Metode de examinare a bolnavilor cu

afecțiuni ale sistemului digestiv

Rodica Bugai dr. șt. med., conf. univ.

Sistemul digestiv
reprezintă ansamblul
morfologic si funcțional
de organe, ce realizează
digestia si absorbția
alimentelor ingerate
precum si evacuarea
reziduurilor neasimilabile.
Sistem digestiv-structuri componente

• Sistemul digestiv este alcatuit din:

- tub digestiv, o serie de organe tubulare de calibru diferit;
- glande anexe, ancorate la diferite etaje ale tractului digestiv.

Tubul digestiv
• Masoară aproximativ 9 m lungime, de la cavitatea bucală
pâna la anus, constituind traiectul alimentelor îngerate, pe
parcursul caruia acestea sufera transformari prin intermediul
mijloacelor digestive fizice si chimice pentru a fi asimilate
 Sistem digestiv-structuri componente

• Cavitatea bucală este primul segment al tubului

digestiv, unde digestia este demarată. Cavitatea

bucală cuprinde limba si dinții. Prin intermediul

limbii se distinge gustul, textura, dar si

temperatura alimentelor. Denția este implicată

cu precădere in masticație, care impreună cu

digestia chimica realizată prin acțiunea salivei

formează la acest nivel bolul alimentar.

 Sistem digestiv-structuri componente

• Faringele reprezintă canalul de legatură dintre

cavitatea bucală și esofag.

• Esofagul este un conduct ce măsoara cca 25 cm si strabate

gâtul, de la cartilajul cricoid ce îl delimiteaza de faringe, toracele
si o porțiune mica din abdomen pâna la orificiul cardia, unde se
conectează la stomac. Peristaltismul esofagian si secrețiile de
mucus sunt responsabile de transportul si alunecarea bolului
alimentar către stomac.
 Sistem digestiv-structuri componente
• Stomacul este un organ cavitar, plasat in loja gastrica in
abdomen si reprezintă segmentul cel mai dilatat al tubului
digestiv. Este responsabil de transformarea bolului alimentar
prin acțiuni mecanice si chimice in chim gastric, pe care il
stocheaza pâna când acesta devine pregătit sa fie evacuat in
intestinul subțire.
 Sistem digestiv-structuri componente
Intestinul subțire:
• este segmentul cel mai lung al tractului digestiv, masurând un
diametru de 2. 5 cm si o lungime de pâna la 6 m, de la orificiul
pilor pâna la valvula ileo-cecală.
• La nivelul intestinului subțire, chimul gastric este transformat in
chil intestinal prin intermediul unui complex de procese, fiind
absorbiti aproximativ 90% din nutrienții, pe care organismul îi
primește ulterior in urma digestiei.
• Intestinul subțire este subîmparțit in duoden, portiunea fixă in
care se secretă sucul hepatic si pancreatic, jejunul, porțiunea
mijlocie, mobilă, spiralată, care face legatura cu ileonul,
porțiunea finala a intestinului subtire ce se intinde pâna la
valvula ileo-cecală, de unde tubul digestiv continuă cu intestinul
gros.
 Sistem digestiv-structuri componente
Intestinul gros:
• este ultimul segment al tubului digestiv, având un calibru
superior intestinului subțire si o lungime de pâna la 1. 6 m,
cuprins între valvula ileo-cecala si anus.
• La acest nivel sunt preluati nutrientii ramași neabsorbiți din
chilul intestinal, transformat si eliminat ulterior sub formă de
materii fecale. Intestinul gros prezintă cecul cu apendicele
piloric, colonul, dispus sub forma unui cadru în jurul intestinului
subțire, cuprinzând porțiunea ascendentă, transversă,
descendentă si sigmoidă terminându-se cu rectul, în care
materiile fecale sunt stocate inainte de a fi eliminate prin actul
defecației.
• Canalul anal, situat inferior rectului se deschide prin orificiul
anal sau anus, nivel la care se termina tubul digestiv.
 Glandele anexe ale sistemului digestiv
Contribuie la digestie prin intermediul secrețiilor.

• Glandele salivare sunt responsabile de secreția salivei, o mixtură de apa, enzime si

mucina, in cavitatea bucală pentru a lubrifica alimentele ce urmează a fi ingerate. De
asemenea, enzimele din salivă interacționează cu alimentele din cavitatea bucala
declanșând procesul de digestie chimica.
•
• Ficatul este plasat in loja hepatică, sub diafragm si reprezintă cea mai mare glandă
din corp, cântarind cca 1. 5 kg. Ficatul are peste 500 de funcții, fiind implicat si in
procesul de digestie prin secreția bilei, un lichid ce acționează cu predilecție in
degradarea grăsimilor. Intre mese bila se acumuleaza in vezicula biliară sau colecist.

