Patologia chirurgicala a

splinei

- Splina asezare-> loja splenica

- vasc A.S.-> Tr. Celiac
- AGE stg -> vase scurte
- VS -> VP

- Functii hemodinamica
- imunologice -> IgM
- fagocitoza
- filtrare antigene
- endocrina scazuta f tiroida
- SR
- gonada
-> trombocitopenie
-> spleninele A si B
-> h. splenic inhibitor
-> h splenic glicolitic
- N- 12/6/3 cm
- G 120-150g -> hipertrofie volumetrica
- in greutate

Patologia splinei
Este legata de:
- Morfologie traumatisme
- splenomegalie
- Functie
- Infectii
- Tumori

Examenul clinic al splinei

- Splina normala nu se palpeaza
- Splina palpabila = splina patologica?
- Dezvoltarea spre torace da urmatoarele semne:
- dispnee
- nevralgii ic
- dureri iradiate umar stg

- Dezvoltarea spre abdomen:

- dureri vagi ( senz. de greutate ) hip. stg
- minime tulb digestive
- asimetria h stg ( bombare)
- palparea variabila

Clasificarea Ziemann:
Splenomegalie: - gr I splina abia palpabila
- gr II splina palpabila RCS - O
- gr III splina palpabila la O
- gr IV splina palpabila >O

Examene paraclinice
-

Dimensiuni + fc
Localiz + raporturi T + chiste splenice
Caracteriz abceselor splenice
Ghidaj punctie

ECHO abd sensib. 98%

CT mai fidel > scump
RMN
Rg abd simpla
Scintigrafie Tc 99 -> spline accesorii
Angiografie -> embolizare

Indicatiile splenectomiei:
Decisa de : echipa: hematolog, pediatru, gastroenterolog,
radiolog, chirurg

A.
1.

Indicatii terapeutice:
Absolute:
Vitale tr plenice
- abces splenic cu sindr splenic
- anevrisme rupte
- infarct splenic torsiune/embolie
- ocluzie I -> compresie
- tromboza VS + varice gastrice rupte

2. elective: - PTI
- sferocitoza ereditara
- CH splenic
- T splenice benigne
- T splenice maligne primare

3. Relative:
- Anemie hemolitica autoimuna
- Anemii hemolitice congenitale
- PT trombotica
- Neutropenie splenica
- Pancitopenie splenica
- Sindr Felty
- Metaplazie mieloida
- Leucemie granulocitara cr
- LLC
- L cu celule paroase
- Boala Gaucher
- Boala Nieman Rick
- CH+HTP+hipersplenism
- TBC splenic
- Lues splenic
- Malarie
- Meta splenice

Indicatii dg:
- T splenice de etiologie neprecizata
- Limfoame non-Hodgkin
Indicatii tactice:
- Sunt spleno-renal proximal
- Esofagoplastii tip Gavriliu
Splenectomia:
- Deschisa splina > 25cm
- esec trat conservator dupa T splenice
- Laparoscopica -> majoritatea
- CI -> operatii ant in et sup
-> HTP severa
-> coagulopatii intratabile
-> ascita severa
-> majoritatea lez tr ale splinei

Complicatiile splenectomiei
- Pulmonare atelectazie lob inf stg 16%
- pleurezie
- pneumonie
- Hemoragia -> hematom subfrenic
- Pancreatice PA, fistula p, pseudochist p
- Trombotice tromboze VP
- Sindr de infectie fulminanta ( OPSI) -> cea mai grava
complicatie: evaluare rapida cu soc septic, hTA, anurie,
mortalitate 50-70%.
- Mortalitatea variaza: - tr 16% -> soc hemoragic
-> infectie
- boli hematologice 2-28%
- Modificari hematologice:- postsplenectomie
- trombocitoza I zi PO -> 1-1.5mil/mm2 ->
normalizare la cateva luni
- leucocitoza 10.000-30.000 mm2
- eritrocitele modif de volum, suprafata,
incluziuni citoplasmatice

- Trombocitopenie -> splenectomie -> raspuns + 85%

- Anemii hemolitice -> Hb> 10g/dl = raspuns +
PTI = tr < 150.000/mmc > 6 luni
- debut acut 20-25% copii
- 5% scadere severa tr < 20.000mmc
- raspuns + 70-75%
- trat: - splenectomie laparoscopica
- vaccinare anti pneumococ
- Haemofilus
- meningococ
- AB.
Anemii autoimune:
- Prezenta de autoanticorpi impotriva antigenelor pe suprafata
eritrocitelor -> scaderea duratei de viata a hematiilor

Anemii hemolitice cu anticorpi la cald

- la rece
Dg hemoliza -> anemie
-> reticulocitoza
-> bilirubina indirecta crescuta
Trat corticoterapie
- splenectomie in caz de esec sau CI trat corticoizi
- 80% raspuns +
- la cald > la rece
Microsferocitoza ereditara:

- Defect de membrana eritrocitara -> hemoliza cronica -> LB

- Dg splenomegalie, icter, anemie moderata, reticulocitoza,
-

hiperplazie moderata
Evolutie: cr, cu pusee de acutizare
Dg + laborator sferocitoza frotiu
Splenectomie totala
- subtotala

