CUPRINS

Introducere…………………………………………………………………………2
Capitolul I Hemoragia digestivă superioară………………………………………..3
1.1.Noțiuni de anatomie si fiziologie a aparatului digestiv..………………………3
I.2..Definiție………………………………………………………………………...7
1.3.Etiologie………………………………………………………………………...8
1.4.Anatomie patologică……………………………………………………………9
1.5.Fiziopatogenie...................................................................................................10
1.6.Clasificare……………………………………………………………………..11
1.7.Simptomatologie………………………………………………………………12
1.8.Evoluţie . Complicaţii........................................................................................15
1.9.Prognostic..........................................................................................................15
1.10.Tratament ........................................................................................................16
Capitolul II Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu hemoragii
digestive superioare……………………………………………………………….19
2.1.Studiu de caz.-planul de ingrijire……………………………………………...19
2.2.Dignostice de nursing………………………………………………………....33
2.3.Intervenții ……………………………………………………………………..33
2.4.Evaluare ………………………………………………………………………36
Concluzii…………………………………………………………………………..37
Bibliografie………………………………………………………………………..38

1
 INTRODUCERE

Hemoragia digestivă superioară (HDS) rămâne una dintre cele mai frecvente
și importante urgențe ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic și
terapeutic.
Sângerarea digestivă superioară este de 5 ori mai frecventă față de hemoragia
digestivă inferioară. HDS are o prevalență de aproximativ 170 la 100 000 locuitori.
Hemoragia digestivă superioară reprezintă o urgență medicală şi orice minut
bine folosit poate salva viața pacientului , deoarece există o multitudine de cauze
generatoare de HDS. Tabloul clinic nu este întotdeauna foarte clar, iar posibilitatea
ca uneori pacienţii cu hemoragie să se şocheze relativ rapid şi starea generală a
pacientului să se altereze ,este foarte mare. Cu toate progresele în tratamenul
ulcerului gastro-duodenal, incidența hemoragiei s-a menținut relativ constantă în
ultimele decenii
Îngrijirile pacientului cu HDS implică o activitate de echipă interdisciplinară,
în procesul de ingrijire fiind implicate departamentele de urgenta,
gastroenterologie, ATI, chirurgie şi endoscopie digestivă.
Este foarte importantă prevenirea acestor hemoragii, deoarece apariţia lor
duce la dereglări funcţionale, apariţia stresului emoţional al pacientului şi pot să
conducă, în anumite cazuri, la o stare de incapabilitate ce reduce calitatea vieţii.
Promptitudinea şi profesionalismul ingrijirilor acordate pacientilor cu HDS poate
să evite o perioadă prelungită de spitalizare.
In acest proiect abordez ingrijirea pacientului cu HDS, asistenta medicala
ocupând un rol important în acest proces de îngrijire ținând cont de faptul ca
nevoile fundamentale ale pacientului sunt afectate iar gradul de dependență în
satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.

2
 CAPITOLUL I

HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ.ASPECTE TEORETICE

I.1.NOȚIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI

DIGESTIV
Deoarece hemoragia digestiva superioara provine din segmentele digestive
situate intre jonctiunea faringo-esofagiana şi cea duodeno-jejunala (delimitata prin
ligamentul lui Treitz), în continuare am sa descriu din punct de vedere anatomic şi
fiziologic doar aceste segmente.
Segmentele tubului digestiv
Cavitatea bucala reprezinta segmentul initial al tubului digestiv. La acest
nivel are loc introducerea alimentelor (prehensiunea), masticatia, salivatia şi
deglutitia. în cavitatea bucala se gasesc receptorii gustativi. Ea este situata sub
fosele nazale, deasupra diafragmei musculare a gurii şi anterior de faringe
comunicand cu acesta prin istmul gâtului. Continutul cavității bucale este
reprezentat de limba, iar anexele cavitatii bucale sunt reprezentate de gingii, dinti,
amigdale şi glandele salivare.
Faringele este un conduct musculo-fibros care se intinde de la baza craniului
pana la orificiul superior al esofagului cu care se continua. Prin intermediul
faringelui, fosele nazale comunica cu laringele alcatuind calea respiratorie, iar
cavitatea bucala comunică cu esofagul formand calea digestivă.
Esofagul este reprezentat de un tub musculo-membranos în lungime de 25-
30 cm. Care incepe la faringe şi se termina la nivelul stomacului prin
orificiul cardia. Din punct de vedere topografic, i se descriu trei segmente:
1. esofagul cervical care prezinta o stramtoare superioara la nivelul cricoidului;
2. esofagul toracic situat în mediastinul posterior, prezentand o stramtoare
bronhoaortica şi una diafragmatica la nivelul orificiului esofagian (hiatus) al
diafragmului;
3. esofagul abdominal, cel mai scurt (1-2 cm.) care se termina la cardia.
Din punct de vedere structural este alcatuit din cele patru tunici: adventicea,
musculara, submucoasa si mucoasa.
Vascularizatia esofagului este asigurata de arterele şi venele tiroidiene
inferioare, iar limfaticele sunt drenate de ganglionii cailor jugulare interne şi
recurentiale. Inervatia este asigurata de simpatic şi nervii vagi.

3
 Figura 1. Sistemul digestiv

Stomacul - este un organ cavitar care se gaseste în etajul superior al cavitatii

abdominale (etajul supramezocolic) în loja gastrica. El are forma litere “J” cand
este gol şi are forma de cimpoi cand este plin. Stomacului i se descriu doi pereti,
doua margini şi doua orificii. Stomacul prezinta o portiune verticala mai
voluminoasa ce reprezinta 2/3 din stomac şi este subdivizata în portiunea cardiaca,
fundul şi corpul stomacului. Portiunea orizontala e mai ingusta, tubulara şi
cuprinde 1/3 din organ şi poarta denumirea de portiune pilorica. Aceasta portiune
pilorica este impartita la randul ei în alte doua segmente: antrul piloric situat la
dreapta corpului stomacului şi usor dilatat şi canalul piloric segment cilindric de 3-
5 cm. Cu directia ascendenta spre dreapta şi inapoi. Orificiul superior al stomacului
poarta numele de pilor şi face legatura intre stomac şi duoden.
Structura stomacului- stomacul este alcatuit din patru tunici: mucoasa,
submucoasa, musculara şi seroasa. Tunica mucoasa inveleste suprafata interna şi
are culoare alb-roz. La nivelul acesta prezinta numeroase plici orientate dinspre
cardia spre pilor. La nivelul micii curburi aceste plici lipsesc. Mucoasa este
constituita dintr-un epiteliu de tip cilindric unistratificat şi din glande (cardiale,
fundice şi pilorice) ce secreta mucus şi enzime. Tunica submucoasa este constituita
din tesut conjunctiv lax în care se gasesc vase sanguine şi limfatice precum şi
plexuri nervoase vegetative. Tunica musculara este formata din fibre musculare
4
dispuse în trei straturi: un strat extern format din fibre longitudinale, un strat
mijlociu alcatuit din fibre dispuse circular şi un strat intern format din fibre dispuse
oblic. Tunica seroasă este reprezentată de peritoneu care se continua cu plicile
peritoneale. În tunica seroasă se afla vasele şi nervii care deservesc stomacul.
De o deosebita importantă este activitatea mucoasei gastrice care consta din:
secretie internă, secretie externă, rezorbtie, protectie şi aparare. Secretia externa
este reprezentata de sucul gastric care contine pepsina şi acid clorhidric (glandele
corpului), iar glandele pilorice şi cardiale elaboreaza o secretie mucoasa. Secretia
interna este reprezentata prin unele celule care produc gastrina, serotonina şi
enteroglucagonul. Functia de rezorbtie consta din rezorbtia apei a alcoolului, a
cofeinei şi a nicotinei. Functia de protectie şi aparare se datoreaza produsilor de
secretie prin aceea ca mucusul impiedica autodigestia mucoasei, aciditatea
continutului gastric actioneaza bactericid, iar unele celule au propietate fagocitara.

