Esofagul

Anatomia esofagului

(divizarea esofagului pe segmente)

Anatomia esofagului

Anatomia esofagului

(structurile de sustinere)

Anatomia esofagului
chirurgicale)

(considerente

Anatomia esofagului (structurile

musculare)
Diverticolul Zenker prin
triungiul Killian
Tringiul Laimer caudal de
el se localizeaza SES

Anatomia esofagului
Sistemul arterial al
esofagului

Sistemul venos al esofagului

Drenajul limfatic
al esofagului

Inervatia
esofagului

Sistemul autonom de inervare

Componentul visceral sau splanchnic

Sistemul simpatic

Sistem simpatic
Sistem parasimpatic

Lantul simpatic cervical si toracic

Nervii splanchnici cardiobronhiali si
periesofageali
Fibrele simpatice ale nervului vag

Sistemul parasimpatic

Plexusul parasimpatic cervical

Plexusul parasimpatic esofagian
Laringeus recurens
Nervul vag

Pozitionarea nervului laringeus

recurens in raport cu esofagul,
traheia

Fiziologia esofagului
Functia esofagului

Undele peristaltice ale

esofagului
Unda peristaltica primara
apare pentru propulsarea
bolului alimentar
Unda peristaltica secundara
apare ca raspuns la dilatarea
esofagului, sau iritarea lui, sau
la prezenta dificultatii de pasaj
al bolului alimentar
Unda peristaltica tertiala
unda patologica, o fibrilatie
nonpropulsiva a esofagului
corelata cu statusul emotional
al pacientului

Fiziologia esofagului. Procesul de

glutitie.

Semiotica patologiilor esofagului

Dysphagia dificultati in pasajul bolului alimentar prin esofag
Odynophagia inghitituri dureroase (esofagita candidica,
afectiune herpevirotica a esofagului, citomegalovirus, corpi
straini esofagieni)
Globus hystericus - senzatie de nod in git. Poate fi atit in
afectiuni psihoemotionale, cit si in afectiuni tumorale
Pirozis senzatie de arsura retrosternala
Regurgitatie o reintoarcere pasiva al bolului alimentar in
orofaringe
Sughi semn al iritatiei diafragmului

Metodele diagnostice aplicate in

examinarea esofagului
Teste pentru determinarea
abnormalitilor structurale ale
esofagului
Teste pentru determinarea
abnormalitilor funcionale
ale esofagului
Teste pentru stabilirea
expunerii mucoasei esofagului
la sucul gastric
Teste pentru determinarea
funciei gastroduodenale, care
au importan in patologia
esofagului

Esofagografia baritata
Manometria esofagiana
pH-metria esofagiana
Endoscopia superioara
(esofagiana)
Diagnostica cu sau fara
biopsie
Curativa

USG endoscopica a
esofagului

Esofagografia baritata a esofagului

Este indicat pentru:
Determinarea
abnormalitilor structurale
Motilitatea esofagului

Tehnica:
Procedura se efectuiaza pe
stomac gol
Pozitie ortostatism,
clinostatism si
Trendelenburg cu
efectuarea probei Valsalva
Examinare in dinamica
pentru a determina
clearensul esofagian
exprimat in secunde

Esofagografia baritata a esofagului

Hernii hiatale

Diverticul
Zenker

Achalazie

Leiomio
ma

Endoscopia superioar
Scopul

Tehnica

Diagnostic

Esofagoscop flexibil
Esofagoscop rigid (pentru
inlturare de corpi strini
Pozitionarea pacientului
Anestezia

Examinare vizual
(stadielizarea patologiei)
Prelevarea biopsiei

Curativ

Clampare - inelare
Stentare
Dilatare
Excizii curative
Inlturare de corpi strini

Endoscopia superioar
Esofagite, tumori

Hernii esofagiene

Manometria esofagiana

Examinarea motilitii esofagului

Examinarea tonusului sfincterelor

Manometria
esofagiana

Manometria stationara

Cu detectori-electrozi
montati cu cateterul
Cateter cu detectori irigati cu
apa

High-Resolution Manometry

pH metria esofagiana

Ultrasonografia Endoscopic (EUS)

Patologia congenital a esofagului

Cauzele traumei esofagului

Iatrogenic, endoscopic (59%)
Perforare spontan (15%)
Ingestie de corpi strini
Trauma
Leziune chirurgical,
Tumori

Rar

cel mai des

Trauma esofagului
(perforarea esofagului)

