BOALA CROHN

Cuprins:
1. Introducere
2. Simptomatologie
3. Diagnostic
-Examen obiectiv
-Explorari paraclinice
4. Tratament
5.Complicatii
6. Bibliografie
1. Introducere
Boala Crohn aparține unui grup de boli inflamatorii cronice ale
intestinului, numite boli inflamatorii intestinale (BII). BII sunt boli mediate
imunologic și se dezvoltă la pacienții care au o predispoziție genetică,
atunci când sunt expuși la influența factorilor de mediu specifici, dar
deocamdată neidentificați.

Boala Crohn este o boală care afectează intestinul subțire și intestinul

gros, și mai rar alte părți ale tractului gastrointestinal. Poate de asemenea
să afecteze diferite organe și țesuturi în afara intestinului, cel mai frecvent
pielea, articulațiile și ochii. Cel mai frecvent, Boala Crohn afectează partea
terminală a intestinului subțire și intestinul gros. Cu toate acestea, poate
afecta orice segment al întregului tract gastrointestinal, de la gură până la
anus.

Inflamația intestinului este de obicei „discontinuă” și zonele de

inflamație („petice de intestin bolnav”) alternează cu porțiuni de intestin
normal („leziuni pe sărite”). În funcție de gravitatea inflamației, stratul cel
mai profund al peretelui intestinal („mucoasa”) poate fi roșu
(„eritematos”) și umflat („edemațiat”) cu ulcere de diferite dimensiuni și
forme (aftos, superficial, profund, longitudinal), iar mucoasa poate avea
aspect de „pavaj”. Aceste leziuni afectează întreaga grosime a peretelui
intestinal și pot duce la complicații, precum stenoza lumenului și/sau
penetrarea care conduce la formarea de abcese (difuzarea conținutului
lumenului intestinal în cavitatea abdominală) sau fistule (traiecte care
comunică și drenează conținutul lumenului intestinal către piele sau către
organele adiacente, precum vezica urinară, sau către alte anse
intestinale). În plus, la un număr semnificativ de pacienți, Boala Crohn
poate implica diferite părți ale corpului în afara intestinului, cel mai
frecvent pielea, articulațiile și ochii. Aceste manifestări extraintestinale
pot apărea înainte de dezvoltarea simptomelor intestinale tipice ale Bolii
Crohn și uneori sunt mai neplăcute și mai dificil de tratat decât simptomele
intestinale.

2. Simptomatologie
Simptomele Bolii Crohn pot fi variate. Acestea includ adesea durere
abdominală, pierdere în greutate și diaree ce durează mai mult de patru
săptămâni. Dacă aceste simptome se manifestă în special la pacienți
tineri, medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea de Boala Crohn. Sunt
des întâlnite și simptomele generale de senzație de disconfort, oboseală,
pierderea poftei de mâncare sau febră.

Simptomele pot începe brusc și uneori Boala Crohn poate fi

confundată cu apendicita acută. Simptomele pot de asemenea să fie
similare cu cele ale sindromului de intestin iritabil . Cei mai mulți pacienți
prezintă durere abdominală și pierdere în greutate înainte de a fi
diagnosticați. Sângele și mucusul în scaun apar mai puțin frecvent decât la
pacienții cu Colita Ulcerativa. Simptomele extraintestinale asociate Bolii
Crohn, cel mai frecvent la nivelul articulațiilor, pot fi observate înaintea
simptomelor intestinale.

3. Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe o combinatie de date clinice,
endoscopice,histologice,radiologice ș i/saubiochimice.
a) Istoric și examen clinic

Anamneza trebuie să obțină date despre debutul bolii, eventualele

călătorii recente, intoleranțele alimentare, medicația concomitentă (mai
ales antibiotice sau AINS) sau istoricul de apendicectomie. Atenție la
factorii de risc recunoscuți precum fumatul, istoricul, familia și
gastroenteritele recente! Trebuie culese informații despre starea generală,
simptomatologia nocturnă și despre manifestările extraintestinale (orale,
cutanate, oculare, articulare sau din regiunea perianală). Examenul
clinic va include parametrii vitali (alura ventriculară, tensiunea arterială,
temperatură), greutatea ș i indicele masei corporale, examenul
abdomenului (distensie, sensibilitate, prezența unor mase) examenul
regiunii bucale și a celei perineale, inclusiv tuseul rectal. Fumatul,
apendicetomia ȋnainte de 18 ani (pentru apendicită reală) și antecedentele
familiale de boală inflamatorie intestinală sunt factori de risc cunoscuți
pentru dezvoltarea unei boli Crohn. Deși riscul absolut de apariție a unei
boli Crohn după un episod de gastroenterită infecțioasă ȋn anul anterior
este mic, riscul relativ este crescut de 4 ori.

b) Investigații paraclinice

Trebuie explorații markerii inflamației (PCR, VSH, calprotectina fecală),

hemograma, starea de hidratare, semnele de malnutriție și de
malabsorbție. Testările microbiologice pentru cauze infecțioase de diaree,
inclusiv toxinele A ș i B ale Clostrifium difficile.

Cele mai frecvente modificări ale tabloului sanguin al pacienților cu boală

Crohn sunt anemia și trombocitoza. Proteina C reactivă (PCR) și VSH sunt
reactanți de fază acută;PCR reflectă activitatea bolii și este utilă pentru
monitorizarea schimbărilor de activitate avȃnd timp scurt de
ȋnjumătățire(19ore). VSH se corelează mai puțin și indirect cu activitatea
bolii Crohn, reflectȃnd modificarea concentrației plasmatice a proteinelor
și hematocritul. Corelația este mai bună cu activitatea bolii colonice decȃt
a celei ileale. Calprotectina (și lactoferina) fecală se corelează foarte bine
cu activitatea inflamatorie intestinală, valoarea predictivă pozitivă ȋn
diferențierea de sindromul de intestin iritabil fiind de 85-90%. Utilitatea
markerilor fecali a fost demonstrată preponderent ȋn studii care au
urmărit recăderea și mai puțin diagnosticul inițial al bolii inflamatorii
intestinale și nu se aplică ȋn diferențierea ȋntre formele de boală
inflamatorie sau de alte cauze de inflamație intestinală. Testările
microbiologice sunt utile pentru diferențierea de cauzele infecțioase de
diaree(mai frecvente). Acuratețea testelor genetice sau a celor serologice
existente (ASCA și ANCA) este insuficientă pentru ca ele să aibă un rol ȋn
diagnosticul de rutină sau ȋn diferențierea colitei Crohn de Colita
Ulcerativa.

Ȋ n cazul ȋ n care este suspectată o boală Crohn, ileocolonoscopia cu

biopsii din ileonul terminal și din fiecare segment colonic, ȋn căutarea
argumentelor microscopice,este o investigație de primă linie pentru
stabilirea diagnosticului. Indiferent de rezultat și alte investigații trebuie
efectuate pentru stabilirea localizării și a extensiei bolii ȋn restul
intestinului subtire sau a tractului digestiv superior.

Rolul colonoscopiei cu biopsii din segmentele colonice este cunoscut

pentru diagnosticul colitei. Ȋn 85% din situații este posibilă și examinarea și
prelevarea de biopsii din ileonul terminal, ceea ce mărește sensibilitatea
diagnostică a procedurii endoscopice. Dintre modificările
endoscopice, afectarea saltatorie, leziunile anale și aspectul de„piatră de
pavaj” sunt cele mai sugestive pentru boală Crohn. Ulcerațiile profunde
sau extinse la mai mult de o treime din suprafața unui segment
colonic sau detașarea mucoasei sunt semne endoscopice de boală severă.
Ȋn cazul unei boli severe, riscul de perforație face ca rectosigmoidoscopia
să poată ȋnlocui (pȃnă la ameliorarea bolii) colonoscopia completă.
Scorurile endoscopice sunt utilizate predilect ȋn studii clinice. Pentru
diagnosticul afectării ileonului terminal,ileoscopia este superioară
tehnicilor radiologice (RMN sau TC), mai ales ȋn cazul leziunilor ușoare.
Videocapsula și enteroscopia sunt utile ȋn cazuri selecționate, cu simptome
sugestive de boala Crohn, după eșecul celorlalte metode. Radiografia
abdominală simplă poate evidenția dilatarea segmentelor intestinale,
calculi calcificați, modificări de sacroileită sau o masă ȋn fosa iliacă
dreaptă, dar nu este un test de prima linie pentru diagnosticul de
boala Crohn.