Figura 2.Stomacul

Vascularizatie şi inervatia stomacului

Arterele care asigura vascularizatia stomacului se desprind din cele doua
arcade situate de-a lungul marii şi micii curburi a stomacului.. Fundul stomacului
este vascularizat de arterele gastrice scurte, ramuri din artera splenica. Ramurile
arteriale se desprind din cele doua arcade patrund în tunica seroasa şi musculara,
ajungand la nivelul submucoasei unde se anastomozeaza şi formeaza o retea

5
arteriala, din care pornesc numeroase ramuri. Acestea se capilarizeaza fie la nivelul
mucoasei fie la nivelul glandelor gastrice.
Venele se formeaza din capilarele mucoasei şi submucoasei şi strabat
invers traiectul arterei drenandu-se în vena porta.
Vasele limfatice formeaza anastomoze la nivelul submucoasei musculare şi
de aici prin vase limfatice mari la ganglionii limfatici regionali care se dreneaza în
canalul toracic.
Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic (nerv
vag) şi simpatic. Nervul vag anterior coboara de-a lungul micii curburi şi se
ramifica pe fata anterioara pana în regiunea pilorica. Nervul vag posterior urmeaza
conturul micii curburi şi se distribuie fetei posterioare a stomacului.
Functia principala a stomacului este de a depozita şi de a lichefia alimentele
ingerate. Amestecarea hranei cu sucul gastric duce la formarea unei mixturi
semilichide numita chim, care este descarcata în duoden, intr-un ritm optim
digestiei şi absorbtiei intestinale. Miscarile gastrice sunt produse de puternica
musculatura neteda dispusa în trei straturi: unul extern longitudinal, unul mijlociu
circular, unul intern oblic.
Intestinul subtire reprezinta portiunea cea mai lunga a tubului digestiv.
Masoara intre 5-6 m. Se intinde de la pilor pana la valvula ileo-cecala şi prezinta 3
portiuni: duodenul, jejunul şi ileonul.
Duodenul reprezinta portiunea initiala a intestinului subtire şi se intinde de
la sfincterul piloric pana la unghiul duodenului jejunal. Are o lungime de 30 cm. şi
prezinta 4 portiuni:
- bulbul duodenal se intinde de la pilor pana la flexura duodenala
superioara din apropierea colului veziculei biliarw. Este acoperit de
peritoneu şi este legat de ficat prin ligamentul duodeno-hepatic;
- Portiunea descendenta care formeaza flexura duodenala inferioara;
- Portiunea orizontala se intinde de la flexura duodenala inferioara pana la
originea vaselor mezenterice superioare;
- Portiunea ascendenta care formeaza flexura duodeno-jejunala
continuandu-se cu jejunul.
Duodenul se proiecteaza în epigastru şi zona ombilicala. în structura duodenului
intra cele patru tunici caracteristice tubului digestiv, tunica seroasa, musculara,
stratul submucos şi tunica mucoasa. Aceasta din urma prezinta unele elemente
caracteristice: cute transversale denumite plici circulare sau valvule conivente. Pe
portiunea descendenta prezinta doua ridicaturi mamelonate denumite papila
duodenala mare şi papila duodenala mica. La nivelul papilei duodenale mari se
varsa canalul Wirsung şi canalul coledoc prin ampuyla lui Vater. La punctul de
varsare al acestor canale se afla sfincterul lui Oddi alcatuit din muschi netezi.

6
Papila duodenala mica se afla deasupra celei mari şi în ea se deschide canalul
pancreatic Santorini.
Glandele duodenului sunt de doua feluri: glandele Lieberkuhn prezente în
tot intestinul subtire şi Brunner prezente numai în duoden
Vascularizatia şi inervatia duodenului.
Arterele isi au originea în artera pancreatico-duodenala superioara (ramura
din artera gastro-duodenala) şi din artera pancreatico-duodenala inferioara ramura
din artera mezenterica superioara. Aceste vase formeaza doua arcade în jurul
capului pancreatic din care se desprind ramuri pentru duoden şi pancreas. Venele
dreneaza sângele catre vena porta, iar limfaticele duc limfa catre ganglionii
regionali şi de acolo spre canalul toracic.
Nervii provin din filete nervoase, din plexul celiac care patrunde în peretele
duodenului şi formeaza doua plexuri: submucos Meissner şi la nivelul tunicii
musculare Auerbach.
Digestia alimentelor inceputa în cavitatea bucala, continuata în stomac este
finisata în intestinul subtire. Intrucat pH-ul optim de actiune a enzimelor intestinale
este neutru este necesar sa fie redusa aciditatea chimului gastric. Aciditatea
chimului gastric se reduce prin schimbul intre H+ şi Na+ prin peretele intestinal şi
prin actiunea neutralizanta a sucului pancreatic, bilei şi sucului intestinal propriu-
zis.

1.2.HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

1.2.1.DEFINIȚIE
Hemoragia digestiva superioară ( HDS) cuprinde toate hemoragiile care
provin de la nivelul treimii inferioare a esofagului, stomacului, duodenului şi de la
nivelul unghiului duodeno – jejunal indiferent de cauză.
Frecvența HDS in populatie este destul de greu de determinat. Se apreciază
că ar fi în jur de 150 de cazuri / 100000 de locuitori sau 1/2000 pacienti internați pe
an. Incidența HDS este mai mare la pacienți cu vârsta peste 60 de ani –
aproximativ 2/3 din cazuri.
Mortalitatea prin HDS este de circa 8- 10% din cazuri. Din punct de vedere
etiologic, cam 50% din hemoragiile digestive superioare se produc pe ulcere
gastrice și/sau duodenale (1/3 din acestea datorate administrării de AINS). 4% din
totalul HDS sunt cauzate de sângerarile din varice esofagiene (1/3 din ele sunt
hemoragii letale)
HDS activă se defineste ca o sângerare acută exteriorizată prin hematemeză
şi/sau melenă şi/sau hematochezie .
Hematemeza este reprezentată de vărsătură cu sânge roșu, roșu-brun cu
cheaguri sau ,,în zaț de cafea” (sânge parțial digerat).

7
 Melena – scaunul negru, ,, ca păcura”, moale, lucios și urât mirositor – este
rezultatul degradării sângelui de-a lungul tubului digestiv la un tranzit de cel putin
8 ore.
În cazul în care cantitatea de sânge pierdută este mai mare de 1l, in mai
puțin de 8 ore, apare hematochezia – sange parțial digerat, roșu ,lucios.
Hemoragia ocultă este o formă de manifestare a sângerării pe intreg tubul
digestiv.

1.2.2.ETIOLOGIE
Boli ale esofagului
– varice esofagiene,
– tumori benigne şi maligne,
– sindrom Mallory-Weiss (semne si simptome cauzate de ruptura mucoasei
esofagiene la nivelul jonctiunii acesteia cu stomacul)
– diverticuli,
– hernie hiatală,
– esofagită de reflux

Figura 3. Varice esofagiene

Boli ale stomacului şi duodenului

– ulcer gastric
– ulcer duodebal,
– gastrite hemoragice,
8
 – ulcer de stres,
– tumori benigne şi maligne,
– varice gastrice,
– gastropatie portală,
– corpi străini
Boli ale intestinului până la unghiul Treitz
– tumori,
– boală Crohn,
– diverticuli, etc
Boli ale organelor învecinate
– sânge înghiţit (epistaxis, hemoptizie, gingivoragii),
– ruptura unui anevrism,
– abces,
– tumori, hemobilie
Cauze generale
– telangectazii,
– angioame,
– sindroame hemoragipare
Din toate cauzele enumerate, persista 3 cauze principale:
 ulcer cronic gastro-duodenal;
 leziuni gastro-duodenale acute;
 varicele esofago-gastrice.

1.2.3.ANATOMIE PATOLOGICĂ
Ulcerul gastric sangereaza mai des ca cel duodenal si mai ales localizarile sale
antrale prepilorice de pe mica curbura orizontala si subcardiala. Dintre ulcerele
duodenale, cele posttubulare si mai ales din portiunea a II-a a duodenului si pe fata
posterioara, se complica mult mai des cu hemoragii severe. Bolnavii de ulcer
duodenal si grupul sangvin 0 au risc crescut de hemoragie.Sangerarea se produce
fie prin erodarea unei artere murale sau extragastrice (ramuri ale arterei gastrice
stangi, artera gastrica sau artera splenica in ulcerul gastric si pancreatico-duodenal
superior, gastro-duodenal, hepatica, gastro-eliploica dreapta sau arterele pilorice in
ulcerul duodenal), fie prin sangerarea difuza de la nivelul unor vase mici
congestionate din jurul ulcerului sau mai rar din tesutul de granulatie de la baza lui.
Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului, imediat sub
anastomoza, dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau
duodenului. Sangerarea se produce la 30-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa
gastroctemie partiala, dar cauza ei nu este obligatoriu leziunea ulceroasa,
hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita.

9
 H.D.S. reprezinta principalul simptom al ulcerului acut. Perforatia se
produce mai rar decat sangerarea, dar asocierea hemoragiei cu perforatia apare
mult mai des in ulcerele acute decat cele cronice. In gastritele erozive si
hemoragice, eroziunile gastrice sunt de obicei multiple, localizate mai ales la
nivelul fornixului, deci in gastrita eroziva si hemoragica, sangerarea se produce la
nivelul capilarelor, ea este foarte periculoasa datorita severitatii si rapiditatii
deperditiei sangvine. De cele mai multe ori putem evidentia un factor declansator :
alimentar, medicamentos, H.I.C., arsurile, stresul.
Varicele esofago-gastrice sunt rezultatul hipertensiunii. Sangerarea
determina foarte des instalarea comei hepatice. Sindromul Mallory-Wiess se
caracterizeaza prin fisuri longitudinale situate la nivelul cardiei sau esofagului
inferior produse prin bilacerarea mucoasei si submucoasei. Fisurile apar datorita
varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente, dar si in diferite situatii ce se
insotesc de cresterea presiunii intraabdominale. Uneori, acest sindrom se asociaza
cu hernie sau gastrita atrofica si se pare ca aceste leziuni ar constitui factori
predispozanti.

