INTRODUCERE

Hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai frecvente i importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic, terapeutic i din punct de vedere al costurilor economice. Este un domeniu de patologie unde se intersecteaza probleme economice, organizatorice, de performanta tehnica, disciplina i etica medicala. In SUA sunt aproximativ 300 000 de internari pentru hemoragia digestiva. Sngerarea digestiva superioara este de 5 ori mai frecventa fata de hemoragia digestiva inferioara. HDS are o prevalenta de aproximativ 170 la 100 000 locuitori i costuri estimate la 2,5 bilioane de dolari anual. Pentru ca, exista o multitudine de cauze generatoare de HDS, tabloul clinic care nu ntotdeauna este foarte clar, posibilitatea ca uneori pacienii cu hemoragie s se ocheze relativ rapid i nu n ultimul rand starea generala a pacientului sa se altereze rapid, hemoragia digestiva superioara reprezinta o urgenta medicala i orice minut bine folosit poate salva viata pacientului. Ingrijirile pacientului cu HDS implica o activitate de echipa interdisciplinara, n procesul de ingrijire fiind implicate departamentele de urgenta, gastroenterologie, ATI, chirurgie i endoscopie digestiva. Este foarte important prevenirea i profilaxia acestor hemoragii, deoarece apariia lor duce la dereglri funcionale, apariia stresului emoional al pacientului i pot s conduc, n anumite cazuri, la o stare de incapabilitate ce reduce calitatea vieii. Promptitudinea i profesionalismul ingrijirilor acordate pacientilor cu HDS poate sa evite o perioada prelungit de spitalizare ce implic costuri suplimentare suportate att de ctre pacient ct i de ctre finanatori, precum i costuri indirecte aferente resurselor umane implicate n actul medical. Lucrarea de fata isi propune sa abordeze ingrijirea pacientului cu HDS, nursa ocupand un rol important n acest proces de ingrijire tinand cont de faptul ca nevoile fundamentale ale pacientului sunt afectate iar gradul de dependenta n satisfacerea acestor nevoi este destul de mare. Daca fiecare bolnav este privit ca un mic univers, o entitate unica, procesul nursing trebuie sa aiba un grad inalt de pregatire i profesionalism de dedicare i nu n ultimul rand de talent.

CAPITOLUL I APARATUL DIGESTIV NOTIUNI DE ANATOMIE i FIZIOLOGIE

Pentru ca, Hemoragia digestiva superioara provine din segmentele digestive situate intre jonctiunea faringo-esofagiana i cea duodeno-jejunala (delimitata prin ligamentul lui Treitz), n continuare am sa descriu din punct de vedere anatomic i fiziologic doar aceste segmente. Segmentele tubului digestiv. Cavitatea bucala reprezinta segmentul initial al tubului digestiv. La acest nivel are loc introducerea alimentelor (prehensiunea), masticatia, salivatia i deglutitia. n cavitatea bucala se gasesc receptorii gustativi. Ea este situata sub fosele nazale, deasupra diafragmei musculare a gurii i anterior de faringe comunicand cu acesta prin istmul gatului. Cavitatea bucala comunica anterior cu exteriorul, posterior cu faringele, lateral cu glanda parotida, inferior cu glandele sublinguala i submaxilara. Cavitatea bucala este impartita de dinti i alveole dentare n vestibul bucal (bestibul oris) i cavitatea bucala propriu-zisa (cavum oris). Continutul cavitatii bucale este reprezentat de limba, iar anexele cavitatii bucale sunt reprezentate de gingii, dinti, amigdale i glandele salivare. Deglutitia reprezinta trecerea bolului alimentar din cavitatea bucala prin faringe i esofag n stomac. Dupa zona prin care trece bolul alimentar se disting trei timpi ai deglutitiei: bucal, faringian i esofagian. Faringele este un conduct musculo-fibros care se intinde de la baza craniului pana la orificiul superior al esofagului cu care se continua. Prin intermediul faringelui, fosele nazale comunica cu laringele alcatuind calea respiratorie, iar cavitatea bucala comunica cu esofagul formand calea digestiva. Endofaringele prezinta trei etaje, unul superior nazo-faringele, unul mijlociu reprezentat de buco-faringe i altul inferior laringo-faringele. Structura faringelui este alcatuita din mucoasa, o tunica fibroasa, tunica musculara i adventicea. Timpul faringian al deglutitiei dureaza 1/5 de secunda. Este declansat de stimularea receptorilor localizati la nivelul istmului buco-faringian. Reintoarcerea bolului alimentar n cavitatea bucala este impiedicata de contractia sustinuta a milohioidianului ce pastreaza baza limbii ridicata. Bolul alimentar nu poate ajunge n trahee i din motivul ca n cursul deglutitiei respiratia se opreste i glota se inchide. Caile nazala, bucala, faringiana fiind inchise, bolul se angajeaza doar n esofag. Contractia musculaturii faringelui
2

realizeaza o presiune de 70-100 cm. H2O i impinge bolul alimentar n esofag. Esofagul este reprezentat de un tub musculo-membranos n lungime de 25-30 cm. Care incepe la faringe i se termina la nivelul stomacului prin orificiul cardia. Din punct de vedere topografic, i se descriu trei segmente:

cervical , care prezinta o stramtoare superioara la nivelul cricoidului; 2) esofagul toracic situat n mediastinul posterior, prezentand o stramtoare bronhoaortica i una diafragmatica la nivelul orificiului esofagian (hiatus) al diafragmului; 3) esofagul abdominal, cel mai scurt (1-2 cm.) care se termina la cardia. Din punct de vedere structural este alcatuit din cele patru tunici: adventicea, musculara, submucoasa si mucoasa. Vascularizatia esofagului este asigurata de arterele i venele tiroidiene inferioare, iar limfaticele sunt drenate de ganglionii cailor jugulare interne i recurentiale. Inervatia este asigurata de simpatic i nervii vagi. Timpul esofagian al deglutitiei. In perioada de repaus alimentar portiunea superioara a esofagului, pe o distanta de 2-3 cm se mentine contractata, datorita muschiului crico-faringian. n zona incipienta a esofagului se descie functional un sfincter esofagian superior. Inchiderea portiunii superioare a esofagului previne patrunderea aerului n stomac n timpul inspiratiei i revenirea alimentelor din esofag n gura. n momentul ridicarii laringelui are loc relaxarea sfincterului esofagian superior. Bolul alimentar este condus prin esofag datorita contractiilor peristaltice. Stomacul - este un organ cavitar care se gaseste n etajul superior al cavitatii abdominale (etajul supramezocolic) n loja gastrica. El are forma
3

1) esofagul

litere J cand este gol i are forma de cimpoi cand este plin. Stomacului i se descriu doi pereti, doua margini i doua orificii. Marginea dreapta sau curbura mica este concava fiind formata dintr-un segment mai lung cu directie verticala i altul mai scurt cu directia transversala. Trecerea intre cele doua portiuni este marcata de o depresiune denumita incizura angulara. Marginea stanga este reprezentata de curbura mare care este convexa continua i cu marginea stanga a esofagului determina un unghi ascutit denumit incizura cardiaca. Stomacul prezinta o portiune verticala mai voluminoasa ce reprezinta 2/3 din stomac i este subdivizata n portiunea cardiaca, fundul i corpul stomacului. Portiunea orizontala e mai ingusta, tubulara i cuprinde 1/3 din organ i poarta denumirea de portiune pilorica. Aceasta portiune pilorica este impartita la randul ei n alte doua segmente: antrul piloric situat la dreapta corpului stomacului i usor dilatat i canalul piloric segment cilindric de 3-5 cm. Cu directia ascendenta spre dreapta i inapoi. Orificiul superior al stomacului poarta numele de pilor i face legatura intre stomac i duoden. Structura stomacului- stomacul este alcatuit din patru tunici: mucoasa, submucoasa, musculara i seroasa. Tunica mucoasa inveleste suprafata interna i are culoare alb-roz. La nivelul acesta prezinta numeroase plici orientate dinspre cardia spre pilor. La nivelul micii curburi aceste plici lipsesc. Mucoasa este constituita dintr-un epiteliu de tip cilindric unistratificat i din glande (cardiale, fundice i pilorice) ce secreta mucus i enzime. Tunica submucoasa este constituita din tesut conjunctiv lax n care se gasesc vase sanguine i limfatice precum i plexuri nervoase vegetative. Tunica musculara este formata din fibre musculare dispuse n trei straturi: un strat extern format din fibre longitudinale, un strat mijlociu alcatuit din fibre dispuse circular i un strat intern format din fibre dispuse oblic. Tunica seroasa este reprezentata de peritoneu care se continua cu plicile peritoneale. n tunica seroasa se afla vasele i nervii care deservesc stomacul. De o deosebita importanta este activitatea mucoasei gastrice care consta din: secretie interna, secretie externa, rezorbtie, protectie i aparare. Secretia externa este reprezentata de sucul gastric care contine pepsina i acid clorhidric (glandele corpului), iar glandele pilorice i cardiale elaboreaza o secretie mucoasa. Secretia interna este reprezentata prin unele celule care produc gastrina, serotonina i enteroglucagonul. Functia de rezorbtie consta din rezorbtia apei a alcoolului, a cofeinei i a nicotinei. Functia de protectie i aparare se datoreaza produsilor de secretie prin aceea ca mucusul impiedica autodigestia mucoasei, aciditatea continutului gastric actioneaza bactericid, iar unele celule au propietate fagocitara. Proprietatile i compozitia sucului gastric: Omul adult sanatos secreta 1500-3000 ml. Suc gastric n 24 de ore. Debitul secretor gastric este mare n perioadele de digestie i absent sau foarte
4

scazut n perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu o puternica reactie acida, avand un pH de 1,0-1,5. Sucul gastric contine 99 g% apa i 1 g% reziduu uscat, format din 0,6 g% substante anorganice i 0,4% substante organice. Substantele anorganice. Cea mai importanta substanta anorganica din sucul gastric este HCl. Mai contine saruri anorganice ca: NaCl, KCl, Ca fosfat, NaHCo3. Rolul HCl este de a activa pepsinogenul, enzima gastrica principala, de a favoriza absorbtia fierului prin transformarea Fe+++ n Fe++ i de a exercita o actiune bactericida. Compozitia anorganica a sucului gastric final, cu deosebire a celui secretat n repaus, este rezultatul amestecului produsului izotonic al celulelor parietale, acido-secretante, al celulelor neparietale care produc bicarbonat n solutie hipotona. n cursul unei activitati secretorii intense creste exprimat producerea de HCl i moderat cea de bicarbonat, sucul gastric tinzand spre izotonie. Substantele anorganice din sucul gastric Cea mai importanta enzima din sucul gastric este pepsina, secretata sub forma inactiva, de pepsinogen. Pepsinele nu ataca cheratinele i protaminele, de aceea medicamentele iritante pentru mucoasa gastrica se administreaza n drageuri cheratinizate, care se lizeaza n intestin. Labferment sau renina, a doua enzima transforma cazeinogenul solubil n prezenta Ca++, n cazeina insolubila. pH-ul optim de actiune este de 4,5-5,5. Are importanta n procesele digestive ale sugarului prevenind trecerea rapida a laptelui din stomac n intestin. Lipaza gastrica este o enzima intalnita doar n stomacul copilului. Ea hidrolizeaza grasimile fin emulsionate, cum sunt cele din lapte sau galbenus de ou. pH-ul optim de actiune este intre 4-5, activitatea ei fiind blocata la pH 2,5. Lizozimul, prezent n secretia salivara, se intalneste i n sucul gastric. Gelatinaza care lichefiaza gelatina. Factorul intrinsec secretat de glandele fundice, este o mucoproteina cu greutatea de 53000. Vitamina B12 se fixeaza pe factorul intrinsec, complexul vitamina-proteina putind fi absorbit. Cand lipseste factorul intrinsec vitamina B12 nu se mai absoarbe i apare anemia pernicioasa. Mucina este secretata sub forma de gel, de celulele de la nivelul suprafetei gastrice, de glandele cardiale, pilorice i de celulele mucoase ale gatului glandelor fundice. Vascularizatie i inervatia stomacului Arterele care asigura vascularizatia stomacului se desprind din cele doua arcade situate de-a lungul marii i micii curburi a stomacului. Arcada micii curburi se realizeaza prin anastomoza din artera gastrica stanga (ramura
5

din trunchiul celiac) i artera gastrica dreapta (ramura din artera hepatica). Arcada marii curburi se formeaza din anastomoza dintre artera gastroepiploica stanga (ramura din artera splenica) i artera gastroepiploca dreapta (ramura a arterei gastroduodenala). Fundul stomacului este vascularizat de arterele gastrice scurte, ramuri din artera splenica. Ramurile arteriale se desprind din cele doua arcade patrund n tunica seroasa i musculara, ajungand la nivelul submucoasei unde se anastomozeaza i formeaza o retea arteriala, din care pornesc numeroase ramuri. Acestea se capilarizeaza fie la nivelul mucoasei fie la nivelul glandelor gastrice. Venele se formeaza din capilarele mucoasei i submucoasei i strabat invers traiectul arterei drenandu-se n vena porta. Vasele limfatice formeaza anastomoze la nivelul submucoasei musculare i de aici prin vase limfatice mari la ganglionii limfatici regionali care se dreneaza n canalul toracic. Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic (nerv vag) i simpatic. Nervul vag anterior coboara de-a lungul micii curburi i se ramifica pe fata anterioara pana n regiunea pilorica. Nervul vag posterior urmeaza conturul micii curburi i se distribuie fetei posterioare a stomacului. Fibrele simpatice ajung la stomac pe ramurile trunchiului celiac prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor doua artere gastrice dreapta i stanga. Din acestea se formeaza un plex (plexul Auerbach) n stratul muscular i unul n stratul submucos (plexul Meissner). Secretia gastrica se afla sub un dublu control nervos i umoral. Mediatorul parasimpatic actioneaza pe de o parte direct asupra celulelor parietale iar pe de alta parte favorizeaza formarea la nivelul mucoasei antrului piloric a unui hormon numit gastrina i eliberarea lui n circulatie. Gastrina stimuleaza formarea de HCl, a pepsinei i intr-o anumita masura motricitatea gastrica. Contracta musculatura din zona jonctiunii gastro-esofagiene. Stimuleaza secretia de glucagon i insulina.Cantitati mici de gastrina pot fi elaborate i de mucoasa duodenala (gastrina intestinala). Hormonul pare sa fie prezent i n celulele delta din insulele pancreatice. Histamina. Mucoasa gastrica are un continut bogat n histamina i n mod repetat s-a sugerat ca toti factorii care intensifica secretia acida a stomacului actioneaza prin eliberarea histaminei din mucoasa. Functia principala a stomacului este de a depozita i de a lichefia alimentele ingerate. Amestecarea hranei cu sucul gastric duce la formarea unei mixturi semilichide numita chim, care este descarcata n duoden, intr-un ritm optim digestiei i absorbtiei intestinale. Miscarile gastrice sunt produse de puternica musculatura neteda dispusa n trei straturi: unul extern longitudinal, unul mijlociu circular, unul intern oblic.

Intestinul subtire reprezinta portiunea cea mai lunga a tubului digestiv. Masoara intre 5-6 m. Se intinde de la pilor pana la valvula ileocecala i prezinta 3 portiuni: duodenul, jejunul i ileonul. Duodenul reprezinta portiunea initiala a intestinului subtire i se intinde de la sfincterul piloric pana la unghiul duodenului jejunal. Are o lungime de 30 cm. i prezinta 4 portiuni: - bulbul duodenal se intinde de la pilor pana la flexura duodenala superioara din apropierea colului veziculei biliarw. Este acoperit de peritoneu i este legat de ficat prin ligamentul duodeno-hepatic; - Portiunea descendenta care formeaza flexura duodenala inferioara; - Portiunea orizontala se intinde de la flexura duodenala inferioara pana la originea vaselor mezenterice superioare; - Portiunea ascendenta care formeaza flexura duodeno-jejunala continuandu-se cu jejunul. Duodenul se proiecteaza n epigastru i zona ombilicala. n structura duodenului intra cele patru tunici caracteristice tubului digestiv, tunica seroasa, musculara, stratul submucos i tunica mucoasa. Aceasta din urma prezinta unele elemente caracteristice: cute transversale denumite plici circulare sau valvule conivente. Pe portiunea descendenta prezinta doua ridicaturi mamelonate denumite papila duodenala mare i papila duodenala mica. La nivelul papilei duodenale mari se varsa canalul Wirsung i canalul coledoc prin ampuyla lui Vater. La punctul de varsare al acestor canale se afla sfincterul lui Oddi alcatuit din muschi netezi. Papila duodenala mica se afla deasupra celei mari i n ea se deschide canalul pancreatic Santorini. Glandele duodenului sunt de doua feluri: glandele Lieberkuhn prezente n tot intestinul subtire i Brunner prezente numai n duoden Vascularizatia i inervatia duodenului. Arterele isi au originea n artera pancreatico-duodenala superioara (ramura din artera gastro-duodenala) i din artera pancreatico-duodenala inferioara ramura din artera mezenterica superioara. Aceste vase formeaza doua arcade n jurul capului pancreatic din care se desprind ramuri pentru duoden i pancreas. Venele dreneaza sngele catre vena porta, iar limfaticele duc limfa catre ganglionii regionali i de acolo spre canalul toracic. Nervii provin din filete nervoase, din plexul celiac care patrunde n peretele duodenului i formeaza doua plexuri: submucos Meissner i la nivelul tunicii musculare Auerbach. Digestia alimentelor inceputa n cavitatea bucala, continuata n stomac este finisata n intestinul subtire. Intrucat pH-ul optim de actiune a enzimelor intestinale este neutru este necesar sa fie redusa aciditatea chimului gastric. Aciditatea chimului gastric se reduce prin schimbul intre H+ i Na+ prin peretele intestinal i prin actiunea neutralizanta a sucului pancreatic, bilei i sucului intestinal propriu-zis.
7

