II.

Jejuno-ileonul si mezenterul

Jejunul si ileonul constituie partea mobila a intestinului subtire sau intestinul mezenterial. El se intinde de la flexura duodeno-
jejunala (situata in dreptul flancului stang la vertebrei L2) pana la valva ileo-cecala Bauhin (situata in fosa iliaca dreapta) unde se deschide
in intestinul gros. Spre deosebire de duoden, jejuno-ileonul este invelit de peritoneul visceral pe intreaga circumferinta, fiind deci
intraperitoneal.
Jejuno-ileonul are o lungime medie de 5.5 m si un diametru ce descreste progresiv, de la nivelul flexurii duodeno-jejunale (25-30
mm) pana la valva ileo-cecala (15-20 mm).
Intre jejun si ileon nu exista o limita precisa nici embriologic, nici in stadiul de adult. Conventional, se considera ca 3/5 proximale
apartin jejunului, iar 2/5 distale apartin ileonului.
Pe criterii structurale, intre jejun si ileon exista urmatoarele deosebiri:
 in ceea ce priveste plicile circulare:
 la nivelul jejunului sunt mai numeroase (termenul de jejun vine din limba latina si semnifica ,,flamand”, sugerand
intensitatea proceselor de absorbtie; de aceea plicile circulare sunt mai numeroase la nivelul jejunului)
 la nivelul ileonului sunt mai rare si chiar dispar in portiunea terminala
 in ceea ce privesc foliculii limfatici:
 la nivelul jejunului sunt izolati (foliculi limfatici solitari)
 la nivelul ileonului sunt agregati/confluati, formand placile Peyer
Intestinul mezenterial ocupa ca topografie regiunea inframezocolica a cavitatii peritoneale, ajungand pana in pelvis.Datorita
lungimii mari si volumului redus al cavitatii peritoneale, jejunul si ileonul se cudeaza, formand 14-16 anse jejunale si ileale. De altfel,
termenul de ileon provine din limba greaca si semnifica ,,torsiune, cudare”. Asezarea anselor in cavitatea peritoneala este foarte variata. In
general se admite ca ansele superioare, cu directie preponderent orizontala, situate cu precadere in partea stanga, apartin jejunului. Ansele
inferioare, cu directie mai mult verticala, ocupa indeosebi partea dreapta a spatiului inframezocolic si apartin ileonului. Pe traiectul jejuno-
ileonului, la 70-80 cm proximal de valva ileo-cecala, poate exista diverticulul Meckel, vestigiul canalului/ductului vitelin.
Extremitatile jejuno-ileonului se continua cu segmente fixe ale tubului digestiv:
 superior, cu duodenul, la nivelul flexurii duodeno-jejunale
 inferior, cu cecul, la nivelul flexurii ileo-colice. Planul valvei ileo-cecale constituie limita cu colonul ascendent, segment
retroperitoneal al tubului digestiv.
Flexura duodeno-jejunala este fixata de peretele posterior al firidei mezenterico-colice stangi prin fascia de coalescenta
retroduodeno-pancreatica Treitz si muschiul/ligamentul suspensor al duodenului (Treitz). Tulburari ale procesului de coalescenta pot
determina:
 duodenalizarea primei anse jejunale, prin exces de coalescenta
 jejunalizarea ultimei portiuni a duodenului, care ramane peritoneala, mobila, printr-o insuficienta a procesului de
coalescenta. In aceasta situatie, la acest nivel se formeaza recesuri peritoneale:
 recesul duodenal superior
 recesul retroduodenal
La nivelul deschiderii in cec, portiunea terminala a ileonului are un traiect ascendent spre dreapta, formand:
 superior, cu flancul stang al colonului ascendent, unghiul ileo-colic, obtuz. La nivelul unghiului ileo-colic, foita dreapta a
mezenterului se reflecta pe fata anterioara a cecului, formand o plica cecala vasculara ce contine vasele cecale anterioare
si care limiteaza anterior recesul ileo-cecal superior
 inferior, cu flancul stang al cecului, unghiul ileo-cecal,
ascutit. La nivelul unghiului ileo-cecal, foita stanga a
mezenterului se reflecta pe cec, formand o plica ileo-cecala
care ajunge pana la originea apendicelui, de unde ia numele de
mezoapendice. Ea contine vasele apendiculare si limiteaza
posterior recesul ileo-cecal inferior. Peretele anterior al acestui
reces este format de plica ileo-apendiculara, care contine
ramura recurenta ileala a arterei apendiculare.
