INGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER GASTRO DUODENAL

ANATOMIA STOMACULUI SI A DUODENULUI Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul. Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica. Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta. Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv: seroasa - reprezentata de peritoneul visceral musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari: peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in straturi peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor. submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul nervos vegetativ Meissner. mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ 2 mm.

 Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar. Digestia gastrica Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden. Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul: actiunii enzimelor din sucul gastric miscarilor stomacului

ULCERUL GASTRO-DUODENAL Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul mucoasei esofagiene, a stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clasificare: ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul duodenal); ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene); ulcer de stres. Simptome: Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere sau de sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept. Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce cuprinde eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi. Examenul fizic ne ofera urmatoarele semne: abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si paraombilical drept; perforatia in marea cavitate abdominala determina aparitia contracturii musculaturii abdominale, cu durere difuza a intregului abdomen, iar auscultatia poate decela initial o accentuare a zgomotelor intestinale; obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj; paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica; decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia unei hemoragii acute.

 Tratament Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat; reducerea consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele - poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile. Tratamentul medical: durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide, antagonisti H2, anticolinergice, inhibitorii pompei de protoni, protectoare ale mucoasei prostaglandine. Tratamentul chirurgical - indicatiile acestuia sunt: esecul tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale, semne radiologice sau endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii, persistenta infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare, se recomanda interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii - vagotomie cu bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical ca o alternativa a celui medical (exista o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare - vagotomie supraselectiva laparoscopica).

CAZUL I 1. CULEGEREA DATELOR Informaii sociale: Numele i prenumele :D.F. Vrsta: 38 ani Sex: feminin Starea civil: cstorit Religie: ortodox Naionalitate: romn Ocupaia: contabil Date variabile : Condiii de locuit: salubre Condiii psihosociale: nu fumeaz, nu consum alcool, cafea 1-2 ceti/zi, nu folosete sedative, colaboreaz cu echipa medical pe perioada culegerii datelor. Data internrii: 25.01.2012; Data externrii: 08.02.2012; II ANAMNEZA MEDICAL Date antropometrice: 60 kg nlime: 169 m Grup sanguin: AII Rh pozitiv Alergii: nu are Limite senzoriale: gustul, vzul, auzul, nu prezint probleme. Somnul: doarme 6-7 ore / zi Alimentaia: apetit prezent, dentiie ngrijit stomatologic; nu i respect orele de mas. Tranzit intestinal: normal (un scaun pe zi ) Diurez: normal

Antecedente herdocolaterale: neag bolile infecto-contagioase i dermatovenerice . Antecedente personale fiziologice: menstruatie la 14 ani; nateri 2; avorturi: 1 Antecedente personale patologice: apendicectomie la 19 ani; ulcer duodenal de aproximativ un an, pentru care a urmat tratament medicamentos . Motivele internrii: scaun melenic, vrsturi bilio alimentare; epigastrologie, astenie fizic, anxietate Istoricul bolii Pacienta n vrst de 38 de ani, cunoscut cu ulcer duodenal de aproximativ un an pentru care a urmat tratament medicamentos specializat, prezint de aproximativ 3 luni epigastroalgii i astenie fizic datorit nerespectrii regimului igienico-dietetic. Ambulatoriu i administreaz antispastice (fr recomandarea medicului). Se adaug la simptomatologia enunat i scaunul melenic i starea lipotimic, motiv pentru care se interneaz n secia Chirurgie a Spitalului Judeean de Urgenta Tulcea . Diagnostic medical: dup efectuarea examenelor clinice i paraclinice se stabilete diagnosticul de ulcer duodenal hemoragic . EXAMEN CLINIC GENERAL Stare generala: alterat ; Tegumentele i mucoasele: palide acoperite de transpiraii reci; esut musculo-adipos: normal reprezentat; Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil; Sistem osteo-articular: integru;

