Sunteți pe pagina 1din 23

II.

32-33 – Ficatul

Ficatul este un organ parenchimatos peritoneal ce apartine aparatului glandular anexat tubului digestiv,
fiind situat in etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Este cea mai mare glanda din organism si este vital
pentru supravietuire. Alaturi de alte organe, el contribuie la depozitarea si repartizarea in circulatie, dupa
necesitati, a unei cantitati apreciabile de sange. Din aceasta cauza, greutatea ficatului la omul viu este variabila. La
adult, ea reprezinta 1/50 din greutatea corpului. La cadavru, greutatea medie este de aproximativ 1500 g. La omul
viu, are cu 500-900 de grame mai mult, din cauza cantitatii mari de sange pe care o contine. La fat, ficatul este
voluminos si are un important rol hematopoetic. La nou-nascut, ficatul este inca voluminos (1/20 din greutatea
corpului). Dupa nastere, lobul drept al ficatului isi incetineste cresterea, iar la nivelul lobului stang se produce o
atrofiere ce determina aparitia apendicelui fibros al ficatului.

ASEZARE

Ficatul este un organ asimetric la adult si este situat in etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale.
Ocupa intreg hipocondrul drept, partea superioara a epigastrului si o parte din hipocondrul stang. Posterior, ficatul
se proiecteaza pe ultimele trei vertebre toracice (T10-T12). Pe peretele anterior:

- limita superioara corespunde unei linii ce pleaca de la coasta V la


nivelul liniei medioclaviculare drepte si ajunge in spatiul V intercostal stang, tot
pe linia medioclaviculara

- in partea laterala dreapta, ficatul se proiecteaza pe o linie convexa ce


uneste coasta V dreapta cu rebordul costal aflat pe linia axilara anterioara
(practic de planul vertical tangent la peretele toracic)

- in partea laterala stanga, de linia medioclaviculara stanga

- limita inferioara corespunde unei linii care pleaca de la rebordul costal


drept si traverseaza oblic epigastrul si ajunge la rebordul costal stang, in dreptul
coastei a VII-a. Cu aproximatie, linia de proiectie inferioara a ficatului incruciseaza linia mediana anterioara a
corpului cam la jumatatea distantei dintre procesul xifoid si ombilic.

CONFIGURATIA EXTERNA

Forma ficatului este comparata cu segmentul superior al unui ovoid, cu axul mare transversal, sectionat
oblic, de la stanga la dreapta si de sus in jos, astfel incat prezinta:

- fata superioara, convexa, numita fata diafragmatica

- fata inferioara, oarecum plana, numita fata viscerala

- margine inferioara (sau anterioara), ascutita, cu directie oblica, ascendenta spre stanga

- extremitate dreapta, voluminoasa

- extremitate stanga, redusa


1. Fata diafragmatica a ficatului

Este neteda si prezinta doua portiuni distincte, una acoperita de peritoneu si alta neacoperita de
peritoneu (portiunea posterioara, pars affixa sau aria nuda). Fata diafragmatica priveste spre diafragma, de unde
si-a primit si numele. Acestei fete i se descriu mai multe parti: partea superioara, partea anterioara, partea dreapta
si partea posterioara.

Partea superioara este orientata strict superior. Pe aceasta fata, la stanga


santului venei cave inferioare (care este pe partea posterioara a fetei
diafragmatice), cuprinzand o portiune invelita de peritoneu si alta
extraperitoneala, se afla o zona a fetei diafragmatice numita impresiunea cardiaca.
La acest nivel, prin intermediul diafragmei, ficatul, respectiv lobul stang, vine in
raport cu pericardul si fata inferioara a cordului.

Partea anterioara a fetei diafragmatice este orientata anterior spre


coaste si rebordul costal, cu care vine in raport prin intermediul diafragmei. In
epigastru, ea vine in raport direct cu peretele anterior al abdomenului.

Partea dreapta a fetei diafragmatice este orientata lateral. Prin diafragma


si recesul pleural costodiafragmatic drept vine in raport cu ultimele coaste si spatii
intercostale corespunzatoare.

Partea posterioara, spre deosebire de restul fetei diafragmatice, pe o anumita suprafata nu este invelita
de peritoneu. Aceasta zona extraperitoneala a fetei diafragmatice a fost numita ,,aria nuda” (pars affixa) a ficatului.
La acest nivel, ficatul are raporturi directe, fara interpunere de peritoneu, cu diafragma. Aria nuda este delimitata
anterior si posterior de foitele anterioara (sau superioara am mai vazut) si posterioara (inferioara) a ligamentului
coronar. In aceasta zona este cuprins, venind de pe fata viscerala (unde forma santul sagital drept) un sant profund
si mai larg, numit santul venei cave inferioare. Uneori, santul poate fi transformat in canal, sapat in parenchimul
hepatic si completat posterior de o membrana fibroasa, ligamentul venei cave inferioare. Vena cava inferioara este
fixata de tesutul hepatic atat prin aderente, dar mai ales prin deschiderea in ea a venelor hepatice, care parasesc
ficatul la nivelul ariei nuda. La stanga santului venei cave inferioare se prelungeste extremitatea posterioara a unui
sant adanc, dar mai ingust, numit fisura ligamentului venos in care se afla ligamentul format prin obstruarea si
fibrozarea dupa nastere a canalului venos Arantius. La dreapta santului venei cave inferioare se afla impresiunea
suprarenala.

Fata diafragmatica a ficatului este impartita de ligamentul falciform intr-o portiune dreapta (pe care se
gasesc impresiuni costale), mai intinsa ca suprafata, si alta stanga, mai mica. Clasic, acest ligament marcheaza
limita dintre lobul drept si steng al ficatului. Astazi insa, pe baza distributiei vasculobiliare, se considera ca limita
dintre lobi se afla la cca 2 laturi de deget la dreapta lig. falciform. Ligamentul falciform corespunde santului sagital
stang al fetei viscerale si incizurii ligamentului rotund, de la nivelul marginii inferioare.

Fata diafragmatica a ficatului are raporturi prin intermediul diafragmei nu numai cu inima si pericardul, ci
si cu baza plamanului drept, cu o parte a bazei plamanului stang si cu recesurile pleurale corespunzatoare.
2. Marginea inferioara a ficatului

Reprezinta trecerea, in partea anterioara, de la fata diafragmatica la cea viscerala. Normal, aceasta
margine corespunde la dreapta, rebordului costal, pe care-l depaseste in conditii patologice de hepatomegalie. Prin
cresterea de volum a ficatului ea poate fi palpata la acest nivel. Marginea inferioara prezinta doua incizuri:

- incizura ligamentului rotund

- incizura cistica, situata la dreapta incizurii ligamentului rotund si determinata de fundul vezicii biliare

Uneori, marginea inferioara a lobului drept poate prezenta putin la dreapta de fundul vezicii biliare, o
limba de parenchim hepatic care se prelungeste descendent, numita clasic lobul lui Riedel.