 Mezenterul este mezoul peritoneal care leaga ansele intestinului subtire de peretele posterior al abdomenului. Mezenterul are forma
unui evantai cu 2 fete (dreapta si stanga) si 2 margini (anterioara sau intestinala si posterioara sau radacina).
Fata dreapta se continua cu peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice drepte, iar fata stanga, cu peritoneul parietal
posterior al firidei mezenterico-colice stangi. Intre cele doua foite se gasesc arterele, venele, nervii si limfaticele intestinului subtire (vv.
mezenterice superioare, plexul mezenteric superior si nodulii limfatici mezenterici superiori).
Marginea anterioara sau intestinala corespunde jejunului si ileonului si are o lungime egala cu acesta (5 m).
Marginea posterioara sau radacina mezenterului este fixa si contine vasele mezenterice superioare. Are o lungime de 18-20 cm si
prezinta 3 segmente:
 Primul segment/segmentul superior este oblic, pornind de la dreapta flexurii duodeno-jejunale, coboara pe flancul drept al
duodenului ascendent si se termina la nivelul marginii superioare a duodenului orizontal.
 Al II-lea segment/segmentul mijlociu este vertical si trece anterior de duodenul III, practic la limita dintre duodenul III si
duodenul IV. La acest nivel, intre foitele mezenterului, patrund artera si vena mezenterica superioara. La acest nivel, vena
mezenterica superioara este situata in plan anterior si la dreapta arterei.
 Al III-lea segment/segmentul inferior este oblic si coboara de la marginea inferioara a duodenului III pana la nivelul
unghiului ileo-colic (fosa iliaca dreapta). Acest segment al mezenterului intersecteaza structuri situate retroperitoneal: vena
cava inferioara, m. psoas drept, ureterul drept si vasele gonadale drepte. In aceasta portiune, radacina mezenterului este
situata superior si la dreapta vaselor iliace comune.

Ansele jejuno-ileale au raporturi:

 superior, cu colonul si mezocolonul transvers, prin intermediul caruia au raporturi cu viscerele situate in etajul
supramezocolic al cavitatii peritoneale
 posterior, cu peritoneul parietal posterior, prin intermediul caruia au raporturi cu viscere primitiv sau secundar
retroperitoneale:
o in stanga, cu:
 duodenul ascendent (face parte din firida mezenterico-colica stanga)
 aorta abdominala
 pilierul diafragmatic stang
 m. psoas stang
 vasele gonadale stangi
 ureterul stang
 polul inferior al rinichiului stang
 arcul vascular Treitz
 colonul descendent, pe care il acopera
o in dreapta, cu:
 portiunea inframezocolica a fetei anterioare a capului pancreasului
 portiunea inframezocolica a duodenului descendent si cu DIII (pars tecta duodeni)
 vasele colice drepte
  m. psoas drept
 vasele gonadale drepte
 ureterul drept
 vena cava inferioara
 polul inferior al rinichiului drept
 lateral:
o in dreapta, cu cecul si colonul ascendent, care au calibru mai mare decat al colonului descendent. Practic, cecul si
colonul ascendent nu sunt acoperite de ansee intestinale si au contact direct cu peretele abdominal anterior.
o in stanga, cu peretele abdominal antero-lateral. Practic, ansele intestinale acopera colonul descendent (care e
situat mai profund decat cel ascendent), astfel incat acesta nu are contact direct cu peretele abdominal anterior, ci
are contact anterior cu ansele intestinale, iar acestea, la randul lor, cu peretele abdominal anterior.
