Capitolul I Introducere şi istoricul ulcerului gastric

Actul alimentar , la om , nu poate fi privit numai prin prisma satisfacerii nevoilor

nutritive.În spatele cuvântului “ a mânca “ este omul care mănâncă.Și omul
trebuie privit că o ființă care , pe lângă cunoștiintele logice , obictive , prezintă și
o conformație spirituală , legată de afectivitatea și educația sa.
Fiecare om , fiecare familie , fiecare popor , fiecare epoca istorică are sau a
avut tiparul sau alimentar.Între om și alimentația să și a poporului sau există o
strânsă legătură , obiceiuri și gusturi alimentare transmise prin tradiție și sunt
adesea imposibil de schimbat în câteva generații.
Hipocrat cunoștea acestea când spunea “ mai mult valorează o alimentație
necorespunzătoare decât o schimbare a acesteia “ .
Dictonul “ mens sana în corpore sano “ , sintetizează o adevărată filozofie a
educației pentru sănătatea fizică , morală și spirituală.
În accepțiunea Organizației Mondiale a Sănătății , sănătatea reprezintă
integritatea sau bună stare fizică , psihică și socială a individului și a
comunităților sociale. Din această definiție , rezultă că sănătatea nu este
sinonimă cu lipsa de boală sau cu infirmitatea.
La o analiză mai profundă , privită în viziune interdisciplinară la confluența
dintre medicină , științele educației și psihologie , sănătatea prezintă câteva
dimensiuni esențiale : fizică , psihică , și sociale. Acestea , la rândul lor prin
interacțiune și întrepătrundere , subsumează alte 3 dimensiuni : emoțională ,
ocupațională și spirituală.
Ulcerele peptice sunt prezente la aproximativ 4% din populație. Aproximativ
10% dintre oameni dezvoltă ulcer peptic într-un moment al vieții. Acestea au dus
la 301.000 de decese în 2013, în scădere de la 327.000 de decese în 1990.
Prima descriere a ulcerului peptic perforat a fost efectuată în 1670 la prințesa
Henrietta a Angliei.
Denumirea de "peptic ulcer" din literatura medicală anglosaxonă este mai
cuprinzătoare, incluzând pe lângă ulcerele gastric și duodenal, ulcerul esofagian

2
și ulcerul peptic după gastrojejunostomie; în acest caz termenul englez de ulcer
peptic subliniază autodigestia clorhidropeptică a mucoasei indiferent de
localizarea ulcerului (numele de peptic derivă din greaca peptos = digerat, copt,
sau de la pepseino = a găti, a digera; adică în relație cu stomacul sau/și cu
digestia, cu acțiunea sucurilor gastrice sau în relație cu pepsina). În literatura
românească denumirea de ulcer peptic (în franceză ulcère peptique, în engleză
marginal ulcer, anastomotic ulcer) este rezervată strict ulcerului postoperator
recidivant al gurii de anastomoză care survine după o gastroenterostomie
(gastroduodenostomie, gastrojejunostomie) sau gastrectomie, practicate de
obicei în ulcerul gastric sau duodenal.

3
 Capitolul II Îngrjirea pacientului cu ulcer duodenal

A.Definiţia şi clasificarea ulcerului duodenal

Ulcerul gastroduodenal sau ulcerul gastric și duodenal este o boală de etiologie
insuficient cunoscută care se caracterizează, din punct de vedere anatomic, prin
prezența unei ulcerații cronice circumscrise care se localizează la nivelul
mucoasei gastrice (ulcerul gastric) sau mucoasei duodenale (ulcerul duodenal)
sau la nivelul ambelor și care se caracterizează printr-un sindrom clinic cu o
evoluție cronică în pusee, în care fazele evolutive alternează cu cele de acalmie.
Pentru desemnarea concomitentă a leziunii, simptomelor și a cauzei se utilizează
termenul boală ulceroasă gastroduodenală sau boală ulceroasă.
Ulcerul poate avea dimensiuni variind de la câțiva milimetri la câțiva centimetri.
Ulcerul se deosebește de eroziune prin adâncimea penetrației; eroziunea este
mai superficială și nu ajunge la musculara mucoasei.
Localizarea după clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer gastric:
- Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelul capului gastric,
care alături de tulburările de motilitate şi vascularizaţie reprezintă
principalii factori incriminaţi în apariţia ulcerelor.
- Ulcerul gastric tip II este localizat tot la nivelul capului gastric dar este
asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoză piloro-bulbară) în care staza
antrală şi hipersecreţia gastrică acidă consecutivă joacă rol principal în
patogeneză, astfel ulcerul gastric tip II este secundar şi determinat
patogenic de ulcerul duodenal stenozant.
- Ulcerul gastric tip III are o localizare antrală în special prepilorică
(comportându-se ca un ulcer duodenal) fiind caracterizat de creşterea
masei celulelor parietale, hipersecreţie gastrică acidă (uneori
normosecreţie), deplasarea distală a joncţiunii mucoasei antrale cu cea
oxintică şi absenţa modificărilor inflamatorii gastrice (care apar însă la
nivelul regiunii piloro- duodenale).
La această clasificare Csendes a adăugat încă două tipuri care se întâlnesc în
practică:

