Sunteți pe pagina 1din 5

ANEXA 18

MODALITILE DE PLAT
n asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile paraclinice
ART. 1 Plata serviciilor din asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile
paraclinice, se face prin tarif pe serviciu medical exprimat n lei.
ART. 2 (1) La stabilirea sumei contractate pentru investigaiile medicale paraclinice prevzute
n anexa nr. 17 la ordin, de ctre:
- furnizorii de servicii medicale paraclinice (de analize medicale de laborator, de anatomie
patologic, de investigaii medicale paraclinice de radiologie - imagistic medical i de
investigaii medicale paraclinice - explorri funcionale),
- furnizorii de servicii medicale clinice (prin act adiional la contractul de furnizare de servicii
medicale clinice),
- medicii de familie (prin act adiional la contractul de furnizare de servicii medicale n asistena
medical primar),
- furnizorii de servicii de medicin dentar (prin act adiional la contractul de furnizare de
servicii medicale de medicin dentar), cu casa de asigurri de sntate, se au n vedere:
a) numrul de investigaii paraclinice;
b) tarifele pentru analize medicale de laborator/tarifele aferente investigaiilor paraclinice de
radiologie - imagistic medical, medicin nuclear i explorri funcionale prevzute n anexa nr.
17 la ordin.
Numrul de investigaii paraclinice negociat ntre furnizorii de investigaii medicale paraclinice,
furnizorii de servicii medicale clinice (numai pentru ecografii), medicii de familie (numai pentru
ecografie general - abdomen i pelvis i EKG), furnizorii de servicii de medicin dentar (numai
pentru radiografia dentar retroalveolar i panoramic) i casele de asigurri de sntate se
stabilete n limita numrului de investigaii paraclinice necesar pe total jude, determinat de
comisia constituit conform art. 72 alin. (2) din anexa nr. 2 la Hotrrea Guvernului nr. 161/2016
pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz
condiiile acordrii asistenei medicale, a medicamentelor i a dispozitivelor medicale, n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2016 - 2017, cu modificrile i completrile
ulterioare, cu ncadrarea n suma prevzut cu aceast destinaie.
Repartizarea fondului alocat la nivelul fiecrei casei de asigurri de sntate pentru servicii
paraclinice pe tipuri, respectiv analize de laborator, anatomie patologic, investigaii de radiologieimagistic medical i explorri funcionale, se stabilete de ctre comisia constituit conform art.
72 alin. (2) din anexa nr. 2 la Hotrrea Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de
servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei
medicale, a medicamentelor i a dispozitivelor medicale, n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate pentru anii 2016 - 2017, cu modificrile i completrile ulterioare, cu ncadrarea n
suma prevzut cu aceast destinaie.
Sumele contractate de casele de asigurri de sntate cu furnizorii de servicii medicale
paraclinice se defalcheaz pe trimestre i pe luni.
(2) Numrul investigaiilor paraclinice negociat este orientativ, existnd obligaia ncadrrii n
valoarea lunar a contractului/actului adiional.
(3) Lunar, casele de asigurri de sntate deconteaz furnizorilor de servicii medicale
paraclinice serviciile furnizate cu obligaia ncadrrii n limita valorii lunare de contract. n situaia
n care la unii furnizori de servicii medicale paraclinice se nregistreaz la sfritul unei luni sume
neconsumate fa de suma lunar prevzut n contract/act adiional, casele de asigurri de sntate
vor diminua printr-un act adiional la contract/act adiional valoarea lunar contractat iniial
aferent lunii respective cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii vor fi contractate
printr-un act adiional cu furnizorii de servicii medicale paraclinice care n aceeai lun i-au
epuizat valoarea de contract. Suma din actul adiional se utilizeaz pentru decontarea serviciilor
medicale paraclinice acordate asigurailor de la data semnrii actului adiional, i se repartizeaz
173

proporional n funcie de consumul mediu lunar stabilit pentru fiecare furnizor de la data
ncheierii contractului pentru anul n curs pn la sfritul lunii pentru care se face regularizarea,
suplimentnd valoarea de contract.
