Sunteți pe pagina 1din 126

INGRIJIREA PACIENTILOR CU HEMORAGII

DE

ORIGINE

DIGESTIVE

SUPERIOARE

GASTRICA

1. INTODUCERE :
A. MOTIVATIE

Medicina este arta vindecarii, care teoretic nu are nici o limita.


Petre Tutea

Delicatetea este calitatea suprema si cea mai rara a sufletului omenesc. Ea le presupune pe toate celelalte; inteligenta, bunatatea, altruismul,
generozitatea, discretia, marinimia un om lipsit de o singura calitate a sufletului nu are delicatetea completa. Atunci ea este cu lacune si eclipse.
Garabet Ibraileanu

Sunt
un
om
sensibil
pe
n-am sangele rece al observatorului indifferent . ( J. Renard )

Am
ales
aceasta
tema
secunde ; nu m-am gandit prea mult .
Aceste
cateva
secunde
au
suferea de hemoragie digestiva .
M-a impresionat profund .
Ii
stergeam
gura
dupa
avea faciesul scalciat de durere .

care

Ingrijirea
fost

ultimele

varsatura

si

viata

il

raneste

pacientilor
clipe

ma

cu
din

privea

sau

il

HDS
viata

cu

unui

ochii

bucura

in

cateva

om

indurerati

care

N-am
sa
uit
niciodata
acea
avea cerea cateva clipe.
Este
ingrozitor
sa
privesti
un
face
nimic
pentru
a-l
salva
;
despre hemoragia digestiva.

privire

care,

om
cum
se
de
aceea
doream

Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa ( N. Iorga ) .

parca,

implora

sfarseste
si
sa
cunosc

sa
cat

ajutor,

mai

nu
mai

poti
multe

B. DATE INTRODUCTIVE,

ANATOMIA STOMACULUI

Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta pierderea de sange in lumenul tractului gastrointestinal, cu
localizare intre esofagul superior si ligamentul lui Treitz (numit si muschi suspensor al duodenului). Debutul si
severitatea pot varia intre pierderea de sange cronica intermitenta, de mica intensitate, cu expresie oculta - dar cu
modificari pe hemograma si pe sideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena si soc hipovolemic. O
hemoragie digestiva acuta este considerata semnificativa atunci cand valoarea hemoglobinei scade cu minimum 2
g/dl.
Hemoragiile digestive superioare sunt responsabile de o mortalitate si o morbiditate importante. Incidenta lor
este de 100 150 la 100000 de locuitori [1] (multe nu sunt diagnosticate deoarece se produc la domiciliu). 2/3
apar la persoane de peste 60 de ani, segment care prezinta mortalitate prin HDS de 20-25%. [2]
Unii autori considera ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HDS. Mortalitatea generala pentru HDS
este intre 5-12 % [1,3], o contributie importanta la mentinerea acestui nivel apropiat de cel din urma cu 50 de ani
avand cresterea duratei vietii si a consumului de AINS la varste inaintate.
La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea este continua sau pacientul
resangereaza - la acestia mortalitatea este de 30-40%. [2,4] Datorita mijloacelor diagnostice si terapeutice moderne,
interventiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate
acestea procentul celor operati nu scade sub 15- 30%. [4]

Din momentul prezentarii pacientului cu HDS la medic, trebuie avut in vedere urmatorul

investigare si tratament :

protocol de

a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.


b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).
c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).
d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.
e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.
f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.
g) Etapa de tratament

endoscopic

medical

chirurgical.

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.


Pentru diagnosticarea unei hemoragii digestive vor fi necesare cunostinte despre manifestarile clinice ale
acesteia, cat si despre entitatile care o pot genera sau mima .
O hemoragie digestiva superioara poate avea etiologii diverse, care sunt utile de cunoscut pentru
diferentierea HDS gastrice de alte HDS:

A) Leziuni ulceroase, erozive si inflamatorii :

ulcerul esofagian

ulcerul gastric

ulcerul duodenal / inclusiv in sindromul Zollinger -Ellison.

ulcerul de stress

esofagitele / + hernia hiatala

gastroduodenitele eroziv - hemoragice

leziunile caustice

ntre agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat:
- agenti infectiosi :

- Helicobacter pylori
- Cytomegalovirus
- Herpes simplex

- medicamente :

- aspirina si alte AINS


- tetraciclina / chinidina / clorura de potasiu - ce pot determina pill - induced ulcer

- anticoagulante
B) Leziuni traumatice :

Sindromul Mallory Weiss

Corpii straini

Traumatismele abdominale cu interesarea stomacului

C) Leziuni vasculare :

varice

malformatiile arteriovenoase si sindromul Rendu-Osler

ectazia vasculara gastrica atrala - Watermelon stomach

gastropatia portal hipertensiva

fistula aorto-enterica

telangiectazia indusa de iradiere

D) Tumori :
- benigne :

leiomiomul

lipomul

polipii

- maligne :

adenocarcinomul

limfomul

leiomiosarcomul

sarcomul Kaposi

carcinoidul

melanomul

tumorile metastatice

E) Cauze datorate anexelor tubului digestiv :

hemobilia

hemosucul pancreatic

F) Cauze extradigestive (afectiuni hematologice si sistemice):

Policitemia vera

Leucemii acute

Limfoame maligne

Anemia piernicioasa

Purpura trombocitopenica idiopatica

Purpura Henoch Schnlein

Boala von Willebrand

Trombastenia Glanzman

Hemofilia A si B

Hipotrombinemia

Fibrinogenopenia

Amiloidoza

Mielomul multiplu

Sarcoidoza

Periarterita nodoasa

Insuficienta renala cu uremie

Infectii grave (malaria, febra galbena, febra recurenta, holera, antraxul)

Insuficienta cardiaca

Unele parazitoze.

G) Cauze iatrogene:

Utilizarea AINS (nesupravegheat) in tratamentul bolilor reumatice si cardiace.

Manevrele endoscopice : biopsii, extragere de corpi straini, gastrostomie endoscopica; agentii


sclerozanti caustici utilitati in tratamentul varicelor gastro-esofagiene.

Postoperator din transa de rezectie gastrica, dupa vagotomie selectiva, dupa hemostaza in situ a
ulcerului, dupa gastrotomie exploratorie, ulcerul acut postoperator.

Dupa banding gastric pentru obezitatea morbida prin eroziunea peretelui gastric de catre proteza din
material plastic.
Dintre toate cele enumerate mai sus, cauzele cele mai frecvente de HDS sunt:
1) Ulcerul gastroduodenal

55-60%

2) Varicele gastro-esofagiene
3) Angioamele AVM (malformatii arterio-venoase)
4) Sindromul Mallory Weiss

15%
6%
5%

5) Tumori
6) Esogastroduodenita eroziv-hemoragica
7) Leziunea Dieulafoy

4%
4%
1%

STOMACUL CA SURSA DE HDS


Stomacul este o sursa importanta de HDS (ulcerul gastric, gastritele erozive sau gastritele Menetrier,
tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul Mallory Weiss). Procedurile chirurgicale sunt
conditionate de vascularizatia si inervatia acestuia :
Vascularizatia arteriala a stomacului are ca surse principale ramurile trunchiului celiac: artera hepatica,
artera splenica si artera gastrica stanga. Ramuri ale lor se anastomozeaza si formeza cele doua arcade arteriale
dispuse de-a lungul celor doua curburi ale stomacului.
Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta - care are traiect antero-superior de pilor si apoi
ascendent pe mica curbura si artera gastro-duodenala ce trece posterior de pilor si emite artera gastro-epiplooica
dreapta care strabate ligamentul gastro-colic si are traiect ascendent pe marea curbura.
Artera splenica da nastere arterei gastro-epiplooice stangi - care abordeaza marea curbura la nivelul
jonctiunii 1/3 proximale cu 2/3 distale (reper anatomic in gastrectomia 2/3) - si arterelor gastrice scurte care
strabat ligamentul gastro-lienal si iriga fornixul.
Artera gastrica stanga, de calibru superior celei drepte, urca prin ligamentul gastro-pancreatic, ajunge in
regiunea subcardiala unde descrie o crosa si abordeaza mica curbura luand un traiect descendent. Da ramuri
pentru jonctiunea eso-gastrica si destul de frecvent si o ramura pentru lobul stang hepatic (uneori unica sursa
arteriala a acestuia) artera hepatica stanga.
Se formeaza astfel:
-

arcul arterial al micii curburi, rezultat prin anastomozarea arterelor gastrice stanga si dreapta;

arcul arterial al marii curburi format prin anastomozarea arterelor gastro-epiplooice stanga si dreapta.
Acest arc arterial se gaseste relativ la distanta de marea curbura, in grosimea ligamentului gastro-colic, trimitand
catre aceasta ramuri gastrice.

Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare si posterioare dar si ramuri mai mici
pentru zonele subiacente insertiei epiplooanelor.
Ca surse secundare arteriale, stomacul primeste sange si din artera diafragmatica inferioara cu origine in
aorta, artera cardio-tuberozitara (polul superior); artera pancreatico-duodenala inferioara ramura a arterei
mezenterice superioare, artera supraduodenala ramura a arterei hepatice, artera pancreatico-duodenala superioara
si artera retro-duodenala ramuri ale arterei gastro-duodenale (regiunea antro-pilorica).
Aceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si formeaza o prima retea submucoasa, dar in
final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric, formand plexurile subseros, intramuscular si
submucos cu multiple conexiuni intre ele. Din reteaua submucoasa pleaca ramuri fine ce alcatuiesc plexuri capilare
abundente in jurul glandelor si catre suprafata mucoasei.
n zona micii curburi, in schimb, plexul submucos este mai slab reprezentat si retelele capilare din mucoasa
au ca sursa ramuri directe din plexul subseros care strabat musculara si submucoasa ceea ce inseamna o mai
slaba compensare din teritoriile vecine in cazul unui flux scazut. De asemenea, la nivelul curburilor gastrice se
gasesc numeroase anastomoze arterio-venoase. Astfel se explica predilectia ulceratiilor pentru mica curbura.
Microvascularizatia gastrica este foarte abundenta si relativ complexa, fiind formata din:
vasele de rezistenta precapilare care constituie principalii determinanti ai fluxului intr-o anumita
regiune, fiind influentati de controlul local neurohormonal sau de cel la distanta;
sfincterul precapilar - o sectiune specializata a celor mai mici vase precapilare de rezistenta si care
controleaza numarul de capilare deschise periferiei intr-un anumit moment;
vasele de schimb ce corespund capilarelor si prin al caror endoteliu se produce intregul schimb
important de substanta;
vasele de rezistenta postcapilare care constituie numai o mica parte din rezistenta totala la flux intrun pat vascular, la stomac fiind de importanta majora;
vasele de capacitanta, compuse din compartimentul venos care se suprapun anatomic vaselor
capilare;

(adaptare dupa F. Netter )


Venele stomacului corespund, in general, arterelor. Ele se formeaza din vasele postcapilare din mucoasa,
strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna in subseroasa si se varsa apoi in trunchiurile colectoare. Acestea sunt
dispuse de-a lungul celor doua curburi, alaturi de arcurile arteriale, si se varsa in vena porta (fie direct, fie in
afluentii ei). Venele gastrice, dreapta si stanga se varsa direct in trunchiul venei porte; vena gastro-epiplooica
dreapta se varsa in vena mezenterica superioara, iar vena gastro-epiplooica stanga si venele gastrice scurte sunt
tributare venei lienale.
n teritoriul jonctiunii eso-gastrice se realizeaza o anastomoza, importanta clinic, intre vasele esofagiene teritoriul cav superior - si afluentii gastricei stangi - teritoriul port. La nivelul fetei posterioare a fornixului gastric se
realizeaza o alta anastomoza porto-cava (sistemul venelor subperitoneale Retzius ).

(adaptare dupa F. Netter )


Limfaticele prezinta o deosebit de mare importanta data fiind diseminarea cu predominenta pe cai
limfatice a cancerului gastric, neputand fiind neglijata nici difuzarea pe cale sanguina. Ele iau nastere din doua
retele larg anastomozate: una mucoasa, alta musculara. Reteaua musculara si submucoasa a stomacului comunica
direct cu cea a esofagului, fapt care explica extinderea neoplasmului la esofag si chiar la ganglionii mediastinali.
Ambele retele conflueaza intr-o retea subperitoneala din care pornesc vase aferente. Acestea se vor
indrepta intr-o serie de grupuri de noduri limfatice a caror topografie este de cea mai mare valoare chirurgicala.
Se disting patru zone de drenaj limfatic :
Zona I regiunea superioara a micii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul arterei gastrice stangi
Zona II regiunea distala, antrala a micii curburi care dreneaza in ganglionii suprapilorici

Zona III portiunea proximala a marii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul arterei gastro-epiploice
stangi
Zona IV regiunea antrala a marii curburi care dreneaza limfa in ganglionii gastro-epiploici drepti si cei
subpilorici.
Din aceste zone, limfa este colectata de catre 16 statii ganglionare descrise de Societatea Japoneza de
Cercetare a Cancerului Gastric care se grupeaza in 3 compartimente :
-

ganglionii marii si micii curburi (statiile 1-6)

ganglionii trunchiului celiac, pediculilor hepatic si splenic (statiile 7-11)

ganglionii paraaortici si mezenteriali (statiile 12-16) afectarea acestora indica un prognostic slab
deoarece nu sunt accesibili chirurgiei oncologice.

(adaptare dupa F. Netter )

Inervatia stomacului. Stomacul prezinta inervatie autonoma, dubla : simpatica si parasimpatica.


Inervatia simpatica provine in principal din plexul celiac prin ramurile sale din jurul arterelor gastrica si gastroepiploica. Unele ramuri din plexul hepatic au traiect catre mica curbura intre foitele ligamentului hepatogastric.
Ramuri din plexul frenic stang inerveaza cardia. Inconstant exista si ramuri din nervii splanhnici toracici stangi si
din trunchiurile simpatice toracice si lombare.
Inervatia parasimpatica este realizata de nervii vagi. La nivelul esofagului abdominal acestia se prezinta ca
trunchiuri nervoase aici se executa vagotomia tronculara. Nervii vagi incep sa trimita ramuri incepand de la
nivelul jonctiunii eso-gastrice.
Nervul anterior provine predominant din vagul stang si cel posterior din vagul drept. Nervul anterior trimite
filamente catre cardia si apoi se ramifica in apropierea extremitatii superioare a micii curburi in ramuri:
- o ramura hepatica cu traiect in pars condensa a micului epiploon catre arborele biliar aceasta se
pastreaza in cazul vagotomiei selective
- gastrice numar variabil, pentru suprafata anterioara a corpului si fornixului. Acestea sunt sectionate
electiv in vagotomia ultraselectiva. Ajunge in final sub forma nervului antral anterior Latarjet in regiunea antrala.
- la nivelul antrului, fibrele terminale, care inerveaza musculatura antrala si pilorica sunt denumite in
laba de gasca.
Nervul posterior da ramuri gastrice si celiace:
-

ramura pentru plexul celiac - este pastrata in vagotomia selectiva

6-7 ramuri gastrice pentru suprafata posterioara a corpului si fornixului. Sunt sectionate electiv in
vagotomia ultraselectiva. Nervul se termina pe fata posterioara a antrului gastric sub forma nervului
antral posterior Latarjet. Nu ajunge sa dea ramuri pentru pilor.

Nervii vagi sunt in principal senzitivi, dar au si o compomenta motorie cu rol in secretia de pepsina si in
motilitate. Sistemul vegetativ simpatic gastric are rol vasomotor pe vasele gastrice si rol senzorial visceral
perceptia durerii gastrice. La nivelul suprafetelor gastrice, nervii vagi nu genereaza plexuri, ci acestea se gasesc in
submucoasa (Meissner) si intre straturile muscularei externe (Auerbach cu un numar mai mare de neuroni)
componenta intrinseca a inervatiei, sistemul autonom responsabil de persistenta functiilor motorie si secretorie
dupa indepartarea componentei extrinseci.
C. CAUZE DE HDS GASTRICE
ULCERUL PEPTIC
1. Baza ulcerului
2. Marginea ulcerului
Termenul de ulcer peptic include pe langa ulcerul gastric clasic , tipic , si ulcerele asociate cu stress-ul
sau cu consunul de medicamente (aspirina si alte AINS), si ulcerul asociat sindromului Zollinger Ellison,
determinat de tumori secretante de gastrina localizate in pancreas sau duoden. Hemoragia digestiva in cadrul bolii
ulceroase reprezinta cca. 60% din HDS (alte date intre 30-50%) si apare la cca 25% din cazuri (mai frecvent decat
perforatia gastrica). Rata mortalitatii este de 10- 30%. n patogeneza ulcerului hemoragic aspirina si AINS au un
rol foarte important; de asemenea infectia cu H. Pylori este implicata atat pentru puseul recent cat si pentru
recidiva hemoragica (HP este un factor de risc important si pentru cancerul gastric si anumite tipuri de limfom
gastric).

Helicobacter Pylori si actiunea sa asupra mucoasei gastrice :


Helicobacter Pylori este un bacil Gram negativ, spiralat, microaerofilic ce
cauzeaza invariabil gastrita cronica activa. Acesta nu invadeaza mucoasa gastrica ci isi
exercita efectele plasandu-se catre suprafata apicala a celulelor epiteliale. Ureaza produsa
de acesta catalizeaza hidroliza ureei in amoniac si dioxid de carbon. Ureaza este necesara
pentru colonizarea gastrica, putand proteja bacteria de efectul acidului gastric, ce previne
in general colonizarea stomacului cu microorganisme. Lezarea mucoasei epiteliale poate fi
indusa de catre ionii de hidroxid rezultati din reactia apei cu amoniacul. HP are si un efect
proinflamator prin atragerea locala de polimorfonucleare si monocite si stimularea acestora
si prin secretia factorului activator al trombocitelor. HP produce si superoxizi, IL 1, TNF,
proteaze si fosfolipaze ce degradeaza stratul de mucus, si o adezina cu ajutorul careia se
fixeaza de celulele epiteliale
gastrice.
Efectele proteolitice ale pepsinei si
gastric contribuie si ele la alterarea echilibrului dintre
gastrica si cei protectori (secretia de mucus si
al celulelor, microcirculatia gastrica toate acestea
desi s-a constatat ca pacientii cu ulcer gastric tind sa
usor diminuata fata de subiectii sanatosi.

proprietatile corozive ale acidului


factorii agresivi pentru mucoasa
bicarbonat, turn - over -ul crescut
influentate de prostaglandine),
aiba o secretie acida normala sau

Ca localizare, ulcerul gastric se gaseste cu


predilectie pe mica curbura si
imediat distal de jonctiunea mucoasei antrale cu
mucoasa secretanta de acid a
corpului gastric. Apare foarte rar la nivelul fundului stomacului. Ulcerele sunt de obicei acompaniate de gastrita atrofica antrala, dar aceasta este
absenta in ulcerele asociate ingestiei de aspirina sau alte AINS.
Hemoragia este o complicatie comuna a ulcerului gastric si apare in circa 25 % din cazuri, fiind mai frecventa decat perforatia gastrica.
Sangerarea macroscopica in ulcer apare daca este erodat un vas arterial de peste 0.1 mm. Ulcere cu cel mai mare potential hemoragic
sunt cele gastrice pe mica curbura (datorita proximitatii cu ramuri mari din artera gastrica stanga). Vasele implicate pot fi localizate in mucoasa,
submucoasa sau in seroasa (scleroterapia acestora din urma se poate solda cu perforatii).

n ceea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din pacienti au antecedente ulceroase. Exista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe
un fond de boala silentios mai ales in ceea ce priveste durerea (terapia cu AINS poate combate eficace durerea).
ULCERUL DE STRESS are mecanisme de producere incomplet elucidate; ca si in celelalte ulcere efectul hipercortizolemiei nu este
dovedit; sunt implicate hipersecretia acida, ischemia mucoasei si alterarea calitatii stratului de mucus. Se pare ca lipsa alimentatiei enterale la
pacientii tarati este un factor important; mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice care determina o scadere a epitelizarii digestive si a secretiei
de mucus (modalitatea cea mai eficienta de a deriva sange catre tubul digestiv este alimentatia enterala). Se diagnosticheaza atunci cand apare
hematemeza pe tub nazogastric la un pacient in sectia de terapie intensiva si cand exista afectari grave sistemice insuficienta multipla de organ,
sepsis, trauma (inclusiv trauma operatorie), arsuri intinse, intubatie prelungita. Fiind in stare grava, eventual intubati, pacientii nu pot relata
simptome. Se pot constata hematemeza, melena cu agravarea starii generale si scaderea hematocritului. Singura metoda care pune diagnosticul de
certitudine este endoscopia digestiva superioara.
ULCERELE INDUSE DE MEDICAMENTE - frecvent la pacientii cu stricturi sau tulburari de motilitate - ex. scleroderma, stenoze de
alte cauze etc.
AINS/ aspirina
Steroizii (efect controversat; se considera ca ar scadea capacitatea de aparare a mucoasei la factori agresivi)
Anticoagulantele - determina sangerare in special pe leziuni preexistente nesangerande.
pill induced ulcers - prin efect mecanic.

