Sef Lucrari Dr.

Alin Vasilescu
• Prezenţa calculilor în vezicula biliară şi/sau
CB intra- sau extrahepatice;

•
• Prevalenţă ridicată (Europa de Nord şi Centrală, America);
• Răspândire geografică neuniformă;

• Compoziţie variabilă a calculilor:

-
Sexul

• Prevalenţa la femei dublă faţă de bărbaţi.

• Raport F/B 2/3; după 70 de ani (35% F, 20% B).

• În România, prevalenţa 8,4% F şi 5% B

Vârsta

•Prevalenţa mai crescută la vârstnici;

• Peste 40 de ani-10-30% pop.(creşte cu 3% la

fiecare 5 ani);

• Vârf incidenţă maximă 70-80 de ani (cresc

eliminările biliare de colesterol).
• Factorul genetic - agregarea familială a litiazei
• colesterolotice,
- incidenţă  la unele grupuri etnice,
- prezenţa concomitentă la gemeni.
• Sexul - incidenţa calculilor de colesterol este de 2-
• 4 ori > la  decât la ;
-diferenţa scade postclimax (rolul factorului
hormonal în litogeneză);
- prevalenţa litiazei vezic. a crescut
considerabil odată cu creşterea consumului
de ACO cu estrogeni.
•

• Vârsta - frecvenţei după a 4-a - a 5-a decadă de

• viaţă,
- un maxim în decadele 7 şi 8 (modificarea
compoziţiei bilei şi stază biliară).
•

• Obezitatea - litiază colesterolotică la > 30% din obezi

(hipersecreţie de colesterol, hipersaturarea
•
bilei în colesterol);
- în dietele de slăbire (creşterea secreţiei
biliare de colesterol, mobilizarea
colesterolului periferic).
•

• Hiperlipoproteinemiile -stimulează  secreţiei de colesterol şi

litogeneza;
•
- mai frecv. tipurile IIb şi IV;
- în tulburările congenitale ale
metabolismului lipidic - deficitul
congenital de colesterol-7-α-
hidroxilază.
•

• Diabetul zaharat - hipersaturarea bilei în colesterol,

• hipotoniaVB (neuropatie autonomă)
- frecvent se asociază cu obezitatea şi
hiperlipoproteinemiile
•

• Sarcina -factor de risc pentru litiază la multiparele

• peste 30 de ani
- hipotonia veziculei biliare şi creşterea
volumului rezidual
•

•
• Colecistopatiile cu stază veziculară
• -anomalii veziculare
-anomalii infundibulo-cistice
•

- maladia Crohn, ileita terminală,

• Patologia rezecţiile extinse ale ileonului 
ileonului terminal modificări ale circuitului entero-hepatic al
acizilor biliari  hipersaturaţia bilei în
•
colesterol  calculi
•

• Enteropatia glutenică favorizează staza veziculară cu

litogeneză secundară
•
•

• Vagotomia determină hipotonie veziculară cu stază

şi rezecţiile gastrice biliară şi/sau infectarea bilei pe cale
ascendentă  litogeneza
•
•

- regimurile hipercalorice, excesul de

grăsimi naturale, excesul de HC rafinate,
alimentaţia total parenterală 
creşte saturaţia bilei în colesterol;
-consumul de fibre vegetale  protecţie
împotriva litogenezei;
- nu s-a constatat că alcoolul ar avea rol
în litogeneză.

• Alimentaţia
•
 -hipocolesterolemiantele (fibraţi),
-colestiramina,
- ACO cu estrogeni
- estrogeni pentru N. prostată
• Medicamente
•
• Factorul genetic -frecvenţă > în anumite grupuri etnice
(Extremul Orient),
• Vârsta
- obiceiurile alimentare şi condiţiile igienice
• Hemoliza cronică precare.
• Infecţiile biliare
• Hiperparatiroidia
primară
• Factorul genetic
• Vârsta incidenţă mai crescută la vârstnici
• Hemoliza cronică
• Infecţiile biliare
• Hiperparatiroidia
primară
• Factorul genetic
• Vârsta
• Hemoliza cronică - anemii hemolitice,
• Infecţiile biliare - protezare valvulară,
- ciroză hep. cu hipersplenism etc. –
• Hiperparatiroidism
hiperexcreţia de BI  precipitarea
primar
excesului de bilirubină liberă  formarea de
calculi
• Factorul genetic
• Vârsta
• Hemoliza cronică
• Infecţiile biliare - inflamaţia  deconjugarea bilirubinei din
• Hiperparatiroidism bilă  precipitarea cu sărurile de Ca 
primar calculi
- frecvent E. Coli, Ascaris lumbricoides,
Clonorchis sinensis
• Factorul genetic
• Vârsta
• Hemoliza cronică
• Infecţiile biliare
• Hiperparatiroidismul creşterea concentraţiei de calciu 
primară eliminare crescută prin bilă  calculi de
bilirubinat de calciu
• Număr - variabil (un → câteva sute)
- invers prop. cu dimens.

•Dimens.
• Calculii - colesterol
- bilirubinat de calciu
- carbonat de calciu

• Calculii - puri (elemente unice)

- micşti (combinaţii)

• Microscopic
 - direct proporţională cu gradul de
suprasaturare a bilei în colesterol;
- se traduce prin creşterea volumului
vezicular á jeun şi rezidual;
- staza bilei în colecist 
sedimentarea şi formarea calculilor.

