Sunteți pe pagina 1din 44

PATOLOGIA COLECISTULUI SI

CAILOR BILIARE

Patologia colecistului
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Litiaza biliara
Colecistita acuta litiazica
Colecistita acuta acalculoasa
Diskinezia biliara
Carcinomul de vezicula biliara
Sindromul postcolecistectomie
Complicatiile colecistectomiei
laparoscopice

Patologia cailor biliare


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Coledocolitiaza
Sindromul Mirizzi
Fistula coledoco - enterica (ileusul biliar)
Disfunctia de sfincter Oddi
Colangita
Colangiocarcinomul
Adenocarcinomul ampulei Vater

Litiaza biliara (colelitiaza)


Una dintre cele mai frecvente afectiuni
gastrointestinale
20,5 milioane de cazuri diagnosticate in
SUA
Varsta intre 20 si 74 ani
Prevalenta: 10-20% din populatia adulta

Factori de risc
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Varsta
Sexul feminin
Sarcina
Obezitatea
Sedentarismul
Stricturile biliare
Terapia cu ceftriaxona
Scaderea rapida in greutate
Nutritia parenterala totala

Marea majoritate - asimptomatici


Descoperire incidentala (ecografic)
Nu necesita tratament
Boala simptomatica: Colica biliara
50% din cei cu colici recurente
Colecistectomia laparoscopica
Sludge-ul biliar (microlitiaza), poate
determina colici; cauza majora de
pancreatita biliara
Dezvolta calculi in timp

Colica biliara
Obstructia cisticului sau coledocului prin
calcul, rezulta distensie
Durere severa in epigastru sau hipocondrul
dr.
Iradiere in umarul dr. scapula, sau
interscapular
Debut brusc, persista 15min. - 5ore
Insotita de greata si varsaturi
Durere constanta

Tipuri de calculi
Calculi de colesterol (femei obeze, in
varsta, cu istoric familial)
Calculi pigmentari bruni (saruri de calciu si
bilirubina, apar in infectii biliare)
Calculi pigmentari negri (incarcare cu
bilirubina con: anemii hemolitice, ciroza,
Gilbert etc.)
Sludge-ul biliar (microlitiaza) cauza de
pancreatita

Complicatiile litiazei biliare

1.
2.
3.
4.

Se dezvolta la 1-2%/an
Colecistita acuta
Coledocolitiaza
Sindromul Mirizzi
Fistula colecisto - enterica (ileusul biliar)

Colecistita acuta
Cea mai frecventa complicatie (urgenta
chirurgicala)
Calcul impactat in cistic, blocheaza drenajul
biliar, distensie si edem de perete, ischemia
mucoasei.
Agenti inflamatori - lizolecitina
50% suprainfectie secundara (febra leucocitoza,
durere colica -, persistente > 6 ore)
Semnul Murphy relativ specific
Ecografia: calcul, perete colecistic ingrosat,
dublu contur, lichid pericolecistic

Criterii de dg. Ghidul Tokyo


Manifestari clinice
Semne si simptome locale
Semnul Murphy
Durere sau impastare in hipoc. dr.
Masa palpabila in hipoc. dr.
Semne sistemice
Febra
Leucocitoza
Cresterea PCR
Semne imagistice
Ecografie, scintigrafie
Diagnostic
Un semn local, un semn sistemic, confirmare imagistica

Simptome si semne clinice:


- durerea in c.s.d. (ruq), iradiaza posterior, umar dr.
scapular dr.
- durerea se asociaza cu greata, varsaturi febra mica,
frisoane.
- manevra Murphy
- 30% vezica palpabila (marita, in tensiune, calcul in cistic
sau colul vezical)
Leucocitoza usoara moderata, apare frecvent
Teste biochimice nespecifice: bilirubina si enz. hepatice
serice, usor crescute (uneori)
Cresteri mari obstructie ductala biliara concomitenta
Amilazemie normala. In caz de crestere, pancreatita

Ecografia abdominala:
- calculi biliari
- vezica marita
- perete colecistic ingrosat, edematiat dublu contur
- lichid pericolecistic
- Murphy ecografic
Scintigrafia biliara HIDA
- in caz de dg. nesigur ecografic
- confirma dg. (impos. vizualiz. vezicii, test poz.
- inutilizabil la cei cu hepatopatii intrinseci sau
hiperbilirubinemii
Complicatii severe: gangrena, empiemul, perforatia, socul
septic.