Marginea inferioara a ficatului intretaie


regiunea epigastrica, aici partea anterioara a fetei
diafragmatice a ficatului venind in raport direct cu
peretele anterior al abdomenului. Marginea
inferioara a ficatului nu poate fi palpata decat cu
foarte mare greutate in regiunea epigastrica, din
cauza muschilor drepti ai abdomenului si tecii lor,
cat si a texturii aponevrotice a liniei albe.

3. Fata viscerala a ficatului

Priveste inferior, posterior si la stanga. Ea prezinta doua santuri sagitale, unul drept si altul stang, unite
intre ele cam la jumatatea lungimii lor, printr-un sant transvers, tot aspectul avand forma literei ,,H”.

Santul sagital drept este subimpartit de procesul caudat al lobului caudat in doua segmente:

- unul anterior, numit fosa vezicii biliare sau fosa cistica. Aceasta se largeste anterior si determina incizura
cistica pe marginea inferioara a ficatului. La nivelul ei se gaseste vezica biliara, al carei fund depaseste marginea
inferioara a ficatului, prin incizura cistica, venind in raport cu peretele abdominal anterior (la nivelul fosetei
subcostale).

- unul posterior, numit santul venei cave inferioare. El este mai scrut si se continua vertical, la nivelul ariei
nuda de pe partea posterioara a fetei diafragmatice.
Santul sagital drept este format deci, in partea anterioara de o depresiune in care se afla vezica biliara
numita fosa vezicii biliare (fosa cistica), iar posterior, de santul venei cave inferioare, care ajunge pe fata
diafragmatica.

Santul sagital stang este format, anterior, de fisura ligamentului rotund in care se afla ligamentul rotund
al ficatului. Acest ligament ia nastere
prin obliterarea incompleta a venei
ombilicale, care in perioada
embrionara este situata in santul
venei ombilicale (care dupa nastere
devine fisura ligamentului rotund).
Fisura ligamentului rotund se
continua la nivelul marginii inferioare
cu incizura ligamentului rotund. In
partea posterioara, santul sagital
stang este format de fisura
ligamentului venos in care se afla
ligamentul venos format prin
fibrozarea dupa nastere a ductului
venos Arantius. In perioada
embrionara, ductul venos este situat
in santul ductului venos, care dupa nastere, odata cu obliterarea acestuia, devine fisura ligamentului venos. La
nivelul acestei fisuri se insera segmentul stang al omentului mic.

Santul transvers corespunde hilului ficatului numit si poarta ficatului, locul pe unde intra si ies din ficat
formatiunile pediculului hepatic. La nivelul santului transvers se afla segmentul drept al insertiei hepatice a
omentului mic.

La nivelul hilului hepatic, elementele pediculului hepatic au urmatoarea dispozitie:

- in plan anterior, se gasesc cele doua canale hepatice, drept si stang, care parasesc ficatul si se unesc, formand
canalul hepatic comun

- in plan mijlociu, se gasesc ramurile terminale ale arterei hepatice proprii, care patrund in ficat insotite de ramuri
din plexul nervos hepatic anterior (plex secundar al plexului celiac)

- in plan posterior, se gasesc ramurile terminale ale venei porte, care patrund in ficat, insotite de ramuri din plexul
nervos hepatic posterior (plex secundar plexului celiac)

- noduli limfatici hepatici, dispusi in jurul ramurilor vasculare hepatice

Santurile sagitale si cel transvers delimiteaza pe fata viscerala a ficatului patru lobi:

- lobul hepatic drept, situat la dreapta santului sagital drept

- lobul patrat, delimitat:

 la dreapta de fosa vezicii biliare (fosa cistica)


 la stanga, de fisura ligamentului rotund al ficatului
 anterior, de marginea inferioara a ficatului
 posterior, de santul transvers

- lobul caudat (lob Spiegel), delimitat:

 la dreapta, de santul venei cave inferioare


 la stanga, de fisura ligamentului venos (Arantius)
 anterior, de santul transvers
 posterior, de foita inferioara a ligamentului coronar (care, in Niculescu, reprezinta limita
posterioara dintre fata diafragmatica si fata viscerala a ficatului)

Lobul caudat prezinta, in vecinatatea santului transvers, o depresiune determinata de vena porta. La
stanga ei se afla o proeminenta mai pronuntata, numita proces papilar. El este despartit prin omentul mic
si fisura ligamentului venos, de o proeminenta a lobului stang al ficatului numita tuber omentale. La
dreapta depresiunii se gaseste procesul caudat (al lobului caudat), care trece ca o punte intre lobul caudat
si lobul drept, separant vena cava inferioara de vena porta si fosa vezicii biliare. Procesul caudat constituie
limita superioara a orificiului epiploic Winslow.

- lobul hepatic stang, situat la stanga santului sagital stang (in Niculescu, e un pic diferit, tinand cont mai bine de
segmentatia ficatului)

Organele invecinate cu care vine in raport ficatul, lasa pe fata viscerala a acestuia mai multe impresiuni.

Pe fata viscerala a lobului drept se afla, dinspre anterior spre posterior, urmatoarele impresiuni:
impresiunea colica, impresiunea duodenala (e o chestie aici, ca impresiunea duodenala nu e anterior de
impresiunea renala, ci in stanga ei, la acelasi nivel), impresiunea renala si impresiunea suprarenala.

Impresiunea colica este produsa de flexura dreapta a colonului si este situata la dreapta fundului vezicii
biliare si anterior de impresiunea renala. Ea se intinde anterior pana la marginea inferioara a acestui lob.

Impresiunea duodenala se afla la dreapta colului si corpului vezicii biliare si la stanga impresiunii renale si
este determinata de genunchiul superior al duodenului si de portiunea superioara a partii sale descendente.

Impresiunea renala se afla in partea posterioara a lobului drept, care ajunge partial in area nuda (practic,
cam pe partea posterioara a fetei diafragmatice).

Impresiunea suprarenala este situata in area nuda (practic, nu pe fata viscerala, ci pe fata diafragmatica,
partea ei posterioara), la dreapta santului venei cave inferioara. La nivelul ei, ficatul are raporturi cu glanda
suprarenala dreapta.

Pe fata viscerala a lobului stang se afla impresiunea gastrica, determinata de raportul inteins cu peretele
anterior al stomacului. La dreapta ei este situata tuber omentale, un artefact de fixare, datorat raportului cu pars
flaccida a omentului mic. Posterior si in continuarea impresiunii gastrice se gaseste impresiunea esofagiana
produsa de esofagul abdominal.

4. Extremitatea dreapta a ficatului este voluminoasa si ajunge la ligamentul freno-colic drept pe care se sprijina. In
partea posterioara a extremitatii drepte, cele doua foite ale ligamentului coronar se alipesc, formand ligamentul
triunghiular drept.
5. Extremitatea stanga a ficatului este subtire. Datorita atrofierii lobului stang hepatic (in prima saptamana
postnatal), la nivelul extremitatii stangi a ficatului apare o formatiune fibroasa, numita apendicele fibros al
ficatului, care poate contine canalicule biliare aberante. La nivelul extremitatii stangi, cele doua foite ale
ligamentului coronar se alipesc, formand ligamentul triunghiular stang.