1.2.4.FIZIOPATOGENIE
Extravazarea unor cantitati diferite de sânge în lumenul digestiv este grevata
de urmari clinice semnificative: hipovolemia şi anemia acuta şi cronica.
Exista şi pierderi digestive superioare oculte de sânge care duc pe nesimtite la
o stare de anemie cronica. Acestea isi au importanta lor diagnostica, dar nu ridica
probleme fiziopatologice cu semnificatie de tratament intensiv.
În cele mai multe cazuri de hemoragie digestiva superioara pierderea de
sânge este acuta. Cu alte cuvinte debutul hemoragiei este brusc si, prin cantitatea
de sânge pierdut, exista repercursiuni imediate sau apropiate asupra volemiei şi
capitalului hematic.
Factorii determinanti esentiali ce-si pun amprenta pe evolutia initiala a unui
caz sunt cantitatea de sânge pierdut şi ritmul de pierdere.
Sângerarea activa se refera la situatia cand sângele paraseste lumenul
vaselor, intrand în cel al tractului digestiv.
Perioada intrahemoragica - defineste perioada cand sângerarea este activa,
leziunea sângeranda este greu de identificat în aceasta etapa, mai ales daca
sângerarea este masiva.
Perioada posthemoragica - perioada de dupa oprirea sângerarii, cand se pot
observa numai sechelele.
În timpul sângerarii active se poate identifica endoscopic modul de manifestare
a acesteia:
- punct sângerand cand sângele intra în lumenul digestiv printr-un defect
punctiform;
10
 - pata sângeranda- sângerare mucoasa cu suprafata de 1-5 mm.;
- sângerare mucoasa localizata: sângerare dintr-o portiune a mucoasei mai
mare de 5 mm.;
- sângerare mucoasa difuza: afecteaza o parte importanta sau chiar mucoasa
intregului organ.
Timpul de sângerare este definit de debitul acesteia:
1) sângerare lenta “la picatura “ se observa sânge rosu care picura în lumen,
de obicei din leziuni mucoase limitate;
2) sângerare în flux continuu- sângerare cu rata mai mare decat precedenta,
probabil din cauza venoasa;
3) sângerare în jet (spurting)- se observa sângerarea cu flux pulsatil rapid,
sângerare de tip arterial
4) sângerare masiva- sângerare cu o rata atat de mare incat impiedica orice
tentativa de evaluare.
Stigmatele de sângerare pot fi descrise la endoscopie:
a) Cheaguri- în lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt în
baza unui ulcer;
b) ,, Zaț de cafea”- material de culoarea zațului de cafea, provenit în urma
actiunii HCl asupra hemoglobinei şi transformării în hematină;
c) Peteșii- punct sau pata de culoare rosie datorat dilatarii sau sângerarii
unui capilar subepitelial- nu reprezinta sângerare activa;
d) Echimoze- arie de hemoragie submucoasa care nu reprezinta sângerare
activa;
e) Pata pigmentară- punct sau pata de culoare brun-negricioasa datorita
aparitiei hematinei în perioada post-hemoragica;
f) Eroziuni hemoragice- defecte ale mucoasei liniare sau ovalare cu baza
maronie sau neagra (culoare datorata hematinei);

1.2.5.CLASIFICARE
In funcție de cantitatea de sănge pierdută hemoragia digestiva superioara poate fi:
 H.D.S. mică: se pierd pana la 250 ml sange si nu apar efecte sistematice;
 H.D.S. moderată: cand cantitatea de sange pierduta este intre 250 si 1000 ml.
TA nu scade semnificativ, Hb ramane peste 10%;
 H.D.S. mare: cand depaseste 1000 ml sange, sângerarea determină șoc, Hb <
8 g%.
Clasificarea Forrest a HDS din punct de vedere endoscopic:
 Tip I - sângerare activă, pulsatilă, in jet
- continuă, in panza
 Tip II - stigmate de sângerare recenta
- cheag aderent la leziune
11
 - vas vizibil in crater
 Tip III - leziuni cu potential hemoragic

1.2.6..SIMPTOMATOLOGIE
Manifestarile clinice ale HDS sunt reprezentate de hematemeza și/sau
melenă.
Semnele si simptomele sângerarii digestive superioare sunt determinate de
˗ gradul hemoragiei (cantitatea totala de sange pierduta),
˗ rapiditatea hemoragiei (cantitatea de sange pierduta in unitatea de timp)
˗ nivelul hemoglobinei preexistente.
Semnele clinice ale HDS sunt: proprii hemoragiei (hematemeza,
melena,hematochezie) si induse de hemoragie. Acestea din urma sunt manifestarile
comune oricarei hemoragii : paloare tegumentara, transpiratii reci, cresterea
frecventei cardiace, scaderea tensiunii arteriale pana la diferite grade de soc.
Toate aceste manifestari sunt agravate de afectiunile preexistente sau asociate.
In ceea ce priveste boala de baza, un rol important il are o anamneza
corecta si completa. Se obtin informatii despre un eventual consum de
antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante orale, corticosteroizi sau consum
cronic de etanol, daca exista un istoric de boala ulceroasa, suferinta cronica
hepatica, istoric de HDS sau alte manifestari hemoragice: cutanate,urogenitale din
diverse coagulopatii
Examenul clinic obiectiv deceleaza tegumente palide, reci,
transpirate,pacientul poate fi agitat sau dimpotriva, somnolent, chiar confuz pana
la comatos. La nivelul tegumentului pot fi observate echimoze, petesii, stelute
vasculare, purpura, circulatie colaterala, eritem palmar. La examinarea
abdomenului, se poate evidentia hepato-splenomegalia, ascita, se pot palpa chiar
mase tumorale. Abdomenul poate fi sensibil la palpare. Se examineaza si celelalte
segmente, aparate si sisteme: cap - nas, gat – mai ales in cazul unui epistaxis,
cardiopulmonar, in special in prezenta unor comorbiditati. Se efectueaza
obligatoriu tuseul rectal
Simptomatologia depinde de cantitatea de sânge pierdut şi de rapiditatea
pierderii:
- HDS uşoară (sub 500 ml): de obicei asimptomatică; uneori slăbiciune, vertij;
- HDS medie (500 – 1000 ml): vertij, astenie, tahicardie, lipotimie, scăderea
TA
- HDS severă (1000 – 1500 ml): şoc hipovolemic
Hematemeza
– este eliminarea prin vărsătură de sânge roşu sau digerat prin acţiune
clorhidropeptică care îi dă aspectul de “zaţ de cafea”

