Ficatul

Anatomia
• Cel mai mare organ parenchimatos
• 17 cm in lungime, 16 cm in sens transversal si 15 cm in sens antero-
posterior
• Greutatea – 1500g
• Localizat in etajul superior al abdomenului: hipocondru drept si regiunea
epigastrica
• Are o forma de con sectionat oblic in axul lung si prezinta doua fete: una
superioara cu forma convexa, denumita fata diafragmatica si cea inferioara,
cu aspect de plan neregulat, anfractuos, denumita fata viscerala. Portiunea
mijlocie a fetei inferioare prezinta o serie de incizuri care reproduc forma
literei “H”.
Suprafata superioara
• Suprafața superioară este cea mai mare și se află imediat sub
diafragm, separat de acesta prin peritoneu, cu excepția unei mici zone
triunghiulare unde cele două foite ale ligamentul falciform diverg. Cea
mai mare parte a suprafeței superioare se află sub hemidiafragmul
drept, dar există si o amprenta cardiacă superficială in zona centrală
care corespunde poziție inimii deasupra tendonului central al
diafragmului. Partea stângă a suprafeței superioare se află sub o parte
din hemidiafragmul stang.
Suprafata anterioara
• Suprafaţa anterioară este aproximativ triunghiulară şi convexa și este
acoperita de peritoneu, cu excepția prinderii ligamentului falciform. O
mare parte din acesta este în contact cu atașamentul anterior al
diafragmului. În dreapta, diafragmul îl separă de pleură și coastele 7-
10 și cartilajele costale, iar în stânga, de al 7-lea si 8-lea cartilaj costal.
Suprafața dreaptă
• Suprafața dreaptă este acoperită de peritoneu și se află adiacent aspectului
superior drept al diafragmului, care o desparte de plamanul drept si pleura
si de coastele 7-11. Plămânul drept și pleura bazală se află superior și
lateral de treimea sa proximală, între diafragm și coasta a 7 și a 8.
Diafragmul, recesul costodiafragmatic căptușită de pleură și coastele 9 si 10
se află lateral de treimile mijlocii și inferioare ale suprafeței drepte. Lateral
de treimea inferioară, diafragma și peretele toracic sunt în contact direct.
• Rareori, flexura colică dreaptă și colonul transvers proximal se află pe un
mezenter lung peste suprafețele drepte, anterioare și superioare ale
ficatului; acest lucru poate duce la un diagnostic gresit de
pneumoperitoneu pe o radiografie sau foarte rar poate provoca simptome
(sindromul Chilaiditi).
Suprafața posterioară
• Suprafața posterioară este convexă, lată în dreapta dar îngustă în stânga. O concavitate
mediană îi corespunde convexitatea a coloanei vertebrale in aproierea atasarii ligamentului
venos. O mare parte din suprafața posterioară este atașat de diafragm prin țesut conjunctiv
lax, formând „zona goală” (aria nuda) triunghiulară. Vena cavă inferioară se află în şanţul sau
tunelul în capătul medial al zonei goale. La stanga şanţul pentru vena cavă inferioară, suprafaţa
posterioară a ficatului este format din lobul caudat și este acoperit de un strat de peritoneu
continuu cu cel al stratului inferior al ligamentului coronar și straturile epiploonului mic. Lobul
caudat este legat de crura diafragmatica si artera frenica inferioara dreapta superioara de
hiatul aortic și este separat de aceste structuri de aorta toracică descendentă. Fisura pentru
ligamentul venos separă lobul caudat din lobul stâng. Se taie adânc în fața lobului caudat și
conține cele două straturi ale epiploonului mic. Suprafața posterioară a lobului stâng are o
amprentă superficială în apropierea capătului superior al fisurii pentru ligamentul venos, care
este cauzată de partea abdominală a esofagului. Suprafața posterioară a lobului stâng din
stânga acestei amprente esofagiene este legată de fundul stomacului. Împreună, aceste relații
posterioare alcătuiesc ceea ce uneori se numește „patul” ficatului.
Suprafata inferioara
• Suprafața inferioară este delimitată de cea inferioară prin marginea ficatului. Se
suprapune cu suprafața posterioară din regiunede originea omentului mic, a venei
porte hepatice şi a celei inferioare prin ligamentului coronar și este marcat lângă
linia mediană printr-o fisura ascutita care contine ligamentul rotund al ficatului
(ligamentum teres hepatis; vena ombilicala stanga fetala obliterata). Vezica biliară se
află de obicei într-o fosă mică de adâncime variabilă: poate avea un mezenter scurt
sau poate fi complet intrahepatică. Lobul pătrat se află între fisura pentru ligamentul
rotund al ficatului șivezica biliară. Suprafața inferioară a lobului stâng este legată
inferior de fundus a stomacului și aspectul superior al epiploonului mic. Lobul pătrat
se află adiacent pilorului, partea superioară a duodenului și partea inferioară a
epiploonului mic. Ocazional, colonul transvers se află între duoden și lobul pătrat. La
dreapta vezicii biliare, suprafața inferioară este legată de unghiul dreapt al colonului,
glanda suprarenală dreaptă și rinichiul drept și partea superioară a duodenului.
Metodologia de examinare
• Pozitia pacientului: decubit dorsal sau decubit lateral stang.
Membrele pacientului ridicate deasupra capului.