CAPITOLUL II HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA Hemoragia digestiv superioar (HDS) reprezint hemoragia care provine din segmentele digestive situate ntre jonciunea faringo-esofagian i cea duodeno-jejunal (delimitat prin ligamentul lui Treitz). Se exteriorizeaz prin: hematemez; melen (rezultat al digestiei a minim 50100 ml de snge n timpul trecerii prin tractul digestiv superior); hematochezie - apare n 15% din sngerrile prin HDS i semnific sngerare sever cu pierdere de cel puin 1000 ml snge i are prognostic extrem de grav. 1. Clasificare Dupa gradul hemoragiei se diferentiaza: - hemoragii usoare, moderate sub 500 ml n care pacientul prezinta ameteli, astenie, transpiratii, palpitatii; - hemoragii medii 500-1000ml n care pacientul prezinta sindrom anemic, tahicardie, hipotensiune arteriala, lipotimii; - hemoragii severe, peste 1500 ml cu anemie severa, stare de soc, sete intensa, agitatie i anxietate, obnubilare pana la pierderea cunostintei, puls peste 100/min, hemoglobina sub 11g/100ml. Forrest a clasificat leziunile hemoragice digestive n trei tipuri: tip I sngerare activa- pulsatila- n jet sau continua- n panza; tip II stigmate de sngerare recenta: cheag aderent la leziune; vas vizibil n crater; tip III- leziuni cu potential hemoragic; 2. Manifestari clinice Hemoragia de ce mai multe ori se exteriorizeaza, formele de exteriorizare fiind reprezentate de hematemeza, melena i hematochezie. Hematemeza se refera la eliminarea prin varsatura de snge proaspat sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de zat de cafea. Culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia n stomac a hemoblobinei. Hematemeza apare numai n sngerarile suprajejunale prezenta ei fiind dependenta de cantitatea i viteza de sngerare n tubul digestiv. Ea
8

este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni zat de cafea este necesar ca sngele sa stea cateva ore n stomac. Melena reprezinta scaun negru, moale, lucios i urat mirositor. Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de snge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 h. Melena continua 3-4 zile dupa oprirea hemoragiei. Hematochezia reprezinta pierderea de snge proaspat prin scaune, care poate apartine oricarui sediu digestiv. Cca 8-10% din sngerarile exprimate rectal sunt HDS. n principiu, pierderea rapida a unui litru de snge n tubul digestiv superior determina aparitia de snge rosu.
3. Cauzele hemoragiei digestive superioare

n ordinea frecventei sunt urmatoarele: - ulcere i ulceratii gastrice i duodenale 30-50%; - leziuni n raport cu hipertensiunea portala 30%: varice esofagiene varice cardio-tuberozitare gastropatie portal hipertensiva - gastrite i duodenite acute 10-20 %; - Tumori maligne 5-15%; stomac ampulom vaterian - ulcerul gastric; - sindromul Mallory-Weiss 5-18%; - anomalii vasculare - sub 1%; - hemobilii- Wirsungoragii sub 1%; - snge deglutit (epistaxis posterior) sub 1%; - alte cauze- fistule aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei sub 1%; Ulcerul peptic reprezinta cauza cea mai cea mai frecventa de hemoragie digestiva superioara. Majoritatea acestor ulcere au localizare duodenala. Gastrita poate fi asociata cu ingestie recenta de alcool, hipertensiune portala, sau cauzata de droguri antiinflamatoare (corticoterapie, AINS). Eroziuni gastrice se dezvolta frecvent la pacientii cu traumatisme, operatii cu boli sistemice severe n mod deosebit cei cu arsuri intinse, cei cu HIC (hipertensiune intracraniana). Deoarece nu exista semne fizice caracteristice, diagnosticul de gastrita trebuie suspectat n contextul etiopatogenic amintit.

Varicele. Sngerarea variceala este n mod caracteristic abrupta i masiva. Este determinata de sindromul de hipertensiune portala secundar cirozei hepatice. Sindromul Mallory-Weiss (fisurile mucoasei esofagiene). Dilacerarea mucoasei apare n regiunea jonctiunii esofagogastrice i este frecvent caracterizata anamnestic prin efort de varsatura, fara snge, urmat de hematemeza. Alte leziuni: afectiuni esofagiene: cancer, esofagite, divericuli, cardiospasm, hernie hiatala. Acestea produc pierderea cronica de snge i rar produce hematemeza masiva. afectiuni gastro-duodeno-jejunale: - carcinomul gastric poate determina pierderea cronica de snge; - limfoamele, polipii sunt mai rare; - leiomiomul i leiomiosarcomul sunt de asemenea rare; insuficienta vasculara a vaselor mezenterice incluzand boala ocluziva sau nonocluziva poate duce la o diaree sanguinolenta. anevrismul aortic aterosclerotic se poate rupe n intestinul subtire. hemoragie subita poate aparea dupa traumatisme abdominale, soldate cu dilacerarea hepatica i pierderea de snge n canaliculele biliare (hemobilia); Hemoragii prin afectiunile stomacului operat: ulcerul lasat pe loc; gastrita bontului; invaginatia retro-jejuno-gastrica (operatia Bilroth II); evaginarea mucoasei bontului gastric n duoden (Pean-Bilroth II); hernii hiatale dupa rezectii gastrice; cancere de bont gastric; Hemoragii prin afectiuni extradigestive Baraj pe exul venos splenoportal prin tromboza, tumori, pancreatita cronica cu chiste de retentie, sindrom Budd-Chiari. Hemoragii din boli generale Vasculitele, bolile de colagen, sifilisul, intoxicatiile pot produce uneori hemoragii importante. Uremia poate produce pierderi cronice, oculte de snge la nivelul tractului digestiv, secundare interesarii difuze a mucoasei stomacului i intestinului subtire.
10

Boli ale sngelui Hemofilie, trombocitopenii, leucoze, limfoame, angiomatoza, teleangiectazie. Cu toate c n ultimele dou decenii tehnicile de diagnostic i tratament sau ameliorat, doi parametri majori au rmas neschimbai (6): mortalitatea care a rmas stabil, la aceleai valori de aproximativ 14%; recidiva hemoragic care a diminuat cu numai dou procente (de la 22% la 20%). Meninerea neschimbat a acestor doi parametri este consecina: creterii duratei medii de via cu plasarea vrfului incidenei HDS peste 55 de ani (7); bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic (insuficien cardiac, renal, respiratorie, afeciuni maligne) (7); peste 50% din bolnavii cu HDS prin ulcer sunt consumatori de aspirin i antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS) (clasice sau moderne inhibitori selectivi de ciclooxigenaz 2): consumul de AINS crete riscul de sngerare prin ulcer, risc care la rndul lui este dependent de vrst, comorbiditi, folosirea concomitent de anticoagulante sau anamnez pozitiv de ulcer preexistent hemoragiei (5); n ulcer infecia cu Helicobacter pylori (Hp) este recunoscut ca i cofactor de risc pentru hemoragie sau perforaie (8); consumul de AINS i aspirin precipit HDS indiferent de etiologie (variceal sau nonvariceal); dac sunt prezente consumul de AINS i infecia Hp, acestea acioneaz sinergic ca factori precipitani ai HDS (9). 4. Epidemiologia hemoragiilor digestive superioare Hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai mari, frecvente i importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic, terapeutic i din punct de vedere al costurilor economice. n SUA sunt aproximativ 300 000 de internari pentru hemoragia digestiva. Sngerarea digestiva superioara este de 5 ori frecventa fata de hemoragia digestiva inferioara. HDS are o prevalenta de aproximativ 170 la 100 000 locuitori i costuri estimate la 2,5 miliarde de dolari anual. Cu toate progresele n tratamenul ulcerului gastro-duodenal, incidenta hemoragiei s-a mentinut relativ constanta n ultimele decenii. Parametrii majori au ramas aproape neschimbati:
11

mortalitatea care a ramas stabila la valori de 10-14 %; - recidiva hemoragica care a diminuat cu numai doua procente (de la 22 la 20%). Mentinerea neschimbata a acestor doi parametrii este consecinta: 1. cresterea duratei medii de viata cu plasarea varfului incidentei HDS peste 55 ani; 2. bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic (insuficienta cardiaca, renala, respiratorie, afectiuni maligne, etc); 3. cresterii cu varsta a consumului de aspirina i a altor inflamatorii (AINS); 4. infectiei cu Helicobacter pylori: n ulcer infectia cu Hp este cunoscuta ca i factor de risc pentru hemoragie i perforatie; 5. actiunii sinergice a consumului de AINS i infectiei cu Hp, ambele fiind factori ai HDS. Cu toate ca acesti doi parametrii au fost modificati nesemnificativ n ultimele doua decenii, totusi n epidemiologia HDS au intervenit cateva modificari. Monitorizarea i terapia endoscopica, tratamentul Hp precum i evitarea AINS, au determinat scaderea prevalentei HDS de la 60% la 30% n Europa i de la 31,8% la 20% n SUA.
-

5. Fiziopatogenie Extravazarea unor cantitati diferite de snge n lumenul digestiv este grevata de urmari clinice semnificative: hipovolemia i anemia acuta i cronica. Exista i pierderi digestive superioare oculte de snge care duc pe nesimtite la o stare de anemie cronica. Acestea isi au importanta lor diagnostica, dar nu ridica probleme fiziopatologice cu semnificatie de tratament intensiv. n cele mai multe cazuri de hemoragie digestiva superioara pierderea de snge este acuta. Cu alte cuvinte debutul hemoragiei este brusc si, prin cantitatea de snge pierdut, exista repercursiuni imediate sau apropiate asupra volemiei i capitalului hematic. Factorii determinanti esentiali ce-si pun amprenta pe evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de snge pierdut i ritmul de pierdere. Sngerarea activa se refera la situatia cand sngele paraseste lumenul vaselor, intrand n cel al tractului digestiv. Perioada intrahemoragica - defineste perioada cand sngerarea este activa, leziunea sngeranda este greu de identificat n aceasta etapa, mai ales daca sngerarea este masiva. Perioada posthemoragica - perioada de dupa oprirea sngerarii, cand se pot observa numai sechelele.
12

n timpul sngerarii active se poate identifica endoscopic modul de manifestare a acesteia: - punct sngerand cand sngele intra n lumenul digestiv printr-un defect punctiform; - pata sngeranda- sngerare mucoasa cu suprafata de 1-5 mm.; - sngerare mucoasa localizata: sngerare dintr-o portiune a mucoasei mai mare de 5 mm.; - sngerare mucoasa difuza: afecteaza o parte importanta sau chiar mucoasa intregului organ. Timpul de sngerare este definit de debitul acesteia: 1) sngerare lenta la picatura se observa snge rosu care picura n lumen, de obicei din leziuni mucoase limitate; 2) sngerare n flux continuu- sngerare cu rata mai mare decat precedenta, probabil din cauza venoasa; 3) sngerare n jet (spurting)- se observa sngerarea cu flux pulsatil rapid, sngerare de tip arterial 4) sngerare masiva- sngerare cu o rata atat de mare incat impiedica orice tentativa de evaluare. Stigmatele de sngerare pot fi descrise la endoscopie: a) Cheaguri- n lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt n baza unui ulcer; b) Zat de cafea- material de culoarea zatului de cafea, provenit n urma actiunii HCl asupra hemoglobinei i transformarii n hematina; c) Petesii- punct sau pata de culoare rosie datorat dilatarii sau sngerarii unui capilar subepitelial- nu reprezinta sngerare activa; d) Echimoze- arie de hemoragie submucoasa care nu reprezinta sngerare activa; e) Pata pigmentara- punct sau pata de culoare brun-negricioasa datorita aparitiei hematinei n perioada post-hemoragica; f) Eroziuni hemoragice- defecte ale mucoasei liniare sau ovalare cu baza maronie sau neagra (culoare datorata hematinei);

13

Cap. III MANIFESTARI CLINICE Manifestarea clinica a hemoragiei digestive superioare depinde de extinderea si rata hemoragiei i de prezenta altor boli concomitente. Pierderea de snge sub 500 ml, este rareori asociata cu semne sistemice, exceptie facand sngerarea la batrani, la anemici, la care cantitati mici de snge pierdut pot determina modificari hemodinamice. Hemoragia rapida i de volum mare determina scaderea intoarcerii venoase la inima, scaderea debitului cardiac i cresterea rezistentei periferice determinata de vasoconstrictia reflexa. Hipotensiunea ortostatica peste 10 mmHg, deobicei indica o reducere cu 20% a volemiei. Simptomele consecutive includ: sincopa, obnubilare, greturi, transpiratii, sete. Cand pierederea de snge este aproximativ 40 % din volumul sanguin, socul se instaleaza cu tahicardie i hipotensiune, paloare, tegumente reci. 1. Diagnostic pozitiv i diferential Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestiva superioara se stabileste pe baza examenului clinic obiectiv i pe baza explorarilor paraclinice. HDS poate fi uoar, medie sau sever. n evaluarea HDS, elementele absolut necesare sunt: anamneza, examenul fizic, alturi de teste eseniale umorale biochimice i hematologice. Anamneza relev motivele prezentrii la medic. Pot fi schematic grupate n: simptome generale: astenie, fatigabilitate, palpitaii, stare lipotimic postural, (semnific pierderi mari de snge); simptome i semne prin care HDS se exteriorizeaz: hematemeza, melena, hematochezia; antecedente personale patologice: sindrom dispeptic trenant; vechi ulcer duodenal; veche suferin hepatic; consum de aspirin, AINS; anemie feripriv cronic; consum de alcool; comorbiditi (cardiace, renale, pulmonare etc.); intervenii chirurgicale sau episoade de HDS oprite spontan, prin tehnici endoscopice sau chirurgical.
14

Examenul fizic, extrem de important, orienteaz diagnosticul. Inspecia: icterul sclero-tegumentar, steluele vasculare, circulaia colateral, ascita, edemele, asterixul, orienteaz pentru o prim etap diagnosticul ctre ciroza hepatic. Subliniem, nc o dat, c jumtate din HDS din ciroza hepatic sunt nonvariceale. Tegumentele palide, transpirate, extremitile reci, orienteaz diagnosticul ctre o sngerare important. Inspecia poate evidenia telangiectazii, care orienteaz diagnosticul spre boal Rendu-Osler sau cicatrici postoperatorii. Palparea confirm ascita, edemele. Poate evidenia hepatomegalie (tumoral, ferma sau de staz etc.), splenomegalie (argument n plus pentru ciroza hepatic sau limfom alturi de posibila prezen a adenopatiilor superficiale). Sensibilitatea abdominal la palpare poate sugera boal ulceroas etc. Auscultaia argumenteaz prin tahicardie scderea tensiunii arteriale i pierderea de snge prin HDS. Primele teste umorale biochimice care se efectueaz n cazul unui pacient cu HDS trebuie s includ (2): hemoglobina, numrul de leucocite i trombocite; ureea i electroliii; teste de funcionalitate hepatic; timpul de protrombin; grup sanguin. Aceste explorri biochimice sunt completate n funcie de starea pacientului, de investigaii imagistice: radiografie toracic (pentru excluderea pneumoniei de aspiraie, revrsatului pleural, tuberculozei pulmonare active cu hemoptizii nghiite etc.); radiografia abdominal pe gol (exclude perforaia, ocluzia concomitent); ultrasonografia (aduce extrem de multe date n plus asupra coexistenei unei suferine hepatice, hipertensiunii portale, pleurezie, pericardit, ascit, adenopatii etc.); CT i angiografia sunt indicate n cazuri selectate de HDS de cauz rar pentru stabilirea etiologiei sau dac dup tratamentul endoscopic bolnavul continu s sngereze; este obligatorie electrocardiograma (pentru excluderea tahiaritmiilor, infarctului acut de miocard), alturi de monitorizarea pulsului, respiraiei, tensiunii arteriale i debitului urinar. Endoscopia digestiva superioara.
15

Dup Seufert criteriile unui HDS grave sunt reprezentate de urmtorii parametrii: -tensiune arterial sistolic < 100 mmHg; -puls > 100/minut; -hemoglobin < 8 g%; -hematocrit < 30%; - presiune venoas central < 2 cm H2O; - diurez < 40 ml/minut; - insuficiena transfuziei de 1000 1500 ml/24 ore Evaluarea HDS prin aspiratul naso-gastric nainte de dezvoltarea pe scar larg a fibroendoscopiei flexibile, aspectul aspiratului naso-gastric era considerat absolut esenial n evaluarea unui HDS. Aspectul aspiratului poate indica orientativ tipul de hemoragie: rou sugereaz sngerare activ; n za de cafea sngerare recent; absena sngelui n aspirat nu exclude HDS; nu localizeaz HDS. Aspiratul naso-gastric de obicei este contraindicat n sngerarea activ sau dac bolnavul este explorat imediat prin endoscopie digestiv superioar. Diagnosticul clinic impune: a) recunoasterea hemoragiei digestive: criteriu de certitudine- exterioarizarea sngelui prin varsaturi sau scaun; - criteriu de probabilitate- instalarea unui sindrom anemic acut sau cronic, fara cauza evidenta; b) precizarea topografiei: - hemoragie de tip superior; c) evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice: paloare, racirea extremitatilor, tahicardie, caderea TA. d) anamneza. Un istoric sau simptome sugerand o boala ulceroasa poate fi de mare ajutor diagnostic. De asemenea consumul recent de alcool n cantitati mari sau droguri antiinflamatorii conduc la suspiciunea diagnostica de gastrita eroziva. Daca concumul de alcool este cronic i de mai multi ani, varicele esofagiene pot fi o sursa probabila a hemoragiei. AINS pot cauza gastroduodenita, ulceratii peptice i sngerare. Episoade anamnestice de hemoragie digestiva superioara pot fi de ajutor, cum de asemenea sunt un
16

scurt istoric familial de boala intestinala sau diateza hemoragica. Sindrom emetizant recent urmat de hematemeza sugereaza posibi-litatea unui sindrom Mallory-Weiss. Explorari paraclinice: - examinari biologice. Trebuie sa includa Ht, Hb, explorarea morfologiei eritrocitare, leucocitoza, numaratoare de trombocite. Timpul de protombina, timpul partial de tromboplastina i alte studii de coagulare sunt necesare pentru a exclude defectele primare sau secundare de coagulare. Bilologic arata o leucocitoza, scaderea Hb., hematocritului, hiperazotemie, tulburari electrolitice, hiperglicemie, hiperbilirubinemie, VSH crescut; - radiografia abdominala pe gol poate evidentia bule radiotransparente rezultate din acumularea de cheaguri sangvine i aer n stomac sau atunci cand hemoragia este masiva. - endoscopia de urgenta - este singura metoda care precizeaza sediul sngerarii; - detecteza alteratii care nu pot fi vizualizate radiologic, prin lipsa modificarilor de relief; Diagnostic diferential Trebuie exclusa o sngerare nonintestinala. O anamneza minutioasa i examinarea clinica a orofaringelui i a cavitatii nazale are rolul de a exclude sngele inghitit, ca o sursa a hematemezei i a melanei (epistaxis, hemoptizie). Examinarea dermatologica poate evidentia teleangiectazia caracteristica din boala Rendu-Osler-Weber, fibroamele dermale din neurofibromatoza Von Recklinghausen, chistele sebacee i tumorile osoase n sindromul Gardner, purpura din vasculite, pigmentatie difuza intalnita n hemocromatoza. Stigmate ale bolii cronice de ficat: angiomul stelat, ginecomastia, atrofia testiculara, icter, ascita, hepatosplenomegalia sugereaza hipertensiunea portala i deci sngerari din varice esofagiene sau gastrice. Adenopatii importante sau mase abdominale semnifica o posibila neoplazie abdominala. Examinarea rectala efectuata cu grija este importanta pentru excluderea unei patologii i pentru a observa culoarea i aspectul scaunului.