GASTRITA HEMORAGICA

Este caracterizata de hemoragii subepiteliale difuze la care se pot adauga eroziuni ale mucoasei, cel mai frecvent
cauzate de etanol si acidul acetil-salicilic. Statisticile atribuie o letalitate de 27 - 50%, cand nivelul hemoglobinei
scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii.

MALADIA HIPERTROFICA MENETRIER


Maladia Menetrier este o forma de gastrita hipertrofica caracterizata prin hipertrofia giganta a pliurilor gastrice asociata cu aciditate crescuta,
normala sau scazuta si cu pierdere excesiva de proteine dinspre mucoasa ingrosata catre lumen, cu hipoproteinemie consecutiva. Etiologia ar
putea implica o expresie alterata a TGFa. Manifestarile clinice includ: edeme, diaree, anorexie, pierdere in greutate si eritem cutanat. Poate apare
pierdere cronica de sange. Pliurile hipertrofice se prezinta pe radiografii ca defecte de umplere, si pot fi confundate cu carcinomul. Unele cazuri
evolueaza natural catre gastrita atrofica. La copii afectiunea este tipic autolimitata si benigna. La adulti exista riscul aparitiei
adenocarcinomului.

LEZIUNEA MALLORY - WEISS


Reprezinta fisurari longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei esofagului inferior la jonctiunea
gastro-esofagiana care apar clasic ca hematemeza dupa un efort de voma, mai frecvent la
barbatii adulti care au baut alcool - desi uneori acest antecedent lipseste (in 50% din cazuri anamneza este atipica). Se remarca absenta altor
simptome sau semne. Sangerarea apare atunci cand plesnitura prinde plexul esofagian venos subiacent sau arterial. Pacientii cu HTP dezvolta

Mallory Weiss mai severe decat ceilalti. Apare mai frecvent dupa consumul de alcool, chimioterapie, ingestie de medicamente. Sunt responsabile
de 15% din totalul HDS. O complicatie o poate reprezenta sindromul Boerhaave (ruptura esofagiana).
Exista riscul de resangerare.

LEZIUNEA DIEULAFOY (LD)


LD este un vas dilatat, aberant, situat submucosal, care erodeaza epiteliul si ajunge la suprafata; cauza
este necunoscuta dar este implicata ischemia cu subtierea mucoasei; poate apare nu numai la nivelul
stomacului ci oriunde in tubul digestiv; are ca element definitoriu HDS masiva cu multe endoscopii
efectuate fara diagnostic. La endoscopie se observa un vas vizibil, fara ulcer, care sangereaza activ sau
nu. Daca nu sangereaza este bine ca diagnosticul de vas sa fie confirmat ecoendoscopic. Hemoragia
din LD este uneori autolimitata desi uzual este recurenta si masiva. Diagnosticul se face endoscopic in
sangerare activa care arata o pompare arteriala dintr-un punct fara ulcer. Leziunea este mai frecvent
localizata in stomacul vertical pe mica curbura. De multe ori leziunea este subdiagnosticata, fapt care
creste evident mortalitatea; bolnavul poate ajunge pe masa de operatie fara un diagnostic corect; si
intraoperator diagnosticul este de multe ori dificil de pus; chirurgul poate recurge la operatia clasica de
rezectie 2/3 a stomacului lasand pe loc leziunea sangeranda care este situata frecvent in portiunea
verticala a stomacului, situatie in care mortalitatea
creste vertiginos.
VARICELE GASTRICE
Factorii care precipita sangerarea nu sunt
cunoscuti. Ea se opreste spontan la peste 50%. La
cei la care continua sangerarea,
mortalitatea este de 80%; chiar si cu scleroterapie
supravietuirea pe termen lung nu este
mult ameliorata. Trebuie avut in vedere ca la o
ciroza exista multe cauze ce pot produce o
HDS; ca urmare EDS diagnostica este decisiva.
Varicele apar ca urmare a prezentei
hipertensiunii portale definita ca o presiune peste
10 mmHg sau 14 cm apa; cand presiunea depaseste 12 mmHg pacientii dezvolta risc de de sangerare variceala dar relatia presiune - sangerare nu
este lineara. Dilatatiile varicoase gastrice sunt dispuse in stomacul superior, la nivel subcardial si fornix unde varicele apar dispuse longitudinal,
situate intre lamina propria si submucoasa, cu drenaj in vena gastrica stanga; coexista frecvent cu cele din esofagul inferior (varice pot apare

oriunde in tubul digestiv). Cea mai frecventa cauza este ciroza hepatica dar si altele pot fi implicate de exemplu tromboza de splenica sau porta,
care in mod specific dau varice gastrice izolate. Varice gastrice secundare pot apare dupa scleroterapia celor esofagiene. Riscul de sangerare al
varicelor este dat de marimea lor, presiunea in varice, clasa CHILD a cirozei (a se vedea tabelul de mai jos), prezenta pe varice a spoturilor sau a
desenului reticular.
Clasificarea CHILD a cirozei hepatice :

Clasa

Prognostic

Bun

Moderat

Prost

Bilirubina serica ( mg/100 ml )

Sub 2

2-3

Peste 3

Albumina serica

Peste 3,5

3-3,5

Sub 3

Ascita

Absenta

Usor controlabila

Greu contr

Encefalopatie

Absenta

Minima

Avansata, c

Starea de nutritie

Excelenta

Buna

Slaba

GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA

( g/100 ml )

Numita si gastropatia congestiva, are un aspect endoscopic particular cu un pattern reticular fin care
delimiteaza arii violacei-roz de mucoasa; histologic este un edem cu o dilatatie importanta veno-capilara;
mucoasa este friabila si sangerarea se produce prin ruptura vaselor ectatice; Nu exista corelatii intre
gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.
Dupa cum se observa, hipertensiunea portala are un rol important in aparitia HDS gastrice. Ea
apare nu numai in cadrul cirozei hepatice, ci si in cadrul altor afectiuni, de aceea sunt importante de
cunoscut cauzele hipertensiunii portale, in functie de locul obstacolului :
Boli obstructive intrahepatice

Ciroza (alcoolica, posthepatitica), ciroza biliara (primara si secundara), ciroza toxica


(medicamentoasa, hepatotoxica), ciroza metabolica (genetica), boala Wilson, hemocromatoza,
galactozemia, ciroza dupa by-pass intestinal, alte forme de ciroza (criptogenetica, congestiva),
hepatita alcoolica, neoplasmul hepatic, schistosomiaza, boli venoocluzive, fibroza hepatica
congenitala, scleroza hepatoporta.

Blocaj

prehepatic

forma splenica - stenoza si tromboza vaselor splenice


forma portala:
- tronculara - stenoza venei porte sau sindromul Cruveilhier - Baumgarten, care reprezinta
Boli obstructive extrahepatice tromboza intrahepatica a venei porte
- radiculara - obstacol la nivelul venelor mezenterice
Blocaj posthepatic: sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice), cu splenomegalie,
circulatie colaterala toraco-abdominala si ascita. Varicele esofagiene sunt mai accentuate in blocajele
prehepatice forma splenica, portala tronculara cat si in blocajele intrahepatice. n ciroza se adauga
tulburarile de coagulare.

Flux portal excesiv

fistula arterio-venoasa intre artera hepatica si vena porta

fistula arterio-venoasa intre artera si vena splenica

n cadrul cirozei hepatice, la aparitia sangerarii contribuie, pe langa existenta varicelor sau a gastropatiei portal hipertensive, si tulburarile
de hemostaza datorate pe de o parte scaderii concentratiei factorilor coagularii secundar distructiei hepatice si malabsorbtiei vitaminei K si pe de
alta parte scaderii numarului trombocitelor consecutiv hipersplenismului. (deprimarea coagularii celulare si umorale). HDS din cadrul cirozei
reprezinta un factor precipitant al encefalopatiei hepatice.

ANGIODISPLAZIA
n contrast cu angioamele colonice a caror provenienta pare sa fie prin mecanism obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor in tubul
digestiv superior nu este cunoscuta.
Sinonime AVM (arterio-venous malformations), telangiectazia, vascular ectazia.
AVM sunt responsabile de 3-7% din cauzele de HDS.
Elemente esentiale de diagnostic :
- HDS acute sau recurente
- istorie lunga de sangerari care au necesitat transfuzie.
- multe endoscopii nondiagnostice facute anterior.
- anemie prin deficit de fier si teste pozitive de sangerare in scaun
- boli asociate - insuficienta renala cronica / boala von Willebrand, stenoza aortica, ciroza, boli pulmonare
Sangerarea este de obicei de mica intensitate si intermitenta, determinand pozitivarea testelor pentru sangerare oculta.
WATERMELON STOMACH (ectazia vasculara gastrica antrala )
Reprezinta benzi longitudinale de mucoasa eritematoasa care iradiaza din antru catre pilor; benzile rosii sunt vase mucosale ectaziate si saculate;
aspectul endoscopic este tipic dar trebuie confirmat bioptic; sangerarea este cronica, lenta, dar rareori poate fi masiva.

POLIPII GASTRICI

Polipii gastrici reprezinta tumori benigne singulare sau multiple care apar mai ales odata cu inaintarea in varsta. Cei
localizati in stomacul distal cauzeaza mai frecvent simptome. Oricare ar fi circumstantele descoperirii polipilor,
trebuie exclusa malignitatea. Polipii gastrici se clasifica histologic in hiperplastici, adenomatosi si inflamatori. Cei
adenomatosi sunt mai importanti deoarece au potential malign. Acestia prezinta un ax mai lung si au tendinta de
aparitie la nivelul mucoasei atrofice, la pacientii cu anemie piernicioasa. Exista corelatie intre dimensiuni si incidenta
cancerului. Pacientii pot prezenta anemie datorita atat pierderilor (cronice) de sange cat si datorita malabsorbtiei
fierului. Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si excizati cu ansa pe cale endoscopica. Polipii maligni ar
trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie chirurgicala.
DIVERTICULII GASTRICI
Diverticulii gastrici sunt
formati doar din mucoasa
esofago-gastrice. Cei din
simptome. Complicatiile
descoperiti accidental pe

rari si de obicei asimptomatici. Majoritatea sunt diverticuli de pulsiune


si submucoasa, localizati pe mica curbura in apropierea jonctiunii
regiunea prepilorica de obicei poseda toate straturile si dau mai des
sunt rare, dar pacientii pot prezenta hemoragie sau diverticulita. Pot fi
radiografii gastro-intestinale, unde pot fi confundati cu un ulcer
gastric.
BEZOARII
Bezoarii reprezinta concretiuni de materiale nedigerabile care se
acumuleaza in stomac. Pot fi tricobezoari - compusi din fire de par,
fitobezoari compusi din materii vegetale, etc. Ei sunt de obicei asociati cu simptome de obstructie la
evacuarea gastrica, dar ocazional, datorita presiunii exercitate de catre masa lor, pot crea ulceratii care
pot sangera (la acestia mortalitatea este de 20 %) sau perfora. Statusul post-gastrectomie predispune la
aparitia bezoarilor datorita scaderii secretiei de pepsina si de acid, dar si disparitiei functiei de triturare
a antrului; citricele (continut crescut de celuloza) sunt implicate cel mai adesea dar si exista si bezoari
de Candida Albicans. Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina),
fragmentare mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.

LEIOMIOMUL GASTRIC
Reprezinta tumori ale musculaturii netede care sunt de obicei asimptomatice. Cand ating un
diametru mai mare de 4 cm incep sa compromita vascularizatia epiteliului de la suprafata lor.
Aceasta duce la ulceratia si digestia proteolitica in interiorul tumorii, proces care poate sa
culmineze cu o hemoragie digestiva superioara masiva, care poate sa necesite rezectia gastrica
de urgenta pentru controlarea ei.
HERNIA HIATALA

hiatale
60%.

paraesofagiene,

unde

aparitia

Hernia hiatala poate fi cauza unor HDS exteriorizate


prin hematemeze si/sau melene, avand cel mai
frecvent ca punct de plecare leziunile de esofagita
consecutive refluxului gastroesofagian cronic benign.
Alteori insa, ulceratia responsabila de HDS poate fi
situata pe stomac la nivelul coletului herniar, fapt
pentru care am considerat enumerarea intre cauzele de
HDS gastrice. Acest tip de complicatii se intalneste la
11-13% din cazuri, fiind mai frecvent la herniile
hemoragiei si a anemiei secundare variaza intre 55-

TUMORILE MALIGNE GASTRICE:

ADENOCARCINOMUL GASTRIC
Reprezinta 95% din tumorile maligne gastrice, cu o repartitie pe sexe de 2:1 barbati : femei; apare rar sub varsta de 40 de ani. Varsta medie la
care este descoperit este de 63 de ani. Alimentatia saraca este un factor de risc, iar aportul de fructe si legume proaspete este protector. Vitamina
C si alti antioxidanti inhiba conversia nitritilor in compusi mutageni. Exista o crestere de 6 ori a riscului de cancer gastric in populatia 100%
infectata cu Helicobacter Pylori. Gastrita cronica atrofica indusa de HP este recunoscuta ca precursor al adenocarcinomului, dar nu influenteaza
tipul histologic. Riscul este proportional cu nivelurile serice ale anticorpilor anti-HP. Prognosticul este mult influentat de gradul invaziei in perete
si de prezenta si extinderea interesarii ganglionilor limfatici.
Exista patru subdiviziuni ale cancerului gastric :
1. Carcinomul cu localizare superficiala sau cancerul gastric precoce (15%) este limitat la
mucoasa si submucoasa. Metastaze sunt prezente in doar 30% din cazuri; dar chiar si atunci cand
sunt prezente, prognosticul dupa gastrectomie este mult mai bun decat pentru formele mai
invazive. n Japonia, programele de screening au avut un atat de mare succes incat cancerul gastric
precoce reprezinta 30% din cazurile chirurgicale, iar ratele de supravietuire s-au imbunatatit
corespunzator.
2. Carcinomul polipoid (25%) - mase relativ voluminoase protruzive in lumen, care tind sa metastazeze tardiv. Din punct de vedere
histologic sunt bine diferentiate.
3. Carcinomul ulcerativ (25%) - cuprinde toate straturile stomacului, prezinta margini prost delimitate in contrast cu ulcerul benign.
Poate afecta si organe din vecinatate.
4. Linita plastica sau schirul gastric (10%) cuprinde toate straturile peretelui cu o afectare importanta a tesutului conjunctiv incat
stomacul nu se mai destinde nici macar atunci cand se introduce aer la gastroscopie iar diagnosticul histologic poate fi neconcludent la biopsie,
afectiunea fiind denumita stomac in tub de sticla. Din punct de vedere histologic este intotdeauna nediferentiat. Se extinde rapid si are un
prognostic foarte rezervat.
Adenocarcinoamele gastrice pot fi clasificate si in functie de gradul de diferentiere al celulelor; in general, invazivitatea se coreleaza cu
lipsa diferentierii. Unele tumori la examenul histo-patologic prezinta in jur o reactie celulara inflamatorie, ceea ce indica un prognostic bun.

Tumorile care formeaza structuri glandulare (tipul intestinal) au un prognostic ceva mai bun decat cele de tip difuz, care frecvent
asociaza o componenta stromala importanta. Tipul celular in inel cu pecete, care in prezent reprezinta o treime din totalul cancerelor gastrice,
este determinat de secretia intracelulara de mucine, apare mai frecvent pe stomacul distal, si este asociat cu linita plastica.
Extensia cancerului gastric se produce pe cale directa, si pe cai limfatice, sanguine si peritoneale. Trei sferturi din pacienti au deja
metastaze in momentul diagnosticului. Extensia locala se realizeaza mai ales proximal.
Este foarte importanta depistarea in stadiul de cancer gastric precoce, definit ca leziune primara limitata la mucoasa sau submucoasa,
de tip protruziv (tip I), elevat (II A), plat (II B), subdenivelat (II C), excavat (III); cu sau fara metastaze ganglionare limfatice, care este asociat cu
un prognostic foarte bun dupa rezectie. (99% la 5 ani cand este limitat la mucoasa, 90% cand este limitat la submucoasa si 70% cand sunt
interesati ganglionii limfatici).Recurenta sistemica este strans corelata cu afectarea nodulilor limfatici.

Aspecte de cancer gastric precoce de tip I, II A si II C

40% din tumori se gasesc in antru, predominant pe mica curbura; 30% in corp si fornix, 25% la nivelul cardiei iar 5% implica intregul
organ. Ulcerele benigne sunt mult mai putin frecvente decat cele maligne la nivelul marii curburi si al cardiei, de aceea aceste localizari trebuie sa
ridice suspiciunea de malignitate.
Testele de depistare in scaun a sangerarilor oculte sunt pozitive la jumatate din pacienti, melena este observata mai rar. Anemia este
prezenta la 40% din pacienti. Antigenul carcino-embrionar (CEA) prezinta niveluri ridicate in 60 % din cazuri, indicand de obicei invazivitate
marcata. Datorita incertitudinii pe care o genereaza uneori aspectul radiologic al ulcerelor, malignitatea ar trebui investigata prin endoscopia si
biopsia tuturor ulcerelor gastrice in momentul diagnosticarii lor (minim 6 biopsii pentru acuratete).
LIMFOMUL GASTRIC
Limfomul este al doilea tip de tumora gastrica ca frecventa, dar reprezinta doar 2% din total. Aproape in totalitate este vorba de
limfoame non-Hodkin care sunt numite limfoame MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) cu celule B. Aproximativ 20% din pacienti mai
prezinta un al doilea cancer primar intr-un alt organ. Simptomatologia este asemanatoare cu a carcinomului : durere epigastrica si pierdere in
greutate. Simptomele sunt blande in comparatie cu masa tumorala. n mod caracteristic, in momentul descoperirii, tumora are deja dimensiuni
considerabile, putand fi interpretata in lipsa biopsiei si a citologiei exfoliative cu un carcinom inoperabil. Stadializarea preoperatorie ar trebui sa
includa pe langa CT si biopsia de maduva osoasa. Hemoragia apare rareori.

LEIOMIOSARCOMUL
Are originea in musculatura neteda si este cea mai rara dintre afectiunile gastrice maligne. De obicei au dimensiuni mari in momentul
prezentarii datorita dezvoltarii in afara lumenului gastric si elementul care genereaza investigatii este hemoragia aparuta in urma leziunilor
epiteliului de suprafata sau ca o consecinta a malnutritiei secundare compromiterii capacitatii gastrice .

3. PARTE GENERALA

A) MANIFESTAREA

CLINICA

HDS

GASTRICE;

B)

ELEMENTE

DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Manifestarile unei hemoragii digestive sunt date in principal de urmarile pierderii de sange, dar pentru un diagnostic complet trebuie
evaluate si semnele acute sau cronice ale afectiunilor subiacente, iar pentru diagnosticul diferential trebuie evaluate si posibilele conditii care
pot genera semne si simptome similare (de exemplu hemoptizia, epistaxisul, consumul de coloranti alimentari). n plus, in ceea ce priveste
hemoragiile de origine gastrica, acestea trebuie deosebite de hemoragiile digestive superioare cu alte localizari (esofagiene, duodenale, etc.).
Manifestarile clinice datorate pierderii de sange depind de :
- cantitatea de sange pierdut.
- ritmul sangerarii (1500 ml pierduti rapid poate fi fatal)
- continuarea sangerarii sau recidiva ei
- nivelul anterior al hemoglobinei sanguine
- starea aparatului cardiovascular si bolile asociate.
Manifestarile cardinale datorate localizarii digestive (gastrice) a hemoragiei sunt:
Hematemeza - este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de zat de cafea
(culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia sub actiunea acidului clorhidric a hemoglobinei). Apare daca in stomac exista la un
moment dat o cantitate de sange > 200 ml care prin iritatie sa duca la declansarea reflexului de voma. Hematemeza apare numai in
sangerarile suprajejunale, amplitudinea ei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv; ea este urmata de aparitia de
scaune melenice. Pentru aparitia aspectului de zat de cafea este necesar ca sangele sa stagneze cateva ore in stomac. Aspectul de sange
proaspat sugereaza o sangerare importanta si rapida.
Melena inseamna un scaun negru moale, lucios si urat mirositor. Caracterele melenei depind si ele de cantitatea si intensitatea
hemoragiei. Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cat
scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. nca 3-4 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune
melenice, asa zisa coada a melenei. Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa.