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, vibraii vocale normal transmise , dispnee cu polipnee 22/minut. Aparat cardio-vascular: aria matitii cardiace n limite normale, zgomote cardiace ritmice : AV = 80/ , TA=115,65 mmHg, nu apar modificri pe EKG. Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, sensibil dureros la palpare n epigastru. Tranzit intestinal prezent (1 scaun melenic); ficat i splina n limite normale. Aparat uro-genital: loj renale nedureroase, miciuni fiziologice. S.N.C.: pacienta orientat temporo-spaial, cooperant; ROT n limite normale. Examen radiologic: stomac alungit, dilatat, bulb duodenal ngust, cu lichid de staz, nia ulceroas pe mica curbur. Eliminri: Diureza : miciuni 3-4/zi; cantitate 2000ml/zi; culoare galben deschis; Scaun: frecvena 2/zi; cantitate 300-350 g; consistena pastoas; culoare neagr, lucioas, ca pacur Vrsturi: bilio-alimentare; Expectoraii: nu prezint;

2 ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR Bolnava este la prima recidiv a ulcerului, datorit nerespectrii regimului de via, dietetic i terapeutic prescris de medic. A consumat alimente contraindicate, a consumat cafea (1-2 ceti/zi) i nu a respectat orele de mas, datorit lucrului intens pe care aceasta l desfoar.(10-12 ore/zi). Aceti factori au constituit cauza determinant n meninerea i agravarea bolii. II.2.1. PROBLEME ACTUALE 1. Disconfort abdominal manifestat prin: Grea Senzaie de plenitudine Inapeten Vrsturi Meteorism abdominal. 2. Pierderea de snge prin : scaun melenic 3. Disconfort fizic i psihic manifestat prin : oboseal la cele mai mici eforturi; cefalee; ameeli; II.2.2. PROBLEME POTENIALE risc de perforaie cu peritonit secundar risc de dezechilibru hidro-electrolitic risc de uremie extrarenal II.2.3. GRAD DE DEPENDEN Pacienta este parial dependent de o persoan care s o nvee i s o controleze dac ceea ce face este bine .

DIAGNOSTIC NURSING 1. dificultate de a se alimenta pe cale oral, manifestat prin grea, vrsturi, senzaie de plenitudine datorit stenozei; 2. alterarea ritmului cardiac i circulaiei datorit scderii masei volemice prin tahicardie, hipotensiune arterial; 3. alterarea ritmului respirator datorit scderii masei volemiei manifestat prin dispnee cu polipnee; 4. disconfort fizic manifestat prin stare de oboseal, nelinite, epuizare psihico-fizic datorit scderii masei volemiei; 5. riscul atingerii integritii fizice datorit scderii rezistenei organismului prin anemie i predispoziie genetice la ulcer, risc la complicaii manifestat prin apariia complicaiilor ulcerului hemoragic; 6. dificultatea de a desfura activiti creative datorit oboselii, astenie manifestat prin lipsa interesului fa de activiti recreative. 7. lipsa de cunotine manifestat prin apariia complicaiilor i nerespectarea regimului alimentar datorit neacceptrii rolului de bolnav. OBIECTIVE IMEDIATE 1. pacienta s nu mai verse, s fie echilibrat hidro-electrolitic prin asigurarea unei cantiti de lichide pe cale intravenoas; 2. bolnava s nu mai piard snge prin scaunul melenic; 3. pacienta s fie echilibrat psihic i s beneficieze de condiii n care s-i poat exprima nelinitile legate de problemele de sntate; 4. s-i recapete starea de confort fizic i ncrederea n sine; 5. n termen de 3-4 zile, pacienta s beneficieze de o pregtire preoperatorie adecvat pentru a putea preveni apariiile complicaiilor. PREGTIRE GENERAL pregtire psihic pregtire fizic testare biologic.