4
 - Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foarte sus, sub cardia.
- Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbură în vecinătatea unirii porţiunii
orizontale cu porţiune verticală.
B. Anatomia şi fiziologia aparatului digestiv
Complexul de organe care asigură transformările fizice si chimice ale
alimentelor, în scopul asimilăriilor ca şi al eliminării rezidurilor, formează aparatul
digestiv.
Aparatul digestiv este alcătuit din tubul digestiv şi organele anexe ale acestuia.
Tubul digestiv este format din următoarele segmente succesive: cavitatea
bucală, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subţire şi intestinul gros.
Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: ficatul si pancreasul, care îşi varsă
produsele de secreţie în prima porţiune a intestinului subţire.
Stomacul este un organ cavitar mobil, rezervor intermitent, reprezentând
porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv. Începe la orificiul cardia şi se
termină la orificiul piloric, unde se continuă cu prima secţiune a intestinului
subţire: duodenul.În stare de plenitudine, are forma unui cimpoi, iar examinat
radiologic, în poziţie verticala ia forma literei J. Convenţional, stomacului i se
descriu mai multe porţiuni:
- cardia
- fundul stomacului denumit si fornix
- corpul stomacului
- antrul piloric
- canalul piloric.
Stomacul are două feţe (una anterioară şi alta posterioară), două margini (una
dreapta şi alta stânga) şi două orificii (unul superior şi altul inferior).

5
 Pereţii stomacului sunt alcătuiţi din patru straturi sau tunici: tunica muscoasă,
tunica submucoasă, tunica musculară, tunica seroasă.
Tunica mucoasă, care căptuşeşte interiorul stomacului, prezintă numeroase
cute orientate dinspre orificiul cardial spre cel piloric. Mucoasa gastrică este
alcătuită dintr-un epiteliu cilindric unistratificat şi un strat de ţesut conjunctiv,
numit corion, în care se află glandele gastrice.
După localizarea lor, glandele gastrice sunt de trei feluri: cardiale, fundice şi
pilorice. Glandele cardiale, puţin numeroase şi rudimentare, se află in
vecinătatea cardiei.

Glandele fundice, numite şi glande principale se găsesc in regiunea fundului şi

a corpului stomacului. Ele secretă componentele principale ale sucului gastric şi
anume: acidul clorhidric şi fermenţii proteolitici (enzime care degradează
proteinele alimentare).
În alcătuirea glandelor gastrice intră patru tipuri de celule:
- celule principale, care secretă pepsina
- celule perietale, acidofile sau marginale, care produc acidul clorhidric
- celule mucoase

6
- celule endocrine care eliberează serotonina.
Tunica submucoasă, pe care lunecă tunica mucoasă, este constituită din ţesut
conjunctiv lax, în care se gasesc vase sanguine şi limfatice precum şi plexuri
nervoase vegetative.
Tunica musculară este formată din fibre musculare netede, dispuse în trei
straturi:
- unul extern în care fibrele musculare sunt aşezate longitudinal
- unul mijlociu, în care fibrele musculare sunt dispuse circular
- unul intern în care fibrele musculare sunt dispuse oblic
Tunica seroasă este formată din peritoneul care înveleşte stomacul şi trece
apoi pe organele vecine formând ligamente sau mezouri. În tunica seroasă se
găsesc vasele sanguine care hrănesc stomacul, precum şi filetele nervoase
provenite din sistemul nervos vegetativ simpatic şi parasimpatic.
Stomacul funcţionează ca un rezervor capabil să stocheze cantităţi mari de
alimente, permitând astfel hrănirea intermitenta. Acidul clorhidric, eliberat de
celulele parietale gastrice, are mai multe roluri: facilitează inceputul digestiei
proteinelor din dieta (acţionând împreună cu pepsina), eliberează vitamina B12
din alimente, ajută la absorbţia fierului, anihilează microbii care sunt ingeraţi
împreună cu hrana.
În stomac, alimentele ingerate suferă o serie de transformări mecanice şi
chimice, care , în ansamblul lor, formează digestia gastrică.
Aceasta este rezultanta a două funcţii principale ale stomacului, şi anume:
funcţia secretorie şi funcţia motorie.
Funcţia secretorie a stomacului constă în elaborarea sucului gastric de către
mucoasa gastrică, respectiv glandele mucoasei gastrice.
Sucul gastric este un lichid incolor, uşor opalescent, alcătuit din apă în
proporţie de 99 % şi din substanţe solide, organice şi anorganice, într-o proporţie
mică de numai 1 % . În 24 ore un adult secretă 2-3 litri suc gastric, cu pH între 1
şi 2, având circa 150mmoli acid clorhidric la litru.
Glandele gastrice secreta trei substanţe cu rol deosebit de important în
procesul digestiv. Acidul clorhidric este secretat de celulele parietale care sunt

7
localizate in regiunea fundului şi a corpului stomacului; ele lipsesc cu desăvârşire
în zona antrală. Prezenţa acidului clorhidric ajută la realizarea unui mediu
esenţial pentru activitatea eficientă a enzimelor digestive. În acelaşi timp acidul
clorhidric dezinfecteaza hrana, distrugând cele mai multe microorganisme
patogene prezente în ea.
Mucoasa gastrică mai secretă grupul de enzime digestive numite pepsine, pe
care le secretă aşa-numitele celule principale. Secreţia pepsinelor este posibilă
numai în prezenţa acidului clorhidric. Când în stomac este prezent acidul
clorhidric, este secretată o substanţă chimică, numită pepsinogen, iar în
momentul în care acest precursor al pepsinei vine în contact cu acidul, se
transformă în pepsină. Sarcina pepsinei este să descompună proteinele
alimentare în lanţuri subţiri, de aminoacizi, astfel încât aceştia din urmă să poată
fi absorbiţi mai jos, în intestinul subţire.

