Sunteți pe pagina 1din 125

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

coala Postliceala Sanitara Christiana


Suceava

Lucrare de diplom
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU HEMORAGIE
DIGESTIV SUPERIOAR

Coordonator
Absolvent
Instructor
Bogdan Mihai
Horga Carmen

Balabaciuc

Motto :
Sntatea e darul cel mai frumos i mai
bogat pe care natura tie s-l fac.
(Michel de
Montaigne)

Motiva ia:

Sunt un om sensibil pe care viaa l


rnete sau l bucur
(J. Renard )

CUPRINS
CAPITOLUL I: PARTEA TEORETICA
1.1. Anatomia i fiziologia stomacului

CAPITOLUL II: HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR


1.1.Definitie:Etiologie
1.2.Etiologie
1.3.Clasificare
1.4.Simptomalogie
1.5.Evoluie
1.6.Diagnostic clinic,paraclinic si diferenial
1.7.Prognostic
1.8.Hemoragii digestive superioare postoperatorii

CAPITOLUL III : NGRIJIREA BOLNAVILOR CU H.D.S


2.1Conduita de urgent
2.2.Tratament
2.3.Profilaxie
2.4.Educaie sanitar

CAPITOLUL IV: PLANUL DE NGRIJIRE A BOLNAVILOR CU


HEMORAGIE DIGESTIV SUPERIOAR
3.1.Culegerea informaiilor
3.2.Planificarea ngrijirilor
3.3.Stabilirea obiectivelor
3.4.Realizarea ngrijirilor

3.5.Evaluarea ngrijirilor

CAPITOLUL V: CAZURI PRACTICE


PREZENTAREA MEDICAMENTELOR

CONCLUZIE
BIBLIOGRAFI

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA STOMACULUI
2.1 Date generale situare, form conformaie
Stomacul este organul principal al tubului digestiv superior, fiind situat
intraperitoneal, n etajul supramezocolic, la nivelul lojei subfrenice stngi.
Anatomic, stomacul se afl n continuarea esofagului abdominal, comunicnd cu
acesta prin orificiul cardia, i se ntinde inferior i pn la nivelul duodenului I
(bulbul duodenal), cu care se continu prin intermediul orificiului piloric. (1, 2)
n condiii normotone stomacul are forma literei J, avnd o lungime total
de aproximativ 25 cm (ntre cele dou orificii), l ime de 12 cm, grosime de 8 cm
i o capacitate de 1200-2200 cm3, totodat fiind i cel mai dilatat segment al
tubului digestiv. Aceast conformaie poate varia n func ie de anumi i factori
precum: tonusul musculaturii gastrice, gradul de umplere, presa abdominal,
tipul constituional, poziia corpului i vrsta .

Astfel pot fi descrise:


Stomacul hiperton: are o capacitate mai mic, cu axul longitudinal orientat
oblic dinspre superior stnga spre inferior dreapta. Forma sa este comparat cu
un corn de taur i este mai frecvent ntlnit la brbai.

Stomacul hipoton: este mai alungit, avnd o poriune descendent vertical, ce


coboar sub nivelul ombilical i o poriune ascendent oblic-vertical spre pilor.
Capacitatea sa este mai mare i este mai frecvent ntlnit la femei.
Configuraia extern a stomacului este reprezentat de cele dou fee
anterioar i posterioar i dou margini mica i marea curbur.
Mica curbur continu marginea dreapt a esofagului i prezint dou segmente:
-vertical, cuprins ntre cardia i incizura angular
-orizontal, cuprins ntre incizura angular i incizura piloric. Aceasta este

orientata,spre dreapta, iar la nivelul ei se inser ligament


ul hepatogastric ce
Intr n componenta omentului mic.
Marea curbur continu marginea stng a esofagului, avnd iniial
un traiect ascendent de la nivelul cardiei, formnd astfel un unghi ascutit numit
incizura cardial sau unghiul Hiss. Apoi este descris un traiect convex
sprestnga inferior, delimitnd astfel fornixul gastric, continunduse cu altulverti
cal,

descendent,

paralel

cu

mica

curbur. Acesta

formeaz

la

nivelul

inferior o angulaie, numit genunchi gastric, urmat de


un segment cu direcie orizontal-ascendent spre pilor. La acest nivel se inser
ligamentele

gastro-frenic, gastro-lienal i gastro-colic,

se continu omentul mare.


Raporturi

de la

al crui

nivel

Fata anterioara se afla n contact direct cu peretele toracic , cu peretele


abdominal corespunzator cu fata viscerala a lobului hepatic stng si n mica
masura cu lobul patrat al ficatului n regiunea antrala .
Fata posterioara constituie peretele anterior al bursei omentale prin
intermediul careia intra n raport cu : pancreasul , vase splinice , splina , rinichiul
si suprarenala stnga , mezocolonul transvers .
Cardia este acoperita de marginea posterioara a ficatului , se afla la cca. 3
cm. Sub hiatus-ul esofagian al diafragmei proiectndu-se la nivelul vertebrelor T
10 T 11 . Posterior vine n raport cu : pilierul stng al diafragmei si cu artera
aorta .
Pilorul este relativ mobil si proiecteaza la dreapta primei vertebre lombare (n
ortostatism)
Anterior este acoperit de lobul patrat al ficatului , iar posterior vine n
raport cu vena porta , artera hepatica si pancreasul . Pilorul si prima portiune a
duodenului este acoperit de peritoneu att pe fata anterioara ct si pe cea
posterioara . Limita dintre portiunea mobila si fixa , retroperitoneala a duodenului
este artera gastro duodenala .
Raporturile stomacului cu peritoneul .
Peritoneul de pe fata anterioara se reflecta si continua cu peritoneul
diafragmatic . La nivelul curburilor gastrice fortele peritoneale , anterioara si
posterioara , se reunesc formnd ligamente peritoneale care leaga stomacul de
elementele vecine . Pe mica curbura se formeaza ligamentul gastro hepatic ,
parte componenta a micului epiploan (ligament eso gastro duodeno hepatic) .
Pe marea curbura peritoneul formeaza : ligamentul gastro colic (uneste
segmentul vertical al stomacului cu hilul splinei , continnd vasele scurte si
originea arterei gastro epiploace stngi ; ligamentul gastro frenic (leaga fornixul
gastric de diafrag) .
Vascularizatie si inervatie
Artere : Cercul arterial al micii curburi este format din : artera gastrica
stnga numita si coronara gastrica si artera gastrica dreapta sau artera pilorica .
Artera gastrica stnga , originara din trunchiul celiac , descrie o crosa n
regiunea subcardiala , coboara apoi pe mica curbura mpartindu-se n doua
ramuri : anterioara si posterioara ce se anastomozeaza cu ramuri similare n
artera gastrica dreapta .
n prima sa portiuni , nainte de a se diviza , da nastere la una sau mai

multe ramuri care vascularizeaza jonctiunea eso gastrica .


Artera gastrica dreapta de calibru mai mic , ia nastere din artera hepatica
comuna , abordnd stomacul pe marginea superioara a regiunii pilorice . Ea se
divide n doua ramuri care se anastomozeaza cu ramuri similare ale arterei
gastrice stngi la nivelul micii curburi .
Cercul arterial al marii curburi este format din arterele gastro epiplooice
stnga si dreapta . Artera gastro epiplooica stnga ia nastere din artera gastroduodenala la marginea inferioara primei portiuni a duodenului dupa care intra n
ligamentul gastro colic , realiznd anastomoza cu artera gastro epiplooica
stnga .
Polul gastric superior primeste snge din artera diafragmatica inferioara
(origine n artera aorta) vasele scurte si artera cardio tuberozitara posterioara ,
ramuri din artera splinica . Regiunea antropilorica primeste ramuri suplimentare
din artera mizenterica superioara prin intermediul arterei pancreatico duodenale
inferioare , arterei pancreatice inferioare sau transverse si ramuri din artera
hepatica prin artera supraduodenala si din artera gastroduodenala prin artera
pancreatico duodenala superioara , artera retroduodenala .
Vene :
Vena gastro epiploica stnga se varsa n vena splenica , vena gastro epiploica
dreapta n vena mizenterica superioara .
Venele gastrice stnga si dreapta se varsa direct n vena porta .
La nivelul cardiei , plexul venos submucos tributar venei gastrice stngi se
anastomozeaza porto cava , sediul de dezvoltare al varicelor esofagiene n
sindromul de hipertensiune portala .
Limfatice :
Limfaticele stomacului proximal se anastomozeaza cu cele ale esofagului distal .
Exista comunicari si ntre limfaticele stomacului si cele ale duodenului .
Se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic :
Zona I cuprinde regiunea superioara a micii curburi , limfa fiind drenata n
ganglionul din jurul arterei gastrice stngi

Zona II regiunea distata , antrala a micii curburi este drenata n ganglionii


suprapilorici

Zona III cuprinde portiunea proximala a marii curburi , cu drenaj n ganglionii


grupati n jurul arterei gastro epiploice stngi
Zona IV cuprinde regiunea antrala a marii curburi ; dreneaza limfa n ganglionii
gastro epiploici drepti si cei subpilorici

Inervatie :
Inervatia stomacului este autonoma si dubla , parasimpatica si simpatica .
Inervatia parasimpatica se face prin cei doi nervi vagi fibrele avnd originea
n nucleul dorsal al vagului din planseul ventriculului IV . Vagul drept sau
posterior este situat profund pe fata posterioara a esofagului ntre acestea si
arata , iar vagul stng sau anterior este situat sub peritoneu , pe fata anterioara a
esofagului abdominal .
Inervatia simpatica si are originea n segmentele medulare T5-T10 .
Sistemul nervos intrinsec , este o retea autonoma , complexa de neuroni ,
interconectati , care controleaza activitatea locala , secretorie si motorie .
Structura peretelui gastric cuprinde mai multe straturi (tunici) distincte :
Seroasa este reprezentata de peritoneul visceral ;
Musculara gastrica este foarte bine dezvoltata , are o grosime medie de 2 mm
(este foarte groasa la nivelul antrului n vecinatatea pilorului si mai subtire pe
marea curbura , n deosebi la nivelul fornixului) .
Musculara gastrica se compune din trei straturi succesive din afara
nauntru : stratul longitudinal (format din fibre dispuse longitudinal) stratul
circular (fibre dispuse circular , ce formeaza sfincterul piloric) si stratul oblic

(specific stomacului) .
Submucoasa este alcatuita din tesutul conjunctiv lax si contine o retea
vasculara importanta , limfatice si plexul nervos Meesner . Acest strat este slab
aderent la musculoasa si intim aderent la mucoasa .
Mucoasa formeaza pliuri longitudinale orientate n axul mare al stomacului
ndeosebi n vecinatatea micii curburi si pliuri orientate transversal situate
ndeosebi pe marea curbura si fetele stomacului .
Mucoasa este friabila , mai subtire n regiunea cardica si a fornixului , mai
groasa si de consistenta mai ferm n regiunea antropilorica .
Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat cu celule de
tip mucoid continnd granule de mucina . Glandele gastrice extrem de
numeroase sunt de tip tubular .
Glandele cardiale , se gasesc ntr-o zona limitata din jurul cardiei , si sunt
alcatuite din celule producatoare de mucus . Glandele fundice sau gastrice
proprii , sunt localizate la nivelul fotnixului si corpului gastric si cuprind n
structura lor trei tipuri de celule .
Celule mucoide secretoare de mucus , dispuse catre gtul glandei ;
Celule principale sau de zimogen care secreta pepsinogenul si se afla n
portiunea distala a glandei ;
Celule parietale , mai mari , departate de lumenul glandular care secreta acidul
clorhidric
Glandele pilorice sunt localizate n regiunea antrala si sunt alcatuite din
celule asemanatoare cu celulele mucoase din gtul glandelor fundice . Antrul
gastric este sediul celulelor endocrine din care cel mai bine cunoscute sunt

celulele G secretoare de gastrica .

B. Fiziologie
Stomacul are o intensa activitate functionala , motorie si secretorie ,
exocrina si endocrina . Functia motorie a stomacului cuprinde capacitatea de
prelucrare si depozitare , de framntare si amestecare cu sucurile digestive a
lobului alimentar ca si evacuarea intermitenta a continutului digestiv , devenit
chim gastric n duoden .
Stomacul proximal are o activitate motorie de tip tonic aflata sub control
vagal . Dupa patrunderea bolului alimentar n stomac , dispozitivul anatomic si
functional al jonctiunii eso-gastrice , mpiedica n mod normal refluxul gastroesofagian . n acest mecanism sunt implicati o serie de factori :
Existenta la nivelul esofagului distal a unei zone cu presiune crescuta careia nui corespunde un sfincter anatomic propriu-zis .
Mecanismul valvular al unghiului cardio-tuberozitar Hiss careia i corespunde n
interior valvula Gubaroff a carei nchidere este favorizata de umplerea ,
deschiderea fornixului gastric .
Dispozitia pilierului diafragmatic drept care intervine n mentinerea angulatiei
eso-gastrice .
Stomacul distal denumit si ,,pompa antropilorica'' este sediul unor unde
peristaltice (3/min) cu rolul de a mesteca si micsora partile componente ale
continutului gastric si de a propulsa n final chimul gastric rezultat (masa
semilichida cu reactie acida) prin pilor n duoden . Activitatea peristaltica antrala
este simulata de distensia peretelui gastric si inhibata de mecanisme cu punct de
plecare duodenal . Coordonarea motilitatii antrale , pilorice si duodenale, asigura
evacuarea ritmica a continutului gastric , prin nchiderea sfincterului piloric .

Mobilitatea gastrica este influentata astfel :


Pe cale nervos-vegetativa (vagul este nervul stimulant al peristalticii , simpaticul
este inhibitor)
Pe cale umorala prin actiunea unor hormoni (adrenalina , insulina ,
enterogastronul) .

Durata evacuarii gastrice este medie de 3-4 ori fiind n functie de calitatea
alimentelor ingerate (lichide si alimentele semisolide parasesc rapid stomacul ,

alimentele solide sunt evacuate mai lent) .


Functia secretorie : Secretia exocrina a stomacului este rezultatul activitatii
secretorii a mucoasei gastrice care are o suprafata de 800 cmp.
Sucul gastric este un lichid incolor , limpede sau usor opalescent , cu pH
acid cuprins ntre 0,8 1,5 si contine apa , electroliti , HCL , fermenti , mucus ,
factor intrinsec . Cantitatea secretata n 24 ore este ntre 1,5 3 l .
Secretia acida a stomacului este reprezentata de HCL un constituient
fiziologic al sucului gastric , cu rol important n desfasurarea digestiei .
Rolul HCL : activeaza pepsinogenul ; contribuie la formarea de acidalbumine usor digerabile ; solubilizeaza colagenul si nucleo-proteinele ; precipita
cazeinogenul din lapte ; stimuleaza secretiile digestive ; mpiedica dezvoltarea
germenilor adusi cu alimentele n stomac

Fermenti : Pepsina este principalul

ferment al sucului gastric secretata de celulele principale ale glandelor gastrice


sub forma inactiva de pepsinogen si activata n mediul activ al stomacului sau de
pepsina nsasi printr-un mecanism autocatalitic . Rolul pepsinei : realizeaza
degradarea partial a proteinelor pna la stadiul de polipeptide (peptone) ; rol n
stimularea secretiei de gastrina si colecistochinina ; n digestia si coagularea
laptelui la om
Lipaza gastrica determina hidroliza grasimilor emulsionate , are activitate
redusa la adult (pH optim 4-5) , este activa nsa la sugar .
Mucusul gastric este secretat de epiteliul de nvelis si de celule mucoide
ale glandelor pilorice si cardiale .
Are o structura glicoproteica si formeaza pe suprafata mucoasei gastrice
un strat cu o grosime de 1 1,5 mm cu rol de protectie fata de agresiune
mecanice , termice , chimice si de autodigestie clorhidropeptica .
Capacitatea mucoasei de a mentine o diferenta importanta de p H ntre
mediul puternic , acid al sucului gastric si mediul tisular , usor alcalin al
mucoasei gastrice poarta numele de ,,bariera mucoasa.
La constituirea barierei mucoase contribuie :

Stratul de mucus de la suprafata mucoasei impregnat cu HCO 3 secretat de


celulele epiteliului de nvelis .
Stratul celulelor epiteliului de suprafata .
Microcirculatia foarte activa din mucoasa gastrica .
Factorul intrinsec este o mucoproteina , secretat de celulele parietale ale
glandelor fundice care mpreuna cu vitamina B 12 adusa prin alimente (factor
extrinsec) formeaza un complex care , ajuns n ileonul terminal elibereaza
vitamina B 12 , care este resorbita .
Secretia endocrina : Gastrina este cel mai cunoscut dintre hormoni si este
produsa n regiunea antrala . Actiunea gastrinei consta n stimularea secretiei
clorhidropeptice , stimularea motilitatii gastrice si o actiune trofica asupra
mucoasei corpului si fornixului gastric .
Stamatostatina este un hormon cu actiune inhibitorie , scaznd aciditatea
si eliberarea de gastrine .
Cea mai importanta functie gastrica a stomatostatinei este reglarea secretiei
acide si secretiei de gastrine .
Reglarea secretiei gastrice : se realizeaza sub actiunea a doi factori :
Nervosi (stimuli nervosi centrali si periferici)
Umorali (ndeosebi gastrina)
Sunt cunoscute trei faze ale secretiei gastrice :
Faza cefalica , mediata vagal si declansata de o serie de excitanti , cum sunt
vederea , mirosul , gustatul alimentelor , prin declansarea de reflexe conditionate
(vagul actioneaza prin stimularea directa a celulelor parietale si a secretiei de
gastrina) , aceasta faza ncetnd odata cu umplerea stomacului .
Faza gastrica este umorala prin eliberarea gastrinei n principal prin excitatia
mecanica si chimica a antrului gastric de catre continutul stomacului .

