UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
Simpatectomia lombara retroperitoneoscopic opiune terapeutic n arteriopatiile periferice nerevascularizabile

Conductor tiinific Prof. Dr. Neme Rducu Nicolae Doctorand Dr. Drago Mnescu

Craiova 2012

Cuprins
1 1.1 1.2 2 2.1 defined.
2.1.1 2.1.2 2.1.3 Morfopatologie ...................................................... Error! Bookmark not defined. Factori etiopatogenici ......................................... Error! Bookmark not defined. Forme clinice de arteriopatii ................................ Error! Bookmark not defined.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC 4 Definiii. Roluri. Organizare .............................. Error! Bookmark not defined. Fiziologia sistemului nervos vegetativ ............ Error! Bookmark not defined. ARTERIOPATIILE PERIFERICE 4 Clasificare etiopatogenic, morfologic i clinicError! Bookmark not

2.2 Diagnosticul i stadializarea arteriopatiilor cronice ale membrelor .. Error! Bookmark not defined.
2.2.1 2.2.2 Tabloul clinic ......................................................... Error! Bookmark not defined. Explorri paraclinice ............................................ Error! Bookmark not defined.

2.3 Opiuni i indicaii terapeutice n arteriopatiile periferice ocluzive ale membrelor inferioare (APOMI) ............................................................................................. 4
2.3.1 2.3.2 2.3.3 Tratamentul medical, conservator ...................... Error! Bookmark not defined. Tratamentul chirurgical ........................................ Error! Bookmark not defined. Tratamentul ischemiei critice .............................. Error! Bookmark not defined.

3 4 4.1 4.2 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6 6.1 6.2 7 8 9

MOTIVAIA STUDIULUI. MATERIAL I METOD 4 ELEMENTE DE ETIOPATOGENIE 6 Vrst. Sex. Mediu de provenien. Ocupaie ............................................ 6 Terenul biologic. Comorbiditi .................................................................. 6 DIAGNOSTIC. STADIALIZARE 8 Tabloul clinic ................................................................................................ 8 Explorri funcionale vasculare ................................................................ 11 Investigaii imagistice ................................................................................ 13 Forme clinice. Stadializare ........................................................................ 14 TRATAMENT 15 Tratamentul medical conservator ............................................................. 16 Tratamentul chirurgical ............................................................................. 16
Chirurgia reconstructiv .....................................................................................16 Simpatectomia lombar retroperitoneoscopic ...............................................17

6.2.1 6.2.2

REZULTATE 19 DISCUII CONCLUZII 21 27

Introducere
Arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare sunt un grup heterogen de afeciuni, cu etiologie multifactorial i tablou clinic dominat de durere, avnd o mare varietate de forme anatomo-clinice etiopatogenice, morfologice, topografice i evolutive; ele reprezint nc o important problem de sntate public datorit caracterului invalidant al bolii dat, pe de o parte, de sindromul algic sever i tendina evolutiv spre constituirea leziunilor trofice, care conduc la diminuarea capacitii funcionale sau chiar la compromiterea integritii membrului afectat, precum i de asocierea frecvent a unor comorbiditi severe (cardio-vasculare, diabet, etc.). Tratamentul arteriopatiilor obliterante ale membrelor inferioare este un tratament complex, medical i/sau chirurgical, a crui obiectiv major este mbuntirea calitii vieii bolnavului prin dispariia sau ameliorarea sindromului algic (claudicaia sau durerea de repaus) i prezervarea viabilitii membrului afectat. Arsenalul terapeutic dispune astzi de o gam larg de opiuni terapeutice: terapia conservatoare, procedee de revascularizare (chirurgical sau endovascular) i operaii indirecte - aa zisele intervenii hiperemiante (simpatectomia lombar) - fiecare cu indicaii specifice, bine codificate i care pot fi aplicate concomitent sau consecutiv, n funcie de forma clinic i stadiul evolutiv. Simpatectomia lombar, propus de Leriche i Wertheimer n 1924 i realizat tehnic pentru prima dat la om n 1925 de ctre Julio Diaz pe cale transperitoneal, a dominat chirurgia vascular timp de aproape 30 ani i mpreun cu medicaia vasodilatatoare i anticoagulant a reprezentat singura opiune terapeutic pn la apariia i standardizarea chirurgiei reconstructive, pe cale deschis (angioplastia cu petec de lrgire, trombendarterectomia i by-pass-ul arterial) sau endoluminal (angioplastia prin dilatare cu balon sau stentare), care a devenit astfel principala opiune terapeutic pentru arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare, simpatectomia lombar restrngndu-i foarte mult indicaiile. Treptat, simpatectomia lombar i-a redefinit i rectigat locul n arsenalul terapeutic al arteriopatiilor obstructive periferice, fiind n general rezervat bolnavilor la care explorarea clinic i imagistic certific imposibilitatea tehnic a unei intervenii de revascularizare i/sau bolnavilor cu comorbiditi severe care fac riscant o operaie de anvergura i durata unei restabiliri de flux arterial, obiectivele simpatectomiei fiind ameliorarea sindromului algic i amnarea ct mai mult posibil a amputaiei. Exist astzi cel puin trei modaliti tehnice de realizare a simpatectomiei lombare: simpatectomia clasic, pe cale deschis, simpatectomia chimic i simpatectomia prin abord endoscopic. Simpatectomia `lombar chimic a reprezentat un nsemnat pas nainte, fiind considerat precis i mult mai puin invaziv dect simpatectomia chirurgical clasic, dar pe msura acumulrii experienei metoda i-a dezvluit cel puin dou dezavantaje majore: poate fi incomplet sau efectele ei pot fi de scurt durat, datorit revenirii tonusului simpatic i poate fi grevat de incidente i accidente importante ca: ocul cardiogen acut, lezarea jonciunii pieloureterale, nevralgii ale nervilor lombari, perforaia aortei sau venei cave inferioare sau paraplegie datorit injectrii extradurale accidentale. Dezvoltarea chirurgiei minim-invazive a deschis calea abordrii endoscopice a spaiului retroperitoneal i a condus la primele ncercri de a realiza simpatectomia lombar pe aceast cale. n ceea ce privete tehnica operatorie propriu zis, literatura este destul de srac; nu exist nc o tehnic standard, iar lucrrile comunicate se refer de regul la serii mici, rezultatele metodei nefiind nc evaluate pe serii mari de bolnavi. 2

Pornind de la statusul actual al problemei, sintetizat n cele menionate mai sus, valorificnd experiena aproape unic a Clinicii Chirurgie I Craiova n domeniu, am efectuat un studiu prospectiv pe un lot suficient de mare de bolnavi, care s permit o analiz statistic pertinent n scopul reevalurii locului simpatectomiei lombare prin abord endoscopic (retroperitoneoscopic) n arsenalul terapeutic al arteriopatiilor obstructive ale membrelor inferioare, obiectivele urmrite fiind tehnica operatorie, sigurana i eficiena metodei. Mulumesc pe aceast cale D-lui Prof. Dr. Neme Rducu, conductorul tezei mele de doctorat, care mi-a ndrumat paii pe toat durata cercetrii i fr competena, experiena, tactul i bunvoina cruia finalizarea acestei lucrri nu ar fi fost posibil.

1 ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC. CONTRIBUIA SA N REGLAREA VASOMOTRICITII

Capitolul de anatomie i fiziologie a sistemului nervos simpatic include date referitoare la definiia, rolul i organizarea sistemului nervos vegetativ, iar din capitolul de fiziologie sunt tratate preferenial noiunile legate de reglarea circulaiei arteriale i controlul tonusului vascular i debitului sanghin

2 ARTERIOPATIILE PERIFERICE
Capitolul dedicat arteriopatiilor periferice reprezint o punere la punct a problemei i trateaz urmtoarele capitole: - Clasificarea etiopatogenic, morfologic i clinic a arteriopatiilor periferice obstructive - Factorii etiopatogenici implicai n geneza ischemiilor acute si cronice ale membrelor - Diagnosticul i stadializarea arteriopatiilor cronice ale membrelor: tabloul clinic i explorrile paraclinice specifice funcionale i imagistice - Opiuni si indicaii terapeutice: tratamentul medical conservator, chirurgia reconstructiv deschis i/sau endolumenal, intervenii chirurgicale hiperemiante,etc.

3 MOTIVAIA STUDIULUI. MATERIAL I METOD

Arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare (APOMI) sunt un grup heterogen de afeciuni, cu etiologie multifactorial i un tablou clinic dominat de durere, avnd o mare varietate de forme anatomo-clinice (etiopatogenice, morfologice, topografice i evolutive), din rndul crora se individualizeaz arteriopatia arteriosclerotic, arteriopatia vasospastic (boala Burger) i arteriopatia diabetic. Ele reprezint nc o important problem de sntate public datorit caracterului invalidant al bolii dat, pe de o parte, de sindromul algic sever i tendina evolutiv spre constituirea leziunilor trofice (care conduc la diminuarea capacitii funcionale sau chiar la compromiterea integritii membrului afectat), precum i de asocierea frecvent a unor comorbiditi severe (cardio-vasculare, diabet, etc.). Tratamentul arteriopatiilor obliterante ale membrelor inferioare este un tratament complex, medical i/sau chirurgical, al crui obiectiv major este mbuntirea calitii vieii bolnavului prin dispariia sau ameliorarea sindromului algic (claudicaia sau durerea de repaus) i prezervarea viabilitii membrului afectat. (12) Simpatectomia lombar, propus de Leriche i Wertheimer n 1924 i realizat tehnic pentru prima dat la om n 1925 de ctre Julio Diaz pe cale transperitoneal, a dominat chirurgia vascular timp de aproape 30 ani i mpreun cu medicaia vasodilatatoare i anticoagulant a reprezentat singura opiune terapeutic pn la apariia i standardizarea tehnicilor de restabilire de flux arterial, pe cale clasic sau endoluminal, dup care i-a 4

restrns foarte mult indicaiile.(62) Treptat, simpatectomia lombar i-a redefinit i rectigat locul n arsenalul terapeutic al arteriopatiilor obstructive periferice, fiind n general rezervat bolnavilor la care explorarea clinic i imagistic certific imposibilitatea tehnic a unei intervenii de revascularizare i/sau bolnavilor cu comorbiditi severe care fac riscant o operaie de anvergura i durata unei restabiliri de flux arterial, obiectivele simpatectomiei fiind ameliorarea sindromului algic i amnarea ct mai mult posibil a amputaiei.(63) ntr-un studiu efectuat n Irlanda i Marea Britanie, destinat evalurii oportunitii simpatectomiei lombare, 75% dintre chirurgii vasculari interogai consider procedeul nc util.(57) Acest lucru a devenit i mai evident odat cu introducerea n practica curent a tehnicilor de chirurgie minim invaziv, care fac din simpatectomia lombar o operaie sigur, cu riscuri minime i beneficii importante pentru pacient.(5)(7) Pornind de la statusul actual al problemei, sintetizat n cele menionate mai sus, i n special de la faptul c, dei fezabilitatea simpatectomiei lombare prin abord minim invaziv a fost demonstrat, rezultatele metodei nu au fost nc evaluate pe serii mari de bolnavi, am efectuat un studiu prospectiv pe un lot suficient de mare pentru a permite o analiz statistic, cu scopul de a evalua locul simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice n arsenalul terapeutic al arteriopatiilor obstructive ale membrelor inferioare, obiectivele urmrite fiind tehnica operatorie, sigurana i eficiena. Studiul a fost efectuat pe un numr de 50 pacieni consecutivi operai n Clinica I Chirurgie Craiova, la care s-a practicat simpatectomie lombar retroperitoneoscopic, lotul de studiu fcnd parte dintr-un total de 680 bolnavi cu arteriopatii periferice obstructive ale membrelor inferioare (APOMI), internai i tratai n clinic n perioada 2007 -2011, la care s-au folosit toate mijloacele terapeutice existente n arsenalul terapeutic, adaptate fiecrui caz n parte, n funcie de forma anatomo-clinic, topografie, stadiul evolutiv i potenialul biologic al pacientului. Criterii de includere: Trombangeita obliterant Arteriopatia obliterant diabetic fr neuropatie Nevrita ischemic rezidual postrevascularizare mbuntirea patului receptor dup revascularizare revascularizare imposibil datorit unor contraindicaii specifice de ordin local, pe criterii ecografice (Doppler) i/sau angiografice Criterii de excludere: bolnavii cu indicaie de revascularizare stabilit prin investigaiile imagistice (ecografie Doppler i/sau angiografie) arteriopatiile de stadiu IV cu gangren ntins, cu semne certe de ireversibilitate arteriopatiile diabetice cu nevrit ischemic lipsa de rspuns la tratamentul vasodilatator (simpaticolitic) Datele necesare studiului au fost culese din: foile de observaie clinic protocoalele operatorii rezultatele examinrilor biologice i/sau bacteriologice buletinele i/sau protocoalele examinrilor imagistice protocoalele de necropsie Pentru fiecare caz studiat a fost ntocmit o fi, care a inclus urmtorii parametrii: date personale: nume, prenume elemente de epidemiologie: inciden, vrst, sex, mediu de provenien, ocupaie date de etiopatogenie, n care s-a acordat o atenie deosebit antecedentelor heredocolaterale i personale fiziologice i/sau patologice, care pot fi implicate ca factori etiopatogenici: toxice: alcool, tutun, cafea 5

 obezitate, diabet date referitoare la statusul biologic al bolnavilor comorbiditi fr implicaii etiopatogenice elemente de diagnostic: durata suferinei semne subiective i obiective Investigaii paraclinice: Investigaii biologice generale Explorri funcionale vasculare: oscilometrie, pletismografic, ISD, termometrie cutanat Investigaii imagistice specifice :ecografia Doppler, angiografia Stadializare Operaia: anestezie, durat, incidente/accidente intraoperatorii Elemente de evaluare postoperatorie: clinice, investigaii funcionale vasculare specifice Evoluie i complicaii locale i/sau generale, imediate i la distan Mortalitate: decese i cauza de deces Datele obinute au fost centralizate i prelucrate statistic cu ajutorul programului Excel.

