP) Series 28
8. Baser O, Chalk M, Rawson R, Gastfriend DR. Alcohol dependence
treatments: comprehensive healthcare costs, utilization outcomes, and
pharmacotherapy persistence. Am J Manag Care. 2011 Jun;17 Suppl
8:S222-34.
9. Soyka M (1996). Clinical efficacy of acamprosate in the treatment of
alcoholism. In: Soyka, M., ed. Acamprosate in Relapse Prevention of
Alcoholism. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 155171.
10. Littleton J, Zieglgansberger W (2003): Pharmacological mechanisms
of Naltrexone and Acamprosat in the prevention of the relapse of
alcohol dependence. Americal Journal on Addictions, 12: S3-S11
11. Carmen B, Angeles M, Ana M et al. Efficacy and safety of naltrexone
and acamprosate in the treatment of alcohol dependence: a systematic
review. Addiction. 2004; 99:811-28.
133

12. Volpicelli JR, Alterman AI, Hayashida M et al. Naltrexone in the
treatment of alcoholism (1992). Results from a multi-center usage
study. The Naltrexone Usage Study Group. Arch Gen Psychiatry.
1992; 49:876-80.
13. Avinash De Sousa. The Pharmacotherapy of Alcohol Dependence: A
State of the Art Review. Mens Sana Monogr. 2010 Jan-Dec; 8(1): 6982.
134

Boala Hepatica Alcoolica

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Boala Hepatica Alcoolica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

sub redacia

Carol STANCIU & Anca TRIFAN

BOALA HEPATIC ALCOOLIC

ef-lucrri, medic primar medicin intern i

doctorand, UMF Gr.T. Popa Iai

COJOCARIU, Camelia ef-lucrri, medic primar medicin intern i

ef-lucrri, medic primar medicin intern i

doctorand, medic specialist medicin intern,

doctorand, medic specialist gastroenterologie,

asistent universitar, medic primar gastroenterologie,

SNGEAP, Ana-Maria asistent, medic specialist gastroenterologie,

profesor, medic primar medicin intern i

TEFNESCU, Cristinel confereniar, medic primar psihiatrie,

profesor, medic primar medicin intern i

Boala hepatic alcoolic tablou clinic .......................... 39

Diagnosticul bolii hepatice alcoolice ................................ 44

Tratamentul bolii hepatice alcoolice ............................... 55

Particulariti de diagnostic i tratament

Hepatita alcoolic la femei ............................................... 89

Consumul de alcool la pacienii infectai

Patologii asociate consumului de alcool ........................... 105

Alcoolul este cel mai cunoscut, cel mai raspndit i cel

un impact major asupra terapiei i rezultatelor terapeutice, n

Boala hepatic alcoolic

Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii

corelat cu consumul de alcool, problem major de sntate n

Boala hepatic alcoolic

treia cauz major de mortalitate ce poate fi prevenit (5).

Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii

distan rezervat: supravieuirea la 5 ani n cirozele compensate

Boala hepatic alcoolic

Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii

La nivel mondial, patologia determinat de consumul

372 995 297 047

268 246 237 677

223 252 177 502

184 679 154 452

180 499 157 428

130 895 100 860

Boala hepatic alcoolic

europene, state cu cele mai mari nivele de consum de buturi

Fig. 1. Consumul total de alcool pur (litri) pe cap de

Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii

regiunea est mediteraneean, sud estul Asiei consumul de

Boala hepatic alcoolic

n rile est europene consumul de alcool depete

Fig. 2. Consumul de alcool pe cap de locuitor

Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii

consumat (35). Dar, aa cum exist diferene geografice n

n Romnia consumul de bere este egal procentual cu

Boala hepatic alcoolic

Fig. 3. Consumul de alcool n Romnia n funcie de tipul

Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii

factori de risc pentru afectare hepatic/afeciuni

Boala hepatic alcoolic

(aproximativ 2 pahare pe zi). Cantitatea de alcool se calculeaz

n general, persoanele care consum peste 30-50 grame

Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii

cantiti, doar 6-41% din consumatori fac ciroz hepatic

Boala hepatic alcoolic

alcool este mult mai frecvent. Dimpotriv, sunt dovezi evidente

Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii

fa de populaia caucazian (53). Deoarece aceste diferene nu

Boala hepatic alcoolic