Patologia chirurgicală

a căilor biliare
extrahepatice
 Anatomie si fiziologie
CBEH (Caile biliare extrahepatice)
• ductele hepatice drept si stang
• ductul hepatic comun continuat cu ductul
coledoc care se varsa in duoden la nivelul
regiunii oddiene (ampula lui Vater)
• vezicula biliara (fund, corp, infundibul, col)
• ductul cistic
• vascularizatia veziculei biliare – artera cistica
Anatomie si fiziologie
 Anatomie si fiziologie
• Rolul veziculei biliare
– depoziteaza si concentreaza bila in
perioadele interdigestive
– capacitate 30 – 60 ml
– golirea VB
• contractii ritmice ale peretelui
• relaxarea simultana a sfincterului
Oddi
• Rolul bilei
– digestia si absorbtia lipidelor prin
emulsionare si transport sub forma de
micelii
– mijloc de excretie pentru produsii
rezultati din catabolism (bilirubina,
colesterol)
 Anatomie si fiziologie
• Compozitia bilei
• saruri biliare (acid colic si
chenodeoxicolic)
• fosfolipide (lecitina)
• colesterol endo- si exogen
(hidrofob, insolubil in apa)
• bilirubina (rezultata din
degradarea hemoglobinei)
• toxine, medicamente
• electroliti, apa, IgA
• mucina
 Anatomie si fiziologie
Colesterolul insolubil in apa se combina cu
sarurile biliare si lecitina si formeaza micelii
miscibile cu apa
 Anatomie si fiziologie

• Solubilizarea colesterolului
prin mentinerea unui
echilibru intre colesterol /
saruri biliare / fosfolipide

• Dezechilibru prin
- exces de colesterol
- deficit de saruri biliare si/sau
fosfolipide
precipitarea colesterolului
sub forma de cristale
Investigatii paraclinice in patologia biliara

Ecografia: de electie in patologia cailor biliare

• Prezenta litiazei
• Existenta unei afectiuni a veziculei biliare
• Dilatari de cai biliare extrahepatice sau/si intrahepatice
• Prezenta formatiunilor tumorale
• Leziuni ale pancreasului
• Rezultate neconcludente:
- obezitate
- antecedente chirurgicale
- ascita
- aerocolie marcata
 Litiaza biliara
Prezenta de calculi in vezicula biliara si / sau caile biliare.
Cea mai frecventa afectiune a cailor biliare extrahepatice.

Epidemiologie
• 10-30 % din
populatia peste
40 ani
• frecventa creste
cu varsta
• femei/barbati
2-4/1
 Litiaza biliara - Etiologie si factori de
risc
• Genetic
• frecventa crescuta in unele familii sau grupuri etnice
• modificarea continutului in colesterol al bilei
• Varsta
• frecventa redusa sub 25 ani
• frecventa maxima in decada 7
• cresc eliminarile biliare de colesterol
• Sexul
• estrogenii scad pool-ul acizilor biliari si cresc sinteza hepatica
de colesterol
• contraceptive orale, tratamente estrogenice postmenopauza
• Sarcina
• hipotonia VB, progesteronul efect miorelaxant
• noroi biliar, dispare la 12 luni de la nastere
 Litiaza biliara - Etiologie si factori de risc
• Obezitatea - regim hipercaloric, scaderi rapide in greutate
• ↑ sinteza hepatica de colesterol, suprasaturarea bilei in colester.
• cure de slabire: ↑ saturatia in colesterol a bilei (mobilizare)
• Infectia
• beta glicuronidaza produsa de E. Coli produce hidroliza bilirubinei
conjugate in forma neconjugata (insolubila)
• fosfolipaza A bacteriana transforma lecitina din bila in lizolecitina
• Hemoliza cronica
• concentratii biliare crescute ale bilirubinei neconjugate, insolubile
→ precipitare → calcul pigmentar
• ciroza → hemoliza cronica secundara hipersplenismului
• Afectiuni ale tractului digestiv
• perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari
• boala Crohn, rezectii ileale, bypass jejunoileal
• vagotomia induce hipotonia VB cu staza biliara
 Litiaza biliara - Patogenie
• conditii litogene si timp (luni, ani)
• numarul calculilor se mentine constant (generatie unica)
• persistenta conditiilor litogene determina modificarea
dimensiunilor
• bila litogena - defect de solubilitate al colesterolului - conditie
necesara dar nu si suficienta
• staza veziculara prin tulburari de motilitate ale colecistului sau
obstacole la nivelul sifonului vezicular (stenoze sclero-
inflamatorii, modificari distrofice, anomalii congenitale)
• factori de nucleere - celule epiteliale descuamate, corpi
bacterieni, pigmenti biliari, fragmente sau oua de paraziti
 Litiaza biliara - Patogenie
Formarea si dezvoltarea
calculilor de colesterol
– 3 etape:
• formarea bilei litogene
(defect de solubilitate a
colesterolului)
• nucleerea cu
precipitarea cristalelor
de colesterol
• cresterea in dimensiuni
prin apozitii succesive
(persista staza biliara)
Litiaza biliara - Morfopatologie
Calculi colesterolotici
colesterol 70-80% din
G uscata
radiotransparenti
galbeni-verzui
rotunzi sau ovalari
suprafata neteda,
friabili, plutesc in
mediu apos
1 mm - 5cm
unici/multipli
 Litiaza biliara - Morfopatologie
Calculi pigmentari
- 3% din calculii biliari

Calculi de carbonat de Ca
- radioopaci, albi,rotunzi sau
ovalari, consistenta crescuta,
extrem de rari