12
 – apare numai în sângerările suprajejunale, prezenţa ei fiind dependentă de
cantitatea şi viteza de sângerare în tubul digestiv;
– este urmată de apariţia de scaune melenice.
– pentru a deveni zaţ de cafea este necesar ca sângele să stea câteva ore în
stomac.
Melena
– scaun negru moale, lucios şi foarte urât mirositor. Caracterele melenei
depind şi ele de cantitatea şi intensitatea hemoragiei.
– Înseamnă pierderea acută a cel puţin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv
superior la un tranzit de cel puţin 8 ore.
– Cu cât scaunul melenic este mai moale, cu atât s-a pierdut mai mult sânge.
Încă 3-4 zile după încetarea hemoragiei pacientul mai prezintă scaune melenice,
aşa zisa “coadă a melenei”. Prin urmare prezenţa melenei nu înseamnă neapărat
sângerare activă
Rectoragia
– este eliminarea de sânge de cauză rectală. În mod oarecum eronat toate
eliminările de sânge prin scaun primesc denumirea de rectoragie deşi sediul
sângerării se poate afla aproape oriunde pe tubul digestiv.
Hematochezia
– este pierderea de sânge proaspăt prin scaun, care poate aparţine oricărui
sediu digestiv
– poate apărea şi în cazul uneiHDS masive, cu tranzit accelerat apare în 15%
din sângerările prin HDS şi semnifică sângerare severă cu pierdere de cel
puţin 1000 ml sânge şi are prognostic extrem de grav.
Explorarile paraclinice sunt reprezentate, in principal, de analize de
laborator si de endoscopia digestiva superioara (EDS).
Ecografia abdominala in urgenta, aduce informatii pretioase in cazul unei
hepatopatii cronice (de exemplu,modificarile ecografice din ciroza hepatica),
evidentierea unor tumori abdominale, a ectaziilor aortei abdominale etc.
Tomografia computerizata,cu sau fara substanta de contrast, este, de asemenea,
utila in stabilirea unui diagnostic precis si a conduitei de urmat in cazul bolnavului
cu HDS ce se prezinta in urgenta.
Electrocardiograma (ECG) este obligatorie la toti pacientii cu HDS – poate pune
in evidenta leziuni ischemice miocardice preexistente HDS sau induse de anemia
posthemoragica.
Analizele de laborator utile in urgenta la pacientul cu HDS sunt enumerate mai jos:
- hemoleucograma cu numararea leucocitelor, eritrocitelor si a trombocitelor,
hematocrit, hemoglobina si indici eritrocitari;
- explorarea functiei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraza (utile
sunt si gamma- GT, fosfataza alcalina);
13
 - examen sumar de urina;
- explorarea functiei renale: uree, creatinina; a functiei pancreatice
(amilaza,lipaza serica);
- ionograma serica, glicemie, parametri ASTRUP, teste de coagulare;
- determinarea Rh, a grupului sanguin si a compatibilitatii de grup.
Investigarea radiologica simpla a toracelui sau/si abdomenului aduce informatii
despre boala de baza sau afeciunile asociate.
Endoscopia digestiva superioara este o metoda diagnostica si terapeutica extrem
de utila in HDS, reducand cu mult numarul interventiilor chirurgicale si a riscului
mortalitatii pacientilor cu HDS. Aceasta trebuie efectuata cat mai precoce, de catre
persoane calificate si antrenate in acest scop. Are osensibilitate de 90-95% si
identifica tipul si localizarea leziunii, determina sursa, caracterul, gravitatea si
activitatea sangerarii.

Figura 4 : Endoscopia digestiva superioara

Gravitatea hemoragiei se apreciaza intai clinic si apoi la laborator.

În general putem spune ca o HD este grava daca :
˗ volumul sanguin a scazut cu 25-30%
˗ pierderea de sange este peste 1 litru / 24 ore
˗ TA sistolica este mai mica de 100 mmHg
˗ alura ventriculara este peste 110/ minut
˗ hematocritul sub 30%
˗ Hb sub 8% - ureea peste 60 mmHg
Atitudinea difera mult in functie de gravitate si de timpul scurs de la
observarea simptomelor. În principiu toate HDS reprezinta situatii de urgenta ce
implica observare si explorare cu atentie - spre exemplu chiar si la un bolnav care

14
spune ca a varsat sange cu cateva zile in urma - mai ales datorita potentialului
recidivant al acestora (statistic cca. 30% din totalul HDS resângerează).
Diagnosticul diferential al HDS se face cu:
˗ alte hemoragii digestive;
˗ alte afectiuni: epistaxis de diverse etiologii (in special daca sangele este
inghițit),
˗ cu afectiuni cardiopulmonare – hemoptizia/sputa hemoptoica;
˗ modificari ale coloratiei scaunului date de consumul unor legume (sfecla
rosie, spanac), viscere (ficat), a unor medicamente (fier, bismuth, carbune
medicinal);
˗ bila inchisa la culoare sau lichidul de staza gastrica.

1.2.7.EVOLUŢIE . COMPLICAŢII
Evolutia HDS este, in 70-80% din cazuri, spre vindecare spontana. Riscul
de resangerare este mare in varicele esofagiene (70%), vas vizibil Forrest II (57%),
Complicatiile sunt de natura hematologica - anemia posthemoragica si
coagulopatia de consum, de natura hemodinamica, cu tot cortegiul de consecinte
date de ischemia prin hipoperfuzia organelor vitale: ischemia miocardica (pana
la IMA),ischemie cerebrala, IRA oligoanurica. Demne de luat in seama sunt si
complicatiile bolii de baza, acidoza metabolica, ale medicatiei administrate
(alergii, hepatite posttransfuzionale etc) si nu in ultimul rand, complicatiile legate
de EDS

1.2.8.PROGNOSTIC
Hemoragia digestivă superioară poate constitui o complicatie dezastruoasa
cu o mortalitate ce depaseste 50% dar poate fi şi un accident minor în evolutia unei
afectiuni benigne la un tanar.
In evolutia şi prognosticul hemoragiilor digestive superioare sunt
incriminati o serie de factori, dintre care nici unul nu apare izolat şi nici unul nu are
un rol suveran. Recurenţa hemoragică şi prognosticul unei HDS este influenţat
nefavorabil de următorii parametrii clinici :
- vârsta peste 60 de ani;
- comorbidităţi;
- instabilitatea hemodinamică la internare;
- hemoragie severă;
- aspirat nasogastric de culoare roşie;
- istoric de hematemeză şi/sau hematochezie;
- necesar de transfuzii > 1 litru;
- pierdere continuă de sânge.

15
 Primul element incriminat este reprezentat de natura leziunii responsabile de
accidentul hemoragic. Astfel, hipertensiunea portala complicata prin hemoragie
variceala constituie o entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv şi în care
mortalitatea este apreciata la 50%.
Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile
proprii ale hemoragiei: abundenta sa, forma de exteriorizare şi de tendinta sa la
recidiva.
Semne de evolutie favorabila:
 hematemeza si/sau melena nu se repeta;
 starea generala se amelioreaza;
 pulsul şi TA se mentin la valor normale;
 reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal,
 constantele biologice au tendinta sau revin la normal.
Semne de evolutie defavorabilă:
 repetarea hematemezei si/sau melenei,
 accentuarea palorii tegumentelor şi mucoaselor,
 puls accelerat, depresibil fara tendinta la normalizare; TA scazuta cu
tendinta la colaps;
 aparitia sau agravarea semnelor de ischemie miocardica sau cerebrala;
hemoglobina şi hematocrit scazute sau continua sa scada; ureea sanguina
creste.
Rata de mortalitate depinde în mare masura de complicatiile care apar frecvent în
cazul recidivei hemoragice. Vârsta constituie un factor esențial în avaluarea
prognostică a unui bolnav cu hemoragie digestivă superioara. Se apreciaza ca peste
60 de ani din 6 bolnavi internati pentru HDS, unul decedeaza.
Prognosticul hemoragiei digestive superioare nu depinde numai de progresele
tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara este atat
de complex, incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor joaca un rol decisiv în
evolutia fiecărui caz.

1.2.9.TRATAMENT
Tratamentul profilactic se adreseaza cauzei de hemoragie digestiva.
- In cazul ulcerelor şi ulceratiilor gastrice şi duodenale, profilaxia se
suprapune cu tratamentul acestuia: regim igieno-dietetic, inhibitori de
pompa de protoni şi inhibitori H2, screening endoscopic pentru depistarea
precoce a leziunii.
Regimul igieno-dietetic recomandat cuprinde atat un regim alimentar cat şi un
stil de viata sanogenic:

16
 - se evita condimentele, afumaturile, prajelile, mancarea fierbinte, bauturile
carbogazoase, bauturile alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile concentrate;
- de rezolvat problemele dentare, sa manance mesele la ore fixe, sa
mestece incet mancare, cina sa fie servita cu 3 ore inainte de culcare.
Tratament curativ
In prespital, dupa asezarea bolnavului in clinostatism (atentie la riscul
deaspiratie traheobronsica in cazul alterarii statusului neurologic), o scurta
anamneza si un examen clinic rapid, conduc spre un diagnostic prezumtiv,iar
determinarea functiilor vitale (puls, TA, SpO2, FR) orienteaza catre conduita de
urmat: instituirea unui abord venos periferic cu cateter de calibru mare,
administrare de solutii,medicamente si oxigenoterapie. Se ia in considerare si
intubatia orotraheala (IOT).
In UPU, se efectueaza un examen clinic amanuntit, monitorizarea semnelor
vitale, abord venos, daca nu a fost facut in prespital , se continua oxigenoterapia cu
debit mare .Se recolteaza sange, se monteaza sonda nazogastrica de calibru mare si
cateter Foley. Se administreaza solutii si medicamente. Se face inregistrare ECG si
se decid investigatiile paraclinice suplimentare: imagistice (Rx, CT, ecografie,
EDS) impreuna cu medicii specialist (gastroenterolog, hematolog si chirurg)
solicitati in consult.
Tratamentul HDS este reprezentat, in principal, de resuscitarea volemica prin
administrarea de solutii si sange, precum si de medicamente, alaturi de realizarea
hemostazei prin: endoscopie digestivă superioară (EDS), sonda Blackemore sau
chirurgical.
- Resuscitarea volemica se face cu solutii cristaloide: salina (NaCl 0,9%),
sol.Ringer lactat, bicarbonat de sodium 8,4%, macromoleculare: dextran
40 sau 70, hidroxietilamidon 20%, sau solutii de gelatina. Se instituie cat
mai precoce administrarea de sange sau/si produsi de sange izogrup,
izoRh (sânge integral, masă eritrocitară, plasmă, factori de coagulare) in
functie de severitatea si factorii asociati/declansatori ai HDS.
- Medicamentele specifice tratamentului HDS sunt cele antisecretorii:
Inhibitori de pompa de protoni (IPP)(pantoprazol, omeprazol) i.v. si blocantii de
receptori H2 i.v. (ranitidina, famotidina). Substantele vasoactive, dopamina,
dobutamina, se indica dupa reechilibrareavolemica. Antihemoragicele (vitamina K,
adrenostazin, venostat,etamsilat) sunt controversate. Tratamentul oral se indica in
HDS usoare/inactive, cu antisecretoare (blocanti H2, IPP, sucralfat).
- EDS terapeutica permite hemostaza prin injectarea de substante:
sclerozante, trombina, fibrina; se pot utiliza tehnici de hemostaza
endoscopica prin coagulare: electrocoagulare(mono, bi sau multipolara),
termocoagulare sau fotocoagulare(laser cu argon). De asemenea, se

