ABCESUL PULMONAR Am avut de examinat bolnavul X. Y.

de 23 ani, sex masculin, de profesie ofer, provenit din mediul rural, internat prin transfer din spitalul Vlahi a la data de 04. 01. 1996, n urm cu zece zile pentru : dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectora ie sero-purulent , subfebrilitate 37, 4 grade, dispnee i stare general u or alterat . Din antecedentele heredocolaterale i antecedentele personale nu re inem elemente care pot avea semnifica ie pentru afec iunea actual . Condi iile de via i de munc ne atrag asupra faptului c n urm cu aproximativ 1 an a lucrat n condi ii de mediu nefavorabil (n padure), nu este fum tor, consum cafea i alcool ocazional. Nu prezint alergii medicamentoase. Boala actual debuteaz brusc n urm cu aproximativ un an prin apari ia febrei (39 grade), cu afectarea st rii generale. Dup aproximativ 4-5 luni, n lun august, apar dureri la nivelul hemitoracelui drept cu localizare n regiunea lateroposterioar (dureri continue) cu caracter de arsur . Bolnavul adopt pozi ii for ate, antalgice n decubit lateral, pe partea s natoas . Tusea devine productiv , cu sput purulent , de culoare galben-verzuie, cu miros fetid, mai ales diminea a. La toate acestea se adaug inapeten , sc derea ponderal de 4-5 kg. n decurs de dou luni, dispnee, astenie. Se interneaz n Miercurea Ciuc unde timp de o lun prime te tratament medicamentos cu antibiotice cu doze masive de Penicilin administrat n perfuzii lente (20000000-30000000 UI/zi) i expectorante. n urm acestui tratament medicamentos simptomatologia se amelioreaz , scade febra, starea general se mbun t te te. La nceputul lunii decembrie durerile reapar, respectiv febra (38 grade), bolnavul este internat la Spitalul Vlahi a cu suspiciunea de chist hidatic pulmonar i aici sub tratament intensiv antibiotic (Gentamicin , Paracetamol) i antialgic timp de zece zile simptomatologia se amelioreaz doar par ial ; tratamentul nu a avut efectul scontat de vindecare total . Bolnavul este trimis la Clinica Chirurgie 1 pentru investiga ii i tratament de specialitate. La internare starea general este relativ deteriorat , prezint dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectora ie seropurulent , subfebrilitate 37, 4Co, TA=140/90 mmHg., AV=72 b t i/minut. Bolnavul este n greutate de 52 kg., 170 cm. nal ime, constitu ie astenic , pozi ie activ , facies expresiv u or palid tr dnd suferin a, somn lini tit, tranzit intestinal prezent, mic iuni fiziologice, apetit p strat, curb ponderal stabil , orientat temporo-spa ial. Tegumentele palide, esut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate p strata, coloana vertebral cu curburi fiziologice, noduli limfatici cu modific ri patologice nepalpabili.

Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular, abdomen, urogenital, nervos i endocrin nu deceleaz modific ri patologice. EXAMENUL LOCAL : Inspec ie : torace cu tegumente normal colorate, cu conforma ie u or emfizematoas cu mi c ri respiratorii ample, simetrice. Pilozitate corespunzatoare vrstei i sexului. La inspec ie periferic degete hipocratice. Palpare : frecven a respiratorie este de 20/minut, fream t pectoral prezent, mai diminuat pe partea dreapt . Percu ia : zon de matitate n regiunea bazal dreapt . n rest sonoritate pulmonar normal , mobilitate diafragmatic normal . Ausculta ia : murmur vezicular u or nasprit, cu raluri sonore sibilante i ronflante pe partea dreapt Pe perioada intern rii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic i respirator cu tranzit intestinal prezent, mic iuni fiziologice, curb ponderal constant , fiind sub tratament medical cu antibiotice. Datele anamnestice ne sugereaz , iar examenul clinic local i general pe aparate i sisteme ne sus ine orientarea spre o suferin pulmonar , cu un diagnostic de probabilitate de abces pulmonar drept (cronic), care mi se pare bine sus inut de dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectora ie seropurulent , dispnee, degete hipocratice, paliditate, astenie i sc dere ponderal . Pentru evaluarea st rii biologice, precum i n vederea diagnosticului diferen ial a avea nevoie de urm toarele exmain ri paraclinice : -pentru economia general a organismului : : L=10000 : Htc=40% i num r de trombocite=260000 (tulbur ri de coagulare) : glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 65 mg% : ionograma pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic : Na=116 mmol/l; K=3, 1 mmol/l : creatinina, uree=32mg/100 ml pentru explorarea func iei renale : proteinemie pentru evaluarea st rii de nutri ie a organismului. : rezerva alcalin : timpul de protrombin = 13 secunde, timpul Howell=120 secunde : fibrinogen=320 mg : grup sanguin A2, Rh + : VSH crescut : examen sumar de urin f r modific ri Explor ri radiologice :

