32.

Ficatul – situatie, configuratie

externa, ligamente, recesuri- implicatii
clinice
Ficatul este glanda anexa a tubului digestiv, organ intraperitoneal, situat in etajul
supramezocolic al cavitatii peritoneale, corespunzator hipocondrului drept,
epigastrului si hipocondrului stang.

Are rol important in hemodinamica, deoarece stocheaza aproximativ 1000ml de

sange. In viata fetala are si functie hematopoetica.

Ficatul prezinta o fata superioara, convexa, fata diafragmatica, o fata inferioara

numita fata viscerala, o margine inferioara care separa anterior cele doua fete, iar
posterior cele doua fete se continua una cu cealalta. La acest nivel cadrul este
rotunjit, nu exista o margine posterioara.

Fata diafragmatica este impartita in patru portiuni:

 Pars anterior
 Pars superior
 Pars lateralis
 Pars posterior

Pars anterior a fetei diafragmatice este in raport direct cu peretele anterior al

abdomenului, in regiunea epigastrica. Se proiecteaza (proiectia sa poarta numele de
trigon hepatic):

 Orizontala – uneste cartilajele coastelor 10 dreapta si stanga

 Oblica dreapta – se intinde de la cartilajul coastei 10 drepte pana la
articulatia condrosternala 7 stanga
o Reprezinta proiectia marginii inferioare a ficatului
 Oblica stanga – margine inferioara rebord costal stang
Desi pars anterior este in raport direct cu peretele abdominal, nu se simte la
palpare. Palparea se concretizeaza in cazul in care ficatul devine dur si nodular, in
suferinte cronice, ciroze, cancer hepatic.

La dreapta, marginea inferioara a ficatului nu depaseste rebordul costal drept, in

mod normal. In inspir profund, ficatul coboara cu 2cm si la examenul clinic se fac
manevre de palpare a ficatului, cand pacientul este pus sa inspire adanc. La copii,
ficatul este mai mare si poate fi palpat in hipocondrul drept. Ficatul este mai mare
in cazul unei hepatomegalii, in suferinte acute/cronice de ficat.

Pars superior este reprezentata de portiunea fetei diafragmatice, la nivelul careia

ligamentul falciform se reflecta de pe diafragm pe fata diafragmatica a ficatului. In
pars superior se gaseste impresiunea cardiaca lasata de raportul fetei diafragmatice
a ficatului cu fata diafragmatica a inimii, raport mediat de diafragma.

Cand ligamentul falciform se reflecta de pe diafragm pe fata diafragmatica a

ficatului, foitele sale diverg si lasa o mica zona neacoperita de peritoneu.

Pars lateralis corespunde lobului drept al ficatului. Este in raport, prin intermediul
diafragmei, cu marginea inferioara a plamanului drept, cu baza plamanului drept si
cu recesul costodiafragmatic drept. Lobul drept, voluminos, ocupa tot hipocondrul
drept si limita lui superioara este reprezentata de coasta 5 dreapta/ spatiul 4
intercostal drept. Limita sa inferioara este reprezentata de orizontala care trece prin
cartilajul coastei 10 drepte.

Proiectia lobului drept pe peretele anterior al hemitoracelui drept se realizeaza sub

forma unei linii verticale ce uneste coasta 5 dreapta/ spatiul 4 intercostal drept cu
cartilajul coastei 10 drepte, pe linia medioclaviculara.

Clinicienii, la palparea matitatii hepatice, pe aceasta linie de proiectie, denumesc

aceasta linie “diametrul prehepatic”.
Pars posterior este reprezentata de parte mai mare a lobului drept si o parte mai
mica a lobului stang, fiind o zona rotunjita a fetei diafragmatice. Prin pars
posterior, se face legatura/continuitatea intre fata diafragmatica si fata viscerala ale
ficatului.

In pars posterior se observa “area nuda” a ficatului, care este o zona neacoperita de
peritoneu visceral, de forma triunghiulara, delimitata de foitele superioara si
inferioara ale ligamentului coronar. Baza triunghiului este formata de santul venei
cave inferioare, continand vena cava inferioara.

