Osteoporoza

I.Definitie

Osteoporoza este considerată în prezent o boală, avand ca scop reducerea densității minerale
osoase, caracterizată printr-o masă osoasă redusă şi deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos
având drept rezultat o fragilitate crescută şi creşterea riscului de fractură. Rezistenţa depinde în
principal de masa osoasă şi calitatea osului.Din punct de vedere statistic,osteoporoza reprezinta a
doua afectiune scheletica ca morbiditate,afectand circa 6% din populatia globului si 5% din
femeile cu varsta peste 50 de ani.
Osteoporoza este o boala scheletica sistemica caracterizata prin:
-masa osoasa scazuta
-deteriorarea microarhitectonicii tesutului osos
-cresterea consecutiva a fragilitatii de a suferi fracturi
-exagerarea susceptibilitatii de a suferi fracturi
Sedii comune de fracturi osteoporotice sunt:
 coloana vertebrală
 şoldul
 antebraţul distal
 humerusul proximal

II.Clasificarea
Pierderile excesive de masă osoasă ce caracterizează osteoporoza sunt rezultatul unor
anomalii ale ciclului de remodelare osoasă. Remodelarea osoasă este un mecanism de protecţie
care menţine un os veşnic ,,tânăr" printr-un proces care înlocuieşte osul ,,batrân" şi uzat.

După o altă clasificare osteoporoza se împarte în primară şi secundară.

A.Osteoporoza primară este o condiţie caracterizată de fragilitate osoasă crescută care

apare în cursul procesului normal de menopauză la femei şi al procesului de îmbătrânire la femei
şi bărbaţi. În osteoporoza primară sunt încadrate în unele clasificări şi osteoporoza idiopatică
juvenilă şi osteoporoza idiopatică a adultului.
 Clasificarea osteoporozei primare:

1. tipul I: apare în postmenopauză şi se referă la pierderea osoasă ce se întâlneşte în

primele două decade ce succed instalarea menopauzei. Se observă pierderea excesivă de os
trabecular cu respectarea relativă a osului cortical. Debutul este la 1-3 ani de la dispariţia
ciclurilor menstruale.

Forma I este cea mai frecventa,pacientii expusi fiind femeile dupa varsta de 45 de ani.Cu
varsta,densitatea osoasa scade,mai accentuat la femei decat la barbati.Masa osoasa scazuta
constituional la femei este in acest sens factorul de risc cel mai important.

Alimentatia este un alt factor neglijat,generand depletia unor substante si compusi in

corpul mamei,necesare pentru dezvoltarea nouluiorganism.Aportul alimentar de calciu este
considerat a fi in cele mai multe cazuri sub limitele necesare.Teoretic,o femeie gravida are
nevoie de minimum 1500 mg Ca alimentar pe zi,ratie care trebuie pastrata.

Depistarea osteoporozei post-menopauza se face obisnuit intre 55-75 de ani,de obicei

atunci cand pierderea osoasa este de minimum 30%.Fracturile osoase osteoporotice sunt mai
frecvente in scheletul axial in perioada 55-65 de ani.Dupa 75 de ani este crescuta si incidenta
fracturilor intraarticulare ale colului femural.Aspectul radiografic ,,sters” al corpurilor vertebrale
este de asemenea un semn tardiv,aparand la o pierdere de 35-40% din masa osoasa datorita
factorilor predispozanti cum ar fi abuzul de alcool si tutun.

Osul normal Osul porotic

Osteoporoza de tip I afecteaza femeile aflate pana la 15-20 de ani dupa menopauza.Este
caracterizata prin fracturi ale oaselor bogate in os trabecular:fracturile vertebrale prin
tasare,fractura Colles a radiusului distal si fractura gleznei.

2. tipul II: osteoporoza senilă se observă atât la bărbaţi cat şi la femei peste 70 de ani şi afectează
egal osul cortical şi trabecular.
Forma II apare la orice varsta,dar predominata la ambele sexe dupa 70 de ani:este de doua ori
mai frecvent la femei.Manifestarile principale sunt fractura colului femural si fracturile
vertebrale,desi fracturile humerusului proximal,tibiei proximale si pelvisului sunt de asemenea
obisnuite.Cand masa osoasa scade sub un nivel critic,apar fracturi dupa traumatisme minore si
fracturile devin mai frecvente pe masura scaderii masei osoase.Scaderea densitatii osoase se
manifesta atat la nivelul scheletului axial cat si la extremitati.

Boala debuteaza aproape imperceptibil si evolueaza treptat,ducand la aparitia unor simptome

mult mai tarziu in cursul vietii si e posibil ca niciodata sa nu apara o manifestare evidenta.

