CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Colecistita acut este o afeciune care se ntlnete la orice varst, cu maximum de

frecven la vrsta mijlocie.
Raportul femei/barbai este de 3/1, iar frecvena n rndul populaiei adulte aproximativ
10-15%.
n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinat de inclavarea
unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstrueaz, afeciune denumit litiaza biliara. Ea
este cunoscut de multa vreme, prima menionare tiinific facut de PARACELSUS n jurul
anului 1500. La noi n ar are o frecven de 222,51/1000 locuitori, cu maximum n decada a
cincea.
Incidena real a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, n aceasta
intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redus sau cele cu tratament exclusiv
medicamentos. Cert este faptul c pe masura prelungirii duratei medii de via ea devine tot mai
frecvent la decade avansate (50-70 de ani), exprimnd i prin aceasta raportul direct de
cauzalitate cu litiaza biliar.
Gravitatea colecistitei acute este direct proporional cu forma anatomopatologic, cu
intensitatea procesului obstructiv si infecios, cu varsta precum i cu dezechilibrele electrilitic i
metabolic secundare.
n prezent, numrul de colecistectomii intervenia chirurgical prin care se extirp
vezicula biliar i canalul cistic este de dou ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.
 CAPITOLUL 2

ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI

I A CILOR BILIARE

2.1. Generaliti privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care ndeplinesc importana funcie de

digestie i absorbie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimic a alimentelor,
absorbia nutrimentelor i excreia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv i
glandele sale anexe.
Digestia este ansamblul de procese n cursul crora substanele nutritive sunt eliberate din
alimente, sub influena enzimelor, fragmentate n constituenii lor chimici i absorbite. Digestia
se realizeaz n segmentele constitutive ale tractului digestiv.
Aparatul digestiv se mparte n dou segmente :
a) Cefalic cuprinde cavitatea bucal cu glandele anexe i faringele. n aceast poriune
alimentele sunt prinse de buze, dini i limba, sunt triturate, lubrefiate de saliv i
transportate n segmentele inferioare prin deglutiie. Organele olfactive i gustative
controleaz compoziia chimic a alimentelor.
b) Truncal cuprinde poriunea de la originea esofagului pn la anus : esofag, stomac,
intestin subire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent,
transvers, descendent i sigmoidian i rect).

Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor ncepe n

stomac i se definitiveaz n intestinul subire, unde substanele nutritive sunt absorbite n
capilarele sanguine i limfatice. La acest nivel n digestie intervin ficatul, pancreasul i un numar
mic de glande din peretele intestinal. n intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt
condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate n fecale prin fermentaie
i putrefacie, transportate i eliminate la nivelul rectului i anusului.
Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul i pancreasul.

2.2. Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman.

Aezare : Este situat n cavitatea abdominal etajul supramezocolic n partea superioar

dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stng se ntinde pn n epigastru. Locul ocupat de
ficat se numete loja hepatic.

Configuraia extern : Are forma unui semiovoid, aezat transversal n abdomen, cu

lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlimea de 8 cm i
greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare roie-crmizie, datorit cantitii mari de snge pe
care o conine.

Ficatul prezint trei fee :

a) Faa superioar (diafragmatica) este convex n sus i vine n raport cu diafragmul i cu

peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioar. Pe ea se
observ lobul drept i lobul stng, delimitai de ligamentul falciform. Lobul drept prezint
impresiunea arcului costal, iar cel stng ntipritura cardiac.
 b) Faa inferioar (viscerala) este concav i vine n raport cu : stomacul, duodenul,
colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept i glanda suprarenala dreapt. Pe aceast
faa se afl trei anuri :
antul antero-posterior (sagital) drept. Adpostete n poriunea anterioar vezicula
biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar.
antul antero-posterior (sagital) stng. Adpostete n poriunea anterioar
ligamentul rotund, iar n cea posterioar ligamentul Arantius.
antul transvers. Se ntinde ntre cele dou anuri sagitale.

Conine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatic,
vena port, ductul hepatic, limfaticele i nervii.
Aceste anturi delimiteaz patru lobi : drept, stng, caudat i al lui Spiegel.

c) Faa posterioar o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele posterior

al cavitii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.

Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cav inferioar i pediculul

hepatic.

Structura : Ficatul este nvelit pe peritoneul visceral (tunica seroas), care se

continu cu peritoneul parietal, din care se formeaz ligamentele : coronar, triunghiular stng,
triunghiular drept i falciform, acesta din urma coninnd n marginea sa liber ligamentul
rotund. Sub aceast tunic se afl o membran fibroas (capsula Glisson) i apoi parenchimul
hepatic.
Capsula Glisson ptrunde n ficat prin hil, urmrind traiectul vaselor sanguine i formeaz
perei lamelari conjunctivi care, mpreun cu reeaua vascular mpart parenchimul hepatic n
lobuli.
Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i funcional a ficatului. Are forma unei
piramide aezate cu baza spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. In seciunea transversal
are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. n structura lui distingem: capilare sanguine, celule
hepatice, canalicule biliare i filete nervoase vegetative. n centru are o ven centrolocular, iar
la periferie prin alturarea a minim trei lobuli hepatici se formeaz spaiile portale (Kiernan).
Aceste spaii conin: esut conjunctiv, o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, unul
sau dou canale biliare, limfatice i filete nervoase. Sngele circul de la spaiul port spre vena
centrlobular, iar bila din centrul lobului spre spaiul port.
Celulele hepatice sunt aezate n cordoane Remark, dispuse radiar n ochiurile reelei
capilare intralobulare. ntre celulele hepatice i peretele capilarelor se afl spaiul de trecere
Disse. ntre celulele endoteliului vascular se situeaz celulele Kupffer, fagocite ce particip la
degradarea hemoglobinei. ntre cordoane se formeaz, prin simpla lor alturare, spaii nguste
numite canalicule biliare, care nu au perei proprii.
Spre periferia lobului, canaliculele biliare i constituie un perete propriu, numit
colangiola. Colangiolele din lobulii nvecinai se unesc ntre ele i formeaz la nivelul spaiilor
Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc ntre ele i dau
natere la dou canale hepatice drept i stng corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care
parsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc i formeaz canalul hepatic comun. Dup un traiect
de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unete cu canalul cistic i alctuiesc mpreun canalul
coledoc, care se deschide n duoden, mpreun cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.
Canaliculele biliare i canalele biliare perilobulare formeaz cile biliare intrahepatice, iar
canalul hepatic comun i canalul coledoc alctuiesc cile biliare extrahepatice.
 Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofuncional a lobului hepatic. Este constituit
din totalitatea celulelor irigate de acelai vas i care i vars bila n acelai canalicul biliar.