Hipomotilitatea VB
 Promotori de nucleaţie: glicoproteine biliare,
imunoglobuline M, A şi G, aminopeptidaza N
canaliculară, α1-glicoproteina acidă

Saturaţie Nucleaţie

Creştere

deficitul factorilor inhibitori proteici sau

neproteici: apolipoproteina, veziculele de
lecitină.
Hipomotilitatea VB
 - prez. hemolizei cr.fără infecţie;
• Calculii pigmentari - hipersecr. de bilirubină conj. în bilă - - staza
negri biliară fav. deconjugarea bilei;
- suprasaturarea bilei în carbonat de calciu
sau în bilirubinat de calciu;
- nucleaţia este favorizată de mucoprot.
•Calculii pigmentari biliare, în prezenţa Ca;
bruni - hipersecreţia de mucus  creşt.
concentraţiei de BD în bilă şi prez.
microprecipitatelor de bilirubinat.
 - stază bil.  inf. cu Gram neg. (E.coli,
Klebsiella) şi anaerobi (Bacteroides
Clostridium);
- activitate enzim.bact. → hidroliza lip. bil. cu
• Calculii pigmentari legătură amidică şi a BD;
-  concentr. ionilor de Ca şi  fact. de legare;
negri - AG saturaţi + BI  săruri de Ca
- nucleerea colester.   concentr. acizilor
biliari neconjugaţi;
- hipersecr. de mucus (fav.de staza, infectarea
• Calculii pigmentari şi modif. compoziţiei bilei) reţine cristalele de
bruni colesterol, sărurile de Ca ale AG, bilirubinatul
de Ca şi citoscheletul bacterian  litogeneza.
• Latenta
•Manifestă
•Complicatiilor
• latenta (asimptomatică)
• Perioada manifestă
• tulburări dispeptice - uneori
cauzate de afecţiuni digestive
concomitente (UGD, HH, colon iritabil
etc.);
• colică biliară - calcul migrat în cistic
sau în CBP → obstrucţie cu stază
sec., distensie şi ↑ pres. intraparietale
a VB şi a hepatocoledocului + pr. infl.
 colică
Colica biliară
• durere paroxistică, durată
variabilă,
• sediu, iradiere, intensit. şi
manif. asociate dif. în funcţie
dimens. şi localiz. calculilor, de
ap.complic.,
• frecv. nocturnă, la câteva ore
după consum alim.colecistok.,
• caracter contractil (crampă,
sfâşiere etc.), parox. sau
ondulantă (colici subintr. pe fond
dur. perm);
•iniţial bolnavul e agitat, apoi ia o
poziţie antalgică;
•mişcări bruşte, inspir, trepidaţii
cresc intensit. durerii.
 Colica biliară

Calcul neinclavat:

• durerea localizată în HD sau E

• irad. sub rebord costal dr, interscapulovertebral dr. , vârf
omoplat
• durată câteva minute la 1-2 ore;
• nu se calmează în poziţii antalgice;
• se intensifică în decubit lateral stg.şi inspir profund;
• se însoţeşte de greţuri, vărsături bilioase, subfebrilitate;
• provocată prin manevra Murphy;
 Colica biliară
Calcul inclavat:

• durere subintrantă;

• durată ore sau zile;

• iradiază hemiabdomen stg. ;

• inclavare cistic - distensie VB → VB palp.

sens.(hidrocolecist);

• infectare bilă → piocolecist → VB rău delim.,

durer.,împăstare
 Colica biliară
Icterul sclerotegumentar

• inclavarea tranzitorie a calculului;

• apare la câteva zile de la colica biliară;

• se menţine maxim 7 zile;

 transaminazele şi BT (prin BD).

Regiunea hipocondrului drept

• punctul cistic (Fleming), pe

extremitatea anterioară a coastei X, la locul
de intersecţie a marginei externe a
dreptului cu rebordul costal; el corespunde
bisectoarei unghiului format dintre linia
xifo-omblicală şi perpendiculara dusă la
peretele lateral al abdomenului, în locul
unde aceasta atinge rebordul costal
- în profunzime el corespunde proiecţiei
fundului veziculei biliare, la indivizi cu un
torace normal conformat.
Regiunea hipocondrului drept

Semnul Murphy

- constă în apariţia unei dureri provocate la

nivelul punctului cistic, atunci când se
insinuează degetele sub rebordul costal,
bolnavul executând un inspir profund, astfel
fundul veziculei biliare vine în contact cu
mâna examinatorului determinând durerea
care poate opri inspirul profund pe
parcursul său
• Manevra Murphy pozitivă
 Litiaza biliară – complicaţii

Interesează:
• vezicula biliară
• căile biliare
• ficatul
• pancreasul.

Pot fi:
• infecţioase
• mecanice
• degenerative
 Complicaţii inflamatorii

A. Colecistita acută
• complicaţie severă;
• dureri HD, subintrante;
• rezistentă la antalgice;
• însoţită de frisoane, febră;
• palparea - apărare ;

B. Angiocolita

Localizarea durerii şi hiperestezie cutanate

în colecistita acută
 Complicaţii inflamatorii
C. Leziuni inflamatorii cr.
•colangita cr. sclerozantă (secundară),
• papilo-oddita,
• duodenita.