Vena cava inferioara este ancorata in acest sant prin tracturi fibroase. De
asemenea, venele hepatice se varsa in vena cava inferioara la acest nivel.

Varful triunghiului este reprezentat de ligamentul triunghiular drept, format prin

unirea celor doua foite ale ligamentului coronar.

La stanga venei cave inferioare, pars posterior prezinta o portiune din lobul caudat.
Lobul caudat este delimitat la dreapta de santul venei cave inferioare, iar la stanga
e delimitat de fisura ligamentului venos al ficatului, continand ligamentul venos al
ficatului. Acest ligament venos reprezinta ductul Aranzius obliterat. (ductul venos
Aranzius se oblitereaza; in viata fetala, acest duct sunta circulatia sangelui venos
din vena ombilicala in vena cava inferioara).

La stanga fisurii ligamentului venos, pars posterior este reprezentata de o mica

portiune a lobului stang pe care esofagul abdominal lasa impresiunea esofagiana.

Marginea inferioara a ficatului separa anterior fata diafragmatica de fata

viscerala. In mod normal, marginea inferioara nu depaseste rebordul costal drept.
La nivelul sau, se gaseste incizura determinata de fundul vezicii biliare, iar la
stanga acestei incizuri se gaseste o alta incizura determinata de ligamentul rotund
al ficatului.

Marginea inferioara se proiecteaza pe o linie oblica intinsa de la cartilajul coastei

10 drepte pana la articulatia 7 condrosternala stanga.
Fata viscerala a ficatului este impartita de doua santuri sagitale, unul drept si unul
stang. Santul sagital drept este format, in partea anterioara, de fosa vezicii biliare,
continand vezica biliara, iar posterior, este format de santul venei cave inferioare.

Santul venei cave inferioare si santul vezicii biliare nu sunt acoperite de peritoneu
visceral. Rareori, vezica biliara are un mezou, numit mezocist, in acest caz, fisura
fiind acoperita de peritoneu visceral.

Santul sagital stang este format, in partea anterioara, de fisura ligamentului rotund
al ficatului, iar in partea posterioara de fisura ligamentului venos al ficatului.
Ligamentul rotund rezulta din vena ombilicala stanga fetala fibrozata. Fibrozarea ei
incepe din luna a 7-a de viata intrauterina prin proliferarea tunicii medii a venei.
Fibrozarea continua si dupa nastere inca 2-3 ani, dupa ce s-a sectionat cordonul
ombilical.

Ligamentului rotund ii ramane o portiune permeabila care se deschide in ramura

stanga a venei porte.

Ligamentul venos reprezinta fibrozarea ductului venos Aranzius.

Cele doua santuri sagitale sunt unite de un sant transversal, numit poarta ficatului/
hilul ficatului

 In planul anterior al hilului, canalele hepatice drept si stang se unesc,

formand canalul hepatic comun
 Posterior de hil, artera hepatica proprie se imparte in ramurile lobare dreapta
si stanga
 Cel mai posterior in hil se afla vena porta, care se imparte la acest nivel in
ramurile lobare dreapta si stanga
 De asemenea, in hil se gasesc ganglioni limfatici hepatici.

Santul sagital drept marcheaza pe fata viscerala limita dintre lobul stang si lobul
drept ai ficatului. Lobul caudat si lobul patrat apartin lobului stang, cu
exceptia procesului caudat al lobului caudat, care apartine lobului drept.

Lobul patrat si lobul caudat sunt lobi improprii. Acestia sunt de fapt segmente,
corespund unor segmente hepatice si apartin lobului stang.
Lobul patrat este delimitat:

 Anterior – marginea inferioara a ficatului

 Posterior – hilul ficatului
 La dreapta – fosa vezicii biliare
 La stanga – fisura ligamentului rotund

Lobul caudat este delimitat:

 Anterior – hilul ficatului

 Posterior – foita inferioara a ligamentului coronar
 La dreapta – santul venei cave inferioare
 La stanga – fisura ligamentului venos

