Abdomenul Acut Chirurgical

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL .
I. GENERALITI
Abdomen acut este denumirea general a unor suferine grave
abdominale care se
caracterizeaz prin durere de mare intensitate, aprut brusc i insoit de
tulburri
generale care au cauza in abdomen. Dac nu se iau msurile terapeutice
adecvate,
suferinele locale abdominale se agraveaz iar manifestrile generale arat
o evoluie
sever i dramatic ce pune viaa bolnavului in pericol.
Diagnosticul de abdomen acut este incomplet i insuficient, fiind un
diagnostic de
necesitate care arat caracterul suferinei dar nu i cauzele sale; este un
diagnostic de
moment, de prim etap, care trebuie socotit un semnal de alarm i de
trecere la
aciune de urgen.
Criteriile etiologice i terapeutice impun 3 categorii de abdomen acut:
- abdomen acut chirurgical, cuprinzand sindroamele acute abdominale care
au indicaie
de tratament chirurgical: peritonite, ocluzii, hemoragii interne, torsiuni de
organe,
pancreatit;
- abdomen acut medical, cuprinzand sindroamele acute abdominale care
beneficiaz de
tratament medical conservator, cum sunt crizele dureroase din: ulcer,
colecistopatii,
colici renale, anexite, colite, etc.; abdomeul acut medical este un potenial
abdomen
acut chirurgical, in prezent sau in viitor;
- fals abdomen acut, denumit astfel deoarece suferina abdominal aparent
are
cauzele
in afeciuni ale organelor care nu au sediul in abdomen, aa cum se
intampl in:
infarctul de miocard, nevralgiile intercostale, zona zoster, tabes, etc..
Abdomenul acut chirurgical este considerat, pe bun dreptate, de muli
autori ca
adevratul abdomen acut; motivaia exist prin caracterul dramatic i
necesitatea
interveniei chirurgicale de urgen.
Sub denumirea de abdomen acut sunt cuprinse aspecte clinice diferite, cu
cauze variate.
Numitorul lor comun este durerea care d nota de dramatism i este
prezent
intotdeauna. Diagnosticul complet trebuie s cuprind, in ultim instan,
cauza declanrii
dramei abdominale. Pentru aceste motive abdomenul acut reprezint la
bete
noire (piaza rea) a diagnosticianului, avand in vedere c o eroare de
diagnostic nu
poate fi permis, dat fiind consecinele grave ce pot merge pan la
pierderea bolnavului.
Abdomenul acut a mai fost comparat i cu cutia Pandorei deoarece,
asemeni acesteia,
cuprinde toate relele, dar las sperana unui diagnostic corect i salvator.
_____________________________________________________________________________________________
_______
33
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
Aspectele variate i complexe ale abdomenului acut se pot sistematiza in
cateva
sindroame distincte care dau aspectul clinic:
1. Sindromul de peritonit, caracterizat prin inflamaia peritoneului.
2. Sindromul de ocluzie intestinal, caracterizat prin oprirea tranzitului.
3. Sindromul hemoragiei interne abdominale, caracterizat prin anemie.
4. Sindromul de torsiune a unui organ abdominal.
5. Sindromul de infarct entero-mezenteric.
6. Pancreatita acut (marea dram abdominal).
Diagnosticul de sindrom sau de aspect clinic al abdomenului acut
reprezint etapa a
doua de diagnostic. Un diagnostic complet de abdomen acut trebuie s
cuprind i cauza
acestuia (diagnostic de etapa a treia), lucru care ins nu este intotdeauna
posibil fr o
experien clinic adecvat. Astfel, spre exemplu un diagnostic complet
trebuie notat in
modul urmtor: abdomen acut (etapa I), peritonit (etapa II), ulcer duodenal
perforat
(etapa III). Cheia diagnosticului st in aspectul clinic, care are semne
suficiente pentru
precizarea sindromului, prin diferenierea sa de celelalte cinci. In situaia in
care aceste
sindroame sunt neconcludente, pentru un clinician inceptor este suficient
oprirea la
etapa I de diagnostic, care atrage atenia asupra gravitii i impune
transportarea de
urgen la spital, unde experiena clinic este capabil s fac un diagnostic
de etapa a
II-a (de sindrom). Toate sindroamele, mai puin pancreatita acuta, au indicaie
operatorie de urgen. i dac clinic nu s-a putut preciza etiologia
abdomenului acut,
intraoperator se va constata cauza (perforaie de organ cavitar, hemoragie
prin ruptur
de organ parenchimatos, torsiune de organ, ocluzie intestinal, etc.), ca i
organul
interesat (stomac, apendice, colecist, colon, intestin, etc.), finalmente
realizandu-se
astfel i diagnosticul de etapa a III-a. Desigur, un diagnostic cat mai
complet permite i
o pregtire adecvat preoperatorie, alegerea cii optime de acces i
anestezia potrivit.
Cunoaterea sindroamelor clinice sub care se poate prezenta un bolnav cu
abdomen acut
este absolut necesar i posibil. Este important de menionat faptul c i un
traumatism
abdominal se poate prezenta sub forma unui abdomen acut, cel puin prin
cele 2
sindroame clinice majore pe care le poate genera: acela peritonitic i acela
de
hemoragie intern abdominal.
II. PERITONITELE ACUTE DIFUZE I LOCALIZATE
DEFINIIE
Peritonita reprezint inflamaia peritoneului in intregime (peritonit
generalizat sau
difuz) sau numai a unei pri a peritoneului (peritonit localizat sau abces
intraperitoneal), putand fi cauzat de diferii ageni etiologici: ageni infecioi
(bacterii,
fungi), ageni chimici (suc gastric, etc.), ageni traumatici, prezen de corpi
strini, etc..
Trebuie fcut inc de la inceput diferenierea clar intre urmtorii termeni:
- bacteriemie = prezen de bacterii in culturile sangine fr semne sistemice
de infecie;
_____________________________________________________________________________________________
_______
34
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
- septicemie = prezena bacteriilor in culturile sangvine (punct de plecare
intr-un focar
infecios) + semne de infecie sistemic;
- sepsis = infecie sistemic (cu origine intr-un focar septic) fr culturi
sangvine pozitive;
- oc septic = sepsis insoit fie de debit cardiac (DC) crescut i rezisten
vascular sistemic
sczut (faza hiperdinamic), fie de DC sczut (faza hipodinamic);
- sindrom septic = tablou clinic de sepsis fr evidenierea unui focar septic i
fr izolare
de bacterii din curentul sangvin, ceea ce justific i denumirea de
sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS = systemic inflammatory
response syndrome), cum este cazul aa-numitei peritonite teriare;
- insuficien de organ = disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea
obinuit de
instalare: plman, rinichi, inim, tract intestinal).
ANATOMIA CAVITII PERITONEALE
Cavitatea peritoneal este imprit in marea cavitate i mica cavitate, ce
comunic
prin foramen epiploicum (orificiul lui Winslow). In interiorul marii caviti
peritoneale
exist anumite regiuni anatomice care reprezint poteniale localizri ale
acumulrilor
lichidiene ce duc la formare de abcese:
- spaiul subhepatic (delimitat
superior de suprafaa
inferioar a ficatului,
inferior de mezocolonul
transvers,
medial de duodenul II
i lig. hepatoduodenal,
iar lateral de peretele
abdominal): posterior
se deschide in recesul
Rex-Morrison hepatorenal
(sediu al acumulrii
lichidiene indeosebi
in clinostatism);
- spaiul subfrenic drept
(delimitat superior i
lateral de diafragm, inferior
de ficat, medial
de lig.falciform i posterior
de lig.triunghiular
drept i lig.coronar ale ficatului);
- spaiul subfrenic stng (delimitat superior i lateral de diafragm, medial i
posterior
de
lig.falciform i lig.triunghiular ale ficatului, anterior de splin, iar inferior de
lobul
_____________________________________________________________________________________________
_______
35
lig. coronar
drept
lig. frespaiu
subhepatic nicocolic
(punga Morison)
firida parietocolic
dreapt
rdcina
mezenterului
firida parietocolic
stang
ficat
spaiu subhepatic
drept
splina
spaiu subfrenic
stang
lig. coronar
stang
rect
colon ascendent
colon descendent
mezocolon
transvers
mezocolon sigmoid
ataamentul refleciilor peritoneale
ale colonului ascendent
ataamentul refleciilor
peritoneale ale colonului
descendent
VU
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
stang hepatic, pe care il ocolete, insinuandu-se intre splin i rinichi):
prezint o
component
subhepatic limitat superior i anterior de suprafaa inferioar a lobului
stang
hepatic, iar posterior de peretele anterior gastric i lig.gastrohepatic
(omentul mic);
- spaiile paracolice (firide parietocolice): delimitate intre peretele abdominal
(lateral) i
colonul coalescent drept sau stang (medial); spaiul stang prezint
comunicare limitat,
atat superior cu spaiul subfrenic (prin lig.frenocolic), cat i inferior cu
cavitatea pelvin
(prin interpunerea colonului sigmoid); in schimb, comunicarea spaiului
drept cu spaiile
subhepatic i subfrenic drept, ca i cu cavitatea pelvin, este nestanjenit;
- bursa omental (mica cavitate peritoneal): delimitat anterior de stomac
i
lig.gastrohepatic,
inferior de mezocolonul transvers, iar posterior de pancreas, se intinde
superior
pan inapoia lobului caudat hepatic; dei comunic liber cu marea cavitate
peritoneal
prin intermediul orificiului Winslow, infeciile acesteia nu obinuiesc s se
extind
la nivelul bursei omentale (ea este interesat indeosebi in cazul afeciunilor
gastrice
sau pancreatice);
- cavitatea pelvin (regiunea cel mai frecvent interesat de procesele
inflamatorii peritoneale
in caz de ortostatism i semiclinostatism - poziie ezand): delimitat
anterior de
vezica urinar (VU) i peretele abdominal, iar posterior de rect, peretele
pelvin osos i
retroperitoneu, este subimprit la femeie intr-un compartiment
uterovezical (anterior)
i un compartiment rectouterin (posterior); spaiul situat anterior de rect
reprezint localizarea
cea mai frecvent a abceselor pelvine; vecintatea acestor leziuni cu rectul
i
vagina permit diagnosticul rapid prin palpare digital (tact rectal, tact
vaginal), ca i rezolvarea
lor prin drenaj.
FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI
Peritoneul acoper suprafaa intern a peretelui abdominal, suprafeele
diafragmatic,
retroperitoneal i pelvin (peritoneul parietal), ca i suprafaa organelor
intraabdominale
(peritoneul visceral), fiind alctuit dintr-un singur strat de celule
mezoteliale situate pe o membran bazal susinut de un esut conjunctiv
foarte
vascularizat; cavitate inchis la brbat, peritoneul se continu la femei cu
mucoasa
tubelor ovariene (comunicare cu exteriorul).
Suprafaa peritoneal msoar in medie 1,8 m2 la brbatul adult (suprafa
echivalent
celei cutanate), ceea ce explic posibilele mari acumulri lichidiene din
peritonita difuz
(ingroarea peritoneal cu 1 mm poate duce la sechestrri lichidiene de 18
litri);
coninutul fluid fiziologic al cavitii peritoneale este mai mic de 50 ml,
structura
acestuia fiind asemntoare celei limfatice; fluidul peritoneal prezint o
dinamic
ascendent de-a lungul spaiilor paracolice (datorit presiunii negative
generate de
micrile respiratorii ale diafragmului) i o dinamic descendent
gravitaional spre
regiunea pelvin. Aproximativ . din suprafaa peritoneului (1 m2)
funcioneaz ca o
membran pasiv, semipermeabil, permiand difuzia apei, electroliilor i
macromoleculelor;
majoritatea fluidului peritoneal este resorbit prin limfaticele suprafeei
peritoneale parietale, restul fiind resorbit prin intermediul limfaticelor
diafragmatice
_____________________________________________________________________________________________
_______
36
specializate (peritoneul ce acoper poriunea muscular a diafragmului
prezint stome
reprezentate de jonciuni intercelulare cu diametrul fiziologic de 4-12 m,
stome care in
prezena inflamaiei se dilat determinand creterea clearance-ului
diafragmatic al
particulelor peritoneale rol esenial in manifestrile sistemice i
consecinele profund
negative ale peritonitei) ce se numesc lacune diafragmatice (s-a constatat
c injeia
intraperitoneal de bacterii este urmat de apariia lor dup 6 minute in
canalul toracic
drept i dup 12 minute in sange). Al doilea mecanism important de
clearance este
reprezentat de fagocitoza realizat de catre macrofagele peritoneale
(clearance-ul
diafragmatic indeprteaz jumtate din posibilul inocul bacterian,
macrofagele fiind
responsabile
de indeprtarea a inc unei treimi); atunci cand mecanismele de clearance
sunt depite, se instaleaz rspunsul inflamator care prin neutrofile se
dorete a realiza
creterea capacitii de clearance i localizarea infeciei.
Obiectivul rspunsului peritoneal local la infecie const in indeprtarea sau
izolarea
microorganismelor din cavitatea peritoneal; rspunsul inflamator se
bazeaz pe obinuitele
verigi patogenice (hiperemie, influx fluid, aflux de celule fagocitare i
depunere de
fibrin). Peritonita poate fi iniiat de orice stimul nociv ce produce injurie
mezotelial
sau a celulelor endoteliale:
- endotoxinele bacteriilor gram-negative i exoenzimele sau polizaharidele
capsulare ale
bacteriilor gram-pozitive sau anaerobe (responsabile de mecanismul direct
prin care
infecia bacterian genereaz rspunsul local i sistemic; prezena acelorai
manifestri
clinice febr, hipotensiune, leucocitoz, agregare plachetar i oc in
cazul peritonitelor
bacteriene de orice tip i fungice este explicat de intervenia unor
mecanisme
indirecte reprezentate de citokine cum sunt TNF factorul de necroz
tumoral i
IL1 interleukina 1);
- factori iritani noninfecioi (suc gastric, suc pancreatic, sruri biliare, urin,
meconiu,
sange): reprezint cauze ale peritonitei sterile (chimice), probabil prin
lezare direct
mezotelial sau activare direct a sistemului complement.
Rezultatele reaciei inflamatorii sunt reprezentate iniial de creterea fluxului
sangvin
local i influxul masiv lichidian (prin descrcrile masive de histamin i
bradikinin, ca
i de PG E2 i LT C4 = leukotriena C4) ce poate duce la acumulri
intraperitoneale mai
mari de 10 litri; iniial cu caractere de transsudat, fluidul peritoneal capt
rapid
caracteristici de exsudat (coninut proteic crescut: imunoglobuline, factori
alexinici,
factori ai coagulrii, autacoide i citokine); schimburile masive de la nivelul
spaiului III
i pierderea de proteine plasmatice in peritoneu poate duce la instalarea
ocului
hipovolemic; se adaug efectul vasodilatator al endotoxinelor care
blocheaz rspunsul
obinuit vasoconstrictor al organismului la agresiunea hipovolemic, ceea
ce explic
caracterele iniiale ale ocului septic (ocul iniial hiperdinamic, cald, este
urmat ins
destul de repede de epuizarea cordului, cu intrare in faza a doua, terminal,
de oc
hipodinamic). Se reine deci rolul important jucat in efectele locale i
sistemice din
peritonit de ctre mediatori reprezentai de citokine (TNF, interleukine,
interferon),
eicosanoide (metabolii ai acidului arahidonic format prin aciunea
fosfolipazei A2
asupra fosfolipidelor membranelor, reprezentai de leukotriene,
prostaglandine i
_____________________________________________________________________________________________
_______
37
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
tromboxan, compui rezultai respectiv prin aciunea lipooxigenazei,
ciclooxigenazei i
tromboxan-sintetazei), factor activator plachetar, molecule de adeziune
endotelial
(ELAM) i intercelular (ICAM), radicali liberi de oxigen, oxid de azot (NO),
alturi de
complement, sistem enzimatic fluido-coagulant, histamin, sistem
bradikininkalicrein,
opioide endogene, elastaz; rolul mediatorilor poate deveni factor primordial
al meninerii manifestrilor sistemice dup inlturarea factorului cauzal, din
imunomodulatori devenind factori destructivi (situaie intalnit in cazul
peritonitei
teriare).
Injuria mezotelial se insoete de afectarea capacitii normale fibrinolitice
(realizat
prin secreie de activator tisular al plasminogenului), in condiiile existente
de hiperfibrinogenemie
local ducand la constituirea de depozite de fibrin ce au rolul de a izola
agentul agresiv prin bariere ce impiedic diseminarea acestuia; consecina
e
reprezentat
de constituirea de aderene intre ansele intestinale, omentul mare i
peritoneul parietal
(pe de o parte) i generarea de condiii improprii accesului factorilor
fagocitari la
nivelul agentului patogen (pe de alt parte); reprezint fundamentul
constituirii abceselor
intraperitoneale (atunci cand rata depunerilor de fibrin depete
degradarea acesteia
prin fibrinoliz, aciune a enzimelor bacteriene i fagocitoz, se constituie
spaii
delimitate in interiorul crora se produce un proces de lichefacie sub
aciunea enzimelor
proteolitice eliberate din leucocitele distruse i a exoenzimelor bacteriene;
hiperosmolaritatea
fluidului rezultat determin influx lichidian, cu creterea presiunii
hidrostatice din interiorul cavitii; mediul hipoxic, hipercarbic i acid din
interiorul
cavitii anuleaz ansele de reuit ale fagocitelor).
In caz de intervenie terapeutic energic, cu inlturare a factorului cauzal
primar i
anulare a efectelor patogene secundare (revenirea mediatorilor descrii in
limitele
fiziologiei), se produce rapid vindecarea peritoneal: indiferent de
dimensiunile leziunii
peritoneale, la 3 zile de la injurie ea este acoperit de celule conjunctive
care la 5 zile
au aspectul mezoteliului normal. Rezoluia inflamaiei este urmat de
recatigarea
capacitii fibrinolitice a celulelor mezoteliale cu degradarea i indeprtarea
aderenelor
fibrinoase (in caz de injurie peritoneal sever sau persistent, aderenele
fibrinoase
subiri sunt transformate ins in aderene fibroase prin activitate crescut
fibroblastic,
capilarogenez i depunere de colagen).
Inflamaia i infecia peritoneal sunt influenate de urmtorii factori
patogeni:
- factori principali: virulena bacterian (maxim in caz de bacterii coliforme
aerobe,
Bacteroides fragilis, enterococi, streptococi anaerobi i aerobi, Clostridii),
dimensiunea
inoculului bacterian i sinergismul bacterian (infeciile polimicrobiene,
reprezentate
mai ales de combinaii de specii aerobe i anaerobe, se insoesc de
letalitate semnificativ
mai mare);
- factori adjuvani: componente ale sangelui (hemoglobin, fier = bun mediu
de
cultur),
prezena depozitelor de fibrin, a trombocitelor (blocheaz clearance-ul
diafragmatic),
sau a esutului necrotic (inactivare a neutrofilelor, depleie de complement),
volumul
_____________________________________________________________________________________________
_______
38
mare al fluidului intraperitoneal (diluie a opsoninelor i diluie bacterian cu
diminuare
a fagocitozei), prezena de substane cu origine in tractul gastrointestinal
(suc gastric,
suc pancreatic, urin, meconiu, sruri biliare), materiale strine (sulfat de
bariu,
talc, celuloz, produse colagenice prelucrate); iat de ce nu este lipsit de
sens acordadarea
unei atenii intraoperatorii deosebite unor gesturi aparent simple dar de
mare importan:
hemostaz meticuloas, lavaj abundent (inlturare a materialelor
adjuvante),
evacuare complet a fluidului intraperitoneal i reducere la minim a folosirii
materialelor
strine (ageni hemostatici, materiale de sutur, etc.).
Rsunetul sistemic al injuriei sau infeciei peritoneale este reprezentat de
hipovolemie,
cu rezisten vascular sczut (aspect paradoxal datorat interveniei
endotoxinice) i
debit vascular crescut (reuete s menin in faza iniial, hiperdinamic, o
tensiune
sistemic apropiat de normal intr-un context febril, tahicardic), urmat de
hipotensiune
i diminuarea fluxului urinar (cu oligurie); funcia pulmonar e afectat
precoce,
secundar
distensiei abdominale (cu tulburare de dinamic diafragmatic) i alterrii
raportului
ventilaie-perfuzie (atelectazie bazal, shunt intrapulmonar datorat stimulrii
-adrenergice,
permeabilitate vascular pulmonar crescut cu complian sczut datorit
aciunii
diferiilor mediatori), manifestandu-se prin hiperventilaie, alcaloz
respiratorie i
hipoxemie (PaO2 < 60 mmHg); agravarea edemului pulmonar i a
colapsului alveolar
duce la constituirea sindromului de detres respiratorie al adultului (ARDS
= adult
respiratory distress syndrome). Hipoxia tisular se insoete de acidoz
metabolic
(contribuie la decompensarea fibrei miocardice), iar depleia precoce a
glicogenului
hepatic duce la hipercatabolism proteic muscular (lipoliza accelerat,
prezent i ea in
debutul peritonitei, nu reuete s acopere singur necesitile energetice).
Tulburrile funciei renale (IRA), tulburrile echilibrului fluido-coagulant
(tromboze
prin secreie crescut de tromboplastin de ctre celulele lezate, CID),
afectarea metabolic,
endocrin i a SNC sunt tot atatea consecine ale agresiunii sistemice in
CID.
Punctul final al acestui cortegiu de evenimente fiziopatologice este
reprezentat de instalarea
insuficienei multiple de organ (MSOF = multiple systemic organ failure),
numit
mai nou disfuncie organic multipl (MODS = multiple organ dysfunction
syndrome) in ideea de a sublinia succesele inregistrate de terapia
intensiv in susinerea
funciilor vitale ale unui bolnav ajuns in stare critic.
ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
Actual peritonitele se clasific in trei mari tipuri etiopatogenice:
- peritonit primar (primitiv), definit ca infecia adesea monomicrobian a
fluidului
peritoneal, fr prezena vreunei perforaii viscerale (frecvent sursa
bacterian este extraperitoneal,
contaminarea fiind hematogen sau limfatic);
- peritonit secundar (de departe cea mai frecvent form de peritonit),
definit ca infecia
peritoneal cu surs intraabdominal reprezentat obinuit de perforaia
unui viscer
cavitar; obinuit polimicrobian;
_____________________________________________________________________________________________
_______
39
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
- peritonit teriar, dezvoltat consecutiv tratamentului realizat pentru o
peritonit secundar
(reprezint fie un eec al rspunsului inflamator al gazdei, fie o consecin a
suprainfectrii).
Alte criterii de clasificare a peritonitelor:
a) criteriu evolutiv: peritonit acut,
peritonit cronic (tuberculoas, etc.);
b) criteriu topografic: peritonit generalizat (difuz),
peritonit localizat (abces intraperitoneal);
c) criteriu infecios: peritonit septic,
peritonit aseptic (chimic, etc.);
d) criteriu morfopatologic: peritonit lichidian (majoritatea),
peritonit plastic (rspunsul la agresiune se face printr-un
proces aderenial fibrogen, situaie intalnit in cazul plastronului,
ca i in cazul peritonitei date de talcul de pe mnui
sau amidonul folosit la mnuile de unic folosin).
CLASIFICAREA INFECIILOR INTRAABDOMINALE
I. Peritonit bacterian primar:
A. Peritonita spontan la copil.
B. Peritonita spontan la adult.
C. Peritonita la pacieni cu dializ peritoneal (mai ales ambulatorie continu).
D. Peritonita tuberculoas sau peritonita granulomatoas de alt etiologie.
E. Alte forme.
II. Peritonit bacterian secundar:
A. Peritonit acut perforativ (peritonit supurativ acut):
1. Perforaie a tractului gastrointestinal (ulcer, cancer, boli inflamatorii, etc.).
2. Necroz a peretelui intestinal (ischemie intestinal).
3. Peritonita pelvin (genito-urinar).
4. Alte forme (peritonita prin translocaie bacterian din pancreatit, etc.).
B. Peritonit postoperatorie:
1. Scurgere anastomotic.
2. Scurgere la nivelul unei suturi simple.
3. Scurgere la nivel de ans oarb.
4. Alte cauze iatrogene.
C. Peritonit posttraumatic:
1. Peritonita dup traumatism abdominal bont.
2. Peritonita dup traumatism abdominal penetrant.
3. Alte forme.
III. Peritonit teriar:
A. Peritonita fr eviden patogenic.
B. Peritonita fungic.
C. Peritonita cu bacterii cu patogenicitate de grad jos.
_____________________________________________________________________________________________
_______
40
IV. Alte forme de peritonit:
A. Peritonita aseptic/steril.
B. Peritonita granulomatoas.
C. Peritonita de etiologie medicamentoas.
D. Peritonita periodic.
E. Peritonita saturnin.
F. Peritonita hiperlipidemic.
G. Peritonita porfirinic.
H. Peritonita produs de corp strin.
I. Peritonita produs de talc.
V. Abcese intraabdominale:
A. Asociate cu peritonita primar.
B. Asociate cu peritonita secundar.
PARTICULARITI ALE DIFERITELOR TIPURI DE PERITONIT
I. PERITONITA PRIMITIV (1%)
A. Peritonita primitiv spontan
Este produs de infecia bacterian a cavitii peritoneale ce are origine
extraperitoneal, fiind produs probabil prin insmanare hematogen sau
limfatic. Se
intalnete in principal la adulii cu ciroz alcoolic i ascit i la copiii cu
sindrom
nefrotic sau lupus eritematos sistemic; pacienii cu ascit de alt cauz
(insuficien
cardiac, malignitate, dezordini autoimune) prezint deasemenea risc inalt
de a dezvolta
aceast boal. Teoria hematogen, dei nedovedit, este susinut de
observaia clinic
privind posibila dezvoltare
a peritonitei primare la pacieni ce prezint simultan infecie a tractului
urinar;
teoria translocaiei bacteriene este mai puin acceptat actualmente, in
ciuda etiologiei
predominant coliforme a peritonitei primare la adult (este inclus la
peritonitele
secundare). La copii etiologia peritonitei primitive este predominant
streptococic
(adesea in antecedente se descoper o infecie a tractului superior sau o
otit), in timp ce
la adult sunt incriminate bacteriile coliforme (Escherichia coli); ali germeni
posibil
implicai sunt pneumococul sau stafilococul, dei sunt citate i cazuri cu
anaerobi.
S-a constatat o inciden de 10 ori mai mare in cazurile cand ascita este
caracterizat
prin concentraie proteic mic (< 1g/dl) decat in cazul ascitelor cu
concentraii proteice
mari; deasemenea, statusul imun deficitar (SIDA, boli maligne, administrare
de citostatice,
chiar ciroz hepatic) reprezint deasemenea condiii favorizante ale
apariiei
bolii.
Tabloul clinic se instaleaz rapid la copii (mai afectai in perioada neonatal
sau in jurul
varstei de 4-5 ani), constand in febr, vom, letargie, durere i distensie
abdominal
(tablou asemntor celui din peritonita secundar), posibil diaree;
examenul obiectiv
arat prezena iritaiei peritoneale, posibil ins asociat cu zgomote
intestinale. La adult
prezentarea este mai subtil, debutul insidios fiind urmat de dureri
abdominale moderate,
distensie abdominal, febr joas, sindrom hepatorenal, encefalopatie sau
ascit in
cretere; 30% din cazuri sunt asimptomatice.
_____________________________________________________________________________________________
_______
41
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
Diagnosticul la copii este rareori pus inainte de operaie, de obicei
intervenindu-se
pentru o apendicit acut (leucocitoz i iritaie peritoneal); intraoperator
trebuie
efectuat lavaj abundent i drenaj peritoneal. La aduli explorarea paraclinic
cea mai
folosit este reprezentat de paracenteza diagnostic ce extrage un fluid cu
urmtoarele
caracteristici: neutrofile > 250/mm3, pH sczut (sau valoare mare a
gradientului dintre
pH-ul ascitic i cel arterial), coloraie Gram insensibil (concentraie mic
bacterian)
sau cu evidenierea unei flore de un singur tip, absena de elemente care
s indice o contaminare
intestinal a peritoneului. Principalele criterii diagnostice sunt reprezentate
la adult de: tabloul clinic, prezena ascitei, neutrofile numeroase in fluidul
ascitic i
absena dovezilor de perforaie visceral; radiografia abdominal simpl
arat absena
pneumoperitoneului.
Tratamentul este conservator dar agresiv, constand in antibioticoterapie
sistemic pe
cale endovenoas i reechilibrare; antibioticele cele mai folosite sunt
reprezentate de o
cefalosporin de generaia a treia sau o asociere intre ampicilin i un
inhibitor de -
lactamaz (ampicilin + sulbactam) cu o durat de 5 zile (rareori mai
indelungat).
O form particular de peritonit primitiv este cea cunoscut sub numele de sindrom Curtis-
Fitz-Hugh = perihepatit gonococic intalnit la femei cu istoric de salpingit gonococic sau
chlamidial; este produs pe cale ascendent tubar, infecia cantonandu-se in hipocondrul
drept (diagnostic diferenial cu colecistita acut, susinut echografic dar mai ales pe
constatarea tomodensitometric a aderenelor hepato-diafragmatice); frotiul genital poate
arta prezena Chlamidiei trachomatis; intervenia chirurgical este contraindicat, tratamentul
constand in antibioticoterapie cu tetraciclin.
B. Peritonita primitiv tuberculoas
Dei era considerat o afeciune a rilor lumii a treia, s-a constat recent o
cretere a
incidenei acestei boli i in USA i rile vestice, fiind produs pe cale
hematogen
i
asociat cu stri imunodepresive (SIDA, etc.). Clinic se prezint nespecific,
cu febr
intermitent, indispoziie, anorexie i pierdere ponderal, tablou completat
de prezena
ascitei care prin rezoluie las ulterior in urm o form aderenial dens.
Paracenteza
arat un fluid cu coninut proteic ridicat, limfocitoz i o concentraie sczut
a
glucozei, fiind posibil i cultivarea de bacili acid-alcoolo-rezisteni; in caz
de
paracentez neconcludent se indic laparoscopia sau laparotomia
diagnostic cu
practicare de biopii din aderene cu realizare de frotiu colorat specific i
culturi.
Tratamentul const in chimioterapie multipl agresiv, continuat pe o
perioad de 2
ani; chirurgia este rezervat pentru diagnostic sau pentru rezolvarea
complicaiilor
reprezentate de formare de fistule sau obstrucie intestinal.
C. Peritonita primitiv asociat dializei peritoneale (mai ales ambulatorie
continu)
Reprezint cea mai frecvent i semnificativ complicaie asociat cu prezena
permanent
a cateterelor de dializ peritoneal, mai ales in cazul dializei peritoneale
ambulatorii cronice (mai puin in cazul dializei peritoneale intermitente); in
2/3 din
cazuri este produs de flora cutanat (Staphylococcus aureus sau
St.epidermidis); este
posibil ins i etiologia piocianic, fungic sau tuberculoas. Criterii
diagnostice:
simptome de peritonit (durere abdominal, aprare), > 100 leucocite/mm3
in dializatul
_____________________________________________________________________________________________
_______
42
peritoneal de aspect tulbure (cu predominana PMN) i prezena
microorganismelor la
coloraia Gram sau in mediul de cultur. Tratamentul const in
antibioticoterapie
intraperitoneal instituit precoce i continut 7 zile de la ultima cultur
pozitiv,
folosind cefalosporine de ultima generaie + aminoglicozide de ultima
generaie; persistena
peritonitei mai mult de 5 zile, infecia sever tegumentar la locul de inserie
a
cateterului sau etiologia rar, greu remisiv, impun suprimarea cateterului.
B. PERITONITA SECUNDAR
Reprezint consecina contaminrii peritoneale cu punct de plecare intr-un
organ din
interiorul cavitii peritoneale; majoritatea cauzelor etiologice (80%) sunt
reprezentate
de leziuni necrotice primare ale stomacului, duodenului, intestinului subire,
colonului,
apendicelui, etc., in 10-20% din cazuri fiind vorba de complicaii ale
chirurgiei abdominale;
traumatismul (inchis sau deschis) reprezint o alt posibil cauz de
peritonit
secundar bacterian.
In ciuda progreselor tehnologice realizate in ultimii ani, punerea
diagnosticului de
peritonit acut generalizat secundar se bazeaz in continuare pe corecta
interpretare a
simptomelor i semnelor clinice (experiena clinic joac rolul fundamental):
- durere (tenderness, element diagnostic cardinal) iniial localizat (sediul
i caracterul
durerii la debut pot orienta asupra diagnosticului etiologic), cu generalizare
rapid
la nivelul intregului abdomen i caracter permanent; inspecia sesizeaz un
abdomen
imobil cu micrile respiratorii, cele mai importante date diagnostice fiind
furnizate de
palpare care constat existena semnelor de iritaie peritoneal ce pot
merge de la
durere
la decompresiune brusc (rebound tenderness, semn Blumberg) i
aprare muscular
(guarding, defence musculaire) pan la contractur muscular (rigidity)
cu
forma generalizat descris ca abdomen de lemn; clasic sunt descrise i
alte
semne
revelatoare cum sunt durerea provocat de tuse, durerea vie produs de
percuia uoar
a abdomenului (semn Mandel), etc.; tueul rectal i/sau vaginal depisteaz
sensibilitate
dureroas a fundului de sac Douglas;
- inflamaia seroasei peritoneale duce la pareza tubului digestiv, cu
intreruperea tranzitului
pentru materii fecale i gaze (uneori se constat ins tranzit intestinal
accelerat
prin iritaie peritoneal), staz gastric, grea, vrsturi nesistematizate
(tabloul clinic
de ocluzie intestinal este evident in cazul peritonitelor postoperatorii);
examenul fizic
poate depista distensie abdominal cu hipersonoritate la percuie (in cazul
predominanei
componentei de ileus dinamic fa de componenta de acumulare
lichidian),
urmat,
pe msur ce boala se agraveaz, de dispariia zgomotelor intestinale cu
constatarea
sileniu-lui abdominal;
- modificri ale strii generale: febr (38-41C), tahicardie, polipnee
(respiraie toracic),
paloare tegumentar, transpiraii profuze, alterare a strii de contien (dar
cu prezen
pstrat pan in final), facies hipocratic (deshidratare cutaneo-mucoas,
privire
_____________________________________________________________________________________________
_______
43
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
fix, vie i intrebtoare), oligurie i insuficien circulatorie (semneaz
intrarea in faza
de non retour vital); disociaia intre frecvena i intensitatea pulsului
(tahicardie i puls
slab in fazele finale de insuficien circulatorie) pe de o parte i temperatur
(epuizare
a reaciei febrile in condiiile epuizrii capacitii reactive a organismului) pe
de alt
parte, este un semn al gravitii peritonitei.
Explorrile paraclinice utile pentru diagnostic sunt reprezentate de:
- probe bioumorale: leucocitoz cu neutrofilie i deplasare la dreapta a
formulei Arneth
(o leucocitoz > 25.000/mm3 sau < 4000/mm3 se asociaz cu mortalitate
inalt), VSH
crescut, reactani ai fazei acute (protein C reactiv, etc.), anemie (40%),
pozitivare a
probelor biochimice care atest efectele sistemice ale agresiunii infecioase
intraperitoneale
(creteri ale ureei i creatininei sangvine, ale transaminazelor i
bilirubinemiei,
semne de hipoxie sangvin i tisular, etc.); nu trebuie uitat examenul urinei;
- radiografia abdominal simpl (examen simplu dar de mare valoare): arat
prezena
pneumoperitoneului in ortostatism (in perforaia tubului digestiv, tipic in
ulcerul gastroduodenal
perforat, apare ca o semilun transparent interhepaticofrenic); in cazul
examenului efectuat in clinostatism se descriu deasemenea o serie de
semne mai greu
de identificat: semnul V-ului inversat in pelvis, imagine aeric ovalar
paraduodenal
(semnul plriei dogilor venetieni), semnul cupolei (imagine aeric in zona
medial
a spaiului subfrenic); alte posibile aspecte radiologice: distensie uniform a
anselor
intestinale (consecin a ileusului dinamic), prezena unui epanament
lichidian in
cavitatea peritoneal;
- ultrasonografia (dificil datorit distensiei gazoase): poate constata
prezena lichidului
in cavitatea peritoneal i poate sugera etiologia peritonitei (apendicular,
colecistic,
etc.);
- tomodensitometria i RMN: sesizeaz acumulrile lichidiene i ingroarea
peritoneului,
poate orienta diagnosticul etiologic prin descoperirea sursei de
contaminare sau excluderea
altor cauze de abdomen acut chirurgical (pancreatit acut, etc.); nu aduc
informaii de o utilitate capabil s contrabalanseze costul ridicat
(deasemenea, adresabilitatea
metodei in general este inc sczut);
- scintigrafia cu leucocite marcate cu 67Gallium sau 111Indium: util mai ales
pentru
depistarea eventualelor abcese reziduale postterapeutice;
- puncia cavitii peritoneale, eventual completat cu lavaj i aspiraie (sub
anestezie
local): arat caracterele exsudatului, permite examen bacteriologic al
aspiratului;
- laparoscopia diagnostic: poate trana diagnosticul diferenial i uneori chiar
s rezolve
afeciunea de baz (sutur simpl in caz de ulcer perforat).
Diagnosticul etiologic al peritonitei secundare este important pentru
alegerea cii de
abord i stabilirea conduitei intraoperatorii; cele mai frecvente afeciuni
cauzatoare de
peritonit sunt in ordine descresctoare ulcerul gastroduodenal, apendicita
acut,
colecistita acut, diverticulita colonic, pancreatita acut supurat, etc.. In
ce privete
agenii infecioi cel mai frecvent implicai, s-a constatat c 76% din pacieni
prezint
combinaii de bacterii aerobe i anaerobe, cea mai frecvent combinaie
fiind reprezentat
de asocierea dintre Escherichia coli i Bacteroides fragilis.
_____________________________________________________________________________________________
_______
44
Diagnosticul diferenial al peritonitelor secundare se face cu:
- alte afeciuni chirurgicale abdominale: pancreatit acut (concepia actual
este de a
temporiza intervenia chirurgical pana la stabilizarea leziunilor
pancreatice), colecistit
acut (urgen intarziat), torsiuni de organe pediculate, colic renal, boal
Crohn,
tuberculoz intestinal, etc. (alte cauze de abdomen acut chirurgical au
deasemenea indicaie
de intervenie chirurgical in urgen imediat);
- afeciuni nechirurgicale (pot chiar s fie agravate de intervenia
chirurgical):
boli toracice: IMA mai ales localizat posteroinferior (durere accentuat de
efort i
calmat de coronarodilatatoare, aspect ECG i modificri enzimatice
CPK, GOT, LDH), pleurit sau pleurezie diafragmatic, etc. (tabloul
clinic i investigaiile imagistice traneaz diagnosticul), etc.;
boli abdominale: porfirie acut intermitent (dureri abdominale intense,
uneori cu
caracter colicativ, ileus dinamic, uneori leucocitoz; identificarea
porfobilinogenului
in urina de culoare roie traneaz diagnosticul), crize saturnine (dureri
abdominale
intense cu semne obiective locale terse, discordante fa de intensitatea
durerii;
anamneza i prezena lizereului gingival sugereaz diagnosticul care este
certificat
de dozarea plumbemiei i de corectarea sub tratamentul specific cu EDTA
sau
D-penicilamin), crize tabetice (istoric luetic), crize hiperlipidemice
(prezena hiperlipidemiei
de tip I sau V), falsul abdomen acut medicamentos (izoniazida sau
eritromicina pot provoca dureri abdominale ce mimeaz abdomenul acut),
nevralgiile
diabetice, etc..
Prognosticul peritonitei secundare este prost, insoindu-se de rate ale
mortalitii de
10-40%; mortalitatea asociat unui proces limitat este relativ joas (0-10%
in caz de
ulcer perforat sau apendicit perforat), dar mortalitatea asociat perforaiei
intestinale
sau afeciunilor tractului biliar este substanial mai mare (20-40%);
peritonita postoperatorie
rezultat prin scurgere anastomotic este asociat cu mortalitate
substanial (in
jur de 30%). Rezultatul este in mod clar influenat i de factori extrinseci
reprezentai
de varst, preexistena insuficienei renale, cardiace, hepatice sau
pulmonare, malignitate
sau diabet (fiecare poate determina o rat a mortalitii de pan la 3 ori mai
mare);
este demonstrat faptul c o intarziere de 6 ore in luarea deciziei
intervenionale
poate duce la creterea mortalitii de la 10% la 30%.
Cateva aspecte particulare:
- peritonita din cursul perforaiei unui ulcer gastroduodenal are debut brutal
(bolnavul
este in general capabil s precizeze cu acuratee momentul exact al
producerii ei); este
iniial chimic (aseptic), odat cu trecerea timpului devenind infectat;
sechestrarea
lichidian intraperitoneal din peritonita chimic este minim in comparaie
cu
peritonita
bacterian (unii spun c este absent); intervenia chirurgical in primele 12
ore de
la debut (posibil datorit caracterului acut al suferinei ce aduce rapid
bolnavul la
medic) poate consta in simpla inchidere a perforaiei (evoluia ulterioar
spre o perito-
_____________________________________________________________________________________________
_______
45
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
nit bacterian nu mai permite acest lucru);
- prin sine insi, bila are un efect iritant minor asupra peritoneului, ins
acioneaz ca
un promotor adjuvant al infeciei bacterine; ajungerea bilei neinfectate in
cavitatea peritoneal
consecutiv unei injurii sau operaii pe tractul biliar duce la formare de
ascit
biliar (coleperitoneu) care este benign atat timp cat nu apare contaminare
bacterian;
inand cont c in prezena patologiei tractului biliar se estimeaz o prezen
a
bactibiliei
de 30-100%, scurgerea biliar conduce adesea la peritonit biliar
(coleperitonit); datorit
coninutului bacterian iniial redus al inoculului, coleperitonita se dezvolt
lent,
fiind dificil de diagnosticat i conducand la o mortalitate inalt (mortalitate
de 30-50%,
deci prognostic prost);
- urina steril este un iritant extrem de puternic al peritoneului (datorit
hiperosmolaritii
i aciditii sale) i este frecvent urmat de infecie; scurgerea de urin poate
fi
consecina unui traumatism, a unei perforaii vezicale spontane (la pacienii
cu handicap
neurologic), sau a unei necroze vezicale radice;
- sngerarea intraperitoneal nu este foarte iritant (s-a constatat chiar c
transfuzarea
intraperitoneal a unei uniti de sange este urmat de apariia ei in
circulaie in urmtoarele
24-48 de ore); nu sangele per se (altfel bine tolerat de peritoneu), ci
componente
ale sale (hemoglobin i fier) acioneaz ca adjuvani ai nocivitii
bacteriene;
inundarea peritoneal cu sange consecutiv efraciei unei artere viscerale se
traduce prin
apariia unui hemoperitoneu manifestat prin durere datorat distensiei
peritoneale,
cu semne de peritonit ins absente.
Tratamentul peritonitei acute generalizate secundare presupune o
component terapeutic
medical (realizat in serviciul de terapie intensiv) i o component
terapeutic chirurgical (realizat in sala de operaie); el ii propune
indeplinirea urmtoarelor obiective:
a) resuscitarea pacientului: const in reechilibrarea rapid hidro-electrolitic i
volemic,
evitandu-se pe cat posibil intarzierile fatale (la varstnici e nevoie totui de 2-
3 ore);
eficacitatea resuscitrii este apreciat prin normalizarea pulsului i a
tensiunii arteriale,
a statusului mental i a diurezei (monitorizat prin montarea unei sonde
urinare);
pacienii aflai in oc septic, varstnici, sau cu insuficiene organice (cardiac,
pulmonar, renal) necesit i monitorizare invaziv a arterelor periferice i
cordului
(cateter Swan-Ganz, etc.); poate fi necesar suplimentare de oxigen sau
chiar intubaie
endotraheal cu ven-tilaie mecanic (asistat sau controlat); montarea
unei sonde
nazogastrice ii dovedete
utilitatea in prezena ileusului (previne aspiraia pulmonar i resorbia
substanelor
toxice intestinale, reduce distensia abdominal); se poate discuta
administrarea de antisecretorii
gastrice sau antiacide, in scopul prevenirii apariiei ulcerelor gastrice de
stress.
b) iniierea tratamentului antibiotic: se face chiar inainte de izolarea
germenilor ce au
colonizat cavitatea peritoneal determinand peritonita secundar (nu exist
timpul necesar
ateptrii rezultatelor examenelor bacteriologice); se incepe deci imediat
adminis-
_____________________________________________________________________________________________
_______
46
trarea unei antibioticoterapii empirice (va putea fi ulterior adaptat la
antibiogram prin
transformarea sa intr-o antibioticoterapie intit) aleas dup urmtoarele
reguli: asigurarea
unui spectru larg acoperitor pentru speciile bacteriene implicate (cel mai
frecvent
fiind repezentate de asocierea E.coli Bacteroides fragilis), combaterea
sinergismului
sau antagonismului dintre diferitele specii bacteriene (ce poate potena
specii patogene
sau poate conferi veleiti patogene unor specii altminteri nepatogene), ca
i realizarea
unei concentraii tisulare bactericide a antibioticului (la locul de infecie).
Combinaia
antibiotic optim este cea dintre o cefalosporin de generaia a treia (activ
pe E.coli)
i metronidazol, imipenem sau clindamicin (eficiente impotriva speciilor
Bacteroides);
asocierea cefalosporin de generaia a treia + clindamicin pare a intruni
preferinele
diverilor autori.
c) eliminarea sursei de contaminare bacterian
d) reducerea inoculului bacterian
tratamentului chirurgical (rezolvarea chirurgical a focarului septic
reprezint principalul
tratament in caz de peritonit secundar): eliminarea sursei de contaminare
presupune
intervenii variate, adaptate la particularitile cazului i posibilitile practice
ale
serviciului chirurgical (excizie i sutur in caz de ulcer perforat, urmand ca
boala ulceroas
s fie tratat ulterior medicamentos sau chirurgical; ablaie a organului
afectat
primar in caz de apendicit, colecistit, salpingit gangrenoas, etc.;
abordare nuanat
a fistulelor digestive neoplazice, traumatice sau postoperatorii de la
intervenii
radicale ablative pan in esut sntos, acolo unde anatomia regiunii
intestin subire
sau gros i statusul bolnavului o permit, pan la intervenii conservatoare
reprezentate
de punerea in repaus a segmentului digestiv afectat cu practicarea de
stomii cutanate
temporare, asigurarea unei dirijri externe optime a scurgerilor de la nivelul
anastomozelor ce implic esofagul, bontul duodenal sau arborele biliar i nu
las
posibilitatea altor soluii tehnice in afara crerii tuturor condiiilor locale i
generale
pentru o inchidere spontan, etc., o situaie particular de mare finee i
gravitate fiind
reprezentat de contaminrea peritoneal cu punct de plecare intr-o
supuraie
pancreatic), in timp ce reducerea inoculului bacterian presupune debridare
peritoneal
radical (indeprtarea intregului esut fibrinos i necrotic, sub rezerva evitrii
producerii
de leziuni periculoase reprezentate de depolisri, sangerri sau chiar leziuni
mai
ample ale viscerelor implicate in procesul aderenial), lavaj peritoneal
abundent (la un
adult de talie medie se folosesc in medie 8-12 litri de ser fiziologic sau
soluie Ringer
inclzite la temperatura corpului, eventual coninand antibiotic dizolvat, care
prin manevre
blande trebuie s acopere intreaga suprafa a cavitii peritoneale,
manevra
repetandu-se pan la obinerea unui lichid aspirat de aspect limpede;
lavajul peritoneal
poate i trebuie uneori s fie aplicat repetat in cadrul unor reinterventii
programate
Etappenlovage, cu lsarea abdomenului deschis sub forma unei
laparostomii
temporare ce permite vizitarea programat a cavitii peritoneale cu
repetarea
manevrelor de lavaj sau al unor reintervenii la nevoie on demand
dictate de
evoluia bolnavului, sau continuu sub forma lavajului inchis sau deschis) i
drenaj
peri-
_____________________________________________________________________________________________
_______
47
sunt obiective atinse prin intermediul
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
toneal multiplu; intervenia cat mai rapid, cu rezolvarea focarului septic
abdominal,
trebuie s reprezinte principala preocupare in faa unei peritonite secundare
generalizate ,
deoarece orice ezitare poate duce la instalarea fenomenelor de inflamaie
generalizat
(SIRS), datorate descrcrilor de mediatori i finalizate prin instalarea
MODS, etapa
evolutiv in care oricare gest terapeutic capt o eficacitate redus (MODS
este
considerat in peritonit un sindrom al timpului pierdut).
e) realizarea unui suport metabolic continuu, inand cont de statusul intens
hipercatabolic
al acestor bolnavi, ca i de imposibilitatea alimentrii lor orale pe o perioad
de
timp variabil dependent de evoluia postoperatorie i apariia eventualelor
complicaii.
C. PERITONITA TERIAR
Se refer la o peritonit difuz persistent dup tratamentul iniial al unei
peritonite
secundare i este privit astzi atat ca un eec al mecanismelor de rspuns
ale gazdei,
cat i ca o suprainfecie. Tabloul clinic cuprinde febr joas, leucocitoz,
debit cardiac
crescut i rezisten vascular sczut; metabolismul general este crescut,
cu predominana
catabolismului; frecvent se constat prezena disfunciei unuia sau mai
multor
organe. CT-scan i laparotomia efectuate pentru sepsis ocult eueaz
adesea in a
identifica o surs focal a infeciei (se constat prezena unei infecii
peritoneale difuze,
cu dispersia materialului fibrinos pe toat suprafaa peritoneal).
Investigaia
rspltitoa-re in cazul prezenei suprainfeciei este reprezentat de culturile
realizate
din aspiratul peritoneal, care pot prezenta dou situaii distincte: infecie cu
bacterii
aerobe gram-negative deosebit de virulente (Pseudomonas, Seratia) cu
rezisten
antibiotic extensi-v, respectiv infecie cu organisme cu virulen joas
(Staphilococcus epidermidis, enterococcus, Candida) i rezisten la
antibioticoterapia
iniial. Tratamentul este reprezentat in primul caz de antibioticoterapia
bazat pe
informaiile cu privire la sensibilitatea bacterian (recomandarea optim se
refer la
folosirea a dou antibiotice cu mecanisme de aciune diferit), in timp ce in
al doilea caz
se indic administrarea de vancomicin (in cazul constatrii prezenei de
enterococcus)
sau amfotericin B (pentru Candida); eecurile antibioticoterapiei sunt
mortale, deci nu
se accept riscul alegerii unui antibiotic cu spectru sau putere
antimicrobian
insuficiente. In absena unei localizri focalizate a infeciei (abces
intraperitoneal),
management-ul chirurgical are un rol minor in tratamentul acestei entiti.
D. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZ)
ETIOPATOGENIE
Reprezint infecii peritoneale localizate ce pot fi situate oriunde in interiorul
cavitii
peritoneale, inclusiv in interiorul viscerelor abdominale.
Cauze principale ale abceselor extraviscerale:
- localizri reziduale dup o peritonit difuz;
- infectare a unei colecii fluide intraperitoneale consecutive unei
laparotomii;
_____________________________________________________________________________________________
_______
48
- scurgere localizat dintr-o perforaie visceral spontan sau o anastomoz
intestinal
euat.
Exist deci dou tipuri evolutive principale de abcese extraviscerale: cele
restante dup
o peritonit generalizat incorect tratat, respectiv cele care sunt localizate
de la bun
inceput de mecanismele de aprare ale gazdei.
Cauza principal a abceselor intraviscerale este reprezentat de insmanarea
hematogen
sau limfatic a organelor solide (ficat, splin, pancreas).
Pe primul loc ca frecven se situeaz abcesele postoperatorii (43%),
urmate de cele
apendiculare (24%), diverticulare (7%), dup manevre instrumentare (5%),
pancreatice
(5%), traumatice (5%), etc..
Abcesele intraperitoneale pot fi localizate in urmtoarele regiuni: subfrenic
(dreapt
sau stang), subhepatic, in bursa omental, parietocolic, pelvic; 50% din
abcesele
intraperitoneale sunt localizate in cadranul abdominal inferior drept
(cadranul abdominal
inferior stang, pelvisul i regiunea subfrenic impart in proporii egale restul
de
50%).
Mortalitatea in cazul abceselor intraperitoneale tratate fr drenaj este de
100%, cea
intalnit in cazul abceselor tratate fiind de 10-30%.
CLINIC
Este reprezentat de semne generale i semne locale, de multe ori primele
fiind pe
primul plan (semnele locale sunt de multe terse, mai ales in cursul unei
evoluii
post-operatorii sau sub antibioticoterapie responsabil de atenuarea
durerilor,
reducerea febrei i incetinirea evoluiei abcesului, cu fals impresie de
tratament
eficient ce contribuie la intarzierea indicaiei corecte de drenaj i la
instalarea unei
stri septice prelungite):
a) semne generale (majoritatea pacienilor prezint tabloul clinic al unor
infecii severe,
ins acesta nu este totdeauna concordant cu mrimea coleciei):
- febra (intotdeauna prezent) poate fi continu (in platou) i progresiv
sau intermitent
(oscilant) cu pusee hiperfebrile insoite de frisoane i transpiraii profuze
(caracterele
reaciei febrile depind de flora incriminat i de tipul de rspuns al gazdei la
agresiunea septic, formele grave putand s se insoeasc de valori febrile
mai mici de
38C);
- tahicardia (frecvent intalnit) anun instalarea unui oc septic in cazul
asocierii cu
puls slab;
- anorexie i pierdere ponderal;
- durere abdominal localizat de intensitate medie;
- facies vultuos (in faza iniial hiperdinamic a ocului septic) sau teros (in
faza final,
hipodinamic, cand predomin deshidratarea i hipercatabolismul);
- staza gastric prelungit (in cazul abceselor din vecintatea stomacului)
sau
diareea
_____________________________________________________________________________________________
_______
49
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
(in cazul abceselor pelvine) sugereaz existena unui abces intraperitoneal.
b) semne locale (evidente mai ales la debutul procesului infecios sau
atunci cand abcesul
atinge peritoneul parietal):
- abcesele subfrenice se pot prezenta cu durere vag de cadran abdominal
superior, sau
cu durere iradiat in umrul de partea respectiv; in partea stang poate fi
descoperit
sensibilitate dureroas la nivelul rebordului costal;
- abcesele ce se dezvolt sau se extind in regiunea subhepatic pot
determina o durere
mai localizat decat precedentele; durerea este adesea exacerbat de tuse
sau
diferitele
micri, iar durerea localizat la palpare este deasemenea o descoperire
mai proeminent;
- abcesele cu localizare ntre ansele intestinale, ca i cele localizate in spaiile
paracolice,
sunt cele mai probabile a se prezenta atat cu mas abdominal cat i cu
durere
localizat la palpare (datorit proximitii fa de peretele abdominal);
- abcesele pelvice (40%) se prezint obinuit cu durere vag de abdomen
inferior
insoit
de puine semne abdominale; iritaia vezicii urinare i a rectului poate
produce urgen
i frecven, respectiv tenesme i diaree; examinarea rectal i pelvin
identific
frecvent prezena unei mase sensibile (prin intermediul peretelui rectal
anterior).
S-a constatat c sensibilitatea dureroas localizat i masa palpabil pot fi intalnite la
numai . din pacienii cu abcese intraperitoneale, examinarea fizic din perioada
postoperatrorie fiind i mai puin aductoare de informaii utile stabilirii diagnosticului.
EXPLORRI PARACLINICE
1. Examene de laborator: leucocitoz cu neutrofilie (fr a avea nivelul
corespunztor
unei colecii septice), anemie insoit uneori de hipoproteinemie, creteri ale
ureei i
creatininei serice; hemoculturi pozitive in cazul recoltrii corecte in plin frison.
2. Investigaii imagistice:
- radiologie clasic: radiologia abdominal simpl poate furniza date
sugestive
pentru
diagnosticul de colecie intraabdominal (imagine hidroaeric sau bule de
gaz);
- echografie (metod noninvaziv, rapid, ieftin, neiradiant, portabil):
precizie diagnostic
de 90% in maini experimentate (rezoluie anatomic optim obinut ins
numai
in cadranul superior drept i in pelvis); imaginea poate fi distorsionat de
prezena
gazului intestinal (ileus profund), a stratului adipos dezvoltat (obezi), ca i
de imposibilitatea
dovedirii lor prin imprimare de deplasri transparietale (limitare prin
pansamente,
plgi deschise sau stome); posibil ghidare a drenajului percutan;
- tomografie computerizat: reprezint cea mai precis modalitate disponibil
pentru diagnosticul
abceselor intraperitoneale (precizie de 95%), avand fa de ultrasonografie
o
serie de avantaje (capacitate de vizualizare cu mare rezoluie atat a
structurilor intraperitoneale
cat i retroperitoneale fr interferene prin gaz intestinal, pansament sau
tuburi
de dren, permiand i ghidarea drenajului percutan) dar i dezavantaje
majore (cost
_____________________________________________________________________________________________
_______
50
mult mai mare, imposibilitatea portabilitii, folosirea de radiaii ionizante;
imposibilitatea
folosirii contrastului intralumenal reduce mult din precizie, limitand
capacitatea de
distincie dintre fluidul intestinal i cel din interiorul unui eventual abces);
constatarea
unei colecii lichidiene postoperatorii la un pacient febril ridic dificila
problem a diferenierii
unui serom (sau a unei alte consecine normale a actului operator) de un
abces intraperitoneal (aspect identic hipodens);
- RMN ( = MRI = magnetic resonance technique): caracteristici
asemntoare CT;
- scintigrafia (tehnic imagistic cu izotopi) cu 67Galium-citrat, 111Indium sau
99Technetium
are aplicaie limitat in cazul pacienilor chirurgicali;
- puncie aspirativ (ghidat echografic sau computer-tomografic): este util
in diagnosticul
coleciilor de dimensiuni relativ mari sau situate superficial (cele mici i
profunde
pot fi puncionate numai sub ghidaj computer-tomografic); poate fi urmat
de insituirea
unui drenaj percutan.
Evoluia abcesului intraperitoneal poate fi in dou posibile direcii (in
absena drenajului):
- declanare a unei inflamaii generalizate cu eliberare masiv sistemic de
endotoxine
i/sau bacterii i activare a rspunsului complex celular i umoral de aprare
nespecific,
determinand in final instalarea MODS i a ocului, cu deces;
- deschidere in marea cavitate peritoneal, cu instalarea unei peritonite
acute
generalizate
anunate printr-un tablou clinic spectaculos (durere, febr, frisoane,
agravarea
brusc a strii generale pan la oc); prognostic sumbru in ciuda interveniei
chirurgicale
in urgen absolut.
TRATAMENT
Poate fi realizat prin drenaj percutan sau prin intervenie chirurgical, in
prezena
msurilor medicale reprezentate de antibioticoterapie, terapie intensiv,
nutriie, etc..
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de limitele drenajului
percutan:
- indicaii topografice, reprezentate de situarea abcesului in regiuni greu
accesibile, ca i
de vecintatea acestuia cu organe a cror lezare induce riscuri majore
(cazul
abceselor
situate intre ansele intestinale, sau al abceselor subfrenice stangi vecine cu
splina);
- multiplicitate: multilocularitatea (colecii septate, multicompartimentate) nu
mai este
considerat astzi o contraindicaie a drenajului percutan, aa cum nici
abcesele cu comunicare
enteric sau nevoia de traversare a unui peritoneu normal sau a unui viscer
solid nu mai constituie reineri de la calea percutan de drenaj;
- abcese fungice, hematoame infectate, mase tumorale necrotice, abcese ru
delimitate;
- mijloace tehnice insuficiente;
- eecul tratamentului prin drenaj percutan.
_____________________________________________________________________________________________
_______
51
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
In caz de asociere a prezenei unei fistule enterice, se efectueaz
concomitent i gesturi
adresate rezolvrii acesteia sau a cauzei acesteia (rezolvarea unui
eventual obstacol
distal, colostomie, enterectomie, etc.).
Aspecte particulare:
- abcesele subfrenice i subhepatice (abcesele din stanga se dezvolt in
principal dup
o
peritonit supurativ difuz, dar i in caz de perforaie a unui viscer cavitar,
in caz de
pancreatit acut sever sau dup splenectomie; abcesele subfrenice
drepte de novo
apar in caz de ruptur spontan a abceselor hepatice sau postoperator
dup operaii pe
stomac sau duoden; abcesele subhepatice apar mai ales dup perforaie
gastroduodenal
sau operaii cu interesare gastric, apendicita i procedurile pe tractul biliar
sau
colon putand reprezenta alte evenimente antecedente): drenajul percutan e
rspltitor
in peste 80% din cazuri (ins trebuie meninut pan la 3 sptmani); in cazul
necesitii
interveniei chirurgicale, se prefer abordul extraperitoneal;
- abcesele paracolice (rezultate in principal in cazul perforaiei colonice in caz
de apendicit,
diverticulit sigmoidian, etc.): drenaj percutan sau prin abord chirurgical pe
linia
median;
- abcesele dintre anse (aprute in urma aderenelor dintre ansele intestinale,
mezenter,
oment i peretele abdominal; extensia superioar este limitat de
mezocolonul transvers;
asociere frecvent cu abcese pelvine): drenaj chirurgical (laparotomie
median,
cu mobilizare complet a tuturor anselor prin viscerioliz atent viscero-
visceral i
viscero-parietal, urmat de lavaj peritoneal abundent);
- abcesele pelvice (in diverticulita sigmoidian perforat, apendicita perforat,
boala inflamatorie
pelvin, sau dup o peritonit generalizat): drenajul percutan poate fi
incununat
de succes in 35-50% din cazuri (realizat prin abord transabdominal,
translombar,
transischiatic sau transrectal); tratamentul chirurgical poate fi realizat uor
prin abord
transrectal in caz de palpare a coleciei anterior de rect.
III. HEMORAGIILE DIGESTIVE
DEFINIII
Hemoragia digestiv reprezint o extravazare a sangelui la nivelul tubului
digestiv (de
la esofag pan la anus), fiind o urgen medico-chirurgical. Alturi de
hemoragia
intraperitoneal constituie ceea ce este cunoscut sub denumirea de
hemoragie intern
abdominal, cu meniunea c hemoragia digestiv se poate exterioriza
(apar eliminri
de sange proaspt sau digerat la extremitile tubului digestiv).
Hemoragia digestiv prezint sursa sangerrii fie la nivelul tubului digestiv
propriu-zis,
fie la nivelul glandelor anexe (sangerare la nivel hepatobiliarhemobilie;
sangerare la
nivelul pancreasuluiwirsungoragie, numit i hemosuc pancreatic); ea se
subimparte
in hemoragie digestiv superioar (HDS, cu surs a sangerrii in segmentul
digestiv
_____________________________________________________________________________________________
_______
52
situat deasupra unghiului duodenojejunal Treitz) i hemoragie digestiv
inferioar
(HDI, cu sediu situat distal de unghiul Treitz, pan la anus).
HDS se poate exterioriza sub urmtoarele forme:
- hematemez: reprezint expulzia pe gur, prin vrstur masiv, de sange
provenind
din tubul digestiv superior (sub faringe, proximal de unghiul Treitz); in caz
de
hemoragie
abundent vrstura conine cheaguri i sange rou; e semn patognomonic
al HDS;
- vrstur n za de cafea (melanemez): in cazul unei hemoragii lente,
hemoglobina
este transformat de ctre acidul clorhidric in hematin (maronie), care d
emezei aspectul
caracteristic de za de cafea;
- melen: reprezint exteriorizarea spontan a sangelui prin scaun in cursul
actului defecaiei;
scaunul are aspect caracteristic de pcur (negru, moale, neformat, cleios,
lucios,
urat mirositor), datorat digestiei sangelui in tractul digestiv; melena este
tipic
pentru HDS, dar poate apare i in cazul unei sangerari la nivelul intestinului
subire sau
colonului drept (dei de obicei sangele are efect iritant cu accelerarea
tranzitului);
pentru
apariia melenei este necesar o sangerare de aproximativ 100-200 ml (dei
unii
afirm c 50 ml de sange sunt suficieni pentru producerea melenei, iar o
sangerare de
1000 ml determin o melen persistent timp de inc 5 zile, fr a insemna
neaprat
continuarea hemoragiei); melena trebuie difereniat de falsele melene
(aprute dup
ingestia de Bi, Fe, crbune medicinal, caltabo, mezeluri cu sange, spanac,
urzici,
afine; consumul de sfecl sau bromsulfonftalein este urmat de apariia de
scaune
roii).
La randul ei, HDI se exteriorizeaz prin hematochezie (eliminare de sange
proaspt i
cheaguri pe cale rectal, caracteristic HDI, dar posibil de intalnit i in cazul
unei HDS
masive asociate cu tranzit accelerat prin efectul catartic al prezenei
sangelui in tractul
intestinal); rectoragia reprezint eliminarea de sange de la nivelul rectului
(se folosete
greit in practica medical in locul termenului de hematochezie), iar
eliminarea prin
defecaie de scaun format cu striuri sanghinolente pe suprafa indic prezena
unei
sangerri minore dintr-o leziune situat distal de colonul sigmoid.
Hemoragia ocult desemneaz rezultatul unei sangerri minore cu sediu
situat oriunde
in tractul digestiv, fr modificri ale aspectului macroscopic al scaunului; se
depisteaz
prin testul RHaemocult, bazat pe reacia peroxidase-like a hematinei
(produs de degradare
al hemoglobinei) cu tinctur de guaiac (determin virare de culoare pe
hartia de testare),
care servete i pentru demonstrarea unei eventuale HD suspectat a se fi
produs
in antecedentele imediate (rmane pozitiv mai mult de 7 zile de la
normalizarea aspectului
macroscopic al scaunului); persistena ei timp indelungat duce la anemie
feripriv.
CRITERII DE ORIENTARE PRIVIND SEDIUL HD
HDS HDI
HEMATEMEZ sigur exclus
_____________________________________________________________________________________________
_______
53
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
MELEN probabil posibil
HEMATOCHEZIE neobinuit foarte probabil
SCAUN CU STRIURI exclus sigur
HEMORAGIE OCULT posibil posibil
[N.B.: Hematemeza se insoete 100% de melen, in timp ce melena este acompaniat
in mai puin de 50% din cazuri de hematemez.]
FIZIOPATOLOGIE
Consecinele pierderilor sangvine depind de:
- cantitatea de sange pierdut (mic pan la 500 ml, grav peste 1500 ml),
dificil de
apreciat cu exactitate in ciuda metodelor moderne de explorare;
- viteza pierderilor sangvine: sangerarea poate fi cronic (ulcer
gastroduodenal, ciroz
hepatic), sau acut (sindrom Mallory-Weiss, gastrit acut eroziv, etc.);
sangerarea
acut poate fi mic, medie, mare, foarte mare sau cataclismic (anevrism
de aort
rupt
in tubul digestiv, fr posibilitate de reacie);
- sangerare continuat sau repetat dup un interval scurt (se ajunge la
epuizarea
posibilitilor organismului de compensare);
- starea biologic a organismului: nivelul anterior al hemoglobinei (o
sangerare acut
pe fondul unei anemii cronice este mai grav), starea aparatului
cardiovascular
(anemie mai greu tolerat in caz de cardiopatie ischemic), prezena altor
boli asociate
(insuficien renal, etc.) ce pot suferi decompensare;
- vrsta pacientului.
Prezena sangelui in intestin determin inapeten, balonare, vrsturi,
accelerarea
tranzitului, azotemie de cauz extrarenal (sindrom Nonnenbruch,
caracterizat prin
deshidratare i cloropenie, ce duce la creterea ureei, cu suprasolicitarea
funciei
detoxifiante a ficatului), multiplicarea florei de putrefacie concomitent cu
creterea
permeabilitii peretelui intestinal i apariia fenomenului de translocaie
bacterian (cu
repercusiuni sistemice).
Consecinele sistemice ale pierderilor sangvine sunt reprezentate iniial de
prezena
colapsului vascular (paloare, transpiraii reci, tendin la lipotimie,
hipotensiune
ortosta-tic, tahicardie; in cazul in care pierderile nu sunt mari i biologia
organismului
este bun, simptomele descrise au tendina s se remit in clinostatism),
care in cazul
necorectrii deficitului volemic i hidroelectrolitic (ulterior apare i
dezechilibru acidobazic
i nutriional-energetic) se complic cu apariia ocului hemoragic (situaie
intalnit mai ales in caz de pierderi sangvine mari survenite la persoane
tarate, cu
intarzierea i/sau insuficiena msurilor terapeutice) care in lipsa
tratamentului adecvat
evolueaz spre MODS (prima afectat este funcia renal oligurie, retenie
azotat
progresiv, acidoz, hiperkaliemie urmat ins rapid i de alte insuficiene
de organ) i
exitus.
_____________________________________________________________________________________________
_______
54
[N.B.: Reacia normal a organismului la hipovolemia consecutiv pierderilor sangvine
parcurge urmtoarele 4 etape: mobilizare a sangelui din depozite ficat, splin, piele
cu hemoconcentraie, apoi hemodiluie prin reacie simpatoadrenergic ce mobilizeaz
apa din periferie centralizand circulaia, apoi intervenie a sistemului
reninangiotensin-
aldosteron-ADH cu creterea capitalului hidric al organismului i
meninere a hemodiluiei, i de abia in final refacerea anemiei prin sintez medular de
hematii cu revenirea hematocritului la valori normale.]
DIAGNOSTICUL HEMORAGIEI DIGESTIVE
Aprecierea gravitii sangerrii digestive este factorul definitoriu in
nuanarea
atitudinii terapeutice (aceasta variaz de la simpla trimitere a bolnavului
intr-un serviciu
de gastroenterologie pan la trimiterea lui direct pe masa de operaie).
Parametrii de
gravitate cei mai importani care permit o relativ estimare cantitativ a
pierderilor
sangvine sunt reprezentai de elemente clinice (paloarea sclero-tegumentar,
abundena
i aspectul hematemezelor, melenelor i hematocheziilor, pulsul i
tensiunea arterial) i
paraclinice (valoarea hemoglobinei serice i a hematocritului) ce au fost
grupate de
Orfanidi intr-un tabel ce ii poart numele. Trebuie menionat ins faptul c
nu exist
nici o clasificare care s aiba valoare predictiv absolut asupra evoluiei
cazului
(existena unei TA in limite normale nu inseamn neaprat hemoragie mic,
putand fi
doar consecina unei bune reacii compensatorii a organismului prin
mecanisme
neurohormonale).
CLASIFICAREA ORFANIDI A HEMORAGIILOR DIGESTIVE
CLINIC LABORATOR
HD MIC
(UOAR)
- pierdere < 500 ml (8-10% din volemie)
- TA i AV normale
- exteriorizare prin melen
- hematocrit > 35%
- Hb = 10-12 g/dl ( > 60%)
HD MIJLOCIE
(MODERAT)
- pierdere 500-1500 ml (10-20% din volemie)
- TA sistolic > 100 mmHg, AV < 100 b/m
- indice Algover (AV/TA) < 1
- vasoconstricie periferic (extremiti reci,
palide, lipotimie in ortostatism)
- Hc = 25-35%
- Hb = 8-10g/dl
HD MARE
(GRAV)
- TA < 100 mmHg (cu tendin la scdere)
- AV > 100-120 b/m, puls/TA = 1-1,5
- transpiraii reci, tahipnee, oligurie, lipotimie
- Hc < 25%
- Hb = 5-8 g/dl
HD FOARTE
GRAV (MORTAL)
- pierdere 2000-3000 ml ( > 50% din volemie)
- TA < 70 mmHg, puls filiform slab perceptibil
- AV/TA > 1,5
HD CATACLISMIC deces inaintea posibilitii de reacie terapeutic
Este foarte important evaluarea continu a HD in dinamic; la aceasta
contribuie i
urmtoarele dou criterii de evaluare:
- rspunsul la tratament: dac sub tratamentul corect de reechilibrare
hidroelectrolitic
(perfuzii) i volemic (transfuzii) rspunsul hemodinamic este negativ,
persist setea,
anxietatea i paloarea tegumentar, iar pe sonda de aspiraie nazogastric
se
exteriorizeaz
sange proaspt, inseamn c hemoragia nu s-a oprit sau a recidivat;
_____________________________________________________________________________________________
_______
55
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
- evidenierea endoscopic a unei sangerari active, eventual cu debit mare,
sau situarea
leziunii in preajma unui vas vizibil sau a unui cheag, reprezint criterii de
gravitate
(vezi clasificarea Forrest a riscului de resangerare in cazul HDS prin ulcer
gastroduodenal).
CLASIFICARE ENDOSCOPIC FORREST A ULCERELOR
HEMORAGICE
CARACTERISTICI LEZIONALE ENDOSCOPICE RISC VIITOR DE SANGERARE
1a hemoragie activ intens (fistul vascular) 90-100%
1b hemoragie activ de mic intensitate 20-25%
2a vas vizibil nesangerand 50%
2b cheag aderent 25%
2c crater ulceros cu spoturi hemoragice < 10%
3 ulcer cu crater curat < 5%
Alte criterii de gravitate sunt reprezentate de vrst i tarele biologice
asociate.
In ciuda proliferrii tehnicilor sofisticate de diagnostic i tratament,
mortalitatea
general in HD a rmas mare (8-10%), probabil datorit creterii numerice a
ealonului
populaional de varst avansat (prin asistena medical de calitate) ce
conine ins
indivizi mai puin echilibrai. Principalii factori de risc ai mortalitii identificai
sunt:
varsta > 60 de ani, ocul la prezentare, hematemeza, hemochezia,
necesarul transfuzional
> 6 uniti, coronaropatiile, afeciunile cronice pulmonare, insuficiena
respiratorie
acut, IRC, ciroza hepatic, IHA, sepsisul, MODS, coagulopatiile, AVC
recent,
politraumatismele, arsurile majore, neoplaziile, imunosupresia, statusul
postoperator; se
estimeaz c 1-2% din internrile in seciile de chirurgie i boli acute sunt
pentru HD.
A. HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR
HDS reprezint 26% dintre urgenele gastroenterologice, prezentand o
uoar predominan
a afectrii masculine ( : = 1,8 / 1).
I. ETIOPATOGENIE
Cauzele HDS se clasific in felul urmtor:
a) cauze directe (afeciuni digestive propriu-zise):
- esofagiene: varice esofagiene, tumori maligne i benigne, ulcer esofagian
(evoluie netratat
a unei esofagite de reflux sau ulcer Barrett pe metaplazie gastric),
esofagite
erozive (postcaustice), traumatisme prin corpi strini sau iatrogene
(explorri endoscopice,
biopsii, dilataie instrumental), diverticuli, sindrom Mallory-Weiss, sindrom
Boerhaave;
- gastroduodenale: ulcer gastroduodenal (inclusiv ulcerul de stress i
sindromul
Zollinger - Ellisson), gastrite acute i cronice hemoragice, duodenite,
leziunea
Dieulafoy, boala Menetrier, hernie hiatal, tumori benigne i maligne
ulcerate, prolaps
de mucoas gastric sau duodenal, diverticuli, traumatisme prin corpi
strini sau
en-
_____________________________________________________________________________________________
_______
56
doscopice, infecii (fungice, herpes, citomegalovirus, tbc, sifilis), volvulus
gastric, ampulom
vaterian, boal Crohn gastric, gastrit de iradiere;
b) cauze indirecte:
- afeciuni digestive ale organelor nvecinate: cauze ale HTPo (ciroz
hepatic,
splenopatii,
tromboza venei porte, obstrucia sau tromboza venelor suprahepatice
sindrom
Budd-Chiari), tromboza arterei splenice, hemobilia (traumatism, anevrism
rupt de
a.
hepatic, litiaz biliar, tumori de cale biliar principal sau accesorie),
wirsungoragie
(pancreatit acut i cronic, tumori pancreatice; denumit i hemosuc
pancreatic,
inclus iniial la hemobilie), esut pancreatic sau gastric heterotopic, boal
celiac (celiachie,
sprue nontropical, boala Gee-Herter-Heubner) hemoragic, periviscerite,
adenopatie
tbc fistulizat in stomac, etc.;
- afeciuni extradigestive (situate la distan, dar avand repercusiuni pe
organele
digestive,
mai ales la nivelul sistemului vasculo-parietal): hemopatii (purpur
trombocitopenic
idiopatic, purpur trombotic trombocitopenic, purpur anafilactoid
Henoch-
Schnlein, purpur alergic, policitemia vera, leucemii, boala Hodgkin,
hipoprotrombinemii,
hipofibrinogenemii, fibrinolize primare [activare a plasminogenului in
intervenii
laborioase pe esuturi ce conin cantiti foarte mari de activatori ai
plasminogenului:
plman, organe genitale] sau secundare [declanate de coagulopatia de
consum
din CID], trombastenie Glanzmann, anemie pernicioas, boala von
Willebrand
[deficit
al componentei von Willebrand a piesei moleculare grele din alctuirea
FVIII al
coagulrii],
etc.), vasculopatii (HTA, feocromocitom, fistul aorto-enteric, anevrism de
arter mezenteric sau hepatic, telangiectazie hemoragic ereditar [boala
Rendu-
Weber-sler], hemangioame sau varicoziti intestinale, vasculite, etc.),
alte boli
sistetemice
(poliarterit nodoas [boala Ksmaul-Mayer], sarcoidoz, mielom multiplu,
amiloidoz,
LES sau alte colagenoze, clovnism congenital [ = cutis hiperelastica =
elastorhexis
stomacal = laxitate articular congenital = sindrom Ehlers-Danlos],
pseudoxantoma
elasticum [sindrom Sronblad-Standberg], scorbut, etc.), afeciuni generale
cu
rsunet esogastroduodenal (determinri locale reflexe, toxice sau displazice
ce apar in
caz de ICC [insuficien cardiac congestiv cu staz mare], stri de oc,
TCC [traumatism
cranio-cerebral] i alte afeciuni ale SNC [tumorale, vasculare, inflamatorii
sau
degenerativemai ales hipotalamice], IRespA sau IRespC decompensate
(proces neurodistrofic
Reilly), IHA sau IHC [afectare capilar sau discrazie sangvin
discoagulant],
IR decompensat cu uremie, arsuri intinse [efect histaminic-histotoxic
local]).
Nu trebuie uitat nici etiologia medicamentoas a HDS, reprezentat de consumul de:
aspirin,
AINS (antiinflamatorii nonsteroidiene), cortizonice, rauwolfie, anticoagulante sau, mai rar,
citostatice, antibiotice, sulfamide, diuretice (tiazidice, acid etacrinic).
_____________________________________________________________________________________________
_______
57
unghiul Treitz
esofag
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
Cauzele cele mai frecvente de HDS sunt ins urmtoarele:
1. ulcerul duodenal 40%
2. ulcerul gastric 15-20% (ulcerul gastric e
cauz mai rar statistic de HDS decat ulcerul
duodenal, dar sangereaz mai frecvent decat
acesta; fenomenul este explicat prin incidena
de 4 ori mai mare a UD decat a UG)
3. varicele esofagiene 15%
4. angiodisplazie 6%
5. sindrom Mallory-Weiss 5%
6. tumori (gastrice, etc.) 4%
7. esogastroduodenit eroziv-hemoragic 4%
8. leziune Dieulafoy 1%
9. altele 11%.
Trebuie menionat faptul c leziunile hemoragice din HDS sunt unice numai in 60% din
cazuri,
ceea ce determin concluzia c atitudinea ce const in considerarea primei leziuni
sangerande
intalnite ca fiind i ultima este total greit (este necesar pstrarea vigilenei
diagnosticianului,
care nu trebuie s se lase pclit de mirajul primei leziuni descoperite).
O clasificare practic a HDS este cea fcut in funcie de soluia terapeutic:
- tratament medical i contraindicaie a chirurgiei: HDS din sindroamele
hemoragipare;
- rezolvare medical a episodului hemoragic actual (cu tratament
administrat pe cale general
sau topic [PG E sau A pe sonda nazogastric, factori de coagulare sau
cianacrilat
aplicai endoscopic] cu oprire a sangerrii in 90% din cazuri), urmat de
posibil
chirurgie la rece;
- rezolvare prin imagistic intervenional a episodului acut (cuprins de fapt
tot in procentul
paragrafului superior): tratament endoscopic (scleroterapie i/sau ligatur a
varicelor
cu benzi elastice; electro-, termo- sau fotocoagulare realizat in ulcerele
hemoragice,
sau injectare local de alcool sau adrenalin), tratament realizat prin
angiografie
selectiv (embolizare sau injectare de vasopresin la nivelul vasului
sangerand);
posibil i metode mecanice (sutur helicoidal sau tamponad cu balonae);
- HDS cu rezolvare chirurgical in urgen (10% din HDS).
Factorii principali care influeneaz incidena HDS intr-o comunitate sunt reprezentai
deci de:
incidena ulcerului peptic, incidena alcoolismului, gradul de folosire a AINS i varsta
inaintat.
Particulariti etiopatogenice:
1. Ulcerul peptic (responsabil de 55-60% din HDS): cele mai multe UD
sangerande
sunt localizate pe peretele posterior al bulbului duodenal chiar lang pilor
(penetreaz
prin toat grosimea peretelui duodenal i prin a. gastroduodenal sau
ramura sa
terminal, a. pancreaticoduodenal superioar); cele mai multe UG fiind
localizate pe
mica curbur, penetrarea profund a lor poate duce la eroziune i
hemoragie din ramuri
ale a. coronare; in afar de sangerarea dintr-o fistul arterial, mai sunt
posibile sangerri
_____________________________________________________________________________________________
_______
58
A = aort E
E = artere esofagiene
TC = trunchi celiac
HC = a. hepatic comun
HP = a. hepatic proprie
GS = a. coronar
GD = a. piloric
SP = a. lienal
gs = aa. gastrice scurte
gd = a. gastroduodenal
GED = a. gastroepiploic dreapt
GES = a. gastroepiploic stang
PDS = a.pancreaticoduodenal superioar
PDS
T.C.
GED
A
H.C.
H.P.
gs
gd
GES
venoase sau capilare, ca i din esutul de granulaie de la baza ulcerului
(alte vase, mai
rar implicate, sunt reprezentate de ramuri ale a. splenice, a. gastroepiploice
drepte, a. hepatice
sau a. pilorice); datorit vascularizaiei uniform mari a peretelui gastric, UG
cu
orice localizare are risc de mare hemoragie, mai ales in cazul ulcerelor
gigante (> 3 cm);
deoarece hemostaza depinde parial i de retracia pereilor vasculari,
ulcerele cronice i
ulcerele la varstnici cu ATS sunt mai susceptibile la sangerare; HDS apare
ca prim
manifestare in 10% din ulcerele peptice (fr istoric de dispepsie recurent
mai ales
nocturn ameliorat de alimentaie i antiacide), iar 10-15% din pacienii cu
ulcer peptic
prezint in istoric cel puin un episod de HDS; deoarece exist o asociere
semnificativ
intre resangerare i mortalitate, sunt important de cunoscut factorii
predictivi ai resangerrii
(pentru un management adecvat): varsta > 60 de ani, Hb < 8 g/dl la
admitere,
ocul la admitere (internare), coagulopatia, diametrul ulcerului > 1 cm,
sangerarea
activ pulsatil sau prezena unui vas vizibil sau cheag rou aderent la
endoscopie.
2. Leziunile mucoase acute (gastrite, eroziuni, etc.) sunt responsabile de un
procent
important din cazurile de HDS; de obicei sunt multiple i nu afecteaz
muscularis
mucosae (caracter de eroziune), mecanismul implicat in geneza gastritei
hemoragice
fiind de tip neurodistrofic Reilly (iritare simpatic cu ischemie consecutiv i
hemoragie
capilar in mas [in panz, en nappe]); in timp ce ulcerele gastrice
benigne sunt depistate
obinuit pe mica curbur i in zona antral, leziunile mucoase acute sunt
frecvente
la nivelul corpului i fundului gastric (cru antrul gastric i sunt la fel de
frecvente pe
_____________________________________________________________________________________________
_______
59
P = plex submucos
D = canal anastomotic
A = anastomoz
M = arter mucoas
A.V.A. = anastomoz
arteriovenoas
muscularis propria
submucoas
muscularis mucosae
mucoas
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
ambele curburi gastrice); cele mai multe cazuri sunt determinate de
ingestia de
substane
toxice pentru mucoasa gastric sau care slbesc mecanismele intrinseci de
aprare
impotriva injuriei acidopeptice (incriminai mai ales alcoolul, salicilaii i
AINS, dar
joac un rol i cortizonii, cocaina, doxiciclina, tetraciclina, clindamicina,
chinidina,
fierul i potasiul administrat per os; se discut despre o afeciune ulceroas
esofagian
indus de pilule pill induced esophageal ulcers). Este important
meniunea c
pacienii alcoolici cu CH i HTPo sunt inclinai spre hemoragie din mucoasa
gastric refractar
la tratament, datorit unei combinaii de coagulopatie, congestie mucoas i
ischemie
relativ cu regenerare mucoas sczut (astfel se explic i constatarea c
dei
70% din pacienii cu ciroz au varice esofagiene, acestea sunt responsabile
de HDS
numai in 50% din cazuri).
O meniune aparte trebuie fcut pentru ulcerul de stress, considerat actual
o gastroduodenit
eroziv-hemoragic (dei clasic ulcerul de stress a fost descris de Moutier sub
3 forme evolutive: abraziune [focare necrotice punctiforme la nivelul
mucoasei], eroziuni
sau exulceraii [focare necrotice intinse pan in submucoas] i ulceraii
[ajung in
stratul muscular]) echivalent unei insuficiene de organ in cadrul
sindromului de stress
ce const de regul intr-un MODS; posibilele etiologii sunt reprezentate de
arsuri
intinse (ulcer Curling), traumatisme severe (ulcer Cushing in caz de TCC),
oc, sepsis,
inter-venii chirurgicale mari; leziunea este caracterizat de eroziuni
mucoase
superficiale multiple, localizate tipic la nivelul stomacului proximal, dar in
1/3 din
cazuri exist interesare gastro-duodenal; mecanismul patogenic este
reprezentat de
scderea fluxului sangvin gastric secundar vasoconstriciei splanhnice, ins
infecia,
citokinele i coagulopatiile joac i ele un rol; exist 8 factori principali
predictivi ai
sangerrii de stress: trauma multisistemic, hTA, IResp, IR, infecia, icterul,
_____________________________________________________________________________________________
_______
60
interveniile chirurgicale recente, arsurile (asocierea a doi sau mai muli
dintre ei
determin creterea proporional a riscului).
3. Varicele esofagiene sangerande sunt responsabile de 10% din cazurile de
HDS la
adult i de 95% din cazurile de HDS la copil (mai ales datorit obstruciei
venoase
portale extrahepatice); au fost analizate intr-un capitol precedent.
4. Sindromul Mallory-Weiss: leziunea caracteristic este reprezentat de
fisurarea
longitudinal sau transversal a muoasei jonciunii gastroesofagiene,
localizat in mai
mult de 80% din cazuri pe mica curbur a jonciunii; clasic este produs de
dilatarea
rapid i puternic a jonciunii esogastrice determinat de un efort de vom,
dar posibil
i dup o eructaie sau tuse cu sforare mare (uneori lipsete din
antecedente elementul
cauzal); se intalnete mai ales la brbaii consumatori de etanol. Cand
plesnitura
mucoas intereseaz plexul esofagian venos sau arterial subiacent apare
sangerarea, care
in 10% din cazuri este foarte abundent (explic mortalitatea asociat de 3-
4%). In
sindromul Boerhaave ruptura esofagian spontan intereseaz intreaga
grosime a
peretelui esofagian, fiind produs tot de un efort intens de vom, etc..
5. Alte situaii particulare:
- angiodisplazia (malformaie arterio-venoas, telangiectazie, ectazie
vascular) nu prezint
o cauz identificat inc (spre deosebire de angioamele colonice ce par a
recunoate
un mecanism obstructiv venos);
- hernia hiatal: sangerarea este datorat esofagitei peptice de reflux (mai
frecvent
in
herniile paraesofagiene);
- tumorile tractului gastrointestinal superior: cancerul gastric mai ales se
insoete de
ruptur vascular (incapacitate de vasospasm a vaselor tumorale), cu
sangerare adesea
ocult;
- leziunea Dieulafoy este reprezentat de prezena unei artere submucoase
aberante
anormal
de mari, situat pe mica curbur la < 6 cm de jonciunea esogastric, care
erodeaz
epiteliul i ajunge la suprafa (mecanism necunoscut, reprezentat probabil
de ischemie
cu subierea mucoasei); leziune uneori autolimitat, produce ins de obicei
o
hemoragie masiv i recidivant (mortalitate 23%).
Per ansamblu, hemoragia digestiv reprezint deci fie expresia patogenic a rupturii unuia
sau mai multor vase, fie a diapedezei eritrocitare datorate permeabilizrii capilare crescute.
II. DIAGNOSTIC
Parcurge urmtoarele trei etape:
1. Diagnosticul de HDS, realizat pe baza urmtoarelor informaii clinice i
paraclinice:
- anamnez: aspectul vrsturii i/sau al scaunului, eventuala lipotimie,
eventuale antecedente
patologice personale (hepatit, ulcer, boli hematologice) sau medicaii
(aspirin,
trombostop); posibila recuren hemoragic (precizare a numrului de
episoade he-
_____________________________________________________________________________________________
_______
61
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
moragice avute); excluderea cauzelor ce pot da false melene;
- examen clinic general: se caut semnele de anemie acut posthemoragic
(paloare tegumentar,
hTA, puls accelerat, etc.), semnele periferice de ciroz hepatic (ascit,
nevi angiomatoi, eritroz palmar, ginecomastie, lipsa pilozitii pubene i
axilare,
circulaie colateral, splenomegalie, etc.), semnele de cancer gastric, de
boal hematologic,
etc.;
- tueu rectal: examen obligatoriu care evideniaz scaunul melenic;
- aspectul aspiratului nazogastric: sange proaspt sau za de cafea;
- examene de laborator: hemoglobina, hematocritul, grupul sangvin, profilul
coagulrii,
ureea i creatinina, etc..
In cazul surprinderii simptomatologiei la debut exist posibilitatea ca sindromul anemic s
nu fie
insoit de exteriorizarea sangerrii prin hematemez sau melen; in sangerrile recente
hematemeza poate s nu fie acompaniat de melen, tot aa cum in cazul sangerrilor cu
debit
mic melena poate s nu fie precedat sau insoit de hematemez.
2. Aprecierea gravitii hemoragiei: se face pe seama parametrilor
prezentai anterior
(schema Orfanidi, etc.), concomitent cu instituirea primelor msuri
terapeutice (mai ales
in hemoragiile grave).
3. Diagnosticul etiologic este pus pe seama unei investigaii clinice i
paraclinice ce
trebuie adaptat la starea bolnavului (in cazul rspunsului bun la
tratamentul conservator,
cu echilibrare a strii generale i a constantelor hemodinamice, se poate
realiza o
investigare complex, in timp ce in cazul bolnvilor adui ocai sau care
continu s
sangereze masiv in ciuda tratamentului intensiv se impune efectuarea cat
mai rapid a
interveniei chirurgicale) i este reprezentat de:
- anamnez: caut antecedentele hepatice sau ulceroase, ingestia de
droguri prohibite
(aspirin, etc.);
- examen fizic: caut semnele obiective de CH (ciroz hepatic), tumor
palpabil, etc.;
poate orienta spre un diagnostic etiologic de probabilitate (trebuie evitate
ins capcanele
gandirii dup abloane care se pot dovedi ulterior eronate, un exemplu in
acest sens
fiind acela c prezena unei HDS la un cirotic nu inseamn neaprat varice
esofagiene
sangerande: modern s-a constatat c hemoragia variceal este
rspunztoare in realitate
doar pentru ~1/3 din HDS la ciroticul cu varice esofagiene, in restul
cazurilor fiind
vorba de o gastropatie hemoragic hipertensiv sau de reactivarea unui
ulcer
preexistent;
tot aa, ingestia de aspirin poate declana o gastrit acut eroziv, dar poate
i
reactiva un ulcer preexistent);
- investigaii de laborator: hemograma (Hb, Hc i numrul eritrocitelor
sangvine pot
arta iniial valori pseudonormale datorit hemoconcentraiei prin
vasoconstricie
i
mobilizare a sangelui din depozite, pentru ca apoi s scad din cauza
hemodiluiei,
chiar dac hemoragia s-a oprit), grupul sangvin i Rh-ul, profilul coagulrii
(inclusiv
valoarea trombocitemiei), ureea i creatinina serice (in primele 3-4 zile
poate exista un
grad de hiperazotemie extrarenal sub 100 mg/dl datorat resorbiei
proteinelor
_____________________________________________________________________________________________
_______
62
sangvine din intestin; ocul hemoragic prelungit poate duce la IRA cu
oligurie, retenie
azotat progresiv, acidoz i hiperkaliemie), glicemia (reacia adrenergic
din oc determin
hiperglicemie), bilirubinemia (hiperbilirubinemie prin anoxia hepatocitar din
oc); ciroza se poate insoi de pancitopenie (hipersplenism),
hipoproteinemie cu hiperamonemie
(prin insuficiena hepatic), cu valoare atat diagnostic cat i pentru
aprecierea
riscului operator i a prognosticului cazului;
- tranzit baritat gastroduodenal: se poate efectua chiar in plin hemoragie la
un bolnav
echilibrat hemodinamic, dar are valoare relativ (poate evidenia o leziune
care nu
este
sursa real a hemoragiei sau, din contr, nu vizualizeaz craterul ulceros
obstruat de un
cheag);
- endoscopie digestiv superioar: reprezint metoda cea mai fiabil (95%) i
rapid de
decelare a sursei hemoragiei, uneori oferind i soluia terapeutic;
- angiografie selectiv (metod imagistic mai valoroas in cazul HDI): este
rspltitoare
numai in cazul existenei unui debit al sangerrii > 0,5 ml/min, situaie cand
poate
descoperi afeciuni rare (hemobilie, telangiectazie ereditar hemoragic,
leziune
Dieulafoy, etc.); poate servi ca metod terapeutic (embolizare sau
injectare de vasopresin
la nivelul vasului care sangereaz);
- scanare cu izotopi (scintigrafie, mai util in diagnosticul etiologic al HDI):
folosete
tehnica administrrii intravenoase de hematii marcate cu 99Tc, urmat de
detectarea apariiei
acestora in tubul digestiv; determin localizarea sangerrii, dar nu i tipul