 anterior, cu omentul mare, prin intermediul caruia vin in raport cu peretele anterior al abdomenului.Omentul mare ajunge
inferior pana la pubis sau pana in pelvis. Cand omentul mare este scurt, ansele vin in raport cu peretele anterior al
abdomenului.
 inferior, ansele intestinale se sprijina in partea laterala pe fosele iliace (au raport inferior cu m. iliac). Median, ansele
intestinale coboara in pelvis, unde vin in raport cu colonul sigmoid, mezosigmoidul, rectul, vezica urinara, uterul,
ligamentele late ale uterului, tubele uterine si ovarele (la femeie). Ansele intestinale pot fi uneori palpate in recesul
rectovezical sau rectouterin (spatiul Douglas) prin tact rectal (barbat) sau tact vaginal (femeie).

VASCULARIZATIA, DRENAJUL LIMFATIC SI INERVATIA JEJUNO-ILEONULUI

1. Vascularizatia arteriala
Jejuno-ileonul, impreuna cu cecul, colonul ascendent si 2/3 drepte din colonul transvers sunt vascularizate de vasele mezenterice
superioare, datorita originii lor embriologice comune, din ansa ombilicala.
Artera mezenterica superioara se desprinde din aorta abdominala la 1.5-2 cm sub originea trunchiului celiac, in dreptul marginii
superioare a lui L2. De la origine, coboara posterior de capul pancreasului si ajunge anterior de duodenul orizontal, unde patrunde in
radacina mezenterului. Topografic, arterei mezenterice superioare i se descriu trei portiuni: retropancreatica, preduodenala si
intramezenterica.
In portiunea retropancreatica are raporturi la dreapta cu v. mezenterica superioara, la stanga cu v. mezenterica inferioara, iar
posterior, sub originea ei, trece transversal v. renala stanga, in drumul ei spre v. cava inferioara (fiind cuprinsa in pensa aortico-
mezenterica).
In portiunea preduodenala, artera iese de sub pancreas si trece anterior de procesul uncinat al pancreasului si de partea orizontala a
duodenului, cuprinse si ele in pensa aortico-mezenterica, alaturi de v. renala stanga (dar care e cuprinsa in pensa la nivelul portiunii
retropancreatice a arterei).
In portiunea intramezenterica, la intrarea in mezenter, la dreapta arterei se afla v. mezenterica superioara, posterior, vena primei
anse jejunale, iar anterior, emergenta arterei colice medii. In mezenter artera descrie o crosa cu concavitatea la dreapta si se termina la 45-
60 cm de unghiul ileo-colic (in dreptul diverticulului Meckel, cand exista), prin anastomoza cu ramura ileala din artera ileo-colica. Intre
artera mezenterica superioara si artera ileo-colica, la nivelul mezenterului, se gaseste aria avasculara Treves.
Artera mezenterica superioara da ramuri drepte si ramuri stangi.
Ramurile drepte sunt:
 a. pancreatico-duodenala inferioara
 a. colica medie  trece anterior de capul pancreasului si intra in mezocolonul transvers
 a. colica dreapta  merge retroperitoneal spre colonul ascendent (pentru ca el este retroperitoneal)
 a. ileo-colica  merge prin radacina mezenterului si pe sub peritoneul parietal merge spre jonctiunea ileo-colica
Ramurile stangi sunt reprezentate de aa. jejunale si ileale. Artera mezenterica superioara participa la vascularizatia jejuno-ileonului
prin ramurile sale stangi si prin ramura recurenta ileala din artera ileo-colica (ultima ramura dreapta a a. mezenterice superioare).
Numarul aa. jejunale si ileale este variabil intre 8-17. Lungimea lor este proportionala cu latimea mezenterului. Astfel, primele
artere jejunale si ultimele artere ileale sunt scurte, iar cele mijlocii sunt mai lungi. Asta spune si in Ranga: Prima ramura intestinala a a.
mezenterice superioare (prima artera jejunala), care este destinata primei parti a jejunului si ultimei portiuni a duodenului, este de regula
mica, in timp ce urmatoarele 4-6 ramuri sunt artere mari care iriga jumatatea superioara a jejuno-ileonului. Ramurile care urmeaza dupa
acestea sunt mai mici. Prima artera jejunala se anastomozeaza cu a. pancreatico-duodenala inferioara (vezi desen in Netter) sau uneori ea
insasi da nastere acestei artere.