8
 De îndată ce alimentele ajung din gură în stomac începe secreţia, direct în
sânge, a unor hormoni foarte activi, cunoscuţi sub denumirea de gastrine.
Acestea sunt secretate de celulele G, localizate exclusiv în zona antrală. Rolul
gastrinelor constă în menţinerea unui flux abundent de suc gastric şi în
declanşarea secreţiei de pepsină şi acid clorhidric. Gastrinele menţin acest flux
intens până când se termină digestia întregului conţinut al stomacului.
Gastrina secretată trece în torentul circulator de unde se întoarce iar în stomac.
Numai ajunsă în stomac pe cale sanguină, gastrina poate stimula secreţia de suc
gastric şi acizi. Mucoasa gastrică este căptuşită cu un singur strat de celule care
secretă mucus. Aceasta apără stomacul de acţiunea dură a acidului clorhidric şi
a pepsinei. Dacă stomacul nu ar avea acest strat protector, s-ar autodigera.
Mucoasa stomacului este formată din milioane de celule, care, la fel ca altele, se
desprind (se descuamează) continuu şi sunt înlocuite de altele. Întreaga
mucoasă se reface la trei zile.

Stomacul funcţioneaza 24 de ore din 24 de ore, este totdeauna pregătit să

digere hrana, pe care eventual o primeşte.
Vederea sau mirosul alimentelor pot declanşa secreţia sucurilor digestive.
Nervul vag este un nerv cranian, care, ieşind din creier în zona cefei, merge
dealungul esofagului şi ajunge la stomac. Acest nerv este răspunzător pentru
secreţia acidă a stomacului. El transmite comanda creierului catre stomac şi
direct celulelor parietale şi celor producătoare de pepsine, declanşându-le
procesul secretor. Acelaşi nerv controlează motilitatea gastrică.
Funcţia motorie a stomacului constă într-un ansamblu de mişcări, imprimate
pereţilor stomacului, prin contracţia tunicii musculare a acestuia. Stomacul
prezintă două feluri de mişcări: peristaltice şi tonice. Rezultatul funcţiei motorii a
stomacului este reprezentat, pe de o parte de amestecarea alimentelor cu suc
gastric, iar pe de alta parte, de golirea sau evacuarea conţinutului gastric în
intestinul subţire.

9
 Intestinul gros este ultima porţiune a tubului digestiv, la nivelul căruia
reziduurile alimentare nedigerate în etajele superioare sunt supuse unor
fenomene fiziologice specifice, al căror rezultat este constituit de formarea
materiilor fecale eliminate din organism prin intermediul defecaţiei.
Intestinul gros este situat in cavitatea peritoneala, submezocolic, pelvin şi
perineal. Acesta înconjoară ansele intestinale sub forma unui cadru deschis
parţial inferior, pe o lungime de aproximativ 1,5 m, între valva ileo-cecală şi
orificiul anal, calibrul său diminuându-se treptat, iniţial de la 7 - 8 cm, către
porţiunea terminală unde măsoară 2,5 - 3 cm.
Intestinul gros începe la nivelul fosei iliace drepte printr-o porțiune saculară,
situată inferior de vărsarea ileonului, denumită cec, a cărui anexă este
reprezentată de apendicele vermiform. De la acest nivel, intestinul gros se
continuă cu colonul, ce descrie „cadrul colic”, spațiul delimitat la exterior de
acesta fiind ocupat de masă anselor intestinale.
Primul segment ascensionează până la nivelul ficatului, sub care se incurbează
către partea stânga, devenind transversal. Ajuns la nivelul splinei, coboară până

10
în fosă iliacă stânga, unde se continuă în pelvis. Ultima parte a intestinului gros
este constituită din rect, care descinde la exterior prin orificiul anal.
Pe lângă dimensiunile, localizarea și gradul de mobilitate, intestinul gros se
deosebește de cel subțire prin prezența unor particularități morfologice absolut
caracteristice, precum tenii, haustre și apendice epiploice.
Teniile colonului sunt reprezentate de cele trei benzi musculare care pleacă de
la inserția apendicelui vermiform, întinzându-se în lungul cecului și colonului
până la nivelul rectului unde își pierd din trăsăturile distinctive.
De tenia liberă nu se inseră nicio formațiune peritoneală, aceasta fiind vizibilă
pe toată traiectoria intestinului gros.

