Proiect diploma asistenta medicala - ingrijirea pacientilor cu hemoragii
digestive superioare de origine gastrica
UNIVERSITATEA DE VEST VASI!E "#!DIS $ ARAD %A&U!TATEA DE 'EDI&INA ( %AR'A&IE SI 'EDI&INA DENTARA SPE&IA!ITATEA ASISTENTA 'EDI&A!A IN"RI)IREA PA&IENTI!#R &U *E'#RA"II DI"ESTIVE SUPERI#ARE DE #RI"INE "ASTRI&A +, INT#DU&ERE - A, '#TIVATIE
'edicina este arta vindecarii( care teoretic nu are nici o limita, Petre Tutea Delicatetea este calitatea suprema si cea mai rara a sufletului omenesc. Ea le presupune pe toate celelalte; inteligenta, bunatatea, altruismul, generozitatea, discretia, marinimia un om lipsit de o singura calitate a sufletului nu are delicatetea completa. Atunci ea este cu lacune si eclipse. Garabet Ibraileanu Sunt un om sensibil pe care viata il raneste sau il bucura ; n-am sangele rece al observatorului indifferent . ( J. Renard ) Am ales aceasta tema . Ingrijirea pacientilor cu *DS . in cateva secunde / nu m-am gandit prea mult , Aceste cateva secunde au 0ost ultimele clipe din viata unui om care su0erea de hemoragie digestiva , '-a impresionat pro0und , Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati ( avea 0aciesul 1scalciat 1 de durere , N-am sa uit niciodata acea privire care( parca( implora ajutor( mai avea cerea cateva clipe, Este ingro2itor sa privesti un om cum se s0arseste si sa nu poti 0ace nimic pentru a-l salva / de aceea doream sa cunosc cat mai multe despre hemoragia digestiva, Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa ( N. Iorga .
3, DATE INTR#DU&TIVE( ANAT#'IA ST#'A&U!UI Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta pierderea de sange in lumenul tractului gastrointestinal, cu localizare intre esofagul superior si ligamentul lui Treitz (numit si muschi suspensor al duodenului) Debutul si severitatea pot varia intre pierderea de sange cronica intermitenta, de mica intensitate, cu e!presie oculta " dar cu modificari pe hemograma si pe sideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena si soc hipovolemic # hemoragie digestiva acuta este considerata semnificativa atunci cand valoarea hemoglobinei scade cu minimum $ g%dl Hemoragiile digestive superioare sunt responsabile de o mortalitate si o morbiditate importante
Incidenta lor este de &'' ( &)' la &''''' de locuitori *&+ (multe nu sunt diagnosticate deoarece se produc la domiciliu) $%, apar la persoane de peste -' de ani, segment care prezinta mortalitate prin HDS de $'"$). *$+ /nii autori considera ca 0I1S sunt responsabile de peste 2'. din HDS 3ortalitatea generala pentru HDS este intre )"&$ . *&,,+ , o contributie importanta la mentinerea acestui nivel apropiat de cel din urma cu )' de ani avand cresterea duratei vietii si a consumului de 0I1S la varste inaintate 4a 2'. din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti $'. sangerarea este continua sau pacientul resangereaza " la acestia mortalitatea este de ,'"5'. *$,5+ Datorita mi6loacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea procentul celor operati nu scade sub &)" ,'. *5+ Din momentul prezentarii pacientului cu HDS la medic, trebuie avut in vedere urmatorul protocol de investigare si tratament : a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva. b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii). c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b). d) precierea regiunii din care bolnavul sangerea!a precum si a cau!ei cele mai probabile. e) precierea persistentei sau nu a hemoragiei. f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice. g) Etapa de tratament endoscopic medical chirurgical. h) "rmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii. Pentru diagnosticarea unei hemoragii digestive vor fi necesare cunostinte despre manifestarile clinice ale acesteia, cat si despre entitatile care o pot genera sau 7 mima 8 # hemoragie digestiva superioara poate avea etiologii diverse, care sunt utile de cunoscut pentru diferentierea HDS gastrice de alte HDS9
) #e!iuni ulceroase$ ero!ive si inflamatorii : ulcerul esofagian ulcerul gastric ulcerul duodenal % inclusiv in sindromul :ollinger ";llison ulcerul de stress esofagitele % < hernia hiatala gastroduodenitele eroziv " hemoragice leziunile caustice =ntre agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat9 " agenti infectiosi 9 " Helicobacter p>lori " ?>tomegalovirus " Herpes simple! " medicamente 9 " aspirina si alte 0I1S " tetraciclina % chinidina % clorura de potasiu " ce pot determina @pill " induced ulcerA " anticoagulante %) #e!iuni traumatice : Sindromul 3allor> Beiss ?orpii straini Traumatismele abdominale cu interesarea stomacului &) #e!iuni vasculare : varice malformatiile arteriovenoase si sindromul Cendu"#sler ectazia vasculara gastrica atrala " Batermelon stomach gastropatia portal hipertensiva fistula aorto"enterica telangiectazia indusa de iradiere ') (umori : - benigne : leiomiomul lipomul polipii - maligne : adenocarcinomul limfomul leiomiosarcomul sarcomul Daposi carcinoidul melanomul tumorile metastatice E) &au!e datorate ane)elor tubului digestiv : hemobilia hemosucul pancreatic *) &au!e e)tradigestive (afectiuni hematologice si sistemice): Policitemia vera 4eucemii acute 4imfoame maligne 0nemia piernicioasa Purpura trombocitopenica idiopatica Purpura Henoch ( SchEnlein Foala von Billebrand Trombastenia Glanzman Hemofilia 0 si F Hipotrombinemia Gibrinogenopenia 0miloidoza 3ielomul multiplu Sarcoidoza Periarterita nodoasa Insuficienta renala cu uremie Infectii grave (malaria, febra galbena, febra recurenta, holera, antra!ul) Insuficienta cardiaca /nele parazitoze +) &au!e iatrogene: /tilizarea 0I1S (nesupravegheat) in tratamentul bolilor reumatice si cardiace 3anevrele endoscopice 9 biopsii, e!tragere de corpi straini, gastrostomie endoscopicaH agentii sclerozanti caustici utilitati in tratamentul varicelor gastro"esofagiene Postoperator din transa de rezectie gastrica, dupa vagotomie selectiva, dupa hemostaza in situ a ulcerului, dupa gastrotomie e!ploratorie, ulcerul acut postoperator Dupa banding gastric pentru obezitatea morbida prin eroziunea peretelui gastric de catre proteza din material plastic Dintre toate cele enumerate mai sus, cau2ele cele mai 0recvente de *DS sunt- +4 Ulcerul gastroduodenal ))"-'. 54 Varicele gastro-eso0agiene &). 64 Angioamele . AV' (malformatii arterio"venoase) -. 74 Sindromul 'allor8 9eiss ). :4 Tumori 5. ;4 Esogastroduodenita ero2iv-hemoragica 5. <4 !e2iunea Dieula0o8 &. S(,-&"# & S"RS 'E .'S Stomacul este o sursa importanta de HDS (ulcerul gastric, gastritele erozive sau gastritele 3enetrier, tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul 3allor> ( Beiss) Procedurile chirurgicale sunt conditionate de vascularizatia si inervatia acestuia 9 Vasculari2atia arteriala a stomacului are ca surse principale ramurile trunchiului celiac9 artera hepatica, artera splenica si artera gastrica stanga Camuri ale lor se anastomozeaza si formeza cele doua arcade arteriale dispuse de"a lungul celor doua curburi ale stomacului Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta " care are traiect antero" superior de pilor si apoi ascendent pe mica curbura ( si artera gastro"duodenala ce trece posterior de pilor si emite artera gastro"epiplooica dreapta care strabate ligamentul gastro"colic si are traiect ascendent pe marea curbura 0rtera splenica da nastere arterei gastro"epiplooice stangi " care abordeaza marea curbura la nivelul 6onctiunii &%, pro!imale cu $%, distale (reper anatomic in gastrectomia $%,) " si arterelor gastrice scurte care strabat ligamentul gastro"lienal si iriga forni!ul 0rtera gastrica stanga, de calibru superior celei drepte, urca prin ligamentul gastro"pancreatic, a6unge in regiunea subcardiala unde descrie o crosa si abordeaza mica curbura luand un traiect descendent Da ramuri pentru 6onctiunea eso"gastrica si destul de frecvent si o ramura pentru lobul stang hepatic (uneori unica sursa arteriala a acestuia) ( artera hepatica stanga Se formeaza astfel9 " arcul arterial al micii curburi, rezultat prin anastomozarea arterelor gastrice stanga si dreaptaH " arcul arterial al marii curburi format prin anastomozarea arterelor gastro" epiplooice stanga si dreapta 0cest arc arterial se gaseste relativ la distanta de marea curbura, in grosimea ligamentului gastro"colic, trimitand catre aceasta ramuri gastrice Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare si posterioare dar si ramuri mai mici pentru zonele subiacente insertiei epiplooanelor ?a surse secundare arteriale, stomacul primeste sange si din artera diafragmatica inferioara cu origine in aorta, artera cardio"tuberozitara (polul superior)H artera pancreatico"duodenala inferioara ramura a arterei mezenterice superioare, artera supraduodenala ramura a arterei hepatice, artera pancreatico"duodenala superioara si artera retro"duodenala ramuri ale arterei gastro"duodenale (regiunea antro"pilorica) 0ceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si formeaza o prima retea submucoasa, dar in final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric, formand ple!urile subseros, intramuscular si submucos cu multiple cone!iuni intre ele Din reteaua submucoasa pleaca ramuri fine ce alcatuiesc ple!uri capilare abundente in 6urul glandelor si catre suprafata mucoasei =n zona micii curburi, in schimb, ple!ul submucos este mai slab reprezentat si retelele capilare din mucoasa au ca sursa ramuri directe din ple!ul subseros care strabat musculara si submucoasa ( ceea ce inseamna o mai slaba compensare din teritoriile vecine in cazul unui flu! scazut De asemenea, la nivelul curburilor gastrice se gasesc numeroase anastomoze arterio"venoase 0stfel se e!plica predilectia ulceratiilor pentru mica curbura 3icrovascularizatia gastrica este foarte abundenta si relativ comple!a, fiind formata din9 " vasele de rezistenta precapilare care constituie principalii determinanti ai flu!ului intr"o anumita regiune, fiind influentati de controlul local neurohormonal sau de cel la distantaH " sfincterul precapilar " o sectiune specializata a celor mai mici vase precapilare de rezistenta si care controleaza numarul de capilare deschise periferiei intr"un anumit momentH " vasele de schimb ce corespund capilarelor si prin al caror endoteliu se produce intregul schimb important de substantaH " vasele de rezistenta postcapilare care constituie numai o mica parte din rezistenta totala la flu! intr"un pat vascular, la stomac fiind de importanta ma6oraH " vasele de capacitanta, compuse din compartimentul venos care se suprapun anatomic vaselor capilareH (adaptare dupa !. Netter Venele stomacului corespund, in general, arterelor ;le se formeaza din vasele postcapilare din mucoasa, strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna in subseroasa si se varsa apoi in trunchiurile colectoare 0cestea sunt dispuse de"a lungul celor doua curburi, alaturi de arcurile arteriale, si se varsa in vena porta (fie direct, fie in afluentii ei) Ienele gastrice, dreapta si stanga se varsa direct in trunchiul venei porteH vena gastro"epiplooica dreapta se varsa in vena mezenterica superioara, iar vena gastro"epiplooica stanga si venele gastrice scurte sunt tributare venei lienale =n teritoriul 6onctiunii eso"gastrice se realizeaza o anastomoza, importanta clinic, intre vasele esofagiene " teritoriul cav superior " si afluentii gastricei stangi " teritoriul port 4a nivelul fetei posterioare a forni!ului gastric se realizeaza o alta anastomoza porto"cava (sistemul venelor subperitoneale Cetzius ) (adaptare dupa !. Netter !im0aticele prezinta o deosebit de mare importanta data fiind diseminarea cu predominenta pe cai limfatice a cancerului gastric, neputand fiind negli6ata nici difuzarea pe cale sanguina ;le iau nastere din doua retele larg anastomozate9 una mucoasa, alta musculara Ceteaua musculara si submucoasa a stomacului comunica direct cu cea a esofagului, fapt care e!plica e!tinderea neoplasmului la esofag si chiar la ganglionii mediastinali 0mbele retele conflueaza intr"o retea subperitoneala din care pornesc vase aferente 0cestea se vor indrepta intr"o serie de grupuri de noduri limfatice a caror topografie este de cea mai mare valoare chirurgicala Se disting patru zone de drena6 limfatic 9 :ona I ( regiunea superioara a micii curburi care dreneaza in ganglionii din 6urul arterei gastrice stangi :ona II ( regiunea distala, antrala a micii curburi care dreneaza in ganglionii suprapilorici :ona III ( portiunea pro!imala a marii curburi care dreneaza in ganglionii din 6urul arterei gastro"epiploice stangi :ona II ( regiunea antrala a marii curburi care dreneaza limfa in ganglionii gastro"epiploici drepti si cei subpilorici Din aceste zone, limfa este colectata de catre &- statii ganglionare descrise de Societatea Japoneza de ?ercetare a ?ancerului Gastric care se grupeaza in , compartimente 9 " ganglionii marii si micii curburi (statiile &"-) " ganglionii trunchiului celiac, pediculilor hepatic si splenic (statiile K"&&) " ganglionii paraaortici si mezenteriali (statiile &$"&-) ( afectarea acestora indica un prognostic slab deoarece nu sunt accesibili chirurgiei oncologice (adaptare dupa !. Netter
Inervatia stomacului, Stomacul prezinta inervatie autonoma, dubla 9 simpatica si parasimpatica Inervatia simpatica provine in principal din ple!ul celiac prin ramurile sale din 6urul arterelor gastrica si gastro"epiploica /nele ramuri din ple!ul hepatic au traiect catre mica curbura intre foitele ligamentului hepatogastric Camuri din ple!ul frenic stang inerveaza cardia Inconstant e!ista si ramuri din nervii splanhnici toracici stangi si din trunchiurile simpatice toracice si lombare Inervatia parasimpatica este realizata de nervii vagi 4a nivelul esofagului abdominal acestia se prezinta ca trunchiuri nervoase ( aici se e!ecuta vagotomia tronculara 1ervii vagi incep sa trimita ramuri incepand de la nivelul 6onctiunii eso" gastrice 1ervul anterior provine predominant din vagul stang si cel posterior din vagul drept 1ervul anterior trimite filamente catre cardia si apoi se ramifica in apropierea e!tremitatii superioare a micii curburi in ramuri9 " o ramura hepatica ( cu traiect in pars condensa a micului epiploon catre arborele biliar ( aceasta se pastreaza in cazul vagotomiei selective " gastrice ( numar variabil, pentru suprafata anterioara a corpului si forni!ului 0cestea sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva 06unge in final sub forma nervului antral anterior 4atar6et in regiunea antrala " la nivelul antrului, fibrele terminale, care inerveaza musculatura antrala si pilorica sunt denumite @in laba de gascaA 1ervul posterior da ramuri gastrice si celiace9 " ramura pentru ple!ul celiac " este pastrata in vagotomia selectiva " -"K ramuri gastrice ( pentru suprafata posterioara a corpului si forni!ului Sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva 1ervul se termina pe fata posterioara a antrului gastric sub forma nervului antral posterior 4atar6et 1u a6unge sa dea ramuri pentru pilor 1ervii vagi sunt in principal senzitivi, dar au si o compomenta motorie cu rol in secretia de pepsina si in motilitate Sistemul vegetativ simpatic gastric are rol vasomotor pe vasele gastrice si rol senzorial visceral ( perceptia durerii gastrice 4a nivelul suprafetelor gastrice, nervii vagi nu genereaza ple!uri, ci acestea se gasesc in submucoasa (3eissner) si intre straturile muscularei e!terne (0uerbach ( cu un numar mai mare de neuroni) ( componenta intrinseca a inervatiei, sistemul autonom responsabil de persistenta functiilor motorie si secretorie dupa indepartarea componentei e!trinseci