afeciunii;
- explorare intraoperatorie, precedat in general de examenul endoscopic,
este ins
utilizat
ca metod diagnostic atunci cand investigaiile de prim intenie efectuate
nu
pot preciza diagnosticul etiologic la un bolnav cu indicaie chirurgical
absolut, ca i
atunci cand intervenia chirurgical are indicaie de urgen imediat (nu
exist timpul
fizic necesar realizrii altor explorri sau nu exist posibilitatea efecturii
acestor explorri
in unitatea medical respectiv).
III. TRATAMENT
Tratamentul bolnavului cu HDS are dou componente (conservator i
chirurgical) i
dou obiective mari: resuscitarea bolnavului (msuri pentru susinerea
funciilor vitale)
i oprirea hemoragiei (unele etiologii ale HDS permit i efectuarea unui
tratament
patogenic al bolii de fond, cum este cazul interveniilor chirurgicale pentru
ulcer
hemoragic).
TRATAMENT CONSERVATOR
1. Resuscitare i reechilibrare (in hemoragiile mari), presupunand
urmtoarele gesturi:
- resuscitare cardio-respiratorie dup protocolul de terapie intensiv universal
valabil
(A, B, C, etc.) atunci cand este cazul;
_____________________________________________________________________________________________
_______
63
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
- poziionarea bolnavului in poziie Trendelenburg (decubit dorsal, cu
membrele inferioare
uor ridicate) pentru a ajuta la intoarcerea venoas;
- determinarea i monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator);
- asigurare a 2-3 ci venoase periferice, pe care se recolteaz imediat probe
sangvine
(grup sangvin, Rh, hemogram cu numr eritrocitar, Hb i Hc, trombocite,
teste de coagulare,
uree, etc.) i se instituie terapia de reechilibrare;
- montarea unui cateter Swan-Ganz pentru msurarea presiunii pulmonare de
blocare
(PCWP = pulmonary capillary wedge pressure) la bolnavii cardiaci;
- oxigenoterapie;
- montarea unei sonde nazogastrice, care ofer informaii utile asupra
prezenei i locului
hemoragiei (este foarte important de tiut dac hemoragia continu sau s-a
oprit), in
plus oferind posibilitatea realizrii unor manevre terapeutice (lavaj rece i
refrigeraie
gastric, eventual indeprtarea cheagului iniial din stomac);
- monitorizarea diurezei prin montarea unei sonde uretrovezicale (se
realizeaz controlul
funciei renale i al eficienei terapiei de reechilibrare);
- reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic prin administrare de:
perfuzii cu soluii cristaloide (ser fiziologic, soluie Ringer) sau coloide (de
tipul albuminei,
mai ales in caz de hipoalbuminemie), dextran (numai dup realizarea
hemostazei,
deoarece are proprieti antiagregante; in felul acesta pot fi suplinite numai
pierderi mai mici de 1 litru (altfel se impune adugarea transfuziei);
transfuzii cu sange sau derivate de sange, cu urmtoarele specificri:
evitarea supraincrcrii
volemice la hipertensivi (se prefer masa eritrocitar), evitarea unui
hematocrit
mare in caz de IRA (se prefer un Hc < 25%) sau mic in caz de afeciuni
ischemice (la coronarieni se recomand meninerea unui Hc > 33%),
preferarea
sangelui proaspt la cirotici (dup 24 ore amoniacul din sangele transfuzabil
ajunge
la 0,15 g/dl, valoarea normal a NH3 in sangele venos fiind de 0,08-0,11
g/dl; in
plus, sangele integral aduce i factori de coagulare, ca i PPC = plasm
proaspat
congelat = FFP = fresh frozen plasma), ca i corectarea unor parametri
bioumorali
in caz de transfuzii masive (alcalinizare cu THAM sau bicarbonat 1.4%,
administrare
de calciu gluconic 1g/500 ml sange transfuzat, administrare de glucoz
10%
tamponat cu insulin 5u/250 ml, tonicardiace).
Eficiena tratamentului de echilibare poate fi apreciat prin metode simple (meninerea
TA sistolice peste 100 mmHg i a pulsului sub 100 bti / minut, determinarea Hb i Hc
in dinamc) sau metode sofisticate (injectare de colorani, diluia albuminelor
radioactive, tehnica hematiilor marcate, etc.).
2. Corectarea coagulrii se poate face cu:
- plasm proaspat congelat (in caz de prelungire a timpului de protrombin);
- mas trombocitar (in trombocitopenii);
- farmacoterapie: vit. K, calciu gluconic, venostat, ethamsilat, adrenostazin,
etc. (eficiente
mai ales in caz de HDS cirotic).
3. Antiacide (sucralfat utilizat mult in prevenirea ulcerului de stress) i
antisecretorii
(inhibitori ai receptorilor H2 [ranitidin, famotidin], inhibitori de pomp
protonic
[omeprazol, pantoprazol]): eficiente mai ales in HDS de etiologie ulceroas.
_____________________________________________________________________________________________
_______
64
4. Prostaglandine E: inhibitori puternici ai secreiei gastrice ce pot fi utilizai
i topic
(introducere pe sonda de aspiraie nazogastric).
5. Vasopresin: este vasoconstrictor puternic care oprete HDS in 75% din
cazuri (scade
rapid presiunea portal, dar eficiena sa in controlarea hemoragiei este de
scurt
dura-t), administrarea fiind sistemic (1u/min i.v.) sau direct la locul
sangerrii (prin
angio-grafie selectiv); trebuie folosire cu pruden la coronarieni (eventual
sub
protecie de nitroglierin).
6. Somatostatin: scade presiunea portal prin vasoconstricie splanhnic,
fiind util
atat in caz de varice esofagiene rupte cat i in caz de sangerare prin ulcer
sau gastrit;
are mai puine efecte secundare nedorite decat vasopresina.
7. Hipotermia gastric (cooling, freezing): actual s-a demonstrat c, pe
lang
reducerea fluxului sangerrii, o temperatur intragastric mai mic de 15C
are ca efect
nedorit creterea timpilor de sangerare i coagulare.
8. Noradrenalina (8 mg/100 ml ser rece): poate contribui la stoparea
hemoragiilor nonvariceale.
9. Propranololul: are rol in prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau
gastrit eroziv
(doza eficient este cea care scade pulsul normal cu 25%); contraindicaia
administrrii
in plin sangerare (datorit scderii debitului cardiac [DC] la un pacient i
aa
hipovolemic) poate fi depit prin asocierea unui 1-agonist (glucagon).
10. Hemostaz endoscopic prin diferite metode in funcie de etiologia
sangerrii:
sangerare ulceroas (reuit in 75-90% din cazuri; in caz de nereuit mai
poate fi
tentat
odat, sau se trece direct la soluia chirurgical):
- injectare de adrenalin 1/10.000;
- injectare de alcool absolut (98,5%), aethoxisklerol (0,5-1%), etc.;
- coagulare monopolar (cu atenie la riscul major de perforaie);
- coagulare multipolar (bun de incercat pentru vase mai mari);
- termoterapie prin sond cald aplicat direct (heaterprobe) sau laser (fr
contact
tisular);
sangerare variceal esofagian:
- sclerozare prin injectare perivariceal i intravariceal de alcool absolut,
aethoxisklerol,
polidocanol, moruat de sodiu (2%), glucoz hiperton (50%), etc.;
- ligatur cu benzi elastice (metoda cea mai eficace, dar i cea mai
scump).
11. Hemostaz angiografic prin embolizare (Gelfoam) sau injectare de
vasopresin in
vasul care sangereaz; modern, in sangerarea din HTPo, exist i soluia
shunt-ului
portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) realizat prin intermediul unui
tub de 8-12
mm plasat pe cale angiografic intre un ram al venei porte i una din venele
hepatice.
12. Tamponad cu balona: folosete mai ales sonda cu dublu balona
(Sengstaken-
Blakemore), dar posibil i pe cea cu un singur balona (Linton-Nachlas), cu
eficacitate
mai mare de 85% in cazul HDS prin varice esofagiene rupte; trebuie
manevrat in
_____________________________________________________________________________________________
_______
65
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
condiiile unui personal specializat, inand cont de posibilele riscuri ridicate:
ruptur de
esofag (umflare exagerat a balonaului esofagian sau tracionare excesiv
a sondei
Linton), ulceraie i necroz esofagian prin leziune de decubit (sonda nu
trebuie lsat
mai mult de 48 de ore), aspiraie traheal (sindrom Mendelsohn),
pneumonie, edem
pulmonar acut [EPA], dureri precordiale, aritmii, stop cardiac, resangerare
la scoaterea
sondei (20-50% dup unii).
Tratamentul conservator semneaz oprirea sangerrii in 90% din cazuri (atunci cand
boala de fond are indicaie chirurgical, terapia conservatoare este urmat de
tratament chirurgical care, in condiiile acestea, poate fi efectuat electiv, la rece),
restul de 10% necesitand intervenia chirurgical in urgen.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de:
- hemoragie cataclismic (exsanghinare in lipsa interveniei in urgen
absolut);
- hemoragie grav (mai ales insoit de hTA); intervenie in urgen in caz de
necesar
sangvin > 1,5 l in cursul resuscitrii iniiale, sangerare continu cu mai mult
de 400
ml/8 ore, ca i la coronarieni, aterosclerotici sau bolnavi peste 60 de ani;
- hemoragie care nu se oprete in ciuda tratamentului conservator aplicat
(mortalitatea
crete vertiginos in cazul administrrii a mai mult de 2500 ml sange): este
de
exemplu
cazul bolnavilor la care hemoragia variceal nu poate fi stopat prin
manevre endoscopice,
tamponad i injectare de vasopresin;
- hemoragie care se repet dupa ce iniial s-a oprit (aproximativ . din paieni
resangereaz,
mortalitatea asociat fiind de 30%, fa de numai 3% la cei care nu
resangereaz);
- criterii lezionale: ulcere cu fistul vascular sau ulcere gastrice gigante
(risc foarte mare
de resangerare in timp);
- situaii speciale: refuz al pacientului vis a vis de transfuzii (motive
religioase, teama
de boli transmisibile), grup sangvin rar pentru care nu exist sange
disponibil (este
preferabil realizarea cat mai rapid a hemostazei chirurgicale).
Procedeele operatorii practicate sunt in funcie de etiologia sangerrii:
ulcer gastroduodenal hemoragic:
- rezecie gastric 2/3 cu gastroduodenoanastomoz [GDA] (indeprteaz
leziunea i
realizeaz totodat i tratamentul patogenic prin ridicarea regiunii antrale
secretante
de gastrin);
- vagotomie troncular cu bulbantrectomie i GDA (cu ridicarea leziunii
ulceroase):
cea mai practicat actual (cele mai bune rezultate, mai ales in UD);
- situaii particulare:
ulcere juxtacardiale: rezecie in scar tip Pauchet (ridic leziunea) sau
rezecie
de excludere tip Madlener-Kelling (asociat cu hemostaz in situ la nivelul
leziunii
ce rmane pe loc);
ulcere duodenale postbulbare: rezecie de excludere cu hemostaz in situ i
_____________________________________________________________________________________________
_______
66
gastrojejunoanastomoz [GJA], sau hemostaz in situ asociat cu
vagotomie i
piloroplastie;
ulcere duble (gastric i duodenal): rezecia trebuie s cuprind ambele leziuni;
ulcer gastric benign la pacieni tarai sau ocai: excizie sau numai hemostaz
in situ;
ulcere anastomotice (de obicei grave): rezecia zonei de anastomoz
(degastrogastrectomie)
cu GDA sau GJA i vagotomie;
ulcer de stress: ridic mari probleme de tactic chirurgical legate de
localizare, numrul
leziunilor i afeciunile concomitente; impune realizarea unei hemostaze
perfecte,
deoarece reintervenia pe un astfel de teren (sepsis, arsuri intinse, etc.)
crete letalitatea
la 80% (!);
tumori gastrice hemoragice: atunci cand examenul histopatologic
extemporaneu certific
caracterul benign al leziunii, se realizeaz rezecie limitat; in caz de
malignitate
in urgen se recomand efectuarea unei rezecii paliative de hemostaz
(tumor rezecabil)
sau hemostaz in situ (tumor nerezecabil);
sindrom Mallory-Weiss: electrocoagulare endoscopic, sau gastrotomie i
sutur;
diverticuli (esofagieni, gastrici, duodenali): diverticulectomie;
varice esofagiene rupte (conduita chirurgical a fost expus in cadrul
capitolului Sindromul
de hiperpertensiune portal).
B. HEMORAGIA DIGESTIV INFERIOAR
HDI este definit ca sangerarea digestiv cu sediu situat oriunde intre
unghiul Treitz i
anus; sunt autori ins care consider HDI veritabil ca fiind doar cea cu
surs colorectal,
denumind hemoragiile cu originea intre ligamentul Treitz i valva ileocecal
drept hemoragii digestive intermediare (small bowell bleeding).
Exteriorizarea unei
HDI se face prin hematochezie sau rectoragie.
I. ETIOPATOGENIE
Marea majoritate (85%) sunt uoare, autolimitandu-se fr implicaii majore,
ins exist
i un procent de 5% care sunt severe, fr posibilitatea efecturii de msuri
terapeutice
de reechilibrare.
Principalele cauze de HDI: hemoroizi (mai ales cei interni), angiodisplazie
(malformaii
arterio-venoase), diverticuloz, cancer, polipi, rectocolit ulcero-hemoragic
[RUH],
boal Crohn, colite infecioase, colit ischemic, colit de iradiere, diverticul
Meckel,
invaginare (telescopare), traumatisme rectale, varice rectale, fisuri anale,
ulcere anale,
polipectomie. O categorie aparte de cauze ale HDI este reprezentat deci
de traumatisme,
intre care unele sunt iatrogene (manevre endoscopice diagnostice sau
terapeutice,
intervenii chirurgicale, etc.).
HDI cu surs colonic este situat in 75% din cazuri pe colonul drept; cele
mai severe
cazuri, in ordine descrescand a frecvenei, sunt reprezentate de:
1. angiodisplazii (mai ales la varstnici) 40%,
2. diverticuloz 22%,
_____________________________________________________________________________________________
_______
67
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
3. polipi sau cancer 15%,
4. colite 12%,
5. altele 11%.
CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE HDI PE GRUPE DE VARST
NOU-NSCUT ADOLESCENT, ADULT TANR VARSTA MEDIE < 65 ANI
- polipi juvenili
- diverticul Meckel
- boal inflamatorie
- telescopare
(invaginare)
- hemoroizi
- fisur anal
- polipi
- diverticul Meckel
- boal inflamatorie
- polipi
- cancer
- leziuni inflamatorii
- diverticuli
- hemoroizi
- fisur anal
- cancer
- polpi
- diverticuloz
- angiodisplazie
- ischemie
II. DIAGNOSTIC
Se face in cadrul unui protocol ce cuprinde urmtorii pai:
1. Evaluarea semnelor vitale concomitent cu msuri de resuscitare i
reechilibrare.
2. Anamneza poate fi mai relevant pentru diagnostic decat in cazul HDS
(varsta pacientului
este la randul ei orientativ):
- sngerarea masiv neacompaniat de durere apare mai frecvent in
diverticulite (la tineri,
mai ales, poate fi vorba de diverticulit Meckel) i telangiectazii intestinale;
- hematochezia masiv precedat de dureri abdominale sugereaz ischemia
intestinal,
boala inflamatorie sau ruptura unui anevrism de aort in colon;
hematochezia din bolile
inflamatorii intestinale poate fi precedat recent de diaree, afte, artrit,
anorexie,
febr;
- ingestia recent de AINS (antiinflamatorii non-steroidiene) poate sugera o
HDI de etiologie
medicamentoas;
- sngerarea cu snge rou care apare dup scaun i las urme pe vasul de
toalet sau
lenjerie se datoreaz cel mai frecvent unor hemoroizi sau unei fisuri anale;
- dra de snge de pe fecalele de consisten normal este cel mai frecvent dat
de un
cancer de colon stang sau un polip de colon stang;
- durerea la defecaie urmat de sngerare cu snge proaspt e asociat cu
fisura anal.
3. Examenul fizic general poate decela: un suflu abdominal (anevrism de
aort), degete
hipocratice [clubbing] (boal inflamatorie intestinal), diaree (sangele
crete motilitatea
intestinal prin efect iritativ), semne de anemie cronic sau acut (paloare,
tegumente
diaforetice, tahicardie, hTA, etc.).
4. Tueul rectal confirm diagnosticul de sindrom (sange pe degetul
explorator),
putand in plus uneori s deceleze leziunea (dac aceasta este situat mai
jos de 7-8 cm);
durerea la examinare este asociat in general cu fisura anal, prezena
unor granulaii pe
mucoas sugereaz o boal inflamatorie rectocolonic, existena unei mase
tumorale
dure i fixe ridic suspiciunea unui cancer rectal. Lipsa sangelui la tueu nu
exclude
HDI, aceasta putand s se manifeste ocult, situaie cand este evideniat
prin testul
RHaemoult efectuat dup 3 zile de regim special (se evit ingestia de
carne, splatul pe
_____________________________________________________________________________________________
_______
68
dini, etc.). Deasemenea, nu trebuie uitat posibilitatea exteriorizrii prin
hematochezie
a unei HDS masive, diagnosticul diferenial fiind realizat prin montarea unei
sonde de
aspiraie i/sau efectuarea unei EDS (endoscopie digestiv superioar).
5. Anuscopia vizualizeaz leziuni de la nivelul canalului anal (fisuri,
hemoroizi, cancer,
polipi, etc.).
6. Rectoscopia cu tub rigid sau, modern, rectosigmoidoscopia cu tub flexibil
pot
identifica cancere sau polipi ale regiunii rectosigmoidiene, ulcere rectale,
hemoroizi, sau
leziuni hemoragice difuze ale mucoasei (intalnite in rectocolite sau tulburri
hematologice).
In cazul opririi hemoragiei (spontan la 75% din pacieni), protocolul poate fi
completat
cu urmtoarele investigaii:
7. Irigografia cu dublu contrast (cu insuflare de aer): acuratee de 90%; nu
evideniaz ins unele leziuni (malformaii arterio-venoase, etc.).
8. Colonoscopia precizeaz etiologia HDI la 30-40% din pacienii cu
irigografii
negative; in plin sangerare intampin dificulti tehnice (blocare cu
cheaguri a canalului
de aspiraie) i se insoete de risc crescut de perforare iatrogen a
colonului.
9. Angiografia selectiv de AMI i/sau AMS reprezint investigaia de elecie
in caz de
continuare a sangerrii, identificand locul sangerrii in 60-80% din cazuri
(cu condiia
ca debitul sangerrii s fie > 0,5 ml / min); poate evidenia angiodisplazia
rectocolonic.
10. Scintigrafia cu hematii marcate cu 99Tc (util in cazul HDI cu debit al
sangerrii
> 0,1 ml / min i sangerare continu, condiie dificil in contextul obinuit
intermitent al
HDI): sensibilitate de 50%; la pacienii cu hemoragie activ se recomand
efectuarea
scintigrafiei anterior de angiografie.
11. Laparotomia exploratorie reprezint ultima soluie diagnostic in cazurile
in care
nici una din celelalte metode nu a putut evidenia leziunea; deasemenea,
este recomandat
ca prim gest diagnostic in caz de sangerare masiv (in care nu este timp de
pierdut),
combinandu-se cu lavaj i colonoscopie i/sau enteroscopie (push
enteroscopy) pe
masa de operaie.
III. TRATAMENT
1. Msuri de resuscitare i reechilibrare
2. Corectarea tulburrilor de coagulare
3. Administrare de vasopresin: rat de succes mare (90%) in sangerrile
diverticulare;
poate fi urmat de resangerare.
4. Embolizare arteriografic cu Gelfoam sau spirale metalice (trebuie
precizie a execuiei,
pentru a nu afecta i vascularizaia altor segmente decat cel bolnav cu
producere de
ischemie intestinal iatrogen): indicat mai ales la pacienii cu sangerri
prin diverticuli
colonici care nu sunt candidai pentru chirurgie i au prezentat eec al
terapiei cu
vasopresin (uneori irigografia cu bariu poate determina oprirea sangerrii
prin
tamponarea exercitat la nivelul sursei).
5. Tratament endoscopic, prin electrocoagulare sau laserterapie (are
avantajul c penetreaz
peretele pe 3-4 mm, putand trata i leziuni submucoase, ceea ce o face
util in caz
de malformaii arterio-venoase, polipi, etc.).
_____________________________________________________________________________________________
_______
69
oprirea HDI in 80% din cazuri.
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
6. Tratament hormonal (estrogen singur sau asociat cu progesteron): util in
tratamentul
malformaiilor arteriovenoase insoite de contraindicaie a chirurgiei (boli
asociate).
7. Tratament chiurgical, indicat in urmtoarele situaii:
- hemoragie care nu se oprete prin alte modaliti terapeutice;
- substrat neoplazic al hemoragiei;
- imposibilitate a decelrii sursei hemoragiei prin alte mijloace: trebuie
explorare intraoperatorie
amnunit a stomacului, duodenului i intestinului, cutandu-se un eventual
diverticul Meckel, o boal Crohn sau alte leziuni (inflamatorii, maligne sau
ischemice);
este citat chiar i posibilitatea realizrii de colectomie total oarb in
cazurile, puine
la numr, in care nu se deceleaz nici o surs de sangerare (chiar i prin
asocierea
unei endoscopii ghidate intraoperator) iar bolnavul continu s sangereze.
C. HEMORAGIA INTRAPERITONEAL (HEMOPERITONEUL)
Este determinat de prezena sangelui in cavitatea peritoneal i se
manifest prin
semne de hemoragie intern i semne de iritaie peritoneal.
I. CLASIFICARE
Hemoragii intraperitoneale traumatice, produse de :
- ruptura de organe normale: organe parenchimatoase (splin, ficat, rinichi,
pancreas)
ruptur intr-un timp sau in 2 timpi;
epiploon, mezouri;
vase mari;
- ruptura pe organe patologice (splenomegalie, hepatomegalie, tumori
vasculare, anevrisme);
- ruptura pe anomalii congenitale;
- iatrogene (traumatisme diagnostice sau terapeutice: puncii, intervenii
chirurgicale,
etc.).
Hemoragii intraperitoneale netraumatice:
- origine genital: sarcin ectopic (90%), chist ovarian hematic rupt,
hematosalpinx
eclatat, noduli fibromatoi ulcerai, etc.;
- alte origini: noduli de regenerare sau tumori hepatice (adenom, etc.);
tumori abdominale bine vascularizate;
purpur abdominal anafilactoid (Henoch-Schonlein);
ruptur spontan de splin;
efracia vascular de vecintate din cursul pancreatitei acute, etc..
II. DIAGNOSTIC
Tabloul clinic este foarte variat, depinzand de mai muli factori:
etiologia hemoragiei;
cantitatea de sange din abdomen;
leziunile (in caz de traumatism) sau patologia asociat;
_____________________________________________________________________________________________
_______
70
statusul biologic al pacientului;
varsta pacientului.
Diagnosticul este stabilit dup parcurgerea urmtoarelor secvene:
1. Anamneza poate sugera etiologia i forma clinic a hemoragiei
intraperitoneale (mai
ales in cazurile netraumatice), prin caracteristicile istoricului bolii (exemplu:
femeie
care dup o perioad amenoreic de 6-8 sptmani prezint pierderi
sangvine neregulate
de aspect negricios sau sepia insoite de dureri abdominale sugereaz o
sarcin
extrauterin; etc.) i modalitatea de debut (insidios sau brusc).
2. Examenul fizic are dou obiective:
- stabilirea diagnosticului de sindrom, pe baza simptomelor i semnelor clinice
de
iritaie
peritoneal i de anemie posthemoragic acut sau cronic (in funcie de
debutul
sangerrii);
- orientarea etiologic.
Simptome: dureri abdominale iniial localizate in zona viscerului implicat (hipocondrul stang
in rupturile de splin, etajul abdominal inferior in etiologia genital, etc.) i ulterior
difuzate in intregul abdomen, insoite de consecine ale iritaiei peritoneale
(grea, vrsturi, scaune diareice) i iradieri ce sugereaz iritaia diafragmatic
(durerea in umr = semnul Kehr);
in sangerri mici: debut insidios cu dureri moderate i alturarea unor
simptome
nespecifice date de acumularea sangelui in fundul de sac Douglas (polakiurie,
disurie, tenesme rectale), subfebriliti vesperale, etc.;
senzaie lipotimic (iniial ortostatic), astenie fizic, etc..
Semne (depind de etiologia sangerrii, cantitatea de sange pierdut, ritmul sangerrii i
reactivitatea
organismului determinat de statusul biologic, varst, valoarea iniial a hemoglobinemiei):
hemoragii mari tegumente palide, transpirate, puls tahicardic i filiform, TA
sistolic sczut, abdomen destins, dureros la palpare, cu matitate deplasabil,
semn al valului prezent, eventual echimoze;
hemoragii medii i mici rsunet local (predominant) i general (semne mai
reduse i mai greu de interpretat): abdomen dureros la palpare (iniial in zona
viscerului care sangereaz), cu hemodinamic iniial normal (autoreglare care
funcioneaz mai ales la tineri) sau eventual prezentand o pensare a
presiunii
arteriale sistolic-diastolice (semn de oc compensat); diagnostic diferenial dificil
cu alte cauze de iritaie peritoneal (posibil adesea numai intraoperator).
3. Tactul rectal (poate ajuta mai ales in hemoragiile mici i medii, artand un
fund de
sac Douglas plin, sensibil vezi iptul Douglas-ului din sarcina ectopic
rupt) i
tactul vaginal (poate diagnostica cele mai frecvente dou cauze de
hemoragie intraperitoneal
netraumatic: sarcina ectopic i chistul hematic de ovar).
4. Diagnosticul paraclinic:
- puncia abdominal (posibil de executat in toate cele patru cadrane
abdominale la
nivelul
fosei iliace sau al hipocondrului cu preferin pentru fosa iliac stang
datorit
siturii colonului descendent mai departe de acul de puncie) sau puncia
fundului
de
_____________________________________________________________________________________________
_______
71
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
sac Douglas (examen mai simplu i mai fiabil, practicat la femei): in cazul
evidenierii
prezenei sangelui (indiferent de viscerul lezat, sangele se acumuleaz in
principal in
fosele iliace i Douglas datorit particularitilor jgheaburilor peritoneale)
se pune
diagnosticul de certitudine (acurateea metodei este ins numai de 60-70%,
o
puncie
negativ neinfirmand prezena sangelui in peritoneu);
- lavajul peritoneal (decelarea sangelui in cavitatea peritoneal cu o
sensibilitate de 94-
98% justific preferarea lui fa de puncia simpl): minusurile metodei sunt
reprezentate
de lipsa de specificitate (nu afirm sursa sangerrii) i posibilitile reduse
de diagnostic
al leziunilor retroperitoneale;
PARAMETRI DE EVALUARE A LAVAJULUI PERITONEAL
POZITIV INTERMEDIAR NEGATIV
20 ml sange ( 10 ml la copil) care
se exteriorizeaz pe cateter inainte
de introducerea serului:
- 100.000 hematii/mm3
- 500 leucocite/mm3
- amilaze 175 u/dl
bacterii (coloraie Gram)
bil (macroscopic sau prin determinarea
biochimic a coninutului
de bilirubin)
particule de alimente (macroscopic)
aspect rozat al aspiratului simplu:
- 50.000-100.000 hematii/mm3
- 100-500 leucocite/mm3
- amilaze 75-175 u/dl
aspect clar:
- < 50.000 hematii/mm3
- 100 leucocite/mm3
- amilaze < 75 u/dl
- examene de laborator: hemograma (numr eritrocitar, Hb, Hc, cu meniunea
c primele
rezultate sunt adesea alterate de hemoconcentraie);
- radiografia abdominal simpl (dac bolnavul poate sta in ortostatism):
sugereaz diagnosticul
de hemoragie intraperitoneal prin semne indirecte (fracturi costale in
zona
rebordului stang, ascensionarea hemidiafragmului stang ambele
sugereaz ruptura
splenic) sau directe (umbr splenic mrit, diminuarea transparenei
abdominale,
etc.);
- ultrasonografia: deceleaz prezena lichidului intraperitoneal, uneori
putand evidenia
i cauza sangerarii (ruptur de viscer parenchimatos, chist ovarian rupt,
sarcin extrauterin,
etc.); poate fi efectuat la camera de gard (rapid);
- tomodensitometria reprezint investigaia cea mai precis, identificand
sursa sangerrii
atunci cand aceasta este la nivelul unui organ parenchimatos sau al unui
vas mare; necesit
echilibrare hemodinamic prealabil a bolnavului examinat;
- arteriografia selectiv identific sursa sangerarii (foarte util in cazul
hematoamelor
retroperitoneale);
- laparoscopia diagnostic: util la pacienii stabili hemodinamic, in anumite
cazuri
(chisturi hematice de ovar, sarcini extrauterine sau chiar cazuri selecionate
de rupturi
splenice, hepatice, etc.) putand fi transformat pe loc intr-o metod
terapeutic.
_____________________________________________________________________________________________
_______
72
Cel mai important criteriu privind timpul acordat examinrilor paraclinice
este
cel hemodinamic (acesta poate evolua in orice moment spre decompensare!).
Bolnavii cu hemoragie intraperitoneal pot fi incadrai in trei mari categorii (fiecare cu indicaii
precise ale mijloacelor diagnostice i terapeutice):
bolnavi cu tablou clinic clar, aflai in colaps sau oc hemoragic: laparotomie de urgen;
bolnavi la care predomin tabloul de iritaie peritoneal, hemodinamica fiind bun: diagnostic
diferenial dificil cu alte cauze de abdomen acut (perforaie de organ cavitar, pancreatit
acut, infarct mezenteric), diagnostiul fiind pus in cadrul unui context mai larg (varst,
antecedente,
etc.); caracterul de urgen impune selectarea investigaiilor paraclinice cu cea mai
mare densitate informativ intr-un timp scurt (examene de laborator, radiografie abdominal
simpl, ultrasonografie, etc.);
bolnavi cu hemoperitoneu mic, distilant (surs mic sau tamponat de organism): tabloul
clinic nespecific (distensie abdominal, anemie moderat, subfebrilitate, etc.) nu permite
stabilirea diagnosticului decat in urma examinrilor repetate insoite de investigaii paraclinice.
III. TRATAMENT
1. Tratament medical iniial, de resuscitare i reechilibrare.
2. Tratament chirurgical: rezolv cauza sangerrii.
IV. OCLUZIILE INTESTINALE
Ocluzia intestinal este un sindrom caracterizat prin intreruperea
persistent a
tranzitului intestinal pentru materii i gaze, indiferent de cauze i
mecanisme, cu
consecinele sale; poate fi definit prin termeni cu semnificaie aproximativ
asemntoare: ocluzie (din latinescul claudere = inchidere), ileus (din
grecescul
eilein = rsucire), respectiv obstrucie (din anglosaxonul obstruction =
impiedicare).
CLASIFICARE
Este realizat in funcie de diferite criterii:
dup criteriul etiopatogenic:
- ocluzii dinamice (funcionale): caracterizate prin lipsa obstacolului
intralumenal; se
subimpart in ocluzii paralitice (urmare a inhibrii peristaltismului) i ocluzii
spastice
(datorate spasmului musculaturii netede);
- ocluzii mecanice (organice): caracterizate prin obstruare (obstacol
intestinal neinsoit
de tulburri circulatorii: leziuni parietale [tumorale, inflamatorii, etc.], corpi
strini intralumenali, compresiuni extrinseci) sau strangulare (realizat pe
segmente
intestinale mobile, obstacolul fiind insoit de tulburri circulatorii intestinale
datorate
jenrii circulaiei segmentului respectiv: volvulare, invaginaie [telescopare],
strangulare) a lumenului;
_____________________________________________________________________________________________
_______
73
obstacol
intrinsec
ileus
dinamic
obstrucie extrinsec
(brid) invaginaie strangulare volvulare
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
dup criteriul topografic:
- ocluzii nalte (situate cat mai aproape de pilor);
- ocluzii joase (cu afectare predominant colonic);
dup criteriul clinico-evolutiv:
- ocluzii acute (debut brusc, evoluie rapid i grav);
- ocluzii subacute (evoluie mai lent);
- ocluzii cronice (instalare lent, evoluie indelungat);
in raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale:
- ocluzii non-ischemiante (fr interesare vascular);
- ocluzii ischemiante (afectare a teritoriului vascular aferent, posibil fr
obstacol
mecanic extrinsec sau intrinsec: infarct entero-mezenteric, etc.);
clasificare chirurgical (circumstanial):
- ocluzii primitive (survenite la bolnavi neoperai);
- ocluzii secundare (aprute ca o complicaie postoperatorie precoce sau
tardiv).
Exist dou noiuni care informeaz asupra strii ansei intestinale supraiacent de obstacol:
- ans deschis (open loop): segmentul intestinal situat deasupra obstacolului se poate
descrca
proximal nestanjenit; caracterizeaz ocluziile prin obstruare;
- ans inchis (closed loop): ansa intestinal afectat nu are nici intrri i nici ieiri de
coninut
intestinal, rezultand acumulari de secreii i bacterii ce determin o agresiune mult mai
mare
asupra peretelui intestinal respectiv, cu necroz rapid i perforaie; caracterizeaz
ocluziile
prin strangulare.
Cea mai inalt ocluzie este reprezentat de stenoza piloric strans (unii vorbesc chiar de
achalazie), iar cea mai joas ocluzie este reprezentat de imperforaia anal.
ETIOPATOGENIE
1. Ocluziile dinamice (funcionale) pot fi produse prin: traumatisme diverse
(craniocerebrale [TCC], toracice, abdominale, fracturi osoase, operatorii),
infecii
(abdominale, retroperitoneale, pelvine, toracice, generalizate: ileus
paraseptic), afeciuni
vasculare (tromboz de ven port, infarct enteromezenteric [IEM], flebita
VCI, hemoragii
interne [digestive, peritoneale, etc.]), tulburri metabolice (acidoz, uremie,
etc:
_____________________________________________________________________________________________
_______
74
vezi IRC, IRA, diabet zaharat, etc.), intoxicaii profesionale (Pb, etc.) sau
voluntare
(toxicomanie), diverse colici (renale, biliare, salpingiene: produc ocluzie
dinamic prin
mecanism reflex), torsiuni de organe, porfirinemie dezechilibru vegetativ
(simpatico-
parasimpatic), cu paralizia musculaturii intestinale. Dezechilibrul vegetativ
poate
evolua cu predominana simpaticului (in TCC, in faza iniial a ocului, in
colici,
torsiuni de organe, hemoragii interne inhibiia motilitii intestinale, cu
distensie i
acumulare de gaze i lichide) sau a parasimpaticului (in unele tulburri
metabolice
[hipocalcemie], in faza tardiv a ocului, in caz de denutriie, deshidratare,
intoxicaii cu
stricnin sau antirezerpinice spasm intens i permanent, cu distensia
zonelor din
amonte).
Paralizia musculaturii intestinale realizeaz tabloul ileusului paralitic intalnit in peritonite
(legea
Stokes = inflamaia unei mucoase poate determina o parez a musculaturii subiacente),
sindroame
toxicoseptice, dezechilibre ionice, IEM, etc. (lumenul rmane destins i in el se
acumuleaz gaze). Mecanismul comun al ambelor mecanisme prin care se ajunge la ocluzie
funcional este reprezentat de blocarea neuroendocrin i autonom a intregului tub
digestiv
[TD] sau numai a unor segmente ale sale, cu producere de spasme sau paralizii ce intrerup
peristaltica
intestinal normal.
2. Ocluziile prin obstrucie pot aprea prin leziuni parietale intestinale
congenitale
(atrezii, stenoze), inflamatorii (specifice sau nespecifice), traumatice,
postoperatorii
(hematoame), tumorale, radice, prin corpi strini intralumenali sau prin
compresiuni
extrinseci ale lumenului produse de tumori (abdominale, retroperitoneale,
etc.), bride,
corpi strini intraperitoneali, etc.; consecina este intreruperea tranzitului ce
se poate
instala brusc sau lent.
3. Ocluziile prin strangulare intereseaz i vascularizaia segmenului
afectat; se
produc prin volvulare (torsiune a unui viscer, in cazul de fa intestinal, in
jurul unui ax
format de bride, aderene inflamatorii, etc.), prin invaginaie (telescoparea
segmentului
cranial in cel caudal cu antrenarea mezoului, consecutiv unei
hiperperistaltici) sau prin
strangulare a lumenului i a unei poriuni din mezoul corespunztor in
diverse defecte
parietale (cu producere de hernii sau eventraii), sau peritoneale (fosete
peritoneale,
hiatus Winslow, bree mezenterice postoperatorii sau posttraumatice,
rupturi de diafragm,
etc.). Pe lang intreruperea tranzitului cu distensie supraiacent,
strangularea
determin i tulburri de vascularizaie (pan la suprimare) in teritoriul
afectat, ce pot
ajunge la necroze i perforaii.
FIZIOPATOLOGIE
Distensia ansei, indiferent de cauz, acioneaz asupra circulaiei,
determinand staz
iniial venoas i capilar, urmat de tulburri de permeabilitate cu
extravazare de
lichide in lumenul intestinal (spaiul III Randall-Moore), in peretele intestinal
(edem) i
in peritoneu (ascit), ceea ce duce la deshidratare i hipovolemie ce
perturb i irigarea
organelor vitale. Setea rezultat determin ingestie de lichide care nu
echilibreaz
pierderile (absorbie intestinal alterat), ci se adaug lichidelor intestinale
rezultate din
transsudare i secreie (normal tractul digestiv secret 5-7 l lichid pe zi din
care se resorb
98%), cu accentuare a distensiei, vom i tulburri respiratorii de tip
restrictiv
(modificarea dinamicii diafragmatice); vrstura agraveaz deshidratarea i
adaug
_____________________________________________________________________________________________
_______
75
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
pierderi electrolitice, ducand la instalarea unor tulburri metabolice i a
ocului. In
evoluie se adaug i tulburri de irigaie arterial (in strangulare sunt
prezente de la
inceput), cu producere de infarctizri i necroze (parcelare sau intinse).
Primum movens in instalarea i evoluia perturbrilor clinico-biologice din
ocluzii este
reprezentat deci de hipovolemie, ea ducand la deshidratare, hipertonie
plasmatic,
hemoconcentraie cu poliglobulie i hiperleucocitoz (exist i translocaie
bacterian
accentuat la nivelul anselor afectate de ocluzie, in condiiile unui
dismicrobism accentuat
de condiiile locale din ansa aflat in staz, care genereaz formare de gaze
ce cresc
distensia intestinal i eliberare de endotoxine), hipotensiune arterial
[hTA], tahicardie,
tulburri electrolitice (consecutive depleiei de K+, Cl-, Na+, Ca2+) i
acidobazice (iniial,
mai ales in ocluziile inalte, este alcaloz mixt prin pierderea de HCO3
- i Cl- prin vrsturi
+ tahipnee, ulterior este acidoz metabolic datorat producerii de
metabolii
toxici acizi prin fermentaia intestinal amplificat + IR care nu mai poate
acidifia
urina + polipnee).
Consecinele acestui lan de perturbri fiziopatologice sunt reprezentate de:
- tulburri de irigaie primare (in strangulare) sau secundare (prin distensie);
- tulburri de motilitate intestinal (prin obstacol, dezechilibru vegetativ i
pierderi ionice);
- tulburri de absorbie intestinal (consecutiv stazei);
- tulburri acido-bazice (alcaloz, acidoz);
- oligurie (prin deshidratare i pierdere de Na+);
- denutriie cu scdere ponderal (prin scderea ingestiei i absorbiei,
hipercatabolism);
- oc toxicoseptic (rezultat al exacerbrii florei intestinale);
- MODS.
ANATOMIE PATOLOGIC
1. Ocluziile funcionale se pot prezenta sub o form paralitic (anse destinse
pline cu
lichide i gaze, cu perete subiat, staz capilar cu edem parietal i in
mezou, lichid in
peritoneu) sau sub o form spastic (anse subiri, palide, cu vase spastice
i musculatur
contractat, fr coninut in lumen).
2. Ocluziile mecanice prezint leziuni multiple (in raport cu tipul obstacolului):
- la nivelul ansei craniale: aspect destins (ans plin cu lichide i gaze), cu
edem parietal;
peristaltic absent;
- la nivelul zonei obstacolului se evideniaz leziunea ce a determinat
obstrucia (tumor
parietal, stenoz, calcul biliar, fecalom, baritom, etc.), strangularea (hernie,
bre,
brid,
etc. se observ anul de strangulare cu leziuni mai mult sau mai puin
avansate
de necroz, ansa cranial destins, cianotic, plin cu lichid, cu zone
devitalizate,
mezou edemaiat, friabil, cu sufuziuni sangvine), volvularea (ansa rsucit
apare
destins, roie-violacee, flasc, cu sufuziuni sangvine sau chiar zone de
infarctizare,
leziunile cele mai grave fiind la piciorul ansei; mezou edemaiat, cianotic,
cu sufuziuni
sangvine i vase trombozate) sau invaginaia (tumor alungit, pstoas,
edemaiat,
violacee, format din 2k+1 cilindri [unde k1]; mezou infiltrat, cu sufuziuni
sangvi-
_____________________________________________________________________________________________
_______
76
ne; localizare in ordine descrescand a frecvenei la nivel ileocecal,
ileocecocolic, ileoileal,
jejunoileal [diverticul Meckel], sau jejunojejunal);
- la nivelul anselor distale: aspect normal.
Microscopic se observ edem, infiltraie hematic, tromboz a vaselor mici, ulceraii
(nespecific).
CLINIC
1. Debut: brusc in ocluziile spastice sau prin strangulare (dureri abdominale,
oprirea
tranzitului, vom), precedat de prodroame in ocluziile prin obstrucie sau
invaginaie
(colici abdominale, crize de subocluzie, scdere ponderal), respectiv in
ocluziile
postoperatorii sau inflamatorii (febr, frisoane, dureri abdominale difuze).
2. Semne funcionale (in raport cu mecanismul ocluziei):
- durere (semnul cel mai constant, iniial localizat la nivelul obstacolului i
ulterior iradiat
in tot abdomenul): brusc, intens, continu, sincopal, insoit de paloare,
anxietate
i transpiraii (in ocluzii prin strangulare), mai puin violent, sub form de
colici
de lupt, cu evoluie progresiv i perioade de acalmie (in ocluzii prin
obstrucie), respectiv
surd, continu, insoit de distensie, treptat (in ileusul paralitic);
- vrsturi (succed durerii): precoce in ocluziile inalte i prin strangulare
(mecanism reflex
vagal), tardive in ocluziile joase, in cele prin obstrucie i in cele paralitice
(in cele
postoperatorii sunt anunate de creterea aspiratului gastric); iniial
bilioalimentare, devin
rapid intestinale sau chiar fecaloide);
- ntreruperea tranzitului fecal, dar mai ales gazos: precoce in ocluziile joase
i in cele
paralitice, ulterioar durerii i vrsturii in ocluziile inalte;
- distensie abdominal (generat de abolirea peristaltismului i acumularea
de gaze): absent
in ocluziile inalte, asimetric in strangulri (insoit i de tensiune elastic la
palpare
i timpanism la percuie semnul von Wahl); in funcie de sediul ocluziei,
poate
fi iniial localizat periombilical (vezi i IEM), subombilical sau asimetric
(volvulus),
sau poate fi generalizat de la inceput (in ocluziile paralitice).
3. Semne generale (in raport cu etiopatogenia i momentul examinrii):
- in faza de debut: anxietate, paloare, hTA (cea reflex din strangulri apare
foarte rapid),
febr i frisoane (in infecii), tahicardie, grea, confuzii (in ocluzia spastic,
in
intoxicaii), scdere ponderal, tulburri de tranzit (tumori, stenoze);
- agravare dup apariia vrsturilor: tegumente i mucoase uscate, facies
deshidratat
(tras), cu ochii infundai in orbite, sete intens, oligurie, astenie, apatie,
hipotonie
muscular; in caz de oc toxicoseptic se adaug febr (39-40C), frisoane,
torpoare,
somnolen, halucinaii.
4. Semne obiective locale (instalate treptat):
- la inspecie: distensie abdominal; la slabi se observ in fazele iniiale
micri peristaltice
care se opresc la locul obstacolului, insoite de colici de lupt; in caz de
invaginaie
se poate vedea o tumor ce se mic;
_____________________________________________________________________________________________
_______
77
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
- la palpare: este mai puin dureroas decat in cazul altor etiologii ale
abdomenului
acut;
durere maxim la nivelul locului ocluziei (mai ales in strangulri); posibil
aprare,
contractur, semn Blumberg pozitiv (iritaie prin inflamaie peritoneal);
posibil palpare
a tumorilor cauzale (benigne, maligne, de invaginaie), posibil clapotaj
gastric (in
ocluziile inalte);
- la percuie: timpanism (localizat sau generalizat) ce alterneaz cu zone
mate (anse cu
lichid); posibil matitate deplasabil (ascit) sau dispariie a matitii
hepatice (dilataii
colice mari);
- la auscultaie: zgomote hidro-aerice (colici de lupt) sau, din contr,
silentium abdominal
Mondor (in funcie de faza iniial sau tardiv a ocluziei);
- tueul rectal i vaginal: ampul rectal goal (posibile resturi fecale minime)
sau
posibil
prezen de tumori (tumori rectale palpate direct sau tumori intestinale
palpate
indirect
prin intermediul fundului de sac Douglas: tumori de invaginaie, spirale de
torsiune
in volvularea sigmoidului, etc.), colecii pelvine, sange (in cazul invaginaiei
intestinale
se descrie semnul Ombredanne, constand in asocierea semnelor clinice de
ocluzie
intestinal cu hemoragia anorectal).
1. Probe de laborator: necaracteristice (hemoconcentraie cu leucocitoz,
azotemie,
tulburri electrolitice, etc.).
2. Explorri radiologice:
- radiografie abdominal simpl: se constat imagini hidroaerice unice sau
multiple (in
funcie de localizarea i vechimea ocluziei), cu diametrul vertical mic (in
ocluzii recente),
localizate caudal spre dreapta i etajate (imagine de tuburi de org, in
ocluziile ileale),
sau imagini rare, mari i cu diametrul vertical mare (in ocluziile colonului);
- irigografie: indicat in ocluziile joase (d informaii asupra localizrii i
aspectului obstacolului,
iar in caz de volvulare sau invaginaie poate avea efect terapeutic);
- tranzit baritat gastroduodenal (utilizat cu rezerve, datorit pericolului
solidificrii bariului
deasupra nivelul ocluziei): indicat numai in cazuri neclare i numai dup
aspiraie
gastric, fiind preferabile substanele opace lichide (Lipiodol, iodur de
potasiu);
- tomografie computerizat: indicat numai in caz de suspiciune a existenei
unei tumori
(efectuarea ei nu trebuie ins s intarzie tratamentul).
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv pe baza semnelor clinice, aspectelor radiologice i
antecedentelor.
Diagnosticul diferenial se face cu: dilataia gastric acut, apendicita acut,
colecistita
acut, pancreatita acut, IEM, peritonita prin perforaie, diverse colici
(renale, biliare,
salpingiene), IMA, hernia strangulat, etc..
_____________________________________________________________________________________________
_______
78
FORME CLINICE
a) Forme evolutive:
- ocluzia acut: caracterizeaz ocluziile inalte i pe cele prin strangulare;
debut brusc
(vrsturi precoce i masive, tulburri circulatorii locale, stare de oc),
evoluie rapid;
- ocluzia cronic: caracterizeaz ocluzia prin obstacol incomplet; clinic se
concretizeaz
in grea, vom, diaree, alternand cu constipaie, distensie abdominal,
scdere ponderal,
anemie;
- subocluzia: este o ocluzie cu evoluie mai lent, manifestat prin colici,
distensie abdominal,
vom, intrerupere incomplet a tranzitului (manifestare prin sindrom Knig
ce
const in alternana constipaie-diaree);
- ocluzii atipice (ocluzii neglijate): tabloul clinic nespecific duce la stabilire
tardiv a
diagnosticului.
b) Forme topografice:
- ocluzia nalt: debut brusc cu vrsturi de staz alimentar sau bilioase,
uneori durere,
abdomen plat (nemeteorizat), cu tranzit iniial pstrat, fr imagini
hidroaerice;
- ocluzia joas: instalarea ei e precedat de tulburri de tranzit insoite uneori
de jen
dureroas; evolueaz cu dureri variabile, intrerupere a tanzitului de la
debut, distensie
abdominal; vrstura apare tardiv i e fecaloid; radiologia arat imagini
hidroaerice
mari (colonice);
- ocluzia intestinului subire: poate evolua ca o ocluzie inalt sau ca o ocluzie
joas; debuteaz
cu dureri periombilicale, pe flancuri, in fosele iliace, sau in hipocondrul
drept.
c) forme etiopatogenice i anatomoclinice:
- ocluzia paralitic: determinat de un dezechilibru vegetativ (dup intervenii
laborioase,
infecii peritoneale, intoxicaii); distensie abdominal, vom, intreruperea
tranzitului,
imagini hidroaerice precoce, alterarea strii generale;
- ocluzia prin obstrucie: precedat de suferin cronic i de tulburri de
tranzit, cu instalare
lent a semnelor funcionale; o form particular este reprezentat de
ileusul biliar
(descris la pag. 129);
- ocluzia prin strangulare: debut brusc cu dureri violente (atroce), paloare,
transpiraii,
anxietate, hTA, chiar oc; distensia abdominal local sau asimetric i
vrsturile apar
de la inceput, oprirea tranzitului putand fi precoce sau tardiv (funcie de
nivelul ocluziei);
unele din aspectele mai deosebite sunt prezentate de urmtoarele leziuni:
volvulusul intestinului subire: debut cu durere violent paravertebral,
distensie abdominal
periombilical, subombilical sau asimetric, aprare abdominal;
volvulusul sigmoidian (cel mai frecvent volvulus): precedat de colici sau
crize subocluzive;
debut brusc, cu dureri in fosa iliac stang, distensie abdominal asimetric,
tranzit intrerupt de la inceput; tueul rectal poate evidenia spiral de
volvulare;
radiologia arat o imagine aeric in sau in eav de puc;
telescoparea (invaginaia) intestinal (mai frecvent la copil, avand evoluie
acut,
subacut sau cronic): poate fi cauzat de polipi, enterite, tuse convulsiv,
ascarizi,
_____________________________________________________________________________________________
_______
79
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
diverticul Meckel, tumori i este consecina unui hiperperistaltism; debut
brusc cu
dureri (copilul mic ii freac picioarele), agitaie, vom, oprirea tranzitului, cu
perioade
scurte de acalmie; posibil palpare a tumorii de invaginaie la persoanele
slabe
i la copii, ca i evideniere a unei sangerri la tueul rectal; clisma baritat
evideniaz
imaginea caracteristic in cocard (poate fi i un mijloc de dezinvaginare);
- ocluzia postoperatorie:
precoce: exist o form comun (poate apare dup orice intervenie
chirurgical,
fiind
datorat pneumoperitoneului postoperator ce inhib peristaltismul; se
manifest
prin distensie moderat, cu absena tranzitului, acesta putand fi ins reluat
spontan
sau dup o clism), o form paralitic (cea mai frecvent, aprand dup
intervenii
laborioase, fistule, abcese, pancreatite, dezechilibre hidroelectrolitice;
evolueaz cu
meteorism, dureri difuze, vrsturi, intreruperea tranzitului, oligurie, febr,
alterarea
strii generale; radiografia abdominal simpl arat imagini hidroaerice i
eventuale
colecii intraperitoneale) i o form mecanic (angajare a anselor in bree,
orificii,
decolri, evisceraii, sau volvulare pe bride, sau aderene, sau corpi strini
intraperitoneali;
evolueaz ca o ocluzie inalt sau joas);
tardiv: este intotdeauna mecanic (cauzat de bride, aderene intinse,
eventraii
strangulate, invaginaii sau stenoze intestinale) i evolueaz in funcie de
localizare;
rezolvare numai chirurgical.
EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia spontan este grav, cu exitus in cele mai multe cazuri; rezolvarea
spontan
(in caz de hernie strangulat) sau prin clism (in caz de invaginaie sau
volvulare) reprezint
excepii. Complicaiile sunt variate i adesea redutabile: pulmonare
(pneumonii
sau bronhopneumonii datorate tulburrilor respiratorii, aspiraiei de coninut
gastrointestinal,
vrsturilor sau insmanrilor septice), peritoneale (perforaii diastatice,
IEM), oc complex (prin durere intens, hipovolemie i endotoxine). Unica
soluie
terapeutic este reprezentat de intervenia chirurgical, la randul ei
grevat de riscul
mare al complicaiilor postoperatorii.
TRATAMENT
Presupune soluii variate (datorit diversitii etiopatogenice), adesea in
urgen (datorit
evoluiei rapide a multor cazuri); incepe cu reechilibrarea bolnavului in
secia de
terapie intensiv, concomitent cu investigarea amnunit in scopul
depistrii cauzei ce
urmeaz a fi rezolvat prin intervenia chirurgical.
Obiective:
1. Reechilibrarea bolnavului:
_____________________________________________________________________________________________
_______
80
reechilibrare hidroelectrolitic: ine cont de pierderi (vom, aspiraie, diurez,
perspiraie
insensibil) i de ionograma sangvin; se realizeaz prin perfuzare cu ser
fiziologic
i glucoz izoton (suplimentate cu electrolii) in doz de 30-50 ml/kgc pan
la
reluarea unei diureze de 1 ml/min; in oc se administreaz transfuzii (sange
sau derivate
de sange);
reechilibrare nutriional (acoperire a pierderilor proteice i energetice):
glucoz hiperton,
hidrolizate proteice i lipidice, albumin; trebuie asigurat un necesar de cel
puin 35-50 cal/kgc/zi;
reechilibrare nervoas (adresat dezechilibrelor vegetative, agitaiei i strii
toxice):
administrare de --blocante, antispastice, antitoxice, tranchilizante, etc.;
combaterea septicitii (antibioticoterapie cu spectru larg i metronidazol), a
coagulrii
intravasculare (heparinoterapie cu mas molecular mare 15.000-20.000
u.i./zi,
sau heparine fracionate 1-2 injecii pe zi), a hiperglicemiei (insulin) i a
ocului
complex.
Eficiena reechilibrrii este urmrit prin redresarea constantelor hemodinamice (puls,
TA),
reluarea diurezei i imbuntirea constantelor (pacientul internat in secia ATI este de la
inceput sondat nazogastric, urinar, abordat endovenos periferic i eventual central,
clismat).
2. Decomprimarea abdominal (obiectiv imediat i esenial ce are in vedere
scderea
cat mai rapid a presiunii intralumenale, ridicarea obstacolului i reluarea
tranzitului):
preoperatorie: realizat prin aspiraie nazogastric sau intubare
rectosigmoidian cu
tub Faucher trecut dincolo de obstacol (tumoral, etc.), care uneori poate
obine i
devolvularea
sigmoidian;
intraoperatorie: golirea anselor de coninutul aerolichidian (prin tehnica
lavajului
anterograd,
a enterostomiei de golire pe sond, etc.) ce permite reluarea circulaiei in
peretele ansei i uureaz manevrele intraoperatorii;
postoperatorie: continuarea aspiraiei gastrice i stimularea peristalticii.
3. Tratamentul etiologic (rezolvarea cauzei): tratarea fistulei, abcesului sau
pancreatitei,
extragerea obstacolelor intralumenale, practicarea de enterectomii
segmentare,
secionarea bridelor sau aderenelor, devolvularea sau dezinvaginarea,
rezolvarea
cauzelor de strangulare (hernii, bree, eventraii, evisceraii, etc.).
4. Profilaxia recidivelor, prin splarea peritoneului (se atribuie Dextran-ului
un rol de
prevenire a formrii aderenelor postoperatorii, probabil prin aciunea
antiagregant plachetar)
i aranjarea anselor in poziie anatomic, sutura breelor i spaiilor
decolate,
eventual practicare de enteroplicaturi; reluarea precoce a peristalticii
rmane un factor
esenial al unei bune reorganizri resorbtive a posibilelor aderene
postoperatorii.
Momentul operator se stabilete in funcie de etiologie (intervenie cat mai
rapid in
ocluziile prin strangulare i de cauz necunoscut) i de timpul scurs de la
debut
(trebuie intervenit cat mai curand dup internare).
_____________________________________________________________________________________________
_______
81
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
Ingrijirile postoperatorii au rolul de a asigura reechilibrarea susinut a
bolnavului,
antibioticoterapia cu spectru larg (inclusiv metronidazol), stimularea relurii
tranzitului
(medicaie, clisme) cu reintroducere treptat a alimentaiei, prevenirea
complicaiilor
postoperatorii i a recidivelor ocluzive (supraveghere atent, control al
constantelor i
funciilor organismului).
Rezultatele depind de cauza ocluziei, de timpul scurs pan la intervenie i
de evoluia
postoperatorie.
V. TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Traumatismele abdomenului grupeaz leziunile peretelui i viscerelor
abdominale produse
de aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului. Exist cateva
particulariti
caracteristice traumatismelor abdominale:
- poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani,
iar efectul
acestora este mai important dac surprinde abdomenul cu musculatura
relaxat;
- o parte din viscerele abdominale se afl in zone topografice protejate de
perei osoi
(torace inferior i bazin), in timp ce altele sunt mai puin protejate de ctre
peretele
abdominal anterior musculo-aponevrotic;
- unele viscere abdominale se proiecteaz in zone topografice care
depesc limitele
anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor in traumatismele
care
intereseaz toracele inferior sau bazinul (practic orice traumatism care
intereseaz
toracele anterior sub linia bimamelonar i posterior sub varful scapulelor
poate
produce i leziuni ale viscerelor abdominale).
I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
Frecvena traumatismelor abdominale este apreciat intre 10-14%, dar ele
se situeaz
pe primul loc din punct de vedere al gravitii. Traumatismele abdominale
izolate sunt
din ce in ce mai rare (10%), marea majoritate (90%) survenind in cadrul
politraumatismelor, cele mai frecvente asocieri fiind cu traumatismele
craniene (70%),
traumatismele toracelui (30%) i traumatismele membrelor (30%).
Predomin net la sexul masculin (80,9%), fiind intalnite la orice varst, mai
frecvent in
decadele I-IV, cu inciden maxim in decada a III-a.
Clasificarea anatomopatologic a traumatismelor abdominale, alctuit dup
criteriul
participrii diferitelor structuri anatomice ale abdomenului in procesul
patologic,
imparte traumatismele abdominale in:
- contuzii abdominale (traumatisme inchise): sunt leziuni traumatice ale
abdomenului
fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelor; funcie de structurile
morfologice
_____________________________________________________________________________________________
_______
82
interesate sunt: contuzii abdominale cu leziuni parietale;
contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale);
- plgi abdominale (traumatisme deschise, rni): pot fi nepenetrante
(peritoneu parietal
integru) sau penetrante (interesare i a peritoneului parietal); fiecare dintre
cele dou
variante poate fi o plag simpl (fr leziuni viscerale), sau cu interesare
visceral
(vezi traumatismul renal, etc.).
Principalele circumstane etiologice ale traumatismelor abdominale:
- accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.);
- accidente de munc (industrie, agricultur, construcii);
- accidente de sport i joac;
- accidente casnice;
- mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.);
- agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse
corpuri
contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.;
- tentative de sinucidere.
Moduri de aciune ale agentului vulnerant in contuziile abdominale:
- percuie: agentul vulnerant in micare lovete abdomenul sau abdomenul
in micare e
proiectat asupra agentului vulnerant;
- compresiune sau zdrobire a abdomenului intre dou planuri dure, dintre
care cel
puin
unul in micare;
- lovitur indirect (prin franare cu deceleraie brusc), contralovitur (in
cderi de la
inlime in picioare sau in ezut);
- suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap;
- explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale;
- mecanisme complexe.
Pentru viscerele cavitare predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului
subire),
dup care urmeaz explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor
stomacului i
vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare stramte care nu permit golirea
rapid a
organului atunci cand se exercit o compresiune brusc), smulgerea de
pediculi
vasculari (mai ales in lovituri indirecte i contralovituri, in cazul viscerelor
pline cu
inerie mare).
Pentru viscerele parenchimatoase se recunosc practic 2 mecanisme
principale de
producere a leziunilor: zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant)
i
smulgerea de pediculi vasculari (in traumatismele prin contralovitur).
Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentului vulnerant:
- agentul vulnerant este reprezentat de arme albe, arme de foc, sau corpuri
contondente
diverse (coas, furc, tabl, corn de bou, ferstru);
- leziunile prin arm alb sunt mai benigne, fiind grevate de o mortalitate
sczut (2%);
35% dintre ele unt plgi nepenetrante, iar din restul de 65% numai 35-40%
prezint i
_____________________________________________________________________________________________
_______
83
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
leziuni viscerale; leziunile viscerale pot fi unice sau multiple, viscerele cel
mai des
interesate fiind stomacul, intestinul, ficatul i colonul transvers;
- leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu
interesare
plurivisceral, realizand o mare variabilitate lezional in funcie de natura
proiectilului
(glon, schij) i de viteza de deplasare a acestuia (cu cat viteza de
deplasare
a
proiectilului e mai mare, cu atat unda de oc care se transmite excentric
fa de
traiectoria sa va fi mai intens, pe lang leziunile viscerelor traversate direct
de
proiectil producand i leziuni ale viscerelor invecinate).
II. ANATOMIE PATOLOGIC
Orice traumatism abdominal poate interesa izolat sau in asociere structurile
parietale,
viscerele cavitare, viscerele parenchimatoase sau viscerele i structurile
retroperitoneale.
A. LEZIUNILE PARIETALE
1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al
peretelui abdominal): apare atunci cand agentul vulnerant acioneaz
tangenial asupra
peretelui abdominal, realizand o alunecare a prii profunde a esutului
conjunctiv
subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei de inveli a musculaturii
abdominale, cu
ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale; la nivelul zonei de impact
se constat
o bombare mai mult sau mai puin intins a tegumentelor, deseori
echimotice, cu
fluctuen central; puncia practicat in zona de maxim fluctuen extrage
lichid serohematic.
2. Hematomul subaponevrotic: este localizat mai ales in teaca dreptului
abdominal
i apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul
muscular,
cu rupere fie a vaselor musculare mici (sangerare difuz), fie a ramurilor
arterei
epigastrice sau arterei mamare interne. Aspectul local este in funcie de
intensitatea
sangerrii i de integritatea foiei anterioare a tecii dreptului; tegumentele
supraiacente
sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului este
intact, echimoza
aprand dup 3-4 zile de la traumatism.
3. Eventraia posttraumatic: presupune existena unei soluii de
continuitate
musculo-aponevrotice, cu sau fr ruptura peritoneului parietal; dac
defectul parietal
este mic exist riscul strangulrii viscerelor herniate.
4. Plgile parietale nepenetrante.
5. Evisceraia posttraumatic este consecina plgilor penetrante
abdominale; prezint
risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom
subocluziv sau
chiar a unei ocluzii nete.
B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE
_____________________________________________________________________________________________
_______
84
1. Stomacul este rar interesat in cursul traumatismelor abdominale (3% in
timp de pace,
13% in timp de rzboi), leziunile gastrice fiind frecvent asociate altor leziuni
viscerale.
Ca tipuri lezionale, poate prezenta:
- contuzii ale stomacului: localizate cel mai frecvent in regiunea antropiloric,
putand
merge de la un simplu hematom intramural pan la ruptur parietal
complet sau
incomplet (cu mucoas intact), i pan la adevrate dilacerri gastrice;
- plgi ale stomacului: pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase,
transfixiante
(interesare atat a peretelui anterior cat i a celui posterior al stomacului).
2. Duodenul este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%), dat fiind situaia
sa
profund retroperitoneal. Poate prezenta:
- contuzie parietal simpl, ce apare ca echimoz in zona de edem, fr
intreruperea
continuitii esuturilor;
- hematom intramural: poate bomba in lumen, determinand o ocluzie
intestinal inalt,
sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz dup 5-6
zile i duce la
apariia unei peritonite secundare;
- rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz
numai o
parte a circumferinei) sau total (intrerupe practic continuitatea
duodenului); pot fi
intraperitoneale (cu peritonit), sau retroperitoneale (cu apariia unei celulite
retroperitoneale: spaiul retroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format
dintr-un
amestec de sange, bil, suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal
prezentand o
coloraie galben-verzui pata Winiwater);
- plgi duodenale.
3. Intestinul subire i mezenterul reprezint cele mai frecvente sedii ale
leziunilor
viscerale intalnite in traumatismele abdominale inchise sau deschise. Pot
prezenta:
- hematom al peretelui intestinal, mergand de la o simpl echimoz pana la
hematom
intramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a peretelui
intestinal ce
duce la ruptura in 2 timpi cu peritonit secundar;
- rupturi ale intestinului;
- plgi ale intestinului, mergand de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop
mucos)
pan la distrugeri tisulare intinse in cazul plgilor prin arme de foc (efectele
cinetice se
sumeaz cu cele termice i vibratorii, realizand explozia intestinului);
- leziuni ale mezenterului: hematom, rupturi (verticale - mai puin grave,
paralele cu
intestinul - mult mai grave, funcie de sediul i intinderea leziunii: rupturile
situate in
imediata vecintate a intestinului interesand arcadele marginale i vasele
drepte
compromit vitalitatea ansei numai dac se intind pe o distan mai mare de
3 cm , in
timp ce rupturile situate in apropierea bazei mezenterului pot interesa vase
importante
cu compromiterea vitalitii unei poriuni intinse de intestin).
4. Colonul i mezourile sale prezint in principiu aceleai tipuri lezionale ca i
intestinul subire, cu unele particulariti legate de prezena segmentelor
colice fixe,
_____________________________________________________________________________________________
_______
85
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
parial retroperitoneale (colonul asecndent i cel descendent) i de
coninutul su
hiperseptic care imprim leziunilor colice o gravitate evolutiv deosebit.
5. Rectul este obiectul unei patologii traumatice particulare ce poate fi
intalnit in
circumstane diferite:
- plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu
fracturi
de
bazin, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite; de
regul asociaz
leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului;
- traumatisme rectale iatrogene ce pot apare in cursul manevrelor obstetricale
sau in
cursul unor intervenii ginecologice sau urologice, precum i cu ocazia unor
investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii,
prelevri biopsice
pe un perete rectal alterat);
- traumatisme rectale particulare: corpi strini deglutii (obiecte de sticl,
metal,
proteze dentare, oase de pete sau pasre, etc.); corpi strini introdui prin
anus (sticle,
becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale;
explozia
rectosigmoidului
prin insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici sau ca urmare a
unor aa-zise glume.
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
1. Ficatul poate fi sediul unor leziuni traumatice in contuziile i plgile
abdominale,
precum i in traumatismele complexe toraco-abdominale. Se descriu:
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
- hematomul subcapsular este urmarea unei leziuni a parenchimului hepatic
cu pstrarea
integritii capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare permite
acumularea sub ea
a pan la 2-3 litri de sange; hematoamele mici se pot resorbi spontan, cele
voluminoase
se pot rupe secundar dup cateva ore-zile producand aa-numita ruptur
hepatic in
2
timpi, cu hemoperitoneu secundar;
- plgi i rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebit sunt plgile prin arme
de foc, cu
dilacerri importante ale parenchimului hepatic;
- cavitatea central este o leziune proprie traumatismelor hepatice, aprand
in
traumatismele care realizeaz o compresiune circumferenial a organului
cu distrugeri
parenchimatoase profunde ce duc la formarea unei zone de necroz
central i a unui
hematom cere se evacueaz prin cile biliare determinand apariia
hemobiliei;
- smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (in traumatisme foarte
puternice).
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesand elementele biliare
(colecist, CBP)
sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave,
rareori
ajungand la chirurg).
2. Splina poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:
- rupturi i plgi ale splinei;
- hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin fibroz i calcifiere
(rar), spre
_____________________________________________________________________________________________
_______
86
constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar i
hemoperitoneu (cel mai
frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate
infecta sau
deschide secundar intr-un viscer din vecintate;
- smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismice, dei
excepional exist cazuri in care spasmul i tromboza asigur hemostaza
spontan
(constituie aa-zisele plgi uscate).
3. Pancreasul, viscer profund retroperitoneal, este rar lezat in traumatismele
abdominale (1-2%), fiind cel mai adesea interesat in contuziile abdominale
in care
agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal i
strivete pancreasul
de coloana vertebral. Clasificarea Herve i Arrishi distinge 4 tipuri de
leziuni
fundamentale in traumatismele pancreasului:
- contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice;
- ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale;
- ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului;
- zdrobirea pancreasului interesand intreaga structur glandular.
Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i difuziunea
intra i/sau
extraglandular a sucului pancreatic, cu apariia unei pancreatite acute
necroticohemoragice
posttraumatice ce poate dezvolta toate complicaiile evolutive ale
pancreatitei acute (sechestru sau abces pancreatic, fistule, pseudochist
pancreatic).
D. HEMATOMUL RETROPERITONEAL
Reprezint o colecie hematic in spaiul celulo-grsos retroperitoneal
rezultat din
lezarea structurilor i viscerelor retroperitoneale, punand deseori probleme
dificile de
diagnostic i tratament. Sursa sangerarii poate fi reprezentat de:
- fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sangerare din focarul de
fractur sau prin
lezarea vaselor mari ale pelvisului;
- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;
- leziuni ale glandelor suprarenale;
- leziuni ale rinichiului.
Traumatismele rinichiului reprezint cea mai frecvent surs de sangerare
retroperitoneal,
putand duce la apariia urmtoarelor tipuri de leziuni (plgi sau contuzii
renale):
a) Leziuni ale parenchimului renal:
- fisura renal cu capsul intact (55%), sub forma unei echimoze
subcapsulare simple
sau a unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare;
- fisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui hematom
perirenal i
posibila scurgere de urin in loja perirenal;
- zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen
pentru
hemostaz.
b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesand
elementele
vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.
_____________________________________________________________________________________________
_______
87
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
III. DIAGNOSTIC
Metodologia examenului clinic general al traumatizatului abdominal este
metodologia
examenului clinic clasic, cu particularitile impuse de traumatologia
modern conform
crora examenul clinic la traumatizai incepe obligator cu investigarea
funciilor vitale,
aprecierea gradului de contien i examenul rapid al tuturor segmentelor
corpului
pentru un prim bilan lezional. Atunci cand traumatismul abdominal este
parte
constitutiv in cadrul unui politraumatism, sunt situaii cand examenul clinic
trebuie s
se desfoare concomitent sau dup executarea msurilor care vizeaz
restabilirea
funciilor vitale. O alt regul de baz a examenului clinic al traumatizatului
abdominal
este obligativitatea examinrii bolnavului in dinamic la intervale scurte,
pentru a putea
surprinde orice modificare evolutiv care ar putea determina schimbarea
atitudinii
terapeutice, decizia interveniei chirurgicale fiind impus in momentul
depistrii
elementelor unui sindrom peritonitic, unei hemoragii interne sau ambelor. In
practic
este preferabil s se suspecteze leziuni potenial mai grave decat s se
subaprecieze
situaia.
1. ANAMNEZA
Se ia de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la
insoitori i
urmrete in general urmtoarele elemente:
- timpul scurs de la accident pan la momentul examinrii bolnavului;
- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile in care a acionat;
- poziia corpului in momentul impactului;
- momentul traumatismului in raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de
alimente,
defecaia, miciunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a
viscerelor
cavitare poate influena tipul i gravitatea leziunilor;
- localizarea, iradierea i evoluia in timp a durerii abdominale spontane
(accentuarea
durerii la examinri repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic);
- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau
aparintori:
hematemez, melen, hematurie, rectoragii;
- afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului,
care
favorizeaz ruptura unor viscere: splenomegalie, steatoz hepatic, ciroz
hepatic,
tumori hepatice, chist de ovar, piosalpinx, etc.; boli cronice preexistente
(pulmonare,
cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravani cu implicaii
prognostice.
2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
Urmrete s evidenieze prezena i amploarea ocului, s obiectiveze
leziunile
peretelui abdominal, ca i prezena sindroamelor abdominale majore
(sindromul
peritonitic i/sau de hemoragie intern). Dificultile majore de diagnostic
sunt ridicate
in special de contuziile abdominale i plgile nepenetrante, deoarece in
plgile
penetrante laparotomia exploratorie de urgen este obligatorie i
explorarea
intraoperatorie rezolv de obicei problema diagnosticului lezional.
_____________________________________________________________________________________________
_______
88
a) Examenul general urmrete in primul rand evidenierea ocului a crui
amploare
iniial nu poate fi totdeauna asociat cu existena unei leziuni viscerale; el
se poate
remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nu exist leziuni
viscerale majore.
In traumatismele abdominale sunt 2 componente care domin tabloul ocului:
- ocul hipovolemic: apare cand pierderea de sange este mai mare de 30%
din volumul
sangvin normal; de principiu, ocul care nu rspunde la o terapie intensiv
corect
condus impune intervenia chirurgical;
- ocul septic: insoete de regul leziunile viscerelor cavitare i apare mai
tarziu, la 6-
12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa fiind in funcie de
septicitatea
coninutului viscerului lezat; este mai complex i mai grav decat ocul
hipovolemic.
b) Examenul clinic obiectiv urmrete ca prin inspecie, palpare, percuie i
auscultaie
s descopere leziunile tegumentare (marca traumatismului), prezena i
caracterele
plgilor abdominale, aspectul de ansamblu al abdomenului, cu posibil
evideniere a
pneumoperitoneului sau coleciilor lichidiene peritoneale. Tueul rectal i /
sau vaginal
reprezint gesturi obligatorii care completeaz examenul clinic al
traumatizatului
abdominal.
Examenul clinic trebuie completat in mod obligatoriu de:
- asigurarea a cel puin unei ci venoase mari;
- plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric;
- sondajul vezical.
La sfaritul unui examen clinic corect i complet trebuie s se poat rspund
cat
mai corect la urmtoarele intrebri:
- dac traumatizatul este sau nu este in stare de oc;
- dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual precizare a
acestora;
- dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate.
3. INVESTIGAII PARACLINICE
a) Investigaii biologice:
- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);
- hemoleucogram: hemoglobina i hematocritul sunt importante in
aprecierea gravitii
i evoluiei sindroamelor hemoragice i trebuie urmrite in dinamic,
deoarece
valoarea hematocritului poate fi la inceput normal, hemodiluia care duce
la
scderea
hematocritului incepand la 30 minute de la debutul hemoragiei i artand
valoarea
real
a deficitului hematic abia la 12 ore; hiperleucocitoza insoete de regul
sindroamele
peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este intalnit
constant la valori
care depesc 15000/mmc i in rupturile de ficat sau splin (95%);
- examenul de urin: evideniaz hematuria; in plus poate ateniona asupra
unor
eventuale afeciuni preexistente traumatismului (hepatice, renale, diabet)
ce pot
influena negativ evoluia bolnavului;
_____________________________________________________________________________________________
_______
89
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
- amilazele serice i urinare;
- rezerva alcalin i gazele sangvine;
- ureea, ionograma, glicemia: importante in aprecierea bilanului biologic
general.
b) Investigaii radiologice (efectuate doar in cazurile cu diagnostic incert in
care starea
traumatizatului permite o temporizare a interveniei):
- radiografia abdominal simpl: evideniaz pneumoperitoneul,
retropneumoperitoneul,
colecii lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal),
nivele
hidroaerice (ileus dinamic), corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin;
- radiografia toracic simpl: obligatorie in toate traumatismele abdominale;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu cu bariu, deoarece trecerea
sa eventual
in peritoneu poate fi cauza unor procese inflamatorii reacionale
generatoare ale unor
ocluzii postoperatorii precoce);
- urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne
ce ridic
suspiciunea unei rupturi de rinichi;
- cistografia: cand se suspecteaz o leziune vezical;
- explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare,
fesiere sau
perineale.
c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj: este investigaie simpl i
extrem de
util; se practic in patru cadrane sau, de obicei, numai in cadranul inferior
stang, la
unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase. Este indicat in
contuziile
abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la politraumatizaii
cu leziuni
craniene i/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de
interpretat. Este
contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i
la cei cu
operaii abdominale multiple in antecedente. Puncia pozitiv extrage
sange, bil, lichid
intestinal, urin, etc.. Performanele punciei peritoneale simple pot fi
imbuntite prin
tehnica lavajului peritoneal: puncia lavaj este considerat pozitiv dac
analiza lichidului
de spltur evideniaz > 100.000 hematii/mmc, > 500 leucocite/mmc, >
100 U.
amilaz/litru, sau dac deceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare.
Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, in timp ce puncia
negativ nu
exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnele clinice i
celelalte
investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de
urgen.
d) Alte investigaii:
- arteriografia selectiv: util in rupturile in 2 timpi ale viscerelor
parenchimatoase;
poate fi folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce
sangereaz;
- scintigrafia;
- echografia abdominal;
- colecistocolangiografia;
- splenoportografia;
- laparoscopia: util in contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu
persistena
semnelor clinice de leziune visceral, precum i la politraumatizai, unde
simptomatologia
abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni.
_____________________________________________________________________________________________
_______
90
4. ASPECTE IMPORTANT DE REINUT
Tabloul clinic general al bolnavilor cu traumatisme abdominale este
dominat de 2
elemente: ocul primar i sindroamele abdominale majore (peritonitic sau
de hemoragie
intern). ocul primar domin tabloul clinic la debut; este iniial un oc reflex
prin
inhibiia plexului solar datorit aciunii directe a agentului vulnerant sau prin
inhibiie
psihic; poate domina tabloul clinic un timp indelungat, dar in general se
remite sub
terapie volemic i sedative; dac este grav poate masca semne
abdominale importante
cum ar fi contractura muscular; poate fi in mod eronat atribuit unor leziuni
viscerale
abdominale (in special parenchimatoase), ducand la o laparotomie
intempestiv i
inutil, dup cum este posibil i eroarea de a atribui ocului unele semne
care indic de
fapt o leziune visceral important. Dac situaia nu impune laparotomia de
urgen, 3-4
ore de observaie concomitent cu o terapie intensiv de deocare clarific
tabloul clinic,
rspunsul sau lipsa rspunsului la terapia de deocare fiind o prob
important de
orientare diagnostic. In perioada de observaie terapia de deocare se va
limita la
sedative i terapie volemic, antialgicele majore fiind contraindicate
deoarece pot masca
contractura sau aprarea muscular.
Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin calcularea
Indicelui
Traumatic Abdominal (ITA), rezultat prin insumarea indicilor traumatici
caracteristici
fiecrui organ interesat in traumatism, fiecare dintre acetia fiind rezultatul
unui
produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II =
minor, III =
moderat, IV = major, V = maxim) i un factor de risc propriu fiecrui organ
abdominal
(V pentru dudoden i pancreas, IV pentru ficat, colon i vase mari, III pentru
splin,
rinichi i ci biliare extrahepatice, II pentru stomac i intestin subire, I
pentru vezicula
biliar, etc.). Exemplu: o plag abdominal impucat ce a produs o leziune
major de
splin, o leziune moderat de stomac i o leziune minor de colon are ITA =
26 (splin
= 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4). ITA > 25 se coreleaz cu creterea
important
a complicaiilor postoperatorii, in timp ce ITA < 10 exclude aceste
complicaii.
Clasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup gravitate
(SLA):
a) Traumatisme hepatice:
- gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adancime < 1 cm;
- gradul II = rupturi de parenchim cu adancime de 1-3 cm, hematom
subcapsular cu
diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic;
- gradul III = rupturi parenchimale adanci (> 3 cm), hematom subcapsular >
10 cm
sau
plag penetrant central;
- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui intreg
lob hepatic;
- gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI.
b) Traumatisme splenice:
- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafa sau
leziune capsular
fr sangerare cu adancime parenchimal < 1 cm;
- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentand 10-50% din
suprafa, he-
_____________________________________________________________________________________________
_______
91
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
matom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune
capsular cu sangerare
activ sau leziune cu adancime parenchimal de 1-3 cm care nu implic
vasele
trabeculare;
- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv,
hematom subcapsular
rupt cu sangerare activ, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm
sau
expansiv, respectiv leziune cu adancime parenchimal > 3 cm sau cu
lezarea vaselor
trabeculare;
- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sangerare activ,
respectiv leziune cu
interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei
devascularizri majore
( > 25% din splin);
- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu
devascularizarea acesteia.
c) Traumatisme pancreatice:
- gradul I = contuzie simpl;
- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;
- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-
caudal;
- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;
- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului i coledocului sau
duodenului, sau ale
ambelor.
d) Traumatisme gastrice:
- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;
- gradul II = prezena unei leziuni penetrante;
- gradul III = distrucie parietal minor;
- gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal;
- gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35% din stomac.
e) Traumatisme duodenale:
- gradul I = contuzie duodenal;
- gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din
circumferin;
- gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25%,
fr interesare
a vascularizaiei;
- gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz intregul perete
duodenal i circulaia
nutritiv;
- gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC.
f) Traumatisme intestinale:
- gradul I = contuzie sau secionare a seroasei;
- gradul II = plag penetrant;
- gradul III = ruptur pe < 25% din circumferin sau 2-3 leziuni perforative;
- gradul IV = ruptur pe > 25% din circumferin sau 4-5 leziuni perforative;
- gradul V = leziune ce intereseaz i circulaia nutritiv sau > 5 leziuni
perforative.
g) Traumatisme colonice:
- gradul I = afectarea seroasei;
- gradul II = leziune parietal unic;
_____________________________________________________________________________________________
_______
92
- gradul III = afectare parietal < 25%;
- gradul IV = afectare parietal > 25%;
- gradul V = afectare major a peretelui colonic i a aportului sangvin.
IV. TRATAMENT
Traumatismele abdomenului beneficiaz de un tratament complex, medical
i
chirurgical, care se desfoar pe etape:
A. Tratamentul la locul accidentului, la dispensarul medical i pe timpul
transportului:
Este un tratament de urgen, de prim ajutor, care are in principiu
urmtoarele obiective:
- scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor agresivi;
- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i leziunilor;
- restabilirea i meninerea funciilor vitale pan cand bolnavul ajunge intr-
un serviciu
chirurgical calificat.
Mijloace terapeutice de prim ajutor:
- asigurarea libertii cilor aeriene superioare;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziie
Trendelenburg;
- perfuzia de sange, plasm sau substituieni;
- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc;
- combaterea durerii cu antialgice obinuite (morfina i derivaii ei pot fi
folosite numai
dac diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare
distan).
Trebuie cunoscute de orice medic (i nu numai) fazele
reanimrii cardio-respiratorii (RCR):
- resuscitarea de baz (de urgen, basic cardiac life support = BCLS), cu 3
obiective:
A (airway) = eliberarea cilor respiratorii;
B (breathe) = respiraie artificial;
C (circulation) = restabilirea circulaiei;
- resuscitarea avansat (advanced cardiac life support = ACLS), cu 3
obiective:
D (drugs) = medicamente (adrenalin, bicarbonat de sodiu, soluii
perfuzabile, etc.);
E (ECG) = fibrilaie ventricular ? asistolie ? complexe bizare ?
F (fibrillation) = tratamentul fibrilaiei ventriculare;
- resuscitarea prelungit (prolonged life support), cu 3 obiective:
G (gauging) = evaluarea cauzelor i a anselor de recuperare;
H (human maintaining) = resuscitarea cerebral;
I (intensive care) = terapie in regim ATI.
B. Tratamentul in serviciul de chirurgie:
_____________________________________________________________________________________________
_______
93
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
Trebuie asigurat de ctre o echip complex, format in primul rand din
chirurgul
general i anestezistul reanimator, la care se pot aduga, funcie de
particularitile
cazului, specialistul ortoped, neurochirurgul, chirurgul toracic sau plastician.
Tratamentul medical urmrete combaterea ocului. Antibioticoterapia
profilactic, cu
antibiotice cu spectru larg, inceput precoce, in doze mari, este indicat la
toi bolnavii
cu plgi penetrante abdominale; la cei cu leziuni viscerale trebuie meninut
cel puin 7
zile. Seroprofilaxia antitetanic este obligatorie la toi traumatizaii.
Tratamentul chirurgical urmrete rezolvarea sindromului peritonitic
(indeprtarea
cauzei de contaminare peritoneal, lavaj abundent i drenaj), respectiv a
sindromului
hemoragic (hemostaz chirurgical).
BIBLIOGRAFIE:
I. uteu, Al. I. Bucur: Ocluziile intestinale. Tratat de patologie chirurgical
vol.VI,
sub redacia E.Proca, Editura Medical, Bucureti, 1986.
D. Rdulescu: Patologia chirurgical a peritoneului. Tratat de patologie
chirurgical
vol.VI, sub redacia E.Proca, Editura Medical, Bucureti, 1986.
C. Caloghera: Traumatismele abdominale. Tratat de patologie chirurgical
vol.VI,
D. Bordo, S. Pantea: Ocluziile intestinale. Chirurgie de urgen, sub redacia
C.Caloghera, Editura Antib, Timioara, 1993.
F.Lazr: Hemoragia digestiv superioar (HDS). Chirurgie de urgen, sub
redacia
C. Caloghera, M. Miclu, F. Lazr: Sindromul de iritaie peritoneal.
Chirurgie de
urgen, sub redacia C.Caloghera, Editura Antib, Timioara, 1993.
R. Palade: Peritonitele acute. Chirurgie vol.II, sub redacia Al. Pricu,
Editura
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994.
R. Palade: Hemoragiile digestive. Chirurgie vol.II, sub redacia Al.Pricu,
Editura
Nicolae Angelescu: Ocluziile intestinale. Patologie chirurgical pentru
admitere
n
rezideniat vol.I, Editura Celsius, Bucureti, 1997.
C. Dragomir: Peritonitele acute difuze. Patologie chirurgical pentru admitere
n
Gh. Ionescu, Claudiu Turcule: Hemoragiile digestive superioare. Patologie
chirurgical
pentru admitere n rezideniat vol.I, Editura Celsius, Bucureti, 1997.
_____________________________________________________________________________________________
_______
94
R.Neme, Luminia Chiuu: Traumatismele abdomenului. Chirurgie general
vol.I,
sub redacia F.Ghelase i R.Neme, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1996.
C. Vasilescu: Actualiti in sepsisul abdominal. Actualiti n chirurgie, sub
redacia
C.Dragomirescu i I.Popescu, Editura Celsius, Bucureti, 1998.
N. Angelescu, I. Popescu, Gh. Ionescu: Abdomenul acut chirurgical.
Chirurgie general,
sub redacia N.Angelescu i P.Andronescu, Editura Medical, Bucureti, 2000.
Julian Britton: The acute abdomen. Oxford Textbook of Surgery, Oxford
University
Press Inc., New York, 1994.
D. L. McWhinnie, Mark S. Pasternack, Morton N. Swartz: Peritoneum and
intraperitoneal
abscesses. Oxford Textbook of Surgery, Oxford University Press Inc., New
York, 1994.
William Silen: Diagnosticul precoce al abdomenului acut, Editura Medical,
Bucureti, 1994.
Robert A. Read, Ernest E. Moore, Frederick A. Moore, Jon M. Burch:
Abdominal
trauma. Maingots Abdominal Operations vol.I, 10th Edition, Appleton &
Launge,
Stamford, Connecticut, 1997.
Dietmar H. Wittmann, Robert E. Condon, Alonzo P. Walker: Peritonitis and
intraabdominal
infection. Schwartzs Principles of Surgery 6thEdition, McGraw-Hill Inc.,
New York, 1994.
Arnold G.Diethelm, Robert J.Stanley, Michelle L.Robbin: The acute
abdomen. Sabistons
Textbook of Surgery15th Edition, W.B.Saunders Company, Philadelphia,
1997.
Keith W. Millikan, M.D.: Acute abdomen. Common Surgical Disease,
Springer-
Verlag Inc., New York, 1998.
Keith W. Millikan, M.D.: Small bowel obstruction. Common Surgical Disease,
Springer-Verlag Inc., New York, 1998.
Theodore J. Saclarides, M.D.: Large bowel obstruction. Common Surgical
Disease,
Keith W.Millikan, M.D.: Hematemesis. Common Surgical Disease, Springer-
Verlag
Inc., New York, 1998.
Keith W. Millikan, M.D.: Bleeding esophageal varices. Common Surgical
Disease,
_____________________________________________________________________________________________
_______
95