Țenia mezocolică corespunde cu locul de fixare al mezocolonului dorsal

primar, iar de țenia omentală se prinde omentul mare.
Haustrele colonului sunt proeminențele hemisferice ale peretelui intestinului
gros, separate prin incizuri transversale adânci reliefate în lumenul intestinal
similar unor crește falciforme care iau denumirea de plice semilunare ale
colonului.
Apendicele epiploice se inseră la nivelul teniilor intestinale, angajându-se în
depresiunile limitate de haustre, în spațiile dintre intestinul subțire și gros sau

11
dintre intestin și peretele abdominal. Masele grăsoase din structura acestora
contribuie la prevenirea eventualelor eroziuni ale seroasei survenite în timpul
mișcărilor intestinului gros.
Intestinul subțire este cel mai lung segment al tractului alimentar, cuprins între
stomac și intestinul gros, la acest nivel desfășurându-se importante activități
fiziologice care conduc la prepararea hranei pentru celulele organismului.
Intestinul subțire măsoară aproximativ 5-6 m, de la pilor la valvula ileo-cecală și
este împărțit în trei segmente: duodenul, jejunul și ileonul.
Duodenul este porțiunea incipientă a intestinului subțire, care spre deosebire
de celelalte segmente prezintă mobilitate neglijabilă și este în cea mai mare
parte retroperitoneală.
De la sfincterul piloric până la flexură duodenojejunală, unde se continuă cu
jejunul, duodenul măsoară 20-25 cm, desenând în jurul capului pancreatic o
traiectorie semicirculară, ce desfășoară o triplă schimbare de direcție, în urmă
căreia, duodenului i se descriu patru porțiuni anatomice.
Jejunul și ileonul reprezintă porțiunea mezenterială a intestinului subțire,
intraperitoneală și mobilă, întinsă de la flexură duodenojejunală la valvula ileo-
cecală, ocupând partea centro- inferioară a cavității abdominale. Jejun-ileonul
măsoară aproximativ 5-6 m lungime, iar valoarea medie a calibrului sau este
apreciată la 3 cm inițial și 2. 5 cm în porțiunile terminale. Prin intermediul
mezenterului, este atașat la peretele abdominal posterior și împreună cu presă
abdominală, exercitată prin raportul stabilit între tonusul musculaturii abdominale
anterolaterale și tensiunea gazelor din intestin, constituie principalele mijloace
de fixare la acest nivel.
Pe traiectul său, jejun-ileonul descrie o suită de semicercuri, care iau
denumirea de anse intestinale, în număr de aproximativ 14-16. Până la nivelul
vertebrei L5, ansele se suprapun orizontal, după care se orientează vertical.
Ansele sunt formate din ramurile aferente și eferențe, între care se interpun
porțiuni din mezenter.

12
 Fiecare ramură poate prezenta neregularități sinuoase care formează ansele
secundare. 40% din ansele intestinale sunt localizate în partea stânga latero-
vertebral, 40% în pelvis și 20% în partea dreapta latero-vertebral.

Limita dintre cele doua segmente nu este bine definită si se admite ca jejunul
măsoara 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea totală a intestinului mezenterial. Totuşi,
diferenţele sunt decelate de plicile circulare, mai numeroase la nivelul jejunului,
acesta prezentând, spre deosebire de ileon, vascularizaţie mai bogată şi
musculatură mai bine definită.

C. Epidemiologia ulcerului duodenal

Prevalența ulcerului (bolii ulceroase) este de aproximativ 10 %; există o
incidența crescută la rudele de gradul întâi ale pacienților cu ulcer duodenal. Alți
factori predispozanți pentru boală ulceroasă includ fumatul (prin scăderea
secretiei de bicarbonat cu rol protector) și anumite boli (BPOC, ciroza hepatică,
insuficienţă renală cronică, hiperparatiroidismul, policitemia vera).

13
 Ulcerul duodenal este cauzat, de obicei, de o infecţie cu un germen (bacterie)
numit Helicobacter pylori (H. pylori).

Helicobacter pylori intră în corp o dată cu alimentele ingerate şi avansează de-

a lungul tubului digestiv. Sucul gastric acid reprezintă un mediu nepropice pentru
dezvoltarea multor bacterii, dar Helicobacter pylori reuseşte să se adapteze uşor
întrucât produce o enzimă care creează un mediu tampon în jurul ei, mediu care
blochează acţiunea acidului clorhidric din sucul digestiv.
Factorii de risc pentru infectarea cu Helicobacter pylori sunt legaţi de condiţiile
de viaţa, precum:
- Viaţa în medii aglomerate. Riscul de a contacta infecţia este mai crescut
dacă persoana respectivă trăieşte în medii aglomerate;
- Lipsa unei surse de apă potabilă. Existenţa unei surse de apă potabilă
îngreunează în mare parte infectarea cu Helicobacter Pylori. O sursa de apă
incomplet tratată împotriva bacteriilor poate constitui un focar de infecţie;
- Viaţa în ţările în curs de dezvoltare. În aceste ţări, ca urmare a
aglomeraţiilor umane şi a condiţiilor de igienă precară infecţia este mai uşor de
contactat;
- Viaţa alături de o persoană infectată. Bacteria se transmite de obicei si
persoanelor care locuiesc împreună cu individul infectat cu bacteria Helicobacter
pylori.
Factorii de risc care va cresc riscul de a dezvolta ulcere duodenale includ:
- Vârsta – peste 70 de ani sau mai mult;

14
 - Consumul de alcool;
- Antecedente de ulcer peptic în familie;
- Fumatul;
-Traume sau vătămări grave la nivelul stomacului.
Prevalenţa clinică a acestei boli este de 5 - 10% din populaţie. Prevalenţa reală
însă, bazată pe studii necroptice, este de 20 - 30% la bărbaţi şi 10 - 20% la
femei.
Tendinţa actuală este de scădere marcată a prevalenţei afecţiunii, în special
prin eradicarea bacteriei Helicobacter Pylori.