17
 folosesc si tehnici mecanice de hemostaza endoscopica:
cliparea/ligaturarea in special a varicelor esofagiene rupte.
- Tratamentul chirurgical al HDS este indicat in sangerarile masive si
continue in care EDS si tratamentul medicamentos esueaza. Consta din:
suntul portosistemic: portosistemic transjugular sau porto-cav (in cazul
varicelor esofagiene), rezectia tumorilor (cancer esofagian, gastric etc) .
Alimentația pacientului cu HDS
- în prima zi se suprimă alimentația, pacientul poate primi lichide reci
(bucățele de gheață sau lapte rece 20 -30 ml din oră în oră)
- în a doua zi se permit 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte, regim
hidrozaharat
- în a treia zi se adaugă supe mucilaginoase, griș cu lapte, piure de legume,
budinci, creme, ou moale
- în a patra zi se adaugă carne slabă de vită, pasăre, legume fierte
- în zilele următoare, regimul se îmbogățește treptat, ajungând la 1500-2000
cal./24 h
Din fericire, în majoritatea cazurilor de HDS, hemoragia se opreste spontan.
Se apreciaza totusi, ca acest “spontan” poate fi grăbit, ajutat şi intărit printr-o serie
de masuri terapeutice generale:
- Internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva;
- Este obligatorie imobilizarea la pat;
- Determinarea grupei sanguine şi al Rh, ionogramei, ureea, creatinina,
glicemiei, Hb şi hematocritului;
- Instalarea unei sonde vezicale;
- Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spălătura gastrică şi aspirarea
sângelui.

18
 CAPITOLUL II

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU

HEMORAGII DIGESTIVE SUPERIOARE

În îngrijirea pacientilor, asistenta medicală are sarcina să ii supravegheze

pentru a culege toate datele privind starea generală şi evoluţia bolii acestora,
comunicând medicului toate observaţiile.
Pentru e exemplifica rolul asistentei in ingrijirea pacientilor cu hemoragie
digestiva superioara, am luat în studiu cazul unui pacient cu acest diagnostic
medical, caruia i-am acordat îngrijiri autonome şi delegate pe toată perioada
spitalizării în concordanţă cu nevoile lui. Am folosit ca materiale de documentare
foaia de observaţie clinică a pacientei, cărţi de specialitate şi de nursing, registrul
de internări, registrul de endoscopie, condica de intervenţii chirurgicale, observarea
clinica a bolnavului; interviul planificat sau neplanificat cu pacientul.
La început am cules datele de la pacient(prin interviu), de la aparţinătorii
acestuia, din foaia de observaţie ,date pe care le-am analizat, interpretat, am
intocmit si implementat planul de îngrijire.
II.1.STUDIUDE CAZ . PLANUL DE INGRIJIRE
Culegerea de date
Nume, prenume: B.C.
Sex: masculin
Vârsta: 66 ani; pensionar
Domiciliul : mediu urban
Motivele internării:
- paloare
- hematemeza aspect “zat de cafea”,
- melena,
- astenie,
- stări lipotimice.
Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă;
Antecedente personale patologice: ulcer duodenal ,ciroza hepatica.
Condiţii de viaţă şi muncă: satisfacătoare;
Comportamente (fumat, alcool): consumator de alcool;
Istoricul bolii : Bolnavul este cunoscut cu Ciroza hepatica şi Ulcer duodenal în
antecedente confirmat endoscopic, se interneaza de urgenta pentru : varsaturi “in
zat de cafea” asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severa.
Starea generala alterata.
19
Diagnostic medical: Hemoragie digestivă superioară. Ciroza hepatica. Ulcer
duodenal
Stare generala: alterată;
Stare de nutriţie: afectata;
Talie: 1,75 m;
Greutate: 60 kg;
Investigatii
-examen de laborator : - la internare : Hb-5,65 g, Ht.16%, leucocite 7 200/ml,
trombocite 80 000/ml. amilazurie 8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl,
glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 16”, T.Howell= 3,15”, procent de
protrombina= 75%, TS= 2,50”; TC= 5,20”;- la externare: Hb= 8,99; Ht=26%, L=
14 000
- ex. radiologic: (pe gol): evidenţiază bule radiotransparente.
- ex.echografic: ficat cu margini neregulate, echostructura neomogena, cu lama
transonica (lichid) în spatiul Morrisson şi Douglas, splina marita, dilatatii venoase;
-ex. endoscopic: dupa restabilirea volemica examenul endoscopic stabileste
diagnosticul de: varice esofagiene (unul cu cheag pe suprafata), ulcer duodenal,
gastrita eroziv hemoragica sângerare activa în cursul examinarii.
Dupa primele masuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei: sonda
nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie
tratament hemostatic şi de reechilibrare hidroelectrolitica cu solutii perfuzabile
(glucoza 5% şi NaCl 0,9% 1000ml), sânge izogrup 1 fl, Adrenostazin 2 fi,
Etamsilat 2 fi Calciu gluconic fi 1 Cefort 1 gr la 6 h, HHC 100 mg la 6h.
Analiza si sinteza datelor
Din analiza datelor culese reiese ca acest pacient este partial dependent si
necesită ajutorul asistentei medicale in satisfacerea următoarelor nevoi
fundamentale:
- a respira,a avea o buna circulație
- a evita pericolele
- a se alimenta, a se hidrata
- a se misca si a avea o bună postură.
- a fi curat ingrijit.
- a evita pericolele
- a dormi si a se odihni.
- a invata sa pastrezi sanatatea

20
 Plan de îngrijiri
ziua 1

Nevoia Diagnostic nursing Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare

A respira şi Dificultatea de a Pacientul să Aşez bolnavul în decubit Montez linie R-16/min
a avea o respira şi a avea o respire fără dorsal, in pozitia venoasă periferică TA-
buna bună circulaţie , dificultate; Trendelenburg, Prelevarea de sange 100/65m
circulaţie datorita pierderii de să aibă un ritm Introduc sonda (HLG uree, mHg
sange prin circulator şi nazogastrică pentru electroliti, P-110/min
hematemeza,melena respirator regulat spalatura gastric si TGO,TGP, GS, Rh,
manifestata prin aspirarea sangelui INR )Efcetuez
amplitudini Pregatesc sonda testare la antibiotic
respiratorii Blackmore în caz ca nu se Administrez
modificate, respiraţie opreste hemoragia. medicatie
superficială Monitorizare puls, TA, R hemostatică la
hipotensiune, puls indicatia medicului
tahicardic Supraveghez
transfuzia instalată
de către asistenta
transfuzoare
Supraveghez
perfuzia
A se Dificultate de a se Pacientul sa aiba Ajut pacientul în timpul Alimentez pacientul Pacientul
alimen alimenta şi hidrata o stare de bine, varsaturilor, sprijinindu-l parenteral, instituind intelege
ta ,a se datorita varsaturilor, fara greturi, efectuez igiena bucala ; perfuzii cu glucoza necesita
hidrata greturilor,anxietatii, varsaturi incurajez pacientul ;opresc 5%; solutie de tea
sondei nazogastrice, pacientul sa fie aportul de alimente la clorura de sodiu repausului
manifestata prin echilibrat indicatia medicului explic dupa indicatia digestiv