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL .
I. GENERALITI
Abdomen acut este denumirea general a unor suferine grave abdominale care se
caracterizeaz prin durere de mare intensitate, aprut brusc i insoit de tulburri
generale care au cauza in abdomen. Dac nu se iau msurile terapeutice adecvate,
suferinele locale abdominale se agraveaz iar manifestrile generale arat o evoluie
sever i dramatic ce pune viaa bolnavului in pericol.
Diagnosticul de abdomen acut este incomplet i insuficient, fiind un diagnostic de
necesitate care arat caracterul suferinei dar nu i cauzele sale; este un diagnostic de
moment, de prim etap, care trebuie socotit un semnal de alarm i de trecere la
aciune de urgen.
Criteriile etiologice i terapeutice impun 3 categorii de abdomen acut:
- abdomen acut chirurgical, cuprinzand sindroamele acute abdominale care au indicaie
de tratament chirurgical: peritonite, ocluzii, hemoragii interne, torsiuni de
organe,pancreatit;
- abdomen acut medical, cuprinzand sindroamele acute abdominale care beneficiaz de
tratament medical conservator, cum sunt crizele dureroase din: ulcer,colecistopatii,
colici renale, anexite, colite, etc.; abdomeul acut medical este un potenial abdomen
acut chirurgical, in prezent sau in viitor;
- fals abdomen acut, denumit astfel deoarece suferina abdominal aparent are
Cauzele in afeciuni ale organelor care nu au sediul in abdomen, aa cum se intampl in:
infarctul de miocard, nevralgiile intercostale, zona zoster, tabes, etc..