Termenul de ulcer peptic include pe langa ulcerul gastric clasic , tipic , si ulcerele asociate cu stress-ul sau cu consunul de medicamente (aspirina si alte AINS), si ulcerul asociat sindromului Zollinger Ellison, determinat de tumori secretante de gastrina localizate in pancreas sau duoden !emoragia digesti"a in cadrul #olii ulceroase reprezinta cca $%& din !'S (alte date intre (%-)%&) si apare la cca *)& din cazuri (mai +rec"ent decat per+oratia gastrica) ,ata mortalitatii este de -%- (%& .n patogeneza ulcerului /emoragic aspirina si AINS au un rol +oarte important0 de asemenea in+ectia cu ! 12lori este implicata atat pentru puseul recent cat si pentru recidi"a /emoragica (!1 este un +actor de risc important si pentru cancerul gastric si anumite tipuri de lim+om gastric) Helicobacter P>lori si actiunea sa asupra mucoasei gastrice 9 Helicobacter P>lori este un bacil Gram negativ, spiralat, microaerofilic ce cauzeaza invariabil gastrita cronica activa 0cesta nu invadeaza mucoasa gastrica ci isi e!ercita efectele plasandu"se catre suprafata apicala a celulelor epiteliale /reaza produsa de acesta catalizeaza hidroliza ureei in amoniac si dio!id de carbon /reaza este necesara pentru colonizarea gastrica, putand prote6a bacteria de efectul acidului gastric, ce previne in general colonizarea stomacului cu microorganisme 4ezarea mucoasei epiteliale poate fi indusa de catre ionii de hidro!id rezultati din reactia apei cu amoniacul HP are si un efect proinflamator prin atragerea locala de polimorfonucleare si monocite si stimularea acestora si prin secretia factorului activator al trombocitelor HP produce si supero!izi, I4 &, T1G, proteaze si fosfolipaze ce degradeaza stratul de mucus, si o adezina cu a6utorul careia se fi!eaza de celulele epiteliale gastrice ;fectele proteolitice ale pepsinei si proprietatile corozive ale acidului gastric contribuie si ele la alterarea echilibrului dintre factorii agresivi pentru mucoasa gastrica si cei protectori (secretia de mucus si bicarbonat, turn " over "ul crescut al celulelor, microcirculatia gastrica ( toate acestea influentate de prostaglandine), desi s"a constatat ca pacientii cu ulcer gastric tind sa aiba o secretie acida normala sau usor diminuata fata de subiectii sanatosi ?a localizare, ulcerul gastric se gaseste cu predilectie pe mica curbura si imediat distal de 6onctiunea mucoasei antrale cu mucoasa secretanta de acid a corpului gastric 0pare foarte rar la nivelul fundului stomacului /lcerele sunt de obicei acompaniate de gastrita atrofica antrala, dar aceasta este absenta in ulcerele asociate ingestiei de aspirina sau alte 0I1S Hemoragia este o complicatie comuna a ulcerului gastric si apare in circa $) . din cazuri, fiind mai frecventa decat perforatia gastrica Sangerarea macroscopica in ulcer apare daca este erodat un vas arterial de peste '& mm /lcere cu cel mai mare potential hemoragic sunt cele gastrice pe mica curbura (datorita pro!imitatii cu ramuri mari din artera gastrica stanga) Iasele implicate pot fi localizate in mucoasa, submucoasa sau in seroasa (scleroterapia acestora din urma se poate solda cu perforatii) =n ceea ce priveste tabloul clinic, doar ,'"5'. din pacienti au antecedente ulceroase ;!ista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un fond de boala silentios mai ales in ceea ce priveste durerea (terapia cu 0I1S poate combate eficace durerea) "#&ER"# 'E S(RESS are mecanisme de producere incomplet elucidateH ca si in celelalte ulcere efectul hipercortizolemiei nu este doveditH sunt implicate hipersecretia acida, ischemia mucoasei si alterarea calitatii stratului de mucus Se pare ca lipsa alimentatiei enterale la pacientii tarati este un factor importantH mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice care determina o scadere a epitelizarii digestive si a secretiei de mucus (modalitatea cea mai eficienta de a deriva sange catre tubul digestiv este alimentatia enterala) Se diagnosticheaza atunci cand apare hematemeza pe tub nazogastric la un pacient in sectia de terapie intensiva si cand e!ista afectari grave sistemice ( insuficienta multipla de organ, sepsis, trauma (inclusiv trauma operatorie), arsuri intinse, intubatie prelungita Giind in stare grava, eventual intubati, pacientii nu pot relata simptome Se pot constata hematemeza, melena cu agravarea starii generale si scaderea hematocritului Singura metoda care pune diagnosticul de certitudine este endoscopia digestiva superioara "#&ERE#E 02'"SE 'E -E'0&-E2(E - frecvent la pacientii cu stricturi sau tulburari de motilitate " e! scleroderma, stenoze de alte cauze etc 0I1S% aspirina Steroizii (efect controversatH se considera ca ar scadea capacitatea de aparare a mucoasei la factori agresivi) 0nticoagulantele " determina sangerare in special pe leziuni pree!istente nesangerande @pill induced ulcersA " prin efect mecanic
+S(R0( .E-,R+0& ;ste caracterizata de hemoragii subepiteliale difuze la care se pot adauga eroziuni ale mucoasei, cel mai frecvent cauzate de etanol si acidul acetil"salicilic Statisticile atribuie o letalitate de $K " )'., cand nivelul hemoglobinei scade sub 2. in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii
-#'0 .01ER(R,*0& -E2E(R0ER 3aladia 3enetrier este o forma de gastrita hipertrofica caracterizata prin hipertrofia giganta a pliurilor gastrice asociata cu aciditate crescuta, normala sau scazuta si cu pierdere e!cesiva de proteine dinspre mucoasa ingrosata catre lumen, cu hipoproteinemie consecutiva ;tiologia ar putea implica o e!presie alterata a TGGa. 3anifestarile clinice includ9 edeme, diaree, anore!ie, pierdere in greutate si eritem cutanat Poate apare pierdere cronica de sange Pliurile hipertrofice se prezinta pe radiografii ca defecte de umplere, si pot fi confundate cu carcinomul /nele cazuri evolueaza natural catre gastrita atrofica 4a copii afectiunea este tipic autolimitata si benigna 4a adulti e!ista riscul aparitiei adenocarcinomului
#E/0"2E -##,R3 - 4E0SS Ceprezinta fisurari longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei esofagului inferior la 6onctiunea gastro"esofagiana care apar clasic ca hematemeza dupa un efort de voma, mai frecvent la barbatii adulti care au baut alcool " desi uneori acest antecedent lipseste (in )'. din cazuri anamneza este atipica) Se remarca absenta altor simptome sau semne Sangerarea apare atunci cand plesnitura prinde ple!ul esofagian venos subiacent sau arterial Pacientii cu HTP dezvolta 3allor> Beiss mai severe decat ceilalti 0pare mai frecvent dupa consumul de alcool, chimioterapie, ingestie de medicamente Sunt responsabile de &). din totalul HDS # complicatie o poate reprezenta sindromul Foerhaave (ruptura esofagiana) ;!ista riscul de resangerare
#E/0"2E '0E"#*,3 (#') 4D este un vas dilatat, aberant, situat submucosal, care erodeaza epiteliul si a6unge la suprafataH cauza este necunoscuta dar este implicata ischemia cu subtierea mucoaseiH poate apare nu numai la nivelul stomacului ci oriunde in tubul digestivH are ca element definitoriu HDS masiva cu multe endoscopii efectuate fara diagnostic 4a endoscopie se observa un vas vizibil, fara ulcer, care sangereaza activ sau nu Daca nu sangereaza este bine ca diagnosticul de vas sa fie confirmat ecoendoscopic Hemoragia din 4D este uneori autolimitata desi uzual este recurenta si masiva Diagnosticul se face endoscopic in sangerare activa care arata o pompare arteriala dintr"un punct fara ulcer 4eziunea este mai frecvent localizata in stomacul vertical pe mica curbura De multe ori leziunea este subdiagnosticata, fapt care creste evident mortalitateaH bolnavul poate a6unge pe masa de operatie fara un diagnostic corectH si intraoperator diagnosticul este de multe ori dificil de pusH chirurgul poate recurge la operatia clasica de rezectie $%, a stomacului lasand pe loc leziunea sangeranda care este situata frecvent in portiunea verticala a stomacului, situatie in care mortalitatea creste vertiginos 5R0&E#E +S(R0&E Gactorii care precipita sangerarea nu sunt cunoscuti ;a se opreste spontan la peste )'. 