Rectoragia - este de fapt eliminarea de sange de cauza rectala, dar de multe ori sunt denumite astfel toate eliminarile de sange (nedigerat)
prin scaun, sediul sangerarii putand avea localizari diverse de-a lungul tubului digestiv.Termenul corect pentru acestea din urma este de fapt acela
de hematochezie. Circa 8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. n principiu pierderea rapida a unui litru de
sange in tubul digestiv superior (mai ales in conditiil eunui tranzit accelerat) determina aparitia de sange rosu in scaun.
Se poate cuantifica pierderea de sange:
1) daca pacientul are TA sub 90 mmHg, nu tolereaza ortostatismul, este tahicardic peste 110, cu tegumente reci, umede, cianotice atunci este posibil sa fi pierdut pana la 50% sange;
2) daca TA poate fi masurata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub 90 mmHg in aceasta pozitie (dupa ce in clinostatism a fost
normala) inseamna ca a pierdut intre 25-50% din volumul sanguin;
3) daca TA scade cu mai mult de 10 mmHg in ortostatism si pulsul trece de 120 a pierdut cca. 20-25%. Desigur aceste valori sunt o
medie, la pacientul varstnic valorile difera fata de cel tanar.
n principiu 400 - 500 ml de sange nu provoaca simptome; in extrema cealalta la peste 1500 ml poate apare soc hipovolemic ;
sangerarile peste 2000 ml pot determina chiar moartea; in cazuri foarte rare moartea poate apare fara exteriorizarea sangerarii atunci cand
sangerarea este foarte intensa. n mod evident tabloul clinic este foarte diferit in functie de severitatea sangerarii. Leziunile Mallory-Weiss ale
mucoasei gastrice si leziunea Dieulafoy sunt caracterizate de hemoragia masiva. Neoplasmele gastrice pot produce hemoragie cronica de
intensitate medie, iar boala ulceroasa si gastrita - hemoragii de intensitate variabila.
Debutul hemoragiei poate fi dramatic, cu hematemeza sau melena sau insidios, cu anemie hipocroma, microcitara.
Manifestarile pierderii acute de sange se deceleaza la nivelul aparatului cardio-vascular tahicardie, hipotensiune, oligurie, colaps, sau
prin insuficiente vasculare de organe cerebrale, miocardice, intestino - mezenterice.
Pacientii se prezinta agitati, anxiosi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, frisonete, transpiratii reci, palpitatii, dispnee; ei pot descrie
ca au vomat sange rosu sau in zat de cafea sau ca au scaune negre; de asemenea este posibil ca o HDS intensa sa se manifeste cu eliminarea de
sange rosu sau doar partial digerat prin scaun - chiar fara hematemeza. Daca pierderea de sange este bine compensata pacientul poate reclama
paloarea si elimininarea de sange. Daca compensarea este insuficienta bolnavul acuza fatigabilitate, dispnee si se deplaseaza cu greutate insotit.
n cazuri severe apare la camera de garda ca neputand tolera ortostatismul.

Anamnestic trebuie aflat daca pacientul are o boala cunoscuta cu potential hemoragic pentru tubul digestiv superior sau care sa
agraveze evolutia unei HDS (complicatiile si mortalitatea sunt influentate de insuficienta renala, ateroscleroza, insuficienta cardiaca congestiva,
afectiuni respiratorii cronice, boli de ficat preexistente, sau boli ale sistemului nervos central), eventualul tratament medicamentos pe care il
urmeaza (antiinflamatorii; anticoagulante; dar si beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu si antihipertensive, care interfera cu semnele
fiziologice de hipovolemie) si care este cantitatea aproximativa de sange pierduta (prin varsatura sau scaun). n principiu din cauza
subiectivismului exagerat in aceste momente precum si a dificultatii de apreciere a cantitatii, o evaluare pe aceste criterii este foarte dificila; sunt
unii pacienti care redau cu exactitate cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise a volumului recipientilor in care se produce
varsatura. Aprecierea exacta a sangelui pierdut este oricum dificila si in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie gastrica
etc. Cu toate acestea din anamneza se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienti care relateaza ca au varsat de mai multe ori
cantitati mari de sange rosu etc. Sangerarea lenta sau intermitenta si care de multe ori nu are un sediu precis, numita si oculta nu e de obicei
observata de pacienti, acestia prezentandu-se la medic pentru semne secundare scaderii volumului sanguin, cum ar fi anemia sau fatigabilitatea.
n ulcerul gastroduodenal cronic sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti cum ar fi alcoolul, rezerpina, fenilbutazona,
corticosteroizii, infectiile, stressul. Ca si factor declansant este unanim recunoscut efectul acidului acetilsalicilic.
Durerea epigastrica in ulcerul gastric poate fi precipitata sau accentuata de ingestia de alimente, iar ameliorarea sa dupa
administrarea de antiacide sau ingestia de alimente este mai putin frecventa comparativ cu pacientii cu ulcer doudenal. Poate comporta diagnostic
diferential spre exemplu si cu pill induced esophageal ulcers ulceratii ale esofagului inferior induse prin efectul mecanic al medicamentului
si al conditionarii lui - ex: doxiciclina / tetraciclina / clindamicina / Clorura de potasiu / Chinidina / Fier tablete.
Poate fi acompaniata de greata sau varsaturi.
Desi hiperestezia epigastrica este o caracteristica a pacientilor cu ulcer peptic, acest semn nu apare intotdeauna (AINS o pot masca).
Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva poate fi facila daca pacientul declara o hematemeza sau daca remarca prezenta franca
a scaunului cu aspect melenic. Exista situatii cand hemoragia este intensa, determina simptome si semne de anemie acuta, dar nu exista suficient
timp sa se exteriorizeze pana in momentul consultului. n anumite situatii chiar prezenta unei lipotimii prelungite, la care nu exista o explicatie,
trebuie sa ne faca sa ne gandim si la o HDS.
Ca antecedente: hipotensiunea ortostatica sau sincopa indica o pierdere rapida si importanta de sange; dispepsia sugereaza un ulcer
peptic; efortul de voma leziuni Mallory Weiss, scaderea in greutate posibile malignitati.

Elementele esentiale care trebuie decelate sunt caracteristicile sangerarii, debutul si durata sangerarii (orele sau zilele scurse
pana in momentul prezentarii la medic), simptomele asociate, tratamentul medicamentos urmat si antecedentele medicale semnificative.
La examenul fizic trebuie evaluate starea de constienta, frecventa respiratiilor, paloarea (anemia acuta), pulsul, tensiunea arteriala. (sunt
palizi, transpirati, tahicardici, hipotensivi vertij, lipotimii; se poate ajunge chiar la colaps).
Examenul abdominal trebuie sa cerceteze starea stomacului, dar si a ficatului si splinei, prezenta ascitei, a circulatiei venoase
superficiale.
Pacientii cu hematemeza si ciroza hepatica ar putea prezenta icter, distensie abdominala cu ascita, eritem palmar, capul de meduza
sugerand sangerare in contextul hipertensiunii portale. Aceste semne desigur nu sunt suficiente pentru diagnosticul sursei de sangerare.
Tuseul rectal sugereaza scaunul melenic sau hipertensiunea portala asociata cirozei hepatice (hemoroizi).
Examenul aparatului respirator : Orofaringele si cavitatile nazale ar trebui examinate pentru a exclude confuzia cu HDS a unei
hemoragii nazo-faringiene. Se poate evidentia aspiratia pulmonara la un bolnav cu HDS, mai ales la alcoolici, care de cele mai multe ori, prezinta
o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila, de peste 380 C care insoteste hemoragia.
n cancerul gastric - entitate frecvent generatoare de HDS gastrice si important de diagnosticat precoce - pot apare urmatoarele:
- Scadere ponderala
- Inapetenta in special pentru carne
- Durere in mod caracteristic constanta si intensificata de alimentatie
- O masa tumorala epigastrica poate fi palpata in din cazuri
- Semnul VIRCHOW-TROISIER: consta in adenopatie supraclaviculara stanga ce apare in stadii avansate ale cancerului de stomac sau
pancreas (diagnostic diferential cu afectarea limfatica din cancerul pulmonar).

- nodulul Sister-Joseph o formatiune palpabila la nivelul ombilicului, sugerand afectarea difuza a suprafetelor peritoneale sau
carcinomatoza
- ganglionul lui Irish adenopatie axilara stanga
- tumora Krukenberg interesarea ovariana de catre metastaze
- semnul Blumer o proeminenta anterioara palpabila la tuseul rectal, determinata de amplasarea unei metastaze in fundul de sac
Douglas.
Anamnestic, semnele de HDS descrise de pacient vor fi diferentiate de alte entitati:
hematemeza - de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv, de exemplu in cazul
unui epistaxis abundent (mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste in clinostatism sau chiar doarme, neproducandu-se
eliminarea obisnuita, prin narine); de o sangerare din cavitatea bucala sau faringe (determinate de traumatisme, inflamatii sau chiar tumori la
acest nivel); de hemoptizie; de consumul de coloranti alimentari naturali sau artificiali.
Diferentierea hematemezei de hemoptizie consta in faptul ca din caile

respiratorii sangele eliminat este de obicei rosu, aerat.

Cetoacidoza diabetica poate induce varsaturi in zat de cafea datorita microhemoragiilor gastrice, si dureri epigastrice datorita
hipopotasemiei.
- melena - o falsa melena pot da tratamentele cu produsi pe baza de bismut, aluminium, fier, carbunele medicinal sau consumul de
spanac, urzici, afine, dude negre;
- trebuie diferentiata de rectoragia din hemoragiile digestive inferioare data de exemplu de afectiuni congenitale, cronice
(sindromul Peutz Jegers : afectiune rara, mostenita, caracterizata prin polipoza intestinala cu polipi de dimensiuni mici, care poate fi sugerata
de existenta unor spoturi de melanina la nivelul buzelor, mucoasei bucale, si al degetelor; sindromul Rendu Osler : pacientii pot prezenta
telangiectazii cutanate.)
- desi melena, in mod obisnuit, este urmarea degradarii microbiene a hemoglobinei, in cazuri rare cand debitul hemoragiei
este redus si se asociaza cu o hipomotilitate colonica, se pot inregistra scaune melenice si in sangerarile inferioare.

Trebuie facut diagnosticul diferential al hematemezei si melenei precum si diferentierea hemoragiei digestive superioare de hemoragia
digestiva inferioara.
Odata hemoragia digestiva confirmata, etapa urmatoare diagnostica trebuie sa stabileasca daca hemoragia digestiva este superioara sau
inferioara. n cazul hemoragiei digestive superioare manifestarile clinice sunt hematemeza si melena, foarte rar rectoragia, in timp ce in
hemoragiile digestive inferioare apare foarte frecvent rectoragie. n HDS rectoragia apare doar daca sangerarea este insotita de un tranzit
intestinal accelerat.
Introducerea unei sonde de aspiratie poate fi de un real ajutor daca se aspira continut hemoragic. Aspiratul clar nu exclude insa o
sangerare superioara.
Pentru sangerarea superioara pot pleda zgomotele hidroaerice - urmarea peristaltismului accelerat, care lipseste in hemoragiile
inferioare si cresterea azotului sanguin, de asemenea prezent doar in hemoragiile superioare (absorbtia intestinala a sangelui).
De un real folos in diagnosticul diferential este efectuarea de urgenta a endoscopiei, care precizeaza sursa HDS in circa 95% din cazuri.
Complicatiile HDS :
-

tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si atelectazie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiunii
partiale a oxigenului din sangele arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea rezistentei la flux, cresterea
gradientului de CO2 arteriolo-alveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. Insuficienta respiratorie odata
instalata este severa si de prost augur.

tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografice minore (modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a
hipoxiei miocardice. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza coronariana, hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic, care
poate fi nedureros. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei
cardiace congestive.

tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : nelinitte, insomnie,
anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta, confuzie si dezorientare pana la delir.
Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau renala asociate.

tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar, orbire unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la
batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta.

coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragie digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului
asupra ficatului, cat si absorbtiei produsilor azotati rezultati din sangele din intestin.

tulburari renale : sunt datorate tot hipoperfuziei si se pot solda cu insuficienta renala acuta prin necroza tubulara.

coagulopatia de consum (soc hemoragic cu CID) : pierderea de volum circulant efectiv hipovolemie scaderea volumului sangvin
circulator scaderea vitezei sangelui in mica circulatie cresterea vascozitatii sangelui care la nivelul capilarelor duce la dezoxigenare
exagerata a eritrocitelor, care devin mai rigide si pot produce obstructie CID fibrinoliza secundara cu coagulopatie de consum soc.

complicatii ale endoscopiei digestive superioare la pacientii instabili hemodinamic.

C) DIAGNOSTICUL PARACLINIC

A.

Diagnosticul leziunii hemoragice

1. Principala metoda de diagnostic este endoscopia digestiva superioara[] aceasta are o acuratete diagnostica de peste 90%. Daca (in
urgenta) este dificil de realizat tehnic sau rezultatul este neconcludent se va putea repeta dupa pregatirea corespunzatoare a
pacientului. Rezultatul fals negativ este deosebit de periculos pentru prognostic.

Arata daca sangerarea este activa sau s-a oprit, daca leziunea are risc de resangerare.

Indicatiile de EDS:
-

n urgenta la pacintii in stare de soc: la 2 ore dupa ce s-a echilibrat volemic si hemodinamic.

La 12 ore de la debut daca pacientul are factori de risc asociati: varsta peste 60 de ani, diagnostic cert de ulcser in
antecedente, pacienti cu risc chirurgical (peste 70 de ani, valoare mica a Hb), hematemeze repetate cu hTA, antecedente
de HDS de cauza neprecizata.

n restul situatiilor se poate face la 24 de ore.

n cca 15% din cazuri EDS nu stabileste sursa de sangerare.

Contraindicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine si pot fi sistematizate in doua mari categorii: digestive si extradigestive.

Digestive
a) Absolute
-

suspiciunea unei perforatii abdominale, situatie in care insuflarea obligatorie de aer (necesara unei endoscopii diagnostice) agraveaza pe de o
parte consecintele perforatiei, iar pe de alta parte favorizeaza infectia.

b) Relative

- care necesita prudenta din partea medicului: diverticul Zencker in axul endoscopului, alaturi de insuflarea unui
volum crescut de aer, pot precipita perforatia
Extradigestive
starea de soc (endoscopia digestiva se face dupa reechilibrarea bolnavului)
tulburari ale starii de constienta cu diferite grade de profunzime a comei la bolnavii neintubati
insuficienta cardiaca sau respiratorie severa.
Trebuie cunoscute urmatoarele aspecte:
Pacientii in varsta, cu deformari toracice nu au contraindicatii pentru EDS diagnostica
Tulburarile de hemostaza nu constituie contraindicatie pentru EDS diagnostica atat timp cat nu se preleveaza biopsie. Coagulopatiile
medii, din ciroza hepatica nu au practic risc in EDS diagnostica.
Infarctul miocardic, in perioada post infarct, antreneaza tulburari hemodinamice minime, astfel incat reprezinta o contraindicatie relativa
pentru EDS diagnostica.
EDS diagnostica la gravide se insoteste de complicatii intr-un procent extrem de mic (de exemplu ruperea placentei) si constituie la fel o
contraindicatie relativa.
Complicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine, sub 0,2%.

I. Complicatiile infectioase pot fi sistematizate in 3 categorii:


1. infectii cu germeni endogeni;

2. infectii transmise prin echipament endoscopic;


3. infectiile personalului din unitatea de endoscopie.
1. Infectii cu germeni endogeni
American Heart Association demonstreaza ca in afectiunile cardiace (valvulopatii, defecte septale, proteze valvulare) nu se justifica
profilaxia cu antibiotice pentru efectuarea unei EDS diagnostice cu sau fara prelevare de biopsie. Bacteremia dupa o astfel de explorare este
comparabila cu cea care apare dupa explorarea prin tranzit baritat sau periajul dentar. Bacteremia nu se modifica daca se completeaza EDS
diagnostica cu biopsie. Pentru manevre endoscopice terapeutice (incepand cu scleroterapia variceala, dilatarea stenozelor etc) este necesara
profilaxia cu antibiotice la bolnavii cu suferinta cardiaca.
2. Infectii transmise prin echipament endoscopic
Riscul infectios legat de folosirea echipamentului endoscopic este foarte mic si este in principal consecinta nerespectarii normelor
standardizate de dezinfectie. Este estimat la 1 la 1,8 milioane endoscopii diagnostice.
Sallmoneloza
Infectia cu Sallmonela este cel mai bine documentata. Riscul ei creste odata cu nerespectarea normelor existente de dezinfectie.
Hepatita B si C
n prezent transmiterea prin EDS a infectiei virale B si C este estimata ca fiind cu risc infim.
Virusul imunodeficientei (HIV)
Pana in anul 2000 nu au fost publicate studii care sa probeze transmiterea endoscopica pentru HIV. Daca
se folosesc proceduri corecte de dezinfectie, riscul de transmitere pentru HIV poate fi virtual eliminat.
Helicobacter pylori (Hp)

Frecventa contaminarii prin EDS cu Hp este de 1% daca se folosesc corect metodele de dezinfectie.
Boala Creutzfeld Jacobs
Pana in prezent se cunosc putine date legate de contagiozitatea prionilor. Aceasta a fost documentata la pacientii tratati parenteral cu
extracte de tesut nervos de la bolnavii infectati. Transmiterea pe cale orala poate apare dupa ingestia de tesut nervos de la animalele infectate.
Prionii sunt extrem de greu de detectat si eradicat. n prezent se recomanda reconsiderarea indicatiei de endoscopie digestiva diagnostica la un
bolnav cu maladie Creutzfeld Jacobs.
3. Infectii ale personalului din unitatea de endoscopie
Pentru diminuarea infectiilor personalului din unitatea de endoscopie, medicul si asistentele care vin in contact cu pacientii si aparatura,
vor trebui sa fie vaccinati pentru hepatita B, vor purta manusi de unica folosinta, masca si ochelari de protectie si vor respecta regulile existente
de dezinfectie .

II. Complicatiile cardiace sunt minore, apar in general la persoane peste 60 de ani cu afectiune cardiaca preexistenta. Sunt precipitate de
anxietate, distensie abdominala si hipoxemie. Sunt puse in evidenta electrocardiografic. Cele mai frecvente modificari sunt: extrasistolele atriale
si ventriculare sau modificarile tranzitorii ale segmentului ST si a undei T.
III. Complicatiile pulmonare
sunt mai frecvente daca se folosesc in premedicatie benzodiazepinele, narcoticele sau se intubeaza bolnavul. n aceste conditii pot
sa apara apneea si stopul cardiorespirator.
desaturarea sangelui arterial in oxigen (masurabila prin pulsoximetrie) are consecinte clinice minore, apare mai frecvent peste 65
de ani, la persoanele obeze sau anemice.
aspiratia pulmonara apare cu o frecventa de 0,07% si este favorizata de:
-

distensia gastrica;

alterarea reflexelor de deglutitie;

golirea incompleta a stomacului premergator examinarii, datorata insuficientei evacuatorii gastrice prin stenoza pilorica
(cel mai frecvent) sau in examinarile in urgenta a bolnavilor cu hemoragie digestiva superioara activa.
IV. Perforatia este complicatie rara, extrem de grava si poate fi localizata la diferite nivele ale tractului digestive superior:
esofagul cervical sau toracic. La acest nivel perforatia este consecinta cel mai ades a lipsei de manualitate, cooperarii defectuoase
a bolnavului, trecerii endoscopului printr-o leziune preexistenta (diverticul Zencker, leziune neoplazica vegetanta sau stenozanta
sau chiar inflamatorie severa). Osteofitoza cervicala precipita perforatia esofagului.
ntrucat este cea mai grava complicatie trebuie recunoscuta imediat, pe baza unei smptomatologii care
include durerea toracica si cervicala, expectoratia sanghinolenta, emfizemul subcutan si in final starea
septica. Beneficiaza de tratament conservator (antibioterapie si alimentatie parenterala) sau, daca este
importanta, de interventie chirurgicala.
perforatia gastrica poate apare daca se practica biopsie profunda dintr-un crater ulceros adanc
perforatia dupa biopsie diagnostica din cea de a II-a portiune a duodenului este extrem de rara.
V. Hemoragia este o complicatie rara in endoscopia digestiva superioara pe cale orala, chiar daca este
completata cu biopsie sau daca se face unui pacient aflat sub tratament cu antiagregante plachetare. Daca se face
pe cale nazala, poate apare epistaxisul, dificil de tratat in conditiile unei hemostaze alterate.
VI. Complicatiile exceptionale
Enumeram cateva din complicatiile exceptionale
favorizarea in timpul unei endoscopii digestive superioare diagnostice a unei sangerari masive prin
fistula aortoesofagiana preexistenta
ruptura unei hernii ombilicale la un pacient cu ascita in timpul explorarii diagnostice endoscopice
embolie gazoasa cerebrala fatala la un bolnav examinat pentru digestiva superioara.