• Pancreasul este o glandă mixta, retroperineală, situată în spatele stomacului.

Funcția exocrină a pancreasului este implicată in digestie, fiind responsabilă de
elaborarea si secreția sucului pancreatic, un lichid care conține echipament
enzimatic capabil sa degradeze toate tipurile de substanțe alimentare.
 Examinarea sistemului digestiv

•Acuzele
•Anamneza (bolii, vieții)
•Inspecția
•Auscultația
•Palpația
•Percuția
 NB!
• 70% din diagnostic poate fi stabilit numai pe baza
acuzelor, anamnezei

• 90% din dignostic poate fi stabilit pe baza acuzelor,

anamnezei, examenului obiectiv.

• Investigațiile paraclinice adesea confirmă datele din

acuze, anamneză, examen obiectiv.
Aspecte importante:
• Aspect elegant
• Maniere decente
• Atitudine prietenoasă
• Responsabilitate
• Calități morale
decente...
!!! Important pentru examinare:

• Spălați-vă pe
mâini (preferabil
în prezența
pacientului)
 Condiții pentru examinarea obiectivă

• Creați condiții
confortabile pentru
pacient
• Asigutați-vă că este
suficientă lumină
• Explicații pacientului ce
investigații veți efectua,
secvențial
• Descoperiți numai
regiunea pe care o
examinați la moment
 Condiții pentru examinarea obiectivă
 Mențineți discuția cu pacientul
pe tot parcursul examinării

Demonstrați-i pacientului
empatia dstră și răspundeți-i la
întrebări

Astfel, reușiți să relaxați pacientul

și să creați o relație bună
medic-pacient
 Esofagul
Acuze:
• Disfagia (organică, funcțională)
• Durerea retrosternală
• Pirozis retrosternal
• Regurgitație (eructație)
• Salivație abundentă
• Miros fetid din cavitatea bucală
• Greată si vome
• Hemoragie
 Esofagul
Anamneza:

• Prezenţa de neoplasm, polipi esofagiani în familie,

• Consum cronic de: tutun, cafea, etc.

• Ingestia de substanţe caustice, voluntar sau involuntar

• Infecţii generale sau specifice

• Asocierea de alte boli cu posibilă interesare

esofagiană: ciroza hepatică, sclerodermia, etc.

• Traumatisme recente
 Esofagul
ANAMNEZA (Cauze):
Esofagitele iritative se produc prin refluxul de continut gastric acid in
mod repetat, datorită:
• Gravidităţii, obezitatii, sclerodermiei, fumatul
• Boala de reflux gastro-esofagean,mincăruri grase, ciocolată, cafea,
alcool
• Condimente, băuturi carbogazoase, retardare mintală
• Leziuni ale maduvei spinării, imunosupresie
• AINS, blocante ale canalelor de Ca, beta-blocanții
-radioterapie toracică, voma repetata, hernie hiatală, substanțe
caustice
 Esofagul

ANAMNEZA (Cauze):
Esofagitele infecțioase pot fi cauzate de:

• Fungi: Candida, se dezvoltă atunci cind sistemul imun este

supresat (HIV/SIDA)

• Virale: herpes virus de asemeni se dezvolta la imunosupresia

organismului, citomegalo virus.

• Bacteriene.
 Esofagul

Examen obiectiv: nu are o valoare importantă datorită

poziţiei retrosternale a esofagului.

Din cele 4 metode doar inspecţia şi palparea pot pune în

evidenţă formaţiuni tumorale cervicale însoţite sau nu, de
adenopatii latero-cervicale sau procese reactive
inflamatorii.
 Esofagul
Diagnostic
Testele imagistice:
• Radiografia este utilă doar in caz de perforație, obstrucție,
hemoragie