Sindromul Boerhaave
Lezarea spontan a
esofagului ca rezultat al
unui epizod de voma
violent (Hermann Boerhaave)

Semiologia traumei esofagului

Prezentarea clinic va
depinde de:

Semnele identificate de
Nesbitt i Sawyers

Mecanismul traumei,
Timpul trecut de la
traum,
Localizarea perforatiei,
i, comorbiditile
asociate

Durerea (71%)
Febra (51%)
Dispnea (24%)
Crepitaia (22%)

Semiologia traumei esofagului

Perforatia esofagului
cervical

Perforatia esofagului
proximal sau mediu (toracic)

Durere
Disfagie
Odinofagie, ce se
accentuiaz n cretere la
deglutiie i la flexie
cervical
Crepitaia - lejer palpabil

Febr
Revrsat pleural pe
dreapta
Dureri retrosternale sau
epigastrale
Aer in mediastin

Semiologia traumei esofagului

Perforatia esofagului distal
(toracic)

Perforatia esofagului
abdominal

Revrsat pleural pe
stnga
Triada lui Mackler

Dureri severe epigastrale

cu iradiere in spate i
umrul stng
Semne peritoneale
Aer liber in abdomen sau
esutul adipos
periesofagian

Dureri toracie
Vom
Emfizem subcutan

Diagnostica perforatiilor de esofag

Radiografia panoramic,
Radiografia cu contrast per oral,
Tomografia computerizat (CT),
i, vizualizarea endoscopic direct a perforaiai

Diagnostica perforatiilor de esofag

Perforarea esofagului abdominal cu
aer n spatiul pericaval i periaortic

Perforarea esofagului toracic cu

extraluminarea contrastului n
hemitoracelul stng

Tratamentul perforaiilor de esofag

Obiectivele managementului
bolnavilor in perforatiile de esofag

La timp i cu acuratee de
diagnosticat perforaia
Resuscitarea i optimizarea
funciei cardiopulmonare
Controlul contaminrii prin
extraluminare
Antibioterapie de larg spectru
Suport nutriional
Restabilirea integritii
tractului GI

Opiunile curative:

Tratament
noninterveional cu
plasare de stent
Suturare primar al
defectului cu drenare
Rezecie de esofag cu
stome de deconectare...

Tratamentul perforaiilor de esofag

Condiiile ce contribuie la
tratamentul chirurgical

Sine qua Non al

tratamentului

Localizarea perforaiei
Gradul de contaminare
Sepsisul i distrugerea
tisular
Patologia esofagian
preexistent
Comorbiditile
i timpul de la diagnosticare

Nimic per os !!!

Infuzii intravenoase
Acoperire cu antibiotice al
infeciei att aerobe ct i
anaerobe

Tratamentul perforaiilor de esofag

Tratamentul nonoperativ i
managementul endoscopic
Criteriile de selecia a
bolnavilor pentru tratament
nonoperator (Cameron et al. 1979)

1. Diagnostic precoce al
perforaiei intramurale
2. Perforatie transmural al
esofagului cervical sau
mediastinal cu o drenare liber
in lumen a masei de contrast
3. Lipsa patologiei obstructive
benign sau maligna a
esofagului
4. Simptomatologie minimal i
fara sepsis

Tratament conservativ agresiv

Vogel et al.

Instalarea drenului ghidat

radiologic cu evaluarea
radiologic n dinamic
Aplicarea stentului
opiune de tratament
endoscopic

Tratamentul perforaiilor de esofag

Tratamentul chirurgical
Tratamentu primar chirurgical al
perforaiilr esofagului standard
de aur
Esofagomiotomie larg
Necrectomie i debridare a
esuturilor de vitalizate
Suturarea mucoase, stratului
muscular
Protejarea locului suturii cu lambou
creat din pleur, lambou cu pedicul
vascular, stomac (Nissen, Dor,
Belsey...)

Atrezia esofagului i fistulele traheoesofagiene

Clasificare

Type
Type
Type
Type
Type

A (5-13%)
B (1%)
C (78-86%)
D (2%)
E (H-type) (2-6%)

Atrezia esofagului i fistulele traheoesofagiene

Type A al atreziei
esofagului

Atrezia esofagului i fistulele traheoesofagiene

Clasificarea Waterston

Clasificarea Montreal

Atrezia esofagului i fistulele traheoesofagiene

Diagnoza

Imposibilitatea
introducerii sondei
gastrice (tubul se
stopeaz la 12 cm)
Contrastarea per oral nu
este dorit (?)