Calculi micsti
- 80-82% din calculii biliari,
galben-bruni, totdeauna multipli,
fatetati
 Litiaza biliara - Morfopatologie
VB in litiaza
• procese infectioase repetitive sau iritatie mecanica directa
• normala morfologic / modificari reduse / puternic remaniata prin
leziuni inflamatorii
• perete culoare albicioasa, ingrosat, aderente pericolecistice, mucoasa
cu tesut de granulatie, sclerozare si ratatinare a colecistului pe calculi
• coexista leziuni de colesteroloza, polipi hiperplastici, diverticuli
intramurali
• calculii plutesc in mediul vezicular, sedimenteaza in zona decliva,
produc dilatatii diverticulare ale peretelui sau se inclaveaza in zona
infundibulo-cistica

CBP in litiaza
• usor destinsa daca obstructia este recent instalata
• dilatare cu ingrosarea peretelui in formele prelungite
• procesele inflamatorii oddiene se reduc sau dispar daca obstacolul si
staza se remit precoce sau duc la scleroza oddiana ireversibila in
formele prelungite
Litiaza biliara - Manifestari clinice
Trei tipuri de manifestari clinice:

• 50% - asimptomatice, descoperire ecografica

intamplatoare

• tulburari dispeptice

• dureri paroxistice, colica biliara

Litiaza biliara - Manifestari clinice
Litiaza biliara asimptomatica

• in general cu calcul unic

• nu este lipsita de riscuri
• colecistectomia pentru litiaza asimptomatica → → →
→ controverse
• studii pe loturi mari de pacienti pe o perioada de 20
de ani arata ca 20 - 40 % se manifesta clinic, dezvolta
complicatii sau necesita interventii chirurgicale
• litiaza veziculara considerata factor de risc pentru
cancerul veziculei biliare
Litiaza biliara - Manifestari clinice
Litiaza biliara asimptomatica

Factori de risc pentru aparitia complicatiilor

• calculii mari (> 2cm diametru) se asociaza mai frecvent
cu leziuni de decubit, colecistita acuta, perforatie,
fistula biliodigestiva
• calculi mici (< 5 mm) risc de migrare, icter obstructiv,
pancreatita
• calcificarile peretelui vezicular (eco, RX) risc crescut de
malignizare
• diabet, imunosupresie, tratament cu corticosteroizi
• nutritie parenterala prelungita
Litiaza biliara - Manifestari clinice
Dispepsia gazoasa

• nespecifica litiazei, rar singura manifestare a litiazei biliare

• termen folosit de pacienti “indigestie”
• intoleranta la alimentele grase
• greata, gust amar
• plenitudine epigastrica
• eructatii, flatulenta
• jena dureroasa in HD si epigastru
• persista la 20-40% din pacienti dupa colecistectomie
• atentie la erorile de diagnostic !!, mirajul primului diagnostic
Litiaza biliara - Manifestari clinice
Colica biliara