Pierderea de masa osoasa este caracterizata prin doua faze distincte:

-o faza lenta de varsta,care apare la ambele sexe

-o faza accelerata care apare numai la femei in postmenopauzasi,mai rar,in hipogonadismul

3. tipul III: osteoporoza idiopatica juvenila este o afectiune primara de origine necunoscuta, al
carei diagnostic se pune, de obicei, prin excluderea altor boli si/sau efecte adverse ale unor
terapii ce modifica structura, compozitia si echilibrul mineral al osului si prin prezenta
fracturilor.

Osteoporoza idiopatica juvenila (IJO) este o manifestare primara a unei cauze

necunoscute si este diagnosticata dupa ce alte cauze ale osteoporozei juvenile au fost excluse:
bolile primare sau terapiile medicale recunoscute ca provoaca pierdere de masa osoasa.
Aceasta forma rara de osteoporoza apare, de obicei la copii nascuti sanatosi, chiar înainte de
debutul pubertatii, în jurul varstei de 7 ani (intre 1 si 13 ani) si din fericire, cei mai multi copii
prezinta o recuperare completa a osului.
Primul semn al IJO este, de obicei, durerea în partea inferioara a spatelui, la solduri, la
picioare si, deseori este însotita de dificultati  la mers. De asemenea, poate aparea si durere la
nivelul genunchilor si gleznelor si fracturi de oase ale extremitatilor inferioare. Pot fi prezente si
malformatii fizice cum ar fi curbura anormala a coloanei vertebrale superioare (cifoza) prin
tasarea vertebrelor si pierdere in înaltime, un piept scufundat, sau aparitia schiopatatului.
 Sunt necesare pentru diagnosticare: examenul fizic complet, anamneza,  radiografii osoase
si CTA (computer tomografie axiala). Caracterul noninvaziv si nedureros sunt avantaje
importante ale acestor metode .
4. tipul IV:osteoporoza la barbati

Osteoporoza este diagnosticata mai ales la femei, ele fiind mai predispuse decat barbatii.
Totusi, protectia “suplimentara” a barbatilor impotriva osteoporozei este temporara. Aceasta
protectie temporara este asociata cu dimensiunile mai mari ale scheletului la barbati. Astfel,
barbatii au rezerve mai mari de masa osoasa pe care le pot folosi odata cu inaintarea in varsta,
deci pierderea osoasa este incetinita. De asemenea, barbatii nu sufera scaderea rapida de masa
osoasa pe care femeile o experimenteaza in timpul menopauzei si postmenopauza.

Fracturile vertebrale la barbati duc la scaderea in inaltime si la cifoza,ca si la femei,cu

un risc crescut pentru fracturi ulterioare.Cat priveste fracturile de sold,peste varsta de 75 de
ani,barbatii reprezinta jumatate din numarul femeilor care sufera acest tip de fractura.Barbatii au
avantaj,schelet mai mare si mai puternic,cu o masa osoasa substantial mai mare din start si nu
sufera o scadere dramatica a secretiei de hormoni sexuali,echivalenta menopauzei.

Factorii de risc pentru fracturi si pierderea de masa osoasa la barbati includ:

 anumite medicamente (corticosteroizi, anticonvulsivante, heparina, inlocuirea excesiva a
hormonilor tiroidieni, anumite terapii pentru cancer);
 boli cronice care afecteaza rinichii, plamanii, stomacul, intestinele si modifica nivelurile
hormonale;
 niveluri scazute de testosteron;
 obiceiuri cotidiene: fumatul, aportul deficient de calciu, insuficienta exercitiilor fizice;
 imbatranirea;
 factori ereditari;
 rasa (barbatii caucazieni sunt cei mai predispusi la osteoporoza. Totusi, barbatii apartinand
oricarei rase se pot imbolnavi de osteoporoza).
Continutul de calciu in diferite produse alimentare (mg de Ca pe 100 de g de produs)

B.Osteoporoza secundară necesită prezenţa unui mecanism etiologic care afectează scheletul:
 • diabetul insulino-dependent: deficitul de insulină determină hipercalciurie. Apare
diminuarea absorbţiei intestinale de calciu şi reducerea numărului de osteoclaste şi osteoblaste.

• diabetul noninsulino-dependent: există date contrare. Creşterea masei corporale prin

nivelele mai crescute de estrogeni determină creşterea masei osoase. Alte date nu arată nici o
relaţie sau chiar o diminuare a masei osoase.

• alcoolismul: scade osteogeneza prin efectele toxice asupra osteoblastelor. Acţionează

asupra axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, asupra celulelor Leydig şi diminuă disponibilul de
testosteron prin reducerea numărului de receptori şi creşterea metabolizării hepatice şi periferice.

