Capitolul 1

Notiuni de anatomie si fiziologie a stomacului si duodenului

1.1 Anatomia stomacului si duodenului
Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul. Tractul digestiv sau gastrointestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca marime, structura si functie.

Tubul digestiv Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate. Stomacul Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica.

Stomac Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta. Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati: fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal. marginile stomacului - dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre dreapta si superior, stanga sau marea curbura, cu convexitatea spre stanga si inferior.

extremitatile stomacului - superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul piloric prin care se continua cu duodenul.

Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni: verticala sau digestiva care se imparte in: fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu se umple cu alimente. corpul stomacului - pana la incizura angulara. orizontala sau de evacuare care cuprinde: antrul piloric canalul piloric

Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si depresiunea data de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine vizibila in orice imprejurare la examenul radiologic, iar cea de-a doua este o depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor musculare oblice ale stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa, saculara si cuprinde aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara si cuprinde 1/3 din stomac. Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25 cm, latime maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi pereti 8 cm. Capacitatea mijlocie a stomacului este de 1300cm3. In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice, capacitatea sa se poate modifica - un

obstacol la nivelul cardiei va ingreuna patrunderea alimentelor in stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la nivelul regiunii pilorice va impiedica evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina cresterea capacitacii gastrice. Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau prin presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin structura anatomica de continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri peritoneale care-l leaga de organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului. Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv: seroasa - reprezentata de peritoneul visceral musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari: peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in straturi peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor. submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul nervos vegetativ Meissner. mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ 2 mm.

Tunicile stomacului

Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei. Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici; si din glande gastrice, situate in profunzimea mucoasei. Glandele gastrice se impart in: glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:

principale sau zimogene care secreta pepsinogenul (profermentul pepsinei), se gasesc si la nivelul corpului stomacului. parietale care secreta HCl

accesorii, care secreta factorul intrinsec Castle sau antianemic.

glande cardiale - care secreta mucus, la nivelul orificiului cardia.

glande pilorice - care predomina la nivelul micii curburi si a canalului piloric, secreta mucus. glande Brunner - asemanatoare celor din duoden.

Vascularizatia stomacului arteriala - este data de ramurile trunchiului celiac (artera gastrica stanga, artera splenica, artera hepatica) care formeaza 2 arcade vasculare, una pentru curbura mare si una pentru curbura mica. venoasa - este tributara venei porte. Inervatia stomacului
parasimpatica - prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor

simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.

Vascularizatia si inervatia stomacului

Plexul celiac Aceste doua sisteme, simpatic si parasimpatic, formeaza plexul nervos submucos Meissner si plexul nervos din musculara Auerbach. Duodenul

Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de peretele posterior al abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal. Are o lungime de 25 - 30 cm. Duodenul are forma unei potcoave, in care este cuprins capul pancreasului. Duodenului i se descriu 4 portiuni: superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al ulcerului duodenal (D1). descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid: canalul coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2). portiunea orizontala sau prevertebrala (D3). portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).

Portiunea ascendenta se continua prin unghiul sau flexura duodeno-jejunala cu jejunul. Duodenul este un organ retroperitoneal, acoperit de peritoneu. El se proiecteaza pe: coloana vertebrala - intre L1-L4

peretele abdominal anterior - in epigastru si regiunea ombilicala

Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici caracteristice tubului digestiv: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica musculara este formata din fibre netede musculare dispuse intr-un strat: longitudinal extern circular intern

Tunicile duodenului Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner. Vascularizatia duodenului

arteriala - este reprezentata de ramuri din artera gastroduodenala si artera mezenterica superioara.

venoasa - care se varsa in vena porta. Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric.

1.2 Fiziologia stomacului si duodenului

In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv si anume pancreasul si ficatul. Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul exocrin este o glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie sunt enzimele digestice (tripsina, steapsina,etc). Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid in canalul excreto r principal.

Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans, insule celulare raspandite in pancreas, inconjurate de o retea capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie, hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic. Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale: canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap. Se uneste cu canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul Oddi. canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la nivelul papilei mici. Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa glanda a organismului. Produsul de secretie externa al ficatului este bila. Secretia biliara a ficatului este continua, dar evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de aproximativ 20 de ori, prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata inferioara a ficatului. Este un organ cavitar.