21
 ameteala sete, hidroelectrolitic necesitatea hidratării şi a medicului Persistă
anemie,dezechilibru Pacientul sa fie repausului alimentar pana greata
hidroelectrolitic echilibrat psihic. la oprirea hemoragiei ;
dupa incetarea
varsaturilor, rehidratez Pacientul
pacientul treptat, cu este
cantitati mici de lichide echilibrat
reci, oferite cu lingurita; hidroelec
fac bilantul lichidelor trolitic
ingerate şi eliminate;
invat pacientul ca nu
trebuie sa manance
alimente solide pana se
opreste hemoragia.
A elimina Eliminare inadecvata, Oprirea Linistesc psihic şi il ajuta Efectuez sondaj Pacientul
legata de hemoragia varsaturilor in zat fizic sustinandu-i capul;ii vezical pentru prezintă
digestiva superioara, de cafea ofer un pahar cu apa ca sa- eliminarea urinei la scaun cu
manifestata prin Să elimine un si clateasca gura; indicatia medicului; aspect
varsaturile cu sânge; scaun normal urmăresc şi notez -se asigură aportul normal,nu
oligurie; melena colorat; în FO consistenta, de lichide adecvat, în mai
Sa aiba tranzit culoarea şi frecventa funcţie de bilanţul prezinta
intestinal în varsaturilor, a scaunelor şi hidric hemateme
limite a urinei; ingestie/excreţie za
fiziologice ; D-1200
Sa fie menajat ml
fizic şi psihic în
timpul
varsaturilor ;

22
A se mişca Alterarea mobilităţii ,
Pacientul să stea Se aşează pacientul intr-o Pacientul
şi de a avea legata de repausul aşezat în poziţie pozitie confortabila; intelege
o bună impus la pat care sa favorize i se explică necesitatea de necesita
postură manifestata ze respiratia a fi imobilizat la pat; tea
prin dificultate in circulatia ,sa nu asigur schimbarea pozitiei repausului
deplasare,limitarea prezinte escare de la interval de 2 ore;
miscarilor decubit;
să inteleaga care
este pozitia
adecvata pentru a
preveni recidiva
hemoragica
Adormi şi a Dificultate în a se Pacientul sa Comunic cu pacientul în Administrez de Pacientul
se odihni odihni şi a dormi, beneficieze de un legatura cu stresul pe care sedative şi este
legata de durere, somn nu-l poate stăpâni; anxiolitice la relaxat şi
anxietate, dificultate corespunzator asigur mediul adecvat indicaţia medicului se poate
în a-şi stăpâni stresul, cantitativ si pentru ca pacientul să se odihni
manifestata prin calitativ poată odihni, prin
stare de epuizare, suprimarea surselor ce
slăbiciune perturba somnul;

A se Dificultate în a se Pacientul să se Ajut pacientul la Obiectiv

îmbrăca,a îmbrăca,a se imbrace/ îmbracare/dezbracare nerealizat
se dezbrăca dezbrăca, legată de dezbrace singur
repausul impus,
constrângeri fizice
( linie venoasa,sonda
de aspirație)
A fi curat, Deficit de Pacientul să Ajut pacientul în Pacientul
23
îngrijit, a autoingrijire,legat prezinte piele satisfacerea nevoilor necesită
proteja de,slabiciune, intacta; igienice ale organismului; ajutor in
tegumente intoleranta la efort Pacientul sa il invat sa pastreze regulile satisfacere
le devina autonom de igiena; explic a nevoii
mucoasele în asigurarea necesitatea intervenţiilor şi
ingrijirilor respectarea măsurilor de
personale igiena individuala;
ajuta pacientul sa se
imbrace, sa se pieptene,
sa-si faca toaleta cavitatii
bucale; efectuez
toaleta regiunii perianale
dupa fiecare eliminare de
urina si scaun
A evita Vulnerabilitate fata Pacientul să-şi Informez şi stabilesc Administrez Pacientul
pericole de pericole datorita diminueze starea impreuna cu pacientul medicația indicate nu
durerii si anxietatii de agitatie; să planul de recuperare a prezintă
Disconfort datorita beneficieze de un starii de sanatate; complica
sondei nazogastrica mediu de favorizez adaptarea ții
si perfuziei siguranta fără pacientului la noul mediu;
endovenoasa; pericole şi asigur condiţii de mediu
Risc de cadere ,legat accidente adecvat pentru a evita
de starile de pericole, evaluez riscul de
lipotimie, slabiciune cădere
A Comunicare Pacientul sa Cercetez posibilitatile de Administrez Obiectiv
comunica ineficienta la nivel impartaseasca comunicare ale medicatia realizat
afectiv ,legata de sentimentele cu pacientului; linistesc recomandata de
anxietate, alte persoane să- pacientul cu privire la medic

24
 neadaptarea la a şi exprime starea sa, explicandu-i
situaţia de boala, emotiile scopul intervenţiei
manifestata prin (sondajele, enoscopice);
tristete, nelinişte;

Plan de îngrijiri
ziua 2-3

Nevoia Diagnostic nursing Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare

delegate
A respira şi Dificultatea de a Să respire fără Aşez bolnavul în decubit Mentin linia Pacientul
a avea o respira şi a avea o dificultate; dorsal, in pozitia venoasa periferica are o bună
buna bună circulaţie , să aibă un ritm Trendelenburg, Administrez respiraţie.
circulaţie datorita pierderii de circulator şi Monitorizare puls, TA, R medicatie la TA-
sange prin respirator regulat indicatia medicului 110/65mm
hematemeză, melenă Efectuez tratament Hg
manifestata prin indicat de medic cu P-94/min
amplitudini solutii hemostatice,
respiratorii perfuzabile
modificate, respiraţie
superficială
hipotensiune, puls
tahicardic
A se Dificultate de a se Pacientul sa aiba Explic necesitatea Alimentez pacientul Pacientul
alimen alimenta şi hidrata, o stare de bine, hidratării şi a repausului parenteral, are o stare
ta ,a se datorită greturilor, fara greturi, alimentar pana la oprirea instituind perfuzii de bine,
hidrata situatiei de criza, varsaturi hemoragiei şi apoi regim cu glucoza 5%; fara

25
 anxietatii pacientul sa fie alimentar pe cale naturala Solutie de clorura greturi,
echilibrat astfel:; ziua II ceai + de sodiu dupa varsaturi
hidroelectrolitic; lapte; ziua III piure, gris indicatia medicului pacientul
pacientul sa fie cu lapte;fac bilantul este
echilibrat psihic. lichidelor ingerate şi echilibrat
eliminate; hidroelectr
olitic
A elimina Eliminare inadecvata, Oprirea Daca apar varsaturile, il Se asigură aportul Pacientul
legata de hemoragia varsaturilor in zatlinistesc psihic şi il ajuta de lichide adecvat, prezintă
digestiva superioara, de cafea, să fizic sustinandu-i capul;ii în funcţie de scaun cu
manifestata prin elimine un scaun ofer un pahar cu apa ca sa- bilanţul hidric aspect
varsaturile cu sânge; normal colorat;sa si clateasca gura;urmăresc ingestie/excreţie normal
oligurie; aiba tranzit şi notez în FO consistenta, nu mai
intestinal în culoarea şi frecventa prezinta
limite varsaturilor, a scaunelor şi hemateme-
fiziologice ; a urinei;servesc pacientul ză
la pat cu bazinetul D-1200 ml
A se mişca Alterarea mobilităţii , să stea aşezat în Se aşează pacientul intr-o Pacientul
şi de a avea legata de repausul poziţie care sa pozitie confortabila; se
o bună impus la pat ameteli, favorize i se explică necesitatea de mobilizea-
postură manifestata ze respiratia a fi imobilizat la pat; za treptat,
prin dificultate in circulatia asigur schimbarea pozitiei odata cu
deplasare,limitarea pacientul sa nu la interval de 2 ore; ameliora-
miscarilor prezinte escare de repausul se mentine cca 3 rea starii
decubit; zile dupa oprirea generale
să inteleaga care hemoragiei
este pozitia
adecvata pentru a

26
 preveni recidiva
hemoragica
Adormi şi a Dificultate în a se Pacientul sa Comunic cu pacientul în Administrez de Pacientul
se odihni odihni şi a dormi beneficieze de un legătură cu stresul pe care sedative şi prezintă
legata de durere, somn nu-l poate stăpâni; anxiolitice la treziri
anxietate, dificultate corespunzator asigur condiții de somn și indicaţia medicului nocturne,
în a-şi stăpâni stresul cantitativ si odihnă somnolență
manifestata prin calitativ diurnă
stare de epuizare,
slăbiciune
A fi curat, Deficit de Pacientul să Ajut pacientul în Pacientul
îngrijit, a autoingrijire,legat prezinte piele satisfacerea nevoilor necesită
proteja de,slabiciune, intactă; igienice ale organismului; ajutor in
tegumentele intoleranta la efort pacientul sa il invat sa pastreze regulile satisfacerea
şi devina autonom de igiena;încurajez nevoii
mucoasele în asigurarea pacientul în permanenta;
ingrijirilor explic necesitatea
personale intervenţiilor şi
respectarea măsurilor de
igiena individuala;
ajuta pacientul sa se
imbrace, sa se pieptene,
sa-si faca toaleta cavitatii
bucale; efectuez toaleta
regiunii perianale după
fiecare eliminare de urină
si scaun
A evita Risc de repetare a Pacientul să-şi Informez şi stabilesc Evoluție