17

3. Diagnosticul nursing n hemoragiile digestive superioare

a) Dificultate n a-i menine temperatura corpului n limite normale,

manifestat prin hipotermie, transpiraii abundente, deshidratare, dezechilibru hidro-electrolitic;

b) Dificultate de a-i menine o bun circulaie i respiraie,

manifestat prin: tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps;

c) Alterarea confortului manifestat prin disconfort abdominal datorat

procesului inflamator, greturi, tenesme rectale, cefalee, arsura n cavitatea bucala, gust neplacut; d) Poteniala alterare a meninerii unei bune respiraii, manifestat prin durere, anxietate;
e) Dificultatea de a se alimenta, manifestat prin vrsturi i

inapeten, arsuri n cavitatea bucala, salivatie abundenta, dureri la deglutitie, gust neplacut; f) Poteniala stare de ru, sincop / hipotensiune arterial datorate tulburrilor hipovolemice; g) Alterarea calitii somnului manifestat prin insomnie, disconfort i anxietate;
h) Alterarea eliminrii digestive manifestat prin constipaie sau

diaree;
i) Dificultate n ntretinerea igienei corporale manifestat prin

slbiciune, durere, anemie, apatie;

j) Dificultate de a se deplasa manifestat prin slabiciune datorate

instalarii anemiei i dezechilibrului hidro-electrolitic; k) Poteniala modificare a conceptului de sine n legatur cu noua stare n care se gsete, manifestat prin depresie, anxietate, descurajare, dificultate de a participa la activiti obinuite;
l) Perturbarea stimei de sine datorit incapacitatii de a-si acorda

ingrijiri igienice, de a se alimenta, de a se deplasa ; m) Dificultatea de a se recreea manifestat prin limitarea plimbrilor i a sporturilor preferate, scderea libidoului.
18

3. EVOLUIA I COMPLICAIILE HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE Fara tratament, hemoragiile mici se opresc spontan n majoritatea cazurilor. Continuarea sngerarii poate duce la tulburari hemodinamice i volemice importante care pot evolua progresiv pana la colaps vascular, exitus. Cu tratament specific, adresat cauzei care a produs sngerarea, hemoragiile se opresc intr-un mare procent, ramanand insa i cazuri care, datorita bolii de baza i complicatiilor ei nu pot fi redresate. Astfel, n hemoragiile mari, brutale i n cazul celor a caror sursa nu poate fi stapanita (varice esofagiene rupte, tumori hemoragice mari) evolutia este nefavorabila.

4. PROGNOSTICUL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE Hemoragia digestiva superioara poate constitui o complicatie dezastruoasa cu o mortalitate ce depaseste 50% dar poate fi i un accident minor n evolutia unei afectiuni benigne la un tanar. n evolutia i prognosticul hemoragiilor digestive superioare sunt incriminati o serie de factori, dintre care nici unul nu apare izolat i nici unul nu are un rol suveran. Recurena hemoragic i prognosticul unei HDS este influenat nefavorabil de urmtorii parametrii clinici (10): -vrsta peste 60 de ani; -comorbiditi; -instabilitatea hemodinamic la internare; -hemoragie sever; -aspirat nasogastric de culoare roie; -istoric de hematemez i/sau hematochezie; -necesar de transfuzii > 1 litru; -pierdere continu de snge. Primul element incriminat este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic. Astfel, hipertensiunea portala complicata prin hemoragie variceala constituie o entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv i n care mortalitatea este apreciata la 50%. Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei: abundenta sa, forma de exteriorizare i de tendinta sa la recidiva.
19

Semne de evolutie favorabila: hematemeza si/sau melena nu se repeta; starea generala se amelioreaza; stabilirea hemodinamica- pulsul i TA se mentin la valor normale; reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal, constantele biologice au tendinta sau revin la normal. Semne de evolutie defavorabila: repetarea hematemezei si/sau melenei, accentuarea palorii tegumentelor i mucoaselor, puls accelerat, depresibil fara tendinta la normalizare; TA scazuta cu tendinta la colaps; aparitia sau agravarea semnelor de ischemie miocardica sau cerebrala; hemoglobina i hematocrit scazute sau continua sa scada; ureea sanguina creste. Rata de mortalitate depinde n mare masura de complicatiile care apar frecvent n cazul recidivei hemoragice. Varsta constituie un factor esential n avaluarea prognostica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara. Se apreciaza ca peste 60 de ani din 6 bolnavi internati pentru HDS, unul decedeaza. Prognosticul hemoragiei digestive superioare nu depinde numai de progresele tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara este atat de complex, incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor joaca un rol decisiv n evolutia fiecarui caz.

4. TRATAMENT PROFILACTIC I CURATIV Tratamentul profilactic se adreseaza cauzei de hemoragie digestiva. - In cazul ulcerelor i ulceratiilor gastrice i duodenale, profilaxia se suprapune cu tratamentul acestuia: regim igieno-dietetic, inhibitori de pompa de protoni i inhibitori H2, screening endoscopic pentru depistarea precoce a leziunii. Regimul igieno-dietetic recomandat cuprinde atat un regim alimentar cat i un stil de viata sanogenic: - se evita condimentele, afumaturile, prajelile, mancarea fierbinte, bauturile carbogazoase, bauturile alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile concentrate; - de rezolvat problemele dentare, sa manance mesele la ore fixe, sa mestece incet mancare, cina sa fie servita cu 3 ore inainte de culcare. Tratamentul curativ - Leziuni n raport cu hipertensiunea portala: ( varice esofagiene, varice cardio-tuberozitare, gastropatie portal hipertensiva). n aceste cazuri se face tratamentul specific pentru HTP;
20

Gastrite i duodenite acute. Depistarea i tratamentul Helicobacter Pylori, regim igieno-dietetic, evitarea antiinflamatoriilor nesteroidiene, tratament antisecretor, pansamente gastrice; Tumori maligne gastrice. Depistare endoscopica precoce, urmata de rezectia chirurgice; Sindromul Mallory-Weiss. Combaterea refluxului i emezisului prin regim igieno-dietetic i medicatie; Anomalii vasculare. Depistare i tratament endoscopic precoce.

Din fericire, n majoritatea cazurilor de HDS, hemoragia se opreste spontan. Se apreciaza totusi, ca acest spontan poate fi grabit, ajutat i intarit printr-o serie de masuri terapeutice generale: - Internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva;
-

Este obligatorie imobilizarea la pat; Determinarea grupei sanguine i al Rh, ionogramei, ureea, creatinina, glicemiei, Hb i hematocritului;

- Instalarea unei sonde vezicale;

-

Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica i aspirarea sngelui;

Hemostaza- constituie principalul obiectiv terapeutic. Presupune: a) Hemostaza medicamentoasa: - tonice capilare (adrenostazin, venostat); - vasopresina; - propranolol; - medicatia antiacida; - inhibitori H2; - prostglandinele; - inhibitorii pompei de protoni; - sondele de compresiune: Sengstaken-Blackemore, LincolnNachals, Guevara; b) Hemostaza endoscopica c) Hemostaza angiografica d) Hemostaza chirurgicala- se impune n hemoragiile severe i repetate. Este necesara atunci cand:

hemoragia este acuta i grava de la debut (Ht sub 20%);

hemoragia este asociata cu perforatie;

21

 hemoragia nu se opreste; hemoragia se repeta n primele ore de la internare i se insoteste de rasunet hemodinamic;
e) Hemostaza locala;

pungi de gheata; refrigeratia gastrica; Combaterea socului hemoragic: restabilirea volemiei i masei eritrocitare, corectarea tulburarilor hemodinamice, reechilibrare metabolica; Inlocuirea sngelui pierdut, din timp i corespunzator face ca evolutia sa fie fara riscuri vitale; Hemostaza endoscopica- pulverizarea de factori coagulanti, scleroterapia n varicele esofagiene, fotocoagularea cu Laser; Compresiune prin balon tip Blakemore; Tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas; Administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea hemoragiilor prin varice esofagiene.

Profilaxia se adreseaza cu precadere recurentelor bolii de baza.

Algoritm n cazul HDS

STABILIREA SURSEI DE SNGERARE

RESTABILIRE VOLEMICA HEMOSTAZA

Terapeutica Medicala Chirurgicala

URMARIREA HEMOSTAZEI

22

Pregtirea pacientului pentru endoscopie digestiv superioar

S-a renunat la metode de golire a coninutului gastric prin splare i aspiraie i se pot folosi substane prokinetice (metoclopramid i mai modern eritromicin 3 mg/kgc i.v., cu 30 minute naintea endoscopiei), care asigur golirea stomacului, cu optimizarea imaginii i scade necesitatea endoscopiei de control (11). Se mai poate folosi 3% Hidrogen peroxid spray (se administreaz 200 cc soluie salin apoi 25 200 cc 3% H 2O2 cu optimizarea imaginii, dar cu apariia unui sindrom dispeptic tranzitoriu n 61% din cazuri. Nursa informeaza si explica procedura, convinge pacientul de necesitatea investigatiei, stabileste o relatie de interactiune cu pacientul si il incurajeaza. Se executa o testare la xilina 2%, pentru a depista o eventuala alergie. La indicatia medicului, pacientul va fi sedat in seara premergatoare cat si in dimineata zilei respective. Pacientul nu va manca si nu va fuma in dimineata zilei de examinare si in seara precedenta. Inainte de inceperea investigatiei nursa va efectua anestezie locala cu spray (xilocaina, stomacaina). Se aseaza pacientul pe masa de examinare in decubit lateral stang cu o perna tare sub cap, urmarind gura, faringele si esofagul sa fie in linie dreapta. Dupa examinare pacientul va fi supravegheat o ora si jumatate sa nu manance sau sa bea. Examenul endoscopic se face n primele 12 24 ore de la internarea pacientului n spital, indiferent de magnitudinea HDS. Metoda endoscopica este: relativ uoar; puin invaziv; poate fi folosit att n scop diagnostic ct i terapeutic n hemostaz; scade durata de spitalizare; diminu necesarul de transfuzii, resngerarea i intervenia chirurgical; stabilete locul sngerrii i tipul de hemoragie. Acestea sunt argumente pentru efectuarea imediat a endoscopiei digestive superioare.

23

Capitolul V III PLANUL DE NGRIJIRE Planul de ngrijire reprezint o metod organizat i sistematic, care permite acordarea de ngrijiri individualizate pacientului. Procesul de ngrijire este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ (sau grup de indivizi) la o modificare real sau potenial de sntate. Procesul de ngrijire comport 5 etape: 1. Culegerea de date (ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa; tipurile de informaii culese sunt: date obiective, date subiective, date coninnd informaii trecute i actuale, date legate de viaa pacientului, de obiceiurile sale, de anturaj, de mediul nconjurtor); pentru culegerea datelor, nursa trebuie s recurg la diferite surse de informaii: direct primar, secundar sau indirect : Observaie clinic. Documente medicale: foaia de observaie; registru de internri; registru de intervenii chirurgicale; registru de endoscopii; condica de medicamente;. Interviu direct (planificat sau neplanificat) cu bolnavul; indirect cu familia i aparintorii. 2. Analiza i interpretarea lor (probleme, diagnostic de ngrijire): ne permite s punem n lumina problemele de dependen i sursa de dificultate care le-a generat, adic elaborarea diagnosticului de ngrijire. 3.Planificarea ngrijirilor (obiective): permite determinarea scopurilor care trebuie urmrite i stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor. 4. Realizarea interveniilor (aplicarea lor): utilizarea planurilor de intervenii elaborat (precizarea corect a interveniilor). 5. Evaluarea, const n analiza rezultatului obinut i dac au aprut noi date n evoluia strii pacientului, eventual dac este necesar reajustarea interveniilor i obiectivelor.
24

PLAN GENERAL DE NGRIJIRE

NEVOIA PROBLEMA SURS DE OBIECTIVE DIFICULTATE De a Dificultate Manifestat prin: respira i n anxietate, a avea o respiraie; disconfort bun abdominal, sonda circulaie naso-gastrica;

INTERVENII

EVALUARE

Bolnavul s Aezarea bolnavului n Pacientul are o respire bine ; decubit dorsal, dupa bun respiraie. caza n pozitia Aplica masuri Trendelenburg, cca. 3 Este echilibrat de hemostaza zile dupa oprirea circulator, hidroelectro(punga gheata, hemoragiei. litic i psihic adm. De Pregateste sonda medicatie hemostatica la Blackmoore n caz ca nu se opreste indicatia hemoragia. medicului) Monitorizare puls, TA, Dificultate Manifestat prin: S aib o buna respiratie la intervale n alterarea circulaie ; stabilite n functie de meninerea circulatiei: gravitate (30-60 min). Asigurarea bunei unui mediu Recolteaza snge circulaii; -tahicardie, hipotensiune ambiant pen-tru pentru examene de arteriala, colaps, combaterea laborator n vederea stare de soc; anxietii aprecierii anemiei i a socului hemoragic. ncurajarea ; Efectueaza tratamentului indicat de medic cu solutii hemostatice, perfuzabile Monitorizarea constantelor fiziologice (puls, TA, respiraie) n funcie de gravitatea cazului

De a bea Dificultatea Manifestat prin: i a de a se inapeten, vrmnca hidrata, i sturi,ameteala hrni sete, anemie,dezechilib ru hidroelectrolitic

S se asigure Meninerea unei igiene Pacientul cuun aport sufici- bucale perfect; noate regimul ent de lichide; igieno-dietetic Explic necesitatea ce trebuie resAsigura hidratrii i a repausului pectat pentru alimentar pana la prevenirea unui repausul digestiv pana la oprirea hemoragiei i nou episod. apoi regim alimentar pe oprirea

25

hemoragiei. Asigura echilibrul hidroelectroliti c prin solutii perfuzabile, snge, plasma la indicatia medicului S mnnce cale naturala astfel: mesele n canziua I 20-30 ml/h ceai titati mici i rece; ziua II se creste bogate n procantitatea de ceai + teine i hidrolapte; ziua III piure, gris carbonate bine cu lapte; ziua IV tolerate; legume fierte, ou S evite mic- moale. rile brute Hidratare hidroelectropostprandiale litic i volemic la Nevoia de Dificultate Instalarea unei Pacientul s Montarea sondei Pacientul prea elimina de a urina; sonde vezicale prezinte mici- vezicale la indicatia zint echilibrauni fiziologice, medicului. re ingestie de termen 2 zile lichide/ diurez Deserveste bolnavul la Alterarea Scaune melenice Pacientul s pat cu plosca i urinar. Pacientul prezint scaun cu mucoasei aib tranzit intestinale intestinal n Supravegheaza scaunul aspect normal. limite fizio- pacientului cantitativ i logice - termen caracteristicile lui i le 3 zile noteaza n FO ncurajeaz pacientul s-i exprime gndurile i sentimentele n legatur cu problema de dependen; Explica pacientului ce alimente s consume. De a se Limitarea mica i micrilor de a avea o bun Manifestate prin disconfort abdominal, ameteli, neliniste Pacientul: s Explica pacientului Pacientul pastreze factorii declansatori ai cunoaste modul repausul fizic i hemoragiei. de viata ce psihic trebuie respectat

26

postur

slbiciune, oboseal

Repausul se Il invata sa pastreze pentru a preveni mentine cca 3 repausul fizic i psihic. un nou episod zile dupa hemoragic. Favorizeaza un climat oprirea de liniste i securitate. Pacientul este hemoragiei. echilibrat psihic Dupa oprirea i electrolitic. S mearg prin salon sprijinit hemoragiei la indicatia ajuta n baston sau medicului cadru timp de pacientul sa mearga prin salon sprijinit. 3-5 minute Nurs nva Asigura mediul adec- Pacientul este pacientul: s-i vat pentru ca pacientul relaxat i se desfasoare s se poat odihni. poate odihni activiti zilnice dupa ritmul Pacientul s-i exprime i interesele strile de nelinite. sale (termen 2 Favorizeaza un climat zile). de liniste i securitate S-i dispar epuizarea ( termen 3 zile). Pacientul s-i Msoara temperatura i Pacientul pastreze o noteaz n FO; afebril temperatura n bolnavul limite normale Hidrateaz parenteral i oral. Combaterea frisonului i a tegumentelor reci acoperind bolnavul cu mai multe paturi i perna calda este

De a Alterarea dormi i a confortului se odihni de a se odihni prin epuizare, insomnie, agitatie

Anxietate, dificultate n a-i stpni stresul prin lips de cunoatere a mijloacelor de remediere a epuizarii i insomniei

De a menine temperatura corpului n limite normale

Hipotermie Dezechilibrul hidroelectrolitic Frisoane i volemic. Tegumente reci

Pierderi anormale de lichide, hematemeza i melena, transpiratii De a evita Repetarea pericole hemoragiei prin hematemez

S fie echilibrat Administreaz tratavolemic i ment recomandat de hidroelectroliti medic. c. Creeaz un climat corespunztor n salon

Consecinele unui S cunoasca Explica pacientului Pacientul traumatism factorii factorii declansatori ai cunoaste modul chirurgical sau declansatori ai hemoragiei de viata ce accidental; hemoragiei trebuie respectat 27

a si/sau melena

S cunoasca In caz de complicatii pentru a preveni masurile de pregateste preoperator un nou episod prevenire a pacientul la indicatia hemoragic complicatiilor medicului.