Abdomenul acut chirurgical este considerat, pe bun dreptate, de muli autori ca
adevratul abdomen acut; motivaia exist prin caracterul dramatic i necesitatea
interveniei chirurgicale de urgen.
Sub denumirea de abdomen acut sunt cuprinse aspecte clinice diferite, cu cauze variate.
Numitorul lor comun este durerea care d nota de dramatism i este prezent
intotdeauna. Diagnosticul complet trebuie s cuprind, in ultim instan, cauza declanrii
dramei abdominale. Pentru aceste motive abdomenul acut reprezint la bete
noire (piaza rea) a diagnosticianului, avand in vedere c o eroare de diagnostic nu
poate fi permis, dat fiind consecinele grave ce pot merge pan la pierderea bolnavului.
Abdomenul acut a mai fost comparat i cu cutia Pandorei deoarece, asemeni acesteia,
cuprinde toate relele, dar las sperana unui diagnostic corect i salvator.
33
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
Aspectele variate i complexe ale abdomenului acut se pot sistematiza in cateva
sindroame distincte care dau aspectul clinic:
1. Sindromul de peritonit, caracterizat prin inflamaia peritoneului.
2. Sindromul de ocluzie intestinal, caracterizat prin oprirea tranzitului.
3. Sindromul hemoragiei interne abdominale, caracterizat prin anemie.
4. Sindromul de torsiune a unui organ abdominal.
5. Sindromul de infarct entero-mezenteric.
6. Pancreatita acut (marea dram abdominal).
Diagnosticul de sindrom sau de aspect clinic al abdomenului acut reprezint etapa a
doua de diagnostic. Un diagnostic complet de abdomen acut trebuie s cuprind i cauza
acestuia (diagnostic de etapa a treia), lucru care ins nu este intotdeauna posibil fr o
experien clinic adecvat. Astfel, spre exemplu un diagnostic complet trebuie notat in
modul urmtor: abdomen acut (etapa I), peritonit (etapa II), ulcer duodenal perforat
(etapa III). Cheia diagnosticului st in aspectul clinic, care are semne suficiente pentru
precizarea sindromului, prin diferenierea sa de celelalte cinci. In situaia in care aceste
sindroame sunt neconcludente, pentru un clinician inceptor este suficient oprirea la
etapa I de diagnostic, care atrage atenia asupra gravitii i impune transportarea de
urgen la spital, unde experiena clinic este capabil s fac un diagnostic de etapa a
II-a (de sindrom).
Toate sindroamele, mai puin pancreatita acuta, au indicaie
operatorie de urgen. i dac clinic nu s-a putut preciza etiologia abdomenului acut,
intraoperator se va constata cauza (perforaie de organ cavitar, hemoragie prin ruptur
de organ parenchimatos, torsiune de organ, ocluzie intestinal, etc.), ca i organul
interesat (stomac, apendice, colecist, colon, intestin, etc.), finalmente realizandu-se
astfel i diagnosticul de etapa a III-a. Desigur, un diagnostic cat mai complet permite i
o pregtire adecvat preoperatorie, alegerea cii optime de acces i anestezia potrivit.
Cunoaterea sindroamelor clinice sub care se poate prezenta un bolnav cu abdomen acut
este absolut necesar i posibil. Este important de menionat faptul c i un traumatism
abdominal se poate prezenta sub forma unui abdomen acut, cel puin prin cele 2
sindroame clinice majore pe care le poate genera: acela peritonitic i acela de
hemoragie intern abdominal.

II. PERITONITELE ACUTE DIFUZE I LOCALIZATE
DEFINIIE
Peritonita reprezint inflamaia peritoneului in intregime (peritonit generalizat sau
difuz) sau numai a unei pri a peritoneului (peritonit localizat sau abces
intraperitoneal), putand fi cauzat de diferii ageni etiologici: ageni infecioi (bacterii,
fungi), ageni chimici (suc gastric, etc.), ageni traumatici, prezen de corpi strini, etc..
Trebuie fcut inc de la inceput diferenierea clar intre urmtorii termeni:
- bacteriemie = prezen de bacterii in culturile sangine fr semne sistemice de infecie;
34
- septicemie = prezena bacteriilor in culturile sangvine (punct de plecare intr-un focar
infecios) + semne de infecie sistemic;
- sepsis = infecie sistemic (cu origine intr-un focar septic) fr culturi sangvine pozitive;
- oc septic = sepsis insoit fie de debit cardiac (DC) crescut i rezisten vascular sistemic
sczut (faza hiperdinamic), fie de DC sczut (faza hipodinamic);
- sindrom septic = tablou clinic de sepsis fr evidenierea unui focar septic i fr izolare
de bacterii din curentul sangvin, ceea ce justific i denumirea de
sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS = systemic inflammatory
response syndrome), cum este cazul aa-numitei peritonite teriare;
- insuficien de organ = disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea obinuit de
instalare: plman, rinichi, inim, tract intestinal).
ANATOMIA CAVITII PERITONEALE
Cavitatea peritoneal este imprit in marea cavitate i mica cavitate, ce comunic
prin foramen epiploicum (orificiul lui Winslow). In interiorul marii caviti peritoneale
exist anumite regiuni anatomice care reprezint poteniale localizri ale acumulrilor
lichidiene ce duc la formare de abcese:
- spaiul subhepatic (delimitat superior de suprafaa inferioar a ficatului,inferior de mezocolonul
transvers,medial de duodenul II i lig. hepatoduodenal,iar lateral de peretele abdominal):
posterior se deschide in recesul Rex-Morrison hepatorenal (sediu al acumulrii lichidiene
indeosebi in clinostatism);
- spaiul subfrenic drept (delimitat superior i lateral de diafragm, inferior de ficat, medial
de lig.falciform i posterior de lig.triunghiular drept i lig.coronar ale ficatului);
- spaiul subfrenic stng (delimitat superior i lateral de diafragm, medial i posterior
de lig.falciform i lig.triunghiular ale ficatului, anterior de splin, iar inferior de
lobul lig. Coronar drept lig. Frespaiu subhepatic nicocolic (punga Morison) firida parietocolic
dreapt rdcina mezenterului firida parietocolic stang ficat spaiu subhepatic drept splina
spaiu subfrenic stang lig. coronar stang rect colon ascendant colon descendent mezocolon
transvers mezocolon sigmoid ataamentul refleciilor peritoneale ale colonului ascendent
ataamentul refleciilor peritoneale ale colonului descendent stang hepatic, pe care il ocolete,
insinuandu-se intre splin i rinichi): prezint o component subhepatic limitat superior i
anterior de suprafaa inferioar a lobului stang hepatic, iar posterior de peretele anterior gastric i
lig.gastrohepatic (omentul mic);
- spaiile paracolice (firide parietocolice): delimitate intre peretele abdominal (lateral) i
colonul coalescent drept sau stang (medial); spaiul stang prezint comunicare limitat,
atat superior cu spaiul subfrenic (prin lig.frenocolic), cat i inferior cu cavitatea pelvin
(prin interpunerea colonului sigmoid); in schimb, comunicarea spaiului drept cu spaiile
subhepatic i subfrenic drept, ca i cu cavitatea pelvin, este nestanjenit;
- bursa omental (mica cavitate peritoneal): delimitat anterior de stomac i
lig.gastrohepatic, inferior de mezocolonul transvers, iar posterior de pancreas, se intinde superior
pan inapoia lobului caudat hepatic; dei comunic liber cu marea cavitate peritoneal
prin intermediul orificiului Winslow, infeciile acesteia nu obinuiesc s se extind
la nivelul bursei omentale (ea este interesat indeosebi in cazul afeciunilor gastrice
sau pancreatice);
- cavitatea pelvin (regiunea cel mai frecvent interesat de procesele inflamatorii peritoneale
in caz de ortostatism i semiclinostatism - poziie ezand): delimitat anterior de
vezica urinar (VU) i peretele abdominal, iar posterior de rect, peretele pelvin osos i
retroperitoneu, este subimprit la femeie intr-un compartiment uterovezical (anterior)
i un compartiment rectouterin (posterior); spaiul situat anterior de rect reprezint localizarea
cea mai frecvent a abceselor pelvine; vecintatea acestor leziuni cu rectul i
vagina permit diagnosticul rapid prin palpare digital (tact rectal, tact vaginal), ca i rezolvarea
lor prin drenaj.

FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI
Peritoneul acoper suprafaa intern a peretelui abdominal, suprafeele diafragmatic,
retroperitoneal i pelvin (peritoneul parietal), ca i suprafaa organelor intraabdominale
(peritoneul visceral), fiind alctuit dintr-un singur strat de celule
mezoteliale situate pe o membran bazal susinut de un esut conjunctiv foarte
vascularizat; cavitate inchis la brbat, peritoneul se continu la femei cu mucoasa
tubelor ovariene (comunicare cu exteriorul).
Suprafaa peritoneal msoar in medie 1,8 m2 la brbatul adult (suprafa echivalent
celei cutanate), ceea ce explic posibilele mari acumulri lichidiene din peritonita difuz
(ingroarea peritoneal cu 1 mm poate duce la sechestrri lichidiene de 18 litri);
coninutul fluid fiziologic al cavitii peritoneale este mai mic de 50 ml, structura
acestuia fiind asemntoare celei limfatice; fluidul peritoneal prezint o dinamic
ascendent de-a lungul spaiilor paracolice (datorit presiunii negative generate de
micrile respiratorii ale diafragmului) i o dinamic descendent gravitaional spre
regiunea pelvin. Aproximativ . din suprafaa peritoneului (1 m2) funcioneaz ca o
membran pasiv, semipermeabil, permiand difuzia apei, electroliilor i macromoleculelor;
majoritatea fluidului peritoneal este resorbit prin limfaticele suprafeei peritoneale parietale,
restul fiind resorbit prin intermediul limfaticelor diafragmatice specializate (peritoneul ce
acoper poriunea muscular a diafragmului prezint stome reprezentate de jonciuni
intercelulare cu diametrul fiziologic de 4-12 m, stome care in prezena inflamaiei se dilat
determinand creterea clearance-ului diafragmatic al particulelor peritoneale rol esenial in
manifestrile sistemice i consecinele profund negative ale peritonitei) ce se numesc lacune
diafragmatice (s-a constatat c injeia intraperitoneal de bacterii este urmat de apariia lor dup
6 minute in canalul thoracic drept i dup 12 minute in sange). Al doilea mecanism important de
clearance este reprezentat de fagocitoza realizat de catre macrofagele peritoneale (clearance-ul
diafragmatic indeprteaz jumtate din posibilul inocul bacterian, macrofagele fiind responsabile
de indeprtarea a inc unei treimi); atunci cand mecanismele de clearance sunt depite, se
instaleaz rspunsul inflamator care prin neutrofile se dorete a realiza creterea capacitii de
clearance i localizarea infeciei.
Obiectivul rspunsului peritoneal local la infecie const in indeprtarea sau izolarea
microorganismelor din cavitatea peritoneal; rspunsul inflamator se bazeaz pe obinuitele
verigi patogenice (hiperemie, influx fluid, aflux de celule fagocitare i depunere de
fibrin). Peritonita poate fi iniiat de orice stimul nociv ce produce injurie mezotelial
sau a celulelor endoteliale:
- endotoxinele bacteriilor gram-negative i exoenzimele sau polizaharidele capsulare ale
bacteriilor gram-pozitive sau anaerobe (responsabile de mecanismul direct prin care
infecia bacterian genereaz rspunsul local i sistemic; prezena acelorai manifestri
clinice febr, hipotensiune, leucocitoz, agregare plachetar i oc in cazul peritonitelor
bacteriene de orice tip i fungice este explicat de intervenia unor mecanisme
indirecte reprezentate de citokine cum sunt TNF factorul de necroz tumoral i
IL1 interleukina 1);
- factori iritani noninfecioi (suc gastric, suc pancreatic, sruri biliare, urin, meconiu,
sange): reprezint cauze ale peritonitei sterile (chimice), probabil prin lezare direct
mezotelial sau activare direct a sistemului complement.
Rezultatele reaciei inflamatorii sunt reprezentate iniial de creterea fluxului sangvin
local i influxul masiv lichidian (prin descrcrile masive de histamin i bradikinin, ca
i de PG E2 i LT C4 = leukotriena C4) ce poate duce la acumulri intraperitoneale mai
mari de 10 litri; iniial cu caractere de transsudat, fluidul peritoneal capt rapid
caracteristici de exsudat (coninut proteic crescut: imunoglobuline, factori alexinici,
factori ai coagulrii, autacoide i citokine); schimburile masive de la nivelul spaiului III
i pierderea de proteine plasmatice in peritoneu poate duce la instalarea ocului
hipovolemic; se adaug efectul vasodilatator al endotoxinelor care blocheaz rspunsul
obinuit vasoconstrictor al organismului la agresiunea hipovolemic, ceea ce explic
caracterele iniiale ale ocului septic (ocul iniial hiperdinamic, cald, este urmat ins
destul de repede de epuizarea cordului, cu intrare in faza a doua, terminal, de oc
hipodinamic). Se reine deci rolul important jucat in efectele locale i sistemice din
peritonit de ctre mediatori reprezentai de citokine (TNF, interleukine, interferon),
eicosanoide (metabolii ai acidului arahidonic format prin aciunea fosfolipazei A2
asupra fosfolipidelor membranelor, reprezentai de leukotriene, prostaglandine i
tromboxan, compui rezultai respectiv prin aciunea lipooxigenazei, ciclooxigenazei i
tromboxan-sintetazei), factor activator plachetar, molecule de adeziune endotelial
(ELAM) i intercelular (ICAM), radicali liberi de oxigen, oxid de azot (NO), alturi de
complement, sistem enzimatic fluido-coagulant, histamin, sistem bradikininkalicrein,
opioide endogene, elastaz; rolul mediatorilor poate deveni factor primordial
al meninerii manifestrilor sistemice dup inlturarea factorului cauzal, din
imunomodulatori devenind factori destructivi (situaie intalnit in cazul peritonitei
teriare).
Injuria mezotelial se insoete de afectarea capacitii normale fibrinolitice (realizat
prin secreie de activator tisular al plasminogenului), in condiiile existente de
hiperfibrinogenemie
local ducand la constituirea de depozite de fibrin ce au rolul de a izola
agentul agresiv prin bariere ce impiedic diseminarea acestuia; consecina e
reprezentat
de constituirea de aderene intre ansele intestinale, omentul mare i peritoneul parietal
(pe de o parte) i generarea de condiii improprii accesului factorilor fagocitari la
nivelul agentului patogen (pe de alt parte); reprezint fundamentul constituirii abceselor
intraperitoneale (atunci cand rata depunerilor de fibrin depete degradarea acesteia
prin fibrinoliz, aciune a enzimelor bacteriene i fagocitoz, se constituie spaii
delimitate in interiorul crora se produce un proces de lichefacie sub aciunea enzimelor
proteolitice eliberate din leucocitele distruse i a exoenzimelor bacteriene; hiperosmolaritatea
fluidului rezultat determin influx lichidian, cu creterea presiunii
hidrostatice din interiorul cavitii; mediul hipoxic, hipercarbic i acid din interiorul
cavitii anuleaz ansele de reuit ale fagocitelor).
In caz de intervenie terapeutic energic, cu inlturare a factorului cauzal primar i
anulare a efectelor patogene secundare (revenirea mediatorilor descrii in limitele
fiziologiei), se produce rapid vindecarea peritoneal: indiferent de dimensiunile leziunii
peritoneale, la 3 zile de la injurie ea este acoperit de celule conjunctive care la 5 zile
au aspectul mezoteliului normal. Rezoluia inflamaiei este urmat de recatigarea
capacitii fibrinolitice a celulelor mezoteliale cu degradarea i indeprtarea aderenelor
fibrinoase (in caz de injurie peritoneal sever sau persistent, aderenele fibrinoase
subiri sunt transformate ins in aderene fibroase prin activitate crescut fibroblastic,
capilarogenez i depunere de colagen).
Inflamaia i infecia peritoneal sunt influenate de urmtorii factori patogeni:
- factori principali: virulena bacterian (maxim in caz de bacterii coliforme aerobe,
Bacteroides fragilis, enterococi, streptococi anaerobi i aerobi, Clostridii), dimensiunea
inoculului bacterian i sinergismul bacterian (infeciile polimicrobiene, reprezentate
mai ales de combinaii de specii aerobe i anaerobe, se insoesc de letalitate semnificativ
mai mare);
- factori adjuvani: componente ale sangelui (hemoglobin, fier = bun mediu de
cultur),
prezena depozitelor de fibrin, a trombocitelor (blocheaz clearance-ul diafragmatic),
sau a esutului necrotic (inactivare a neutrofilelor, depleie de complement), volumul
mare al fluidului intraperitoneal (diluie a opsoninelor i diluie bacterian cu
diminuare
a fagocitozei), prezena de substane cu origine in tractul gastrointestinal (suc gastric,
suc pancreatic, urin, meconiu, sruri biliare), materiale strine (sulfat de bariu,
talc, celuloz, produse colagenice prelucrate); iat de ce nu este lipsit de sens acordadarea
unei atenii intraoperatorii deosebite unor gesturi aparent simple dar de mare importan:
hemostaz meticuloas, lavaj abundent (inlturare a materialelor adjuvante),
evacuare complet a fluidului intraperitoneal i reducere la minim a folosirii materialelor
strine (ageni hemostatici, materiale de sutur, etc.).
Rsunetul sistemic al injuriei sau infeciei peritoneale este reprezentat de hipovolemie,
cu rezisten vascular sczut (aspect paradoxal datorat interveniei endotoxinice) i
debit vascular crescut (reuete s menin in faza iniial, hiperdinamic, o tensiune
sistemic apropiat de normal intr-un context febril, tahicardic), urmat de hipotensiune
i diminuarea fluxului urinar (cu oligurie); funcia pulmonar e afectat precoce,
secundar
distensiei abdominale (cu tulburare de dinamic diafragmatic) i alterrii raportului
ventilaie-perfuzie (atelectazie bazal, shunt intrapulmonar datorat stimulrii -adrenergice,
permeabilitate vascular pulmonar crescut cu complian sczut datorit aciunii
diferiilor mediatori), manifestandu-se prin hiperventilaie, alcaloz respiratorie i
hipoxemie (PaO2 < 60 mmHg); agravarea edemului pulmonar i a colapsului alveolar
duce la constituirea sindromului de detres respiratorie al adultului (ARDS = adult
respiratory distress syndrome). Hipoxia tisular se insoete de acidoz metabolic
(contribuie la decompensarea fibrei miocardice), iar depleia precoce a glicogenului
hepatic duce la hipercatabolism proteic muscular (lipoliza accelerat, prezent i ea in
debutul peritonitei, nu reuete s acopere singur necesitile energetice).
Tulburrile funciei renale (IRA), tulburrile echilibrului fluido-coagulant (tromboze
prin secreie crescut de tromboplastin de ctre celulele lezate, CID), afectarea metabolic,
endocrin i a SNC sunt tot atatea consecine ale agresiunii sistemice in CID.
Punctul final al acestui cortegiu de evenimente fiziopatologice este reprezentat de instalarea
insuficienei multiple de organ (MSOF = multiple systemic organ failure), numit
mai nou disfuncie organic multipl (MODS = multiple organ dysfunction
syndrome) in ideea de a sublinia succesele inregistrate de terapia intensiv in susinerea
funciilor vitale ale unui bolnav ajuns in stare critic.

ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
Actual peritonitele se clasific in trei mari tipuri etiopatogenice:
- peritonit primar (primitiv), definit ca infecia adesea monomicrobian a fluidului
peritoneal, fr prezena vreunei perforaii viscerale (frecvent sursa bacterian este
extraperitoneal,
contaminarea fiind hematogen sau limfatic);
- peritonit secundar (de departe cea mai frecvent form de peritonit), definit ca infecia
peritoneal cu surs intraabdominal reprezentat obinuit de perforaia unui viscer
cavitar; obinuit polimicrobian;
- peritonit teriar, dezvoltat consecutiv tratamentului realizat pentru o peritonit secundar
(reprezint fie un eec al rspunsului inflamator al gazdei, fie o consecin a
suprainfectrii).
Alte criterii de clasificare a peritonitelor:
a) criteriu evolutiv: peritonit acut,
peritonit cronic (tuberculoas, etc.);
b) criteriu topografic: peritonit generalizat (difuz),
peritonit localizat (abces intraperitoneal);
c) criteriu infecios: peritonit septic,
peritonit aseptic (chimic, etc.);
d) criteriu morfopatologic: peritonit lichidian (majoritatea),
peritonit plastic (rspunsul la agresiune se face printr-un
proces aderenial fibrogen, situaie intalnit in cazul plastronului,
ca i in cazul peritonitei date de talcul de pe mnui
sau amidonul folosit la mnuile de unic folosin).
CLASIFICAREA INFECIILOR INTRAABDOMINALE
I. Peritonit bacterian primar:
A. Peritonita spontan la copil.
B. Peritonita spontan la adult.
C. Peritonita la pacieni cu dializ peritoneal (mai ales ambulatorie continu).
D. Peritonita tuberculoas sau peritonita granulomatoas de alt etiologie.
E. Alte forme.
II. Peritonit bacterian secundar:
A. Peritonit acut perforativ (peritonit supurativ acut):
1. Perforaie a tractului gastrointestinal (ulcer, cancer, boli inflamatorii, etc.).
2. Necroz a peretelui intestinal (ischemie intestinal).
3. Peritonita pelvin (genito-urinar).
4. Alte forme (peritonita prin translocaie bacterian din pancreatit, etc.).
B. Peritonit postoperatorie:
1. Scurgere anastomotic.
2. Scurgere la nivelul unei suturi simple.
3. Scurgere la nivel de ans oarb.
4. Alte cauze iatrogene.
C. Peritonit posttraumatic:
1. Peritonita dup traumatism abdominal bont.
2. Peritonita dup traumatism abdominal penetrant.
3. Alte forme.
III. Peritonit teriar:
A. Peritonita fr eviden patogenic.
B. Peritonita fungic.
C. Peritonita cu bacterii cu patogenicitate de grad jos.
IV. Alte forme de peritonit:
A. Peritonita aseptic/steril.
B. Peritonita granulomatoas.
C. Peritonita de etiologie medicamentoas.
D. Peritonita periodic.
E. Peritonita saturnin.
F. Peritonita hiperlipidemic.
G. Peritonita porfirinic.
H. Peritonita produs de corp strin.
I. Peritonita produs de talc.
V. Abcese intraabdominale:
A. Asociate cu peritonita primar.
B. Asociate cu peritonita secundar.
PARTICULARITI ALE DIFERITELOR TIPURI DE PERITONIT
I. PERITONITA PRIMITIV (1%)
A. Peritonita primitiv spontan
Este produs de infecia bacterian a cavitii peritoneale ce are origine
extraperitoneal, fiind produs probabil prin insmanare hematogen sau limfatic. Se
intalnete in principal la adulii cu ciroz alcoolic i ascit i la copiii cu sindrom
nefrotic sau lupus eritematos sistemic; pacienii cu ascit de alt cauz (insuficien
cardiac, malignitate, dezordini autoimune) prezint deasemenea risc inalt de a dezvolta
aceast boal. Teoria hematogen, dei nedovedit, este susinut de observaia clinic
privind posibila dezvoltare
a peritonitei primare la pacieni ce prezint simultan infecie a tractului urinar;
teoria translocaiei bacteriene este mai puin acceptat actualmente, in ciuda etiologiei
predominant coliforme a peritonitei primare la adult (este inclus la peritonitele
secundare). La copii etiologia peritonitei primitive este predominant streptococic
(adesea in antecedente se descoper o infecie a tractului superior sau o otit), in timp ce
la adult sunt incriminate bacteriile coliforme (Escherichia coli); ali germeni posibil
implicai sunt pneumococul sau stafilococul, dei sunt citate i cazuri cu anaerobi.
S-a constatat o inciden de 10 ori mai mare in cazurile cand ascita este caracterizat
prin concentraie proteic mic (< 1g/dl) decat in cazul ascitelor cu concentraii proteice
mari; deasemenea, statusul imun deficitar (SIDA, boli maligne, administrare de citostatice,
chiar ciroz hepatic) reprezint deasemenea condiii favorizante ale apariiei
bolii.
Tabloul clinic se instaleaz rapid la copii (mai afectai in perioada neonatal sau in jurul
varstei de 4-5 ani), constand in febr, vom, letargie, durere i distensie abdominal
(tablou asemntor celui din peritonita secundar), posibil diaree; examenul obiectiv
arat prezena iritaiei peritoneale, posibil ins asociat cu zgomote intestinale. La adult
prezentarea este mai subtil, debutul insidios fiind urmat de dureri abdominale moderate,
distensie abdominal, febr joas, sindrom hepatorenal, encefalopatie sau ascit in
cretere; 30% din cazuri sunt asimptomatice.
Diagnosticul la copii este rareori pus inainte de operaie, de obicei intervenindu-se
pentru o apendicit acut (leucocitoz i iritaie peritoneal); intraoperator trebuie
efectuat lavaj abundent i drenaj peritoneal. La aduli explorarea paraclinic cea mai
folosit este reprezentat de paracenteza diagnostic ce extrage un fluid cu urmtoarele
caracteristici: neutrofile > 250/mm3, pH sczut (sau valoare mare a gradientului dintre
pH-ul ascitic i cel arterial), coloraie Gram insensibil (concentraie mic bacterian)
sau cu evidenierea unei flore de un singur tip, absena de elemente care s indice o contaminare
intestinal a peritoneului. Principalele criterii diagnostice sunt reprezentate
la adult de: tabloul clinic, prezena ascitei, neutrofile numeroase in fluidul ascitic i
absena dovezilor de perforaie visceral; radiografia abdominal simpl arat absena
pneumoperitoneului.
Tratamentul este conservator dar agresiv, constand in antibioticoterapie sistemic pe
cale endovenoas i reechilibrare; antibioticele cele mai folosite sunt reprezentate de o
cefalosporin de generaia a treia sau o asociere intre ampicilin i un inhibitor de -
lactamaz (ampicilin + sulbactam) cu o durat de 5 zile (rareori mai indelungat).
O form particular de peritonit primitiv este cea cunoscut sub numele de sindrom
Curtis-
Fitz-Hugh = perihepatit gonococic intalnit la femei cu istoric de salpingit gonococic
sau
chlamidial; este produs pe cale ascendent tubar, infecia cantonandu-se in hipocondrul
drept (diagnostic diferenial cu colecistita acut, susinut echografic dar mai ales pe
constatarea tomodensitometric a aderenelor hepato-diafragmatice); frotiul genital poate
arta prezena Chlamidiei trachomatis; intervenia chirurgical este contraindicat,
tratamentul
constand in antibioticoterapie cu tetraciclin.
B. Peritonita primitiv tuberculoas
Dei era considerat o afeciune a rilor lumii a treia, s-a constat recent o cretere a
incidenei acestei boli i in USA i rile vestice, fiind produs pe cale hematogen
i
asociat cu stri imunodepresive (SIDA, etc.). Clinic se prezint nespecific, cu febr
intermitent, indispoziie, anorexie i pierdere ponderal, tablou completat de prezena
ascitei care prin rezoluie las ulterior in urm o form aderenial dens. Paracenteza
arat un fluid cu coninut proteic ridicat, limfocitoz i o concentraie sczut a
glucozei, fiind posibil i cultivarea de bacili acid-alcoolo-rezisteni; in caz de
paracentez neconcludent se indic laparoscopia sau laparotomia diagnostic cu
practicare de biopii din aderene cu realizare de frotiu colorat specific i culturi.
Tratamentul const in chimioterapie multipl agresiv, continuat pe o perioad de 2
ani; chirurgia este rezervat pentru diagnostic sau pentru rezolvarea complicaiilor
reprezentate de formare de fistule sau obstrucie intestinal.
C. Peritonita primitiv asociat dializei peritoneale (mai ales ambulatorie continu)
Reprezint cea mai frecvent i semnificativ complicaie asociat cu prezena permanent
a cateterelor de dializ peritoneal, mai ales in cazul dializei peritoneale
ambulatorii cronice (mai puin in cazul dializei peritoneale intermitente); in 2/3 din
cazuri este produs de flora cutanat (Staphylococcus aureus sau St.epidermidis); este
posibil ins i etiologia piocianic, fungic sau tuberculoas. Criterii diagnostice:
simptome de peritonit (durere abdominal, aprare), > 100 leucocite/mm3 in dializatul
peritoneal de aspect tulbure (cu predominana PMN) i prezena microorganismelor la
coloraia Gram sau in mediul de cultur. Tratamentul const in antibioticoterapie
intraperitoneal instituit precoce i continut 7 zile de la ultima cultur pozitiv,
folosind cefalosporine de ultima generaie + aminoglicozide de ultima generaie; persistena
peritonitei mai mult de 5 zile, infecia sever tegumentar la locul de inserie a
cateterului sau etiologia rar, greu remisiv, impun suprimarea cateterului.
B. PERITONITA SECUNDAR
Reprezint consecina contaminrii peritoneale cu punct de plecare intr-un organ din
interiorul cavitii peritoneale; majoritatea cauzelor etiologice (80%) sunt reprezentate
de leziuni necrotice primare ale stomacului, duodenului, intestinului subire, colonului,
apendicelui, etc., in 10-20% din cazuri fiind vorba de complicaii ale chirurgiei abdominale;
traumatismul (inchis sau deschis) reprezint o alt posibil cauz de peritonit
secundar bacterian.
In ciuda progreselor tehnologice realizate in ultimii ani, punerea diagnosticului de
peritonit acut generalizat secundar se bazeaz in continuare pe corecta interpretare a
simptomelor i semnelor clinice (experiena clinic joac rolul fundamental):
- durere (tenderness, element diagnostic cardinal) iniial localizat (sediul i caracterul
durerii la debut pot orienta asupra diagnosticului etiologic), cu generalizare rapid
la nivelul intregului abdomen i caracter permanent; inspecia sesizeaz un abdomen
imobil cu micrile respiratorii, cele mai importante date diagnostice fiind furnizate de
palpare care constat existena semnelor de iritaie peritoneal ce pot merge de la
durere
la decompresiune brusc (rebound tenderness, semn Blumberg) i aprare muscular
(guarding, defence musculaire) pan la contractur muscular (rigidity) cu
forma generalizat descris ca abdomen de lemn; clasic sunt descrise i alte
semne
revelatoare cum sunt durerea provocat de tuse, durerea vie produs de percuia uoar
a abdomenului (semn Mandel), etc.; tueul rectal i/sau vaginal depisteaz
sensibilitate
dureroas a fundului de sac Douglas;
- inflamaia seroasei peritoneale duce la pareza tubului digestiv, cu intreruperea tranzitului
pentru materii fecale i gaze (uneori se constat ins tranzit intestinal accelerat
prin iritaie peritoneal), staz gastric, grea, vrsturi nesistematizate (tabloul clinic
de ocluzie intestinal este evident in cazul peritonitelor postoperatorii); examenul fizic
poate depista distensie abdominal cu hipersonoritate la percuie (in cazul predominanei
componentei de ileus dinamic fa de componenta de acumulare lichidian),
urmat,
pe msur ce boala se agraveaz, de dispariia zgomotelor intestinale cu constatarea
sileniu-lui abdominal;
- modificri ale strii generale: febr (38-41C), tahicardie, polipnee (respiraie toracic),
paloare tegumentar, transpiraii profuze, alterare a strii de contien (dar cu prezen
pstrat pan in final), facies hipocratic (deshidratare cutaneo-mucoas, privire
fix, vie i intrebtoare), oligurie i insuficien circulatorie (semneaz intrarea in faza
de non retour vital); disociaia intre frecvena i intensitatea pulsului (tahicardie i puls
slab in fazele finale de insuficien circulatorie) pe de o parte i temperatur (epuizare
a reaciei febrile in condiiile epuizrii capacitii reactive a organismului) pe de alt
parte, este un semn al gravitii peritonitei.
Explorrile paraclinice utile pentru diagnostic sunt reprezentate de:
- probe bioumorale: leucocitoz cu neutrofilie i deplasare la dreapta a formulei Arneth
(o leucocitoz > 25.000/mm3 sau < 4000/mm3 se asociaz cu mortalitate inalt), VSH
crescut, reactani ai fazei acute (protein C reactiv, etc.), anemie (40%), pozitivare a
probelor biochimice care atest efectele sistemice ale agresiunii infecioase intraperitoneale
(creteri ale ureei i creatininei sangvine, ale transaminazelor i bilirubinemiei,
semne de hipoxie sangvin i tisular, etc.); nu trebuie uitat examenul urinei;
- radiografia abdominal simpl (examen simplu dar de mare valoare): arat prezena
pneumoperitoneului in ortostatism (in perforaia tubului digestiv, tipic in ulcerul gastroduodenal
perforat, apare ca o semilun transparent interhepaticofrenic); in cazul
examenului efectuat in clinostatism se descriu deasemenea o serie de semne mai greu
de identificat: semnul V-ului inversat in pelvis, imagine aeric ovalar paraduodenal
(semnul plriei dogilor venetieni), semnul cupolei (imagine aeric in zona medial
a spaiului subfrenic); alte posibile aspecte radiologice: distensie uniform a anselor
intestinale (consecin a ileusului dinamic), prezena unui epanament lichidian in
cavitatea peritoneal;
- ultrasonografia (dificil datorit distensiei gazoase): poate constata prezena lichidului
in cavitatea peritoneal i poate sugera etiologia peritonitei (apendicular, colecistic,
etc.);
- tomodensitometria i RMN: sesizeaz acumulrile lichidiene i ingroarea
peritoneului,
poate orienta diagnosticul etiologic prin descoperirea sursei de contaminare sau excluderea
altor cauze de abdomen acut chirurgical (pancreatit acut, etc.); nu aduc
informaii de o utilitate capabil s contrabalanseze costul ridicat (deasemenea, adresabilitatea
metodei in general este inc sczut);
- scintigrafia cu leucocite marcate cu 67Gallium sau 111Indium: util mai ales pentru
depistarea eventualelor abcese reziduale postterapeutice;
- puncia cavitii peritoneale, eventual completat cu lavaj i aspiraie (sub anestezie
local): arat caracterele exsudatului, permite examen bacteriologic al aspiratului;
- laparoscopia diagnostic: poate trana diagnosticul diferenial i uneori chiar s rezolve
afeciunea de baz (sutur simpl in caz de ulcer perforat).
Diagnosticul etiologic al peritonitei secundare este important pentru alegerea cii de
abord i stabilirea conduitei intraoperatorii; cele mai frecvente afeciuni cauzatoare de
peritonit sunt in ordine descresctoare ulcerul gastroduodenal, apendicita acut,
colecistita acut, diverticulita colonic, pancreatita acut supurat, etc.. In ce privete
agenii infecioi cel mai frecvent implicai, s-a constatat c 76% din pacieni prezint
combinaii de bacterii aerobe i anaerobe, cea mai frecvent combinaie fiind reprezentat
de asocierea dintre Escherichia coli i Bacteroides fragilis.
Diagnosticul diferenial al peritonitelor secundare se face cu:
- alte afeciuni chirurgicale abdominale: pancreatit acut (concepia actual este de a
temporiza intervenia chirurgical pana la stabilizarea leziunilor pancreatice), colecistit
acut (urgen intarziat), torsiuni de organe pediculate, colic renal, boal Crohn,
tuberculoz intestinal, etc. (alte cauze de abdomen acut chirurgical au deasemenea indicaie
de intervenie chirurgical in urgen imediat);
- afeciuni nechirurgicale (pot chiar s fie agravate de intervenia chirurgical):
boli toracice: IMA mai ales localizat posteroinferior (durere accentuat de efort i
calmat de coronarodilatatoare, aspect ECG i modificri enzimatice
CPK, GOT, LDH), pleurit sau pleurezie diafragmatic, etc. (tabloul
clinic i investigaiile imagistice traneaz diagnosticul), etc.;
boli abdominale: porfirie acut intermitent (dureri abdominale intense, uneori cu
caracter colicativ, ileus dinamic, uneori leucocitoz; identificarea porfobilinogenului
in urina de culoare roie traneaz diagnosticul), crize saturnine (dureri abdominale
intense cu semne obiective locale terse, discordante fa de intensitatea
durerii;
anamneza i prezena lizereului gingival sugereaz diagnosticul care este
certificat
de dozarea plumbemiei i de corectarea sub tratamentul specific cu EDTA sau
D-penicilamin), crize tabetice (istoric luetic), crize hiperlipidemice (prezena hiperlipidemiei
de tip I sau V), falsul abdomen acut medicamentos (izoniazida sau
eritromicina pot provoca dureri abdominale ce mimeaz abdomenul acut), nevralgiile
diabetice, etc..
Prognosticul peritonitei secundare este prost, insoindu-se de rate ale mortalitii de
10-40%; mortalitatea asociat unui proces limitat este relativ joas (0-10% in caz de
ulcer perforat sau apendicit perforat), dar mortalitatea asociat perforaiei intestinale
sau afeciunilor tractului biliar este substanial mai mare (20-40%); peritonita postoperatorie
rezultat prin scurgere anastomotic este asociat cu mortalitate substanial (in
jur de 30%). Rezultatul este in mod clar influenat i de factori extrinseci reprezentai
de varst, preexistena insuficienei renale, cardiace, hepatice sau pulmonare, malignitate
sau diabet (fiecare poate determina o rat a mortalitii de pan la 3 ori mai mare);
este demonstrat faptul c o intarziere de 6 ore in luarea deciziei intervenionale
poate duce la creterea mortalitii de la 10% la 30%.
Cateva aspecte particulare:
- peritonita din cursul perforaiei unui ulcer gastroduodenal are debut brutal (bolnavul
este in general capabil s precizeze cu acuratee momentul exact al producerii ei); este
iniial chimic (aseptic), odat cu trecerea timpului devenind infectat; sechestrarea
lichidian intraperitoneal din peritonita chimic este minim in comparaie cu
peritonita
bacterian (unii spun c este absent); intervenia chirurgical in primele 12 ore de
la debut (posibil datorit caracterului acut al suferinei ce aduce rapid bolnavul la
medic) poate consta in simpla inchidere a perforaiei (evoluia ulterioar spre o perito-
nit bacterian nu mai permite acest lucru);
- prin sine insi, bila are un efect iritant minor asupra peritoneului, ins acioneaz ca
un promotor adjuvant al infeciei bacterine; ajungerea bilei neinfectate in cavitatea peritoneal
consecutiv unei injurii sau operaii pe tractul biliar duce la formare de
ascit
biliar (coleperitoneu) care este benign atat timp cat nu apare contaminare bacterian;
inand cont c in prezena patologiei tractului biliar se estimeaz o prezen a
bactibiliei
de 30-100%, scurgerea biliar conduce adesea la peritonit biliar (coleperitonit); datorit
coninutului bacterian iniial redus al inoculului, coleperitonita se dezvolt lent,
fiind dificil de diagnosticat i conducand la o mortalitate inalt (mortalitate de 30-50%,
deci prognostic prost);
- urina steril este un iritant extrem de puternic al peritoneului (datorit hiperosmolaritii
i aciditii sale) i este frecvent urmat de infecie; scurgerea de urin poate fi
consecina unui traumatism, a unei perforaii vezicale spontane (la pacienii cu handicap
neurologic), sau a unei necroze vezicale radice;
- sngerarea intraperitoneal nu este foarte iritant (s-a constatat chiar c transfuzarea
intraperitoneal a unei uniti de sange este urmat de apariia ei in circulaie in urmtoarele
24-48 de ore); nu sangele per se (altfel bine tolerat de peritoneu), ci
componente
ale sale (hemoglobin i fier) acioneaz ca adjuvani ai nocivitii bacteriene;
inundarea peritoneal cu sange consecutiv efraciei unei artere viscerale se traduce prin
apariia unui hemoperitoneu manifestat prin durere datorat distensiei peritoneale,
cu semne de peritonit ins absente.
Tratamentul peritonitei acute generalizate secundare presupune o component terapeutic
medical (realizat in serviciul de terapie intensiv) i o component
terapeutic chirurgical (realizat in sala de operaie); el ii propune
indeplinirea urmtoarelor obiective:
a) resuscitarea pacientului: const in reechilibrarea rapid hidro-electrolitic i volemic,
evitandu-se pe cat posibil intarzierile fatale (la varstnici e nevoie totui de 2-3 ore);
eficacitatea resuscitrii este apreciat prin normalizarea pulsului i a tensiunii arteriale,
a statusului mental i a diurezei (monitorizat prin montarea unei sonde urinare);
pacienii aflai in oc septic, varstnici, sau cu insuficiene organice (cardiac,
pulmonar, renal) necesit i monitorizare invaziv a arterelor periferice i cordului
(cateter Swan-Ganz, etc.); poate fi necesar suplimentare de oxigen sau chiar intubaie
endotraheal cu ven-tilaie mecanic (asistat sau controlat); montarea unei sonde
nazogastrice ii dovedete
utilitatea in prezena ileusului (previne aspiraia pulmonar i resorbia substanelor
toxice intestinale, reduce distensia abdominal); se poate discuta administrarea de antisecretorii
gastrice sau antiacide, in scopul prevenirii apariiei ulcerelor gastrice de stress.
b) iniierea tratamentului antibiotic: se face chiar inainte de izolarea germenilor ce au
colonizat cavitatea peritoneal determinand peritonita secundar (nu exist timpul necesar
ateptrii rezultatelor examenelor bacteriologice); se incepe deci imediat adminis-
trarea unei antibioticoterapii empirice (va putea fi ulterior adaptat la antibiogram prin
transformarea sa intr-o antibioticoterapie intit) aleas dup urmtoarele reguli: asigurarea
unui spectru larg acoperitor pentru speciile bacteriene implicate (cel mai frecvent
fiind repezentate de asocierea E.coli Bacteroides fragilis), combaterea sinergismului
sau antagonismului dintre diferitele specii bacteriene (ce poate potena specii patogene
sau poate conferi veleiti patogene unor specii altminteri nepatogene), ca i realizarea
unei concentraii tisulare bactericide a antibioticului (la locul de infecie). Combinaia
antibiotic optim este cea dintre o cefalosporin de generaia a treia (activ pe E.coli)
i metronidazol, imipenem sau clindamicin (eficiente impotriva speciilor Bacteroides);
asocierea cefalosporin de generaia a treia + clindamicin pare a intruni preferinele
diverilor autori.
c) eliminarea sursei de contaminare bacterian
d) reducerea inoculului bacterian
tratamentului chirurgical (rezolvarea chirurgical a focarului septic reprezint principalul
tratament in caz de peritonit secundar): eliminarea sursei de contaminare presupune
intervenii variate, adaptate la particularitile cazului i posibilitile practice ale
serviciului chirurgical (excizie i sutur in caz de ulcer perforat, urmand ca boala ulceroas
s fie tratat ulterior medicamentos sau chirurgical; ablaie a organului afectat
primar in caz de apendicit, colecistit, salpingit gangrenoas, etc.; abordare nuanat
a fistulelor digestive neoplazice, traumatice sau postoperatorii de la intervenii
radicale ablative pan in esut sntos, acolo unde anatomia regiunii intestin subire
sau gros i statusul bolnavului o permit, pan la intervenii conservatoare reprezentate
de punerea in repaus a segmentului digestiv afectat cu practicarea de stomii cutanate
temporare, asigurarea unei dirijri externe optime a scurgerilor de la nivelul
anastomozelor ce implic esofagul, bontul duodenal sau arborele biliar i nu las
posibilitatea altor soluii tehnice in afara crerii tuturor condiiilor locale i generale
pentru o inchidere spontan, etc., o situaie particular de mare finee i gravitate fiind
reprezentat de contaminrea peritoneal cu punct de plecare intr-o supuraie
pancreatic), in timp ce reducerea inoculului bacterian presupune debridare peritoneal
radical (indeprtarea intregului esut fibrinos i necrotic, sub rezerva evitrii producerii
de leziuni periculoase reprezentate de depolisri, sangerri sau chiar leziuni mai
ample ale viscerelor implicate in procesul aderenial), lavaj peritoneal abundent (la un
adult de talie medie se folosesc in medie 8-12 litri de ser fiziologic sau soluie Ringer
inclzite la temperatura corpului, eventual coninand antibiotic dizolvat, care prin manevre
blande trebuie s acopere intreaga suprafa a cavitii peritoneale, manevra
repetandu-se pan la obinerea unui lichid aspirat de aspect limpede; lavajul peritoneal
poate i trebuie uneori s fie aplicat repetat in cadrul unor reinterventii programate
Etappenlovage, cu lsarea abdomenului deschis sub forma unei laparostomii
temporare ce permite vizitarea programat a cavitii peritoneale cu repetarea
manevrelor de lavaj sau al unor reintervenii la nevoie on demand dictate de
evoluia bolnavului, sau continuu sub forma lavajului inchis sau deschis) i drenaj
peri-
toneal multiplu; intervenia cat mai rapid, cu rezolvarea focarului septic abdominal,
trebuie s reprezinte principala preocupare in faa unei peritonite secundare generalizate ,
deoarece orice ezitare poate duce la instalarea fenomenelor de inflamaie generalizat
(SIRS), datorate descrcrilor de mediatori i finalizate prin instalarea MODS, etapa
evolutiv in care oricare gest terapeutic capt o eficacitate redus (MODS este
considerat in peritonit un sindrom al timpului pierdut).
e) realizarea unui suport metabolic continuu, inand cont de statusul intens hipercatabolic
al acestor bolnavi, ca i de imposibilitatea alimentrii lor orale pe o perioad de
timp variabil dependent de evoluia postoperatorie i apariia eventualelor complicaii.
C. PERITONITA TERIAR
Se refer la o peritonit difuz persistent dup tratamentul iniial al unei peritonite
secundare i este privit astzi atat ca un eec al mecanismelor de rspuns ale gazdei,
cat i ca o suprainfecie. Tabloul clinic cuprinde febr joas, leucocitoz, debit cardiac
crescut i rezisten vascular sczut; metabolismul general este crescut, cu predominana
catabolismului; frecvent se constat prezena disfunciei unuia sau mai multor
organe. CT-scan i laparotomia efectuate pentru sepsis ocult eueaz adesea in a
identifica o surs focal a infeciei (se constat prezena unei infecii peritoneale difuze,
cu dispersia materialului fibrinos pe toat suprafaa peritoneal). Investigaia
rspltitoa-re in cazul prezenei suprainfeciei este reprezentat de culturile realizate
din aspiratul peritoneal, care pot prezenta dou situaii distincte: infecie cu bacterii
aerobe gram-negative deosebit de virulente (Pseudomonas, Seratia) cu rezisten
antibiotic extensi-v, respectiv infecie cu organisme cu virulen joas
(Staphilococcus epidermidis, enterococcus, Candida) i rezisten la antibioticoterapia
iniial. Tratamentul este reprezentat in primul caz de antibioticoterapia bazat pe
informaiile cu privire la sensibilitatea bacterian (recomandarea optim se refer la
folosirea a dou antibiotice cu mecanisme de aciune diferit), in timp ce in al doilea caz
se indic administrarea de vancomicin (in cazul constatrii prezenei de enterococcus)
sau amfotericin B (pentru Candida); eecurile antibioticoterapiei sunt mortale, deci nu
se accept riscul alegerii unui antibiotic cu spectru sau putere antimicrobian
insuficiente. In absena unei localizri focalizate a infeciei (abces intraperitoneal),
management-ul chirurgical are un rol minor in tratamentul acestei entiti.
D. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZ)
ETIOPATOGENIE
Reprezint infecii peritoneale localizate ce pot fi situate oriunde in interiorul cavitii
peritoneale, inclusiv in interiorul viscerelor abdominale.
Cauze principale ale abceselor extraviscerale:
- localizri reziduale dup o peritonit difuz;
- infectare a unei colecii fluide intraperitoneale consecutive unei laparotomii;
- scurgere localizat dintr-o perforaie visceral spontan sau o anastomoz
intestinal
euat.
Exist deci dou tipuri evolutive principale de abcese extraviscerale: cele restante dup
o peritonit generalizat incorect tratat, respectiv cele care sunt localizate de la bun
inceput de mecanismele de aprare ale gazdei.
Cauza principal a abceselor intraviscerale este reprezentat de insmanarea hematogen
sau limfatic a organelor solide (ficat, splin, pancreas).
Pe primul loc ca frecven se situeaz abcesele postoperatorii (43%), urmate de cele
apendiculare (24%), diverticulare (7%), dup manevre instrumentare (5%), pancreatice
(5%), traumatice (5%), etc..
Abcesele intraperitoneale pot fi localizate in urmtoarele regiuni: subfrenic (dreapt
sau stang), subhepatic, in bursa omental, parietocolic, pelvic; 50% din abcesele
intraperitoneale sunt localizate in cadranul abdominal inferior drept (cadranul abdominal
inferior stang, pelvisul i regiunea subfrenic impart in proporii egale restul de
50%).
Mortalitatea in cazul abceselor intraperitoneale tratate fr drenaj este de 100%, cea
intalnit in cazul abceselor tratate fiind de 10-30%.
CLINIC
Este reprezentat de semne generale i semne locale, de multe ori primele fiind pe
primul plan (semnele locale sunt de multe terse, mai ales in cursul unei evoluii
post-operatorii sau sub antibioticoterapie responsabil de atenuarea durerilor,
reducerea febrei i incetinirea evoluiei abcesului, cu fals impresie de tratament
eficient ce contribuie la intarzierea indicaiei corecte de drenaj i la instalarea unei
stri septice prelungite):
a) semne generale (majoritatea pacienilor prezint tabloul clinic al unor infecii severe,
ins acesta nu este totdeauna concordant cu mrimea coleciei):
- febra (intotdeauna prezent) poate fi continu (in platou) i progresiv sau intermitent
(oscilant) cu pusee hiperfebrile insoite de frisoane i transpiraii profuze (caracterele
reaciei febrile depind de flora incriminat i de tipul de rspuns al gazdei la
agresiunea septic, formele grave putand s se insoeasc de valori febrile mai mici de
38C);
- tahicardia (frecvent intalnit) anun instalarea unui oc septic in cazul asocierii cu
puls slab;
- anorexie i pierdere ponderal;
- durere abdominal localizat de intensitate medie;
- facies vultuos (in faza iniial hiperdinamic a ocului septic) sau teros (in faza final,
hipodinamic, cand predomin deshidratarea i hipercatabolismul);
- staza gastric prelungit (in cazul abceselor din vecintatea stomacului) sau
diareea
(in cazul abceselor pelvine) sugereaz existena unui abces intraperitoneal.
b) semne locale (evidente mai ales la debutul procesului infecios sau atunci cand abcesul
atinge peritoneul parietal):
- abcesele subfrenice se pot prezenta cu durere vag de cadran abdominal superior, sau
cu durere iradiat in umrul de partea respectiv; in partea stang poate fi
descoperit
sensibilitate dureroas la nivelul rebordului costal;
- abcesele ce se dezvolt sau se extind in regiunea subhepatic pot determina o durere
mai localizat decat precedentele; durerea este adesea exacerbat de tuse sau
diferitele
micri, iar durerea localizat la palpare este deasemenea o descoperire mai proeminent;
- abcesele cu localizare ntre ansele intestinale, ca i cele localizate in spaiile
paracolice,
sunt cele mai probabile a se prezenta atat cu mas abdominal cat i cu durere
localizat la palpare (datorit proximitii fa de peretele abdominal);
- abcesele pelvice (40%) se prezint obinuit cu durere vag de abdomen inferior
insoit
de puine semne abdominale; iritaia vezicii urinare i a rectului poate produce urgen
i frecven, respectiv tenesme i diaree; examinarea rectal i pelvin identific
frecvent prezena unei mase sensibile (prin intermediul peretelui rectal anterior).
S-a constatat c sensibilitatea dureroas localizat i masa palpabil pot fi intalnite la
numai . din pacienii cu abcese intraperitoneale, examinarea fizic din perioada
postoperatrorie fiind i mai puin aductoare de informaii utile stabilirii diagnosticului.
1. Examene de laborator: leucocitoz cu neutrofilie (fr a avea nivelul corespunztor
unei colecii septice), anemie insoit uneori de hipoproteinemie, creteri ale ureei i
creatininei serice; hemoculturi pozitive in cazul recoltrii corecte in plin frison.
2. Investigaii imagistice:
- radiologie clasic: radiologia abdominal simpl poate furniza date sugestive
pentru
diagnosticul de colecie intraabdominal (imagine hidroaeric sau bule de gaz);
- echografie (metod noninvaziv, rapid, ieftin, neiradiant, portabil): precizie diagnostic
de 90% in maini experimentate (rezoluie anatomic optim obinut ins numai
in cadranul superior drept i in pelvis); imaginea poate fi distorsionat de prezena
gazului intestinal (ileus profund), a stratului adipos dezvoltat (obezi), ca i de imposibilitatea
dovedirii lor prin imprimare de deplasri transparietale (limitare prin pansamente,
plgi deschise sau stome); posibil ghidare a drenajului percutan;
- tomografie computerizat: reprezint cea mai precis modalitate disponibil pentru diagnosticul
abceselor intraperitoneale (precizie de 95%), avand fa de ultrasonografie o
serie de avantaje (capacitate de vizualizare cu mare rezoluie atat a structurilor intraperitoneale
cat i retroperitoneale fr interferene prin gaz intestinal, pansament sau tuburi
de dren, permiand i ghidarea drenajului percutan) dar i dezavantaje majore (cost
mult mai mare, imposibilitatea portabilitii, folosirea de radiaii ionizante; imposibilitatea
folosirii contrastului intralumenal reduce mult din precizie, limitand capacitatea de
distincie dintre fluidul intestinal i cel din interiorul unui eventual abces); constatarea
unei colecii lichidiene postoperatorii la un pacient febril ridic dificila problem a diferenierii
unui serom (sau a unei alte consecine normale a actului operator) de un
abces intraperitoneal (aspect identic hipodens);
- RMN ( = MRI = magnetic resonance technique): caracteristici asemntoare CT;
- scintigrafia (tehnic imagistic cu izotopi) cu 67Galium-citrat, 111Indium sau 99Technetium
are aplicaie limitat in cazul pacienilor chirurgicali;
- puncie aspirativ (ghidat echografic sau computer-tomografic): este util in diagnosticul
coleciilor de dimensiuni relativ mari sau situate superficial (cele mici i profunde
pot fi puncionate numai sub ghidaj computer-tomografic); poate fi urmat de insituirea
unui drenaj percutan.
Evoluia abcesului intraperitoneal poate fi in dou posibile direcii (in absena drenajului):
- declanare a unei inflamaii generalizate cu eliberare masiv sistemic de
endotoxine
i/sau bacterii i activare a rspunsului complex celular i umoral de aprare nespecific,
determinand in final instalarea MODS i a ocului, cu deces;
- deschidere in marea cavitate peritoneal, cu instalarea unei peritonite acute
generalizate
anunate printr-un tablou clinic spectaculos (durere, febr, frisoane,
agravarea
brusc a strii generale pan la oc); prognostic sumbru in ciuda interveniei chirurgicale
in urgen absolut.
TRATAMENT
Poate fi realizat prin drenaj percutan sau prin intervenie chirurgical, in prezena
msurilor medicale reprezentate de antibioticoterapie, terapie intensiv, nutriie, etc..
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de limitele drenajului percutan:
- indicaii topografice, reprezentate de situarea abcesului in regiuni greu accesibile, ca i
de vecintatea acestuia cu organe a cror lezare induce riscuri majore (cazul
abceselor
situate intre ansele intestinale, sau al abceselor subfrenice stangi vecine cu splina);
- multiplicitate: multilocularitatea (colecii septate, multicompartimentate) nu mai este
considerat astzi o contraindicaie a drenajului percutan, aa cum nici abcesele cu comunicare
enteric sau nevoia de traversare a unui peritoneu normal sau a unui viscer
solid nu mai constituie reineri de la calea percutan de drenaj;
- abcese fungice, hematoame infectate, mase tumorale necrotice, abcese ru delimitate;
- mijloace tehnice insuficiente;
- eecul tratamentului prin drenaj percutan.
In caz de asociere a prezenei unei fistule enterice, se efectueaz concomitent i gesturi
adresate rezolvrii acesteia sau a cauzei acesteia (rezolvarea unui eventual obstacol
distal, colostomie, enterectomie, etc.).
Aspecte particulare:
- abcesele subfrenice i subhepatice (abcesele din stanga se dezvolt in principal dup
o
peritonit supurativ difuz, dar i in caz de perforaie a unui viscer cavitar, in caz de
pancreatit acut sever sau dup splenectomie; abcesele subfrenice drepte de novo
apar in caz de ruptur spontan a abceselor hepatice sau postoperator dup operaii pe
stomac sau duoden; abcesele subhepatice apar mai ales dup perforaie gastroduodenal
sau operaii cu interesare gastric, apendicita i procedurile pe tractul biliar sau
colon putand reprezenta alte evenimente antecedente): drenajul percutan e rspltitor
in peste 80% din cazuri (ins trebuie meninut pan la 3 sptmani); in cazul necesitii
interveniei chirurgicale, se prefer abordul extraperitoneal;
- abcesele paracolice (rezultate in principal in cazul perforaiei colonice in caz de apendicit,
diverticulit sigmoidian, etc.): drenaj percutan sau prin abord chirurgical pe
linia
median;
- abcesele dintre anse (aprute in urma aderenelor dintre ansele intestinale, mezenter,
oment i peretele abdominal; extensia superioar este limitat de mezocolonul transvers;
asociere frecvent cu abcese pelvine): drenaj chirurgical (laparotomie median,
cu mobilizare complet a tuturor anselor prin viscerioliz atent viscero-visceral i
viscero-parietal, urmat de lavaj peritoneal abundent);
- abcesele pelvice (in diverticulita sigmoidian perforat, apendicita perforat, boala inflamatorie
pelvin, sau dup o peritonit generalizat): drenajul percutan poate fi incununat
de succes in 35-50% din cazuri (realizat prin abord transabdominal, translombar,
transischiatic sau transrectal); tratamentul chirurgical poate fi realizat uor prin abord
transrectal in caz de palpare a coleciei anterior de rect.