4 ELEMENTE DE ETIOPATOGENIE
4.1 VRST. SEX. MEDIU DE PROVENIEN. OCUPAIE
Vrsta, sexul i constituia sunt factori epidemiologici implicai n etiopatogenia arteriopatiilor periferice ale membrelor inferioare. n conformitate cu datele din literatur, depunerea de lipide n pereii vasculari ncepe de la 6 luni postpartum i continu lent tot restul vieii; vrstele peste 40 ani favorizeaz apariia unor dezechilibre metabolice, endocrine sau ale homeostaziei sanguine care precipit apariia suferinelor vasculare. Studiul nostru reflect distribuia arteriopatiilor dup vrst, incidenta maxim a acestora fiind ntre 50-70 ani pentru arteriopatiile aterosclerotice i sub 50 ani pentru bolnavii cu trombangeit obliterant Burger. n ceea ce privete arteriopatiile diabetice, incidena maxim a acestora este n general situat n grupele de vrst 40-50 ani. Constatarea, valabil pe ntreg lotul, este valabil i pentru lotul la care s-a practicat simpatectomia lombar retroperitoneoscopic. Preponderena marcat a sexului masculin a fost evident att pe lotul care include toate arteriopatiile internate i tratate n perioada analizat (586 brbai i 74 femei, cu sex ratio=1/7,9) ct i pe lotul bolnavilor simpatectomizai, unde am nregistrat 47 brbai i 3 femei, cu sex ratio=1/15,6. Preponderena suferinelor arteriale periferice la brbai poate fi explicat pe de-o parte de faptul c pn la menopauz femeile sunt ferite de afectarea vaselor, fiind protejate de estrogeni (dup menopauz i sexul feminin prezint risc vascular) i pe de alt parte prin frecvena mult mai mare la brbai a factorilor toxici (fumatul i alcoolul) i/sau de mediu (profesiuni desfurate n condiii de frig i umezeal) implicai n etiopatogenia arteriopatiilor periferice, n ceea ce privete mediul de provenien al bolnavilor nu am constatat diferene semnificative cu conotaii etiopatogenice, ponderea bolnavilor provenii din mediul rural i cel urban fiind aproximativ egal.

4.2 TERENUL BIOLOGIC. COMORBIDITI

6

Arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare, n special cele de tip degenerativ, nu sunt afeciuni izolate; ele sunt parte a unor boli degenerative sistemice (ateromatoza i arterioscleroza), de cele mai multe ori cu interesri multiple ale sistemului cardio-vascular. De aceea, existena unor comorbiditi n primul rnd cardio-vasculare , ofer o imagine de ansamblu asupra terenului biologic al bolnavilor arteriopai. Pornind de la aceast idee, studiul terenului ca factor etiopatogenic, s-a axat n primul rnd pe studiul comorbiditilor cardio-vasculare i pe rolul lor n determinismul etiopatogenic al arteriopatiilor cronice obstructive ale membrelor. Din acest punct de vedere, cercetarea antecedentelor personale patologice a fost efectuat pentru lotul de bolnavi cu simpatectomie lombar retroperitoneoscopic (50 bolnavi), datele obinute fiind raportate la ntreg lotul de bolnavi inclui n perioada de studiu (2007-2011, 680 bolnavi), care au beneficiat de toate mijloacele terapeutice existente la ora actual. O prima constatare a fost prezena hipertensiunii arteriale la 50% dintre bolnavii simpatectomizai, ceea ce se nscrie n limita datelor obinute pe ntreg lotul (52,5%). Hipertensiunea arteriala (HTA) ar avea, dup ultimele date ale studiului Framingham un rol asemntor cu al tabagismului i diabetului, contribuind la producerea arteriopatiilor prin leziunile endoteliale generate de leziunile distructive, necrotice ale fibrelor musculare netede, precum i de creterea permeabilitii endoteliului vascular pentru lichide i proteine, care difuzeaz i impregneaz intima dislocnd elementele peretelui vascular (30). Riscul de a dezvolta o arteriopatie periferic obstructiv este de 2,5-4 ori mai mare la hipertensivi dect la persoanele normale, HTA fiind ntlnit la 43% din bolnavii cu arteriopatii n stadiul II. Cardiopatia ischemic cronic (20% la bolnavii simpatectomizai i 48,6% pe ntreg lotul), infarctul miocardic acut (16% lot SLR i 11,4% lot APOMI) i accidentele vasculare cerebrale ischemice (8% n lotul SLR i 4,8% pe ntreg lotul APOMI) certific plurifocalitatea leziunilor arteriale, studiul nostru confirmnd datele din literatur, conform crora ntre 40-60% dintre bolnavii cu arteriopatii periferice obstructive prezint concomitent leziuni coronariene i 5% accidente vasculare cerebrale ischemice. Prezena tulburrilor de ritm (18% in lotul SLR i 21% n lotul general) este o asociere patogenic pe care am considerat necesar s o semnalm datorit faptului c acestea au stat la baza unor ischemii acute embolice, rezolvate prin embolectomie i c ischemia rezidual postembolectomie s-a numrat printre indicaiile simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice. Menionm de asemenea faptul c la 7 dintre pacienii notri simpatectomia lombar retroperitoneoscopic s-a realizat la bolnavi care au prezentat n antecedente tentative de reconstrucie vascular euate sau compromise n timp. Diabetul, alt factor etiopatogenic de risc major, a fost prezent n statistica noastr la 26% dintre bolnavii cu arteriopatii periferice obstructive ale membrelor inferioare (APOMI) i la 18% dintre bolnavii cu APOMI din lotul de studiu prospectiv, la care s-a practicat simpatectomie lombar retroperitoneoscopic (SLR);aceasta se nscrie n limitele datelor din literatur, conform crora, diabetul este prezent la 20-30% dintre bolnavii cu APOMI (66) i c aproximativ 30% dintre bolnavii cu alterri ale metabolismului glucidic prezint arteriopatii periferice obstructive. (67)(68)(69) Pe de alt parte, Framingham arat c prezena diabetului dup vrsta de 52 ani crete riscul apariiei arteriopatiilor obstructive de 5 ori, iar studiile efectuate la Mayo Clinic (31) au demonstrat c prezena diabetului la bolnavii arteriopai imprim o evoluie mai grava arteriopatiei, instalarea gangrenei i necesitatea amputaiei fiind mult mai frecvente, n timp ce interveniile restauratoare dau rezultate inferioare comparativ cu cele obinute la bolnavii nediabetici. Diabetul influeneaz apariia i evoluia arteriopatiei prin intermediul tulburrilor induse asupra metabolismului lipoproteic; se consider c primele modificri la diabetici sunt de tipul microangiopatiei localizat la nivelul vasa vasorum, macroangiopatia diabetic instalnduse numai dup ani de evoluie. Dup Hyvanien (32) arteriopatia se instaleaz cu 10 ani mai devreme la diabetici dect la ceilali bolnavi, iar Coremier i colab.(34) arat c arteriopatia la diabetici este bilateral, debuteaz la nivelul piciorului, este multisegmentar, i se poate localiza i la nivelul arterelor iliace. Azerad (30) consider c diabetul este principala cauz a arteriopatiei la femei. 7

Fumatul (Graficele 7,8) este unul dintre cei mai frecveni i importani factori toxici implicai (nicotina i oxidul de carbon) n etiopatogenia arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor inferioare; el a fost ntlnit n statistica noastr la 72,6% dintre bolnavii din lotul de referin (APOMI) i la 70% dintre cei simpatectomizai. Dup Baker i colab.(35) tabagismul este ntlnit la 90-97% din bolnavii cu arteriopatii obstructive periferice, mai ales la persoanele care fumeaz din tineree un numr mare de igri (20-40/zi); Lagrue i colab. (36) consider c tabagismul multiplic cu 4 rolul altor factori de risc (hiperlipemia, diabetul, etc.). Patogenic, mecanismul de aciune al nicotinei este imunologic; ea acioneaz asupra endoteliului vascular prin intermediul unei glicoproteine cu care se combin i apoi se fixeaz pe endoteliu devenind antigenic. Anticorpii formai au efect imunocitotoxic asupra celulelor endoteliale, leziunile formate constituind punctul de plecare pentru formarea ateromului. Nicotina are efect vasospastic i trombozant ; iniial, ptruns in organism, i exercit aciunea asupra fibrelor preganglionare, apoi asupra celor postganglionare, producnd in final blocajul releelor nervoase. Nicotina produce spasme pe vasele periferice, hiperadrenalinemie, hiperglicemie i hipertensiune care se reflect i prin afectarea vasa vasorum, ceea ce declaneaz procesele degenerative parietale arteriale. Relaia arteriopatiei cu fumatul este cel mai bine evideniata n boala Buerger, cnd renunarea la fumat amelioreaz boala. Leriche susine c nicotina are efect asupra medulosuprarenalei, determinnd secreia n exces de catecolamine cu efect spastic n periferie; ea duce de asemenea la eliberarea de vasopresin i neurofizin, cu efect vasoconstrictor puternic. Oxidul de carbon inhalat formeaz cu hemoglobina carboxihemoglobina, complex care fixeaz oxigenul i nu se disociaz n esuturi, hipoxia avnd efecte asupra miocardului, creierului i celulei musculare netede; oxidul de carbon are efecte toxice asupra musculaturii netede a vaselor, ducnd la distrugerea ei i instalarea progresiva a arteriosclerozei. Fumatul crete capacitatea de agregare i adezivitatea plachetar, determin hipercoagulare prin creterea numrului de plachete i a concentraiei de fibrinogen, crete concentraia seric de plasminogen, fapt care scade fibrinoliza i favorizeaz apariia trombozei intravasculare. Rolul patogenic al alcoolului este incert; semnalm totui consumul de alcool la 68% (34 bolnavi) din lotul prospectiv (SLR) Alte comorbiditi ntlnite n statistica studiat sunt: Afeciuni gastro-intestinale 18 cazuri Afeciuni respiratorii 5 cazuri Altele (renale, neurologice, endocrine) 19 cazuri n concluzie, apariia bolii este determinat de asocierea mai multor factori patogeni; dup Bcanu (28) asocierea a 2 factori principali de risc crete frecvena ateromatozei de 2,5 ori, asocierea a 3 factori de 7,7 ori, iar daca sunt prezeni 4 factori de risc frecvena afeciunii este de 15,2 ori mai mare dect la persoanele normale.

5 DIAGNOSTIC. STADIALIZARE
5.1 TABLOUL CLINIC
Diagnosticul arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor inferioare este n general simplu,suferina arterial genernd un sindrom dureros important, care aduce re pede bolnavul la medic. Diagnosticul arteriopatiilor periferice se bazeaz pe semne clinice subiective i obiective, completate de explorrile funcionale vasculare i de investigaii imagistice specifice, toate, cuprinse ntr-un algoritm finalizat prin stabilirea unui diagnostic anatomo-clinic lezional i funcional ct mai complet, care s permit o bun stadializare i alegerea celor mai bune opiuni terapeutice. Debutul simptomatologiei a fost n general lent, insidios, cu suferin clinic ntins pe perioade variabile, de la cteva luni la civa ani (Graficul Nr.9) cu evoluie oscilant dar cu 8

tendin de agravare lent, progresiv; 21 din cazurile noastre au avut o istorie a bolii sub 1 an, n timp ce pentru restul de 29 cazuri durata suferinei a fost i peste 6 ani. Uneori, debutul propriu zis a fost precedat de un grup de simptome de alarm, care sunt frecvent asociate de bolnav cu oboseala, surmenajul (vertij, lipotimii, scderea memoriei, parestezii, bradilalie, bradipsihie), simptome care trdeaz de fapt insuficiena irigaiei cerebrale, ca epifenomen al arteriopatiilor.