Vascularizaia ficatului este realizat de :

a) Artera hepatic ia natere din trunchiul celiac. La nceput continu direcia acestuia i
cnd ntalnete vena port se divide n dou ramuri terminale: hepatic proprie i artera
gastroduodenal.
Artera hepatic proprie se divide la nivelul hilului hepatic n ramura dreapt i stang. D
o serie de colaterale : artera piloric, artera cistica, ramuri terminale.
Artera gastroduodenal se bifurc n artera gastroepiploic dreapt i arterele
pancreaticoduodenale anterioar i posterioar.

b) Vena port este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic,
pe care-l aduce la ficat. Ia natere din vena mezenteric inferioar care dreneaz colonul
stang. Acesta se vars n vena splenic, care se unete in continuare cu vena mezenterica
superioar (care dreneaz intestinal subire, pancreasul i colonul drept) i care este
continuat cu direcia spre ficat de vena port.

Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, napoia pancreasului, mai
primete : vena gastrica stang, vena piloric i vena pancreaticoduodenal superioar dreapt.
Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcndu-se n dou ramuri :
Dreapt, scurt care primete cele dou vene cistice i stang, lung care e n legatur cu cele
dou vene obliterate, canalul lui Arantius i vena ombilical a ligamentului rotund.
Vena port are o lungime de 8-10 cm i un calibru de 15 mm.
Venele suprahepatice : (4 grupe) principale i accesorii ajung la faa posterioar a
ficatului, pe marginea venei cave.
Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.

Inervaia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primete de la
plexul celiac i filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

2.3 Caile biliare extrahepatice

Sunt constituite din :

a) Calea biliar principal reprezentat de canalul hepatocoledoc.

Canalul hepatic comun se formeaz prin unirea celor dou canale hepatice, drept i
stang. El coboara n marginea liber a micului epiplon i fuzioneaz, la nivelul
marginii superioare sau napoia primei poriuni a duodenului, cu canalul cistic
venit de la vezica biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu
concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei
de a doua portiuni a duodenului. Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5
mm.
Canalul coledoc prezinta 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal,
retropancreatic si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un
orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula
hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona exista o importanta formatiune
musculara (sfincterul lui Oddi), a carei functionare corecta asigura tranzitul normal
al bilei spre duoden.
 b) Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.
Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a
bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa
veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10
cm, o largime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml.

Prezinta 3 portiuni : fundul, corpul si colul.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice

de pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in
punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si
are o mare mobilitate.
Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza
treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in
jos cu colonul transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr-un tesut
conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul operatiei de
extirpare a veziculei. Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin
ligamentul cistico-colic.
Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si
se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga
vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.

Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub
aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica
fibro-musculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse
fibre musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale
si circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu
altele. La interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si
dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In
regiunea colului se gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul
este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmenii
biliarii. Celulele
sale particip la procesul de resorbie a apei (concentrarea bilei) i la elaborarea unor
constitueni biliari (grasimi i colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legat de vascularizarea ficatului :

Artera cistic, ramur a ramurii drepte a arterei hepatice ptrunde n vezicul la nivelul
gtului i se mparte n ramurile dreapt si stang.
Venele cistice (dou) sunt satelite arterei. Se vars n ramura drept a venei porte.
Limfaticele dreneaz n limfonoduluii gtului i limfonodulii marginii anterioare a
hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.

Inervaia veziculei biliare este fcut de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice)

care vin n plexul hepatic anterior.

Funciile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare i resorbie, de

secreie i de contractilitate.
Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se ndreapt n jos, la stnga i napoi i se termin
n unghi ascuit n flancul drept al canalului hepatic, formnd canalul colector. Lung n medie
de 3 cm, calibrul su se diminu dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului
 i a canalului cistic formeaz valvele semilunare Heister. La legtura dintre col i canalul
cistic se afl sfincterul vezicular.

2.4. Funciile ficatului

Funciile ficatului sunt importante i variate : ia parte la digestia intestinal, depoziteaz

n el o parte din substanele care depesc nevoile imediate ale organismului, degradeaz i
sintetizeaz diferite substane, ia parte la meninerea compoziiei plasmei, menine echilibrul
glucidic, transform grsimile n forme care se oxideaz mai uor, sintetizeaz fermenii necesari
funciilor proprii sau ale altor organe, reglez metabolismul apei i controlez debitul sanguin,
oprete ptrunderea toxinelor n organism, are rol n formarea globulelor roii, intervine n
termoreglare, secret i excret bila.

2.5. Bila i rolul ei n organism

Bila este format de celulele hepatice i celulele Kupffer. Este produs n mod continuu
astfel nct n 24 ore se realizeaz o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreiei
este mai redus noaptea i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden doar n cursul digestiei
alimentelor. Intre timp ea se acumuleaz trreptat n vezicula biliar, unde sufer un proces de
concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de mucus.