III. HEMORAGIILE DIGESTIVE
DEFINIII
Hemoragia digestiv reprezint o extravazare a sangelui la nivelul tubului digestiv (de
la esofag pan la anus), fiind o urgen medico-chirurgical. Alturi de hemoragia
intraperitoneal constituie ceea ce este cunoscut sub denumirea de hemoragie intern
abdominal, cu meniunea c hemoragia digestiv se poate exterioriza (apar eliminri
de sange proaspt sau digerat la extremitile tubului digestiv).
Hemoragia digestiv prezint sursa sangerrii fie la nivelul tubului digestiv propriu-zis,
fie la nivelul glandelor anexe (sangerare la nivel hepatobiliarhemobilie; sangerare la
nivelul pancreasuluiwirsungoragie, numit i hemosuc pancreatic); ea se subimparte
in hemoragie digestiv superioar (HDS, cu surs a sangerrii in segmentul digestiv
______________________________________________________________________________
______________________
52
situat deasupra unghiului duodenojejunal Treitz) i hemoragie digestiv inferioar
(HDI, cu sediu situat distal de unghiul Treitz, pan la anus).
HDS se poate exterioriza sub urmtoarele forme:
- hematemez: reprezint expulzia pe gur, prin vrstur masiv, de sange
provenind
din tubul digestiv superior (sub faringe, proximal de unghiul Treitz); in caz de
hemoragie
abundent vrstura conine cheaguri i sange rou; e semn patognomonic al HDS;
- vrstur n za de cafea (melanemez): in cazul unei hemoragii lente, hemoglobina
este transformat de ctre acidul clorhidric in hematin (maronie), care d emezei aspectul
caracteristic de za de cafea;
- melen: reprezint exteriorizarea spontan a sangelui prin scaun in cursul actului defecaiei;
scaunul are aspect caracteristic de pcur (negru, moale, neformat, cleios, lucios,
urat mirositor), datorat digestiei sangelui in tractul digestiv; melena este tipic
pentru HDS, dar poate apare i in cazul unei sangerari la nivelul intestinului subire sau
colonului drept (dei de obicei sangele are efect iritant cu accelerarea tranzitului);
pentru
apariia melenei este necesar o sangerare de aproximativ 100-200 ml (dei unii
afirm c 50 ml de sange sunt suficieni pentru producerea melenei, iar o sangerare de
1000 ml determin o melen persistent timp de inc 5 zile, fr a insemna neaprat
continuarea hemoragiei); melena trebuie difereniat de falsele melene (aprute dup
ingestia de Bi, Fe, crbune medicinal, caltabo, mezeluri cu sange, spanac, urzici,
afine; consumul de sfecl sau bromsulfonftalein este urmat de apariia de scaune
roii).
La randul ei, HDI se exteriorizeaz prin hematochezie (eliminare de sange proaspt i
cheaguri pe cale rectal, caracteristic HDI, dar posibil de intalnit i in cazul unei HDS
masive asociate cu tranzit accelerat prin efectul catartic al prezenei sangelui in tractul
intestinal); rectoragia reprezint eliminarea de sange de la nivelul rectului (se folosete
greit in practica medical in locul termenului de hematochezie), iar eliminarea prin
defecaie de scaun format cu striuri sanghinolente pe suprafa indic prezena unei
sangerri minore dintr-o leziune situat distal de colonul sigmoid.
Hemoragia ocult desemneaz rezultatul unei sangerri minore cu sediu situat oriunde
in tractul digestiv, fr modificri ale aspectului macroscopic al scaunului; se depisteaz
prin testul RHaemocult, bazat pe reacia peroxidase-like a hematinei (produs de degradare
al hemoglobinei) cu tinctur de guaiac (determin virare de culoare pe hartia de testare),
care servete i pentru demonstrarea unei eventuale HD suspectat a se fi produs
in antecedentele imediate (rmane pozitiv mai mult de 7 zile de la normalizarea aspectului
macroscopic al scaunului); persistena ei timp indelungat duce la anemie feripriv.
CRITERII DE ORIENTARE PRIVIND SEDIUL HD
HDS HDI
HEMATEMEZ sigur exclus
______________________________________________________________________________
______________________
53
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
MELEN probabil posibil
HEMATOCHEZIE neobinuit foarte probabil
SCAUN CU STRIURI exclus sigur
HEMORAGIE OCULT posibil posibil
[N.B.: Hematemeza se insoete 100% de melen, in timp ce melena este acompaniat
in mai puin de 50% din cazuri de hematemez.]
FIZIOPATOLOGIE
Consecinele pierderilor sangvine depind de:
- cantitatea de sange pierdut (mic pan la 500 ml, grav peste 1500 ml), dificil de
apreciat cu exactitate in ciuda metodelor moderne de explorare;
- viteza pierderilor sangvine: sangerarea poate fi cronic (ulcer gastroduodenal, ciroz
hepatic), sau acut (sindrom Mallory-Weiss, gastrit acut eroziv, etc.); sangerarea
acut poate fi mic, medie, mare, foarte mare sau cataclismic (anevrism de aort
rupt
in tubul digestiv, fr posibilitate de reacie);
- sangerare continuat sau repetat dup un interval scurt (se ajunge la epuizarea
posibilitilor organismului de compensare);
- starea biologic a organismului: nivelul anterior al hemoglobinei (o sangerare acut
pe fondul unei anemii cronice este mai grav), starea aparatului cardiovascular
(anemie mai greu tolerat in caz de cardiopatie ischemic), prezena altor boli asociate
(insuficien renal, etc.) ce pot suferi decompensare;
- vrsta pacientului.
Prezena sangelui in intestin determin inapeten, balonare, vrsturi, accelerarea
tranzitului, azotemie de cauz extrarenal (sindrom Nonnenbruch, caracterizat prin
deshidratare i cloropenie, ce duce la creterea ureei, cu suprasolicitarea funciei
detoxifiante a ficatului), multiplicarea florei de putrefacie concomitent cu creterea
permeabilitii peretelui intestinal i apariia fenomenului de translocaie bacterian (cu
repercusiuni sistemice).
Consecinele sistemice ale pierderilor sangvine sunt reprezentate iniial de prezena
colapsului vascular (paloare, transpiraii reci, tendin la lipotimie, hipotensiune
ortosta-tic, tahicardie; in cazul in care pierderile nu sunt mari i biologia organismului
este bun, simptomele descrise au tendina s se remit in clinostatism), care in cazul
necorectrii deficitului volemic i hidroelectrolitic (ulterior apare i dezechilibru acidobazic
i nutriional-energetic) se complic cu apariia ocului hemoragic (situaie
intalnit mai ales in caz de pierderi sangvine mari survenite la persoane tarate, cu
intarzierea i/sau insuficiena msurilor terapeutice) care in lipsa tratamentului adecvat
evolueaz spre MODS (prima afectat este funcia renal oligurie, retenie azotat
progresiv, acidoz, hiperkaliemie urmat ins rapid i de alte insuficiene de organ) i
exitus.
______________________________________________________________________________
______________________
54
[N.B.: Reacia normal a organismului la hipovolemia consecutiv pierderilor sangvine
parcurge urmtoarele 4 etape: mobilizare a sangelui din depozite ficat, splin, piele
cu hemoconcentraie, apoi hemodiluie prin reacie simpatoadrenergic ce mobilizeaz
apa din periferie centralizand circulaia, apoi intervenie a sistemului reninangiotensin-
aldosteron-ADH cu creterea capitalului hidric al organismului i
meninere a hemodiluiei, i de abia in final refacerea anemiei prin sintez medular de
hematii cu revenirea hematocritului la valori normale.]
DIAGNOSTICUL HEMORAGIEI DIGESTIVE
Aprecierea gravitii sangerrii digestive este factorul definitoriu in nuanarea
atitudinii terapeutice (aceasta variaz de la simpla trimitere a bolnavului intr-un serviciu
de gastroenterologie pan la trimiterea lui direct pe masa de operaie). Parametrii de
gravitate cei mai importani care permit o relativ estimare cantitativ a pierderilor
sangvine sunt reprezentai de elemente clinice (paloarea sclero-tegumentar, abundena
i aspectul hematemezelor, melenelor i hematocheziilor, pulsul i tensiunea arterial) i
paraclinice (valoarea hemoglobinei serice i a hematocritului) ce au fost grupate de
Orfanidi intr-un tabel ce ii poart numele. Trebuie menionat ins faptul c nu exist
nici o clasificare care s aiba valoare predictiv absolut asupra evoluiei cazului
(existena unei TA in limite normale nu inseamn neaprat hemoragie mic, putand fi
doar consecina unei bune reacii compensatorii a organismului prin mecanisme
neurohormonale).
CLASIFICAREA ORFANIDI A HEMORAGIILOR DIGESTIVE
CLINIC LABORATOR
HD MIC
(UOAR)
- pierdere < 500 ml (8-10% din volemie)
- TA i AV normale
- exteriorizare prin melen
- hematocrit > 35%
- Hb = 10-12 g/dl ( > 60%)
HD MIJLOCIE
(MODERAT)
- TA sistolic > 100 mmHg, AV < 100 b/m
- indice Algover (AV/TA) < 1
- vasoconstricie periferic (extremiti reci,
palide, lipotimie in ortostatism)
- Hc = 25-35%
- Hb = 8-10g/dl
HD MARE
(GRAV)
- TA < 100 mmHg (cu tendin la scdere)
- AV > 100-120 b/m, puls/TA = 1-1,5
- transpiraii reci, tahipnee, oligurie, lipotimie
- Hc < 25%
- Hb = 5-8 g/dl
HD FOARTE
GRAV (MORTAL)
- pierdere 2000-3000 ml ( > 50% din volemie)
- TA < 70 mmHg, puls filiform slab perceptibil
- AV/TA > 1,5
HD CATACLISMIC deces inaintea posibilitii de reacie terapeutic
Este foarte important evaluarea continu a HD in dinamic; la aceasta contribuie i
urmtoarele dou criterii de evaluare:
- rspunsul la tratament: dac sub tratamentul corect de reechilibrare hidroelectrolitic
(perfuzii) i volemic (transfuzii) rspunsul hemodinamic este negativ, persist setea,
anxietatea i paloarea tegumentar, iar pe sonda de aspiraie nazogastric se
exteriorizeaz
sange proaspt, inseamn c hemoragia nu s-a oprit sau a recidivat;
______________________________________________________________________________
______________________
55
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
- evidenierea endoscopic a unei sangerari active, eventual cu debit mare, sau situarea
leziunii in preajma unui vas vizibil sau a unui cheag, reprezint criterii de gravitate
(vezi clasificarea Forrest a riscului de resangerare in cazul HDS prin ulcer gastroduodenal).
CLASIFICARE ENDOSCOPIC FORREST A ULCERELOR HEMORAGICE
CARACTERISTICI LEZIONALE ENDOSCOPICE RISC VIITOR DE SANGERARE
1a hemoragie activ intens (fistul vascular) 90-100%
1b hemoragie activ de mic intensitate 20-25%
2a vas vizibil nesangerand 50%
2b cheag aderent 25%
2c crater ulceros cu spoturi hemoragice < 10%
3 ulcer cu crater curat < 5%
Alte criterii de gravitate sunt reprezentate de vrst i tarele biologice asociate.
In ciuda proliferrii tehnicilor sofisticate de diagnostic i tratament, mortalitatea
general in HD a rmas mare (8-10%), probabil datorit creterii numerice a ealonului
populaional de varst avansat (prin asistena medical de calitate) ce conine ins
indivizi mai puin echilibrai. Principalii factori de risc ai mortalitii identificai sunt:
varsta > 60 de ani, ocul la prezentare, hematemeza, hemochezia, necesarul transfuzional
> 6 uniti, coronaropatiile, afeciunile cronice pulmonare, insuficiena respiratorie
acut, IRC, ciroza hepatic, IHA, sepsisul, MODS, coagulopatiile, AVC recent,
politraumatismele, arsurile majore, neoplaziile, imunosupresia, statusul postoperator; se
estimeaz c 1-2% din internrile in seciile de chirurgie i boli acute sunt pentru HD.
A. HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR
HDS reprezint 26% dintre urgenele gastroenterologice, prezentand o uoar predominan
a afectrii masculine ( : = 1,8 / 1).
I. ETIOPATOGENIE
Cauzele HDS se clasific in felul urmtor:
a) cauze directe (afeciuni digestive propriu-zise):
- esofagiene: varice esofagiene, tumori maligne i benigne, ulcer esofagian (evoluie netratat
a unei esofagite de reflux sau ulcer Barrett pe metaplazie gastric), esofagite
erozive (postcaustice), traumatisme prin corpi strini sau iatrogene (explorri endoscopice,
biopsii, dilataie instrumental), diverticuli, sindrom Mallory-Weiss, sindrom
Boerhaave;
- gastroduodenale: ulcer gastroduodenal (inclusiv ulcerul de stress i sindromul
Zollinger - Ellisson), gastrite acute i cronice hemoragice, duodenite, leziunea
Dieulafoy, boala Menetrier, hernie hiatal, tumori benigne i maligne ulcerate, prolaps
de mucoas gastric sau duodenal, diverticuli, traumatisme prin corpi strini sau
en-
______________________________________________________________________________
______________________
56
doscopice, infecii (fungice, herpes, citomegalovirus, tbc, sifilis), volvulus gastric, ampulom
vaterian, boal Crohn gastric, gastrit de iradiere;
b) cauze indirecte:
- afeciuni digestive ale organelor nvecinate: cauze ale HTPo (ciroz hepatic,
splenopatii,
tromboza venei porte, obstrucia sau tromboza venelor suprahepatice sindrom
Budd-Chiari), tromboza arterei splenice, hemobilia (traumatism, anevrism rupt de
a.
hepatic, litiaz biliar, tumori de cale biliar principal sau accesorie), wirsungoragie
(pancreatit acut i cronic, tumori pancreatice; denumit i hemosuc pancreatic,
inclus iniial la hemobilie), esut pancreatic sau gastric heterotopic, boal celiac (celiachie,
sprue nontropical, boala Gee-Herter-Heubner) hemoragic, periviscerite, adenopatie
tbc fistulizat in stomac, etc.;
- afeciuni extradigestive (situate la distan, dar avand repercusiuni pe organele
digestive,
mai ales la nivelul sistemului vasculo-parietal): hemopatii (purpur trombocitopenic
idiopatic, purpur trombotic trombocitopenic, purpur anafilactoid
Henoch-
Schnlein, purpur alergic, policitemia vera, leucemii, boala Hodgkin, hipoprotrombinemii,
hipofibrinogenemii, fibrinolize primare [activare a plasminogenului in intervenii
laborioase pe esuturi ce conin cantiti foarte mari de activatori ai plasminogenului:
plman, organe genitale] sau secundare [declanate de coagulopatia de
consum
din CID], trombastenie Glanzmann, anemie pernicioas, boala von Willebrand
[deficit
al componentei von Willebrand a piesei moleculare grele din alctuirea FVIII al
coagulrii],
etc.), vasculopatii (HTA, feocromocitom, fistul aorto-enteric, anevrism de
arter mezenteric sau hepatic, telangiectazie hemoragic ereditar [boala Rendu-
Weber-sler], hemangioame sau varicoziti intestinale, vasculite, etc.), alte boli
sistetemice
(poliarterit nodoas [boala Ksmaul-Mayer], sarcoidoz, mielom multiplu, amiloidoz,
LES sau alte colagenoze, clovnism congenital [ = cutis hiperelastica = elastorhexis
stomacal = laxitate articular congenital = sindrom Ehlers-Danlos], pseudoxantoma
elasticum [sindrom Sronblad-Standberg], scorbut, etc.), afeciuni generale cu
rsunet esogastroduodenal (determinri locale reflexe, toxice sau displazice ce apar in
caz de ICC [insuficien cardiac congestiv cu staz mare], stri de oc, TCC [traumatism
cranio-cerebral] i alte afeciuni ale SNC [tumorale, vasculare, inflamatorii sau
degenerativemai ales hipotalamice], IRespA sau IRespC decompensate (proces neurodistrofic
Reilly), IHA sau IHC [afectare capilar sau discrazie sangvin discoagulant],
IR decompensat cu uremie, arsuri intinse [efect histaminic-histotoxic local]).
Nu trebuie uitat nici etiologia medicamentoas a HDS, reprezentat de consumul de:
aspirin,
AINS (antiinflamatorii nonsteroidiene), cortizonice, rauwolfie, anticoagulante sau, mai rar,
citostatice, antibiotice, sulfamide, diuretice (tiazidice, acid etacrinic).
______________________________________________________________________________
______________________
57
unghiul Treitz
esofag
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
Cauzele cele mai frecvente de HDS sunt ins urmtoarele:
1. ulcerul duodenal 40%
2. ulcerul gastric 15-20% (ulcerul gastric e
cauz mai rar statistic de HDS decat ulcerul
duodenal, dar sangereaz mai frecvent decat
acesta; fenomenul este explicat prin incidena
de 4 ori mai mare a UD decat a UG)
3. varicele esofagiene 15%
4. angiodisplazie 6%
5. sindrom Mallory-Weiss 5%
6. tumori (gastrice, etc.) 4%
7. esogastroduodenit eroziv-hemoragic 4%
8. leziune Dieulafoy 1%
9. altele 11%.
Trebuie menionat faptul c leziunile hemoragice din HDS sunt unice numai in 60% din
cazuri,
ceea ce determin concluzia c atitudinea ce const in considerarea primei leziuni
sangerande
intalnite ca fiind i ultima este total greit (este necesar pstrarea vigilenei
diagnosticianului,
care nu trebuie s se lase pclit de mirajul primei leziuni descoperite).
O clasificare practic a HDS este cea fcut in funcie de soluia terapeutic:
- tratament medical i contraindicaie a chirurgiei: HDS din sindroamele hemoragipare;
- rezolvare medical a episodului hemoragic actual (cu tratament administrat pe cale general
sau topic [PG E sau A pe sonda nazogastric, factori de coagulare sau
cianacrilat
aplicai endoscopic] cu oprire a sangerrii in 90% din cazuri), urmat de posibil
chirurgie la rece;
- rezolvare prin imagistic intervenional a episodului acut (cuprins de fapt tot in procentul
paragrafului superior): tratament endoscopic (scleroterapie i/sau ligatur a varicelor
cu benzi elastice; electro-, termo- sau fotocoagulare realizat in ulcerele hemoragice,
sau injectare local de alcool sau adrenalin), tratament realizat prin angiografie
selectiv (embolizare sau injectare de vasopresin la nivelul vasului sangerand);
posibil i metode mecanice (sutur helicoidal sau tamponad cu balonae);
- HDS cu rezolvare chirurgical in urgen (10% din HDS).
Factorii principali care influeneaz incidena HDS intr-o comunitate sunt reprezentai
deci de:
incidena ulcerului peptic, incidena alcoolismului, gradul de folosire a AINS i varsta
inaintat.
Particulariti etiopatogenice:
1. Ulcerul peptic (responsabil de 55-60% din HDS): cele mai multe UD sangerande
sunt localizate pe peretele posterior al bulbului duodenal chiar lang pilor (penetreaz
prin toat grosimea peretelui duodenal i prin a. gastroduodenal sau ramura sa
terminal, a. pancreaticoduodenal superioar); cele mai multe UG fiind localizate pe
mica curbur, penetrarea profund a lor poate duce la eroziune i hemoragie din ramuri
ale a. coronare; in afar de sangerarea dintr-o fistul arterial, mai sunt posibile sangerri
______________________________________________________________________________
______________________
58
A = aort E
E = artere esofagiene
TC = trunchi celiac
HC = a. hepatic comun
HP = a. hepatic proprie
GS = a. coronar
GD = a. piloric
SP = a. lienal
gs = aa. gastrice scurte
gd = a. gastroduodenal
GED = a. gastroepiploic dreapt
GES = a. gastroepiploic stang
PDS = a.pancreaticoduodenal superioar
PDS
T.C.
GED
A
H.C.
H.P.
gs
gd
GES
venoase sau capilare, ca i din esutul de granulaie de la baza ulcerului (alte vase, mai
rar implicate, sunt reprezentate de ramuri ale a. splenice, a. gastroepiploice drepte, a. hepatice
sau a. pilorice); datorit vascularizaiei uniform mari a peretelui gastric, UG cu
orice localizare are risc de mare hemoragie, mai ales in cazul ulcerelor gigante (> 3 cm);
deoarece hemostaza depinde parial i de retracia pereilor vasculari, ulcerele cronice i
ulcerele la varstnici cu ATS sunt mai susceptibile la sangerare; HDS apare ca prim
manifestare in 10% din ulcerele peptice (fr istoric de dispepsie recurent mai ales
nocturn ameliorat de alimentaie i antiacide), iar 10-15% din pacienii cu ulcer peptic
prezint in istoric cel puin un episod de HDS; deoarece exist o asociere semnificativ
intre resangerare i mortalitate, sunt important de cunoscut factorii predictivi ai resangerrii
(pentru un management adecvat): varsta > 60 de ani, Hb < 8 g/dl la admitere,
ocul la admitere (internare), coagulopatia, diametrul ulcerului > 1 cm, sangerarea
activ pulsatil sau prezena unui vas vizibil sau cheag rou aderent la endoscopie.
2. Leziunile mucoase acute (gastrite, eroziuni, etc.) sunt responsabile de un procent
important din cazurile de HDS; de obicei sunt multiple i nu afecteaz muscularis
mucosae (caracter de eroziune), mecanismul implicat in geneza gastritei hemoragice
fiind de tip neurodistrofic Reilly (iritare simpatic cu ischemie consecutiv i hemoragie
capilar in mas [in panz, en nappe]); in timp ce ulcerele gastrice benigne sunt depistate
obinuit pe mica curbur i in zona antral, leziunile mucoase acute sunt frecvente
la nivelul corpului i fundului gastric (cru antrul gastric i sunt la fel de frecvente pe
______________________________________________________________________________
______________________
59
P = plex submucos
D = canal anastomotic
A = anastomoz
M = arter mucoas
A.V.A. = anastomoz
arteriovenoas
muscularis propria
submucoas
muscularis mucosae
mucoas
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
ambele curburi gastrice); cele mai multe cazuri sunt determinate de ingestia de
substane
toxice pentru mucoasa gastric sau care slbesc mecanismele intrinseci de aprare
impotriva injuriei acidopeptice (incriminai mai ales alcoolul, salicilaii i AINS, dar
joac un rol i cortizonii, cocaina, doxiciclina, tetraciclina, clindamicina, chinidina,
fierul i potasiul administrat per os; se discut despre o afeciune ulceroas esofagian
indus de pilule pill induced esophageal ulcers). Este important meniunea c
pacienii alcoolici cu CH i HTPo sunt inclinai spre hemoragie din mucoasa gastric refractar
la tratament, datorit unei combinaii de coagulopatie, congestie mucoas i ischemie
relativ cu regenerare mucoas sczut (astfel se explic i constatarea c dei
70% din pacienii cu ciroz au varice esofagiene, acestea sunt responsabile de HDS
numai in 50% din cazuri).
O meniune aparte trebuie fcut pentru ulcerul de stress, considerat actual o gastroduodenit
eroziv-hemoragic (dei clasic ulcerul de stress a fost descris de Moutier sub
3 forme evolutive: abraziune [focare necrotice punctiforme la nivelul mucoasei], eroziuni
sau exulceraii [focare necrotice intinse pan in submucoas] i ulceraii [ajung in
stratul muscular]) echivalent unei insuficiene de organ in cadrul sindromului de stress
ce const de regul intr-un MODS; posibilele etiologii sunt reprezentate de arsuri
intinse (ulcer Curling), traumatisme severe (ulcer Cushing in caz de TCC), oc, sepsis,
inter-venii chirurgicale mari; leziunea este caracterizat de eroziuni mucoase
superficiale multiple, localizate tipic la nivelul stomacului proximal, dar in 1/3 din
cazuri exist interesare gastro-duodenal; mecanismul patogenic este reprezentat de
scderea fluxului sangvin gastric secundar vasoconstriciei splanhnice, ins infecia,
citokinele i coagulopatiile joac i ele un rol; exist 8 factori principali predictivi ai
sangerrii de stress: trauma multisistemic, hTA, IResp, IR, infecia, icterul,
______________________________________________________________________________
______________________
60
interveniile chirurgicale recente, arsurile (asocierea a doi sau mai muli dintre ei
determin creterea proporional a riscului).
3. Varicele esofagiene sangerande sunt responsabile de 10% din cazurile de HDS la
adult i de 95% din cazurile de HDS la copil (mai ales datorit obstruciei venoase
portale extrahepatice); au fost analizate intr-un capitol precedent.
4. Sindromul Mallory-Weiss: leziunea caracteristic este reprezentat de fisurarea
longitudinal sau transversal a muoasei jonciunii gastroesofagiene, localizat in mai
mult de 80% din cazuri pe mica curbur a jonciunii; clasic este produs de dilatarea
rapid i puternic a jonciunii esogastrice determinat de un efort de vom, dar posibil
i dup o eructaie sau tuse cu sforare mare (uneori lipsete din antecedente elementul
cauzal); se intalnete mai ales la brbaii consumatori de etanol. Cand plesnitura
mucoas intereseaz plexul esofagian venos sau arterial subiacent apare sangerarea, care
in 10% din cazuri este foarte abundent (explic mortalitatea asociat de 3-4%). In
sindromul Boerhaave ruptura esofagian spontan intereseaz intreaga grosime a
peretelui esofagian, fiind produs tot de un efort intens de vom, etc..
5. Alte situaii particulare:
- angiodisplazia (malformaie arterio-venoas, telangiectazie, ectazie vascular) nu prezint
o cauz identificat inc (spre deosebire de angioamele colonice ce par a recunoate
un mecanism obstructiv venos);
- hernia hiatal: sangerarea este datorat esofagitei peptice de reflux (mai frecvent
in
herniile paraesofagiene);
- tumorile tractului gastrointestinal superior: cancerul gastric mai ales se insoete de
ruptur vascular (incapacitate de vasospasm a vaselor tumorale), cu sangerare adesea
ocult;
- leziunea Dieulafoy este reprezentat de prezena unei artere submucoase aberante
anormal
de mari, situat pe mica curbur la < 6 cm de jonciunea esogastric, care erodeaz
epiteliul i ajunge la suprafa (mecanism necunoscut, reprezentat probabil de ischemie
cu subierea mucoasei); leziune uneori autolimitat, produce ins de obicei o
hemoragie masiv i recidivant (mortalitate 23%).
Per ansamblu, hemoragia digestiv reprezint deci fie expresia patogenic a rupturii unuia
sau mai multor vase, fie a diapedezei eritrocitare datorate permeabilizrii capilare crescute.
II. DIAGNOSTIC
Parcurge urmtoarele trei etape:
1. Diagnosticul de HDS, realizat pe baza urmtoarelor informaii clinice i paraclinice:
- anamnez: aspectul vrsturii i/sau al scaunului, eventuala lipotimie, eventuale antecedente
patologice personale (hepatit, ulcer, boli hematologice) sau medicaii (aspirin,
trombostop); posibila recuren hemoragic (precizare a numrului de episoade he-
______________________________________________________________________________
______________________
61
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
moragice avute); excluderea cauzelor ce pot da false melene;
- examen clinic general: se caut semnele de anemie acut posthemoragic (paloare tegumentar,
hTA, puls accelerat, etc.), semnele periferice de ciroz hepatic (ascit,
nevi angiomatoi, eritroz palmar, ginecomastie, lipsa pilozitii pubene i axilare,
circulaie colateral, splenomegalie, etc.), semnele de cancer gastric, de boal hematologic,
etc.;
- tueu rectal: examen obligatoriu care evideniaz scaunul melenic;
- aspectul aspiratului nazogastric: sange proaspt sau za de cafea;
- examene de laborator: hemoglobina, hematocritul, grupul sangvin, profilul coagulrii,
ureea i creatinina, etc..
In cazul surprinderii simptomatologiei la debut exist posibilitatea ca sindromul anemic s
nu fie
insoit de exteriorizarea sangerrii prin hematemez sau melen; in sangerrile recente
hematemeza poate s nu fie acompaniat de melen, tot aa cum in cazul sangerrilor cu
debit
mic melena poate s nu fie precedat sau insoit de hematemez.
2. Aprecierea gravitii hemoragiei: se face pe seama parametrilor prezentai anterior
(schema Orfanidi, etc.), concomitent cu instituirea primelor msuri terapeutice (mai ales
in hemoragiile grave).
3. Diagnosticul etiologic este pus pe seama unei investigaii clinice i paraclinice ce
trebuie adaptat la starea bolnavului (in cazul rspunsului bun la tratamentul conservator,
cu echilibrare a strii generale i a constantelor hemodinamice, se poate realiza o
investigare complex, in timp ce in cazul bolnvilor adui ocai sau care continu s
sangereze masiv in ciuda tratamentului intensiv se impune efectuarea cat mai rapid a
interveniei chirurgicale) i este reprezentat de:
- anamnez: caut antecedentele hepatice sau ulceroase, ingestia de droguri prohibite
(aspirin, etc.);
- examen fizic: caut semnele obiective de CH (ciroz hepatic), tumor palpabil, etc.;
poate orienta spre un diagnostic etiologic de probabilitate (trebuie evitate ins capcanele
gandirii dup abloane care se pot dovedi ulterior eronate, un exemplu in acest sens
fiind acela c prezena unei HDS la un cirotic nu inseamn neaprat varice esofagiene
sangerande: modern s-a constatat c hemoragia variceal este rspunztoare in realitate
doar pentru ~1/3 din HDS la ciroticul cu varice esofagiene, in restul cazurilor fiind
vorba de o gastropatie hemoragic hipertensiv sau de reactivarea unui ulcer
preexistent;
tot aa, ingestia de aspirin poate declana o gastrit acut eroziv, dar poate i
reactiva un ulcer preexistent);
- investigaii de laborator: hemograma (Hb, Hc i numrul eritrocitelor sangvine pot
arta iniial valori pseudonormale datorit hemoconcentraiei prin vasoconstricie
i
mobilizare a sangelui din depozite, pentru ca apoi s scad din cauza hemodiluiei,
chiar dac hemoragia s-a oprit), grupul sangvin i Rh-ul, profilul coagulrii (inclusiv
valoarea trombocitemiei), ureea i creatinina serice (in primele 3-4 zile poate exista un
grad de hiperazotemie extrarenal sub 100 mg/dl datorat resorbiei
proteinelor
______________________________________________________________________________
______________________
62
sangvine din intestin; ocul hemoragic prelungit poate duce la IRA cu oligurie, retenie
azotat progresiv, acidoz i hiperkaliemie), glicemia (reacia adrenergic din oc determin
hiperglicemie), bilirubinemia (hiperbilirubinemie prin anoxia hepatocitar din
oc); ciroza se poate insoi de pancitopenie (hipersplenism), hipoproteinemie cu hiperamonemie
(prin insuficiena hepatic), cu valoare atat diagnostic cat i pentru
aprecierea
riscului operator i a prognosticului cazului;
- tranzit baritat gastroduodenal: se poate efectua chiar in plin hemoragie la un bolnav
echilibrat hemodinamic, dar are valoare relativ (poate evidenia o leziune care nu
este
sursa real a hemoragiei sau, din contr, nu vizualizeaz craterul ulceros obstruat de un
cheag);
- endoscopie digestiv superioar: reprezint metoda cea mai fiabil (95%) i rapid de
decelare a sursei hemoragiei, uneori oferind i soluia terapeutic;
- angiografie selectiv (metod imagistic mai valoroas in cazul HDI): este rspltitoare
numai in cazul existenei unui debit al sangerrii > 0,5 ml/min, situaie cand poate
descoperi afeciuni rare (hemobilie, telangiectazie ereditar hemoragic, leziune
Dieulafoy, etc.); poate servi ca metod terapeutic (embolizare sau injectare de vasopresin
la nivelul vasului care sangereaz);
- scanare cu izotopi (scintigrafie, mai util in diagnosticul etiologic al HDI): folosete
tehnica administrrii intravenoase de hematii marcate cu 99Tc, urmat de detectarea apariiei
acestora in tubul digestiv; determin localizarea sangerrii, dar nu i tipul
afeciunii;
- explorare intraoperatorie, precedat in general de examenul endoscopic, este ins
utilizat
ca metod diagnostic atunci cand investigaiile de prim intenie efectuate
nu
pot preciza diagnosticul etiologic la un bolnav cu indicaie chirurgical absolut, ca i
atunci cand intervenia chirurgical are indicaie de urgen imediat (nu exist timpul
fizic necesar realizrii altor explorri sau nu exist posibilitatea efecturii acestor explorri
in unitatea medical respectiv).
III. TRATAMENT
Tratamentul bolnavului cu HDS are dou componente (conservator i chirurgical) i
dou obiective mari: resuscitarea bolnavului (msuri pentru susinerea funciilor vitale)
i oprirea hemoragiei (unele etiologii ale HDS permit i efectuarea unui tratament
patogenic al bolii de fond, cum este cazul interveniilor chirurgicale pentru ulcer
hemoragic).
TRATAMENT CONSERVATOR
1. Resuscitare i reechilibrare (in hemoragiile mari), presupunand urmtoarele gesturi:
- resuscitare cardio-respiratorie dup protocolul de terapie intensiv universal valabil
(A, B, C, etc.) atunci cand este cazul;
______________________________________________________________________________
______________________
63
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
- poziionarea bolnavului in poziie Trendelenburg (decubit dorsal, cu membrele inferioare
uor ridicate) pentru a ajuta la intoarcerea venoas;
- determinarea i monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator);
- asigurare a 2-3 ci venoase periferice, pe care se recolteaz imediat probe
sangvine
(grup sangvin, Rh, hemogram cu numr eritrocitar, Hb i Hc, trombocite, teste de coagulare,
uree, etc.) i se instituie terapia de reechilibrare;
- montarea unui cateter Swan-Ganz pentru msurarea presiunii pulmonare de blocare
(PCWP = pulmonary capillary wedge pressure) la bolnavii cardiaci;
- oxigenoterapie;
- montarea unei sonde nazogastrice, care ofer informaii utile asupra prezenei i locului
hemoragiei (este foarte important de tiut dac hemoragia continu sau s-a oprit), in
plus oferind posibilitatea realizrii unor manevre terapeutice (lavaj rece i refrigeraie
gastric, eventual indeprtarea cheagului iniial din stomac);
- monitorizarea diurezei prin montarea unei sonde uretrovezicale (se realizeaz controlul
funciei renale i al eficienei terapiei de reechilibrare);
- reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic prin administrare de:
perfuzii cu soluii cristaloide (ser fiziologic, soluie Ringer) sau coloide (de tipul albuminei,
mai ales in caz de hipoalbuminemie), dextran (numai dup realizarea hemostazei,
deoarece are proprieti antiagregante; in felul acesta pot fi suplinite numai
pierderi mai mici de 1 litru (altfel se impune adugarea transfuziei);
transfuzii cu sange sau derivate de sange, cu urmtoarele specificri: evitarea supraincrcrii
volemice la hipertensivi (se prefer masa eritrocitar), evitarea unui hematocrit
mare in caz de IRA (se prefer un Hc < 25%) sau mic in caz de afeciuni
ischemice (la coronarieni se recomand meninerea unui Hc > 33%), preferarea
sangelui proaspt la cirotici (dup 24 ore amoniacul din sangele transfuzabil ajunge
la 0,15 g/dl, valoarea normal a NH3 in sangele venos fiind de 0,08-0,11 g/dl; in
plus, sangele integral aduce i factori de coagulare, ca i PPC = plasm proaspat
congelat = FFP = fresh frozen plasma), ca i corectarea unor parametri bioumorali
in caz de transfuzii masive (alcalinizare cu THAM sau bicarbonat 1.4%, administrare
de calciu gluconic 1g/500 ml sange transfuzat, administrare de glucoz 10%
tamponat cu insulin 5u/250 ml, tonicardiace).
Eficiena tratamentului de echilibare poate fi apreciat prin metode simple (meninerea
TA sistolice peste 100 mmHg i a pulsului sub 100 bti / minut, determinarea Hb i Hc
in dinamc) sau metode sofisticate (injectare de colorani, diluia albuminelor
radioactive, tehnica hematiilor marcate, etc.).
2. Corectarea coagulrii se poate face cu:
- plasm proaspat congelat (in caz de prelungire a timpului de protrombin);
- mas trombocitar (in trombocitopenii);
- farmacoterapie: vit. K, calciu gluconic, venostat, ethamsilat, adrenostazin, etc. (eficiente
mai ales in caz de HDS cirotic).
3. Antiacide (sucralfat utilizat mult in prevenirea ulcerului de stress) i antisecretorii
(inhibitori ai receptorilor H2 [ranitidin, famotidin], inhibitori de pomp protonic
[omeprazol, pantoprazol]): eficiente mai ales in HDS de etiologie ulceroas.
______________________________________________________________________________
______________________
64
4. Prostaglandine E: inhibitori puternici ai secreiei gastrice ce pot fi utilizai i topic
(introducere pe sonda de aspiraie nazogastric).
5. Vasopresin: este vasoconstrictor puternic care oprete HDS in 75% din cazuri (scade
rapid presiunea portal, dar eficiena sa in controlarea hemoragiei este de scurt
dura-t), administrarea fiind sistemic (1u/min i.v.) sau direct la locul sangerrii (prin
angio-grafie selectiv); trebuie folosire cu pruden la coronarieni (eventual sub
protecie de nitroglierin).
6. Somatostatin: scade presiunea portal prin vasoconstricie splanhnic, fiind util
atat in caz de varice esofagiene rupte cat i in caz de sangerare prin ulcer sau gastrit;
are mai puine efecte secundare nedorite decat vasopresina.
7. Hipotermia gastric (cooling, freezing): actual s-a demonstrat c, pe lang
reducerea fluxului sangerrii, o temperatur intragastric mai mic de 15C are ca efect
nedorit creterea timpilor de sangerare i coagulare.
8. Noradrenalina (8 mg/100 ml ser rece): poate contribui la stoparea hemoragiilor nonvariceale.
9. Propranololul: are rol in prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau gastrit eroziv
(doza eficient este cea care scade pulsul normal cu 25%); contraindicaia administrrii
in plin sangerare (datorit scderii debitului cardiac [DC] la un pacient i aa
hipovolemic) poate fi depit prin asocierea unui 1-agonist (glucagon).
10. Hemostaz endoscopic prin diferite metode in funcie de etiologia sangerrii:
sangerare ulceroas (reuit in 75-90% din cazuri; in caz de nereuit mai poate fi
tentat
odat, sau se trece direct la soluia chirurgical):
- injectare de adrenalin 1/10.000;
- injectare de alcool absolut (98,5%), aethoxisklerol (0,5-1%), etc.;
- coagulare monopolar (cu atenie la riscul major de perforaie);
- coagulare multipolar (bun de incercat pentru vase mai mari);
- termoterapie prin sond cald aplicat direct (heaterprobe) sau laser (fr contact
tisular);
sangerare variceal esofagian:
- sclerozare prin injectare perivariceal i intravariceal de alcool absolut, aethoxisklerol,
polidocanol, moruat de sodiu (2%), glucoz hiperton (50%), etc.;
- ligatur cu benzi elastice (metoda cea mai eficace, dar i cea mai scump).
11. Hemostaz angiografic prin embolizare (Gelfoam) sau injectare de vasopresin in
vasul care sangereaz; modern, in sangerarea din HTPo, exist i soluia shunt-ului
portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) realizat prin intermediul unui tub de 8-12
mm plasat pe cale angiografic intre un ram al venei porte i una din venele hepatice.
12. Tamponad cu balona: folosete mai ales sonda cu dublu balona (Sengstaken-
Blakemore), dar posibil i pe cea cu un singur balona (Linton-Nachlas), cu eficacitate
mai mare de 85% in cazul HDS prin varice esofagiene rupte; trebuie manevrat in
______________________________________________________________________________
______________________
65
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
condiiile unui personal specializat, inand cont de posibilele riscuri ridicate: ruptur de
esofag (umflare exagerat a balonaului esofagian sau tracionare excesiv a sondei
Linton), ulceraie i necroz esofagian prin leziune de decubit (sonda nu trebuie lsat
mai mult de 48 de ore), aspiraie traheal (sindrom Mendelsohn), pneumonie, edem
pulmonar acut [EPA], dureri precordiale, aritmii, stop cardiac, resangerare la scoaterea
sondei (20-50% dup unii).
Tratamentul conservator semneaz oprirea sangerrii in 90% din cazuri (atunci cand
boala de fond are indicaie chirurgical, terapia conservatoare este urmat de
tratament chirurgical care, in condiiile acestea, poate fi efectuat electiv, la rece),
restul de 10% necesitand intervenia chirurgical in urgen.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de:
- hemoragie cataclismic (exsanghinare in lipsa interveniei in urgen absolut);
- hemoragie grav (mai ales insoit de hTA); intervenie in urgen in caz de necesar
sangvin > 1,5 l in cursul resuscitrii iniiale, sangerare continu cu mai mult de 400
ml/8 ore, ca i la coronarieni, aterosclerotici sau bolnavi peste 60 de ani;
- hemoragie care nu se oprete in ciuda tratamentului conservator aplicat (mortalitatea
crete vertiginos in cazul administrrii a mai mult de 2500 ml sange): este de
exemplu
cazul bolnavilor la care hemoragia variceal nu poate fi stopat prin manevre endoscopice,
tamponad i injectare de vasopresin;
- hemoragie care se repet dupa ce iniial s-a oprit (aproximativ . din paieni resangereaz,
mortalitatea asociat fiind de 30%, fa de numai 3% la cei care nu
resangereaz);
- criterii lezionale: ulcere cu fistul vascular sau ulcere gastrice gigante (risc foarte mare
de resangerare in timp);
- situaii speciale: refuz al pacientului vis a vis de transfuzii (motive religioase, teama
de boli transmisibile), grup sangvin rar pentru care nu exist sange disponibil (este
preferabil realizarea cat mai rapid a hemostazei chirurgicale).
Procedeele operatorii practicate sunt in funcie de etiologia sangerrii:
ulcer gastroduodenal hemoragic:
- rezecie gastric 2/3 cu gastroduodenoanastomoz [GDA] (indeprteaz leziunea i
realizeaz totodat i tratamentul patogenic prin ridicarea regiunii antrale secretante
de gastrin);
- vagotomie troncular cu bulbantrectomie i GDA (cu ridicarea leziunii ulceroase):
cea mai practicat actual (cele mai bune rezultate, mai ales in UD);
- situaii particulare:
ulcere juxtacardiale: rezecie in scar tip Pauchet (ridic leziunea) sau rezecie
de excludere tip Madlener-Kelling (asociat cu hemostaz in situ la nivelul
leziunii
ce rmane pe loc);
ulcere duodenale postbulbare: rezecie de excludere cu hemostaz in situ i
______________________________________________________________________________
______________________
66
gastrojejunoanastomoz [GJA], sau hemostaz in situ asociat cu vagotomie i
piloroplastie;
ulcere duble (gastric i duodenal): rezecia trebuie s cuprind ambele leziuni;
ulcer gastric benign la pacieni tarai sau ocai: excizie sau numai hemostaz
in situ;
ulcere anastomotice (de obicei grave): rezecia zonei de anastomoz (degastrogastrectomie)
cu GDA sau GJA i vagotomie;
ulcer de stress: ridic mari probleme de tactic chirurgical legate de localizare, numrul
leziunilor i afeciunile concomitente; impune realizarea unei hemostaze perfecte,
deoarece reintervenia pe un astfel de teren (sepsis, arsuri intinse, etc.) crete letalitatea
la 80% (!);
tumori gastrice hemoragice: atunci cand examenul histopatologic extemporaneu certific
caracterul benign al leziunii, se realizeaz rezecie limitat; in caz de malignitate
in urgen se recomand efectuarea unei rezecii paliative de hemostaz (tumor rezecabil)
sau hemostaz in situ (tumor nerezecabil);
sindrom Mallory-Weiss: electrocoagulare endoscopic, sau gastrotomie i sutur;
diverticuli (esofagieni, gastrici, duodenali): diverticulectomie;
varice esofagiene rupte (conduita chirurgical a fost expus in cadrul capitolului Sindromul
de hiperpertensiune portal).
B. HEMORAGIA DIGESTIV INFERIOAR
HDI este definit ca sangerarea digestiv cu sediu situat oriunde intre unghiul Treitz i
anus; sunt autori ins care consider HDI veritabil ca fiind doar cea cu surs colorectal,
denumind hemoragiile cu originea intre ligamentul Treitz i valva ileocecal
drept hemoragii digestive intermediare (small bowell bleeding). Exteriorizarea unei
HDI se face prin hematochezie sau rectoragie.
I. ETIOPATOGENIE
Marea majoritate (85%) sunt uoare, autolimitandu-se fr implicaii majore, ins exist
i un procent de 5% care sunt severe, fr posibilitatea efecturii de msuri terapeutice
de reechilibrare.
Principalele cauze de HDI: hemoroizi (mai ales cei interni), angiodisplazie (malformaii
arterio-venoase), diverticuloz, cancer, polipi, rectocolit ulcero-hemoragic [RUH],
boal Crohn, colite infecioase, colit ischemic, colit de iradiere, diverticul Meckel,
invaginare (telescopare), traumatisme rectale, varice rectale, fisuri anale, ulcere anale,
polipectomie. O categorie aparte de cauze ale HDI este reprezentat deci de traumatisme,
intre care unele sunt iatrogene (manevre endoscopice diagnostice sau terapeutice,
intervenii chirurgicale, etc.).
HDI cu surs colonic este situat in 75% din cazuri pe colonul drept; cele mai severe
cazuri, in ordine descrescand a frecvenei, sunt reprezentate de:
1. angiodisplazii (mai ales la varstnici) 40%,
2. diverticuloz 22%,
______________________________________________________________________________
______________________
67
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
3. polipi sau cancer 15%,
4. colite 12%,
5. altele 11%.
CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE HDI PE GRUPE DE VARST
NOU-NSCUT ADOLESCENT, ADULT TANR VARSTA MEDIE < 65 ANI
- polipi juvenili
- diverticul Meckel
- boal inflamatorie
- telescopare
(invaginare)
- hemoroizi
- fisur anal
- polipi
- diverticul Meckel
- boal inflamatorie
- polipi
- cancer
- leziuni inflamatorii
- diverticuli
- hemoroizi
- fisur anal
- cancer
- polpi
- diverticuloz
- angiodisplazie
- ischemie
II. DIAGNOSTIC
Se face in cadrul unui protocol ce cuprinde urmtorii pai:
1. Evaluarea semnelor vitale concomitent cu msuri de resuscitare i reechilibrare.
2. Anamneza poate fi mai relevant pentru diagnostic decat in cazul HDS (varsta pacientului
este la randul ei orientativ):
- sngerarea masiv neacompaniat de durere apare mai frecvent in diverticulite (la tineri,
mai ales, poate fi vorba de diverticulit Meckel) i telangiectazii intestinale;
- hematochezia masiv precedat de dureri abdominale sugereaz ischemia
intestinal,
boala inflamatorie sau ruptura unui anevrism de aort in colon; hematochezia din bolile
inflamatorii intestinale poate fi precedat recent de diaree, afte, artrit, anorexie,
febr;
- ingestia recent de AINS (antiinflamatorii non-steroidiene) poate sugera o HDI de etiologie
medicamentoas;
- sngerarea cu snge rou care apare dup scaun i las urme pe vasul de toalet sau
lenjerie se datoreaz cel mai frecvent unor hemoroizi sau unei fisuri anale;
- dra de snge de pe fecalele de consisten normal este cel mai frecvent dat de un
cancer de colon stang sau un polip de colon stang;
- durerea la defecaie urmat de sngerare cu snge proaspt e asociat cu fisura anal.
3. Examenul fizic general poate decela: un suflu abdominal (anevrism de aort), degete
hipocratice [clubbing] (boal inflamatorie intestinal), diaree (sangele crete motilitatea
intestinal prin efect iritativ), semne de anemie cronic sau acut (paloare, tegumente
diaforetice, tahicardie, hTA, etc.).
4. Tueul rectal confirm diagnosticul de sindrom (sange pe degetul explorator),
putand in plus uneori s deceleze leziunea (dac aceasta este situat mai jos de 7-8 cm);
durerea la examinare este asociat in general cu fisura anal, prezena unor granulaii pe
mucoas sugereaz o boal inflamatorie rectocolonic, existena unei mase tumorale
dure i fixe ridic suspiciunea unui cancer rectal. Lipsa sangelui la tueu nu exclude
HDI, aceasta putand s se manifeste ocult, situaie cand este evideniat prin testul
RHaemoult efectuat dup 3 zile de regim special (se evit ingestia de carne, splatul pe
______________________________________________________________________________
______________________
68
dini, etc.). Deasemenea, nu trebuie uitat posibilitatea exteriorizrii prin hematochezie
a unei HDS masive, diagnosticul diferenial fiind realizat prin montarea unei sonde de
aspiraie i/sau efectuarea unei EDS (endoscopie digestiv superioar).
5. Anuscopia vizualizeaz leziuni de la nivelul canalului anal (fisuri, hemoroizi, cancer,
polipi, etc.).
6. Rectoscopia cu tub rigid sau, modern, rectosigmoidoscopia cu tub flexibil pot
identifica cancere sau polipi ale regiunii rectosigmoidiene, ulcere rectale, hemoroizi, sau
leziuni hemoragice difuze ale mucoasei (intalnite in rectocolite sau tulburri
hematologice).
In cazul opririi hemoragiei (spontan la 75% din pacieni), protocolul poate fi completat
cu urmtoarele investigaii:
7. Irigografia cu dublu contrast (cu insuflare de aer): acuratee de 90%; nu
evideniaz ins unele leziuni (malformaii arterio-venoase, etc.).
8. Colonoscopia precizeaz etiologia HDI la 30-40% din pacienii cu irigografii
negative; in plin sangerare intampin dificulti tehnice (blocare cu cheaguri a canalului
de aspiraie) i se insoete de risc crescut de perforare iatrogen a colonului.
9. Angiografia selectiv de AMI i/sau AMS reprezint investigaia de elecie in caz de
continuare a sangerrii, identificand locul sangerrii in 60-80% din cazuri (cu condiia
ca debitul sangerrii s fie > 0,5 ml / min); poate evidenia angiodisplazia rectocolonic.
10. Scintigrafia cu hematii marcate cu 99Tc (util in cazul HDI cu debit al sangerrii
> 0,1 ml / min i sangerare continu, condiie dificil in contextul obinuit intermitent al
HDI): sensibilitate de 50%; la pacienii cu hemoragie activ se recomand efectuarea
scintigrafiei anterior de angiografie.
11. Laparotomia exploratorie reprezint ultima soluie diagnostic in cazurile in care
nici una din celelalte metode nu a putut evidenia leziunea; deasemenea, este recomandat
ca prim gest diagnostic in caz de sangerare masiv (in care nu este timp de pierdut),
combinandu-se cu lavaj i colonoscopie i/sau enteroscopie (push enteroscopy) pe
masa de operaie.
III. TRATAMENT
1. Msuri de resuscitare i reechilibrare
2. Corectarea tulburrilor de coagulare
3. Administrare de vasopresin: rat de succes mare (90%) in sangerrile diverticulare;
poate fi urmat de resangerare.
4. Embolizare arteriografic cu Gelfoam sau spirale metalice (trebuie precizie a execuiei,
pentru a nu afecta i vascularizaia altor segmente decat cel bolnav cu producere de
ischemie intestinal iatrogen): indicat mai ales la pacienii cu sangerri prin diverticuli
colonici care nu sunt candidai pentru chirurgie i au prezentat eec al terapiei cu
vasopresin (uneori irigografia cu bariu poate determina oprirea sangerrii prin
tamponarea exercitat la nivelul sursei).
5. Tratament endoscopic, prin electrocoagulare sau laserterapie (are avantajul c penetreaz
peretele pe 3-4 mm, putand trata i leziuni submucoase, ceea ce o face util in caz
de malformaii arterio-venoase, polipi, etc.).
______________________________________________________________________________
______________________
69
oprirea HDI in 80% din cazuri.
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
6. Tratament hormonal (estrogen singur sau asociat cu progesteron): util in tratamentul
malformaiilor arteriovenoase insoite de contraindicaie a chirurgiei (boli asociate).
7. Tratament chiurgical, indicat in urmtoarele situaii:
- hemoragie care nu se oprete prin alte modaliti terapeutice;
- substrat neoplazic al hemoragiei;
- imposibilitate a decelrii sursei hemoragiei prin alte mijloace: trebuie explorare intraoperatorie
amnunit a stomacului, duodenului i intestinului, cutandu-se un eventual
diverticul Meckel, o boal Crohn sau alte leziuni (inflamatorii, maligne sau ischemice);
este citat chiar i posibilitatea realizrii de colectomie total oarb in cazurile, puine
la numr, in care nu se deceleaz nici o surs de sangerare (chiar i prin asocierea
unei endoscopii ghidate intraoperator) iar bolnavul continu s sangereze.
C. HEMORAGIA INTRAPERITONEAL (HEMOPERITONEUL)
Este determinat de prezena sangelui in cavitatea peritoneal i se manifest prin
semne de hemoragie intern i semne de iritaie peritoneal.
I. CLASIFICARE
Hemoragii intraperitoneale traumatice, produse de :
- ruptura de organe normale: organe parenchimatoase (splin, ficat, rinichi, pancreas)
ruptur intr-un timp sau in 2 timpi;
epiploon, mezouri;
vase mari;
- ruptura pe organe patologice (splenomegalie, hepatomegalie, tumori vasculare, anevrisme);
- ruptura pe anomalii congenitale;
- iatrogene (traumatisme diagnostice sau terapeutice: puncii, intervenii chirurgicale,
etc.).
Hemoragii intraperitoneale netraumatice:
- origine genital: sarcin ectopic (90%), chist ovarian hematic rupt, hematosalpinx
eclatat, noduli fibromatoi ulcerai, etc.;
- alte origini: noduli de regenerare sau tumori hepatice (adenom, etc.);
tumori abdominale bine vascularizate;
purpur abdominal anafilactoid (Henoch-Schonlein);
ruptur spontan de splin;
efracia vascular de vecintate din cursul pancreatitei acute, etc..
II. DIAGNOSTIC
Tabloul clinic este foarte variat, depinzand de mai muli factori:
etiologia hemoragiei;
cantitatea de sange din abdomen;
leziunile (in caz de traumatism) sau patologia asociat;
______________________________________________________________________________
______________________
70
statusul biologic al pacientului;
varsta pacientului.
Diagnosticul este stabilit dup parcurgerea urmtoarelor secvene:
1. Anamneza poate sugera etiologia i forma clinic a hemoragiei intraperitoneale (mai
ales in cazurile netraumatice), prin caracteristicile istoricului bolii (exemplu: femeie
care dup o perioad amenoreic de 6-8 sptmani prezint pierderi sangvine neregulate
de aspect negricios sau sepia insoite de dureri abdominale sugereaz o sarcin
extrauterin; etc.) i modalitatea de debut (insidios sau brusc).
2. Examenul fizic are dou obiective:
- stabilirea diagnosticului de sindrom, pe baza simptomelor i semnelor clinice de
iritaie
peritoneal i de anemie posthemoragic acut sau cronic (in funcie de debutul
sangerrii);
- orientarea etiologic.
Simptome: dureri abdominale iniial localizate in zona viscerului implicat (hipocondrul
stang
in rupturile de splin, etajul abdominal inferior in etiologia genital, etc.) i ulterior
difuzate in intregul abdomen, insoite de consecine ale iritaiei peritoneale
(grea, vrsturi, scaune diareice) i iradieri ce sugereaz iritaia diafragmatic
(durerea in umr = semnul Kehr);
in sangerri mici: debut insidios cu dureri moderate i alturarea unor
simptome
nespecifice date de acumularea sangelui in fundul de sac Douglas (polakiurie,
disurie, tenesme rectale), subfebriliti vesperale, etc.;
senzaie lipotimic (iniial ortostatic), astenie fizic, etc..
Semne (depind de etiologia sangerrii, cantitatea de sange pierdut, ritmul sangerrii i
reactivitatea
organismului determinat de statusul biologic, varst, valoarea iniial a
hemoglobinemiei):
hemoragii mari tegumente palide, transpirate, puls tahicardic i filiform, TA
sistolic sczut, abdomen destins, dureros la palpare, cu matitate deplasabil,
semn al valului prezent, eventual echimoze;
hemoragii medii i mici rsunet local (predominant) i general (semne mai
reduse i mai greu de interpretat): abdomen dureros la palpare (iniial in zona
viscerului care sangereaz), cu hemodinamic iniial normal (autoreglare care
funcioneaz mai ales la tineri) sau eventual prezentand o pensare a
presiunii
arteriale sistolic-diastolice (semn de oc compensat); diagnostic diferenial dificil
cu alte cauze de iritaie peritoneal (posibil adesea numai intraoperator).
3. Tactul rectal (poate ajuta mai ales in hemoragiile mici i medii, artand un fund de
sac Douglas plin, sensibil vezi iptul Douglas-ului din sarcina ectopic rupt) i
tactul vaginal (poate diagnostica cele mai frecvente dou cauze de hemoragie intraperitoneal
netraumatic: sarcina ectopic i chistul hematic de ovar).
4. Diagnosticul paraclinic:
- puncia abdominal (posibil de executat in toate cele patru cadrane abdominale la
nivelul
fosei iliace sau al hipocondrului cu preferin pentru fosa iliac stang datorit
siturii colonului descendent mai departe de acul de puncie) sau puncia fundului
de
______________________________________________________________________________
______________________
71
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
sac Douglas (examen mai simplu i mai fiabil, practicat la femei): in cazul evidenierii
prezenei sangelui (indiferent de viscerul lezat, sangele se acumuleaz in principal in
fosele iliace i Douglas datorit particularitilor jgheaburilor peritoneale) se pune
diagnosticul de certitudine (acurateea metodei este ins numai de 60-70%, o
puncie
negativ neinfirmand prezena sangelui in peritoneu);
- lavajul peritoneal (decelarea sangelui in cavitatea peritoneal cu o sensibilitate de 94-
98% justific preferarea lui fa de puncia simpl): minusurile metodei sunt reprezentate
de lipsa de specificitate (nu afirm sursa sangerrii) i posibilitile reduse de diagnostic
al leziunilor retroperitoneale;
PARAMETRI DE EVALUARE A LAVAJULUI PERITONEAL
POZITIV INTERMEDIAR NEGATIV
20 ml sange ( 10 ml la copil) care
se exteriorizeaz pe cateter inainte
de introducerea serului:
- 100.000 hematii/mm3
- 500 leucocite/mm3
- amilaze 175 u/dl
bacterii (coloraie Gram)
bil (macroscopic sau prin determinarea
biochimic a coninutului
de bilirubin)
particule de alimente (macroscopic)
aspect rozat al aspiratului simplu:
- 50.000-100.000 hematii/mm3
- 100-500 leucocite/mm3
- amilaze 75-175 u/dl
aspect clar:
- < 50.000 hematii/mm3
- 100 leucocite/mm3
- amilaze < 75 u/dl
- examene de laborator: hemograma (numr eritrocitar, Hb, Hc, cu meniunea c primele
rezultate sunt adesea alterate de hemoconcentraie);
- radiografia abdominal simpl (dac bolnavul poate sta in ortostatism): sugereaz diagnosticul
de hemoragie intraperitoneal prin semne indirecte (fracturi costale in
zona
rebordului stang, ascensionarea hemidiafragmului stang ambele sugereaz ruptura
splenic) sau directe (umbr splenic mrit, diminuarea transparenei abdominale,
etc.);
- ultrasonografia: deceleaz prezena lichidului intraperitoneal, uneori putand evidenia
i cauza sangerarii (ruptur de viscer parenchimatos, chist ovarian rupt, sarcin extrauterin,
etc.); poate fi efectuat la camera de gard (rapid);
- tomodensitometria reprezint investigaia cea mai precis, identificand sursa sangerrii
atunci cand aceasta este la nivelul unui organ parenchimatos sau al unui vas mare; necesit
echilibrare hemodinamic prealabil a bolnavului examinat;
- arteriografia selectiv identific sursa sangerarii (foarte util in cazul hematoamelor
retroperitoneale);
- laparoscopia diagnostic: util la pacienii stabili hemodinamic, in anumite cazuri
(chisturi hematice de ovar, sarcini extrauterine sau chiar cazuri selecionate de rupturi
splenice, hepatice, etc.) putand fi transformat pe loc intr-o metod terapeutic.
______________________________________________________________________________
______________________
72
Cel mai important criteriu privind timpul acordat examinrilor paraclinice este
cel hemodinamic (acesta poate evolua in orice moment spre decompensare!).
Bolnavii cu hemoragie intraperitoneal pot fi incadrai in trei mari categorii (fiecare cu
indicaii
precise ale mijloacelor diagnostice i terapeutice):
bolnavi cu tablou clinic clar, aflai in colaps sau oc hemoragic: laparotomie de urgen;
bolnavi la care predomin tabloul de iritaie peritoneal, hemodinamica fiind bun:
diagnostic
diferenial dificil cu alte cauze de abdomen acut (perforaie de organ cavitar, pancreatit
acut, infarct mezenteric), diagnostiul fiind pus in cadrul unui context mai larg (varst,
antecedente,
etc.); caracterul de urgen impune selectarea investigaiilor paraclinice cu cea mai
mare densitate informativ intr-un timp scurt (examene de laborator, radiografie
abdominal
simpl, ultrasonografie, etc.);
bolnavi cu hemoperitoneu mic, distilant (surs mic sau tamponat de organism):
tabloul
clinic nespecific (distensie abdominal, anemie moderat, subfebrilitate, etc.) nu permite
stabilirea diagnosticului decat in urma examinrilor repetate insoite de investigaii
paraclinice.
III. TRATAMENT
1. Tratament medical iniial, de resuscitare i reechilibrare.
2. Tratament chirurgical: rezolv cauza sangerrii.
IV. OCLUZIILE INTESTINALE
Ocluzia intestinal este un sindrom caracterizat prin intreruperea persistent a
tranzitului intestinal pentru materii i gaze, indiferent de cauze i mecanisme, cu
consecinele sale; poate fi definit prin termeni cu semnificaie aproximativ
asemntoare: ocluzie (din latinescul claudere = inchidere), ileus (din grecescul
eilein = rsucire), respectiv obstrucie (din anglosaxonul obstruction =
impiedicare).
CLASIFICARE
Este realizat in funcie de diferite criterii:
dup criteriul etiopatogenic:
- ocluzii dinamice (funcionale): caracterizate prin lipsa obstacolului intralumenal; se
subimpart in ocluzii paralitice (urmare a inhibrii peristaltismului) i ocluzii
spastice
(datorate spasmului musculaturii netede);
- ocluzii mecanice (organice): caracterizate prin obstruare (obstacol intestinal neinsoit
de tulburri circulatorii: leziuni parietale [tumorale, inflamatorii, etc.], corpi
strini intralumenali, compresiuni extrinseci) sau strangulare (realizat pe
segmente
intestinale mobile, obstacolul fiind insoit de tulburri circulatorii intestinale datorate
jenrii circulaiei segmentului respectiv: volvulare, invaginaie [telescopare],
strangulare) a lumenului;
______________________________________________________________________________
______________________
73
obstacol
intrinsec
ileus
dinamic
obstrucie extrinsec
(brid) invaginaie strangulare volvulare
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
dup criteriul topografic:
- ocluzii nalte (situate cat mai aproape de pilor);
- ocluzii joase (cu afectare predominant colonic);
dup criteriul clinico-evolutiv:
- ocluzii acute (debut brusc, evoluie rapid i grav);
- ocluzii subacute (evoluie mai lent);
- ocluzii cronice (instalare lent, evoluie indelungat);
in raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale:
- ocluzii non-ischemiante (fr interesare vascular);
- ocluzii ischemiante (afectare a teritoriului vascular aferent, posibil fr obstacol
mecanic extrinsec sau intrinsec: infarct entero-mezenteric, etc.);
clasificare chirurgical (circumstanial):
- ocluzii primitive (survenite la bolnavi neoperai);
- ocluzii secundare (aprute ca o complicaie postoperatorie precoce sau tardiv).
Exist dou noiuni care informeaz asupra strii ansei intestinale supraiacent de obstacol:
- ans deschis (open loop): segmentul intestinal situat deasupra obstacolului se poate
descrca
proximal nestanjenit; caracterizeaz ocluziile prin obstruare;
- ans inchis (closed loop): ansa intestinal afectat nu are nici intrri i nici ieiri de
coninut
intestinal, rezultand acumulari de secreii i bacterii ce determin o agresiune mult mai
mare
asupra peretelui intestinal respectiv, cu necroz rapid i perforaie; caracterizeaz
ocluziile
prin strangulare.
Cea mai inalt ocluzie este reprezentat de stenoza piloric strans (unii vorbesc chiar de
achalazie), iar cea mai joas ocluzie este reprezentat de imperforaia anal.
ETIOPATOGENIE
1. Ocluziile dinamice (funcionale) pot fi produse prin: traumatisme diverse
(craniocerebrale [TCC], toracice, abdominale, fracturi osoase, operatorii), infecii
(abdominale, retroperitoneale, pelvine, toracice, generalizate: ileus paraseptic), afeciuni
vasculare (tromboz de ven port, infarct enteromezenteric [IEM], flebita VCI, hemoragii
interne [digestive, peritoneale, etc.]), tulburri metabolice (acidoz, uremie, etc:
______________________________________________________________________________
______________________
74
vezi IRC, IRA, diabet zaharat, etc.), intoxicaii profesionale (Pb, etc.) sau voluntare
(toxicomanie), diverse colici (renale, biliare, salpingiene: produc ocluzie dinamic prin
mecanism reflex), torsiuni de organe, porfirinemie dezechilibru vegetativ (simpatico-
parasimpatic), cu paralizia musculaturii intestinale. Dezechilibrul vegetativ poate
evolua cu predominana simpaticului (in TCC, in faza iniial a ocului, in colici,
torsiuni de organe, hemoragii interne inhibiia motilitii intestinale, cu distensie i
acumulare de gaze i lichide) sau a parasimpaticului (in unele tulburri metabolice
[hipocalcemie], in faza tardiv a ocului, in caz de denutriie, deshidratare, intoxicaii cu
stricnin sau antirezerpinice spasm intens i permanent, cu distensia zonelor din
amonte).
Paralizia musculaturii intestinale realizeaz tabloul ileusului paralitic intalnit in peritonite
(legea
Stokes = inflamaia unei mucoase poate determina o parez a musculaturii subiacente),
sindroame
toxicoseptice, dezechilibre ionice, IEM, etc. (lumenul rmane destins i in el se
acumuleaz gaze). Mecanismul comun al ambelor mecanisme prin care se ajunge la ocluzie
funcional este reprezentat de blocarea neuroendocrin i autonom a intregului tub
digestiv
[TD] sau numai a unor segmente ale sale, cu producere de spasme sau paralizii ce intrerup
peristaltica
intestinal normal.
2. Ocluziile prin obstrucie pot aprea prin leziuni parietale intestinale congenitale
(atrezii, stenoze), inflamatorii (specifice sau nespecifice), traumatice, postoperatorii
(hematoame), tumorale, radice, prin corpi strini intralumenali sau prin compresiuni
extrinseci ale lumenului produse de tumori (abdominale, retroperitoneale, etc.), bride,
corpi strini intraperitoneali, etc.; consecina este intreruperea tranzitului ce se poate
instala brusc sau lent.
3. Ocluziile prin strangulare intereseaz i vascularizaia segmenului afectat; se
produc prin volvulare (torsiune a unui viscer, in cazul de fa intestinal, in jurul unui ax
format de bride, aderene inflamatorii, etc.), prin invaginaie (telescoparea segmentului
cranial in cel caudal cu antrenarea mezoului, consecutiv unei hiperperistaltici) sau prin
strangulare a lumenului i a unei poriuni din mezoul corespunztor in diverse defecte
parietale (cu producere de hernii sau eventraii), sau peritoneale (fosete peritoneale,
hiatus Winslow, bree mezenterice postoperatorii sau posttraumatice, rupturi de diafragm,
etc.). Pe lang intreruperea tranzitului cu distensie supraiacent, strangularea
determin i tulburri de vascularizaie (pan la suprimare) in teritoriul afectat, ce pot
ajunge la necroze i perforaii.
FIZIOPATOLOGIE
Distensia ansei, indiferent de cauz, acioneaz asupra circulaiei, determinand staz
iniial venoas i capilar, urmat de tulburri de permeabilitate cu extravazare de
lichide in lumenul intestinal (spaiul III Randall-Moore), in peretele intestinal (edem) i
in peritoneu (ascit), ceea ce duce la deshidratare i hipovolemie ce perturb i irigarea
organelor vitale. Setea rezultat determin ingestie de lichide care nu echilibreaz
pierderile (absorbie intestinal alterat), ci se adaug lichidelor intestinale rezultate din
transsudare i secreie (normal tractul digestiv secret 5-7 l lichid pe zi din care se resorb
98%), cu accentuare a distensiei, vom i tulburri respiratorii de tip restrictiv
(modificarea dinamicii diafragmatice); vrstura agraveaz deshidratarea i adaug
______________________________________________________________________________
______________________
75
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
pierderi electrolitice, ducand la instalarea unor tulburri metabolice i a ocului. In
evoluie se adaug i tulburri de irigaie arterial (in strangulare sunt prezente de la
inceput), cu producere de infarctizri i necroze (parcelare sau intinse).
Primum movens in instalarea i evoluia perturbrilor clinico-biologice din ocluzii este
reprezentat deci de hipovolemie, ea ducand la deshidratare, hipertonie plasmatic,
hemoconcentraie cu poliglobulie i hiperleucocitoz (exist i translocaie bacterian
accentuat la nivelul anselor afectate de ocluzie, in condiiile unui dismicrobism accentuat
de condiiile locale din ansa aflat in staz, care genereaz formare de gaze ce cresc
distensia intestinal i eliberare de endotoxine), hipotensiune arterial [hTA], tahicardie,
tulburri electrolitice (consecutive depleiei de K+, Cl-, Na+, Ca2+) i acidobazice (iniial,
mai ales in ocluziile inalte, este alcaloz mixt prin pierderea de HCO3
- i Cl- prin vrsturi
+ tahipnee, ulterior este acidoz metabolic datorat producerii de metabolii
toxici acizi prin fermentaia intestinal amplificat + IR care nu mai poate acidifia
urina + polipnee).
Consecinele acestui lan de perturbri fiziopatologice sunt reprezentate de:
- tulburri de irigaie primare (in strangulare) sau secundare (prin distensie);
- tulburri de motilitate intestinal (prin obstacol, dezechilibru vegetativ i pierderi ionice);
- tulburri de absorbie intestinal (consecutiv stazei);
- tulburri acido-bazice (alcaloz, acidoz);
- oligurie (prin deshidratare i pierdere de Na+);
- denutriie cu scdere ponderal (prin scderea ingestiei i absorbiei, hipercatabolism);
- oc toxicoseptic (rezultat al exacerbrii florei intestinale);
- MODS.
ANATOMIE PATOLOGIC
1. Ocluziile funcionale se pot prezenta sub o form paralitic (anse destinse pline cu
lichide i gaze, cu perete subiat, staz capilar cu edem parietal i in mezou, lichid in
peritoneu) sau sub o form spastic (anse subiri, palide, cu vase spastice i musculatur
contractat, fr coninut in lumen).
2. Ocluziile mecanice prezint leziuni multiple (in raport cu tipul obstacolului):
- la nivelul ansei craniale: aspect destins (ans plin cu lichide i gaze), cu edem parietal;
peristaltic absent;
- la nivelul zonei obstacolului se evideniaz leziunea ce a determinat obstrucia (tumor
parietal, stenoz, calcul biliar, fecalom, baritom, etc.), strangularea (hernie, bre,
brid,
etc. se observ anul de strangulare cu leziuni mai mult sau mai puin avansate
de necroz, ansa cranial destins, cianotic, plin cu lichid, cu zone devitalizate,
mezou edemaiat, friabil, cu sufuziuni sangvine), volvularea (ansa rsucit apare
destins, roie-violacee, flasc, cu sufuziuni sangvine sau chiar zone de infarctizare,
leziunile cele mai grave fiind la piciorul ansei; mezou edemaiat, cianotic, cu sufuziuni
sangvine i vase trombozate) sau invaginaia (tumor alungit, pstoas, edemaiat,
violacee, format din 2k+1 cilindri [unde k1]; mezou infiltrat, cu sufuziuni sangvi-
______________________________________________________________________________
______________________
76
ne; localizare in ordine descrescand a frecvenei la nivel ileocecal, ileocecocolic, ileoileal,
jejunoileal [diverticul Meckel], sau jejunojejunal);
- la nivelul anselor distale: aspect normal.
Microscopic se observ edem, infiltraie hematic, tromboz a vaselor mici, ulceraii
(nespecific).
CLINIC
1. Debut: brusc in ocluziile spastice sau prin strangulare (dureri abdominale, oprirea
tranzitului, vom), precedat de prodroame in ocluziile prin obstrucie sau invaginaie
(colici abdominale, crize de subocluzie, scdere ponderal), respectiv in ocluziile
postoperatorii sau inflamatorii (febr, frisoane, dureri abdominale difuze).
2. Semne funcionale (in raport cu mecanismul ocluziei):
- durere (semnul cel mai constant, iniial localizat la nivelul obstacolului i ulterior iradiat
in tot abdomenul): brusc, intens, continu, sincopal, insoit de paloare,
anxietate
i transpiraii (in ocluzii prin strangulare), mai puin violent, sub form de colici
de lupt, cu evoluie progresiv i perioade de acalmie (in ocluzii prin obstrucie), respectiv
surd, continu, insoit de distensie, treptat (in ileusul paralitic);
- vrsturi (succed durerii): precoce in ocluziile inalte i prin strangulare (mecanism reflex
vagal), tardive in ocluziile joase, in cele prin obstrucie i in cele paralitice (in cele
postoperatorii sunt anunate de creterea aspiratului gastric); iniial bilioalimentare, devin
rapid intestinale sau chiar fecaloide);
- ntreruperea tranzitului fecal, dar mai ales gazos: precoce in ocluziile joase i in cele
paralitice, ulterioar durerii i vrsturii in ocluziile inalte;
- distensie abdominal (generat de abolirea peristaltismului i acumularea de gaze): absent
in ocluziile inalte, asimetric in strangulri (insoit i de tensiune elastic la palpare
i timpanism la percuie semnul von Wahl); in funcie de sediul ocluziei,
poate
fi iniial localizat periombilical (vezi i IEM), subombilical sau asimetric (volvulus),
sau poate fi generalizat de la inceput (in ocluziile paralitice).
3. Semne generale (in raport cu etiopatogenia i momentul examinrii):
- in faza de debut: anxietate, paloare, hTA (cea reflex din strangulri apare foarte rapid),
febr i frisoane (in infecii), tahicardie, grea, confuzii (in ocluzia spastic, in
intoxicaii), scdere ponderal, tulburri de tranzit (tumori, stenoze);
- agravare dup apariia vrsturilor: tegumente i mucoase uscate, facies deshidratat
(tras), cu ochii infundai in orbite, sete intens, oligurie, astenie, apatie, hipotonie
muscular; in caz de oc toxicoseptic se adaug febr (39-40C), frisoane, torpoare,
somnolen, halucinaii.
4. Semne obiective locale (instalate treptat):
- la inspecie: distensie abdominal; la slabi se observ in fazele iniiale micri peristaltice
care se opresc la locul obstacolului, insoite de colici de lupt; in caz de invaginaie
se poate vedea o tumor ce se mic;
______________________________________________________________________________
______________________
77
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
- la palpare: este mai puin dureroas decat in cazul altor etiologii ale abdomenului
acut;
durere maxim la nivelul locului ocluziei (mai ales in strangulri); posibil aprare,
contractur, semn Blumberg pozitiv (iritaie prin inflamaie peritoneal); posibil palpare
a tumorilor cauzale (benigne, maligne, de invaginaie), posibil clapotaj gastric (in
ocluziile inalte);
- la percuie: timpanism (localizat sau generalizat) ce alterneaz cu zone mate (anse cu
lichid); posibil matitate deplasabil (ascit) sau dispariie a matitii hepatice (dilataii
colice mari);
- la auscultaie: zgomote hidro-aerice (colici de lupt) sau, din contr, silentium abdominal
Mondor (in funcie de faza iniial sau tardiv a ocluziei);
- tueul rectal i vaginal: ampul rectal goal (posibile resturi fecale minime) sau
posibil
prezen de tumori (tumori rectale palpate direct sau tumori intestinale palpate
indirect
prin intermediul fundului de sac Douglas: tumori de invaginaie, spirale de torsiune
in volvularea sigmoidului, etc.), colecii pelvine, sange (in cazul invaginaiei
intestinale
se descrie semnul Ombredanne, constand in asocierea semnelor clinice de ocluzie
intestinal cu hemoragia anorectal).
1. Probe de laborator: necaracteristice (hemoconcentraie cu leucocitoz, azotemie,
tulburri electrolitice, etc.).
2. Explorri radiologice:
- radiografie abdominal simpl: se constat imagini hidroaerice unice sau multiple (in
funcie de localizarea i vechimea ocluziei), cu diametrul vertical mic (in ocluzii recente),
localizate caudal spre dreapta i etajate (imagine de tuburi de org, in ocluziile ileale),
sau imagini rare, mari i cu diametrul vertical mare (in ocluziile colonului);
- irigografie: indicat in ocluziile joase (d informaii asupra localizrii i aspectului
obstacolului,
iar in caz de volvulare sau invaginaie poate avea efect terapeutic);
- tranzit baritat gastroduodenal (utilizat cu rezerve, datorit pericolului solidificrii bariului
deasupra nivelul ocluziei): indicat numai in cazuri neclare i numai dup
aspiraie
gastric, fiind preferabile substanele opace lichide (Lipiodol, iodur de potasiu);
- tomografie computerizat: indicat numai in caz de suspiciune a existenei unei tumori
(efectuarea ei nu trebuie ins s intarzie tratamentul).
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv pe baza semnelor clinice, aspectelor radiologice i antecedentelor.
Diagnosticul diferenial se face cu: dilataia gastric acut, apendicita acut, colecistita
acut, pancreatita acut, IEM, peritonita prin perforaie, diverse colici (renale, biliare,
salpingiene), IMA, hernia strangulat, etc..
______________________________________________________________________________
______________________
78
FORME CLINICE
a) Forme evolutive:
- ocluzia acut: caracterizeaz ocluziile inalte i pe cele prin strangulare; debut brusc
(vrsturi precoce i masive, tulburri circulatorii locale, stare de oc), evoluie rapid;
- ocluzia cronic: caracterizeaz ocluzia prin obstacol incomplet; clinic se
concretizeaz
in grea, vom, diaree, alternand cu constipaie, distensie abdominal, scdere ponderal,
anemie;
- subocluzia: este o ocluzie cu evoluie mai lent, manifestat prin colici, distensie abdominal,
vom, intrerupere incomplet a tranzitului (manifestare prin sindrom Knig ce
const in alternana constipaie-diaree);
- ocluzii atipice (ocluzii neglijate): tabloul clinic nespecific duce la stabilire tardiv a
diagnosticului.
b) Forme topografice:
- ocluzia nalt: debut brusc cu vrsturi de staz alimentar sau bilioase, uneori durere,
abdomen plat (nemeteorizat), cu tranzit iniial pstrat, fr imagini hidroaerice;
- ocluzia joas: instalarea ei e precedat de tulburri de tranzit insoite uneori de jen
dureroas; evolueaz cu dureri variabile, intrerupere a tanzitului de la debut, distensie
abdominal; vrstura apare tardiv i e fecaloid; radiologia arat imagini hidroaerice
mari (colonice);
- ocluzia intestinului subire: poate evolua ca o ocluzie inalt sau ca o ocluzie joas; debuteaz
cu dureri periombilicale, pe flancuri, in fosele iliace, sau in hipocondrul drept.
c) forme etiopatogenice i anatomoclinice:
- ocluzia paralitic: determinat de un dezechilibru vegetativ (dup intervenii laborioase,
infecii peritoneale, intoxicaii); distensie abdominal, vom, intreruperea tranzitului,
imagini hidroaerice precoce, alterarea strii generale;
- ocluzia prin obstrucie: precedat de suferin cronic i de tulburri de tranzit, cu instalare
lent a semnelor funcionale; o form particular este reprezentat de ileusul biliar
(descris la pag. 129);
- ocluzia prin strangulare: debut brusc cu dureri violente (atroce), paloare, transpiraii,
anxietate, hTA, chiar oc; distensia abdominal local sau asimetric i vrsturile apar
de la inceput, oprirea tranzitului putand fi precoce sau tardiv (funcie de nivelul ocluziei);
unele din aspectele mai deosebite sunt prezentate de urmtoarele leziuni:
volvulusul intestinului subire: debut cu durere violent paravertebral, distensie abdominal
periombilical, subombilical sau asimetric, aprare abdominal;
volvulusul sigmoidian (cel mai frecvent volvulus): precedat de colici sau crize subocluzive;
debut brusc, cu dureri in fosa iliac stang, distensie abdominal asimetric,
tranzit intrerupt de la inceput; tueul rectal poate evidenia spiral de
volvulare;
radiologia arat o imagine aeric in sau in eav de puc;
telescoparea (invaginaia) intestinal (mai frecvent la copil, avand evoluie acut,
subacut sau cronic): poate fi cauzat de polipi, enterite, tuse convulsiv,
ascarizi,
______________________________________________________________________________
______________________
79
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
diverticul Meckel, tumori i este consecina unui hiperperistaltism; debut brusc cu
dureri (copilul mic ii freac picioarele), agitaie, vom, oprirea tranzitului, cu
perioade
scurte de acalmie; posibil palpare a tumorii de invaginaie la persoanele
slabe
i la copii, ca i evideniere a unei sangerri la tueul rectal; clisma baritat evideniaz
imaginea caracteristic in cocard (poate fi i un mijloc de dezinvaginare);
- ocluzia postoperatorie:
precoce: exist o form comun (poate apare dup orice intervenie chirurgical,
fiind
datorat pneumoperitoneului postoperator ce inhib peristaltismul; se manifest
prin distensie moderat, cu absena tranzitului, acesta putand fi ins reluat spontan
sau dup o clism), o form paralitic (cea mai frecvent, aprand dup intervenii
laborioase, fistule, abcese, pancreatite, dezechilibre hidroelectrolitice; evolueaz cu
meteorism, dureri difuze, vrsturi, intreruperea tranzitului, oligurie, febr, alterarea
strii generale; radiografia abdominal simpl arat imagini hidroaerice i eventuale
colecii intraperitoneale) i o form mecanic (angajare a anselor in bree,
orificii,
decolri, evisceraii, sau volvulare pe bride, sau aderene, sau corpi strini intraperitoneali;
evolueaz ca o ocluzie inalt sau joas);
tardiv: este intotdeauna mecanic (cauzat de bride, aderene intinse, eventraii
strangulate, invaginaii sau stenoze intestinale) i evolueaz in funcie de
localizare;
rezolvare numai chirurgical.
EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia spontan este grav, cu exitus in cele mai multe cazuri; rezolvarea spontan
(in caz de hernie strangulat) sau prin clism (in caz de invaginaie sau volvulare) reprezint
excepii. Complicaiile sunt variate i adesea redutabile: pulmonare (pneumonii
sau bronhopneumonii datorate tulburrilor respiratorii, aspiraiei de coninut gastrointestinal,
vrsturilor sau insmanrilor septice), peritoneale (perforaii diastatice,
IEM), oc complex (prin durere intens, hipovolemie i endotoxine). Unica soluie
terapeutic este reprezentat de intervenia chirurgical, la randul ei grevat de riscul
mare al complicaiilor postoperatorii.
TRATAMENT
Presupune soluii variate (datorit diversitii etiopatogenice), adesea in urgen (datorit
evoluiei rapide a multor cazuri); incepe cu reechilibrarea bolnavului in secia de
terapie intensiv, concomitent cu investigarea amnunit in scopul depistrii cauzei ce
urmeaz a fi rezolvat prin intervenia chirurgical.
Obiective:
1. Reechilibrarea bolnavului:
______________________________________________________________________________
______________________
80
reechilibrare hidroelectrolitic: ine cont de pierderi (vom, aspiraie, diurez,
perspiraie
insensibil) i de ionograma sangvin; se realizeaz prin perfuzare cu ser fiziologic
i glucoz izoton (suplimentate cu electrolii) in doz de 30-50 ml/kgc pan la
reluarea unei diureze de 1 ml/min; in oc se administreaz transfuzii (sange sau derivate
de sange);
reechilibrare nutriional (acoperire a pierderilor proteice i energetice): glucoz hiperton,
hidrolizate proteice i lipidice, albumin; trebuie asigurat un necesar de cel
puin 35-50 cal/kgc/zi;
reechilibrare nervoas (adresat dezechilibrelor vegetative, agitaiei i strii
toxice):
administrare de --blocante, antispastice, antitoxice, tranchilizante, etc.;
combaterea septicitii (antibioticoterapie cu spectru larg i metronidazol), a
coagulrii
intravasculare (heparinoterapie cu mas molecular mare 15.000-20.000 u.i./zi,
sau heparine fracionate 1-2 injecii pe zi), a hiperglicemiei (insulin) i a ocului
complex.
Eficiena reechilibrrii este urmrit prin redresarea constantelor hemodinamice (puls,
TA),
reluarea diurezei i imbuntirea constantelor (pacientul internat in secia ATI este de la
inceput sondat nazogastric, urinar, abordat endovenos periferic i eventual central,
clismat).
2. Decomprimarea abdominal (obiectiv imediat i esenial ce are in vedere scderea
cat mai rapid a presiunii intralumenale, ridicarea obstacolului i reluarea tranzitului):
preoperatorie: realizat prin aspiraie nazogastric sau intubare rectosigmoidian cu
tub Faucher trecut dincolo de obstacol (tumoral, etc.), care uneori poate obine i
devolvularea
sigmoidian;
intraoperatorie: golirea anselor de coninutul aerolichidian (prin tehnica lavajului
anterograd,
a enterostomiei de golire pe sond, etc.) ce permite reluarea circulaiei in
peretele ansei i uureaz manevrele intraoperatorii;
postoperatorie: continuarea aspiraiei gastrice i stimularea peristalticii.
3. Tratamentul etiologic (rezolvarea cauzei): tratarea fistulei, abcesului sau pancreatitei,
extragerea obstacolelor intralumenale, practicarea de enterectomii segmentare,
secionarea bridelor sau aderenelor, devolvularea sau dezinvaginarea, rezolvarea
cauzelor de strangulare (hernii, bree, eventraii, evisceraii, etc.).
4. Profilaxia recidivelor, prin splarea peritoneului (se atribuie Dextran-ului un rol de
prevenire a formrii aderenelor postoperatorii, probabil prin aciunea antiagregant plachetar)
i aranjarea anselor in poziie anatomic, sutura breelor i spaiilor decolate,
eventual practicare de enteroplicaturi; reluarea precoce a peristalticii rmane un factor
esenial al unei bune reorganizri resorbtive a posibilelor aderene postoperatorii.
Momentul operator se stabilete in funcie de etiologie (intervenie cat mai rapid in
ocluziile prin strangulare i de cauz necunoscut) i de timpul scurs de la debut
(trebuie intervenit cat mai curand dup internare).
______________________________________________________________________________
______________________
81
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
Ingrijirile postoperatorii au rolul de a asigura reechilibrarea susinut a bolnavului,
antibioticoterapia cu spectru larg (inclusiv metronidazol), stimularea relurii tranzitului
(medicaie, clisme) cu reintroducere treptat a alimentaiei, prevenirea complicaiilor
postoperatorii i a recidivelor ocluzive (supraveghere atent, control al constantelor i
funciilor organismului).
Rezultatele depind de cauza ocluziei, de timpul scurs pan la intervenie i de evoluia
postoperatorie.
V. TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Traumatismele abdomenului grupeaz leziunile peretelui i viscerelor abdominale produse
de aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului. Exist cateva particulariti
caracteristice traumatismelor abdominale:
- poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani, iar efectul
acestora este mai important dac surprinde abdomenul cu musculatura relaxat;
- o parte din viscerele abdominale se afl in zone topografice protejate de perei osoi
(torace inferior i bazin), in timp ce altele sunt mai puin protejate de ctre peretele
abdominal anterior musculo-aponevrotic;
- unele viscere abdominale se proiecteaz in zone topografice care depesc limitele
anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor in traumatismele care
intereseaz toracele inferior sau bazinul (practic orice traumatism care
intereseaz
toracele anterior sub linia bimamelonar i posterior sub varful scapulelor
poate
produce i leziuni ale viscerelor abdominale).
I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
Frecvena traumatismelor abdominale este apreciat intre 10-14%, dar ele se situeaz
pe primul loc din punct de vedere al gravitii. Traumatismele abdominale izolate sunt
din ce in ce mai rare (10%), marea majoritate (90%) survenind in cadrul
politraumatismelor, cele mai frecvente asocieri fiind cu traumatismele craniene (70%),
traumatismele toracelui (30%) i traumatismele membrelor (30%).
Predomin net la sexul masculin (80,9%), fiind intalnite la orice varst, mai frecvent in
decadele I-IV, cu inciden maxim in decada a III-a.
Clasificarea anatomopatologic a traumatismelor abdominale, alctuit dup criteriul
participrii diferitelor structuri anatomice ale abdomenului in procesul patologic,
imparte traumatismele abdominale in:
- contuzii abdominale (traumatisme inchise): sunt leziuni traumatice ale
abdomenului
fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelor; funcie de structurile morfologice
______________________________________________________________________________
______________________
82
interesate sunt: contuzii abdominale cu leziuni parietale;
contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale);
- plgi abdominale (traumatisme deschise, rni): pot fi nepenetrante (peritoneu parietal
integru) sau penetrante (interesare i a peritoneului parietal); fiecare dintre cele dou
variante poate fi o plag simpl (fr leziuni viscerale), sau cu interesare visceral
(vezi traumatismul renal, etc.).
Principalele circumstane etiologice ale traumatismelor abdominale:
- accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.);
- accidente de munc (industrie, agricultur, construcii);
- accidente de sport i joac;
- accidente casnice;
- mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.);
- agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri
contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.;
- tentative de sinucidere.
Moduri de aciune ale agentului vulnerant in contuziile abdominale:
- percuie: agentul vulnerant in micare lovete abdomenul sau abdomenul in micare e
proiectat asupra agentului vulnerant;
- compresiune sau zdrobire a abdomenului intre dou planuri dure, dintre care cel
puin
unul in micare;
- lovitur indirect (prin franare cu deceleraie brusc), contralovitur (in cderi de la
inlime in picioare sau in ezut);
- suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap;
- explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale;
- mecanisme complexe.
Pentru viscerele cavitare predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subire),
dup care urmeaz explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i
vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare stramte care nu permit golirea rapid a
organului atunci cand se exercit o compresiune brusc), smulgerea de pediculi
vasculari (mai ales in lovituri indirecte i contralovituri, in cazul viscerelor pline cu
inerie mare).
Pentru viscerele parenchimatoase se recunosc practic 2 mecanisme principale de
producere a leziunilor: zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant) i
smulgerea de pediculi vasculari (in traumatismele prin contralovitur).
Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentului vulnerant:
- agentul vulnerant este reprezentat de arme albe, arme de foc, sau corpuri contondente
diverse (coas, furc, tabl, corn de bou, ferstru);
- leziunile prin arm alb sunt mai benigne, fiind grevate de o mortalitate sczut (2%);
35% dintre ele unt plgi nepenetrante, iar din restul de 65% numai 35-40% prezint i
______________________________________________________________________________
______________________
83
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
leziuni viscerale; leziunile viscerale pot fi unice sau multiple, viscerele cel mai des
interesate fiind stomacul, intestinul, ficatul i colonul transvers;
- leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu interesare
plurivisceral, realizand o mare variabilitate lezional in funcie de natura proiectilului
(glon, schij) i de viteza de deplasare a acestuia (cu cat viteza de deplasare
a
proiectilului e mai mare, cu atat unda de oc care se transmite excentric fa de
traiectoria sa va fi mai intens, pe lang leziunile viscerelor traversate direct de
proiectil producand i leziuni ale viscerelor invecinate).
II. ANATOMIE PATOLOGIC
Orice traumatism abdominal poate interesa izolat sau in asociere structurile parietale,
viscerele cavitare, viscerele parenchimatoase sau viscerele i structurile
retroperitoneale.
A. LEZIUNILE PARIETALE
1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al
peretelui abdominal): apare atunci cand agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra
peretelui abdominal, realizand o alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv
subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei de inveli a musculaturii abdominale, cu
ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale; la nivelul zonei de impact se constat
o bombare mai mult sau mai puin intins a tegumentelor, deseori echimotice, cu
fluctuen central; puncia practicat in zona de maxim fluctuen extrage lichid serohematic.
2. Hematomul subaponevrotic: este localizat mai ales in teaca dreptului abdominal
i apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular,
cu rupere fie a vaselor musculare mici (sangerare difuz), fie a ramurilor arterei
epigastrice sau arterei mamare interne. Aspectul local este in funcie de intensitatea
sangerrii i de integritatea foiei anterioare a tecii dreptului; tegumentele supraiacente
sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului este intact, echimoza
aprand dup 3-4 zile de la traumatism.
3. Eventraia posttraumatic: presupune existena unei soluii de continuitate
musculo-aponevrotice, cu sau fr ruptura peritoneului parietal; dac defectul parietal
este mic exist riscul strangulrii viscerelor herniate.
4. Plgile parietale nepenetrante.
5. Evisceraia posttraumatic este consecina plgilor penetrante abdominale; prezint
risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sau
chiar a unei ocluzii nete.
B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE
______________________________________________________________________________
______________________
84
1. Stomacul este rar interesat in cursul traumatismelor abdominale (3% in timp de pace,
13% in timp de rzboi), leziunile gastrice fiind frecvent asociate altor leziuni viscerale.
Ca tipuri lezionale, poate prezenta:
- contuzii ale stomacului: localizate cel mai frecvent in regiunea antropiloric, putand
merge de la un simplu hematom intramural pan la ruptur parietal complet sau
incomplet (cu mucoas intact), i pan la adevrate dilacerri gastrice;
- plgi ale stomacului: pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase,
transfixiante
(interesare atat a peretelui anterior cat i a celui posterior al stomacului).
2. Duodenul este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%), dat fiind situaia sa
profund retroperitoneal. Poate prezenta:
- contuzie parietal simpl, ce apare ca echimoz in zona de edem, fr
intreruperea
continuitii esuturilor;
- hematom intramural: poate bomba in lumen, determinand o ocluzie intestinal inalt,
sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz dup 5-6 zile i duce la
apariia unei peritonite secundare;
- rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz numai o
parte a circumferinei) sau total (intrerupe practic continuitatea duodenului); pot fi
intraperitoneale (cu peritonit), sau retroperitoneale (cu apariia unei celulite
retroperitoneale: spaiul retroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format dintr-un
amestec de sange, bil, suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal prezentand o
coloraie galben-verzui pata Winiwater);
- plgi duodenale.
3. Intestinul subire i mezenterul reprezint cele mai frecvente sedii ale leziunilor
viscerale intalnite in traumatismele abdominale inchise sau deschise. Pot prezenta:
- hematom al peretelui intestinal, mergand de la o simpl echimoz pana la hematom
intramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a peretelui intestinal ce
duce la ruptura in 2 timpi cu peritonit secundar;
- rupturi ale intestinului;
- plgi ale intestinului, mergand de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop mucos)
pan la distrugeri tisulare intinse in cazul plgilor prin arme de foc (efectele cinetice se
sumeaz cu cele termice i vibratorii, realizand explozia intestinului);
- leziuni ale mezenterului: hematom, rupturi (verticale - mai puin grave, paralele cu
intestinul - mult mai grave, funcie de sediul i intinderea leziunii: rupturile situate in
imediata vecintate a intestinului interesand arcadele marginale i vasele
drepte
compromit vitalitatea ansei numai dac se intind pe o distan mai mare de 3 cm , in
timp ce rupturile situate in apropierea bazei mezenterului pot interesa vase importante
cu compromiterea vitalitii unei poriuni intinse de intestin).
4. Colonul i mezourile sale prezint in principiu aceleai tipuri lezionale ca i
intestinul subire, cu unele particulariti legate de prezena segmentelor colice fixe,
______________________________________________________________________________
______________________
85
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
parial retroperitoneale (colonul asecndent i cel descendent) i de coninutul su
hiperseptic care imprim leziunilor colice o gravitate evolutiv deosebit.
5. Rectul este obiectul unei patologii traumatice particulare ce poate fi intalnit in
circumstane diferite:
- plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi
de
bazin, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite; de regul asociaz
leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului;
- traumatisme rectale iatrogene ce pot apare in cursul manevrelor obstetricale sau in
cursul unor intervenii ginecologice sau urologice, precum i cu ocazia unor
investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevri biopsice
pe un perete rectal alterat);
- traumatisme rectale particulare: corpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal,
proteze dentare, oase de pete sau pasre, etc.); corpi strini introdui prin anus (sticle,
becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale; explozia
rectosigmoidului
prin insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici sau ca urmare a
unor aa-zise glume.
C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
1. Ficatul poate fi sediul unor leziuni traumatice in contuziile i plgile abdominale,
precum i in traumatismele complexe toraco-abdominale. Se descriu:
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
- hematomul subcapsular este urmarea unei leziuni a parenchimului hepatic cu pstrarea
integritii capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea
a pan la 2-3 litri de sange; hematoamele mici se pot resorbi spontan, cele voluminoase
se pot rupe secundar dup cateva ore-zile producand aa-numita ruptur hepatic in
2
timpi, cu hemoperitoneu secundar;
- plgi i rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebit sunt plgile prin arme de foc, cu
dilacerri importante ale parenchimului hepatic;
- cavitatea central este o leziune proprie traumatismelor hepatice, aprand in
traumatismele care realizeaz o compresiune circumferenial a organului cu distrugeri
parenchimatoase profunde ce duc la formarea unei zone de necroz central i a unui
hematom cere se evacueaz prin cile biliare determinand apariia hemobiliei;
- smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (in traumatisme foarte puternice).
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesand elementele biliare (colecist, CBP)
sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave, rareori
ajungand la chirurg).
2. Splina poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:
- rupturi i plgi ale splinei;
- hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin fibroz i calcifiere (rar), spre
______________________________________________________________________________
______________________
86
constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar i hemoperitoneu (cel mai
frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau
deschide secundar intr-un viscer din vecintate;
- smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismice, dei
excepional exist cazuri in care spasmul i tromboza asigur hemostaza spontan
(constituie aa-zisele plgi uscate).
3. Pancreasul, viscer profund retroperitoneal, este rar lezat in traumatismele
abdominale (1-2%), fiind cel mai adesea interesat in contuziile abdominale in care
agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal i strivete pancreasul
de coloana vertebral. Clasificarea Herve i Arrishi distinge 4 tipuri de leziuni
fundamentale in traumatismele pancreasului:
- contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice;
- ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale;
- ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului;
- zdrobirea pancreasului interesand intreaga structur glandular.
Spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i difuziunea intra i/sau
extraglandular a sucului pancreatic, cu apariia unei pancreatite acute necroticohemoragice
posttraumatice ce poate dezvolta toate complicaiile evolutive ale
pancreatitei acute (sechestru sau abces pancreatic, fistule, pseudochist pancreatic).
D. HEMATOMUL RETROPERITONEAL
Reprezint o colecie hematic in spaiul celulo-grsos retroperitoneal rezultat din
lezarea structurilor i viscerelor retroperitoneale, punand deseori probleme dificile de
diagnostic i tratament. Sursa sangerarii poate fi reprezentat de:
- fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sangerare din focarul de fractur sau prin
lezarea vaselor mari ale pelvisului;
- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;
- leziuni ale glandelor suprarenale;
- leziuni ale rinichiului.
Traumatismele rinichiului reprezint cea mai frecvent surs de sangerare retroperitoneal,
putand duce la apariia urmtoarelor tipuri de leziuni (plgi sau contuzii
renale):
a) Leziuni ale parenchimului renal:
- fisura renal cu capsul intact (55%), sub forma unei echimoze subcapsulare simple
sau a unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare;
- fisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui hematom perirenal i
posibila scurgere de urin in loja perirenal;
- zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen pentru
hemostaz.
b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesand elementele
vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.
______________________________________________________________________________
______________________
87
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
III. DIAGNOSTIC
Metodologia examenului clinic general al traumatizatului abdominal este metodologia
examenului clinic clasic, cu particularitile impuse de traumatologia modern conform
crora examenul clinic la traumatizai incepe obligator cu investigarea funciilor vitale,
aprecierea gradului de contien i examenul rapid al tuturor segmentelor corpului
pentru un prim bilan lezional. Atunci cand traumatismul abdominal este parte
constitutiv in cadrul unui politraumatism, sunt situaii cand examenul clinic trebuie s
se desfoare concomitent sau dup executarea msurilor care vizeaz restabilirea
funciilor vitale. O alt regul de baz a examenului clinic al traumatizatului abdominal
este obligativitatea examinrii bolnavului in dinamic la intervale scurte, pentru a putea
surprinde orice modificare evolutiv care ar putea determina schimbarea atitudinii
terapeutice, decizia interveniei chirurgicale fiind impus in momentul depistrii
elementelor unui sindrom peritonitic, unei hemoragii interne sau ambelor. In practic
este preferabil s se suspecteze leziuni potenial mai grave decat s se subaprecieze
situaia.
1. ANAMNEZA
Se ia de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la insoitori i
urmrete in general urmtoarele elemente:
- timpul scurs de la accident pan la momentul examinrii bolnavului;
- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile in care a acionat;
- poziia corpului in momentul impactului;
- momentul traumatismului in raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente,
defecaia, miciunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor
cavitare poate influena tipul i gravitatea leziunilor;
- localizarea, iradierea i evoluia in timp a durerii abdominale spontane (accentuarea
durerii la examinri repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic);
- prezena unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparintori:
hematemez, melen, hematurie, rectoragii;
- afeciuni abdominale sau extraabdominale preexistente traumatismului, care
favorizeaz ruptura unor viscere: splenomegalie, steatoz hepatic, ciroz hepatic,
tumori hepatice, chist de ovar, piosalpinx, etc.; boli cronice preexistente (pulmonare,
cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravani cu implicaii prognostice.
2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
Urmrete s evidenieze prezena i amploarea ocului, s obiectiveze leziunile
peretelui abdominal, ca i prezena sindroamelor abdominale majore (sindromul
peritonitic i/sau de hemoragie intern). Dificultile majore de diagnostic sunt ridicate
in special de contuziile abdominale i plgile nepenetrante, deoarece in plgile
penetrante laparotomia exploratorie de urgen este obligatorie i explorarea
intraoperatorie rezolv de obicei problema diagnosticului lezional.
______________________________________________________________________________
______________________
88
a) Examenul general urmrete in primul rand evidenierea ocului a crui amploare
iniial nu poate fi totdeauna asociat cu existena unei leziuni viscerale; el se poate
remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nu exist leziuni viscerale majore.
In traumatismele abdominale sunt 2 componente care domin tabloul ocului:
- ocul hipovolemic: apare cand pierderea de sange este mai mare de 30% din volumul
sangvin normal; de principiu, ocul care nu rspunde la o terapie intensiv corect
condus impune intervenia chirurgical;
- ocul septic: insoete de regul leziunile viscerelor cavitare i apare mai tarziu, la 6-
12 ore de la accident, intensitatea i amploarea sa fiind in funcie de septicitatea
coninutului viscerului lezat; este mai complex i mai grav decat ocul hipovolemic.
b) Examenul clinic obiectiv urmrete ca prin inspecie, palpare, percuie i auscultaie
s descopere leziunile tegumentare (marca traumatismului), prezena i caracterele
plgilor abdominale, aspectul de ansamblu al abdomenului, cu posibil evideniere a
pneumoperitoneului sau coleciilor lichidiene peritoneale. Tueul rectal i / sau vaginal
reprezint gesturi obligatorii care completeaz examenul clinic al traumatizatului
abdominal.
Examenul clinic trebuie completat in mod obligatoriu de:
- asigurarea a cel puin unei ci venoase mari;
- plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric;
- sondajul vezical.
La sfaritul unui examen clinic corect i complet trebuie s se poat rspund cat
mai corect la urmtoarele intrebri:
- dac traumatizatul este sau nu este in stare de oc;
- dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual precizare a acestora;
- dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate.
3. INVESTIGAII PARACLINICE
a) Investigaii biologice:
- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);
- hemoleucogram: hemoglobina i hematocritul sunt importante in aprecierea gravitii
i evoluiei sindroamelor hemoragice i trebuie urmrite in dinamic,
deoarece
valoarea hematocritului poate fi la inceput normal, hemodiluia care duce la
scderea
hematocritului incepand la 30 minute de la debutul hemoragiei i artand valoarea
real
a deficitului hematic abia la 12 ore; hiperleucocitoza insoete de regul sindroamele
peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este intalnit constant la valori
care depesc 15000/mmc i in rupturile de ficat sau splin (95%);
- examenul de urin: evideniaz hematuria; in plus poate ateniona asupra unor
eventuale afeciuni preexistente traumatismului (hepatice, renale, diabet) ce pot
influena negativ evoluia bolnavului;
______________________________________________________________________________
______________________
89
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
- amilazele serice i urinare;
- rezerva alcalin i gazele sangvine;
- ureea, ionograma, glicemia: importante in aprecierea bilanului biologic general.
b) Investigaii radiologice (efectuate doar in cazurile cu diagnostic incert in care starea
traumatizatului permite o temporizare a interveniei):
- radiografia abdominal simpl: evideniaz pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul,
colecii lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele
hidroaerice (ileus dinamic), corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin;
- radiografia toracic simpl: obligatorie in toate traumatismele abdominale;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu cu bariu, deoarece trecerea sa eventual
in peritoneu poate fi cauza unor procese inflamatorii reacionale generatoare ale unor
ocluzii postoperatorii precoce);
- urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne ce ridic
suspiciunea unei rupturi de rinichi;
- cistografia: cand se suspecteaz o leziune vezical;
- explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare, fesiere sau
perineale.
c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj: este investigaie simpl i extrem de
util; se practic in patru cadrane sau, de obicei, numai in cadranul inferior stang, la
unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase. Este indicat in contuziile
abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la politraumatizaii cu leziuni
craniene i/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat. Este
contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie abdominal important i la cei cu
operaii abdominale multiple in antecedente. Puncia pozitiv extrage sange, bil, lichid
intestinal, urin, etc.. Performanele punciei peritoneale simple pot fi imbuntite prin
tehnica lavajului peritoneal: puncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului
de spltur evideniaz > 100.000 hematii/mmc, > 500 leucocite/mmc, > 100 U.
amilaz/litru, sau dac deceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare.
Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, in timp ce puncia negativ nu
exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnele clinice i celelalte
investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen.
d) Alte investigaii:
- arteriografia selectiv: util in rupturile in 2 timpi ale viscerelor parenchimatoase;
poate fi folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce sangereaz;
- scintigrafia;
- echografia abdominal;
- colecistocolangiografia;
- splenoportografia;
- laparoscopia: util in contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu persistena
semnelor clinice de leziune visceral, precum i la politraumatizai, unde
simptomatologia
abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni.
______________________________________________________________________________
______________________
90
4. ASPECTE IMPORTANT DE REINUT
Tabloul clinic general al bolnavilor cu traumatisme abdominale este dominat de 2
elemente: ocul primar i sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie
intern). ocul primar domin tabloul clinic la debut; este iniial un oc reflex prin
inhibiia plexului solar datorit aciunii directe a agentului vulnerant sau prin inhibiie
psihic; poate domina tabloul clinic un timp indelungat, dar in general se remite sub
terapie volemic i sedative; dac este grav poate masca semne abdominale importante
cum ar fi contractura muscular; poate fi in mod eronat atribuit unor leziuni viscerale
abdominale (in special parenchimatoase), ducand la o laparotomie intempestiv i
inutil, dup cum este posibil i eroarea de a atribui ocului unele semne care indic de
fapt o leziune visceral important. Dac situaia nu impune laparotomia de urgen, 3-4
ore de observaie concomitent cu o terapie intensiv de deocare clarific tabloul clinic,
rspunsul sau lipsa rspunsului la terapia de deocare fiind o prob important de
orientare diagnostic. In perioada de observaie terapia de deocare se va limita la
sedative i terapie volemic, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot masca
contractura sau aprarea muscular.
Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin calcularea Indicelui
Traumatic Abdominal (ITA), rezultat prin insumarea indicilor traumatici caracteristici
fiecrui organ interesat in traumatism, fiecare dintre acetia fiind rezultatul unui
produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II = minor, III =
moderat, IV = major, V = maxim) i un factor de risc propriu fiecrui organ abdominal
(V pentru dudoden i pancreas, IV pentru ficat, colon i vase mari, III pentru splin,
rinichi i ci biliare extrahepatice, II pentru stomac i intestin subire, I pentru vezicula
biliar, etc.). Exemplu: o plag abdominal impucat ce a produs o leziune major de
splin, o leziune moderat de stomac i o leziune minor de colon are ITA = 26 (splin
= 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4). ITA > 25 se coreleaz cu creterea important
a complicaiilor postoperatorii, in timp ce ITA < 10 exclude aceste
complicaii.
Clasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup gravitate (SLA):
a) Traumatisme hepatice:
- gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adancime < 1 cm;
- gradul II = rupturi de parenchim cu adancime de 1-3 cm, hematom subcapsular cu
diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic;
- gradul III = rupturi parenchimale adanci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm
sau
plag penetrant central;
- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui intreg lob hepatic;
- gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI.
b) Traumatisme splenice:
- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafa sau leziune capsular
fr sangerare cu adancime parenchimal < 1 cm;
- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentand 10-50% din suprafa, he-
______________________________________________________________________________
______________________
91
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
matom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsular cu sangerare
activ sau leziune cu adancime parenchimal de 1-3 cm care nu implic
vasele
trabeculare;
- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv, hematom subcapsular
rupt cu sangerare activ, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau
expansiv, respectiv leziune cu adancime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor
trabeculare;
- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sangerare activ, respectiv leziune cu
interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizri majore
( > 25% din splin);
- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu devascularizarea acesteia.
c) Traumatisme pancreatice:
- gradul I = contuzie simpl;
- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;
- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;
- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;
- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului i coledocului sau duodenului, sau ale
ambelor.
d) Traumatisme gastrice:
- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;
- gradul II = prezena unei leziuni penetrante;
- gradul III = distrucie parietal minor;
- gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal;
- gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35% din stomac.
e) Traumatisme duodenale:
- gradul I = contuzie duodenal;
- gradul II = leziune total a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din circumferin;
- gradul III = leziune duodenal cu defect parietal circumferenial > 25%, fr interesare
a vascularizaiei;
- gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz intregul perete duodenal i circulaia
nutritiv;
- gradul V = leziune duodenopancreatic ce necesit DPC.
f) Traumatisme intestinale:
- gradul I = contuzie sau secionare a seroasei;
- gradul II = plag penetrant;
- gradul III = ruptur pe < 25% din circumferin sau 2-3 leziuni perforative;
- gradul IV = ruptur pe > 25% din circumferin sau 4-5 leziuni perforative;
- gradul V = leziune ce intereseaz i circulaia nutritiv sau > 5 leziuni perforative.
g) Traumatisme colonice:
- gradul I = afectarea seroasei;
- gradul II = leziune parietal unic;
______________________________________________________________________________
______________________
92
- gradul III = afectare parietal < 25%;
- gradul IV = afectare parietal > 25%;
- gradul V = afectare major a peretelui colonic i a aportului sangvin.
IV. TRATAMENT
Traumatismele abdomenului beneficiaz de un tratament complex, medical i
chirurgical, care se desfoar pe etape:
A. Tratamentul la locul accidentului, la dispensarul medical i pe timpul transportului:
Este un tratament de urgen, de prim ajutor, care are in principiu urmtoarele obiective:
- scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor agresivi;
- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i leziunilor;
- restabilirea i meninerea funciilor vitale pan cand bolnavul ajunge intr-un serviciu
chirurgical calificat.
Mijloace terapeutice de prim ajutor:
- asigurarea libertii cilor aeriene superioare;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin poziie Trendelenburg;
- perfuzia de sange, plasm sau substituieni;
- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc;
- combaterea durerii cu antialgice obinuite (morfina i derivaii ei pot fi folosite numai
dac diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distan).
Trebuie cunoscute de orice medic (i nu numai) fazele
reanimrii cardio-respiratorii (RCR):
- resuscitarea de baz (de urgen, basic cardiac life support = BCLS), cu 3 obiective:
A (airway) = eliberarea cilor respiratorii;
B (breathe) = respiraie artificial;
C (circulation) = restabilirea circulaiei;
- resuscitarea avansat (advanced cardiac life support = ACLS), cu 3 obiective:
D (drugs) = medicamente (adrenalin, bicarbonat de sodiu, soluii perfuzabile, etc.);
E (ECG) = fibrilaie ventricular ? asistolie ? complexe bizare ?
F (fibrillation) = tratamentul fibrilaiei ventriculare;
- resuscitarea prelungit (prolonged life support), cu 3 obiective:
G (gauging) = evaluarea cauzelor i a anselor de recuperare;
H (human maintaining) = resuscitarea cerebral;
I (intensive care) = terapie in regim ATI.
B. Tratamentul in serviciul de chirurgie:
______________________________________________________________________________
______________________
93
ABDOMENUL ACUT
CHIRURGICAL .
Trebuie asigurat de ctre o echip complex, format in primul rand din chirurgul
general i anestezistul reanimator, la care se pot aduga, funcie de
particularitile
cazului, specialistul ortoped, neurochirurgul, chirurgul toracic sau plastician.
Tratamentul medical urmrete combaterea ocului. Antibioticoterapia profilactic, cu
antibiotice cu spectru larg, inceput precoce, in doze mari, este indicat la toi bolnavii
cu plgi penetrante abdominale; la cei cu leziuni viscerale trebuie meninut cel puin 7
zile. Seroprofilaxia antitetanic este obligatorie la toi traumatizaii.
Tratamentul chirurgical urmrete rezolvarea sindromului peritonitic (indeprtarea
cauzei de contaminare peritoneal, lavaj abundent i drenaj), respectiv a sindromului
hemoragic (hemostaz chirurgical).
BIBLIOGRAFIE:
I. uteu, Al. I. Bucur: Ocluziile intestinale. Tratat de patologie chirurgical vol.VI,
D. Rdulescu: Patologia chirurgical a peritoneului. Tratat de patologie
chirurgical
vol.VI, sub redacia E.Proca, Editura Medical, Bucureti, 1986.
C. Caloghera: Traumatismele abdominale. Tratat de patologie chirurgical vol.VI,
D. Bordo, S. Pantea: Ocluziile intestinale. Chirurgie de urgen, sub redacia
F.Lazr: Hemoragia digestiv superioar (HDS). Chirurgie de urgen, sub
redacia
C. Caloghera, M. Miclu, F. Lazr: Sindromul de iritaie peritoneal. Chirurgie de
urgen, sub redacia C.Caloghera, Editura Antib, Timioara, 1993.
R. Palade: Peritonitele acute. Chirurgie vol.II, sub redacia Al. Pricu, Editura
R. Palade: Hemoragiile digestive. Chirurgie vol.II, sub redacia Al.Pricu, Editura
Nicolae Angelescu: Ocluziile intestinale. Patologie chirurgical pentru admitere
n rezideniat vol.I, Editura Celsius, Bucureti, 1997.
C. Dragomir: Peritonitele acute difuze. Patologie chirurgical pentru admitere n
Gh. Ionescu, Claudiu Turcule: Hemoragiile digestive superioare. Patologie chirurgical
pentru admitere n rezideniat vol.I, Editura Celsius, Bucureti, 1997.
______________________________________________________________________________
______________________
94
R.Neme, Luminia Chiuu: Traumatismele abdomenului. Chirurgie general vol.I,
sub redacia F.Ghelase i R.Neme, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996.
C. Vasilescu: Actualiti in sepsisul abdominal. Actualiti n chirurgie, sub redacia
C.Dragomirescu i I.Popescu, Editura Celsius, Bucureti, 1998.
N. Angelescu, I. Popescu, Gh. Ionescu: Abdomenul acut chirurgical. Chirurgie general,
sub redacia N.Angelescu i P.Andronescu, Editura Medical, Bucureti, 2000.
Julian Britton: The acute abdomen. Oxford Textbook of Surgery, Oxford University
Press Inc., New York, 1994.
D. L. McWhinnie, Mark S. Pasternack, Morton N. Swartz: Peritoneum and intraperitoneal
abscesses. Oxford Textbook of Surgery, Oxford University Press Inc., New
York, 1994.
William Silen: Diagnosticul precoce al abdomenului acut, Editura Medical,
Bucureti, 1994.
Robert A. Read, Ernest E. Moore, Frederick A. Moore, Jon M. Burch: Abdominal
trauma. Maingots Abdominal Operations vol.I, 10th Edition, Appleton & Launge,
Stamford, Connecticut, 1997.
Dietmar H. Wittmann, Robert E. Condon, Alonzo P. Walker: Peritonitis and intraabdominal
infection. Schwartzs Principles of Surgery 6thEdition, McGraw-Hill Inc.,
New York, 1994.
Arnold G.Diethelm, Robert J.Stanley, Michelle L.Robbin: The acute abdomen. Sabistons
Textbook of Surgery15th Edition, W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1997.
Keith W. Millikan, M.D.: Acute abdomen. Common Surgical Disease, Springer-
Verlag Inc., New York, 1998.
Keith W. Millikan, M.D.: Small bowel obstruction. Common Surgical Disease,
Theodore J. Saclarides, M.D.: Large bowel obstruction. Common Surgical Disease,
Keith W.Millikan, M.D.: Hematemesis. Common Surgical Disease, Springer-Verlag
Inc., New York, 1998.
Keith W. Millikan, M.D.: Bleeding esophageal varices. Common Surgical Disease,