MIJLOACELE DE FIXARE ALE FICATULUI

Ficatul este mentinut in pozitie prin:

- presa abdominala

- raporturile cu organele vecine

- tracturile fibroase, intinse intre aria nuda si


diafragm

- vena cava inferioara, care adera la tesutul


hepatic si primeste ca afluenti venele hepatice,
devenind astfel un pedicul vascular ce suspenda
ficatul

- peritoneul visceral si ligamentele hepatice

Ficatul este invelit de peritoneul visceral cu exceptia portiunii cuprinse intre cele doua foite ale ligamentului
coronar, numita aria nuda (situata in partea posterioara a fetei diafragmatice). Peritoneul visceral hepatic se
reflecta, formand ligamentele hepatice.

Ligamentul falciform al ficatului este derivat din mezogastrul ventral si este orientat sagital, legand fata
diafragmatica a ficatului de m. diafragm si peretele anterior al abdomenului, in partea sa supraombilicala. Este
format din doua foite: stanga si dreapta.
Marginea superioara a ligamentului falciform (cuprinde cele doua foite, care sunt alaturate, nu se desprind) se
intinde de la ombilic in sus, pe linia alba a abdomenului, apoi pe fata inferioara a diafragmei, aproape de linia
mediana, mergand posterior pana la vena cava inferioara (avand in tot acest timo o directie sagitala, cele doua
foite fiind impreunate). In apropierea venei cave, deci posterior, cele doua foite se departeaza una de alta si se
continua cu foita superioara a ligamentului coronar. La nivelul marginii superioare, foitele ligamentului se continua
lateral cu peritoneul parietal si cuprind intre ele, venule porte accesorii diafragmatice.

Marginea inferioara a ligamentului falciform prezinta un segment aderent, reprezentat de reflexia pe fata
diafragmatica a ficatului, intre incizura ligamentului rotund a marginii inferioare si foita superioara a ligamentului
coronar; la nivelul acestui segment aderent, fiecare foita se continua lateral, cu peritoneul visceral al fetei
diafragmatice a ficatului si posterior, cu foita superioara (anterioara) a ligamentului coronar, si un segment liber,
care se intinde de la incizura ombilicala (incizura ligamentului rotund) pana la ombilic. Aceasta reprezinta marginea
libera a lig. falciform in care sunt cuprinse lig. rotund al ficatului si venele paraombilicale (sistemul port accesor).

Ligamentul rotund al ficatului se formeaza prin obliterarea incompleta a venei ombilicale stangi (care se
gaseste in cordonul ombilical, alaturi de cele doua artere ombilicale). Acest proces incepe inca din luna a 7-a de
viata intrauterina prin ingrosarea tunicii medii. Obliterarea completa se realizeaza dupa ligatura si sectionarea
cordonului ombilical la nastere si se continua 2-3 ani dupa. De la nivelul ombilicului in sus, lig. rotund are o
portiune extraperitoneala, dupa care patrunde in marginea libera a lig. falciform. In aceasta portiune el este
fibrozat. Din marginea libera a lig. falciform, lig. rotund trece prin fisura care-i poarta numele si ajunge in partea
stanga a hilului. In lungul sau, dupa prima portiune fibrozata, urmeaza o portiune permeabila filiforma, care
prezinta endoteliu. Acesteia ii urmeaza partea terminala, neobliterata, a venei ombilicale, in care se deschid venele
paraombilicale. Partea terminala a venei ombilicale se deschide in ramura stanga a venei porte.

Venele paraombilicale, stangi si drepte, colecteaza sangele venos de la capilare ale peretelui abdominal
anterior. Ele insotesc ligamentul rotund al ficatului si:

- se pot varsa in v. porta (in special vv. paraombilicale drepte), alcatuind o anastomoza porto-cava
parietala

- se pot recapilariza la nivelul ficatului, alcatuind vene porte accesorii

- venele paraombilicale stangi se unesc intr-un trunchi comun, care se poate deschide in portiunea
permeabila a v. ombilicale, care poarta in aceasta situatie, numele de vena lui Burow.

In obstructia totala sau partiala a venei porte, se observa o dilatare radiara a venelor din jurul ombilicului
(abdomen ,,in cap de meduza”). In obstructia venei cave inferioare, dilatarea venoasa se produce la nivelul
flancurilor, pe anastomoza dintre venele epigastrica superficiala si epigastrica superioara (anastomoza cavo-cava).
Tipurile de circulatie colaterala compensatorie, cavo-cave si porto-cave, se pot asocia in ciroza hepatica ascitogena,
cand se observa un abdomen de ,,batracian”, cu o retea venoasa in ,,cap de meduza” si circulatie colaterala
evidenta, la nivelul flancurilor (desen venos in H).

Ligamentul coronar al ficatului este format din doua foite:

- superioara/anterioara, care se formeaza prin reflexia posterioara, la nivelul diafragmei, a foitelor lig.
falciform

- inferioara/posterioara, care se formeaza prin trecerea peritoneului visceral de pe fata viscerala a


ficatului, pe peretele posterior abdominal (si al bursei omentale), continuandu-se cu peritoneul parietal posterior.
La locul unde foita posterioara a lig. coronar trece de pe lobul drept al ficatului pe fata anterioara a polului superior
al rinichiului drept, se formeaza ligamentul hepatorenal (inconstant).

Intre cele doua foite ale ligamentului coronar se delimiteaza aria nuda (pars affixa) a fetei diafragmatice a ficatului,
ce reprezinta singura portiune extraperitoneala a ficatului. La extremitatile ariei nude, cele doua foite ale
ligamentului coronar fuzioneaza, alcatuind ligamentele triunghiulare, drept si stang ale ficatului. Intre foitele lig.
coronar se fasesc vv. porte accesorii diafragmatice. Ele incep prin capilare la nivelul diafragmei, patrund prin aria
nuda si se recapilarizeaza la nivelul ficatului. Ligamentul triunghiular stang leaga extremitatea stanga a fetei
diafragmatice a ficatului de m. diafragm, prezentand o margine aderenta la lobul stang al ficatului, o margine
aderenta la diafragm si o margine libera ce priveste spre stanga. Intre foitele sale se pot gasi vv. porte accesorii
diafragmatice. Ligamentul triunghiular drept leaga extremitatea dreapta a fetei diafragmatice a ficatului de m.
diafragm, prezentand si ea o margine aderenta la lobul drept al ficatului, o margine aderenta la diafragm si o
margine libera ce priveste spre dreapa. Intre foitele sale, de asemenea, se pot gasi vv. porte accesorii
diafragmatice.

Omentul mic (micul epiploon) se dezvolta din mezogastrul ventral si este format din doua foite
peritoneale:

- anterioara, ce apartine marii cavitati peritoneale

- posterioara, ce apartine bursei omentale (vestibulului bursei omentale)

Cele doua foite se continua una cu cealalta la extremitatea dreapta a micului epiploon, unde invelesc
elementele pediculului hepatic. Ligamentul hepato-duodenal, care formeaza marginea libera a omentului mic, se
continua uneori la dreapta cu o plica peritoneala care se relecta pe colonul transvers si flexura colica dreapta,
numita ligament hepatocolic.