Pe fata viscerala a lobului drept se afla o serie de impresiuni lasate de organe care
vin in raport strans cu acest lob:

 La dreapta corpului vezicii biliare – impresiunea duodenala, lasata de

portiunea superioara a duodenului descendent
 La dreapta fundului vezicii biliare – impresiunea flexurii colice drepte
 Posterior de impresiunea flexurii colice drepte – impresiunea lasata de fata
anterioara a rinichiului drept
 Mai posterior, la dreapta santului venei cave inferioare, in area nuda –
impresiunea lasata de glanda suprarenala dreapta

Area nuda este situata in partea cea mai posterioara a fetei viscerale, continuandu-
se in pars posterior a fetei diafragmatice. Este o zone neacoperita de peritoneu
visceral, de forma triunghiulara. Baza este formata de santul venei cave inferioare,
varful este format de ligamentul triunghiular drept, iar laturile sunt reprezentate de
foitele superioara si inferioara ale ligamentului coronar.

Pe fata viscerala a lobului patrat se afla impresiunea determinata de fata anterioara

a portiunii pilorice a stomacului si, in continuarea ei, o mica impresiune lasata de
duodenul superior.

Procesul caudat formeaza limita superioara a orificiului epiploic al bursei

omentale. Lobul caudat delimiteaza superior vestibulul bursei omentale.
Pe fata viscerala a lobului stang al ficatului se afla impresiunea gastrica lasata de
raportul cu fata anterioara a portiunii verticale a stomacului, posterior de care,
impresiunea esofagiana este lasata de fata anterioara a esofagului abdominal.

Ligamentele ficatului:

 Ligamentul falciform
o Este o formatiune peritoneala, intinsa de la ombilic, peretele anterior
al abdomenului, diafragm pana la fata diafragmatica a ficatului.
o Are o forma de secera, cu o margine superioara aderenta la peretele
anterior al abdomenului si la diafragm si o margine inferioara libera in
care este curpins ligamentul rotund al ficatului
o Este dispus sagital si pleaca de la ombilic in sus pe peretele anterior al
abdomenului, in dreptul liniei albe, si apoi pe diafragm
o Insertia la nivelul diafragmului se abate de la linia mediana spre
dreapta, catre vena cava inferioara
o In labarotomii, incizia va ocoli la stanga ombilicul, nu la dreapta –
pentru a nu taia ligamentul falciform si ligamentul rotund
o De pe diafragm, liagemtnul falciform se reflecta pe fata diafragmatica
a ficatului, unde foitele sale diverg, lasand neacoperita de peritoneu o
zona din par superior a fetei diafragmatice
 Ligamentul coronar al ficatului
o Este dispus in plan frontal
o Are doua foite peritoneale, una inferioara si una superioara, intre care
se delimiteaza area nuda a ficatului – zona neacoperita de peritoneu
visceral la nivelul lobului drept hepatic
o Foitele sale se alipesc la dreapta, formand ligamentul triunghiular
drept care se prinde de diafragma, ancorand lobul drept al ficatului de
diafragma
 Ligament triunghiular drept
o Este format prin alipirea foitelor superioara si inferioara ale
ligamentului coronar
o Ancoreaza lobul drept al fiactului de diafragma
 Ligament triunghiular stang
o Se afla la extremitatea stanga a ficatului
o Ancoreaza lobul stang al ficatului de diafragma
 Oment mic
o Este o formatiune peritoneala alcatuita din 3 ligamente
 Ligamentul hepatogastric – pars flaccida, intre foitele sale
peritoneale gasindu-se vasele gastrice drepte si stangi si
anastomoza dintre ele
 Ligamentul hepatoduodenal – delimiteaza anterior orificiul
epiploic al bursei omentale; intre foitele sale peritoneale contine
pediculul hepatic
 Artera hepatica propriu
 Vena porta
 Canal coledoc
 Ligamentul hepatoesofagian – pars densa a omentului mic;
contribuie la delimitarea recesului superior al bursei omentale;
recesul superior se gaseste intre esofagul abdominal si vena
cava inferioara
 Ligament rotund al fiactului
o Reprezinta vena ombilicala stanga obliterata
o Portiunea sa terminala este permeabila si se deschide in ramura stanga
a venei porte
 Ligament venos al ficatului
o Reprezinta ductul venos Aranzius fibrozat
33. Ficatul –proiectie, raporturi. Lobi si
segmente hepatice.
Ficatul este glanda anexa a tubului digestiv, organ intraperitoneal, situat in etajul
supramezocolic al cavitatii peritoneale, corespunzator hipocondrului drept,
epigastrului si hipocondrului stang.

