PROF. UNIV. DR.

VASILE SRBU
CONSTANA
29.08.2013

Lucrarea prezint vechile i noile protocoale terapeutice n

ulcerul gastroduodenal.
Rezecia subtotal gastric i vagotomia bilateral
subdiafragmatic trebuie considerate istorice nemaiavnd suport
teoretic n epoca medicaiei antisecretorii i anti Helicobacter pylori,
cu efecte similare sau superioare.

Se consider ncheiat epoca rezecionist gastric larg

mutilant a lui Pan i Billroth, ca i epoca vagotomiei a lui
Dragstedt i aplicate metodele noi neagresive i miniminvazive .

Christian Albert
Theodor Billroth
(26 Aprilie 1829 6
Februarie 1894)

Jules-mile Pan
(21 Noiembrie
1830 20 Ianuarie
1898)

Lester Reynold
Dragstedt
(2 Octombrie 1893
16 Iulie 1975)

n prima etap a cunoaterii patogeniei bolii ulceroase, s-a considerat ulcerul

ca o consecin a stazei gastrice, generatoare de hiperaciditate i apoi ulcer i
astfel, chirurgii au ajuns la o concluzie logic: sanciunea ulcerului este
reprezentat
de o derivaie gastrojejunal.
Aceast etap a nceput n 1884, anul n care Rydygier a operat cu succes un
ulcer duodenal prin gastrojejunoanastomoz.

Rezectie gastrica 2/3 Billroth II fixarea buzei anterioare a bresei mezocolice la fata
anterioara a stomacului ; anastomoza gastro-jejunala termino-terminala in Y tip
Roux

Teoria peptic, n timp, a euat i odat cu ea aceast operaie.

ntre timp, s-au efectuat numeroase gastroduodenostomii (piloroplastii) sau
gastrojejunostomii.
Ali chirurgi, inspirai de teoriile lui Aschoff au practicat operaii de excizie sau de
rezecie limitat a micii curburi gastrice dar i aceast variant a fost prsit.
Epoca aceasta s-a ncheiat n 1914, cnd Strauss a efectuat o rezecie gastric
pentru ulcer, n sensul binecunoscut al acestei intervenii.
Acelai lucru l-a fcut un an mai trziu, n 1915 i Von Haberer, numai c Strauss
a restabilit continuitatea digestiv prin gastrojejunoanastomoz.

Ei au deschis a II-a etap a chirurgiei, care din fericire s-a

ncheiat n 1943, chiar dac unii o mai aplic i n zilele noastre.
S nu uitm c rezeciile gastrice de pionierat ale lui Pan (1879), Rydygier
(1880) i Billroth (1881) au fost efectuate pentru cancere gastrice.
Bazele teoretice ale acestei operaii au fost furnizate de descoperirea gastrinei
antrale de ctre Edkins, i rolului su n ulcerogenez, ca i prin recunoaterea
rolului regiunii secretorii clorhidropeptice.

Etapa a III-a a chirurgiei ulcerului gastroduodenal este

reprezentat de etapa vagotomiei.
Rolul vagului n stimularea secreiei gastrice a fost intuit
nc din 1890 de ctre Talma, care a stimulat vagul la iepuri i
a obinut eroziuni ale mucoasei gastrice i spasme musculare n
pereii stomacului.

Evalurile vagotomiei aa cum ni le-au comunicat Latarjet,

Pauchet, Schiassi, Georgescu i Vintil (pionieri romni ai
metodei la Spitalul Elias n 1925), apoi dup Dragstedt,
numeroi ali autori au constatat rezultate bune ale metodei cu
reducerea aciditii gastrice.
Complicaiilor postvagotomiei li s-au gsit soluii, au ajuns s fie
absente sau pasagere, reducerea aciditii gastrice a fost declarat
eficient, mai ales dup asocierea vagotomiei cu o antrectomie.

Introducerea vagotomiei selective sau supraselective, a relansat

aceast metod i i-a redus numrul complicaiilor, de exemplu a
diareelor postvagotomie.
Toate aceste combinaii le datorm lui Harkins i Griffith
(antrectomia), Heinecke Miculicz i altora (piloroplastia), Finney,
Jaboulay, Alexiu (gastroduodenostomia), Burlui, etc.
Tulburrile montajului anastomotic gastrojejunal au aprut n multe
comunicri, astfel c n anul 1950 s-a revenit, brusc, la refolosirea
anastomozei gastroduodenale.
Aceste anastomoze se practic i n zilele noastre i sunt inserate
n tratate de specialitate.

Apariia chirurgiei laparoscopice n ulcerul perforat,

Creterea rolului endoscopiei n cealalt complicaie major a
ulcerului, i anume hemoragia,
Rezolvarea stenozei pilorice prin mijloace nemutilante
gastric, n urma rezeciilor ntinse, dup ce s-a dovedit c odat
nlturat obstacolul stenozant volumul stomacului se reduce
spontan, progresiv pn la cel normal.

Pe ansamblu studiilor ce ne-au fost accesibile, hemoragia ulcerelor

a sczut mai uor, fa de perforaia lor, care se menine n unele
statistici n jur de 5%.
O alt constatare este prezena Helicobacter pylori , mai ales la
bolnavii vrstnici, ceea ce corespunde logicii c tinerii nu se mai
contamineaz, n timp ce vrstnicii din decadele 6, 7 de via
motenesc epoca n care Helicobacter pylori era pozitiv la 6080%
din populaia adult (n prima jumtate a secolului XX).
n ultimele 23 decenii, abia 410% din populaie mai are
contaminare cu Helicobacter pylori.
Pacienii de vrsta a treia sunt i consumatori mult mai importani
de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS).

