PATOLOGIE BILIARA

Litiaza veziculei si a cailor biliare

Colecistita acuta
Litiaza coledociana
Angiocolita acuta
Diskinezii biliare
Tumori
1

LITIAZA BILIARA

CALCULII VEZICULARI
colesterolici
colesterol

pigmentari
bilirubinat de calciu

micsti

LITIAZA BILIARA
DATE EPIDEMIOLOGICE
Variabile:
natura calculilor (colesterolic, pigmentar)
prevalena in Romania~ litiaza colesterolica ~ 11-12%
vrst (adulti - varstnici) nivel maxim 70-80 ani
sex (femei) 2-4 x mai frecventa
asocieri (risc): factori genetici, obezitate, DZ, HLP,
afectiuni cronice ileale, rezectii intestinale
arie geografica
colesterolic (colecist) - Europa, America de Nord
pigmentar (cai biliare) - Asia de sud-est, Japonia
3

LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

Patogeneza
interactiune factori de mediu / factori
genetici
frecvent - gena sau polimorfism al genei
ABCG5 / G8
gena controleaza sinteza transportorului
colesterolului din ficat in bila
consecinta :
cresterea excretiei de colesterol in bila
suprasaturarea bilei cu colesterol
litiaza
4

LITIAZA COLESTEROLICA
ETIOPATOGENEZA
Fiziologic
colesterolul biliar este solubilizat n bil prin formare
de:
vezicule unilamelare = colesterol + fosfolipide
(secreie activa, forma de transport n cile biliare)
micelii mixte = colesterol + fosfolipide + ac.biliari
5

LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

LITOGENEZA COLESTEROLICA
presupune:
1. suprasaturarea colesterolic a bilei
(dezechilibrul balantei colesterol / acizi biliari +fosfolipide)

2. nucleatia (nuclearea) cristalelor de colesterol

3. formarea si cresterea calculilor

LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

1. SUPRASATURAREA COLESTEROLICA A
BILEI - mecanisme :
exces de sintez de colesterol
obezitate, HLP, contraceptive orale, vrsta, slabire/denutritie...

hiposecretie de acizi biliari (alterarea circuitului

enterohepatic)
b.intestinale cronice, by-pass/rezectii ileale, colestaza cronica

hiposecretie de fosfolipide
gena MDR3 - transport transmembranar al fosfolipidelor...
7

LITIAZA BILIARA
COLESTEROLICA
2. NUCLEAREA CRISTALELOR DE
COLESTEROL
Micelii mixte
Vezicule
Vezicule unilamelare
unilamelare
concentrare

agregare
fuziune

Lipozom
Lipozom multilamelar
multilamelar (cristal lichid)
Cristal
Cristal monohidrat
monohidrat solid
solid
8

LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

2. NUCLEAREA CRISTALELOR DE
COLESTEROL
etapa obligatorie / formarea calculilor
secvene succesive (cascada) :
modificari ale echilibrelor fiziologice +
actiunea unor promotori (mucus, saruri de Ca) /
inhibitori (apoproteine)
Se adauga:
rolul favorizant al stazei veziculei biliare
rolul sludge-ului vezicular
9

LITIAZA BILIARA
COLESTEROLICA
3. FORMAREA SI
CRESTEREA CALCULILOR
la acest proces contribuie:
vezicula biliara (staza, exces mucus)
glicoproteinenele mucinei
saruri de calciu
10

LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

sinteza

3 defecte principale
sunt implicate n
intimitatea formrii
calculilor :
1.
2.
3.

suprasaturarea
colesterolic a bilei
promovarea nucleerii
cristalelor de colesterol
hipomotilitatea
vezicular
11