Simptom caracteristic litiazei biliare

migrarea calculului in canalul cistic sau CBP
staza retrograda, distensie, cresterea presiunii in VB sau
CBP
contractii repetate in scopul invingerii obstacolului
resimtite sub forma durerii colicative
pasajul calculului in CBP sau revenirea in lumenul
vezicular in general conduce la rezolutia
simptomatologiei
Litiaza biliara - Manifestari clinice
Colica biliara
Durere
• moderata – intensa, de tip visceral, rau localizata
• debut brusc si rezolutie graduala in cateva ore
• constanta, nu intermitenta, “colica“ termen impropriu
• initial moderata, creste in cateva minute pana la un maxim
care se mentine pe toata durata episodului
• poate fi declansata de alimentatia colecistokinetica sau
fara relatie cu alimentatia
• Simptome de acompaniament
• varsaturi, greturi, transpiratii
• initial agitatie, neliniste, ulterior evita miscarile care
exacerbeaza durerea
• Caracteristic tendinta la recidiva, interval variabil intre colici
Litiaza biliara - Manifestari clinice
Colica biliara
Examenul fizic
• negativ in formele asimptomatice sau in perioadele
dintre colici
• HD dureros la palparea superficiala sau profunda
• hiperestezia cutanata limiteaza palparea zonei
colecistului
• uneori dupa terminarea episodului manevra Murphy
devine pozitiva
• prezenta febrei, frisonului, icter, urini hipercrome,
scaune decolorate, iradierea durerii spre hipocondrul
stang sugereaza aparitia complicatiilor
Litiaza biliara - Explorari paraclinice
Ecografia
• cel mai frecvent utilizata, acuratete 95-98% in litiaza
veziculara
• identifica cu usurinta calculii de peste 2-3 mm
• caracteristici: hiperecogenitate, con de umbra posterior,
mobilitate
• poate evalua grosimea si ecogenitatea peretilor VB
• eficienta redusa in litiaza coledociana (mai performante
ecografia endoscopica si ecografia introperatorie)
• diagnosticul ecografic este suficient, nu impune alte
explorari imagistice
Litiaza biliara - Explorari paraclinice
Litiaza biliara - Explorari paraclinice
Examenul radiologic
simplu
• utilitate diagnostica
limitata
• calculi radioopaci
(10 – 15 %) in aria
de proiectie a
colecistului sau
cailor biliare
 Litiaza biliara - Explorari paraclinice
• Colecistografia orala
• substanta de contrast iodata administrata per os - se elimina prin
bila si se concentreaza in VB
• calculi radiotransparenti sub forma de lacune
• indicatie - simptomatologie sugestiva de LB cu ecografie negativa
• Colangiocolecistografia intravenoasa
• invaziva, fiabilitate redusa
• impracticabila in colecistita acuta si icter (bilirubina peste 3 mg)
Litiaza biliara - Explorari paraclinice
Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)
• litiaza coledociana fara dilatatie de CBP (acuratete diagnostica 90-
95%)
• se poate asocia sfincterotomia endoscopica cu extragerea
calculilor coledocieni
• 3% complicatii: pancreatita, hemoragie, perforatie coledociana
Litiaza biliara - Explorari paraclinice
Colangiografia percutana transhepatica
• obstructie inalta cu dilatare importanta a CBIH
• punctie ghidata ecografic
• 2% complicatii specifice: peritonita biliara, hemoperitoneu
Litiaza biliara - Explorari paraclinice
Scintigrafia biliara
• derivati ai acidului
iminodiacetic marcati
cu 99mTc
• inclusiv colecistita
acuta, icter obstructiv
(bilirubina 10-15mg%)
• colecistita acuta
caracteristic vezicula
exclusa
• litiaza CBEH, nivelul
obstructiei, dilatarile
suprajacente
• rezultate inferioare
ecografiei
Litiaza biliara - Explorari paraclinice
Tomografia computerizata
• sensibilitate redusa in decelarea litiazei biliare
• indicatii diagnostice limitate
Rezonanta magnetica nucleara
• acuratete deosebita
• cost prohibitiv
Litiaza biliara - Explorari paraclinice
Examinari uzuale de laborator
• normale in litiaza necomplicata
• complicatii infectioase: leucocitoza si sindrom
inflamator
• colica biliara: crestere pasagera a transaminazelor,
amilazelor si alterarea testelor de colestaza
• obstructia CBP: tablou de colestaza extrahepatica
Litiaza biliara - Diagnostic diferential
• Boala de reflux gastroesofagian
• Pancreatita acuta
• Ulcer gastroduodenal
• Sindromul intestinului iritabil
• Colica renoureterala dreapta
• Pneumonie bazala dreapta, pleurezie dreapta,
• Nevralgie intercostala
• Zona zoster la debut
 Litiaza biliara - Complicatii
Mecanice
• migrarea calculului in cistic, CBP sau inclavarea in papila Vater → icter
mecanic +/- colangita, sau pancreatita
• fistulele biliare:
initial acolarea colecistului la CBP sau segmentul digestiv vecin,
calcul blocat in infundibul, leziuni de decubit, distrugerea progresiva a
peretilor cu aparitia unei comunicari intre infundibul si viscerul
respectiv
ocluzie intestinala (ileus biliar) prin blocare in duoden sau la nivelul
valvulei ileocecale
hidrops vezicular (prin inclavare in infundibul)

Colecistita acuta
• alterarea tunicii musculare cu staza biliara consecutiva urmata de
infectie
• cistic obstruat prin calcul sau stenoza (scleroinflamatorie) → cavitate
inchisa, proliferare bacteriana importanta
 Litiaza biliara - Complicatii

Colecistita scleroatrofica
• stadiul final de evolutie a procesului inflamator cronic
• dispare mucoasa, musculara, cavitatea se reduce, peretii se
muleaza pe calcul
• colecistul este exclus din tranzitul biliar

Degenerative maligne
• frecventa deloc neglijabila
• dupa evolutia de lunga durata a litiazei
• prognostic grav
Litiaza biliara - Complicatii
 Tratament
Tratamentul - colecistectomia
• laparoscopica sau clasica (actual indicatii restranse)
• obiectiv principal: extirparea veziculei in intregime, impreuna cu
canalul cistic, din care trebuie pastrat un segment cat mai scurt
“bontul cistic“ pe care se aplica o ligatura
 Colecistita acuta litiazica
• urgenta chirurgicala, a doua cauza de
abdomen acut chirurgical
• complicatie majora a litiazei veziculare
• inflamatia acuta a peretelui VB
• secundara obstructiei litiazice a ductului cistic
sau jonctiunii infundibulocistice
• mecanismul de initiere a inflamatiei este
necunoscut
 Morfopatologie
• Colecist destins,
edematos cu seroasa
hiperemica si hemoragica

• Mucoasa hemoragica cu
arii de necroza si
pseudomembrane

• Uneori survine gangrena

peretelui vezicular

• Simultan proces
inflamator pericolecistic
cu extensie la organele
adiacente (bloc inflamator
subhepatic)
 Tablou clinic
• Debut brusc - durere intensa in hipocondrul drept sau
epigastru cu iradiere interscapulovertebrala drepta
• Asemanator unui episod de colica biliara care nu se
amelioreaza, poate persista cateva zile
• Intensitate mai mare comparativ cu colica biliara necomplicata
• Frecvent febra, greata, varsaturi
• Temperatura de regula nu depaseste 38 - 39 grade C
• Febra inalta si frison → aparitia complicatiilor
• 20% icter moderat
• obstructia CBP prin litiaza coledociana concomitenta
• compresie prin calcul voluminos inclavat in infundibul
• extinderea procesului inflamator - edematos la CBP
• 75 % colici biliare in antecedente
 Tablou clinic
Examen local
• dureri in HD cu hiperestezie cutanata si aparare musculara
• semnul Murphy pozitiv
• 25-30% la 24-48 de ore de la debut - colecist palpabil
(hidrops vezicular)
• frecvent durerea, apararea musculara si respiratiile
superficiale limiteaza examinarea
• uneori plastron vezicular (zonă de împăstare imprecis
delimitată, cu suprafaţa uşor neregulată, imobilă în
inspiraţie şi foarte dureroasă)
• limitarea miscarilor cand procesul inflamator afecteaza
peritoneul parietal
 Examinari paraclinice
• Leucocitoza pana la 15.000/mm3 cu
neutrofilie marcata
• Leucocitoza > 15000/mm3 sugereaza aparitia
complicatiilor (gangrena, perforatie)
• Enzimele de hepatocitoliza, amilaze, bilirubina
si fosfataza alcalina usor crescute
• Amilaze crescute in sange si urina → reactie
pancreatica sau litiaza coledociana
concomitenta
 Examinari paraclinice
Ecografie
• de urgenta, sensibilitate si specificitate mare
• examinare de electie, sigura, rapida si exacta
• evidentierea litiazei
• ingrosarea peretelui peste 3 mm
• semnul Murphy ecografic
• distensia colecistului peste 4 cm diametru
transversal
• colectii pericolecistice, gaz in perete sau caile
biliare
Examinari paraclinice
 Examinari paraclinice
Rx abdominal pe gol
• excluderea altor cauze de abdomen acut chirurgical
(perforatie de viscer cavitar, ocluzie intestinala)
• identificarea complicatiilor (ileus biliar: aerobilie + nivele
hidroaerice)
• 10-15 % calculi radioopaci