Perete îngroşat şi
fibrozat

Sinusurile Rokitansky - Aschoff

Colangită sclerozantă
Colecistită cronică cronică - ERCP
 Complicaţii mecanice

A. Hidropsul vezicular litiazic

• inclavarea calculilor în zona

infundibulo-cisticădistensia VB;
• debut ac. + fen. inflamatorii;
• palpare- VB destinsă, cu lichid
steril sau infectat ;
• obstrucţia prelungită  resorbţia
bilirubinei  bilă albă.
 Complicaţii mecanice

B. Icter obstructiv

- Obstr. CBP prin

calculi;
• Prelungirea obstr.
 inflamaţia locală
(colangită)  modif.
colestatice
calcul
hepatice  ciroză calcul
bil.sec..
Ciroza biliară
secundara

Icter obstructiv
 Calcul CBP
Colangio IRM
Calcul de convergenţă
 Complicaţii mecanice
C. Ileusul biliar
• În 10-15% din fistulele biliodigestive;
• Obstr.intestin prin calculi mari;
• Clinic, colică biliară iniţială prelungită (colecistită ac.) 
acalmie (fistulizarea şi migrarea calculului)  durere
abdom. bruscă, de intensitate   semne ocluzie int.;
• Sdr. Bouveret  obstr. intest. înaltă (fixarea calculului în
duoden).
 CT

ileus biliar
 Pneumobilie –
pneumocolecist, este
inconstantă ! !

ileus biliar
ileus biliar

Vizibilitatea calculului este în funcţie

de gradul calcificare
calcul înconjurat
de lichid jejunal
 B., 66ani ; dureri epigastrice, febră, vărsături

ileus biliar duodenal;sd. Bouveret +

calcul CBP
 Triada RIEGLER:
►peumobilie,
Ileusul biliar ►anse destinse
+/-nivele hidroaerice,
► calcul ectopic
D. Sindromul Mirizzi
• obstrucţia CBP sau a
canalului hepatic printr-un
proces inflamator asociat
unui calcul cantonat în cistic calculi

E. Litiaza intrahepatică
• calculi pigmentari;
• secundar obstrucţiei
prelungite printr-o strictură a strictura
canalului hepatic.
Litiază intrahepatică
A. Vezicula de porţelan
• 95% asociere cu LV
• 22%  carcinom VB.

Vezicula de portelan – aspect

radiologic
 Aspect
macroscopic
 BILA CALCICĂ

Prezenţa în VB a carbonatului de calciu în exces.

 Migrarea bilei calcice în CBP cu
dilatarea căilor biliare intra şi extrahepatice
BILA CALCICĂ
B. Cancerul veziculei biliare

• Incidenţă 1/1000 obs.LVB/

an,

• L VB veche-(15 ani) fct. risc,

• 2/3 cz. au LVB asociată,

• Iritaţia cr.dat.prez.calculilor.
Explorări paraclinice
Ecografia HBP
Ecografia HBP
 Ecografia HBP

Evaluează:
 Ecografia HBP

Calcul VB unic Calculi VB multipli

Formaţiune reflectogenă cu con de umbră posterior

 Ecografia HBP

Se pot asocia cu noroi vezicular Sau cu VB dismorfică

Formaţiune reflectogenă cu con de umbră posterior

 Ecografia HBP

Colecistită ac. (perete gros, edem Colecistită gangr. (microabcese perete,

pericolecistic) abces pericolecistic, discontinuitate a
peretelui)
 Ecografia HBP

Litiază veziculară şi de CBP Litiază coledociană

 Ecografia HBP

Litiază veziculară şi ascită -

ciroză Litiază VB + cancer
 Dg. dif. ecografic:

• polipii colesterolotici (masă imobilă, fără con

post.);
• adenomiomatoza – masă focală sau, zonă de
îngroşare segmentară perete, depun. cristale
colesterol în sinusurile Rokitansky-Aschoff;
 Dg. dif. ecografic:

• noroi biliar – masă ecogenică mobilă, fără con post.;

• septuri intraveziculare congenitale;
• carcinom vez. – ocupă lumen vez., asociat 75% LV
• alte tumori – adenoame (polipi adenomatoşi,
papiloame), metastaze (melanom), hematoame,
pancreas ectopic.
 Explorări paraclinice
• Examenele biologice
• Ecografia hepato-bilio-pancreatică
• Examenul radiologic abdominal fără
substanţă de contrast
• Colecistografia orală
• Colangiografia i.v.
• Colangiografia endoscopică retrogradă
• Colangiografia percutană transhepatică
• Tomografia computerizată
• Scintigrafia biliară de eliminare
• Colangiopancreatografia în rezonanţă
magnetică nucleară
 Rg. abdominală simplă

• Utilitate:
• evid. calculilor radioopaci;
• explorare facilă.
• Indicaţii:
• colecistita ac.
emfizematoasă,
• fistulă bilio-digestivă,
• ileus biliar.
CA emfizematoasă
• Observaţii:
• risc de iradiere,
• CI gravide.
 Colecistografia orală
• Utilitate:
• dg. certitudine 95% LV;
. expl. funcţională a VB.
• Indicaţii:
• calculi veziculari radiotransparenţi,
• înaintea dizolv. p.o. acizi biliari
sau litotripsie,
• simptom. biliară cu ecografie negativă,
• Observaţii:
• lipsa opacifierii VB (hepatopatie, icter, obstr. cistic
sau CBP, dizolvare sau absorbţie inadecvată a
subst. contrast);
• CI la pacienţii cu intoleranţă la iod şi la gravide.
 Colangiografia i.v.