• Examinare baritată in dublu contrast -atunci când disfagia este

primul simptom

• Endoscopia directă -permite vizualizarea leziunilor esofagiene

• Endoscopia de urgență in hematemeză severă si perforație

•
• Biopsia endoscopica- când este suspectat esofagul Barrett sau
etiologie canceroasa.
 Stomacul şi Duodenul
Acuze:
• Durerea abdominală
• Greţurile şi vome
• Hemoragia digestivă superioară (vome cu zaț de cafea, melena)
• Eructaţiile
• Anorexia
• Scăderea ponderală
 ??? Durerea
• Unde este localizată durerea ? unde iradiază?
• Tipul durerii, modul în care pacientul simte durerea; este acută? sub
formă de discomfort? arsuri? crampe?
• Durerea este continuă? vine în valuri?
• Care sunt condițiile în care apare durerea, este legată de ingestia de
alimente?
• Ce o agravează?
• Ce o ameliorează?
• Durerea a început brusc? a progresat lent?
• De cât timp durează durerea?
• A existat vreo modificare a severității sau naturii durerii de când a
început?
• Durerea și-a schimbat locația de când a început?
• "Simțiți durere în orice altă parte a corpului?
 Stomacul şi Duodenul
Anamneza
• Afecţiuni gastro-duodenale în antecedente: duodenită,
gastrită, ulcer.
• Alte asocieri morbide favorizante: afecţiuni cronice hepatice
(ciroza hepatică), insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa
renală cronică, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic,
etc.
• Consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare
nesteroidiene, antibiotice, etc.
• Consum cronic de substanţe iritante: alcool, alimente acide,
iritante de tipul tutunului ingestia de substanţe caustice
• Profilul alimentar, ritmul de alimentaţie, orar
• Activitate stresantă
 Stomacul şi Duodenul
Anamneza
• Antecedente eredo-colaterale - ulcer gastro-duodenal, neoplasm
gastric, polipi gastrici.
• Date personale: vârsta pacientului, poate uneori să fie corelată cu
anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani).
• Sexul: ulcerul duodenal este mai frecvent la bărbaţi.
• Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi
prelungite, fără repaus postprandial, expunerea la noxe.
• Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut,
acut sau cronic, care au fost primele manifestări, dezgust faţă de
unele alimente, inapetenţa, pirozis, greaţă, vome postprandiale,
eructaţii, balonări postprandiale, dureri abdominale legate sau nu
de alimentaţie, felul de alimentaţie,etc.
 Stomac, duoden
Inspecția generală

Poziție forțată- impusă de suferință

-Flectată (colici abdominale)
 Stomac şi Duoden
Inspecția generală
Diferenţa dintre FIZIONOMIE şi FACIES
• Fizionomia-ansamblul structural al feței
• Mimica- expresia psihomotorică a feței, care reflectă starea
emoțională și reacțiile psihice ale persoanei
• Faciesul este termenul folosit de medici pentru a caracteriza
aspectul feţei specific în anumite boli. Provine din latină şi semnifică
„faţă”. Anumite boli, pe lângă modificările fiziopatologice care ţin de
greutate, stare fizică, psihică, înălţime, organe de simţ, etc., mai
determină şi schimbări în aspectul feţei. Atfel, faciesul se
caracterizează prin modificările induse şi specifice în anumite boli.
Clinicianul poate intui diagnosticul dintr-o privire - „blinck diagnose”.

!!! Putem vorbi despre facies doar la persoanele bolnave (unele

boli).
 STOMACUL şi DUODENUL

Inspecția generală
- facies peritoneal (hipocratic): în peritonite acute
(prin perforaţii, ulcer, apendicite, ileus
–în fazele tardive).
• tegument teros, acoperit de transpiraţii reci
• înfundarea ochilor în orbite, cearcăne
• nas ascuţit, buze uscate - privire anxioasă
• urechi reci şi cianotice
• întâlnit în stadiile tardive ale
peritonitelor acute
Poziția pacientului la examinarea abdomenului
 STOMACUL şi DUODENUL

• Inspecţia – poate evidenţia rar bombări în epigastru, mai ales în

tumori gigante gastrice sau peristaltică accentuată în caz de stenoze
pilorice.
• Palparea - superficială şi mai ales profundă pun în
evidenţă accentuarea durerii epigastrice.
- palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric,
colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevanţă în anumite
contexte clinice.
- efectuarea manevrei clapotajului are importanţă clinică atunci când
apar şi alte semne de stenoză pilorică (antecedente de ulcer duodenal,
vărsături alimentare în cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2
zile )
 STOMACUL şi DUODENUL

• Percuţia: nu are valoare semnificativă decât în prezenţa unor

tumori.
• Ascultaţia se poate efectua cel mult dimineaţa pe
nemâncate la pacienţii cu suspiciune de stenoză pilorică şi
se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze în
epigastru.