2.
Examenul radiologic baritat are acuratete diagnostica inferioara endoscopiei, de numai 20-50%. n cazul decelarii
unei leziuni, nu se poate afirma cu certitudine ca leziunea respectiva este cauza hemoragiei. Nu poate decela leziunile superficiale ale mucoasei.
Examinarea se va executa cu dublu contrast si numai in conditiile unui pacient stabil hemodinamic. Este utila pentru depistarea de leziuni cu
potential de risc hemoragic.
Aspecte particulare ale catorva afectiuni:
UG benign : imagine de fata in cocarda opacitate persistenta inconjurata de inel transparent, se observa convergenta pliurilor spre
nisa; imagine de profil : plus de umplere. Conturul este net si regulat, tonalitatea este omogena. Modificarile periulceroase determinate de edem
si infiltratul inflamator apar radiologic sub forma unei benzi transparente ce separa baza nitei de lumenul gastric (inelul Hampton) semn
patognomonic de benignitate.
Semne indirecte de ulcer : - functionale : - triada hipertonie, hiperkinezie, hipersecretie
- evacuarea intarziata a stomacului in urma

diskineziei antro-pilorice

- semnul aratatorului (indicatorului) incizura pe conturul opus celui pe care se


localizeaza nisa
- morfologice : - convergenta pliurilor spre nisa
- rigiditatea segmentara
- scurtarea micii curburi
- bilocularea stenoza excentrica
- gastrita insotitoare

Cancerul gastric
Tipuri radiologice:
-

vegetant - lacuna maligna : - dimensiuni variabile, de obicei mari


- contururi neregulate
- imagini de semiton
- pinten malign
- relief malign inconjurator: pliuri groase, neregulate,
deformate in maciuca, in limba de clopot
- stenoza excentrica sau axiala

infiltrant - rigiditate: - deschide unghiul gastric


- antru conic sau cilindric
- lipsa peristalticii
- contururi neregulate
- disparitia reliefului mucos

ulcerant - nisa maligna: - retrasa din contur


- baza larga de implantare
- dimensiuni de obicei mari
- fundul rigid si neregulat
- relief malign inconjurator

Cancer gastric vegetant

Cancer gastric infiltrativ antral


(imagine in cotor de mar)

3. Arteriografia selectiva este indicata numai la cazurile la care celelalte metode de diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza
hemoragiei (endoscopie negativa sau neconcludenta). Poate preciza locul hemoragiei acute daca rata sangerarii depaseste 1 ml/min. Este foarte
costisitoare sub aspectul echipamentului si al specialistului. Metoda poate fi utila pacientilor cu risc chirurgical crescut.
o

De electie pentru hemoragia de cauza neprecizata.

Utila in caz de: angiodisplazii, tumori intestin subtire, diverticul Meckel.

Are avantajul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic pe cateterul de angiografie se pot administra substante
vasoconstrictoare (vasopresina intraarterial) sau particule embolizante.

Contraindicatiile angiografiei: tulburari de coagulare (timp Quick sub 50%) hipertiroidie;


cardiaca.

contraindicatii relative: insuficienta renala si

4. CT, RMN - rar utilizate in urgenta. n cazul esecului celorlalte tehnici imagistice pot evidentia afectiuni generatoare de HDS.
Pot fi utile in aprecierea extensiei si invaziei tumorilor gastrice.
5.
Scintigrafia - identifica hemoragiile cu o rata a sangerarii de pana la 0,1 0,2 ml/min dar nu ajuta la precizarea exacta a
locului hemoragiei.
B.

Diagnosticul de anemie posthemoragica

HLG completa cu trombocite de urgenta.


Trebuie retinut ca atit Hb cat si Ht nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta - echilibrarea volemica intre lichidul intra si extravascular
producandu-se dupa 48-72 de ore, dar in general o scadere brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient te obliga sa te gandesti si la o
HDS.
Se determina obligatoriu grupul de sange si Rh (transfuzii).
Retentie azotata prin scaderea debitului renal (uree, creatinina). Daca raportul uree / creatinina este mai mare de 36 / 1 hemoragia
provine din tractul gastro-intestinal superior. n hemoragia digestiva inferioara raportul este mai mic de 20 /1 (daca functia renala este
mentinuta).

Se mai determina coagulograma completa (timp Quick, Howell),

numar de trombocite (hipersplenism).

EKG- (este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia prin injectare este adrenalina)

Se mai recolteaza glicemie, ionograma serica, bilirubina.

D) STABILIREA GRAVITATII HDS


Gravitatea hemoragiei se apreciaza intai clinic si apoi la laborator.
n general putem spune ca o HD este grava daca :
- volumul sanguin a scazut cu 25-30%
- pierderea de sange este peste 1 litru / 24 ore
- TA sistolica este mai mica de 100 mmHg
- alura ventriculara este peste 110/ minut
- hematocritul sub 30%
- Hb sub 8% - ureea peste 60 mmHg
- necesitatea de a se transfuza peste 1,5 litri/ 24 ore
Evident protocolul de abordare difera mult in functie de gravitate si de timpul scurs de la observarea simptomelor. n principiu toate
HDS reprezinta situatii de urgenta ce implica observare si explorare cu atentie - spre exemplu chiar si la un bolnav care spune ca a varsat sange
cu cateva zile in urma - mai ales datorita potentialului recidivant al acestora (statistic cca. 30% din totalul HDS resangereaza).
Criterii de apreciere a gravitatii hemoragiei
Aprecierea gravitatii hemoragiei este unul din obiectivele cele mai importante ale diagnosticului si reprezinta un factor determinant in
stabilirea unei atitudini terapeutice astfel incat, chiar in lipsa unui diagnostic etiologic, poate sa impuna o interventie chirurgicala de urgenta.
Parametrii cei mai importanti de gravitate sunt:

Hemodinamica (tegumente, tensiunea arteriala, puls) si capitalul hematic (Hb, Ht); acestea reflecta atat cantitatea de sange cat si viteza cu
care se pierde aceasta cantitate (debitul hemoragiei): astfel, 500 ml de sange pierdut rapid pot dezechilibra hemodinamic un bolnav, in timp ce
o pierdere lenta de 1000-1500 ml de sange poate fi bine tolerata. n functie de aceste criterii, Opranidi clasifica HDS in: mici, mijlocii, mari,
foarte grave si cataclismice. Semnele clinice generale ale HDS se instaleaza daca pierderea de sange depaseste 500 ml. Totusi, la bolnavii
anemici, la varstnici, chiar pierderile mai mici pot determina aparitia simptomelor subiective.
n hemoragiile usoare, pacientii acuza ameteli, astenie, sete, pulsul se accelereaza cu 20 batai/minut si reducerea tensiunii arteriale maxime
in ortostatism cu 10-20 mm indica pierderea a aproximativ 1000 ml de sange.
n formele medii, pulsul este de 100 batai/minut, iar valorile tensiunii arteriale maxime scad in jurul valorii de 100 mm Hg. Apare agitatie,
transpiratii reci, greturi, sete, ameteli, paloare extrema si chiar lipotimii la emisia de scaun sau odata cu aparitia hematemezei.
n hemoragiile grave se pierde peste 40% din volumul sanguin, semnele clinice sunt pronuntate, la cele anterioare adaugandu-se pierderea
de cunostinta si starea de soc. Pulsul este de peste 120 batai/minut, iar tensiunea arteriala sub 100 mm Hg, de regula 60-70 sau chiar 80.
Concordanta cu cantitatea sangelui pierdut nu este totdeauna lineara. Trebuie insa avut in vedere faptul ca aceasta clasificare nu are valoare
absoluta (spre exemplu o tensiune arteriala in limite normale nu inseamna neaparat ca hemoragia e mica, organismul compensand initial
pierderea prin mecanisme neurohormonale): orice HDS trebuie evaluat in dinamica. Un puls accelerat mic, depresibil, corespunde unei HDS
grave. Valorile tensiunii arteriale trebuie interpretate in raport cu valorile tensionale dinaintea accidentului hemoragic (la hipertensivi, o
tensiune arteriala maxima de 120-130 mm Hg poate reprezenta o valoare foarte mica in raport cu tensiunea initiala).
Terenul biologic pe care survine hemoragia (varsta peste 50 de ani, boala de fond, tare asociate). Aceeasi pierdere de sange poate fi bine
compensata la un tanar viguros, fata de un bolnav varstnic, tarat. Astfel, dupa cum am amintit, corelatia simptom-cantitate de sange pierdut nu
este neaparat directa.
Un batran diabetic poate prezenta soc hipovolemic la pierderi de 500 ml, iar un tanar poate tolera bine pierderi mari. Pe un fond ischemic
cronic (cerebral sau cardiac) se pot instala accidente vasculocerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silentios, de aceea mortalitatea este
mult mai mare la varstnici, indiferent de etiologia HDS.. Prezenta sangelui in intestin poate determina aparitia subfrebilitatilor. n cazul
coexistentei unor afectiuni organice (renale, cardiace, hepatice), evolutia acestora este agravata de HDS. O situatie o reprezinta ciroza
hepatica, in care aparitia hemoragiei variceale agraveaza sau determina instalarea encefalopatiei hepato-portale.
Continuarea hemoragiei (sub tratament) sau recidiva acesteia la intervale scurte; criteriile sunt:

raspuns hemodinamic nefavorabil sub transfuzii;

persistenta setei, anxietatii si a palorii tegumentelor;

exteriorizarea de sange proaspat pe sonda de aspiratie nazogastrica;

la bolnav initial compensat hemodinamic sub tratament conservator la care scade din nou tensiunea arteriala si hemoglobina

Criterii endoscopice de gravitate:

sangerare activa (ulcer cu fistula vasculara, varice rupte);

prezenta unei protuberante in craterul ulcerului (vas vizibil sau cheag);

situarea craterului ulceros in preajma unui vas mare etc.

CRITERIILE OPRANIDI DE APRECIERE A GRAVITATII HEMORAGIEI:

Gravitatea
Semne clinice
hemoragiei

Hemoragii mici
(usoare)

Investigatii de laborator si
paraclinice

Exteriorizarea prin melena

Ht mai mare de 35%

TA si puls normale

Hb mai mare de 60%

Pierderi mai mici de 500 ml (circa 8-10% din volemie)

= 10-12g%

Hemoragii mijlocii
(moderate)

Hematemeze si/sau melene


TA max mai mare de 100

Puls mai mic de 100

Pierdere intre 500-1500 ml (10-20% din volemie)

Vasoconstrictie periferica (extremitati reci, palide, lipotimii in ortostatism)

Hematemeze si melene abunden-te, lipotimii, transpiratii reci, tahipnee,


oligurie

Hemoragii mari
(grave)

Pierdere intre 1500-2000 ml (30-40% din volemie)


TA mai mica de 100 mm Hg cu tendinta de scadere 80-70 mm
Puls mai mare de 100-120

Ht =25-35%
Hb = 45-60% =
= 8-10g%
Indice Algover
p/TA mai mic de 1

Ht mai mic de 25%


Hb = 30-40% =
= 5-8g%

Hematemeze repetate, extremitati reci, paloare accentuata, tahipnee,


agitatie psihomotorie

Hemoragii foarte
grave (mortale)

Hemoragii
cataclismice

Pierderi intre 2000-3000 ml de sange (mai mult de 50% din volemie)

TA mai mica de 70 mm Hg

Puls filiform, slab perceptibil

Viteza si volumul pierderilor de sange duc rapid la decesul bolnavului,

Indice Algover mai mare de 1,5

inainte de a se putea interveni terapeutic

Experienta clinica si urmarirea atenta a bolnavului sunt deosebit de importante pentru aprecierea gravitatii hemoragiei. n practica nu
trebuie sa asteptam semnele evidente de insuficienta circulatorie (scaderea tensiunii arteriale maxime sub 60-70 mm Hg, semn de
decompensare a socului hemoragic); pentru a ne da seama ca ne aflam in fata unei hemoragii grave: pulsul si tensiunea arteriala instabile in
decubit dorsal si modificarea lor in pozitie sezanda sunt indici de gravitate a hemoragiei. O HDS este cu atat mai grava, cu cat ea recidiveaza
la intervale mai scurte de timp.
Pentru a aprecia daca hemoragia s-a oprit sau continua, ne folosim de date clinice si de laborator:
persistenta setei, a vasoconstrictiei periferice cu paloare si raceala extremitatilor, neliniste sub transfuzie - semnifica faptul ca hemoragia
continua;
la un bolnav compensat hemodinamic sub tratament conservator tendinta la scadere a unei tensiuni arteriale, initial stabilizata, si reaparitia
semnelor de anemie acuta, constituie semne evidente de reluare a HDS;

in situatia bolnavilor cu sonda de aspiratie nazo-gastrica, reluarea hemoragiei se evidentiaza prin reaparitia sangelui proaspat pe sonda
(atentie la posibilitatea colmatarii sondei cu un cheag sanguin).
De principiu, in stabilirea diagnosticului de repetare a hemoragiei nu trebuie sa asteptam exteriorizarea HDS prin hematemeza si/sau
melena.
o Criteriile Smith-Weill -

Stabilirea gravitatii sangerarii prin indicele de soc:

1. Hemoragii usoare:
o <1250 ml de sange 25% din volumul circulant
o

tahicardie 100b/min

o TA > 90mmHg
o Indice de soc (puls/TAs) < 1
o Presiunea venoasa centrala normala
o Diureza normala
2. Hemoragii medii.
o

<1350ml de sange 35%di volumul circulant

tahicardie de repaus 120b/min

TAs 70mmHg

Indice de soc 1-1,5

Presiunea venoasa centrala incepe sa scada

Diureza incepe sa scada

3. Hemoragii severe (socul hemoragic)


o Pirdere volemica importanta (50%) 2500ml
o TAs < 60 mmHg
o Puls rapid, accelerat >120b/min
o Oligurie
o Presiunea venoasa centrala scazuta mult
o Indice de soc >1,5

E) ATITUDINEA TERAPEUTICA
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRUJIREA PACIENTILOR CU HDS

Rolul essential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie
asistata in ultimile clipe ) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare .

Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa-si recistige independenta cit mai repede posibil .
Virginia Han derson
Cele patru responsabilitati ale As. Medicale sunt:
-

a promova pastrarea sanatatii ,

a preveni imbolnavirile ,

inlaturarea suferintei,

restaurarea sanatatii.

Nevoile privind ingrijirile sunt universale .


Respectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingrijirile
medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia, culoarea, virsta, serxul, opiniile politice sau statutul social .
Responsabilitatea primordiala a As. Medicale consta in acordarea de ingrijiri persoanelor care au nevoie in aceasta privinta.
Ingrijirile de baza isi trag radacinile din cele 14 nevoi fundamentale ale omului .

Protocolul de investigare si tratament al pacientului cu HDS cuprinde urmatoarele :


a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.
b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).
c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).

d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.
e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.
f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.
g) Etapa de tratament

endoscopic

medical

chirurgical.

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.


n cazul unei HD cu potential sever, concomitent practic cu diagnosticul si aprecierea gravitatii hemoragiei, exista etapa de
reanimare:
- pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii);
- se are in vedere protocolul clasic de resuscitare A/B/C (Airways,Breath,Circulation) - asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a
respiratiei si a circulatiei.
- se monteaza 1-2 catetere / branule, cu diametru gros care sa permita administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide. Adesea
este nevoie de montarea unui catater central. La pacienti cu boli C-V severe poate exista indicatie de montare de catater Swan -Ganz. n mod
obisnuit, la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active - solutie de ser fiziologic, Ringer, Haemacel. n principiu administarea de
solutii coloidale nu este necesara de la inceput decat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii. Daca sunt
semne de soc se monteaza o sonda urinara. Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de exemplu in ciroze se administreaza plasma proaspata.
Administrarea de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmatoare. Indicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub 30%
la batrani sau tarati si la sub 20 % la tineri.

- montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia si permite lavajul gastric inaintea explorarii);
lavajul gastric cu solutii saline reci are si o utilitate terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii (dar studiile recente il considera doar la
capitolul de istoria medicinii)
- se monteaza o sursa de oxigen.
- se urmareste diureza.
Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii spitalicesti. Daca pacientul este intr-o stare
grava sau potential grava, se interneaza in unitatea de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la
endoscopie care pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat. Daca starea nu este grava primul sector dupa
camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc.) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul.
n absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde tehnologia medicalaa este precara) pacientul se interneaza
intr-un serviciu chirurgical, zona care poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente in majoritatea situatiilor.
Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.
Evaluarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul 2); aceasta etapa are importanta ei intrucat de ea depinde
prima explorare care va fi realizata, precum si instrumentarul necesar; evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie,
radionuclizi etc. (explorarile imagistice au fost detaliate la capitolul 3).
Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.
Este foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. O hemoragie care a fost oprita prin diverse mijloace dar
care se reia dupa un anumit timp se numeste resangerare. Prezentta hemoragiei active in momentul examinaarii sau resangerarea sunt indicatori
pentru un prognostic sever al bolnavului. Endoscopia este explorarea care apreciaza cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu
dezavantajul ca are valoare doar pe durata explorarii. n lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a resangerarii se
evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:
- clinice :

stare de constienta / anxietate / dispnee / transpiratii / paloare

puls accelerat

TA scazuta

necesar mare de transfuzie

repetarea hematemezei

scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida; NB- prezenta melenei in sine nu este un indicator de
persistenta a sangerarii
- prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu

n ceea ce priveste AG se considera ca doar 53% din cei cu aspirat considerat pozitiv sangereaza de fapt activ - acest procent avand
valoare de specificitate; privitor la sensibilitate AG are o cifra de 79%. Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o
localizare post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sangelui in stomac ( de ex. sangerarile bulbare, in DII etc ); este binecunoscut faptul ca in jur
de 10% din ulcerele duodenale care sangereaza activ au AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de
catre un cheag sanguin. AG are si o semnificatie prognostica astfel: daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub 6%; daca este zat de cafea
procentul este 10-15; daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la 18%; daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu
mortalitatea urca la 30%.
Etapa de diagnostic endoscopic. La ora actuala endoscopia pune cu certitudine diagnosticul de hemoragie, apreciaza sediul,
persistenta, si in multe situatii da indicatii prognostice asupra riscului de resangerare. Endoscopia moderna a creat de asemenea posibilitatea unei
terapii eficace atat in domeniul HD variceale cat si nonvariceale. Examenul EDS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul
terapeutic cel mai eficient: clinica medicala, ATI, chirurgie.
Endoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat in 90-95%. Desi cu ani in urma se considera ca
endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca investigatie precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce, in primele
24 de ore de la internare. Un studiu recent multicentric, in Cleveland, arata ca timpul mediu din momentul internarii pana in momemntul
efectuarii examenului endoscopic a fost 17 ore. n principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati hemodinamic (starea de soc este

considerata o contraindicatie; alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann 1993);
cele mai importante complicatii, peste 50%, sunt in sectorul cardiopulmonar (aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace); daca sangerarea este asa
de masiva incat endoscopia nu poate pune diagnosticul din cauza vizibilitatii este indicata arteriografia de urgenta.
Arteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si terapeutica; este necesara o sangerare de cel putin 0,5
ml / min pentru ca leziunea sa fie localizata; arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste diagnosticul de
leziune; utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza abundentei sangelui explorarea nu poate fi executata fie cand sediul leziunii este greu
de evidentiat endoscopic arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizaari - care pot opri convenabil o hemoragie;
Terapia endoscpica, medicala si chirurgicala va fi discutata pentru fiecare afectiune in parte.
Urmarirea postterapeutica are particularitati in functie de boala si terapia initiala.
TRATAMENT PENTRU PRINCIPALELE AFECTIUNI :
1. HDS din ULCER GASTRIC
75% din sangerarile ulceroase se opresc spontan.
A) Tratamentul endoscopic. Se aplica numai anumitor pacienti care au anumite stigmate de sangerare recenta. Au indicatie de terapie
endoscopica ulcerul cu hemoragie activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent. Pana acum 10 ani prezenta cheagului aderent era
o conditie de neinterventie endoscopica. Actualmente cheagul se indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacenta, care
apoi este tratata endoscopic. Studiile ample efectuate in ultimii 10-20 de ani au aratat eficienta incontestabila a terapiei endoscopice.
Avantajele terapiei endoscopice sunt :
-

este ieftina,

diminua necesarul de transfuzie preoperator,

scade necesarul de interventii chirurgicale,

avantaje mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut,

scade semnificativ durata de spitalizare.