Nevoia fundamentala: A respira Manifestari de independenta: Torace normal conformat cu respiraie de tip costal superior; micri respiratorii simetrice nedureroase, fr alterarea vocii Nevoia fundamentala: A manca si a bea Manifestari de independenta: Apetit normal. Pacienta se poate alimenta singur, dar la pat (repaus impus i ameeli) Nevoia fundamentala: A elimina Manifestari de independenta: Tranzit intestinal normal. Pacienta i poate realiza singur nevoia. Nevoia fundamentala: A se misca si a-si mentine postura Manifestari de independenta: esut subcutanat redus. Sistem osteoarticular integru. Se poate alimenta singur. Nevoia fundamentala: A se imbraca si a se dezbraca Manifestari de independenta: Se poate mbrca i dezbrca singur Nevoia fundamentala: A-i menine temperatura n limite normale Manifestari de independenta: Bolnavul este afebril (T=36 0C) Nevoia fundamentala: A fi curat i a-i pstra tegumentele curate Manifestari de independenta: Pacienta i poate efectua singur toaleta.(dar trebuie supravegheat n primele zile)

Nevoia fundamentala: A comunica Manifestari de independenta: Pacienta este orientat temporo-spaial. Este o persoan adaptabil condiiilor de spital. Nevoia fundamentala: A aciona dup valorile sale. A se ocupa cu ceva, a se realiza. Manifestari de independenta: Este optimist ca totul va decurge bine. Nevoia fundamentala: A invata Manifestari de independenta: Manifest interes fa de boal i modalitile de prevenire a complicaiilor i recidivelor. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR Nevoia fundamentala: A manca si a bea Probleme de dependenta: Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ manifestat prin mese incorect repartizate (prnz i seara trziu) i necorespunztoare cantitativ.Nerespectarea dietei manifestat prin consumul de alimente nepermise i omiterea meselor. Surse de dificultate: Lipsa cunotinelor despre boal i complicaiilor ei, dieta i importana acesteia . Imposibilitatea urmrii dietei datorit muncii pe cmp. Regimul alimentar.

Nevoia fundamentala: A elimina Probleme de dependenta: Scaun patologic manifestat prin melenEliminare urinar insuficient manifestat prin oligurie. Surse de dificultate: Ulceraia de la nivelul duodenal cu prezena sngelui

 Nevoia fundamentala: A se misca si a-si mentine postura Probleme de dependenta: Scderea posibilitii de a se deplasa manifestat prin slbiciune, ameeli, astenie i restricie medical. Surse de dificultate: Hipoxia cerebral i tisular cu creterea produilor toxici n snge. Epigastralgiile. Nevoia fundamentala: A se odihni Probleme de dependenta: Dificultatea n a se odihni manifestat prin nelinite, epuizare psihic i fizic i somn deficitar. Surse de dificultate: Hipoxia cerebral i tisular cu creterea produilor toxici n snge. Epigastralgiile. Nevoia fundamentala: A respira si a avea o circulatie buna Probleme de dependenta: Dispnee manifestat prin tahipnee (22 resp/ ); Alterarea ritmului cardiac i a circulaiei manifestate prin extremiti reci, hipotensiune (120/70 mm Hg) i tahicardie (90p/ ) Surse de dificultate: Scderea volemiei, dezechilibru cantitativ al hemoglobinei (6.45 g%) cu oxigen n snge. Nevoia fundamentala: A se recrea Probleme de dependenta: Dificultate n a-i realiza confort psihic. Surse de dificultate: Oboseal, stare anemic, epigastralgiile, suprarea.

Nevoia fundamentala: A se feri de pericole Probleme de dependenta: Probabilitatea atingerii integritii manifestat prin risc la infecii i complicaii Surse de dificultate: Scderea rezistenei organismului i predispoziia la recidive. Tip de personalitate activ, grup sanguin, OI , alimentaie necorespunztoare. Problema: jen dureroas n epigastru cu iradiere n hipocondrul drept, cu greutate n respiraie i stare de ru general Obiective: Bolnava s-i exprime diminuarea dureriidup 48 h Interventii: Pentru diminuarea durerii bolnava este nvat s execute exerciii de relaxare i s ia poziia antalgic. De asemenea i se va atrage atenia de la durere i i se va arta preocuparea fa de starea sa. Se administreaz tratamentul antialgic i antispastic indicat de medic. Evaluare: Pacientei i s-a diminuat durerea in 48 h i se simte bine. Problema: Apetit diminuat, greuri, senzaie de plenitudine gastric. Obiective: Pacienta s se alimenteze i hidrateze corespunztor n 48h i s se echilibreze hidroelectrolitic. Interventii: Bolnavul va fi nvat s inspire profund pentru diminuarea senzaiei de grea este ajutat s se alimenteze oral, cu linguria , n funcie de tolerana gastric. Se are n vedere o alimentaie hidric. Se va alimenta un regim hidric format din ceai uor ndulcit, sup strecurat, zeam de compot, sucuri neacidulate, limonad. n ziua 28.X.se va efectua bolnavei o spltur gastric i o clism evacuatoare n seara aceleai zile. Pentru efectuarea perfuziei se pregtete pacienta psihic i fizic, se pregtesc materialele necesare, se instituie perfuzia, i se administreaz o cantitate de 500ml soluie ser glucozat 10% i 500ml soluie de NaCl 9%. Evaluare: Pacienta nu mai prezint greuri dup 48h, pacienta este echilibrat hidroelectrolitic.