Ficat, pancreas si vezica biliara Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar. Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza salivara sau ptialina care degradeaza amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai mici. Digestia gastrica Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden. Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul: actiunii enzimelor din sucul gastric miscarilor stomacului

Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si absent sau foarte scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-1,5). Este format in cea mai mare parte de HCl. HCl este secretat de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara de HCl. Sucul gastric contine si enzime:

pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este secretata sub forma inactiva de pepsinogen, eliberat de celulele principale sau zimogene care se gasesc in toata mucoasa gastrica - si in duodenul proximal (bulbul duodenal). Transformarea pepsinogenului in pepsina are loc sub influenta HCl. Pepsina transforma proteinele in substante mai simple polipeptide sau peptone.

Eliberarea HCl si pepsinei labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei rumegatoare. Labfermentul transforma cazeinogenul solubil din lapte in cazeina insolubila, in prezenta Ca++. Are importanta la sugar, impiedicand trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin. lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface grasimile fin emulsionate (din lapte si galbenus de ou). lizozimul factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia vitaminei B12. Lipsa lui apare in carenta de vitamina B12. mucina are rol protector al mucoasei gastrice. Reglarea secretiei gastrice se face nervos si umoral. Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie) si fibre parasimpatice (cu actiune stimulatoare). Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta secretata de celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaza formarea de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului.

Stimularea de HCl Controlul secretiei gastrice poate fi divizat in 3 faze:

Digestia intestinala

faza cefalica: contactul alimentelor cu mucoasa bucala declanseaza reflex o crestere a secretiei gastrice. De asemenea stimulii olfactivi, vizuali sau auditivi, pot determina o crestere a secretiei gastrice. A foast demonstrata de Pavlov, prin experienta pranzului fictiv sau micului stomac.

faza gastrica: este declansata de patrunderea alimentelor in stomac. Dureaza 3-4 ore, timp in care alimentele raman in stomac si are loc digestia gastrica.

faza intestinala: este produsa de prezenta chimului gastric in duoden. Volumul secretiei gastrice este foarte redus si sarac in acid. Inhibitia secretiei gastrice este determinata prin: - mecanism de autoreglare, cand pH-ul sucului gastric scade sub 2; - eliberarea

de catre mucoasa duodenala a unei substante numita enterogastron; - prostaglandinele E (prostaglandinele sunt acizi grasi nesaturati). Explorarea secretiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj gastric cu sonda Einhorn. Recoltarea se face "a jeun" timp de 30-60 minute, prin aspirare la intervale de 15 minute. Apoi se injecteaza histamina si se continua aspirarea continutului gastric inca 60-120 minute tot la interval de 15 minute. Aciditatea si volumul fiecarei probe se inscriu pe un grafic si arata dinamica secretiei gastrice. Motricitatea gastrica Functia principala a stomacului este de a depozita alimentele ingerate si de a asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat ritmic in duoden datorita miscarilor produse de musculatura gastrica. Umplerea stomacului cu alimente (intre anumite limite) determina doua feluri de contractii:

tonice sau peristolice, ale fundului si corpului stomacului, prin care alimentele se disperseaza si sunt amestecate cu sucul gastric.

peristaltice (sunt unde de contractie si de relaxare), prin care continutul gastric inainteaza spre pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantitati mici de chim in duoden.

Peristaltism Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag care stimuleaza peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul si umoral de catre enterogastron (eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile din chimul gastric), care inhiba peristaltismul gastric.

Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dupa administrarea unei substante de contrast (bariu). Digestia intestinala Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata, finisata, in intestinul subtire. La digestia intestinala participa: sucul pancreatic bila sucul intestinal propriu-zis Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in duoden prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul pancreatic are un bogat continut enzimatic care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai importante sunt: tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide. Tripsina este secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza. lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea descompune grasimile in glicerina si acizi grasi. amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara, descompunand si amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii asupra functiei pancreatice ( N=8-32 unitati Wolgemuth). Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si umoral prin: secretina pancreozimina colecistokinina, acestea stimul secretia de suc pancreatic.

Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis, pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai contine: saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: - emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); - activeaza lipazele din intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi. pigmenti biliari, care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-aurie). Bilirubina circula in sange sub forma neconjugata, insolubila numita bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul glicuronic si formeaza bilirubina directa sau conjugata. Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea pigmentilor biliari in tesuturi, da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter. colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari. Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de glandele duodenale), nervul vag. Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice.

Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigesti ve, bila se acumuleaza in vezica biliara. Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).

Fibre preganglionice ale nervului vag

Capitolul 2
Ulcerul gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg organismul.

Ulcer gastro-duodenal Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul barbati/femei este de 1,5 pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal. Clasificare - formele uzuale de ulcer: ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul duodenal); ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene); ulcer de stress. Etiopatogenie Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:

mucus - strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra celulelor gastrice; stratul epitelial - participa la aparare prin: membrana apicala; glutation; excretia ionilor de H +, difuzati pasiv in celula, prin transportori bazolaterali. circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.

Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de refacere a mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spatiilor libere de catre celulele adiacente; replicarea celulelor epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie, angiogeneza si prin remodelarea membranei bazale. Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei gastrice.Studiile cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze de ulcer sunt infectia cu Helicobacter pylori si consumul de AINS, in absenta carora ulcerul este foarte rar.

Infectia cu Helicobacter pylori Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei infectati fac ulcer. Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica predominant antrala. Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt: prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii, se realizeaza o crestere a gastrinemiei; s-a observat ca pacientii infectati cu H.pylori au o secretie scazuta de somatostatina, ceea ce determina o hipersecretie de gastrina ca raspuns la stimuli alimentari (33% dintre bolnavii cu ulcer duodenal au hiperaciditate).

Ulcer gastro-duodenal - determinat de H. pylori Dar, pe langa efectul H.pylori in producerea hiperaciditatii, mai intervin si alti factori predispozanti. Consumul de AINS Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste medicamente pot afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale sistemica sau prin circuit enterohepatic.

Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea endoperoxizilor din acidul arahidonic derivat din fosfolipidele membranei celulare. In consecinta, este afectat mecanismul de aparare si reparatie al mucoasei gastrice dependent de prostaglandine. Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii: leziuni superficiale - eroziuni si petesii (hemoragii punctiforme intramucoase); "ulcer endoscopic" - evidentiat la 10-25% dintre consumatorii de AINS; "ulcer clinic" - care se manifesta prin hemoragie, perforare sau obstructie, intalnit la aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS. Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice, probabil din cauza consumului crescut de AINS la acest grup de varsta. Ulcerul duodenal Etiopatogenie In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de agresivitate a mucoasei gastrice). Astfel sunt:

masa celulelor parietale crescuta; creste eliberarea de gastrina la diferiti stimulenti; creste sensibilitatea celulei parietale la stimuli normali (histamina, gastrina, alimente); creste concentratia pepsinogenului I.

Factori ulcerogeni Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si stimulata). Acestor conditii li se asociaza urmatorii factori patogeni: factorul genetic, fumatul (creste secretia de acid clorhidric, scade secretia de mucus, inhiba secretia prostaglandinelor, scade secretia de bicarbonat din pancreas, stomac si duoden, scade presiunea sfincterului piloric), infectia cu H.pylori (considerata factorul primordial al producerii ulcerului duodenal). Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima portiune a dupdenului, majoritatea fiind unice. Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica. Majoritatea pacientilor cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni de duodenita. La nivelul duodenului se descriu leziuni de metaplazie gastrica, Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip gastric.

Ulcer duodenal Clinic Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere sau de sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este calmata de ingestia alimentara sau de administrarea de antiacide. Se descrie o periodicitate sezoniera, crizele dureroase aparand mai ales primavara si toamna, si dureaza aproximativ 2 saptamani. Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce cuprinde eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.

In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite: cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului); cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.