D. Etiopatogenia ulcerului duodenal

Boala ulceroasă este rezultatul ruperii echilibrului dintre agresiunea produsă de
secreția clorhidropeptică gastrică și factorii de protecție ai mucoasei duodenale.
Ulcerul duodenal este cauzat de acțiunea prelungită a acidului clorhidric la care
se adaugă scăderea rezistenței mucoasei duodenale.
Elemente etiologice care au fost incriminate în declanșarea bolii ulceroase:
1.Infecția cu Helicobacter pylori;
2.Medicația antiinflamatorie steroidiană și nesteroidiană;
3.Hipersecreția clorhidropeptică.

E. Aspecte de anatomie patologică

Macroscopic, ulcerul duodenal este o pierdere de substanță rotundă sau
ovalară, cu axul mare urmând celui al lumenului digestive, cu margini nete, cu
diametrul mediu de 10-15mm, dar cu variații între 4 și 40mm. Profunzimea de
asemenea este variabilă.
Fundul ulceraţiei este albicios-gălbui sau hemoragic; craterul este înconjurat
de burelet congestiv și edematos, lat de 4-5mm, pliurile mucoasei, care se pierd
în acest inel de edem.
Microscopic, în timpul puseului acut, ulcerul este o pierdere de substanță cu
margini nete, întrerupând mucoasa, depășind muscularis mucosae și interesând
mai mult sau mai puțin musculoasă; fundul său este căptușit de un strat fibrinos

15
sau fibrinoleucocitar și resturi tisulare necrozate. Fundul ulcerului este constituit
dintr-un infiltrat inflamator și din țesut de scleroză a cărui abundență este direct
proporțională cu vechimea ulcerului.

F. Tablou clinic şi forme clinice de boală

Caracteristica esențială a simptomatologiei o reprezintă durerea localizată
epigastric sau paravertebral drept, asociată sau nu cu tulburări diseptice variate.
Durerea, cel mai important simptom este descrisă de către bolnav ca o arsură,
înțepătură sau crampă. Caracteristica esențială a durerilor o reprezintă durerile
de foame sau durerile nocturne. Ingestia de alimente alcalinizante duc la
dispariția durerilor.
Există o mică periodicitate a durerilor care se remarcă în timpul zilei în
secvența durere-alimentație-dispariția durerilor și o periodicitate majoră în funcție
de anotimp. Primăvara și toamna produc pusee dureroase.
Durerile se pot generaliza în întreg abdomenul cu ocazia perforării ulceroase
care produce peritonita generalizată.
În afara durerii, alte simptome clinice care pot apărea sunt tulburările
dispeptice , cum ar fi: sațietate precoce, greață, eructații, uneori vărsături,
precum și prezența pirozisului datorat refluxului acid gastric în esofag.
Vărsăturile sunt precedate de grețuri. Vărsăturile ușurează durerile bolnavului și

16
au un caracter acid. Constipația și scăderea apetitului pot să acompanieze
simptomatologia ulceroasă.
În ulcerul duodenal durerea îmbracă forma de arsură sau de crampă
sfâşietoare situată în epigastrul inferior sau paraombilical drept în punctul
duodenal şi iradiază în hipocondrul drept. Sediul durerii poate fi uneori localizat
cu un singur deget.
Particularităţile durerii ulceroase sunt ritmicitatea ,episodicitatea şi periodicitatea.
Ritmicitatea constă în apariţia şi dispariţia durerii în funcţie de ingestia de
alimente şi este oarecum diferită la ulcerul gastric faţă de ulerul duodenal. În
ulcerul gastric secvenţa fenomenului dureros este oarecum tipic : ingestia de
alimente –calmarea durerii pentru 30 - 90 minute – durere - calmarea spontană a
durerii. În acest tip de ulcer durerea poate fi exacerbată de alimente şi chiar să
se accentueze postprandial.
În ulcerul duodenal secvenţa durerii este : ingestia de alimente – calmarea
durerii pentru 90 – 180 – reapariţia durerii şi persistenţa ei până la o nouă
ingestie de alimente . Este o colică continuă , atroce , ce durează de la 15 minute
la o oră. Durerea care apare în momentul când stomacul este gol se numeşte
foame dureroasă , este calmată odată cu ingerarea alimentelor neiritabile şi
neacide în special lapte , apare deseori noaptea între orele 1-5 dimineaţa sub
efectul hiperacidităţii nocturne datorită existenţei unei nişe profunde.
Episodicitatea constă în apariţia durerii cu orarul zilnic descris , dar în mai
multezile succesive. Fără tratament durerea persistă 2 săptămâni la 30 - 40 %
dintre pacienţi şi 6 săptămâni la 60 % dintre aceştia. Sub tratament antisecretor
durerea dispare în 2 - 6 zile.
Periodicitatea constă în reapariţia durerii atunci când se produce recurenţa bolii
, ceea ce coincide cu reapariţia nişei. Această periodicitate este dublă :
- Mica periodicitate – atunci când durerea apare la ore fixe în cursul unei
zile după ingerarea de alimente.
- Marea periodicitate – când perioada dureroasă este urmată de lungi
perioade de acalmie. Se descrie astfel o periodicitate sezonieră , crizele
dureroase apărând mai ales primăvara sau toamna , sau ori de câte