Infectiile si abcesele splinei

Dg febra, durere, leucocitoza, splenomegalie
- ECHO, CT
Trat AB
- splenectomie
Chistele si tumorile splinei:
- Chiste adevarate parazitare
- neparazitare
- pseudochiste posttraumatice
- degenerative
- inflamatorii
- Trat splenectomie clasica
- laparoscopica

Tumori splenice
- Sec pulmon, san, melanom -> splenectomie
- Dg asimptomatice -> ruptura de splina
Tr. Splenice
Ruptura de splina:
- Dg Tr -> durere hip stg -> iradiere umar stg
- 25% fracturi costale
- hemoperitoneu hTA, lipotimie, tahicardie, puls depresibil,
paloare, scadere Ht, scadere Hb.
- Rx T-A -> ascensionarea hemidiafragmului stg
-> deplasarea pungii cu aer G
-> coaste fracturate
- punctie lavaj 99% acuratete -> sange
-> lavaj 1l SF -> > 100.000
hematii/mmc, > 500
leucocite
- laparotomie
- ECHO, CT, angiografie selectiva

- Leziuni gr. I hematom subcapsular < 10%

- Leziuni gr. IV laceratie cu splina complet smulsa
Exista 4 forme clinice:
- Hemoragie masiva -> laparotomie
- Hemoperitoneu cert constituit -> laparotomie
- Hemoragie in 2 timpi 15-28% - tr +/- soc, acalmie ore-zile, soc
hemoragic
- Hemoragii succesive -> laparotomie
Rupturile spontane de splina:
- Apar pe splina patologica in tr abdomenului
- Maladii : inflamatorii, parazitare, infectioase
- Boli neoplazice
- Alte cauze: tromboze, splenomegalii congestive, HTP.

Tratament
Indicatii de explorare chirurgicala in traumatisme :
- Instabilitate hemodinamica
- Distructii splenice
- Avulsie
- Tr splinei patologice
- Esecul tehnicilor conservatoare
- Tulb severe de coagulare.
Splenorafia 10% din cazuri agenti hemostatici gr. I-II
- sutura gr II-III
- mansonarea splinei gr III-IV, succes 78%.
Rezectia splenica partiala lez gr II-III.
Rezectie splenica subtotala lez gr IV
Ligatura art splenice chirurgical/embolizare
Transplant heterotopic de tesut splenic
Tr conservator 70-90% copii
- 40-50% adulti

Infarctul enteromezenteric

-Sindrom complet consecutiv intreruperii circulatiei mezenterice.

Etiologie:
A. Ischemia fara ocluzie vasculara 30-50%:
= insuf vasc intestinala ac
= apoplexie intestinala ( fact decl med chir)
= necroza hemoragica de tract digestiv
= infarct intestinal functional
Cauze hipovolemia + ateroscleroza+ cardiopatie+fact
precipitanti coma diabetica, trat vasopresoare
A.P. necroze insulare pe margiena antimezenterica.
B. Ischemia cu ocluzie vasculara:
a) tromb, AMS 60% - ATS orig AMS
b) Embolia AMS ( A.C. M crescut) 35% - aterom
c) Tromboza ac a VM 10% - policitemia vera
- stari de hipercoagulabilitate
d) Colita ischemica: ATS -> AMI -> poate evolua pana la gangr

Fiziopatologie
1.
2.
3.
4.
-

Obstructie vasc mezenterica -> lez ischemice mucoase ->

parietale -> la 6-12h ireversibile.
Accentuarea peristalticii -> distensie
Afectarea barierei mucoase -> pasaj bact + toxine + fuga
plasmatica I.L. + peritoneu -> peritonita + soc toxico-septic.
Efecte generale:
Soc toxico-septic hipovolemie
Dishidroelectrolitemie CID
Acidoza metabolica modif cardiace hipo TA

Morfopatologie
1.
2.
3.

Leziuni intestinale distensie edem gangrena necroza ->

anse supraiacente dilatate , staza sanguina intestinala
sechestru-.
Cavitatea peritoneala ascita sanguinolenta septica
Leziuni mezenterice edem, necroza

Exista 3 stadii A.P.:

Apoplexoa ( stadiu reversibil)
Infarctul propriu-zis
Gangrena
Dg. Clinic: - durere
- anorexie, greata, varsaturi
- HD
- distensie abdominala
- ascita
- semne de peritonita

Semne generale: - paloare, transpiratii, puls mic, rapid,

tahipnee, hTA, neliniste.
Paraclinic:
- Cresc L, TGP, amilaze, uree
- Rg abd simpla distensie, I.M.A.
- Rectoscopie
- Clisma baritata
- Arteriografie
- Punctie peritoneala la urma
Dg. + prin excludere
Dg diferential: - I.M., O.I., P A D. PA, S EUA

Tratament
-

Reechilibrare
Aspiratie gastrica
Sonda urinara
Cateterizare venoasa centrala
AB cu spectru larg
Transendarterectomie
Embolectomie
Vasodilatatoare
Anticoagulante
Enterectomie 75% rezectie + VIC prezenta