Tratamentele endoscopice cuprind.


1. terapia injectabila

adrenalina 1/10000

alcool absolut / etanolamina 5% / polidocanol / Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%

injectarea de fibrin glue

2. Electrocoagulare

coaularea monopolara - electrocoagularea -risc de perforare

coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari

3. Termoterapia

Heaterprobe - aplica caldura pe tesuturi direct; profunzimea depinde de output si de presiunea exercitata; pot fi coagulate
chiar si artere subseroase; buna pentru coagularea vaselor mari

Gold probe

Laser Nd -YAG - opreste sangerarea fara contact tisular; buna pentru coagularea vaselor mici

Laser cu argon

Energia termica degajata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a penetratiei de pana la 1mm. Coagularea produsa la
suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor este mic.
4. Hemoclips. Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. Sunt necesare in medie 1-3 aplicari pe sediu de
hemoragie. Unele studii recente indica metoda ca fiind net superioara terapiei injectabile.
5. Benzi elastice
Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Daca pacientul resangereaza se repeta terapia endoscopica. Resangerarea
dupa prima sedinta terapeutica endoscopica creste mortalitatea de 10 ori. Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat
endoscopic devine foarte mica si se impune interventia chirurgicala. Exista urmatorii factori acceptati care fac ca riscul de resangerare sa fie
ridicat:
a)

varsta inaintata

b)

starea de soc in momentul internarii

c)

hemoragia din ulcere duodenale

d)

anamneza fara consum de AINS

e)

ulcerele peste 2 cm.

B) Terapia medicala
- tratamentul cu anti H2 ( ranitidina, famotidina, nizatidina)- avantaj ca au efect rapid; se administreaza i.v la 4-6 ore cate o fiola, dar
exista unele studii ca perfuzia continua este mai eficace
- Omeprazol - actioneaza eficace dupa 24 de ore - s-a incercat injectarea de 40 mg / 6 ore cu o eficacitate care pare sa fie superioara
celorlalte medicamente.

n cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei. Tripla
terapie, statuata prin consensul de la Maastricht 1997, utilizeaza o schema de 7 zile care are ca medicament central Omeprazolul 40 mg / zi ( sau
Lanoprazol 30mgx2/ sau Pantoprazol 40 mgx2 ) + o asociere de doua antibiotice (oricare dintre metronidazol 500 mg / 6-8 ore, amoxicilina 0,5
g / 6 ore, claritromicina 250 mg / 12 ore).
Riscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;
C ) Tratamentul pe cale vasculara - trebuie o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru a se putea mai intai pune diagnosticul
topografic; se injecteaza gelaspon sau sfere ce colmateaza vasul.
D) Tratamentul chirurgical - va fi descris mai detaliat in capitolul 6.
Pentru ulcerele gastrice hemoragice, cu caracter macroscopic categorie benign; operatia ce trebuie efectuata este, de principiu, rezectia
gastrica Pean. n situatia unor bolnavi tarati, varstnici, socati, o interventie utila si cu rezultate bune o constituie excizia ulcerului cu gastrorafie,
asociata sau nu cu vagotomie si piloroplastie.
Indicatii de tratament chirurgical si moment operator in ulcer
a. Interventia in urgenta imediata - reanimarea se face pe masa de operatie (cazuri exceptionale) sau maximum timp de 4-6 ore in salon in
urmatoarele situatii:
hemoragii masive evoluand spre soc hemoragic;
bolnavi ulcerosi cunoscuti sau confirmati cu o hemoragie grava sau foarte grava, care sub tratament conservator corect nu se opreste, sau a
caror stare se agraveaza sub transfuzie;
hemoragii recidivate la intervale mici ale unor ulcere cunoscute dupa oprirea lor tranzitorie prin tratament conservator;
varsta de peste 50 de ani, la ulcerosi cunoscuti, ce antecedente hemoragice determina o atitudine mai interventionista (nu se asteapta pana
la dezechilibrarea hemodinamica si instalarea socului hemoragic). Consideram ca bolnavul nu beneficiaza cu nimic de pe urma temporizarii
in aceste cazuri;

concomitenta hemoragie-perforatie.
b. Interventia in urgenta amanata (24-48 de ore de la internare sau la rece ).
daca se obtine oprirea hemoragiei si reechilibrarea bolnavului prin tratament conservator;
bolnavi de peste 50 de ani, cu ulcere vechi, cu multiple tratamente, cu hemoragie repetata in antecedente, politarati care dupa obtinerea
hemostazei se vor opera dupa reechilibrare, in afara urgentei imediate;
ulcere gastrice confirmate;
HDS moderate si mici, la bolnavi cu ulcer duodenal cronic, cu stare generala buna, echilibrati hemodinamic, cu antecedente hemoragice,
cu crater ulceros exuberant la examenul endoscopic.
Evidentierea endoscopica a unui cheag de sange vizibil in interiorul unui crater ulceros sau a unui cheag sanguin constituie o indicatie
suplimentara pentru interventia chirurgicala.
Indicatii de tratament conservator.
bolnavi tineri, fara istoric de boala ulceroasa, la prima hemoragie, cu hemoragie de gravitate mica sau medie oprita prin tratament
conservator, cu leziune ulceroasa mica la examenul endoscopic, a carui vindecare este posibila cu tratament conservator;
varstnici politarati, cu hemoragie mica, inaugurala;
bolnavi la prima hemoragie, fara suferinta gastroduodenala in antecedente sau cu suferinta cunoscuta, dar fara tratamente corecte ale bolii
ulceroase;
HDS la bolnavi cu antecedente de ulcer, declansate de un factor iatrogen (salicilati, corticoizi);
bolnavi cu ulcer, cu hemoragii mici sau medii, cu alte boli asociate, grave (neoplasme, cardiopatii);
bolnavi cu diagnostic nesigur;

bolnavi care refuza tratamentul chirurgical.


Dar si in aceste ocazii, daca hemoragia se reia, nu se asteapta spolierea organismului, ci de face o interventie chirurgicala.
Aproape jumatate din bolnavii cu ulcer hemoragic necesita un tratament chirurgical in urgenta imediata sau amanata, fie datorita gravitatii
hemoragiei si persistentei ei, fie datorita repetarii ei la interval scurt.
Sunt comunicate numeroase analize asupra rezultatelor tratamentelor HDS si a factorilor de risc letali. Devitt si colaboratorii, studiind
retrospectiv istoria naturala a HDS ulceroase fatale, constata ca decesele au avut, in medie, in antecedente, cinci episoade hemoragice care au
necesitat spitalizare. La 88% dintre cazurile letale a fost evidentiat un volum sau un ritm insuficient al transfuziei, iar la 58% au fost
identificate intarzieri ale momentului operator.
Autorii concluzioneaza ca pacientii ulcerosi, in special cei mai in varsta, nu pot tolera pierderile de sange si pierderile inadecvat inlocuite.
Laparotomia este mai bine suportata decat episoadele repetate de hipovolemie.
Experienta clinica a demonstrat ca la pacientii cu ulcer duodenal hemoragic, resuscitarea volemica rapida, administrarea de sange,
diagnosticul endoscopic de urgenta si o tactica operatorie agresiva pot scadea rata mortalitatii sub 6%. Branicki, Bocy si Pok, evaluand factorii
de risc pe o serie de 433 ulcere duodenale hemoragice, constata ca 75% din decese au fost asociate cu resangerarea in cursul spitalizarii. n
afara criteriilor endoscopice, factorii asociati cu riscul resangerarii au fost: varsta peste 60 de ani, socul clinic manifestat la internare, crater
ulceros cu diametrul mai mare de 1 cm si insuficienta renala asociata. Autorii constata existenta unei asociatii semnificative intre decese si
afectiunile asociate grave: ulcerul mai mare de 1 cm, transfuzii mai mari de 2000ml. Daca toti acesti factori sunt prezenti, mortalitatea
predictibila este de 43%, iar daca sunt prezenti doar doi, ea se situeaza intre 4 si 18%. Astfel, pare mai prudent de urmat o conduita
chirurgicala mai agresiva la pacientii cu 2 factori de risc, spre a preveni resangerarea, care este asociata cu o rata mare a mortalitatii.
Ulcerul de stress.
Terapie

- medicala -anti H2 / sucralfat / omeprazol inclusiv profilactic - terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b - potential
mare de recidiva

- profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda jejunala.


Prognostic grav.
Ulcerele induse de medicamente
- pentru fiecare in parte - discontinuarea terapiei / antidoturile anticoagulantelor.

2. LEZIUNEA MALLORY WEISS


n marea majoritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan (80-90% din pacienti) in 24 - 48 ore. Se face profilaxia aciditatii gastrice 1-2
saptamani. Tratamentul endoscopic se face doar in sangerarea activa; se utilizeaza adrenalina 1/10000 sau proba termica; exista risc de perforatie.
Se poate face angiografie cu embolizare sau perfuzie de vasopresina. Ocazional este necesara si interventia chirurgicala, care consta in sutura
leziunii prin gastrotomie longitudinala; trebuie acordata atentie si unei eventuale componente esofagiene.
3. MALADIA MENETRIER
Pierderea de proteine de la nivelul mucoasei gastrice ar putea raspunde la atropina sau alte medicamente anricolinergice, la bromura de
hexametoniu, la eradicarea H Pylori sau la blocantii H2 sau omeprazol. Rareori este indicata gastrectomia totala pentru cayurile cu
hipoproteinemie severa netratabila, anemie sau imposibilitatea de a exclude malignitatea. Terapia medicala este cea mai buna varianta pentru
majoritatea pacientilor, desi modificarile gastrice si hipoproteinemia ar putea persista.
Indigestia poate raspunde la antiacide, dar acest tratament nu imbunatateste procesul patologic gastric sau hipoproteinemia secundara.
4. SANGERAREA PRIN LEZIUNE DIEULAFOY
Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina, alcool; foarte eficace este coagularea multipolara si proba termala; verificarea eficacitatii
hemostazei se poate face cu ecoendoscopie Doppler. De asemenea este util sa se injecteze un tus local care sa marcheze leziunea spre a fi mai
usor descoperita de chirurg in caz de recidiva a sangerarii, caz in care se face rezectie limitata.

Tratamentul este endoscopic: electrocoagulare, fotocoagulare, injectii hemostatice (alcool, moruat). Esecul terapeutic impune interventia
chirurgicala; in peste 20% din cazuri, aceasta se practica fara ca sursa hemoragiei sa fi fost identificata.
5. SNGERAREA DIN VARICE GASTRICE

Terapia medicala plasma / sol osmotice / sange; perfuzia cu vasopresina + nitroglicerina; perfuzie cu somatostatina (octreotizi);
somatostatina reduce fluxul sanguin mezenteric, fara efecte hemodinamice in alte organe; opreste sangerarea la 55-65%; nu determina
reactiile adverse cu potential vital ale vasopresinei; dezavantajul major este dat de semiviata scurta; analogul sintetic al somatostatinei este
octreotidul care are o semiviata mai lunga; terlipresina este un analog al vasopresinei care are eficienta inalta si nu dezvolta reactiile
adverse ale vasopresinei.
Terapia medicala include tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepato-portale.

sonda Blakemore; eficacitate 75%-90% in oprirea sangerarilor acute; se tine max. 24-36 de ore altfel risc de necroza locala; este o sonda cu
balonase in care unul este inflat la nivelul fornixului si altul la nivelul esofagului inferior; controleaza bine sangerarea la nivel subcardial si
prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului gastric; dezavantajul major este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea
balonaselor, fapt care se intampla la 30-50%. Complicatiile includ pneumonia de aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana, necroze;
letalitatea este de circa 10% (3% -Bockus), si complicatiile majore apar la 20-30% (14%Bockus); este necesar sa fie utilizata de persoane
bine antrenate.

Tamponada cu balon cu sonda Linton


Scleroterapia - substante - alcool pur / etanolamina 5%, Aethoxisklerol 0,5%, 1%, 2%, moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2%,
polidocanol, histoacryl, glucoza 50%; eficacitatea in sangerari acute 95%; in general substantele cu eficacitate pe sangerare din varice
esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele gastrice si viceversa; cele mai eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul si
glucoza 50%; injectarea se face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt concomitente; mecanismul opririi sangerarii
este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care diminua lumenul venei.

Ligatura varicelor cu benzi elastice : mai putin bune pe cele gastrice; are eficacitate in situatiile acute; nu da complicatiile scleroterapiei
injectabile; dezavantajul major este costul ridicat.

TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt); este pus de radiologi sub control Rx. Scade rapid tensiunea in sistemul port; risc de
colmatare si de agravare a encefalopatiei portale; este scumpa.

Chirurgie : Operatiile majore sunt : transsectiunea, sunturile si transplantul hepatic; terapia chirurgicala se impune cand terapia medicala
sau endoscopica nu a avut eficacitate.

6. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA


Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.
Trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usor.
Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.
7. ANGIODISPLAZIA
- la peste jumatate sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii
- tratamentul hormonal cu preparate de tipul anticonceptionalelor (estroprogestative) - rezultate inca in studiu.
- tratamentul termal este alegerea electiva - coagularea mltipolara, heater probe, laser
- angiografie: se poate administra vasopresina intraarterial in zona de sangerare sau se poate face embolizare
- rezectie chirurgicala daca nu exista alta solutie.
8. CARCINOMUL GASTRIC
Rezectia chirurgicala este singurul tratament curativ. 85% dintre pacienti sunt operabili, iar 50% dintre leziuni pot fi rezecate, din acestea
50% sunt potential curabile (fara extensie dincolo de limitele rezectiei). Se doreste inlaturarea si a unui segment de siguranta din tesutul sanatos,

ganglionii regionali limfatici, si, daca este necesar, portiuni din organele invecinate. Marginea proximala a rezectiei ar trebui sa fie la minim 6 cm
de masa tumorala. Daca tumora este localizata in antru, o rezectie curativa ar implica gastrectomia distala cu indepartarea en bloc a
omentului, a unei portiuni de 3+4 cm din duoden si ganglionii limfatici subpilorici, si, uneori, excizia arterei gastrice stangi si a ganglionilor
limfatici din imediata apropiere. Reconstructia dupa gastrectomie este preferabila a fi de tip Billroth II deoarece anastomoza gastro-duodenala ar
putea fi invadata de eventuala tumora reziduala.
Tumorile jumatatii proximale a stomacului si tumorile extensive (linita plastica) fac necesare gastrectomia totala si (discutabil)
splenectomia. Continuitatea se reface prin esofago-jejunostomie Roux-en-Y.
Tumorile cardiei necesita de obicei esofago-gastrectomie si splenectomie cu esofago-gastrostomie intratoracica prin toracotomie posterolaterala.
Chirurgii japonezi recomanda limfadenectomia agresiva ca manevra de rutina in rezectia cancerelor gastrice.
n cazul in care scopul rezectiei este doar unul paliativ, gastrectomia totala este preferata gastro-jejunostomiei.
Chimioterapia nu aduce rezultate notabile. Se folosesc 5-fluorouracil, metil-lomustin, adriamicina, mitomicina C, citozin-arabinozina.
Radioterapia asociata chimioterapiei ar putea conduce la un tratament adjuvant eficient.
Decesul apare datorita diseminarii catre alte organe sau prin obstructia gastrica progresiva si malnutritie

9. LIMFOMUL GASTRIC
Tratamentul limfomului gastric low-grade consta in chimioterapie pe termen lung cu ciclofosfamida. Rezectia chirurgicala urmata de
radioterapie abdominala totala pare a fi tratamentul de electie pentru limfoamele high-grade, desi nu exista insa un consens. Terapia combinata
duce la o supravietuire la 5 ani de 85%. Cele mai multe recurente se produc la mai putin de 2 ani de la interventia chirurgicala. Deoarece doua
treimi din recurente sunt in exteriorul abdomenului, pacientii cu risc crescut de recurenta ar trebui sa urmeze si chimioterapie postoperator.

10. POLIPII GASTRICI Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si excizati cu ansa pe cale endoscopica. Polipii maligni ar
trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie chirurgicala.

11. LEIOMIOMUL
Aceste tumori cand sunt mari nu pot fi diferentiate cu usurinta de corespondentele maligne si ar trebui tratate prin gastrectomie cu o
margine proximala de minim 4 cm. Leziunile mai mici de 4 cm pot fi extirpate de pe peretele gastric sau indepartate printr-o rezectie gastrica
limitata.
12. LEIOMIOSARCOMUL
Nu raspunde de obicei la chimio- si radioterapie.
Rezectia este tratamentul preferat. Pentru a exciza tumora in totalitate, poate fi necesara rezectia colonului adicent sau a splinei.
Limfadenectomia extensiva nu este necesara deoarece aceste tumori metastazeaza pe cale hematogena in ficat si in cavitatea peritoneala, dar nu
pe cale limfatica.
13. BEZOARII
Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina), fragmentare mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar
interventie chirurgicala.
14. HERNIA HIATALA
Tratamentul este chirurgical, dar rareori reprezinta o urgenta. Obiectivul tratamentului este cura herniei hiatale. n cazul unui ulcer
hemoragic, se impune gastrotomie polara superioara sau esogastrectomie polara superioara.
Tratamentul chirurgical al oricarei afectiuni cauzatoare de hemoragie are o mortalitate de pana la 10 ori mai mare daca este practicat in
urgenta, fata de aceeasi interventie, practicata in afara episodului hemoragic. Mortalitatea postoperatorie creste daca gravitatea hemoragiei a

fost supraevaluata sI s-a intervenit intempestiv, stiut fiind faptul ca 80% dintre HDS se opresc spontan, si ca unele afectiuni nu se trateaza
chirurgical : gastritele erozive, duodenitele, esofagitele .
Dar mortalitatea creste si atunci cand nu se intervine la timp, subevaluand gravitatea hemoragiei. Prin intarziere, riscul actului chirurgical
creste datorita anemierii tesuturilor, pierderii troficitatii, sporirea numarului de complicatii .
Alegerea timpului de interventie chirurgicala este de asemenea importanta. n urgenta, scopul principal este hemostaza, iar rezolvarea
afectiunii cauzatoare se va practica numai daca o permit conditiile.
3. PARTE SPECIALA
A) INVESTIGATIA
CU

CLINICA

SI

PARACLINICA

UNUI

BOLNAV

H.D.S.
1.

a) Anamneza va preciza:

-daca exista vreo afectiune gastro-duodenala cunoscuta;


-existenta unui sindrom hemoragic;
-utilizarea recenta a unor medicamente ca: aspirina, corticoizii, anticoagulantele;
-modalitatea de debut si daca este prima H.D.S. sau a mai prezentat alte episoade.
b) Examenul general va cerceta:
-aspectul si culoarea tegumentelor;
-pulsul, care in cazul unei hemoragii mari este tahicardic, slab batut; se va studia pulsul in orto si clinostatism (o diferenta mare intre ele arata
severitatea hemoragiei);

-T.A. scade daca hemoragia continua tensiunea maxima sub 100mmHg arata o hemoragie importanta. Se va intreba bolnavul asupra T.A.
anterioare hemoragiei; o scadere mare la hipertensivi arata gravitatea hemoragiei;
-tendinta la lipotimie in ortostatism sau/si clinostatism.
c) Examenul local abdominal va cerceta sistematic starea ficatului, splinei, stomacului, prezenta unei circulatii colaterale, a
ascitei in hipertensiunea portala, se cauta eventualitatea unei tumori abdominale.
Tuseul rectal este obligatoriu, el confirma sau infirma existenta melenei.
Cercetarea lichidului de aspiratie: introducerea in principiu a unei sonde de aspiratie in stomac ne permite sa apreciem daca
hemoragia continua, orientandu-ne asupra sediului hemoragiei si gravitatii ei.
d)Investigatii paraclinice:
-explorarea endoscopica si tranzitul baritat pentru stabilirea sediului si cauzei hemoragiei.
Bolnavului cu H.D.S. i se va recolta de urgenta si urmari dinamic:
-Hematocritul si Hemoglobina pentru aprecierea gravitatii hemoragiei;
-Proteinemia, electroforeza, probele hepatice ne permit sa apreciem starea functionala hepatica;
-cercetarea coagularii: trombocitemia, testele de fragilitate vasculara, fibrinogenemia, T.S., T.C., timp de protrombina (Quick), timpul Howel,
retractia cheagului, ne permit sa sesizam o hemoragie datorata unei diateze hemoragice;
-ureea sanguina este crescuta in hemoragiile mari, datorita resorbtiei sangelui din intestin (azotemie extrarenala).
Gravitatea hemoragiei depinde de cantitatea de sange pierdut si de persistenta sau nu a sangerarii. Persistenta sangerarii se poate
aprecia prin: controlul lichidului de aspiratie gastrica, aspectul scaunelor, urmarirea dinamica a pulsului si T.A., urmarirea dinamica a Ht si Hb.