Sumele rezultate din economii ntr-o lun, de la investigaiile medicale paraclinice - analize
medicale de laborator, anatomie patologic, de la investigaiile medicale paraclinice de radiologie
i imagistic medical i de la investigaiile medicale paraclinice - explorri funcionale, se
redistribuie furnizorilor care n aceeai lun i-au epuizat valoarea de contract.
(4) Furnizorii de servicii medicale paraclinice vor efectua direct toate tipurile de investigaii
paraclinice contractate cu casele de asigurri de sntate i nu vor ncheia subcontracte cu ali
furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea unor anumite tipuri de investigaii
paraclinice.
(5) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2016 cu destinaia servicii medicale paraclinice
se contracteaz de casele de asigurri de sntate prin ncheiere de contracte, respectiv acte
adiionale la contractele/actele adiionale iniiale i vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor
medicale paraclinice acordate asigurailor de la data semnrii acestora. Valoarea contractului,
respectiv a actului adiional la contractul/actul adiional iniial se stabilete avndu-se n vedere
criteriile de selecie i contractare prevzute n prezentele norme, precum i reevaluarea
punctajului tuturor furnizorilor, n situaia n care unul sau mai multe elemente care au stat la baza
stabilirii punctajului iniial al acestora s-a/s-au modificat.
(6) n situaii justificate furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de
laborator, investigaii medicale paraclinice de radiologie i imagistic medical, precum i servicii
medicale paraclinice - explorri funcionale - pot efectua servicii medicale paraclinice peste
valoarea lunar de contract/act adiional n limita a maxim 10%, cu excepia lunii decembrie, cu
condiia ca aceast depire s influeneze corespunztor, n sensul diminurii valorii de
contract/act adiional a lunii urmtoare, cu ncadrarea n valoarea contractat pentru trimestrul
respectiv.
(7) n situaia n care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului
pentru fiecare furnizor de servicii medicale paraclinice, conform prevederilor din anexele nr. 19 i
20 la ordin se modific n sensul diminurii fa de condiiile iniiale i furnizorii aduc la
cunotina caselor de asigurri de sntate aceste situaii, suma stabilit iniial se diminueaz
corespunztor, prin ncheierea unui act adiional la contract ncepnd cu luna urmtoare celei n
care s-a produs modificarea. Sumele obinute ca disponibil din aceste diminuri la nivelul caselor
de asigurri de sntate se vor folosi la rentregirea sumelor alocate cu destinaie iniial.
Neanunarea acestor situaii i constatarea ulterior producerii lor duc la aplicarea prevederilor
privind nerespectarea obligaiilor contractuale din contractul de furnizare de investigaii
paraclinice i conduce la rezilierea contractului.
ART. 3 (1) Casele de asigurri de sntate deconteaz furnizorilor de servicii medicale
paraclinice cu care sunt n relaii contractuale contravaloarea serviciilor medicale paraclinice
prezentate n anexa nr. 17 la ordin.
Tarifele decontate de casele de asigurri de sntate pentru investigaiile paraclinice sunt cele
prevzute n anexa nr. 17 la ordin.
(2) Casele de asigurri de sntate deconteaz ecografii furnizorilor de servicii medicale clinice
precum i ecografii generale (abdomen i pelvis) i EKG furnizorilor de servicii medicale n
asistena medical primar, cuprinse n anexa nr. 17 la ordin, n condiiile prevzute n anexa nr.
17 la ordin, la tarifele prevzute n aceeai anex.
Pentru ecografiile i EKG-urile pentru care medicii de familie ncheie acte adiionale la
contractele de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, programul de lucru se
prelungete corespunztor.
Pentru ecografiile pentru care medicii cu specialiti medicale clinice ncheie acte adiionale la
contractele de furnizare de servicii medicale clinice, programul de lucru se prelungete
corespunztor.
174

Pentru medicii cu specialiti medicale clinice aceste investigaii medicale paraclinice pot fi
efectuate att ca urmare a actului medical propriu, ct i ca urmare a trimiterii de ctre ali medici
de specialitate n cadrul unui program suplimentar fa de cel contractat pentru serviciile medicale
din asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice.