CT si RMN
• nu de rutina
• utile in diagnosticul diferential (cazuri
selectionate) si al complicatiilor: abces
pericolecistic, perforatia VB
 Diagnostic pozitiv
• Durere intensa in HD sau epigastru cu durata
peste 6 ore
• Hipertermie peste 37,5 grade C
• Greturi, varsaturi
• Leucocitoza cu neutrofilie
• Ecografic
– prezenta litiazei, colecist destins cu grosimea
peretelui peste 4 mm
– semnul Murphy ecografic
 Diagnostic diferential
Pancreatita acuta
• hiperamilazemie prezenta si in CA
• pancreatita acuta edematoasa generata de pasajul oddian
al unui calcul se poate asocia cu CA (colecistopancreatita
acuta)
• PA - frecvent la barbati de varsta medie, consumatori de
alcool sau istoric biliar
• dureri “in bara” cu iradiere spre HS, hipotensiune, varsaturi
abundente, distensie abdominala
• clearance amilaze / creatinina peste 5 pledeaza pentru PA
 Diagnostic diferential

• Apendicita acuta
– apendice in pozitie ascendenta (subhepatic) sau colecist in pozitie
joasa
– febra, hiperleucocitoza si durerea sunt continue si progresive in AA
– antecedentele biliare pledeaza pentru CA

• Litiaza reno-ureterala dreapta

– clinic asemanator
– examenul sumar de urina si ecografie

• Ulcer GD perforat
– contractura “abdomen de lemn”, istoric ulceros
– pneumoperitoneu (Rx abdominal pe gol)
– evidentierea ecografica a litiazei
 Complicatii
Complicatiile: hidrops vezicular, empiemul
vezicular, gangrena, perforatia, ileusul biliar

• 5 – 10 % evolutie spre complicatii

• mortalitatea totala prin complicatii pana la 20%
• in general survin la sfarsitul primei saptamani de
la debut
• necesitatea tratamentului chirurgical precoce in
primele 72 h
Complicatii - Hidrops vezicular
– persistenta obstructiei ductului cistic
– distensia colecistului care devine palpabil in HD
– masa renitent-elastica, mobila cu respiratia, dureroasa
spontan si la palpare
– precedat de un episod de colica biliara
– continutul ramane steril, prin reabsorbtia pigmentilor
devine clar (hidrocolecist)
– hiperproductie de mucus → mucocel
– rar, dezobstructie spontana cu reducerea volumului
– frecvent continutul se infecteaza → piocolecist
Complicatii - Hidrops vezicular
Complicatii - Empiem vezicular
(piocolecist)
• cea mai frecventa dintre
complicatii ( 50% )
• transformarea purulenta
a continutului vezicular
• durere, febra, frison,
leucocitoza peste
20.000/mm3
• colecistectomie de
urgenta + antibioterapie
 Complicatii - Gangrena peretelui
vezicular
• stadiul cel mai avansat de
afectare a peretelui vezicular
• ischemie cu necroza
localizata sau generalizata,
colecist destins cu continut
purulent
• frecvent la diabetici,
imunodeprimati
• in evolutie poate apare
perforatia cu ameliorarea
pasagera a simptomatologiei
prin incetarea distensiei
veziculare
• colecistectomie si
antibioterapie
 Complicatii - Perforatie
• incidenta totala a perforatiei este de 5-10%
• poate apare precoce in primele 3 zile sau tardiv
dupa 2 saptamani de evolutie
• 3 forme de perforatie
– blocata cu formarea de abces pericolecistic
(peritonita localizata)
– libera in marea cavitate cu peritonita
generalizata
– intr-un viscer cavitar adiacent cu formarea
de fistula
 Complicatii - Abces pericolecistic
(peritonita localizata)
• anterior perforatiei, reactie peritoneala
de limitare a procesului inflamator
(bloc inflamator subhepatic)
• exacerbarea semnelor locale si
generale
• intensificarea durerii, aparitia
contracturii musculare
• plastron vezicular: zona de
impastare imprecis delimitata,
imobila in inspiratie si foarte
dureroasa
• febra, frison, lecucocitoza
20.000/mm3 sau mai mult
• ecografia utila pentru diagnostic
• colecistectomie, evacuarea si drenajul
abcesului, tratament antibiotic
Complicatii - Perforatie cu peritonita
generalizata
• precoce in evolutia bolii, inaintea aparitiei blocului
subhepatic
• trecerea brusca de la durere localizata in HD la durere
generalizata
• semne si simptome de peritonita generalizata
• diagnostic clinic si imagistic
• mortalitate 15-20%
• laparotomie de urgenta: evacuarea revarsatului peritoneal,
lavaj, drenaj, colecistectomie sau colecistostomie in functie
de starea generala si riscul anestezico-chirugical
Complicatii - Perforatie intr-un viscer
cavitar (fistule biliare)
• 2-3 % din complicatii
• comunicare intre colecist si organele vecine
• fistule biliare interne
»→ biliobiliare
»→ biliodigestive
• fistule biliare externe, extrem de rar
(comunicare intre colecist si peretele
abdominal )
Complicatii - Fistule biliobiliare (colecist -
CBP)