In mezenter, arterele jejuno-ileale se impart intr-o ramura ascendenta si o ramura descendenta. Acestea se anastomozeaza cu
ramurile arterelor supra- si subiacente si formeaza arcada arteriala primara. Pe masura ce latimea mezenterului creste, arcada arteriala
primara este dublata de arcade de ordinul II si III.
Astfel:
  intre primele 4 artere exista doar arcada primara. Ramura ascendenta a primei artere jejunale se distribuie ultimei portiuni
a duodenului si se anastomozeaza cu a. pancreatico-duodenala inferioara, care uneori se poate desprinde chiar din aceasta
artera jejunala.
 intre a 4-a si a 7-a artera, arcada primara este dublata de arcada secundara.
 intre a 7-a si a 10-a artera, arcada primara este dublata de arcada secundara si arcada tertiara.
 intre a 10-a si a 13-a artera, arcada primara este dublata de arcada secundara.
 intre a 13-a si ultima artera ileala exista doar arcada primara.
Obisnuit, ultima portiune a ileonului este vascularizata de o singura arcada arteriala, formada din anastomoza dintre ramura
terminala dreapta (=ultima artera ileala) a a. mezenterice superioara si ramura ileala a a. ileo-colice. In mezenter, acestei arcade ii
corespunde o zona lipsita de vase, numita clasic aria avasculara Treves. Uneori, aceasta arcada poate fi dublata de o a doua arcada,
formata de o ramura a a. ileo-colice numita a. recurenta ileala (vezi ca in Niculescu mi se pare ca pune egalitate intre ramura ileala a a.
ileocolice si ramura recurenta ileala, zicand ca e acelasi lucru; in Ranga, dupa cum vezi, sunt artere diferite).
Ultima arcada arteriala din mezenter din care pleaca vasele drepte, se numeste arcada marginala Dwight (poate fi arcada primara,
secundara sau tertiara, in functie de locul unde ne referim; dar mereu, ultima arcada este arcada marginala Dwight).

Din arcada marginala Dwight pleaca arterele drepte, destinate peretelui intestinului. Arcada marginala este situata in partea
superioara, la o distanta de 4-5 cm de intestin, dand artere drepte lungi, iar in rest, la circa 1-2 cm distanta, dand artere drepte scurte. Asa
cum am spus, din arcada marginala pleaca arterele drepte, destinate peretelui intestinului, ele fiind impartite in artere drepte scurte si
lungi. Intre arterele drepte nu exista anastomoze extraparietale, fapt pentru care sunt considerate artere terminale. Intre ele exista insa
anastomoze in peretele intestinal. Uneori se poate vedea chiar cu ochiul liber o anastomoza longitudinala pe marginea antimezenterica a
intestinului.
Arterele drepte lungi patrund in peretele intestinal la oarecare distanta de marginea mezenterica (hilul intestinului) pe una dintre
fetele intestinului. Acestea vor da ramuri seroase (ce vascularizeaza tunica seroasa, adica peritoneul visceral ce inveleste jejuno-ileonul) si
apoi patrund in tunica musculara, pe care o vascularizeaza. Deci arterele drepte lungi vascularizeaza tunica seroasa si musculara si patrund
in peretele intestinal pe una dintre fetele lui, la distanta de marginea mezenterica.