17
 domină diverse forme de stres psihic şi durează aproximativ două
săptămâni . Pe măsură ce boala se cronicizează perioadele dureroase
devin mai lungi şi mai dese.
Vărsăturile când apar , sunt de obicei postprandiale , precoce sau tardive ,
după localizarea gastrică sau duodenală a ulcerului ,ele fiind determinate de
mese mai copioase , de abateri de la dietă , de consumul de băuturi alcoolice.
Vărsăturile sunt precedate de greaţă şi durere , conţin alimente , sunt abundente
şi au miros caracteristic – acid ; uneori , bolnavul varsă numai suc gastric pur .
O caracteristică a vărsăturilor este aceea că atenueză durerea, deseori chiar o
face să dispară , motiv pentru care unii bolnavi îşi provoacă singuri vărsăturile .
Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta vărsături acide în cantităţi mari ,
fără resturi alimentare , care survin noapte de noapte trezind bolnavul din somn.
Aceste tipuri de vărsături apar la hipersecretorii nocturni atât în ulcerul gastric cât
şi în cel duodenal. Atunci când apar vărsăturile de stază , acestea exprimă
complicaţia orificială pilorobiliară , cu edem şi spasm şi constitue semnul
caracteristic al stenozelor în formare.
1/3 din pacienţii cu ulcer pot dezvolta în timp complicaţii care să necesite
spitalizarea de urgenţă :
- hemoragia (exteriorizată prin vărsătura ca zaţul de cafea sau scaune
negre ca păcură)
- perforaţia (durere atroce cu abdomen acut - "de lemn")
- stenoza pilorică (vărsături frecvente a alimentelor ingerate care nu mai pot
traversa pilorul).

G. Diagnostic pozitiv şi diferenţial

Diagnosticul clinic este pus de către medicul specialist pe baza simptomelor.
Caracterul durerii legată de alimentaţie, apariţia durerilor mai ales primăvara şi
toamna sunt semne tipice, ce pot sugera un ulcer.
Dar în ultimul timp, tot mai frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie
în absenţa unor simptome tipice, revelatoare. Orice dispepsie epigastrică
dureroasă trebuie să ne facă să ne gândim la un eventual ulcer. Alteori debutul

18
poate fi dramatic, printr-o hemoragie digestivă superioară (hematemeză şi/sau
melenă) sau o perforaţie ulceroasă.
Durerea este simptomul cardinal în ulcer; în descrierea ei vom menţiona mai
mulţi parametri: localizarea, ritmicitatea (apariţia durerii în funcţie de alimente),
periodicitatea (apariţia în decursul anului în mod clasic primăvara şi toamna şi
mică periodicitate în cursul zilei), iradierea, modificarea caracterelor durerii.
Alte simptome ce pot apărea în ulcer sunt: vărsăturile, modificări ale apetitului,
simptome dispeptice (eructaţii, balonări, saţietate precoce).
Diagnosticul paraclinic se face prin demonstrarea ulcerului şi prin
demonstrarea prezenţei Helicobacter Pylori.
Diagnosticul ulcerului duodenal se face prin endoscopie (gastro-
duodenoscopie).
Metoda cu mare sensibilitate diagnostică, endoscopia permite evaluarea
corectă a ulcerului, prin recunoaşterea lui, demonstrarea activităţii lui, cât şi a
prezenţei unei eventuale hemoragii oprite sau în curs.
Endoscopia permite medicului să analizeze interiorul stomacului și duodenului
şi să preleveze material bioptic, care poate fi testat pentru H. pylori sau alte
afecțiuni (cancerul gastric) ale stomacului.
Endoscopia este, de asemenea, obligatorie în totalitatea ulcerelor gastrice,
deoarece 4% dintre acestea, considerate ca benigne în urma examenului
radiologic, se dovedesc a fi cancere gastrice la examenul histopatologic al
fragmentului bioptic recoltat din regiunea gastrică prin endoscopie.
Examenul radiologic al ulcerului poate fi o metodă complementară de
diagnostic, mai ales atunci când se bănuieşte o tulburare de evacuare gastrică
(stenoză pilorică). Metoda radiologică este însă învechită şi a fost înlocuită cu
endoscopia.
În stadiul actual al medicinei, nu este permis ca un ulcer gastric să fie
diagnosticat doar prin bariu pasaj, fără o confirmare şi o biopsiere endoscopică.
De asemenea, există suficiente ulcere superficiale nevizualizate prin radiologie,
uşor de diagnosticat endoscopic.