Capitol
DIAGNOSTICUL ABDOMENULUI ACUT
Obiective educaionale
o Ce trebuie s tii
S prezentai etapele diagnosticului abdomenului acut
S prezentai caracteristicile durerii .n abdomenul acut
S prezentai caracteristicile vrsturilor .n abdomenul acut
S cunoatei modificrile de tranzit intestinal caracteristice
abdomenului acut
S prezentai importana antecedentelor personale .n diagnosticul
abdomenului acut
S cunoatei etapele examenului obiectiv la un pacient cu abdomen
acut
S elaborai un plan de investigaii complementare pentru pacientul cu
abdomen acut
S stabilii diagnosticul clinic de abdomen acut chirurgical
o Ce trebuie s facei
S efectuai anamneza in cazul unui pacient cu abdomen acut
chirurgical
S efectuai examenul clinic general si local in cazul unui pacient cu
abdomen acut chirurgical
S urmrii pe perioada internrii un pacient cu abdomen acut
chirurgical
o Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti clinice anterioare, necesare
parcurgerii capitolului)
- Cursul Abdomenul acut
- Examenul clinic al abdomenului
Diagnosticul abdomenului acut parcurge anamneza, examenul obiectiv i
examinrile complementare.
ANAMNEZA
Abdomenul acut include prin definiie durerea abdominal ca simtom dominant.
Analiza semiologic a durerii, corelarea acesteia cu celelalte simptome, evaluarea
atent a fiecrui simptom, analiza cronologiei apariiei i evoluiei simptomelor sunt
eseniale pentru stabilirea eficient a diagnosticului, .n condiiile .n care instituirea
tratamentului adecvat trebuie s fie c.t mai rapid.