 Auscultația poate fi utilizată pentru

determinarea limitei inferioare
a stomacului
 Stomacul şi Duodenul
EXAMINĂRI PARACLINICE
• Examenul general de sânge;
• Examenul general de urină:
• Mase fecale (la sânge ocult)
• Endoscopia digestivă superioară
• Examenul radiologic;
• Examinarea secreţiei gastrice;
• Determinarea gastrinei serice;
• Examenul histopatologic;
• Examenul bacteriologic (H.pylori)...
 Stomacul şi Duodenul

• Examenul endoscopic Endoscopie digestivă

superioară- cu prelevarea
de biopsii, cu ajutorul
unei pense introduse pe
canalul de lucru al
endoscopului.

Biopsiile prelevate pot

demonstra (sau infirma)
existenţa infecţiei cu
Helicobacter pylori sau
prezența celulelor
neoplazice
 Stomacul şi Duodenul

Examenul radiologic – tranzit baritat – este

rezervat în principal pacienţilor care refuză
explorarea endoscopică sau au contraindicații;
este mai puţin fiabil pentru diagnostic şi, evident,
nu permite stabilirea prezenţei Helicobacter pylori
în stomac, a metaplaziei celulare şi, consecutiv,
administrarea unui tratament adecvat.
 INTESTINUL

Simptomatologie clinică

• Durerea intestinală
• Tulburări ale tranzitului intestinal
• Meteorism
• Garguiment intestinal
• Pierdere ponderală
 Modificări de tranzit intestinal
??? Diaree
1. De cât timp aveți diaree?
2. Când s-a instalat diareea, în ce condiții?- instalată după masă
sugerează o infecție virală sau intoxicație alimentară.
3. Câte scaune aveți /24 ore? - scaune multiple, frecvente pot sugera o
infecție bacteriană
4. Diareea a debutat brusc?
5. Masele fecale sunt urât mirositoare, cu sânge proaspăt, negre,
apoase, cu produse nedigerate?
- diareea apoasă este asociată cu boli inflamatorii ale intestinului
subțire sau gros. Diareea sângeroasă poate fi cauzată de bacteriile
shigella sau amebiază.
6. Diareea este asociată cu dureri abdominale, scăderea poftei de
mâncare, greață, vome?
 Modificări de tranzit intestinal
??? Diaree cronică
1. De cât timp aveți diaree?
2. Aveți diaree alterată cu constipație? -cancer de colon sau
diverticulită
3. Scaunele sunt apoase? -boli inflamatorii intestinale și enteropatii
prin pierdere de proteine proteinele; în cantitate mică? - boli ale
colonului stâng; plutitor - malabsorbție?
4. Scaunele conțin sânge, mucus, alimente nedigerate? - Scaun
sângeros amestecat cu mucus- boală inflamatorie a intestinului.
5. Care este culoarea maselor fecale?
6. Câte scaune/24 ore?
7. Există vreo asociere cu durere, distensie, greață sau vomă?
8. Pierdere în greutate?
 Modificări de tranzit intestinal
??? Constipație
1. Cât timp sunteți constipat, cât de des aveți scaune?
2. Care este dimensiunea, forma maselor fecale? - scaune subțiri
asociate cancerului rectal; scaune fragmentate
3. Culoare? - scaune palide absența bilei;
4. Sânge sau mucus?
5. Există perioade alternante cu diaree?
6. Aveți flatulență?
7. Pierdere în greutate sau a apetitului?
 Scaun hemoragic
1. Sânge roșu aprins - tumori, boală diverticulară, colită ulcerativă.
2. Sânge roșu amestecat cu scaun - boli inflamatorii, tumori sau
hemoroizi.
3. Scaune negre (melena) - sângerări din partea superioasă a sistemuui
digestiv ( esofag, stomac, duoden, intestin subțire) deși, uneori pot fi și
roșii.
4. Scaune de culoare argintie (acolice) - cancer duodenal, cu eliminarea
țesutului.
5. Tenesmus - durere, tensionare continuă în timpul scaunelor cauzate
de leziuni în rectul distal sau anus.
6. Cât timp? Vre-o dungă de sânge? Vre-un amestec cu scaun? Vre-o
senzație rectală?
7. Vome, diaree, dureri abdominale, transpirații, modificări de
greutate?
 INTESTINUL
Anamneza
• Vârsta: - la copii şi tineri apar mai frecvent
enterocolitele acute şi apendicita acută.
- la adulţi - colitele cronice
- la vârstnici – constipaţia, infarctul mezenteric
neoplasmul de colon şi recto-sigmoidian
- se dezvoltă cancerul de colon în jur de 50 ani
sau după 65 ani.
• Frecventă predispoziţia familială pentru: colita ulcero-hemoragică
(boala Crohn), colita ulceroasă, neoplasmul de colon, constipaţia
habituală, etc.
 INTESTINUL