Compoziia bilei

Ap (97%)
Sruri biliare (1%). Ele reprezint cel mai important constituent al bilei i sunt reprezentate
de glicolat i taurocolat de sodiu.
Procentul srurilor biliare variaz n funcie de alimentaie. Ajunse n intestin, ele trec
n circulaia venei porte i ajung din nou la ficat, unde stimuleaz formarea de noi sruri biliare.
In felul acesta se stabilete circuitul enterohepatic al srurilor biliare.
Srurile biliare ndeplinesc urmtoarele funcii :
1. La nivelul intestinului emulsionez grsimile i poteneaz lipaza pancreatic.
2. Formeaz cu grsimile compleci coleinici solubili n ap, permind astfel absobia
grsimilor i a vitaminelor liposolubile A, D, E, K i F.
3. Stimuleaz peristaltismul intestinului rol laxativ.
4. Menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd flora de putrefacie
rol antiputrid.
5. Stimulez formarea bilei rol coleretic.
Pigmenii biliari (0,5%) sunt reprezentai de bilirubin i biliverdin. Iau natere din
hemoglobina eliberat prin distrugerea globulelor roii btrne la nivelul ficatului i al
splinei.
Formarea lor ncepe cu separarea hemului de globin i apoi, prin reducere,
transformarea acestuia n pigmenii amintii.Fierul trece n plasm i se unete cu o globin
(transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompus n aminoacizi din
care este alctuit. Pigmenii biliari fiind produi de dezasimilaie ai hemoglobinei i
eliminndu-se prin bil, i confer acesteia caracterul de produs de excreie.
Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie i la nceput insolubil n ap,
dar solubil n alcool i grsimi. Ea circul legat de proteinele sanguine. Aceste caracteristici
sunt valabile pentru bilirubina neajuns n ficat. Dup ce ajunge n ficat, ea se conjug cu acidul
glicoronic, sub influena unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-i modifice
proprietile. Abia acum bilirubina va ncepe parcurgerea cilor biliare ctre intestin. Bilirubina
neconjugat a fost numit indirect, iar cea conjugat direct, dup comportamentul n
timpul reaciei Van der Bergh (reacie pozitiv n prezena bilirubinei conjugate directe).
Acumularea pigmenilor biliari n snge se soldeaz cu apariia icterului (culoarea galben a
tegumentelor i a sclerelor) atunci cnd bilirubina crete peste valoarea de 2 mg%. Reacia Van
der Bergh ne ajut s vedem ce fel de bilirubin s-a acumulat i spre ce capitol de patologie ne
ndreptm atenia.
Dup ce au ajuns n intestin, pigmenii biliari sufer n continuare o serie de
modificri. Bilirubina este transformat sub influena florei intestinale n urobilinogen. O mare
parte din acesta este oxidat i transformat n stercobilinogen, care se elimin prin fecale. Restul
de urobilinogen se elimin o parte prin urin i o parte este resorbit i adus la ficat (circuitul
enterohepatic).

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din dou surse: snge i ficat.
n sange ajunge din alimente bogate n colesterol, iar n ficat este sintetizat de acesta din acid
acetic i grsimi degradate.
Cantitatea de colesterol crete n timpul sarcinii, precum i n alimentaia bogat n lipide;
ea scade n lipsa acestora sau n cazul unor leziuni grave ale ficatului.
Meninerea raportului colesterol-sruri biliare (normal 1/20 1/30) are o deosebit
importan. Cnd acesta scade sub 1/3se favorizeaz precipitarea colesterolului, care formeaz
calculi biliari.
n intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunal (circuitul
enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinal n coprosterol i eliminat prin fecale.
Are rol n sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari i vitamina D 3.

Lecitina (0,1%).
Mucina- produs de pereii cilor excretoare i ale veziculei.
Substane minerale: clorura, fosfatul i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-
7,4.
Cantiti mici de: acizi grai, acid glicoronic, acid uric si uree.

Celulele hepatice i celulele Kupffer formez bila n mod continuu. Aceasta, trecnd
prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare i canalul hepatic, ia fie calea direct prin
canalul coledoc spre duoden n timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic
ntre digestii, unde se acumuleaz. innd seama de aceasta, deosebim dou feluri de bil:
bila hepatic (primar) care trece din ficat direct n duoden n timpul digestiei.
Este un lichid galben verzui care conine 97% ap i 3% reziduu uscat (substan organic i
anorganic);
bila vezicular se vars n duoden din vezicula biliar numai n timpul
alimentaiei. Este mai vscoas (conine mucus din mucoasa veziculei) i mai concentrat n
pigmeni biliari (n timpul acumulrii ei n vezicul o parte din ap se reabsoarbe prin pereii
acesteia).

Mecanismul scurgerii bilei n duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliar se face pe cale umoral i pe cale reflex.
a) Pe cale umoral excreia bilei n duoden e condus de colecistokinin, hormon
care se formeaz la contactul mucoasei duodenale cu coninutul acid al acesteia i unele principii
alimentare. Trecnd n snge, colecistokinina ajunge la cile biliare extrahepatice i produce
evacuarea bilei n duoden.
b) Pe cale reflex prin ptrunderea hranei n duoden sunt excitai receptorii
Centripei din mucoase; excitaia ajunge la sistemul nervos central i de acolo, pe calea nervilor
vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare i la sfincterul Oddi,
determinnd relaxarea lor. Totodat are loc contracia veziculei i bila de rezerv (bila
vezicular) este eliminat n intestin. Cnd vezicula s-a golit, sfincterul ei se nchide, dar rmne
deschis sfincterul Oddi, astfel nct bila venit direct de la ficat (bila hepatic) trece n intestin,
atta timp ct dureaz digestia.
Dup ncetarea digestiei, sfincterul Oddi se nchide i se deschide sfincterul vezicii
biliare, astfel nct acum bila hepatic ia calea veziculei biliare, unde se acumuleaz. Contracia
sfincterelor se datoreaz nervilor Splahnici (simpatici) care au aciune contrar vagului.
Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dup ingerarea de
lapte bila se elimin timp de 5-7 ore, iar dup pine 8-9 ore.