• Utilitate:
• dg. certitudine 90-95% litiaze CBP;
• dg. certitudine în 80% LV cu VB exclusă rad..
• Indicaţii:
• expl. preop., postop. a CBP,
• AP angiocolită ac., pancreatită ac.
• microlitiază veziculară.
• Observaţii:
• procent crescut rezultate fals negative;
• CI intoleranţă la iod, colecistită ac., gravide;
• utilizată în absenţa ERCP.
Colangiografia i.v.
 ERCP

• Utilitate:
. dg. certitudine 95% din litiazele coledociene;
. expl. imagistică CBP, canal. pancreatice ;
• Indicaţii:
. litiaza CBP fără dilatarea căilor biliare,
. fistule biliobiliare,
. pancreatita ac. biliară.
• Contraindicaţii:
• . infarct miocardic ac., pancreatită ac. nebiliară,
sarcină;
. trat. sfincterotomie pt.extracţia calculilor din CBP;
. compl. (pancr. ac., angiocolită, perf. coledoc,
sângerare).
ERCP
ERCP
 Colangiografia percutană transhepatică
Aspect normal

Multipli calculi în VB;

 Computer-tomografia

• Utilitate:
• evid.dilatării căilor biliare,
• expl. concomitentă hepato-bilio-pancreatică.
• Indicaţii:
• litiaza coledociană, intrahepatică,
• fistule biliobiliare,
• colestază extrahepatică,
• cancerul VB.
• Contraindicaţii:
• intoleranţă la iod şi gravide.
 Computer-tomografia

CA emfizematoasă;

CA: calculi, pereţi groşi,

infl.perVB ;

PA pe litiază veziculară; CBP

nedilatată
 Colangio-pancreatografia IRM

• metodă sigură depistare calculi CBP;

• valoare lim.pt.calculii sub 3 mm;
• cost excesiv;
• sensitivitate de 88-95% şi acurateţe de 89-96%.

Multipli calculi în CBP dilatată la un

pacient colecistectomizat - litiază
reziduală
 IRM normal

Colangio IRM 3D
 Diagnostic pozitiv
• uşor în prez. colicilor bil., mai dificil în simptom.
atipice (sdr.dispeptic )  expl. imagistice
• anamneza,

• dg. facil în complic. (icter, hidrops vezicular)

• episod infecţios (colecistită sau angiocolită ac.) şi/sau
icteric  dg.
• instal. unei simpt. bil. în postop., cu/fără icter şi febră
 lit. CBP postop.
• dg. cert. prin expl. paracl.,
 Diagnostic diferenţial

Colica biliară:
- durere intensit.  lombară dr.,
• Colica renală dr.
- iradiere pe traiectul ureteral,
• Apendicita ac.
• Pneumonia bazală dr. - însoţită de polakiurie, disurie,

pleurezia diafragm. dr. - declanşată de trepidaţii,

• Angina pectorală sau - uneori cele 2 colici coexistă
infarctul miocardic
• Ulcerul duodenal
• Pancreatita ac.
• Pancreatita cr., hernia
hiatală, cancerul colic
unghi hepatic
 Diagnostic diferenţial

Manevra Blumberg: durere

brutală la depresiunea bruscă a
peretelui abdominal în FID

Semnul Rowsing- durere în FID la

palpare în FIS
Lanz: dispariţia reflexelor cutanate
Semnul Mandelpott (semnul
clopoţelului): dureri maxime în FID la
percuţia superficială a peretelui tr. Iacobovici si
abdominal punctele
dureroase
 Diagnostic diferenţial
Colica biliară:
• Colica renală dreaptă
• Apendicita acută
• Pneumonia bazală
-durere cu iradiere în umărul dr. (iritaţia
dreaptă sau pleurezia nervului frenic),
diafragmatică dreaptă
- asociată cu manifestări respiratorii
• Angina pectorală sau (dispnee, tuse, exacerbarea durerii în
infarctul miocardic inspir).
• Ulcerul duodenal
• Pancreatita acută
• Pancreatita cronică,
hernia hiatală,
cancerul colic cu
localizare pe unghiul
hepatic, nevralgia
abdominală parietală
 Diagnostic diferenţial

Colica biliară:
• Colica renală dreaptă
• Apendicita acută
• Pneumonia bazală dreaptă
sau pleurezia diafragmatică
dreaptă
- diferenţiere anamnestică (AP
• Angina pectorală sau coronariene, fct. declanşatori),
infarctul miocardic
- modificăr obiective la ex. cord,
• Ulcerul duodenal
- răspuns pozitiv la NTG,
• Pancreatita acută
• Pancreatita cronică, hernia - exam. clinic nu depistează durere în
punctul cistic.
hiatală, cancerul colic cu
localizare pe unghiul
hepatic, nevralgia
abdominală parietală
 Diagnostic diferenţial

Colica biliară:
• Colica renală dreaptă
• Apendicita acută
• Pneumonia bazală dreaptă
sau pleurezia diafragmatică -dureri cu caracter tipic ulceros
dreaptă (periodicitate sezonieră),
• Angina pectorală sau
infarctul miocardic - frecv. localizare epigastrică,
• Ulcerul duodenal - modificări secretorii,
• Pancreatita acută - răspuns antiacide, antisecr.,
• Pancreatita cronică, hernia
hiatală, cancerul colic cu - dg. EDS , tranzit baritat
esogastroduodenal
localizare pe unghiul
hepatic, nevralgia
abdominală parietală
 Diagnostic diferenţial

Colica biliară:
- dureri intensitate crescută, cu iradiere
• Colica renală dreaptă spre HS,
• Apendicita acută
- ileus, apărare musc. epigastru
• Pneumonia bazală dreaptă
sau pleurezia diafragmatică - uneori stare de şoc,
dreaptă -↑ amilaze serice şi urinare,
• Angina pectorală sau - mod. ecostructurii pancreasului,
infarctul miocardic
• Ulcerul duodenal
• Pancreatita acută
• Pancreatita cronică, hernia
hiatală, cancerul colic cu
localizare pe unghiul
hepatic, nevralgia
abdominală parietală
 Diagnostic diferenţial