4. Tratament
Medicația pentru boala Crohn poate scădea inflamația intestinului,
permițându-i acestuia să se vindece. Prin scăderea nivelului de inflamație,
dispar și simptomele ca febra, diareea și durerea. Studiile arată că unele
dintre cele mai frecvent utilizate terapii medicale în maladia Crohn sunt:

• Aminosalicilați (5-ASA) – cu rolul de a reduce inflamația;

• Corticosteroizii – cu rolul de a bloca substanțele care provoacă reacții
alergice și inflamatorii;
• Imunosupresoarele – cu efect asupra sistemului imunitar, reducând
inflamația;
• Unele antibiotice – mai ales în cazul prezenței unor abcese sau fistule
sau în tratamentul post-operator;
• Agenții biologici – în special ustekinumab – o clasă nouă de tratament
studiat în boala Crohn care are efect asupra sistemului imunitar și al
inflamației.
Alte medicamente utilizate în controlul simptomelor ușoare ale bolii Crohn
sunt anti-diareicele, unele medicamente de bilă, unele laxative și unele
antispastice sau unele medicamente antiinflamatorii.
 Tratamentul precoce cu imunosupresoare pare să se potrivească cel
mai bine pacienților care au semne și simptome ce sugerează un rezultat
slab. Tratamentul precoce cu antiTNF trebuie început la pacienții care au o
boală foarte activă și semne și simptome ce sugerează un rezultat slab.
Mai multe studii au arătat că anti-TNF este mai eficace atunci când este
început precoce în boală, în special la cei care au anumiți factori de risc
pentru un rezultat slab. Asemenea factori de risc includ boala extensivă,
vârsta tânără la diagnosticare, nevoia inițială de tratament cu steroizi și
boala perianală. Toate tratamentele anti-TNF care sunt disponibile în
acest moment par să fie la fel de eficace pentru a trata BC în interiorul
intestinului. Ele au de asemenea efecte secundare similare. Alegerea
tratamentului depinde de ceea ce este disponibil, de cum este furnizat
medicamentul, de ceea ce preferă pacientul și de cost.

Lipsa primară a răspunsului la tratamentul pe bază de anti-TNF

trebuie să fie stabilită în interval de 12 săptămâni. După 12 săptămâni de
răspuns insuficient este puțin probabil că va avea loc un efect terapeutic
pozitiv și pacienții trebuie să treacă la un nou regim terapeutic care poate
fi în măsură să inducă remisiunea. Există un risc de infecții severe atunci
când pacientul este tratat cu imunosupresoare, inclusiv anti-TNF. Acest risc
trebuie avut în vedere. Toate imunosupresoarele, inclusiv steroizii,
tiopurinele, metotrexatul și anti-TNF reduc activitatea și competența
sistemului imunitar. Aceasta poate crește riscul de a dobândi diferite
infecții care pot provoca boli grave și chiar letale. Tratamentul
concomitent cu mai mult de un imunosupresor crește semnificativ riscul de
infecții. Prin urmare, tratamentul concomitent pe termen lung cu
imunosupresoare trebuie evitat ori de câte ori este posibil. Pe de altă
parte, s-a demonstrat că tratamentul concomitent cu imunosupresoare
este mai potent și poate fi necesar în special pentru boala severă.