19
 Utilizarea eventual a unui bariu pasaj în dublu contrast (cu insuflare de aer)
poate creşte randamentul diagnostic, fără însă a-l egală pe cel al endoscopiei.
Determinarea Helicobacter pylori - agent cauzal al ulcerului gastric, este un
element diagnostic obligatoriu în strategia evaluării ulcerului, având drept scop o
atitudine terapeutică ulterioară. Determinarea HP se face prin metode directe şi
metode indirecte:
Diagnosticul diferenţial al ulcerului gastric trebuie făcut cu alte suferinţe de etaj
abdominal superior, cum ar fi: neoplasmul gastric, limfomul gastric
(diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie cu biopsie), litiaza biliară
(diagnosticată prin ecografie), pancreatită cronică sau dispepsia funcţională
(ulcer-like). Diferenţierea endoscopică a unui ulcer gastric trebuie făcută cu un
neoplasm ulcerat, astfel că biopsierea oricărui ulcer gastric este obligatorie atât
la diagnostic, cât şi la verificarea vindecării.

H. Evoluţia , complicaţiile , prognosticul

Evoluţia ulcerului gastric este mult ameliorată fată de trecut.
O dată cu apariţia noilor antisecretorii deosebit de potente (blocanţii pompei de
protoni), evoluţia ulcerului este cel mai adesea favorabilă, complicaţiile s-au
redus mult, iar cazurile ce necesită operaţie sunt relativ rare. În plus introducerea
terapiei anti-HP a dus la diminuarea la maximum a recidivelor ulceroase.
Prognosticul afecţiunii ulceroase s-a ameliorat mult în ultimele decenii şi mai
ales în ultimele două decenii, când, printr-o terapie de eradicare corectă a HP,
riscul de recidivă ulceroasă scade sub 10% pe an, faţă de o recidivare a ulcerului
anuală de peste 70% în absenţa eradicării HP.
Mortalitatea în boala ulceroasă este crescută mai ales la pacienţii de peste 75-
80 de ani, cu hemoragie digestivă superioară.
Complicaţiile posibile ale ulcerului gastric pot fi:
- Hemoragia digestivă superioară (manifestată prin hematemeză şi/sau
melenă). Este cea mai frecventă complicaţie (~15%).
- Perforaţia ulceroasă cu apariţia abdomenului acut. Penetraţia este o
perforaţie acoperită în organele din vecinătate.

20
- Stenoza pilorică (relativ rară după introducerea terapiei de tip modern).
- Malignizarea ulcerului (posibilă eventual în ulcerul gastric, dar niciodată în
cel duodenal).

Capitolul III
Tratamentul şi profilaxia bolii

Se poate recomanda o dietă care să evite alimentele acide, iuţi sau piperate.
La pacienţii cu ulcer activ se va interzice consumul de aspirina, AINS şi corticoizi.
Terapia medicamentoasă a bolii ulceroase va consta din administrarea de:
Antisecretorii
- blocanţi de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina (Axid) 300
mg/zi sau famotidina (Quamatel, Famodar) 40 mg/zi. Terapia această a fost în
mare parte înlocuită cu blocanţi ai pompei de protoni: omeprazol (Losec,
Omeran, Omez, Antra, Ultop) 40 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi,
lanzoprazol (Lanzol, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20 mg/zi,
esomeprazol (Nexium) 40 mg/zi. Tratamentul cu IPP este efectiv, ameliorând
rapid simptomele dureroase. De aceea, IPP reprezintă terapia de elecţie a
ulcerului activ.
Durata terapiei antisecretorii va fi de 6-8 săptămâni, care este durata de
vindecare a leziunii ulcerate.
Protectoare ale mucoasei gastrice
În cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protecţie gastrică cu
sucralfat 4 g/zi (în 4 prize).
Un aspect complet nou apărut în ultimii ani este cel al eradicării HP. Dacă
terapia antisecretorie rezolvă problema puseului dureros (dar cu recidive

21
ulceroase frecvente în următorul interval), în momentul eradicării HP (la cazurile
la care el a fost dovedit prin metode directe sau indirecte) riscul de recidivă
ulceroasă scade foarte mult (sub 10%/an). Deci cheia bolii ulceroase pare a fi
terapia de eradicare a HP.
Indicaţiile tratamentului de eradicare a HP sunt cuprinse în Consensul
European de la Maastricht (1997), revăzut în 2000 (Maastricht II) şi respectiv
2005 (Maastricht III), care indică ce categorii de pacienţi vor fi trataţi (indicaţie
fermă sau opţională). Astfel, ulcerul gastric actual sau în trecut, reprezintă o
indicaţie fermă de tratament anti-HP.
Deşi este foarte sensibil la foarte multe antibiotice în vitro, experienţa clinică a
dovedit că este necesară asocierea medicamentoasă complexă, pentru a reuşi
eradicarea HP. Schemele ce conţîn inhibitori ai pompei de protoni (esomeprazol,
omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol), asociaţi cu două antibiotice, sunt indicate.
Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o şansă de a eradica HP-ul de
80-95%).
Opţiunea chirurgicală pentru tratamentul ulcerului a scăzut foarte mult, odată
cu apariţia tratamentului medicamentos actual.
Indicaţiile chirurgicale sunt extrem de selective şi se adresează, în cazul
ulcerului gastric, doar formelor refractare la un tratament corect de peste două
luni, formelor penetrante, hemoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic,
sau ulcerelor la care biopsia relevă celule maligne.
Profilaxia primară este foarte greu de realizat, deoarece prevalenţa bolii
ulceroase este mare.
Se recomandă atenţie la stilul de viaţă şi alimentar, la utilizarea
medicamentelor cu potenţial gastrotoxic.
Profilaxia secundară a recidivelor ulceroase prin identificarea şi tratamentul
corect al factorilor etiologici, de eradicara HP, evitarea AINS, a altor
medicamente cu potenţial gastrotoxic, a fumatului .
În cazul ulcerului gastric şi a ulcerului complicat, este necesară spitalizarea,
care are avantajul supravegherii medicale permanente şi scoaterii din mediul
stresant.