Atrezia esofagului i fistulele traheoesofagiene

Semiologie

Depistarea antenatal este

de preferin, dar rar
(USG)
Salivare excesiv
Distresa respiratorie
Cianoz cauzat de aspirare
Distensie abdominal (?)
Pneumonite (?)

Asocieri de alte patologii

congenitale (65%)
Vicii cardiace (38%)
Anomalii musculoscheletale (19%)
Anomalii ale SNC (15%)
Anomalii renale (15%)
Anomalii asiciate ale
sistemului GI (13%)

Tratamentul chirurgical a atreziei

esofagului i fistulelor traheoObturarea esofagului distal
esofagiene
Obiective
cu sonda Fogarty
Condiii speciale (cu
temperatur constant
boxe)
Anestezia pentru a
preveni ventilarea
stomacului (tuburi
speciale, ibturare a
fistulei...)

Tratamentul chirurgical a atreziei

esofagului i fistulelor traheoVena azigos este identificat
esofagiene
i disecat
Accesul

Tratamentul chirurgical a atreziei

esofagului i fistulelor traheoTehnica termino-lateral al
Etapele
operaiei cu
esofagiene
anastamoz termino-terminal anastamozei

Membrana esofagian
Generaliti
Poate fi att congenital ct i dobndit
Congenital este rar i se depisteaz la
copii nou nscui
Cauza este lipsa de conjuncie a vacuolelor
esofagiene, care n norm se petrece la 2131 zi de dezvoltare embrional
Tipic se localizeaz n 2/3 inferioare a
esofagului
Ocup toata circumferina esofagului

Dobndite mai dese

Sunt asociate cu alte patologii (syndromul
Plummer-Vinson, colita ulceroas)
Este asociat cu risc nalt de cancer squamos
al esofagului

Membrana esofagian

Membrana esofagian
Semiologie

Tratament

Congenitale

Canalizarea endoscopic
Excizie endoscopic cu
biopsie
Dilatarea cu balon
Rezecie a mucoase
transcervical sau
transtoracic

Nutriie dificil
Regurgitaie
Pneumonii prin aspiraie

Dobndite
Adesea asimptomatic
Disfagie la mncare solid
Odinofagie

BRGE

BRGE. Epidimiologie.
BRGE afecteaz aproximativ 40% di populaie
BRGE alctuiete 75% din toate patologiile esofagului
Pn la 40% de pecieni ce primesc tratament
conservator au rezultate insuficiente i sunt nemulumii

Incidence

Symptoms of GERD periodically have 50% of population

360 cases of GERD on 100,000 population are registered in US and

Europe, which consists 75% from esophageal pathology (T. De Meester,
1998)

49

In those with the symptoms of GERD, esophagitis is observed in 5070% (R.Fass, Am J Gastroenterol, 2002)

Castell DO, Wu WC, Ott DJ,

eds. Gastroesophageal
Reflux Disease:
Pathogenesis,
Diagnosis, and Therapy.
New York: Futura; 1985:3-9

Pathophysiology

pH of the refluxed material is under 2.0

Inefficient esophageal clearance

Decreasing of esophageal mucousa resistance on H+

Impairment of anatomical structures function, responsable for antireflux

barrier: LES, intraabdominal esophageal segment, diafragmal crura,
cardia and His angle

Defective LES 50-60%

50

surgery vs medicamentous treatment

BRGE. Anatomia SEI.

BRGE. Factorii ce contribuie la

disbalanta in favoarea RGE.
Infecia helicobacter pilory
Helicobacter pillory mai des
adenocarcinoma gastric, mai rar
BRGE(!)

Refluxul duodenogastral
Mediul alcalin se neutralizeaz cu
acidul gastric. Srurile biliare la
pH > 6 rmn solubile i sunt
necancerogen. La pH < 6 ele
devin cancerogene.
Bilitec test

Terapia supresiv acid

SEI

Factori agresivi / Factori protectivi

Factorii de risc pentru

abnormaltile n BRGE

Bilitec test (Bilitec 2000)

Dispozitiv pentru msurarea refuxului de bil n esofag.
Folosind Using bilirubin as a marker for bile, Bilitec
2000 records the frequency and duration of bile
exposure in either the stomach or the esophagus over a
24-hour period.