• secundare inclavarii unui calcul

voluminos in infundibul
• initial poate comprima CBP
ulterior ulcereaza peretele si
trece in coledoc (sindrom
Mirizzi)
• clinic aparitia unui icter
mecanic la un vechi litiazic sau
aparitia unui tablou clinic de
colangita
• eco si CT: dilatarea cailor
biliare
• ERCP si CPTH dilatarea cailor
biliare si eventual traiectul
fistulos
Complicatii - Fistule biliodigestive
• colecistoduodenale si
colecistocolice cele mai
frecvente
• acolarea colecistului la
viscere cavitare vecine,
distrugerea progresiva a
peretilor de catre procesul
inflamator
• ameliorarea
simptomatologiei biliare,
dificil de diagnosticat clinic
• eventual episoade repetate
de colangita
• rar, eliminarea de calculi prin
varsatura (colecistogastrica)

• malabsorbtie cu steatoree
(colecistocolonica)
• ecografic (pneumobilie), Rx
(tranzit baritat, irigografie)
• colecistectomie si inchiderea
defectului de la nivelul tubului
digestiv
Complicatii - Ileus biliar
• fistula colecistoduodenala sau
colecistojejunala
• calcul de dimensiuni mari (2 -
2,5 cm) blocat la valvula
ileocecala
• simptomatologie de ocluzie
intestinala, simptomatologia
biliara estompata sau chiar
ignorata de pacient
• Rx abdominal pe gol:
pneumobilie, nivele
hidroaerice
• tratamentul se adreseaza
ocluziei intestinale:
enterotomie, extragerea
calculului, enterorafie
• rezolvarea fistulei intr-un timp
ulterior
 Tratament
• urgenta chirurgicala imediata
• poate astepta cateva ore, nu cateva zile, progresia
leziunilor facand interventia dificila
• repaus la pat, repaus digestiv, reechilibrare
hidroelectrolitica, antialgice, antispastice
• antibioterapie:
➢ peste 50 % din cazuri prezinta culturi pozitive pentru
– aerobi gram -/+ Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus
faecalis
– anaerobi gram -/+ Bacteroides si Clostridium
➢ antibiotic activ aerobi-anaerobi
– cefalosporina gen. 3 cu spectru de actiune pe anaerobi
– cefalosporina gen. 2 + metronidazol
– aminoglicozid + metronidazol (alergie la cefalosporine)
 Tratament
• colecistectomia este
tratamentul definitiv pentru
colecistita acuta
• se prefera colecistectomia
laparoscopica precoce
(primele 24 – 48h de la debut)
• colecistectomie laparoscopica
versus clasica: experienta
echipei operatorii
• in cazurile cu risc chirurgical
crescut sau in cele care se
prezinta tardiv (3-4 zile de la
debut): antibioterapie si
colecistectomie laparoscopica
peste 2 luni
 Colecistita acuta alitiazica
inflamatia colecistului in absenta calculilor
apare tipic ca un eveniment secundar la pacientii spitalizati
pentru alte afectiuni
diagnosticul este frecvent dificil si intarziat datorita
comorbiditatilor care scad sensibilitatea si specificitatea
examenului clinic si investigatiilor imagistice
frecventa mai mare a complicatiilor (gangrena, perforatie)
datorita evolutiei rapid progresive si comorbiditatilor
 Etiopatogenie
multifactoriala si incomplet elucidata
cel putin 3 mecanisme
mediatorii sistemici ai inflamatiei
staza veziculara
ischemia localizata sau generalizata
secundar apare frecvent o obstructie functionala sau
mecanica a cisticului datorita inflamatiei sau vascozitatii
crescute a bilei
in unele cazuri compresia extrinseca contribuie major la
producerea stazei veziculare (infectia cu flora enterala gram
negativa ca eveniment secundar)
in unele cazuri infectia este evenimentul primar CAA fiind
intalnita in infectii sistemice cu Salmonella (febra tifoida),
Staphylococcus, Brucella si in infectiile cu Cytomegalovirus,
Cryptosporidium intalnite in AIDS
 Epidemiologie
• USA - pana la 20 % din colecistite sunt alitiazice
• 90% din CA postoperatorii sunt alitiazice
• complicatii mult mai frecvente datorita
comorbiditatilor, intarzierii frecvente a diagnosticului
si tratamentului
• perforatia sau gangrena apar la 40 – 60% din pacienti
• 40 % din cazurile de colecistita complicate cu
perforatie sunt alitiazice
• peste 50 % din colecistitele emfizematoase sunt
alitiazice
 Tablou clinic
• pacienti spitalizati fara afectiuni veziculare preexistente dar cu
afectiuni medicale sau chirurgicale severe concomitente
• grupul de pacienti la risc
– stari postoperatorii (in special dupa chirurgia majora abdominala)
– arsuri extinse
– politraumatisme
– nutritie parenterala prelungita
• alti factori de risc
– lipsa alimentatiei enterale
– doze crescute de analgezice opioide
– ventilatie mecanica prelungita
• rar survine la pacienti nespitalizati
– simptomatologia mai usor de localizat
– diagnostic precoce, prognostic mai bun
 Tablou clinic
• tablou clinic nespecific
– durere in hipocondrul drept
– aparare musculara
– greata
– febra
• examinari de laborator nespecifice
• leucocitoza
• alterarea probelor hepatice
 Diagnostic diferential
• colecistita acuta litiazica
• pancreatita acuta
• colangita
• multiple comorbiditati
• posibilitatea limitata de a evalua
simptomatologia (frecvent pacient in stare
critica)
 Examinari paraclinice