(3) Casele de asigurri de sntate nu deconteaz investigaiile paraclinice - analize de laborator
recomandate de medicul de familie urmare a consultaiilor preventive pentru copii cu vrsta
cuprins ntre 2 i 18 ani, precum i pentru persoanele asimptomatice peste 18 ani, prevzute la
nota 1 de la punctul 1.2.1, respectiv nota 1 de la punctul 1.2.3 de la litera B din anexa nr. 1 la
ordin.
Contravaloarea acestor investigaii paraclinice se suport de ctre furnizorii de servicii medicale
paraclinice - analize medicale de laborator, aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de
sntate, n cuantum de 12% raportat la suma total contractat cu casele de asigurri de sntate
pentru analize medicale de laborator, defalcat proporional pe luni.
Prevederile nu se aplic furnizorilor care contracteaz cu casa de asigurri de sntate numai
servicii de anatomie patologic.
Pentru investigaiile paraclinice anterior menionate, furnizorul de servicii medicale paraclinice
transmite la casa de asigurri de sntate lunar, odat cu raportarea activitii n vederea decontrii,
un centralizator al crui model este prevzut prin ordin al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate.
ART. 4 (1) Biletul de trimitere pentru investigaiile paraclinice este formular cu regim special,
unic pe ar, care se ntocmete n dou exemplare i are o valabilitate de maximum 30 de zile
calendaristice de la data emiterii. Prin excepie biletele de trimitere pentru efectuarea de
investigaii paraclinice pentru afeciunile cuprinse n unele programe naionale de sntate:
diabetul i bolile de nutriie precum i cele pentru afeciunile oncologice, au valabilitate de pn la
90 de zile calendaristice. Pentru celelalte boli cronice, valabilitatea biletului de trimitere pentru
investigaii paraclinice este de pn la 60 zile calendaristice. Biletul de trimitere pentru investigaii
paraclinice - examinri histopatologice i citologice are termen de valabilitate 90 de zile
calendaristice avnd n vedere specificul recoltrii i transmiterii probei/probelor ctre un furnizor
de servicii de anatomie patologic. Biletul de trimitere pentru investigaii paraclinice recomandate
de medicul de familie/medicul de specialitate din ambulatoriu, care are evideniat "management de
caz", are o valabilitate de 90 zile calendaristice.
Un exemplar al biletului de trimitere rmne la medicul care a fcut trimiterea i un exemplar
este nmnat asiguratului. n situaia n care, din motive obiective, investigaiile nu au putut fi
efectuate la momentul prezentrii, furnizorul de servicii medicale paraclinice are obligaia de a-l
programa n perioada de valabilitate a biletului de trimitere, consemnnd pe verso-ul exemplarului
de bilet de trimitere data prezentrii pentru programare i data programrii, semntura i tampila
furnizorului; dac asiguratul refuz programarea, furnizorul va restitui asiguratului biletul de
trimitere pentru ca acesta s se poat prezenta la alt furnizor de investigaii medicale paraclinice.
Pentru investigaii paraclinice - examinri histopatologice, citologice i de microbiologie, dac
recoltarea probei/probelor se face de ctre medicul de specialitate din ambulatoriul clinic, ambele
exemplare al biletului de trimitere rmn la medicul care a fcut recoltarea probei/probelor din
care un exemplar nsoete proba/probele recoltate i se transmite furnizorului de servicii de
anatomie patologic mpreun cu aceasta/acestea.
La momentul prezentrii la furnizorul de investigaii paraclinice din ambulatoriu pentru
efectuarea investigaiilor, cu excepia examinrilor histopatologice i citologice, asiguratul va
declara pe proprie rspundere pe verso-ul biletului de trimitere, c a fost sau nu internat pe
perioada de la data eliberrii biletului de trimitere pn la data efecturii investigaiilor.
Dac recoltarea probei/probelor se face ntr-un laborator aflat n relaie contractual cu casa de
asigurri de sntate n vederea efecturii unor examinri histopatologice/citologice n regim
ambulatoriu, asiguratul declar pe proprie rspundere c la momentul recoltrii nu se afl internat
ntr-o form de spitalizare (continu sau de zi).
175

Furnizorul de servicii medicale paraclinice care efectueaz investigaiile paraclinice


recomandate prin biletul de trimitere pstreaz biletul de trimitere i l va prezenta casei de
asigurri de sntate doar la solicitarea acesteia.