• anticonvulsivantele: induc enzimele hepatice cu accentuarea metabolizării androgenilor

şi cortizolului. Cu toate acestea nivelele sangvine ramân normale prin intervenţia axului
hipotalamo-hipofizar. Deasemenea favorizează degradarea vitaminei D, iar nivelele scăzute de
vitamina D cresc activitatea osteoclastică.

• heparina: în doze mari determină osteoporoza prin efect direct asupra diferenţierii şi
activităţii osteoclastelor.

• mastocitoza: se secretă stimulatori ai resorbţiei osoase cum ar fi prostaglandina D2 şi

heparina.

• boli hepatice cronice: se asociază cu osteoporoza primară.Apare scăderea calciului total

datorită nivelelor reduse de albumină serică şi prin alterarea metabolismului vitaminei D.

• imobilizarea: creşte semnificativ riscul de fractură. În 6 luni de imobilizare completă se

poate pierde până la 40% din masa scheletică. După aceste 6 luni pierderea se stabilizează. Dacă
imobilizarea este tranzitorie la reluarea mobilizării în general se recuperează masa osoasă.

• hipercalciuria: se produce bilanţ negativ al calciului cu creşterea PTH şi consecutiv a

resorbţiei osoase.

• patologia tiroidiană: hipertiroidismul determină accelerarea remodelării osoase cu

hipercalcemie, supresia PTH şi diminuarea resorbţiei tubulare de calciu.

III.Factori ce favorizeaza aparitia osteoporozei si complicatii

 • anumite pierderi neuronale ce afectează controlul activităţii musculare;

• modificări ale mersului;

• alterarea reflexelor posturale (labirintice, vizuale, proprioceptive de la nivelul

articulaţiilor prin degenerarea progresivă a mecanoreceptorilor);

• scăderea acuităţii auditive;

• scăderea acuităţii vizuale, în special a celei nocturne;

• modificări neuroendocrine (scăderea aldosteronului, reninei), alterarea baroreceptorilor

şi scăderea fluxului cerebral.

Complicatiile sunt:
 Fracturi vertebrale
 Fracturi oaselor tubulare – radius, tibia, humerus
 Fractura colului femural
 Scolioza
 Deformaţii cutiei toracice
 Deficit funcţional sever în urma fracturilor

Complicaţiile cele mai frecvente în urma tratamentului osteoporozei:

 Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispepsic, esofagita, reflux-esofagita,

ulcere esofagiene, balonare, diaree;
 Sindrom pseudogripos, dureri musculare tranzitorii
 Reacţii alergice;
 Afectarea toxică hepatică (hepatita), glandei pacreatice (pancreatita), hematologică, a
rinichilor;
 Osteonecroza maxilei/mandibulei
Predispoziţia vârstnicului la cădere este influenţată de prezenţa sau absenţa următorilor
factori:

1. Factori ambientali:
 • soluri alunecoase;iluminare deficitară; încălţăminte şi haine neadecvate;scări fără
balustrade cu trepte înalte şi înguste; obiecte de mobilier poziţionate neadecvat.

2. Patologia asociată:

• osteoarticulare: gonartroza, coxartroza, osteomalacie;

• neuromusculare:polineuropatii, Parkinson, amiotrofii;

• cardiovasculare şi neuroendocrine care influenţează tensiunea arteriala şi pot determina

sincope: hipotensiune ortostatică, aritmii cardiace, blocuri atrioventriculare, stenoză mitrală,
accidente vasculare cerebrale;

• boli psihice: alterări cognitive, stări confuzionale, demenţă senilă, demenţă Alzeimer;

• alte boli: hipoglicemie, anemie, intoxicaţii.

3. medicamente:

• hipotensoare: betablocante, diuretice;

• hipoglicemiante;hipnotice; antidepresive; hipnotice; neuroleptice.

Clasificarea fracturilor de sold

Fracturile femurului proximal reprezintă o patologie a vârstnicului relativ frecventă. În

ultimele decenii odata cu creşterea speranţei de viaţă incidenţa acestor fracturi este în creştere.
Aceste tipuri de fracturi sunt asociate cu o morbiditate şi mortalitate importantă: 15-20% din
pacienţi decedează în primul an după fractură datorită vârstei avansate, patologiei asociate şi
complicaţiilor care apar. Majoritatea fracturilor de şold apar la vârstnic fiind rezultatul unui
traumatism minor, cele care apar la tineri fiind rezultatul unor traumatisme cu energie mare. În
primul rând fracturile de şold sunt clasificate în funcţie de nivelul la care apare traiectul de
fractură.

Fracturile de col femural apar mai frecvent la femei de 55-65 de ani, fiind favorizate de
osteoporoza aparută după instalarea menopauzei. Dupa 70 de ani prin extinderea osteoporozei la
nivel trohanterian, apar mai frecvent fracturi la acest nivel. Fracturi izolate ale trohanterului mare
şi a trohanterului mic sunt puţin frecvente şi rareori necesită tratament chirurgical.Fracturile
subtrohanterice reprezintă aproximativ 10% din fracturile femurului proximal şi au un model
bimodal de distribuţie, astfel că apar mai frecvent la pacienţii între 20-30 de ani şi la cei peste 60
de ani.