Funciile bilei sunt importante i se refer la fenomenele de digestie i metabolism:

1. Bila contribuie la neutralizarea reaciei acide a amestecului alimentar sosit din stomac n
intestin.
2. Intervine decisiv n digestia grsimilor, favoriznd emulsionarea lor. Stimuleaz fermenii
specifici (lipazele); ajut la absorbia acizilor grai i a unor substane solubile n grsimi
(vitaminele).
3. Contribuie la ntreinerea peristaltismului intestinal.
4. Contribuie la meninerea echilibrului dintre diferii ioni n cursul digestiei.
5. Contribuie la eliminarea unor produi de excreie (pigmeni biliari, medicamente,
metale).
6. Acionez ca agent bacteriostatic, inhibnd creterea unor germeni patogeni.
 CAPITOLUL 3

COLECISTITA ACUT

3.1. Definiie

Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomo-

patologic prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsoit
de febr i modificri locale.

3.2. Etiopatogenie factori favorizani

Modificrile morfologice i clinice ce caracterizeaz colecistita acut sunt determinate n

esen de obstrucia infundibulo-cistic.
Aceasta are mai multe cauze:
1. litiaza vezicular i cistic;
2. torsiunea, angulaia i cudarea canalului cistic;
3. malformaia canalului cistic;
4. prezena anomaliilor vasculare;
5. fibroza secundar inflamaiei canalului cistic;
6. compresiunea cisticului prin aderen;
7. periduodenita;
8. inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;
9. blocarea prin parazii (ascarizi);
10. compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici;
11. infiltraia neoplazic;
12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Obstrucia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n patogeneza
bolii. n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar inclavat n gtul colecistitului
sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonciunea dintre canalul cistic i gtul
veziculei) duce la stagnarea bilei n vezicula biliar, consecina fiind concentrarea bilei i
creterea presiunii intraveziculare. Acestea comprim vasele ce
hrnesc pereii veziculei, determinnd n final inflamaia acut a acestora. Resorbia apei i a
srurilor biliare de mucoasa veziculei determin creterea concentraiei pigmenilor biliari,
carbonatului de calciu i colesterolului. Acest amestec de substane concentrate provoac
inflamaia chimic i creterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de
glandele mucoasei se acumuleaz n interiorul veziculei, determinnd i el creterea presiunii
intraveziculare, element patogenic esenial n colecistita acut.
Coninutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n prima faz
bacterii. Creterea progresiv a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine
i limfatice care hrnesc vezicula. Aceast comprimare este maxim la locul obstruciei. La
bolnavii vrstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea n zona de irigaie a arterei cistice
este mai accentuat, favoriznd inflamaia acut, necroza ischemic i perforaia veziculei
biliare.
Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n special la copii.
De cele mai multe ori infecia este secundar. Ea se grefeaz uor datorit rezistenei sczute a
pereilor ischemiai, aflai sub presiunea coninutului vezicular.
Dintre germenii care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai frecveni provin din
intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.
 Infecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale
limfatic. Alteori germenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este
provocat de germeni anaerobi se produce cangren vezicular (colecistit emfizematoas).

3.3 Anatomie patologic

Principalele leziuni n colecistite acute sunt:

1. Congestia i edemul pereilor veziculei;
2. Colecistul este mrit, sub tensiune, cenuiu-roiatic, verziu sau albastru-verzui, cu
vasele seroasei congestionate;
3. Seroasa este acoperit de exudat inflamator; aderene n structurile nvecinate;
4. Pereii veziculei tumefiai. La secionare elibereaz o bil subire, albicioas sau
muco-purulent, glbuie, tulbure sau hemoragic;
5. Pereii de culoare rou nchis, presrai pe seciune cu focare hemoragice i purulente
(n fazele avansate ale bolii);
6. Pe mucoas ulceraii mari, cu margini zdrenuite, acoperite cu placarde purulente;
7. Denudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe teritorii largi (n formele avansate
ale bolii);
8. Microabcese la nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i eozinofile
(acolo unde nu mai exist mucoas);
9. n colecistita gangrenoas: vezicula presrat cu pete cenuii sau cu aspect marmorat.
La deschidere se evacueaz un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;
10. Perforaia veziculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat.

3.4. Simptome
Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente
colecistokinetice: grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice:
mazre, fasole, varz. Relaia cronologic cu masa este de mare valoare n diagnostic, deoarece
masa declaneaz colica n peste 93% din cazuri, n timp ce stresul psihofizic numai n 3%.
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian. De multe
ori ncepe n epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta.
Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta,
urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona lateral. Tot att de
caracteristic este i iradierea n umrul drept. Rar se propag descendent spre flancul i fosa
iliac dreapt, situie extrem de periculoas, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La
coronarieni se ntlnete iradiere precordic. Uneori bolnavul raporteaz durerea doar n zonele
de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dac boala se asociaz cu pancreatita,
durerea va iradia n bar sau n regiunea lombar superioar predominent stnga. Dac
procesul inflamator determin perforaia veziculei, intensitatea durerii scade n hipocondrul
drept (prin dispariia distensiei veziculare), n schimb durerea se generalizeaz n tot abdomenul
(peritonita biliar).
Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att de
intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc,
dar poate fi i progresiv. Durata este variabil, pe masur ce procesul inflamator avanseaz,
durerea devine sever i persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu
cedeaz dect parial i temporar la analgezice i antispastice.
Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele consumate,
stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare.
Eforturile mari de vom cu evacuri explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.
Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit.
 Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau
difuz datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia frecvent.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr. Dac
predomin infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sa nu de hipertermie. Frisonul
domin n general tabloul clinic la bolnavul vrstnic. Intensitatea febrei reflect proporiile i
extinderea inflamiei la cile intra i extrahepatice. Dac leziunea e
cantonat la colecist, febra se menine 4-6 zile n platou. O curb febril cu oscilaii ample
reflect extinderea infeciei dincolo de colecist i leziuni distructive severe (gangren
colecistic). Asociat cu icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei complicaii
(angiocolita acut).
Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de
prezena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intrahepatice. El nu
este foarte intens i nu este nsoit de prurit.
Frecvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic.
Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase
veritabile.