Arterele drepte scurte sunt ramuri ale arterelor drepte lungi si patrund in peretele intestinal la nivelul marginii mezenterice (hilul
intestinului). Strabat tunica seroasa si musculara, ajungand in submucoasa, unde formeaza o vasta retea arteriolara. Din aceasta retea
pleaca doua tipuri de ramuri:
 ramuri pentru tunica musculara la nivelul marginii mezenteriale, pe care o vascularizeaza; se anastomozeaza cu reteaua
formata prin ramificatia arterelor lungi
 ramuri pentru mucoasa (acestea strabat in drumul lor musculara mucoasei). Ajunse in mucoasa, ele formeaza:
 reteaua capilara a criptelor
 ramuri pentru vilozitatile intestinale; arteriola vilozitatii intestinale da capilare incepand de la baza spre varf, iar
la varf formeaza o anastomoza arteriovenoasa cu venula din vilozitate
2. Drenajul venos
Sangele venos al jejuno-ileonului este colectat de afluentii stangi ai venei mezenterice superioare.
Vena mezenterica superioara se formeaza la nivelul ileonului terminal prin unirea a doua radacini, dreapta si stanga.
Radacina dreapta este reprezentata de ultima arcada venoasa ileala, care colecteaza sangele venos de la nivelul ileonului terminal.
Aceasta arcada, in partea dreapta se varsa in v. ileo-colica, iar in partea stanga se uneste cu radacina stanga a v. mezenterice superioare.
Radacina stanga este reprezentata de prima vena ileala mare. Cele doua radacini, dreapta si stanga, conflueaza in dreptul arcadei
marginale, suprapunandu-se modului de terminare al a. mezenterice superioare. In imaginea de mai jos este prezemtat modul de formare al
venei mezenterice superioare, cu sageti.
Afluentii v. mezenterice superioare sunt reprezentati de
vv. colice, care se varsa pe flancul drept al venei si vv. jejunale
si ileale, care se varsa pe flancul stang.
Ramurile drepte ale v. mezenterice superioare sunt:
V. ileo-colica are un traiect oblic ascendent, varsandu-se
in 74% din cazuri, superior de marginea inferioara a partii
orizontale a duodenului (in Netter este fix la nivelul partii
inferioare). Superior de varsarea acestei vene incepe trunchiul
chirurgical al v. mezenterice superioare, fapt pentru care v.
ileo-colica este luata drept reper pentru abordarea chirurgicala
a acestui trunchi.
V. colica dreapta vine de la colonul ascendent.
V. pancreatico-duodenala inferioara. Aceasta se poate
varsa uneori in trunchiul venos gastro-colic Henle (vezi mai jos)
V. gastro-epiploica dreapta. Uneori, v. gastro-epiploica dreapta se uneste cu v. colica medie (cunoscuta si ca vena flexurii drepte a
colonului) si formeaza trunchiul venos gastro-colic Henle. V. gastro-epiploica dreapta (sau trunchiul gastro-colic Henle) formeaza limita
superioara a trunchiului chirurgical al v. mezenterice superioare.
Ramurile stangi (sau mai bine-zis afluentii stangi) sunt reprezentate de venele jejunale si ileale. Deoarece acestea colecteaza
sangele venos din intestinul subtire (intestinul de absorbtie), formeaza componenta dinamica a sistemului mezenteric superior. Afluentii de
pe flancul drept aduna sangele venos din intestinul de staza, deci cu rol mult mai mic in procesele de absorbtie. Venele jejunale si ileale se
formeaza in mezenter din vasele drepte, care se varsa intr-un sistem intermediar de arcade venoase. Dupa arcadele venoase urmeaza venele
colectoare (practic, acestea sunt vv. jejunale si ileale).
Din arcadele venoase, sangele este drenat:
 pe cale directa, rapida, din venele drepte – arcade – vene colectoare
 pe cale indirecta, mai lenta, ascendent, in vena jejunala superioara, care se varsa in portiunea terminala a v. mezenterice
superioare
Venele jejunale si ileale influenteaza in mare masura hemodinamica in vena mezenterica superioara si in vena porta, datorita
calibrului mare, lungimii mici si unghiului ascutit sub care se varsa in vena mezenterica superioara. Dupa cum se stie, rolul venelor in
hemodinamica depinde de calibru, lungimea si unghiul pe care-l fac la varsarea in trunchiul venos principal. Cu cat calibrul venei este mai
mare, lungimea mai scurta si unghiul mai ascutit, cu atat valoarea hemodinamica a venei tributare este mai mare.