Fracturile intertrohanteriene apar pe teren de osteoporoză avansată, şi sunt reprezentate

de toate fracturile care apar de la porţiunea extracapsulară a colului femural până la 5 cm. distal
de trohanterul mic.

V.Tratament profilactic

Profilaxia vizează fie menţinerea,fie creşterea masei osoase în funcţie de valorile

densităţii osoase şi de prezenţa fracturilor prin mecanism de mică energie. Măsurile includ
efectuarea de exerciţiu fizic, administrare de calciu, vitamina D, estrogeni administraţi în prima
decadă post-menopauză, calcitonina, etc.

O profilaxie eficientă trebuie să acţioneze în trei direcţii principale. Prima direcţie de

acţiune prevede aplicarea de măsuri de sănătate publică la nivelul populaţiei generale, care să
ducă la schimbarea atitudinii şi a stilului de viaţă în vederea ameliorării rezistenţei osoase şi la
creşterea protecţiei bătrânilor faţă de căderi, iar în cazul căderii, de fractură. Astfel de strategii
(suplimente alimentare, promovarea exerciţiului fizic, utilizarea protectoarelor de şold) au dus la
reducere de până la 50% a fracturilor de şold, însă sunt scumpe şi complicate.

A doua direcţie o reprezintă identificarea grupelor de risc în vederea administrării

tratamentului specific. Dintre diferitele modalităţi de selecţie propuse, criteriul cel mai fiabil este
reprezentat de antecedentele de fractură prin mecanism de mică energie: pacienţii cu fractură
Pouteau-Colles cu angulare dorsală sau cu fractura stiloidei ulnare au 80% şanse să aibă
osteoporoză; aceşti pacienţi trebuie îndrumaţi spre medicul de familie, care-i va trata empiric,
fără ca densitometria să fie necesară.

A treia direcţie de acţiune o reprezintă efectuarea unui screening prin absorbţiometrie, cu

identificarea subiecţilor cu densitate osoasă redusă şi tratarea lor inainte de apariţia fracturii.
Metoda este însă costisitoare, iar tratamentul poate fi inutil la un mare număr de pacienţi,
deoarece o densitate osoasă mică nu înseamnă automat că pacientul este expus la fractură.
 Un rol esenţial în asistenţa pacienţilor cu osteoporoza il are şi recuperarea
musculoscheletică. Menţinerea sau îmbunătăţirea posturii, întărirea musculaturii axiale şi a
membrelor, ortezele şi aparatele pentru ameliorarea mersului şi posturii duce la uşurarea sau
dispariţia durerii vertebrale, creşterea nivelului de activitate, ameliorarea mersului şi posturii,
creşterea încrederii pacientului în el însuşi. Aceste metode pot ajuta pacientul să înfrunte mai
bine dificultăţile legate de fragilitatea scheletului şi în ultimă instanţă să-i crească per global
calitatea vieţii, diminuată drastic de osteoporoza prin.

Tratamentul propriu-zis al osteoporozei se axeaza pe combaterea durerii, ameliorarea

simptomatologiei secundare fracturilor si deformarilor osoase, cresterea masei osoase,
imbunatatirea functiei fizice, prevenirea caderilor si consta in:
-o alimentatie care sa asigure necesarul zilnic de calciu, vitamina D, proteine
- exercitii fizice, care ajuta la cresterea fortei musculare si imbunatatirea coordonarii miscarilor,
reducerea pierderii de masa osoasa, reducerea riscului de cadere si de fractura.

1.Tratament medicamentos prescris de medicul specialist:

- Calciu/vitamina D

- Estrogeni (in osteoporoza postmenopauza)

- Calcitonina

- Alendronat / Risedronat / Ibandronat

- Parathormon / Steroizi anabolizanti / Fluorura de sodiu

- Ranelat de strontium

2.Durerea acuta (intensa) vertebrala dupa o fractura se trateaza cu:

- repaus partial la pat, daca este nevoie

- administrarea de analgezice (care calmeaza durerea)

- mers adecvat

- pozitionari si activitati care sa nu forteze coloana vertebrala

- fizioterapie, in functie de necesitati

3. Durerea cronica (cu evolutie de durata) vertebrala dupa o fractura se recupereaza prin:

- corectarea posturilor defectuase

- utilizarea de orteze vertebrale (corset care se fixeaza la nivelul coloanei)

- evitarea activitatilor ce cresc compresiunile vertebrelor

- tratament medicamentos corespunzator

- kinetoterapie