De a se Dezinteres slabiciune/ recrea n a nde- oboseala, stare plini acti- depresiva; viti recreative.

S-i exprime Nursa i asigur condiii Pacientul este interesul n de ngrijire n saloane echilibrat psihic indeplinirea mici, linitite care i parti-cip activitilor activ la aceste recreative n 3 activi-ti. zile; S participe n Sa-i permit repausul fiecare zi la psihic activiti recreative (termen de 3 zile); S participe la Ofer pacientului plimbri n aer condiii optime i liber de doua modaliti de recreere ori pe sptmn i s activeze singur termen -5 zile

Dificultate n a ndeplini activiti recreative

Disconfort abdominal intolerana efort

S-i exprime acceptul de a la implini aceste activiti (termen 2 zile) S comunice cu Linitirea bolnavului cu Pacientul prealte persoa-ne privire la starea sa zint mijloace n mod eficace adecvate de ( ter-men 2 comunicare zile) verbal i nonverbal la S-i mprt- nvarea bolnavului s easc senti- utilizeze mijloace de mentele cu alte comunicare conform persoane posibilitilor sale (termen 3 zile) de S-i exprime Familiarizarea clar mesajele vului cu 28 bolnamediul

De a Comunicare Anxietate comunica ineficace la nivel afectiv

Neadaptarea situatii

Comunicare Tulburri ineficace lagndire

nivel nelectual Privaiune senzoro perceptual

verbale ambiant (termen 2 zile) S exprime - mesaje nonverbale prin mijloace adaptate ( termen 1 zi)

De a Dificultate Anxietate nva de a nva cum s-i pstreze sntatea

S-i exprime Contientizeaz bol- Bolnavul i-a nelegerea in- navul asupra propriei nsuit noile formatiei pri- responsabiliti privind cunotine mite (termen 2 sntatea; despre boal i zile) manifestarea Stimuleaz importana acesteia; de noi Lips de moti- S-i exprime acumularii Bolnavul a vaie intenia de a cunotine neles metoutiliza noile Exploreaz nivelul de dele preventive informaii cunostinte al bolnavu- i curative ale privind boala, bolii Lips de Credine culturale S-i exprime lui cunoatere diferite acceptul de a manifestrile ei, msuri preventive i curative referitoare la primi sntate informaii Inaccesibilitatea la informaie

29

Capitolul IX PARTEA SPECIAL

1. MOTIVAIA LUCRRII Lucrarea de fa trateaz hemoragia digestiva superioara, deoarece constituie o problem de urgenta medicala n conditiile unei prevalente crescute i a mortalitatii ridicate, cu implicaii deosebite pe plan epidemiologic, clinic i economic. In decurs de 15 ani de cand imi desfasor activitatea n cadrul Compartimentului de endoscopie digestiva, am putut remarca foarte multe cazuri de hemoragii digestive superioare, cazuri n care echilibrul bio-psihosocial, cultural i spiritual, starea de autonomie i independenta sunt puternic afectate. Nursa care este implicata n procesul de ingrijire a pacientilor cu HDS trebuie sa fie competenta, sa stie sa recunoasca sursele de dificultate i n atingerea obiectivului activitatii sale sa tina cont de faptul ca individul este unic i ca manifestarea nevoilor este diferita de la un om la altul. Numarul mare de hemoragii digestive superioare m-au determinat sa fac studiul n sectia ATI, n care am urmarit datele anamnestice clinice i paraclinice, precum i tratamentul adecvat fiecarui pacient, evolutia gradului de dependenta la internare i la externare. Un rol important n patologia digestiva il ocupa profilaxia i educatia pacientului n ceea ce priveste un regim de viata adecvat pentru a preveni o recidiva i pentru a trata cauza (gastrite, ulcere, etc). Profesia practicata este un motiv profund pentru a alege o astfel de lucrare care sa permita pe de o parte realizare proprie dar i o mai buna indeplinire a atributiilor n vederea asigurarii unei optime ingrijiri a pacientului. 2. MATERIALE I METODE DE STUDIU Studiul cazurilor cu HDS s-a efectuat in sectia ATI-chirurgie a Spitalului de Urgenta Dr.TR.Severin. Pentru efectuarea acestei lucrri, am folosit ca material de studiu foaia de observaie clinic, registrul de internri, registrul de endoscopie, condica de intervenii chirurgicale, observarea clinica a bolnavului; interviul planificat sau neplanificat cu pacientul.
30

Deoarece mi desfor activitatea din anul 1991 n cadrul Compartimentului de endoscopie digestiva a Spitalului Judeean Drobeta Turnu Severin, in acest studiu, am facut si o analiza retrospectiva a registrelor de endoscopie digestiva superioara din perioada 1999-2007 urmarind cauzele ce au dus la producerea acestor hemoragii precum i repartitia pe sexe i pe grupe de varsta a pacientilor. Din 3124 de endoscopii efectuate 1193 de cazuri au fost cu Hemoragie digestiva superioara, pacientii luati n studiu au fost impartiti n urmatoarele grupe de varsta: < 20 ani; 21-30 ani; 31- 40 de ani; 41-50 de ani; 51-60 de ani; 61-70 de ani; 61-70 de ani; 71-80 de ani >81 de ani. Limitele de varsta intre care au fost cuprinsi pacientii au fost de 8-92 de ani. In ceea ce priveste repartitia pe grupe de varsta, am observat predominanta aparitiei HDS la pacientii cu varste intre 41 i 60 de ani n ultimii 3 ani. Grafic pe grupe de vrste
40 35 30 25 20 15 10 5 0 30 ani 50 ani barbati 70 ani femei peste 70 ani

In privinta repartitiei pe sexe, procentul barbatilor a variat intre 69% (cu o medie de 68,8%), iar a femeilor intre 31% (media de 30,8%).

31

Anul 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total pe sexe

Barbati Femei 102 115 125 100 117 101 98 81 74 824 44 52 52 45 39 35 49 24 29 369

Total cazuri/an 146 167 177 145 156 136 147 105 103 1193

Raportul B/F a fost de aproximativ 2/1, raport cvasiconstant pe parcursul intervalului de timp studiat i similar cu datele din literatura.
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

barbati femei

1999-2007

Principalele cauze de HDS urmarite au fost: ulcerul gastric i duodenal, varicele esofagiene, gastro-duodenita eroziva, sindromul Mallory-Weiss, esofagitele i ulcerele esofagiene, afectiunile maligne, angiodisplaziile, polipii gastrici, ulcer al ansei aferente la pacientii cu rezectia gastrica i anastomoza Billroth II, leziuni datorate ingestiei de corp strain.
-

In ordinea frecventei am constat urmatoarele procente/an: ulcere i ulceratii gastrice i duodenale 30-50%; leziuni n raport cu hipertensiunea portala 30%: varice esofagiene varice cardio-tuberozitare
32

gastropatie portal hipertensiva gastrite i duodenite acute 10-20 %; Tumori maligne 5-8%; stomac ampulom vaterian ulcerul gastric; sindromul Mallory-Weiss 5-15%; anomalii vasculare - sub 1%; hemobilii- Wirsungoragii sub 1%; snge deglutit (epistaxis posterior) sub 1%;alte cauze- fistule aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei sub 1%;

Media anuala a hemoragiilor digestive superioare pe care am constatat-o n studiul, a fost 95,5/100.000. n perioada 1999-2007, n Spitalul Judetean Dr.Tr. Severin, s-au efectuat 3124 de endoscopii digestive superioare pentru HDS. Dintre acestea 1970 au fost HDS non-variceale. Datorita cresterii numarului de pacienti cu ulcer duodenal diagnosticati i tratati precoce n cabinetele de asistenta primara i de specialitate, asistam la o scadere a frecventei acestei etiologii printre cazurile de hemoragie disgestiva superioara. Studiul efectuat a aratat:
33

1. tendinta la scadere a proportiei ulcerelor duodenale ca etiologie a HDS; 2. cresterea proportiei ulcerelor gastrice hemoragice; 3. mentinerea relativ constanta a prevalentei neoplasmului gastric; 4. cresterea frecventei ulcerelor i a eroziunilor herniei hiatale; 5. cresterea procentului pacientilor peste 60 de ani; In studiul efectuat, neoplasmul gastric a avut o prevalenta mai ridicata decat cea publicata n literatura. Prevenirea producerii acestor hemoragii digestive superioare este complex pe tot parcursul planului de ngrijire, ntreaga echip trebuie s in seama de diferii factori: situaia medical a pacientului (nevoile afectate), calitatea ngrijirilor acordate (intervenii autonome i delegate).

Diagnostic i tratament precoce a cauzei

34

Alimentaie adecvat si un stil de viata sanatos

Tratamentul infectiei cu Helicobacter Pylori

Prevenirea Hemoragiilor digestive superioare

Precautii la utilizarea AINS Neutralizarea hiperaciditatii gastrice

Screening endoscopic

Respectarea msurilor conventionale

35

4. LOT STUDIAT Am luat n studiu un numr de 10 pacieni internai n seciile ATI i Chirurgie a Spitalului Judeean Drobeta Turnu Severin pe perioade 2006 2007, cu diagnostic de hemoragie digestiva superioara: Vrsta: 20 50 ani 5 cazuri; 50 70 ani 3 cazuri; > 70 ani 2 cazuri. Sex: 7 cazuri - masculin ; 3 cazuri - feminin . Antecedente personale: 4 pacieni erau cunoscuti cu ulcere gastrice i duodenale confirmate endoscopic; 2 pacieni cu ciroza hepatica; 1 pacient cu stomac operat; 3 pacienti neaga antecedente personale; Comportament de via: 4 fumtori i consumatori de alcool; 3 nefumtori dar consumatori de AINS; 3 regim alimentar deficitar bogat n condimente; Pacienii s-au prezentat la spital pentru: hematemeza si/sau melena, hipotensiune ortostatica, tahicardie, paloare, tegumente reci, obnubilare. n general s-au aplicat urmatoarele masuri:
-

Internarea bolnavilor intr-un serviciu de terapie intensiva;

- Obligatorie imobilizarea la pat;

-

Determinarea grupei sanguine i al Rh, ionogramei, ureea, creatinina, glicemiei, Hb i hematocritului, VSH, timpul partial de tromboplastina i alte studii de coagulare sunt necesare pentru a exclude defectele primare sau secundare de coagulare.

- Instalarea unei sonde vezicale;

-

Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica i aspirarea sngelui;

36

- Combaterea agitatiei; - Oxigenoterapie; Hemostaza locala cu pungi de gheata, refrigeratie gastrica, administrarea locala de vasopresoare. Ca i examene paraclinice: radiografia abdominala pe gol, endoscopie digestiva superioara sau explorare radiologica baritata, echografia abdominala. Dup efectuarea examenelor clinice i paraclinice, dupa restabilirea volemica i stabilirea sursei de sngerare, pacienii au primit o terapie medicamentoas adecvat. Tratamentele aplicate parenteral, au fost urmtoarele: Ranitidina 50 mg x 4/zi; Quamatel 1 fl la 12 h; vasopresina i.v. 0,1-2 mU/kg/min; tonice capilare- Adrenostazin 2fi/zi i venostat 1f/zi, propranolol 40 mgx2/zi;sucralfatul 20-40 mg/kg/zi, scobutil 1-2 fiole/zi; bromazepam 30mg/seara; NaCl 9,3% i glucoz 5% - 1000-1500 ml/zi, snge izogrup cand pierderea de snge este aproximativ 40% din volumul sanguin. n urma conduitei terapeutice, pacienii s-au externat cu o stare general bun sau cu un grad de dependen mai mic dect la internare i cu recomandrile: - respectarea regimului dietetic de protectie gastrica; - evitarea AINS; - screening endoscopic pentru depistarea i tratarea precoce a cauzelor de producere a HDS; - teste pentru depistarea Helicobacter Pylori; - control medical periodic la medicul de familie, msurarea constantelor biologice periodic, examene echografice pentru cei diagnosticati cu ciroza hepatica. Din lotul de 10 pacienti, 4 cazuri le voi prezenta amanuntit, intrucat am participat direct la ingrijirea acestora.
-

37

SINTEZA GRADULUI DE DEPENDEN LA CEI ZECE PACIENI NGRIJII Nr. Nume/ Crt. Prenume/ Se Vrsta x 1 V.E. 61 F ani 2 B.M. 26 M ani B.G. 74 F ani M.V. 76 F ani R.G. 71 M ani C.F. 71 M ani G.V. 71 F ani S.C. 68 M ani P.C. 70 M ani Gradul de Grad de dependen la dependen Concluzii debutul HDS la externare Datorit ngrijirilor 34 14 acordate, gradul de hematemeza, dependen s-a redus, melena 35 14 hematemeza, melena 31 14 hematemeza, melena 33 14 hematemeza, melena 32 15 hematemeza, melena 34 16 hematemeza, melena 35 14 hematemeza, melena 36 16 hematemeza, melena 38 17 hematemeza, melena 31 14 hematemeza, melena
persoana este independant. Datorit ngrijirilor acordate, gradul de dependen s-a redus, persoana este independant. Datorit ngrijirilor acordate, gradul de dependen s-a redus, persoana este independant Gradul de dependenta s-a redus datorita ingrijirilor. Pacienta este independenta

4 5

7 8

Pacientul prezint grad de de-penden minor, datorit vrstei i msurilor precare de igien Diagnostic nursing posibil: pacientul prezint risc de recidiva datorita dg. Ciroza hepatica Pacienta este echilibrat hidroelectrolitic i volemic. Pacienta este independenta Pacientul prezinta risc de recidiva avand un stomac operat, regimul alimentar i de igiena este precar. Pacientul prezint varice esofagiene dar este echilibrat datorita ingrijirilor acordate. Pacientul este independent. Datorit ngrijirilor acordate, gradul de dependen s-a redus, persoana este independant.

10

B.E. 78 M ani

38

II PARTEA SPECIAL CAZUL NR. 1 DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superioara. Cistita hemoragica. Gingivoragii. Purpura. NUME, PRENUME: C.C. SEX: masculin VRSTA: 79 ani; DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedini; MOTIVUL INTERNRII: gingivoragii, hematemeza aspect zat de cafea, melena, hematurie macroscopica, purpura generalizata, astenie, stari lipotemice. ANAMNEZA: a) Antecedente heredo-colaterale: fr importan; b) Antecedente personale fizice i patologice: Ateroscleroza cerebrala. Spondiloza cervicala. Insuficienta cervico-bazilara; c) Condiii de via i munc: satisfactoare; d) Comportamente (fumat, alcool): neconsumatoare de toxice; e) Medicaie de fond administrat naintea internrii: Betaserc, Nicerium ; ISTORICUL BOLII : Bolnavul se interneaza de urgenta pentru : sngerare gingivala post extractie recenta dar i pentru varsaturi in zat de cafea asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa, sngerare la urina pe fondul unei purpure generalizate, posibil medicamentoase (Betaserc, Nicerium). Starea generala este foarte grava. EXAMEN CLINIC GENERAL EXAMEN OBIECTIV Stare generala: alterat; Stare de nutriie: afectata; Talie: 1,70 m; Greutate: 60 kg; Tegumente: palide, purpura generalizata; esut conjunctivo-adipos: normal repartizat; Sistem ganglionr: nu se palpeaz; Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof; Sistem osteo-articular: integru, mobil; Aparat respirator: torace de conformaie normal, murmur vezicular prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ;

39

Aparat cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale, oc apexian sp. V intercostal stng pe linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg, AV 97b/min. tahicardie Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, particip la micrile respiratorii, jena la palpare n epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica; pe sonda naso-gastrica snge cu aspect de zat de cafea; Ficat, cai biliare, splina: n limite normale; Aparat uro-genital: urina hematurica; Sistem nervos: orientat temporo-spaial. SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI: Clinic: purpura generalizata; gingivoragii; pe sonda nasogastrica snge aspect de zat de cafea. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica. Paraclinic: - examen de laborator : - la internare (12.07.2007) : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7 200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16, T.Howell= 3,15, procent de protrombina= 75%, TS= 2,50; TC= 5,20; (13.07.2007): Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite 95 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=12, Timp Quick= 16, T.Howell= 3 sec, procent de protrombina= 75%; - (15.07.2007): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000 - ex. radiologic: (pe gol): evideniaz bule radiotransparente. - ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica stabileste diagnosticul de: gastrita eroziv hemoragica medicamentoasa cu sngerare activa n cursul examinarii. - ex ORL: gingivoragie post-extractie dentara. Se recomande local tamponament ; - ex. Urologic: urina hematurica macroscopica; Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii i volemiei: sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic i de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza i ClNa 1000ml), snge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