Marginea superioara a omentului mic este reprezentata de linia de reflexie, la nivelul careia se continua
cu peritoneul visceral al fetei viscerale a ficatului. Aceasta linie de reflexie se face in jurul santului transvers
(pediculului hepatic) si a portiunii posterioare a santului sagital stang (fisura ligamentului venos). Cele doua
segmente ale insertiei hepatice formeaza un unghi deschis spre posterior si la dreapta, care incadreaza procesul
papilar al lobului caudat al ficatului. Segmentul posterior (partea omentului mic ce se insera pe fisura ligamentului
venos) separa procesul papilar al lobului caudat de procesul omental (tuber omentale) a lobului stang.

Topografic, omentul mic prezinta trei portiuni, diferite ca insertii si aspect:

- pars condensa (lig. hepato-esofagian) → este partea superioara, mai groasa, prin care ajung la hilul
hepatic:

o ramurile hepatice ale trunchiului vagal anterior


o venule, ce alcatuiesc sistemul port accesor al omentului mic
o uneori, artera hepatica accesorie stanga, din a. gastrica stanga

La nivelul flancului drept al esofagului:

 foita anterioara trece anterior de esofagul abdominal si se continua cu foita anterioara a


lig. gastro-frenic
 foita posterioara se reflecta pe peretele posterior al vestibulului bursei omentale (FIG.
1), continuandu-se cu peritoneul parietal posterior, care limiteaza recesul superior al
vestibulului bursei omentale (Cergan zicea ca e de fapt recesul superior al bursei
omentale), delimitat:
 la stanga, de esofagul abdominal
 la dreapta, de VCI
 superior, de foita inferioara a ligamentului coronar

- pars flaccida (ligamentul hepato-gastric) → este subtire si transparenta, formeaza peretele anterior al
vestibulului bursei omentale. Este portiunea mijlocie a omentului mic, mai intinsa ca suprafata, prin
transparenta careia se poate vedea fata anterioara a pancreasului si lobul caudat (FIG. 2). Intre foitele lig.
hepato-gastric se gaseste arcada vasculara a micii curburi a stomacului (formate de vasele gastrice, stangi
si drepte; deci si artere si vene) si nodulii limfatici gastrici, stangi si drepti.

- pars vasculosa (ligamentul hepato-duodenal), este latura dreapta a omentului mic (marginea sa libera),
intinsa intre duodenul superior (D1) si hilul hepatic. Pediculul hepatic cuprins in lig. hepato-duodenal,
delimiteaza impreuna cu partea superioara a duodenului (D1), procesul caudat al lobului caudat si VCI,
orificiul de intrare in bursa omentala sau hiatusul Winslow.

Intre foitele lig. hepato-duodenal se gasesc elementele pediculului hepatic:

- vena porta, este elementul cel mai posterior. Ea vine in raport, posterior, prin intermediul orificiului
epiploic, cu VCI, ce trece retroperitoneal

- canalul hepatic comun, situat anterior si la dreapta v. porte

- a. hepatica proprie, situata anterior si la stanga venei porte

- nodulii si vasele limfatice hepatice

- plexuri nervoase hepatice, anterior si posterior

FIG. 1
RAPORTURILE FICATULUI

Fata diafragmatica a ficatului vine in raport, prin intermediul diafragmei:

- anterior, cu:

o recesul pleural costodiafragmatic drept


o marginea inferioara a plamanului drept
o peretele anterior toracic, respectiv, cu peretele abdominal anterior, la nivelul epigastrului

- superior:

o la dreapta ligamentului falciform, cu:


 pleura diafragmatica si baza plamanului drept
o la stanga ligamentului falciform, cu:
 pericardul fibros
 fata diafragmatica a cordului, care determina impresiunea cardiaca
 pleura diafragmatica si baza plamanului drept

- lateral dreapta, cu:

o marginea inferioara a plamanului drept


o recesul pleural costodiafragmatic drept
o peretele toracic drept

Intre fata diafragmatica a ficatului, acoperita de peritoneul visceral, si fata inferioara a diafragmei, acoperita de
peritoneul parietal superior, se delimiteaza recesurile subfrenice, drept si stang.

Fata viscerala a ficatului are urmatoarele raporturi:

- lobul drept, dinspre anterior spre posterior, cu:

o flexura colica dreapta, care determina impresiunea colica


o flexura superioara a duodenului si partea superioara a duodenului descendent, care determina
impresiunea duodenala (cum am mai spus, este situata la acelasi nivel, dar in stanga impresiunii renale,
intre aceasta si hil)
o partea superioara a fetei anterioare a rinichiului drept, care determina impresiunea renala
o glanda suprarenala, care determina impresiunea suprarenala

- lobul stang, cu:

o omentul mic
o fata anterioara a stomacului, care determina impresiunea gastrica
o fata anterioara a esofagului abdominal, care determina impresiunea esofagiana, situata posterior de
impresiunea gastrica

- lobul patrat:

o inferior, cu:
 fata anterioara a portiunii orizontale a stomacului si pilorul
 duodenul superior
o posterior, cu omentul mic si pediculul hepatic (practic le acopera; ficatul in FIG. 2 este tractionat, el
normal nu se vede asa)
o lateral dreapta, cu vezica biliara
o lateral stanga, cu ligamentul rotund al ficatului

- lobul caudat, care proemina in interiorul bursei omentale (are si sens de ce e lobul caudat, deoarece omentul mic
se insera pe hil, deci bursa omentala e posterior de omentul mic si posterior de hil este lobul caudat, nu cel patrat,
care ar fi anterior de hil, deci in afara bursei omentale):

o anterior, cu omentul mic si elementele pediculului hepatic


o posterior, cu stalpul drept al diafragmei
o lateral dreapta, cu VCI
o lateral stanga, cu aorta abdominala si ligamentul venos
o inferior, participa la delimitarea orificiului epiploic Winslow si constituie tavanul vestibulului bursei
omentale

STRUCTURA SI SEGMENTATIA FICATULUI

Ficatul este acoperit, la exterior (cu exceptia ariei nuda), de o tunica seroasa, reprezentata de peritoneul
visceral hepatic. Profund de seroasa peritoneala (sub stratul subseros al acesteia), se gaseste capsula fibroasa a
ficatului descrisa de Glisson. Structura capsulei fibroase este asemanatoare cu cea a capsulei splinei, dar contine
mai putine fibre musculare netede si fibre elastice. Datorita relativei extensibilitati a capsulei, ficatul isi poate mari
volumul fara compresia distructiva a parenchimului hepatic. Capsula Glisson este foarte bine inervata senzitiv, spre
deosebire de parenchimul hepatic, care are o foarte saraca populatie de receptori pentru durere. Aceasta
caracteristica a inervatiei ficatului determina simptomatologia clinica – durerea hepatica este de fapt o ,,durere
glissoniana”, produsa de lezarea directa a capsulei, tractiuni ale capsulei, compresii extracapsulare, compresii
intracapsulare (date de inflamatii parenchimatoase – hepatite, staza venoasa – insuficienta cardiaca dreapta sau
tumori). Capsula fibroasa se ingroasa la nivelul hilului, formand placa hilara Glisson, care se continua in interiorul
ficatului, in lungul ramificatiilor intrahepatice a elementelor pediculului hepatic (v. porta, a. hepatica, canale
biliare, vase limfatice, nervi), alcatuind teaca fibroasa perivasculara, ce apartine stromei conjunctive a ficatului.
Prezenta tecii fibroase diferentiaza, pe sectiuni si imagistic,
elementele vasculo-biliare ale pediculului hepatic de venele
suprahepatice (fara teci fibroase perivasculare).