Efectul refluxului asupra epiteliului

esofagian
a. Norma lipsa separrii prin
epiteliu metaplaziat
b. Reflux mediu separare prin
epiteliu metaplaziat pe o
zon ingust
c. Reflux sever - separare prin
epiteliu metaplaziat pe o
zon larg
- metaplazie intestinal
- mucoas cardiac
- mucoas oxyntic

Clasificarea severitii BRGE n

raport cu decalajul squamo-oxyntic
(n
cm)
I. Boala
de reflux uoar endoscopic este norma;

decalajul squamo-oxyntic este mai mic de 1 cm la

hotar cu esofagul dilatat distal, cu sau fr pirozis
II. Bola de reflux moderat endoscopic epiteliu
columnar vizibil; decalajul squamo-oxyntic 1-2 cm, cu
sau fr pirozis
III. Boala de reflux sever - endoscopic epiteliu columnar
vizibil; decalajul squamo-oxyntic mai mult de 2 cm, cu
sau fr pirozis

Evoluia in BRGE

Examinarea in BRGE
Examenul clinic este insuficient pentru imaginea
deplin al BRGE
Metoda radiologic radioscopia baritat
(Vidioesofagograma (VEG))
Endoscopia
pH-metria
Manometria esofagian

Examenul clinic n BRGE

Pirozisul
Durerea epigastral, retrosternal
Regurgitaia
Disfagia
Simptome atipice
Pulmonare
Cardiace
Scheleto-articulare

Durata anamnezei

Semnele clinice
semne generale

Pirozisul

169 (87,1%)

Dureri retrosternale

177 (91,2%)

Regurgitaia

111 (57,2%)

Dysphagia

62 (31,9%)

Simptome atipice

10,7-19,1%

Anamneza

61

< 1 an

8 (4,6%)

1-5 ani

91 (46,9%)

5-10 ani

61 (31,1%)

> 10 ani

34 (17,5%)

Testul Velanovich
1.

Ct de pronunat este pirozisul?

( ?)

= lipsa simptomelor

1 = prezena simptomelor, dar

inobservabile
2 = prezena simptomelor
observabile, dar nu zinlnice
3 = simptome observabile zilnice
4 = simptomele afecteaz
activitatea zilnic
5 = simptomele sunt
insuportabile i fac imposibil
activitile zilnice

Pirozis n poziia culcat?

2.

3.

Pirozis n ortostatism?

4.

Pirozis postprandial?

Pirozisul modifica alimentaia D-tr?

5.
Pirozisul v trezete din somn?
6.
Avei dificulti de nghiire?
7.
Deglutiia este asociat cu durere?
8.
Avei senzaie de balonare?
9.
Dac urmai medicaie, viaa zilnic
10 este afectat?
.
Ct de satisfcut suntei de situaia
11 actual?
.

Satisfcut
(.)

Neutru
Nesatisf.
(
(.)
)

Velanovich V, et al. Quality-of-life scale for gastroesophageal

62
reflux disease. J Am Coll Surg 1996;183:217-224.

Testul Velanovich
interpretarea

Depistri endoscopice
a. Resturi de mncare
b. Diverticul esofagian
c. Esofagit euzonofilic
(aparene inelare a
mucoasei, specifice)
d. Esofagit candidic
e. Esofagit eroziv cu
stricturi distale

Clasificarea endoscopic a esofagite

de reflux
Boala de reflux eroziv
Boala de reflux noneroziv

Clasificarea endoscopic a
esofagite de reflux (Los
Angeles)
Clasificarea endoscopic a
esofagitei de reflux
Savarry Millerr (adaptat de
Savary i Miller, 1978)

Clasificarea endoscopic a esofagite

de reflux (Los Angeles)
Gradul A: una sau mai multe intreruperi ale mucoasei mai mici de
5 mm i nu se extinde mai mult dect dintre apexurile a dou
pliuri ale mucoasei.
Gradul B: una sau mai multe intreruperi ale mucoasei mai mari de
5 mm i nu se extinde mai mult dect dintre apexurile a dou
pliuri ale mucoasei.
Gradul C: una sau mai multe intreruperi ale mucoasei care implic
continuu dou sau mai multe pliuri ale mucoasei, dar nu mai mult
de 75% din circumferina esofagului.
Gradul D: una sau mai multe intreruperi ale mucoasei care implic
cel puin 75% sau mai mult din circumferina esofagului.