Anamneza
• Boli cu transmitere ereditară: enteropatia glutenică, deficite enzimatice
digestive (lactază, sucrază).
• Boli infecţioase suportate care pot avea răsunet asupra intestinului: dizenteria,
toxiinfecţii alimentare, parazitoze, febra tifoidă, etc.
• Boli generale, metabolice, ce pot afecta şi intestinul: diabetul zaharat,
insuficienţa cardiacă şi renală, etc.
• Alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliară,
pancreatită cronică, ciroza hepatică, etc.
• Intervenţii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau parţiale,
pancreatectomii parţiale.
 INTESTINUL

Anamneza
• Condiţii de viaţă şi muncă: - igienă alimentară deficitară şi mai ales
neigienică, poate determina apariţia de toxiinfecţii alimentare,
enterocolite acute şi cronice;
• alcoolismul cronic – enteropatia cronică
• consumul de purgative – enteropatii medicamentoase
• intoxicaţia cu plumb – colica saturninică

• Istoricul bolii:
Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaţia
intestinală, infarctul mezenteric, apendicita acută, ocluzia intestinală) sau
cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-
hemoragică, tbc intestinal).
 Inspecţia abdomenului
Aceasta se face cu pacientul în decubit dorsal cu membrele superioare
de-a lungul corpului; în condiţiile în care este posibilă ridicarea
pacientului se face inspecţia şi în ortostatism.
 Inspecția abdomenului

Scopul inspecției:

1. Aspectul tegumentelor abdominale

• culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau icterică în ciroze hepatice,
hepatite acute, cronice, insuficienţe cardiace globale

• prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi musculare din derm
la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roşietic)

• circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav (dispusă pe flancuri) sau porto-

cav (cap de meduză, dispusă periombilical şi mezogastru)

• erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) în

pancreatita acută, hemoperitoneu şi echimoze periombicale
• prezenţa cicatricilor postoperatorii
 Inspecţia abdomenului

Scopul inspecției:

2. Forma abdomenului: poate fi diferită în funcţie de vârstă şi de sex: la copii,

abdomenul este globulos, la adulţi este suplu, iar la vârstnici volumul creşte.

Pot fi decelate bombări sau escavări generale sau segmentare.

a. Bombarea abdomenului în totalitate apare în:
• la obezi prin depunerea grăsimii în peretele abdominal,
• în revărsate peritoneale (ascită), abdomenul are un aspect globus, destins de
volum; în ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic de batracian, destins
pe flancuri cu circulaţie colaterală şi ştergerea cicatricei ombilicale; ascita poate
apare în caz de ciroză hepatică cu hipertensiune portală, anasarcă (insuficienţă
cardiacă decompensată, sindrom nefrotic, sindrom carenţial major), peritonită
• în ocluzia intestinală datorită distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol
• în chist ovarian gigant
• sarcină
 Inspecţia abdomenului

Scopul inspecției:

3. Forma abdomenului:
b. Bombarea regională a abdomenului determină asimetria
acestuia:
• la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulară în caz de
cancer hepatic primar sau metastatic,
• la nivelul hipocondrului stâng: splenomegalie gigantă (leucemii,
limfoame, tumoră splenică, abces splenic)
• la nivelul mezogastrului: hernie ombilicală, eventraţii postoperatorii
• la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent
(rar), rinichi polichistic, hidropionefroză, ptoză renală
 Simetricitatea abdomenului

slightly full but not distended in older age

Scaphoid or flat in young patients group due to poor muscle tone or in
of normal weight subjects who are mildly overweight
Inspecția abdomenului
(hernie ombilicală)
Inspecția abdomenului

Anevrisma de aortă
• Masă palpabilă
• Pacientul simte pulsație
• Uneori poate fi vizibilă.

• 1 din 10 bărbați> 60 ani

au dilatare a aortei
abdominale. Cca 1 din
100 au un anevrism mare
ce necesită intervenție
chirurgicală.
Inspecția abdomenului
(Ascita)
Inspecția
abdomenului
NB!!! Gândește anatomic
4 cadrane ale abdomenului
7 regiuni ale abdomenului
Auscultația abdomenului
• Pentru determinarea:
-garguimentului intestinal
-zgomotelor vasculare (sufluri)
-frotațiilor (de asupra ficatului și splinei)

-(poate fi utilizată
pentru determinarea
limitei inferioare
a stomacului)
 Auscultaţia abdomenului

• In mod normal, ascultaţia abdomenului cu stetoscopul pune în evidenţă prezenţa

unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinală.