Ulcer duodenal perforat in cavitatea peritoneala Examenul fizic ne ofera urmatoarele semne: abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si paraombilical drept;

perforatia in marea cavitate abdominala determina aparitia contracturii musculaturii abdominale, cu durere difuza a intregului abdomen, iar auscultatia poate decela initial o accentuare a zgomotelor intestinale;

obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj; paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica; decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia unei hemoragii acute. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum: durerea abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta eventualilor factori agravanti (fumatul si antecedentele heredocolaterale de ulcer). Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin mijloace paraclinice, respectiv endoscopic si radiologic. Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic, care deceleaza doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu contrast marind sensibilitatea metodei la 90% (deci aproape similara cu a endoscopiei). La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast care depaseste conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca o opacitate rotunda inconjurata de o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine directa). Pot aparea imagini false de ulcer din cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a bariului insuficient fluidizat. La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme si dimensiuni, acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina. Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a ulcerului duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:

radiologic nu se detecteaza ulcer duodenal la pacienti cu simptome tipice; pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat; se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea superficial pentru a fi detectat radiologic; in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza ulcer duodenal drept cauza.

Duodenoscopie Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si radiologica) pentru diagnosticarea ulcerului duodenal. Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal. Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de gastrinom sau la condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal. Teste de evidentiere a Helicobacter pylori sunt invazive (pe cale endoscopica - testul rapid cu ureaza - CLO-test, CP-test, Jatrox-HP test; culturi; histologic - coloratii HE, Giemsa, impregnare argentica) sau neinvazive (Quick office test; test respirator cu 14CO2 sau 13CO2 - bun pentru diagnostic si control, dar cel cu 13CO2 este foarte scump).

H.pylori coloratie Giemsa Tratament

Obiective: ameliorarea durerii; vindecarea ulcerului; prevenirea recidivelor; prevenirea complicatiilor; tratamentul complicatiilor.

Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat; reducerea consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele - poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile. Tratamentul medical: durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina - sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol - sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) - agenti activi topici (Sucralfat - Carafate - la pH acid devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor). Tratamentul chirurgical - indicatiile acestuia sunt: esecul tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale, semne radiologice sau endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii, persistenta infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare, se recomanda interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii - vagotomie cu bulbantrectomie si excizia

ulcerului); tratamentul chirurgical ca o alternativa a celui medical (exista o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare - vagotomie supraselectiva laparoscopica).

Vagotomie

Gastroduodenostomie

Ulcerul gastric Apare mai frecvent dupa a 6-a decada a vietii. Ulcerul gastric se aseamana cu ulcerul duodenal, dar este inconjurat de leziuni intinse de gastrita. Ulcerul benign este situat distal de jonctiunea mucoasei antrale

cu mucoasa care secreta acid, cea mai frecventa localizare fiind la nivelul micii curburi in portiunea verticala. Forma ulcerului este rotunda sau ovalara, cu margini net conturate si dimensiuni variabile, pana la 3-4 cm diametru. Aproape intotdeauna ulcerul gastric este insotit de leziuni de gastrita antrala.

Ulcer gastric Etiopatogenie Ulcerul gastric este caracterizat prin urmatoarele modificari: Capacitatea secretorie este normala sau redusa; Rezistenta mucoasei gastrice este diminuata; 10-20% din ulcerele gastrice sunt insotite de ulcer duodenal, avand un profil secretor similar cu cel al ulcerului duodenal. Ca factori patogeni ai ulcerului gastric, putem aminti: refluxul continutului bilioduodenal, spasmul piloric, consumul de AINS care inhiba sinteza de prostaglandine. Clinic Cel mai frecvent simptom al ulcerului gastric este durerea epigastrica, ce este mai putin tipica fata de cea din ulcerul duodenal. Debutul durerii este la 30-60 minute postprandial, iar durerea poate sa nu fie calmata de ingestia alimentara si chiar sa se accentueze postprandial. Sediul durerii este in epigastrul mediu si iradiaza catre hipocondrul stang.

Durere epigastrica Alte simptome insotitoare ale durerii abdominale sunt greata si varsatura, care apar in ulcerul gastric chiar fara obstructie la evacuarea gastrica (spre deosebire de ulcerul duodenal). Anorexia, insotita de scadere ponderala este mult mai frecventa la bolnavii cu ulcer gastric, din cauza anxxietatii acestora fata de durerea provocata sau accentuata de alimentatie. Nu s-a observat o concordanta clinico-lezionala, multe cazuri fiind asimptomatice. Examenul obiectiv poate decela:

facies ulceros - supt, cu pometii proeminenti; la palparea abdomenului, durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului Se mai pot decela semne si simptome care sugereaza o complicatie, cum ar fi: hemoragia digestiva, care este destul de frecventa in ulcerul gastric (la circa 25% dintre pacienti), perforatia gastrica (apare mai rar decat hemoragia), obstructia evacuarii gastrice apare in ulcerele cu localizare pilorica.

