Sunteți pe pagina 1din 8

II. 50. Granita toraco-abdominala. Suprapunere regionala.

Comunicari

Diafragma este un muschi striat (nu neted!) lat, cu forma de dom, boltita, cu diametrul
transversal mai mare decat cel anteroposterior, care ocluzioneaza apertura toracica inferioara . Pentru a
ne aminti, apertura toracica superioara este delimitata de incizura jugulara, marginea mediala a primei
perechi de coaste si de corpul vertebrei T1. Apertura toracica inferioara este inchisa de diafragma si este
delimitata de procesul xifoid, de partea anterioara a coastelor VIII-XII (ultimele 5 perechi de coaste) si de
corpul vertebrei T12.

Bolta diafragmei proemina in cavitatea toracelui si prezinta 2 cupole: una dreapta, putin mai
inalta din cauza ficatului, a carui varf corespunde spatiului IV intercostal drept pe linia medioclaviculara
dreapta (in expir) si una stanga, mai putin inalta, a carui varf corespunde coastei V pe linia
medioclaviculara stanga. Diafragma este alcatuita din 2 parti distincte: una centrala si superioara,
numita centrul tendinos, si alta periferica si inferioara, musculara.

Centrul tendinos (centrul frenic) seamana cu o frunza de trifoi cu 3 foliole: anterioara si 2


laterale: dreapta si stanga.

Foliola anterioara ocupa partea mediana a centrului fibros . Marginea anterioara a sa este
convexa si priveste spre stern, iar marginea posterioara este concava si scobita de incizura vertebrala a
diafragmei, corespunzand coloanei corpurilor vertebrale. Fata superioara este concava si sprijina ca un
caus cordul, avand contact cu fata diafragmatica a acestuia prin intermediul sacului pericardic.

Foliolele laterale, stanga si dreapta continua lateral foliola anterioara, avand axul mare orientat
posterior si lateral. Spre deosebire de foliola anterioara, fetele superioare sunt convexe si corespund
cupolelor diafragmatice stanga si dreapta. Cupolele se muleaza pe bazele concave ale pulmonilor prin
intermediul pleurei diafragmatice. Marginea anterioara a centrului fibros descrie un fel de acolada cu
centrul convex inapoia sternului; marginea posterioara este concava, in concavitatea ei intrand coloana
corpurilor vertebrale, iar marginile laterale sunt convexe si orientate lateral si posterior.

Intre foliola anterioara si cea laterala dreapta, mai mult posterior, se afla un orificiu de forma
ovoidala, hiatusul (gaura) venei cave inferioare, prin care trece vena omonima. Acesta este marginit de
fibre tendinoase, dintre care unele sunt dispuse circular, iar altele urca radiar spre adventicea venei,
solidarizand-o cu marginea
orificiului.

Centrul tendinos poate


fi considerat un loc de
interferenta al multiplelor
tendoane intermediare ce
apartin fasciculelor musculare
diametral opuse, inserate pe el.
Portiunea musculara a diafragmei se compune din 3 parti denumite dupa originea fasciculelor
musculare: parte lombara, parte costala si parte sternala.

Partea lombara a diafragmei isi are originea pe vertebrele lombare (prin stalpii/pilierii
diafragmatici drept si stang) si pe ligamentele arcuate mediale si laterale, iar insertia pe marginea
posterioara a centrului tendinos.

a) Stalpul diafragmatic drept este mai lat si mai gros decat cel stang. Are originea printr-un
tendon latit pe fata anterioara si laterala, ca si pe discurile intervertebrale ale vertebrelor L1-L4 (practic
pe ligamentul longitudinal anterior care este acolo). Corpul muscular ce continua tendonul urca in bolta
anterior si medial, pentru a se insera pe marginea posterioara a foliolei anterioare, la nivelul incizurii
vertebrale a diafragmei.