Clasificarea endoscopic a
esofagitei de reflux Savarry Millerr
(adapted from Savary and Miller, 1978)

Clasificarea endoscopic a
esofagitei de reflux Savarry Millerr
(adapted from Savary and Miller, 1978)

Clasificarea endoscopic a
esofagitei de reflux Savarry Millerr
(adapted from Savary and Miller, 1978)

Clasificarea endoscopic a
esofagitei de reflux Savarry Millerr
(adapted from Savary and Miller, 1978)

Ulcerul Cameron
Este determinat de:
Leziunile specifice
esofagitei
Hernia hiatal
Ischemia mucoasei ca
rezultat al herierii

Modificrile patofiziologice in
refluxul gastroesofagian
Durerea sau pirozisul
Excitarea terminaiunilor nervoase
Edemul lrgirea spaiului intercelular
Mediul acid

Esofagita eozinofilic

Leziunea integritii epiteliului squamos

Alergenii ingestai
Celulele mastogene, IgE
Infiltraie cu eozinofile

Metaplazie columnar

Moleculele largi ale sucului gastric

Alterarea mecanismului de control genetic al celulelor
Inducerea diferenierei columnare
Pierderea decalajului squamos/oxyntic i elevarea liniei Z

Modificrile consecutive ale

epiteliului esofagului ca rezultat al
RGE
I epiteliu cardial (fr

celule parietale i goblet)

II epiteliu cu celule
parietale sai oxyntocardial
III epiteliu metaplastic
intestinal (celule Goblet)
esofag Barrett

Reflux disease is the presence of a gap between

esophageal squamous epithelium and gastric oxyntic mucosa
composed of any combination of cardiac, oxyntocardiac and
intestinal epithelia.

Epiteliul squamos pluristratificat al

esofagului (norma)

Esofag Barrett
Esofag Barrett
Esofag Barrett cptuit cu
epiteliu columnar cardial
Esofag Barrett cptuit cu
epiteliu columnar gastric
(parietal)
Esofag Barrett cptuit cu
epiteliu columnar intestinal

Gradul de displazie a epiteliului

esofagului

Tratamentul n BRGE
Conservator
Regim
Diet
Medicamentos
Antacide (inhibitori H2 blocatori)
Antisecretorii (antagonistii pompei de proton)
Prokinetici (doprokin, domperidon, cerucal, motiliun metaclopramid)

Endoscopic
Chirurgical
Laparatomic
Laparascopic

Tratamentul endoscopic al BRGE

Tratamentul endoscopic
chirurgical al BRGE
prevede:
1.Ablatia radio
2.Plicatii mucososeroasa
3.Implanturi sintetice

Procedura Stretta

Procedura Bard EndoCinch

Sistemul si procedura de plicare

chirurgicala endoscopica (system
NDO)

Procedura Enteryx injectabil in

tratamentul BRGE

Indicaiile pentru tratament

chirurgical n BRGE
Rezisten la tratament conservator (control neadecvat al
simptomelor, regurgitaie sever imposibil de controlat cu
tratament antisecretor, sau efecte secundare ale tratamentului
indicat),
Opiune pentru tratament chirurgical indiferent de succes al
tratamentul conservator din diferite consideraii (consideraii al
calitii vieii, tratamentul indelungat necesar costisitor, etc.),
Complicaii ale BRGE (esofag Barrett, stricturi peptice),
Manifestri extraesofagiene (asthma,
rgueal, tus, dureri toracice, aspirai).

Operatiile antireflux
Obiective care trebuie
atinse:
Restabilirea functionala al
SEI
Restabilirea unghiului Hiss
Micsorarea hiatusului
esofagian si calibrarea lui
Repozitionarea segmentului
abdominal al esofagului

Crurorafia
Posterioara
Anterioara

Fundoplicatia de 360 Nissen,

Nissen-Rossety
Fundoplicatia de 280 Toupet
Fundoplicatia anterioara de
180 Dor
Fundoplicatia Hill
Fundoplicatie hibrida Nissen-Hill
Operatia Collis
Operatia Belsey

Fundoplicatia de 360 Nissen,

Nissen-Rossety
Mobilizarea regiunii esogastrice
Identificarea n.vag, pilierilor
diafragmatici
Crearea tonelului retroesofagian
Mobilizarea esofagului cefalic cel
putin 4 cm
Crurorafia posterioara
Scheletizarea vasculara a fundului
gastric pina la ramurile splenice
(Nessen) sau fara transectia lor
(Nissen-Rossety)
Fundoplicatia propriu zisa cu
implicarea in sutura si a esofagului