Ecografia
– de obicei prima
investigatie in caz de
suspiciune
– permite examinari seriate
– semnul Murphy ecografic
cel mai specific
– inferioara CT in
examinarea spatiului
retroperitoneal
 Examinari paraclinice
Rx abdominal pe gol
– utilitate diagnostica
limitata
– colecistita enfizematoasa
(50% din cazuri alitiazica)
– pneumobilie (nivel
hidroaeric in HD) sau gaz
intramural
 Examinari paraclinice
CT
• de electie la pacientii in stare critica
cu leucocitoza si febra de origine
nedeterminata
• evalueaza atat toracele cat si
abdomenul
• ingrosarea peretelui, distensia
colecistului, lichid pericolecistic,
cresterea densitatii bilei (sludge), gaz
intramural sau intraluminal

Scintigrafia
• excluderea colecistului
specifica colecistitei litiazice
(obstructia cisticului)
• poate evidentia extravazarea
radiotrasorului in complicatiile
perforative
 Tratament
Colecistectomie
– tratamentul definitiv
– pacienti nespitalizati sau comorbiditati minime, tratamentul de electie
– majoritatea sunt in stare critica, in terapie intensiva dupa chirurgie
majora sau politraumatisme
Colecistostomie percutana
– efectuata inaintea aparitiei complicatiilor → life-saving
– suspiciunea majora de complicatii si evolutia nefavorabila impun
colecistectomia
Punctia aspirativa
- aspiratia continutului vezicular
- ac de 18 Gauge trecut transhepatic
Drenaj endoscopic transcistic
- ERCP
- stent biliar dublu pigtail
 Colecistoze
• modificari patologice neinflamatorii ale peretelui
vezicular
• colecistopatii cronice hiperplazice sau degenerative
• 50 % din cazuri sunt asociate cu litiaza biliara
• clasificarea Arianoff - colecistoze
• colesteroloze
• polipi adevarati
» papiloame
» adenoame
• diverticuloza intramurala
 Colesteroloza veziculara
• depunere cristalelor de colesterol in
macrofagele mucoasei veziculare

• clasificare
– colesteroloza difuza “vezicula fraga“
– colesteroloza localizata, segmentara (infundibulara)
– polipul colesterolotic
 Colesteroloza veziculara
Morfopatologie
– macroscopie
• peretii colecistului ingrosati
• mucoasa congestionata rosu-
caramiziu patata cu noduli galbeni
stralucitori
• alteori multipli polipi
colesterolotici de culoare alba
imprastiati pe mucoasa veziculara
– microscopie
• mucoasa cu macrofage incarcate
cu esteri de colesterol, celule
spumoase, hiperplazie epiteliala in
absenta inflamatiei
 Colesteroloza veziculara
Polipul colesterolotic
formatiune pediculata unica sau
multipla, 1-5 mm
depuneri localizate de lipide care
bombeaza in lumenul vezicular
Pseudopolip → nu contine
elemente glandulare sau
stromale
se pot detasa in lumen → corp
strain intravezicular, pot migra
producand obstructia cisticului
sau blocarea sfincterului Oddi
 Colesteroloza veziculara
Tablou clinic
– sugereaza o afectiune biliara sau gastroduodenala
– durere in HD sau epigastru, uneori cu caracter
colicativ
– asociat migrene, constipatie, balonari
postprandiale, plenitudine epigastrica, intoleranta
la grasimi
– episoade dureroase de scurta durata, recidive
variabile in frecventa, durata si severitate
 Tratament
• regim igienodietetic si tratament simptomatic
• tratamentul chirurgical rezervat complicatiilor
sau cazurilor care asociaza litiaza
simptomatica
• chirurgia - ineficienta in formele migrenoase
• cele mai bune rezultate in formele dureroase
 Polipi veziculari
• majoritatea sunt reprezentati de adenoame
• mult mai rar se pot intalni mioame, fibroame, lipoame
si mixoame
• se localizeaza mai frecvent la nivelul fundului vezicular
si sunt asociati in general cu litiaza veziculara
• in general tumorile benigne ale veziculei biliare sunt
asimptomatice fiind descoperite intamplator
• datorita similitudinilor cu adenoamele de la nivelul
tubului digestiv sunt considerati stari precanceroase
• se indica indepartarea acestora prin intermediul
colecistectomiei
 Diverticuloza intramurala
• Hiperplazia epiteliului vezicular cu formare de
glande, protruzia mucoasei prin perete si
hipertrofia musculaturii netede cu ingrosarea
peretelui
• Proliferarile glandulare pot avea diverse
forme: tubulare, saculare, ramificatii si sunt
numite sinusuri Rokitanski-Aschoff
 Diverticuloza intramurala
• Afectiune esential degenerativa cu patogenie
necunoscuta
• Este incriminata presiunea intraluminala crescuta
secundara unei disfunctii a portiunii proximale a
cisticului
• Nu prezinta simptomatologie caracteristica care sa
permita diferentierea de alte colecistopatii
• Se intalnesc durerea in hipocondrul drept, rar cu
caracter de colica, acompaniata de tulburari
dispeptice si crize de migrena
 Diverticuloza intramurala
• Preoperator poate fi
diagnosticata exclusiv prin
colecistografie orala
• Tratamentul este reprezentat
de colecistectomie
 Icterul
Icterul - sindrom cu etiologie variata caracterizat prin colorarea in galben a
tegumentelor si mucoaselor datorata acumularii in exces a bilirubinei in tesuturi
A) Prehepatic (icterul hemolitic)
• Depasita capacitatea ficatului de a conjuga bilirubina in exces (anemii
hemolitice): sferocitoza, siclemie, hipersplenism, talasemie
B) Hepatocelular
➢bilirubina neconjugata
• Deficit de transport al bilirubinei neconjugate (sindromul Gilbert)
• Deficit al enzimei de conjugare (sindromul Crigler-Najjar)
➢bilirubina conjugata
• Deficit al eliberarii bilirubinei din hepatocit: infectii (hepatita virala), toxice,
medicamente (paracetamol, halotan)
C) Posthepatic (icterul obstructiv)
• Orice afectiune care blocheza transportul bilei prin arborele biliar.
• Cauze frecvente: litiaza, tumori, limfadenopatii, colangita sclerozanta
 Icter