Faza intestinala ncepe la 2-3 h dupa ingestia alimentelor odata cu ajungerea


chimului proximal . Stimularea secretiei gastrice n aceasta faza se face prin
intermediul unor hormoni care nu sunt nca bine individualizati .

CAPITOLUL
II

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR


Definitie
Hemoragia digestiv superioar apare ca urmare a diferitelor afeciuni
localizate n treimea distal a esofagului i duodenului , pna la unghiul
duodeno-jejunal

,se

manifest

clinic

prin

hemastaza

si

melen

reprezentnd o urgen medico-chirurgical.

Etiologie
Cauzele H.D.S pot fi sistematizate dupa sediul leziunilor initiale generatoare
de hemoragii n:

Hemoragii cu punct de plecare gastro-duodenal;

Hemoragii cu punct de plecare din organele anexe ale tubului


digestiv tributar sistemului port;

Hemoragii de cauz general , generatoare de H.D.S.

Cauzele digestive pot fi:

La nivelul esofagului se ntlnesc hemoragii datorate:

Ulcerului peptic esofagian;

Varicelor esofagiene;

Tumorilor maligne si beningne;

Sindromului Mallory-Weiss(fisura longitudinala a esofagului inferior,


dup eforturi repetate de vrsturi)

Diverticulului esofagian;
Herniei gastrice tranhistale.

La nivelul stomacului :

Ulcer gastric sau duodenal (din cauza principal i cea mai frecventa
80% din cauzuri);

Ulcer acut de stres si cronic ;

Gastrite hemoragice(corozive i medicamentoase): acizi puternici,


hidrat de sodiu, medicamente cu risc hemoragic(corticoizi,aspirina,
fenilbutazona);

La nivelul duodenului:

Diverticul duodenal;

Ulcer duodenal(bulbar si postbulbar)

Tumori maligne si benigne ale duodenului;

Malformatii.

Cauzele extradigestive pot fi:

Hipertensiune

portal

de

diverse

cauze(

ciroza

hepatic,tromboza venei porte,compresiuni prin adenopatii


sau tumori);

Spenomegalie infecioas. Parazitar;

Pancreatite acute i cronice;

Tumori pancreatice;

Pancreas inelar;

Hemobilie(traumatismul cilor biliare);

Ulcer jejuno-peptic postoperator.

Cauze generale mai rare , cu represiuni asupra aparatului digestiv


pot fi:

Boli de snge polycitemia vera, leucemii,linfoame maligne,


purpura trombocitopenic idiopatic,sindroame hemoragige
prin trombocito-penie,hemofilii boala Hodgkin;

Boli sistemice;

Boli ale vaselor- hemangioama;

oc hemoragic grav;

Boli ale organelor nvecinate snge nghiit (provenit din


gur,faringe),epistaxis,homoptizie,ruptura

unui

anevrism,abces, tumori;

Intoxicaii cu CO si arsuri extinse

1.3.Clasificare
Din punct de vedere topografic, diferenierea ntre hemoragia digestiv
superioara i cea inferioara este n general realizabil clinic,tipul intermediar

rmne la ncadrarea provizorie.Sunt posibile i sedii multiple ale sngerarii ,cu


deosebire in diatezele hemoragice.
H.D.S pot aprea ca prima manifestare a unei boli cu evolu ie nemanifestat pn
la accidentul hemoragic sau ca o complica ie a unei afec iuni cunoscute anterior
hemoragiei.
Orice H.D.S , indiferent de etiologia sa, are repercusiuni severe asupra starii
generale n pericol viaa bolnavului.
Ele se pot manifesta n esena prin doua forme:

Hemoragii unice-cu pierderi abundente de snge , care duc brusc la

instalarea dezechilibrelor hemodinamice, cu consecin e cerebrale i renale


severe;

Hemoragii repetate-cu pierderi de snge n cantitate redus , ce duc

treptat,dac nu se intervine,la degradarea strii prin anemie,dezhidratare si


uremie.

H.D.S.

Dupa gradul hemoragiei, se difereniaz:


masiv,

extrem-

cu

pierderi

de

snge

de

peste

2.000ml,Hb:sub20% sub 30%,clinic colaps circulator;

H.D.S. mare-cu pierderi de snge de peste 1.500 ml, Ht:25%,Hb sub 3040%,P=120b/min,hipotensiune arterial;

H.D.S. moderat ,medie cu pierderi de snge de 1.000-1.500 ml, Ht:2530%,Hb:40-60%,P=100b/min,TA-tendina


ortostatism;

la

hipotensiune

arterial

H.D.S. mic, usoar-cu pierderi de 500-700ml snge, Ht- 35% , Hb-60%,


fr manifestari clinice.

Deci,debutul H.D.S. este brusc i prin

cantitatea de snge pierdut exist

repercursiuni immediate asupra volemiei i a capitalului hematic.

Factori determinani eseniali sunt:

Cantitatea de snge pierdut;

Ritmul de pierdere.

Din acest punct de vedere, H.D.S. pot fi clasificate dup


amploarea hemoragiei:

H.D.S CATACLISM-cnd se pierde n timp scurt o cantitate mare de


snge, astfel ncat bolnavalul deceteaza brusc sau foarte repede.Prin
reducerea brusc i sever a ntoarcerii venoase, cordul ajunge s bat in

gol ,debitul cardiac este att de mic nct nu poate fi asigurat nici raportul
necesar patului coronarian si cerebral.Mecanismul propriu-zis al mor ii este
fibrilaia ventricular cauzat de hipoxie miocardic .Sunt cazuri foarte rare
ruperea n lumenul digestiv a unui anevrism aortic.Este poate cazul cel mai
tipic i o fistul vascular intersectnd o artera de mare debit, cum este
pancreatico-duodenala poate constitui o varianta de hemoragie cataclismic.
O hipovolemie brutal de acest fel nu mai ofer timpul necesar s ini ieze
nici un mecanism de reacie n vederea compensrii , decesul avnd loc ntro stare colapsoidal dramatic.

H.D.S. GRAV n care se pierde o mare cantitate de snge:

Colaps iniial-bolnavul este palid, cu transpiraii profunde i ru mirositoare


la periferie, frecvena cardiac contrasteaz cu lipsa de accelerare att de
caracteristica oricarui hipovolemii.Acest colaps dureaz pu in n general , de
ordinal minutelor.

Stare de reactive-const n ntregul cortegiu de fenomene ce decurg in


creterea activitii adrenistimpatice.Bolnavul este de cele mai multe ori
agitat, palid,cu piloerecie i pielea ca de gin, pupile miotice.TA poate avea
valori foarte diferite.Tahicardia este constant.
Dac pierderea de snge nu a fost mare i este vorba de un organism cu o

biologie anterioara neafectat, bolnavul poate ie i din aceast stare n mod


spontan.Valorile TA se reduc sau cresc brusc pentru a
anterioare,

tahicardia

se

amendeaz.Celelalte

se apropia de cele

fenomene

adrenosimpatice

retrocedeaz i ele n paralel.Durata acestui process de revenire este de ore sau


chiar zile, depinznd

de intensitatea reac iei i mai ales terenul bolnavului.n

majoritatea cazurilor ,bolnavul trece n faza ulterioara de hemoragie.

Starea de oc - tabloul clinic i hemodinamic este cel al ocului hemoragic


pur.Bolnavul prezint cumul de semen ale hiperactivit ii adrenosimpatice
descries i are conturat sindromul hemodinamic al ocului hipovolemic tipic:

tahicardie , hipertensiune arterial, scderea presiuni venoase central i a


celei din capilarul, oligurie, extremiti reci , cianotice i umede, cu un puls
capilar lene ,netratnd ocul evolueaz spre moarte.Dac tratamentul este
sufficient , tabloul clinic i hemodinamic se remite ncet.

H.D.S. usoare - cnd se pierde o cantitate mic de snge, pierderea ce nu

este n msur s iniieze modificrile descrise.Expresia clinic este


nensemnata.Toate aceste modificri sunt expresia i rezultatul hipovolemiei.
Hipovolemia , dezacord brusc ntre volumul sanguin i patul vascular,
constituie primul moment al ntregii serii de fenomene.Este importat viteza cu
care

are

loc

pierderea

eventual

receptivitate

totodata

terenul

organismului.Este o mare deosebire de gravitate i amploare a urmrilor care se


deruleaz dac pierderea a 1.000 ml snge n plin sntate la un individ sau la
un suferind cronic care deja instalat o anemie sau alte deficite biologice, ajuns
intr-o stare cu posibiliti reduse de compensare.
Viteza pierderii depinde de felul hemoragiei, mai prcis de surs , n cazul cele
capilare sau n pnz, cum este cazul cele de stres, pierderea este lent, dupa
cum instalarea unei fisuri arteriale poate cauza hemorgii masive.
Ritmul pierderii:sgerarea n pnz este mai lent , dar survine.
In general n condiiile de stres, la bolnavi cu o hemodinamic de mult si avansat,
dup cum hemoragia tipic venoas din varicele esofagiene survine pe un teren de
suferin cronic , cu anemie i hipoproteinemie.
Indiferent de amploare, orice hipervolemie posthemoragic ini iaz n organism o
serie de modificri compensatorii care au drept scop refacerea volumului sanguin
i apoi a capitalului hematic.

Simptomatologie

Simptomele subiective se manifest prin semnele anemiei acute: astenie,


adinamie, lipotemie,dispnee,vertij , tulburri de vedere, senza ie de sete, senza ie
de nelinite.Bolnavul reacioneaz greu la interogatoriu, vocea trdeaz spaima.
Simptomele obiective, n funie de hemoragie ,se caracterizeaz prin paloare
tegumentelor ceroase sau livide, cearcne negre periorbital, plus accelerat
depresabil, transpiraii

reci , rcirea extremit ilor.Scaderea TA este uneori

neltoare datorit vasoconstriciei periferice i viscerale , mai ales la tineri,


cnd poate fi normala.
H.D.S se exteriorizeaz prin:
A.HEMATEMEZ- eliminarea de snge prin vrsaturi ca urmare a
combinrii dintre umplerea stomacului cu snge i necesitatea de a-l
elimina.Caracterul sngelui eliminate este condi ionat de gradul de plenitudine al
stomacului, sursa i rata hemoragiei.
De obicei sngele este proaspt, rosu aprins, cu reflexe metalice.Prezen a de
gheaguri reflect o hemoragie important ,n timp ce eliminarea de snge negru
,digerat de ctre sucul gastric denot o rat sczut de hemoragie, cu
transformarea sngelui n acid hematic i vrsaturi n aspectul za ului de
cafea.
Hematemeza

apare

brusc,

fiind

adesea

precedat

de

greutatea

epigastric,grea,ameeli,slbiciune,transpiraii,anxietate.

B.MELEN-exteriorizarea transanal de snge negru ca pcura, stagnat n


tubul digestiv.Melena apare cnd n intestinal superior ptrund cel putin 50-80
ml snge.Prezena sngelui poate fi detectata prin examinarea chimic a
materiilor fecale , nc trei saptmni dupa oprirea hemoragiei.
Culoarea neagr a sngelui eliminat este atribuit procedurii de acid
hematic prin aciunea sucului gastric asupra hemoglobinei sau procedurii de
sulfide din hematii.

Cele dou forme de exteriorizare a H.D.S. pot aprea izolat sau asociate.
C.HEMATOCHINEZIA-exteriorizarea transanal de snge rou sau de cheaguri
gelatinoase.Fenomenul este urmarea unei hemoragii de peste 1.000 ml i se
datoareaza ratei crescute de sngerare , cu o motilitate gastrointestinal
exagerat, ca urmare ,sngele traverseaz rapid tractul digestive fr a oferi
rgazul necesar pentru a fi digerat.
Se asociaz n general cu elementele subiective ale sindromului rectosigmoidian
si anorectal.Gravitatea unei H.D.S depinde de cantitatea sngelui pierdut i de
persistena sau nu a sngerarii.
O H.D.S. grav se traduce prin apariia semnelor de oc hemoragic:paloarea
accentuat a tegumentelor i mucoaselor , ame eli,tendin a de lipotemie n
ortostatism,anxietatea ,greuri,sete intens,polipnee,tegumente reci,transpira ii
abundente,puls rapid i filiform ,greuri,adinamie ,hipotensiune arterial ,oligurie.
In H.D.S moderate, simptomele sunt: tahicardie ,ame eli,vedere ca prin
cea,hipotensiune arterial,lipotemii.
In

H.D.S

mici,

semnele

clinice

sunt

in

general

absente.Pot

aprea

:slbiciune,transpiraii reci, hipotensiune arterial,eventual lipotemii.


Deci intensitatea de semne clinice este n raport cu volumul sanguin
pierdut,influena de continuarea sau oprirea hemoragiei ,de pozi ia bolnavului i
de eficiena terapiei de substituire care se aplic.
Examinarea imediat a bolnavului constituie metoda cea mai util pentru
aprecierea cantitii de snge pierdut. Un semn uzual pentru aprecierea gravit ii
hemoragiei const n msurarea pulsului i tensiuni arteriale comparativ n
decubit i schimbrile notate n diagram.
Criteriile unei homoragii grave sunt reprezentate de urmtorii parametri:

Tensiune arterial sistolic de 1.000 mm Hg;

Pulsul peste 100b/min;

Presiunea venoasa central sub 2 cm HOH;

Diurez sub 40ml/ora.


Pentru o hemoragie mare, poate fi semnificativ pierderea colora iei roz a

crestelor palmare,cnd mna este ntins.


Faptele care pot fi considerate sugestive pentru o hemoragie major sunt
reprezentate de persistena hematemezei i/sau a melenei dai i de asocierea
hemoragiei cu semne de ischemie arterial(angin sau insuficien cerebrovascular)

Evoluie
Evoluia H.D.S. este diferit.Pe lnga hemoragii fulgertoare , mortale n
cteva ore , de cele mai multe ori bolnavul prezinta un oc hemoragic cu doua
faze:

Faza compensat- cu vasoconstricie i intrarea n circula ie a sngelui din


rezervoarele sanguine ,care const n restabilirea echilibrului sngelui
circulant,echilibrul ce trebuie susinut prin transfuzie de snge i
reechilibrarea hidric;

Faza decompensat-apare n lipsa tratamentului , cnd

hemoragia

continu sau recidiveaz prin prbuirea sistemului de aprare cu anorexie


tisular n urma creia vor suferi organele vitale , n primul rand sistemul
nervos central,rinichii,inima si ficat.