Manevra Shoe shine

Simptome persistente sau noi

aparute post operator Nissen

Publicatia din 1956 a lui

Rudolf Nissen pentru
prima data sa informat
despre aceasta tehnica

Fundoplicatia de 240-280
Mobilizarea regiunii esogastrice
Identificarea n.vag, pilierilor
diafragmatici
Crearea tonelului retroesofagian
Mobilizarea esofagului cefalic cel
putin 4 cm
Scheletizarea vasculara a fundului
gastric
Crurorafia posterioara
Fundoplicatia propriu zisa cu
stuturarea separata a lamboului
gastric posterior de esofag, apoi a
celui anterior

Manevra Shoe shine

Fundoplicatia anterioara de 180

Dor
Mobilizarea regiunii esogastrice
Identificarea n.vag, pilierilor
diafragmatici
Mobilizarea si identificarea
pilierilor diafragmatici cu
crurorafie
Mobilizarea esofagului cefalic cel
putin 4 cm
Fundoplicatia propriu zisa cu
stuturarea lamboului gastric
anterior de pilierul drept al
esofagului

Operatia Belsey
Acces transtoracic
Mobilizarea esofagului
distal
Suturarea-ptozarea
esofagului catre diafragm

Operatia Collis in caz de

brachyesophagus
Mobilizarea regiunii
esogastrice
Gastrotomie longitudinala
superioara directionata
cefalocaudal
Suturare hermetica cu
peritonizare
Fundoplicatie Nissen cu
scop de creare a SEI si
protejare a suturilor

Herniile hiatale. Clasificare

Tip I hernie hiatala axiala
(glisanta)
Tip II hernie paraesofagiana.
Jonciunea GE rmnnd in
abdomen stomacul gliseaz,
sau se afl in mediastin
Tip III hernie mixta, glisant
i paraesofagian
Tip IV hernie in urma creia
alte organe gliseaz in
mediastin

Diagnostica HH. Radiologia

Diagnostica HH. Endoscopia.

Semnele endoscopice ale
herniei hiatale
Prolabarea mucoase
gastrice n esofag
Simptomul clopotului
inversat
Glisarea fundului gastric n
mediastin paralel cu JEG
situata in abdomen

Complicaiile HH
Hemoragii
Strangulare (5%)
HPE dereglare de pasaj
(torsionare gastrica)

Ulcere (ulcerul Cameron)

Perforare cu mediastinit
Malignizare n sacul
hernial

Semiologia HH
Asimptomatic
Simptomatic
Semne specifice

Disfagie
Regurgitatie
Pirozis
Dureri retrosternale
Simptomatica de hemoragie
disetiva
Voma esofagiana

Semne nespecifice (pulmonare,

cardiace, ale TGI...)

Achalazia esofagului (cardie)

Generalitati
Etiopatogenie
Sinonim megaesofagus
Afectiune degenerativa a plexului
Achalazia esec al relaxarii mienteric Auerbach, care duce la
pierderea neuronilor inhibitori la nivelul
Willis 1674 prima
SEI care rmne tonic contractat
descriere
sunt afectai preponderent neuronii
Ernst Heller, 1914 a
inhibitori care conin VIP (polipeptidul intestinal
descris si propus miotomia
vasoactiv) i sintetaza oxidului nitric
esofagului ca metoda de
tratament al achalaziei
n formele avansateafectai neuronii
Incidenta 1:100000
colinergici

Achalazia esofagului
Clinic:
disfagie (pentru lichide i solide)
e agravat de stressul emoional i de mncatul grbit
manevrele Valsalva poate ajuta la trecerea bolului n stomac
regurgitaia+aspiraia pulmonar - reteniei unei mari
cantiti de saliv i de mncare ingerat n esofag
dificultate la eructaie (uneori)
durere toracic
ponderal
(!) prezena refluxului este un argument mpotriva achalaziei
la pacienii cu pirozis de lung durat, dispariia pirozisului i
apariia disfagiei poate sugera instalarea achalazie
evoluie cronic, cu disfagie progresiv i scdere ponderal
(luni/ani)

Clasificare

primar;
secundar unor neoplazii
(carcinom gastric,
limfom), infecii (boala
Chagas, virale)
gastroenterita eozinofilic,
boli neurodegenerative

Achalazia esofagului (clasificare)