Graficul Nr.9 Durata suferinei n cele ce urmeaz vom face o analiz amnunit a semnelor clinice subiective i obiective care au dus la stabilirea diagnosticului pozitiv la cei 50 bolnavi inclui n lotul de studiu prospectiv, insistnd asupra acelor semne care au fost deopotriv utile diagnosticului, ct si ncadrrii stadiale i implicit stabilirii indicaiei de simpatectomie. Tabloul clinic al arteriopatiilor periferice ale membrelor inferioare a fost dominat de durere, unul dintre criteriile folosite constant pentru stadializare, prezent n toate cazurile noastre sub forme clinice diferite: claudicaie intermitent cu un indice (perimetru) de claudicaie sub 200m (13 cazuri=26%), aparinnd stadiilor II i IIB, sau durere de repaus i/sau nocturn aparinnd stadiilor III i IV (37 cazuri=74%), nsoit sau nu de leziunii trofice (Tabelul Nr, 2).
Semne subiective Durerea Claudicaie intermitent Durere de repaus/nocturn Parestezii Senzaia de picior rece Impoten funcional cazuri 13 37 33 27 6 % 26 74 66 54 12

Tabelul Nr. 2 Diagnostic semne subiective Claudicaia intermitent apare n timpul mersului, datorit alterrii capacitii de adaptare a arterelor, fluxul sanguin devenind insuficient i conducnd la apariia ischemiei maselor musculare cu formarea de catabolii, care produc durere local, fiind puternic algogeni. Sediul claudicaiei poate sugera nivelul obstruciei; pe cazuistica studiat sediul preponderent al claudicaiei a fost moletului, sugernd afectarea arterei femurale sau femuro-poplitee. n toate cazurile noastre, claudicaia intermitent a avut un indice de claudicaie sub 200m, sugernd ncadrarea cazurilor n stadiul IIB. Durerea de repaus (37 cazuri=74%) a caracterizat stadiile avansate ale bolii (III i IV), cnd fluxul este att de redus nct nu poate asigura nutriia nici n starea de repaus. Localizat la extremitatea distal a membrului afectat, n special la nivelul degetului mare, p iciorului sau gleznei are uneori o intensitate atroce, se asociaz cu senzaia de arsura local i produce o stare de depresie psihic avansat i anxietate extrem. Durerile nocturne de repaus au obligat 9

bolnavii s doarm cu gamba afectat atrnat la marginea patului, conducnd n timp la instalarea unui edem local care deseori se organizeaz fibros sau determin apariia unor leziuni cutanate (24 cazuri=48%). Aprecierea intensitii durerii a fost unul dintre criteriile importante de evaluare a eficienei simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice la bolnavii inclui n studiul prospectiv. Aprecierea intensitii durerii a fost fcut cu ajutorul unei scale analog-vizuale (SAV), prin care pacientul i autoevalueaz intensitatea durerii pe o scar de la 0 (fr durere) la 10 (durere atroce). Procednd de aceast manier, am constatat c la internare, nainte de instituirea vreunei msuri terapeutice, durerea a fost important, invalidant, evaluat de bolnavi ntre 7 i 10 pe scala SAV (Graficul Nr. 10).

Graficul Nr. 10 Evaluarea intensitii durerii cu ajutorul scalei analog-vizuale SAV Paresteziile (66%), senzaia de greutate, de corp strin n extremitatea afectat, aprute iniial n poziii vicioase, apoi la eforturi mari, la frig i n final i n repaus, senzaia de picior rece (54%) i impotena funcional (12%) au completat tabloul clinic subiectiv al ischemiei cronice a membrelor; evoluia acestor semne clinice a fost de asemenea urmrit postoperator, pentru evaluarea eficienei simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice.
Semne obiective Absena pulsului Tibiala posterioar Poplitee Femural Modificri de culoare ale pielii Paloare Cianoz eritem Modificri ale temperaturii cutanate tegumente reci tegumente calde Modificri ale fanerelor: absena pilozitii, unghii friabile, hiperkeratozice Hipotrofie muscular Leziuni trofice: ulceraii, gangren degete, antepicior Cazuri 44 26 8 23 13 10 32 5 21 28 24 % 88 52 16 46 26 20 64 10 42 56 48

Tabelul Nr. 3 Diagnostic semne subiective Examenului obiectiv a urmrit prezena pulsaiilor arteriale n focarele de elecie, prezena modificrilor patologice la nivelul tegumentelor i fanerelor, tonusul musculaturii i existena leziunilor trofice, toate elemente necesare ncadrrii stadiale i stabilirii conduitei terapeutice. 10

Cercetarea pulsurilor arteriale n focarele de elecie permite aprecierea calitii arterelor i este util aprecierii nivelului obstruciei. Pe cazuistica studiat (tabelul Nr. 3) am constatat absena pulsaiilor arteriale la nivelul arterei pedioase i tibiale posterioare n 88% din cazuri (44 cazuri); n 16 (32%) cazuri am constatat absena pulsului la nivelul arterei poplitee, care, corelat cu prezena pulsului n focarul femural a fost interpretat ca o obstrucie a arterei femurale superficiale. Absena pulsului la nivel femural a fost ntlnit n 8 cazuri, semnificnd o obstrucie iliac nalt. Menionm c 7 dintre cazurile noastre au provenit din rndul unor bolnavi cu suferin arterial veche, care au suferit intervenii de restabilire de flux arterial nereuite sau compromise n timp; de asemenea, la unul din cazurile noastre, simpatectomia lombar a fost practicat pentru o ischemie rezidual dup o embolectomie recent p entru ischemie acut embolic. Modificrile tegumentelor, fanerelor i musculaturii sunt semne obiective obinuite n arteriopatiile obstructive periferice, care exprim gradul ischemiei. Paloarea, ntlnit n 46% din cazuri (23 cazuri) exprim ischemia cronic, cianoza (13 cazuri=26%) traduce hipoxia tisular i staza venoas, iar eritemul (10 cazuri=20%) este de regul expresia unor procese inflamatorii supraadugate. Modificrile fanerelor (absena pilozitii, unghii friabile, hiperkeratozice) au fost prezente n aproape jumtate din cazurile studiate (21 cazuri=42%), iar n peste jumtate din cazuri (28 cazuri=56%) am constatat hipotrofia musculaturii gambiere i/sau crurale, hipotrofie cu att mai important cu ct suferina arterial este mai veche, aflat ntr -un stadiu mai avansat.
Tipul leziunilor trofice Ulcer gamb Gangren antepicior Gangren degete haluce degete II-IV deget V cazuri 2 4 18 9 4 5 % 4 8 36 18 8 10

Tabelul Nr. 4. Tipul leziunilor trofice Modificrile temperaturii cutanate au fost constante. n 64% din cazuri (32 bolnavi) diminuarea temperaturii cutanate comparativ cu membrul neafectat fiind perceptibil palpator; n 5 cazuri (10%) am constatat o cretere a temperaturii cutanate, datorit unor fenomene inflamatorii supraadugate i doar n 12 cazuri (24%) temperatura cutanat a fost palpator identic cu cea a membrului indemn. Leziunile trofice au fost prezente la un numr de 24 (48%) bolnavi, ncadrai n stadiul IV; unice sau multiple, uni- sau bilaterale, leziunile trofice au fost localizate la nivelul degetelor, antepiciorului sau gambei (tabelul Nr. 4):

5.2 EXPLORRI FUNCIONALE VASCULARE

Explorrile funcionale vasculare, folosite n prezentul studiu deopotriv pentru diagnostic ct si pentru evaluarea eficienei tratamentului, au fost oscilometria, termografia cutanat i indicele sistolic distal (ISD) sau indicele glezn-bra Oscilometria, dei abandonat n serviciile moderne de chirurgie vascular n favoarea unor teste funcionale mai complexe, am folosit-o pentru simplitatea, adaptabilitatea i rapiditatea ei; principiul metodei este reprezentat de nregistrarea undei pulsatile la nivelul segmentului arterial studiat, nregistrarea grafic a valorilor indicelui oscilometric n funcie de tensiunea arterial constituind curba oscilometric. Valorile normale ale indicelui oscilometric (amplitudinea maxima a oscilaiilor) sunt de 2,5-4,5 n 1/3 distal a gambei i de 4-7 n 1/3 superioara a gambei. n conformitate cu datele din literatur, numai dispariia complet a oscilaiilor a fost considerat ca semn cert al obstruciei arteriale periferice, deoarece 11

diminuarea oscilaiilor sub valorile menionate mai sus, dei ridic suspiciunea unei obstrucii arteriale, pot fi ntlnite i ntr-o serie de alte circumstane patologice ca hipotensiunea arterial, edemele cronice ale membrelor inferioare, insuficiena cardiac, obezitate, hipotiroidie, hipotonie vasomotorie. Valorile indicelui oscilometric au fost sub limitele normale in toate cazurile studiate, n concordan cu stadiile avansate ale ischemiei (Tabelul Nr. 5):
Indicele oscilometric gamb 1/3 superioar 0 0,5 1 gamb 1/3 inferioar 0 0,5 cazuri 37 11 2 48 2 % 74 22 4 96 4

Tabelul Nr. 5. Indicele oscilometric Termografia cutanat ofer date despre starea circulaiei colaterale, temperatura pielii fiind proporional cu perfuzia sanguin local. Am folosit aceast explorare funcionala att pentru a obiectiva modificrile de temperatur cutanat consecutive diminurii perfuziei sanghine locale, ct si pentru a aprecia eficiena simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice prin studiul comparativ pre- i postoperator al acestui parametru. Normal, temperatura este de 27C la nivelul degetelor piciorului i 35C la nivelul degetelor de la mn. Aprecierea rezultatelor se face comparativ pe aceeai zon la cele 2 membre i o diferen mai mare de 1,5C este semnificativ pentru existena unei arteriopatii periferice obstructive.

Graficul Nr. 11 Evaluarea temperaturii cutanate locale preoperator Pentru studiul nostru am folosit un termometru digital cu infraroii (Figura Nr. 1) i datele nregistrate (Graficul Nr. 11) ne-au artat valori apropiate de normal (260C) doar la un numr de 13 bolnavi (26%); n 14 cazuri am nregistrat o scdere moderat a temperaturii locale (2-30 C), iar n celelalte 23 cazuri (46%) am nregistrat scderi importante ale temperaturii cutanate locale ( 40 C), n 8 dintre acestea, diferena fiind de 90 C. Indicele sistolic distal (ISD) sau indicele glezn-bra, creditat cu o sensibilitate de 90-95% i o specificitate de 98-100% pentru stenozele verificate angiografic (12), a reprezentat unul dintre criteriile folosite de noi pentru evaluarea i stadializarea arteriopatiilor cronice obstructive. Limitele metodei sunt reprezentate de faptul c este inoperant la pacienii c u vase calcificate (pacieni cu diabet sau insuficien renal), vasele calcificate nefiind compresibile nici la tensiuni de 250 mmHg. Tehnica const n aplicarea manetei unui tensiometru n 1/3 inferioar a gambei i umflarea acesteia pn cnd se ajunge la o presiune superioar celei sistolice; se apreciaz apoi presiunea sistolic la nivelul arterei pedioase sau tibiale posterioare (palpator, ascultator sau cu ajutorul unui aparat Doppler), reducnd progresiv presiunea n manet. Apariia primului zgomot la nivelul arterei echivaleaz cu presiunea sistolic n artera respectiv. Se 12

nregistreaz valorile bilateral i se raporteaz la presiunea nregistrat la artera humeral, calculndu-se indicele sistolic distal (ISD) dup formula:

Semnificaia valorilor: ISD normal = 1-1,3 ISD < 1 pledeaz pentru existena unei arteriopatii obstructive: ISD = 0,8-0,5 claudicaie intermitent ISD < 0,5 ischemie critic, sever

Graficul Nr. 12 Indicele glezn-bra Scderea ISD se coreleaz cu numrul si sediul leziunilor arteriale semnificative (ocluzie/stenoz > 50%) confirmate imagistic. Pacienii cu leziuni unisegmentare (etaj aortoiliac, femuro-popliteu sau tibio-peronier) se coreleaz deseori cu valori ale ISD ului mai mari dect 0,5, n timp ce leziunile multisegmentare se asociaz cu existenta ischemiei severe. (52) n studiul nostru, 27 (54%) pacieni au prezentat un ISD < 0,5, corespunztor unei ischemii critice severe, n timp ce restul de 23 (46%) pacieni au prezentat valori ale ISD -ului de 0,5 (21 pacieni), respectiv 0,6 (2 pacieni), ncadrndu-se n categoria ischemiilor de stadiul II i III (Graficul Nr. 12).