4a cei la care continua sangerarea, mortalitatea este de 2'.H chiar si cu scleroterapie supravietuirea pe termen lung nu este mult ameliorata Trebuie avut in vedere ca la o ciroza e!ista multe cauze ce pot produce o HDSH ca urmare ;DS diagnostica este decisiva Iaricele apar ca urmare a prezentei hipertensiunii portale definita ca o presiune peste &' mmHg sau &5 cm apaH cand presiunea depaseste &$ mmHg pacientii dezvolta risc de de sangerare variceala dar relatia presiune " sangerare nu este lineara Dilatatiile varicoase gastrice sunt dispuse in stomacul superior, la nivel subcardial si forni! unde varicele apar dispuse longitudinal, situate intre lamina propria si submucoasa, cu drena6 in vena gastrica stangaH coe!ista frecvent cu cele din esofagul inferior (varice pot apare oriunde in tubul digestiv) ?ea mai frecventa cauza este ciroza hepatica dar si altele pot fi implicate de e!emplu tromboza de splenica sau porta, care in mod specific dau varice gastrice izolate Iarice gastrice secundare pot apare dupa scleroterapia celor esofagiene Ciscul de sangerare al varicelor este dat de marimea lor, presiunea in varice, clasa ?HI4D a cirozei (a se vedea tabelul de mai 6os), prezenta pe varice a spoturilor sau a desenului reticular &lasificarea &.0#' a ciro!ei hepatice : &lasa A 3 Prognostic Fun 3oderat Prost Filirubina serica ( mg%&'' ml ) Sub $ $", Peste , 0lbumina serica ( g%&'' ml ) Peste ,,) ,",,) Sub , 0scita 0bsenta /sor controlabila Greu controlabila ;ncefalopatie 0bsenta 3inima 0vansata, coma Starea de nutritie ;!celenta Funa Slaba +S(R,1(0 1,R(# .01ER(E2S05 1umita si gastropatia congestiva, are un aspect endoscopic particular cu un pattern reticular fin care delimiteaza arii violacei"roz de mucoasaH histologic este un edem cu o dilatatie importanta veno" capilaraH mucoasa este friabila si sangerarea se produce prin ruptura vaselor ectaticeH 1u e!ista corelatii intre gradul HTP si al GPHH scleroterapia agraveaza dubitabil GPH Dupa cum se observa, hipertensiunea portala are un rol important in aparitia HDS gastrice ;a apare nu numai in cadrul cirozei hepatice, ci si in cadrul altor afectiuni, de aceea sunt importante de cunoscut cauzele hipertensiunii portale, in functie de locul obstacolului 9 3oli o=structive intrahepatice ?iroza (alcoolica, posthepatitica), ciroza biliara (primara si secundara), ciroza to!ica (medicamentoasa, hepatoto!ica), ciroza metabolica (genetica), boala Bilson, hemocromatoza, galactozemia, ciroza dupa b>"pass intestinal, alte forme de ciroza (criptogenetica, congestiva), hepatita alcoolica, neoplasmul hepatic, schistosomiaza, boli venoocluzive, fibroza hepatica congenitala, scleroza hepatoporta 3oli o=structive e>trahepatice "loca# pre$epatic forma splenica " stenoza si tromboza vaselor splenice forma portala9 " tronculara " stenoza venei porte sau sindromul ?ruveilhier " Faumgarten, care reprezinta tromboza intrahepatica a venei porte % radiculara " obstacol la nivelul venelor mezenterice "loca# post$epatic9 sindrom Fudd"?hiari (tromboza venelor suprahepatice), cu splenomegalie, circulatie colaterala toraco"abdominala si ascita Iaricele esofagiene sunt mai accentuate in bloca6ele prehepatice forma splenica, portala tronculara cat si in bloca6ele intrahepatice tulburarile de coagulare Flux portal excesiv fistula arterio"venoasa intre artera hepatica si vena porta fistula arterio"venoasa intre artera si vena splenica =n cadrul cirozei hepatice, la aparitia sangerarii contribuie, pe langa e!istenta varicelor sau a gastropatiei portal hipertensive, si tulburarile de hemostaza datorate pe de o parte scaderii concentratiei factorilor coagularii secundar distructiei hepatice si malabsorbtiei vitaminei D si pe de alta parte scaderii numarului trombocitelor consecutiv hipersplenismului (deprimarea coagularii celulare si umorale) HDS din cadrul cirozei reprezinta un factor precipitant al encefalopatiei hepatice 2+0,'0S1#/0 =n contrast cu angioamele colonice a caror provenienta pare sa fie prin mecanism obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor in tubul digestiv superior nu este cunoscuta Sinonime ( 0I3 (arterio"venous malformations), telangiectazia, vascular ectazia 0I3 sunt responsabile de ,"K. din cauzele de HDS Elemente esentiale de diagnostic & " HDS acute sau recurente " istorie lunga de sangerari care au necesitat transfuzie " multe endoscopii nondiagnostice facute anterior " anemie prin deficit de fier si teste pozitive de sangerare in scaun " boli asociate " insuficienta renala cronica % boala von Billebrand, stenoza aortica, ciroza, boli pulmonare Sangerarea este de obicei de mica intensitate si intermitenta, determinand pozitivarea testelor pentru sangerare oculta 4(ER-E#,2 S(,-&. (ecta!ia vasculara gastrica antrala ) Ceprezinta benzi longitudinale de mucoasa eritematoasa care iradiaza din antru catre pilorH benzile rosii sunt vase mucosale ectaziate si saculateH aspectul endoscopic este tipic dar trebuie confirmat biopticH sangerarea este cronica, lenta, dar rareori poate fi masiva
1,#0100 +S(R0&0 Polipii gastrici reprezinta tumori benigne singulare sau multiple care apar mai ales odata cu inaintarea in varsta ?ei localizati in stomacul distal cauzeaza mai frecvent simptome #ricare ar fi circumstantele descoperirii polipilor, trebuie e!clusa malignitatea Polipii gastrici se clasifica histologic in hiperplastici, adenomatosi si inflamatori ?ei adenomatosi sunt mai importanti deoarece au potential malign 0cestia prezinta un a! mai lung si au tendinta de aparitie la nivelul mucoasei atrofice, la pacientii cu anemie piernicioasa ;!ista corelatie intre dimensiuni si incidenta cancerului Pacientii pot prezenta anemie datorita atat pierderilor (cronice) de sange cat si datorita malabsorbtiei fierului Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si e!cizati cu ansa pe cale endoscopica Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie chirurgicala '05ER(0&"#00 +S(R0&0 Diverticulii gastrici sunt rari si de obicei asimptomatici 3a6oritatea sunt diverticuli de pulsiune formati doar din mucoasa si submucoasa, localizati pe mica curbura in apropierea 6onctiunii esofago"gastrice ?ei din regiunea prepilorica de obicei poseda toate straturile si dau mai des simptome ?omplicatiile sunt rare, dar pacientii pot prezenta hemoragie sau diverticulita Pot fi descoperiti accidental pe radiografii gastro"intestinale, unde pot fi confundati cu un ulcer gastric %E/,R00 Fezoarii reprezinta concretiuni de materiale nedigerabile care se acumuleaza in stomac Pot fi tricobezoari " compusi din fire de par, fitobezoari ( compusi din materii vegetale, etc ;i sunt de obicei asociati cu simptome de obstructie la evacuarea gastrica, dar ocazional, datorita presiunii e!ercitate de catre masa lor, pot crea ulceratii care pot sangera (la acestia mortalitatea este de $' .) sau perfora Statusul post"gastrectomie predispune la aparitia bezoarilor datorita scaderii secretiei de pepsina si de acid, dar si disparitiei functiei de triturare a antruluiH citricele (continut crescut de celuloza) sunt implicate cel mai adesea dar si e!ista si bezoari de ?andida 0lbicans Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina), fragmentare mecanica cu a6utorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala #E0,-0,-"# +S(R0& Ceprezinta tumori ale musculaturii netede care sunt de obicei asimptomatice ?and ating un diametru mai mare de 5 cm incep sa compromita vascularizatia epiteliului de la suprafata lor 0ceasta duce la ulceratia si digestia proteolitica in interiorul tumorii, proces care poate sa culmineze cu o hemoragie digestiva superioara masiva, care poate sa necesite rezectia gastrica de urgenta pentru controlarea ei .ER20 .0(# Hernia hiatala poate fi cauza unor HDS e!teriorizate prin hematemeze si%sau melene, avand cel mai frecvent ca punct de plecare leziunile de esofagita consecutive reflu!ului gastroesofagian cronic benign 0lteori insa, ulceratia responsabila de HDS poate fi situata pe stomac la nivelul coletului herniar, fapt pentru care am considerat enumerarea intre cauzele de HDS gastrice 0cest tip de complicatii se intalneste la &&" &,. din cazuri, fiind mai frecvent la herniile hiatale paraesofagiene, unde aparitia hemoragiei si a anemiei secundare variaza intre ))"-'.