40

PLAN NURSING Prima zi - 12.07.2007: 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate (respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic; Surs de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei nasogastrice, situaie de criz; disconfort abdominal; Obiective - s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal; - s respire fr dificultate; - s aib un ritm circulator i respirator regulat; Intervenii efectueaza igina bucala; pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive); msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp egale; se hidrateaza parenteral la indicaia medicului; aerisirea salonului; schimbarea lenjeriei de corp i de pat; pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ; Evaluare: pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate; Grad de dependen: 3 2) Nevoia de a bea i a mnca Problema : dificultate de a se alimenta i hidrata; Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, gingivoragie inapeten; Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate Obiective - pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii; - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; - pacientul sa fie echilibrat psihic. - s bea minim 1500 ml de lichide. Intervenii - ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;
41

- efectueaza igiena bucala ; - incurajeaza pacientul ; - opreste aportul de alimente la indicatia medicului ; - alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului; - dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; - invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se opreste hemoragia. Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten. Grad de dependen : 4 3) Nevoia de a elimina Problema: dificultate de a elimina; Manifestri de dependen: varsaturile cu snge; oligurie; hematuria ; melena; Surs de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient; Obiective - s elimine un scaun normal colorat; - s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limite fiziologice ; - sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ; - sa asigure o igiena bucala adecvata; - emisie de urina normal 1200 ml/24 h; - culoarea urinei sa se normalizeze; - sa aiba mucoase perianale curate i integre; Intervenii - efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului; - se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidric ingestie/excreie; - daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i capul; - ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura; - linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele n legatura cu problema sa; - urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventa varsaturilor, a scaunelor i a urinei;
42

Evaluare: pacientul prezint melena, hematurie macroscopica; Grad de dependen: 4 4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Problema: alterarea mobilitii; Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa; Surs de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ; Obiective - s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice; - pacientul sa nu prezinte escare de decubit; - s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica; Intervenii se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila; i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat; asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore; asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei; sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune. Grad de dependen : 3 5) Nevoia de dormi i a se odihni Problema: dificultate n a se odihni i a dormi; Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune; Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul; Obiective s-i fac sieste de doua ori pe zi; s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau; s-i exprime strile interioare care il nelinitesc; Intervenii comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni; - asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul; administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului; Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de slbiciune. Grad de dependen : 3
43

6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Problema: neandemanarea de se mbraca i dezbraca; Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii; Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ; Obiective s-i aleaga vestimentaia adecvat; s se poat mbraca i dezbraca singur; Intervenii - comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara, imagine i respectul de sine; ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca; supravegheza cum i cu ce se mbraca; Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara. Grad de dependen : 2 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale Problema : hiportermie; Manifestri de dependen : hipotermie, frison; Surs de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ; Obiective s-i aiba o temperatura n limite fiziologice; s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar); pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic; Intervenii - se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal; incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare; creste treptat temperatura mediului ambiant; asigura mbracaminte lejera; daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda, etc); calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h; ii schimba lenjeria de corp i de pat; Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane. Grad de dependen : 3 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Problema : alterarea tegumentelor i mucoaselor
44

Manifestri de dependen: purpura generalizata, hematemeza i melena; Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate Obiective s prezinte piele intacta; pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale; Intervenii ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului; il invata sa pastreze regulile de igiena; ncurajeza pacientul n permanenta; explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala; ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale; Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ; Grad de dependen : 3 9) Nevoia de a evita pericole Problema: risc de recidiva hemoragica; Manifestri de dependen: anxietate, frica; Surs de dificultate: hematemeza, melena; Obiective s-i diminueze starea de agitatie; s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente; Intervenii informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate; favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole; Evaluare : pacientul prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect de zat de cafea; Grad de dependen : 3 10) Nevoia de a comunica cu semenii Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv; Manifestri de dependen: tristete, nelinite; Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie; Obiective
45

s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2

zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime nevoile n termen de 3 zile; Intervenii cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului; linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice); administreza medicatia recomandata de medic; antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate; Evaluare : pacientul prezint o stare de anxietate. Grad de dependen: 2 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Problema: sentimentul de culpabilitate; Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare; Obiective s-i exprime sentimentul de culpabilitate; pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine; Intervenii ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate; favorizeaza satisfacerea convingerilor sale; planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea; asigura legatura cu persoane dragi, apropiate; administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la recomandarea medicului. Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate Grad de dependen: 2 12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Problema: sentimentul de neputinta; Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i funcia pe care o detine; Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate; Obiective:
46

s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile; pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale; Intervenii indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale; observa reactiile pacientului la luarea deciziilor; ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate; Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatii
-

sale. Grad de dependen: 2 13) Nevoia de a se recrea Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative; Manifestri de dependen: tristete, indispoziie; Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; Obiective pacientul s prezinte stare de buna dispoziie; s beneficieze de somn linistitor; s-i recapete increderea n fortele proprii; Intervenii - ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele; - ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele dificile; - asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative; administreaza antidepresive la indicaia medicului; Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative. Grad de dependen: 3 14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea Problema: refuzul de a nva; Manifestri de dependen: ignoranta; Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi); Obiective s-i exprime acceptul de a primi noi informaii;
47

s-i exprime nelegerea informaiilor primite; Intervenii - exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative; - stimuleza dorinta de cunoatere; - determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea; - identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei; - tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente. Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte Grad de dependen: 2 A doua zi - 13.07.2007 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie.

Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate (respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic; Surs de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei nasogastrice, situaie de criz; disconfort abdominal; Obiective - s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal; - s respire fr dificultate; - s aib un ritm circulator i respirator regulat; Intervenii efectueaza igina bucala; pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive); msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp egale; se hidrateaza parenteral la indicaia medicului; aerisirea salonului; schimbarea lenjeriei de corp i de pat; pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ; Evaluare: pacientul prezint puls, T.A. modificate; Grad de dependen: 3 2) Nevoia de a bea i a mnca
48

Problema : dificultate de a se alimenta i hidrata; Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, gingivoragie inapeten; Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate Obiective - pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii; - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; - pacientul sa fie echilibrat psihic. - s bea minim 1500 ml de lichide. Intervenii - ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ; - efectueaza igiena bucala ; - incurajeaza pacientul ; - opreste aportul de alimente la indicatia medicului ; - alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului; - dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; - invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se opreste hemoragia. Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten. Grad de dependen : 3 3) Nevoia de a elimina Problema: dificultate de a elimina; Manifestri de dependen: varsaturile cu snge; oligurie; hematuria ; melena; Surs de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient; Obiective - s elimine un scaun normal colorat; - s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limite fiziologice ; - sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ; - sa asigure o igiena bucala adecvata; - emisie de urina normal 1200 ml/24 h; - culoarea urinei sa se normalizeze; - sa aiba mucoase perianale curate i integre; Intervenii
49

efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului; - se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidric ingestie/excreie; - daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i capul; - ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura; - linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele n legatura cu problema sa; - urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventa varsaturilor, a scaunelor i a urinei; Evaluare: pacientul prezint melena, hematurie macroscopica; Grad de dependen: 3
-

4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Problema: alterarea mobilitii; Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa; Surs de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ; Obiective - s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice; - pacientul sa nu prezinte escare de decubit; - s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica; Intervenii se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila; i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat; asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore; asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei; sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune. Grad de dependen : 2 5) Nevoia de dormi i a se odihni Problema: dificultate n a se odihni i a dormi; Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune; Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul; Obiective s-i fac sieste de doua ori pe zi; s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau;
50

s-i exprime strile interioare care il nelinitesc; Intervenii comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni; - asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul; administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului; Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de slbiciune. Grad de dependen : 2 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Problema: neandemanarea de se mbraca i dezbraca; Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii; Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ; Obiective s-i aleaga vestimentaia adecvat; s se poat mbraca i dezbraca singur; Intervenii - comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara, imagine i respectul de sine; ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca; supravegheza cum i cu ce se mbraca; Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara. Grad de dependen : 2 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale Problema : hiportermie; Manifestri de dependen : hipotermie, frison; Surs de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ; Obiective s-i aiba o temperatura n limite fiziologice; s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar); pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic; Intervenii - se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal; incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare; creste treptat temperatura mediului ambiant; asigura mbracaminte lejera;
51

etc); -

daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda, calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h; ii schimba lenjeria de corp i de pat; Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane. Grad de dependen : 3

8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Problema : alterarea tegumentelor i mucoaselor Manifestri de dependen: purpura generalizata, hematemeza i melena; Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate Obiective s prezinte piele intacta; pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale; Intervenii ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului; il invata sa pastreze regulile de igiena; ncurajeza pacientul n permanenta; explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala; ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale; Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ; Grad de dependen : 2 9) Nevoia de a evita pericole Problema: risc de recidiva hemoragica; Manifestri de dependen: anxietate, frica; Surs de dificultate: hematemeza, melena; Obiective s-i diminueze starea de agitatie; s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente; Intervenii informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate; favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole;
52

Evaluare : pacientul prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect de zat de cafea; Grad de dependen : 2 10) Nevoia de a comunica cu semenii Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv; Manifestri de dependen: tristete, nelinite; Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie; Obiective s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2

zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime nevoile n termen de 3 zile; Intervenii cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului; linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice); administreza medicatia recomandata de medic; antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate; Evaluare : pacientul prezint o stare de anxietate. Grad de dependen: 2 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Problema: sentimentul de culpabilitate; Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare; Obiective s-i exprime sentimentul de culpabilitate; pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine; Intervenii ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate; favorizeaza satisfacerea convingerilor sale; planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea; asigura legatura cu persoane dragi, apropiate; administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la recomandarea medicului.
53

Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate Grad de dependen: 2 12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Problema: sentimentul de neputinta; Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i funcia pe care o detine; Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate; Obiective: s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile; pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale; Intervenii indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale; observa reactiile pacientului la luarea deciziilor; ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate; Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatii sale. Grad de dependen: 2 13) Nevoia de a se recrea Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative; Manifestri de dependen: tristete, indispoziie; Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; Obiective pacientul s prezinte stare de buna dispoziie; s beneficieze de somn linistitor; s-i recapete increderea n fortele proprii; Intervenii - ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele; - ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele dificile; - asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative; administreaza antidepresive la indicaia medicului;
54

Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative. Grad de dependen: 2 14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea Problema: refuzul de a nva; Manifestri de dependen: ignoranta; Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi); Obiective s-i exprime acceptul de a primi noi informaii; s-i exprime nelegerea informaiilor primite; Intervenii - exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative; - stimuleza dorinta de cunoatere; - determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea; - identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei; - tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente. Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte Grad de dependen: 2 Ziua a patra - 15.07.2007 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Problema: pacientul nu prezinta problema n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint puls i T.A. n limite fiziologice; Grad de dependen: 1 2) Nevoia de a bea i a mnca Problema : dificultate de a se alimenta i hidrata; Manifestri de dependen: greata, inapeten; Surs de dificultate: situatii de criza, anxietate ; Obiective - pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi; - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; - pacientul sa fie echilibrat psihic.
55

- s bea minim 1500 ml de lichide. Intervenii - suprima sonda nasogastrica la indicatia medicului; - alimenteaza pacientul pe cale naturala dupa oprirea hemoragiei : 20-30 ml/h ceai rece, piure, gris cu lapte ; - efectueaza igiena bucala ; - incurajeaza pacientul ; - alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; Evaluare: pacientul incepe sa se alimenteze; Grad de dependen : 2 3) Nevoia de a elimina Problema: pacientul nu mai prezinta deficit de volum lichidian; Evaluare: pacientul nu mai prezint hematemeza, melena, hematurie macroscopica; Grad de dependen: 1 4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Problema: alterarea mobilitii; Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa; Surs de dificultate: anemie, ameteala; Obiective - s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice; - pacientul sa nu prezinte escare de decubit; - s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica; Intervenii se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila; i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat; asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore; asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei; sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune. Grad de dependen : 2 5) Nevoia de dormi i a se odihni
56

Problema: dificultate n a se odihni i a dormi; Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune; Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul; Obiective s-i fac sieste de doua ori pe zi; s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau; s-i exprime strile interioare care il nelinitesc; Intervenii comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni; - asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul; administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului; Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de slbiciune. Grad de dependen : 2 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Problema: neandemanarea de se mbraca i dezbraca; Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii; Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ; Obiective s-i aleaga vestimentaia adecvat; s se poat mbraca i dezbraca singur; Intervenii - comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara, imagine i respectul de sine; ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca; supravegheza cum i cu ce se mbraca; Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara. Grad de dependen : 2 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic Evaluare: pacientul prezint o temperatura fiziologica. Grad de dependen : 1 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Problema : alterarea tegumentelor i mucoaselor
57

Manifestri de dependen: purpura generalizata; Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stres, anxietate Obiective s prezinte piele intacta; pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale; Intervenii ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului; il invata sa pastreze regulile de igiena; ncurajeza pacientul n permanenta; explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala; ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale; Evaluare: pacientul prezint interes fata de masurile de igiena ; Grad de dependen : 2 9) Nevoia de a evita pericole Problema: risc de recidiva hemoragica; Manifestri de dependen: anxietate, frica; Surs de dificultate: hematemeza, melena; Obiective s-i diminueze starea de agitatie; s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente; Intervenii informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate; favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole; Evaluare : pacientul prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect de zat de cafea; Grad de dependen : 2 10) Nevoia de a comunica cu semenii Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv; Manifestri de dependen: tristete, nelinite; Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie; Obiective s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2
58

zile;

s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; s-i exprime nevoile n termen de 3 zile; Intervenii cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului; linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice); administreza medicatia recomandata de medic; antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate; Evaluare : pacientul prezint o stare de anxietate. Grad de dependen: 2 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Problema: sentimentul de culpabilitate; Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare; Obiective s-i exprime sentimentul de culpabilitate; pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine; Intervenii ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate; favorizeaza satisfacerea convingerilor sale; planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea; asigura legatura cu persoane dragi, apropiate; administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la recomandarea medicului. Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate Grad de dependen: 2 12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Problema: sentimentul de neputinta; Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i funcia pe care o detine; Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate; Obiective: s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile;
59

sale;

pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile Intervenii indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale; observa reactiile pacientului la luarea deciziilor; ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate; Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatii sale. Grad de dependen: 2 13) Nevoia de a se recrea Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative; Manifestri de dependen: tristete, indispoziie; Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; Obiective pacientul s prezinte stare de buna dispoziie; s beneficieze de somn linistitor; s-i recapete increderea n fortele proprii; Intervenii - ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele; - ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele dificile; - asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative; administreaza antidepresive la indicaia medicului; Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative. Grad de dependen: 2 14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea Problema: refuzul de a nva; Manifestri de dependen: ignoranta; Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi); Obiective s-i exprime acceptul de a primi noi informaii; s-i exprime nelegerea informaiilor primite;
60

Intervenii - exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative; - stimuleza dorinta de cunoatere; - determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea; - identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei; - tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente. Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte Grad de dependen: 2 19.07.2007 - la externare 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint o buna circulaie i o buna respiraie; Grad de dependen: 1 2) Nevoia de a bea i a mnca. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este apetent i este echilibrat hidric; Grad de dependen: 1 3) Nevoia de a elimina Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint diureza i scaune n limite normale; Grad de dependen: 1 4) Nevoia de a se mica i de a avea o buna postura. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se mica fr dificultate; Grad de dependen: 1 5) Nevoia de dormi i a se odihni Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se odihneste i doarme bine; Grad de dependen: 1 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca
61

Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru tinuta vestimentara; Grad de dependen: 1 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul este afebril; Grad de dependen: 1 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul e constient de riscurile nerespectarii msurilor de igiena; Grad de dependen: 1 9) Nevoia de a evita pericole Problema: intoleranta la efort fizic; Manifestri de dependen: anemie; Surs de dificultate: oboseala; Obiective - s-i diminueze oboseala; - s beneficieze de un mediu de siguranata, evitarea efortului fizic exagerat, a accidentelor casnice i intemperiilor; Intervenii - favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; Evaluare: pacientul constientizeaza masurile igieno-dietetice pentru a preveni o eventuala recidiva; Grad de dependen: 1 10) Nevoia de a comunica cu semenii Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul comunica,cu alte persoane n mod eficace; Grad de dependen: 1 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul isi indeplineste actiunile dupa sistemul sau de valori; Grad de dependen: 1 12) Nevoia de a fi ocupat n vederea realizarii
62

Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul isi reia activitatea; Grad de dependen: 1 13) Nevoia de a se recrea Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru activitile recreative; Grad de dependen: 1 14) Nevoia de a nva cum s-ipastreze sntatea Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul isi exprima dorinta de a primi noi informaii de a-i pastra sntatea; Grad de dependen : 1

63

La Nr.crt Nevoia internare 12.07.20 07 1 De a respira i a avea 3 o buna circulaie 2 De a bea i a mnca 4 3 De a elimina 4 4 De a se mica i a 3 menine o buna postura 5 De a dormi i a se 3 odihni 6 De a se mbraca i a se 2 dezbraca 7 De a menine 3 temperatura corpului n limite normale 8 De a fi curat, ngrijit 3 de a proteja tegumentele i mucoasele 9 De a evita pericole 3 10 De a comunica cu 2 semenii 11 De a actiona dupa 2 propriile convingeri i valori, de a practica religia 12 De a fi preocupat n 2 vederea realizarii 13 De a se recrea 3 14 De a nva cum sa-ti 2 pastrezi sntatea 15 Total 39 16 Nivel de dependen 3

A doua zi A patra 13.07.20 zi 07 15.07.20 07 3 1 3 3 2 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 2

Externa re 27.07.2 007 1 1 1 1 1 1 1 2

2 2 2

2 2 1

2 1 1

2 2 2 32 3

2 2 2 24 2

1 1 1 16 1

64

CAZUL NR. 2 DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: HDS Gatrita medicamentoasa Fibroza pulmonara. Aritmie extrasistolica supraventriculara NUME, PRENUME: B.M. SEX: masculin; VRSTA: 65 ani; DOMICILIU LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedini; CETENIA: romn; OCUPAIE: pensionar; MOTIVUL INTERNRII: hematemeza, melena, frisoane, tegumente reci, astenie, palpitatii. ANAMNEZ: a) Antecedente heredo colaterale: fr importan; b) Antecedente personale fizice i patologice: neag boli infecto contagioase n trecut, fibroza pulmonara; c) Condiii de via i de munc: satisfctoare; d) Comportamente (fumat, alcool etc): consumator de nicotina i alcool; e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparare hormonale i imunosupresoare): paracetamol; ISTORICUL BOLII: pacientul relateaza ca n urma cu trei zile, datorita unei raceli a consumat mai multe tablete de aspirina i paracetamol pe un fond de regim alimentar deficitar dupa care a prezentat varsaturi cu snge i scaune melenice motiv pentru care se prezinta la serviciul de urgenta chirurgie ATI pentru conduita terapeutica. EXAMENUL CLINIC GENERAL: EXAMEN OBIECTIV: Stare general: alterat; Talie: 1,70m; Greutate: 70 kg; Stare de nutriie: bun; Facies: palid; Tegumente i mucoase: palide, reci; esut conjuctivo - adipos: bine reprezentat; Sistem ganglionar: nepalpabil; Sistem muscular: normal; Sistem osteo - articular: integru; APARAT RESPIRATOR: CSR permeabile, torace de conformitate normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent; R = 14' APARAT CARDIO-VASCULAR: regiune precordial de aspect normal, oc apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio clavicular, zgomote cardiace aritmice; APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, jena epigastrica la palpare;
65

FICAT, CI BILIARE, SPLIN: n limite normale; APARAT URO GENITAL: manevra Giordano poziiv bilateral, SISTEM NERVOS: orientat temporo - spaial; SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI: CLINIC: hematemeza, melena, frisoane, stare alterat, hipotensiune ortostatica, tegumente palide, reci, disconfort abdominal, stare de agitatie, sete. PARACLINIC EXAMEN DE LABORATOR: Hb: 8,48 g; Ht: 33%; VSH: 30; Leucocite: 8000 / ml: Uree: 140 mg / dl; Creatinin: 7,3 mg/dl; EXAMEN RADIOLOGIC (pe gol): evideniaz bule radiotransparente. ENDOSCOPIA DE URGENTA stabileste: Gastrita hemoragica de tip medicamentos cu sngerare activa n cursul examinarii. Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii i volemiei: sonda nasogastrica, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic i de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza i ClNa 1000ml), snge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.