5.3 INVESTIGAII IMAGISTICE

Ultrasonografia. Examenul ecografic complex, incluznd ecografia bidimensional i ecografia Doppler a fost efectuat n toate cazurile luate n studiu. Ecografia bidimensional (B-scann), realiznd imagini n timp real ale structurii de interes ne-a permis obinerea de imagini ale peretelui arterial normal i patologic, precum i vizualizarea unor modificri de traiect sau de lumen ale arterelor. Examinarea eco-doppler cu calcularea indicilor velocimetrici contribuie la evidenierea i caracterizarea fluxului vascular n sectorul examinat, fiind util pentru localizarea stenozei i aprecierea severitii ei. Ultrasonografia duplex, creditat cu o specificitate de 95% i o sensibilitate de 80-90% controlate angiografic (59), permite studiul simultan att al morfologiei vaselor ct i al vitezei de circulaie a sngelui n vasul respectiv (58); este un test anatomic i fiziologic care evalueaz pereii arteriali i efectele hemodinamice ale leziunilor acestora prin cuplarea examenului Doppler cu ecografia. Creterea velocitii maxime de 2 ori la nivelul plcii de aterom echivaleaz cu o stenoza de 50%, iar creterea de 3 ori echivaleaz cu o stenoza de 75%; vasul ocluzionat nu genereaz semnal Doppler. Elementele imagistice urmrite prin examenul ecografic au fost: 13

 prezena modificrilor parietale arteriale reprezentate de modificarea grosimii complexului mio-intimal (CIM) prezena plcilor de aterom i caracterizarea ecostructurii plcilor de aterom, ceea ce poate oferi o previziune a evoluiei acestora i a eventualelor complicaii ulterioare delimitarea zonelor de stenoz arterial i a modificrilor de flux intraluminal suspicionarea sau confirmarea zonelor de ocluzie arterial Angiografia a fost efectuat la 6 dintre cele 50 cazuri luate n studiu. Ea reprezint o metod imagistic diagnostic i terapeutic, care precizeaz aspectele morfofuncionale normale i patologice ale arborelui vascular, arterial i venos. La cazurile n care am efectuat -o, arteriografia ne-a furnizat informaii detaliate despre anatomia arterial, preciznd locul, ntinderea, gradul i natura obstruciei i ne-a oferit informaii asupra circulaiei colaterale i patului receptor distal. Cooperarea dintre angiografist i clinician este absolut necesar pentru stabilirea oportunitii angiografiei, att n susinerea unui diagnostic, ct i n conduita terapeutic. Am apelat la angiografie totdeauna n completarea investigaiei ecografice complexe, principalele indicaii ale utilizrii angiografiei standard n studiul nostru fiind: stenoz mai mare de 70% detectat la eco-doppler color neconcordan de diagnostic ntre mijloacele de diagnostic neinvaziv (eco-doppler color versus angio-IRM) n cazul n care examinarea eco-doppler color nu poate trana diagnosticul ntre o stenoz foarte strns i ocluzie, n ultim instan, investigaiile imagistice efectuate n prezentul studiu, au avut mai degrab rostul de a obiectiva criteriile inoportunitii interveniilor chirurgicale de revascularizare i de a confirma opiunea terapeutic pentru simpatectomia lombar retroperitoneoscopic, pe care am indicat-o ori de cte ori investigaiile imagistice mai sus amintite au evideniat existena unor contraindicaii locale specifice pentru o restabilire de flux: criterii eco-doppler: calcificri ale peretelui arterial fr existena unui segment fezabil pentru anastomoz sau pat receptor precar (arter poplitee suspendat cu perei ngroai, fr flux Doppler color i spectral la originea trunchiului tibio-peronier i al arterei tibiale anterioare criterii arteriografice: boal aorto-iliac ocluziv tip I, II i III, cu aort ostil calcificat, hipoplazic.

5.4 FORME CLINICE. STADIALIZARE

Cele 50 cazuri luate n studiu au inclus aproape toate formele clinice , etiopatogenice i topografice de arteriopatii obstructive ale membrelor inferioare. Fiind vorba despre un studiu prospectiv, iniial au fost respectate toate criteriile de includere i de excludere stabilite la nceputul studiului, ns pe msura obinerii rezultatelor, aria studiului s-a mrit aa nct n final au fost incluse aproape toate formele etiopatogenice si topografice de arteriopatii cronice obstructive ale membrelor inferioare. Astfel, arteriopatiile aterosclerotice au deinut ponderea cea mai important (34 cazuri=68%), urmate n ordine de arteriopatiile diabetice (9 cazuri-18%) i trombangeita obliterant (6 cazuri=12%). Referitor la arteriopatiile diabetice, menionm c au fost incluse n studiu numai cazurile fr neuropatie diabetic, la care este cunoscut din literatur c simpatectomia este ineficient. De asemenea, menionm c am inclus n studiul nostru un numr de 7 pacieni care au prezentat n antecedentele apropiate sau ndeprtate intervenii chirurgicale de restabilire de flux arterial euate sau compromise n timp, precum i 1 caz cu ischemie rezidual important dup embolectomie practicata pentru ischemie acuta operata tardiv (12-16 ore). Pentru ncadrarea stadial a cazurilor luate n studiu am folosit clasificarea stadial Leriche-Fontaine (1920), care recunoate 4 stadii evolutive 14

 Stadiul I - stadiul cu simptomatologie necaracteristic: rcirea picioarelor, paliditate, parestezii, senzaie de oboseala la efort (dup 500m), discrete tulburri de sensibilitate, intoleranta la frig , etc. Stadiul II - caracterizat prin prezena claudicaiei intermitente, cu dou substadii: II A cu claudicaie la mai mult de 200m i II B claudicaie sub 200 m Stadiul III - durere nocturn, n repaus, precoce sau tardiv Stadiul IV durere continu + leziuni trofice Majoritatea cazurilor luate n studiu au aparinut stadiului IV (24 cazuri=48%), cu durere continu, de repaus i nocturn i leziuni trofice de ntinderi i profunzimi variabile (ulceraii de gamb, gangren localizat la unul sau mai multe degete sau la nivelul antepiciorului Tabelul Nr.4); 13 cazuri (26%) au aparinut stadiului III, cu durere nocturn sau de repaus, precoce sau tardiv i alte 13 cazuri (26%) au aparinut stadiului II B, cu claudicaie intermitent cu perimetru de claudicaie sub 200 m (tabelul Nr. 8)
Stadiul Leriche Fontaine II B III IV cazuri 13 13 24 % 26 26 48

Tabelul Nr. 8 Stadializare dup Leriche-Fontaine

6 TRATAMENT
Tratamentul arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor (APOMI) este un tratament complex, medical i chirurgical, cu indicaii care variaz in funcie de risc, stadiul evolutiv, localizarea bolii i starea funcional a organelor vitale, obiectivele tratamentului fiind mbuntirea calitii vieii pacientului prin amendarea sindromului algic, prevenirea sau tratarea leziunilor trofice i restabilirea i meninerea capacitii funcionale a segmentului afectat.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL Chirurgie reconstructiv Angioplastie prin dilatare cu balon Stentare Angioplastie + stentare By-pass Trombembolectomie Simpatectomie lombar retroperitoneoscopic Amputaii Coaps Gamb Transmetatarsiene Degete TRATAMENT MEDICAL CONSERVATOR Refuz/externare la cerere CAZURI 345 47 11 4 5 12 15 50 248 116 4 19 109 291 44 % 50,73 13,62 25,58 9,30 11,62 27,90 34,88 14,49 71,88 46,77 1,61 7,66 43,95 42,7 6,47

Tabelul Nr. 9. APOMI opiuni terapeutice Arsenalul terapeutic dispune astzi de o gam larg de mijloace terapeutice conservatoare i/sau procedee de revascularizare (chirurgicale sau endovasculare), care, fiecare are indicaii specifice, bine codificate i, n funcie de forma clinic i stadiul evolutiv, pot fi aplicate concomitent sau consecutiv. n alegerea mijloacelor i algoritmului terapeutic trebuie s se in seama de faptul c APOMI este o boal pentru toat viaa, care necesit un tratament i o urmrire permanent a bolnavului (42) , deoarece, oricnd pot s apar agravri ale acesteia, care pot duce la compromiterea membrului afectat.

15

n perioada studiat, la cei 680 bolnavi internai si tratai in Clinica I Chirurgie Craiova au fost folosite toate mijloacele terapeutice disponibile la ora actual n arteriopatiile cronice obstructive ale membrelor inferioare (Tabelul Nr. 9).

6.1 TRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATOR

Tratamentul medical conservator a fost un tratament complex, incluznd o gam larg de mijloace terapeutice, asociate n funcie de forma etiopatogenic, sediul obstruciei, stadiul evolutiv al bolii, vrsta i tarele organice asociate: nlturarea factorilor de risc prin msuri igieno-dietetice: abandonarea fumatului, regim alimentar, evitarea frigului i umezelii, folosirea de nclminte uscat i comod pentru prevenirea apariiei leziunilor trofice, etc. Tratament hipolipemiant i antihipertensiv Tratamentul diabetului Medicaie vasodilatatoare: pentoxifilin, vessel due, prostaglandine (illoprost, illomedin, vasaprostan) Medicaie anticoagulant: heparine cu greutate molecular mic, anticoagulante orale (trombostop, sintrom) Terapia durerii: antialgice neopioide (algocalmin, aspirin, paracetamol, AINS), opioide nonmorfinice (tramadol, mialgin, fortral, etc.) sau morfinice Tratamentul medical conservator a fost efectuat n toate cazurile: n 291 cazuri (42,7%) a fost unica opiune terapeutic pentru arteriopatiile de stadiul I i/sau II A, cu stabilizare i ameliorare de lung durata (intervel liber de boal > 1 an) Adjuvant, complementar al chirurgiei, administrat pentru consolidarea rezultatelor dup chirurgia reconstructiv sau pentru stabilizarea bolii dup interveniile hiperemiante

6.2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical are la dispoziie intervenii de revascularizare, care se pot efectua pe cale clasic sau endoluminal, intervenii indirecte, hiperemiante (simpatectomia lombar) i amputaiile 6.2.1 CHIRURGIA RECONSTRUCTIV

Chirurgia reconstructiv (procedeele de restabilire a fluxului arterial) reprezint astzi principala opiune terapeutic pentru arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare. Chirurgia reconstructiv clasic include angioplastia cu petec de lrgire, trombendarterectomia i by-pass-ul (pontajul) arterial, operaii cotate de regul cu rezultate bune, imediate i la distan, dac sunt ndeplinite cteva condiii obligatorii: Flux bun din amonte de captul proximal al protezei (run in) Pat primitor permeabil (run off) Suturi etane, nestenozante Asigurarea unei coagulri normale sau unei hipocoagulabiliti postoperator Asigurarea unei tensiuni arteriale care s menin fluxul normal prin bypass 16

n intervalul analizat, au fost efectuate 27 restabiliri de flux pe cale clasic: 12 bypassuri (3 ilio-femurale i 9 femuro-poplitee) i 15 embolectomii pentru ischemii acute embolice. Progresele nregistrate de cardiologia i radiologia invaziv au permis introducerea n practica curent a angioplastiei endoluminale prin dilatare cu balon sau stentare, ca alternativ la procedeelor de revascularizare pe cale deschis. Metoda realizeaz o dilataie importanta a arterei prin fragmentarea ateromului n mici buci, care rmn aderente de peretele arterial, consecina fiind mrirea lumenului i creterea fluxului arterial, cu ameliorarea fenomenelor ischemice. Angioplastia endoluminal a fost efectuat la un numr de 42,55% (20 cazuri) dintre interveniile de reconstrucie vascular, avnd urmtoarele indicaii: bolnavi tineri (<50 ani), cu indice de claudicaie < 200 m i leziune ateromatoas mic situat pe artera iliac, femural sau poplitee bolnavi tineri, cu ocluzie limitat a aortei sub emergena arterelor renale bolnavi cu arteriopatie periferica stadiul IV, cu leziuni trofice pentru a ncerca evitarea sau reducerea ntinderii amputaie ocluzii ale arterei iliace cu indice de claudicaie ntre 300-500 m, fr a mai atepta accentuarea ischemiei ocluzii femuro-poplitee fr rspuns dup 6 luni de tratamentul medical, cu tendin evident de agravare bolnavi in stadiul III de evoluie, cu leziuni etajate, dintre care unele mai avansate i unde intervenia chirurgical este riscant 6.2.2 SIMPATECTOMIA LOMBAR RETROPERITONEOSCOPIC

Realizat pentru prima data n anul 1925 de Julio Diez pe cale transperitoneal, simpatectomia lombar a dominat chirurgia vascular timp de aproape 30 de ani i, mpreun cu medicaia vasodilatatoare i anticoagulant, a reprezentat singura opiune terapeutic pn la apariia i standardizarea chirurgiei vasculare reconstructive, dup care i-a restrns foarte mult indicaiile, cznd aproape n desuetudine. (62) Dezvoltarea chirurgiei minim-invazive a deschis calea abordrii spaiului retroperitoneal pe cale retroperitoneoscopic i implicit a efecturii simpatectomiei lombare prin aceast cale de abord. Pornind de la acest stadiu al cunoaterii, studiul prospectiv efectuat n aceast tez pe un numr de 50 pacieni consecutivi la care s-a practicat simpatectomia lombar retroperitoneoscopic, i-a propus s evalueze locul acesteia n tratamentul arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor inferioare, analiznd problemele legate de indicaie, tehnic operatorie, siguran i eficien. Iniiativa reconsiderrii simpatectomiei lombare, a pornit de la recunoaterea beneficiilor acesteia: efect hiperemiant cutanat prin suprimarea influxului vasoconstrictor i pierderea autoreglrii anastomozelor glomice efect antialgic prin suprimarea durerilor zise simpatice dezvoltarea circulaiei colaterale prin vasodilataia produs la nivelul arterelor intramusculare (confirmat prin proba cu Xenon i prin angioscintigrafia muscular), efect n urma cruia fluxul arterial poate crete la nivelul extremitii distale a membrului inferior de 2-3 ori. Considernd c succesul metodei depinde n primul rnd de selecia judicioas a cazurilor, rspunsul vasodilatator pozitiv la testele funcionale preoperatorii i medicaia vasodilatatoare au fost condiii obligatorii pentru stabilirea indicaiei operatorii, motiv pentru care intervenia chirurgical a fost precedat la toi pacienii candidai la simpatectomie de o terapie de prob cu medicaie vasodilatatoare de cel puin 7-10 zile, la sfritul creia am inclus n lotul de studiu numai bolnavii care au ndeplinit cel puin dou condiii obligatorii: indicele de presiune glezn bra > 0,3 i/sau TA sistolic deget > 30 mmHg rspunsul pozitiv la medicaia vasodilatatoare (pentoxifilina, vessel due, illoprost) 17