b) Stalpul diafragmatic stang este mai scurt, mai ingust si mai subtire decat omonimul sau drept
si porneste printr-un tendon latit de pe fata anterioara si laterala, cat si de pe discurile intervertebrale
L1-L3. Partea carnoasa a stalpului urca in bolta anterior si medial, pentru a se insera pe marginea
posterioara a foliolei anterioare. Astfel, marginile mediale ale celor 2 stalpi pe laturi, coloana vertebrala
posterior si ligamentul arcuat median, anterior delimiteaza hiatusul aortic, prin care trec aorta
descendenta si posterior de ea, canalul toracic. Unele fascicule mediale ale celor doi stalpi se
incruciseaza anterior de hiatusul aortic si diverg apoi pentru a delimita hiatusul esofagian (situat
anterior si mai sus decat cel aortic), anterior de care iarasi se incruciseaza si apoi se insera pe centrul
frenic. Prin hiatusul esofagian trec esofagul si trunchiurile vagale anterior si posterior. Mici interstitii
dintre fasciculele musculare ale stalpilor lasa loc de trecere din torace in abdomen pentru nervii
splanhnici (de sus in jos: n. splanhnic mare, n. splanhnic mic si n. splanhnic imus/inferior) si din abdomen
in torace pentru venele lombare ascendente, stanga si dreapta. Prin interstitiile existente intre
fasciculele musculare cu originea pe ligamentul arcuat medial, lateral de interstitiile precedente, trec
trunchiurile (lanturile) simpatice din cavitatea toracica in cea abdominala.

c) Ligamentul arcuat median este alcatuit din fibre aponevrotice-tendinoase care solidarizeaza
preaortic cei 2 stalpi diafragmatici.

d) Ligamentul arcuat medial este o banda fibrotendinoasa care trece ca o punte peste fata
endoabdominala a m. psoas (si mare, si mic), avand insertia medial pe corpul vertebrei L1, iar lateral pe
varful procesului costiform al aceleiasi vertebre. M. psoas mare are ca origine vertebrele T12-L4 si
insertia pe trohanterul mic al femurului.

e) Ligamentul arcuat lateral trece ca o punte fibroasa peste fata m. patrat lombar, pornind
medial de pe varful procesului costiform al lui L1 si se insera lateral pe marginea inferioara si
extremitatea superioara a coastei XII. M. patrat lombar are originea pe creasta iliaca si insertia pe coasta
XII.
Partea costala este cea mai intinsa dintre cele 3 parti, avand originea prin 6 digitatii care
alterneaza cu cele ale m. transvers
abdominal (si el are ca origine, 6
digitatii pe ultimele 6 coaste, la fel ca
diafragma), pe fata interna a ultimelor
6 coaste (VI-XII), in special in partea lor
anterioara. Partea costala se insera pe
marginile laterale ale centrului
tendinos, ca si pe cea mai mare parte
din marginea lui anterioara. ,

Partea sternala este cea mai


mica dintre parti, fiind alcatuita din
cateva fascicule scurte ce isi au
originea pe fata posterioara a
procesului xifoid, de o parte si de alta a
liniei mediane, si merg posterior sa se insere pe marginea anterioara a foliolei
anterioare, in portiunea mediana a acesteia.

Pe linia mediana, chiar intre fasciculele care au originea pe procesul


xifoid, poate exista un spatiu mai mic sau mai mare unde, lipsind fasciculele
musculare, spatiul retrosternal conjunctiv comunica cu spatiul preperitoneal
din cavitatea abdominala. Cand acest spatiu de comunicare este mai mare, pe aici, cu totul exceptional,
poate hernia cordul in cavitatea abdominala, realizand una dintre variantele herniilor diafragmatice
anterioare.

Exista de asemenea, mici spatii de forma


triunghiulara, lipsite de muschi, intre partea
sternala si partea costala, prin care trec vasele
epigastrice superioare. La acest nivel, tesutul
conjunctiv adipos preperitoneal se continua cu
tesutul adipos de sub pleurele diafragmatice
parietale respective. Aceste spatii au fost
descrise de Larrey si Morgagni, care au aratat ca,
atunci cand sunt mai largi, favorizeaza aparitia
herniilor diafragmatice anterioare (cel mai
frecvent herniaza pe aici colonul transvers).
Aceste spatii fac parte din zonele slabe ale
diafragmei si se numesc trigonuri sternocostale
(spatiile Morgagni/Larrey).

Intre partea lombara si cea costala a


diafragmei exista de asemenea, intre originile lor, alte spatii (mai mici sau mai mari), de forma
triunghiulara, numite trigonuri lombocostale (spatiile Bochdaleck; se citeste Bodalec). Ele sunt situate
intre ligamentul arcuat lateral (lombocostal lateral Haller) si originea pe coasta a XII-a a partii costale.