Ficatul prezinta o structura segmentara, fiind alcatuit din


lobi, segmente si lobuli.

La o prima inspectie, ficatul pare impartit intr-un lob


drept mai mare si un lob stang mult mai mic. Planul aparent care
separa acesti 2 lobi trece prin ligamentul falciform, fisura
ligamentului rotund si fisura ligamentului venos.

Aceasta impartire aparenta nu corespunde distributiei


interne a ductelor biliare si vaselor de sange. Impartirea ficatului
in functie de distribuirea intrahepatica a elementelor vasculo-biliare a fost studiata de mai multi autori. Cercetarile
care au urmarit distributia intrahepatica a venei porte, arterei hepatice si cailor biliare intrahepatice, au stabilit ca
limita reala dintre cei doi lobi este reprezentata de o zona paucivasculara numita fisura longitudinala primara
(interlobara) care corespunde planului ce trece prin santul venei cave inferioare si fosa vezicii biliare pe fata
viscerala (practic santul sagital drept) si la aproximativ 2 laturi de deget la dreapta ligamentului falciform, pe fata
diafragmatica a ficatului. Embriologic, aceasta limita corespunde fisurii principale a ficatului sau fisura interlobara.
Acest plan de sectiune sagitala contine vena hepatica mijlocie si se mai numeste scizura portala principala
(sagitala) – linia Cantlie; ea separa la nivelul hilului, pediculul glissonian primar drept de cel stang (pedicul
glissonian=v. porta + a. hepatica + canalicul biliar). Datorita curgerii laminate in trunchiul v. porte, sangele din v.
mezenterica superioara merge preponderent in lobul drept, iar cel din v. mezenterica inferioara si v. lienala in lobul
stang.

In urma cercetarilor, s-a constat ca distributiei segmentare arteriobiliare in ficat, ii corespunde, cu mici
deosebiri, distributia segmentara a venei porte. Baza anatomica a segmentatiei ficatului o constituie deci,
ramificatia in ficat a venei porte, arterei hepatice si canalelor biliare. Acesteia ii corespunde totodata o anumita
dispozitie a venelor hepatice (dreapta, mijlocie si stanga) care sunt situate la nivelul fisurilor, deci intersegmentar.

In acest sens, la nivelul ficatului se descriu 4 segmente, cate doua pentru fiecare lob.

Lobul drept (,,adevarat”) este impartit intr-un segment anterior si un segment posterior. Aceasta impartire
este realizata de scizura/fisura portala dreapta (nu are corespondente anatomice macroscopice). Acest plan de
sectiune contine vena hepatica dreapta.

Lobul stang (,,adevarat”) este impartit intr-un segment medial si un segment lateral. Acestea sunt
delimitate la suprafata de santul sagital stang, respectiv, insertia ligamentului falciform. Profund, corespunde cu
aproximatie scizurii portale stangi care contine, cel putin in portiunea superioara, vena hepatica stanga. Asadar,
segmentul lateral al lobului stang ,,adevarat” reprezinta lobul hepatic stang din descrierile anatomice vechi.
Segmentul medial corespunde lobului patrat si caudat.

Urmarindu-se ramificatia intrasegmentara a formatiunilor vasculobiliare, fiecarui segment i s-au descris


cate doua subsegmente, unul superior si altul inferior.

Sistematizarea Couinaud

Segmentatia Couinaud propune divizarea ficatului in 8 segmente, in functie de distributia pediculilor


portali intricati cu traiectul celor trei vene hepatice. Cele 8 segmente corespund subsegmentelor amintite mai sus.

Notarea lor se face cu cifre romane, incepand cu lobul caudat Spiegel (segmentul I), in sens invers acelor
de ceasornic. Primele patru segmente apartin lobului stang, iar urmatoarele patru, lobului drept.

Lobul caudat (Spiegel) reprezinta segmentul I.

Lobul stang contine segmentele II, III, IV.

Lobul drept contine segmentele V, VI, VII, VIII.

Lobul patrat reprezinta jumatatea inferioara a segmentului IV (IVb).

Astfel, venele hepatice principale, dreapta, mijlocie si stanga, delimiteaza in ficat patru sectoare portale
(reprezentate de cele patru segmente), fiecare primind un pedicul glissonian. Planurile virtuale intersectoriale de
sectiune (care contin o vena hepatica) sunt denumite scizuri portale. Scizurile portale dreapta si stanga sunt
variabile si nu prezinta limite anatomice.
Mai in detaliu, segmentatia Couinaud este urmatoarea:

Lobul caudat (Spiegel) reprezinta segmentul I si este cel mai mic dintre segmentele hepatice. El primeste
pediculi vasculari din ambele ramuri ale v. porte si a. hepatice. Vasele eferente sunt reprezentate de venele
hepatice proprii care se deschid independent in VCI.

Ficatul stang (lobul hepatic stang):

 sectorul lateral stang (segmentul lateral):


o segmentul II
o segmentul III
 sectorul medial stang (segmentul medial):
o segmentul IV, care este impartit in segment IVa, situat superior, si segment IVb, situat
inferior, ce corespunde lobului patrat

Ficatul drept (lobul hepatic drept):

 sectorul anterior (segmentul anterior):


o segmentul V
o segmentul VIII
 sectorul posterior (segmentul posterior):
o segmentul VI
o segmentul VII
STRUCTURA MICROSCOPICA SI BAZELE ANATOMICE ALE CIRCULATIEI SANGELUI IN FICAT

Unitatea structurala si functionala a ficatului este reprezentata de lobulul hepatic. In prezent, s-au emis
trei conceptii asupra sa: lobulul clasic, lobulul portal si acinul hepatic. Cele trei conceptii nu sunt contradictorii, ci
exprima puncte de vedere diferite asupra structurii si functiei sale.

LOBULUL CLASIC

Clasic, fiecare subsegment este alcatuit din numerosi lobuli, care sunt formatiuni hexagone de tesut
hepatic, intre care se delimiteaza spatiile portale sau interlobulare Kiernan (in care se afla ramificatiile v. porte, a.
hepatice si canaliculele biliare). In jurul spatiului portal se gaseste placa celulara limitanta, formata din hepatocite
cu activitate metabolica scazuta, sarace in glicogen, dar cu mare putere de regenerare. Perpendicular pe placa
limitanta vin cordoanele celulare din lobul. In centrul lobulului se gaseste vena centro-lobulara.