• Fereastra ecografica:
-Regiunea epigastrica – lobul stang al ficatului, vena porta stanga,
stomacul si pancreasul.

-Hipocondrul drept - lobul drept, venele hepatice si vena porta

dreapta, patul veziculei biliare.
Metodologia de examinare
• 1. Examinarea in gri – forma, dimensiunile, structura si ecogenitatea
ficatului, precum si traiectul vaselor (normal sau “deviat). Examinarea
trebuie efectuata cand pacientul respira si in apnee. In aceasta ultima
situatie se urmareste cu atentie complianta parenchimului.
Vizualizarea etajata a sistemului venos port (v. porta, v. splenica, vena
mezenterica superioara).
Splina este vizualizata prin abordare subcostala sau intercostala
stanga. Explorarea splinei cuprinde masurarea axului bipolar,
aprecierea structurii parenchimului si evaluarea vascularizatiei
venoase la nivelul hilului.
Explorarea vasculara
• Explorarea vasculara se efectueaza in caz de hipertensiune portala, in
cazul unor anomalii sau obstructii ale venelor sau arterelor hepatice,
precum si atunci cand trebuie studiata vascularizatia unei tumori
hepatice.
• Pentru identificarea vasului, aprecierea vitezelor medii de flux si
precizarea sensului de deplasare a sangelui se foloseste ecografia
Doppler color. Pentru masurarea vitezelor de flux si a debitelor
sangvine se utilizeaza tehnica Doppler pulsat.
• Pentru obtinerea unui semnal Doppler corect, vasul studiat trebuie
abordat sub un unghi cat mai ascutit.
• Pentru explorarea venei porte, transductorul este plasat in lungul
spatiului intercostal sau la nivelul ferestrei subcostale. Se identifica
vasul in conditii cat mai confortabile pentru pacient.
• Esantionul de volum se monteaza in mijlocul vasului, la o distanta de
1-2mm de pereti. Dimensiunile esantionului vor fi ajustate in functie
examinator.
Anatomia ecografica normala
• Dimensiunile – Diametrele normale: transversal 20-36cm, antero-
posterior 10-21 cm, vertical 7-15 cm. In conditii normale, in abord
sagital pe linia axilara medie, marginea inferioara a ficatului nu
depaseste polul inferior al rinichiului drept. Raportul dintre diametrul
antero-posterior al lobului drept si al celui stang, este de circa 1/3.
ceea ce confera o forma triunghiulara ficatului in acest plan de
sectiune. Raportul dintre lobul caudat si lobul stang este de asemenea
de 1/3.
• Suprafata hepatica este delimitata prin capsula Glisson care apare ca
o linie ecogena fina, ce il separa de organele inconjuratoare.
• Suprafata hepatica este lineara pe versantul toracic si curba, cu
convexitatea orientata in sus, pe versantul pulmonar. Plamanul apare
ca o structura intens ecogena care coafeaza parenchimul hepatic.
• Suprafata viscerala a ficatului este neregulata, boselata. Extern, in
contact cu ficatul se afla polul superior al rinichiului drept si glanda
suprarenala. Mai medial se afla colonul, ce apare ca o structura cu
continut ecogen (datorita aerului). Urmeaza patul colecistic si prima
portiune a duodenului.
• Venele hepatice se prezinta ca structuri transsonice, cu forma
triunghiulara, mult alungite, efilate. Peretii venelor hepatice sunt
foarte subtiri si nu apar distinct la examinarea in scara gri. Venele
hepatice se evidentiaza prin sectiuni oblice efectuate subcostal, cu
transductorul angulat superior si usor extern. Ele au o directie
convergenta inspre posterior unde se deschid, cel mai adesea
independent, la nivelul venei cave inferioare. Explorarea codificata
evidentiaza un flux de culoare albastra, cu scurte intermitente de
culoare rosie, corespunzand momentelor de reflux sangvin
intrahepatic.
Vena porta
Are o lungime de circa 10-14 cm si poate sa fie identificata la nivelul
hilului hepatic, inapoia duodenului, retropancreatic si in zona
confluentului spleno-mezenteric. La acest nivel, vona porta primeste ca
afluent vena coronara gastrica care este vizibila numai atunci cand este
dilatata.
La nivelul hilului hepatic, vena porta, aflata in grosimea ligamentului
hepato-duodenal, are o dispozitie posterioara fata de calea biliara
principala si fata de artera hepatica.
Semiologia ecografica a suferintelor hepatice
difuze
• Ecostructura parenchimului hepatic: poate sa fie omogena sau
neomogena
• Ecostructura neomogena apare atunci cand exista modificari
histologice consituite, fara a putea preciza natura acestora
(regenerativa, chistica, inlocuitoare de spatiu, etc.).
• Ecostructura neomogena are la baza prezenta unor noduli care se
deosebesc de restul parenchimului prin ecogenitate.
• Ecostructura miconodulara (4-5mm) sau macronodulara (8-15mm)
sau mixta.
• Ecogenitatea poate fi crescuta sau scazuta fata de normal.
Ecogenitatea crescuta se caracterizeaza prin ecouri cu intensitate
inalta, mult peste valorile normale. Reflectarea ultrasunetelor se face
la nivelul straturilor superficiale, subcapsulare. Penetratia acestora in
profunzime este diminuata, ceea ce conduce la aparitia fenomenului
de “atenuare” si, implicit, la vizualizarea mai slaba a structurilor
hepatice profunde.