Analiza durerii
Analiza semiologic a durerii se face dup criteriile obinuite: localizare,
intensitate, migrare, iradiere, caracter, circumstane de apariie, circumstane .n
care durerea se amelioreaz sau se intensific, simptome .nsoitoare etc. .n cele
ce urmeaz vom prezenta c.teva particulariti ale durerii care apar .n abdomenul acut.
Exist c.teva situaii .n care apariia durerii este brusc i de mare intensitate i
localizat .ntr-o regiune a abdomenului (de ex. perforaia unui ulcer, ruptura unei sarcini
extrauterine sau ruptura unui pioslapinx .n marea cavitate peritoneal). Precizarea
localizrii durerii maxime la debut este .n corelaie cu celelalte date clinice util .n
diagnosticarea bolii. Astfel, localizarea iniial a durerii maximale la nivelul abdomenului
superior sugereaz o perforaie ulceroas; ulterior durerea migreaz spre lomba dreapt
i fosa iliac dreapt datorit scurgerii lichidului gastric iritant spre partea dreapt
a abdomenului (de-a lungul spaiului dintre colonul ascendent i peretele
abdominal). Pentru ruptura unei sarcini extrauterine sau a unui piosalpinx, localizarea
durerii maxime iniiale este .n abdomenul inferior.
Durerea iniial BRUSC, VIOLENT, localizat in ETAJUL ABDOMINAL
SUPERIOR sugereaz o perforaie ulceroas.
Durerea iniial BRUSC, VIOLENT, localizat .n ETAJUL ABDOMINAL
INFERIOR sugereaz o sarcin extrauterin rupt sau un pioslapinx rupt.
Durerea provenit din intestinul subire i apendicele cecal este resimit la debut
.n epigastru i i zona ombilical (corespunztoare zonei de distribuie a nervilor toracali
IX, X, XI, care inerveaz intestinul subire prin intermediul mezenterului comun). Atunci
c.nd intestinul subire este .ns aderent la peretele abdominal, durerea generat
de micrile peristaltice va fi simit tocmai .n acele poriuni ale peretelui abdominal de
care este aderent intestinul.
Durerea din afeciunile intestinului gros este perceput la debut .n hipogastru.
Circumstanele apariiei durerii pot fi i ele semnificative. Destul de des pacientul
este .n stare s precizeze momentul exact al apariiei durerii. Durerea din abdomenul
acut care trezete bolnavul din somn este uneori at.t de puternic, .nc.t nu poate fi uitat
uor, ceea ce constituie .ntotdeauna un semn cu mare semnificaie diagnostic
(apendicitaacut i ulcerul gastric sau duodenal perforat debuteaz, de obicei, .n acest
fel).
O serie de afeciuni abdominale acute par a fi declanate de un efort fizic sau de
ctre efectul energic al unui purgativ. Creterea temporar a presiunii intraabdominale .n
cursul unui efort fizic poate da cale liber de manifestare unui ulcer gastric sau s
declaneze o ruptur de sarcin extrauterin.
Este important, de asemenea, s se precizeze dac starea acut a survenit imediat
dup un traumatism oarecare. Un traumatism abdominal, .n aparen minor,
poate fi .nsoit sau urmat de leziuni foarte serioase de exemplu o ruptur de splin
consecutiv unei contuzii .n hipocondrul st.ng sau la baza toracelui st.ng. Un acces
violent de tuse poate s provoace o durere vie la nivelul abdomenului superior,
secundar fracturrii unui cartilaj costal.
Este foarte util .ntrebarea recomandat de W. Silen: Ce fceai .n momentul
apariiei durerii?
Modul brusc de instalare a simptomatologiei ofer unele indicii despre severitatea
i natura leziunii. Bolnavul trebuie .ntrebat dac la debut durerea s-a .nsoit sau
nu de senzaia de lipotimie, dac a leinat, pierz.ndu-i contienta. Ulcerul
gastroduodenal perforat, pancreatita acut, ruptura anevrismului aortic sau ruputura
unei sarcini extrauterine sunt singurele situaii abdominale care pot induce brusc o
lipotimie.
.n ocluzia intestinal durerea se instaleaz treptat, cu excepia ocluziei prin
strangularea unei hernii intestinale (.n acest ultim caz simptomatologia e acut,
sever .nc de la .nceput).
Modificarea sediului iniial al durerii este adesea semnificativ. Durerea .n
lovitur de pumnal, migrat .n abdomenul drept (lomba i fosa iliac dreapt) i
apoi generalizat .n .ntreg abdomenul sugereaz perforaia ulceroas. Localizarea
durerii la nivelul fosei iliace drepte la c.teva ore dup debutul acesteia .n epigastru este
.nt.lnit de obicei .n cadrul apendicitei; trebuie avut .n vedere .ns i posibilitatea
unui ulcer perforat sau a unei pancreatite acute. Durerea foarte puternic aprut
iniial la nivelul toracelui i care apoi se face simit cu aceeai intensitate la nivelul
abdomenului ridic suspiciunea unui anevrism aortic disecant.
Caracterul durerii e determinat de cauza i gravitii afeciunii; .n ulcerul
gastroduodenal perforat durerea are caracter arsur; .n pancreatita acut durerea
e chinuitoare, agonic; .n anevrismul disecant al aortei abdominale durerea e descris
de pacient ca o senzaie de sf.iere; .n ocluzia intestinal durerea e colicativ,
repet.ndu-se sincron cu contraciile de lupt ale intestinului; .n pionefroz durerea
e fix, surd.
Caracterul durerii poate fi dificil de apreciat .n practic; pacientul poate descrie durerea
.n variate moduri i numai o anamneza atent poate releva astfel de detalii de finee.
Iradierea durerii poate uneori sugera diagnosticul (durerea iradiaz .n teritoriul de
distribuie a nervilor spinali ce inevreaz organul afectat). .n colica biliar durerea este
recvent simit .n regiunea subscapular dreapt, imediat sub v.rful omoplatului, .n timp
ce .n colica renal este resimit la nivelul testiculului homolateral.
.ntr-o serie de afeciuni ale abdomenului superior i ale toracelui inferior (abces
subfrenic, pleurizie diafragmatic, pancreatit acut, ruptur de splin, peritonit de
diferite cauze), durerea este perceput la nivelul umrului. Explicaia acestui tip
de iradiere este c nervii frenici (care ineveaz diafragmul) conin fibre senzitive din
nevii C4; iritaia diafragmului determin durere .n teritoriul de distribuie a nervului C4.
Iradierea durerii la nivelul suprafeei posterioare a corpului .n c.teva afeciuni
abdominale acuteIritaia frenic determinat de afeciuni ale abdomenului superior
sau toracelui inferior se poate manifesta cu durere iradiat .n umr.
Iradierea durerii abdominale la nivelul testiculului drept apare de obicei .n colica
renala, dar poate aprea i .n apendicita acut.
Un alt element semiologic care trebuie investigat .n cursul anamnezei este
influena respiraiei asupra durerii. Durerea pleural, dar i durerea din unele
afeciuni abdominale care care evolueaz cu iritaie frenic (abces subfrenic,
colecistit acut, peritonit) e accentuat de inspirul profund.
Disuria, ca form particular de durere abdominal, este apare de obicei .n
afeciunile urologice (infecii, litiaz); poate fi cauzat .ns i de afeciuni abdominale .n
vecintatea vezicii urinare sau ureterului, cum ar fi un abces pelvin sau o
apendicit acut.
Analiza vrsturilor
Vrsturile care apar .n abdomenul acut se produc prin cel puin unul din
urmtoarele mecanisme: mecanismul reflex i mecanismul obstructiv.
Vrsturile reflexe se produc prin iritaia nervilor peritoneali sau mezenterici. De
ex. perforaia unui viscer cavitar irit terminaiile nervoase de la nivelul
peritoneului; diluarea agentului agresor (.n urma reaciei secretorii a peritoneului)
duce la scderea acestei iritaii i diminuarea vrsturilor. Torsiunea unui organ
(volvulus de sigm, torsiunea pediculului unui chist ovarian) irit terminaiile sensitive
de la acel nivel.
Pancreasul este .n contact intim cu plexul celiac, astfel c iritaia acestuia .n
cursul pancreatitei acute duce la vrsturi incoercibile i persistente.
Mecanismul reflex explic i apariia vrsturilor .n afeciunile medicale care
mimeaz abdomenul acut (aa-zisul abdomen acut medical). De exemplu .n colica
renal sau biliar durerea intens determin i vrsturi; .n aceste situaii vrstura
apare .n momentul paroxismului dureros.
Vrsturile obstructive apar .n ocluzia intestinal. .ntr-o prim faz se intensific
micrile peristaltice; pe msur ce se produce distensia intestitunului aceste micari
scad .n frecven i intensitate; distensia i staza digestiv determin la un
moment evolutiv apariia vrsturilor prin micrile antiperistaltice ale intestinului.
Vrsturile apar precoce (c.teva ore) .n ocluzia .nalt i tardiv .n ocluzia joas
(peste 24 de ore). .n realitate .n ocluzia intestinal vrsturile se produc prin
ambele mecanisme: iniial vrsturile se produc prin mecanism reflex (determinate de
stimularea dureroas), ulterior prin mecanism obstructiv.
Relaia dintre durere i vrstur e important s fie investigat anamnestic
(momentul .n care a aprut vrstura, .n relaie cu apariia durerii).
.n caz de iritaie brusc i sever a peritoneului prin perforaia unui viscer cavitar,
vrstura reflex este precoce, cur.nd dup apariia durerii.
.n ocluzia intestinal, aprecierea duratei intervalului de timp .ntre apariia durerii
i cea a vrsturii ne orienteaz asupra nivelului obstruciei. Dac un calcul
obstrueaz duodenul sau prima poriune a jejunului vrstura survine sincron cu
durerea sau rapid dup aceasta. Dac poriunea terminal a ileonului e obstruat
(except.nd strangulareacare duce la vrstur precoce), vrstura nu va aprea
.nainte de patru ore. .n ocluzia colonului vrstura este tardiv i uneori poate s nu
apar deloc..n apendicit durerea precede vrstura cu 3-4 (uneori cu 12-24 de ore).
Frecvena vrsturii variaz .n funcie de afeciune i de gravitatea acesteia.
C.nd apendicita acut .ncepe cu vrsturi frecvente apendicele este dilatat, ceea
ce semnaleaz un pericol de perforaie. .n pancreatita acut vrsturile sunt frecvente,
dar reduse cantitativ.
Exist totui multe afeciuni abdominale severe .n care vrsturile lipsesc sau sunt
rare. Un prim exemplu este hemoragia intern dup o ruptur de sarcin extrauterin. .n
ocluzia intestinului gros vrsturile apar tardiv i sunt rare. .n ocluzia .nalt (la
nivelul poriunii superioare a intestinului subire) vrsturile sunt frecvente i abundente,
duc.nd la deshidratare rapid.
Coninutul vrsturii poate fi alimentar, bilios, poraceu sau fecaloid.
.n majoritatea situaiilor vrstura conine resturi alimentare sau suc gastric.
.n ocluzia intestinal, caracterul materialului vomitat variaz. La .nceput se
elimin coninut gastric, dup care material bilios, iniial de culoare galben-verzuie, apoi
galben i .n final se elimin un lichid portocaliu sau brun, cu sediment i miros fecaloid.
Vrstura cu caracter fecaloid este patognomonic pentru ocluzia intestinal, dar arat o
ocluzie veche (suficient de veche pentru a se produce hiperproliferearea bacterian,
care duce la aspectul fecaloid) .n care i tulburrile hidro-electrolitice i acido-bazice
sunt mai severe.
Senzaia de grea i pierderea apetitului sunt prezente la muli pacieni la care
vrsturile nu apar. Pierderea brusc a apetitului este totdeauna semnificativ. .n special
la copil o repulsie pentru alimente instalat brusc, concomitent cu o durere
abdominal ridic suspiciunea de apendicit (copilul i prinii vor fi .ntrebai c.nd a fost
ultima mas m.ncat cu plcere i c.nd prima mas refuzat).
Modificrile tranzitului intestinal
Modificrile tranzitului intestinal trebuie evaluate .n context clinic, .n str.ns
concordan cu restul simptomatologiei. Pentru o persoan obinuit, cu un tranzit
intestinal regulat, instalarea unei constipaii .nsoit i de durere abdominal sau
flatulen nu trebuie neglijat; totui trebuie s inem seama ca limitele fiziologice .n ce
privete tranzitul intestinal sunt foarte largi (1 scaun la 3 zile 2 scaune/zi).
Prezena unor scaune moi i mai frecvente la debutul unei apendicite este o
caracteristic a copiiilor. C.nd durerea hipogastric i diareea sunt urmate de o
sensibilitate la palparea hipogastrului, de constipaie, tenesme (uneori) i febr se
ridic suspiciunea unui abces pelvin.
Anamneza trebuie s precizeze, de asemenea, eventuala prezen a s.ngelui i
mucusului .n scaun. Prezena acestora .n rect este o caracteristic a invaginaiei
intestinale.
Importana antecedentelor pesonale .n diagnosticul abdomenului acut
Referitor la menstruaie anamneza trebuie s releve:
-regularitatea sau neregularitatea menstruaiei
-data exact a ultimei menstruaii; cu c.te zile a .nt.rziat sau a venit mai devreme dec.t
normal (dac e cazul)
-fluxul de s.nge (dac din punct de vedere cantitativ a fost/este mai abundent
sau nu)
La o pacient cu sarcin extrauterin o s.ngerare uterin patologic care coincide
cu momentul .n care ar trebui .n mod normal s survin menstruaia poate s duc uor
la o eroare de diagnostic. Totui, printr-o anamnez minuioas se poate
diferenia o hemoragie anormal de una normal urm.nd recomandrile obinuite ale
anamnezei:
menstruia a survenit la momentul ateptat?; fluxul sanguin a fost/este obinuit? durata
a fost/este cea obinuit?; aspectul s.ngeui a fost/este cel obinuit? a fost/este
.nsoit de durere? menstruaia este de obicei .nsoit de durere? durerea la
ultima menstruaie a avut/are ceva particular comparativ cu durerea la menstruaiile
anterioare? etc.
Apariia unei dureri mari ce .nsoete menstruaia, la o femeie care .n mod
obinuit nu prezenta dismenoree, poate ridica suspiciunea unui avort precoce, a
unei sarcini tubare sau a unei alte stri patologice neasociate cu sarcina.
Aprecierea ovulaiei (criza intermenstrual) poate fi important pentru
diagnosticul unei rupturi foliculare sau a unui chist de corp galben.
Anamneza mai trebuie s consemneze toate bolile anterioare (operaii, peritonit,
apendicit, pneumonie, afeciuni cardiace etc.). Una dintre cele mai importante .ntrebri
de pus pacienilor este: Ai mai avut vreodat o durere de acest tip?
Numeroase dureri abdominale de intensitate mic spre medie sunt denumite .n
general indigestii"; anamneza trebuie s consemneze orice durere legat de ingestia
de alimente. O legtur .ntre ingestia de alimente i apariia (sau ameliorarea)
durerii se .nt.lnete .n ulcerul gastric, ulcerul duodenal, cancerul gastric, litiaza
biliar toate put.nd avea la un moment evolutiv complicaii chirurgicale acute; .n
pancreatita acut durerea apare aproape constant dup o mas bogat .n lipide i
alcool.
Pacientul trebuie .ntrebat dac a avut .n antecedente: icter, melen, hematemez i
hematurie i dac exist o scdere ponderal marcat.
EXAMENUL OBIECTIV
Aspectul general
Expresia facial a pacientului poate furniza uneori date importante asupra
severitii afeciunii abdominale. Atunci c.nd bolnavul nu poate preciza caracterele
durerii, examinatorul observ.nd c faciesul acestuia prezint grimase intermitente, poate
trage concluzia asupra caracterului colicativ al durerii. Pacienii anxioi relateaz uneori
o durere de intensitate mare, dar printr-o printr-o inspecie atent putem constata
c relatarea e fals.
Un facies palid, livid, cu transpiraii profuze la un pacient cu ulcer gastric
perforat, pancreatit acut sau ocluzie intestinal prin strangulare reprezint un
tablou destul de caracteristic; la o femeie cu hemoperitoneu secundar rupturii
sarcinii extrauterine vom constata paloarea intens .nsoit de tahipnee. Evident
absent unui facies caracteristic nu exclude .ns o afeciune chirurgical grav;
aparena unui facies nesuferind poate fi .neltoare.
Pe de alt parte observarea unui facies hipocratic (aspect teros, cearcne
accentuate, ochii .nfundai .n orbite) nu reprezint un semn de diagnostic pentru
o ocluzie sau peritonit, ci un semn evolutiv de gravitate (denot operitonit sau
ocluzie avansat).
Dac se observ c aripile nazale se zbat .n mod vizibil, atenia trebuie .ndreptat
spre torace, spre o afeciune pulmonar, de obicei pneumonie, mai ales dac exist i
febr. Totui, trebuie amintit c acest semn poate fi prezent .n oricare din
afeciunile abdominale ce afecteaz .ntr-un fel sau altul micrile diafragmului.
Este important de notat atitudinea bolnavului. Agitaia caracteristic unei colici
severe contrasteaz cu imobilitatea i aversiunea fa de orice micare a
bolnavilor cu peritonit. Astfel, dac cerem unui bolnav suferind de ulcer gastric perforat
s se .ntoarc pe o parte se observ imediat circumspecia i dificultatea cu care
se realizeaz aceast micare lateral, precum i durerea pe care o provoac. .n
peritonit difuz se observ flexia coapselor pe bazin .n scopul relaxrii tensiunii
peretelui abdominal, .n timp ce .n cazul oricrui focar inflamator .n contact cu muchiul
psoas se produce flexia unilateral a coapsei de partea afectat. Bolnavii cu durere
de origine pancreatic sau retroperitoneal evit clinostatismul i prefer poziia
ez.nd.
Totui .n stadiile precoce ale diferitelor afeciuni abdominale, observarea
atitudinii bolnavului nu este de mare ajutor pentru diagnostic.
Msurarea tensiunii arteriale este de mare ajutor pentru diagnosticul formelor de
abdomen acut care evolueaz cu hemoragie intern i/sau oc.
.n stadiile precoce ale afeciunilor abdominale acute, pulsul nu reprezint un
indicator de .ncredere pentru diagnostic i prognostic. Un puls normal nu reflect
neaprat o stare normal a abdomenului.
Pe de alt parte, tahicardia este un semn constant .n stadiile avansate ale ale
hemoragiei intraabdominale sau peritonitei.
Aprecierea frecvenei respiratorii are importan .n diferenierea unei afeciuni
abdominale de una toracic; creterea la o valoare dubl fa de normal a
frecvenei respiratorii de la debutul bolii .nclin balana spre afeciunea toracic. Totui,
peritonita ocluzia intestinal cu distensie accentuat i hemoragia intraabdominal
masiv determin i ele tahipnee. Uneori, chiar persoanele normale cu un anume
grad de nervozitate pot prezenta o respiraie superficial i rapid.
Bolile abdomenului acut pot evolua cu temperatur sczut, normal sau crescut.
Toate cele trei eventualiti pot aprea la acelai bolnav .n diferite faze ale afeciunii. .n
orice oc abdominal sever sau .n toxemia sever, temperatura poate s scad p.n la
35-35,5.C. Aa se .nt.mpl de obicei la debutul ocului din pancreatita acut, .n
strangularea intestinal acut, ulcerul gastric perforat sau hemoragia peritoneal sever.
Apendicita acut evolueaz la debut cu temperatur normal, care crete apoi la
37,8-38,3.C, ajung.nd la valori puin mai mari .n caz de perforaie; de menionat .ns c
pentru apendicit este caracteristic subferilitatea, nu febra.
Valori mari ale temperaturii (40-40,5.C) care .nsoesc .nc de la debut o durere
abdominal trebuie s orienteze clinicianul spre o afeciune toracic sau renal,
deoarece febra mare este de obicei neobinuit .n stadiile precoce ale afeciunilor
abdominale acute.
Examenul local
Inainte de examenul propriu-zis al abdomenului e important s .ntrebm bolnavul
asupra locului unde resimte durerea sau unde durerea are intensitatea maxim
spontan, c.t i .n cursul tusei.
Inspecia poate gsi -o distensie abdominal (localizat sau generalizat)
-cicatrici dup intervenii chirurgicale anterioare (pot fi cauza unei ocluzii intestinale pe
brid)
-prezena unei tumori ce modific relieful peretelui abdominal
-participarea abdomenului la micrile respiratorii
-prezena unor hernii; toate orificiile herniare trebuie inspectate, dar o atenie
special trebuie avut pentru o eventual hernie femural, care la un pacient
obez e dificil de observat; din acest motiv se va cuta prin palpare i o eventiula
impulsiune la tuse la acest nivel
Participarea abdomenului la micrile de respiraie trebuie observat foarte atent,
deoarece orice limitare ar indica o oarecare rigiditate a muchilor abdominali. .n ulcerul
perforat peretele abdominal este aproape .n totalitate imobil, .n timp ce .n apendicita cu
peritonit localizat imobilitatea peretelui este limitat la fosa iliac dreapt i hipogastru.
Imobilitatea parial a abdomenului prezent la nivelul epigastrului i .n poriunea
inferioar a peretelui abdominal poate fi .nt.lnit .n unele cazuri de pancreatit
acut.
Limitarea antialgic a micrilor diafragmului e posibil .n colecistita acut, iar .n ocluzia
intestinal micrile pot fi limitate de distensia abdominal.
.ntruc.t limitatrea micrilor respiratorii e posibil i .n unele afeciuni toracice e
necesar completarea examenului abdomenului cu examinarea toracelui pentru a
descoperi un sindrom de revrsat pleural bazal sau de condensare pulmonar bazal.
Unii pacieni mai temtori au dificulti .n relaxarea muchilor lor abdominali i
prefer s fac uz de respiraie costal, chiar atunci c.nd nu exist o cauz de rigiditate
muscular abdominal. .n acest caz .n afara de flectarea coapselor i distragerea
ateniei bolnavului de la examinare se mai poate folosi un artificiu de examinare:
palparea se face cu m.na dreapt, iar cu m.na st.ng examinatorul apas moderat
dar continuu pe regiunea sternal pentru a bloca respiraia costal, impun.nd
bolnavului folosirea diafragmului i a muchilor abdominali pentru respiraie; .n caz c
manevra eueaz, se poate conchide asupra unei leziuni abdominale severe.
Palparea abdomenului se .ncepe din partea opus durerii spontane. Bl.ndeea
plaprii e esenial; o palpare brutal este dureroas, dar neinformativ; chiar i la o
nou palpare bolnavul speriat .ncordeaz musculatura abdominal, ceea ce poate
sugera .n mod eronat aprarea muscular. Relaxarea muscular e de asemenea
esenial; se obine pe de o parte prin poziia pacientului (decubit dorsal, cu coapsele
flectate), dar i prin punerea unor .ntrebri .n paralel care vor .ndrepta atenia
pacientului spre rspunsul cerut. .n tot acest timp examinatorul va fi atent la orice
grimas a pacientului, care traduce o durere provocat de palpare.
Chiar .nainte de palpare e bine s facem o palpare unimanual bl.nd a .ntregului
abdomen; .n acest fel ne putem orienta asupra zonei de maxim sensibilitate
abdominal (focar inflamator la acest nivel).
Palparea
-determin gradul i extensia aprrii musculare sau a contracturii musculare
-localizeaz orice zon sensibil sau cu hiperestezie
-relev prezena oricrei modificri de relief a peretelui abdominal
Prezena unui focar inflamator e relevat adesea prin manevra Blumberg:
compresiunea bl.nd, treptat la nivelul focarului, urmat de decompresiune brusc
produce durere.
Contractura musculaturii abdominale poate fi ferm, continu, de lemn", ca .n
majoritatea peritonitelor generalizate prin ulcer perforat sau poate deveni manifest
doar la stimularea prin palpare a unor zone musculare supraiacente unor focare
inflamatorii (aprare muscular). Absen abdomenului rigid, de lemn", nu poate
exclude peritonita; pe de alt parte afeciunile toracice pot determina durere i rigiditate
muscular localizat abdominal. Dac, printr-o presiune palpatorie bl.nd i continu,
durerea nu se intensific se poate presupune c originea afeciunii este toracic; dac
.ns durerea se intensific pe msur ce palparea continu i .nvinge rezistena
muscular, afeciunea este abdominal (probabil o arie inflamat subiacent).
Trebuie notat c .n anumite circumstane de peritonit sever, aprarea sau
contractura sunt ne.nsemnate sau foarte reduse:
-un perete abdominal bogat infiltrat adipos i cu musculatur slab
-.n cazul unui oc toxico-septic sever, cu diminuarea reflexelor
-.n cazul btr.nilor i pacienilor caectici
Hiperestezia cutanat poate fi testat prin atingerea uoar a tegumentului (cu
degetele sau cu un tifon) sau prin ciupire uoar. Pentru a ne convinge de o
eventual hiperestezie cutanat .ntr-o zon a abdomenului vom repeta comparativ
manevra la nivelul coapsei sau toracelui. Hiperestezia cutanat apare .n cazul unui
focar inflamator peritoneal; hiperestezia .n fosa iliac dreapt apare .n apendicita
acut, dar semnul este inconstant i de aceea valoarea sa diagnostic e limitat.
Pe de alt parte prezena hiperesteziei poate fi determinat i de o iritaie a
rdcinilor nervilor spinali (de ex. compresia radicular prin protruzia unui disc
intervertebral sau tumor a mduvei spinrii).
Palparea lombelor este important pentru evidenierea unei mriri de volum a
rinichiului, a unei formaiuni tumorale lombare sau a unei contracturi a muchilor
regiunii lombar. O formaiune tumoral lombar poate fi o tumor propriu-zis, o
hidronefroz, dar i pionefroz sau abces lombar. O contractur poate fi dat de un
proces inflamator de vecintate (abces perirenal, o inflamaie renal, o colic
renal sau apendicit retrocecal).
.n cazul oricrui focar inflamator aflat .n contact direct cu psoasul se observ
adesea poziia de flexie a coapsei homolaterale .n scopul diminurii durerii. Un grad mai
redus de contracie (i de iritaie) a psoasului poate fi evideniat prin efectuarea
urmtorului test: cu pacientul .n decubit dorsal se aplic o compresiune bl.nd,
progresiv .n fosa iliac dreapt (st.ng); apoi se solicit pacientului s ridice membrul
inferior .ntins; iritaia psoasului este indicat de apariia durerii.
Msurarea circumferinei abdomenului poate arta creterea .n timp a distensiei
abdominale. Panglica centimetric de msurat trebuie plasat .n jurul abdomenului
de fiecare dat la acelai nivel i de aceea se recomand folosirea unui reper
anatomic constant de de obicei ombilicul. Totui, distensia abdominal, chiar
foarte mare, nu produce dec.t modificri minore la msurtori repetate, astfel .nc.t
procedeul are valoare sczut.
Percuia abdomenului trebuie efectuat cu aceeai bl.ndee ca i palparea. Ea
permite aprecierea gradului distensiei intestinale, a prezenei zonelor de matitate,
a extensiei anormale a stomacului i a prezenei sau absenei globului vezical. .n plus
prin paercuie evideniem sensibilitatea deasupra unui focar inflamator prin
compresiunea i decompresiunea acestuia.
Aprecierea matitii hepatice poate fi util uneori. Dispariia matitii hepatice i
.nlocuirea ei cu timpanism indic prezena aerului liber .n cavitatea peritoneal
(pneumoperitoneu) secundar unei perforaii digestive. Distensia abdominal
accentuat prin interpunerea de anse intestinale .naintea ficatului face neinterpretabil
prezena unei creteri a sonoritii la percuia ariei prehepatice.
Determinarea prezenei unui lichid liber .n cavitatea abdominal (revrsat
peritoneal seros, seropurulent, purulent, hemoragic, bilios sau chiar cu urinar),
prin evidenierea unei matiti deplasabile, are mai puin importan .n
diagnosticarea abdomenului acut; c.nd acest lichid e .n cantitate .n cantitate suficient
pentru a putea fi gsit prin semnul matitii deplasabile, exist .ntotdeauna i alte
simptome / semne relevante pentru diagnostic.
Auscultaia abdomenului ofer informaii asupra tranzitului intestinal. Un
abdomen linitit (absena zgomotelor hidro-aerice intestinale) .nseamn peritonit,
iar borborismele sonore (zgomotele de lupt ale intestinului) indic ocluzie intestinal.
Acest aforism este adevrat pentru cazurile tipice, dar exist at.t de multe excepii
.nc.t auscultaia nu are rol decisiv .n diagnostic.
Tueul rectal exploreaz lumenul i pereii canalului anal i al poriunii inferioare
a ampulei rectale, dar i organele pelvine .nvecinate. Explorarea trebuie s fie complet:
anterior, posterior, .n sus i lateral, ca s cuprind .ntreg spaiul pelvin inferior.
Uneori lumenul ampulei rectale e ocupat de un fecalom; o astfel de formaiune
poate determina obstrucia cronic a intestinului, provoc.nd simptome acute de
ocluzie intestinal. Alteori se poate gsi o tumor rectal, care poate fi de asemenea
cauza unei ocluzii.
De foarte mare importan este testarea sensibilitii la palpare a peritoneului
pelvin. Acumularea decliv de puroi .n fundul de sac Douglas determin o iritaia
peritoneului pelvin, iar palparea transrectal a fundului de sac Douglas produce
durere (iptul Douglas-ului).
Palparea fundului de sac Douglas .ntr-o peritonit sau abces al fundului de sac
Douglas permite constatarea a 2 semne:
-bombarea fundului de sac
-iptul Douglasului
Durerea cauzat de presiunea asupra fundului de sac Douglas iritat nu trebuie
confundat cu jena inerent produs de tueu. Pentru a fi sigur c durerea e
cauzat de presiunea degetului explorator asupra peritoneului pelvin bolnavului i
se va cere s precizeze comparativ c.nd durerea e maxim, palp.nd comparativ
fundul de sac i prostata sau colul uterin.
Prezena unui abces pelvin este uor detectat prin constatarea unei bombri a
peretelui rectal anterior.
Palparea .n poriunea anterioar permite evidenierea unor implantri
carcinomatoase la nivelul fundului de sac Douglas; .ntruc.t carcinomatoza peritoneal
are originea .ntr-o tumor primar abdominal, tabloul clinic de abdomen acut ar putea fi
dat de o complicaie a acestei neoplazii sau de complicaia ocluziv a altor
metastaze peritoneale.
Palparea peretelui lateral poate releva sensibilitatea dureroas dat de un apendice
inflamat sau de un abces pelvin.
Palparea peretelui posterior poate evidenia orice formaiune sau mas
inflamatorie ori tumoral la nivelul scobiturii sacrului.
La retragerea degetelui explorator trebuie notat eventuala prezen de s.nge,
mucus sau puroi.
Examinarea bimanual rectoabdominal sau vaginoabdominal (tueu rectal/
vaginal combinat cu palparea abdominal) poate preciza prezena i caracterele
unei tumori pelvine (care ar putea fi .ntre altele o sarcin tubar, un abces
tuboovarian, o tumor ovarian sau un abces apendicular).
La pacienii cu colostomie sau ileostomie explorarea digital a stomei .nlocuiete
tueul rectal i permite evaluarea organelor .nvecinate stomei.
Examenul toracelui
Toracele trebuie s fie minuios examinat prin metodele obinuite de inspecie,
palpare, percuie i, mai ales, auscultaie pentru a diagnostica o eventual pneumonie
sau pleurezie. Auscultaia cardiac este de asemenea obligatorie.
DIAGNOSTICUL CLINIC
Prin anamez i examen obiectiv se culeg date clinice care permit deja o supoziie
diagnostic (diagnosticul clinic). Diagnosticul clinic este .n mod evident imprecis
dar acest prim diagnostic este de prim important pentru c: 1) .n baza lui se
stabilete indicaia unei intervenii chirurgicale .n cazurile care au indicaie operatorie
imediat (de ex. intervenia pentru hemostaz .ntr-o hemoragie) i 2) .n funcie de
suspiciunea clinic se vor stabili investigaiile complementare considerate utile.
Toate urgenele abdominale se pot manifesta printr-unul sau mai multe din
urmtoarele cinci principale simptome sau semne: durere, oc, vrsturi, rigiditate
muscular sau distensie abdominal. Uneori durerea poate fi unicul simptom, dar
leziunile grave se pot manifesta prin dou sau mai multe din aceste semne clinice.
Gruparea acestor semne i simptome .n c.teva tablouri clinice corespunztoare .n
general unor cauze comune este cheia diagnosticului clinic. Principalele tablouri clinice
.n abdomenul acut sunt:
-durerea abdominal izolat
-durere abdominal .nsoit de oc
-durere .nsoit de unul sau mai multe dintre urmtoarele: vrsturi, distensie
abdominal i oprirea tranzitului intestinal
-durere i contractur muscular generalizat
-durere i semne locale de ieritaie peritoneal
Durerea abdominal este singurul simptom .n stadiile precoce ale numeroase
afeciuni abdominale. Dac durerea este unilateral i iradiaz caudal spre
regiunea inghinal i testiculul de aceeai parte, se poate sus-piciona colica
renal i se cere un sumar de urin pentru a confirma hematuria. Dac durerea este
resimit pe .ntreaga arie epigastric, dar prezint maximum de intensitate .n
hipocondrul drept i iradiaz spre regiunea scapular se poate suspiciona colica
biliar. Durerea iniial .n apendicit este de obicei simit .n epigastru. Durerea
datorat ocluziei colonului transvers este simit .n hipogastru.
Durerea epigastric sau centroabdominal poate fi datorat unei simple colici
intestinale sau poate aprea .n stadiul iniial al apendicitei acute, al ocluziei intestinale,
al pancreatitei acute i chiar al trombozei mezenterice. Afeciuni extraabdominale
(tabesul dorsal, zona zoster, afeciuni pleuro-pulmonare i chiar glaucomul acut) pot
cauza dureri .neltoare in abdomen.
Regula de aur .n aceste cazuri este repetarea examenului dup dou sau trei ore.
.n toate cazurile de leziune sever vor aprea i alte acuze: vrsturi, febr sau
sensibi-litate local la palpare, care ajut la tranarea diagnosticului. De exemplu
.n cazul apendicitei, dup c.teva ore vor aprea grea sau vrsturi, urmate de
sensibilitate .n fosa iliac dreapt i subfebrilitate; totui, .n cazul unui apendice pelvin,
durerea din fosa iliac dreapt poate s apar ceva mai tardiv, dar tueul rectal
va revela sensibilitate local.
C.nd o durere centroabdominal este .nsoit de oc, dar fr rigiditate muscular
abdominal, foarte probabil cauza este dintre urmtoarele: pancreatita acut,
tromboza mezenteric, hemoragia intern, ruptura de anevrism aortic, anevrismul
disecant, infarctul miocardic acut sau sarcina ectopic.
Pancreatita acut debuteaz cu durere epigastric violent; pot aprea i eructaii,
vrsturi i aprare muscular epigastric. Antecedentele biliare sau de alcoolism
orienteaz diagnosticul, dar pentru confirmare e necesar determinarea
amilazemiei.
Starea de oc poate aprea .n prima or, dar de obicei apare dup 68 ore, mai rar
chiar dup 24 de ore de la debutul durerii.
Ruptura anevrismului aortic debuteaz adesea cu durere dorsal ce iradiaz spre
regiunile inghinale, perineu sau scrot. Pulsul distal este prezent i poate fi
constatat omas pulsatil.
Anevrismul disecant debuteaz cu durere toracic care uneori iradiaz la nivelul
membrului superior stang. Durerea abdominal apare ceva mai t.rziu i poate duce
la dispariia pulsului femural uni- sau bilateral.
Tromboz mezenteric este foarte greu de diagnosticat .n stadiul precoce, dar
antecendentele de claudicaie intermitent, angor abdominal sau alte manifestri
arteriale pot orienta diagnosticul.
Tromboz coronarian, care se manifest adesea prin dureri violente .n epigastru,
poate pune probleme dificile de diagnostic diferenial cu o afeciune
intraabdominal.
Examenul clinic cardiologic i electrocardiograma sunt eseniale.
Durerea abdominal .nsoit de distensia progresiv a abdomenului, dar fr
aprare muscular, corespunde de obicei ocluziei intestinale.
O vrstur iniial apare .n aproape toate urgenele abdominale, dar repetarea i
persistena acesteia este un indiciu de ocluzie a intestinului subire sau al unei
peritonite difuze; .n a doua eventualitate apare i aprarea muscular abdominal.
.n ambele circumstane, distensia abdominal este prezent. Durerea abdominal
sever cu vrsturi repetate i fr distensie poate fi determinat de gastrita acut, dar
acest diagnostic poate fi numai dup ce se exclude ocluzia intestinal .nalt (se
vor cuta eventuale cicatrici postoperatorii; se vor cerceta punctele herniare; se
va observa .n dinamic aspectul vrsturii pentru a observa modificarea
acestuiaspre aspectul murdar sau chiar fecaloid).
Dac vrsturile sunt rare i distensia abdominal s-a instalat progresiv, se poate
presupune c ocluzia este joas, obstrucia fiind pe ileonul terminal. .n caz de dubiu
se recomand repetarea examinrii dup 1-2 ore i efectuarea .n acest timp a
unor radiografii abdominale simple.
De notat c .n ocluziile pe intestinul subire tranzitul intestinal poate fi prezent
c.teva ore dup debutul durerii (se evacueaz intestinul subiacent obstruciei).
Asocierea durerii cu oprirea tranzitului intestinal i distensie progresiv .
vrsturi caracterizeaz de obicei ocluzia intestinului gros. O radiografie
abdominal simpl poate furniza date preioase pentru diagnostic.
.n cazul oricrei ocluzii intestinale este obligatorie efectuarea preoperatorie a
examenului de urin i determinarea probelor serice renale; ecografia este de
asemenea de dorit. Insuficiena renal de orice etiologie poate determina o distensie
abdominal i vrsturi.
Tabloul clinic al ocluziei intestinale variaz .n funcie de sediul obstruciei
Durerea abdominal sever .nsoit de contractur muscular semnific aproape
.ntotdeauna o peritonit generalizat secundar unei perforaii viscerale. Cea mai
frecvent cauz e perforaia duoadenal sau gastric ulceroas; cauze mai rare
sunt perforaia apendicular, perforaia colecistului sau perforaia unui cancer colic.
Una din bolile extraabdominale care produce uneori durere sever i rigiditate a
abdomenului este pneumonia bilateral; dac rezistena muscular este .nvins
(printr-o palpare b.nd, progresiv) se constat c exist nici sensibilitate profund,
iar diagnosticul va fi revelat prin examinarea toracelui.
Simptomele unui ulcer perforat sunt caracteristice. Astfel, .ntr-o prim faz, apare
brusc durerea sever (lovitur de pumnal), adesea acompaniat de un colaps
iniial i totdeauna asociat cu o rigiditate ,,lemnoas" a peretelui abdominal. Dup una
sau dou ore de la debut, urmeaz o a doua faz, .n care bolnavul se simte
mai bine, pare ameliorat, dar semnele obiective (mai ales rigiditatea lemnoas"
abdominal) persist. .n fine, urmeaz o a treia faz, dup circa 12 ore, c.nd
peritonita a evoluat i apar vrsturile, distensia abdominal i tahicardia. Deseori,
durerea este resimit la nivelul v.rfului umrului drept, iar matitatea hepatic
poate fi diminuat. Radiografia abdominal simpl evideniaz pneumoperitoneul
sub forma unei imagini semilunare transparente .ntre ficat i diafragm.
Durerea la nivelul hipocondrului drept i aprarea muscular la acest nivel se
poate datora - .n absena unei afeciuni pulmonare - unei colecistite acute, unui
ulcer duodenal perforat acoperit, inflamaia unui apendice subhepatic sau unei
complicaii a unui chist hidatic.
Durerea .n fosa iliac dreapt .nsoit de aprare muscular local e determinat
cel mai frecvent de apendicita acut, dar mai exist aici o serie de capcane
diagnostic (colica renal dreapt, pionefroza dreapt, ulcerul duodenal perforat, boala
Crohn, adenita nespecific a ganglionilor ileo-cecali, diverticulita Meckel,
dismenoreea, sarcina tubar dreapt, chistul ovarian drept, abcesul tubo-ovarian drept,
endometrita ovarian .a.).
Combinaia format din durere .n fosa iliac st.ng, sensibilitate i semne locale
de aparare muscular e determinat cel mai frecvent de diverticulit a colonului st.ng
(de obicei sigmoidian).
Durerea i sensibilitatea .n fosa iliac st.ng mai pot fi cauzate i de un cancer de
colon cu abces peritumoral, de o boal Crohn, de o afeciune a rinichiului st.ng sau de
pleurezia s.ng.
Durerea hipogastric .nsoit de iritaie peritoneal semnific fie o apendicit, fie
o diverticulit sigmoidian perforat, fie o afeciune acut ginecologic.
EXAMINRILE COMPLEMENTARE
Ecografia abdominal este .n practic prima investigaie imagistic la care se
apeleaz. Dac e efectuat de un examinator experimentat poate oferi informaii
despre toate viscerele abdominale. .n situaiile de abdomen acut poate informa asupra:
-revrsatelor peritoneale
-peristalticii tubului digestiv i coninutului tubului digestiv
-modificrilor de structur i dimensiuni ale organelor digestive
-proceselor patologice ale organelor abdominale non-digestive
Radiografia abdominal simpl nu e indispensabil la toi pacienii cu durere
abdominal acut. E rar constatarea unor calculi sau coprolii radioopaci, prezena
unei anse santinel sau a altor semne radiologice caracteristice, iar diagnosticul
e oricum confirmat prin alte investigaii. Radiografia abdominal simpl poate
descoperi .ns
2
semne importante: pneumoperitoneul (.n peritonita generalizat) i nivelele hidroaoerice
(.n ocluzia intestinal). Trebuie amintit .ns c aerul liber nu apare dec.t .n 20%
din cazuri de ulcer perforat; pentru a permite acumularea aerului sub diafragm
pacientul trebuie s stea .n ortostatism sau .n poziie ez.nd timp de 5-10
minute .naintea examinrii. Nivelele hidroaerice sunt evidente la aprox. jumtate din
pacienii cu ocluzie intestinal..n ocluzia intestinal ansele intestinale au un coninut hidro-aeric.
Pneumoperitoneul semn patognomonic al peritonitei prin perforaia unui organ
cavitar se evideniaz prin transparena semilu-nar a aerului din spaiul
interhepato-diafragmatic.
.n ansele intestinale lichidele sechestrate se acumuleaz decliv, iar aerul deasupra.
Ansele surprinse orto-roentgenograd apar radiografic ca o zon radiotransparent
superioar (aer) i o zon radioopac inferioar (lichid),mrginite de o linie
orizontal dreapt nivele hidroaerice.
Radiografiile cu substn de contrast oral sunt rareori necesare. Totui atunci
c.nd decidem efectuarea unui examen radiologic cu substan de contrast al
tubului digestiv superior (de ex. .n cazul suspiciunii unei perforaii ulceroase) trebuie s
folosim o substan de contrast hidrosolubil; ieirea substanei radioopace din
tubul digestiv confirm perforaia. Substanele de contrast hidrosolubile pot fi
resorbite din cavitatea peritoneal .n cazul .n care perforaia exist.
Dac anamneza, examenul clinic i radiografia abdominal simpl indic prezena
unei obstrucii colonice, se poate face o irigografie, care va preciza locul i
cauza obstruciei i poate servi la reducerea unei eventuale invaginaii sau a unui
volvulus.
Examenul radiologic al toracelui poate fi necesar pentru excluderea unor
afeciuni pleuro-pulmonare. De menionat c revrsatul pleural poate apare reacional i
la pacienii cu afeciuni abdominale. Nu e neobinuit ca .ntr-o pancreatit s
apar un revrsat plaeural st.ng, .ntr-un ulcer duodenal perforat un ravrsat
pleural drept, sau revarsat bilateral .n peritonita generalizat. Aceste revrsate
sunt reduse sau mederate cantitativ, sterile, se resorb spontan i nu necesit
evacuare prin puncie.
Electrocardiograma trebuie efectuat .n toate cazurile .n care exist cea mai mic
suspiciune de infarct miocardic acut.
Tomografia computerizat (CT) poate aduce multe informaii util, dar .n practic
are indicaie limitat .n explorarea bolnavilor cu durere abdominal acut .n primul r.nd
pentru c timpul necesar pentru obinerea examinrii este excesiv de mare, ceea
ce reprezint un inconvenient deosebit mai ales pentru bolnavii .n stare de oc.
Laparoscopia diagnostic poate fi foarte util dac e efectuat de un chirurg
experimentat. Necesit anestezie general i ca urmare trebuie privit ca un ultim
moment diagnostic i prim moment operator; unele situaii abdominale acute pot
fi rezolvate pe cale laparoscopic, altele necesit laparotomia i rezolvarea
chirurgical deschis.
Testele standard de s.nge i urin sunt:
-hemoleucograma
-coagulograma (pacientul ar putea avea nevoie de o operaie!)
-probele renale
-examenul sumar de urin
-amilazemia
-glicemia
-gonadotrofina corionic uman se recolteaz pentru diagnosticul sarcinii
ectopice,
daca tabloul clinic nu impune o intervenie chirurgical .n urgen imediat
-parametrii acido-bazici, ionograma, proteinemia .n toate formele de abdomen acut
care evolueaz cu oc
.ncrederea excesiv .n aceste teste .l poate .ncurca pe clinician. Astfel la muli
pacieni cu apendicit, chiar dup apariia perforaiei, leucocitele se menin .n
limite normale. .n stadiul precoce al unei hemoragii acute intraabdominale ateptarea
apariiei semnelor de anemie acut consum inutil un timp preios. Totui, .n cazul unui
pacient cu ulcer perfo.rat sau cu ocluzie intestinal, aprecierea hemoconcentraiei,
a modificrilor electrolitice i ale ureei din ser poate oferi date preioase .n
conducerea tratamentului preoperator de reechilibrare.
La bolnavii cu suspiciune de diabet zaharat, determinarea glicemiei este
obligatorie.
CONCLUZIE
.n cazul unui pacient cu durere abdominal acut e esenial s se stabileasc
indicaia terapeutic: chirurgical sau medical. Evident indicaia terapeutic se bazeaz
pe un diagnostic. Acest diagnostic rm.ne uneori la o oarecare imprecizie (de ex.
ocluzie intestinal joas, peritonit generalizat sau numai abdomen acut), dar e
suficient pentru a conduce la o anumit strategie terapeutic. Un examen clinic riguros
dublat de un raionament clinic este cheia stabilirii unui diagnostic c.t mai precis
i a indicaiei terapeutice juste.
________________________________________________________________________
Activiti:
Efectuai anamneza, examenul clinic general i local .n cazul unui pacient cu
abdomen acut chirurgical.
Prezentai elementele clinice care pledeaz pentru diagnosticul de abdomen acut
chirurgical .n cazul pacientului examinat.
Propunei un plan de examinri complementare .n cazul pacientului cu abdomen acut
i prezentai importana fiecarei examinri pentru diagnosticul diferenial.
Intrebri recapitulative:
Prezentai importana anamnezei .n cazul pacientului cu abdomen acut chirurgical.
Prezentai importana antecedentelor personale .n stabilirea diagnosticului de
abdomen acut.
Prezentai etapele examenului obiectiv general la pacientul cu abdomen acut
chirurgical.
Prezentai etapele examenului obiectiv local la pacientul cu abdomen acut chirurgical.
Care este importana efecturii tueului rectal la un pacient cu abdomen acut?
Dintre examinrile complementare obligatorii .n cazul unui pacient cu abdomen acut
fac parte:
a. ecografia abdominal
b. radiografia abdominal cu substan de contrast oral
c. electrocardiograma
d. tomografia computerizat
e. examenul sumar de urin