Hemoragie digestiva

Ulcer perforat in cavitatea abdominala

Diagnostic Diagnosticul clinic se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul, evolutia), fenomene insotitoare, consum de AINS. Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastric se efectueaza prin mijloace paraclinice: Radiologic: prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ 80% dintre cazuri, cu urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste conturul gastric, delimiatre neta, este inconjurata de pliuri convergente spre craterul ulceros. Se mai pot constata semne indirecte: incizura spastica (pe marea curbura), hiperperistaltism gastric, hipersecretie. Localizarea cea mai frecventa a nisei in ulcerul gastric este la nivelul micii curburi, in portiunea verticala. Imaginea radiologica a nisei in ulcerul gastric trebuie diferentiata de nisa maligna a cancerului gastric, care are urmatoarele caracteristici: margini neregulate ale nisei, infiltratie evidenta in jurul nisei - "ulcer in lacuna" care nu depaseste conturul gastric, pliurile sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa. Ulcerele produse de consumul de AINS sunt rar identificate radiologic, fiind superficiale.

Rx -bariu

Endoscopia digestiva superioara permite vizualizarea craterului ulceros acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina. La pacientii varstnici, ulcerul gastric apare mai frecvent in portiunea superioara a corpului stomacului, in fundul stomacului sau cardia. La nivelul ulcerului se poate vizualiza un vas de sange (cu potential hemoragic), iar pliurile mucoasei gastrice sunt convergente catre crater.

Endoscopie Spre deosebire de ulcerul duodenal, in ulcerul gastric este imperativ necesar sa se recolteze biopsii multiple (din marginea ulcerului, periulceros si din baza ulcerului), precum si sa se repete examenul endoscopic dupa 8-12 saptamani de tratament medical, pentru confirmarea benignitatii si, respectiv, a vindecarii ulcerului gastric. Chimismul gastric se practica foarte rar astazi. Eventuala aclorhidie in ulcerul gastric, evidentiat radiologic sau endoscopic pledeaza pentru malignitate.

Determinarea secretiei gastrice de acid clorhidric

Testele pentru evidentierea H.pylori - se foloseste testul rapid la ureaza cu examinare histologica, mai ales ca aproximativ 70% dintre pacientii cu ulcer gastric sunt infectati cu H.pylori. Biopsiile vor fi luate de la nivelul antrului si de la 1-2 cm de marginea ulcerului. Tratament Obiective:

ameliorarea durerii vindecarea ulcerului; prevenirea recidivelor; prevenirea complicatiilor; tratamentul complicatiilor.

1. Regim de viata si igienico-dietetic: renuntarea la fumat, reducerea consumului de alcool, interzicerea AINS, sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine, dieta va exclude alimentele care produc dureri: condimente, acrituri.

Piramida alimentara
2. Tratamentul medical - se utilizeaza aceleasi clase de medicamente ca si in cazul ulcerului duodenal, punandu-se accent pe tratamentul concomitent al infectiei cu H.pylori, daca aceasta exista. In tratamentul ulcerului gastric cu H.pylori pozitiv se incepe cu scheme duale (doua medicamente asociate): Omeprazol+Amoxicilina 1,5 g x 2/zi, Omeprazol+Tetraciclina 1,5 g x 2/zi, Anti H2+Amoxicilina. Tratamentul antisecretor si cel antibacterian se incep simultan, cel antimicrobian intrerupandu-se dupa 7 zile, iar cel antisecretor continuand inca 3 saptamani. 3. Tratamentul chirurgical - indicatiile tratamentului chirurgical sunt: lipsa de raspuns la tratamentul medical aplicat corect timp de 6-8 saptamani; reaparitia ulcerului in timpul tratamentului de intretinere; suspiciune de malignitate din cauza modificarii simptomelor sau ca urmare a examenului endoscopic si histologic; aparitia complicatiilor - hemoragie, perforatie, penetrare, scleroza periulceroasa sau mediogastrica; malignizare. Se utilizeaza rezectia mai mult sau mai putin extinsa, la care se adauga: vagotomie (in ulcere prepilorice cu hiperaciditate); sutura perforatiei; injectari hemostatice;

gastroenteroanastomoza asociata cu vagotomie (la tineri este folosita mai frecvent "ansa in Y" - gastrojejunoanastomoza a la Roux).