LITIAZA VEZICULARA
CLINIC (stadii clinice)

asimptomatic (70-80%)
simptomatic
complicat

12

LITIAZA VEZICULARA
1
2
3
7

13

LITIAZA VEZICULARA SIMPTOMATICA

SIMPTOMATOLOGIE
SUBIECTIV
colica biliar
+ dispepsie + manifestri extrabiliare

in complicatii:
+ sd. infecios
+ sd. icteric
14

LITIAZA VEZICULARA SIMPTOMATICA

EXAMEN OBIECTIV
n colic:

durere provocata (palpare)

hidrops vezicular
semnul Murphy (colecistita acut)
aprare local (colecistita acut)
sd. infecios, eventual icter (colecistita acut)

n afara colicii (subiectiv si obiectiv):

simptomatologie variabil (sd. dispeptic)
15

LITIAZA VEZICULARA
SIMPTOMATICA
EXPLORRI COMPLEMENTARE
n colic :
Rgr simpla, US, CT (?), scintigrafie (?!?)
expl. hepatic, pancreatic, echil. HE/AB
VSH, leucocite (martori inflamaie acut)

n afara colicii :
metode imagistice US, EUS, CT, RM
metode "istorice": tubaj duodenal, metodele radiologice clasice
(opacifierea VB cu subst. de contrast iodate)
16

LITIAZA VEZICULARA
SIMPTOMATICA
ULTRASONOGRAFIE

COLECISTOGRAFIE

17

LITIAZA VEZICULARA SIMPTOMATICA

DIAGNOSTIC POZITIV
simptomatologie clinic (in esenta, colica !)
explorri (US)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
n colic (dg. diferential al durerii abdominale)
n afara colicii (patol. gastrica, duodenala etc.)

EVOLUTIE
imprevizibil (2-3 % complicatii/an)
18

LITIAZA VEZICULARA
COMPLICATII
acute

colecistita acut
litiaza CBP, angiocolita (colangita) acut
pancreatita acut
ileus biliar (dupa perforatia VB si realizarea
unei fistule bilio-digestive inalte spontane)

cronice
colecistita cronic, carcinom VB
19

LITIAZA VEZICULARA
CONDUITA TERAPEUTICA
este influenat de cteva evidene:
litiaza VB este frecvent !
litiaza VB este frecvent asimptomatic !
celiochirurgia = tendina (tentaia)
de a opera n plus !
20

LITIAZA VEZICULARA
LITIAZA
ASIMPTOMATIC - nu se trateaz !
cu unele excepii:

obezitate morbid (risc complicaii)

pacieni sub corticoterapie de durat
vezicula de porelan (risc cancer VB)
pregtirea unui transplant
asociat cu litiaza CBP

SIMPTOMATIC - se trateaz !
21

LITIAZA VEZICULARA
TRATAMENTUL LITIAZEI SIMPTOMATICE
PRIN COLICA SAU/SI COMPLICATII

colecistectomie
disoluie chimic a calculilor

litotripsie extra sau intra-corporeal

22

LITIAZA VEZICULARA
1. COLECISTECTOMIE
= soluia radical
cale clasic ?
laparoscopic ?
indicaiile rmn aceleai !!
litiaza veziculara simptomatica (colica biliara!)
litiaza veziculara complicata
23

LITIAZA VEZICULARA
2. DISOLUIA CHIMICA per os
(calculi colesterolici)
medicaie:
UDCA (Ursofalk), CDCA

condiii obligatorii
particularitile litiazei, starea arborelui biliar

indicaii :
LV simptomatic, necomplicat

rezultate :
eficien = 30 - 60 (!) %
recidive frecvente

contraindicaii, efecte secundare

24

LITIAZA VEZICULARA
3. LITOTRIPSIA EXTRACORPOREAL
(necesit asociere cu disoluia chimic per os)
condiii
calculi, ci biliare

efecte secundare
risc migrare coledocian

indicaii
LV simptomatic, necomplicat

METODE TERAPEUTICE DE EXCEPTIE (istorice!)

litoliza chimic in situ (MTBE)
litotripsia ultrasonic de contact (colecistostomie prealabil
obligatorie)
25