("-,R0#E -#0+2E +S(R0&E:
'E2,&R&02,-"# +S(R0& Ceprezinta L). din tumorile maligne gastrice, cu o repartitie pe se!e de $9& barbati 9 femeiH apare rar sub varsta de 5' de ani Iarsta medie la care este descoperit este de -, de ani 0limentatia saraca este un factor de risc, iar aportul de fructe si legume proaspete este protector Iitamina ? si alti antio!idanti inhiba conversia nitritilor in compusi mutageni ;!ista o crestere de - ori a riscului de cancer gastric in populatia &''. infectata cu Helicobacter P>lori Gastrita cronica atrofica indusa de HP este recunoscuta ca precursor al adenocarcinomului, dar nu influenteaza tipul histologic Ciscul este proportional cu nivelurile serice ale anticorpilor anti"HP. Prognosticul este mult influentat de gradul invaziei in perete si de prezenta si e!tinderea interesarii ganglionilor limfatici ;!ista patru subdiviziuni ale cancerului gastric 9 & ?arcinomul cu localizare superficiala sau @cancerul gastric precoceA (&).) este limitat la mucoasa si submucoasa 3etastaze sunt prezente in doar ,'. din cazuriH dar chiar si atunci cand sunt prezente, prognosticul dupa gastrectomie este mult mai bun decat pentru formele mai invazive =n Japonia, programele de screening au avut un atat de mare succes incat cancerul gastric precoce reprezinta ,'. din cazurile chirurgicale, iar ratele de supravietuire s"au imbunatatit corespunzator $ ?arcinomul polipoid ($).) " mase relativ voluminoase protruzive in lumen, care tind sa metastazeze tardiv Din punct de vedere histologic sunt bine diferentiate , ?arcinomul ulcerativ ($).) " cuprinde toate straturile stomacului, prezinta margini prost delimitate in contrast cu ulcerul benign Poate afecta si organe din vecinatate 5 4inita plastica sau schirul gastric (&'.) ( cuprinde toate straturile peretelui cu o afectare importanta a tesutului con6unctiv incat stomacul nu se mai destinde nici macar atunci cand se introduce aer la gastroscopie iar diagnosticul histologic poate fi neconcludent la biopsie, afectiunea fiind denumita @stomac in tub de sticlaA Din punct de vedere histologic este intotdeauna nediferentiat Se e!tinde rapid si are un prognostic foarte rezervat 0denocarcinoamele gastrice pot fi clasificate si in functie de gradul de diferentiere al celulelorH in general, invazivitatea se coreleaza cu lipsa diferentierii /nele tumori la e!amenul histo"patologic prezinta in 6ur o reactie celulara inflamatorie, ceea ce indica un prognostic bun Tumorile care formeaza structuri glandulare (tipul intestinal) au un prognostic ceva mai bun decat cele de tip difuz, care frecvent asociaza o componenta stromala importanta Tipul celular in inel cu pecete, care in prezent reprezinta o treime din totalul cancerelor gastrice, este determinat de secretia intracelulara de mucine, apare mai frecvent pe stomacul distal, si este asociat cu linita plastica ;!tensia cancerului gastric se produce pe cale directa, si pe cai limfatice, sanguine si peritoneale Trei sferturi din pacienti au de6a metastaze in momentul diagnosticului ;!tensia locala se realizeaza mai ales pro!imal ;ste foarte importanta depistarea in stadiul de cancer gastric precoce, definit ca leziune primara limitata la mucoasa sau submucoasa, de tip protruziv (tip I), elevat (II 0), plat (II F), subdenivelat (II ?), e!cavat (III)H cu sau fara metastaze ganglionare limfatice, care este asociat cu un prognostic foarte bun dupa rezectie (LL. la ) ani cand este limitat la mucoasa, L'. cand este limitat la submucoasa si K'. cand sunt interesati ganglionii limfatici) Cecurenta sistemica este strans corelata cu afectarea nodulilor limfatici Aspecte de cancer gastric precoce de tip I( II A si II &
5'. din tumori se gasesc in antru, predominant pe mica curburaH ,'. in corp si forni!, $). la nivelul cardiei iar ). implica intregul organ /lcerele benigne sunt mult mai putin frecvente decat cele maligne la nivelul marii curburi si al cardiei, de aceea aceste localizari trebuie sa ridice suspiciunea de malignitate Testele de depistare in scaun a sangerarilor oculte sunt pozitive la 6umatate din pacienti, melena este observata mai rar 0nemia este prezenta la 5'. din pacienti 0ntigenul carcino"embrionar (?;0) prezinta niveluri ridicate in -' . din cazuri, indicand de obicei invazivitate marcata Datorita incertitudinii pe care o genereaza uneori aspectul radiologic al ulcerelor, malignitatea ar trebui investigata prin endoscopia si biopsia tuturor ulcerelor gastrice in momentul diagnosticarii lor (minim - biopsii pentru acuratete) #0-*,-"# +S(R0& 4imfomul este al doilea tip de tumora gastrica ca frecventa, dar reprezinta doar $. din total 0proape in totalitate este vorba de limfoame non"HodMin care sunt numite limfoame 304T (mucosa"associated l>mphoid tissue) cu celule F 0pro!imativ $'. din pacienti mai prezinta un al doilea cancer primar intr"un alt organ Simptomatologia este asemanatoare cu a carcinomului 9 durere epigastrica si pierdere in greutate Simptomele sunt blande in comparatie cu masa tumorala =n mod caracteristic, in momentul descoperirii, tumora are de6a dimensiuni considerabile, putand fi interpretata in lipsa biopsiei si a citologiei e!foliative cu un carcinom inoperabil Stadializarea preoperatorie ar trebui sa includa pe langa ?T si biopsia de maduva osoasa Hemoragia apare rareori
#E0,-0,SR&,-"# 0re originea in musculatura neteda si este cea mai rara dintre afectiunile gastrice maligne De obicei au dimensiuni mari in momentul prezentarii datorita dezvoltarii in afara lumenului gastric si elementul care genereaza investigatii este hemoragia aparuta in urma leziunilor epiteliului de suprafata sau ca o consecinta a malnutritiei secundare compromiterii capacitatii gastrice 6, PARTE "ENERA!A
A4 'ANI%ESTAREA &!INI&A A *DS "ASTRI&E/ 34 E!E'ENTE DE DIA"N#STI& DI%ERENTIA! 3anifestarile unei hemoragii digestive sunt date in principal de urmarile pierderii de sange, dar pentru un diagnostic complet trebuie evaluate si semnele ( acute sau cronice ( ale afectiunilor subiacente, iar pentru diagnosticul diferential trebuie evaluate si posibilele conditii care pot genera semne si simptome similare (de e!emplu hemoptizia, epista!isul, consumul de coloranti alimentari) =n plus, in ceea ce priveste hemoragiile de origine gastrica, acestea trebuie deosebite de hemoragiile digestive superioare cu alte localizari (esofagiene, duodenale, etc) 3anifestarile clinice datorate pierderii de sange depind de 9 " cantitatea de sange pierdut " ritmul sangerarii (&)'' ml pierduti rapid ( poate fi fatal) " continuarea sangerarii sau recidiva ei " nivelul anterior al hemoglobinei sanguine " starea aparatului cardiovascular si bolile asociate 3anifestarile cardinale datorate localizarii digestive (gastrice) a hemoragiei sunt9 .emateme!a " este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de @zat de cafeaA (culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia sub actiunea acidului clorhidric a hemoglobinei) 0pare daca in stomac e!ista la un moment dat o cantitate de sange N $'' ml care prin iritatie sa duca la declansarea refle!ului de voma Hematemeza apare numai in sangerarile supra6e6unale, amplitudinea ei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestivH ea este urmata de aparitia de scaune melenice Pentru aparitia aspectului de @zat de cafeaA este necesar ca sangele sa stagneze cateva ore in stomac 0spectul de sange proaspat sugereaza o sangerare importanta si rapida -elena ( inseamna un scaun negru moale, lucios si urat mirositor ?aracterele melenei depind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei 3elena inseamna pierderea acuta a cel putin -'"2' ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 2 ore ?u cat scaunul melenic este mai moale cu atat s"a pierdut mai mult sange =nca ,"5 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa @coada a meleneiA Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa 'ectoragia " este de fapt eliminarea de sange