-Rx pulmonar pune n eviden o imagine radiologic hidroaeric de 7X10 cm. situat la baza hemitoracelui drept cu pere i gro i de 0, 5 cm, din profil forma iunea se proiecteaz posterior. -bronhoscopia ne arat situa ia bron iei de drenaj -bronhografia cu substan de contrast -CT pentru diagnisticul diferen ial : pentru diferen ierea de metastaze canceroase. -examen de laborator (bacteriologic) fie prin recoltarea bronhoaspirativ direct din teritoriul afectat sau examenul sputei pentru punerea n eviden a germenului patogen a esutului elastic i complectarea cu antibiograma. -probe respiratorii (VEMS, CV) -dozarea gazelor sanguine (Astrup) - pCO2, pO2 In vederea diagnosticului diferen ial a avea nevoie de urm toarele examin ri paraclinice complementare : -IDR la tuberculin -IDR Cassoni precoce -test eozinofilic. -toracospopie Diagnosticul pozitiv de abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului inferior drept este evindent . De i diagosticul mi se pare bine sus inut, consider necesar a avea n vedere urm toarele elemente de diagnostic diferen ial : 1. Gripa asociat cu determinarile pulmonare care se manifest prin predominan a fenomenelor catarale i generale n contrast cu benignitatea fenomenelor pulmonare. Examenele de laborator vor ar ta leucopenie. (Hirst +) 2. Pneumonia lobar are debutul mai brusc, frisonul i junghiul toracic sunt mai intense i nu apare sput fetid . 3. Lobita TBC evolueaz f r expectora ie fetid , bacilii Koch fiind prezen i n sput . 4. Pneumonia tific nu are pe prim plan fenomene septice, astenia, starea general alterat , leucopenia, limfocitoza i VSH crescut. 5. Infiltratele lobare Loffler pot da imagini asem n toare, dar au evolu ie scurt , benign i n snge eozinofilie marcat . 6. Chistele pulmonare congenitale supurative au evolu ie mai pu in zgomotoas , mai atenuata, imaginea hidroaeric are peretii subtiri f r condensare parenchimatoas n jur. 7. Chist hidatic evacuat i infectat se exclude prin anamneza i explor ri radiologice. 8. Caverna TBC confirmat prin bacil Koch prezent (in examenul sputei) . 9. Cancer bronhopulmonar supurat i abcedat (examenul bronhoscopic transeaz diagnosticul) .