26

LITIAZA BILIARA - COMPLICATII

COLECISTITA ACUT
definiie - cadru nosologic
patogenez :
obstrucia ductului cistic prin :
calculi - 90-95%
malformaii
fibroza cisticului, polipi etc.

etape (aseptic - septic)

forme particulare (alitiazice)
27

COLECISTITA ACUTA
TABLOU CLINIC
antecedente simptomatice (neobligatorii)
colic major, prelungita
+ greuri, vrsturi
febr
semnul Murphy
iritaie peritoneal, mas subhepatic
icter (rar < 15%)
28

COLECISTITA ACUTA
DIAGNOSTIC CLINIC
EXPLORARI CU VALOARE DIAGNOSTICA
US
VSH, leucocitoza + neutrofilie
enzime de citoliz, pancreatice + colestaz (cresc)
alte explorari :
imagistice - Rgr simpl, CT, scintigrafie biliar (?!)
numai cu totul excepional - puncie ecoghidat (ex.bacteriologic)

29

COLECISTITA ACUTA
DIAGNOSTIC POZITIV (urgen !)
tablou clinic (sugestiv)
semne de inflamaie
(leucocitoza)
ecografie
DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
toate afeciunile acute abdominale febrile
30

COLECISTITA ACUTA
FORME ANATOMOCLINICE
cataral
flegmonoas
gangrenoas
empiem
MORTALITATE - 0,9 - 9% (~vrst !)
31

COLECISTITA ACUTA
COMPLICATII
LOCALE
perforaie
peritonit acut
localizat
generalizat

fistule, ileus biliar

angiocolita acuta
pancreatita acuta
LA DISTANTA - complicaii septice
32

COLECISTITA ACUTA
TRATAMENT (urgen !)
MASURI GENERALE
repaus, aspiraie naso-gastric
suport caloric, echilibrare HE si AB parenteral
MASURI SPECIFICE
antibioterapie (asocieri, cefalosporine)
antispastice, antialgice
antiprostaglandinice (indometacin - etapa iniial)
CHIRURGICAL - frecvent (trat. radical)
INTERVENTIONAL
(drenaj percutan - rareori, paleativ/temporar)
33

34

LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)

FRECVENTA
1/4 din pacientii cu litiaza veziculara
ETIOPATOGENEZA
calculi secundari (migrai din colecist)
calculi primari (formati in situ)
35

LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)

TABLOU CLINIC
colic (eventual, iradiere spre stnga)
icter (obstructiv)
scaune decolorate, urini colurice
greuri, vrsturi
+ hidrops (conditie: cistic permeabil !)
+ febr, frison (angiocolita acut)
36

LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)

EXPLORARI
biochimice
sd. colestaz (bilirubina totala si conjugata,
fosfataza alcalina, GGT)

imagistice - radiologice
US, US endoscopica, colangioRM, CT, CPRE
Rgr simpla

DIAGNOSTIC POZITIV
colic + icter obstructiv + explorri
37

LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)

ULTRASONOGRAFIE

COLANGIOGRAFIE ENDOSCOPICA
RETROGRADA

ENDOSONOGRAFIE

38

LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
alte cauze de colestaza extrahepatica
cc.pancreas, ampulom vaterian,
tumori hepatice primitive sau metastaze

boli hepatice parenchimatoase

colangite
sd. Mirizzi
colecistita acuta
39

LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)

COMPLICATII
angiocolita acut
pancreatita acut
ciroza biliara secundar
TRATAMENT
extragere calculi (chirurgical, endoscopic)
disolutie chimica in situ (MTBE) - ff.rar (de fapt, metoda
este istorica!)
40

LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)

ERCP (dg + terap)
A. colangiografie =
calculi in CBP
B. cateterizarea papilei
+ sfincterotomie
C. extragere calculi

41

ANGIOCOLITA ACUTA
CADRU NOSOLOGIC
ETIOPATOGENEZA
obstacol biliar
calculi, tumori, stenoze ale CB, compresiuni, CHH rupt...

staz biliar
infecie bacterian
fr obstacol
fistule bilio-digestive + infectie ascendenta
42

ANGIOCOLITA ACUTA

TABLOU CLINIC

colica + febra (frison) + icter = tipic !!