Are rol important in hemodinamica, deoarece stocheaza aproximativ 1000ml de

sange. In viata fetala are si functie hematopoetica.

Ficatul prezinta o fata superioara, convexa, fata diafragmatica, o fata inferioara

numita fata viscerala, o margine inferioara care separa anterior cele doua fete, iar
posterior cele doua fete se continua una cu cealalta. La acest nivel cadrul este
rotunjit, nu exista o margine posterioara.

Pe fata diafragmatica a ficatului, limita dintre lobul drept si lobul stang este
marcata de insertia ligamentului falciform al ficatului, ale carui foite diverg pentru
a acoperi fata diafragmatica a ficatului.

Pe fata viscerala a ficatului, limita dintre lobul drept si lobul stang este marcata de
santul sagital drept. Lobul patrat si lobul caudat apartin lobului stang, exceptand
procesul caudat al lobului caudat care apartine lobului drept.

Lobul caudat si lobul patrat nu sunt lobi anatomici, ci sunt segmente ale
ficatului. Lobul caudat reprezinta segmentul I. Independenta lui functionala a
determinat denumirea acestui segment ca “ficat mic”. Este deosebit fata de
celelalte segmente, intrucat primeste vascularizatie nutritiva din ambele ramuri
dreapta si stanga ale arterei hepatice proprii si vascularizatie functionala din cele
doua ramuri lobare dreapta si stanga ale venei porte.

Segmentele ficatului sunt unitati anatomice functionale si clinice. Fiecare segment

primeste propriul sau pedicul vasculo-biliar, deci, din punct de vedere anatomic,
fiecare segment este dotat cu toate elementele pentru a functiona independent. De
aceea, este posibila segmentectomia hepatica.
Segmentele sunt numerotate de la I la VIII (segmentele Couinaud). Segmentul VIII
se gaseste pe fata diafragmatica, iar primele 7 segmente se gasesc pe fata viscerala.
Segmentul I este lobul caudat, iar segmentul IV este lobul caudat.
Lobul drept are un sector anterior si un sector posterior. Lobul stang prezinta un
sector medial si un sector lateral.

In sectorul lateral se gasesc segmentele II si III. In sectorul medial se gasesc

segmentele I si IV. In sectorul anterior se gasesc segmentele V si VI. In sectorul
posterior se gaseste segmentul VII.

Pars anterior a fetei diafragmatice este in raport direct cu peretele anterior al

abdomenului, in regiunea epigastrica. Se proiecteaza (proiectia sa poarta numele de
trigon hepatic):

 Orizontala – uneste cartilajele coastelor 10 dreapta si stanga

 Oblica dreapta – se intinde de la cartilajul coastei 10 drepte pana la
articulatia condrosternala 7 stanga
o Reprezinta proiectia marginii inferioare a ficatului
 Oblica stanga – margine inferioara rebord costal stang

Desi pars anterior este in raport direct cu peretele abdominal, nu se simte la

palpare. Palparea se concretizeaza in cazul in care ficatul devine dur si nodular, in
suferinte cronice, ciroze, cancer hepatic.

La dreapta, marginea inferioara a ficatului nu depaseste rebordul costal drept, in

mod normal. In inspir profund, ficatul coboara cu 2cm si la examenul clinic se fac
manevre de palpare a ficatului, cand pacientul este pus sa inspire adanc. La copii,
ficatul este mai mare si poate fi palpat in hipocondrul drept. Ficatul este mai mare
in cazul unei hepatomegalii, in suferinte acute/cronice de ficat.