• Diminuarea peristalticii intestinale apare în peritonita acută, mergând până la

dispariţie în ileus paralitic şi dinamic (silențio abdominal)

• Intensificarea peristalticii intestinale apare în gastroenterite, faza iniţială a

ocluziei (semnul Köenig).

• Se poate determina un suflu sistolic în zona supraombilicală, în caz de anevrism

de aortă abdominală şi un suflu sistolic în hipocondrul drept sau stâng, în caz de
stenoză de artere renale.
 Palparea abdomenului

• Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic

al abdomenului deoarece decelează modificări ale
peretelui, ale conţinutului abdominal şi modificări ale
durerii provocate.
• Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat,
cu membrele inferioare uşor flectate şi examinatorul
plasat în dreapta pacientului.
 Palparea abdomenului

Palparea se poate face

monomanual sau
bimanual.
Palparea abdominală este
superficială și profundă
Palparea superficială
Palparea superficială a abdomenului
 Palparea abdomenului
Palparea superficială
- Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale, procese
inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate
(abces hepatic cu reacţie superficială).
- Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea
iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin
inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită,
ulcer perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele
foarte fin la suprafaţa tegumentelor.
- Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare,
prezenţa de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de
hiperestezie se poate constata şi contractura musculară
concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare în
peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată,
peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea
de abdomen de lemn.
 Palparea abdomenului
Palparea profundă (După Obrazțov-Strajesco, prin alunecare)
Tehnica:
se realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând
presiune progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit,
sau palpare prin alunecare, în care se pătrunde iniţial cu vârful
degetelor, deprimând progresiv peretele, pacientul fiind rugat să
inspire lent şi adânc, mâna examinatorului alunecând în profunzime
odată cu mişcarea peretelui abdominal care se ridică în cursul
inspirului.
!!!. Este indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe şi să se
înceapă din zona cât mai indepărtată de regiunea dureroasă
Ea se poate executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei se
începe palparea din fosa iliacă stângă urmărind succesiv zonele
topografice: flanc stâng, hipocondrul stâng, epigastru, hipocondrul
drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru (1.
intestinul gros (sigmoid, colon descendent), 2. intestin gros (cecum,
colon ascendent, transvers), 3.stomac, Duoden, Ficat, splină
).
Palparea profundă bimanuală
Palparea profundă a sigmoidului
Palparea profundă a cecului
Palparea profundă a colonului ascendent
Palparea profundă a colonului descendent
Palparea colonului transvers
Palparea profundă a stomacului
 Palparea abdomenului

In cazul decelării unei formaţiuni tumorale se va aprecia:

- Localizarea topografică
- Forma
- Mărimea (în cm)
- Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor la palpaţia superficială
sau profundă)
- Consistenţa
- Sensibilitatea
- Participarea la mişcările respiratorii
 Palparea abdomenului

In cazul prezenţei de ascită se impune efectuarea a două metode de examinare:

- Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la nivelul unui
flanc, iar cu degetele celeilalte mâini execută percuţii ritmice în celălalt flanc;
unda de percuţie transmisă prin intermediul lichidului de ascită va fi simţită sub
formă de undă sau val în partea opusă

- Palparea prin balotare: se utilizează în cazurile în care se palpează o formaţiune

tumorală într-un abdomen destins prin prezenţa de ascită. Manevra se
efectuează prin presiune bruscă pe formaţiunea tumorală (ficat, splină) care se
cufundă în lichid revenind imediat în poziţia iniţială - semnul cubului de gheaţă
într-un butoi cu apă.
 Palparea abdomenului

Semnul valului
 Palparea abdomenului
• Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinării punctelor
dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.
- Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, apendiculare,
renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective.
- Manevrele de provocare se folosesc mai ales în cazuri de iritaţie peritoneală, cele mai
importante fiind:
• Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează
o presiune din ce în ce mai puternică în profunzime,
după care este ridicată brusc; în momentul ridicării
se produce o durere vie determinată de iritaţia
peritoneală
 Palparea abdomenului

• Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi

transvers în sens antiperistaltic obţinând o durere vie la
distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută

• Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului

în zona colecistocoledociană sub rebordul costal pe linia
medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în
momentul împingerii colecistului în mâna examinatorului se
provoacă o durere vie.
 Palparea abdomenului