Diagnostic clinic
Diagnosticul presupune rezolvarea mai multor probleme:

Recunoaterea hemoragiei digestive:


Criteriul de certitudine este exteriorizarea sngelui prin vrsturi sau
scaun,criteriul de probabilitate presupunnd existen a unui sindrom anemic
acut sau cronic fr cauz evident.Erori n exces pot rezulta din neglijarea
posibilitii ingerrii de snge n hemoragiile respiratorii superioare i
orofaringiene.Erori n minus survin cu deosebire din prima faz a hemoragiei
pn la exteriorizare.
Pentru certificarea diagnosticului,se recurge la tu eu rectal si eventual
la tubajul gastric.Examenul clinic are valori numai dac reac ia este intens
pozitiv,innd seama de lipsa unei diete corespunztoare(cu excluderea
crnii i preparatelor de ficat sau snge).Firoterapia nu pozitiveaz testul.

Precizarea topografiei
Pn la efectuarea explorrii gastrointestinale complete, distinc ia pstreaz
doar caracterul de probabilitate.

Evaluarea gravitii
Diferenierea ntre hemoragiile moderate ,medii i severe se face cu deosebire pe
criterii clinice:

Severitatea ine nu , numai de gradul pierderii ci i de ritmul acesteia;

Recidiva hemoragica crete riscul prin leziune de baz;

Visceropatiile

preexistente

se

pot

complica,

prognosticul (insuficienta cardiac , hepatic ,renal)

agravnd

astfel

H.D.S. poate fi de doua feluri:

Hemoragie insidioas cronic, tradusa prin anemie cronic , cu


semnele sale caracteristici:paloare ,ame eli, nelini te, astenie, vedere
nceooat,

sete

accentuata,

transpiraii

reci,tahicardie

arterial,lipotimie,stare de oc,sincopa.De obicei ,nu este sesizat clinic(cu


excepia semnelor de anemie),fiind evideniat

prin teste de laborator

(testul hemoragiilor oculte), care cerceteaz prezen a ionului de fier n


fecale(dup un regim special lipsit de carne, spanac, linte, medica ie timp
de 48 -72 ore)

Hemoragie macroscopic masiv,exteriorizat prin:

Vrstur

cu

snge

(hematemez).Cnd

hemoragia

este

abundent,sunt exteriorizate cheaguri maronii de snge rou.Dac


sngerarea este mai putin abundent i sngele se acumuleaza treptat
n stomac datorit transformrii hemoglobinei sub ac iunea acidului
clorhidric n hematin, vrsatura ia aspectul za ului de cafea.

Scaune negre ca pacura , ru mirositoare (melena).

Datele anamnezice i examenul clinic de rutin sunt elemente care faciliteaz


precizarea condiiilor etiologice ale diagnosticului.Datele ob inute prin
anamnez pot avea valoare orientativ real, dar de mai multe ori sunt
deficitare, confuze sau neconcludente.ntrebrile asupra crora trebuie
insistat la un bolnav cu H.D.S. se refer la:

Antecedente heredo-colaterale i personale care pot duce la H.D.S.;

Episoadele hemoragice sau inteveniile chirurgicale anterioare;

Semnele care au precedat episodul hemoragic actual;

Forma si amploarea hemoragiei.

Relatrile referitoare la tendina la hemoragie n copilarie , la tineri sau la al i


membri de familie orienteaz spre posibilitatea unei afec iuni hematologice cu
caracter ereditar sau cstigat.O ntrebare foarte important este cea care se
refer la datele prind indigestia de droguri ca fenilbutazona, corticosteroizi,
anticoagulante i n special aspirina, pe care bolnavul de cele mai multe ori o
utilizeaz n afara

oricrei indicaii sau orcrui control medical.Aspirina

constituie n mod sigur o cauz de H.D.S. , dar nu se poate aprecia dect


speculativ n ce masur induce sngerarea unui ulcer gastro-duodenal cronic.
Abuzul de alcool se poate asocia cu gastrita, esofagita, ulcera ii gastrice, iar
uneori este responsabil de ciroza alcoolic i hipertensiune portal i de
constituirea varicelor esofagiene.
Infectiile si anxietatea pot predispune la hemoragii , mai ales la hemoragii
provenite dintr-un ulcer gastric sau duodenal, dar rolul lor este mai degrab
permisiv dect cauzator n majoritatea H.D.S.
Semnele clinice de suferinta rino-faringial(rinit cronic, durere nasofaringian)sau de suferin pleuro-pulmonar(TBC, silico TBC), pot indica sursa
respiratorie a hemoragiei , care stimuleaza o H.D.S.
Antecedentele de hemoragie gastro-intestinala ntr-o leziune cunoscut
crete posibilitatea ca bolnavul s sngereze din aceast surs.
Tratamentele chirurgicale anterior efectuate pentru boala ulceroasa pun
problema unui ulcer recidivat , n special cnd se pot decela semne clinice
patologice premergtoare episodului hemoragic.Grefa de aort cataclismice,
precedate uneori de hemoragii mici , fr repercursiuni generale.Datele relev un
trumatism toracic sau abdominal recent sunt

compatibile cu prezum ia unei

hemoragii , mai ales dac aceasta se acompaniaz de icter si/sau de dureri


intermitente, colicative.

Scderea ponderal sau malnutriia,n special limfoame sau leucemii,prezint un


risc de sngerare fie dintr-o leziune gastric, fie ca urmare a chimio-terapiei la
care sunt supusi.Durerea , n mod special cea intensificat nainte i amendat
dup declanarea hemoagiei , sugeraz o leziune care afecteaza mucoasa, cum ar
fi ulcer gastric sau duodenal , mai rar cancer gastric.
Gastrita sau esofagita acut, determin de asemenea dureri
caracteristice:durere n gastrit difuzeaz n epigastru , cea din esofagit iradiaz
retrosternal sub forma unei senzaii de discomfort sau de piroz.
Durerile pericardice, epigastrice, retrosternale,accentuate de schimbri de
poziie sau de ingerarea unei cantit i mari de alimente, sugereaz o hernie
hiatal.Vrsturile violente la alcoolici sau gravide sunt caracteristice pentru
sindromul Mallory-Weiss,ns 50% din aceti bolnavi nu prezint eforturi de
vrstur nainte de producerea hemoragiei.
O hematemez abundent este mai sugestiv pentru varice esofagiene rupte
sau pentru ulcer hemoragic.Melena n cantitate mare survine mai ales n cazul
ulcerului duodenal suferind.

EXAMENUL OBIECTIV
Dac hemoragia nu se nsoete de alte complica ii (de exemplu perfora ia) ,
examenul obiectiv poate s ne furnizeze date patologice ,nsa investiga ia trebuie
s caute stigmatele diferitelor afeciuni care pot fi implicate n etiologia
accidentelor hemoragice.

EXAMINAREA

ABDOMENULUI-

ofera

date

concludente.Cnd

hemeoragia se datoareaza unui ulcer sau unuei gastrite , se poate decela o


impstrare epigastric dureroas.
Un ficat palpabil asociat cu splenomegalie, cu venectazii n cap de meduz,
constituie o indicaie pentru hipotensiune areterial portal , dar nu n toate
cazurile i pentru varice esofagiene sngernde. Splenomegaliea izolat poate
pleda pentru hipertensiune portal, posibil pentru tromboz venei splenice ,
pentru un limfom sau pentru leucemie.Zgomotele intestinale de cele mai multe
ori asociaz cu H.D.S.

dar ele se pot datora i unei tumori intestinale care

sngereaz.Evidenierea unei mase palpabile pune problema unui cancer gastric


sau unui anevrism de aort.

EXAMENUL

TEGUMENTELOR

MUCOASELOR

este

semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei H.D.S.


Se

pot

observa

stigmatele

cirozei

(icter,angiomatoza

difuz,hiperemie

facial,eritem palmar,pilozitate redusa la nivelul extremit ilor),pete ii i/sau


echimoze n diatezele hemoragice , semnele unui proces malign , tegumente
galbene , ngrosate n regiunea axial,la nivelul gtului i periombilical.

La nivelul feei se poate decela un aspect congestiv , ro u n policitemie.Icterul


scleral pledeaz pentru ciroza alcoolica sau hemobile.
Sunt importante semnele cutanate care diferen iaz o H.D.S. de una inferioara
.Astfel , se pot diagnostica cu uurin

bolnavii cu afec iuni ereditare care

predispune H.D.I. (sindrom Peutz-Jeghers,sindromul Ehlers-Daulos i flebactizia


jejunal).Trebuie indentificate afeciunile interstiial inflamatorii cu eritem nodos
cu piodermie gangrenoas.

3.ADENOPATIA PERIFERIC poate orienta spre o leucemie sau un limfom


n cazul localizrii supraclaviculare stngi,spre metastaza unui cancer gastric
sau colic.

EXAMENUL PULMONAR poate evidenia aspiraia la un bolnav cu


H.D.S. mai ales la alcoolici,care de cele mai multe ori prezint insuficien
renal cronic obstructiv.Aspirina poate fi responsabil de ascensiunea
febril peste 38 grade C,care nsoete hemoragia.

EXAMENUL O.R.L. este obligatoriu pentru a exclude o surs de


hemoragie nazo-faringian.

EXAMENUL NEUROLOGIC poate fi revelator pentru o suferin


intracranian.

Este obligatoriu s cercetm LICHIDUL DE ASPIRAIE GASTRIC


cu ajutorul unei sonde de aspiraie n stomac.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Bolnavul cu H.D.S. i se va recolta snge de urgen, pentru efectuarea


analizelor:grup sanguin ,Rh,Ht,uree sanguina, proteinemia,
electroforeza,teste de disproteinemie,timp de sngerare , timp
Howel,fibrinogen.

Explorarea endoscopic(eso-gastro-duodenofibroscopic)utilizat n
plin urgen este foarte important pentru a preciza sediul i cauza
hemoragiei.

Explorarea radiologic util pentru diagnostic(tranzit bruiat).

ENDOSCOPIA- s-a impus ca explorarea cea mai valoroas pentru


depistarea leziunilor hemoragice proximale i distale. Metoda se preteaz la
utilizarea n cursul hemoragiilor active i chiar n condiii de oc.

Indicaiile endosopiei n diagnosticul H.D.S. sunt relative i condi ionate de


multiplii factorii clinici.
Metoda este indicat la:

Bolnavii imobilizai ;

Bolnaviii cu insuficien respiratorie cronic;

Vrstnici;

Cei care suporta greu ortostatismul;

Bolnvii cu hemoragie acut mai puin viguroas, la care exist o


stabilizare hemodinamic.
Indicaia i momentul endoscopiei trebuie bine individualizate.Chiar prima

vrstur za de cafea , aparent banal sau exteriorizarea unei melene fr


implicaii hemodinamice , poate constitui o indica ie pentru explorarea
endoscopitc.Examinarea poate fi executat la orice interval dup hemoragie ,
cu condiia s fi trecut de 6 ore de la ultimul aport alimentar.
Cnd bolnavul care necesit internare n sec iii de terapie intensiv , deci n
cazuri foarte severe,endoscopia se execut n sala de opera ie chirurgical.
Contraindicaiile endoscopiei in de boli asociate, respiratorii sau cardiace.
Vizualizarea direct a leziunii este singura metod care precizeaz stadiul
sngerrii la bolnavii cu multiple procese care au ponten ial hemoragic(ulcer i
eroziuni difuze, varice).Detecteaz de asemenea i alteratii care nu pot fi
vizualizate radiologic prin lipsa modificrilor

care pot scpa acestui examen

(sindromul Mallory-Weiss, varice eso-gastrice, ulcer superficial , cancere


incipientate).
Pregtirea psihologic a bolnavilor se face pentru a ntelege natura
procedeului, indicaiile ,riscurile i beneficiile sale.Utilizarea Atropinei n vederea
scderii motiliti gastrice este contraindicat n H.D.S. , deoarece induce
tahicardie i confuzie n aprecierea strii individualizate.

Cei vrstnici i cei la care s-a mai efectuat examen endoscopic pot fi
investigai n anestezie local;

Sedarea se face cu Diazepan;

n hemoragii mari, cnd endoscopia pentru precizarea caracterului activ al


hemoragiei sau hemostazei realizate.

Aportul endoscopiei este esenial pentru precizarea caracterului activ al


hemoragiei sau hemostazei realizate.

Tehnica const n:

Examinarea se face cu edoscopul polidirec ional cu vedere sau


lateral, care se introduce lent, bolnavul fiind a ezat confortabil n
decubit dorsal sau lateral stng.

Mnunchiuri de fibre conduc lumina spre cmpul de examinare, altele


conduc imaginea spre ochiul examinatorului, tija con ine elementele
care realizeaz micarea multidirecioanal a instrumentului.

Se exploreaz succesiv i sistematic toate segmentele digestive care


pot constitui sediul hemoragiei, manevrnd cu blnde e, perseveren
i acuratee

aspirnd snge la nevoie insuflnd lent, continuu

,cantitatea necesar de aer.

Endoscopul este un tub dublu foarte util pentru c permite irigarea i


aspiraia simultan i nlesnete cauterizarea zonei hemoragice.

Se poate utiliza i endoscopul cu raze ultraviolete.ntre cmpul explorat


i sursa de lumina se interpune un filtru care transmite raze ultraviolete
spre fibroscop.Dup prima vizualizare

cu lumina alb a leziunii se

injecteaz intravenos 10 ml Fluorescin i leziunea este examinat n


continuare.
n prezenta sngelui proaspt, fluorescena apare n 30-60secunde.Insuflarea
este greu suportabil i provoac vrsaturi, iar anestezia faringian
favorizeaz aspiraia coninutului gastric.
Datele oferite de endoscopie n H.D.S.:

Localizarea segmentului chirugical din care provine sngerarea


(esofag distal , stomac proximal sau distal, diferite por iuni ale
duodenului).

Definirea intensitii actuale a hemoragiei , factor decisiv pentru


conduita terapeutic(tratament conservativ sau chirugical de urgen );

Determinarea caracterului circumscris diseminat sau multiplu al


hemoaragiei, relevant pentru tactica terapeutic n continuare , n cazul
leziunilor multiple;

Evidenierea unei hemoragiii active sau a unui vas de snge dar vizibil
n caracterul unui ulcer constituie un avertisment serios pentru
trantamentul chirugical de urgen.
Leziunile responsabile H.D.S. apar sub aspecte caracteristice , dar nu

sunt identificate n toate cazurile.Varicele sub forma unor proeminen e


sinuoase longitudinale, cu aspect polipoid sau de irag de mrgele, uneori
pseudotumoral.La bolnavii cu varice sngernd ,venele pot fi colorate att
prin evacuarea sngelui stagnat,ct i prin scderea tensiuni portale i /sau
celei sistolice.
Eroziunile se prezint sub forma unor lipse de substant la nivelul
mucoasei gastrice i/sau a celei duodenale.Se localizeaz mai frecvent la
nivelul atriului , dar i n segmentele stomacului sau n primele por iuni ale
duodenului.
Ulcerele gastrice hemoragice i pierd aspectul caracteristic datorit
dispariiei membranei de fibrin, care le acoper n mod obi nuit.Sngerarea
este continuat n craterul ulceros sau vasul proeminent de la baza
acestuia.Prezena unui cheag mpiedic vizualizarea ulcerului.
Ulcerul duodenal hemoragic se trdeaz uneori doar prin scurgerea de
snge prin pilor.Hemoragia se traduce prin semne similare ulcerului gastric ,
membrana ce acoper leziunea putnd fi hematic sau fibroas , n func ie de
continuarea sau oprirea hemoragiei.
Ulcerul recidivat postoperator aparea pe prima por iune a duodenului , pe
faa dorsal a ansei aferente, imediat sub anastomoz.
Tumorile gastrice benigne , n special neurinomele apar ca leziuni
prolifierative care prezint ntr-o anumit zon o ulcera ie neregulat, cu

margini sfacelate.Cancerul gastric este greu de difern iat n stadiile evolu iei
mici, cnd diagnosticul se poate preciza doar prin examen biopsic executat
dupa oprirea hemoragiei.Endoscopia de urgen este metoda de acurate e
maxim n diagnosticarea H.D.S. . Valaorea exploratorie se valideaz
ndeosebi n detectarea leziunilor superficiale i precizarea sursei de
hemoragie n cazul leziunilor multiple.