Menionm c n perioada de pregtire preoperatorie i decizie terapeutic, medicaiei vasodilatatoare i-a fost asociat terapia anticoagulant cu heparine cu greutate molecular mic (fragmin, fraxiparina), pe care am ntrerupt-o cu 24 ore naintea operaiei i antibioterapia n toate cazurile care au prezentat leziuni trofice. Lotul de studiu la care s-a practicat simpatectomia lombar retroperitoneoscopic a inclus urmtoarele forme etiopatogenice de arteriopatii periferice obstructive: arterite aterosclerotice 34 cazuri, dintre care 7 bolnavi au prezentat n antecedentele recente sau ndeprtate tentative de restabilire de flux arterial, euate sau compromise n timp 9 arterite diabetice, fr neuropatie diabetic 6 trombangeite obliterante Burger 1 ischemie reziduala postembolectomie n ceea ce privete stadializarea, 13 cazuri s-au ncadrat n stadiul II B, 13 cazuri n stadiul III i 24 cazuri n stadiul IV cu leziuni trofice limitate la degete sau antepicior. TEHNICA SIMPATECTOMIEI LOMBARE RETROPERITONEOSCOPICE: Anestezia general cu intubaie oro-traheal. Poziia bolnavului: decubit lateral de partea opusa interveniei, trunchiul bolnavului nclinat spre posterior la 45-60 fa de planul mesei, cu extensia lombei i expunerea flancului prin frngerea mesei de operaie la nivelul L3-L4; braul homolateral ridicat i fixat la cadrul mesei de operaie, iar braul controlateral n abducie 90 i extensie pentru acces venos Dispozitivul operator: operatorul n faa pacientului, primul ajutor n faa operatorului i al doilea ajutor n dreapta operatorului. Timpii operatori. Plasarea trocarelor (Figura Nr. 11) ncepe printr-o incizie de 1.5-2 cm n fosa iliac la 2 degete de spina iliac antero-superioar; se secioneaz aponevroz oblicului extern, se disociaz fibrele muchiului oblic intern i transvers i odat ajuni la nivelul peritoneului, acesta se decoleaz digital de pe faa anterioar a muchiului psoas pn la marginea sa medial i de pe faa posterioar a peretelui abdominal anterior ct mai mult posibil spre medial. Se palpeaz corpul vertebral lombar i uneori chiar lanul ganglionar simpatic pe faa lateral a acestuia. Se inser i se etaneaz un trocar de 10 mm, prin care se insufl gaz pn la o presiune de 10-11 mm Hg, constituind astfel camera de lucru, dup formarea creia se introduce telescopul optic de 10mm cu vedere laterala la 30, manevrat de ajutorul doi. Al doilea trocar de 10 mm se introduce sub control vizual pe linia axilar posterioar n dreptul ombilicului i cu ajutorul unui tampon montat ntr-o pens de traciune se continu disecia peritoneului de pe peretele abdominal anterior i lateral pn la nivelul ombilicului pe linia medio -clavicular. Disecia trebuie fcut cu blndee pentru a evita efracia peritoneului, mai ales spre medial unde este mai aderent. Caudal disecia se oprete la nivelul promontoriului unde sunt identificate vasele iliace, iar cranial disecia peritoneului se continu pn la evidenierea polului inferior renal. Al doilea trocar de lucru de 5mm este introdus pe linia medio-clavicular, n dreptul ombilicului, cu atenie pentru a nu ptrunde in cavitatea peritoneal. Dac esutul grsos retroperitoneal este bogat, expunerea este dificil de realizat sau dac apare o sngerare suprtoare, se poate introduce al patrulea trocar de 5 mm pe linia axilar medie sub rebordul costal pe unde se introduce canula aspiratorului. Lanul simpatic, situat n unghiul diedru dintre muchiul psoas i aort n stnga i vena cav inferioar n dreapta, se identific cu ajutorul a 2 pense disectoare; ramurile comunicante sunt de asemenea vizibile si ajut la diferenierea de alte elemente cum ar fi nodulii limfatici.. Ganglionii simpatici L2-L4 sunt disecai, se secioneaz ramurile comunicante i apoi sunt excizai. Venele lombare rmn in planul posterior. (53) esutul excizat se trimite la examen histopatologic pentru confirmarea structurii ganglionare simpatice. Se spal i se aspir spaiul de lucru i se dreneaz cu un tub de politen pentru 24-48 ore. Se evacueaz retropneumoperitoneul i se sutureaz breele de acces n funcie de topografia obstruciei arteriale, au fost efectuate 27 (54%) simpatectomii drepte i 23 (46%) simpatectomii stngi. Menionm c i n cazul simpatectomiei retroperitoneoscopice disecia lanului simpatic lombar trebuie fcut cu mult grij i delicatee, 18

n special de partea dreapt, unde imediata vecintate a venei cave creeaz riscul lezrii accidentale a acesteia. Nu am nregistrat incidente i/sau accidente intraoperatorii majore. Lezarea accidental a peritoneului (4 cazuri = 8%) conduce la apariia pneumoperitoneului, care face ca sacul peritoneal reclinat spre medial s tind s se deplaseze spre lateral, acoperind zona de lucru i ngreunnd disecia n condiii de vizibilitate bun; incidentul se rezolv simplu, prin exuflarea pneumoperitoneului cu ajutorul unui ac Veress inserat n hipocondru de aceeai parte cu leziunea. Dac incidentul survine la bolnavi supraponderali, exuflarea pneumoperitoneului cu ajutorul acului Veress poate s nu fie suficient pentru continuarea operaiei n siguran i n aceast situaie, conversia este soluia prudent i cea mai sigur. Noi am fost confruntai cu aceast situaie n 2 cazuri, nregistrnd o rata de conversie de 4%. Durata operaiei a variat ntre 65 i 105 minute la primele 10 intervenii i a sczut sub 40 minute pe msura depirii curbei de nvare i a dobndirii experienei. Interveniile asociate (12 cazuri = 24%) simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice s-au adresat leziunilor trofice i au constat din necrectomii (6 cazuri = 12%), amputaii ale degetelor (4 cazuri = 8%) i amputaii de antepicior (2 cazuri = 4%), efectuate concomitent cu simpatectomia n 8 cazuri i n timpul doi, la 7-10 zile dup simpatectomie n alte 4 cazuri.

7 REZULTATE
Dispariia durerii de repaus i/sau a claudicaiei intermitente, vindecarea leziunilor necrotice i ndeprtarea amputaiei minimum 6 luni sunt considerate in literatur criterii de eficien i evoluie favorabil.(60) n studiul nostru am urmrit att rezultatele postoperatorii imediate, ct i cele la distan i pentru o evaluare obiectiv a eficienei simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice am folosit criterii cuantificabile de apreciere a evoluiei postoperatorii: evaluarea comparativ a durerii pre- i postoperator msurarea temperaturii cutanate pre- i postoperator evoluia leziunilor trofice i/sau a plgilor rezultate n urma necrectomiilor sau amputaiilor limitate (degete, antepicior) studiul morbiditii i mortaliti postoperatorii rata de prezervare a piciorului

Graficul Nr. 13 Evaluarea comparativ a durerii pre- i postoperatorii folosind scala analogvizual (SAV) 19

Durerea a fost evaluat pre- si postoperator folosind scala analog-vizual (SAV), prin care pacientul i autoevalueaz intensitatea durerii pe o scar de la 0 (fr durere) la 10 (durere atroce). Procednd de aceast manier am constatat (graficul Nr. 13) c dac preoperator, durerea important, invalidant, evaluat pe scala SAV ntre 7-10 a fost prezent la toi bolnavii (7=18 pacieni, 8=19 pacieni, 9=12 pacieni i 10=11 pacieni), aceasta a disprut complet la 27 bolnavi (54%), s-a meninut ca durere rezidual minim (1 pe scala SAV) la 21 (42%) din bolnavi i doar la 2 (4%) bolnavi durerea rezidual a avut o intensitate semnificativ (7 pe scala SAV). Temperatura cutanat local a fost msurat preoperator i postoperator, folosind un termometru digital cu infrarou, plasat n apropierea leziunii sau la nivelul halucelui la pacienii fr pierderi tisulare, temperatura normal fiind apreciat n literatur la valoarea de 270 C. n studiul nostru (graficul Nr. 14), 13 (26%) bolnavi au prezentat preoperator valori ale temperaturii cutanate apropiate de normal (260C), 14 (28%) bolnavi au prezentat o scdere moderat a temperaturii locale (2-30 C), iar restul de 23 (46%) bolnavi au prezentat o scdere de 40 C fa de normal, la 8 dintre acetia diferenta fiind de 90 C. Postoperator, am constatat o cretere semnificativ a temperaturii cutanate locale la marea majoritate a pacienilor (48=96%); la 20 (40%) pacieni temperatura cutanat local a fost n limite normale, la 28 (56%) pacieni valorile au fost apropiate de normal (25-260 C) i doar n 2 cazuri (4%) temperatura cutanat local a rmas sczut, la valorile nregistrate preoperator.

Graficul Nr. 14 Evaluarea temperaturii cutanate pre- i postoperator Nu am nregistrat decese, rata mortalitii postoperatorii imediate fiind 0. Numrul zilelor de spitalizare a variat ntre 2-7, cu o medie de 3,8. Evaluat n felul acesta, evoluia postoperatorie imediat a fost favorabil n 48 cazuri (96%), cu nclzirea semnificativ a piciorului, dispariia durerilor i tendina spre granulare a leziunilor trofice ale gambei sau a plgilor postoperatorii rezultate n urma necrectomiei sau amputaiei degetelor, bolnavii fiind externai n momentul cnd plaga ncepe s granuleze i poate fi tratat in condiii optime ambulatoriu. Evoluia postoperatorie imediat a fost defavorabil n 2 cazuri (4%), la care am nregistrat agravarea ischemiei, cu persistenta durerilor de intensitate mare i extinderea leziunilor trofice, ceea ce a impus amputaia de coaps la 2, respectiv 3 sptmni de la operaia primar. Pentru evaluarea rezultatelor la distan, bolnavii au fost dispensarizai i monitorizai timp de 2 ani, principalul parametru urmrit fiind rata de prezervare a piciorului. Evaluarea periodic la 6 luni ne-a oferit urmtoarele date: 20

 la 1 an, 48 pacieni au putut fi reevaluai, 2 decednd ntre timp (infarct miocardic acut 1 caz i AVC 1 caz). Rata de prezervare a piciorului a fost de 77,9%, 10 bolnavi avnd evoluie progresiv defavorabil, care a impus amputaia de coaps. La 2 ani au rmas n evidena 36 bolnavi, 28 cu evoluie favorabil, cu o rat de prezervare a piciorului de 58,33%; 8 bolnavi au necesitat amputaia datorit evoluiei locale defavorabile.

8 DISCUII
Arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare (APOMI) sunt un grup heterogen de afeciuni, cu etiologie multifactorial i tablou clinic dominat de durere, avnd o mare varietate de forme anatomo-clinice (etiopatogenice, morfologice, topografice i evolutive), din rndul crora cele mai frecvente sunt arteriopatia arteriosclerotic, arteriopatia vasospastic (boala Burger) i arteriopatia diabetic. Ele reprezint nc o important problem de sntate public datorit caracterului invalidant al bolii dat, pe de o parte, de sindromul algic sever i tendina evolutiv spre constituirea leziunilor trofice (care conduc la diminuarea capacitii funcionale sau chiar la compromiterea integritii membrului afectat), precum i de asocierea frecvent a unor comorbiditi severe (cardio-vasculare, diabet, etc.). Tratamentul arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor (APOMI) este un tratament complex, medical i chirurgical, cu indicaii care variaz in funcie de risc, stadiul evolutiv, localizarea bolii i starea funcional a organelor vitale(5), obiectivele tratamentului fiind mbuntirea calitii vieii pacientului prin amendarea sindromului algic, prevenirea sau tratarea leziunilor trofice i restabilirea i meninerea capacitii funcionale a segmentului afectat. (12) Arsenalul terapeutic dispune astzi de o gam larg de opiuni terapeutice: terapia conservatoare, procedee de revascularizare (chirurgical sau endovascular) i operaii indirecte , aa zisele intervenii hiperemiante (simpatectomia lombar), fiecare cu indicaii specifice, bine codificate i care, n funcie de forma clinic i stadiul evolutiv, pot fi aplicate concomitent sau consecutiv. n alegerea mijloacelor i algoritmului terapeutic trebuie s se in seama de faptul c APOMI este o boal pentru toat viaa, care necesit un tratament i o urmrire permanent a bolnavului, deoarece, oricnd pot s apar agravri ale acesteia, care pot duce la compromiterea membrului afectat. (42) n perioada studiat, la cei 680 bolnavi internai si tratai in Clinica I Chirurgie Craiova au fost folosite toate mijloacele terapeutice disponibile la ora actual n arteriopatiile cronice obstructive ale membrelor inferioare,situaie prezentat n detaliau n capitolele precedente. TRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATOR complex, individualizat pentru fiecare caz n funcie de forma etiopatogenic, sediul obstruciei, stadiul evolutiv al bolii, vrsta i tarele organice asociate, a inclus nlturarea factorilor de risc (msuri igieno-dietetice: abandonarea fumatului, regim alimentar, evitarea frigului i umezelii, folosirea de nclminte uscat i comod pentru prevenirea apariiei leziunilor trofice, etc.), tratament antilipemiant i antihipertensiv, tratamentul diabetului, medicaia vasodilatatoare (pentoxifilin, vessel due, prostaglandine - illoprost, illomedin, vasaprostan), medicaia anticoagulant (heparine cu greutate molecular mic, anticoagulante orale: trombostop, sintrom) i terapia durerii (antialgice neopioide, opioide nonmorfinice sau morfinice). Tratamentul medical conservator a fost efectuat n toate cazurile, ca unic opiune terapeutic pentru arteriopatiile de stadiul I i/sau II A, cu stabilizare i ameliorare de lung durata (interval liber de boal > 1 an) n 291 cazuri (42,7%) i ca adjuvant, complementar al chirurgiei, administrat pentru consolidarea rezultatelor dup chirurgia reconstructiv sau pentru stabilizarea bolii dup interveniile hiperemiante TRATAMENTUL CHIRURGICAL are la dispoziie intervenii de revascularizare, care se pot efectua pe cale clasic sau endoluminal, intervenii indirecte, hiperemiante (simpatectomia lombar) i amputaiile 21