* Intervenția chirurgicală pentru Boala Crohn

 Intervenția chirurgicală este opțiunea preferată dacă Boala Crohn de
care suferă pacientul este localizată la nivelul părții terminale a
intestinului subțire și la începutul colonului și dacă are simptome
obstructive, dar fără dovezi semnificative de inflamație activă. Dacă un
pacient are Boala Crohn limitată la nivelul părții terminale a intestinului
subțire și la începutul colonului, nu răspunde la steroizi și are simptome
obstructive refractare, acesta trebuie supus unei intervenții chirurgicale. În
același fel, pacienții care se prezintă cu obstrucție fără inflamație (de
exemplu, niveluri normale ale CRP) pot de asemenea să fie tratați prin
intervenție chirurgicală. Dacă totuși pacientul a suferit o rezecție
ileocecală anterioară și au apărut stenoze anastomotice (adică îngustarea
îmbinării rezecției), poate fi încercată dilatația endoscopică (adică
întindere care deschide stenoza) înainte de a trece la efectuarea unei
rezecții intestinale.

5. Complicatii
***Abcesul abdominal

Boala Crohn activă la nivelul intestinului subțire poate fi însoțită de un

abces abdominal. Acesta trebuie gestionat inițial cu antibiotice, drenat
chirurgical sau printr-o puncție cu ac. Dacă este necesar, acestea pot fi
urmate de rezecție după vindecarea abcesului.

***Probleme articulare

Diagnosticele bolilor articulare care sunt asociate cu Boala Crohn se pun în

funcție de dovezi clinice, pe baza simptomelor tipice și excluzând alte
forme specifice de artrită. Există două tipuri extinse de boli articulare
asociate cu aceasta boala, și anume artropatia periferică și axială. Artrita
periferică este de două tipuri, și anume tipul 1 și tipul 2. Tipul 1 afectează
articulațiile mari (de exemplu, genunchii, coatele și umerii), coincide cu
inflamația la nivel intestinal și are loc la 4-17% din pacienții cu Boala
Crohn. Pe de altă parte, tipul 2 afectează articulațiile mici (de exemplu, la
nivelul mâinii) și are loc numai la 2,5% din pacienți.

***Tulburări osoase

Pacienții cărora li se administrează costicosteroizi sau cei cu densitate

osoasă redusă trebuie să primească suplimente cu calciu și vitamina D.
Exercițiile de forță musculară și renunțarea la fumat sunt de ajutor.
Pacienții cu fracturi trebuie să fie tratați cu bifosfonați, dar capacitatea lor
de a preveni fracturile este nedovedită. Substituția hormonală de rutină la
femeile în postmenopauză nu este recomandată datorită riscului de efecte
secundare. Bărbații cu testosteron scăzut pot obține beneficii dacă îl
primesc pe cale medicală.

***Manifestări cutanate

Tratamentul eritemului nodos se bazează de obicei pe cel al Bolii Crohn

de fond. Sunt necesari de obicei steroizi sistemici. Pyoderma gangrenosum
este tratat la început cu steroizi sistemici, tratament anti-TNF sau
inhibitori de calcineurină. Eritemul nodos (adică umflături roșii pe pielea
gambelor, coapselor și antebrațelor) este de obicei ușor de observat și are
loc la aproximativ 5-10% din pacienții cu BC. Are loc de obicei când BC este
activă.

***Complicații tromboembolice

Prevenirea trombozei (adică formarea de cheaguri de sânge) trebuie

avută în vedere la toți pacienții spitalizați și la cei neinternați cu boală
severă. Tratamentul pacienților cu Boala Crohn și tromboembolism venos
(adică un cheag de sânge care blochează o venă) trebuie să urmeze
opțiunile terapeutice stabilite împotriva trombozei.
 BIBLIOGRAFIE

1. Curs de patologie digestiva, Zorila

Eugenia Corina
2. ECCO EFCCA PATIENT GUIDELINES on
Crohn s disease
3. https://studiiclinice.org/tratamentul-
bolii-crohn/