ANGIOGRAFIA-indicaii:

La bolnavii la care endoscopia nu poate fi efectuata sau este


neconcludent , iar scintigrafia nu poate preciza sursa hemoragiei , numit
n geografie selectiv de trunchi celiac sau de artera mezenteric
superioara;

La bolnavii cu leziuni demonstrabile prin endoscopia de urgen ,


angioscopia limitat are ca scop identificarea vazului care sngereaz i
realizarea hemostazei prin diferite forme de angioterapie.

La bolnavii care continu s sngereze sub tratament medical, la care


metoda endoscopic a euat , iar tratamentul chirugical nu este indicat.
Examinarea se execut n anestezie local cu administrarea unui sedativ pe

cale general.Instalarea substanei n constrast prin carcter poate vizualiza


curgerea n jet a fluidului sanguin uor detectabil n hemoragii arteriale mari.
Hemoragiile venoase se recunosc doar prin semne indirecte.Hemoragiile
capilare(gastrit eroviz) sunt deseori emise,debitul lor fiind mai redus.Metoda
angiografiei permite n acelai timp instalarea de substan e hemostatice
(vasoconstrictive sau anabolizante).

SCINTIGRAFIA ABDOMINAL CU SUBSTANE RADIOACTIVE


evideniaz acumularea normal a produsului radioactiv ntr-o anumit
zon.Localizarea hemoragiei poate fi sugestiv pentru diagnostigul cauzal i

orienteaz eventual intervenie chirurgical.Se detecteaz sngerri de 0,50,1 ml/mic.n hemoragiile din diverticulul Meckel se asociaz o premeditare cu
cimentic, care sensibilizeaz metoda prin prelungirea reten iei substan ei
radioactive n mucoasa gastric ectopic la nivelul diverticulului.

EXAMEN BARIT CU SULFAT DE BARIU - indicat n imposibilitatea


endoscopiei n urgen, la bolanavii cu hemoragii moderate. ncepe cu
examinarea bolnavului n ortostatism, urmat de examinarea n decubit dorsal
n pronaie.

SPLENOPORTOGRAFIE-este viziualizarea radiologic de substane de


constrast a sistemului port.Este utilizat n investigarea bolnavilor cu semne
de construcie portal, cu probabilitatea de varice esofagiene n H.D.S. de
cauz necunoscut.
Dupa premedicaie(Fenobarbital,Morfina-contraindicat celor cu suferin

hepatic) bolnavul este plasat n decubit ventral pe masa radiologic orizontal.


Radiografia pe gol este indicat pentru a preciza dimensiunile splinei sau pentru
a

evidenializa

plin

hemoragie,bule

radio-transparente

rezultate

din

acumularea de cheaguri sanguine i aer n stomac sau intestin , atunci hemoragia


este masiv.
Esogastroduodenoscopia de urgen revolv imperativul diagnosticului i
posibil cel al hemostazei.Ea obiecteaz n peste 90% din cazuri leziunea
responsabil.
Soporatomia exploaratorie rmne ultima resurs diagnostic pentru o parte
din cazuri , mai ales acelea n care caracterul fulminant i abundent al hemoragiei
nu permit

ancheta etiologic.Indicaia apar ine cu deosebire hemoragiilor

severe , care prin riscul vital impun hemostaza chirurgical.

Intraoperator se cerceteaz cu prioritate ariile de probabilitate maxim, se


caut prezena sngelui n tractul intenstinal(cu localizarea limitei superioare) i
dup necesiti se practic gastro i duodenotomii.Performan a cre te prin
utilizarea transiluminrii , care evideniaz hemangioamele i telengiectaziile
entrale.

Diagnostic diferenial
Trebuie

fcut

delimitarea

de

sngerare

digestiv

cu

origine

extra-

gastroduodenal.Deci n prezena hematemezei i a melenei se vor exclude:

Hemoptizia,epitaxis,hemoragii cu punct de plecare din cavitatea bucal i


faringe;

Culoare roie a vrsturilor i scaunele datorit unor alimente i buturi,


datorit unor medicamente (crbune,bismut,fier);

Hemoragii digestive inferioare(anorectoragii) manifestate prin scaune


sangvinolente.
Diagnosticul de H.D.S. n cazul n care bolnavul nu are nici hematemeze,nici

melena se pune pe prezena semnelor clinice i de laborator ale hemoragiei


interne i pe antecedente digestive.
Diagnosticul diferenial se mai poate face cu:

Sngerri
bolnavii

din sistemul canicular al organelor digestive artificiale la


psihici(psihopati,schizofrenici),care

au

simulat

tulburri

hemoragice prin instalarea intradigestiv de snge autogen sau prelevat


din flacoane de transfuzii;

Vor fi eliminate de asemenea hematemezei din boli infec ioase cu forme


hemoragice,intoxicaii,uremia,leucemia,insuficiena
hemofilia.

hepatic

grav,

1.7. PROGNOSTIC
Prognosticul este pus n funie de:

Natura leziunii;

Caracteristicele

proprii

hemoragice:abundena

ei,forma

de

exteriorizare,tendina sa de recidiv;

Consum de droguri;

Vrst
Bolnavii mor foarte rar dupa hemoragie, mortalitatea fiind mai mare dupa

hemoragii repetate.n general, cu ct intervalul dintre hemoragii este mai scurt,cu


att hemoragia este mai periculoas.Daca dup o hemoragie ,n urma
tratamentului aplicat , starea general se men ine grav, prognosticul este
ntunecat.
Decesul nu se poate produce numai prin hemoragia ins i, ci i prin boala de
baz, agravat de acest accident,ca n cazul insuficien ei hepatice care dezvolt
n organism o serie de modificri compensatorii care au drept int refacerea
volumului sanguin circulant i apoi capitalului hematic.
n acest scop au loc:

O redistribuire a volumului sanguin , numita centralizarea circulaiei.n scopul


de refacere rapid a debitului sanguin util pentru

organele de importan

vital(creier ,hipofiz, suprarenala i tiroid), la nivelul patului vascular a


tuturor celorlalte organe din reeaua vascular sistemic are loc un proces de
vasoconstricie.Ajuns la nivelul lor,sngele distribuit de cord se ntoarce
repede ,n urma parcurgerii rapide a uturilor atriovenoase larg deschise.

Urmrind geografia acestui proces se constat privirea circulatorie la care este


supus, tubul digestiv.O restrngere a pierderilor lichidelor ce se realizeaz prin
reducerea produciei de urin i transpiraiei, precum i a secre iei digestive.

Autoperfuzia

un

contigent

hipovolemiei din spaiul

important

de

ap

atras

pe

msur

interstiial,n baza noului raport dintre presiunea

hidrostatic i cea coloidosmotic.Cum hipovolemia evolueaz totdeaunua cu


hipotensiunea arterial pe alt parte ,va avea loc o reducere net de flux
lichidian din vase ctre interstiiu .La presiunea hidrostatic , cea coloidal
este mult mai mare.

Autotransfuzia- ficatul ,dar mai ales splina i plexurile vasculare sub


capilarele ale tegumentului conin o cantitate mai mic sau mai mare de snge
, care circulnd lent , face orificiul stocat.Procesul de vasoconstric ie din
cadrul centralizrii circulaiei face ca acest stocat, apreciat la 1.000 ml, s fie
mpins ctre sectorul central al patului vascular.Aa se explic compensarea
relativ uoar a hipovolemiei uoare.
Pe langa hipovolemie,bolnavii cu H.D.S. contracteaz i un deficit hematic

care depinde de cantitatea sngelui pierdut i de starea anterioar a capitalului


hematic.
Sngele pentru hematocrit se recolteaz dupa 30 minute de la debitul
hemoragiei,pentru c la nceput acesta nemodificat i numai dup ini ierea
refacerii volumului circulant, pe seaman aportului volumului circulant i a
aportului interstiial de lichidedemararea gradului de anemie.

Consecinele locale de snge n tubul digestiv:

Prezena de mult snge eccelereaz tranzitul digestiv.Examinnd ace ti


bolnavi, se pot auzi cu urechea liber zgomote i se pot remarca remisii
frecvente a unor gaze ru mirositoare.Nu exista o explica ie cert a acesteo
accelerri de tranzit, dar se poate specula ca, neconstituind o compozi ie
curent pentru lumenul digestiv, sngele ar putea avea efect u or iritativ.

Sngele constiuie un foarte bun mediu de cultura flora saprofit a tubului


digestiv.Aa se explic faptul c prezena sa n lumen duce la importante
modificri atiologice ale florii microbiene.Au loc accelerri a multiplicrilor
microbiene,o

sporire

produciei

de

endotoxine,modificri

de

antegenitate.Toate acestea sunt defavorabile mai ales la dou categorii de


bolnavi:

n caz de ulceraie;

La cei cu suferin hepatic.

Perioada postoperatorie a tranzitului digestiv

este anevoioas;emisiile

spontane de gaze survin dup 24-48 de ore, uneori chiar mai tarziu.

Hematemezele masive fac ca n faringe s ajung dintr-o dat o cantitate


mare de coninut gastric care poate duce la inundarea respiratorie.Sngele
aspirat cauzeaz insuficiene respiratorii obstructive de diferite gravit i:

HEMORAGII DIGESTIVE SUPERIOARE POSTOPERATORII


Cu toate progresele tehnice realizate n ultimele decenii pot aprea inc

complicaii hemoragice abdominale , constituind problemele dificile de diagnostic


i/sau tratament.
Etiologia H.D.S. postoperatorii este variat,predominnd att ca frecven ct
i-n gravitii,cele provenite din ulcere acute postoperatorii.
n producerea acestor hemoragii,n general factorul estrogen joac poate cel
mai important rol. H.D.S. postoperatorii apar cu inciden maxim dupa chirurgia
gastro-duodenal. ???
Cauzele sunt multiple:

Transa de sutur :apare a 7-10 a zi postoperatorii , este cauza cea mai


frecvent.Poate fi urmarea unei greeli de tehnic sau datorit utilizrii
catgutului pentru sutur;

Fistula vascular mai ales la bolnavii pentru hemoragii ulceroase apare a 2-6a
zi dup operaie;

Gastrita alcalin de refluxul care poate determina i leziuni de esofagit;

Ulcer acut postbulbar n etapa postoperatorie precoce ,predominnd dup


intervenii gastro-intestinale.

Ulcer recidivat postoperator dupa tratamentul chirurgical al ulcerului


gastric,dup ulcer duodenal opera.

Fistula arterio-venoas datorit traumatizrii directe arterei i venei adiacente


prin suturi transfixiante inflamate postoperatorii,n jurul inciziei duce la
formarea unui anevrism arterio-venos sau unui pseudoanevrism care
erodeaz ntr-un vas de neoformaie;

Hemoragii dup hepato-biliar precoce,datorate hemobilei exteriorizate prin


reflux coledoco-duodeno-gastric;

Hemoragii tardive datorate fistulelor arterio-venoase dup colecistectomie;

Hemoragii dupa chirurgia pancreatic.

CAPITOLUL
III

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU HEMORAGIE DIGESTIV


SUPERIOAR

2.1.

n faa unei hemoragii digestive superioare, primul gest al medicului este de

a aeza bolnavul n poziie Trendelemburg i de a contraindica orice efort fizic.


Se vor lua primele msuri de oprire a hemoragiei:repaus,pung cu ghea
tranzfuzie

de

snge

izogrup,reechilibrarea

hidroelectric

reechilibrare

hidroelectrolitic ,hemostatice n afeciuni hepatice i sindroame hemoragice.


Msuri de substitutie a masei sanguine i de combatare a ocului hipovolemic:

Perfuzii de substane cristaloide ;

Dextran;

Transfuzii;
La nivel de unitate spitaliceasc , hemostaza se realizeaz n paralel cu

vitamina C , adrenostazin,calciu,antifibrinolitice sau pungi cu ghea pe


abdomen.n caz de hipertensiune portal cu varice esofagiene rupte,se utilizeaza
sonde cu balonae.Se combate amonemia prin clisme evacuatorii,antibiotic,se
administreaz hepatotrope:scorbitul,arginina ,acid glutemic.
Combaterea acidozei se face cu bicarbonate de sodium sau solu ie THAM.
2.2. Tratament
n majoritatea cazurilor de H.D.S. ,hemoragia se oprete spontan.Totu i aceasta
oprire poate fi grbit ,ajutat sau ntrit printr-o serie de msuri terapeutice
generale:

Toti bolnavii cu tablou clinic clar de H.D.S. sau suspecti a unei H.D.S. se
interneaz n spital.

Repaus la pat pentru un anumit numr de zile n poziie Trendelenburg iar n


hemoragiile medii si grave dureaz cel puin dup oprirea hemoragiei.

Determinarea grupei sanguine si a Rh-ului trebuie fcute la toate


cazurile,indiferent de gravitate.

Recoltarea de snge pentru probe de compatibilitate.

Asigurarea unei ci venoase de acces pentru plasarea unui cateter n vena


cav.Se poate recurge la diferite ci de acces:

Calea percurtant:prin vena subclavicular i cele doua vene jugulare


interne;

Denudarea venoas-prin care se pot introduce catetere de calibru mult mai


mare dect percutanat.Se denudeaz depreferin vena mediobazilic.Cnd
hemoragia este extrem de sever , se poate recurge la abordarea venei
safene interne n trunchiul lui Scarps.Folosirea acestei vene este rezervat
ns doar atunci cnd, din cauza masivitii hemoragiei,suprave uirea
bolnavului este legat direct de avantajul unic oferit de safena intern.

Calmarea agitaiei-tratamentul de elecie const n ameliorarea hipoxiei , care


este

cauza

agitaia.Se

administreaz

diazepen

5-10

mg

i.v.

lent

(contraindicate la marii hipertensivi),fenobarbital.

Combaterea ocului hipovalemic care are ca obiectiv principal refacerea


masei sanguine prin substane vasoactive de tip normal-se administreaza
numai n cazurile grave pentru a asigura perfuzia organelor vitale,pn la
instituirea mijlocelor de refacere a masei sanguine.

Transfuzia de snge este indicat numai n hemoragii medii sau severe, n


cantiti necesare pentru a mentine TA sistolica ntr 90-100 mm Hg.

Administrarea de oxigen-prin masa de oxigen , cu excep ia cazurilor la care,


din motive de resuscitare au trebuit i la care oxigenul suplimentar ajunge n
arborele respirator prin sonda traheal.n lipsa mtii se recurge

la un

cateter naso-faringian i la un flux de cel putin 5 l/min.

Oprirea hemoragiei se intrerupe administrarea de medicamente care pot fi


incriminate

de

declaarea

sau meninerea

hemoragiei(anticoagulante,

glucocorticoizi,salicilai,fenilbutazona,rezerpina).

Administrarea de lichide pentru corectarea hipovolemiei.Lichidele la care se


apeleaz depind de starea hemodinamic i de capitalul hematic al
bolnavului.Dac hemoragia nu este mare,se poate rezolva cu nlocuirea de
plasm sau chiar cu soluii micromoleculare .La nceput se ncearc
perfuzarea de glucoz 5% sau amidon.Administrarea de lichide continu

pn la refacerea tensional,apropierea presiunii venoase central de valori


normale i amendarea tahicardiei.

Sonda gastric prezint mai multe avantaje:

Aspir snge lichid din stomac;

Cu ajutorul ei se poate efectua refirgerarea gastric;

Se poate administra o medicaie hemostatic local;

Cel mai important serviciu este scala de monitorizeaz a hemoragiei.

Sonda urinar pentru controlul diurezei care trebuie meninut la 40 ml/h.