Colica biliară:
• Colica renală dreaptă
• Apendicita acută
• Pneumonia bazală dreaptă
sau pleurezia diafragmatică
dreaptă
• Angina pectorală sau
infarctul miocardic
• Ulcerul duodenal
• Pancreatita acută
• Pancreatita cronică, hernia
hiatală, cancerul colic cu se dif. de colica bil. prin sediu,
localizare pe unghiul caracter durere, fen. asoc.
hepatic, nevralgia
abdominală parietală
 Adenomiomatoză veziculară
3à5%

. Hiperplazia epiteliu vezicular cu invaginarea în tunica musculară

- sinus Rokitanski – Aschoff.
. Interesare difuză sau focală ( fundică )
. Sinusurile pot fi dilatate şi conţin resturi pigmentare sau calculi
 Aspect ecografic
. Îngroşare focală sau difuzăn a pereteluii vezicular
. În perete, imagini anechogene sau focare hiperecogene
 Aspect CT
structui ‘kistice’ lichidiene în peretele vezicular îngroşat sau asociat cu calcificări în
sinusuri
 Aspect IRM

SSFSE TE Lg
T1 G T2
 Tratament
• nechirurgical
• medicamentos, regim igienodietetic
• disoluţia medicam./de contact, litotripsia
• endoscopic
• percutanat

• chirurgical
• clasic
• laparoscopic
 Tactica terapeutică

CCL asimptomatică: expectativă şi urmărire periodică;

CCL simptomatică: trat. chir. programat;

CCL complicată: intervenţie chirurgicală obligatorie

Tratament colică biliară - Regim igienodietetic

• Repaus la pat

• Regim hidrozaharat, apoi regim de „cruţare biliară”

• Local
 comprese reci, pungă gheaţă (fen. infl. locale).
Tratament colică biliară - Medicaţie

• Spasmolitice
 tip anticolinergic (derivaţi scopolamină,
atropină,)
 tip miorelaxant (papaverină)
• Antalgice (Piafen, Algocalmin) în colicile de
intensitate 

• Inhibitori PG proinfl. (Indometacin)  efect rapid în

colică
Disoluţia medicam. a calculilor veziculari

Tratamentul cu acizi biliari - introdus în practică după

1970
 acid chenodeoxicolic (Chenofalk) 15 mg/kgC/zi
 acid ursodeoxicolic (Ursofalk) 10 mg/kgC/zi, 12-
24 luni
Indicaţii: disoluţia calculilor de colesterol
(radiotransparenţi), mici (sub 10 mm), VB cu
funcţionalitate bună, fără complicaţii
Contraindicaţii: hepatopatii, enteropatii, gravide.
Reacţii adverse: diaree, leziuni hepatice (citoliză).
Disoluţia medicam. a calculilor veziculari

Mecanism: Liza calculilor   cant. AB bilă   sintezei hep.

colesterol (inhib.HMG-CoA).
Rezultate: pozitive la 40% din obs.
Limite: trat. întrer. dacă dimens. calc. nu scad la 6-12 luni trat.
Dezavantaje:
risc  de recidivă (până la 50% în primii 5 ani);
cost crescut;
Durata lungă a trat.
 Litotripsia extracorporeală
Introdusă în 1985.
Tehnică: fragmentare calculi cu energie
din sursă ext. (extracorp.) sau int.
(introdusă transhepatic sau endoscopic).

Mecanism: transmisia unde şoc dela o sursă extracorp. (electromagn.,

electrohidraulic, piezoelectric) către calcul  transfer energie efect direct
(compres.) şi fenom.de cavitaţie  disociere fragm. mici (elimin.spontană)
sau mari (dizolv. ulter.).
 Litotripsia extracorporeală

Aplicabilitate: litiaza colesterol. după trat.acizi biliari,

MTBE.
Indicaţii: calc. colesterol unici, de 2-3 cm, 2-3 calc. 2R.
total 2-3 cm, VB funcţională.
Efecte secundare: colici biliare, peteşii şi hematurie.
Dezavantaje: rata  de recurenţe.
 Tratamentul percutanat în CCL

Indicaţii:
colecistite acute, la pacienţi
cu risc chirurgical crescut.
 Dă posibilitatea de
decompres. a VB inflamate 
cale de extracţie a calculilor.
 Calea transhepatică se
însoţeşte de un risc scăzut de
scurgeri biliare.
Folosită extrem de rar,
practic părăsită
 Trat. Chir. CCL

Indicaţii: pacienţii simptomatici  complicaţii.

• se prefera operaţia „la rece”, după dispariţia
fenomene inflam. ;
•intervenţie în urgenţă în complicaţii
 Tratamentul chirurgical în CCL

Colecistectomia
Clasic

Coledocolitotomia

Colecistectomia
Laparoscopic Abord CBP transcistic
Sfincterotomia transcistică
Coledocolitotomia
 Colecistectomia laparoscopică

 prima colecistectomie clasică – 1882, Langenbuch;

 prima colecistectomia laparoscopică – 1985,
experimental - Filipi, Mali şi Rosenna
la om – Mühe, în Germania
 1987, Ph. Mouret (Lyon) laparoscop obişnuit;
 1988, Dubois adaptează o cameră video la
laparoscop (videolaparoscopie);
 1988, Mac Kernan introduce metoda în SUA;
 1989, Cuschieri o introduce în Scoţia.