Probe hepatice

Hemolitic Hepatocelular Obstructiv(Mecanic)

Teste virale(HAV, HBV,HCV,

Tablou sanguin CMV, EBV) Ecografie
abdominala(arborele
Reticulocite Ecografie-parenchim biliar)
hepatic
Biopsie hepatica

Duct biliar principal Duct biliar principal

Alte cauze
dilatat, fara litiaza dilata cu litiaza

ERCP ± sfincterotomie CT
ERCP/MRCP
+ ERCP
CT
colecistectomie Tratarea cauzei
 Icterul mecanic - Etiologie

• litiaza coledociana sau veziculara (sindrom Mirizzi)

• tumori periampulare (tumori maligne/ benigne ale
CB, pancreas, duoden )
• complicatii ale chistului hidatic hepatic
• stenoze benigne ale CBEH
Icterul mecanic - Etiologie
 Icterul mecanic - Diagnostic
Clinic
• culoarea galbena a
tegumentelor,
mucoaselor si
sclerelor
• urini hipercrome
(colurice)
• scaune decolorate
(acolice)
• prurit
• colica biliara
• tumora abdominala
palpabila
 Icterul mecanic - Diagnostic
Paraclinic
• cresterea BT si BD (conjugate)
• cresterea fosfatazei alcaline
• absenta urobilinogenului urinar
• ecografia
• ERCP
• CT
• RMN
 Icterul mecanic - Forme
Litiazic Neoplazic
• dureros (colica biliara) • nedureros
• intermitent • lent progresiv
• febra, frison (colangita) • inapetenta, scadere in
• colecist fibrotic greutate
• varsta < 45 ani • colecist destins, palpabil
• bilirubina > 10 mg %

Legea lui Courvoisier:

icter + colecist palpabil = icter neoplazic
 Icterul mecanic litiazic
• dintre pacienţii cu litiază biliară 15% au calculi şi în CBP
• majoritatea - migraţi din colecist
• există şi litiază coledociană autohtonă
• calculii coledocieni de dimensiuni mici pot trece spontan în duoden
• litiaza CBP se poate prezenta în unul din următoarele 5 moduri:
1 - asimptomatică 2 - colică biliară 3 - icter 4 - colangită
5 - pancreatită
• ultimele patru moduri pot să realizeze toate combinaţiile posibile
• litiaza CBP poate fi asimptomatică luni sau ani de zile
• riscul major al litiazei CBP – complicatiile evolutive:
- ciroză cu insuficienţă hepatică
- abcese hepatice, şoc toxico-septic
- hipertensiune portală cu varice esofagiene
 Icterul mecanic litiazic
Diagnostic clinic

• trecut litiazic
• precedat de colica biliara
• asociere febra, frisoane (30 %)
• durere la palparea HD si epigastrului
• rar colecist palpabil
 Icterul mecanic litiazic
Tratament
• endoscopic:
• ERCP - sfincterotomie endoscopica cu extragerea calculilor din
CBP urmata de colecistectomie laparoscopica
• chirurgical minim invaziv
• colecistectomie laparoscopica cu colangiografie
intraoperatorie
• coledocolitotomie cu drenaj biliar extern
• chirurgical clasic
• colecistectomie si colangiografie intraoperatorie
• extractie transcistica a calculilor si derivatie biliara externa sau
anastomoza biliodigestiva
• coledocolitotomie supraduodenala combinata cu extragerea
calculilor prin sfincterotomie duodenala urmata de derivatie
biliara externa
Icterul mecanic litiazic - ERCP
 Icterul mecanic cu colangita
• obstructie completa / partiala a cailor biliare si contaminarea
bacteriana a bilei
• cea mai frecventa cauza - obstructia litiazica a CBP (85%)
• mai rar - stenoze benigne sau maligne de CBEH, pancreatita
cronica cefalica, parazitoze, anomalii congenitale
• contaminare
- ascendenta (fistula biliodigestiva, iatrogen)
- hematogena (stari septice)
- limfatica (contiguitate de la organele vecine)
• mortalitate ridicata 30 - 100%
• necesitatea unui diagnostic si tratament precoce
 Icterul mecanic cu colangita
Clinic
• triada Charcot – durere, febra, icter
• debut brusc cu febra, frison si dureri in HD
• icter la 1-2 zile de la debut
• hepatomegalie dureroasa
• confuzie, hipotensiune
• stare generala alterata
• simptomatologia poate fi intermitenta (variabilitatea
gradului de obstructie)
Laborator
• hiperleucocitoza
• cresterea transaminazelor
 Icterul mecanic cu colangita
• Colangita non-supurativă - în litiaza coledociană, stenozele
benigne ale CBP, mai rar în neoplasmele periampulare.
Clinic - simptomatologie completă, leucocitoza evoluează în
paralel cu febra. Acuzele tind să se amelioreze după 48 de ore
de tratament medicamentos.