3. Drenajul limfatic
Limfaticele jejunului si ileonului au rol foarte important in absorbtia grasimilor si incep cu chiliferele centrale de la nivelul
vilozitatilor. Acestea se varsa intr-un plex limfatic mucos. De aici pleaca vase care strabat musculara mucoasei si se varsa in plexul limfatic
submucos. Din ea pleaca vase ce se varsa in plexul limfatic muscular (dintre straturile circular si longitudinal). De aici pleaca vase care se
varsa in plexul limfatic subseros. Din reteaua limfatica subseroasa, vasele colectoare dreneaza limfa in nodulii mezenterici superiori.
Acestia sunt in numar de aproximativ 200 si sunt organizati in:
 noduli limfatici marginali, situati in jurul arcadei marginale, care constituie statia primara
 noduli limfatici mijlocii, situati la jumatatea mezenterului, care constituie statia secundara
 noduli limfatici centrali, situati in radacina mezenterului, in jurul vaselor mezenterice superioare, care constituie statia
tertiara
De la nivelul nodulilor limfatici centrali, limfa este drenata prin vase colectoare, care se unesc posterior de colul pancreasului cu
vasele eferente ale nodulilor limfatici celiaci, formand trunchiul limfatic intestinal. Acesta trece retropancreatic (deoarece se si formeaza
retropancreatic) si se varsa in chisterna chyli (Pequet).
4. Inervatia jejuno-ileonului
Este vegetativa, dubla: receptoare si efectoare.
Sensibilitatea viscerala de la nivelul jejuno-ileonului este transmisa de axonii lungi ai neuronilor din plexul submucos Meissner si de
axonii neuronilor din ggl. spinal spre segmentele medulare T9-T10 (nucleul intermedio-medial). Unele fibre interoceptive iau calea
nervului vag, ajungand la nucleul senzitiv dorsal al vagului.
Inervatia motorie este realizata de plexul mienteric Auerbach. Pe neuronii acestui plex sosesc fibre din plexul mezenteric superior.
Acesta este format din ganglionii mezenterici superiori, la care vin fibre din ganglionii celiaci, aortico-renali si fibre directe din n.
splanhnic mic si trunchiul vagal posterior. Neuronii simpatici preganglionari se gasesc in segmentele medulare T9-T10 (nucleul
intermedio-lateral) si sinapseaza in ggl. mezenterici superiori, de unde pornesc fibre simpatice postganglionare ce intra in alcatuirea
plexului mezenteric superior. De asemenea, in alcatuirea plexului mezenteric superior sunt si fibre parasimpatice preganglionare, din
trunchiul vagal posterior.

PROIECTIA JEJUNO-ILEONULUI
Jejuno-ileonul se proiecteaza la nivelul mezogastrului, hipogastrului, flancurilor si regiunilor inghinale. Limitele proiectiei sunt:
 superior, linia orizontala ce trece la 2-3 cm superior de ombilic
 inferior, linia orizontala ce trece tangent la pube
Flexura duodeno-jejunala se proiecteaza pe peretele abdominal la intersectia verticalea ce trece la 2-3 laturi de deget la stanga
liniei mediane cu orizontala dusa la 2-3 cm superior de ombilic.
Flexura ileo-colica, respectiv, orificiul ileo-cecal, se proiecteaza pe peretele abdominal la nivelul liniei spino-ombilicale drepte, la
un lat de deget medial de mijlocul acestei linii. Ea corespunde liniei orizontale ce trece prin punctul cel mai superior al crestei iliace.
Proiectia flexurii ileo-colice are un grad mare de variabilitate, datorita varietatilor de pozitie ale cecului (de la cec subhepatic pana la cec in
pozitie pelvina).
Radacina mezenterului se proiecteaza pe peretele abdominal printr-o linie oblica ce uneste proiectia flexurii duodeno-jejunale cu
proiectia flexurii ileo-colice.