Refrigerarea gastric este introducerea n stomac de lichide reci care ar


putea facilita reducerea sau oprirea hemoragiei,consecutiv vasoconstrictiei
pe care o cauzeaz.Se realizeaz fie prin introducerea ritmic1/2 -1 ora de ser
fiziologic sau ceai rece de la firgider,fie prin perfuzia permanent a acelora i
lichide reci.

Administrarea local de vasopresin se folosete rar.Se dilueaz 4-8 mg


noradrenalin n 500 ml ser fiziologic i se perfuzeaz lent prin sond in
stomac.

Evaluarea de snge din intestin prin clisme-se recomand n special n ciroz


hepatic pentru prevenirea encefalopatiei portale.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

n boala ulceroas se administreaz medica ie antiacid.

Anticolinergice sunt contrainticate n hemoragii medii i grave,deoarece


accentueaz tulburri vasomotorii prin diminuarea tonusului vezical,favorizeaz
retenia de urin.
n gastrite hemoragice se administreaz pansamente gastrice amestecate cu
trombina uscat steril,instalaii gastrice cu noradrenalin.
n ciroz hepatic msurile trebuie s vizeze prevenirea i tratamentul
encefalopatiei portale:ndeprtarea sngelui din tubul digestiv i inhibarea florei
proteolitice(aspiraie

gastric,antibiotice,clisme

evacuatorii),administrarea

de

substane amino-fixatoare(aspatofort,roclamin).
Combaterea hipertensiunii portale se poate face cu extract de hipofiz
posterioar(259 n 200 ml glucoz 5% perfuzie, timp de 30 minute).
Vasopresina reduce presiunea n circula ia visceral,deci n circula ia portal.Se
folosete cu precdere n caz de varice esofagiene i se administreaz ini ial n
bolus 20 U la 10 minute sau n perfuzia continu 0,4-1,5 U/min.Aceste cantit i au
o serie de efecte secundare dac administrarea este de lung durat sau
repetat:hiponatremia, hipertensiunea arterial,aritmii cardiace.
Vitamina K este util la hepatici.Vitamina C n gastropatiile hemoragice.

Tratamentul endoscopic

Tratamentul hemoragiilor variceale-sceroterapia injectabil;injecia se face


direct n varice , rezultnd tromboza vascular ce previne hemoragia sau
perivascular

rezultnd

un

process

imflamator

fibrozant

,urmat

de

ngrosarea peretelui esofagian.


Tratamentul profilactic i curativ necesit 4-6 sptmini si 4-5 edin e de
scleroterapie.Retragerea este posibil imediat pe locul punc iei venoase.Pentru

prevenirea acestei complicaii se administreaz propanolul nainte i n cursul


perioadei de scleropatie.
Complicaiile scleropatiei sunt durerea ,hemoragia,febra,necroza peretelui
esofagian cu sau fr perforaie,complicaii pulmonare i stenoza esofagului.
Tehnica:
Tehnica:Vizualizarea

varicelor

imediat

deasupra

jonc iunii

esofagiene,

introducerea n ven i/sau n jurul ei a unui ac plasat n vrful endoscopului i


injectarea agentului sclerozant.

Tratamentul hemoragiilor nevariceale:

Tratamentul hemoragiilor :pulverizarea de agent cu efect coagulant,prin


aplicarea

unei

substane

coagulante

pe

suprafa a

vazului

care

sngereaz.Este o metod mai dificil.

Clipsurile vasculare:duc la realizarea hemostazei prin nchiderea mecanic


a efraciei vasculare cu clipsuri (cleme).

Injectarea local de epinefrin n soluia hiperton de clorur de sodiu : care


aduce la constricie i tromboza vasului efractional prin ac iunea agentului
vasoconstrictor i compresiunea vascular determin de edemul tisular,ca
urmare a aciunii soluiei hipertone.Se administreaz 3 ml n cte 3-4
puncte n jurul vasului care sngereaz.

Injectarea local de alcool absolut:care duce la degenerarea i necroza


peretelui vascular rupt,prin vasocostricie i distruc ie endotelian cu
tromboza consecutiv.Se administreaz 0,6-0,8 ml injectate lent.

Termocoagularea:duce la degenerarea i necroza vasului rupt n urma


denaturrii

tisulare

induse

de

energia

termic

mare,determinnd

vasoconstricie i trombogeneza ,deci la oprirea hemoragiei.

Electrocoagularea:reprezint

coagularea

tisular

cu

tromboza

consecutiv ,indus prin curent electric.

Fotocoagularea cu laser:determin vasoconstricie asociat cu necroza


peretelui vascular prin degenerarea proteic i deshidratare.Razele laser
faciliteaz trombogeneza i comprimarea vaselor sanguine prin endemul
local pe care-l produc.

TRATAMENTUL ANGIOGRAFIC

Perfuzia intraatrial de vasopresin-indica i carcaterizarea selectiv a


arterei care sangereaz sau a uneia din ramurile sale.La bolnavii la care
sediul hemoragiei a fost precizat endoscopic i angiographic,se practic
aceast metod cu rol terapeutic.Cateterul poate fi introdus direct n artera
gastric stng sau artera gastro-duodenal.Substan a vasoactiv este

vasopresina care influeneaz fluxul sanguine ,ducnd la formarea de


cheaguri.

Tratament de oblitierare vascular(embolizare prin cateter)


Este indicat n tratarea de H.D.S. de origine arterial ,cum sunt sindromul

Mallory-Weiss,gastrita i hemoragii masive din arcadele gastro-duodenale sau


pancreative.Se folosesc gelatin chirugical i gelfosmul ,nmuiate n solu ie
salin fiziologic sau n substana de contrast: fragmente de material emboligen
sunt depuse n vas sau cu ajutorul unei seringi pentru tuberculoz, care le
impinge spre vrful cateterului plasat n lumenul arterial.
Dup injectarea a 2-3 fragmente de material ,eficien a embolizriii se verific
arteriografic.n tratamentul varicelor esofagiene sngernde se folose te
cateterizarea transhepatic a venei porte i a ramurilor sale prin artera
medioaxial dreapt sub unghiul gasto-frenic al ficatului.Se utilizeaz solu ie de
glucoz hiperton ,ghemulee de gelespon.

INTERVENIA CHIRUGICAL
Este indicat n:

Hemoragii masive, severe cu pierderi peste 200 ml snge;

Hemoragii severe n care, cu tot tratamentul medical corect aplicat,persist


tahicardia i hipotensiunea arterial.

Hemoragii care sunt compensate doar atta timp ct ine tratamentul


(perfuzie,tranzfuzie)ntreruperea tratamentului fiind rapid,urmat de ocul
hipovolemic;

H.D.S. recidivate;

Hemoragii din ulcer gastro-duodenal asociat cu alt complica ie


:perforaie ,stenoz;

Hemoragii din ulcer peptic postoperator,ulcerul posbulbar i ulcerul


gastric penetrate la persoane peste 45 de ani;

Hemoragii n ulcer gastro-duodenal dupa 45 de ani;

H.D.S. aprute n cadrul unui abdomen acut (diverticulita Mekel,infarct


intestine-mezenteric,invaginaie)

Tumori maligne si benigne cu H.D.S. .

2.3 PROFILAXIE
Msurile profilactice sunt de ordin medical,social i profesional.
Msurile medicale constau n aplicarea tratamentelor hemoragiei i a
celorlalte cauze,din timp i bine condus.

Msurile sociale constau n respecatarea riguroas a regimului igienodietetic


de cruare,msuri de profilaxie si combaterea consumului exagerat de alcool i
tutun,educarea bolnavilor n sensul prevenirii H.D.S.
Msurile profesionale sunt respectarea repaosului la pat ct mai mult
timpuriu i pstrarea riguroas pe toat perioada activ a bolii(repaus total n
decubit dorsal fr pern),prelungirea concediului medical la nevoie,reluarea
treptat a activitii i evitarea tuturor cauzelor care ar putea duce la H.D.S. i n
primul rnd evitarea ulcerului gastric si duodenal.Se impune dispensarizarea
bolnavilor cu hemoragie digestiv superioar ,luarea n eviden si programarea
lor la controale medicale de specialitite.
2.4 Educaie sanitar

Educaia sanitar ocup un loc important n cadrul procesului de ngrijire a


bolnavului.Aplic la bolnavii internai,educaia sanitar acoper mai multe
aspecte , putndu-se vorbi de funcia sa:

Restrictiv-const n formarea bolnavior n legtur cu regimurile i


restriciile impuse de internare,de exemplu:

Va pstra ordinea i curenia n salon;

Va respecta orele de servire a mesei ,orele de desf urare a


tratamentului;

Va aduce la cunostina medicului sau asistente orice schimbare a strii


sale fiziologice.

Corectiv-presupune corectarea unor deprinderi necorespunztoare


neigenizate,de exemplu:nesplatul pe dini.

Instructiv-const n informarea bolnavilor n legatura cu terapia la care


este supus,cu necesitatea respectrii tratamentului igieno-dietetic i a
indicaiilor medicului.

Formativ-presupune determinarea bolnavilor s colaboreze cu cadrele


sanitare n folosul sntii sale.

Educaia sanitar se adreseaz att bolnavului ,ct i apar inatorilor familiei ,care
trebuie s fie informai despre:

Starea actual a bolnavului;

Stadiul preoperator n care se afl bolnavul;

Regimul igieno-dietetic pe care trebuie s-l respecte bolnavul internat


i dup externare conform indicaiilor medicului scrise pe biletul de
ieire din spital.

CAPITOLUL
IV

PLANUL DE NGRIJIRE A BOLNAVILOR CU HEMORAGIE


DIGESTIV SUPERIOAR

Aspecte generale
Procesul de ngrijire reprezint un produs de analiz i rezolvare de
ngrijire,orientat spre nevoile i problemele specifice ale pacientului.Avantajul
procesului de ngrijire const n urmtoarele:

Se pot lua n considerare nevoile inidividuale ale bolnavului;

Face posibil o ngrijire global i sistematic;

Se pot stabili cu usurin prioritile de ngrijire;

Se pot aplica n toate unitile sanitare.

Planul de ngrijire cuprinde urmtoarele verigi sau etape:

Culegerea informaiilor:

Identificarea bolnavului;

Motivele internrii:

Antecedentele heredo-colaterale;

Antecedentele personale(fiziologice i patologice)

Istoricul bolii.

Planificarea ngrijirilor (probleme legate de cele 14 nevoi fundamentale );

Stabilirea obiectivelor n funcie de prioriti;

Realizarea ngrijirilor cuprinde tehnici de ngrijire n funcie de dependen


i independen;

Evaluarea rezultatelor.

Culegerea informaiilor

se realizeaz prin observarea pacientului

,declaraia lui,informaii obinute de la aparintorii i rezultatele unor


examene i investigaii.Conversaia cu bolnavul sau apar intorii unor
examene i investigaii.Conversaii cu bolnavul sau apar intorii trebuie
s se realizeze ntr-un climat dominat de nelegere, rbdare, calm i va
dura mai mult de 30 de minute.

Datele obinute pot fi obiective i subiective.


Se noteaz clar datele personale ale bolnavului ,data i motivele internrii,
istoricul bolii ,date n legtur cu situaia familiei,condiii de locuit i de munc.

Evaluarea rezulatatelor
Msurile de ngrijire aplicate bolnavului sunt justificate numai dac au fost
utile i eficiente.Evaluarea se face nu numai cantitativ ci i calicativ.La baza
evaluarii rmn obiectivele dorite.
Procesul de evaluare are cinci etape componente:

Alegerea unui criteriu de msur n legtur cu obiectivele dorite;

Culegerea informaiilor necesare pentru observarea sau conserva ie;

Evaluarea informaiilor culese n raport cu obiectivele propuse;

Modificarea planului de ngrijire dac este nevoie;

Rezultatul evalurii se noteaz n rubrica respectiv din planul de ngrijire.

PLANUL

DE

NGRIJIRE A BOLNAVILOR CU H.D.S


~OBIECTIVE~

Asigurarea repaosului:

Decubit dorsal deplin;

Se interzice orice efort fizic;

Psihoterapia bolnavilor;

Asistenta recolteaz snge ,efectueaz cur irea gurii bolnavului.

Supravegherea funciilor vitale i aprecierea clinic a gravit ii


H.D.S.

Se urmresc : P,TA,T,R,D;

Se apreciaz gravitatea dup cantitatea de snge i dup modul cum


s-a produs.

Aplicarea msurilor terapeutice:

Punga cu ghea;

Pregtirea de snge izogrup,izo-Rh;

Se instaleaz transfuzia;

Administrarea

medicamentelor

:gluconat

de

Ca,vitamina

de

Ca,vitamina K,vitamina C,venostat,adrenostazin,CaCl2;

Instalarea perfuziei cu dextran de 40,dextran 60 sau n lipsa lor ,ser


fiziologic ,ser gluconat;

Administrarea de sedative:fenobarbital,diazepam pentru calmarea


strii de agitaie;

Uneori se recomanda aspiraia gastric pentru evacuarea sngelui.

Examinri la ,laborator:

Se recolteaz snge pentru hemoleucogram;

Se recolteaz scaun pentru reacia Adler(eviden ierea sngelui n


fecale);

stri

de

oc

,se

determin

azotemia,ionograma,rezerva

alcalin,teste de coagulare.

Alimentaia:
se suprim alimentaia pe gur,bolnavul putnd primi numai lichide
reci cu linguria i bucele de ghea sau lapte rece 20-30 ml;

a doua zi: 12-14 mese=150-200 ml lapte,regim hidrozaharat;


a treia zi:gri ,piure de legume ,budinc,ou moale,carne fiart,fructe.
Msuri terapeutice cnd hemoragia este produs de ruptura varicelor
esofagiene se introduce n esofag pentru 24-36 de ore sonda cu balona
esofagian compresiv;

Uneori ,se recomand eliminarea sngelui din intestine prin clism;

n cazul n care hemoragia nu cedeaz sau se repet dup ncercarea


metodelor terapeutice,se recurge la intervenia chirurgical.

CAPITOLUL
V

CAZURI PRACTICE
CAZUL A

CULEGEREA DATELOR
Identificarea bolnavului:

Numele i prenumele: C.I;

Vrsta: 45 ani;

Domiciliul:Voronet,Suceava;

Ocupaia :muncitor;

Data internrii:25.12.2013 .

Diagnosticul la internare : H.D.S. exteriorizeaz prin melene


Motivele internrii: scaune melenice,stare de agitaie.

ANAMNEZA:

Antecedente heredo-colaterale :neag;

Antecedente persoanele patologice: H.D.S. n urm cu trei luni ;

Condiii de via i munc:bune;

Comportare fa de mediu :bonavul este cooperant.

Istoricul bolii :bolnavul cu H.D.S. n urm cu trei luni ,diagnosticat cu ulcer


duodenal ,se interneaz pentru reapariia scunelor melenice n urm cu trei zile.

EXAMENUL CLINIC GENERAL:

Stare general:variabil;

Tegumente i mucoase :palide;

Sistem limfo-gandlionar :normal;

Aparat respirator:torace normal conformat,zgomote cardiace ritmice;

Aparat cardio-vascular: T.A.= 130/60 mmHg,puls periferic prezent;

Aparat digestive:abdomen suplu;

Aparat uro-genital:loje normale ,libere,nedureroase;

Sistem nervos central :clinic normal,bolnav orientat temporto-spa ial.

Bolnavul se interneaz n secia de chirurgie n scopul tratrii H.D.S. pe cale


medicamentoas.Se face clinic i paraclinic,observndu-se schimbri n starea
bolnavului.

OBSERVAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE


NR.
CR
T

NECESITATEA

IDEPENDEN
A

1.

Nevoia de a respira
i de avea o buna
circulaie
Nevoia de a se
alimenta,a se
hidrata
Nevoia de a elimina

Poate respira
normal

Poate sa se
alimenteze

2.
3.
4.

5.
6.