Stadiul I hiperkinetic- cresterea presiunii bazale in sfincterul esofagian inferior;
motilitatea esofagiana prezenta desi nepropulsiva; relaxarea sfincterului la
deglutitie nu este completa iar presiunea bazala este usor crescuta. La examenul
radiologic se constata o intarziere in evacuarea bariului si o usoara dilatatie
esofagiana. In unele cazuri, singurele modificari sunt observate manometric.
Stadiul II hipokineticse caracterizeaza manometric printr-un tonus bazal al SEI
moderat sau mult crescut. Relaxarea esofagiana este incompleta, valorile restante
fiind crescute. Motilitatea -semnificativ redusa, unde nepropulsive. Radiologic,
esofagul mult dilatat, bariul avansand cu dificultate prin segmentul ingust.
Endoscopic - staza, esofagita. Endoscopul poate traversa cardia. In acest stadiu,
pe langa complicatiile esofagiene pot fi notate si complicatii bronhopulmonare.
Instadiul III akinetic, esofagul semnificativ dilatat, cu staza si resturi alimentare.
Esofagoscopia doar dupa evacuarea prealabila a continutului esofagian. Cardia
depasita cu foarte mare dificultate. Manometria - absenta peristaltismului;
presiunea bazala a SEI poate fi normala.

Semnele radiologice ale achalaziei

esofag dilatat cu nivel
hidroaeric
absena pungii cu aer a
stomacului
dilataie n cioc de
pasre=SEI care NU se
relaxeaz

Tratamentul achalaziei
Conservator
blocante ale canalelor de calciu
(nifedipin, verapamil), opioizi
(loperamid), nitrai
(isosorbiddinitrat), anticolinergice

Endoscopic
dilataia endoscopic pneumatic
injectarea de toxin botulinic

Chirurgical
operaia Heller miotomia
extramucoas

Miotomia Heller

Rezultatele postoperatorii

Cancerul de esofag
Incidena
n SUA i Marea Britanie - 20 pacieni cu cancer la 100,000
populaie
n anumite pri ale Africii de Sud i Provincia Honan din China
- 160 pacieni la 100,000 populaie
n Kazakhstan chiar de pn la 540 la 100,000 populaie

Cancerul de esofag. Epidimiologia.

Cancerul de esofag. Incidena.

Factorii etiologici n apariia

cancerului de esofag
Adenocarcinom ca evoluie din esofagul Barrett
Rata apariiei este considerat ca - un pacient cu adenocarcinom de
esofag la 100 pacieni cu EB urmrii timp de un an

Dieta
Mncare fierbinte (populaia Kazac)

Fumatul
Alcoolism
Nitrosamine n mncare i ap
Malnutriie
Contaminarea mncrii cu fungi

Clasificarea cancerului de esofag.

Histopatologic.
Carcinom scuamos
Adenocarcinom

Forme rare

Chistadenocarcinom
Carcinom cu celule mici
Sarcom
Melanom malign

Clasificarea cancerului de esofag

(Comitetul Comun American de cancer
(AJCC))

Clasificarea cancerului de esofag

(Comitetul Comun American de cancer
(AJCC))
Grad histopatologic (G)
GX - gradul nu poate fi apreciat
GI bine diferenciat
G2 moderat diferenciat
G3 - slab diferenciat
G4 nediferenciat

Clasificarea cancerului de esofag

Carcinom scuamos al
esofagului

Adenocarcinom al esofagului

Clasificarea cancerului de esofag

(Comitetul Comun American de cancer
(AJCC))

Clasificarea cancerului de esofag

(Comitetul Comun American de cancer
(AJCC))

Clasificarea TNM al cancerului

esofagului

Clasificarea conform penetraiei

peretelui esofagian WNM (Wall
Penetration-Node-Metastasis)

Stadielizarea cancerului de esofag

este bazat pe:
Examenul clinic
Examenul endoscopic
Radiografia
CT
PET (Positron Emission Tomography)
EUS (Endoscopic UltraSound)
Examenul hystologic

Cile de diseminare a cancerului de

esofag
Invazie direct, de vecintate:
Extramural
Intramural: proximal i distal

Pe cale limfatic
ggl.cervicali
ggl.mediastinali
ggl.celiaci

Hematogen
Plamni, oase, suprarenale

Semiologia cancerului de esofag

Asimptomatic (adesea se
descoper la exam.endoscopic)
Cu simptomatologie
Disfagie este un semn tardiv,
deoarece apare la invazia tumorii n
seroas cu pierderea de dilatare
(extindere a peretelui esof.), i apare,
cnd tumora > de 60% din
circumferina esof.
Hemoragii digestive
Anemii
Tuse, expectoraii (fistule esofagobronchiale)
Anorexie
Caexie

Sindrom esofagian
Disfagie progresiv: solide,
lichide
Regurgitaii
Sialoree
Pierdere ponderal
Astenie
Odinofagie
Tuse la deglutiie
Disfonie invazia
n.recurenti