Lobulul este alcatuit din:

- celule hepatice, numite hepatocite

- capilare sinusoide, provenite din ramificarea v. porte, care converg spre vena centro-lobulara

- canalicule biliare

Hepatocitele sunt dispuse sub forma de placi sau lame celulare numite cordoane Remak, care formeaza o
retea tridimensionala, cu dispozitie radiara fata de vena centro-lobulara. Fiecare cordon Remak este alcatuit din
doua siruri de hepatocite. Intre cele doua se delimiteaza canaloculele biliare intralobulare, fara pereti proprii, in
care hepatocitele isi varsa produsii ce formeaza bila. Spre periferia lobulului, canaliculele biliare incep sa capete
perete, devenind colangiole (pasaje Herring), care la iesirea din lobul, in spatiile porte Kiernan, se varsa in canalul
biliar interlobular. Canalele biliare interlobulare se deschid in canaliculele biliare, care se varsa in canalele biliare
tributare canalelor hepatice, drept si stang. Canalele biliare intrahepatice prezinta o ramificatie asemanatoare cu
cea a arterei hepatice, care va fi prezentata la vascularizatia nutritiva a ficatului.

Intre cordoanele Remak se gasesc capilarele sinusoide portale, capilare de tip special, mai largi decat
capilarele obisnuite, care au peretii formati din asa-numitele celule litorale sau celule Kupffer. Celulele Kupffer
apartin sistemului reticulo-histiocitar si au rol fagocitar si metabolic, in sensul ca incep transformarea metabolica a
unor substante preluate din sange, transformare care ulterior va fi desavarsita de hepatocite. Intre peretele
capilarelor sinusoide (format de celulele litorale Kupffer) si hepatocite exista un mic spatiu de trecere, numit
spatiul Disse. Celulele litorale se pot umfla (swelling) si prin aceasta pot obstrua lumenul capilarului sinusoid,
micsorand viteza de circulatie a sangelui prin lobul.

Astfel, hepatocitele au:

- un pol biliar, prin care participa la delimitatea canaliculului biliar intralobular (fara pereti proprii)

- un pol vascular, orientat spre capilarele sinusoide portale, care prezinta microvili, ce patrund in spatiul
Disse.
LOBULUL PORTAL

Este alcatuit din zona adiacenta a trei lobuli hepatici, centrata de elementele spatiului portal Kiernan. In
tesutul conjunctiv din acest spatiu, provenit tocmai din hilul ficatului cu ramificatiile vasculobiliare, se afla o ramura
portala (interlobulara) a venei porte, o ramura portala a arterei hepatice, un canal biliar, limfatice si nervi. In jurul
spatiului portal Kiernan se descrie placa celulara limitanta.

ACINUL HEPATIC

Acinul este unitatea functionala a ficatului mai mica decat lobulul. El reprezinta o masa neregulata de
parenchim hepatic, cuprinsa intre doua vene centro-lobulare si situata in jurul unei triade portale terminale, care
constituie axul acinului hepatic (ramificatii ale elementelor din spatiul portal Kiernan). In interiorul acinului,
celulele sunt grupate in trei zone concentrice, situate in jurul axului vascular. Zona I este prima care primeste
oxigenul si substantele nutritive, ea fiind ultima care dispare in diverse leziuni hepatice si prima care se
regenereaza. Urmeaza zona a II-a intermediara si zona a III-a, cea mai periferica fata de axul vascular, cu sange
mult mai sarac in oxigen si substante nutritive. Zonei III ii apartine parenchimul adiacent venei centro-lobulare.

VASCULARIZATIA FICATULUI

Ficatul are o dubla vascularizatie, nutritiva si functionala.

1. Vascularizatia nutritiva

Vascularizatia nutritiva, arteriala, a ficatului este asigurata de artera hepatica, ramura din trunchiul celiac.
Pe langa, sau inlocuind a. hepatica clasica (ramura din trunchiul celiac) sau ramurile ei terminale, putem intalni:

 artera hepatica cu originea direct din aorta


 artera hepatica accesorie stanga, ramura a arterei gastrice stangi. Se desprinde la nivelul crosei
arterei gastrice stangi si se indreapta spre lobul stang al ficatului, pe calea ligamentului hepato-
esofagian
 artera hepatica accesorie dreapta, ramura a arterei mezenterice superioare. In mod normal, din
artera mezenterica superioara provine ramura destinata mugurelui pancreatic ventral. Ocazional,
din aceasta ramura sau dintr-o ramura separata, este vascularizat si mugurele hepato-cistic.
Artera hepatica accesorie dreapta are traiect posterior de capul pancreasului si duoden.

Topografic, artera hepatica are doua parti: a. hepatica comuna si a. hepatica proprie.

Artera hepatica comuna merge orizontal spre dreapta, retroperitoneal, paralel cu marginea superioara a
pancreasului. Ea ridica ridica o plica peritoneala, numita plica gastro-pancreatica dreapta (hepato-pancreatica),
care delimiteaza inferior orificiul propriu al bursei omentale (orificiul His). De la origine, trece anterior de pilierul
diafragmatic drept, vena cava inferioara si ajunge pe flancul drept al venei porte. La limita dintre portiunea
peritoneala (mobila) si extraperitoneala (fixa) a duodenului superior, se desprinde artera gastro-duodenala, iar
artera hepatica isi schimba directia, devenind ascendenta si ia numele de artera hepatica proprie, fiind situata intre
foitele ligamentului hepato-duodenal.

Artera hepatica comuna da urmatoarele ramuri colaterale:

 artera pancreatica medie, care este o ramura inconstanta si poate inlocui uneori, artera pancreatica
dorsala, participand la vascularizatia capului si corpului pancreasului
 artera gastro-duodenala, care trece posterior de duodenul superior, unde da doua ramuri colaterale,
a.supraduodenala, iar mai jos, a. pancreatico-duodenala supero-posterioara, care participa la formarea
arcadei arteriale posterioare a capului pancreasului. A. gastro-duodenala trece intre duodenul superior si
capul pancreasului, unde se imparte in cele doua ramuri terminale:
o artera pancreatico-duodenala supero-anterioara, care participa la formarea arcadei arteriale
anterioare a capului pancreasului
o artera gastro-epiploica dreapta, care participa la formarea arcadei arteriale a marii curburi a
stomacului, cuprinsa intre foitele ligamentului gastro-colic

Artera hepatica proprie patrunde intre foitele ligamentului hepato-duodenal, alaturandu-se celorlalte
elemente ale pediculului hepatic. In aceasta portiune este insotita de plexul hepatic anterior si are raport posterior,
cu vena porta, iar la dreapta, cu calea biliara principala si canalul cistic.