3.5. Examenul clinic

Examenul clinic obiectiv evideniaz o cretere a hipocondrului drept i a poriunii

superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evideniat prin percuia anterioar i
posterioar a grilajului costal drept.
Cnd inflamaia determin gangrena pereilor i perforaia veziculei, apare contractura
muscular, datorit iritaiei peritoneale (peritonita biliar).
Cnd esuturile din jur prinse de inflamaie formeaz un bloc subhepatic, palparea
evideniaz la 40% din cazuri o mas tumoral cu sensibilitate vie, consistent, elastic i cu
limite terse. Ea se situeaz n regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult
sub rebord ori chiar n abdomenul inferior la bolnavii stenici.
Micrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece inspirul amplu i profund intesific
durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii diafragmei.
Medicul cere bolnavului s inspire profund n timp ce el palpeaz usor cu mna hipocondrul
drept. Dac vezicula este inflamat, bolnavul simte o durere accentuat, deci avem semnul lui
Murphy prezent (+).

3.6. Examene complementare

Examenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea diagnosticului, la

instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la confirmarea vindecrii. Ele
cuprind:
a. analize biologice;
b. analize radiologice;
c. alte examene.
 a. Analize biologice
Analiza Limite fiziologice Variaii n cadrul bolii i
condiii de producere
Hemoleucograma complet: Leucocitoza crete pn la
-Hematii 4-5 mil./mm3 15.000/mm3 n formele
-Leucocite 4.000-10.000/mm3 necomplicate ale bolii, cu
-Trombocite 25.000-400.000/mm3 neutrofilie.
-Polinucleare:
neutrofile 65% Leucocitoza crete peste
eozinofile 2-3% 20.000/mm3 n formele
bazofile 0,5-1% complicate.
-Mononucleare:
limfocite 25-28% La bolnavii vrstnici sau cu
monocite 6-7% sistem imunitar deficitar
plasmocite --- valorile sunt normale i n
-Hemoglobin: formele severe ale bolii.
brbat 13,5-17,5 g%
femeie 12-16 g%
-Hematocrit:
brbat 41-53%
femeie 36-46%
Viteza de sedimentare a 3-5 mm la 1 or Poate crete n prezena
hematiilor 5-10 mm la 2 ore infeciei.
Enzimele serice: Cresc valorile n prezena
TGO transaminaza 4-13 U.I. icterului.
glutamooxalacetic
TGP transaminaza 5-17 U.I.
glutamopiruvic
Amilaze serice 230-2.700 U.I./1 Hiperamilazemie i
Amilaze urinare 5.000-8.000 U.I./1 hiperamilazurie moderat, n
cazul asocierii cu fenomene
de pancreatit acut.
Bilirubina total: 0,8-1 mg% Hiperbilirubinemie, cu
direct (conjugat) 0,025 mg% predominena celei directe n
indirect (neconjugat) 70% din total inflamaia canalului coledoc
sau n calculoza coledocian.
Teste funcionale hepatice: Scad rar, atunci cnd procesul
colesterol total 150-250 mg% inflamator invadeaz patul
colesterol esterificat 90-110 mg% vezicular i cnd parenchimul
400-800 mg% zonei este invadat de procese
lipide totale
200-400 mg% necrotice pericolecistice.
fibrinogen

Tubajul duodenal

n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin introducerea n
duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu.
bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis.
bila C (hepatic), galben clar.
 Probele A, B i C se recolteaz n epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere:
Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare
(proces inflamator).
Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii).
Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram.
Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul.

La extragerea bilei pot aprea urmatoarele situaii patologice:

1. Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatit
toxic sau o intoxicaie cu ciuperci.
2. Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau al
capului de pancreas.
3. Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit.
4. Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului
vezical sau canalului cistic.
5. Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii
bolnavului, relev o hipotonie biliar.
6. Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun.
7. Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n hipocondrul drept,
relev hipertonie biliar.

b. Examene radiologice

Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul de

porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive)
sau imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas).
Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete
administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau
informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului.
Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de contrast:
Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre forma,
sediul, dimensiunile colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare, contractilitatea i
evacuarea colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu pruden, doar
atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaie major n suspiciunea clinic de
litiaz coledocian.
Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare radioizotopic.
Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se elimin din hepatocit n
cile biliare.

c. Alte examene

Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar. Ea ofer

informaii despre colecist, starea hepatocoledocului i modificrile pancreatice satelite.
De obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele ngroat,
edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul lui nu mai este transonic, ci datorit puroiului sau
noroiului biliar, apar imagini ecodense, far umbr, plutind n coninut. Frecvent se evideniaz
calculi inclavai n regiunea infundibulo-cistic.
Tomografia computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari, calculii
(numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutuli biliar. Se poate face concomitent cu
colangiografia.
 Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexstent, colecistita acut
accentueaz fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la vechii
anginoi, att clinic ct i electrocardiografic.