27
pericole hemoragiei, diminueze starea impreuna cu pacientul favorabilă,
manifestat prin stare de agitație; planul de recuperare a fără
de anxietate să beneficieze de stării de sănătate; complicații
Risc de cădere ,legat un mediu de Favorizez adaptarea
de stările de siguranță, fără pacientului la noul mediu;
lipotimie, slăbiciune pericole şi Asigur condiţii de mediu
accidente adecvat pentru a evita
pericole

Plan de îngrijiri
ziua 4-5

Nevoia Diagnostic nursing Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare

delegate
A se Dificultate de a se Pacientul sa aiba Ofer regim alimentar- carne Administrez pev cu Pacientul
alimen alimenta şi hidrata , o stare de bine, slabă de vită, pasăre, Glucoză 5% are o stare
ta ,a se greturilor,situatiei de fara greturi, legume fierte de bine, fra
hidrata criza, anxietatii, varsaturi fac bilantul lichidelor greturi,
pacientul sa fie ingerate şi eliminate; varsaturi
echilibrat pacientul
hidroelectrolitic; este
pacientul sa fie echilibrat
echilibrat psihic hidroelectr
olitic
A elimina Eliminare inadecvata, Oprirea Urmăresc şi notez în FO Se asigură aportul Pacientul
legata de hemoragia varsaturilor in zat consistenta, culoarea şi de lichide adecvat, prezintă
digestiva superioara, de cafea,să frecventa scaunelor şi a în funcţie de scaun cu

28
 manifestata prin elimine un scaun urinei;servesc pacientul la bilanţul hidric aspect
varsaturile cu sânge; normal colorat; pat cu bazinetul ingestie/excreţie normal
sa aiba tranzit nu mai
intestinal în prezinta
limite hemateme
fiziologice ; ză
sa fie menajat D-1200 ml
fizic şi psihic în
timpul
varsaturilor ;
A se Alterarea mobilităţii , Menținerea Asigur schimbarea pozitiei Pacientul
mişca şi legata de repausul poziţie care sa la interval de 2 ore; se
de a avea impus la pat , ameteli, favorize Ajut pacientul in mobilizea
o bună manifestata ze respiratia mobilizare, având in za treptat,
postură prin dificultate in circulatia vedere oprirea odată cu
deplasare,limitarea pacientul sa nu hemetemezei, a melenei,îl ameliorare
miscarilor prezinte escare de ajut să se ridice la marginea a stării
decubit;să patului,si sa faca pasi generale
inteleaga care
este pozitia
adecvata pentru a
preveni recidiva
hemoragica
Adormi şi Dificultate în a se Pacientul sa Comunic cu pacientul în Administrez de Pacientul
a se odihni şi a dormi beneficieze de un legătură cu stresul pe care sedative şi prezintă
odihni legata de durere, somn nu-l poate stăpâni; anxiolitice la treziri
anxietate, dificultate corespunzator asigur condiții de somn și indicaţia medicului nocturne,
în a-şi stăpâni stresul cantitativ si odihnă somnolență

29
 manifestata prin stare calitativ diurnă
de epuizare,
slăbiciune
A evita Risc de repetare a Pacientul să-şi Informez şi stabilesc Evoluție
pericole hemoragiei, diminueze starea impreuna cu pacientul favorabilă,
manifestat prin stare de agitație; planul de recuperare a stării fără
de anxietate să beneficieze de de sănătate; complicații
Risc de cădere, legat un mediu de Favorizez adaptarea
de stările de siguranță, fără pacientului la noul mediu;
lipotimie, slăbiciune pericole şi Asigur condiţii de mediu
accidente adecvat pentru a evita
pericole

Plan de îngrijiri
ziua 6

Nevoia Diagnostic nursing Obiective Intervenții autonome Intervenții deegate Evaluare

A se Dificultate de a se Pacientul sa aiba Ofer regim alimentar- carne Administrez pev cu Pacientul
alimen alimenta şi hidrata , o stare de bine, slabă de vită, pasăre, Glucoză 5% are o stare
ta ,a se greturilor,situatiei de fara greturi, legume fierte de bine,
hidrata criza, anxietatii, varsaturi fac bilantul lichidelor fara
pacientul sa fie ingerate şi eliminate; greturi,
echilibrat varsaturi
hidroelectrolitic; pacientul
pacientul sa fie este
echilibrat psihic. echilibrat
hidroelectr
olitic

30
A elimina Eliminare inadecvată, Oprirea Urmăresc şi notez în FO Se asigură aportul Pacientul
legata de hemoragia varsaturilor in consistenta, culoarea şi de lichide adecvat, prezintă
digestiva superioara, zat de cafea, -sa frecventa scaunelor şi a în funcţie de scaun cu
manifestata prin aiba tranzit urinei;servesc pacientul la bilanţul hidric aspect
varsaturile cu sânge intestinal în pat cu bazinetul ingestie/excreţie normal
limite nu mai
fiziologice ; prezinta
hemateme
ză
D-1200 ml

A se Alterarea mobilităţii , Pacientul să stea Asigur schimbarea pozitiei Pacientul

mişca şi legata de repausul aşezat în poziţie la interval de 2 ore; se
de a avea impus la pat ameteli, care sa favorize Ajut pacientul in mobilizea
o bună manifestata ze respiratia mobilizare,având in vedere za treptat,
postură prin dificultate in circulatia oprirea hemetemezi, a odată cu
deplasare,limitarea pacientul sa nu melenei,il supraveghez in ameliorare
miscarilor prezinte escare timpul deplasarii la a stării
de decubit; baie,prin salon generale
să inteleaga care merge
este pozitia singur la
adecvata pentru toaletă,face
a preveni plimbări
recidiva scurte
hemoragică

Plan de îngrijiri
31
 ziua 7-externarea

Nevoia Diagnostic Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare

nursing delegate
A evita Anxietate,legată Reducerea Asigur mediu de siguranță Administrez Nu sunt
pericolele de externare, anxietății. și de protecție medicația de modificari
e nerabdator sa Pregătesc documentele dimineață patologice.ale
plece acasa, necesare în vederea funcțiilor
dar exprimând externării vitale
teama față de un Pacientul este
nou episod mai liniștit.
hemoragic
A invăta Deficit de Conştientizez bolnavul Bolnavul şi-a
să cunostinte despre Pacientul să asupra propriei însuşit noile
pastrezi boală,legat de exprime responsabilităţi privind cunoştinţe
sanatatea lipsa de informatii, înţelegerea in- sănătatea; despre boală
dezinteres formatiei Explorez nivelul de şi
primite cunostinte al bolnavului manifestarea
privind boala, acesteia;
manifestările ei, măsuri Bolnavul a
preventive şi înţeles
curative.renutarea la metodele
obiceiurile dăunatoare – preventive şi
consum de alcool,fumat curative ale
bolii

32
2.2.DIAGNOSTICE DE NURSING
În urma analizei datelor culese la internare și pe parcursul spitalizării, am
formulat următoarele diagnostice:
 Dificultatea de a respira şi a avea o bună circulaţie , datorită pierderii de
sange prin hematemeza,melena manifestata prin amplitudini respiratorii
modificate respiraţie superficială hipotensiune, puls tahicardic
 Dificultate de a se alimenta şi hidrata datorita varsaturilor,greturilor,
anxietatii, sondei nazogastrice, manifestată prin ameteala sete, ,dezechilibru
hidroelectrolitic
 Alterarea mobilităţii, legată de repausul impus la pat manifestată prin
dificultate in deplasare,limitarea mișcarilor
 Dificultate în a se odihni şi a dormi,legata de durere, anxietate, dificultate în
a-şi stăpâni stresul, manifestata prin stare de epuizare, slăbiciune
 Dificultate în a se îmbrăca,a se dezbrăca, legată de repausul impus,
constrângeri fizice( linie venoasa,sonda de aspirație
 Deficit de autoingrijire,legat de,slabiciune, intoleranta la efort
 Vulnerabilitate fata de pericole datorita durerii si anxietatii
 Risc de cădere , legat de starile de lipotimie, slabiciune
 Comunicare ineficienta la nivel afectiv ,legata de anxietate, neadaptarea la
situaţia de boala,manifestata prin tristete, nelinişte
 Deficit de cunostinte despre boală, legat de lipsa de informatii, dezinteres.