Criterii de severitate ghidul Tokyo


-

Usoara (gr.1)
Inflamatie usoara a vezicii
- fara disfunctie de organ

Moderata (gr.2)
Prezenta a minimum 1 criteriu:
-Leucocitoza> 18000
-Masa palpabila, impastare
-Durata > 72 ore
-Inflamatie locala (peritonita, abces pericolecistic abces hepatic, gangrena)

Severa (gr.3)
Prezenta a minimum 1 criteriu:
-Disf. Cardiovasculara (dopamina)
-Disf. Neurologica (afectarea constientei)
-Disf. Respiratorie (hipoxie)
-Disf.Renala (oligurie, creatinina serica> 2mg/dl.)
-Disf. Hepatica (INR > 1,5)
-Disf.Hematologica (trombocite < 100 000)

Tratamentul C A
In functie de severitate si comorbiditati
Colecistita severa: spitalizare, hidratare iv,
repaus alimentar total, antibiotice
(metronidazol+cipro sau ampi-sulbactam),
analgezie iv.
Colecistita usoara: direct colecistectomie
laparoscopica (ideal in 72 ore)
Afectare multiorganica: drenaj percutan apoi
colecistectomie (la 6 sapt.)
Episoade repetate de CA, inflamatie cronica
(calculi + sludge) Colecistita Cronica; necesita
colecistectomie.

Sindromul Mirizzi
Complicatie rara.
Calcul impactat in cistic
Rezulta compresia extrinseca a CBP
adiacente, sau fistulizare
Clinic: icter, mai rar colangita recidivanta

Fistula colecisto-enterica

Complicatie extrem de rara


Calcul penetrant in intestinul subtire
Ileus biliar
Mai frecvent in ileonul terminal sau valva
ileocecala.

Colecistita acuta alitiazica

Inflamatia veziculei, fara calculi detectabili


Se poate confunda cu colelitiaza (colici biliare)
Justifica 10% din CA
Staza biliara cronica secundara unei boli de
baza cu inflamatie si distensie
Conditii patologice determinante: arsuri severe,
post prelungit traumatisme, bolnavi cu ventilatie
asistata, infectii.
Imunodeprimati: bacterii, virusuri, paraziti
(salmonella, CMV)

Clinic, variabil: de la febra izolata sau


hiperamilazemie la tabloul clasic de
colecistita acuta
Mortalitate 10-50%, necesita dg. si
tratament rapid.
Colecistectomie de urgenta
Alternative: Colecistostomie
percutana/chirurgicala sau cateter
nazobiliar in vezica biliara (endoscopic)

Coledocolitiaza
5-10% concomitent calculi coledocieni, calculi
biliari
De regula asimptomatici, dar pot avea dureri,
pancreatita biliara, colangita amenintatoare de
viata
Suspiciune de dg.: calculi biliari, biochimie
hepatica anormala (ASAT/ALAT crescute),
dilatarea CBP
Dg. de certitudine: ERCP, indicata la cei cu
colangita acuta si inainte de colecistectomie
laparoscpica

Calculii provin prin migratia din vezica sau


de novo in coledoc
Suspicionata: durere + teste hepatice
alterate
ASAT/ALAT mult crescute, uneori ca in
hepatitele acute
La 10-15% din colecistectomizati, migratia
calculilor determina: pancreatita,
colangita, ciroza biliara sec. (f. rar)

Nu exista factori de predictibilitate valabili;


Cresterea 2X a bilirubinei
Cresterea AST, fosfatazei alcaline
Testele biochimice: sensibilitate 74-81%
specificitate de 25-48%
Ecografia putin sensibila 30-50% (desi in
litiaza biliara are 95-98%)