Antrectomie - rezectia zonei antrale

Hemostaza cu electrocauter

Hemostaza cu injectie salina Complicatiile ulcerului gastro-duodenal Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului sunt:

Hemoragia - incidenta hemoragiei digestive superioare (HDS) majore este de 150:100000, iar peste 80% dintre acesti bolnavi relateaza un istoric de boala ulceroasa simptomatica. Mortalitatea in HDS se mentine ridicata, in ciuda imbunatatirii spectaculoase a mijloacelor de diagnostic, de tratament si de ingrijire a bolnavilor. Dintre bolnavii cu ulcer, 15-20% prezinta aceasta complicatie in decursul evolutiei bolii. Clinic - peste 95% dintre bolnavi se prezinta cu HDS evidenta prin: hematemeza (varsatura cu sange proaspat rosu sau in "zat de cafea"); melena (scaun moale, lucios, de culoare neagra - "ca pacura", urat

mirositor); hematemeza si melena. Alte simptome si semne asociate care apar sunt: astenia fizica, sincopa, setea, transpiratiile, socul. Principalele etape de interventie in caz de HDS sunt:

prevenirea exsanguinarii este de prim ordin: resuscitarea - inainte de stabilirea cauzei hemoragiei; internare in sectia de terapie intensiva; consult terapeutic endoscopic si chirurgical cat mai repede; tratament specific cauzei de hemoragie. Nu se practica endoscopie de diagnostic!!!

echilibrarea hemodinamica - instalarea unei linii venoase, introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%, transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl (nu ne orientamdupa hematocrit!!).

localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza (istoric sau simptome sugestive de ulcer) si endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent si vas sangvin vizibil, se efectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare.

Fotocoagulare hemoragie digestiva

Perforatia - apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la femei. Consta in perforarea peretelui gastric de catre craterul ulceros, cu deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala si eliminarea continutului gastric la acest nivel. Clinic - se prezinta de cele mai multe ori ca un abdomen acut, fiind o urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat in pat, cu respiratii superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in epigastru, cu spasm al musculaturii abdominale pana la contractura. Paraclinic analizele de sange indica leucocitoza, uneori amilazemie. Radiografia abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul. Tratamentul este chirurgical, de obicei cu sutura simpla a perforatiei si vagotomie selectiva.

Ulcer perforat

Sutura perforatiei si vagotomie

Penetrarea - consta in perforarea de catre craterul ulceros a peretelui gastric sau duodenal, cu penetrarea sa intr-un organ parenchimatos: pancreas sau ficat. Clinic - se manifesta prin durere intensa, persistenta, de obicei extraabdominala (durere posterioara in ulcerul penetrant in pancreas), care se modifica cu pozitia bolnavului. Tratament - daca terapia medicala nu produce vindecarea, se intervine chirurgical.

Ulcer penetrant in pancreas

Obstructia - reprezinta obstructia evacuarii gastrice, in 90% dintre cazuri, provocata de ulcerul duodenal. Factorii cauzali ai obstructiei sunt: inflamatia periulceroasa, spasmul muscular asociat si stenozarea prin fibroza. Clinic - se manifesta prin varsaturi recurente, abundente, de obicei la sfarsitul zilei, continand alimente ingerate cu mai mult de 6 ore inainte. Mai apar balonare postprandiala si inapetenta. Prin prelungirea acestor simptome se produc scadere ponderala, alcaloza si deshidratare.

Obstructie prin stenoza pilorica Tratament medical - echilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, terapie cu blocanti H2, terapie concomitenta a infectiei cu H.pylori, dilatatii endoscopice cu balonas.