22
 Administarea alimentelor se va face la ore fixe, în prânzuri mici şi repetate
(circa 5-6 prânzuri pe zi).
În primele zile se recomandă: lapte (adevărat aliment-medicament), brânza de
vaci proaspătă, paste făinoase fierte, fierturi de cereale, supe de zarzavat, ouă
fierte, biscuiţi alcalini.
După câteva zile se adaugă: pâine rece (care se fărâmiţează uşor) şi în nici un
caz pâine prăjită (care conţine caramel ce excită secreţia gastrică), carne fiartă,
perişoare fierte sau grătar de pasăre sau vită (fără grăsimi), sosuri albe, sosuri
cu smântână.
În perioada de remisiune, se recomandă menţinerea regulilor de igienă
alimentară De asemenea, se va renunţa definitiv la tutun.
Intervenţia chirurgicală este indicată în cazurile în care tratamentul medical nu
dă rezultatele dorite că şi în cazurile în care apariţia complicaţiilor ulceroase cere
o rezolvare urgentă.
Vindecarea bolii este în primul rând o chestiune de cooperare susţinută între
bolnav şi medicul care-l îngrijeşte.
Regim alimentar recomandat în caz de ulcer duodenal
Există o serie de alimente și trucuri dietetice care pot ameliora simptomele
ulcerului duodenal, ba le pot face chiar să dispară.
Adoptarea unui regim alimentar pe perioada tratamentului este recomandată
de medici. Regimul alimentar are scopul de a reduce aciditatea stomacului, astfel
încât simptomele neplăcute să fie reduse, iar tratamentul să își facă efectul cu
ușurință.
Reducerea porţiilor consumate la o masă este, de asemenea, importantă
întrucât mesele copioase declanșează producerea sucurilor gastrice în exces.
Așadar, e bine că cele 3 mese principale ale zilei să fie înlocuite, mai degrabă,
de 5-6 mese mai mici.
Întrucât de cele mai multe ori H. pylori cauzează ulcerul duodenal, oamenii de
știință susțin că e bine ca pacientul să consume alimente care combat infecția. În
paralel cu tratamentul medicamentos, bazat probabil pe antibiotice și
medicamente antiacide, pacientul poate consumă următoarele alimente pentru a

23
spori eficientă tratamentului: conopidă ,varză ,mere ,zmeură ,coacăze
,afine,căpșune ,cireșe ,ardei gras ,morcov ,spanac, varză Kale ,broccoli ,miere
,ulei de măsline.
Alimente probiotice: chefir, varză murată, castraveți murați.
Aceste alimente bogate în antioxidanți nu numai că ajută sistemul imunitar să
lupte cu infecția, însă totodată creează și o barieră protectoare la nivelul
mucoasei.
Studiile făcute în ultimii ani au confirmat eficienţa probioticelor fermentate
asupra sistemului digestiv.
De asemenea, alimentele bogate în fibre solubile sunt, de asemenea, benefice
pentru cei care suferă de ulcer duodenal. Printre alimentele bogate în fibre se
află: ovăzul, legumele, semințele de în, nucile, merele și morcovii.
Pe de altă parte, există și alimente contraindicate în caz de ulcer duodenal
întrucât au capacitatea de a agrava simptomele specifice acestei afecțiuni.
Alimentele bogate în grăsimi, care sunt foarte greu de digerat, e bine să fie
evitate de către pacienții cu ulcer duodenal.Carnea roșie, de pildă, este greu de
digerat și declanșează producția excesivă a sucurilor gastrice, înrăutăţind
simptomele ulcerului. Se înlocuişte mai degrabă, cu carne slabă de pui, curcan și
peste.
Peștele gras precum somonul și macroul este bogat în acizi grași Omega-3,
care produc compușii denumiți prostaglandine ce ajută la protejarea mucoasei
stomacului și a intestinelor.
Alimentele foarte picante, citricele, alcoolul, cofeină și țigările înrăutățesc
simptomele ulcerului duodenal și e recomandat să fie evitate.
Pe de altă parte, ceaiurile din plante ajută la ameliorarea durerilor și a altor
simptome specifice ulcerului duodenal așa că e indicat să fie consumate. Foarte
eficiente sunt ceaiurile de mușețel, de mentă sau de lemn dulce.

24
25