Gravitate

Clinic, puls, T.A.

Laborator

Cantitatea de sange
pierduta

Mica

Fara manifestari clinice

Ht=35%

500-700ml

Hb=60%
Medie

Mare

Extrema

Puls accelerat in jur de 100/min;

Ht 35%

T.A. tendinta de scadere in ortostatism.

Hb 40-60%

Puls-120/min

Ht sub 25%

hipotensiune

Hb 30-40%

Colaps circulator

Ht sub 20%
Hb sub 30%

2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1000-1500ml

Peste 1500ml

Peste 2000ml

Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei si al melenei se vor exclude hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale,
hemoragii digestive inferioare (anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente, modificari de culoare ale scaunului, datorita unor
medicamente (pe baza de bismut, fier, carbune) sau alimente (afine).
3.

TRATAMENT
Tratamentul H.D.S. are doua obiective: echilibrarea hemodinamica si tratamentul etiologic al hemoragiei.
Regula generala: in orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie, intr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiva.
Conduita de urgenta:
a) repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii
cerebrale corespunzatoare).
b) Interzicerea oricarui efort fizic, deoarece acesta poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic.
c) Abord venos la indicatia medicului cu o perfuzie cu solutii cristaloide, fie Glucoza 5%, fie ser fiziologic.
d) Recoltare de sange pentru hemograma, grup sanguin si Rh.
e) Reechilibrarea hemodinamica se va face cu transfuzii de sange izogrup, sub controlul pulsului si T.A., eventual masurarii
presiunii venoase centrale.
f) Se va monta o sonda de aspiratie naso-gastrica pentru a aprecia gravitatea hemoragiei si eventual tratament local cu alcaline si
hemostatice (trombina).
g) Montarea unei sonde urinare, pentru controlul diurezei, care trebuie sa fie mentinuta la 40ml/ora.
h) Se va administra medicatie hemostatica: vitamina K, Calciu, Venostat, Adrenostazin.
i) Tratamentul etiologic al H.D.S. se va face diferentiat:

-in hemoragiile prin ruptura a varicelor esofagiene se va monta o sonda Blackmore;


-in hemoragiile ulceroase se va urmari permanent clinic si paraclinic bolnavul; daca s-a stabilizat hemoragia, bolnavul va fi tratat
in continuare medicamentos si explorat, interventia se va face cand bolnavul este complet reechilibrat; in cazul persistentei hemoragiei se va
interveni de urgenta sub un tratament sustinut de reechilibrare hemodinamica, in vederea opririi hemoragiei.
Se va urmari evacuarea sangelui din intestin, prin clisme repetate pentru prevenirea azotemiei posthemoragice si a comei hepatice la
bolnavii cirotici.
In cazul in care hemoragia nu cedeaza sau se repeta dupa incercarea metodelor terapeutice descrise, se recurge la interventia
chirurgicala.
B) CAZUISTICA
CAZUL-1
Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)
1.Date
NUME:
Varsta:
SEX:
STARE
RELIGIE:
NATIONALITATE:
PREGATIRE
OCUPATIA:
DOMICILIUL:
CONDITII
DE
OBISNUINTE
SEMNE

45
CIVILA:
PROFESIONALA:
agent
VIATA:
bune,
DE
VIATA:
PARTICULARE:

locuieste
fumeaza

cu
(
-

familia
10-15

la

bloc,
tigari/zi
inaltime:

apartament
cu
),
o
1,77

subiective
M.C.
ani
F
casatorita
ortodoxa
romana
liceul
vanzari
Focsani
trei
camere
cafea
zilnic
cm;

greutate:
grup
sanguin:
- nu se stie alergica la nici un medicament
FUNCTII
AV
R
T0

VITALE:

76
A

TA

=
=

II,
110/

=
=

FUNCTII
- varsaturi postprandiale

kg;
negativ;

RH
75

mm

Hg
100b/min
r/min
C

24
38,7

VEGETATIVE:

apetit inapetenta
melenic
scazuta

scaun
diureza:

- astenie fizica,
- durere la nivelul etajului abdominal superior.
ANTECEDENTE

PERSONALE:

bolile

copilariei

antecedente

personale

patologice

semnificative

de

ulcer

duodenal

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.


2.

Date

DATA
INTERNARII:
OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor
DIAGNOSTIC
MEDICAL:
HDS
moderata
cu
suspiciune
MOTIVELE
-

INTERNARII:

obiective
congestionate , stare generala
de
ulcer
duodenal
-

17.01.2005
usor alterata.
hemoragic.
greata;
varsaturi
astenie,

- durerea.

febra

scaun
moderata

(38,70C

melenic
);

ISTORICUL BOLII: Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se interneaza in clinica noastra cu semne
clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica) TA = 110/75, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderata cu
suspiciune
de
ulcer
duodenal
hemoragic.
Examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si stomac fara continut hematic. Cu toate acestea, la 72
de ore de la internare apar semne de soc hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator este de HDI
severa prin ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2) (pg 74) cu fistula vasculara activa si soc hemoragic. Se executa o enterectomie segmentara
cu entero-enteroanastomoza, iar evolutia postoperatorie este favorabila.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE


- melena confirmata prin TR (tuseu rectal) hemoragica
- alterarea starii de sanatate
- risc de soc hemoragic
n cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune:
- 2 linii de abord venos periferic - flexula cu diametru mare;
- solutii cristaloide administrate in ritm rapid, in functie de parametrii hemodinamici. NU se administreaza solutii macromoleculare inainte de
obtinerea probei de compatibilitate si determinarea grupului de sange.

-recoltare: hemoleucograma, grup de sange Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului
insuficientei hepatice), uree, creatinina,, glicemie.
-uree= 240 mg %
- creatinina=6,1 mg %
- CPK=981 MG%
- LDH=715 MG %

Figura

1.

Diverticul

Meckel

cu

HDI

masiva

imagine

intraoperatorie

Figura 2. Piesa operatorie - diverticul Meckel

Atitudine terapeutica:

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita
ascensionarii sucului gastric acid in esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate, administrare de
antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonica);
- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va administra de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau
Clorpromazina plus Propranolol) la interval de 2-4 ore;
- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anastomoza prost plasata sau prost calibrata, colectii
intraperitoneale, etc.) asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;
- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni
pentru stimularea motilitatii digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);
- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30 ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei
clisme sarate a treia zi postoperator.

PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Autonome
Delegate
17.01.2005 h19 preoperato

Pacienta, cu
antecedente

-vulnerabilitate fata
de

Calmarea durerilor
pentru ca pacienta

-bolnava este adusa cu salvarea la

-diminuarea anxietatii;
-diminuarea durerilor,

personale
patologice
semnificative de
ulcer duodenal,
se interneaza in
clinica de
chirurgie cu
semne clinice de
hemoragie
digestiva (scaune
melenice, astenie
fizica) TA =
110/75, AV =
100/min,
diagnosticul la
internare fiind de
HDS moderata
cu suspiciune de
ulcer duodenal
hemoragic.

pericole datorita
durerii si anxietatii
prezenta -risc de
complicatii, soc.
-disconfort
datorita sondei nazo
-

sa poata comunica
si sa fie echilibrata
psihic;
Bolnava sa nu
mai
prezinte
varsaturi;
-Bolnava sa-si
satisfaca nevoile
fiziologice
la
pat;

-temperatura salonului
20C; pozitie confortabila
in pat;

tiraj
chirurgie;

- pacienta respecta
repausul digestiv si este
echilibrat
hidroelectrolitic;

-la indicatia medicului


administrez: PEV: glucoza 5%
1000 ml; SF 1000ml;

-durerile s-au

Algocalmin f 1 ,

gastrica si perfuziei
endo-venoasa;

Echilibrarea
hidroelectrolitica a
pacientei.

Metoclopramid f 1, Vit K 2
f , Etamsilat 2f .
-la indicatia mediculuio ii fac
pacientului o clisma pentu a vedea
dac mai persista melena.
-imobilizez bolnava la pat (repaus
total
fizic si digestiv);
-la indicatia medicului montez
bolnavei o
sonda nazo-gastrica pentru
lectarea

co

diminuat;
-TA= 120/60
mmHg;
-P= 100 b/min

continutului gastric;
-explic bolnavului necesitatea
repausului
digestiv si importanta pastrarii
sondei nazogastrice;
-explic bolnavului tratamentul
intravenos;
-masor si notez in FO functiile
vitale;
- insotesc pacienta la examenul
endoscopic

PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii
Autonome

Evaluare

Delegate
19.01preoperat
.
-

Pacienta prezinta o
stara de agitatie
datorata faptului ca se
va interveni
chirurgical.

postoperat.
Repaus
v

digesti

Vulnerabilitate fata
de

-explic bolnavului necesitatea


interventiei

-rezultatul analizelor: -Ht =


41.4%;

chirurgicale;

-Hb=8.6%;

pentru

-familiarizez bolnavul cu manevrele ce


vor

interventia

L= 12000 mmc; Glicemie =


186 Amilaze = 317
uw;TA
=
120/60mmHg;

fi efectuate;

si
pericole datorita
durerii si anxietatii
prezenta risc
decomplicatii, soc.
Risc potential de

datorita sondei nazoalterare a integritatii


gastrice si perfuziei
pielii.
endo-venoase;
- se decide interventia
chirurgicala

Pregatirea fizica

Ineficienta
respiratorie
cauzata
de secretiile
buco-faringiene.
Disconfort major
datorita mictiuni
fiziologicedeficitare
, aspiratieinazogastrica si
imobilizarii la pat;

psihica

pacientului

chirurgicala.
-Asigurarea unui
climat favorabil
postoperator;
-Evitarea
aparitiei
complicatiilor;
Pacientul

P = 88 b/min;
-recuperez rezultatul analizelor;
R = 18 r/min;
-pregatesc tegumentele in zona in care
se
va face interventia chirurgicala;

-pacientul
este
pregatit fizic si
psihic
pentru
interventie chirurgicala

-masor functiile vitale;

-bolnavul

-supreveghez pozitia bolnavului in pa


t,

-diminuarea

respiraeficient;

durerilor in urma
pozitie de decubit dorsal cu capul intr-o
calmantelor;

sarespire eficient
sispontan dupa
terminarea
interventiei
chirurgicale;

parte;

-pa cientul prezinta

-aspir secretiile buco-faringiene;

un somn eficient;

-Bolnavul sa fie

-la indicatia medicului administrez


oxigen

echilibrat

endo-nazal intermitent 4-6 l/h;

hidroelectrolitic;

-masor si notez in FO valorile functiilor

-Combaterea

vitale;

greturilor;

- administram medicatia prescrisa de


medic

Calmarea
durerilor;

respectand dozele prescrise, modul si


orarul
de administare:
-PEV SG5%- 1500 ml;
-PEV SF-lOOOml;
-Metroclopramid f i.v.;
-Algocalmin f i.v.;Lansoprazol 30mg/zi

iv
-Mialgin 30 mg divizat i.v.;

PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Dat
a

Aprecier
ea

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Autonome
Delegate
20.0
1

-Pacientul
se afla in
salonul de
postoperator
fiind atent
supravegh
eat dupa
interventia
chirurgical
a

agitatie;

Post-

Risc

Ameliorarea
disconfortului
prin reducere
a crizelor de
durere si a
anxietatii

Comunicare deficitara
datorita anxietate si

Vulnerabilitate fata de
pericole datorita durerii si anxietatii prezenta risc
decomplicatii, soc.
de

sochemoragie

prin pierdere d

Combaterea
socului
hemoragic.

- asiguram pacientei repaus fizic si


psihic la
pat;
-explic bolnavului necesitatea
tuburilor de dren si refacerea
pansamentului zilnic; -masor si
notez functiile vitale;
-efectuez toaleta plagii operatori
i si a tuburilor de dren;

- durerea s-a
ameliorat;
- pacienta afiseaza
incredere fata de
personal;
-pansamentul plagii
operatorii nu este
imbibat;

operator
pacienta
are o
evolutie
favorabila
chiard aca
mai
persista
starea de
stres.
Se
incearca sa
se veite
aparitia
socului
hemoragic
post op.

sange datorata interventiei chirurgicale.

Prevenirea

Posibilitata aparitiei

complicatiilor

complicatii

pulmonare;

pulmonare in urma

Hidratarea si
mineralizarea
organismului;

interventiei
chirurgicale,

-Restabilirea
functiilor
respiratorii;

- comunicam medicului
eventualele valori
perturbate
pentru
functii
vitale,
dezechilibru hidroelectrolitic;
-la indicatia medicului recoltez: Ht,
Hb, L, bilirubina, uree;
- administram medicatia prescrisa
de medic respectand dozele
prescrise, modul si orarul de
administare:

-TA= 120/60 mmhg; P=88 b/min;


R= 18 r/min;
-pacientul s-a reluat
functia de termoreglare:
T= 36C
-bolnavul
prezinta

nu
incarcare

pulmonara,
-explic bolnavului importanta repa
usului

-nu prezinta semne

durerilor;

digestiv pana la reluarea tranzitului;

de atrofie musculara

Bolnavul sa
isi
satisfaca nevo
ile fiziologice
la pat;

-la indicatia medicului administrez


pe 24 h:

-bolnavul
intelegenecesitatea
repausului digestiv
postoperator;

-Calmarea

-PEv'sG10%-2000ml;
-bolnavul
-PEVSF-1500ml;
mictioneaza spontan
-Zantac f i.v.;
la pat;

-Gentamicina f i.v.;

D= 1400 ml/24h;

-Rocephine gl i.v.;

-bolnavul este curat

-Metroclopramid f i.v.;

si ingrijit;

-Algocalmin f i.v.;

-bolnavul prezinta un
somn eficient;

-Fenobarbital f i.m.; -supraveghez


PEV;
respect orele de tratament conform
FO; -urmaresc sonda naso-gastrica;
-masor functiile vitale si le notez in
FO;
-creez un climat de incredere
incurajand
pacientul si favorizand odihna,
-explic bolnavului evolutia favora
bila a
operatiei;

-facilitez vizita familiei;

PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Autonome
Delegate
Pacienta cu evolutie
buna.
-Pacienta are o
evolutie favorabila
,dar mai prezinta inca
riscuri postoperatorii.
Vulnerabilitate fata de
pericole
a

datorit

Mobilizare deficitar
a
cauzata de prezenta
tuburilor de dren si a

Repaus digestiv
de

-efectuez toaleta plagii operatorii zilnic;

-plaga operatorie este

-masor functiile vitale si le notez in FO;

curata fara supuratie;

-las tuburile de dren in pansament in a 4a

-tuburile de dren au

-Calmarea durerilor;
-Scoaterea firelor la sapte
zile
de
la operatie;

durerii.

cauzat
anxietatii, durereii si

-Schimbarea pansamentului
zilnic;

-Bolnavul sa fie echilibrat


hidroelectrolitic
prin regim cu lichide,
-Bolnavul
sa inceapa
realimentarea (supa,
ceai,

fost scoase in a 5-a zi


zi de la operatie;
de la operatie,
-scot firele plagii operatorii in a 7-a zi de
-firele
la operatie la indicatia medicului;

plagii

risc

de

complicatii

postoperatorii;

conduita

compot)

si reluarea

postoperatorie;

tranzitului pentru gaze,

Pacientua este
incapabila de a se

-bolnavul sa-si
efectueze singur igiena;

misca

-bolnavul sa semiste singur i


n urmatoarele doua zile;

datorita

tuburilor de dren,
aspiratie nazo-gastrica
si durerilor

-bolnavul sa fie
echilibrat psihic
si sa comunice
cu echipa de
ingrijire,

-scot tuburile de dren in a 5-a zi de al

operatorii

au

fost

operatie ;

scoase in a 7-a zi de

- administram medicatia prescrisa d


e

la operatie,
- functiile vitale sunt

medic respectand dozele prescrise,


modul

normale:

si orarul de administare

-TA= 120/60 mmHg;

-alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi

-P= 80 b/min;

postoperatorie (compot, supa


strecurata,ceai);

-R=18 r/min;

- administram medicatia prescrisa d


e medic respectand dozele prescrise,
modul si orarul de administare:

- bolnavul respecta
regimul alimentar,
-bolnavul
elimina
spontan si singur;

-PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile;

-D= 1500 ml/zi;

-PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2 zile;

-S= 1 n/zi;

-Algocalmin f i.v. pentru 4 zile;

-bolnavul este curat si


ingrijit;
-bolnavul se

-Zantac f pentru 4 zile;

mobilizeaza singur;

-Gentamicina f i.v. pentru 4 zile;

-bolnavul comunica
eficient cu echipa de
ingrijiri,

-Rocephine gl pentru 4 zile i.v.;


-explic bolnavului importanta regimului
alimentar;
-ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa
faca plimbari scurte in salon in primele
doua zile;
-explic bolnavului importanta renuntarii
la vicii (fumat, cafea, alcool);

Bilet de externare
Bolnava internata pe data de 17.01.2005 in sectia de chirurgie , avind diagnosticul de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic,
pentru tratament si investigatii , este supusa interventiei chirurgicale in data de 19.01 ,avind o evolutie favorabila .
Bolnava se externeaza cu stare generala buna , cu indicatia de a respecta regimul alimentar si de a reveni la control peste 30de zile.

CAZUL 2

Culugerea datelor
1.Date
NUME:
Varsta:
63
SEX:
STARE
CIVILA:
RELIGIE:
NATIONALITATE:
PREGATIRE
PROFESIONALA:
OCUPATIA:
DOMICILIUL:
CONDITII
DE
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( un pachet /zi ), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent

SEMNE
PARTICULARE:
greutate:
grup
sanguin:
- nu se stie alergica la nici un medicament
FUNCTII
AV
R = 24 r/min

FUNCTII
- diureza: scazuta

VITALE:

TA

subiective
S.A
ani
M
casatorit
ortodoxa
romana
superioare
pensionar
Bucuresti
bune

studii
VIATA:

inaltime:

1,70cm;
kg;
pozitiv;

68
O
=
=

VEGETATIVE:

I,
80/

50

scaun

RH
mm

Hg
130b/min

apetit inapetenta
melenic

- astenie fizica,
durere
la
nivelul
etajului
abdominal
superior.
ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei , , pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer

hemoragic,
eventratie
giganta
postoperatorie,
ciroza
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.
2.

hepatica

decompensata

parenchimatos

Date

si

vascular)
obiective

DATA
INTERNARII:
21.06.2006
OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate , stare generala alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL; Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte.
MOTIVELE
- durerea.

INTERNARII:

scaune melenice

anemie

acuta

severa
astenie,
multiple

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE


- melena scaune melenice multiple
- alterarea starii de sanatate
- risc de soc hemoragic
-anemia acuta severa

Examenul endoscopic releva: un

esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si
digerat, cu rezectie si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se
injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.
Diagnosticul
la
internare
a
fost
de
HDS
cu
melena
masiva
si
suspiciune
de
varice
esofagiene
rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica.

Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal
hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular.

Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului.

PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Autonome
Delegate
21.06.2006 -pacientul se
interneaza de
urgenta cu
diagnosticul de
HDS cu melena
masiva ,agitat, cu
paloare externa;
- suspiciune de
varice esofagiene
rupte ;
-prezinta
tegumente palide si
reci, anemie acuta

- HDS cu scaune
melenice
successive;
-alterarea starii
de sanatate;
-anxietatea cu
privire la
iminenta unei
interventii
chirurgicale;
-risc de soc

-Pacientul este trimis din camera de garda in


sectia ATI chirurgie;

-diminuarea
anxietatii;

Bolnavul sa fie

-explic bolnavului necesitatea internarii


si

- pacienta respecta repausul


digestiv si este echilibrat
hidroelectrolitic;

echilibrat

eficacitatea tratamentului;

hidroelectrolitic;

-pregatesc bolnava fizic si psihic;

-Reducerea
anxietatii;

- accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;

Pacientul sa fie
imobilizat imediat la
pat(Hg=7g%);

-colaboreaza cu personalul
medical si accepta interventia
chirurgicala ;
- prezinta semne de anemie
acuta severa si de hipertensiune
portala, cu o valoare a TA =

severa,

hemoragic;

-Diminuarea
scaunelor melenice;
Calmarea
durerilor pentru
ca bolnavul sa poata
comunica
si sa fie
echilibrat
psihic;
Calmarea
durerilor
si
restabilirea
functiilor vitale;
- Asigurarea
repaosului fizic,
psihic si intelectual;

- prelevarea de sange pentru explorare


hematologica si umoral biochimica
(hemoleucograma,
uree, electroliti, teste functionale hepatice,
grup sanguin, Rh, timp de protrombina);
repaus strict la pat in pozitie culcata cu
punga de gheata pe abdomen.
efortul fizic va fi interzis (poate accentua
hemoragia sau agrava
tabloul clinic);
-la indicatia medicului montez bolnavei o
sonda nazo-gastrica;
-explic bolnavei necesitatea repausului
digestiv si importanta sondei nazo-gastrice;
-explic bolnavului tratamentul intravenos si
eficacitatea lui;
- administram medicatia p rescrisa de medic
respectand dozele prescrise, modul si orarul
de administarepe 24 h:

80/50mmHg si AV=130/min
dupa scaune melenice repetate.

-PEV SG 5 %- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;
-Hemacel 500ml;
-Vt K 2f;
-Etamsilat 2f;
- Algocalmin 2f;
- Losec 3fl/24h.
-masor si notez in FO functiile vitale;

PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii
Autonome
Delegate

Evaluare

22.06.200
6
Preop.

- pacientul prezinta
soc hemoragic Hg=7g
% ;TA=80/50,
tegumente palide si
reci ;

-alterarea starii de
sanatate;

Repaus

-disconfortul datorat
multiplelor scaune
melenice;

digestiv

datorita sondei nazogastrice si perfuziei


endo-venoase;
- se decide interventia
chirurgicala ;
-pacienta se afla in
imposibilitatea de a
evita pericolele;

-anxietate
preoperarorie ;

-comunicare
deficitara
datorita
,

anxietatii

agitatiei si durerii;
-vulnerabilitate fata
de
pericole ;

Calmarea
durerilor
si
restabilirea
functiilor vitale;

-explic
ei

bolnavei necesitatea

interventi

- Pacientul accepta
interventia chirurgicala si
are increder in echipa
medicala;

chirurgicale si eficacitatea ei;


-bolnavul sa fie
-facilitez vizita familiei;
echilibrat
-captez increderea in echipa de ingrijire
hidroelectrolitic;
(medic si asistent);
5-Bolnavul sa
respire normal
si eficient;

-explic familiei faptul ca se va intervenii


chirurgical;

Pregatirea fizica
-asigur un microclimat favorabil in salon
si

psihica

a
(aerisesc salonul, schimb lenjeria, incalzesc

pacientului
salonul);
pentru
-transport bolnavul cu targa de la sala de
interventia
operatie la salon;
chirurgicala.
Bolnava sa fie
echilibrata psihic
si sa comunice
cu echipa de

-supraveghez functiile vitale pe timpul


transportului;

-postoperator
bolnavul prezinta
urmatoarele valori
ale functiilor vitale:
-TA= 120/60 mmHg
-P= 88 b/min;
-R= 14 r/min;
-bolnavul prezinta
facies
normal
colorat
si
pansamentul plagii
este curat;
-durerile au
diminuate;

fost

-bolnavul
se
odihneste eficient.
-bolnavul
nu
prezinta semne de
alterare
a
integritatii
tegumentelor
si
mucoaselor.

ingrijire;

-pozitionez bolnavul in pat in decubit


dorsal cu capul intr-o parte;
-masor functiile vitale si le notez in F.O.,
-aplic o compresa umeda pe buzele uscate
ale bolnavului si efectuez aspiratie nazogastrica,
-la indicatia medicului administrez pentru
24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml;
-PEV SF-1000 ml;
-Losec 3fl/24h;
-Algocalmin3f/24h
-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;
- Concentrat eritocitar 350 ml/ 0 I/ +(s-a
administrat intraoperator),
- se administreaza plasma proaspata.

- asigur repaus la pat postoperator;

PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Autonome
Delegate
23.06.200
6

-Pacientul se afla
in salonul de postoperator fiind
atent supravegheat
dupa interventia
chirurgicala ;
-Pacientul se afla
in imposibilitatea
de a evita
pericolele

Risc potential de

-Asigurarea unui

Prevenirea

alterare a
integritatii

climat favorabil

complicatiilor

postoperator;

pulmonare;

pielii prin
tegumente

-Evitarea

- administram medicatia prescrisa de medic

umede si reci;

aparitiei

respectand dozele prescrise, modul si orarul

Vulnerabilitate
fata de

complicatiilor;

de administare:

Pacientul sarespire

-PEV SG5%- 1500 ml;

pericole datorita

-bolnavul
nu
prezinta semne de
alterare
a
integritatii
tegumentelor
si
mucoaselor;
-plaga este curata
ca si pansamentul;
-durerile au fost
diminuate;
-bolnavul
se
odihneste eficient.
-bolnavul respecta

durerii si
anxietatii
prezenta, -risc de
complicatii, soc ;
-Ineficienta
respiratoriecauzata
de secretiile
buco-faringiene.
-deficit
alimentatie.

eficient sispontan.

-PEV SF-lOOOml;

repausul digestiv;

-Bolnavul sa fie

-Losec 3fl/24h;

echilibrat

-Algocalmin3f/24h

-bolnavul respira
eficient pe nas;
-TA=
130/60
mmHg;
-P=88 b/min;
-R= 17 r/min;
-durerile au scazut
in intensitate;

hidroelectrolitic;
-Combaterea

greturilor si a
de durerii;
-Bolnavul
saprezinte un
somncantitativ si
calitativ;
-

- educam pacientul pentru respectarea

-bolnavul

pozitiei de repaus si odihna,

comunica eficient
cu echipa de
ingrijire;

-ajut bolnavul sa se aseze in decubitul


lateral drept;
; -efectuez toaleta plagii operatorii si a
tuburilor de dren;

Prevenirea
complicatiilor
pulmonare;
-Deficit in
la toaleta

-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;

mersul

- comunicam medicului eventualele valori


perturbate
pentru
functii vitale,dezechilibr
u hidroelectrolitic;
-la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L,
bilirubina, uree;

-explic bolnavului evolutia favorabila operatiei;

PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Autonome
Delegate
25.06.200
6

-Pacientul are o
evolutie
favorabila ,dar mai
prezinta inca riscuri
postoperatorii.
Vulnerabilitate fata
de
pericole
ita

dator

anxietatii, durereii

Incapacitate de a se
misca

datorita

tuburilor de dren si
durerilor de efort;
Comunicare deficitara
datorita
anxietate.

agitatiei si

Bolnavul sa
comunice
eficient cu
echipa de
ingrijire;
Bolnavul sa fie
echilibrat
hidroelectrolitic;
Bolnavul sa se
poata mobiliza in
pat;
Pacientul sa

-efectuez toaleta plagii operatorii zilnic;


-masor functiile vitale si le notez in FO;
-las tuburile de dren in pansament in a 4a

-bolnavul
este
echilibrat psihic si
are incredere inech
ipa de ingriji
-plaga operatorie este

zi de la operatie;

curata fara supuratie;

-scot firele plagii operatorii in a 7-a zi de

-tuburile de dren au

la operatie;

fost scoase in a 5-a zi

si

prezinte

-scot tuburile de dren in a 5-a zi de al

de la operatie,

tegumente si
mucoase curate;

operatie ;

-firele

- administram medicatia prescrisa de


medic respectand dozele prescrise,
modul

operatorii

si orarul de administare:

la operatie,

-alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi

- functiile vitale sunt

tuburilor de dren,

postoperatorie (compot, supa strecurata,

normale:

aspiratie nazogastrica

ceai);

-TA= 120/60 mmHg;

-reluarea alimentatiei complete din a 6-a

-P= 80 b/min;

risc
atii

de

complic

postoperatorii;
Pacientul este
incapabil de a se
misca
ta

datori

Daca aspiratia este minima


pe SNG aceasta sa fie scoasa
si sa se inceapa reluarea
alimentatiei pas cu pas,
Reducerea
anxietatii;

si durerilor de efort;
zi

postoperatorie pana

la

externare

(branza de vaci, ou moale, carne de pui


fiarta sau la gratar, supa de zarzavat);
-aerisesc salonul;
-explic bolnavului evolutia favorabila
a

plagii
au

fost

scoase in a 7-a zi de

-R=18 r/min;re;
- bolnavul respecta
regimul alimentar,

operatiei;

PLAN DE NURSING
ZIUA VI POSTOPERATOR
Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Autonome
Delegate
28.
06.2006

Pacientul a depasit
zilele critice dupa
interventia
chirurgicala urmind
a se relua aportul
alimentar ,a incepe
miscarea prin salon ,
ajungindu-se la
reluarea tranzitului
si finalizind cu
externarea .

Disconfort

-ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa

alimentar cu lichidea
poi de realimentare si
reluarea
tranzitului
pentru gaze;

-Bolnavul sa fie echilibrat


hidroelectrolitic
prin regim cu lichide,
-Bolnavul
sa inceapa
realimentarea
(supa,
ceai,
compot)
si reluarea

Alterarea confortului

tranzitului pentru gaze,

operatie ;

datorita anxietatii si
diaforezei(transpiratie
abundenta)

Bolnavul
sa elimine
singur si spontan;

-ajut bolnavul sa se plimbe si in afara

cauzat

digestiv
de regimul

faca plimbari scurte in salon in primele


-D= 1500 ml/zi;
doua zile;
-S= 1 n/zi;
-scot tuburile de dren in a 5-a zi de al

salonului in urmatoarele 4 zile;


-bolnavul sa fie curat;

-bolnavul
elimina
spontan si singur;

-bolnavul este curat si


ingrijit;
-bolnavul
se
mobilizeaza singur;
-bolnavul este

-bolnavul sa-si
efectueze singur igiena;
-bolnavul sa semiste sing
ur in urmatoarele zile;
-bolnavul sa semiste sing
ur in urmatoarele doua zile;

-explic bolnavului importanta renuntarii


la vicii (fumat, cafea, alcool);
-explic bolnavului necesitatea igienei

cooperant, a inteles si
a acumulat cunostinte
noi;
-bolnavul comunica
eficient cu echipa de
ingrijiri,

zilnice si cum se efectueaza;


-explic bolnavului respectarea regimului
alimentar;
-discut zilnic cu bolnavul;
-favorizez discutiile cu alti pacienti;
anunt familia pentru externare si efectuez
manevrele necesare pentru
externare;

BILET DE EXTERNARE
Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica
decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o
valoare a TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate.
Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza
hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si
digerat, cu rezectie si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2
cm;
se
injecteaza
adrenalina
1/10000
4ml,
cu
oprirea
hemoragiei.

Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu
ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular. Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului.
Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:
1. regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari
2. control peste 3 saptamani.

Cazul 3
Identificarea bolnavului ingrijit
Nume: R., Prenume: O.
Varsta:
61 ani
Sex:

feminin.

Stare civila:
Ocupatie:

casatorita, 3 copii.
pensionara.

Nivel
Stare
Nationalitate:
Religie:
Obisnuinte de viata:

de
romana.
ortodox.
-alcool (vin, bere) cea 300. ml/sapt.

cultura: 12

clase.
materiala: buna

-consuma
-fumeaza
Semne particulare:

cafea
1
nu prezinta.

pachet

2
tigari/zi

cesti/zi=
(cu

lOOml;
filtru);

Antecedente:
fosta
operatie
de
hernie
de
disc.,
pacienta
cunoscuta
cu
citomegalovirus.
Diagnosticul internarii: . - Ulcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu hemoragie digestiva superioara cu soc hemoragic secundar ;
- Esofagita candidozica.

Motivele internarii:
dureri in etajul superior abdominal, greturi, astenie fizica progresiva, transpiratii, inapetenta, scadere ponderala
semnificativa,varsaturi
,
abdomen
meteorizat.
Istoricul bolii:
pacienta se interneaza pentru dureri abdominale
intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice, paloare accentuata Se interneaza de urgenta.
Examen local:

abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in evidenta scaunul melenic .

Examenul sangelui periferic arata(Hb = 7,0 g/dl, Hct = 18%), leucocitoza (43.500/mm3) cu limfocitoza (65%), trombocitopenie
(55.000/mm3)
Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente albicioase, confluente la nivelul esofagului inferior , stomacul
prezentand numeroase ulcere profunde cu diametre de 5- 20 mm la nivelul unghiului gastric, portiunii orizontale si verticale a micii curburi, eroziuni si
congestie marcata a mucoasei din vecinatate . Examenul histopatologic al fragmentelor bioptice a pus in evidenta infectie cu CMV cu frecvente celule
glandulare si stromale cu aspect de citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, infiltrare gastrica limfamatoasa , precum si esofagita candidozica .
Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost rapid progresiva spre exitus prin extinderea limfomului fara
a se putea initia un tratament antiviral specific.

Diagnostice de nursing : - alterarea starii de sanatate ,

-socul hemoragic ,
- ulcere gastrice multiple cu cytomegalovirus ,

PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Autonome
Delegate
15.03.200
6

Pacienta se interneaza de
urgenta cu diagnosticul de:
Ulcere gastrice multiple cu
citomegalovirus complicate cu
hemoragie digestiva
superioara cu soc hemoragic
secundar ;
Esofagita candidozica.
Pacienta se afla in soc

- HDS cu scaune
melenice successive;
-alterarea starii de
sanatate;
-comunicare
deficitara
datorita

Calmarea
durerilor pentru
ca bolnava sa poata
comunica
si sa fie
echilibrata
psihic;

Calmarea
durerilor pentru
anxietatii, ca bolnava sa poata
comunica
si sa fie

-transport bolnava in
sectia de ATI;
-administrez O2 pe sonda
endo-nazala;
-ridic bolnava cu toracele
mai sus, cu perna
sub umeri;

Starea pacientei se
degradeaza progresiv;
TA= 85/50mgHg
;AV=120b/min
;Hg=7g/dl;
instalindu-se socul
hemoragic -pacinta
este intubata;
Se fac eforturi
sustinute pentru
oprirea hemoragiei si
istituiurea

hemoragic Hg=7g/dl

agitatiei si durerii,

echilibrata
psihic;

(R=12r/min),

-la indicatia medicului


montez o sonda NG(care
are scopuri diagnostice,
urmareste evolutia si
permite lavajul gastric
inaintea explorarii ) si
efectuez o clisma ;

-incapacitate de a se
deplasa;

-explic bolnavei necesitatea


imobilizarii la

Ineficienta
respiratorie
cauzata de bradipnee

anxietatea.

Calmarea
durerilor
sirestabilire
a
functiilor vitale;

pat si satisfacerea nevoilor


fiziologice la pat;
-asist si ajut la efectuarea
endoscopiei ;
- datorita socului
hemoragic masiv se decide
intubarea
pacientei IOT+VM,
pacienta fiind sedata si
monitorizata continiu ,
- administram medicatia
prescrisa de medic
respectand dozele

tratamentului
adecvat.

prescrise, modul si orarul


de administarepe 24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;
-Algocalmin 3 f i.v.;
- Amoxicilina 3g/zi ;
- Losec 3fl/zi,
- transfuzia a 2 unitati CER
in primele 24 ore de la
debutul HD;
-masor si notez in FO
functiile vitale;
-la indicatia medicului
recoltez:
-Ht, Hb, L;
-amilaze;
-Grup + Rh;

-glicemie;
-pacientei i se monteaza o
sonda urinara in vederea
monitorizarii urinii.

PLAN DE NURSING
ZIUA II A INTERNARII
Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Autonome
Delegate
16.03.200
6

Starea pacientei
este foarte proasta ,
Se fac eforturi
sustinute pentru a o
mentine in viata,
Socul hemoragic
persista.

Ventilatia,inabilitatea Calmarea
si
unei
respiratii durerilor
restabilirea
spontane
functiilor vitale;
Tulburari
respiratiei
intreruperea
ventilatorului .

ale
la Sa se monteaze 1-2
catetere / branule, cu
diametru gros care sa
permita administrarea
rapida de cantitati
convenabile de

-masor si notez in FO functiile vitale;


Hg=5g/dl ; Ht = 15%
- administram medicatia prescrisa de
medic
respectand dozele prescrise, modul si
orarul
de administarepe 24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml

Prezenta hipotensiunii persistente


si a tahicardiei este echivalenta
cu termenul de HDS insotita de
soc hipovolemic si este
considerata semn de severitate
Starea pacientei este foarte
proasta ,functiile vitale fiind
sustinute doar de aparate .

Pscinta intra in soc


cario-respirator
exitus.

Alterarea starii de lichide.


sanatate .
Prevenirea

-PEV SF-l000ml;
-Hemacel 1000ml;

complicatiilor

-Algocalmin 3 f i.v.;

pulmonare;

- Amoxicilina 3g/zi ;
- Losec 3fl/zi,
- Dopamina pe injectomat .
- se urmareste diureza
Bolnava este resuscitata, TA= 50
mmHg, AV= 65/minut, dar apare o
cianoza generalizata, se
realizeaza conduita de terapie intensiva,
dar cu evoluie nefavorabila
si deces.

8888

Intervine stopul cardio-respirator


exitus.

C) STATISTICA
n vederea confruntarii literaturii de specialitate cu realitatea practica am considerat util a studia modul de abordare al hemoragiilor digestive
superioare de origine gastrica in Clinica de Chirurgie a Spitalului Bagdasar Arseni. Au fost selectati un numar de 80 de pacienti tratati
chirurgical pentru HDSg de diverse etiologii, internati in aceasta clinica in perioada octombrie 2000 - iulie 2006. Au fost studiate distributia pe
sexe si varste a HDS gastrice, cauzele acestora (diagnosticul pre- si intraoperator), incidenta socului hemoragic si a anemiei severe ca si
complicatii majore (in scopul de a evalua calitativ atat pierderile acute de sange cat si pe cele cronice), si, nu in ultimul rand, procedeele
chirurgicale utilizate si motivatia acestora. Deasemenea, am considerat relevanta raportarea acestor cazuri la numarul total de operatii efectuate in
aceasta perioada, la numarul de interventii la nivelul gastric, cat si la numarul total al urgentelor chirurgicale.
Astfel, din totalul de operatii de 9169, mai mult de o treime, adica 3420 au fost considerate urgente.

62,7%

37,3%

Am selectionat din acestea 288 de operatii care la randul lor contin un procent de 27,77 % interventii executate pentru sangerari cu punct
de plecare strict gastric (80 la numar). Diferenta pana la totalul interventiilor urgente pe stomac este reprezentata de HDS extragastrice, cum ar fi
cele duodenale sau esofagiene, precum si de alte urgente digestive. (perforatii, supuratii, etc.)
73,33%

27,77%

Referindu-ne strict la hemoragiile cu origine exclusiv gastrica, vom constata o prevalenta a cazurilor reprezentate de barbati in raport cu
femeile, explicabila prin mecanismele de protectie digestiva mai eficiente la sexul
feminin.
Referitor la pacientii de sex masculin, la 26 (48, 14%) dintre acestia s-a constatat
aparitia socului hemoragic si a anemiei severe uneia dintre cele doua complicatii ale HDS
luate in studiu. La sexul feminin, acelasi lucru s-a inregistrat la 15 paciente (57,69%). Am
putea afirma astfel ca sexul masculin reprezinta un factor predispozant pentru aparitia
HDSg, dar nu implicit si pentru dezvoltarea socului hemoragic si a anemiei severe.
Analizand repartitia pe varste, vom constata spre deosebire de prevalenta
varstelor inaintate in alt tip de urgente abdominale, ocluzive in special, faptul ca
majoritatea bolnavilor nostri se grupeaza in jurul adultului tanar adult matur. Grupul
hemoragiilor survenite la varstnici se suprapune peste situatia particulara a neoplasmelor
sangerande.