3.7. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de colecistit acut se pune pe baza a trei factori:
1. anamnez;
2. tabloul clinic;
3. analiz de laborator i explorri funcionale.

3.8. Diagnostic diferenial

ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici biliare, de

intensitate mare i constant, rezistent la terapia analgezic i antispastic, nsoit de febr i
de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiologice de litiaz
biliar.
Colecistata acut terbuie difereniat de:
1. Pancreatita acut;
2. Ulcerul gastro-duodenal perforat;
3. Litiaza vezicular;
4. Cancerul vezicular;
5. Infarctul miocardic;
6. Colica reno-ureteral dreapt;
7. Apendicita acut cu sediu subhepatic.

Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care prezint
durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin exprimate i o cretere marcat a
enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid de ascit.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare mzscular mai intens i mai extins,
nsoit de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoas subdiafragmatic).
Matitatea hepatic dispare.
Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin prezena unei colici intense i
persistente. Nu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de inflamaie.
Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic se precizeaz
prin electrocardiogram i sindromul biomural specific.

3.9. Evoluie, complicaii, prognostic

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:

Hidropsul vezicular (colecistita hidropic) prezint tabloul clinic general: colic
abdominal, grea, vrsturi, inapaten, cefalee, agitaie, uneori subfebrilitate. Leziunile
sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.
Empiemul vezicular (colecistita acut flegmonoas) are tablou clinic mai exprimat:
durere sever, febr important cu frisoane, leucocitoz peste 14.000/mm 3.
Colecistita acut gangrenoas: bolnavul are o stare general profund alterat: facies
palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic i filiform, adesea aflat n discordan cu o
temperatur moderat. Tensiunea arterial are tendina de prbuire. Bolnavul este
acoperit de sudori reci, prezint tahipnee i oligurie. Leucocitoza depete 15.000-
20.000/mm3. examenul local este n discordan cu starea general: se palpeaz un
abdomen destins, sensibil difuz, fr aprare. Dac nu se intervine, n scurt timp survine
colapsul. Aceast form este o urgen chirurgical.
 Evoluia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator i de gravitatea
infeciei.
Complicaiile colecistitei acute sunt, n ordinea frecvenei:
colecistopancreatita acut;
epiemul cascular;
coloperitoneu (perforaie) localizat sau generalizat;
plastronul colecistic (peritonia plastic localizat);
hemoragia peritoneal prin invadarea arterei cistice;
supuraii pericolecistice (abcese n jurul colecistului);
inclavarea calculului n duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);
fistule biliare.
Letalitatea crete cu vrsta i n condiiile existenei unor boli sistematice.
Factorii de risc care agreeaz prognosticul sunt: prezena unei formaiuni tumorale n
hipocondrul drept, icterul, leucocitoz peste 15.000/mm3.
n colecistita gangrenoas mortalitatea se apropie de 100% dac nu se intervine de urgen
chirurgical. n perforaia vezicular prognosticul depinde i de intervalul de timp dintre debutul
crizei i momentul interveniei chirurgicale: cu ct acesta este mai scurt cu att prognosticul este
mai favorabil.

3.10. Tratament

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical i profilactic.

Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului exact, ct
i pentru urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin
administrarea de injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau
Fortral 1/2 fiol n criz. n formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate administra
100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia
chirurgical nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de
ghe pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta crete spasmul cilor
biliare.
Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la intensificarea
durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosete: Papaverin 320 g (8
fiole) n 24 ore; Nitroglicerin 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropin
0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent i Miofilin 240-280
mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.
Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical.
Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia pancreatic, fluxul biliar
i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie
gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i kinetica
biliopancreatic. De asemenea, staza i distensia gastric produc vrsturi.
Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia gastric prin sonda
nasofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a
hidratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticolinergice care se adreseaz i
ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropin i scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.
n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau suntoare.
 n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n primele
3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, tamponate cu insulin: 1 U
insulin ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai adaug vitaminele B 1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum
i soluii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidrataia i
alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n care
procesul inflamator se remite treptat.
Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante. Cel
puin n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv, infecia
lipsete. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele
mai multe ori cu E.Coli i enterococ.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru
tratamentul infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea
peritoneului i tratamentul antibiotic anterior.
Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina administrat i.v.
2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd concentraii considerabile n cile
biliare, este activ asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) i asupra
bacililor gram (-), cu excepia piocianicului.
n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice, se
indic urmtoarele asocieri:
1) Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol n
perfuzie lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
2) Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus).
3) Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generaia a doua) 1-2
g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaug:

antiseptice i eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsoite de clisme
evacuatoare.
antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

n prima zi dup criza acut se administrez regim hidro zaharat: ceai slab de mueel
sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i
sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu
valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit
preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere.
Dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloz fin,
fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei
vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel,
afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele
iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute
progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete).
 Tratamentul chirurgical

Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%). Tratamentul
indicat este chirurgical i se efectueaz n trei situaii:
1) operaia de urgen;
2) operaia precoce;
3) operaia ntrziat.

1) Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o

complicaie (perforaie, colecisto-pancretit) sau la care boala progreseaz rapid spre stare
toxic.

2) n majoritatea cazurilor se face o operaie precoce n primele 72 ore de la

internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al
strii bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic i de reechilibrare
hidroelectrolitic. Se evit intervenia dupa mai mult de 10-12 zile, cnd leziunile inflamatorii
pericolecistice tind s se organizeze i disecia devine dificil i primejdioas.

3) Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n aceast

situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator. Tot o
operaie ntrziat se face pacientului cu simptome uoare i difuze, la care diagnosticul nu este
clar de la nceput. n acest caz se intervine dup 6-8 sptmni de la criza acut iniial. Aceast
abordare a bolii necesit dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate fizic i nu scade
semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de operaia precoce.
n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopic

Realizat pentru prima oar n 1987, n Frana, colecistita laparoscopic se practic ncepnd
din 1993 n Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureti. Ea are la baz cteva
principii:
Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale, prin
insuflarea n cavitatea peritoneal a unui gaz neinflamabil (CO 2), pn la o presiune
de 12-15 mm Hg.
Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10 mm.
Laparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10
mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permind inspecia ntregului spaiu intraperitonial.
Camera de luat vederi ataat de telescop mrete de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul
instrumentelor chirurgicale spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor.
Chirurgul lucreaz cu unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focalizeaz permanent
cmpul operator. n timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliar este rezecat i apoi
extras din abdomen, printr-o plag de trocar.
Avantajele acestui tip de intervenie sunt: durere postoperatorie minim, spitalizare scurt,
convalescen mult redus fa de colecistectomia clasic, reluarea alimentaiei complete i a
activitii fizice integrale la scurt timp i cicatrice postoperatorii miniscule.
Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiene respiratorii severe,
coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.
Complicaia major este rar: lezarea ci biliare principale. Ea necesit o intervenie de
refacere a continuitaii scurgerii bilei n tunul digestiv.
 Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare parte
de experiena, manualitatea i spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia

Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer i dac este posibil
evacuarea calculilor. Dei nu asigur vindecare, poate constitui soluia de salvare a unui bolnav
aflat n stare grav, care nu poate suporta o intervenie chirurgical. Ulterior dup depirea
pericolului vital imediat i ameliorarea strii bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia

Este intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul cistic. Intervalul
optim de efectuare este ntre ziua a patra i a aptea de la criza acut, cnd procesel plastice i
aderenele periveziculare nu s-au organizat nc.
Intervenia se face cu anestezie general.
Calea de abordare poate s fie anterograd sau retrograd, prima fiind preferat pentru c
expune mai puin la riscul lezrii cii biliare principale.
ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr-o intervenie pe abdomen. Antibioterapia
continu cu formula iniial preoperator (se prefer Ampicilina). Creterea mortalitii prin
colecistita acut este consecina vrstei avansate, severitii litiazei biliare cu evoluie
ndelungat i temporizrii nejustificate a formei sale acute. Avnd n vedere aceste elemente,
ct i faptul c tratamentul nechirurgical nu d rezultate satisfctoare, orice litiaz biliar are n
prezent indicaie operatorie.

Tratamentul profilactic

Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii:

1. Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate.
2. Tratarea dischineziei biliare i a diabetului zaharat.
3. Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare.
4. Combaterea obezitii.
5. Tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax.
6. Alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime.
7. Combaterea tendinei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.
 CAPITOLUL 4

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA

BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT
Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament,
posednd conotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat.
Funciile ei se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri competente persoanelor a cror
stare o necesit, innd cont de nevoile afective, spirituale i fizice i n observarea i
comunicarea ctre ceilali membri ai echipei de ngrijire a condiiilor ce exercit un efect
important asupra sntii pacientului.
Rolurile asistentei medicale constau n:
rol de ngrijire;
promovarea igienei spitaliceti;
organizarea i gestionarea ngrijirilor;
pregtirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i
cadrele auxiliare;
educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntii,
prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii i recuperare.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. Ea va

realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi.
Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const
examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca
micri inutile i dureroase. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu
se circule prin camer. Pentru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul unde
are loc examenul cu un paravan.
naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n poziia
adecvat examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele
inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va
rsuci n decubit lateral drept i decubit lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf. Ea
va sta n faa doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. La
terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia preferat
(antalgic).

4.2. Conduita de urgen a asistentei medicale la

internarea unui bolnav cu colic biliar

Asistenta medical va aeza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru examenele
urgente: numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogram sanguin, rezerva
alcalin, amilazemie, glicemie i urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari.
Va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va
administra bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca evoluia acut
a bolii sau o perforaie.
Asistenta medical va administra:
antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va administra
Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;
 antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi,
Papaverin 4 fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20
minute;
antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan i Plegomazin injectabil;
antibiotice pentru combaterea infeciei: Ampicilin injectabil 2 g la 4 ore.
Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice (n funcie de
rezultatele de laborator) asistenta medical va administra lichide per oral n formele uoare (ceai
de mueel, suntoare) i n formele medii i grave va instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%,
tamponat cu 1 U insulin ordinar la 2 g glucoz, n care va introduce: vitaminele B 1, B6, C500, 2
fiole/zi i soluii de electrolii (K+, Na+, Cl-).
Deoarece bolnavul aflat n criz acut de colecistit este foarte agitat, asistenta medical
va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea
inflamaiei va aplica punga cu ghea la nivelul hipocondrului drept.

4.3. Rolul asistentei medicale n recoltarea

produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare

importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei
complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical
care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea
corespunztoare.
Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n
interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. Ea va avea o
eviden precis a bolnavilor care urmeaz s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s
respecte condiiile necesare: s nu mnnce, s nu fumeze.
La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie,
folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate, eprubete
curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare
eprubet asistenta medical va face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul
salonului i patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii.
Toate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare grij la laborator.