Punctul McBurney (apendicita)

• Location of McBurney's point (1),

located two thirds the distance from
the umbilicus (2) to the right anterior
superior iliac spine (3)
 Percuţia abdomenului

- Percuţia completează ceea ce examinatorul a decelat prin inspecţie şi

palpare, stabilind dimensiunea, consistenţa organelor abdominale,
prezenţa de lichid sau aer în abdomen, prezenţa de formaţiuni
tumorale.
- In urma percuţiei se pot obţine zone de timpanism la nivelul
stomacului şi anselor intestinale şi zone de matitate
de asupra ficatului, splinei
sau în cazul prezenței
de lichid liber în abdomen
 Percuţia abdomenului

Percuţia se poate face în două moduri:

- Pornind de la punctul cel mai înalt al abdomenului spre zonele
inferioare (sub formă de raze de soare). Cel mai frecvent se porneşte
din epigastru şi se obţine o matitate cu concavitatea în sus. Pentru
demonstrarea prezenţei de lichid liber se poate invita pacientul să stea
în decubit lateral drept sau stâng, se repetă percuţia în acelaşi mod şi
se constată prezenţa unei matităţi cu linia superioară orizontală.
- Percuţia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constată
prezenţa unei matităţi cu concavitatea în jos (glob vezical, sarcină, chist
ovarian, tumoră ovariană).
Ficatul și căile biliare
 Ficatul şi căile biliare
Acuze
• Durerea: - disconfort • Febră + - litiază biliară
(hepatite cronice) - angiocolite
- jenă dureroasă
- colecistite
(creşterea presiunii în căile
biliare datorită unui septică - abces hepatic
obstacol, calcul) - chist hidatic infectat
-colică biliară –violentă, în subfebrilităţi ~ frecvent
hipocondrul drept, cu iradiere (angiocolită, hepatite virale,
posterioară
după colică biliară)

• Prurit
• Pierdere ponderala
 Ficatul şi căile biliare
Acuze
• Tulburări :
Dispeptice: - balonări
- regurgitaţii
- gust amar
- tranzit accelerat (±melena-în hemoragii)
-scăderea sau lipsa poftei de mâncare
-grețuri
-vome (±cu conținut de bilă; zaț de cafea-în hemoragii)
Neurologice: agitaţie, nelinişte,
somnolenţă
Ș.a. Acuze !!! Ficatul are peste 500 de funcții
 Ficatul şi căile biliare
Anamneza
Sexul
- Bărbaţi - steatoză, ciroză (alcool)
- Femei – colecistite, litiază biliară,
dischinezii bilio-digestive
Vârsta
- nou-născut- icterul fiziologic
- adult – hepatită cronică, ciroză hepatică
-vârstnic – ciroză hepatică
Antecedente heredocolaterale:
fier- hemocromatoza
cupru- boala Wilson
icter hemolitic - boala Gilbert, boala Crigler-Najar
 Ficatul şi căile biliare
Anamneza
Antecedente personale patologice
• hepatită virală B sau C – carcinom hepatocelular
• colecistite
• ulcer gastroduodenal
• febra tifoidă, dizenterie
• leptospiroza, sifilis
• malaria (ficat/splină), lambliaza, chist hidatic (ficat)
• boli cardiace -ficatul de stază
• intoxicaţii: ciuperci, alcool, medicamente: Rifampicină, Tetraciclină, Hidrazidă....
Condiţii de viaţă şi de muncă:
• hepatită virală – personal medical, secţii de dializă, transfuzii de sânge
• alcool - hepatită cronică, ciroză hepatică
• toxice (benzen, toluen, fosfor, plumb)– hepatită cronică, ciroză hepatică
 Ficatul şi căile biliare

Anamneza
Istoricul bolii
Debut:
• Acut – litiază biliară, hemoragie
digestivă superioară
• Progresiv - litiază biliară,
ciroza hepatică, hepatită cronică
 Ficatul şi căile biliare
Inspecţia generală

- (Habitués)- caşexie

- Tegumentele şi mucoasele-icter, erupţii peteşiale,

hemoragii subcutanate, steluţe vasculare,
hiperemie a palmelor şi tălpilor,
ginecomastie la bărbaţi

• Icterul este expresia clinică a cresterii bilirubinemiei consecutiv unor anomalii

ereditare, de dezvoltare sau dobândite in cadrul formării, transportului,
metabolismului si dispunerii bilirubinei.
Ficatul şi căile biliare
Inspecția
 Palparea profundă a ficatului
(!!! percuția limitei inferioare precede palparea)