Nevoia de a se
mica i a-i
menine o buna
postura
Nevoia de a dormi
i a se odihni
Nevoia de a se
mbrca i a se
dezbrca

DEPENDEN
A

Dependent

Nu se poate
mica

Nu poate dormi

Se poate
mbraca i
dezbrca

SURSA DE
DIFICULTAT
E

Prezint
scaune
melenice
Repaus la pat
n poziie
Tredelemburg
Anxietate si
agitaie
-

7.

8.
9.
10
11.
12.
13.
14.

Nevoia de a-si
menine
temeperatura in
limite normale
Nevoia de a fi curat
i a-i proteja
tegumentele
Nevoia de a evita
pericolele
Nevoia de a
comunica
Nevoia de a-i
practica religia
Nevoia de a se
preocupa de
propria realizare
Nevoia de a se
recrea

Bolnavul este
afebril
T=36,5 grade
Celsius
Poate sa-i
menin igiena
-

Dependent

Prezint dureri

Comunic cu cei
din jur
i practic
religia

Nu efectueaz
activiti fizice
sau intelectuale
Nu efectueaz
activiti
recreative
Evoluia bolii

Nevoia de a nva

Repaos fizic si
psihic
Dureri si
indispoziie
Educaie
sanitar

Bolnavul este anxios,agitat prezint


paloare i scaune melenice.
Perfuzia a decurs fr incidente.
EVALUARE

Stare general
bun,vertij, abdom
suplu.
Bolnavul prezint
scaune
melenice
MRF=ITN

BOLNAVILO
R CU H.D.S

DELEGAT
E

Pregtirea fizic i
psihic n vederea
efectuatrii
analizelor,examenelor
funcionale(EKG,ECO
),
radiologice(MRF)i
efectuarii
tratamentului.
Administrarea
tratamentului:
-Ser fiziologic 1.000
ml-perfuzie;
-Glucoz 5%,100 ml
I.V;
-Etamsilat fiole IV;
DZ=2F/ZI;DU=1f/zi
-Ranitidin tb.oral;;
DZ=4f/zi;DU=2f/zi;
-Administrarea cu
sedative fenobarbital.

Rezultatele
analizelor:
HLG:Ht=45%;VN=4
%
Hb=13,9%;
L=6.300 /mm cubi
V.N.=6000-8000 /m
cub
-ionogram
sanguin:
Na=138,8 mmol/l
Cl=104,8 mmol/l

PLANUL
DE
NGRIJIRE
A

INTERVENI
I

PROPRII

BIECTIVE

Bolnavul este internat n


spital la secia Ghirurgie
i este condus la salon;
Asigurarea
microclimatului n
salon;aersire
,temperatur,umiditate,
temepratur.
-observarea si msurarea
i notarea
funciilor vitale n foaia
de observaie:
- Td=36,5 C ;Ts=36,1
C;
Vn=36-37 C
- T.A.=130/70 mmHg
V.N.=110-140775 mmHg
- P=107 p/min
V.N.=60-80 p/min; R=16
r/min
- V.N.16-18 r/min
- Diureza=1.500 ml/24h;
- Scaune=2 S(melenice)
-Aplicarea pungii cu
ghea pe abdnomen .
- Pregatire fizic i
psihic n vederea
efectuarii recoltrii de
analize i
administarea
tratametului

Sa asigure
condiii bune de spitalizare ,lenjerie
de corp i de pat curat
S pun bolnavul n legtir cu ali
bolnavi cu aceeai boal
S l informez despre boal.

Msurarea i nota
funciilor vitale:
-T.d=36,5 C;Ts=36
-T.A.=125/80 p/imin
-P=97p/min
-R=16r/min
-Scaune=2S(melen
Diurez=1.500ml/2
Instalare perfuzie.

S pregtesc
materiale necesar
recoltrii
produselor de
laborator.

PROBLEMA

despre boal.
- melen
- paloare
- stare de agitaie
-dureri epigastrice
-anxietate

-scaune melenice
- febr
- astenie

ZIUA 1
ZIUA

ZIUA 2
EKO=
traseu normal

Perfuzia
decurs f
incidente

Starea
general
ameliore
EVALUAR E

-Ionogram urinar:
INVESTIGA
II

DELEGATE

Na=148,l mmol/l
Cl=65,2 mmol/l

; K=30,2 mg/dl

-Glicemia=95 mg/dl ,V.N.=60-120 mg/dl


Uree=53mg/dl,V.N.=20-40 mg/dl
Examen sumar de urin,reacia
neutr, normal acid,albumin,
glucoz,uroblinogenormal.
Administrare tratamentului:
-Ser fiziologic 1.000 ml I. V.perfuzie;
-Glucoz 5%1.000 ml I. V.peruzie
-Etamsilat fiole IV; DZ=2f/zi;DU=1f/zi
Adrenostazin fiole I.M. :DZ=2f/zi;
DU=1f/zi
-Vitamina K fiole I.M.; DZ=2f/zi
;DU=1f/zi
Ranitidin tb.oral;
DZ=4tb/zi;DU=2tb/zi

Radiosco
gastric:
ac valvul
posterior
hipertrof
mucoas

-hemorag
nivelul ba

Administ
tratamen

-Ser fizio
1.000
ml,perfuz

- Educatie sanitar
privind evoluia bolii
hidro-lacto-zaharat

PROPR
II

-masurar
notarea f
vitale:

(HLZ)

-Td=37 g
C;Ts=36,

- Discuii cu bolnavaul

grade C

privind tratamentul (indicaii,

-T.A.=120

contraindicaii ,

-P=92 p/m
r/min;

reacii adverse)
- aerisirea salonolui;
- supravegherea strii
generale a bolnavei

-diureza=
ml/24h

-scaune
-2S(mele

(somnul ,starea
psihic)
-aplicarea pungii cu
ghea in regiunea
epigastric.

S previn
complica
iile ,s
respecte
regimul
dietetic

OBIECTI-VE

-dureri
epigastri

-melen;

PROBLE-MA

-astenie;

-nelinite

ZIUA
ZIUA

Bolnavul
prezint astenie,
scaune
melenice.
EVALUAR E

Hemoragie la
nivelul bazei.

Funciile vitale n
limite normale.
Bolnavul este afebril.
Simtomato-logia se
amelioreaz

Stare gen
bun. Sc
cu aspec
normal.

-Glucoz 5%100ml IV

Administrarea

perfuzie;

tratamentului:

-Ulcerotrat tb. Oral;

-Ulcerotrat tb.oral;

DZ=6 tb./zi;

DZ=6tb./zi: DU=2 f/zi;

DU=2 tb./zi;

-Papaverin fiole IM;

-Papaverin fiole IV;

DZ=2f/zi;DU=1f/zi;

DZ=2f/zi;DU=1f/zi;

Ranitidin tb.oral;
DZ=4 tb/zi;
DU=2 tb./zi.

PregTire
psihic n
vederea

administ
tratamen

Ulcerotra
tb.oral;

DZ=6 tb./
Du=2 f/zi

Papaveri
fiole IM;

DZ=2f/zi
;DU=1 f/z
DELEGATE

-Ranitidin
tb.oral;

DZ=4tb./z
=2 tb./zi.

-imbolizarea la pat n
poziie

PROPRII

Msurarea i notarea funiilor


-msurar
Vitale:
notarea f
-Td=36,8
grade
C;Ts=36,5
grade
vitale
Tredelemburg; regim
C18
hidric;
-Td=37 g
-TA=120/60 mmHg
C;Ts=36,
=pregtirea psihic n
-P=81 p/min
vederea
-TA=120/
-R=17 r/min
efecturii tratamentului; -diureza=1.600 ml/24h
-P=79 p/m
-educaia sanitar privind
-aerisirea salonului;
R=18
alimentaia ,igiena,tratamentul
i r/m
meninerea
-supravegherea strii
-diureza=
Repausului circa 3 zile dupml/24h
generale a
oprirea
pacientului;
-suprave
hemoragiei.
-Pregtirea psihic pentru bolnavui
-ingrijirea bolnavului dup
tratament
-asigurar
Administrarea
microclim
tratamentului.
salon.

S observ
comportament
ul bolnavului ,
s asigur o
poziie
antalgic,s
diminuez
durerea.

OBIECTIVE

-astenie
uoar

PROBLEMA

-regim igienodietetic

ZIUA

S pregtesc material
i
instrumentarcorespun
z
-tor i n stare de
funcionare ,s msor
funciile vitale si
vegetative.

. uoare dureri
epigastrice
-uoar astenie
ZIUA 4

S urmr
vrsturi
caractere
lor, s
ameliore
vrsturi

- astenie
uoar|

-regim ig
dietetic

ZIUA

EVALUARE

Stare buna general


bun.Funciile vitale n limite
normale.
Scaune cu aspect normal.
Bolnavul se externeaz ,cu
indicaii.

DELEG
ATE

Administrarea
tratamentului:
-Ulcerotrat tb. Oral;;
DZ=6f/zi;DU=2f/zi;
-Papaverin fiole I.M,;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
-Ranitidin rtb. oral ;
DZ=4f/zi;DU=2f/zi;

PROP
RII

OBIECTIVE

-Msurarea i notareafunciilor
vitale:
-T=37 grade C; T
-T.A.=130/60mmH.g;
-P=76p/min;
-R=17r/min;
-diureza=1700 ml/24h.
Educaia sanitar ptivind
prezentarea la medic la
primele semen de boal i
respectarea tratamentului
prescris,regimul igienodietetic
Pacientul s cunoasc
regimul de via pe care
trebuie s l respecte ,s
diminuez nelinistea i
frica,s i exprime
preocuparea i s pun
intrebri.

PROBLEMA

-regim igieno-dietetic

ZIUA

ZIUA 6

EPICRIZA:

Bolnava H.D.S. n antecedente,n urm cu trei luni a fost diagnosticat cu


ulcer duodenal.
Se intereneaz pentru hemoragii digestive,exteriorizat prin melen.
Sub tratament ,simptomalogia se amelioreaz.Se indic interven ie
chirurgical ,dar bolnava refuz i se externeaz .
Recomandari:

Respectarea regimului alimentar;

Efort fizic dozat;

Control peste 6 sptmni;

Dispensarizare la medical de familie.

CAZUL B

CULEGEREA DATELOR
Identificarea bolnavului:

Numele si prenumele : A.v. ;

Vrsta :68 ani;

Domiciliul : Vama,Suceava;

Ocupaia:pensionar;

Data internrii :7.01.2014;

Diagnosticul la internare: H.D.S. exteriorizeaz prin hematemez i melen;


Motivele internrii:

Hematemez;

Scune melenice;

Ameeli;

ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale :fr importan;
Antecedente personale:neag alte afeciuni;
Condiii de via i munc:bune;
Comportare fat de mediu: orientare temporo-spaial.
Istoricul bolii: Bolnava prezint de aproximativ 48 h scaune melenice i
hematemez.Nu a luat nici un tratament.

Se interneaz pentru diagnostic i tratament.

Stare general :alterat ,bolnava prezint febr;

Tegumente i mucoase:palide;

Sistem limfo-ganglionar:nepalpabil;

Sistem osteo-articular:normal;

Aparat cardio-vascular: T.A. =130/80 mmHg,P=83/min;

Aparat digestiv :abdomen suplu particip la micri respiratorii ,nedureros


la palpare;

Aparat uro-genital:loje normale,libere,nedureroase,mic iuni fiziologice;

Sistem nervos central:normal.

Bolnava se interneaz n secia de chirurgie n scopul tratrii H.D.S. pe cale


medicamentoas.Se vor efectua examenele clinice i paraclinice,observndu-se
funciile vitale i vegetative ale bolnavului i regimul dietetic.

OBSERVAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE


NR.
CRT

NECESITATEA

IDEPENDEN A

1.

Nevoia de a
respira si de avea
o buna circulaie
Nevoia de a se
alimenta,a se
hidrata
Nevoia de a
elimina

Poate respira
normal

SURSA DE
DIFICULTATE
-

Poate sa se
alimenteze

2.
3.

DEPENDEN A

Dependent

-Hematemez
-Melen

4.

5.
6.
7.

8.

9.
10
11.
12.
13.
14.

Nevoia de a se
mica i a-si
menine o buna
postura
Nevoia de a dormi
i a se odihni
Nevoia de a se
mbrca i a se
dezbrca
Nevoia de a-si
menine
temeperatura in
limite normale
Nevoia de a fi
curat i a-i
proteja
tegumentele
Nevoia de a evita
pericolele
Nevoia de a
comunica
Nevoia de a-i
practica religia
Nevoia de a se
preocupa de
propria realizare
Nevoia de a se
recrea
Nevoia de a
nva

EVALUARE

Nu se poate mica

Repaus la pat n
poziie
Tredelemburg

Nu poate dormi

Agitaie

Se poate mbraca
i dezbrca

Bolnava prezint
febr

T=37,5 grade
Celsius

Poate sa-i
menin igiena
-

Dependent

Prezint ameeli

Comunic cu cei
din jur
i practic religia

Nu efectueaz
activiti fizice sau
intelectuale
Nu efectueaz
activiti
recreative
Evoluia bolii

Repaos fizic si
psihic
Astenie si
indispoziie
Educaie
sanitar privind

Stare general alterat. Hematemeza


nu se mai repet n cursul zilei.Bolnava
prezint ameeli ,febr,este palid i
agitat.

Stare general
alterat.

BOLNAVILO
R CU H.D.S

DELEG
ATE

Pregtirea fizic i
psihic n vederea
efectuatrii analizelor,
examenelor
funcionale(EKG,ECO),
radiologice(MRF)i
efectuarii
tratamentului.
Administrarea
tratamentului:
-Ser fiziologic 1.500 mlperfuzie;
-Ampicilin flacoane I.M;
DZ=4G/ZI;DU=1g/zi;
-Ca gluconic fiole 4;
DZ=2f/zi;DU=1 f/zi;
-Etamsilat fiole 4;
DZ=2F/ZI;DU=1f/zi
-Algocalmin fiole IM;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
-Fenobarbital fiole 1f/zi
DZ=2 f/zi;DU=1 f/zi;

Rezultatele
analizelor:
HLG:Ht=34%;VN=
0%
Hb=11%;V.N.=11,5
13%
L=6.00 /mm cubi
V.N.=600-8000
/mm cubi

PLANUL DE
NGRIJIRE
A

INTERVEN
II

OBIECTIVE

PROBLEMA

PROPRI
I

Bolnava este internat n


spital la secia Chirurgie
i este condus la salon;
Asigurarea
microclimatului n
salon;aerisire
,temperatur,umiditate,te
mpe-ratur.
- Td=37,5 C ;Ts=37,2C;
Vn=36-37 C
- T.A.=130/70 mmHg
V.N.=110-140775 mmHg
- P=83 p/min
V.N.=60-80 p/min
- R=18 r/min
- V.N.16-18 r/min
- Diureza=1.500 ml/24h;
- Scaune=2 S(melenice)
-Aplicarea pungii cu
ghea pe
abdomen;repaus strict la
pat in poziie
Tredelemburg;
- Regim hidric
- Pregatire fizic i psihic
n vederea efectuarii
recoltrii de analize i
administrarea
tratametului.