de cauza rectala, dar de multe ori sunt denumite astfel toate eliminarile de sange (nedigerat) prin scaun, sediul sangerarii putand avea localizari diverse de"a lungul tubului digestiv Termenul corect pentru acestea din urma este de fapt acela de hematoche!ie. ?irca 2"&'. din sangerarile e!primate rectal sunt hemoragii digestive superioare =n principiu pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior (mai ales in conditiil eunui tranzit accelerat) determina aparitia de sange rosu in scaun Se poate cuantifica pierderea de sange9 & daca pacientul are T0 sub L' mmHg, nu tolereaza ortostatismul, este tahicardic peste &&', cu tegumente reci, umede, cianotice " atunci este posibil sa fi pierdut pana la )'. sangeH ( daca T0 poate fi masurata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub L' mmHg in aceasta pozitie (dupa ce in clinostatism a fost normala) inseamna ca a pierdut intre $)")'. din volumul sanguinH ) daca T0 scade cu mai mult de &' mmHg in ortostatism si pulsul trece de &$' a pierdut cca $'"$). Desigur aceste valori sunt o medie, la pacientul varstnic valorile difera fata de cel tanar =n principiu 5'' " )'' ml de sange nu provoaca simptomeH in e!trema cealalta la peste &)'' ml poate apare soc hipovolemic H sangerarile peste $''' ml pot determina chiar moarteaH in cazuri foarte rare moartea poate apare fara e!teriorizarea sangerarii atunci cand sangerarea este foarte intensa =n mod evident tabloul clinic este foarte diferit in functie de severitatea sangerarii 4eziunile 3allor>"Beiss ale mucoasei gastrice si leziunea Dieulafo> sunt caracterizate de hemoragia masiva 1eoplasmele gastrice pot produce hemoragie cronica de intensitate medie, iar boala ulceroasa si gastrita " hemoragii de intensitate variabila De=utul hemoragiei . poate 0i dramatic( cu hemateme2a sau melena sau insidios( cu anemie hipocroma( microcitara, 'ani0estarile pierderii acute de sange se decelea2a la nivelul aparatului cardio-vascular . tahicardie( hipotensiune( oligurie( colaps( sau prin insu0iciente vasculare de organe . cere=rale( miocardice( intestino - me2enterice, Pacientii se prezinta agitati, an!iosi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, frisonete, transpiratii reci, palpitatii, dispneeH ei pot descrie ca au vomat sange rosu sau @in zat de cafeaA sau ca au scaune negreH de asemenea este posibil ca o HDS intensa sa se manifeste cu eliminarea de sange rosu sau doar partial digerat prin scaun " chiar fara hematemeza Daca pierderea de sange este bine compensata pacientul poate reclama paloarea si elimininarea de sange Daca compensarea este insuficienta bolnavul acuza fatigabilitate, dispnee si se deplaseaza cu greutate insotit =n cazuri severe apare la camera de garda ca neputand tolera ortostatismul Anamnestic trebuie aflat daca pacientul are o boala cunoscuta cu potential hemoragic pentru tubul digestiv superior sau care sa agraveze evolutia unei HDS (complicatiile si mortalitatea sunt influentate de insuficienta renala, ateroscleroza, insuficienta cardiaca congestiva, afectiuni respiratorii cronice, boli de ficat pree!istente, sau boli ale sistemului nervos central), eventualul tratament medicamentos pe care il urmeaza (antiinflamatoriiH anticoagulanteH dar si beta"blocante, blocante ale canalelor de calciu si antihipertensive, care interfera cu semnele fiziologice de hipovolemie) si care este cantitatea apro!imativa de sange pierduta (prin varsatura sau scaun) =n principiu din cauza subiectivismului e!agerat in aceste momente precum si a dificultatii de apreciere a cantitatii, o evaluare pe aceste criterii este foarte dificilaH sunt unii pacienti care redau cu e!actitate cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise a volumului recipientilor in care se produce varsatura 0precierea e!acta a sangelui pierdut este oricum dificila si in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie gastrica etc ?u toate acestea din anamneza se pot decela elemente de gravitate " spre e!emplu pacienti care relateaza ca au varsat de mai multe ori cantitati mari de sange rosu etc Sangerarea lenta sau intermitenta si care de multe ori nu are un sediu precis, numita si @ocultaA nu e de obicei observata de pacienti, acestia prezentandu"se la medic pentru semne secundare scaderii volumului sanguin, cum ar fi anemia sau fatigabilitatea =n ulcerul gastroduodenal cronic sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti cum ar fi alcoolul, rezerpina, fenilbutazona, corticosteroizii, infectiile, stressul ?a si factor declansant este unanim recunoscut efectul acidului acetilsalicilic Durerea epigastrica . in ulcerul gastric poate fi precipitata sau accentuata de ingestia de alimente, iar ameliorarea sa dupa administrarea de antiacide sau ingestia de alimente este mai putin frecventa comparativ cu pacientii cu ulcer doudenal Poate comporta diagnostic diferential spre e!emplu si cu @pill induced esophageal ulcersA ( ulceratii ale esofagului inferior induse prin efectul mecanic al medicamentului si al conditionarii lui " e!9 do!iciclina % tetraciclina % clindamicina % ?lorura de potasiu % ?hinidina % Gier tablete Poate fi acompaniata de greata sau varsaturi, Desi hiperestezia epigastrica este o caracteristica a pacientilor cu ulcer peptic, acest semn nu apare intotdeauna (0I1S o pot masca) Sta=ilirea diagnosticului de hemoragie digestiva poate fi facila daca pacientul declara o hematemeza sau daca remarca prezenta franca a scaunului cu aspect melenic ;!ista situatii cand hemoragia este intensa, determina simptome si semne de anemie acuta, dar nu e!ista suficient timp sa se e!teriorizeze pana in momentul consultului =n anumite situatii chiar prezenta unei lipotimii prelungite, la care nu e!ista o e!plicatie, trebuie sa ne faca sa ne gandim si la o HDS ?a antecedente9 hipotensiunea ortostatica sau sincopa indica o pierdere rapida si importanta de sangeH dispepsia sugereaza un ulcer pepticH efortul de voma ( leziuni 3allor> Beiss, scaderea in greutate ( posibile malignitati Elementele esentiale care tre=uie decelate sunt caracteristicile sangerarii( de=utul si durata sangerarii ?orele sau 2ilele scurse pana in momentul pre2entarii la medic4( simptomele asociate( tratamentul medicamentos urmat si antecedentele medicale semni0icative, !a e>amenul 0i2ic trebuie evaluate starea de constienta, frecventa respiratiilor, paloarea (anemia acuta), pulsul, tensiunea arteriala (sunt palizi, transpirati, tahicardici, hipotensivi ( verti6, lipotimiiH se poate a6unge chiar la colaps) E>amenul a=dominal trebuie sa cerceteze starea stomacului, dar si a ficatului si splinei, prezenta ascitei, a circulatiei venoase superficiale Pacientii cu hematemeza si ciroza hepatica ar putea prezenta icter, distensie abdominala cu ascita, eritem palmar, @capul de meduzaA sugerand sangerare in conte!tul hipertensiunii portale 0ceste semne desigur nu sunt suficiente pentru diagnosticul sursei de sangerare Tuseul rectal sugereaza scaunul melenic sau hipertensiunea portala asociata cirozei hepatice (hemoroizi) E>amenul aparatului respirator 9 #rofaringele si cavitatile nazale ar trebui e!aminate pentru a e!clude confuzia cu HDS a unei hemoragii nazo"faringiene Se poate evidentia aspiratia pulmonara la un bolnav cu HDS, mai ales la alcoolici, care de cele mai multe ori, prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva 0spiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila, de peste ,2 ' ? care insoteste hemoragia =n cancerul gastric " entitate frecvent generatoare de HDS gastrice si important de diagnosticat precoce " pot apare urmatoarele9 " Scadere ponderala " Inapetenta in special pentru carne " Durere in mod caracteristic constanta si intensificata de alimentatie - # masa tumorala epigastrica poate fi palpata in O din cazuri - Semnul IIC?H#B"TC#ISI;C- consta in adenopatie supraclaviculara stanga ce apare in stadii avansate ale cancerului de stomac sau pancreas (diagnostic