• Colangita supurativă - evoluţie progresivă, alterarea stării

generale. La semnele de colangită se adaugă cele ale şocului
septic - confuzia, letargia, instabilitatea hemodinamică.
Urgenţă chirurgicală !

• Colangita cu abcese hepatice - abcese multiple, diseminate.

Evoluţie severă, şoc toxico-septic, insuficienţă hepato-renală şi
deces.
 Icterul mecanic cu colangita
Tratament de urgenta
• reechilibrarea HE
• antibiotice cu spectru larg, doze crescute
• decompresiunea chirurgicala a CBP
• suprimarea obstacolului, colecistectomia – utile,
dar nu reprezinta obiectivul principal
 Icterul mecanic in colangiocarcinom
Clinic
• debut insidios, progresiv
• prurit intens care
precede si insoteste
icterul
• frecvent colecist palpabil
• inapetenta, scadere
ponderala
 Icterul mecanic in colangiocarcinom
Tratament cu intentie de
radicalitate

● rezectia CBP cu anastomoza

hepatico-jejunala

● localizare in 1/3 distala

duodenopancreatectomie
cefalica
 Icterul mecanic in colangiocarcinom
Tratament
paleativ
• endoproteza
transtumorala plasata
endoscopic sau percutan
transhepatic
• anastomoza biliodigestiva
supratumorala
• drenaj biliar extern
supratumoral
• drenaj decompresiv
transhepatic
 Icterul mecanic in cancerul de cap de
pancreas
Cea mai frecventa etiologie maligna a icterului
mecanic

Clinic
• icter cu debut insidios, rapid progresiv
• prurit intens care precede si insoteste icterul
• frecvent colecist palpabil
• inapetenta, scadere ponderala
 Icterul mecanic in cancerul de cap de
pancreas
Tratament
– cu intentie de radicalitate DPC (Whipple)
contraindicatii:
• meta ganglionare, peritoneale, hepatice
• invazie vasculara arteriala si venoasa
• contraindicatii generale (varsta, tare
organice)

– paleativ
• derivatie biliodigestiva
• endoproteza transtumorala plasata
endoscopic retrograd
 Icterul mecanic in tumorile periampulare

Clinic
• icter cu debut insidios, progresiv
• intermitent (necroza tumorala)
• colecist palpabil
• semne clinice de anemie (HDS)
• inapetenta, scadere ponderala

Paraclinic
• endoscopie digestiva superioara cu biopsie
• tranzit baritat
• detectarea hemoragiilor oculte in scaun
Icterul mecanic in tumorile periampulare

Tratament

– radical – DPC

– paleativ
• derivatie biliodigestiva
• gastro-enteroanastomoza
 Icterul mecanic in colangita sclerozanta
primara

Colangita sclerozanta primara

- leziune scleroinflamatorie
cronica, difuza sau segmentara
a CBIH si CBEH de etiologie
probabil autoimuna
 Icterul mecanic in colangita sclerozanta
primara
• 90 % se asociaza cu boli
inflamatorii intestinale
• HP: fibroza concentrica
in jurul ductelor biliare
• risc crescut de
colangiocarcinom
• evolutie spre ciroza
biliara cu mortalitate
100% la 2-4 ani de la
diagnostic
 Icterul mecanic in colangita sclerozanta
primara
Clinic
• icter cu debut insidios, initial intermitent, ulterior
progresiv
• prurit cu leziuni de grataj
• subfebrilitate intermitenta
• dureri in etajul abdominal superior
• semne generale: inapetenta, scadere ponderala
Paraclinic
• PTC
• biopsie hepatica
• dozari imunologice (Ig, autoanticorpi)
 Icterul mecanic in colangita sclerozanta
primara
Tratament
• medical
• corticoterapie prelungita
• antibioterapie
• medicatie imunosupresiva
• paleativ
• derivatie biliara externa (DBE)
• sfincterotomie endoscopica sau chirurgicala
transduodenala
Icterul mecanic in hidatidoza hepatica
Mecanism de producere
• fistula chistico-biliara
• compresia realizata de chist la nivelul CBIH
Clinic
• antecedente de chist hidatic
• icter instalat in urma unei colici
• febra
• episoade urticariene asociate
• hepatomegalie
Paraclinic
• CT
• RX toracic simplu (excluderea chist hidatic pulmonar)
• dozari imunologice (Ig, atc anti-ficat, anti-cai biliare)
Icterul mecanic in hidatidoza hepatica
Tratament
• medical perioperator (antiparazitar)
• chirurgical - rezolvarea chistului hidatic
• tratamentul icterului
- coledocotomie cu evacuarea hidatidelor urmata de
- drenaj biliar extern sau anastomoza biliodigestiva