Diagnosticul definitiv : este abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului postero-inferior drept. Evolu ia cazului : f r tratament evolueaz progresiv spre cronicizare pn la hipercronicizare i afectarea func iei cardiorespiratorii, inundare traheobron ic n urma vomicii cu inc rcare bron ic , hipoxemie i perforarea abcesului golirea n pleur cu formarea de piopneumotorace sufocant i afectarea func iei renale, amiloidoza secundar . Tratament : chirurgical n condi iile n care terapia medicamentoas singur nu poate vindeca procesul sau afec iunea care pune n pericol via a bolnavului sau n condi iile unor complica ii grave (perforarea unui abces gigant n cavitatea pleural cu instalarea unui empiem cu fistul bron ic i insuficien a respiratorie acut - se instituie urgent un drenaj ) . Moment operator - optim, bolnav n limitele homeostaziei, echilibrat hemodinamic i respirator, psihic. Risc operator : 4 - opera ie mare, ocant datorit excitabilit ii reflexogene i din cauza hemoragiiloe abundente posibile, bolnav tarat (sepsa prelungit ) . Interven ie chirurgical are n vedere pregatirea preoperatorie care vizeaz o corect explorare a leziunilor, dar i a capacit ii respiratorii n toate componentele sale cu o apreciere prospectiv a rezervelor de care bolnavul dispune (proba ASTRUP). Prinderea liniilor venoase i arteriale pentru asigurarea func iilor vitale intraoperator. General : psihoterapie (explicarea necesit ii opera iei i implica iile sale) ; sedarea cu 12 ore naintea interven iei. Local : impune aspira ia adecvat a supura iilor bronhopulmonare, reducerea colec iilor, degajarea cavit ii pleurale - elemente realizate prin tratament local. Anestezia : preanestezie cu 12 ore naintea interven iei chirurgicale, atropinizare (dac nu sunt tulbur ri cardiace) i sedare. Pregatirea psihologic a bolnavului. Deoarece toracotomia impune excluderea din circuitul ventilator al unui plamn, anestezia este general prin IOT selectiv cel cu canula de intuba ie fie Charlens fie Robert-Sch. ACCIDENTELE ANESTEZIEI Imposibilitatea intuba iei impune cunoa terea tehnicii i reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale, leziunea din ilor cu aspirarea acestora n arborele traheobron ic impune rezolvare imediat (extrac ia din ilor cu lavaj bronhoscopic), subluxatia mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a corzilor vocale, a epiglotei, intubarea doar a unei bron ii (cea dreapt ) intubarea esofagului (bombarea n epiastru la ventila ie - impune reintubarea), aspirarea con inutului gastric regurgitat n arborele traheobron ic cu sindrom Mendelson

impune lavaj cu solu ii alcaline, aspira ii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie, inundarea traheobron ic , bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA - stopul cardiorespirator impune m suri energice de resuscitare. Accidente la detubare, spasm glotic, obstruc ii respiratorii prin secre ii sau corp str in. Instrumentar : comun, obi nuit pentru interven ii mari ; special : r zu a costal , decolator, costotom, dep rt toare Farabeuf, dep rt tor Finochietto, valve late i lungi. Pense anatomice i chirurgicale, hemostatice lungi, pense speciale pentru pl mni, pense de disec ie, pensa en coeur, clampa pentru pl mni, pense de sutur mecanic a bron iilor i a pl mnilor, pense vasculare Satinsky, pense buldog, aspirator, tubulatura pentru drenaj, bisturiu electric, sistem de aspira ie activ . Dispozitiv operator : bolnav n decubit lateral de partea opus toracotomiei, membrul inferior superior de aceea i parte fixat pe suport, cel opus n abduc ie cu perfuzia i aparat de tensiune montate. Membrul inferior de aceea i parte n extensie, cel opus n flexie. Echipa operatorie : operatorul n spatele bolnavului ajutoarele n fa a operatorului i a bolnavului. TEHNICA CHIRURGICAL : toracotomia postero-lateral standard Timpi operatori : -Incizia se traseaz linia de incizie care une te extremit ile spa iului intercostal vizat ocolind arciform vrful omoplatului la circa 5-6 cm -Incizia cutanat i a esutului celular : subcutanat ct i a aponevozei superficiale se face tran ant cu hemostaz unde este cazul. -Sec ionarea musculaturii intereseaz : primul plan - marele dorsal pe toat l imea lui, trapezul; al doilea plan - romboidul departe mergnd inainte intlnim digita iile marelui oblic care vor fi sec ionate sau nu, dup caz. Apoi se ncepe cu o mic bre n por iunea mijlocie a spa iului cu sec ionarea celor doi mu chi intercostali i a pleurei parietale. Cu un dep rt tor Farabeuf se va realiza sec iunea spa iului intercostal pe distan a necesar . -Plasarea dep rt torului Finochietto va realiza deschiderea necesar . Pentru a facilita dep rtarea coastelor se poate realiza o dezarticulare posterioar a coastelor superioare i inferioare, explorarea sistemic a cavit ii plaurale. -Exereza propriu-zis : extensia exerezei dup inspec ia i palparea parenchimului pulmonar, hemostaza i aerostaza atent , verificarea reexpansiunii pulmonare. -Refacerea peretelui toracic incheie interven ia CHIRURGICAL , cu extirparea mu chiului intercostal. -Drenajul pleural este absolut obligatoriu : este un drenaj cu dou tuburi lungi : unul exteriorizat prin por iunea axilar a spa iului 9 sau 10 intercostal. : cel lalt introdus n perete ntr-un spa iu superior liniei de incizie.