Chirurgia reconstructiv (procedeele de restabilire a fluxului arterial) reprezint astzi principala opiune terapeutic pentru arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare. Chirurgia reconstructiv clasic, incluznd angioplastia cu petec de lrgire, trombendarterectomia i by-pass-ul (pontajul) arterial, este cotat cu rezultate bune, imediate i la distan, dac sunt ndeplinite cteva condiii obligatorii: flux bun din amonte de captul proximal al protezei (run in), pat primitor permeabil (run off), suturi etane, nestenozante, asigurarea unei coagulri normale sau unei hipocoagulabiliti postoperatorii i asigurarea unei tensiuni arteriale care s menin fluxul normal prin by-pass. n intervalul analizat, au fost efectuate 27 restabiliri de flux pe cale clasic: 12 by-passuri (3 ilio-femurale i 9 femuropoplitee) i 15 embolectomii pentru ischemii acute embolice. Progresele nregistrate de cardiologia i radiologia invaziv au permis introducerea n practica curent a angioplastiei endoluminale prin dilatare cu balon sau stentare, ca alternativ la procedeelor de revascularizare pe cale deschis. Metoda realizeaz o dilataie important a arterei prin fragmentarea ateromului n mici buci, care rmn aderente de peretele arterial, consecina fiind mrirea lumenului i creterea fluxului arterial, cu ameliorar ea fenomenelor ischemice. Angioplastia endoluminal a fost efectuat la un numr de 42,55% (20 cazuri) dintre interveniile de reconstrucie vascular la bolnavi tineri (<50 ani), cu indice de claudicaie < 200 m i leziune ateromatoas unic, situat pe artera iliac, femural sau poplitee, la bolnavi tineri, cu ocluzie limitat a aortei sub emergena arterelor renale, la bolnavi cu arteriopatie periferica stadiul IV, cu leziuni trofice limitate pentru a ncerca evitarea sau reducerea ntinderii amputaie, n ocluziile iliace cu indice de claudicaie ntre 300-500 m, fr a mai atepta accentuarea ischemiei, n ocluzii femuro-poplitee fr rspuns dup 6 luni de tratamentul medical, cu tendin evident de agravare i la bolnavi in stadiul III de evoluie, cu leziuni etajate, dintre care unele mai avansate i unde intervenia chirurgical este riscant SIMPATECTOMIA LOMBAR RETROPERITONEOSCOPIC Simpatectomia lombar nu a fost de la nceput o operaie destinat suferinei ischemice a membrelor. Ea a fost propus prima dat n 1923 de ctre australienii Hunter i Royle (5) (62), care au folosit-o n tratamentul paraliziei spastice secundare traumatismelor cranio-cerebrale cu leziuni ale creierului dup primul rzboi mondial. Cu aceast ocazie a fost observat faptul c dup simpatectomie, bolnavii prezint o nclzire a tegumentelor membrelor inferioare i hiperemia acestora, ceea ce a dus la ideea folosirii sale n tratamentul ischemiilor cronice ale membrelor. Realizat pentru prima data n anul 1925 de Julio Diez pe cale transperitoneal pentru boli arteriale obstructive ale membrelor inferioare, simpatectomia lombar a dominat chirurgia vascular timp de mai bine de 30 de ani i, mpreun cu medicaia vasodilatatoare i anticoagulant, a reprezentat singura opiune terapeutic pn n jurul anilor 60, cnd, apariia i standardizarea chirurgiei vasculare reconstructive a restrns foarte mult indicaiile simpatectomiei, aceasta fiind aproape prsit, cel puin n marile servicii de chirurgie vascular.(62) n ultimii 15-20 ani, mai exact ncepnd din anii 95, studiile clinice i experimentale referitoare la rolul lanului simpatic lombar n reglarea fluxului sanghin cutanat i muscular, precum i n transmiterea influxului senzitiv n special de la nivelul pielii, i apariia altor modaliti de realizare a simpatectomiei, au dus la reconsiderarea rolului i locului metodei, ba chiar la reevaluarea i extinderea indicaiilor acesteia. Cercetarea mecanismelor prin care simpatectomia duce la mbuntirea fluxului sanghin, amendarea durerii i mbuntirea vindecrii plgilor a fost intens cercetat n ultimii ani prin metode diverse: pletismografie, termometrie, rspunsul plantar la transpiraie, indexul de presiune Doppler, investigaii radioizotopice, etc. rezultatul acestor cercetri sintetiznd beneficiile simpatectomiei dup cum urmeaz: Simpatectomia are efect hiperemiant cutanat prin suprimarea influxului vasoconstrictor i pierderea autoreglrii anastomozelor glomice efect antialgic prin suprimarea durerilor zise simpatice. S-a crezut c amendarea durerii de repaus dup simpatectomie este numai efectul ntreruperii fibrelor 22

vasomotorii care merg n lungul lanului simpatic ipsilateral, care are ca effect ntreruperea tonusului vasoconstrictor autonom eferent, ceea ce duce la creterea aportului sanghin muscular i cutanat. Cercetrile recente au identificat ns existena unor fibre senzoriale care i au originea la nivelul tegumentelor i traverseaz lanul i ganglionii simpatici lombari, iar ntreruperea acestora n cursul simpatectomiei ar putea fi responsabil de ameliorarea durerii de repaus i/sau nocturne (53) dezvoltarea circulaiei colaterale prin vasodilataia produs la nivelul arterelor intramusculare (confirmat prin proba cu Xenon i prin angioscintigrafia muscular) poate duce la creterea fluxului arterial la nivelul extremitii distale a membrului inferior de 2-3 ori. Aceast constatare a sugerat ideea, acceptat de unii autori (7), folosirii simpatectomiei lombare ca adjuvant chirurgiei reconstructive, ea fiind efectuat fie preoperator, ca intervenie pregtitoare a unui pat receptor eficient, fie concomitent sau postoperator pentru stabilizarea revascularizrii Argumentele enumerate de sus au fcut pe foarte muli autori s reconsidere rolul i locul simpatectomiei lombare, pornind nu numai de la efectele clinice de acum demonstrate, dar i de la constatrile c exist foarte multe situaii n care chirurgia reconstructiv este inoperant sau contraindicat, aa nct simpatectomia rmne o opiune benefic, care merit luat n consideraie, chiar dac toat lumea recunoate caracterul ei paliativ. Astfel, ntr -un studiu efectuat n 1994 de ctre Baker i Lamerton (57) se arat c 75% dintre chirurgii de chirurgie vascular din Marea Britanie i Irlanda interogai .consider procedura nc folositoare, cu indicaii bine stabilite. Mai mult dect att, astzi, simpatectomia lombar i-a extins indicaiile dincolo de chirurgia vascular, fiind utilizat i pentru tratamentul hiperhidrozei plantare i pentru atrofia Sudeck. Exist astzi cel puin trei modaliti tehnice de realizare a simpatectomiei lombare: simpatectomia clasic, pe cale deschis, simpatectomia chimic i simpatectomia prin abord endoscopic, ultima aprut ca urmare a dezvoltrii chirurgiei minim-invazive i a extinderii i perfecionrii abordului endoscopic al spaiului retroperitoneal. Dup ce Julio Diaz a realizat prima simpatectomie lombar pe cale transperitoneal, tehnica retroperitoneal propus de Leriche-Fontaine a devenit tehnica standard, dominnd chirurgia arteriopatiilor cronice obstructive ale membrelor inferioare pn n momentul n care a fost aproape complet nlocuit de procedeele de revascularizare. Ea a oferit avantajul unei bune vizibiliti a lanului simpatic lombar, n condiiile unui cmp operator larg, fiind grevat ns de servituile unei incizii lungi i secionrii pe msur a structurilor musculo-aponevrotice ale peretelui abdominal anterior, deseori cauza unei recuperri postoperatorii uneori greoaie i ndelungate i apariiei unei morbiditi postoperatorii, dac nu de mare gravitate, cel puin suprtoare (hematoame i/sau supuraii parietale, eventraii postoperatorii). Simpatectomia `lombar chimic a reprezentat un nsemnat pas nainte, fiind considerat precis i mult mai puin invaziv dect simpatectomia chirurgical clasic. Ea const n injectarea percutan de alcool sau fenol, sub ghidaj CT sau CT-fluoroscopie, n spaiul dintre marginea medial a psoasului i aort la stnga sau vena cav inferioar la dreapta, la nivelul vertebrei L3, realiznd astfel o scleroz chimic a lanului simpatic lombar, echivalent cu o ntrerupere a acestuia. Dei ntmpinat cu mare entuziasm i rspndit rapid, pe msura acumulrii experienei metoda i-a dezvluit cel puin dou dezavantaje majore, care vor face sigur obiectul unei reevaluri: simpatectomia chimic poate fi incomplet sau efectele ei pot fi de scurt durat, datorit revenirii tonusului simpatic.(54) n acest sens, ntr-un articol; publicat n 2002 (5), Victoria Tay, R. Fitrige i Mark Tie, ntr-un studiu efectuat pe 146 cazuri comunic mbuntirea semnificativ doar la 30,3% dintre pacieni; n 45,5% din cazuri rezultatele postprocedur au fost staionare iar n 24,3% din cazuri semnaleaz agravarea simptomatologiei procedura poate fi grevat de incidente i accidente importante ca: ocul cardiogen acut (55), lezarea jonciunii pielo-ureterale (56), nevralgii ale nervilor lombari (57), perforaia aortei sau venei cave inferioare sau paraplegie datorit injectrii extradurale accidentale(57). 23

Dezvoltarea chirurgiei minim-invazive a deschis calea abordrii endoscopice a spaiului retroperitoneal i a condus la primele ncercri de a realiza simpatectomia lombar pe aceast cale. n ceea ce privete tehnica operatorie propriu zis, literatura este destul de srac; nu exist nc o tehnic standard, iar lucrrile comunicate se refer de regul la serii mici. Simpatectomia lombar minim-invaziva poate fi realizat laparoscopic, transperitoneal sau retroperitoneoscopic. Simpatectomia laparoscopic transperitoneal este mult mai dificil i mai laborioas; ea presupune ptrunderea n spaiul retroperitoneal i abordarea lanului simpatic lombar dup secionarea peritoneului firidei parieto-colice i reclinarea spre linia medial a colonului drept sau stng mpreun cu peritoneul parietal posterior pn la marginea medial a psoasului, ceea ce nu ofer cea mai bun vizibilitate. Simpatectomia lombar retroperitoneoscopic aa cum este practicat astzi a fost posibil dup ce Gaur a descris primul tehnica abordului retroperitoneoscopic (95). Hourley (65) a folosit simpatectomia lombar retroperitoneoscopic pentru tratamentul atrofiei Sudeck, iar tehnica descris si publicat de el in 1995 poate fi considerat standardul procedeului. Kathouda (64) n 1997 i Watarida (54) n 2002 public 5, respectiv 7 cazuri de simpatectomii lombare retroperitoneoscopice efectuate pentru tratamentul unor arteriopatii periferice obstructive ale membrelor inferioare nerevascularizabile, redeschiznd astfel discuia referitoare la locul, rolul i eficiena metodei n arsenalul terapeutic al arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor. Pornind de la statusul actual al problemei, sintetizat n cele menionate mai sus, i n special de la faptul c, dei fezabilitatea simpatectomiei lombare prin abord minim invaziv a fost demonstrat, iar rezultatele metodei nu au fost nc evaluate pe serii mari de bolnavi, am efectuat un studiu prospectiv pe un lot suficient de mare (50 bolnavi consecutivi) pentru a permite o analiz statistic, cu scopul de a evalua locul simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice n arsenalul terapeutic al arteriopatiilor obstructive ale membrelor inferioare, obiectivele urmrite fiind indicaiile i tehnica operatorie, sigurana i eficiena metodei, precum i rezultatele postoperatorii imediate i la distan. Pentru corectitudinea rezultatelor, am cutat ca lotul de studiu s fie omogen, folosind pentru aceasta criterii de includere dintre care indicele de presiune glezn bra > 0,3 i/sau TA sistolic deget > 30 mmHg i rspunsul pozitiv la medicaia vasodilatatoare le-am considerat obligatorii, iar pentru aprecierea eficienei metodei n ct mai multe circumstane patologi ce am inclus n lotul de studiu o palet larg de forme etiopatogenice (34 arterite aterosclerotice, dintre care 7 cu tentative de restabilire de flux arterial, euate sau compromise n timp, 9 arterite diabetice, fr neuropatie diabetic, 6 trombangeite obliterante Burger i 1 ischemie reziduala postembolectomie), aflate n stadii evolutive diferite 13 stadiul II b, 13 stadiul III i 24 stadiul IV cu leziuni trofice limitate). Tehnica chirurgical folosit a fost cea descris de Hourley (65) i acceptat ca procedeu standard, dar experiena dobndit pe parcursul celor 50 simpatectomii lombare retroperitoneoscopice efectuate ne-a permis urmtoarele observaii i comentarii: crearea unei camere de lucru suficient de mare, care s asigure o bun vizibilitate i o disecie a lanului ganglionar simpatic n condiii de maxim sigurana este obligatorie. Literatura menioneaz posibilitatea realizrii camerei de lucru printr-o disecie larg cu ajutorul unui balon sau prin pneumodisecie cu bioxid de carbon. Nu am avut la dispoziie balonul pentru hidrodisecie, care este costisitor, iar disecia pneumatic este grevat de dureri lombare postoperatorii. Noi am realizat totdeauna camera de lucru prin decolarea digital a peritoneului parietal, spre ombilic pe faa posterioar a peretelui abdominal anterior i spre marginea medial a psoasului pn la nivelul corpilor vertebrali pe peretele lateral i posterior al abdomenului, abordul peritoneului fiind realizat printr-o incizie minim de 1,5-2 cm n fosa iliac la 2 cm de spina iliac antero-superioar, incizie prin care, dup terminarea decolrii se va plasa primului trocar de 10 mm destinat inducerii retropneumoperitoneului i se va introduce camera. Camera de lucru se definitiveaz apoi la vedere, printr-o disecie boant cu ajutorul unui tampon montat pe o pens, introdus prin cel de al doilea trocar de 10 mm situat pe linia axilar posterioar, n dreptul ombilicului. Lezarea accidental a peritoneului (4 cazuri = 8%), n 24