diferential cu afectarea limfatica din cancerul pulmonar) " nodulul Sister"Joseph ( o formatiune palpabila la nivelul ombilicului, sugerand afectarea difuza a suprafetelor peritoneale sau carcinomatoza " ganglionul lui Irish ( adenopatie a!ilara stanga " tumora DruMenberg ( interesarea ovariana de catre metastaze " semnul Flumer ( o proeminenta anterioara palpabila la tuseul rectal, determinata de amplasarea unei metastaze in fundul de sac Douglas 0namnestic, semnele de HDS descrise de pacient vor fi di0erentiate de alte entitati9 " hemateme2a " de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv, de e!emplu in cazul unui epista!is abundent (mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste in clinostatism sau chiar doarme, neproducandu"se eliminarea obisnuita, prin narine)H de o sangerare din cavitatea bucala sau faringe (determinate de traumatisme, inflamatii sau chiar tumori la acest nivel)H de hemoptizieH de consumul de coloranti alimentari naturali sau artificiali Diferentierea hematemezei de hemoptizie consta in faptul ca din caile respiratorii sangele eliminat este de obicei rosu, aerat ?etoacidoza diabetica poate induce varsaturi in Pzat de cafeaA datorita microhemoragiilor gastrice, si dureri epigastrice datorita hipopotasemiei " melena " o falsa melena pot da tratamentele cu produsi pe baza de bismut, aluminium, fier, carbunele medicinal sau consumul de spanac, urzici, afine, dude negreH " trebuie diferentiata de rectoragia din hemoragiile digestive inferioare data de e!emplu de afectiuni congenitale, cronice (sindromul Peutz ( Jegers 9 afectiune rara, mostenita, caracterizata prin polipoza intestinala cu polipi de dimensiuni mici, care poate fi sugerata de e!istenta unor spoturi de melanina la nivelul buzelor, mucoasei bucale, si al degetelorH sindromul Cendu ( #sler 9 pacientii pot prezenta telangiectazii cutanate) " desi melena, in mod obisnuit, este urmarea degradarii microbiene a hemoglobinei, in cazuri rare cand debitul hemoragiei este redus si se asociaza cu o hipomotilitate colonica, se pot inregistra scaune melenice si in sangerarile inferioare Trebuie facut diagnosticul diferential al hematemezei si melenei precum si diferentierea hemoragiei digestive superioare de hemoragia digestiva inferioara #data hemoragia digestiva confirmata, etapa urmatoare diagnostica trebuie sa stabileasca daca hemoragia digestiva este superioara sau inferioara =n cazul hemoragiei digestive superioare manifestarile clinice sunt hematemeza si melena, foarte rar rectoragia, in timp ce in hemoragiile digestive inferioare apare foarte frecvent rectoragie =n HDS rectoragia apare doar daca sangerarea este insotita de un tranzit intestinal accelerat Introducerea unei sonde de aspiratie poate fi de un real a6utor daca se aspira continut hemoragic 0spiratul clar nu e!clude insa o sangerare superioara Pentru sangerarea superioara pot pleda zgomotele hidroaerice " urmarea peristaltismului accelerat, care lipseste in hemoragiile inferioare si cresterea azotului sanguin, de asemenea prezent doar in hemoragiile superioare (absorbtia intestinala a sangelui) De un real folos in diagnosticul diferential este efectuarea de urgenta a endoscopiei, care precizeaza sursa HDS in circa L). din cazuri ?omplicatiile HDS 9 - tulburarile pulmonare 9 constau in edem, e!travazari sanguine, pneumonie si atelectazie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiunii partiale a o!igenului din sangele arterial De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea rezistentei la flu!, cresterea gradientului de ?# $ arteriolo" alveolar si e!ista foarte probabil un sunt dreapta"stanga intrapulmonar Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur - tulburarile cardiace 9 sunt reprezentate de modificari electrocardiografice minore (modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca e!presie a hipo!iei miocardice 4a subiectii in varsta sau cu ateroscleroza coronariana, hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic, care poate fi nedureros # sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive - tulburarile neuropsihice 9 sunt consecinta hipo!iei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala 9 nelinitte, insomnie, an!ietate si mai tarziu apatie, somnolenta, confuzie si dezorientare pana la delir Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau renala asociate - tulburari vizuale 9 hemoragiile digestive severe pot determina e!udate, edem papilar, orbire unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie pree!istenta si hemoragie recidivanta - coma hepatica 9 se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragie digestiva de orice cauza ;a se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si absorbtiei produsilor azotati rezultati din sangele din intestin - tulburari renale 9 sunt datorate tot hipoperfuziei si se pot solda cu insuficienta renala acuta prin necroza tubulara - coagulopatia de consum (soc hemoragic cu ?ID) 9 pierderea de volum circulant efectiv Q hipovolemie Q scaderea volumului sangvin circulator Q scaderea vitezei sangelui in mica circulatie Q cresterea vascozitatii sangelui care la nivelul capilarelor duce la dezo!igenare e!agerata a eritrocitelor, care devin mai rigide si pot produce obstructie Q ?ID ( fibrinoliza secundara cu coagulopatie de consum Q soc - complicatii ale endoscopiei digestive superioare la pacientii instabili hemodinamic
&4 DIA"N#STI&U! PARA&!INI&
A. Diagnosticul leziunii hemoragice
+, Principala metoda de diagnostic este endoscopia digestiva superioara *+ ( aceasta are o acuratete diagnostica de peste L'. Daca (in urgenta) este dificil de realizat tehnic sau rezultatul este neconcludent se va putea repeta dupa pregatirea corespunzatoare a pacientului Cezultatul fals negativ este deosebit de periculos pentru prognostic
o Arata daca sangerarea este acti"a sau s-a oprit, daca leziunea are risc de resangerare o Indicatiile de E'S3 " =n urgenta la pacintii in stare de soc9 la $ ore dupa ce s"a echilibrat volemic si hemodinamic " 4a &$ ore de la debut daca pacientul are factori de risc asociati9 varsta peste -' de ani, diagnostic cert de ulcser in antecedente, pacienti cu risc chirurgical (peste K' de ani, valoare mica a Hb), hematemeze repetate cu hT0, antecedente de HDS de cauza neprecizata " =n restul situatiilor se poate face la $5 de ore " =n cca &). din cazuri ;DS nu stabileste sursa de sangerare
?ontraindicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine si pot fi sistematizate in doua mari categorii9 digestive si e!tradigestive
Digestive a) bsolute " suspiciunea unei perforatii abdominale, situatie in care insuflarea obligatorie de aer (necesara unei endoscopii diagnostice) agraveaza pe de o parte consecintele perforatiei, iar pe de alta parte favorizeaza infectia b) Relative - care necesita prudenta din partea medicului3 di"erticul Zenc4er in a5ul endoscopului, alaturi de insu+larea unui "olum crescut de aer, pot precipita per+oratia Extradigestive starea de soc (endoscopia digestiva se face dupa reechilibrarea bolnavului) tulburari ale starii de constienta cu diferite grade de profunzime a comei la bolnavii neintubati insuficienta cardiaca sau respiratorie severa Tre#uie cunoscute urmatoarele aspecte3 Pacientii in varsta, cu deformari toracice nu au contraindicatii pentru ;DS diagnostica Tulburarile de hemostaza nu constituie contraindicatie pentru ;DS diagnostica atat timp cat nu se preleveaza biopsie ?oagulopatiile medii, din ciroza hepatica nu au practic risc in ;DS diagnostica Infarctul miocardic, in perioada post infarct, antreneaza tulburari hemodinamice minime, astfel incat reprezinta o contraindicatie relativa pentru ;DS diagnostica ;DS diagnostica la gravide se insoteste de complicatii intr"un procent e!trem de mic (de e!emplu ruperea placentei) si constituie la fel o contraindicatie relativa ?omplicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine, sub ',$.