 Problema: Anxietate i nelinite privind intervenia chirurgical. Obiective: Pacienta s-i exprime diminuarea anxietii i nelinitii dup 24h. Interventii: Pentru diminuarea anxietii i strii de ncordare; pacienta va fi vizitat de 3-4 ori pe zi , ncurajat i linitit, i se va asigura un cadru intim n care pacienta s-i poat exprima teama i nelinitea. Bolnava a fost informat asupra competenei echipei medicale i se va crea un climat de nelegere i se va dezvolta ncrederea pacientei n echipa de ngrijire. Evaluare: Pacienta evolueaz fr complicaii i poate suporta intervenia chirurgical. Problema: Dificultate de a-i realiza confortul psihic , manifestat prin suprare i stare depresiv. Obiective: Pacienta va beneficia de condiii de microclimat care s-i permit adaptarea n secie. Pacienta s primeasc informaii despre boal n decurs de 24h. Interventii: Asistenta va explica bolnavei necesitatea interveniei chirurgicale, competena echipei medicale. Am asigurat igiena strict a salonului i condiiile de microclimat. Evaluare: Dup 24 h pacienta este mai ncreztoare i mai optimist n echipa medical i este mulumit de condiiile din spital.

 Obiective: Bolnava va fi informat i va accepta efectuarea examenelor de laborator i a explorrilor funcionale Interventii: Pentru efectuarea examenelor de laborator am pregtit materialele necesare. Pacienta este informat i i se explica necesitatea acestor examene. Se va executa puncia venoasa i i se va recolta snge pentru Hb, VSH, uree, glicemie Rh, grup sanguin, colesterol, TGD, TGP, tymol, TA,TQ,TS,TC. Se va recolta i urin pentru efectuarea unui sumar de urin. Bolnava va fi condus la serviciul radiologic unde se efectueaz un examen pulmonar , apoi merge la serviciul de explorri funcionale pentru efectuarea EKG. Pentru ca evoluia strii pacientei sa fie bun, aceasta va fi pregtit n vederea interveniei chirurgicale din acest punct de vedere:fizic bolnavul va efectua o baie general. Tot n ziua interveniei i se va efectua o clism evacuatoare dup care nu va mai mnca nimicpsihic i se explica bolnavei necesitatea interveniei chirurgicale, se faciliteaz contactul cu pacienii care au o evoluie buna postoperatorie. Pacientul este nvat ca n dimineaa interveniei s nu mnnce i s nu bea nimic.Medicamentos seara din preziua operaiei, nainte de culcare cu h se administreaz o tablet ciclobarbital pentru linitirea bolnavului i asigurarea unui somn bun. .Se supravegheaz respiraia, somnul, coloraia tegumentelor, faciesul. Evaluare: Bolnava a primit informaii i a acceptat efectuarea examenelor de laborator i explorrii funcionale. Valorile examenului de laborator sunt normale cu excepia transam-inoaselor TGO-23UI,TGP19UI, VSH-60 mm/h, Rx pulmonar i EKG nu sunt probleme Pacientul a
fost informat i pregtit pentru intervenia chirurgical care va avea loc.