Examen radiologic cancer de

esofag

Examen radiologic cancer de

esofag. Fistul esobronic

Endoscopia n cancerul de esofag

Carcinom scuamos

Adenocarcinom

EUS (Endoscopic UltraSound)

PET (Positron Emission

Tomography) in cancerul de esofag
A CT
B PET
C,D CT+PET

CT n cancerul de esofag

Algoritmul de management al
pacienilor cu cancer de esofag

Tratamentul cancerului de esofag

Criterii de nerezecabilitate

Chirurgical
Curativ (radical)
Paleativ

Radioterapie
Chimioterapie

Invazie traheobronic,
aortic
Criterii radiologice
(lungimea tumorii in ax
mai mult de 5 cm
Fistul esobronic,
invazia nervilor recurenti
Metastaze la distan

Tratamentul chirurgical in caz de

cancer esofagean
Operaii paleative
Anastamoze esogastrice de
ocolire
Gastrostomie sau
jejunostomie
Rezecii paleative
Dilatare esofagean
transtumoral
Protezare esofagean
transtumoral

Operaii curative (radicale)

Esogastrectomia polar
superioar cu anastamoz
termino-terminal
intratoracic
Rezecie de esofag cu
reconstrucia lui :
Cu stomac
Cu intestin subire
Cu colon

Tratamentul chirurgical in caz de

cancer esofagean. Operaii
Stentare
esofagean
paleative.
transtumoral
Protezare transtumoral

Tratamentul chirurgical in caz de

cancer esofagean. Operaii
Anastamoy
esogastric
Anastamoz esogastric de
paleative.
fr ndeprtarea tumorii
ocolire

Tratamentul chirurgical in caz de

cancer esofagean. Operaii curative
Rezecie
de esofag cu reconstrucia
(radicale).
cu stomacul deplasat in torace.
Operaia Lewis-Tanner
Operaia Lewis-Tanner

Tratamentul chirurgical in caz de

cancer esofagean. Operaii curative
(radicale).
Anastamozele
Etapa rezecional

Rezecie de esofag cu reconstrucia

cu jejunum deplasat in torace.
Prepararea jejunului pentru
interpoziie

Rezecia segmentului de
jejun surplus

Rezecie de esofag cu reconstrucia

cu jejunum deplasat in torace.

Rezecie de esofag cu reconstrucia

cu colon deplasat in torace.

Rata de supraveuire bolnavilor cu

cancer de esofag

Trauma chimic a
esofagului

Trauma chimic a esofagului

Locurile supuse aciunii traumei chimice
n esofagul proximal la nivelul SES
n esofagul mediula la nivelul unde aorta se sprijin pe bronhul
principal stng
n esofagul proximal la nivelul SEI

Trauma cu acid al esofagului

Arsuri imediate a tot ce intr n contact
Necroz prin coagulare
Se formeaz crust ce stopeaz penetrarea profund
n 48 ore de la ingestie hotarele leziunilor tisulare deja
sunt clare

Semiologie
Dureri n regiunea bucal sau
retrosternale
Hipersalivaie
Odinofagie, disfagie
Hematemesis, vom
Febr
Distres respiratorie
Ragueal
Dureri n spate, abdomen
perforaie

Depistri

Arsuri a cavitii bucale

Dispnoe
Semne peritoneale
perforaie de stomac

Fazele leziunii tisulare a esofagului

cu agent alcalin
1.

Faza 1: faza necrozei acute, care dureaz de

la 1 la 4 zile dup traum, ce este asociat cu
coagulare al proteinelor intracelulare. n
esuturile inconjurtoare se stabilete o
reacie inflamatorie pronunat.

2.

Faza 2: apare ulceraii i granulaii de la 3 la

5 zile dupa aciune cu alcalin, i dureaz
aproximativ 3-12 zile. Este timpul cnd
esuturile devin edemate pronunat i esutul
de granulaie umple baza ulceraiilor. La
acest moment esofagul este cel mai subiat i
vulnerabil.

3.

Faza 3: are loc iniierea vindecrii i formarea

cicatriciului. esutul conjuctiv format ncepe
s se contracte, condiionnd ingustarea
lumenului. Aceasata se intnmpl peste 3
sptmni de la traum.

Stadielizarea endoscopic i
tratamentul n arsurile esofagiene

Managementul bolnavilor cu traum

caustic a esofagului (faza acut)

Managementul bolnavilor cu traum

caustic a esofagului (faza cronic)