Furnizorul de servicii medicale paraclinice transmite la casa de asigurri de sntate lunar, odat
cu raportarea, n vederea decontrii serviciilor medicale paraclinice efectuate conform
contractului, un borderou centralizator cuprinznd evidena biletelor de trimitere aferente
serviciilor paraclinice raportate; borderoul centralizator este document justificativ care nsoete
factura.
Furnizorii de servicii medicale paraclinice au obligaia s verifice biletele de trimitere n ceea ce
privete datele obligatorii pe care acestea trebuie s le cuprind potrivit prevederilor legale n
vigoare. Se va utiliza formularul electronic de bilet de trimitere pentru investigaii paraclinice de la
data la care acesta se implementeaz.
(2) Dac n perioada de valabilitate a biletului de trimitere pentru investigaii medicale
paraclinice un asigurat se interneaz n spital fr ca investigaiile recomandate s fie efectuate n
ambulatoriu anterior internrii, biletul de trimitere i pierde valabilitatea, cu excepia biletelor de
trimitere pentru investigaii medicale paraclinice de nalt performan dac acestea nu au fost
efectuate n timpul spitalizrii, cu reconfirmarea pe biletul de trimitere a necesitii efecturii
acestor investigaii de ctre medicul care a fcut trimiterea.
Investigaiile medicale paraclinice efectuate unui asigurat n ambulatoriu pe perioada n care
acesta a fost internat precum i n perioada de la data externrii pn la data expirrii termenului
de valabilitate a biletului de trimitere, nu se deconteaz de casa de asigurri de sntate sau dac
acestea au fost decontate se recupereaz de la furnizorul de investigaii medicale paraclinice - dac
pe verso-ul biletului de trimitere nu este consemnat declaraia asiguratului prevzut la alin. (1),
cu excepia investigaiilor medicale paraclinice de nalt performan dac acestea nu au fost
efectuate n timpul spitalizrii, cu reconfirmarea pe biletul de trimitere a necesitii efecturii
acestor investigaii de ctre medicul care a fcut trimiterea.
n situaia n care, casa de asigurri de sntate constat c, pe perioada de valabilitate a
biletului de trimitere pentru investigaii medicale paraclinice, asiguratul a fost internat ntr-un
spital i declaraia pe proprie rspundere consemnat pe verso-ul biletului de trimitere este
contrar celor constatate, prejudiciul se recupereaz de la asigurat.
Prevederile de mai sus nu se aplic biletelor de trimitere pentru examinri
histopatologice/citologice.
n situaia n care, casa de asigurri de sntate constat c, la data recoltrii probei/probelor
pentru examinri histopatologice/citologice la nivelul laboratorului sau de ctre medicul de
specialitate din ambulatoriul clinic, asiguratul a fost internat ntr-un spital i declaraia pe proprie
rspundere este contrar celor constatate, prejudiciul se recupereaz de la asigurat.
(3) Este interzis nlocuirea sau adugarea altor investigaii paraclinice pe biletul de trimitere
prin completarea acestuia la nivelul laboratorului/punctului de lucru.
(4) Casele de asigurri de sntate deconteaz furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu
care au ncheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale paraclinice acordate asigurailor,
indiferent de casa de asigurri de sntate la care este luat n eviden asiguratul, cu condiia ca
medicul care a eliberat biletul de trimitere s se afle n relaie contractual cu aceeai cas de
asigurri de sntate cu care se afl n relaie contractual furnizorul de servicii medicale
paraclinice.
(5) Fiecare cas de asigurri de sntate i organizeaz modul de verificare a biletelor de
trimitere pentru investigaiile paraclinice.
n relaiile cu furnizorii de servicii medicale n asistena medical ambulatorie de specialitate,
casele de asigurri de sntate deconteaz contravaloarea investigaiilor medicale paraclinice
acordate numai n baza biletelor de trimitere utilizate n sistemul asigurrilor sociale de sntate.