STUDIU DE CAZ IN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL-CE TRBUIE DE
CUNOSCUT

Capitol
Obiective educaionale
o Ce trebuie s tii
S prezentai etapele diagnosticului abdomenului acut
S prezentai caracteristicile durerii .n abdomenul acut
S prezentai caracteristicile vrsturilor .n abdomenul acut
S cunoatei modificrile de tranzit intestinal caracteristice
abdomenului acut
S prezentai importana antecedentelor personale .n diagnosticul
abdomenului acut
S cunoatei etapele examenului obiectiv la un pacient cu abdomen
acut
S elaborai un plan de investigaii complementare pentru pacientul cu
abdomen acut
S stabilii diagnosticul clinic de abdomen acut chirurgical
o Ce trebuie s facei
S efectuai anamneza in cazul unui pacient cu abdomen acut
chirurgical
S efectuai examenul clinic general si local in cazul unui pacient cu
abdomen acut chirurgical
S urmrii pe perioada internrii un pacient cu abdomen acut
chirurgical
o Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti clinice anterioare, necesare
parcurgerii capitolului)
- Cursul Abdomenul acut
- Examenul clinic al abdomenului
Diagnosticul abdomenului acut parcurge anamneza, examenul obiectiv i
examinrile complementare.
ANAMNEZA
Abdomenul acut include prin definiie durerea abdominal ca simtom dominant.
Analiza semiologic a durerii, corelarea acesteia cu celelalte simptome, evaluarea atent a
fiecrui simptom, analiza cronologiei apariiei i evoluiei simptomelor sunt eseniale
pentru stabilirea eficient a diagnosticului, .n condiiile .n care instituirea tratamentului
adecvat trebuie s fie c.t mai rapid.

Analiza durerii
Analiza semiologic a durerii se face dup criteriile obinuite: localizare,
intensitate, migrare, iradiere, caracter, circumstane de apariie, circumstane .n care
durerea se amelioreaz sau se intensific, simptome .nsoitoare etc. .n cele ce urmeaz
vom prezenta c.teva particulariti ale durerii care apar .n abdomenul acut.
Exist c.teva situaii .n care apariia durerii este brusc i de mare intensitate i
localizat .ntr-o regiune a abdomenului (de ex. perforaia unui ulcer, ruptura unei sarcini
extrauterine sau ruptura unui pioslapinx .n marea cavitate peritoneal). Precizarea
localizrii durerii maxime la debut este .n corelaie cu celelalte date clinice util .n
diagnosticarea bolii. Astfel, localizarea iniial a durerii maximale la nivelul abdomenului
superior sugereaz o perforaie ulceroas; ulterior durerea migreaz spre lomba dreapt i fosa
iliac dreapt datorit scurgerii lichidului gastric iritant spre partea dreapt a abdomenului
(de-a lungul spaiului dintre colonul ascendent i peretele abdominal). Pentru ruptura unei
sarcini extrauterine sau a unui piosalpinx, localizarea durerii maxime iniiale este .n abdomenul
inferior.
Durerea iniial BRUSC, VIOLENT, localizat in ETAJUL ABDOMINAL SUPERIOR
sugereaz o perforaie ulceroas.
Durerea iniial BRUSC, VIOLENT, localizat .n ETAJUL ABDOMINAL
INFERIOR sugereaz o sarcin extrauterin rupt sau un pioslapinx rupt.
Durerea provenit din intestinul subire i apendicele cecal este resimit la debut
.n epigastru i i zona ombilical (corespunztoare zonei de distribuie a nervilor toracali
IX, X, XI, care inerveaz intestinul subire prin intermediul mezenterului comun). Atunci
c.nd intestinul subire este .ns aderent la peretele abdominal, durerea generat de
micrile peristaltice va fi simit tocmai .n acele poriuni ale peretelui abdominal de care este
aderent intestinul.
Durerea din afeciunile intestinului gros este perceput la debut .n hipogastru.
Circumstanele apariiei durerii pot fi i ele semnificative. Destul de des pacientul
este .n stare s precizeze momentul exact al apariiei durerii. Durerea din abdomenul acut care
trezete bolnavul din somn este uneori at.t de puternic, .nc.t nu poate fi uitat uor, ceea ce
constituie .ntotdeauna un semn cu mare semnificaie diagnostic (apendicitaacut i ulcerul
gastric sau duodenal perforat debuteaz, de obicei, .n acest fel).
O serie de afeciuni abdominale acute par a fi declanate de un efort fizic sau de ctre
efectul energic al unui purgativ. Creterea temporar a presiunii intraabdominale .n cursul unui
efort fizic poate da cale liber de manifestare unui ulcer gastric sau s declaneze o ruptur de
sarcin extrauterin.
Este important, de asemenea, s se precizeze dac starea acut a survenit imediat
dup un traumatism oarecare. Un traumatism abdominal, .n aparen minor, poate fi
.nsoit sau urmat de leziuni foarte serioase de exemplu o ruptur de splin consecutiv unei
contuzii .n hipocondrul st.ng sau la baza toracelui st.ng. Un acces violent de tuse poate s
provoace o durere vie la nivelul abdomenului superior, secundar fracturrii unui cartilaj costal.
Este foarte util .ntrebarea recomandat de W. Silen:
Ce fceai .n momentul apariiei durerii?
Modul brusc de instalare a simptomatologiei ofer unele indicii despre severitatea
i natura leziunii. Bolnavul trebuie .ntrebat dac la debut durerea s-a .nsoit sau nu de
senzaia de lipotimie, dac a leinat, pierz.ndu-i contienta. Ulcerul gastroduodenal
perforat, pancreatita acut, ruptura anevrismului aortic sau ruputura unei sarcini extrauterine
sunt singurele situaii abdominale care pot induce brusc o lipotimie.
.n ocluzia intestinal durerea se instaleaz treptat, cu excepia ocluziei prin
strangularea unei hernii intestinale (.n acest ultim caz simptomatologia e acut, sever .nc
de la .nceput).
Modificarea sediului iniial al durerii este adesea semnificativ. Durerea .n
lovitur de pumnal, migrat .n abdomenul drept (lomba i fosa iliac dreapt) i apoi
generalizat .n .ntreg abdomenul sugereaz perforaia ulceroas. Localizarea durerii la
nivelul fosei iliace drepte la c.teva ore dup debutul acesteia .n epigastru este .nt.lnit de obicei
.n cadrul apendicitei; trebuie avut .n vedere .ns i posibilitatea unui ulcer perforat sau a
unei pancreatite acute. Durerea foarte puternic aprut iniial la nivelul toracelui i care
apoi se face simit cu aceeai intensitate la nivelul abdomenului ridic suspiciunea unui
anevrism aortic disecant.
Caracterul durerii e determinat de cauza i gravitii afeciunii; .n ulcerul
gastroduodenal perforat durerea are caracter arsur; .n pancreatita acut durerea e
chinuitoare, agonic; .n anevrismul disecant al aortei abdominale durerea e descris de pacient
ca o senzaie de sf.iere; .n ocluzia intestinal durerea e colicativ, repet.ndu-se sincron cu
contraciile de lupt ale intestinului; .n pionefroz durerea e fix, surd.
Caracterul durerii poate fi dificil de apreciat .n practic; pacientul poate descrie durerea
.n variate moduri i numai o anamneza atent poate releva astfel de detalii de finee.
Iradierea durerii poate uneori sugera diagnosticul (durerea iradiaz .n teritoriul de
distribuie a nervilor spinali ce inevreaz organul afectat). .n colica biliar durerea este
recvent simit .n regiunea subscapular dreapt, imediat sub v.rful omoplatului, .n timp
ce .n colica renal este resimit la nivelul testiculului homolateral.
.ntr-o serie de afeciuni ale abdomenului superior i ale toracelui inferior (abces
subfrenic, pleurizie diafragmatic, pancreatit acut, ruptur de splin, peritonit de
diferite cauze), durerea este perceput la nivelul umrului. Explicaia acestui tip de
iradiere este c nervii frenici (care ineveaz diafragmul) conin fibre senzitive din nevii C4;
iritaia diafragmului determin durere .n teritoriul de distribuie a nervului C4.
Iradierea durerii la nivelul suprafeei posterioare a corpului .n c.teva afeciuni
abdominale acuteIritaia frenic determinat de afeciuni ale abdomenului superior sau
toracelui inferior se poate manifesta cu durere iradiat .n umr.
Iradierea durerii abdominale la nivelul testiculului drept apare de obicei .n colica
renala, dar poate aprea i .n apendicita acut.
Un alt element semiologic care trebuie investigat .n cursul anamnezei este
influena respiraiei asupra durerii. Durerea pleural, dar i durerea din unele afeciuni
abdominale care care evolueaz cu iritaie frenic (abces subfrenic, colecistit acut,
peritonit) e accentuat de inspirul profund.
Disuria, ca form particular de durere abdominal, este apare de obicei .n
afeciunile urologice (infecii, litiaz); poate fi cauzat .ns i de afeciuni abdominale .n
vecintatea vezicii urinare sau ureterului, cum ar fi un abces pelvin sau o apendicit acut.
Analiza vrsturilor
Vrsturile care apar .n abdomenul acut se produc prin cel puin unul din
urmtoarele mecanisme: mecanismul reflex i mecanismul obstructiv.
Vrsturile reflexe se produc prin iritaia nervilor peritoneali sau mezenterici. De
ex. perforaia unui viscer cavitar irit terminaiile nervoase de la nivelul peritoneului;
diluarea agentului agresor (.n urma reaciei secretorii a peritoneului) duce la scderea acestei
iritaii i diminuarea vrsturilor. Torsiunea unui organ (volvulus de sigm, torsiunea
pediculului unui chist ovarian) irit terminaiile sensitive de la acel nivel.
Pancreasul este .n contact intim cu plexul celiac, astfel c iritaia acestuia .n cursul
pancreatitei acute duce la vrsturi incoercibile i persistente.
Mecanismul reflex explic i apariia vrsturilor .n afeciunile medicale care
mimeaz abdomenul acut (aa-zisul abdomen acut medical). De exemplu .n colica renal sau
biliar durerea intens determin i vrsturi; .n aceste situaii vrstura apare .n
momentul paroxismului dureros.
Vrsturile obstructive apar .n ocluzia intestinal. .ntr-o prim faz se intensific
micrile peristaltice; pe msur ce se produce distensia intestitunului aceste micari scad .n
frecven i intensitate; distensia i staza digestiv determin la un moment evolutiv
apariia vrsturilor prin micrile antiperistaltice ale intestinului. Vrsturile apar precoce
(c.teva ore) .n ocluzia .nalt i tardiv .n ocluzia joas (peste 24 de ore). .n realitate .n
ocluzia intestinal vrsturile se produc prin ambele mecanisme: iniial vrsturile se
produc prin mecanism reflex (determinate de stimularea dureroas), ulterior prin mecanism
obstructiv.
Relaia dintre durere i vrstur e important s fie investigat anamnestic
(momentul .n care a aprut vrstura, .n relaie cu apariia durerii).
.n caz de iritaie brusc i sever a peritoneului prin perforaia unui viscer cavitar,
vrstura reflex este precoce, cur.nd dup apariia durerii.
.n ocluzia intestinal, aprecierea duratei intervalului de timp .ntre apariia durerii
i cea a vrsturii ne orienteaz asupra nivelului obstruciei. Dac un calcul obstrueaz
duodenul sau prima poriune a jejunului vrstura survine sincron cu durerea sau rapid dup
aceasta. Dac poriunea terminal a ileonului e obstruat (except.nd strangulareacare duce
la vrstur precoce), vrstura nu va aprea .nainte de patru ore. .n ocluzia colonului
vrstura este tardiv i uneori poate s nu apar deloc..n apendicit durerea precede vrstura cu
3-4 (uneori cu 12-24 de ore).
Frecvena vrsturii variaz .n funcie de afeciune i de gravitatea acesteia.
C.nd apendicita acut .ncepe cu vrsturi frecvente apendicele este dilatat, ceea
ce semnaleaz un pericol de perforaie. .n pancreatita acut vrsturile sunt frecvente, dar reduse
cantitativ.
Exist totui multe afeciuni abdominale severe .n care vrsturile lipsesc sau sunt
rare. Un prim exemplu este hemoragia intern dup o ruptur de sarcin extrauterin. .n
ocluzia intestinului gros vrsturile apar tardiv i sunt rare. .n ocluzia .nalt (la nivelul
poriunii superioare a intestinului subire) vrsturile sunt frecvente i abundente, duc.nd la
deshidratare rapid.
Coninutul vrsturii poate fi alimentar, bilios, poraceu sau fecaloid.
.n majoritatea situaiilor vrstura conine resturi alimentare sau suc gastric.
.n ocluzia intestinal, caracterul materialului vomitat variaz. La .nceput se
elimin coninut gastric, dup care material bilios, iniial de culoare galben-verzuie, apoi
galben i .n final se elimin un lichid portocaliu sau brun, cu sediment i miros fecaloid.
Vrstura cu caracter fecaloid este patognomonic pentru ocluzia intestinal, dar arat o
ocluzie veche (suficient de veche pentru a se produce hiperproliferearea bacterian, care duce la
aspectul fecaloid) .n care i tulburrile hidro-electrolitice i acido-bazice sunt mai severe.
Senzaia de grea i pierderea apetitului sunt prezente la muli pacieni la care
vrsturile nu apar. Pierderea brusc a apetitului este totdeauna semnificativ. .n special
la copil o repulsie pentru alimente instalat brusc, concomitent cu o durere abdominal
ridic suspiciunea de apendicit (copilul i prinii vor fi .ntrebai c.nd a fost ultima mas
m.ncat cu plcere i c.nd prima mas refuzat).
Modificrile tranzitului intestinal
Modificrile tranzitului intestinal trebuie evaluate .n context clinic, .n str.ns
concordan cu restul simptomatologiei. Pentru o persoan obinuit, cu un tranzit
intestinal regulat, instalarea unei constipaii .nsoit i de durere abdominal sau
flatulen nu trebuie neglijat; totui trebuie s inem seama ca limitele fiziologice .n ce
privete tranzitul intestinal sunt foarte largi (1 scaun la 3 zile 2 scaune/zi).
Prezena unor scaune moi i mai frecvente la debutul unei apendicite este o
caracteristic a copiiilor. C.nd durerea hipogastric i diareea sunt urmate de o
sensibilitate la palparea hipogastrului, de constipaie, tenesme (uneori) i febr se ridic
suspiciunea unui abces pelvin.
Anamneza trebuie s precizeze, de asemenea, eventuala prezen a s.ngelui i
mucusului .n scaun. Prezena acestora .n rect este o caracteristic a invaginaiei
intestinale.
Importana antecedentelor pesonale .n diagnosticul abdomenului acut
Referitor la menstruaie anamneza trebuie s releve:
-regularitatea sau neregularitatea menstruaiei
-data exact a ultimei menstruaii; cu c.te zile a .nt.rziat sau a venit mai devreme dec.t
normal (dac e cazul)
-fluxul de s.nge (dac din punct de vedere cantitativ a fost/este mai abundent sau nu)
La o pacient cu sarcin extrauterin o s.ngerare uterin patologic care coincide
cu momentul .n care ar trebui .n mod normal s survin menstruaia poate s duc uor la o
eroare de diagnostic. Totui, printr-o anamnez minuioas se poate diferenia o hemoragie
anormal de una normal urm.nd recomandrile obinuite ale anamnezei:
menstruia a survenit la momentul ateptat?; fluxul sanguin a fost/este obinuit? durata a fost/este
cea obinuit?; aspectul s.ngeui a fost/este cel obinuit? a fost/este .nsoit de durere?
menstruaia este de obicei .nsoit de durere? durerea la ultima menstruaie a avut/are ceva
particular comparativ cu durerea la menstruaiile anterioare? etc.
Apariia unei dureri mari ce .nsoete menstruaia, la o femeie care .n mod
obinuit nu prezenta dismenoree, poate ridica suspiciunea unui avort precoce, a unei
sarcini tubare sau a unei alte stri patologice neasociate cu sarcina.
Aprecierea ovulaiei (criza intermenstrual) poate fi important pentru
diagnosticul unei rupturi foliculare sau a unui chist de corp galben.
Anamneza mai trebuie s consemneze toate bolile anterioare (operaii, peritonit,
apendicit, pneumonie, afeciuni cardiace etc.).
Una dintre cele mai importante .ntrebri de pus pacienilor este: Ai mai avut vreodat o durere
de acest tip?
Numeroase dureri abdominale de intensitate mic spre medie sunt denumite .n
general indigestii"; anamneza trebuie s consemneze orice durere legat de ingestia de
alimente. O legtur .ntre ingestia de alimente i apariia (sau ameliorarea) durerii se
.nt.lnete .n ulcerul gastric, ulcerul duodenal, cancerul gastric, litiaza biliar toate put.nd
avea la un moment evolutiv complicaii chirurgicale acute; .n pancreatita acut durerea
apare aproape constant dup o mas bogat .n lipide i alcool.
Pacientul trebuie .ntrebat dac a avut .n antecedente: icter, melen, hematemez i
hematurie i dac exist o scdere ponderal marcat.

EXAMENUL OBIECTIV
Aspectul general
Expresia facial a pacientului poate furniza uneori date importante asupra
severitii afeciunii abdominale. Atunci c.nd bolnavul nu poate preciza caracterele
durerii, examinatorul observ.nd c faciesul acestuia prezint grimase intermitente, poate
trage concluzia asupra caracterului colicativ al durerii. Pacienii anxioi relateaz uneori o durere
de intensitate mare, dar printr-o printr-o inspecie atent putem constata c relatarea e
fals.
Un facies palid, livid, cu transpiraii profuze la un pacient cu ulcer gastric
perforat, pancreatit acut sau ocluzie intestinal prin strangulare reprezint un tablou
destul de caracteristic; la o femeie cu hemoperitoneu secundar rupturii sarcinii extrauterine
vom constata paloarea intens .nsoit de tahipnee. Evident absent unui facies
caracteristic nu exclude .ns o afeciune chirurgical grav; aparena unui facies nesuferind
poate fi .neltoare.
Pe de alt parte observarea unui facies hipocratic (aspect teros, cearcne
accentuate, ochii .nfundai .n orbite) nu reprezint un semn de diagnostic pentru o
ocluzie sau peritonit, ci un semn evolutiv de gravitate (denot operitonit sau ocluzie
avansat).
Dac se observ c aripile nazale se zbat .n mod vizibil, atenia trebuie .ndreptat
spre torace, spre o afeciune pulmonar, de obicei pneumonie, mai ales dac exist i
febr. Totui, trebuie amintit c acest semn poate fi prezent .n oricare din afeciunile
abdominale ce afecteaz .ntr-un fel sau altul micrile diafragmului.
Este important de notat atitudinea bolnavului. Agitaia caracteristic unei colici
severe contrasteaz cu imobilitatea i aversiunea fa de orice micare a bolnavilor cu
peritonit. Astfel, dac cerem unui bolnav suferind de ulcer gastric perforat s se .ntoarc pe o
parte se observ imediat circumspecia i dificultatea cu care se realizeaz aceast micare
lateral, precum i durerea pe care o provoac. .n peritonit difuz se observ flexia
coapselor pe bazin .n scopul relaxrii tensiunii peretelui abdominal, .n timp ce .n cazul oricrui
focar inflamator .n contact cu muchiul psoas se produce flexia unilateral a coapsei de partea
afectat. Bolnavii cu durere de origine pancreatic sau retroperitoneal evit clinostatismul
i prefer poziia ez.nd. Totui .n stadiile precoce ale diferitelor afeciuni abdominale,
observarea atitudinii bolnavului nu este de mare ajutor pentru diagnostic.
Msurarea tensiunii arteriale este de mare ajutor pentru diagnosticul formelor de
abdomen acut care evolueaz cu hemoragie intern i/sau oc.
.n stadiile precoce ale afeciunilor abdominale acute, pulsul nu reprezint un
indicator de .ncredere pentru diagnostic i prognostic. Un puls normal nu reflect
neaprat o stare normal a abdomenului.
Pe de alt parte, tahicardia este un semn constant .n stadiile avansate ale ale
hemoragiei intraabdominale sau peritonitei.
Aprecierea frecvenei respiratorii are importan .n diferenierea unei afeciuni
abdominale de una toracic; creterea la o valoare dubl fa de normal a frecvenei
respiratorii de la debutul bolii .nclin balana spre afeciunea toracic. Totui, peritonita ocluzia
intestinal cu distensie accentuat i hemoragia intraabdominal masiv determin i ele
tahipnee. Uneori, chiar persoanele normale cu un anume grad de nervozitate pot prezenta o
respiraie superficial i rapid.
Bolile abdomenului acut pot evolua cu temperatur sczut, normal sau crescut.
Toate cele trei eventualiti pot aprea la acelai bolnav .n diferite faze ale afeciunii. .n
orice oc abdominal sever sau .n toxemia sever, temperatura poate s scad p.n la 35-35,5.C.
Aa se .nt.mpl de obicei la debutul ocului din pancreatita acut, .n strangularea intestinal
acut, ulcerul gastric perforat sau hemoragia peritoneal sever.
Apendicita acut evolueaz la debut cu temperatur normal, care crete apoi la
37,8-38,3.C, ajung.nd la valori puin mai mari .n caz de perforaie; de menionat .ns c
pentru apendicit este caracteristic subferilitatea, nu febra.
Valori mari ale temperaturii (40-40,5.C) care .nsoesc .nc de la debut o durere
abdominal trebuie s orienteze clinicianul spre o afeciune toracic sau renal, deoarece febra
mare este de obicei neobinuit .n stadiile precoce ale afeciunilor abdominale acute.
Examenul local
Inainte de examenul propriu-zis al abdomenului e important s .ntrebm bolnavul
asupra locului unde resimte durerea sau unde durerea are intensitatea maxim spontan, c.t i .n
cursul tusei.
Inspecia poate gsi -o distensie abdominal (localizat sau generalizat)
-cicatrici dup intervenii chirurgicale anterioare (pot fi cauza unei ocluzii intestinale pe
brid)
-prezena unei tumori ce modific relieful peretelui abdominal
-participarea abdomenului la micrile respiratorii
-prezena unor hernii; toate orificiile herniare trebuie inspectate, dar o atenie special
trebuie avut pentru o eventual hernie femural, care la un pacient obez e dificil de
observat; din acest motiv se va cuta prin palpare i o eventiula impulsiune la tuse la acest
nivel
Participarea abdomenului la micrile de respiraie trebuie observat foarte atent,
deoarece orice limitare ar indica o oarecare rigiditate a muchilor abdominali. .n ulcerul
perforat peretele abdominal este aproape .n totalitate imobil, .n timp ce .n apendicita cu
peritonit localizat imobilitatea peretelui este limitat la fosa iliac dreapt i hipogastru.
Imobilitatea parial a abdomenului prezent la nivelul epigastrului i .n poriunea
inferioar a peretelui abdominal poate fi .nt.lnit .n unele cazuri de pancreatit acut.
Limitarea antialgic a micrilor diafragmului e posibil .n colecistita acut, iar .n ocluzia
intestinal micrile pot fi limitate de distensia abdominal.
.ntruc.t limitatrea micrilor respiratorii e posibil i .n unele afeciuni toracice e
necesar completarea examenului abdomenului cu examinarea toracelui pentru a
descoperi un sindrom de revrsat pleural bazal sau de condensare pulmonar bazal.
Unii pacieni mai temtori au dificulti .n relaxarea muchilor lor abdominali i
prefer s fac uz de respiraie costal, chiar atunci c.nd nu exist o cauz de rigiditate
muscular abdominal. .n acest caz .n afara de flectarea coapselor i distragerea ateniei
bolnavului de la examinare se mai poate folosi un artificiu de examinare: palparea se face cu
m.na dreapt, iar cu m.na st.ng examinatorul apas moderat dar continuu pe regiunea
sternal pentru a bloca respiraia costal, impun.nd bolnavului folosirea diafragmului i a
muchilor abdominali pentru respiraie; .n caz c manevra eueaz, se poate conchide asupra
unei leziuni abdominale severe.
Palparea abdomenului se .ncepe din partea opus durerii spontane. Bl.ndeea
plaprii e esenial; o palpare brutal este dureroas, dar neinformativ; chiar i la o nou palpare
bolnavul speriat .ncordeaz musculatura abdominal, ceea ce poate sugera .n mod eronat
aprarea muscular. Relaxarea muscular e de asemenea esenial; se obine pe de o parte prin
poziia pacientului (decubit dorsal, cu coapsele flectate), dar i prin punerea unor .ntrebri .n
paralel care vor .ndrepta atenia pacientului spre rspunsul cerut. .n tot acest timp examinatorul
va fi atent la orice grimas a pacientului, care traduce o durere provocat de palpare.
Chiar .nainte de palpare e bine s facem o palpare unimanual bl.nd a .ntregului
abdomen; .n acest fel ne putem orienta asupra zonei de maxim sensibilitate abdominal (focar
inflamator la acest nivel).
Palparea
-determin gradul i extensia aprrii musculare sau a contracturii musculare
-localizeaz orice zon sensibil sau cu hiperestezie
-relev prezena oricrei modificri de relief a peretelui abdominal
Prezena unui focar inflamator e relevat adesea prin manevra Blumberg:
compresiunea bl.nd, treptat la nivelul focarului, urmat de decompresiune brusc
produce durere.
Contractura musculaturii abdominale poate fi ferm, continu, de lemn", ca .n
majoritatea peritonitelor generalizate prin ulcer perforat sau poate deveni manifest doar la
stimularea prin palpare a unor zone musculare supraiacente unor focare inflamatorii
(aprare muscular). Absen abdomenului rigid, de lemn", nu poate exclude peritonita; pe de
alt parte afeciunile toracice pot determina durere i rigiditate muscular localizat abdominal.
Dac, printr-o presiune palpatorie bl.nd i continu, durerea nu se intensific se poate presupune
c originea afeciunii este toracic; dac .ns durerea se intensific pe msur ce palparea
continu i .nvinge rezistena muscular, afeciunea este abdominal (probabil o arie inflamat
subiacent).
Trebuie notat c .n anumite circumstane de peritonit sever, aprarea sau
contractura sunt ne.nsemnate sau foarte reduse:
-un perete abdominal bogat infiltrat adipos i cu musculatur slab
-.n cazul unui oc toxico-septic sever, cu diminuarea reflexelor
-.n cazul btr.nilor i pacienilor caectici
Hiperestezia cutanat poate fi testat prin atingerea uoar a tegumentului (cu
degetele sau cu un tifon) sau prin ciupire uoar. Pentru a ne convinge de o eventual
hiperestezie cutanat .ntr-o zon a abdomenului vom repeta comparativ manevra la nivelul
coapsei sau toracelui. Hiperestezia cutanat apare .n cazul unui focar inflamator peritoneal;
hiperestezia .n fosa iliac dreapt apare .n apendicita acut, dar semnul este inconstant i
de aceea valoarea sa diagnostic e limitat. Pe de alt parte prezena hiperesteziei poate
fi determinat i de o iritaie a rdcinilor nervilor spinali (de ex. compresia radicular
prin protruzia unui disc intervertebral sau tumor a mduvei spinrii).
Palparea lombelor este important pentru evidenierea unei mriri de volum a
rinichiului, a unei formaiuni tumorale lombare sau a unei contracturi a muchilor
regiunii lombar. O formaiune tumoral lombar poate fi o tumor propriu-zis, o
hidronefroz, dar i pionefroz sau abces lombar. O contractur poate fi dat de un proces
inflamator de vecintate (abces perirenal, o inflamaie renal, o colic renal sau
apendicit retrocecal).
.n cazul oricrui focar inflamator aflat .n contact direct cu psoasul se observ
adesea poziia de flexie a coapsei homolaterale .n scopul diminurii durerii. Un grad mai
redus de contracie (i de iritaie) a psoasului poate fi evideniat prin efectuarea
urmtorului test: cu pacientul .n decubit dorsal se aplic o compresiune bl.nd,
progresiv .n fosa iliac dreapt (st.ng); apoi se solicit pacientului s ridice membrul
inferior .ntins; iritaia psoasului este indicat de apariia durerii.
Msurarea circumferinei abdomenului poate arta creterea .n timp a distensiei
abdominale. Panglica centimetric de msurat trebuie plasat .n jurul abdomenului de
fiecare dat la acelai nivel i de aceea se recomand folosirea unui reper anatomic
constant de de obicei ombilicul. Totui, distensia abdominal, chiar foarte mare, nu
produce dec.t modificri minore la msurtori repetate, astfel .nc.t procedeul are valoare sczut.
Percuia abdomenului trebuie efectuat cu aceeai bl.ndee ca i palparea. Ea
permite aprecierea gradului distensiei intestinale, a prezenei zonelor de matitate, a
extensiei anormale a stomacului i a prezenei sau absenei globului vezical. .n plus prin
paercuie evideniem sensibilitatea deasupra unui focar inflamator prin compresiunea i
decompresiunea acestuia.
Aprecierea matitii hepatice poate fi util uneori. Dispariia matitii hepatice i
.nlocuirea ei cu timpanism indic prezena aerului liber .n cavitatea peritoneal
(pneumoperitoneu) secundar unei perforaii digestive. Distensia abdominal accentuat prin
interpunerea de anse intestinale .naintea ficatului face neinterpretabil prezena unei creteri a
sonoritii la percuia ariei prehepatice.
Determinarea prezenei unui lichid liber .n cavitatea abdominal (revrsat
peritoneal seros, seropurulent, purulent, hemoragic, bilios sau chiar cu urinar), prin
evidenierea unei matiti deplasabile, are mai puin importan .n diagnosticarea
abdomenului acut; c.nd acest lichid e .n cantitate .n cantitate suficient pentru a putea fi gsit
prin semnul matitii deplasabile, exist .ntotdeauna i alte simptome / semne relevante
pentru diagnostic.
Auscultaia abdomenului ofer informaii asupra tranzitului intestinal. Un
abdomen linitit (absena zgomotelor hidro-aerice intestinale) .nseamn peritonit, iar
borborismele sonore (zgomotele de lupt ale intestinului) indic ocluzie intestinal. Acest
aforism este adevrat pentru cazurile tipice, dar exist at.t de multe excepii .nc.t
auscultaia nu are rol decisiv .n diagnostic.
Tueul rectal exploreaz lumenul i pereii canalului anal i al poriunii inferioare
a ampulei rectale, dar i organele pelvine .nvecinate. Explorarea trebuie s fie complet:
anterior, posterior, .n sus i lateral, ca s cuprind .ntreg spaiul pelvin inferior.
Uneori lumenul ampulei rectale e ocupat de un fecalom; o astfel de formaiune
poate determina obstrucia cronic a intestinului, provoc.nd simptome acute de ocluzie
intestinal. Alteori se poate gsi o tumor rectal, care poate fi de asemenea cauza unei ocluzii.
De foarte mare importan este testarea sensibilitii la palpare a peritoneului
pelvin. Acumularea decliv de puroi .n fundul de sac Douglas determin o iritaia
peritoneului pelvin, iar palparea transrectal a fundului de sac Douglas produce durere
(iptul Douglas-ului).
Palparea fundului de sac Douglas .ntr-o peritonit sau abces al fundului de sac Douglas
permite constatarea a 2 semne:
-bombarea fundului de sac
-iptul Douglasului
Durerea cauzat de presiunea asupra fundului de sac Douglas iritat nu trebuie
confundat cu jena inerent produs de tueu. Pentru a fi sigur c durerea e cauzat de
presiunea degetului explorator asupra peritoneului pelvin bolnavului i se va cere s
precizeze comparativ c.nd durerea e maxim, palp.nd comparativ fundul de sac i prostata
sau colul uterin.
Prezena unui abces pelvin este uor detectat prin constatarea unei bombri a
peretelui rectal anterior.
Palparea .n poriunea anterioar permite evidenierea unor implantri
carcinomatoase la nivelul fundului de sac Douglas; .ntruc.t carcinomatoza peritoneal are
originea .ntr-o tumor primar abdominal, tabloul clinic de abdomen acut ar putea fi dat de o
complicaie a acestei neoplazii sau de complicaia ocluziv a altor metastaze peritoneale.
Palparea peretelui lateral poate releva sensibilitatea dureroas dat de un apendice
inflamat sau de un abces pelvin.
Palparea peretelui posterior poate evidenia orice formaiune sau mas
inflamatorie ori tumoral la nivelul scobiturii sacrului.
La retragerea degetelui explorator trebuie notat eventuala prezen de s.nge,
mucus sau puroi.
Examinarea bimanual rectoabdominal sau vaginoabdominal (tueu rectal/
vaginal combinat cu palparea abdominal) poate preciza prezena i caracterele unei
tumori pelvine (care ar putea fi .ntre altele o sarcin tubar, un abces tuboovarian, o
tumor ovarian sau un abces apendicular).
La pacienii cu colostomie sau ileostomie explorarea digital a stomei .nlocuiete
tueul rectal i permite evaluarea organelor .nvecinate stomei.
Examenul toracelui
Toracele trebuie s fie minuios examinat prin metodele obinuite de inspecie,
palpare, percuie i, mai ales, auscultaie pentru a diagnostica o eventual pneumonie sau
pleurezie. Auscultaia cardiac este de asemenea obligatorie.
DIAGNOSTICUL CLINIC
Prin anamez i examen obiectiv se culeg date clinice care permit deja o supoziie
diagnostic (diagnosticul clinic). Diagnosticul clinic este .n mod evident imprecis dar acest
prim diagnostic este de prim important pentru c: 1) .n baza lui se stabilete indicaia
unei intervenii chirurgicale .n cazurile care au indicaie operatorie imediat (de ex. intervenia
pentru hemostaz .ntr-o hemoragie) i 2) .n funcie de suspiciunea clinic se vor stabili
investigaiile complementare considerate utile.
Toate urgenele abdominale se pot manifesta printr-unul sau mai multe din
urmtoarele cinci principale simptome sau semne: durere, oc, vrsturi, rigiditate
muscular sau distensie abdominal. Uneori durerea poate fi unicul simptom, dar
leziunile grave se pot manifesta prin dou sau mai multe din aceste semne clinice.
Gruparea acestor semne i simptome .n c.teva tablouri clinice corespunztoare .n
general unor cauze comune este cheia diagnosticului clinic. Principalele tablouri clinice
.n abdomenul acut sunt:
-durerea abdominal izolat
-durere abdominal .nsoit de oc
-durere .nsoit de unul sau mai multe dintre urmtoarele: vrsturi, distensie abdominal i
oprirea tranzitului intestinal
-durere i contractur muscular generalizat
-durere i semne locale de ieritaie peritoneal
Durerea abdominal este singurul simptom .n stadiile precoce ale numeroase
afeciuni abdominale. Dac durerea este unilateral i iradiaz caudal spre regiunea
inghinal i testiculul de aceeai parte, se poate sus-piciona colica renal i se cere un
sumar de urin pentru a confirma hematuria. Dac durerea este resimit pe .ntreaga arie
epigastric, dar prezint maximum de intensitate .n hipocondrul drept i iradiaz spre
regiunea scapular se poate suspiciona colica biliar. Durerea iniial .n apendicit este de
obicei simit .n epigastru. Durerea datorat ocluziei colonului transvers este simit .n
hipogastru.
Durerea epigastric sau centroabdominal poate fi datorat unei simple colici
intestinale sau poate aprea .n stadiul iniial al apendicitei acute, al ocluziei intestinale, al
pancreatitei acute i chiar al trombozei mezenterice. Afeciuni extraabdominale (tabesul dorsal,
zona zoster, afeciuni pleuro-pulmonare i chiar glaucomul acut) pot cauza dureri .neltoare in
abdomen.
Regula de aur .n aceste cazuri este repetarea examenului dup dou sau trei ore.
.n toate cazurile de leziune sever vor aprea i alte acuze: vrsturi, febr sau sensibi-litate
local la palpare, care ajut la tranarea diagnosticului. De exemplu .n cazul apendicitei,
dup c.teva ore vor aprea grea sau vrsturi, urmate de sensibilitate .n fosa iliac
dreapt i subfebrilitate; totui, .n cazul unui apendice pelvin, durerea din fosa iliac dreapt
poate s apar ceva mai tardiv, dar tueul rectal va revela sensibilitate local.
C.nd o durere centroabdominal este .nsoit de oc, dar fr rigiditate muscular
abdominal, foarte probabil cauza este dintre urmtoarele: pancreatita acut, tromboza
mezenteric, hemoragia intern, ruptura de anevrism aortic, anevrismul disecant, infarctul
miocardic acut sau sarcina ectopic.
Pancreatita acut debuteaz cu durere epigastric violent; pot aprea i eructaii,
vrsturi i aprare muscular epigastric. Antecedentele biliare sau de alcoolism
orienteaz diagnosticul, dar pentru confirmare e necesar determinarea amilazemiei.
Starea de oc poate aprea .n prima or, dar de obicei apare dup 68 ore, mai rar chiar dup 24
de ore de la debutul durerii.
Ruptura anevrismului aortic debuteaz adesea cu durere dorsal ce iradiaz spre
regiunile inghinale, perineu sau scrot. Pulsul distal este prezent i poate fi constatat omas
pulsatil.
Anevrismul disecant debuteaz cu durere toracic care uneori iradiaz la nivelul
membrului superior stang. Durerea abdominal apare ceva mai t.rziu i poate duce la
dispariia pulsului femural uni- sau bilateral.
Tromboz mezenteric este foarte greu de diagnosticat .n stadiul precoce, dar
antecendentele de claudicaie intermitent, angor abdominal sau alte manifestri arteriale pot
orienta diagnosticul.
Tromboz coronarian, care se manifest adesea prin dureri violente .n epigastru,
poate pune probleme dificile de diagnostic diferenial cu o afeciune intraabdominal.
Examenul clinic cardiologic i electrocardiograma sunt eseniale.
Durerea abdominal .nsoit de distensia progresiv a abdomenului, dar fr
aprare muscular, corespunde de obicei ocluziei intestinale.
O vrstur iniial apare .n aproape toate urgenele abdominale, dar repetarea i
persistena acesteia este un indiciu de ocluzie a intestinului subire sau al unei peritonite difuze;
.n a doua eventualitate apare i aprarea muscular abdominal. .n ambele circumstane,
distensia abdominal este prezent. Durerea abdominal sever cu vrsturi repetate i fr
distensie poate fi determinat de gastrita acut, dar acest diagnostic poate fi numai dup ce se
exclude ocluzia intestinal .nalt (se vor cuta eventuale cicatrici postoperatorii; se vor
cerceta punctele herniare; se va observa .n dinamic aspectul vrsturii pentru a observa
modificarea acestuiaspre aspectul murdar sau chiar fecaloid).
Dac vrsturile sunt rare i distensia abdominal s-a instalat progresiv, se poate
presupune c ocluzia este joas, obstrucia fiind pe ileonul terminal. .n caz de dubiu se
recomand repetarea examinrii dup 1-2 ore i efectuarea .n acest timp a unor radiografii
abdominale simple.
De notat c .n ocluziile pe intestinul subire tranzitul intestinal poate fi prezent
c.teva ore dup debutul durerii (se evacueaz intestinul subiacent obstruciei).
Asocierea durerii cu oprirea tranzitului intestinal i distensie progresiv .
vrsturi caracterizeaz de obicei ocluzia intestinului gros. O radiografie abdominal
simpl poate furniza date preioase pentru diagnostic.
.n cazul oricrei ocluzii intestinale este obligatorie efectuarea preoperatorie a
examenului de urin i determinarea probelor serice renale; ecografia este de asemenea de
dorit. Insuficiena renal de orice etiologie poate determina o distensie abdominal i vrsturi.
Tabloul clinic al ocluziei intestinale variaz .n funcie de sediul obstruciei
Durerea abdominal sever .nsoit de contractur muscular semnific aproape
.ntotdeauna o peritonit generalizat secundar unei perforaii viscerale. Cea mai
frecvent cauz e perforaia duoadenal sau gastric ulceroas; cauze mai rare sunt
perforaia apendicular, perforaia colecistului sau perforaia unui cancer colic.
Una din bolile extraabdominale care produce uneori durere sever i rigiditate a
abdomenului este pneumonia bilateral; dac rezistena muscular este .nvins (printr-o
palpare b.nd, progresiv) se constat c exist nici sensibilitate profund, iar diagnosticul
va fi revelat prin examinarea toracelui.
Simptomele unui ulcer perforat sunt caracteristice. Astfel, .ntr-o prim faz, apare
brusc durerea sever (lovitur de pumnal), adesea acompaniat de un colaps iniial i
totdeauna asociat cu o rigiditate ,,lemnoas" a peretelui abdominal. Dup una sau dou ore de
la debut, urmeaz o a doua faz, .n care bolnavul se simte mai bine, pare ameliorat, dar
semnele obiective (mai ales rigiditatea lemnoas" abdominal) persist. .n fine, urmeaz o a
treia faz, dup circa 12 ore, c.nd peritonita a evoluat i apar vrsturile, distensia
abdominal i tahicardia. Deseori, durerea este resimit la nivelul v.rfului umrului drept,
iar matitatea hepatic poate fi diminuat. Radiografia abdominal simpl evideniaz
pneumoperitoneul sub forma unei imagini semilunare transparente .ntre ficat i diafragm.
Durerea la nivelul hipocondrului drept i aprarea muscular la acest nivel se
poate datora - .n absena unei afeciuni pulmonare - unei colecistite acute, unui ulcer
duodenal perforat acoperit, inflamaia unui apendice subhepatic sau unei complicaii a unui
chist hidatic.
Durerea .n fosa iliac dreapt .nsoit de aprare muscular local e determinat
cel mai frecvent de apendicita acut, dar mai exist aici o serie de capcane diagnostic
(colica renal dreapt, pionefroza dreapt, ulcerul duodenal perforat, boala Crohn, adenita
nespecific a ganglionilor ileo-cecali, diverticulita Meckel, dismenoreea, sarcina tubar
dreapt, chistul ovarian drept, abcesul tubo-ovarian drept, endometrita ovarian .a.).
Combinaia format din durere .n fosa iliac st.ng, sensibilitate i semne locale
de aparare muscular e determinat cel mai frecvent de diverticulit a colonului st.ng (de obicei
sigmoidian).
Durerea i sensibilitatea .n fosa iliac st.ng mai pot fi cauzate i de un cancer de
colon cu abces peritumoral, de o boal Crohn, de o afeciune a rinichiului st.ng sau de
pleurezia s.ng.
Durerea hipogastric .nsoit de iritaie peritoneal semnific fie o apendicit, fie
o diverticulit sigmoidian perforat, fie o afeciune acut ginecologic.
EXAMINRILE COMPLEMENTARE
Ecografia abdominal este .n practic prima investigaie imagistic la care se
apeleaz. Dac e efectuat de un examinator experimentat poate oferi informaii despre
toate viscerele abdominale. .n situaiile de abdomen acut poate informa asupra:
-revrsatelor peritoneale
-peristalticii tubului digestiv i coninutului tubului digestiv
-modificrilor de structur i dimensiuni ale organelor digestive
-proceselor patologice ale organelor abdominale non-digestive
Radiografia abdominal simpl nu e indispensabil la toi pacienii cu durere
abdominal acut. E rar constatarea unor calculi sau coprolii radioopaci, prezena unei anse
santinel sau a altor semne radiologice caracteristice, iar diagnosticul e oricum confirmat
prin alte investigaii. Radiografia abdominal simpl poate descoperi .ns
2
semne importante: pneumoperitoneul (.n peritonita generalizat) i nivelele hidroaoerice
(.n ocluzia intestinal). Trebuie amintit .ns c aerul liber nu apare dec.t .n 20% din
cazuri de ulcer perforat; pentru a permite acumularea aerului sub diafragm pacientul
trebuie s stea .n ortostatism sau .n poziie ez.nd timp de 5-10 minute .naintea
examinrii. Nivelele hidroaerice sunt evidente la aprox. jumtate din pacienii cu ocluzie
intestinal..n ocluzia intestinal ansele intestinale au un coninut hidro-aeric.
Pneumoperitoneul semn patognomonic al peritonitei prin perforaia unui organ cavitar
se evideniaz prin transparena semilu-nar a aerului din spaiul interhepato-diafragmatic.
.n ansele intestinale lichidele sechestrate se acumuleaz decliv, iar aerul deasupra.
Ansele surprinse orto-roentgenograd apar radiografic ca o zon radiotransparent
superioar (aer) i o zon radioopac inferioar (lichid),mrginite de o linie
orizontal dreapt nivele hidroaerice.
Radiografiile cu substn de contrast oral sunt rareori necesare. Totui atunci
c.nd decidem efectuarea unui examen radiologic cu substan de contrast al tubului
digestiv superior (de ex. .n cazul suspiciunii unei perforaii ulceroase) trebuie s folosim o
substan de contrast hidrosolubil; ieirea substanei radioopace din tubul digestiv
confirm perforaia. Substanele de contrast hidrosolubile pot fi resorbite din cavitatea
peritoneal .n cazul .n care perforaia exist.
Dac anamneza, examenul clinic i radiografia abdominal simpl indic prezena
unei obstrucii colonice, se poate face o irigografie, care va preciza locul i cauza
obstruciei i poate servi la reducerea unei eventuale invaginaii sau a unui volvulus.
Examenul radiologic al toracelui poate fi necesar pentru excluderea unor
afeciuni pleuro-pulmonare. De menionat c revrsatul pleural poate apare reacional i
la pacienii cu afeciuni abdominale. Nu e neobinuit ca .ntr-o pancreatit s apar un
revrsat plaeural st.ng, .ntr-un ulcer duodenal perforat un ravrsat pleural drept, sau
revarsat bilateral .n peritonita generalizat. Aceste revrsate sunt reduse sau mederate
cantitativ, sterile, se resorb spontan i nu necesit evacuare prin puncie.
Electrocardiograma trebuie efectuat .n toate cazurile .n care exist cea mai mic
suspiciune de infarct miocardic acut.
Tomografia computerizat (CT) poate aduce multe informaii util, dar .n practic
are indicaie limitat .n explorarea bolnavilor cu durere abdominal acut .n primul r.nd
pentru c timpul necesar pentru obinerea examinrii este excesiv de mare, ceea ce
reprezint un inconvenient deosebit mai ales pentru bolnavii .n stare de oc.
Laparoscopia diagnostic poate fi foarte util dac e efectuat de un chirurg
experimentat. Necesit anestezie general i ca urmare trebuie privit ca un ultim
moment diagnostic i prim moment operator; unele situaii abdominale acute pot fi
rezolvate pe cale laparoscopic, altele necesit laparotomia i rezolvarea chirurgical
deschis.
Testele standard de s.nge i urin sunt:
-hemoleucograma
-coagulograma (pacientul ar putea avea nevoie de o operaie!)
-probele renale
-examenul sumar de urin
-amilazemia
-glicemia
-gonadotrofina corionic uman se recolteaz pentru diagnosticul sarcinii ectopice,
daca tabloul clinic nu impune o intervenie chirurgical .n urgen imediat
-parametrii acido-bazici, ionograma, proteinemia .n toate formele de abdomen acut care
evolueaz cu oc
.ncrederea excesiv .n aceste teste .l poate .ncurca pe clinician. Astfel la muli
pacieni cu apendicit, chiar dup apariia perforaiei, leucocitele se menin .n limite
normale. .n stadiul precoce al unei hemoragii acute intraabdominale ateptarea apariiei
semnelor de anemie acut consum inutil un timp preios. Totui, .n cazul unui pacient cu ulcer
perfo.rat sau cu ocluzie intestinal, aprecierea hemoconcentraiei, a modificrilor
electrolitice i ale ureei din ser poate oferi date preioase .n conducerea tratamentului
preoperator de reechilibrare.
La bolnavii cu suspiciune de diabet zaharat, determinarea glicemiei este
obligatorie.
CONCLUZIE
.n cazul unui pacient cu durere abdominal acut e esenial s se stabileasc
indicaia terapeutic: chirurgical sau medical. Evident indicaia terapeutic se bazeaz
pe un diagnostic. Acest diagnostic rm.ne uneori la o oarecare imprecizie (de ex. ocluzie
intestinal joas, peritonit generalizat sau numai abdomen acut), dar e suficient pentru
a conduce la o anumit strategie terapeutic. Un examen clinic riguros dublat de un raionament
clinic este cheia stabilirii unui diagnostic c.t mai precis i a indicaiei terapeutice juste.
________________________________________________________________________
Activiti:
Efectuai anamneza, examenul clinic general i local .n cazul unui pacient cu
abdomen acut chirurgical.
Prezentai elementele clinice care pledeaz pentru diagnosticul de abdomen acut
chirurgical .n cazul pacientului examinat.
Propunei un plan de examinri complementare .n cazul pacientului cu abdomen acut
i prezentai importana fiecarei examinri pentru diagnosticul diferenial.
Intrebri recapitulative:
Prezentai importana anamnezei .n cazul pacientului cu abdomen acut chirurgical.
Prezentai importana antecedentelor personale .n stabilirea diagnosticului de
abdomen acut.
Prezentai etapele examenului obiectiv general la pacientul cu abdomen acut
chirurgical.
Prezentai etapele examenului obiectiv local la pacientul cu abdomen acut chirurgical.
Care este importana efecturii tueului rectal la un pacient cu abdomen acut?
Dintre examinrile complementare obligatorii .n cazul unui pacient cu abdomen acut
fac parte:
a. ecografia abdominal
b. radiografia abdominal cu substan de contrast oral
c. electrocardiograma
d. tomografia computerizat
e. examenul sumar de urin

Abdomenul Acut Chirurgical

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Abdomenul Acut Chirurgical

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL .

S-ar putea să vă placă și