”gold standard”
Colecistectomia laparoscopică - Avantaje

spitalizare scurtă (2-3 zile), confort crescut pentru

pacient,
 mobilizare precoce (risc scăzut de flebită şi
ancombrare bronşică),
 reintegrare socioprofesională este mai rapidă,
 aspect estetic,
 absenţa complicaţiilor parietale (sepsis,
eventraţie),
 absenţa durerilor cronice pe cicatrice,
incidenţă redusă a aderenţelor postoperatorii (risc
 de ocluzie)
Colecistectomia laparoscopică – CI absolute

 contraindicaţiile anesteziei generale;

pancreatita acută necroticohemoragică în plin puseu;
 ciroza hepatică, cu hipertensiune portală;
discraziile sanguine severe.
 Colecistectomia laparoscopică – CI relative
 sarcina;
antecedentele chirurgicale pe etajul abdominal
superior, aderenţele postoperatorii;
fistulele biliodigestive;
bolnavii cardiaci purtători de pace-maker;
insuficienţa hepatică severă;
 CL – Instrumentar uzual
 ac Veress;
 câte 2 trocare de 10 mm şi respectiv 5 mm;
 laparoscop;
 2 reductoare de 5 mm;
 2 pense de prehensiune de 5 mm;
 1 hook;
 1 foarfece curb;
 1 canulă pentru spălare – aspirare;
 1 aplicator de clipsuri;
 1 pensă crocodil de extracţie.
 CL – Dispozitivul operator
Tehnica franceză

 Pacient decubit dorsal, cu mb. inf. în

abducţie, genunchii lejer flectaţi
 Masa anti-Trend 20, uşor spre stg.
 Chirurg - între coapse bolnav
 Asistent la dr. bolnav
 Cameraman în stg.
 CL – Dispozitivul operator
Tehnica americană

 Bolnavul decubit dorsal

 Masa de operaţie - procliv la 20˚
 Operator la stg. bolnavului
 Cameraman alături de chirurg
 Asistent la dr. bolnavului
 CL – Timpii operatori

1. Creare cameră lucru - insuflare pe ac Veress CO2 in

peritoneu, sau prin abord deschis Hasson;
 CL – Timpii operatori

2. Introducerea trocarului pentru laparoscop

 CL – Timpii operatori

3. Explorarea iniţială a cavităţii peritoneale – obiective:

- descop. lez. accident.prod. la insuflare, introd. trocar. optic; dg. pat. abd.
neprevăzute; aprecierea fezabilităţii CL.
 CL – Timpii operatori

4. Introducerea trocarelor accesorii

Poziţionarea clasică
Poziţionarea franceză
 CL – Timpii operatori

4. Introducerea trocarelor accesorii

 CL – Timpii operatori

C. Expunere lojă subhepat., infundibul şi pedicul cistic

 prinderea fundusului VB 
tracţiune lat. şi în sus  expunere
colet;
 VB infl.  risc perforare;

Prinderea fundusului VB
 CL – Timpii operatori

Aderenţe perivez.  visceroliză pt.vizualizare infundibul.

Visceroliză
 CL – Timpii operatori

Disecţia şi ligatura canalului cistic

- VB tracţionată lat. pensă pe

infundibul;
- breşă margine liberă lig. cistico-
duodenal, paralel cu cisticul;

Breşă în marginea liberă a

ligamentului cistico-duodenal
 CL – Timpii operatori
tracţiune colet VB distorsionează anatomia  angulare
CBP  risc de leziune hepatocoledociană;
 disecţie dificilă - cistic scurt ( 1,5 cm).

Evidenţierea cisticului
 CL – Timpii operatori

Disecţia şi ligatura canalului cistic

 disecţia începe lângă VB, progresează spre CBP pe câţiva mm ;
 continuă în plan superficial secţionând foiţa sup. a ped. cistic;

Disecţia foiţei sup. ped. cistic Disecţie cistic la nivelul joncţiunii

infundibulo-cistice
 CL – Timpii operatori

Disecţia şi ligatura canalului cistic

 se separă faţa post. cistic de art.

cistică;
spaţiul dintre canal şi arteră se
lărgeşte introducând o pensă
disectoare;

Separarea cisticului de arteră ă

 CL – Timpii operatori
Disecţia şi ligatura cisticului
 Cliparea cisticului  două clipuri pe extremitatea pedicul. (perpendicular pe
ax longit. cistic) şi unul spre veziculă

Aplicarea a 3 clipuri pe cistic şi

secţiune
 CL – Timpii operatori
Disecţia şi ligatura canalului cistic

Cliparea canalului cistic Secţiunea cisticului

 CL – Timpii operatori

Inconveniente pentru clipuri:

 uneori greu de aplicat pe un cistic scurt;

în 5% nu pot obtura complet un cistic larg (nod Roeder);
clipuri metalice vechi pot interfera la IRM.
 CL – Timpii operatori
Disecţia, ligatura şi secţionarea arterei cistice
 după secţiune cistic  art. accesibilă - tracţiune pe colet;
 art. se recun. greu dat. poziţiei prof., variante anatomice;

Evidenţierea arterei cistice

 CL – Timpii operatori
Disecţia, ligatura şi secţionarea art. cistice
 disecţia cu croşet/foarfece  separare de pat minim 1 cm în
vecinăt. coletul VB; sângerare împiedică disecţia  spălare-
aspirare pensare- hemostază

Disecţia cu hookul Disecţia art. cu

pensă
 CL – Timpii operatori
Disecţia, ligatura şi secţionarea art. cistice
 degajare completă art.  3 clipuri (2 proximal, 1
distal)  secţionare cu foarfece/croşet coagulator.