Etiologia HDSg este dominata de ulcerul gastric, cancerul gastric si gastrita eroziva, impreuna acestea trei reprezentand 91,25% din total
(73 de cazuri). Au fost intalnite totusi si cauzele mai rare : varicele gastrice, leziunea Diulafoy, ruptura Mallory-Weiss, schwannomul gastric. Nu
au fost ignorate nici ulceratiile anastomotice importante din punct de vedere al prognosticului si al terapiei.
Se constata in primul rand un numar important de cazuri reprezentat de ulcerul gastric sangerand, aproape jumatate din lot apartinand
acestui grup. Spre deosebire de ulcerul duodenal sangerand, care nu a fost inclus in analiza noastra, ulcerul gastric terebrant, atunci cand produce
hemoragie, deschide vase de calibru foarte mare, cum ar fi artera coronara si venele satelite ei, aducand un dramatism special scenei clinice si
obligand la inteventia imediata. La aproape 13% din cazurile acestui grup s-au constatat intraoperator fistule vasculare importante.
O a doua cauza in statistica noastra, cu o cifra importanta in discordanta cu procentul dat de literatura, fapt asupra caruia vom reveni, este
reprezentata de cancerul gastric hemoragic intalnit, asa cum am mai mentionat la bolnavii cu varste mai avansate, si aducand, prin leziune,
complicatie, si probleme operatorii un plus de gravitate situatiei acestor varstnici.

Gastrita eroziva, intalnita in 17% din cazuri, a impus operatia atunci cand leziunile erau ample si sangerarea puternica, majoritatea
cazurilor de gastrita eroziva putand fi stapanite prin mijloace nechirurgicale dupa o buna evidentiere a lor prin EDS. Apare mica cifra de 5% a
cazurilor in care hemoragia era produsa prin varice. Este vorba strict de varicele localizate pe stomac, si nu de varicele esofagiene, a caror
sangerare impune tratamente specifice.
Tabelul si graficul de mai jos descriu cauzele descoperite de HDSg in lotul studiat in functie de incidenta lor :
Entitatea responsabila de HDSg*

Nr. cazuri

Procente

Ulcerul gastric**

39

48,75%

Cancerul gastric

19

23,75%

Gastrita eroziva

15

18,75%

Varicele gastrice

0,05%

Polipii gastrici

0,0375%

Ulcerul gurii de anastomoza

0,0375%

Leziunea Dieulafoy

0,0125%

Sindromul Mallory-Weiss

0,0125%

Schwannomul gastric

0,0125%

* Unele din cauze pot coexista.


** La 5 dintre acestia (12,8%) s-au observat intraoperator fistule vasculare importante.

Cauzele principale

Numar pacienti

Procent in studiu

Procent in
literatura

Ulcerul gastric

39

48,75%

55-60%

Cancerul gastric

19

23,75%

4%

Gastrita eroziva

15

18,75%

4%

Varicele gastrice

0,05%

5%

Aceste cazuri ilustare mai sus au fost constatate in procente uneori diferite fata de cele prezentate in literatura. Astfel, daca ulcerul gastric
a fost prezent intr-un procent mai mic dar oarecum asemanator cu cel din literatura, am intalnit sangerare prin cancer gastric intr-un procent de 6
ori mai mare decat cel specificat in literatura de specialitate. La fel, gastrita eroziva a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata. Ne e
greu sa lasam aceste diferente doar in seama numarului relativ modest de cazuri pe care le analizam, acesta fiind totusi semnificativ. Poate nivelul
educatiei sanitare de la noi din tara cu prezentarea tardiva la medic a bolnavilor cu neoplazii, sau folosirea de multe ori abuziva a AINS
generatoare de gastrita sa constituie o explicatie.
Daca investigarea clinica si paraclinica au dus la precizarea diagnosticului, explorarea intraoperatorie a avut drept scop verificarea
diagnosticului, stabilirea coafectarii altor organe si a prezentei unei alte leziuni concomitente.
Exista doua situatii in care explorarea intraoperatorie are drept obiectiv precizarea topografiei si a substratului lezional al HDS:

chirurgicala;

bolnavi la care diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat preoperator si la care exista o indicatie absoluta de interventie

bolnavi la care interventia operatorie se impune de urgenta imediata, cand nu exista timp pentru alte explorari sau posibilitatea
efectuarii acestora in unitatea medicala respectiva.
Pentru efectuarea unei bune explorari intraoperatorii, este necesara: o cale de acces larga, anestezie si relaxare musculara buna,
efectuarea explorarii sistematic si cu perseverenta a tuturor viscerelor. Chiar daca in cursul explorarii se deceleaza leziunea, explorarea nu trebuie
intrerupta. Ea se va continua pana se realizeaza o trecere in revista a tuturor organelor, pentru a nu ignora o eventuala leziune concomitenta.

Tactica explorarii intraoperatorii pentru HDS presupune:

Explorarea externa vizuala si palpatorie a fetei ventrale a stomacului si duodenului, a curburilor si fornixului gastric, verificarea
hiatusului esofagian, explorarea ficatului si a splinei, a circulatiei venoase mezenterice pentru evidentierea cirozei hepatice si a decompnsarii
vasculare. Examenul palpator se face din aproape in aproape. Daca dupa aceasta etapa nu s-a decelat nimic patologic, se efectueaza sectionarea
ligamentului gastrohepatic in zona pars flaccida si se exploreaza marginea posterioara a micii curburi gastrice si partial, fata posterioara.
Sectionarea intre ligaturi pe o lungime de 10-15 cm a ligamentului gastrocolic permite un abord bun vizual si palpator al fetei
posterioare gastrice si a duodenului (manevra Kocher), se verifica fata posterioara a duodenului II din cele doua unghiuri. Daca explorarea
externa a organelor din etajul abdominal superior ramane negativa, se pune problema gastrotomiei exploratorii.
Gastrotomiei exploratorie este indicata cand explorarea preoperatorie nu s-a putut face datorita gravitatii hemoragiei care a impus o
interventie de urgenta. Ea este, de asemenea, utila in situatia unor topografii particulare (ulcerul juxtacardial) pentru aprecierea raporturilor cu
cardia si esofagul, in vederea stabilirii unei tactici operatorii.
Gastrotomia exploratorie poate fi de mici dimensiuni atunci cand ea este facuta in vecinatatea unei zone de leziune dubioasa, care nu
poate fi lamurita prin palpare externa. Gastrotomia minima pentru efectuarea gastroscopiei intraoperatorii sau duodenscopiei a fost abandonata.
Gastrotomia larga este longitudinala si incepe din regiunea antrului, intinzandu-se pana la 3 laturi de deget sub cardie. Dupa incizia
seroasei gastrice se face hemostaza vaselor din submucoasa. Dupa deschiderea stomacului, acesta se goleste si se spala cu ser fiziologic. Cu
ajutorul a doua valve inguste se exploreaza cu atentie fata interna a stomacului, incepand cu regiunea antropilorica. Se blocheaza refluxul biliar,
intrducand o mesa in duoden. Se exploreaza regiunea corporala si fornixul, deplisand fiecare pliu al mucoasei. Pentru o mai buna evidentiere a
regiunii fornixului si fetei posterioare, folosim unele manevre de expunere: se introduce mana stanga printr-o bresa prin ligamentul gastrohepatic
si se aduce in plaga de gastrotomie fata mucoasa a peretelui posterior. O varianta de gastrotomie poate fi transversala (ofera lumina insuficienta)
sau oblica, pe o linie similara celei din incizia anterioara din rezectia gastrica 2/3, care porneste la 3 cm sub cardie si se opreste pe marea curbura
in zona de schimbare a directiei ramurilor arterei gastroepiploice drepte si stangi.
Daca in urma gastrotomiei se constata leziuni ce necesita o rezectie, ea va cuprinde in intregime toata bresa parietala. nchiderea
gastrotomiei se face in doua straturi.
Gastrotomia se dovedeste utila pentru diagnosticul leziunilor greu sau imposibil de descoperit prin explorarea externa a stomacului,
ulcere gastroduodenale fara expresie pe seroasa, ulcere gastrice plane, ulcere duodenale posterioare, ulcere acute de stress, sindrom MalloryWeiss. La explorarea chirurgicala trebuie sa avem in permanenta in vedere posibilitatea existentei unei a doua leziuni, care sa constituie sursa

sangerarii. Explorarea trebuie sa fie minutioasa, deoarece o leziune neobservata poate constitui cauza de recidiva postoperatorie a hemoragiei, cu
consecinte fatale.
Operatia de electie pentru majoritatea ulcerelor gastrice hemoragice ramane rezectia gastrica, in diferitele ei variante, in functie de
localizarea ulcerului si aspectul decizional. Rezectia gastrica indeparteaza leziunea ulceroasa, asigura astfel hemostaza si realizeaza concomitent
un tratament patogenic al bolii ulceroase, a carui eficienta a fost probata de-a lungul anilor. Vagotomia tronculara insotita de bulbantrectomie, cu
ridicarea leziunii ulceroase printr-o largire a antrectomiei pana la hemigastrectomie, a fost urmata de rezultate imediate si tardive foarte bune.
Vagotomia tronculara cu piloroplastie si hemostaza in situ, este utila la pacientul in varsta, cu afectiuni asociate severe, si la cei aflati in
stare de soc printr-o hemoragie grava. Operatia este usoara, rapida si eficienta in salvarea vietii bolnavului de situatia critica. Ea nu este
recomandabila la cazurile aflate in circumstante mai putin grave, datorita riscului de resangerare in perioada postoperatorie precoce. Farris si
Smith raporteaza o rata a resangerarii de numai 8% si o mortalitate de 6% la 100 de pacienti consecutiv operati pentru ulcer hemoragic, atunci
cand nu avem posibilitatea compensarii cu sange a pierderilor, hemostaza in situ efectuata prin gastrotomie este indicata, acceptand insa riscul
legat de tratamentul paleativ al bolii de fond si pe acela al unei recidive a sangerarii.
REZECTIA GASTRICA CU GASTRODUODENOANASTOMOZA
Reprezinta inlaturarea portiunii distale a stomacului (antrectomie, hemigastrectomie, rezectie gastrica 2/3) si a portiunii initiale a
bulbului duodenal; continuitatea digestiva se reface prin anastomoza gastro-duodenala.
GASTRECTOMIA TOTALA

Este indicata in tumorile gastrice maligne (epiteliale si nonepiteliale) dar si in sindromul Zollinger-Ellison in care hiperaciditatea gastrica extrema
nu poate fi controlata cu agenti

antisecretori.

Observam deci o inclinatie inspre atitudinea interventionist-agresiva cu rezectie de organ, dar si un numar important de cazuri in care
prudenta a impus efectuarea cu succes a unor interventii paliative.

PROFILAXIA RECIDIVELOR HEMORAGICE

La pacientii cu hemoragii nevariceale, pe primul loc ca frecventa si ca posibilitati de prevenire se situeaza pacientii cu ulcere gastroduodenale. Trei situatii vin in discutie.
Pacientii ulcerosi la care episodul hemoragic nu are un factor declansator decelabil, vor fi supusi tratamentului antiulceros indelungat.
Studiile pe loturi mari arata ca tratamentul cu inhibitori de H2, pe cel putin 5 ani, duce la reduceri semnificative ale episoadelor hemoragice.
Pacientii cu ulcere gastro-duodenale sau gastrite erozive la care hemoragiile au fost declansate de antiinflamatoare nesteroidiene sau
aspirina, vor fi feriti de utilizarea acestor medicamente. Cazurile cu totul speciale care impun utilizarea antiinflamatoarelor (artrita reumatoida)
pot beneficia de asocierea protectiei care se poate face cu inhibitori H 2 (dar rezultatele nu sunt concludente) sau cu prostaglandine (Misoprostol),
care au un efect protector dovedit. Prevenirea cu Misoprostol, inhibitori de H2 si antiacide este valabila si pentru ulcerele de stres.
n fine, toti pacientii ulcerosi cunoscuti, fara hemoragii in antecedente vor fi sfatuiti sa nu utilizeze antiinflamatoare si, in general, sa
previna instalarea episoadelor de acutizare (renuntarea la fumat, eradicarea Helicobacter pylori).
Hemoragiile variceale nu cunosc factori declansatori necontestati. De retinut efectul favorabil al abstinentei in cirozele alcoolice si
necesitatea tratamentului eficient al ascitei. Totusi, recidivele sunt foarte frecvente si sunt in legatura cu stadiul functional.
Propanololul si derivatii cu actiune prelungita (pindolol, atenolol) arata rezultate favorabile, indeosebi in studiile franceze (Lebrec).
Doza este aceea care la 12 ore de la administrare reuseste sa aduca frecventa pulsului la 25%. Din pacate, 20-25% dintre pacienti nu raspund la
propanolol. Unele studii arata ca efectul protector s-ar produce si la acestia. Terapia trebuie sa fie de durata: luni, ani. De subliniat dificultatea
echilibrarii hemodinamice la pacientii cu hemoragii sub propanolol si necesitatea intreruperii medicamentului in cursul episoadelor hemoragice.
Nitroglicerina, dar mai ales izosorbit - mononitrat, au, teoretic - si demonstrat in unele studii, efecte favorabile. Se pare ca asocierea cu
propanololul creste rata celor protejati.
Scleroterapia preventiva prin aplicarea repetata, la inceput la 7 zile, iar apoi la 1 luna, poate duce la eradicarea traiectelor variceale,
ingrosarea epiteliului esofagian si prin aceasta se reduce frecventa recidivelor hemoragice. Nu s-au inregistrat complicatii majore: perforatii,
afectare pleuropulmonara, stinoze.

Se pot face, tot in scop profilactic, sunturi portocave sau sunturi portosistemic transjugular intrahepatic. O alta varianta ar fi transplantul
hepatic, care rezolva nu numai hipertensiunea portala, dar si boala hepatica de fond.
5. REZULTATE, CONCLUZII

Hemoragiile digestive superioare cu punct de plecare strict gastric constituie un grup relativ important in cadrul urgentelor stomacale.
Acestea intereseaza majoritar barbatii de varsta medie.
Cea mai frecventa cauza de HDS gastrice a fost confirmata ca fiind reprezentata de ulcerul gastric : 48,75%, adica 39 din cei 80 de
pacienti luati in studiu, urmata de neoplazii si gastrite erozive. Hemoragia in cadrul bolii ulceroase apare mai frecvent decat perforatia
gastrica. Ulcerele gastrice produc HDS grave prin erodare de vase importante.
A doua cauza o reprezinta neoplaziile: statistica noastra contrazice partial datele literaturii, cu frecventa de 6 ori mai mare a bolii
canceroase. La fel, gastrita eroziva - cea de-a treia cauza - a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata.
n evolutia si prognosticul HDS descriem o serie de factori care confera particularitate fiecarui caz: primul element este reprezentat de
natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic; un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale
hemoragiei si anume: abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melena; si de tendinta de
recidiva. Varsta constituie deasemenea un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS.
Datorita mijloacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv superior pentru oprirea unei
hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea numarul de 80 de operatii pentru localizarea strict gastrica a HDS din cele 288 de urgente chirurgicale
ale stomacului este destul de important.
n ceea ce priveste tratamentul chirurgical, in lotul luat in studiu, atitudinea a fost predominent rezectionista, fiind preferata gastrectomia cu
gastro jejuno anastomoza.
n o treime din cazuri, prudenta a condus la gesturi chirurgicale limitate.

Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. La un varstnic in stare grava (de exemplu in soc hemoragic)
interventia se va limita la hemostaza in situ; in cazul in care rezectia este inevitabila aceasta se va efectua intr-un timp ulterior. Si tratamentul
medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intr-un mediu strain, sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni,
riscurile proprii ale terapiei intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosticul.
Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cu localizare gastrica este complex. Interventia chirurgicala joaca un rol
important in cadrul acestuia, mai ales in ceea ce priveste cazurile grave, iar tipul de interventie trebuie adaptat fiecarui caz in parte.

6. BIBLIOGRAFIE
1.
Pateron, J.-L. Pourriat - Hmorragies digestives non traumatiques de ladulte, Encyclopdie Mdico-Chirurgicale Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier, SAS, Paris, 2004
2.

Schwartz et al. Principiile Chirurgiei Ed. 7, 2005, Ed. Teora Laine L at al. Bleeding peptic ulcer, N Engl J Med 1994, 311: 717-727

3.

Way L. W., Doherty G. M. - Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Ed, 2003, McGraw-Hill / Appleton & Lange

4.

Proca E. Tratat de patologie chirurgicala, Vol. 6, Ed. Med.,

5.

Kasper et al. Harrisons Princciples of Internal Medicine 16 th edition 2005, McGraw-Hill Companies, Inc

6.

Feldman M. et al. - Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., 2002 Elsevier

7.

Angelescu N. - Patologie Chirurgicala, 2003, Editura Medicala

8.

Williams P. et al. - Gray's Anatomy The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 38 th edition, 1999 Harcourt Brace and Company Limited

9.

Interactive Atlas of Clinical Anatomy (illustrations by Frank. H. Netter) 1998, DxR Development Group, Inc.

10.

Mulholland W. et al. - Greenfield's Essentials of Surgery: Scientific Principles And Practice, 4th Edition, 2006 Lippincott Williams & Wilkins

11.

Townsend Jr. et al. - Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., 2004 W. B. Saunders Company

12. Abraham SC et al: Hyperplastic polyps of the stomach: associations with histologic patterns of gastritis and gastric atrophy. Am J Surg Pathol
2001;25:500.
13. Ohkusa T et al: Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter pylori. A randomized, clinical trial. Ann Intern
Med 1998;129:712.
14.

Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA: Lymphoma of the gastrointestinal tract. Semin Oncol 1999;26:324.

15. Kolve ME, Fischbach W, Wilhelm M: Primary gastric non-Hodgkin's lymphoma: requirements for diagnosis and staging. Recent Results Cancer Res
2000;156:63Yamada T. et al. - Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed, 2003 Lippincott Williams & Wilkins
16.

Steinbach G et al: Antibiotic treatment of gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. An uncontrolled trial. Ann Intern Med 1999;131:88.

17. Yamashita H et al: When can complete regression of low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue be predicted after Helicobacter
pylori eradication? Histopathology 2000;37:131.
18.

Badov D et al: Helicobacter pylori as a pathogenic factor in Menetrier's disease. Am J Gastroenterol 1998;93:1976.

19. Burdick JS et al: Treatment of Menetrier's disease with a monoclonal antibody against the epidermal growth factor receptor. N Engl J Med
2000;343:1697.
20. Madsen LG et al: Menetrier's disease and Helicobacter pylori: normalization of gastrointestinal protein loss after eradication therapy. Dig Dis Sci
1999;44:2307.
21.

Dumontier I - Tumeurs bnignes de l'estomac, Encycl Md Chir, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-026-A-10

22.

Graham D, Lew GM, Malaty HM. Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with triple therapy. Gastroenterology 1992 ; 102 : 493-496

23. Thrasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid
tumors. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92 : 205-216
24.

Morris P., Wood C. - Oxford Textbook of Surgery 2nd edition, 2000 Oxford Press

25.

Wilmore et al. - ACS Surgery: Principles and Practice 2nd edition, 2003, WebMD Professional Publishing

26.

Grainger R. et al. - Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th Ed., 2001 Churchill Livingstone

27.

Juhl H. et al. - Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging 7th edition, 1998 Lippincott Williams & Wilkins Publishers

28.

Doherty et al The Washington Manual of Surgery, 2002, Department of Surgery Washington University School of Medicine

29. Boige V, Taeb J et Ducreux M. Chimiothrapie des cancers digestifs : gnralits et principaux cytotoxiques utiliss. Encycl Md Chir, Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-120-A-10
30.

Gavrilescu S et al. Compendiu de Tactica si Tehnici Chirurgicale, ??, Rovimed Publishers

31.

Skandalakis E. et al. - Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006 The McGraw-Hill Companies

32.

Zollinger et al. - Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 2006 The McGraw-Hill Companies

33.

Hansen T. , Koeppen M. - Netter's Atlas of Human Physiology

34.

Lucretia titirca Tehnici de ingrijire a bolnavului