(6) Pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaiul Economic
European/Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise n
baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie
176

2004, investigaiile medicale paraclinice se acord numai pe baza biletului de trimitere n aceleai
condiii ca i persoanelor asigurate n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din
Romnia, cu excepia situaiei n care pacienii respectivi beneficiaz de servicii medicale
programate, acordate cu autorizarea prealabil a instituiilor competente din statele membre ale
Uniunii Europene/din Spaiul Economic European/Confederaia Elveian.
Pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaiul Economic
European/Confederaia Elveian, titulari ai cardului european de asigurri sociale de sntate n
perioada de valabilitate a cardului, furnizorii de servicii medicale n asistena medical
ambulatorie de specialitate solicit bilet de trimitere pentru acordarea investigaiilor medicale
paraclinice. Pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii
sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii, care au dreptul i beneficiaz de
servicii medicale acordate pe teritoriul Romniei furnizorii de servicii medicale n asistena
medical ambulatorie de specialitate pentru specialiti paraclinice solicit bilet de trimitere pentru
acordarea investigaiilor medicale paraclinice.
ART. 5 Serviciile de nalt performan (RMN, CT, scintigrafie i angiografie) se acord n
baza biletului de trimitere pentru investigaii medicale paraclinice de nalt performan care se
ntocmete n 2 exemplare, din care unul rmne la medicul care a fcut trimiterea i unul la
furnizorul care a efectuat serviciul/serviciile de nalt performan, pe care l va prezenta casei de
asigurri de sntate doar la solicitarea acesteia. Biletul de trimitere pentru investigaii medicale
paraclinice este formular cu regim special, unic pe ar i are valabilitate 90 de zile. Se va utiliza
formularul electronic de bilet de trimitere pentru investigaii paraclinice de la data la care acesta se
implementeaz.
ART. 6 (1) Reprezentantul legal al furnizorilor de servicii medicale paraclinice factureaz
caselor de asigurri de sntate, lunar, i depune la casa de asigurri de sntate pn la termenul
prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale activitatea realizat n luna anterioar,
conform contractului ncheiat cu casa de asigurri de sntate, care se verific de ctre casele de
asigurri de sntate n vederea decontrii i se valideaz conform prezentelor norme.
Nerespectarea termenului de raportare atrage nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor
medicale prestate pentru perioada respectiv.
(2) Furnizorii de servicii medicale paraclinice au obligaia s transmit zilnic casei de asigurri
de sntate, n formatul electronic pus la dispoziie de Casa Naional de Asigurri de Sntate,
contravaloarea serviciilor medicale paraclinice efectuate n relaie contractual cu casa de asigurri
de sntate; nerespectarea transmiterii acestor date pe perioada derulrii contractului la a treia
constatare n cadrul unei luni, conduce la rezilierea contractului.
ART. 7 Contravaloarea serviciilor medicale paraclinice care nu se regsesc n anexa nr. 17 la
ordin se suport de ctre asigurai la tarifele stabilite de furnizori i afiate la cabinetul/laboratorul
medical, pentru care se elibereaz documentul fiscal, conform prevederilor legale n vigoare, cu
indicarea serviciului prestat.
ART. 8 n laboratoarele din ambulatoriul de specialitate, organizate conform Ordonanei
Guvernului nr. 124/1998, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, pot fi angajai
numai medici precum i alte categorii de personal, n conformitate cu dispoziiile legale n vigoare.
ART. 9 Pentru unitile sanitare care nu sunt organizate conform Ordonanei Guvernului nr.
124/1998, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, contractele/actele adiionale de
furnizare de servicii medicale se ncheie de ctre reprezentantul legal al unitii sanitare n
structura creia se afl aceste uniti i casa de asigurri de sntate.
ART. 10 Casele de asigurri de sntate i direciile de sntate public vor organiza trimestrial
sau ori de cte ori este nevoie ntlniri cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate
pentru a analiza aspecte privind respectarea prevederilor actelor normative n vigoare. Acestea vor
informa asupra modificrilor aprute n actele normative i vor stabili mpreun cu medicii de
specialitate din ambulatoriul de specialitate msurile ce se impun pentru mbuntirea activitii.
Neparticiparea medicilor la aceste ntlniri nu i exonereaz de rspunderea nerespectrii
hotrrilor luate cu acest prilej.
177