Secţiunea a. cistice între clipuri

Secţiunea a. cistice cu US

Cliparea a. cistice
 CL – Timpii operatori
Disecţia veziculei biliare
 uşoară în absenţa fen. infl., dificilă pt. VB aderentă şi scleroasă

 prea aproape de ficat  lezare parenchim  sângerare

 cu foarfece, hook, disector cu U.S.

Disecţia VB cu hook Disecţie cu foarfece, hook,

 CL – Timpii operatori
Disecţia veziculei biliare

Finalizarea disecţiei VB Perforaţia accidentală a VB

 CL – Timpii operatori

Extracţia VB – trocar
operator.
VB cu calculi mici
 se prinde coletul VB (cistic
în trocar)  coletul în
cămaşă  retragerea VB.
 CL – Timpii operatori

Extracţia VB - După exter. colet se

aspiră bila din VB şi se extrag calculii
cu pensa Desjardine.
 CL – Timpii operatori
Extracţia VB
VB voluminoasă, calculi mari (2 cm)
 Se aspiră VB şi se sfărâmă calculii;
 Se dilată orificiul de trocar;
 Lărgirea inciziei pt. calculii  3 cm;
 VB perf. şi calc. se extrag în endobag.
Divulsia orif. trocar – sutură ac Reverdin
 CL – Timpii operatori
Controlul hemostazei
Examinarea finală a cavităţii peritoneale, aspiraţia şi lavajul
 Se spală la nevoie reg. subhepatică şi patul VB;
Explorarea cav. peritoneale şi orificiile trocarelor.

 Se pot asocia: liza aderenţelor interhepatofrenice şi din FID, biopsia

hepatică, rezecţia chisturilor hepatice seroase neparazitare sau a chisturilor
ovariene, apendicectomia etc.
 CL – Timpii operatori

Drenaj
 CA, perf. accid. VB, hemostază dificilă.
 Tub loja subhepatică prin orif. de trocar
flanc dr.
Retragerea trocarelor şi exsuflaţia
 Se scot trocarele sec. sub control
laparoscopic  se deschide robinetul şi
se evacuează CO2.
 CL – Timpii operatori
Sutura peretelui abdominal
 Sutura fasciei trocare 10 mm, mai ales când breşa a fost lărgită.
La celelalte incizii sut. cut.
 Se infiltrează orificiile de trocar cu xilină.

Închiderea aponevrozei
 CL – Evoluţie postoperatorie

 Tranzit reluat după 12-24 ore postop.

 Realimentaţia lichidă la 6 ore după trezire
 Alimente semisolide, uşor digerabile a doua zi
 Drenaj subhepatic, extras după 24 ore dacă nu drenează (eco)
 Meteorismul persistent  posibilă complicaţie
 Antibioprofilaxia i.v. la inducţie (cefalosporină)  postoperator
 Reluarea activităţii (eforturi moderate) după 3-4 zile
 Reintegrarea profesională după 1-2 săptămâni
 Fire piele se scot la 3 –4 zile
CL – Variante tehnice
 CL dificile
Stabilirea gradului de dificultate a CL
(Cuschieri):
 gradul I Ţes. adipos intraperitoneal slab
reprezentat, VB cu pereţi supli, fără
colecistectomie uşoară (facilă);
aderenţe, pediculul cistic uşor evidenţiabil
 gradul II
dificultate medie, caz operabil;
 gradul III
operabilitate incertă;
 gradul IV
inoperabilitate laparoscopică.
 CL dificile
Criterii de stabilire a gradului de
dificultate a CL (Cuschieri):
 gradul I
colecistectomie uşoară (facilă);
 gradul II ţesut adipos care infiltrează pediculul cistic,
aderenţe postinflam., calculi VB volum. sau
dificultate medie, dar caz operabil; calcul inclavat în infundibul (hidrops)
 gradul III
operabilitate incertă;
 gradul IV
inoperabilitate laparoscopică.
 CL dificile
Criterii de stabilire a gradului de
dificultate a CL (Cuschieri):
 gradul I Pericolecistită import., ped. cistic greu
colecistectomie uşoară (facilă); evidenţiabil, aderenţe între punga
Hartmann şi CBP; conversie când cisticul
 gradul II este prea scurt (nu permite cliparea) sau
dificultate medie, dar caz operabil; cistic imposibil de evid. la niv. triunghi
Calot; CA, VB scleroatrofică;
 gradul III
operabilitate incertă;
 gradul IV
inoperabilitate laparoscopică.
 CL dificile
Criterii de stabilire a gradului de
dificultate a CL (Cuschieri):
 gradul I
colecistectomie uşoară (facilă);
 gradul II
dificultate medie, dar caz operabil;
Colecistită gangrenoasă, aderenţe strânse
 gradul III între infundibul şi CBP, fistule biliare
operabilitate incertă; interne, abcese subhepatice, ciroză biliară
cu HTP.
 gradul IV
inoperabilitate laparoscopică.
 COLECISTITĂ ACUTĂ

Grad de dificultate 2, 3 după Cuschieri

 Colecistectomia laparoscopică
Colangiografie intraoperatorie - Litiază
coledociană
Coledocolitotomie laparoscopică + Drenaj Kehr
 Tratamentul endoscopic litiază CBP
În prezenţa semnelor clinicoparaclinice
de litiază CBP :
  ERCP  sfincterotomie şi
extragere calculi
 nu sunt posibile pt.:
 calculi  2 cm;
 diverticul duodenal
adiacent ampulei;
 stenoză CBP distală;
 gastrectomie Billroth II.
 Tratament laparoscopic litiază CBP
Divulsia laparoscopică ampulară transcistică cu balon
Trat. endolaparoscopic al coledocolitiazei