Aceast etap se profundeaz i se dezvolt chiar sub ochii notri

n epoca actual.
De asemeni, ne aflm n perioada unei mai bune cunoateri a
elementelor de protecie ale mucoasei gastroduodenale n relaia
direct mucus Helicobacter pylori.
Actualmente, explorarea secreiei gastrice i a motilitii
stomacului au disprut de pe arena investigaiilor bolnavilor
ulceroi, lsnd locul endoscopiei i determinrii helicobacterului.

Incidena ulcerului gastric i duodenal a sczut ncepnd

de acum 1520 de ani, prevalena sa de 810% de acum un
deceniu s-a redus i mai mult, iar incidena anual care era
n urm cu un deceniu 0.2%, acum s-a njumtit.
Complicaiile ulcerului gastric i duodenal care erau n jur
de 15% acum dou-trei decenii, au ajuns la ora actual la
circa 55.5% repartizai astfel: perforaie 1.5%; stenoz
1.5%; hemoragie 2.5%.

ntr-un ulcer perforat se aplic de principiu sutura laparoscopic

a ulcerului cu lavaj peritoneal de toaletare a cavitii abdominale,
drenaj.

n cazul n care chirurgia laparoscopic nu este dezvoltat

ntr-un spital sau o echip de gard, acest lucru se face
printr-o laparotomie n urgen sau prin trimiterea rapid a
bolnavului ntr-un centru adecvat.
Exist i contraindicaii ale laparoscopiei.
Se cunosc factorii de risc ai lui Boey:
1.starea de oc la internare,
2.prezentarea ntrziat (la peste 24 de ore de la debut)
3.cormobiditile severe
4.se va lua n discuie i vrsta naintat i perforaia cu un
orificiu mai mare de 1 cm.
5.ocul septic este o contraindicaie, aproape absolut, pentru
laparoscopie.

n ulcerul hemoragic sngerarea se oprete spontan la 7080% din cazuri. Oprirea

este, ns, temporar la circa 80%, fie continund, fie relundu-se.
Tratamentul standard este endoscopic: clipare, scleroterapie, termocoagulare,
coagularea endoscopic cu plasm de argon fiind cea mai acceptabil.
Nu se va renuna la chirurgia secundar de urgen dac hemoragia este mare,
activ, refractar sau inaccesibil endoscopistului, pacientul instabil hemodinamic,
hemoragia reluat i necontrolat, lipsa condiiilor din spitalul respectiv.

Dup corectarea tulburrilor dishomeostazice ale bolnavilor, pozitivarea

bilanului azotat se poate efectua o dilataie a pilorului prin gastrectomie
(PIACUD WR i colaboratorii, Paris) sau o duodenoplastie, pe care personal, o
apreciez foarte
mult.
Tehnica ar nsemna secionarea zonei remaniate fibros stenozant i reconstrucia
ca la o piloroplastie.
Barroso o asociaza i cu vagotomia, ceea ce noi nu facem, prefernd tratamentul
antisecretor complet i consecvent, asociat, la nevoie, cu negativarea
Helicobacter pylori.
O rezecie inelar a unei zone profund remaniate asociat cu anastomoza
gastroduodenal sau gastrojejunala (strategie individualizat), d rezultate
excelente cu reducerea volumului gastric aproape de normal n 3 luni.

1.Protocoalele terapeutice utilizate n chirurgia ulcerului

gastroduodenal trebuie revizuite n sensul renunrii la rezeciile
gastrice 2/3 mutilante i la vagotomiile inutile.
2.n epoca actual, ulcerul gastroduodenal este n remisie ca
frecven, iar complicaiile bolii rezolvate de chirurgi, de
asemenea cu o frecven sczut.
3.Efectul rezeciilor largi sau al vagotomiilor a fost preluat
perfect, sigur, controlabil, de ctre medicaia bazat pe inhibitori
de receptori H2, inhibitorii de pomp de protoni (IPP) i
medicaia anti Helicobacter pylori.

4. Operaiile economicoase n ulcerele complicate, executate

laparoscopic sau cu abdomenul deschis, urmate obligatoriu de
terapia antiulceroas, dau rezultate superioare chirurgiei clasice.
5. n ulcerul gastroduodenal perforat, standardul de aur actual este
reprezentat de toaleta i lavajul laparoscopic al abdomenului, urmat
de sutura sau exciziosutura leziunii ulceroase . Aceeai intervenie
se poate face i cu abdomenul deschis.
6. n ulcerul gastroduodenal hemoragic s-a impus deja, hemostaza
endoscopic urmat de tratament adecvat medicamentos dar, la un
numr limitat de bolnavi se impune nc, o operaie limitat de
ndeprtare a leziunii ulceroase sau de hemostaz in situ sau o
rezecie minimal urmat de o terapie antiulceroas intensiv.

7. n ulcerul gastroduodenal stenozant, ndeprtarea obstacolului

se impune a se realiza prin gesturi de chirurgie minim agresiv fr
a mai recurge la vagotomie troncular sau la rezecii gastrice largi.
8. Ne aflm ntr-un moment istoric, cnd suntem silii s restrngem
anumite tehnici greoaie, mutilante gastric, excesive (vagotomia
troncular), deoarece efectele acestora se obin prin medicaiile
antisecretorii i anti Helicobacter pylori, moderne.
9. n cazuri speciale, cum ar fi sindromul Zollinger-Ellison, fistulele
gastrojejunocolice, ulcerele jonciunii esogastrice, terapiile medidochirurgicale vor fi individualizate i nu fac obiectul acestei lucrri.

V MULUMESC!