La nivelul acestor triunghiuri lombocostale, grasimea pararenala (Gerota) apartinand spatiului


retroperitoneal se continua cu tesut conjunctiv adipos subpleural din dreptul recesului
costodiafragmatic respectiv. Cand aceste spatii sunt mai mari, pot deveni orificii herniare pe unde
viscerele abdominale (mai ales in stanga) pot hernia in cavitatea toracica (mai frecvent stomacul, mai rar
splina sau colonul
transvers). Tot pe aici se
pot propaga infectii din
loja renala in cavitatea
toracica si invers.

Fata superioara
a diafragmei este
acoperita de fascia
endotoracica, peste
care, la nivelul foliolei
anterioare a centrului
tendinos, se suprapune
strans baza sacului
pericardic. In rest se
suprapun pleurele
diafragmatice parietale
respective, fiind si ele
aderente strans la
foliolele laterale
omonime.

Fata inferioara a
diafragmei este invelita
de fascia diafragmatica
inferioara, parte a fasciei
endoabdominale. Peritoneul
parietal diafragmatic adera
strans la aceasta fata a
diafragmei, cu exceptia unor mici
portiuni: zona de aderenta cu aria
nuda hepatis (o parte
triunghiulara de pe fata
diafragmatica a ficatului care nu este acoperita de peritoneu), zona de contact cu glandele suprarenale si
fetele posterioare ale rinichilor.

Inervatie: N. frenic din plexul cervical (C3-C5). Aceasta inervatie dovedeste ca materialul sau
muscular provine din mezodermul cervical, unde incepe formarea diafragmei. N. frenic este un nerv mixt
ce inerveaza atat motor, cat si senzitiv, diafragma. De asemenea, partea periferica a diafragmei este
inervata senzitiv si de nervii intercostali inferiori.

Vascularizatie: Diafragma este irigata de:

1. Aa. pericardofrenice. A. pericardofrenica este o ramura din a. toracica interna ce acompaniaza


n. frenic intre pleura si pericard, catre diafragm. In cursul ei prin cavitatea toracica, este inclusa in
pericardul fibros si il vascularizeaza si pe el.

2. Arterele diafragmatice superioare, in numar de 2, din aorta descendenta, inainte sa patrunda


in hiatusul aortic.
3. Aa. diafragmatice inferioare, tot in numar de 2, din aorta descendenta, dupa ce a patruns prin
hiatusul aortic.

4. Arterele musculofrenice (din


a. toracica interna).

5. Arterele intercostale VI-XI si


artera subcostala.

Intoarcerea venoasa este


realizata de venele diafragmatice
superioare, inferioare, pericardofrenice,
musculofrenice, intercostale VI-XI si
subcostala. Prin aceste vene se
realizeaza anastomoze de tip cavo-cav si
porto-cav.

Drenajul limfatic: La nivelul diafragmei exista numeroase spatii si retele limfatice. Prin aceste
retele limfatice se anastomozeaza vase limfatice care aduc limfa atat din 1) peretele abdominal
supraombilical, fata superioara a ficatului si organele din etajul supramezocolic, cat si din 2) peretele
toracic si organele intratoracice, ceea ce favorizeaza propagarea infectiilor din cavitatea toracica in cea
abdominala si invers, cat si metastazarile neoplazice in toate directiile. Limfa din diafragma dreneaza
spre urmatoarele grupe ganglionare:

1. Ggl. limfatici lombari (latero-aortici) (gandeste-te la portiunea lombara)

2. Ggl. limfatici intercostali (portiunea costala)

3. Ggl. limfatici parasternali (portiunea sternala)

4. Ggl. limfatici diafragmatici anteriori si posteriori


Hiatusul VCI – T8

Hiatusul esofagian – T10

Hiatusul aortic – T12


In expir, cupola diafragmatica dreapta ajunge cu convexitatea ei maxima la inaltimea spatiului IV
intercostal pe linia medioclaviculara, iar la stanga in dreptul cartilajului coastei V pe linia
medioclaviculara.

In inspir, diafragma coboara (sa te gandesti ca coboara cu o unitate), la dreapta ajungand in


dreptul cartilajului coastei VI pe linia medioclaviculara, iar la stanga in dreptul spatiului VI intercostal, pe
aceeasi linie.