-nchiderea planului costal cu fire de catgut cromat nr. 3, dublu sau fire lent resorbabile. -Suturarea planului muscular -Capitonajul i sutur pielii, evitnd decolarea buzelor pl gii cutanate -Piesa operatorie se trimite la examenul bacteriologic, citologic. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII : -plasarea incorect a toracotomiei -hemoragia intraoperatorie (pachetul intercostal nereperat i nesolu ionat) -lezarea pleurei i bron iei -stop cardiac - resuscitare Variante tehnice : incizia - se pot realiza toracotomii nalte/joase (de evitat incizia Craaford care implic sec ionarea maselor musculare i dificulta i n refacerea acestora) toracotomie - cu rezec ia unei coaste/mai multor coaste ; axilar (estetica sec iunea muscular limitat ) toracoscopie exploratorie i terapeutic INGRIJIRI POSTOPERATORII -Imediate : pozi ie confortabil n pat a bolnavului n decubit dorsal cu membrele inferioare libere pentru ntoarcerea venoas . -combaterea durerii i sedare, antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii -oxigenoterapia este absolut necesar cnd se intervine pe principalul organ ventilator, expectorante, mucolitice. -gimnastica respiratorie i mobilizare precoce. -suprevegherea, mobilizarea i suprimarea tuburilor de dren i a aspira iei n func ie de cantitatea i aspectul secre iilor i a aspectului rediologic i clinic. -examinarea cardiorespiratorie repetat -tratamentul pl gii (pansamente zilnice, scoaterea firelor la 14-21 zile) . -Tardive : mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice. -profilaxia trombozelor periferice -regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lactofainos i mixt. -controale radiologice repetate. COMPLICA II POSTOPERATORII : -Precoce : generale - stop cardiac  IMA  embolie pulmonar  bronhopneumonie  boala trambembolic , care poate merge de la tromoflebita clasic pn la accidente embolice fatale  reten ie acut de urin

locale - pneumotorax  condensare pulmonar , atelectazie pulmonar  supura ii parietale i reten ii pleurale purulente. -Tardive : locale - pahipleuritele de diverse ntinderi i grosimi ce impun reinterven ii corectoare.  sechele i deform ri parietale  fistule pleurale. generale - osteite costale  cicatrice cheloid MORTALITATEA INTRA- i POSTOPERATORIE : aproape zero PROGNOSTIC : favorabil, quo ad vitam sanationem laborum, toracotomiile de aceea i parte sau partea opus se bucur de bune rezultate. RECOMAND RI LA EXTERNARE : controale periodice clinice i radiologice, gimnastica respiratorie, evitarea noxelor pulmonare (eventual schimbarea locului de munc ) PARTICULARITATEA CAZULUI : bolnav tnar (23 ani), nefum tor care este ndrumat pentru tratament chirurgical dup un tratament (antibiotic) preoperator f r rezultat eficient.