PLAN NURSING Prima zi - 25.08.2007 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate (respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic; Surs de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei nasogastrice, situaie de criz; disconfort abdominal; Obiective - s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal; - s respire fr dificultate; - s aib un ritm circulator i respirator regulat;
66

Intervenii efectueaza igina bucala; pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive); msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp egale; se hidrateaza parenteral la indicaia medicului; aerisirea salonului; schimbarea lenjeriei de corp i de pat; pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ; Evaluare: pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate; Grad de dependen: 3 2) Nevoia de a bea i a mnca Problema : dificultate de a se alimenta i hidrata; Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, gingivoragie inapeten; Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate Obiective - pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii; - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; - pacientul sa fie echilibrat psihic. - s bea minim 1500 ml de lichide. Intervenii - ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ; - efectueaza igiena bucala ; - incurajeaza pacientul ; - opreste aportul de alimente la indicatia medicului ; - alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului; - dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; - invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se opreste hemoragia. Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten. Grad de dependen : 4 3) Nevoia de a elimina
67

Problema: dificultate de a elimina; Manifestri de dependen: varsaturile cu snge; oligurie; ; melena; Surs de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient; Obiective - s elimine un scaun normal colorat; - s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limite fiziologice ; - sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ; - sa asigure o igiena bucala adecvata; - emisie de urina normal 1200 ml/24 h; - sa aiba mucoase perianale curate i integre; Intervenii - efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului; - se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidric ingestie/excreie; - daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i capul; - ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura; - linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele n legatura cu problema sa; - urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventa varsaturilor, a scaunelor i a urinei; Evaluare: pacienta prezint melena, hematurie macroscopica; Grad de dependen: 4 4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Problema: alterarea mobilitii; Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa; Surs de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ; Obiective - s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice; - pacientul sa nu prezinte escare de decubit; - s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica; Intervenii se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila; i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat; asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;
68

asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei; sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Evaluare: pacienta prezint ameteala, slabiciune. Grad de dependen : 3 5) Nevoia de dormi i a se odihni Problema: dificultate n a se odihni i a dormi; Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune; Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul; Obiective s-i fac sieste de doua ori pe zi; s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau; s-i exprime strile interioare care il nelinitesc; Intervenii comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni; - asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul; administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului; Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de slbiciune. Grad de dependen : 3 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Problema: neandemanarea de se mbraca i dezbraca; Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii; Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ; Obiective s-i aleaga vestimentaia adecvat; s se poat mbraca i dezbraca singur; Intervenii - comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara, imagine i respectul de sine; ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca; supravegheza cum i cu ce se mbraca; Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara. Grad de dependen : 2 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
69

Problema : hiportermie; Manifestri de dependen : hipotermie, frison; Surs de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ; Obiective s-i aiba o temperatura n limite fiziologice; s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar); pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic; Intervenii - se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal; incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare; creste treptat temperatura mediului ambiant; asigura mbracaminte lejera; daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda, etc); calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h; ii schimba lenjeria de corp i de pat; Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane. Grad de dependen : 3 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Problema : alterarea tegumentelor i mucoaselor Manifestri de dependen: purpura generalizata, hematemeza i melena; Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate Obiective s prezinte piele intacta; pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale; Intervenii ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului; il invata sa pastreze regulile de igiena; ncurajeza pacientul n permanenta; explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala; ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale; Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ; Grad de dependen : 3
70

9) Nevoia de a evita pericole Problema: risc de recidiva hemoragica; Manifestri de dependen: anxietate, frica; Surs de dificultate: hematemeza, melena; Obiective s-i diminueze starea de agitatie; s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente; Intervenii informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate; favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole; Evaluare : pacienta prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect de zat de cafea; Grad de dependen : 3 10) Nevoia de a comunica cu semenii Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv; Manifestri de dependen: tristete, nelinite; Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie; Obiective s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2

zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime nevoile n termen de 3 zile; Intervenii cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului; linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice); administreza medicatia recomandata de medic; antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate; Evaluare : pacientul prezint o stare de anxietate. Grad de dependen: 2 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Problema: sentimentul de culpabilitate;
71

Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare; Obiective s-i exprime sentimentul de culpabilitate; pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine; Intervenii ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate; favorizeaza satisfacerea convingerilor sale; planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea; asigura legatura cu persoane dragi, apropiate; administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la recomandarea medicului. Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate Grad de dependen: 2 12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Problema: sentimentul de neputinta; Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i funcia pe care o detine; Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate; Obiective: s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile; pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale; Intervenii indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale; observa reactiile pacientului la luarea deciziilor; ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate; Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatii sale. Grad de dependen: 2 13) Nevoia de a se recrea Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative; Manifestri de dependen: tristete, indispoziie;
72

Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; Obiective pacientul s prezinte stare de buna dispoziie; s beneficieze de somn linistitor; s-i recapete increderea n fortele proprii; Intervenii - ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele; - ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele dificile; - asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative; administreaza antidepresive la indicaia medicului; Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative. Grad de dependen: 3 14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea Problema: refuzul de a nva; Manifestri de dependen: ignoranta; Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi); Obiective s-i exprime acceptul de a primi noi informaii; s-i exprime nelegerea informaiilor primite; Intervenii - exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative; - stimuleza dorinta de cunoatere; - determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea; - identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei; - tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente. Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte Grad de dependen: 2

Ziua a patra - 28.08.2007

73

1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Problema: pacientul nu prezinta problema n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint puls i T.A. n limite fiziologice; Grad de dependen: 1 2) Nevoia de a bea i a mnca Problema : dificultate de a se alimenta i hidrata; Manifestri de dependen: greata, inapeten; Surs de dificultate: situatii de criza, anxietate ; Obiective - pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi; - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; - pacientul sa fie echilibrat psihic. - s bea minim 1500 ml de lichide. Intervenii - suprima sonda nasogastrica la indicatia medicului; - alimenteaza pacientul pe cale naturala dupa oprirea hemoragiei : 20-30 ml/h ceai rece, piure, gris cu lapte ; - efectueaza igiena bucala ; - incurajeaza pacientul ; - alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; Evaluare: pacientul incepe sa se alimenteze; Grad de dependen : 2 3) Nevoia de a elimina Problema: pacientul nu mai prezinta deficit de volum lichidian; Evaluare: pacientul nu mai prezint hematemeza, melena, hematurie macroscopica; Grad de dependen: 1 4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Problema: alterarea mobilitii; Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa; Surs de dificultate: anemie, ameteala; Obiective
74

- s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice; - pacientul sa nu prezinte escare de decubit; - s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica; Intervenii se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila; i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat; asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore; asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei; sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune. Grad de dependen : 2 5) Nevoia de dormi i a se odihni Problema: dificultate n a se odihni i a dormi; Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune; Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul; Obiective s-i fac sieste de doua ori pe zi; s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau; s-i exprime strile interioare care il nelinitesc; Intervenii comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni; - asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul; administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului; Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de slbiciune. Grad de dependen : 2 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Problema: neandemanarea de se mbraca i dezbraca; Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii; Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ; Obiective s-i aleaga vestimentaia adecvat; s se poat mbraca i dezbraca singur; Intervenii
75

- comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara, imagine i respectul de sine; ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca; supravegheza cum i cu ce se mbraca; Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara. Grad de dependen : 2 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic Evaluare: pacientul prezint o temperatura fiziologica. Grad de dependen : 1 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Problema : alterarea tegumentelor i mucoaselor Manifestri de dependen: purpura generalizata; Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stres, anxietate Obiective s prezinte piele intacta; pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale; Intervenii ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului; il invata sa pastreze regulile de igiena; ncurajeza pacientul n permanenta; explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala; ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale; Evaluare: pacientul prezint interes fata de masurile de igiena ; Grad de dependen : 2 9) Nevoia de a evita pericole Problema: risc de recidiva hemoragica; Manifestri de dependen: anxietate, frica; Surs de dificultate: hematemeza, melena; Obiective s-i diminueze starea de agitatie; s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente; Intervenii
76

informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate; favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole; Evaluare : pacientul prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect de zat de cafea; Grad de dependen : 2
-

10) Nevoia de a comunica cu semenii Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv; Manifestri de dependen: tristete, nelinite; Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie; Obiective s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2

zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime nevoile n termen de 3 zile; Intervenii cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului; linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice); administreza medicatia recomandata de medic; antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate; Evaluare : pacientul prezint o stare de anxietate. Grad de dependen: 2 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Problema: sentimentul de culpabilitate; Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare; Obiective s-i exprime sentimentul de culpabilitate; pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine; Intervenii ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate; favorizeaza satisfacerea convingerilor sale;
77

planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea; asigura legatura cu persoane dragi, apropiate; administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante recomandarea medicului. Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate Grad de dependen: 2 12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii

la

Problema: sentimentul de neputinta; Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i funcia pe care o detine; Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate; Obiective: s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile; pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale; Intervenii indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale; observa reactiile pacientului la luarea deciziilor; ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate; Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatii sale. Grad de dependen: 2 13) Nevoia de a se recrea Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative; Manifestri de dependen: tristete, indispoziie; Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; Obiective pacientul s prezinte stare de buna dispoziie; s beneficieze de somn linistitor; s-i recapete increderea n fortele proprii; Intervenii - ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele;
78

- ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele dificile; - asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative; administreaza antidepresive la indicaia medicului; Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative. Grad de dependen: 2 14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea Problema: refuzul de a nva; Manifestri de dependen: ignoranta; Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi); Obiective s-i exprime acceptul de a primi noi informaii; s-i exprime nelegerea informaiilor primite; Intervenii - exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative; - stimuleza dorinta de cunoatere; - determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea; - identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei; - tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente. Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte Grad de dependen: 2

30.08.2007 - la externare 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint o buna circulaie i o buna respiraie; Grad de dependen: 1 2) Nevoia de a bea i a mnca. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este apetent i este echilibrat hidric; Grad de dependen: 1
79

3) Nevoia de a elimina Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint diureza i scaune n limite normale; Grad de dependen: 1 4) Nevoia de a se mica i de a avea o buna postura. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se mica fr dificultate; Grad de dependen: 1 5) Nevoia de dormi i a se odihni Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se odihneste i doarme bine; Grad de dependen: 1 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru tinuta vestimentara; Grad de dependen: 1 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul este afebril; Grad de dependen: 1 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul e constient de riscurile nerespectarii msurilor de igiena; Grad de dependen: 1 9) Nevoia de a evita pericole Problema: intoleranta la efort fizic; Manifestri de dependen: anemie; Surs de dificultate: oboseala; Obiective - s-i diminueze oboseala; - s beneficieze de un mediu de siguranata, evitarea efortului fizic exagerat, a accidentelor casnice i intemperiilor; Intervenii
80

- favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; Evaluare: pacientul constientizeaza masurile igieno-dietetice pentru a preveni o eventuala recidiva; Grad de dependen: 1 10) Nevoia de a comunica cu semenii Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul comunica,cu alte persoane n mod eficace; Grad de dependen: 1 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul isi indeplineste actiunile dupa sistemul sau de valori; Grad de dependen: 1 12) Nevoia de a fi ocupat n vederea realizarii Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul isi reia activitatea; Grad de dependen: 1 13) Nevoia de a se recrea Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru activitile recreative; Grad de dependen: 1 14) Nevoia de a nva cum s-ipastreze sntatea Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul isi exprima dorinta de a primi noi informaii de a-i pastra sntatea; Grad de dependen : 1

Nr.crt Nevoia
81

La internare 12.07.20

A doua zi A patra Externa 13.07.20 zi re 07 15.07.20 27.07.2

1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11

12 13 14 15 16

07 De a respira i a avea 3 o buna circulaie De a bea i a mnca 4 De a elimina 4 De a se mica i a 3 menine o buna postura De a dormi i a se 3 odihni De a se mbraca i a se 2 dezbraca De a menine 3 temperatura corpului n limite normale De a fi curat, ngrijit 3 de a proteja tegumentele i mucoasele De a evita pericole 3 De a comunica cu 2 semenii De a actiona dupa 2 propriile convingeri i valori, de a practica religia De a fi preocupat n 2 vederea realizarii De a se recrea 3 De a nva cum sa-ti 2 pastrezi sntatea Total 39 Nivel de dependen 3

3 3 3 2 2 2 3 2

07 1 2 1 2 2 2 1 2

007 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2

2 2 1

1 1 1

2 2 2 32 3

2 2 2 24 2

1 1 1 14 1

82

CAZUL NR. 3 DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superuioara. Ciroza hepatica. Ulcer duodenal NUME, PRENUME: A.C. SEX: masculin VRSTA: 56 ani; DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedini; MOTIVUL INTERNRII: hematemeza aspect zat de cafea, melena, astenie, stari lipotemice. ANAMNEZA: f) Antecedente heredo-colaterale: fr importan; g) Antecedente personale fizice i patologice: ulcer duodenal (diagnosticat endoscopic n 2005), Ciroza hepatica. h) Condiii de via i munc: satisfactoare; i) Comportamente (fumat, alcool): consumator de alcool; j) Medicaie de fond administrat naintea internrii: Eurovita, Spironolactona ISTORICUL BOLII : Bolnavul este cunoscut cu Ciroza hepatica i Ulcer duodenal n antecedente confirmat endoscopic, se interneaza de urgenta pentru : varsaturi in zat de cafea asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa. Starea generala agravarta. EXAMEN CLINIC GENERAL EXAMEN OBIECTIV Stare generala: alterat; Stare de nutriie: afectata; Talie: 1,75 m; Greutate: 60 kg; Tegumente: palide, purpura generalizata; esut conjunctivo-adipos: normal repartizat; Sistem ganglionr: nu se palpeaz; Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof; Sistem osteo-articular: integru, mobil; Aparat respirator: torace de conformaie normal, murmur vezicular prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ; Aparat cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale, oc apexian sp. V intercostal stng pe linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg, AV 97b/min. tahicardie Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, particip la micrile respiratorii, jena la palpare n epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica; pe sonda naso-gastrica snge cu aspect de zat de cafea;
83

Ficat, cai biliare, splina: ficat cu diametrul prehepatic de 15 cmm, consistenta de organ; Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice. Sistem nervos: orientat temporo-spaial. SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI: Clinic: hepatomegalie cu consistenta crescuta; durere la palpare n epigastru i flancul drept; pe sonda nasogastrica snge aspect de zat de cafea. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; Paraclinic: - examen de laborator : - la internare (25.08.2007) : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7 200/ml, trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16, T.Howell= 3,15, procent de protrombina= 75%, TS= 2,50; TC= 5,20; (26.08.2007): Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite 95 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=12, Timp Quick= 16, T.Howell= 3 sec, procent de protrombina= 75%; - (28.07.2007): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000 - ex. radiologic: (pe gol): evideniaz bule radiotransparente. - ex.echografic: ficat cu margini neregulate, echostructura neomogena, cu lama transonica (lichid) n spatiul Morrisson i Douglas, splina marita, dilatatii venoase; - ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica examenul endoscopic stabileste diagnosticul de: varice esofagiene (unul cu cheag pe suprafata), ulcer duodenal, gastrita eroziv hemoragica sngerare activa n cursul examinarii. Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii i volemiei: sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic i de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza i ClNa 1000ml), snge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h. PLAN NURSING Prima zi 20.09.2007: 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie.
84

Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate (respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic; Surs de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei nasogastrice, situaie de criz; disconfort abdominal; Obiective - s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal; - s respire fr dificultate; - s aib un ritm circulator i respirator regulat; Intervenii efectueaza igina bucala; pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive); msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp egale; se hidrateaza parenteral la indicaia medicului; aerisirea salonului; schimbarea lenjeriei de corp i de pat; pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ; Evaluare: pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate; Grad de dependen: 3 2) Nevoia de a bea i a mnca Problema : dificultate de a se alimenta i hidrata; Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, gingivoragie inapeten; Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate Obiective - pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii; - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; - pacientul sa fie echilibrat psihic. - s bea minim 1500 ml de lichide. Intervenii - ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ; - efectueaza igiena bucala ; - incurajeaza pacientul ; - opreste aportul de alimente la indicatia medicului ; - alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului;
85

- dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; - invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se opreste hemoragia. Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten. Grad de dependen : 4 3) Nevoia de a elimina Problema: dificultate de a elimina; Manifestri de dependen: varsaturile cu snge; oligurie; hematuria ; melena; Surs de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient; Obiective - s elimine un scaun normal colorat; - s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limite fiziologice ; - sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ; - sa asigure o igiena bucala adecvata; - emisie de urina normal 1200 ml/24 h; - sa aiba mucoase perianale curate i integre; Intervenii - efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului; - se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidric ingestie/excreie; - daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i capul; - ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura; - linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele n legatura cu problema sa; - urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventa varsaturilor, a scaunelor i a urinei; Evaluare: pacientul prezint melena, hematurie macroscopica; Grad de dependen: 4 4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Problema: alterarea mobilitii; Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa;
86

Surs de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ; Obiective - s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice; - pacientul sa nu prezinte escare de decubit; - s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica; Intervenii se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila; i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat; asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore; asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei; sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune. Grad de dependen : 3 5) Nevoia de dormi i a se odihni Problema: dificultate n a se odihni i a dormi; Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune; Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul; Obiective s-i fac sieste de doua ori pe zi; s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau; s-i exprime strile interioare care il nelinitesc; Intervenii comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni; - asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul; administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului; Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de slbiciune. Grad de dependen : 3 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Problema: neandemanarea de se mbraca i dezbraca; Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii; Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ; Obiective s-i aleaga vestimentaia adecvat;
87

s se poat mbraca i dezbraca singur; Intervenii - comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara, imagine i respectul de sine; ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca; supravegheza cum i cu ce se mbraca; Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara. Grad de dependen : 2 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale Problema : hiportermie; Manifestri de dependen : hipotermie, frison; Surs de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ; Obiective s-i aiba o temperatura n limite fiziologice; s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar); pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic; Intervenii - se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal; incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare; creste treptat temperatura mediului ambiant; asigura mbracaminte lejera; daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda, etc); calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h; ii schimba lenjeria de corp i de pat; Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane. Grad de dependen : 3 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Problema : alterarea tegumentelor i mucoaselor Manifestri de dependen: purpura generalizata, hematemeza i melena; Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate Obiective s prezinte piele intacta; pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale; Intervenii
88

ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului; il invata sa pastreze regulile de igiena; ncurajeza pacientul n permanenta; explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala; ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale; Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ; Grad de dependen : 3
-

9) Nevoia de a evita pericole Problema: risc de recidiva hemoragica; Manifestri de dependen: anxietate, frica; Surs de dificultate: hematemeza, melena; Obiective s-i diminueze starea de agitatie; s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente; Intervenii informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate; favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole; Evaluare : pacienta prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect de zat de cafea; Grad de dependen : 3 10) Nevoia de a comunica cu semenii Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv; Manifestri de dependen: tristete, nelinite; Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie; Obiective s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2

zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime nevoile n termen de 3 zile; Intervenii cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului; linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice);
89

administreza medicatia recomandata de medic; antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate; Evaluare : pacientul prezint o stare de anxietate. Grad de dependen: 2 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Problema: sentimentul de culpabilitate; Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare; Obiective s-i exprime sentimentul de culpabilitate; pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine; Intervenii ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate; favorizeaza satisfacerea convingerilor sale; planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea; asigura legatura cu persoane dragi, apropiate; administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la recomandarea medicului. Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate Grad de dependen: 2 12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Problema: sentimentul de neputinta; Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i funcia pe care o detine; Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate; Obiective: s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile; pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale; Intervenii indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale; observa reactiile pacientului la luarea deciziilor;
90

ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate; Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatii sale. Grad de dependen: 2 13) Nevoia de a se recrea Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative; Manifestri de dependen: tristete, indispoziie; Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; Obiective pacientul s prezinte stare de buna dispoziie; s beneficieze de somn linistitor; s-i recapete increderea n fortele proprii; Intervenii - ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele; - ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele dificile; - asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative; administreaza antidepresive la indicaia medicului; Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative. Grad de dependen: 3 14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea Problema: refuzul de a nva; Manifestri de dependen: ignoranta; Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi); Obiective s-i exprime acceptul de a primi noi informaii; s-i exprime nelegerea informaiilor primite; Intervenii - exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative; - stimuleza dorinta de cunoatere; - determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea; - identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei;
91

tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente. Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte Grad de dependen: 2 A doua zi - 21.09.2007 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate (respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic; Surs de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei nasogastrice, situaie de criz; disconfort abdominal; Obiective - s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal; - s respire fr dificultate; - s aib un ritm circulator i respirator regulat; Intervenii efectueaza igina bucala; pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive); msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp egale; se hidrateaza parenteral la indicaia medicului; aerisirea salonului; schimbarea lenjeriei de corp i de pat; pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ; Evaluare: pacientul prezint puls, T.A. modificate; Grad de dependen: 3 2) Nevoia de a bea i a mnca Problema : dificultate de a se alimenta i hidrata; Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, gingivoragie inapeten; Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate Obiective - pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii; - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
92

- pacientul sa fie echilibrat psihic. - s bea minim 1500 ml de lichide. Intervenii - ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ; - efectueaza igiena bucala ; - incurajeaza pacientul ; - opreste aportul de alimente la indicatia medicului ; - alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului; - dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; - invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se opreste hemoragia. Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten. Grad de dependen : 3 3) Nevoia de a elimina Problema: dificultate de a elimina; Manifestri de dependen: varsaturile cu snge; oligurie; hematuria ; melena; Surs de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient; Obiective - s elimine un scaun normal colorat; - s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limite fiziologice ; - sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ; - sa asigure o igiena bucala adecvata; - emisie de urina normal 1200 ml/24 h; - culoarea urinei sa se normalizeze; - sa aiba mucoase perianale curate i integre; Intervenii - efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului; - se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidric ingestie/excreie; - daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i capul; - ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;
93

linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele n legatura cu problema sa; - urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventa varsaturilor, a scaunelor i a urinei; Evaluare: pacientul prezint melena, hematurie macroscopica; Grad de dependen: 3
-

4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Problema: alterarea mobilitii; Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa; Surs de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ; Obiective - s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice; - pacientul sa nu prezinte escare de decubit; - s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica; Intervenii se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila; i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat; asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore; asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei; sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune. Grad de dependen : 2 5) Nevoia de dormi i a se odihni Problema: dificultate n a se odihni i a dormi; Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune; Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul; Obiective s-i fac sieste de doua ori pe zi; s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau; s-i exprime strile interioare care il nelinitesc; Intervenii comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni; - asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul; administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului;
94

Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de slbiciune. Grad de dependen : 2 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Problema: neandemanarea de se mbraca i dezbraca; Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii; Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ; Obiective s-i aleaga vestimentaia adecvat; s se poat mbraca i dezbraca singur; Intervenii - comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara, imagine i respectul de sine; ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca; supravegheza cum i cu ce se mbraca; Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara. Grad de dependen : 2 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale Problema : hiportermie; Manifestri de dependen : hipotermie, frison; Surs de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ; Obiective s-i aiba o temperatura n limite fiziologice; s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar); pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic; Intervenii - se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal; incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare; creste treptat temperatura mediului ambiant; asigura mbracaminte lejera; daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda, etc); calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h; ii schimba lenjeria de corp i de pat; Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane. Grad de dependen : 3
95

8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Problema : alterarea tegumentelor i mucoaselor Manifestri de dependen: purpura generalizata, hematemeza i melena; Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate Obiective s prezinte piele intacta; pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale; Intervenii ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului; il invata sa pastreze regulile de igiena; ncurajeza pacientul n permanenta; explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala; ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale; Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ; Grad de dependen : 2 9) Nevoia de a evita pericole Problema: risc de recidiva hemoragica; Manifestri de dependen: anxietate, frica; Surs de dificultate: hematemeza, melena; Obiective s-i diminueze starea de agitatie; s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente; Intervenii informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate; favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole; Evaluare : pacientul prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect de zat de cafea; Grad de dependen : 2 10) Nevoia de a comunica cu semenii Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv;
96

Manifestri de dependen: tristete, nelinite; Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie; Obiective s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2

zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime nevoile n termen de 3 zile; Intervenii cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului; linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice); administreza medicatia recomandata de medic; antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate; Evaluare : pacientul prezint o stare de anxietate. Grad de dependen: 2 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Problema: sentimentul de culpabilitate; Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare; Obiective s-i exprime sentimentul de culpabilitate; pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine; Intervenii ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate; favorizeaza satisfacerea convingerilor sale; planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea; asigura legatura cu persoane dragi, apropiate; administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la recomandarea medicului. Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate Grad de dependen: 2 12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Problema: sentimentul de neputinta;
97

Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i funcia pe care o detine; Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate; Obiective: s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile; pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale; Intervenii indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale; observa reactiile pacientului la luarea deciziilor; ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate; Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatii sale. Grad de dependen: 2 13) Nevoia de a se recrea Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative; Manifestri de dependen: tristete, indispoziie; Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; Obiective pacientul s prezinte stare de buna dispoziie; s beneficieze de somn linistitor; s-i recapete increderea n fortele proprii; Intervenii - ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele; - ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele dificile; - asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative; administreaza antidepresive la indicaia medicului; Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative. Grad de dependen: 2 14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea Problema: refuzul de a nva;
98

Manifestri de dependen: ignoranta; Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi); Obiective s-i exprime acceptul de a primi noi informaii; s-i exprime nelegerea informaiilor primite; Intervenii - exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative; - stimuleza dorinta de cunoatere; - determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea; - identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei; - tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente. Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte Grad de dependen: 2 26.09.2007 - la externare 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint o buna circulaie i o buna respiraie; Grad de dependen: 1 2) Nevoia de a bea i a mnca. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este apetent i este echilibrat hidric; Grad de dependen: 1 3) Nevoia de a elimina Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint diureza i scaune n limite normale; Grad de dependen: 1 4) Nevoia de a se mica i de a avea o buna postura. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se mica fr dificultate; Grad de dependen: 1 5) Nevoia de dormi i a se odihni
99

Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se odihneste i doarme bine; Grad de dependen: 1 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru tinuta vestimentara; Grad de dependen: 1 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul este afebril; Grad de dependen: 1 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul e constient de riscurile nerespectarii msurilor de igiena; Grad de dependen: 1 9) Nevoia de a evita pericole Problema: intoleranta la efort fizic; Manifestri de dependen: anemie; Surs de dificultate: oboseala; Obiective - s-i diminueze oboseala; - s beneficieze de un mediu de siguranata, evitarea efortului fizic exagerat, a accidentelor casnice i intemperiilor; Intervenii - favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; Evaluare: pacientul constientizeaza masurile igieno-dietetice pentru a preveni o eventuala recidiva; Grad de dependen: 1 10) Nevoia de a comunica cu semenii Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul comunica,cu alte persoane n mod eficace; Grad de dependen: 1 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia
100

Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul isi indeplineste actiunile dupa sistemul sau de valori; Grad de dependen: 1 12) Nevoia de a fi ocupat n vederea realizarii Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul isi reia activitatea; Grad de dependen: 1 13) Nevoia de a se recrea Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru activitile recreative; Grad de dependen: 1 14) Nevoia de a nva cum s-ipastreze sntatea Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul isi exprima dorinta de a primi noi informaii de a-i pastra sntatea; Grad de dependen : 1

Nr.crt Nevoia 1 2

La internare 20.09200 7 De a respira i a avea 3 o buna circulaie De a bea i a mnca 4

101

A doua zi A patra 21.09.20 zi 07 23.09.20 07 3 1 3 2

Externa re 26.09.2 007 1 1

3 4 5 6 7 8

9 10 11

12 13 14 15 16

De a elimina De a se mica i a menine o buna postura De a dormi i a se odihni De a se mbraca i a se dezbraca De a menine temperatura corpului n limite normale De a fi curat, ngrijit de a proteja tegumentele i mucoasele De a evita pericole De a comunica cu semenii De a actiona dupa propriile convingeri i valori, de a practica religia De a fi preocupat n vederea realizarii De a se recrea De a nva cum sa-ti pastrezi sntatea Total Nivel de dependen

4 3 3 2 3 3

3 2 2 2 3 2

1 2 2 2 1 2

1 1 1 1 1 2

3 2 2

2 2 2

2 2 1

2 1 1

2 3 2 39 3

2 2 2 32 3

2 2 2 24 2

1 1 1 16 2

102

CAZUL NR. 4 DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superioara. Hemiplegie. Stomac operat. NUME, PRENUME: P.C. SEX: masculin VRSTA: 73 ani; DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedini; MOTIVUL INTERNRII: hematemeza aspect zat de cafea, melena, astenie, stari lipotemice (Tensiunea sistolica la internare 70 mmHg), tahipnee; ANAMNEZA: k) Antecedente heredo-colaterale: fr importan; l) Antecedente personale fizice i patologice: Stomac operat (in urma cu 6 ani). Hemiplegie m) Condiii de via i munc: satisfactoare; n) Comportamente (fumat, alcool): consumator ocazional de alcool o) Medicaie de fond administrat naintea internrii: fara medicatie ; ISTORICUL BOLII : Bolnavul hemiplegic este cunoscut cu ulcer gastric operat n urma cu 6 ani, se interneaza de urgenta pentru : varsaturi in zat de cafea asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa. Starea generala agravata. EXAMEN CLINIC GENERAL EXAMEN OBIECTIV Stare generala: alterat; Stare de nutriie: afectata; Talie: 1,73 m; Greutate: 63 kg; Tegumente: palide; esut conjunctivo-adipos: normal repartizat; Sistem ganglionr: nu se palpeaz; Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof; Sistem osteo-articular: integru, mobil; Aparat respirator: torace de conformaie normal, murmur vezicular prezent, normal bilateral, sonoritate pulmonara prezenta ; Aparat cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale, oc apexian sp. V intercostal stng pe linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg, AV 97b/min. tahicardie Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, particip la micrile respiratorii, jena la palpare n epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda uretro-vezicala- urina hematurica; pe sonda naso-gastrica snge cu aspect de zat de cafea;
103

Ficat, cai biliare, splina: ficat cu diametrul prehepatic 14 cm, consistenta de organ; Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice. Sistem nervos: orientat temporo-spaial. SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI: Clinic: abdomen cu cicatrice, participa la miscarile respiratorii, dureros la palpare n epigastru i flancul drept; pe sonda nasogastrica snge aspect de zat de cafea. Tuseu rectal: canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; TA= 70 mmHg, AV= 100b/min Paraclinic: - examen de laborator : - la internare (2.10.2007) : Hb-5,55 g, Ht.17%, leucocite 2 800/ml, trombocite 260 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 18, T.Howell= 1,40, procent de protrombina= 65%, TS= 2,50; TC= 5,20; (26.08.2007): Hb-6,13 g, Ht.18%, leucocite 7 200/ml, trombocite 95 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 69,5 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=12, Timp Quick= 16, T.Howell= 3 sec, procent de protrombina= 75%; - (28.07.2007): Hb= 8,99; Ht=26%, L= 14 000 - ex. radiologic: (pe gol): evideniaz bule radiotransparente. - ex. Endoscopic: dupa restabilirea volemica examenul endoscopic: esofag, jonctiune normale, stomac- rezectie gastrica cu anastomoza TT, eritem al bontului i ulcer anastomotic situat spre mica curbura de 8 mm neregulat, fara sngerare activa n cursul examinarii. Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii i volemiei: sonda nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie tratament hemostatic i de reechilibrare hidro-electrolitica cu solutii perfuzabile (glucoza i ClNa 1000ml), snge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi, Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h., Quamatel 1fl.la 12 h. PLAN NURSING Prima zi 2.10.2007: 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate (respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic;
104

Surs de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei nasogastrice, situaie de criz; disconfort abdominal; Obiective - s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal; - s respire fr dificultate; - s aib un ritm circulator i respirator regulat; Intervenii efectueaza igina bucala; pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive); msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp egale; se hidrateaza parenteral la indicaia medicului; aerisirea salonului; schimbarea lenjeriei de corp i de pat; pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ; Evaluare: pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate; Grad de dependen: 3 2) Nevoia de a bea i a mnca Problema : dificultate de a se alimenta i hidrata; Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, inapeten; Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate Obiective - pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi; - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; - pacientul sa fie echilibrat psihic. - s bea minim 1500 ml de lichide. Intervenii - ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ; - efectueaza igiena bucala ; - incurajeaza pacientul ; - opreste aportul de alimente la indicatia medicului ; - alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului; - dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; - invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se opreste hemoragia.
105

Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten. Grad de dependen : 4 3) Nevoia de a elimina Problema: dificultate de a elimina; Manifestri de dependen: varsaturile cu snge; oligurie; melena; Surs de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient; Obiective - s elimine un scaun normal colorat; - s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limite fiziologice ; - sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ; - sa asigure o igiena bucala adecvata; - emisie de urina normal 1200 ml/24 h; - sa aiba mucoase perianale curate i integre; Intervenii - efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului; - se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidric ingestie/excreie; - daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i capul; - ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura; - linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele n legatura cu problema sa; - urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventa varsaturilor, a scaunelor i a urinei; Evaluare: pacientul prezint melena, Grad de dependen: 4 4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Problema: alterarea mobilitii; Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa; Surs de dificultate: anemie, ameteala, hemiplegie ; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ; Obiective - s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice; - pacientul sa nu prezinte escare de decubit;
106

- s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica; Intervenii se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila; i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat; asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore; asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei; sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune, hemiplegie, Grad de dependen : 4 5) Nevoia de dormi i a se odihni Problema: dificultate n a se odihni i a dormi; Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune; Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul; Obiective s-i fac sieste de doua ori pe zi; s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau; s-i exprime strile interioare care il nelinitesc; Intervenii comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni; - asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul; administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului; Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de slbiciune. Grad de dependen : 3 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Problema: neandemanarea de se mbraca i dezbraca; Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii; Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, hemiplegie, situatie de criza ; Obiective s-i aleaga vestimentaia adecvat; s se poat mbraca i dezbraca singur; Intervenii - comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara, imagine i respectul de sine; ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca;
107

supravegheza cum i cu ce se mbraca; Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara. Grad de dependen : 3 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

Problema : hiportermie; Manifestri de dependen : hipotermie, frison; Surs de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ; Obiective s-i aiba o temperatura n limite fiziologice; s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar); pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic; Intervenii - se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal; incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare; creste treptat temperatura mediului ambiant; asigura mbracaminte lejera; daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda, etc); calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h; ii schimba lenjeria de corp i de pat; Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane. Grad de dependen : 3 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Problema : alterarea tegumentelor i mucoaselor Manifestri de dependen: purpura generalizata, hematemeza i melena; Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate Obiective s prezinte piele intacta; pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale; Intervenii ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului; il invata sa pastreze regulile de igiena; ncurajeza pacientul n permanenta;
108

explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala; ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale; Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ; Grad de dependen : 3 9) Nevoia de a evita pericole Problema: risc de recidiva hemoragica; Manifestri de dependen: anxietate, frica; Surs de dificultate: hematemeza, melena; Obiective s-i diminueze starea de agitatie; s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente; Intervenii informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate; favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole; Evaluare : pacientul prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect de zat de cafea; Grad de dependen : 3 10) Nevoia de a comunica cu semenii Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv; Manifestri de dependen: tristete, nelinite; Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie; Obiective s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2

zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime nevoile n termen de 3 zile; Intervenii cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului; linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice); administreza medicatia recomandata de medic; antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate;
109

Evaluare : pacientul prezint o stare de anxietate. Grad de dependen: 2 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Problema: sentimentul de culpabilitate; Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare; Obiective s-i exprime sentimentul de culpabilitate; pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine; Intervenii ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate; favorizeaza satisfacerea convingerilor sale; planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea; asigura legatura cu persoane dragi, apropiate; administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la recomandarea medicului. Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate Grad de dependen: 2 12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Problema: sentimentul de neputinta; Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i funcia pe care o detine; Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate; Obiective: s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile; pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale; Intervenii indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale; observa reactiile pacientului la luarea deciziilor; ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate;
110

Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatii sale. Grad de dependen: 2 13) Nevoia de a se recrea Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative; Manifestri de dependen: tristete, indispoziie; Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; Obiective pacientul s prezinte stare de buna dispoziie; s beneficieze de somn linistitor; s-i recapete increderea n fortele proprii; Intervenii - ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele; - ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele dificile; - asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative; administreaza antidepresive la indicaia medicului; Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative. Grad de dependen: 3 14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea Problema: refuzul de a nva; Manifestri de dependen: ignoranta; Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi); Obiective s-i exprime acceptul de a primi noi informaii; s-i exprime nelegerea informaiilor primite; Intervenii - exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative; - stimuleza dorinta de cunoatere; - determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea; - identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei; - tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente.
111

Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte Grad de dependen: 2 A doua zi - 3.10.2007 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate (respiraie superficial); hipotensiune, puls tahicardic; Surs de dificultate : alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei nasogastrice, situaie de criz; disconfort abdominal; Obiective - s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal; - s respire fr dificultate; - s aib un ritm circulator i respirator regulat; Intervenii efectueaza igina bucala; pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive); msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp egale; se hidrateaza parenteral la indicaia medicului; aerisirea salonului; schimbarea lenjeriei de corp i de pat; pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ; Evaluare: pacientul prezint puls, T.A. modificate; Grad de dependen: 3 2) Nevoia de a bea i a mnca Problema : dificultate de a se alimenta i hidrata; Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, inapeten; Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate Obiective - pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi, gingivoragii; - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; - pacientul sa fie echilibrat psihic. - s bea minim 1500 ml de lichide. Intervenii - ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;
112

efectueaza igiena bucala ; incurajeaza pacientul ; opreste aportul de alimente la indicatia medicului ; alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 10%; Solutie de clorura de sodiu dupa indicatia medicului; - dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; - invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente solide pana se opreste hemoragia. Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten. Grad de dependen : 3 3) Nevoia de a elimina Problema: dificultate de a elimina; Manifestri de dependen: varsaturile cu snge; oligurie; hematuria ; melena; Surs de dificultate: hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient; Obiective - s elimine un scaun normal colorat; - s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limite fiziologice ; - sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ; - sa asigure o igiena bucala adecvata; - emisie de urina normal 1200 ml/24 h; - culoarea urinei sa se normalizeze; - sa aiba mucoase perianale curate i integre; Intervenii - efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului; - se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidric ingestie/excreie; - daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i capul; - ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura; - linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele n legatura cu problema sa; - urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventa varsaturilor, a scaunelor i a urinei; Evaluare: pacientul prezint melena;
113

Grad de dependen: 3 4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Problema: alterarea mobilitii; Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa, hemiplegie ; Surs de dificultate: anemie, ameteala; terapeutic pentru a preveni o recidiva hemoragica ; Obiective - s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice; - pacientul sa nu prezinte escare de decubit; - s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica; Intervenii se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila; i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat; asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore; asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei; sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune. Grad de dependen : 2 5) Nevoia de dormi i a se odihni Problema: dificultate n a se odihni i a dormi; Manifestri de dependen: epuizare, slbiciune; Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul; Obiective s-i fac sieste de doua ori pe zi; s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau; s-i exprime strile interioare care il nelinitesc; Intervenii comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni; - asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba somnul; administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului; Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne de slbiciune. Grad de dependen : 2 6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca
114

Problema: neandemanarea de se mbraca i dezbraca; Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii; Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, situatie de criza ; Obiective s-i aleaga vestimentaia adecvat; s se poat mbraca i dezbraca singur; Intervenii - comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara, imagine i respectul de sine; ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca; supravegheza cum i cu ce se mbraca; Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara. Grad de dependen : 2 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

Problema : hiportermie; Manifestri de dependen : hipotermie, frison; Surs de dificultate : dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ; Obiective s-i aiba o temperatura n limite fiziologice; s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar); pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic; Intervenii - se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal; incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare; creste treptat temperatura mediului ambiant; asigura mbracaminte lejera; daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda, etc); calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h; ii schimba lenjeria de corp i de pat; Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane. Grad de dependen : 3 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Problema : alterarea tegumentelor i mucoaselor
115

Manifestri de dependen: purpura generalizata, hematemeza i melena; Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate Obiective s prezinte piele intacta; pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale; Intervenii ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului; il invata sa pastreze regulile de igiena; ncurajeza pacientul n permanenta; explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala; ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale; Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ; Grad de dependen : 2 9) Nevoia de a evita pericole Problema: risc de recidiva hemoragica; Manifestri de dependen: anxietate, frica; Surs de dificultate: hematemeza, melena; Obiective s-i diminueze starea de agitatie; s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente; Intervenii informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate; favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole; Evaluare : pacientul prezint pe sonda nasogastrica secretie normal colorata; Grad de dependen : 2 10) Nevoia de a comunica cu semenii Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv; Manifestri de dependen: tristete, nelinite; Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie; Obiective
116

s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2

zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime emotiile n termen de 2 zile; - s-i exprime nevoile n termen de 3 zile; Intervenii cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului; linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice); administreza medicatia recomandata de medic; antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate; Evaluare : pacientul prezint o stare de anxietate. Grad de dependen: 2 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Problema: sentimentul de culpabilitate; Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa; Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare; Obiective s-i exprime sentimentul de culpabilitate; pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine; Intervenii ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate; favorizeaza satisfacerea convingerilor sale; planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea; asigura legatura cu persoane dragi, apropiate; administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la recomandarea medicului. Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate Grad de dependen: 2 12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Problema: sentimentul de neputinta; Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i funcia pe care o detine; Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate; Obiective:
117

sale;

s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile; pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile Intervenii indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate; ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale; observa reactiile pacientului la luarea deciziilor; ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate; Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatii sale. Grad de dependen: 2 13) Nevoia de a se recrea Problema: dificultate n a indeplini activiti recreative; Manifestri de dependen: tristete, indispoziie; Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort; Obiective pacientul s prezinte stare de buna dispoziie; s beneficieze de somn linistitor; s-i recapete increderea n fortele proprii; Intervenii - ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele; - ctiga increderea i este ajutata s-idepaseasca momentele dificile; - asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative; administreaza antidepresive la indicaia medicului; Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative. Grad de dependen: 2 14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea Problema: refuzul de a nva; Manifestri de dependen: ignoranta; Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi); Obiective s-i exprime acceptul de a primi noi informaii;
118

s-i exprime nelegerea informaiilor primite; Intervenii - exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative; - stimuleza dorinta de cunoatere; - determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea; - identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei; - tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de administrarea diferitelor tratamente. Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte Grad de dependen: 2 9.10.2007 - la externare 1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint o buna circulaie i o buna respiraie; Grad de dependen: 1 2) Nevoia de a bea i a mnca. Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul este apetent i este echilibrat hidric; Grad de dependen: 1 3) Nevoia de a elimina Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint diureza i scaune n limite normale; Grad de dependen: 1 4) Nevoia de a se mica i de a avea o buna postura. Pacientul prezinta o hemiplegie din antecedente. Evaluare: pacientul se mica cu dificultate; Grad de dependen: 2 5) Nevoia de dormi i a se odihni Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul se odihneste i doarme bine; Grad de dependen: 1
119

6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru tinuta vestimentara; Grad de dependen: 1 7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul este afebril; Grad de dependen: 1 8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul e constient de riscurile nerespectarii msurilor de igiena; Grad de dependen: 1 9) Nevoia de a evita pericole Problema: intoleranta la efort fizic; Manifestri de dependen: anemie; Surs de dificultate: oboseala; Obiective - s-i diminueze oboseala; - s beneficieze de un mediu de siguranata, evitarea efortului fizic exagerat, a accidentelor casnice i intemperiilor; Intervenii - favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu; Evaluare: pacientul constientizeaza masurile igieno-dietetice pentru a preveni o eventuala recidiva; Grad de dependen: 2 10) Nevoia de a comunica cu semenii Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul comunica,cu alte persoane n mod eficace; Grad de dependen: 1 11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, de a practica religia Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul isi indeplineste actiunile dupa sistemul sau de valori; Grad de dependen: 1
120

12) Nevoia de a fi ocupat n vederea realizarii Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi Evaluare: pacientul isi reia activitatea; Grad de dependen: 1 13) Nevoia de a se recrea Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul prezint interes pentru activitile recreative; Grad de dependen: 1 14) Nevoia de a nva cum s-ipastreze sntatea Pacientul nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi. Evaluare: pacientul isi exprima dorinta de a primi noi informaii de a-i pastra sntatea; Grad de dependen : 1

121

La Nr.crt Nevoia internare 2.10.200 7 1 De a respira i a avea 3 o buna circulaie 2 De a bea i a mnca 4 3 De a elimina 4 4 De a se mica i a 4 menine o buna postura 5 De a dormi i a se 3 odihni 6 De a se mbraca i a se 2 dezbraca 7 De a menine 3 temperatura corpului n limite normale 8 De a fi curat, ngrijit 3 de a proteja tegumentele i mucoasele 9 De a evita pericole 3 10 De a comunica cu 2 semenii 11 De a actiona dupa 2 propriile convingeri i valori, de a practica religia 12 De a fi preocupat n 2 vederea realizarii 13 De a se recrea 3 14 De a nva cum sa-ti 2 pastrezi sntatea 15 Total 40 16 Nivel de dependen 3

A doua zi A patra 3.10.200 zi 7 5.10.200 7 3 1 3 3 3 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 2

Externa re 9.10.20 07 1 1 1 2 1 1 1 2

2 2 2

2 2 1

1 1 1

2 2 2 33 3

2 2 2 25 2

1 1 1 15 2

122

REZULTATE SI DISCUTII

Toti pacientii au prezentat la internare hematemeza, melena, hipotensiune, cu un grad de dependenta moderata si majora.

Prin tratament hemostatic, antibioterapie si de reechilibrare hidroelectrolitica si volemica, s-a reusit oprirea hemoragiei in 24 h (9 cazuri), un caz a fost operat pentru ulcer cu fistula vasculara. La internare principala nevoie afectata la acesti pacienti a fost nevoia de a elimina. Interventiile nursing pe care le-am efectuat la indicatia medicului:montarea unei sonde nasogastrice, montarea unei perfuzii, a unei sonde vezicale la trei pacienti, pregatirea psihica a pacientilor si participarea personala la toate explorarile endoscopice, hemostaza locala cu pungi de gheata.

Prin interventiile nursing autonome si delegate, la externare s-a redus gradul de dependenta pana la moderat si independenta autonoma (1 caz). Pacientii au accepta mult mai usor ingrijirile nursing atunci cand au fost explicate pe larg si pe intelesul sau. Toti pacientii au primit la externare tratament adresat cauzei hemoragiei precum si recomandari de regim pentru a preveni o recidiva hemoragica.

In acest sens, am intocmit un plan de management nursing informand si instruind pe fiecare pacient la externare: 1. regim alimentar de protectie gastrica; 2. reguli de viata ce trebuie respectate; 3. de evitat abuzul de AINS; 4. recontrol endoscopic la o luna la sase luni, la un an Planul de ingrijire nursing aplicat a fost urmat de rezultate bune, avand in vedere evolutia clinica, efectul tratamentului acordat.

123

CONCLUZII

Prezentul studiu evidentiaza principalele etape ale activitatii de nursing la pacientii cu HDS. Hemoragiile digestive prezinta caracteristici specifice atat n ceea ce priveste simptomatologia cat i atitudinea terapeutica. Nu este posibil intotdeauna sa evitam producerea hemoragiilor digestive , dar este posibil sa limitam frecventa i gravitatea acestora prin planul de nursing individual. Ingrijirea pacientului cu HDS implica o activitate de echipa multisectoriala, n acest proces sunt implicate: departamentul de urgenta , ATI, gastroenterologie, chirurgie, endoscopie. Nursa ocupa un rol important n acest proces de ingrijire tinand cont de faptul ca nevoile fundamentale sunt afectate iar gradul de dependenta n satisfacerea acestor nevoi este destul de mare. Nursa supravegheaza bolnavul de la internare pana la externare reprezentand legatura dintre pacient i medic. Nursa reprezinta butonul rosu de alarma al bolnavului, atunci cand apar complicatiile. Pacientul cu hemoragie digestiva superioara este privit ca un mic univers, o entitate unica, procesul nursing trebuie sa aiba un grad inalt de pregatire i profesionalism, de dedicare i nu n ultim rand de talent. Nursa trebuie sa aiba capacitatea de a cunoaste psihologia bolnavului, pentru a-l trata n mod individual i a-l atrage de partea sa, determinand increderea acestuia n sine, n capacitatile sale, dar i n ajutorul personalului medical de ingrijire. Prin programe nursing de promovare a sanatatii, de prevenire a bolii i ingrijire a persoanelor bolnave, bine elaborate i documentate, supravegheate i evaluate, pot fi prevenite hemoragiile digestive superioare. Nursa poate atinge rezultatetele dorite cu ajutorul echipei medicale, prin: interventii autonome i delegate, o evaluare corecta din cadrul planului de ingrijire individualizat, nursa poate schimba evolutia hemoragiei digestive superioare a pacientului spre un grad de dependenta cat mai mic.

124

Bibliografie
1.

Curs de anatomie , Prof. Dr. Emil Trasca , Editura Medicala Craiova, 2002. Pathology 3rd edition Prof. Virginia A. Livolsi, M.D. i Prof. Scott H. Saul, M.D. , Philadelphia, 2001. Fiziologie, Prof. P. Groza i Conf. I. Haulica , Bucuresti, Editura didactica i pedagogica, 1966. Hemoragiile digestive superioare, George Ionescu, Iudith Szabo, Emil Cardan, Ed. Dacia 1988. Manual de endoscopie, Anca Trifan, Ed. Junimea 2002 Iasi. Urgentele medicale, Ioan Adrian Rivis, Ed. Mirton 1997, Timisoara. Medicina de urgenta, Dr. Enescu Aurelia, Ed. Universitaria, Craiova 2004 Bolile aparatului digestiv, Paulina Ciurea, Tudorel Ciurea, Ed. Didactica i pedagogica 1999. Ghid de nursing, Lucretia Titirca, Ed Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti 2005 Ingrijirea generala i speciala a bolnavului, CarolMozes, Ed. Medicala Bucuresti 2005 Nursing clinic medicina interna, Nicusor Dragomir, Nicoleta Dragomir, Ed. Medicala universitara Craiova 2004. Manual de medicina interna pentru cadre medii, Borundel C., Ed. Medicala, Bucuresti, 1974.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

125