Modalităţi abord simultan endolap. litiază CBP

 tehnica rendez-vous;

 ERCP, sfincterotomie, extragerea calculilor CBP

şi/sau CL sub aceeaşi anestezie;
 după CL, dezobstrucţia endoscopică a CBP;
 sfincterectomie lap. transcistică (anterogradă) sub
control videoendoscopic (de Paula).
 Coledocolitotomia laparoscopică

Dacă explorarea transcistică este imposibilă

 calculi voluminoşi,
 implantarea cisticului distal pe CBP sau pe faţa medială a CBP,
 calculi în canalul hepatic comun,

coledocolitotomie
Coledocolitotomia laparoscopică

Disecţia CBP

Coledocolitotomie cu bisturiul

Coledocolitotomie cu foarfece
 Coledocolitotomia laparoscopică

Extragerea calculilor cu o sondă cu coşuleţ şi fir-ghid

fluoroscopic

Extragerea unui calcul cu:

sonda Fogarty sonda Dormia
Coledocolitotomia laparoscopică

Introducere tub Kehr

Coledocorafie

Coledocorafie
COLECSTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ LA
PACIENŢII CU CIROZĂ HEPATICĂ
Cancer de veziculă biliară – piesa de colecistectomie
 CL la gravide


 uterul gravid  dif. de realizare pneumo, plasare
trocare şi expunerea căilor biliare;
laparoscopia deschisă;
 fără colangiografie i.o.;
 prevenire compl. tromboembolice;
 prevenirea declanşării contracţiilor uterine;
 monitorizare fetală ( nivel CO2 sg.).
COLECISTECTOMIA LA VÂRSTNIC
Colecistectomia clasică
 Colecistectomia clasică

Colecistectomia anterogradă
-VB este eliberată de ficat, înainte de a diseca pediculul cistic.

-Risc de migrăre unui calcul mic în CBP în cursul manipulării VB.

-Indicată modif.infl. locale fac dif. şi pericul. disecţia ped. cistic.

- Se eliberază VB din patul hepatic, de la fundus până la cistic,în

planul de clivaj subseros, ligaturând , coagulând vasele din pat .
 Tratament complicaţii litiază biliară
Colecistita ac.
• Plastron pericolecistitic
-Antibioterapie
-Regim igienodietetic
-Interv. în urgenţă (primele 3 zile de la debut), f.rar temporizare

• Perforaţia VB peritonită biliară

-Interv. chir. în urgenţă
-Antibioterapie

•Fistule biliodigestive sau biliobiliare

-Interv. chirur. clasică sau, mai rar, laparoscopică

• Ileus biliar  Interv. chirur. în urgenţă

 Tratament complicaţii litiază biliară

Litiaza cistică Hidrops vezicular

-Trat. chir. clasic sau laparoscopic

Litiaza coledociană
•Angiocolita  abcese hepatice, peritonită
-antibioterapie, colecistectomie, drenaj CBP
-de maximă urgenţă – colecistectomie, DBE Kehr
•Angiocolecistita acută
•Pancreatita acută
•Pileflebita
 Împietruirea coledocului

= CBP dil., cu numeroşi calculi,

cimentaţi între ei, într-o magmă
biliară.
Pot fi de provenienţă veziculară
sau autohtoni.
Trat. chir. – ABD (anast.
hepatico-jejunală pe ansă Y a la
Roux sau coledocoduodenală).
 CONCLUZII

 Importanţa dg. corect şi stabilirea corectă a indicaţiilor

 Alegerea celui mai bun moment operator, înainte de ap. compl.

 Trat. ideal – CL, care a marginalizat alte metode terapeutice

 Creşterea nr. CL pt. CCL a scăzut rata compl. (cancer VB)

 Tratament în echipă pentru anumite forme de litiază CBP

“O stridie care nu
a fost rănită nu
poate produce
perle"...
Perlele sunt răni
vindecate....
Perlele sunt produsul
durerii...rezultat al
pătrunderii unei
substanţe străine şi
nedorite în interiorul
unei stridii, cum ar fi un
grăunte de nisip.
 În interiorul stridiei se
găseşte o substanţă lucioasă
numită sidef.
Când intră un grăunte de
nisip în stridie, celulele de
sidef acoperă grăuntele de
nisip cu multe straturi de
sidef pentru a proteja corpul
stridiei fără apărare.
 Ca rezultat, se
formează o
frumoasă perlă. O
stridie care nu a fost
rănită niciodată, nu
poate produce perle,
pentru că perla este
o rană cicatrizată...
Te-ai simţit
vreodată
rănit de
cuvintele
cuiva?
M M
m

m
 Acoperă-ţi rănile cu câteva straturi
de iubire (nu de grăsime).

Majoritatea oamenilor învaţă să

cultive resentimente, lăsându-şi
rănile deschise, alimentându-se cu
sentimente negative, care împiedică
leziunile să se cicatrizeze.

m
M M
m

În viaţa adevărată vedem

multe “stridii goale”, nu
pentru că nu au fost rănite,
ci pentru că nu au ştiut să
ierte, să înţeleagă şi să
transforme o durere în
iubire.

m
M M
m

NU PRODUCEŢI
“PERLE”
... LA EXAMEN !!!
m