Cu scopul de a aprecia:
- marginea inferioară a ficatului, conturul
(neted sau neregulat);
-consistenţa marginii (dură sau moale)
-forma marginii (ascuţită sau rotunjită )
-doloritatea
-suprafaţa organului (netedă sau
neregulată).
 Palparea ficatului
!!! In cazul acumulărilor masive de lichid liber în
cavitatea abdominală:

• extremităţile degetelor mâinii drepte exercită lovituri

sacadate pe peretele abdominal (fără a le îndepărta de pe
suprafața abdomenului), deplasând mâina de jos în sus.
• ajungând la marginea ficatului, degetele simt un organ dur,
care la lovire se îndepărtează de degete şi se apropie din nou
(simptomul gheţii plutitoare).
Percuția limitei inferioare a ficatului
Pecuția ficatului după Kurlov
I-a dimensiune--9±2 cm (linia medioclaviculară
dreaptă
II-a dimensiune 8±2 cm (linia mediană)
III-a dimensiune 7±2 cm (pe rebordul costal stâng)
 Ficatul
Percuţia abdomenului cu ascită (matitate deplasabilă în flancuri)
 Vezica Biliară (VB)
Examenul obiectiv
Inspectie locală
- bombare in hipocondrul drept (s. Courvoisier-Terrier din blocajul neoplazic al
coledocului)
- hidrops vezicular (blocarea canalului cistic)

Palpare
În normă VB nu se depistează prin palpare !!!
se palpeaza numai VB patologica !!!
• VB mare (staza biliara)
• VB destinsa (s. Courvoisier-Terrier)
• VB mare, mobila, ca o ”limba de clopot”- hidrops vezicular
• VB mare, perete neregulat, dura, nedureroasa – neoplasm de VB
• VB mica, dura, lemnoasa – VB calculoasa, sclero-atrofica
 Palparea vezicii biliare
(la intersecția marginii externe a mușchiului drept abdominal cu rebordul
costal
 Vezica biliară
puncte dureroase specifice afectării v. biliare
Merphy – accentuarea durerii în hipocondriul drept
la presiunea peretelui abdominal pe dreapta în
proiecţia vezicii biliare în timpul inspirului profund
(de obicei bolnavul întrerupe expirul din cauza durerii)
Kerhr – apariţia sau intensificarea durerilor în inspir la palpare în
punctul vezicii biliare
Lepehne – durere la percuţia ţesuturilor moi din regiunea hipocondriului
drept
Ortner – durere la percuţia pe rebordul costal drept
Aizenberg II – apare durere în regiunea hipocondriului drept dacă
bolnavul ridicându-se în degete brusc se lăsă pe talpă
Volskii – doloritate, care apare la o pălitură uşoară cu rebordul mânii de
sus în jos pe rebordul costal drept
Krâmov – doloritate la presiune zonei pătratului drept superior a regiunii
ombilicale
 Vezica Biliară
Punctele dureroase reflectorii în afecțiuni ale v. biliare
Sindromul vegetativ reactiv drept (iritativ) – durerea
apare la palparea punctelor vasculare şi nervoase:
• punctul orbital (simptomul Bergman),
• punctul occipital (simptomul Ionash),
• punctul cervical (simptomul Mussy),
• punctul interscapular (simptomul Haritonov),
• punctul femoral (simptomul Lapinskii),
• punctul plantar (dorsul piciorului drept)
 Vezica biliară și căile biliare
Diagnostic paraclinic
Ecografia abdominala - este o metodă cu bună acuratețe ce poate
vizualiza calculii cu dimensiuni de pana la 2 mm ; rezultatele fals
pozitive sau fals negative în 2 - 3 % din cazuri
• Radiografia abdominala pe gol - poate diagnostica calculii cu conținut
de calciu
• Duodenoscopia
• CT abdominal
• RMN abdominal
• Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică
• Colangioancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP)
• Ultrasonografia endoscopică
• ...
 Palparea splinei
(!!! În normă splina
nu se depistează)
 Percuția splinei

-Se utilizează percuția cu intensitate joasă

-Diamentru longitudional-(6-8 cm):la nivelul coastei a X pe stânga
-Diametru transversal (4-6 cm) -diametru longitudional
se împarte în jumătate și se percutează perpendicular
coastei a X
Percuția poate fi efectuată de la sunet clar spre matitate și invers
M
• ulțumesc pentru

atenție