Artera hepatica proprie da urmatoarele ramuri colaterale:

 artera gastrica dreapta, care ia parte la formarea arcadei arteriale a micii curburi a stomacului, cuprinsa
intre foitele ligamentului hepato-gastric
 artera cistica lunga (artera cistica provine de obicei din ramura dreapta a a. hepatice proprii, situatie in
care se numeste a. cistica scurta; cand artera cistica provine din a. hepatica proprie, este mai lunga si se
numeste a. cistica lunga). Ea vascularizeaza caile biliare extrahepatice si se anastomozeaza pe flancul
drept al canalului coledoc cu o ramura ascendenta din a. pancreatico-duodenala supero-posterioara,
formand arcada arteriala marginala a canalului coledoc

In apropierea hilului hepatic, artera se imparte in cele doua ramuri terminale, arterele lobare dreapta si
stanga. Acestea sunt situate anterior de planul venos.

Artera lobara dreapta este mai voluminoasa si mai lunga decat cea stanga. Are traiect spre dreapta,
trecand anterior de ramura dreapta a v. porte si posterior de canalul hepatic drept. Dupa incrucisarea cu
canalul hepatic drept, artera strabate trigonul bilio-hepatic Buddé, delimitat:

- la dreapta, de canalul cistic

- la stanga, de canalul hepatic comun

- superior, de fata viscerala a ficatului (hil)

In aria trigonului, din ramura lobara dreapta a a. hepatice, se poate desprinde artera cistica scurta, care
participa la formarea trigonului bilio-cistic Calot, delimitat:

- la dreapta, de canalul cistic

- la stanga, de canalul hepatic comun

- superior, de a. cistica scurta

La nivelul extremitatii drepte a hilului, artera lobara dreapta se imparte, conform segmentatiei ficatului,
intr-o ramura segmentara anterioara si alta posterioara, care iriga segmentul anterior si posterior al lobului
hepatic drept. Ambele artere dau nastere la cate doua ramuri subsegmentare superioara si inferioara, care
merg la subsegmentul superior si inferior al fiecarui segment al lobului drept. Din artera lobara dreapta se
desprinde si artera pentru procesul caudat al lobului caudat.

Artera lobara stanga este mai subtire si mai scurta. Trece anterior de ramura stanga a venei porte si la
stanga canalului hepatic stang. La nivelul extremitatii stangi a hilului, artera lobara stanga se bifurca in arterele
segmentare laterala si mediala. Artera segmentara laterala emite o ramura subsegmentara superioara si alta
inferioara. Artera segmentara mediala se imparte in 5 ramuri: doua ramuri superioare si doua inferioare
pentru lobul patrat (subsegmentul inferior al segmentului medial) si o ramura pentru procesul papilar al
lobului caudat.

2. Vascularizatia functionala

Vascularizatia functionala a ficatului este asigurata de vena porta, care aduce cel mai mult din sangele
hepatic (mai mult decat a. hepatica), sange incarcat cu substante absorbite la nivelul tubului digestiv si produsii de
degradare ai hemoglobinei, de la splina.

Vena porta se formeaza retropancreatic, posterior de colul pancreasului, in dreptul discului intervertebral
L1-L2, prin unirea trunchiului venos format de v. lienala si v. mezenterica inferioara (trunchiul spleno-mezenteric),
cu v. mezenterica superioara. Acesta este tipul clasic de formare a venei porte fata de care exista abateri.
Topografic, v. porta prezinta trei portiuni: retro-pancreatica, retro-duodenala si ligamentara.

Portiunea retro-pancreatica surprinde trunchiul venei porte cu un traiect oblic, ascendent spre dreapta,
continuand directia venei mezenterice superioare. In aceasta portiune, vena porta are urmatoarele raporturi:

 anterior, cu colul pancreasului, pe care lasa un sant


 posterior, cu nodulii limfatici retro-pancreatici, iar prin intermediul fasciei de coalescenta Treitz, cu vena
cava inferioara si lantul simpatic paravertebral lombar drept
 la dreapta, participa la formarea portiunii superioare a laturii stangi a patrulaterului Quénu si are
raporturi cu portiunea retro-pancreatica a canalului coledoc. Patrulaterul Quénu este delimitat superior,
lateral dreapta si inferior de primele 3 parti ale duodenului, iar lateral stanga, de vasele mezenterice
superioare (catre inferior) si vena porta (catre superior). Contine capul pancreasului si coledocul cu artera
pancreatico-duodenala supero-posterioara (mai e intalnita si ca artera retroduodenala, iar a. pancreatico-
duodenala supero-anterioara, ca artera supraduodenala).
 la stanga, cu aorta abdominala, de care este separata prin fascia de coalescenta Treitz si pilierul
diafragmatic drept.

Portiunea retro-duodenala are raporturi:

 anterior, cu portiunea extraperitoneala a duodenului superior


 posterior, cu VCI, pe care o incruciseaza in ,,X”
 la dreapta, cu canalul coledoc, de care este separata printr-un spatiu triunghiular cu baza inferior, numit
trigon interporto-coledocian.
 la stanga, cu crosa arterei hepatice (cand artera hepatica comuna isi schimba directia si devine artera
hepatica proprie) si artera gastro-duodenala, care trece anterior de vena porta

Portiunea ligamentara este situata intre foitele ligamentului hepato-duodenal si participa la formarea
pediculului hepatic. In acest traiect, vena porta are raporturi:

 anterior, cu:
o artera hepatica proprie, situata la stanga
o calea biliara principala si canalul cistic, situate la dreapta
o fata viscerala a lobului patrat, prin intermediul foitei anteriore a omentului mic, ce o desparte de
aceasta fata
 posterior, cu VCI, prin intermediul foitei posterioare a omentului mic, a orificiului epiploic Winslow si a
peritoneului parietal posterior
In apropierea hilului hepatic, vena porta se imparte in cele doua ramuri terminale, ramurile lobare stanga
si dreapta.

Ramura lobara dreapta este considerata drept continuarea trunchiului venei porte, fiind situata in
extremitatea dreapta a hilului. Ea este mai voluminoasa si mai scurta decat cea stanga si trece posterior de artera
lobara dreapta si de unirea celor doua canale hepatice. Dupa un scurt traiect transversal in lobul drept, se divide in
doua ramuri segmentare – una anterioara si alta posterioara, care merg la segmentul anterior si posterior al
acestui lob. Ramificatia ei corespunde ramificatiei arterei si canalului biliar lobar drept. Foarte aproape de origine
primeste un mic afluent din procesul caudat al lobului caudat. In continuare, ramura segmentara se divide in
interiorul fiecarui segment in cate doua ramuri subsegmentare, una superioara si alta inferioara.

Ramura lobara stanga este mai subtire si mai lunga, originea ei fiind la extremitatea dreapta a hilului. De
la origine, are o parte transversala spre stanga, cu o lungime de 2-3 cm, situata in profunzimea hilului, posterior de
ramura stanga a arterei hepatice proprii. De la extremitatea stanga a hilului, ramura stanga isi schimba cu 90°
directia, indreptandu-se inferior. In aceasta portiune, numita si partea ombilicala a ramurii stangi, vena este situata
in parenchimul din profunzimea fisurii ligamentului rotund. Din partea transversala a ramurii lobare stangi se
desprind doua vene pentru procesul papilar al lobului caudat (rr. caudate). Din partea ombilicala iau nastere:

 de pe flancul stang, doua vene pentru segmentul lateral:


o una la locul unde partea transversa isi schimba directia, devenind parte ombilicala → ramura
subsegmentara superioara
o alta spre capatul partii ombilicale (spre portiunea terminala) → ramura subsegmentara inferioara
 de pe flancul drept, pleaca patru vene pentru lobul patrat (subsegmentul inferior al segmentului medial al
lobului stang)

DRENAJUL VENOS AL FICATULUI

Originea sistemului venos este reprezentata de venele


centro-lobulare, in care este colectat sangele adus de artera hepatica
si vena porta. Venele centro-lobulare se varsa in vene colectoare, ce
dreneaza sangele venos spre cele trei vene hepatice, dreapta, mijlocie
si stanga, care se varsa in VCI la nivelul ariei nuda. La varsare, vena
hepatica stanga si cea mijlocie formeaza un trunchi comun.