2.3.INTERVENȚII
Un rol important în patologia digestiva il ocupa profilaxia şi educatia
pacientului în ceea ce priveste un regim de viata adecvat pentru a preveni o
recidiva şi pentru a trata cauza (gastrite, ulcere, etc).
In prevenirea hemoragiei digestive superioare,,asistenta medicală nu poate
interveni decât prin prin masuri profilactice si tratamentul afectiunilor primare care
ar putea declansao hemoragie.
Intervenţiile asistentului medical, vizează in esenţa independenta persoanei in
satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale cat mai curând posibil.
Scopul tratamentului este restabilirea si mentinerea unei stari hemodinamice
compatibile cu transportul pacientului si, in masura posibilitatilor, de control al
sangerarii.
La domiciliul pacientului,asistenta ca avea in vedere::
• linistirea pacientului si familiei acestuia asigurandu-i ca de iau toate
masurile pentru ca totul sa fie bine ;
• repaus strict la pat in decubit dorsal fara perna (in hemoragii mari : pozitia
Trendelenburg pentru mentinerea unei circulatii corespunzătoare);

33
• se interzice orice efort fizic.
Repausul la pat trebuie aplicat inca de la domiciliul bolnavului. Repausul durează
cel putin 3 zile dupa incetarea hemoragiei:
• asistenta medicala va recolta sangele intr-un vas dupa aplicarea unei sonde
duodenale;
• prevenirea șocului hemoragic trebuie să se facă imediat la orice eșalon al
asistenței medicale;
• Evolutia unei H.D.S.este imprevizibilă, se recomandă ca prima măsură
aplicată să fie o perfuzie cu glucoza 5%, sau ser fiziologic. Indicatia de transfuzie
se face mai tarziu la indicatia medicului.
Ca o masura mai urgenta este aplicarea unei pungi cu gheata in regiunea epigastri-
că in scopul de a realiza vasoconstrictia.
Pe durata transportului pana la spital :
˗ oxigenoterapie pe masca
˗ abord venos periferic cu ac 14-16 G ( minim o linie venoasa, ideal 2)
˗ instalarea unei sonde gastrice si aspirare fina
˗ masurare repetata a pulsului si tensiunii arteriale
˗ monitorizare ECG, SpO2
˗ reumplere vasculara (la nevoie)
La camera de garda (bolnav prezentat direct) :
˗ cateterizarea a 1-2 vene (cateter venos / branula – 14-16 G) si prelevare de
sange pentru : grup sanguin , HLG,coagulograma, uree creatinina
glicemie bilirubina
˗ pozitionarea bolnavului in decubit dorsal, cu membrele inferioare usor
ridicate (pozitie Trendelenburg)
˗ monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator)
˗ oxigenoterapie pe masca (6-8 litri/min)
˗ sonda nazogastrica
˗ monitorizarea diurezei
˗ reechilibrare volemica – solutii cristaloide (Ringer, ser fiziologic,
glucoza)
˗ transfuzii (sange si produse de sange
Manevrele descrise mai sus se efectueaza simultan
Rolul in efectuarea investigațiilor
Asistenta medicală recoltează sânge pentru analizele indicate.
Ea participa la efectuarea esofagogastroduodenoscopiei
Administrează tratamentul indicat (analgezice,medicatia hemostatică,soluții
perfuzabile,antiemetice,) pentru care s-a utilizat calea intravenoasă,s-a inserat
branulă

34
 Figura 5- Linie venoasă periferică

Administrarea tratamentului intravenos cu ajutorul unei branule, scuteşte

pacientul de multiple înţepături, permite menţinerea unei linii venoase continue,
perfuzare continuă. De-a lungul tratamentului pacientul trebuie învăţat să anunţe
orice modificare în rata de administrare potrivită de asistentă (dacă perfuzia se
opreşte sau merge mult mai rapid), dacă începe să-l doară. De asemenea, i se va
preciza că nu va trebui să lovească sau să bruscheze locul unde branula este
inserată Se va explica tehnica îndepărtării branulei, cât timp se va ţine compresie la
locul de inserţie cât şi faptul ca va fi apt să îşi folosească mâna respectivă la fel de
bine ca înainte de montarea branulei .
Îngrijirea unei linii venoase presupune rotaţia locurilor de puncţionare,
schimbarea pansamentelor şi fixatoarelor, schimbarea perfuzoarelor şi a soluţiilor
perfuzabile. De obicei, fixatoarele sau pansamentele se schimbă odată cu inserţia
unui nou cateter sau atunci când se udă sau se murdăresc. Perfuzoarele, la pacienţii
cu administrare intravenoasă continuă, se schimbă la 48 ore iar soluţiile la 24 ore.
Locul de inserţie a cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 de ore şi trebuie
inspectat la fiecare 4 ore prin fixatorul transparent şi semipermeabil
Aspiraţia gastrică- aproximativ 90 % din HDS se opresc sub tratament
medical rezolvarea chirurgicala a bolii de fond facandu-se electiv (“la rece”). 10 %
din cazuri necesita tratament chirurgical de urgenta.

35
 Figura 6 – Aspirația gastrică

2.4. EVALUARE
Pacientul B.C cunoscut cu ciroza hepatica şi ulcer duodenal în antecedente
confirmat endoscopic, se interneaza de urgență pentru : varsaturi “in zaț de cafea”
asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara severă. Starea generală
alterată.
Diagnostic medical: Hemoragie digestiva superioara. Ciroza hepatica. Ulcer
duodenal
După primele măsuri de restabilire a hemodinamicii şi volemiei, sonda
nasogastrica, sonda vezicala, determinarea probelor biologice, se instituie
tratament hemostatic şi de reechilibrare hidroelectrolitica cu solutii perfuzabile,
transfuzie de sânge.
In urma îngrijirilor si a tratamentului aplicat, evoluția este favorabilă,s-a
obținut scăderea gradului de dependență în satisfacerea nevoilor fundamentale,
sângerarea se oprește dupa 2 zile, se reia treptat alimentația, se incepe mobilizarea
după 3 zile.Se externează ameliorat, cu recomandările:
- regim igieno-dietetic,renunțarea la fumat,consumul de alcool
- tratament conformRp/
- control peste 30 zile

36
 CONCLUZII

În acest proiect am evidentiat principalele etape ale activitatii de nursing la

pacientii cu HDS. Hemoragiile digestive prezinta caracteristici specifice atat în
ceea ce priveste simptomatologia cat şi atitudinea terapeutica. Nu este posibil
intotdeauna sa evitam producerea hemoragiilor digestive , dar este posibil sa
limitam frecventa şi gravitatea acestora prin planul de nursing individual.
Ingrijirea pacientului cu HDS implica o activitate de echipa multisectoriala,
în acest proces sunt implicate: departamentul de urgenta , ATI, gastroenterologie,
chirurgie, endoscopie.
Asistenta medicala ocupa un rol important în acest proces de ingrijire tinand
cont de faptul ca nevoile fundamentale sunt afectate iar gradul de dependenta în
satisfacerea acestor nevoi este destul de mare. Ea supravegheaza bolnavul de la
internare pana la externare reprezentand legatura dintre pacient şi medic. .
Asistenta medicala trebuie sa aiba capacitatea de a cunoaste psihologia
bolnavului, pentru a-l trata în mod individual şi a-l atrage de partea sa, determinand
increderea acestuia în sine, în capacitatile sale, dar şi în ajutorul personalului
medical de ingrijire.
Prin programe de promovare a sanatatii, de prevenire a bolii şi ingrijire a
persoanelor bolnave, bine elaborate şi documentate, supravegheate şi evaluate, pot
fi prevenite hemoragiile digestive superioare. Cu ajutorul echipei medicale, prin:
interventii autonome şi delegate, o evaluare corecta din cadrul planului de ingrijire
individualizat, asistenta medicală poate schimba evolutia hemoragiei digestive
superioare spre un grad de dependenta al pacientului cat mai mic.

37
 BIBLIOGRAFIE

Borundel , C. – Medicina internă pentru cadre medii – Editura ALL,

București , 2006
Dașchievici,S.,Mihăilescu M. Chirurger.Specialități chirurgicale.Manual
pentru cadre medii și școli postliceale sanitare - Editura medicală.București,2007
Manea Mădălina - Bazele științifice ale nursingului-Editura Alma,
Craiova, 2008
Manualul Merck - 88 de simptome frecvente - Editura All ,Bucuresti ,2012
Domnișoru , L. – Compendiu de medicină internă – Editura Științifică,
București , 1994
Negoiță, C.I. – Clinică Medicală – Editura Didactică și
Pedagogică,București, 1983
Titircă Lucreția - Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri
corespunzătoare nevoilor fundamentale , Editura Viața Medicală Românească
București,2006
Titircă Lucreția - Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții
medicali, Editura Viața Medicală Românească,București,2007.
Titircă Lucreția - Urgențe medico-chirurgicale - Sinteze pentru cadre medii-
Editura Viața Medicală Românească,București,2005
***Foaia de observatie clinica generala ale pacientului

38
39