special n timpul decolrii instrumentale a acestuia, conduce la apariia pneumoperitoneului, care face ca sacul peritoneal reclinat spre medial s se deplaseze spre lateral, acoperind zona de lucru i ngreunnd disecia n condiii de vizibilitate bun; incidentul se rezolv simplu, prin exuflarea pneumoperitoneului cu ajutorul unui ac Veress inserat n hipocondru de aceeai parte cu leziunea. Dac incidentul survine la bolnavi supraponderali, exuflarea pneumoperitoneului cu ajutorul acului Veress poate s nu fie suficient pentru continuarea operaiei n siguran i n aceast situaie, conversia este soluia prudent i cea mai sigur. Pentru o bun orientare n spaiul retroperitoneal am luat totdeauna ca reper marginea medial a psoasului, dup care, identificarea i disecia lanului simpatic lombar pe faa anterioar a corpilor vertebrali, n unghiul diedru dintre aceasta i aort sau vene cav inferioar, este destul de simpl. Respectnd tehnica original care, dup insuflarea spaiului retroperitoneal i constituirea camerei de lucru, plaseaz camera n trocarul 2, situat pe linia axilar posterioar, efectul de imagine n oglind datorat faptului c toate instrumentele lucreaz mpotriva camerei si nu n axul ei ne-a creat dificulti de orientare i adaptare, motiv pentru care, dup primele 4-5 operaii, am pstrat trocarul 1 din fosa iliac dreapt ca trocar optic, respectnd dezideratul ca sistemul optic i instrumentele de lucru s fie n acelai ax. Dei nu am nregistrat accidente hemoragice majore, cauzate de lezarea vaselor mari (aort, cav) sau a venelor lombare, decolarea peritoneului i uneori chiar disecia lanului simpatic poate produce o sngerare care ngreuneaz disecia i impune folosirea unui aspirator, ceea ce ne-a determinat s introducem al patrulea trocar de 5 mm imediat sub rebordul costal, pe linia axilar anterioar. Folosit iniial ocazional, cel de al patrulea trocar a devenit pentru noi curent, datorit avantajelor sale, aspiratorul putnd fi folosit att pentru aspiraia sngelui pe parcursul diseciei i pentru toaleta spaiului retroperitoneal la sfritul operaiei, dar n egal msura ca disector bont sau deprttor al sacului peritoneal pe msura ce disecia simpaticului avanseaz cranial Dispariia durerii de repaus i/sau a claudicaiei intermitente, vindecarea leziunilor necrotice i ndeprtarea amputaiei minimum 6 luni sunt considerate n literatur criterii de eficien i evoluie favorabil ( 60). n studiul nostru am urmrit att rezultatele postoperatorii imediate, ct i cele la distan i pentru o evaluare obiectiv a eficienei simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice am folosit criterii cuantificabile de apreciere a evoluiei postoperatorii: evaluarea comparativ a durerii pre- i postoperator msurarea temperaturii cutanate pre- i postoperator evoluia leziunilor trofice i/sau a plgilor rezultate n urma necrectomiilor sau amputaiilor limitate (degete, antepicior) rata morbiditii i mortaliti postoperatorii rata de prezervare a piciorului Durerea a fost evaluat pre- si postoperator folosind scala analog-vizual (SAV), prin care pacientul i autoevalueaz intensitatea durerii pe o scar de la 0 (fr durere) la 10 (durere atroce). Procednd de aceast manier am constatat c dac preoperator, durerea important, invalidant, evaluat pe scala SAV ntre 7-10 a fost prezent la toi bolnavii (7=18 pacieni, 8=19 pacieni, 9=12 pacieni i 10=11 pacieni), aceasta a disprut complet la 27 bolnavi (54%), s-a meninut ca durere rezidual minim (1 pe scala SAV) la 21 (42%) d in bolnavi i doar la 2 (4%) bolnavi durerea rezidual a avut o intensitate semnificativ (7 pe scala SAV). Temperatura cutanat local a fost msurat pre- i postoperator, folosind un termometru digital cu infrarou, plasat n apropierea leziunii sau la nivelul halucelui la pacienii fr pierderi tisulare, temperatura normal fiind apreciat n literatur la valoarea de 270 C ( 5). n studiul nostru, 13 (26%) bolnavi au prezentat preoperator valori ale temperaturii cutanate apropiate de normal (260C), 14 (28%) bolnavi au prezentat o scdere moderat a temperaturii locale (2-30 C), iar restul de 23 (46%) bolnavi au prezentat o scdere de 40 C fa de normal, la 8 dintre acetia diferena fiind de 90 C. Postoperator, am constatat o cretere semnificativ a temperaturii cutanate locale la marea majoritate a pacienilor (48=96%); la 20 (40%) pacieni 25

temperatura cutanat local a fost n limite normale, la 28 (56%) pacieni valorile au fost apropiate de normal (25-260 C) i doar n 2 cazuri (4%) temperatura cutanat local a rmas sczut, la valorile nregistrate preoperator. Nu am nregistrat decese, rata mortalitii postoperatorii imediate fiind 0. Pentru chirurgii deprini cu particularitile chirurgiei laparoscopice, curba de nvare este relativ scurt; durata medie a unei intervenii a sczut de la 65-100 minute pentru primele 10 operaii sub 40 minute pentru ultimele 40 intervenii practicate. Numrul zilelor de spitalizare a variat ntre 2-7, cu o medie de 3,8. Evaluat n felul acesta, evoluia postoperatorie imediat a fost apreciat favorabil n 48 cazuri (96%), cu nclzirea semnificativ a piciorului, dispariia durerilor i tendina spre granulare a leziunilor trofice ale gambei sau a plgilor postoperatorii rezultate n urma necrectomiei sau amputaiei degetelor, bolnavii fiind externai n momentul cnd plaga ncepe s granuleze i poate fi tratat in condiii optime ambulatoriu. Evoluia postoperatorie imediat a fost defavorabil n 2 cazuri (4%), la care am nregistrat agravarea ischemiei, cu persistenta durerilor de intensitate mare i extinderea leziunilor trofice, ceea ce a impus amputaia de coaps la 2, respectiv 3 sptmni de la operaia primar. Pentru evaluarea rezultatelor la distan, bolnavii au fost dispensarizai i monitorizai timp de 2 ani, principalul parametru urmrit fiind rata de prezervare a piciorului. Evaluarea periodic la 6 luni ne-a oferit urmtoarele date: la 1 an, 48 pacieni au putut fi reevaluai, 2 decednd ntre timp (infarct miocardic acut 1 caz i AVC 1 caz). Rata de prezervare a piciorului a fost de 77,9%, 10 bolnavi avnd evoluie progresiv defavorabil, care a impus amputaia de coaps. La 2 ani au rmas n evidena 36 bolnavi, 28 cu evoluie favorabil, cu o rat de prezervare a piciorului de 58,33%; 8 bolnavi au necesitat amputaia datorit evoluiei locale defavorabile. Corobornd datele din literatur (5)(7)(49 ) cu experiena personal dobndit n cursul prezentului studiu, considerm ca simpatectomia lombar i menine locul n arsenalul terapeutic al arteriopatiilor cronice obstructive ale membrelor inferioare, avnd de principiu urmtoarele indicaii: trombangeita obliterant arteriopatia obliterant diabetic fr neuropatie nevrita ischemic rezidual postrevascularizare mbuntirea patului receptor dup revascularizare revascularizare imposibil datorit unor contraindicaii de ordin general (comorbiditi care nu permit operaii de anvergur) revascularizare imposibil datorit unor contraindicaii specifice, de ordin local, stabilite pe criterii imagistice: ecografie Doppler: calcificri ale peretelui arterial fr existena unui segment fezabil pentru anastomoz sau pat receptor precar (arter poplitee suspendat cu perei ngroai, fr flux Doppler color i spectral la originea trunchiului tibio-peronier i al arterei tibiale anterioare) arteriografie: boala ocluziv aorto-iliac tip I, II i III cu Aort ostil (calcificat, hipoplazic) Abordul retroperitoneoscopic, a crui fezabilitate a fost probat n literatur i certificat de studiul nostru, face din simpatectomia lombar o operaie simpl, eficient i sigur, avnd urmtoarele avantaje asupra celorlalte tehnici de simpatectomie: este mult mai precis, fiind efectuat sub control vizual direct al lanului simpatic (64) mrirea optic i nalta definiie ofer condiiile unei disecii de mare acuratee, ceea ce o face foarte eficient prin ridicarea complet a ganglionilor simpatici (65) curba de nvare este relativ scurt 26

 rata incidentelor i accidentelor intraoperatorii, precum i a complicaiilor postoperatorii este redus

9 CONCLUZII
1. Arteriopatiile obstructive periferice reprezint nc o important problem de sntate public datorit caracterului invalidant al bolii dat, pe de o parte, de sindromul algic sever i tendina evolutiv spre constituirea leziunilor trofice, care conduc la diminuarea capacitii funcionale sau chiar la compromiterea integritii membrului afectat, precum i de asocierea frecvent a unor comorbiditi severe (cardio-vasculare, diabet, etc.). 2. Tratamentul arteriopatiilor periferice obstructive ale membrelor (APOMI) este un tratament complex, medical i chirurgical, cu indicaii care variaz in funcie de risc, stadiul evolutiv, localizarea bolii i starea funcional a organelor vitale. 3. Obiectivele tratamentului sunt mbuntirea calitii vieii pacientului prin amendarea sindromului algic, prevenirea sau tratarea leziunilor trofice i restabilirea i meninerea capacitii funcionale a segmentului afectat. 4. Arsenalul terapeutic dispune astzi de o gam larg de opiuni: terapia conservatoare, procedeele de revascularizare (chirurgical sau endovascular) i operaii indirecte, aa zisele intervenii hiperemiante (simpatectomia lombar), fiecare cu indicaii specifice, bine codificate, care pot fi aplicate concomitent sau consecutiv, n funcie de forma clinic i stadiul evolutiv, 5. Chirurgia reconstructiv pe cale deschis (angioplastia cu petec de lrgire, trombendarterectomia i by-pass-ul arterial) sau endoluminal (angioplastia prin dilatare cu balon sau stentare) reprezint astzi principala opiune terapeutic pentru arteriopatiile periferice obstructive ale membrelor inferioare. 6. Simpatectomia lombar i menine locul n arsenalul terapeutic al arteriopatiilor cronice obstructive ale membrelor inferioare, avnd de principiu urmtoarele indicaii: o trombangeita obliterant o arterita obliterant diabetic fr neuropatie o nevrita ischemic rezidual postrevascularizare o mbuntirea patului receptor dup revascularizare o revascularizare imposibil datorit unor contraindicaii de ordin general (comorbiditi care nu permit operaii de anvergur) o revascularizare imposibil datorit unor contraindicaii specifice, de ordin local, stabilite pe criterii imagistice (ecografie Doppler i/sau arteriograf ie) 7. Abordul retroperitoneoscopic, a crui fezabilitate a fost probat n literatur i certificat de studiul nostru, face din simpatectomia lombar o operaie simpl, eficient i sigur, avnd urmtoarele avantaje asupra celorlalte tehnici de simpatectomie: o este mult mai precis, fiind efectuat sub control vizual direct al lanului simpatic (14) o mrirea optic i nalta definiie ofer condiiile unei disecii de mare acuratee, ceea ce o face foarte eficient prin ridicarea complet a ganglionilor simpatici (15) o curba de nvare este relativ scurt o rata incidentelor i accidentelor intraoperatorii, precum i a complicaiilor postoperatorii este redus 27