Sa asigure
condiii bune de spitalizare ,lenjerie de
corp i de pat curat
S pun bolnavul n legtir cu ali
bolnavi cu aceeai boal
S l informez despre boal.
ameeli
- hematemez
- melen
- febr
- paloare
- stare de agitaie
- scaune melenice
- febr
- astenie

Msurarea i
notarea funciilor
vitale:
-T.d=37,3 C;Ts=3
C
-T.A.=13-/60 mmH
-P=88 p/min
-R=19r/min
Scaune=2S(melen
ce)
Diurez=1.500ml/
4h

S pregtesc
materialele
necesare recoltr
produselor de
laborator
- scaune
melenice
- febr
- astenie

ZIUA 1
ZIUA
2

ZIUA

Bolnava prezint paliditate i scaune melenice


MRF=ITN

EVALUAR E

EKO=
traseu normal

INVESTIGA II

DELEGATE

-Glicemia=95 mg/dl ,V.N.=60-120 mg/dl


-Uree=38mg/dl,V.N.=20-40 mg/dl
-TS=2min si 8 secunde; V.N.=2-4 min;
TC=6 min i 50 sec;VN=4-8min;
ECO abdominal:
-ficat omogen;

-colecist mare,destins,cu mult bil groas ,f


edem ,fr calculi;
-pancreas cu diametru normal;
-splin mrit,granulat;
-nu exist lichid n cavitatea peritoneal;
Administrare tratamentului:
-Ser fiziologic 1.000 ml I. V.perfuzie;
-Glucoz 5%1.000 ml I. V.perfuzie
-Etamsilat fiole IV; DZ=2f/zi;DU=1f/zi
Algocalmin fiole I.M. :DZ=2f/zi;DU=1f/zi
-Vitamina K fiole I.M.;DZ=2f/zi;DU=1f/zi
Ca gluconic fiole I. V.-;DZ=4g/zi;DU=1g/z

-Pregtirea materialelor pentru perfuzie;


- Educatie sanitar privind evoluia bolii;
- Regimul hidric;
PROPRII

- Discuii cu bolnava privind tratamentul


(indicaii,
contraindicaii ,reacii adverse)
- aerisirea salonolui;
- supravegherea strii generale a
bolnavei(somnul ,starea psihic)

OBIECTIVE

S anun bolnavul c nu are voie s mnnce


nainte de recoltarea analizelor.
S urmresc vrsturile i caracterele lor, s
ameliorez vrsturile.

PROBLE-MA
ZIUA

Evaluae

Perfuzia a decurs fr
incidente. Funciile
vitale n limite
normale.

Perfuzia a decurs
fr incidene.
Stare general
bun.

DELEGATE

Pregtirea fizic i
psihic a bolnavei
pentru tratament.
Administrarea
tratamentului:
-Ser fiziologic1000 ml
I.V.-Perfuzie
-Glucoz5% 1000 ml
I.V. Perfuzie
-Ca gluconic fiole IV;
DZ=4f/zi; DU=1g/zi
-Etamsilat fiole I.V. ;
DZ=2f/zi;DU=1 f/zi;
Vitamina K fiole IV;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
-Msurarea i notarea
funciilor vitale:
-Td=37 grade C

INTERVEN II

-T.A.=125/60 mmHgP=82p/mi-R=18r/minScaune=2S(melenice)
-regim hidric;

PROPRII

-Administrarea de
lichide reci;
-Aerisirea salonului;
-linitirea bolnavei si i
mobilizare la pat n
pozitie Tredelemburg.

Administrarea
tratamentului:
-Adrenostazin
fiole I.M,;

DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
Etamsilat fiole
I.M.;

DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
-Ser glucozat5%
1500 ml I.V.
perfuzie

-Msurarea

notarea funciilo
vitale;

-Td=37
grad
C;Ts=36,6 grade C
-T.A.=130/75
mmHg
-P=80p/min
R=18r/min
-Diureza=1.600
ml/24 h
-Pregtirea
materialelor
pentru perfuzie
-Alimentarea cu
lichide reci;
-Aerisirea
salonului.

OBIECTIVE

S observ
comportamentul
bolnavu
-lui , s asigur o
poziie antalgic,s
diminuez durerea

PROBLEMA

.-Scaune melenice

S previn
complica-iile ,s
respecte regimul
dietetic.

Alimentaia

-Alimentaia

ZIUA

ZIUA3

Stare buna general


bun.

EVALUARE

Bolnavul se
externeaz la cerere
,cu indicaii.

INTER

DELE

VENTII

GATE

Administrarea
tratamentului:
Vitamina K fiole I.M ;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
Adrenostazin fiole I.M,;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;

-Etamsilat fiole I.V. ;


DZ=2f/zi;DU=1 f/zi;

ZIUA4

PROP
RII

-Msurarea i notarea
funciilor vitale:
-T=36,7 grade C;
-T.A.=130/60mmH.g;
-P=78p/min;
-R=18r/min;
-diureza=1500 ml/24h
-ngrijirea bolnavului
dup administrarea
tratamentului.
-supravegherea strii
generale.
Educaia sanitar privind
respectarea
tratamentului
prescris,regimul
igienodietetic i evitarea
efortului fizic.

OBIECTIVE

Pacientul s cunoasc
regimul de via pe
care trebuie s l
respecte ,s diminuez
nelinistea i frica,s i
exprime preocuparea
i s pun intrebri.

PROBLEMA

Alimentaia

ZIUA

EPICRIZA:

ZIUA 5

Bolnava se interneaz cu H.D.S. de etiologei necunoscut ,cu stare general


alterat.
Sub tratament cu hemostatice ,sedative,administrarea zilnic de lichide
,simptologia despare.Se indic intervenia chirurgical ,dar bolnava refuz i se
externeaz la cerere.
Recomandari:

Respectarea regimului alimentar;

Efort fizic dozat;

Control la nevoie.

CAZUL C
CULEGEREA INFORMA IILOR

Identificarea bolnavului:

Numele si prenumele : M.A. ;

Vrsta :72 ani;

Domiciliul : Ptrui,Suceava;

Ocupaia:pensionar;

Data internrii :21.02.2014;

Diagnosticul la internare: H.D.S. exteriorizeaz prin melene;


Motivele internrii:

Scune melenice ,ameeli ,greuri,astenia,dureri abdominale;

Pentru diagnostic i tratament;

ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale :fr importan;
Antecedente personale: patologice;

Ulcer duodenal;

Hepatit cronic.

Condiii de via i munc:bune;


Comportare fat de mediu: orientare temporo-spaial.

Istoricul bolii: Bolnav, cunoscut cu ulcer duodenal ,se interneaz pentru


scune melenice de aproximativ 3-4 zile ,instabilitate si anemie secundar.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Stare generala :alterat ,bolnav prezint febr;

Tegumente i mucoase:palide;

Sistem limfo-ganglionar:nepalpabil;

Sistem osteo-articular:normal;

Aparat respirator:torace normal comfort,zgomote cardiac ritmice;

Aparat cardio-vascular: T.A. =140/80 mmHg,P=79/min;

Aparat digestiv :abdomen suplu mobil,sensibil si la palpare;

Sistem nervos central:normal.

Bolnavul se interneaz n secia de Chirurgie n scopul tratrii H.D.S. pe cale


medicamentoas.Se vor efectua examenele clinice i paraclinice,observndu-se
funciile vitale i vegetative ale bolnavului i regimul dietetic.

OBSERVAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NR.
CR
T

NECESITATEA

IDEPENDEN
A

1.

Nevoia de a respira
si de avea o buna
circulaie
Nevoia de a se
alimenta,a se
hidrata
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se
mica i a-i
menine o buna
postura
Nevoia de a dormi
i a se odihni
Nevoia de a se
mbrca i a se
dezbrca
Nevoia de a-si
menine
temeperatura in
limite normale
Nevoia de a fi curat
i a-i proteja
tegumentele
Nevoia de a evita
pericolele
Nevoia de a
comunica
Nevoia de a-i
practica religia
Nevoia de a se
preocupa de propria
realizare
Nevoia de a se
recrea

Poate respira
normal

Poate s se
alimenteze

2.
3.
4.

5.
6.
7.

8.
9.
10
11.
12.
13.
14.

Nevoia de a nva

Poate elimina
-

Se poate
mbraca i
dezbrca
Bolnavul este
afebril
T=36,5 grade
Celsius
Poate sa-i
menin igiena
-

DEPENDEN
A

SURSA DE
DIFICULTAT
E

Nu se poate
mica

Imobilizare la
pat

Nu poate dormi

Anxietate si
agitaie

Dependent

Prezint
ameeli

Comunic cu cei
din jur
i practic
religia

Nu efectueaz
activiti fizice
sau intelectuale
Nu efectueaz
activiti
recreative
nva

Repaos fizic i
psihic
Educaie
sanitar privind
regimul

EVALUARE

Bolnavul este afebril ,palid si


prezint scaune melenice.
Funciile vitale sunt n limite
normale.

BOLNAVIL
OR CU

H.D.S.

DELEGAT
E

Pregtirea fizic
i psihic n
vederea
efectuatrii
analizelor
-recoltarea de
snge pentru
examenele de
laborator;
Administrarea
tratamentului:
-Ampicilin
flacoane I.M;
DZ=4G/ZI;DU=1g/
zi;
-Algocalmin fiole
I.M. ;
DZ=2f/zi;DU=1
f/zi;
-Venostat fiole 4;
DZ=1F/ZI;DU=1f/zi
Metrocloroparami
d fiole IM;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
Administrarea de
sedative
Fenobarbital.

Bolnavul prezint
paliditate, scune
melenice, uoare
dureri epigastrice.
MRF=ITN
EKG=traseu normal
Rezultatele
analizelor:
HLG:Ht=20,7%;VN=4
%
Hb=6,5%;V.N.=11315%
L=6.380 /mm cubi
V.N.=6000-8000 /mm
cubi
-glicemia=62 mg/dl
V.N.=65-120 mg/dl
-uree=65 mg/dl;
V.N.=20-40 mg/dl

PLANUL
DE
NGRIJIRE
A

INTERVE
N II

PROPRII

OBIECTIVE

Bolnavul este
internat n spital
la secia
Ghirurgie i este
condus la salon;
-repaos strict;
-hidratarea
bolnavului cu
lichide reci;
-msurarea si
notarea funciilor
vitale;
- Td=36,5 C
;Ts=36,3C;
V.N.=36-37 C
- T.A.=140/80
mmHg V.N.=110140/75 mmHg
- P=75 p/min
V.N.=60-80 p/min
- R=16 r/min
- V.N.16-18 r/min
- Diurez=1.550
ml/24h;
- Scaune=2
S(melenice)
-Aplicarea pungii
cu ghea n
regiunea
epigastriac.

Sa asigure
condiii bune de spitalizare
,lenjerie de corp i de pat
curat
S pun bolnavul n legtir cu
ali bolnavi cu aceeai boal

Msurarea i notarea
funciilor vitale:
-T=36 grade C
-T.A.=130/70 mmHg
-P=83 p/min
-R=16r/min
Scaune=2S(melenice
Diurez=1.500ml/24h
-repaos la pat;
-regim alimentar;
-asigurarea
microclimatului n
salon.

S pregtesc
materialele necesare
recoltrii produselor
de laborator

S l informez despre boal.

PROBLE MA

-ameeli;
- stare de agitaie;
-anxietate
-dureri ;epigastrice

- scaune melenice
- febr
- astenie

Ziua 1
Ziua 2
ZIUA

ECO=tra -seu normal


Perfuzia i transfuzia au
decurs fr incidente.

Starea general se
amelioreazFunciile
vitale n limite norma

EVALUAR E

INVESTIGA II

Perfuzia i transfuzia
au decurs fr
incidente.

DELEGATE

-Radioscopie
gastric:ulcer bulbar pe
faa posterioar;
-ECO abdominal:
-ficat omogen,colecist
alungit fr
calculi,pancreas cu
diametru normal,splina
normal.
rinichi drept normal
rinichi stng cu
calcul,fr lichid n
cavitatea peritoneal;
Administrare
tratamentului:
-Ser fiziologic 1.000 ml
perfuzie;
-Vitamina K fiole IV;
DZ=2F/ZI;DU=1F/ZI;
-Etamsilat fiole IV;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi
Quamatel fiole I.V.
:DZ=2f/zi;DU=1f/zi
--Ampicilin flacoane IM;
DZ=4g/zi I;DU=1f/zi
Snge flac-500
ml,transfuzie;

Pregatirea fizic i
psihic n vederea
efecturii
tratamentului.
Efectuarea
tratamentului:
-Glucoz
10%500ml,perfuzie;
-Snge flc.500ml,transfuzie;
Quamatel fiole IV;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
-Vitamina K fiole IV;
DZ=2f/zi;Du=1f/zi;
-Adrenostazin fiole I
Dz=2 f/zi ;Du=1f/zi;

PROPRII

OBIECTIVE

- Educatie sanitar
privind igiena individual;
- Discuii cu bolnava
privind tratamentul
(indicaii,contraindicaii
,reacii adverse)
- aerisirea salonolui;
supravegherea strii
generale a
bolnavei(somnul ,starea
psihic)
-pregtirea bolnavului
pentru efectuarea
examenelor radiologice
i ecografice;
-pregtirea materialelor
pentru perfuzie i
transfuzie
S anun bolnavul c nu
are voie s mnnce
nainte de recoltarea
analizelor.

-msurarea i notare
funciilor vitale:
-T=36,8 GRADE C
-T.A.=130/80 mm Hg
-P=80 p/min;
-R=18 r/min;
-diurez=1500 ml/24
-scaune=2S(melenic
-regim igieno-dieteti
Supravegherea stri
generale a bolnavulu
-repaos la pat;
Pregtirea materiale
pentru tratament.

S observ
comportamentul
bolnavu

-lui , s asigur o poz


antalgic,s diminue
durerea
-Scaune melenice;
-Dureri epigastrice;

PROBLE-MA

-Alimentaia.

ZIUA

Evaluae

Ziua 3

Funciile vitale n limite


normale.
Stare general
ameliora- t.

Bolnavul nu mai
prezint scaune
melenice.Stare
general bun.

DELEGAT
E

INTERVEN I
I

PROPRII

Pregtirea pacientului
n vederea recoltrii de
snge pentru analize i
tratament.
Rezultatul analizelor:
HLG: Ht=40%
Hb=12,8%
L=6.400 /mm cubi
Administrarea
tratamentului:
-Glucoz10%-500ml
perfuzie;
-Vitamina K fiole I.M.;
DZ=2f/zi; DU=1f/zi;
-Quamatel fiole IV;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
-Etamsilat fiole I.M.;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
-Msurarea i notarea
funciilor vitale:
-T=37 grade C
-T.A.=130/70 mmHgP=82p/mi-R=17r/min
-Scaune=1S(melenice)
-Administrarea de lichide
reci;
-Aerisirea salonului;
-Supravegherea
bolnavului;
-Comunicarea cu
pacientul i educarea n
vederea respectrii
regimului alimentar;
-Repaos la pat;

Administrarea
tratamentului:
-Adrenostazin
fiole I.M,;

DZ=2f/zi;DU=1f/zi
;
Etamsilat fiole
I.M.;

DZ=2f/zi;DU=1f/zi
;
-Ser glucozat5%
1500 ml I.V.
perfuzie

-Msurarea

notarea funciilo
vitale;
-Td=36,6 grade C
-T.A.=130/75
mmHg
-P=78p/min
R=17r/min
-Diurez=1.650
ml/24 h
-Pregtirea
materialelor
pentru perfuzie
-Educaie
sanitar;
-Supravegherea
bolnavului;
-Repaos la pat.

OBIECTIVE
S pregtesc material i
instrumentarcorespunz

S urmresc
vrsturile i
caracterele lor, s
ameliorez
vrsturile.

-tor i n stare de
funcionare ,s msor
funciile vitale si
vegetative.
PROBLE--MA

-Scaune melenice

Alimentaia

-Alimentaia
ZIUA

ZIUA 4

Stare general bun.


EVALUARE

Bolnavul nu mai
prezint scaune
melenice.
Bolnavul se
externeaz cu
indicaii.

ZIUA 5

INTER

DELE

VENTII

GATE

Administrarea
tratamentului:
Vitamina K fiole I.M ;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;
Quamatel fiole I.M,;
DZ=2f/zi;DU=1f/zi;

-Etamsilat fiole I.V. ;


DZ=2f/zi;DU=1 f/zi;
PROP
RII

-Msurarea i notare
afunciilor vitale:
-T=37 grade C;
-T.A.=130/60mmH.g;
-P=80p/min;
-R=18r/min;
-diureza=1600 ml/24h
-Pregtirea pacientului n
vederea efecturii
tratamentului. .
Educaia sanitar privind
prezentarea la medic
primele semne de
boal,respectarea
tratamentului
prescris,regimul
igienodietetic .