Venele hepatice dreapta, mijlocie si stanga sunt situate


intersegmentar, la nivelul fisurilor. Ramificatia lor si teritoriul din care
colecteaza sangele venos nu se suprapune segmentelor vasculobiliare descrise mai inainte, ci prezinta un tip
special de distributie.

Vena hepatica dreapta este situata in planul fisurii segmentare drepte sau planul intersegmentar dintre
segmentul anterior si posterior drept, plan care este mai mult frontal decat sagital (scizura portala dreapta). Ea
colecteaza sangele din segmentul posterior si subsegmentul superior al segmentului anterior. Vena hepatica
dreapta se varsa in VCI.

Vena hepatica mijlocie este situata in fisura principala sau interlobara (scizura portala principala/sagitala –
linia Cantlie) si dreneaza sangele din subsegmentul inferior al segmentului anterior si din subsegmentul inferior
(lobul patrat) al segmentului medial.

Vena hepatica stanga este situata in partea superioara a fisurii segmentare stangi, ce corespunde planului
intersegmentar dintre segmentul lateral si medial (planul lig. falciform si santul sagital stang; scizura portala
stanga). Ea colecteaza sangele venos din subsegmentul superior al segmentului medial (lobul caudat, ma rog, nu
chiar dupa Couinaud) si din segmentul lateral.

DRENAJUL LIMFATIC AL FICATULUI

Drenajul limfatic al ficatului este impartit in doua teritorii:

- profund

- superficial

Limfaticele profunde isi au originea in capilarele


limfatice din spatiile portale. Limfa se formeaza in spatiile
perisinusoidale Disse, strabate placa limitanta si ajunge in
spatiul tisular periportal descris de Mall. Acest spatiu este
cuprins intre placa limitanta si tesutul conjunctiv de la acest
nivel. Nu s-a stabilit existenta unei continuitati directe intre
spatiul perisinusoidal Disse si capilarele limfatice. Capatul de
origine al capilarelor limfatice este inchis in fund de sac si porneste din tesutul conjunctiv al spatiului portal. Din
spatiile portale, vasele limfatice merg in lungul ramurilor vasculare, in directie opusa, adica spre hilul ficatului,
unde se varsa in ganglionii limfatici hepatici (80% din limfa). De aici, limfa este drenata in nodulii limfatici celiaci.
20% din limfa profunda este drenata prin vase limfatice situate in lungul venelor hepatice, spre nodulii din jurul
VCI, iar de aici la nodulii limfatici diafragmatici.

Limfaticele superficiale dreneaza limfa din parenchimul de suprafata si se varsa intr-o retea limfatica
subcapsulara. Din reteaua subcapsulara pleaca vase colectoare mici, care se deschid in reteaua subseroasa, de
unde prin ligamentele ficatului, limfa merge spre diverse directii:

- prin ligamentul falciform si coronar, la ggl. frenici, iar din acestia, la ggl. parasternali

- prin omentul mic, la ggl. gastrici stangi

- prin fata viscerala a ficatului, la ggl. hepatici

- prin vasele de la nivelul ariei nuda (nu e un ligament aici), la ggl. din jurul VCI
INERVATIA FICATULUI

Ficatul este un organ cu inervatie bogata. Inervatia ficatului este vegetativa, receptoare si efectoare.

Inervatia acestuia provine din:

- ramurile hepatice ale trunchiului vagal anterior, ce contin fibre parasimpatice preganglionare si care printre
foitele omentului mic (pars condensa) ajung in hilul ficatului. In hil, ele trec anterior de ramura stanga a a.
hepatice; sinapsa cu al doilea neuron se face in spatiile portale mari, cu neuronii postganglionari de la acest nivel

- plexul hepatic, plex secundar plexului celiac, ce insoteste artera hepatica si este format din fibre simpatice
postganglionare si fibre parasimpatice preganglionare din trunchiul vagal posterior. Fibrele preganglionare
simpatice sunt axoni ai neuronilor din coarnele laterale ale maduvei (T5-T9) si care ajung la plexul celiac prin nn.
splanhnici mari, terminandu-se in extremitatile laterale ale ganglionilor semilunari (celiaci). Fibrele preganglionare
simpatice fac sinapsa cu al doilea neuron in acesti ganglioni, iar neuronii postganglionari simpatici ajung la ficat pe
calea plexului hepatic din jurul arterei. Fibrele preganglionare simpatice provin din nucleul dorsal al vagului din
bulb. Cele mai multe ajung la plexul celiac prin trunchiul vagal posterior, care se distribuie extremitatilor mediale
ale celor doi ggl. semilunari (celiaci). Altele mai putine, cum am zis mai sus, sunt cele din trunchiul vagal anterior,
ale carui ramuri hepatice ajung in hilul hepatic pe calea ligamentului hepato-esofagian, nu prin plexul celiac.

Inervatia senzitiva a ficatului este asigurata de fibre interoceptive care sunt dendrite ale protoneuronilor
din ganglionii spinali T5-T9, care se alatura fibrelor eferente simpatice si au traiect retrograd catre plexul celiac.
Unele fibre trec prin plexul celiac, altele ocolesc plexul, dar ambele categorii se alatura nervilor splanhnici.
Impreuna cu fibrele simpatice ale acestor nervi, ajung la ganglionii simpatici paravertebrali toracali, iar de aici, prin
ramura comunicanta alba, in trunchiul nervului spinal, apoi in radacina dorsala a acestuia, unde se va gasi
ganglionul spinal care contine corpul neuronal la care va ajunge aceasta dendrita.

Unele fibre interoceptive iau calea nervului vag (trunchiul vagal posterior), ajungand la nucleul solitar din
bulb (?).

Tot in plexul celiac vin si fibre din n. frenic drept. Ele sunt fibre senzitive si ajung la ficat si caile biliare pe
calea plexului hepatic. Alte fibre senzitive din n. frenic drept merg direct la suprafata ficatului, in stratul subseros.
Existenta fibrelor senzitive din n. frenic explica iradierea durerii in urmarul drept in afectiunile hepatobiliare sau
sughitul prin iritarea peritoneului hepatic.

Prin intermediul ligamentului falciform vin la ficat si fibre senzitive din nn. intercostali, fapt care explica
iradierea durerilor in spate.
Se vede ligamentul falciform sus, ca sa
intelegi despre el.