Bibliografie
1. V. Ranga, I. Teodorescu Exarcu - Anatomia si fiziologia omului Ed. Med., Bucureti,1970 2. Arthur C. Guyton Fiziologie Ediia V-a, Ed. Medical AMALTEA, W. B. Saunders, 1997 3. I. Baciu Fiziologie, Ediia a II-a revizuit Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977 4. Ion Hulic Fiziologie Uman Ed. Med., Bucureti 1989 5. Gheorghe Bucur, Daniel Boda Boli vasculare periferice cu manifestri cutanate n Boli vasculare periferice vol. I Editura InfoMedica Bucureti -2004 6. Pop D. Popa Ioan - Sistemul arterial aortic. Patologie i tratament chirurgical Vol. I, Ed. Med., Bucureti 1983 7. Pop D. Popa Ioan - Sistemul arterial aortic. Patologie i tratament chirurgical Vol. II, Ed. Med., Bucureti 1983 8. Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical Vol II, Ed. Med., Bucureti, 2001 9. E. Proca - Tratat de patologie chirurgical Vol. V partea a II-a, Ed. Med., Bucureti, 1994 th 10. Arthur C. Guyton - Textbook of Medical Physiology -11 edition, M.D. Elsevier Saunders, 2006 11. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease - Journal of the American College of Cardiology, 2006, published by Elsevier Inc. th 12. Braunwalds Heart Disease 8 Edition, WB Saunders Co 2001 13. Saphir Otto Spezielle Pathologie , Stuttgart -1959 14. Allen E. U. Peripheral Vascular Disease- ed a III-a, London, 1962 15. Andersen W. A. D. Pathology , ed. a VII-a , 2 vol, St. Louis , 197715. 16. Zugibe FR. Circulat. Res., 1961-9-895 17. Hurst W.J. - The Heart. Arteries and Veins, ed. IV-a, New York 1978 18. B.W.Gibbons - Diabetic foot sepsis, Sem. Vasc. Surg, 1992 19. Combe H i colab. Ann. Dermat. Venerol. 1999-126-536 20. Vergotte T., Rihd P.J. i colab. - Rev. Med. Clermont-Ferrand 1985-2-11 21. Becourt-Verlomure CH. i colab. Rev. Med. Interne 2001 22. Krahenbuhl B.- Medicine et Hygiene -1982, 1454-171 23. Brands C.L. - Phlebologie, 1972-25-4-379 24. Brewster D.C., Chin A. K., Fogarty T.J - Arterial thromboembolism In : Rutherford , R.B. Vascular Surgery, Ed. Saunders , Philadelphia, 1989, 548-64 25. Cadariu, Fl - Sindromul de ischemie acuta periferic n: Avram J., Avram R., Cadariu Fl., Tinca M., Siska I., Patologie Vasculara Periferic, Ed. Hestia, Timisoara 1998, 65 -79. 26. Perry, M.O. - Acute limb ischemia - n: Rutherford R.B., Vascular Surgery Ed. Sa unders , Philadelphia , 1989, 541-545. 27. Genton A. i colab Medicine et Hygiene 1980-36-161 28. Bcanu G. - Gangrena Diabetic - Ed. Facla, 1979 29. James W. R. - Medicine et Hygiene 1984-47-1761 30. Bucur G. - Bolile Vasculare periferice - Ed. tiinifica i Enciclopedic -1984 31. Zimmermann B. R. , Palumbo P. J.. i colab. - Mayo Clinic Proc. 1981-56-217 32. Hyvanien S. - Annals Clin. Research 1984-16-suppl.14 33. Coupe M., Jambon C., Vallot G. - Angiologie 1981-33-4-129 34. Coremier J. N. i colab. - Rev. Prat. 1995-45-1-50 35. Bakir R., Chaun B., Rauffy J. - Gaz. Med. France -1981 36. Lagrne G. - Actual dAngeiologie 1982-7 (suppl.19)-25 37. Criqui M.H., Coughlin S. S., Frank A. - Circulation 1985-72-768 38. Rouffy J., Natali J.(sub redacia)- Artheriopathies Atheromateuses des membres inferieurs. Ed. Masson, Paris, 1989. 39. Sabiston Textbook of Surgery 17th Edition ,2004 , Elsevier 40. Bianchi J. i colab. -Journ. Wound. Care. 2000-9-109 41. Destiors M. J.,Arcan C.J. - Therapie 1985-40-451 42. Bourde C. (sub redacia) Angeiologie Practique. Ed. Doin, Paris,1966 43. Levy B. J., Gideon A. Phlebologie, 1978-31-1-357 44. Baunameaux H., Krahenhihl B. - Medicine et Hygiene-1982-40-1454-185

28

45. Jonason T. , Bergstrom B. Acta Medica Scand. 1987-221-253 46. Viciu E , Apetrei E Arteriopatiile periferice - Ed. Med -1979 47. Sternitzny R., Seige K Current Med. Res. and. Opin. 1985-9-9-602 48. Samama M. Arch. Mal. Coeur , 1990-83-1-172 49. Encyclopedie medico-chirurgicale - Edition Techniques Paris 50. Nicolae Angelescu, Florian Popa Caiete de tehnici chirurgicale Ed. Med. 2008 51. Virgil Rzeu Chirurgie Generala Vademecum pentru examene i concursuri, Ed. Rzeu, 2004 52. Sorin M. Dudea, Radu I. Badea - Ultrasonografie vascular - Ed. Med., 2009 53. Rducu Nemes, Valeriu urlin, Luminia Chiuu, Eugen Georgescu, Milena Georgescu, Ion Georgescu - Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy : prospective study upon a series of 50 consecutive patiens - Surgical Endoscopy 2011 54. Watarida S, Shiraishi S, Fujimura M, Hirano M, Nishi T, Imura M, Yamamoto I Laparoscopic lumbar sympathectomy for lower limb disease. Surg. Endosc 2002,16:500-503 55. Bulpa P, de Wisperalaere J F, Dive A, Haufroid V, Installe E - Acute cardiogenic shock after lumbar sympathectomy by phenol injection - Intensive Care Med. 2002, 28:92-93 56. Antao B, Rowlands TE, NP Singh, McCleary AJ - Pelviureteric junction disruption as a complication of chemical lumbar sympathectomy. Cardiovasc Surg 2003, 11 (1) :42-44 57. Nesargikar P. N, Ajit MK, Eyers P. S, Nichols B. J, Chester J. F - Lumbar chemical sympathectomy in peripheral vascular disease: does it still have a roll? Int J Surg (2009) 7 (2) :145-149 58. Dauzat M, Laroche JP, De Bray J. M, Deklunder G, Winsberg F - Duplex and ColourCoded Doppler Examination for the diagnosis of lower limb veins and arteries - in: Labs K. H, Jager K. A, Fitzgerald DE, Woodcock JP, Neuerburgheusler D- Diagnostic Vascular Ultrasound, Edward Arnold, London, 1992, 183-209 59. Labs K.H, Degischer S.E, Jager K.H Duplex Sonography in Peripheral Arterial Disease th in: Badea R, Dudea SM Syllabus of the Euroschool Vascular Ultrasonography Course , May 25-26 , 2002, Sibiu, Romania - Ed.Med. Univ.Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, 2002, 33-42 60. V. Batca, N. Jitea, O. Albita, T. Batca, D. Manuc Eficacitatea simpatectomiei lombare laparoscopice pe cale transperitoneala- analiza a 100 cazuri Chirurgia (2011) Nr.5 Septembrie/Octombrie 106:591-597 61. Kuroda M, Koizuka S, Saito S, Sato E, Takizawa D, Goto F - Computed tomography fluoroscopy-guided lumbar sympathectomy for a patient with peripheral vascular disease and lumbar spine compression fracture - J Anesth. 2005, 19:268269 62. Walker PM - Is there still a place for lumbar sympathectomy Can. Med Assoc. J., 1982, 127:353354 63. Baker DM, Lamerton A. J - Operative lumbar sympathectomy for severe lower limb ischemia: still a valuable treatment option. Ann R Coll. Surg. Engl. 1994, 76:50 53 64. Kathouda N, Wattanasirichaigoon S, Tang E, Yassini P, Ngaorungsri U - Laparoscopic lumbar sympathectomy. Surg Endosc, 1997, 11:257 260 65. Hourley P, Vangertruyden G, Verduyckt F, Trimpeneers F, Hendrickx J - Endoscopic extraperitoneal lumbar sympathectomy Surg. Endosc., 1995, 9:530533 66. Steven P. Marso, MD, FACC,* William R. Hiatt, MD - Peripheral Arterial Disease in Patients With Diabetes - . Kansas City, Missouri; and Denver, Colorado Journal of the American College of Cardiology Vol. 47, No. 5, 2006 ISSN 0735-1097/06 67. Elhadd T.A, Robb R, Jung R.T, Stonebridge PA, Belch JJF - Pilot study of prevalence of asymptomatic peripheral arterial occlusive disease in patients with diabetes attending a hospital clinic Practical Diabetes Int. 1999;16:163 6. 68. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. - Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:131724. 69. Beks PJ, Mackaay AJ, de Neeling JN, de Vries H, Bouter LM, Heine RJ. - Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study. Diabetologia 1995;38:86 96. 70. Haltmayer M, Mueller T, Horvath W, Luft C, Poelz W, Haidinger D. -Impact of atherosclerotic risk factors on the anatomical distribution of peripheral arterial disease. Int. Angiol. 2001;20:200 7. 71. Khaira HS, Hanger R, Shearman CP. - Quality of life in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:659. 72. Vogt M. T, Cauley JA, Kuller L. H, Nevitt M. C. - Functional status and mobility among elderly women with lower extremity arterial disease - J Am Geriatr Soc 1994;42:9239.

29

73. Jude E. B, Oyibo S. O, Chalmers N, Boulton A. J. - Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome - Diabetes Care 2001 ;24 : 14337. 74. Bild DE, Selby J V, Sinnock P, Browner WS, Braveman P, Showstack JA . - Lower extremity amputation in people with diabetes: epidemiology and prevention. Diabetes Care 1989;12:24 31. 75. Dormandy JA, Rutherford RB - Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31:S1-S296. 76. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S. Goodman D. - The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population - Circulation 1985;71:510-5. 77. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner J G, Creager MA, Olin JW, et al. - Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care - JAMA 2001;286:1317-24. 78. Mc Dermott MM, Kerwin DR, Liu K, Martin GJ, OBrien E, Kaplan H, et al. - Prevalence and significance of unrecognized lower extremity peripheral arterial disease in general medicine practice*. J Gen Intern Med 2001;16:384-90. 79. Meijer W T, Hoes A W, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. - Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185-92 80. Eric B. Rosero, MD,a Katherine Kane, MD,a G. Patrick Clagett, MD,and Carlos H. Timaran, MD - A systematic review of the limitations and approaches to improve detection and management of peripheral arterial disease in Hispanics. - Dallas, Tex JOURNAL OF VASCULAR SURGERY April Supplement 2010 81. Birgitta Sigvant, Katarina Wiberg-Hedman, David Bergqvist, Olov Rolandsson, Bob Andersson, Elisabeth Persson, Eric Wahlberg - A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences - Karlstad, Uppsala, Ume, Gvle, and Malm, Stockholm JOURNAL OF VASCULAR SURGERY June 2007 82. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) L. Norgren,a W.R. Hiatt,b J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris, and F.G.R. Fowkes on behalf of the TASC II Working Group, rebro, Sweden and Denver, Colorado Journal of Vascular Surgery January 2007 83. Fowkes F G, Housley E, Cawood EH, MacIntyre CC, Ruckley CV, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991;20(2):384-92 84. Hirsch AT, Gloviczki P, Drooz A, Lovell M, Creager MA. - Mandate for creation of a national peripheral arterial disease public awareness program: an opportunity to improve cardiovascular health. J Vasc Surg 2004;39:474-8 85. Khaira HS, Hanger R, Shearman CP. - Quality of life in patients with intermittent claudication - Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:65-9. 86. Schainfeld RM. - Management of peripheral arterial disease and intermittent claudication. J Am Board Fam Pract 2001;14:44350. 87. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Criqui MH, Dolan NC, et al. - Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001;286:1599-606. 88. McDermott MM, Hoff F, Ferrucci L, Pearce WH, Guralnik JM, Tian L, et al. - Lower extremity ischemia, calf skeletal muscle characteristics, and funcional impairment in peripheral arterial disease. J Am Geriatr Soc 2007;55:400-6. 89. Hiatt W R. - Preventing atherothrombotic events in peripheral arterial disease: the use of antiplatelet therapy. J Intern Med 2002;251:193206. 90. Adler AI, Boyko E J, Ahroni JH, Smith DG. - Lower-extremity amputation in diabetes. Diabetes Care 1999;22:1029 35 91. Mehdi H. Shishehbor, DO, MPH Cleveland, Ohio. - The Importance of Functional Status in the Management of Peripheral Arterial Disease Journal of the American College of Cardiology . Vol. 57, No. 23, 2011 ISSN 0735-1097 92. Golomb BA, Dang TT, Criqui MH. - Peripheral arterial disease: morbidity and mortality implications. Circulation 2006;114:688-99. 93. Gaur DD. - Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device . J Urol. 1992;148:1137-9.

30