(triada Charcot)
hepatomegalie, splenomegalie
stare septic general (septicemie)
43

ANGIOCOLITA ACUTA
FORME ANATOMO-CLINICE
cataral
purulent (uremigen)
recurenial
cronic (vrstnic)
sclerozant
44

ANGIOCOLITA ACUTA
DIAGNOSTIC POZITIV
triada Charcot
explorri complementare

sd.colestaz + insuf. hepatic + insuf. renal

US, EUS, CT, CPRE (inclusiv pt. terapie !)
sd.inflamator (VSH, PCR, leucocitoza)
hemoculturi
45

ANGIOCOLITA ACUTA
TRATAMENT (agresiv !)

suport caloric
echilibrare HE / AB
terapia insuficienei hepatice / renale
antibioterapie (parenteral, doze mari)

ampicilina + metronidazol + gentamicina

amoxicilina + ac.clavulanic + gentamicina
cefalosporine generatia II III
chinolone

chirurgical sau endoscopic

46

DISKINEZII BILIARE
CADRU NOSOLOGIC
tulburri de tonus i motilitate biliar
diskinezie
distonie
dissinergie

FORME ETIOPATOGENETICE
primare (arbore biliar indemn)
secundare (afectiuni biliare organice)
47

DISKINEZII BILIARE
FACTORI DE RISC
vrsta tnr, sex feminin
antecedente
hepatite acute
parazitoze

af. asociate

hepatopatii cronice
afectiuni gastrice, duodenale, vagotomie
parazitoze digestive
tulb.endocrine, diabet zaharat (neuropatie)

medicatie ex. octreotid (analog somatostatina)

48

DISKINEZII BILIARE
HIPERTONIA VEZICULEI BILIARE
CLINIC:
colici postprandiale
+ dispepsie (balonare, greata, varsaturi)
DIAGNOSTIC
ecografie (colecist mic) dg. riscant!
TRATAMENT
regim alimentar, miorelaxante, anticolinergice
49

DISKINEZII BILIARE
HIPERKINEZIA VEZICULEI BILIARE
CLINIC
colici intraprandiale, diaree biliara
DIAGNOSTIC
US dinamic (evacuare energic a VB)
TRATAMENT
regim, miorelaxante, anticolinergice
corectarea spasmofiliei viscerale (Mg ?)
50

DISKINEZII BILIARE
HIPOTONIA VEZICULEI BILIARE
CLINIC
disconfort local, gust amar, balonari, constipatie,
migrena
mai degraba migrena boala + manif. digestive
decat migrena biliara
DIAGNOSTIC
ecografie (dinamica)
TRATAMENT
regim alimentar, colagog-coleretice
HIPERTONIA / HIPOTONIA SF. ODDI

51

Suferintele biliarilor operati

10-20% din colecistectomizati

Cauze
1.

Erori de diagnostic

2.

Consecinte reale ale actului chirurgical

1. Erori de diagnostic

diagnostic preoperator incomplet

diagnostic preoperator incorect

ignorarea unei afectiuni gastro-duodenale, hepatice, pancreatice

concomitente

litiaza asimptomatica + simptome atribuite eronat litiazei =>

colecistectomie inutila!

afectiuni reale, instalate postoperator, fara legatura cu

interventia chirurgicala

52

Suferintele biliarilor operati

2. Consecinte reale ale actului chirurgical

operatie incompleta
litiaza reziduala (CBP, cistica), oddita reziduala

erori tehnice
consecinte imediate (ex. hemoragie, fistula)
consecinte tardive (ex. stricturi CBP, sd. bont cistic)

aderente postoperatorii
perturbari fiziologice (diskinezii biliare)
reactii adaptative
mai frecvente la pacientii cu colecist preoperator functional
(cu functie pastrata)
53