Dg. de certitudine imagistic


ERCP: sensibilitate mare, permite si
extractia calculilor, testul de electie in
suspiciunile majore
Ecoendoscopia (90%)
ColangiopancreatoRMN
Colangiografia intraoperatorie
CT spirala (80%)
Dilatatia CBP ecografic, indiciu indirect

Tratamentul: in functie de starea bolnavului,


comorbiditati, resurse tehnice
ERCP Indicatii: -colangita sau pancreatita
asociate
-stare generala alterata
-comorbiditati c.v. etc.
-- Contraindicatii: -stomac rezecat cu
anastomoze
-calculi>1cm
-stricturi biliare
Explorarea laparoscopica transcistica
Explorarea deschisa; rar efectuata, in boala
calculoasa complexa

Cea mai frecventa cauza de pancreatita


acuta
Pancreatita acuta usoara din
coledocolitiaza se rezolva conservator prin
pasajul spontan al calculului
Se opereaza rapid la trecerea episodului
pt. a preveni recidivele
ERCP cu sfincterotomie la cei cu risc
operator, varstnici, - reduce riscul
pancreatitei recurente

Colangita
Asociaza: obstructie biliara + infectie supurativa
a arborelui biliar
6-9% din cei cu litiaza biliara colangita acuta
Obstructia determina modificare imunitara cu
infectia bilei
Clinic:- triada Charcot (durere, icter, febra)
- pentada Reynold (+hipotensiune si
confuzie)
Triada-50-100% din cazuri
Pentada: mortalitate 100% in lipsa interventiei
urgente

Bilirubina >2mg/dl
Bacteriemia apare in 21-83%
Bilicultura pozitiva in 80%
Germenii cei mai frecventi: gram-negativ
aerobi, anaerobi si enterococi
CT sau ecografia; dif.colecistita/colangita,
permite identificarea unor complicatii
(abces hepatic sau obstructie)
Ecoendoscopia- utila pentru evidentierea
litiazei

Tratament:- empiric antibiotice (enterococi)


Fluorochinolone
ERCP cu sfincterotomie +/- stent
Colecistectomia, dupa stabilizare, pt. a preveni
recidivele
Tipuri particulare de colangita:
1. Colangita piogena recidivanta
(colangiohepatita orientala)
Rara, de cauza necunoscuta, 20-40 ani
Asia de S.E.
Calculi ductali intrahepatici pigmentari+stricturi
biliare+colangita supurata
Complicatii: CBS, Colangiocarcinom
Tratament: Antibiotice, Colecistectomie, ERCP

2. Colangiopatia AIDS
Colangiopatia sclerozanta
Stenoza papilara
Colecistita
Stricturile biliare extrahepatice
Dilatatia canalelor biliare -(asociate sau
independent)
--Suprainfectie cu Criptosporidium,
Microsporidium, Micobacterium avium, CMV
--Clinic: durere RUQ
--Fosfataza alcalina mult crescuta
--Stenoza papilara (ERCP sfincterotomie)

Diskinezia biliara si disfunctia de


sfincter Oddi
Intarzierea in evacuarea vezicii
Patogeneza durerii controversata,
dispepsie functionala
Dg. de certitudine prin scintigrafie
radionucleara
Fractia de ejectie a vezicii stimulate de
colecistokinina < 35% (la scintigrafie
radionucleara)
Colecistectomia indicatie discutabila

Disfunctia de sfincter Oddi


Suspicionata la pacientul
colecistectomizat
Persistenta durerilor in hipocondrul dr.
Teste hepatice anormale in timpul durerii
ERCP cu manometria sfincterului Oddi,
dg. de certitudine.