Recoltrile efectuate de asistenta Produsul i modul de

medical recoltare
Hemoleucogram complet snge, puncie venoas: 2 ml n sticlu
EDTA
VSH snge, puncie venoas fr staz: 1,6 ml pe
0,4 ml citrat de sodiu
Enzimele serice TGO i TGP snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu
Amilaze serice snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu
Bilirubinemie snge, puncie venoas: 2 ml snge simplu
Colesterol + lipide totale snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu
Fibrinogen snge, puncie venoas: 4,5 ml snge pe 0,5
ml citrat de sodiu
Amilaze urinare 50-100 ml urina de diminea
Pigmeni biliari, urobilinogen
Tubaj duodenal probe bil A, B, C
 4.4. Rolul asistentei medicale n pregtirea
explorrilor funcionale

Asistenta medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu-i fac ru
i sunt importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor.
Asistenta medical i va explica n ce const fiecare examen i c va trebui s stea linitit
n timpul desfurrii lor. l va nsoi la sala unde au loc, l va ajuta s se dezbrace i s se
ntind comod pe masa de examinare. La sfrit l va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la
salon.
Pentru realizarea colectografiei, asistenta medical va pregti bolnavul administrndu-i cu
dou-trei zile nainte crbune medicinal 2-3 tablete/zi i i va efectua dou clisme evacuatoare cu
ser fiziologic cu 12 i respectiv 3 ore nainte de examen (la indicaia doctorului). Asistenta
medical va testa tolerana pacientului la Razebil i dac nu sunt probleme l va pune s nghit
tabletele cu puin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta i va servi la
ora 12 prnzul Boyden (5 g ciocolat cu dou glbenuuri de ou frecate cu zahr). l va nsoi la
sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.
Pentru realizarea colangiografiei asistenta i va face pacientului dou clisme evacuatoare
cu 12 i respectiv 3 ore nainte. Va testa tolerana pacientului la Pobilan, urmrind cu atenie
apariia unor efecte secundare i avnd pregtite la ndemn: glucoz, hemisuccinat de
hidrocortizon, romergan, noratrinal i aparat de oxigen. Dac pacientul tolereaz substana
asistenta o va administra n perfuzie lent, supravegnd permanent starea pacientului. l va
conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta i va
servi prnzul Boyden dup care pacientul va face ultimul film.
Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregti psihic pacientul cu deosebit
atenie, obinnd colaborarea lui n timpul tehnicii. De asemenea l va pregti i fizic,
recomandndu-i s nu mnnce cu 12 ore nainte, iar n diminea examenului s scoat proteza
dentar i s ocupe poziia eznd pe marginea patului.
Asistenta va pregti i materialele necesare: sonda Einhorn, dou seringi sterile de 10-20
ml, stativ cu eprubete sterile, tvi renal, muama i travers, o pern cilindric, soluie de
sulfat de Mg 33%, Novocain 2% i 20 ml Bicarbonat de sodiu.
Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegnd permanent comportamentul fizic i
psihic al pacientului: la apariia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.
Dac examenul nu reuete n maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi.
Dup tehnic asistenta va ndemna bolnavul sa-i clteasc gura cu ap, l va conduce napoi la
salon i i va recomanda s stea restul zilei n repaus la pat. Asistenta medical i va reorganiza
locul de munc, ducnd probele de bil la laborator i pregtind instrumentele folosite pentru
sterilizare.

4.5. Rolul asistentei medicale n realizarea unui protocol

educativ pacientului cu colecistit acut

n timpul spitalizrii i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea

apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor
permite s se ngrijeasc singur i s-i rezolve astfel problema de sntate.
Iniial asistenta va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul respectiv,
discutnd cu acesta. Apoi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va gsi un moment
propice pentru realizarea unui plan de educaie.
 Asistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ieirea
din spital, acesta le va atinge n ntregime. Pentru aceasta asistenta medical va utiliza discuia
cu pacientul i familia, pliante, reviste i demonstraia practic.

Pacientul cu colecistit acut va cunoate:

evoluia, tratamentul i complicaiile bolii;
regimul dietetic n cursul spitalizrii;
regimul dietetic de cruare dup externare cu durata de 6 luni 1 an i necesitatea unei cure de
balneoterapie de 2 ori/an;
respectarea unui program de odihn de 8 ore/noapte;
evitarea efortului fizic prelungit;
renunarea la fumat i la alcool;
revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit:

Asistenta medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de colecistit acut

modalitaile i conduita de prevenire a acestei afeciuni.

4.6. Rolul asistentei medicale

n administrarea medicamentelor

Asistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va

cunoate medicamentele pe care le administreaz dup inscripie, culoare, form; fiolele rmase
goale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor.
nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui medicament,
aspectul, termenul de valabilitate i integritatea ambalajului.
Asistenta va respecta cu strictee calea de administrare, dozajul prescris i va evita
incompatibilitatea ntre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice
medicament, pe care acesta le va lua n prezena ei. l va informa pe bolnav asupra efectului i
reaciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.
La administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict asepsie, folosind
materiale i instrumente de unic folosin sau sterilizate. Asistenta va tia i va aspira n sering
toate fiolele n faa bolnavului. Ea va semnala orice intoleran i reacii adverse medicului.

4.7. Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie

a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple tot ce se va

ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preanestezie, unde va fi dus dup operaie,
cnd va putea mnca, primi vizite, prsi patul. Asistenta va liniti bolnavul, asigurndu-l c
anestezia i operaia sunt benigne i i va da exemplu de bolnavi operai cu evoluie favorabil. i
va comunica lui i familiei data i ora exact a operaiei i l va asigura pe pacient de prezena ei
permanent lng el.
Asistenta medical va pregti bolnavul prin:
a) Pregtirea general
Asistenta medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al
bolnavului.
Bilanul clinic va conine: antecedente familiale, patologice i chirurgicale, vrsta, greutatea,
temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afeciunile prezente, valoarea
tensiunii arteriale i a pulsului.
Bilanul paraclinic reprezint explorarea tuturor aparatelor