OBIECTIVE

Pacientul s cunoasc
regimul de via pe
care trebuie s l
respecte ,s diminuez
nelinistea i frica,s i
exprime preocuparea
i s pun intrebri

PROBLEMA

Alimentaia

DATA

ZIUA 6

EPICRIZA:

Bolnava se interneaz cu H.D.S. se exteriorizeaz prin melen i anemie


secundar.Sub tratament ,simtomatologia se amelioreaz.Ulcerul gastric s-a
observat pe baza examenelor clinice i paraclinice.Se indic interven ie
chirurgical ,dar bolnava refuz i se externeaz la cerere.
Recomandari:

Regim alimentar;

Repaos la nevoie;

Control la nevoie.

CAPITOLUL
VI
PREZENTAREA MEDICAMENTELOR

SER FIZIOLOGIC(CLORUR DE SODIU 0,9%)

Prezentare:

Fiole de 10 ml;

Flacoane sau pungi de 500 ml;

Ac iune: aport de sare i ap n stri de deshitratare i deficit de sare.

Indica ii:

Restabilirea echilibrului hidroelectrolitic de tulburri de deshidratare


nsoite de ioni de Na pozitiv si Cl negativ;

Diluant pentru administrarea parenteral a medicamentelor.

SER GLUCOZAT

PREZENTARE: flacoane sau pungi de 250 i 500 ml soluie apoas


perfuzabil de glucoz 5%,10%,20%.

ACTIUNE :soluia izoton crete volemia i combate deshidratarea.


Indica ii :stri de denutriie,hipoglicemie,stri de deshidratare fr pierdere de
electrolii.

VENOSTAT

Prezentare: fiole de 1 ml;


Ac iune:

Hemostatic prin aciune de tip trombolic i tromboplastinic;

Scurteaz timpul de sngerare prelungit;

Scurteaz timpul de coagulare.

Indica ii :profilaxia i tratamentul hemoragiilor de diverse cauze.

AMPICILINA

Prezentare:

Capsule de 250 mg;

Flacoane de 250 ml de 500 mg.

Actiune :penicilina semisintetic cu spectru larg de ac iune , cuprinznd n


afara germenilor sensibili la peniciliz G i enterococi,salmonele,listerii,Shigellae
i pentru concentraii mari de Echerichia coli i unele specii de Proteus.

Indica ii :infecii

urinare,biliare,digestive

provocate

de

germeni

gram

negatici ,salmonele, Shigellae,Echerichia coli,Proteus,meningite ,endocardite


,septicemia,

Infecii

respiratorii,gonoree,piodermite,abcese,furuncule,infec ii

chirurgicale.

ULCEROTRAT

Prezentare :comprimate.
Ac iuni :antiacid i protector al mucoasei,favoriznd vindecarea ulcera iilor
gastro-duodenale.

Indica ii :ulcer gastro-duodenal ,ulcer peptic,gastrita cronic hiperacid.

RANITIDINA

Prezentare :comprimate de 150 mg.

Ac iuni :protector al mucoasei gastro-duodenale.


Indica ii :boal ulceroas.

FENOBARBITAL

Prezentare:
Comprimate de 0,100 g i 0,150 g;
Fiole de 2ml.

Ac iune: sedativ,anticonvulsivant,antiepileptic;hipnotic.
Indica ii :stri de hiperexcitaie i anxietate ,epilepsie,convulsii,insomnii.

PAPAVERIN

Prezentare:

Comprimate de 0,10g;

Fiole de 1 ml a 0,04 g.

Ac iune :vasodilatator i antiseptic.


Indica ii :tulburri circuatorii ale musculaturii netede digestive i biliare,spasm
piloric, colici,tulburri circulatorii cerebrale.

ADRENOSTAZIN

Prezentare :fiole de 5ml a 1,5g i fiole de 10 ml a 50 g.


Ac iune :hemostatic prin creterea rezinstenei capilare.
Indica ii: profilaxia i tratament unei stri hemoragice retiniene,epistaxis
,hemoptizii.

CALCIU GLUCONIC

Prezentare :fiole de 5 ml i 10ml.


Ac iune :recalcifiant ,asigur un bilan calcic pozitiv.
Idica ii :stri de carent calcic cronic,deficit de calciu n perioada de
cretere ,n timpul sarcinii ,alptrii,la btrni.

VITAMINA K(FITOMENADION)

Prezentare :fiole de 1 ml cu 0,010g.


Ac iune :antihemoragic prin perfectarea sintezei hepatice a protrombinei i a
altor factori ai coagulrii.

Indica ii:

Intoxicaii acute cu anticoagulante cumarinice;

Profilaxie sau curative n alte sngerri prin


hipoprotrombinemie,hipovitaminoza k;

Boala hemoragic la nou nscut,icter obstructive,boli hepatice sau


intestinale,administrarea oral ndelungat a antibioticelor.

ETAMSILAT

Prezentare :fiole de 2 ml a 0,250 mg;


Ac iune :antihemoragic prin meninerea integrrii capilare ,reduce timpul de
sngerare fr s efectueze coagularea.

Indica ii:

Profilaxia i tratamentul hemoragiilor prin ruptura de vase mici;

n cursul interveniilor chirurgicale,hemoragii


ginecologice,epistaxis,hemoragii gingivo-dentare, hemoragii
medicamentoase.

ALGOCALMIN

Prezentare:

Comprimate de 500 mg;

Fiole de 2 ml a 1 g;

Ac iune : analgezic,antipyretic ,antiinflamator i slab antiseptic.


Indica ii: cefalee ,nevralgii,dureri,articulare,musculare,stri febrile,colici.

QUAMATEL(FAMOTIDINA)

Prezentare:

Tablete a 20 mg i 40 mg;

Flacoane a 20 mg hemotidin iar fiola cu solvent-5 ml.

Ac iuni :antisecretor,blocant al receptorilor histaminergici H2;


Indica ii: ulcer gastric gastric i duodenal,refluz gastroesofagian,profilaxia.

PREZENTAREA UNEI TEHNICI UTILIZATE DE ASISTENTA MEDICAL


IN H.D.S.

Injecia intramuscular (i.m.)


Scop terapeutic
Locul injeciei : muchi voluminoi, lipsii de trunchiuri mari de vase i nervi.
- regiunea superoextern a fesei;
- faa, extern a coapsei, in treimea mijlocie;
- faa extern a braului, in muchiul deltoid;
Soluii administrate soluii izotone; soluii uleioase; soluii coloidale, cu
densitate mare;
Resobia incepe imediat dup administrare, se termin in 3-5 minute; este mai
lent pentru soluiile uleioase

Locul injeciei il constituie muchii voluminoi, lipsii de trunchiuri


importante de vase i nervi, a cror lezare ar putea provoca accidente. In muchii
fesieri se evit lezarea nervului sciatic:
- cadranul superoextern rezult din intretierea unei linii orizontale, care trece
prin marginea superioar a marelui trohanter, pan deasupra anului interfesier,
cu alta vertical perpendicular pe mijlocul celei orizontale;
- cand pacientul este culcat, se caut ca repere punctuale Smirnov i Barthelmy
(puntul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra i inapoia marelui
trohanter; punctul Barthelmy e situat la unirea treimii externe cu cele dou treimi
interne a unei linii care unete splina iliac anterosuperioar cu extremitatea
anului interfesier);
- cand pacientul este in poziie ezand, injecia se poate face in toat regiunea
fesier, deasupra liniei de sprijin.
Pregtirea injeciei
materiale: vezi generaliti, se incarc seringa;
pacientul: se informeaz;
Executarea
Idem injecia subcutanat, dar se respect locurile de elecie.
Incidente i accidente
1. durere vie;
2. paralizie (lezare in sciatic);
3. hematom prin lezarea unui vas;
4. ruperea acului;
5. supuraie aseptic;
6. embolie, prin injectarea accidental intr-un vas a soluiilor uleioase.

PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE A


PACIENILOR
Pregtirea pacientului pentru operaie are obiective specifice:
- restricia aportului de alimente i lichide;
- pregtirea cmpului operator (suprafaa cutanat);
- recoltarea produselor pentru examene de laborator;
- efectuarea igienei personale i pregtirea psihic a bolnavului;
- asigurarea siguranei pacientului dup administrarea medica iei preanestezice;
- pregtirea documentelor pacientului pentru opera ie: revederea semnturii
consimmntului chirurgical.

Pregtirea pacientului n ziua care precede opera ia:


- se face o pregtire psihic a pacientului;
- se administreaz la indicaia medicului sedative, hipnotice n seara dinaintea
interveniei pentru a asigura o odihn adecvat a pacientului n timpul nop ii;
- igiena pacientului:
- se face baie, du sau toaleta pe regiuni, la pat, n cazul bolnavilor imobiliza i;
- se cur regiunea ombilical i zonele de flexie pentru a reduce riscul infec iei
prin flor cutanat.
Crearea cmpului operator:
- se epileaz zona de intervenie prin raderea pilozit ilor cu un aparat de ras
individual,
pe o suprafa larg (15/25 cm);
- se interzice folosirea cremelor depilatoare;
- se dezinfecteaz zona ras cu alcool medicinal sau betadin.
Supravegherea naintea operaiei const n:
- msurarea funciilor vitale: puls,TA, temperatur, respira ie;
- se cntrete bolnavul pentru dozarea premedicaiei i anestezicelor;
- se noteaz eventualele semne de infecie de ci respiratorii sau apari ia
menstruaiei la femei.
Investigaia paraclinic va cuprinde obligatoriu:
- grupul sanguin i factorul Rh,
- hemograma,
- glicemia,
- ureea i creatinina seric,
- ionograma sanguin,
- probele hepatice,
- factorii de coagulare,

- sumarul de urin,
- se efectueaz ECG-ul i radiografia pulmonar.

Se va goli intestinul terminal:


- se face clism n seara dinaintea i n dimineaa interven iei chirurgicale n caz
de intervenie pe tub digestiv
- se administreaz un laxativ cu 12 - 24 de ore naintea inter-ven iei, dac actul
operator nu se desfoar pe tubul digestiv i dac tranzitul bolnavului este
normal.
Restricia alimentar:
- se scade aportul alimentar oral cu o zi naintea opera iei;- se sisteaz orice
alimente (lichide, solide) de la orele 21 naintea opera iei;- se interzice fumatul s
au consumul de alcool cu o sear nainte de opera ie.
Supravegherea i ngrijirea postoperatorie
Deosebim:
o perioad postoperatorie imediat, de la sfr itul opera iei pn la restabilirea
strii de
contien i a funciilor vitale (perioada de trezire a pacientului);
o perioad postoperatorie precoce care ncepe n momentul n care pacientul a
fost
recuperat complet din anestezie pn la momentul externrii.

Obiective:
- restabilirea homeostaziei fizice si psihice;
- prevenirea i tratarea complicailor postoperatorii imediate i precoce;
- managementul durerii.

Supravegherea postoperatorie imediat:


- se supravegheaz funciile vitale;
- se verific permeabilitatea i poziia cateterelor, a sondelor i tuburilor de dren.
Transportul de la blocul operator:
- se face pe targ, crucior, se evit micrile brute, se menajeaz plaga, trusa
de perfuzie, tuburile de dren.
Supravegherea postoperatorie precoce

A. Se va supraveghea plaga:
- pansamentul s fie curat;
- se schimb pansamentul la 24 ore dup opera ie, iar dup 3 zile plaga poate fi
lsat liber dac evoluia este bun;
- pansamentul se schimb precoce dac este umed sau dac pacientul prezint
semne locale sau generale de infecie a plgii (febr, frison, congestie local), caz
n care se recolteaz secreie din plag pentru examenul bacteriologic i
antibiogram;
- se schimb meele;
- se scot firele de sutur la 5-7 zile, n func ie de indica ia medicului i de evolu ia
plgii;
- se supravegheaz racordul drenului la punga colectoare ce va fi men inut
decliv;
- se scurteaz sau se ndeprteaz drenul la indica ia medicului.

B. Supravegherea curbei febrile:


- se msoar i noteaz temperatura pacientului;
- se combate frisonul prin nclzirea pacientului cu pturi suplimentare;
- se supravegheaz i se raporteaz semnele de hipotermie: somnolen ,
scderea temperaturii rectale la 34-35C, scderea TA i a pulsului;
- se raporteaz medicului orice cretere patologic a temperaturii. C.

Supravegherea eliminrilor:
- la cei cu sond vezical demeure se verific permeabili-tatea i racordul
sondei;
- se golete punga colectoare i se noteaz cantitatea de urin;
- la cei fr sond se urmrete reluarea spontan a mic iunilor la 6 - 8 ore
postoperator;
- se verific prezena globului vezical la cei care nu urineaz spontan;
- se anun medicul dac pacientul nu urineaz;
- se face sondaj vezical, n condiii aseptice, dac bolnavul prezint glob vezical;
- se supravegheaz reluarea tranzitului intestinal pentru gaze a doua zi
postoperator i a patra zi pentru materii fecale, exceptnd pacien ii cu fisur
anal sau hemoroizi, la care defecaia poate fi amnat pn la vindecarea plgii
operatorii;
- n situaiile speciale, cand bolnavul nu i reia tranzitul intestinal:
se pune tub de gaze 15-20 minute, maxim o or;
se face masaj abdominal, se pun supozitoare cu glicerin, se practic clisma
evacuatoare sau la indicaia medicului se administreaz un amestec litic (ser
fiziologic + plegomazin + propranolol).

D. Supravegherea alimentaiei
n cazurile obinuite, de chirurgie curent, schema relurii alimenta iei este
urmtoarea:
- n ziua operaiei: hidratarea parenteral cu soluii prescrise de medic;
- dieta hidric n prima zi postoperator, dac bolnavul nu vars;
- dieta uor digerabil, a doua zi postoperator;
- dieta obinuit, dup ce bolnavul a avut scaun.
E. Mobilizarea operatului

- se recomand mobilizarea precoce a operatului exceptnd cazurile cu interven ii


ortopedice la nivelul membrelor inferioare, coloanei vertebrale;
- se schimb poziia bolnavului din or n or n primele 24 de ore pentru a
preveni pneumonia dat de staz pulmonar sau atelectazia pulmonar;
- se solicit pacientului s execute micri active ale membrelor inferioare din or
n or sau se fac micri pasive ale articulaiilor de la membre, masaje, n sensul
circulaiei venoase.

CONCLUZIE

n concluzie, hemoragiile digestive superioare reprezint o


problem major de sntate public i o cauz important de
morbiditate i mortalitate.
n cele din urm,hemoragiile digestive reprezinta chiar mari
urgente medicale fiindca din cauza unei astfel de hemoragii se poate
muri .Hemoragiile digestive sunt considerate superioare cand provin
din leziunile plasate pe esofag, stomac, duoden.
Aceast pierdere de snge este cauzat, de regul, de
rupturi de vase mai ales in ulcerele gastrice, dar si in cele duodenale.
Pierderea de sange apare i ca urmare a ruperii varicelor de pe esofag
in fazele grave ale cirozei. De la primele pierderi de snge in scaun
sau in varsaturi persoana trebuie sa se prezinte la medic, cci
hemoragia oricand se transforma intr-o hemoragie de mari proportii.
Prin urmare putem spune ca aceast afec iune este din ce in
ce mai frecvent dar care totusi se poate trata daca se depisteaz la
timp, deci se recomand controale de rutine la interval regulate
timp,nu numai pentru a preveni acesta afeciune,H.D.S. , ci si alte
afeciuni ce survin n timp in corpul omenesc influen at de factori
interni cat i externi.

BIBLIOGRAFIA
URGENE N MEDICINA INTERN de Gheorghe
Mogo,Editura Didactic i petagocic,Bucureti ,1978.
CHIRURGIE

PENTRU

CADRE

MEDII

de

M.Mihilescu,Editura Medicina.
URGENE

SPECIALITI

NRUDITE

de

Dr.D.Vasile,Dr. M.Grigoriu.
URGENE

MEDICALE, de Gh.Ionescu,I. Syabo,

E.Gardon,Editura Medical ,Bucureti,1978.


Ghid de nursing, de Lucreia Titirc.
MANUAL
POSTLICEALE

PENTRU
,Editura

Pedagocic,Bucureti,1993.

COLI

SANITARE

Didactic