Neoplasmele tractului biliar


Cele mai frecvente:
1. Carcinomul de vezica biliara
2. Colangiocarcinomul
3. Adenocarcinomul de ampula Vater

1. Carcinomul de vezica biliara

Locul 5 din cancerele gastrointestinale


2,5/100 000 locuitori
Afectare mai frecventa la varstnici
Afectare 3X>femei
80-90%din bolnavi au calculi (litiaza-factor
de risc)
80% adenocarcinoame, restul,
scuamoase si microcelulare

Tablou clinic: - Asimptomatic (descoperit


intamplator la o colecistectomie)
- Forme agresive
nonresponsive la tratament
Varstnicii cu polipi vezicali >10mm dar mai
ales >18mm probabilitate mare de
malignitate. Necesita colecistectomie!
Polipii mai mici sunt benigni monitorizare
ecografica

Factori predictivi ai cancerului de


vezica biliara
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Varsta >50 ani


Sexul feminin
Obezitate
Calculi biliari
Polipi vezicali
Vezica de portelan
Anomalii de fuziune a canalelor pancreaticobiliare
8. Purtatori de Salmonella typhi

Diagnosticul preoperator precoce dificil


CT si Colangiografie
Evolutie: extensie hepatica, metastaze
pulmonare si osoase (frecvent)
ERCP plasarea de stent coledocian
Prognosticul: rezervat chiar la dg.
precoce incidental 5-10% supravietuire
la 5 ani
Tratament: Excizia chirurgicala:

Stadiul precoce 0 si I - colecistectomie


laparoscopica
Stadiul II, III, IV, - colecistectomie extinsa
cu exereza hepatica adiacenta si gg.
Chimioterapia si radioterapia - ineficace
In caz de chimio: 5-fluorouracilul

Colangiocarcinomul
(carcinomul cailor biliare)
Tumora rara 1/100 000 locuitori
Varsta: 50 70 ani
60 -80% situate in vecinatatea portei hepatice
(tumora Klatskin)
20% caile biliare distale
5% intrahepatice
90% determina icter obstructiv
Hepatomegalie
Semnul Courvoisier

Factori de risc
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Varsta > 50 ani


Colangita piogena recidivanta
Colangita sclerozanta primara
Chist de coledoc
Boala Caroli
Adenom ductal biliar
Papilom ductal biliar
Calculi intraductali
Infectie cu Opistorchis viverrini
Infectia cu Clonorchis sinensis
Polipoza adenomatoasa familiala
Exp. la dioxid de thorium
Salmonella typhi (purtator)
Fumat

Paraclinic:
CA 19-9 si CEA, valori crescute dar fara
specificitate
CT, Colangiopancreatografia RMN
ERCP cu periaj
Ecoendoscopia cu biopsie pt. T. distale

Tratament:
Rezectia hepatica (localizare intrahepatica
perihilar si ductal)
Supravietuire medie 12 -24 luni
Iradierea beneficii minore
Stent endoscopic paliativ
Terapia fotodinamica asociata stentarii efect simptomatic superior.
Chimioterapia nu este benefica

Adenocarcinomul ampulei Vater


Incidenta: 2,9/1 milion loc.
Factori de risc: Polipoza adenomatoasa familiala
si sdr. Peutz-Jeghers
Clinic: icter obstructiv precoce, asociat cu
hemoragii digestive oculte.
Dg. CT, ERCP, ecoendoscopia (utile si pentru
stadializare)
Tratament: Rezectia chirurgicala fezabila la
85% din diagnosticati
Supravietuirea 50%

Complicatiile colecistectomiei
laparoscopice
2% leziuni provocate de trocare, ace, etc.
Leziuni ductale biliare 0,4 -0,6 fata de
jumatate la deschis
Coleperitoneu prin scurgerea bilei la nivelul
clipsurilor
Injurie pe duct anormal
Transectia unui canal biliar
Postoperator: febra, durere, ascita, greata,
hiperbilirubinemie, icter franc.

Diagnostic
Ecografic, CT, scintigrafic (HIDA), se
evidentiaza colectii intraabdominale
Scintigrafia evidentiaza locul scurgerii
ERCP dg. si tratamentul scurgerii sau
obstructiei
Dg. prompt este esential
Dupa cateva zile devine necesara o
reconstructie deschisa mult mai laborioasa