Lobul drept, voluminos, ocupa tot hipocondrul drept si limita lui superioara este
reprezentata de coasta 5 dreapta/ spatiul 4 intercostal drept. Limita sa inferioara
este reprezentata de orizontala care trece prin cartilajul coastei 10 drepte.
Proiectia lobului drept pe peretele anterior al hemitoracelui drept se realizeaza
sub forma unei linii verticale ce uneste coasta 5 dreapta/ spatiul 4 intercostal drept
cu cartilajul coastei 10 drepte, pe linia medioclaviculara. Clinicienii, la palparea
matitatii hepatice, pe aceasta linie de proiectie, denumesc aceasta linie “diametrul
prehepatic”.

Fata viscerala a ficatului este impartita de doua santuri sagitale, unul drept si unul
stang. Santul sagital drept este format, in partea anterioara, de fosa vezicii biliare,
continand vezica biliara, iar posterior, este format de santul venei cave inferioare.

Santul venei cave inferioare si santul vezicii biliare nu sunt acoperite de peritoneu
visceral. Rareori, vezica biliara are un mezou, numit mezocist, in acest caz, fisura
fiind acoperita de peritoneu visceral.

Santul sagital stang este format, in partea anterioara, de fisura ligamentului rotund
al ficatului, iar in partea posterioara de fisura ligamentului venos al ficatului.
Ligamentul rotund rezulta din vena ombilicala stanga fetala fibrozata. Fibrozarea ei
incepe din luna a 7-a de viata intrauterina prin proliferarea tunicii medii a venei.
Fibrozarea continua si dupa nastere inca 2-3 ani, dupa ce s-a sectionat cordonul
ombilical.

Santul sagital drept marcheaza pe fata viscerala limita dintre lobul stang si lobul
drept ai ficatului. Lobul caudat si lobul patrat apartin lobului stang, cu
exceptia procesului caudat al lobului caudat, care apartine lobului drept.

Lobul patrat si lobul caudat sunt lobi improprii. Acestia sunt de fapt segmente,
corespund unor segmente hepatice si apartin lobului stang.
Lobul patrat este delimitat:

 Anterior – marginea inferioara a ficatului

 Posterior – hilul ficatului
 La dreapta – fosa vezicii biliare
 La stanga – fisura ligamentului rotund

Lobul caudat este delimitat:

 Anterior – hilul ficatului

 Posterior – foita inferioara a ligamentului coronar
 La dreapta – santul venei cave inferioare
 La stanga – fisura ligamentului venos

Pe fata viscerala a lobului drept se afla o serie de impresiuni lasate de organe care
vin in raport strans cu acest lob:

 La dreapta corpului vezicii biliare – impresiunea duodenala, lasata de

portiunea superioara a duodenului descendent
 La dreapta fundului vezicii biliare – impresiunea flexurii colice drepte
 Posterior de impresiunea flexurii colice drepte – impresiunea lasata de fata
anterioara a rinichiului drept
 Mai posterior, la dreapta santului venei cave inferioare, in area nuda –
impresiunea lasata de glanda suprarenala dreapta

Area nuda este situata in partea cea mai posterioara a fetei viscerale, continuandu-
se in pars posterior a fetei diafragmatice. Este o zone neacoperita de peritoneu
visceral, de forma triunghiulara. Baza este formata de santul venei cave inferioare,
varful este format de ligamentul triunghiular drept, iar laturile sunt reprezentate de
foitele superioara si inferioara ale ligamentului coronar.

Pe fata viscerala a lobului patrat se afla impresiunea determinata de fata anterioara

a portiunii pilorice a stomacului si, in continuarea ei, o mica impresiune lasata de
duodenul superior.

Procesul caudat formeaza limita superioara a orificiului epiploic al bursei

omentale. Lobul caudat delimiteaza superior vestibulul bursei omentale.
Pe fata viscerala a lobului stang al ficatului se afla impresiunea gastrica lasata de
raportul cu fata anterioara a portiunii verticale a stomacului, posterior de care,
impresiunea esofagiana este lasata de fata anterioara a esofagului abdominal.