I, &omplicatiile in0ectioase pot fi sistematizate in , categorii9 6. infectii cu germeni endogeni; 7. infectii transmise prin echipament endoscopic; 6, infectiile personalului din unitatea de endoscopie. +, 0nfectii cu germeni endogeni 0merican Heart 0ssociation demonstreaza ca in afectiunile cardiace (valvulopatii, defecte septale, proteze valvulare) nu se 6ustifica profila!ia cu antibiotice pentru efectuarea unei ;DS diagnostice cu sau fara prelevare de biopsie Facteremia dupa o astfel de e!plorare este comparabila cu cea care apare dupa e!plorarea prin tranzit baritat sau peria6ul dentar Facteremia nu se modifica daca se completeaza ;DS diagnostica cu biopsie Pentru manevre endoscopice terapeutice (incepand cu scleroterapia variceala, dilatarea stenozelor etc) este necesara profila!ia cu antibiotice la bolnavii cu suferinta cardiaca 5, 0nfectii transmise prin echipament endoscopic Ciscul infectios legat de folosirea echipamentului endoscopic este foarte mic si este in principal consecinta nerespectarii normelor standardizate de dezinfectie ;ste estimat la & la &,2 milioane endoscopii diagnostice Sallmoneloza Infectia cu Sallmonela este cel mai bine documentata Ciscul ei creste odata cu nerespectarea normelor e!istente de dezinfectie *epatita " si + =n prezent transmiterea prin ;DS a infectiei virale F si ? este estimata ca fiind cu risc infim ,irusul imunodeficientei (*I, 1ana in anul *%%% nu au +ost pu#licate studii care sa pro#eze transmiterea endoscopica pentru !I6 'aca se +olosesc proceduri corecte de dezin+ectie, riscul de transmitere pentru !I6 poate +i "irtual eliminat *elicobacter p-lori (*p Grecventa contaminarii prin ;DS cu Hp este de &. daca se folosesc corect metodele de dezinfectie "oala +reutzfeld .acobs Pana in prezent se cunosc putine date legate de contagiozitatea prionilor 0ceasta a fost documentata la pacientii tratati parenteral cu e!tracte de tesut nervos de la bolnavii infectati Transmiterea pe cale orala poate apare dupa ingestia de tesut nervos de la animalele infectate Prionii sunt e!trem de greu de detectat si eradicat =n prezent se recomanda reconsiderarea indicatiei de endoscopie digestiva diagnostica la un bolnav cu maladie ?reutzfeld Jacobs , 0nfectii ale personalului din unitatea de endoscopie Pentru diminuarea infectiilor personalului din unitatea de endoscopie, medicul si asistentele care vin in contact cu pacientii si aparatura, vor trebui sa fie vaccinati pentru hepatita F, vor purta manusi de unica folosinta, masca si ochelari de protectie si vor respecta regulile e!istente de dezinfectie
II, &omplicatiile cardiace sunt minore, apar in general la persoane peste -' de ani cu afectiune cardiaca pree!istenta Sunt precipitate de an!ietate, distensie abdominala si hipo!emie Sunt puse in evidenta electrocardiografic ?ele mai frecvente modificari sunt9 e!trasistolele atriale si ventriculare sau modificarile tranzitorii ale segmentului ST si a undei T III. Complicatiile pulmonare sunt mai frecvente daca se folosesc in premedicatie benzodiazepinele, narcoticele sau se intubeaza bolnavul =n aceste conditii pot sa apara apneea si stopul cardiorespirator desaturarea sangelui arterial in o!igen (masurabila prin pulso!imetrie) are consecinte clinice minore, apare mai frecvent peste -) de ani, la persoanele obeze sau anemice aspiratia pulmonara apare cu o frecventa de ','K. si este favorizata de9 " distensia gastrica; " alterarea refle/elor de deglutitie; " golirea incompleta a stomacului premergator e/aminarii, datorata insuficientei evacuatorii gastrice prin stenoza pilorica (cel mai frecvent) sau in e!aminarile in urgenta a bolnavilor cu hemoragie digestiva superioara activa IV, Per0oratia este complicatie rara, e!trem de grava si poate fi localizata la diferite nivele ale tractului digestive superior9 esofagul cervical sau toracic 4a acest nivel perforatia este consecinta cel mai ades a lipsei de manualitate, cooperarii defectuoase a bolnavului, trecerii endoscopului printr"o leziune pree!istenta (diverticul :encMer, leziune neoplazica vegetanta sau stenozanta sau chiar inflamatorie severa) #steofitoza cervicala precipita perforatia esofagului .ntrucat este cea mai gra"a complicatie tre#uie recunoscuta imediat, pe #aza unei smptomatologii care include durerea toracica si cer"icala, e5pectoratia sang/inolenta, em+izemul su#cutan si in +inal starea septica 7ene+iciaza de tratament conser"ator (anti#ioterapie si alimentatie parenterala) sau, daca este importanta, de inter"entie c/irurgicala perforatia gastrica poate apare daca se practica #iopsie pro+unda dintr-un crater ulceros adanc perforatia dupa biopsie diagnostica din cea de a II-a portiune a duodenului este e5trem de rara V. Hemoragia este o complicatie rara in endoscopia digesti"a superioara pe cale orala, c/iar daca este completata cu #iopsie sau daca se +ace unui pacient a+lat su# tratament cu antiagregante plac/etare 'aca se +ace pe cale nazala, poate apare epista5isul, di+icil de tratat in conditiile unei /emostaze alterate VI. Complicatiile exceptionale Enumeram cate"a din complicatiile e5ceptionale +a"orizarea in timpul unei endoscopii digesti"e superioare diagnostice a unei sangerari masi"e prin +istula aortoeso+agiana pree5istenta ruptura unei /ernii om#ilicale la un pacient cu ascita in timpul e5plorarii diagnostice endoscopice em#olie gazoasa cere#rala +atala la un #olna" e5aminat pentru digesti"a superioara
5, E>amenul radiologic =aritat ( are acuratete diagnostica inferioara endoscopiei, de numai $'")'. =n cazul decelarii unei leziuni, nu se poate afirma cu certitudine ca leziunea respectiva este cauza hemoragiei 1u poate decela leziunile superficiale ale mucoasei ;!aminarea se va e!ecuta cu dublu contrast si numai in conditiile unui pacient stabil hemodinamic ;ste utila pentru depistarea de leziuni cu potential de risc hemoragic Aspecte particulare ale catorva a0ectiuni9 /G benign 9 imagine de fata Pin cocardaA ( opacitate persistenta incon6urata de inel transparent, se observa convergenta pliurilor spre nisaH imagine de profil 9 plus de umplere ?onturul este net si regulat, tonalitatea este omogena 3odificarile periulceroase determinate de edem si infiltratul inflamator apar radiologic sub forma unei benzi transparente ce separa baza nitei de lumenul gastric (inelul Hampton) ( semn patognomonic de benignitate Semne indirecte de ulcer 9 " functionale 9 " triada hipertonie, hiperMinezie, hipersecretie " evacuarea intarziata a stomacului in urma disMineziei antro"pilorice " semnul aratatorului (indicatorului) ( incizura pe conturul opus celui pe care se localizeaza nisa " morfologice 9 " convergenta pliurilor spre nisa " rigiditatea segmentara " scurtarea micii curburi " bilocularea ( stenoza e!centrica " gastrita insotitoare
?ancerul gastric Tipuri radiologice9 " vegetant " Placuna malignaA 9 " dimensiuni variabile, de obicei mari " contururi neregulate " imagini de semiton " pinten malign " relief malign incon6urator9 pliuri groase, neregulate, deformate Pin maciucaA, Pin limba de clopotA " stenoza e!centrica sau a!iala " infiltrant " PrigiditateA9 " PdeschideA unghiul gastric " antru conic sau cilindric " lipsa peristalticii " contururi neregulate " disparitia reliefului mucos " ulcerant " Pnisa malignaA9 " retrasa din contur " baza larga de implantare " dimensiuni de obicei mari " fundul rigid si neregulat " relief malign incon6urator ?ancer gastric vegetant ?ancer gastric infiltrativ antral (imagine in Pcotor de marA) 6 Arteriogra0ia selectiva ( este indicata numai la cazurile la care celelalte metode de diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza hemoragiei (endoscopie negativa sau neconcludenta) Poate preciza locul hemoragiei acute daca rata sangerarii depaseste & ml%min ;ste foarte costisitoare sub aspectul echipamentului si al specialistului 3etoda poate fi utila pacientilor cu risc chirurgical crescut o De electie pentru hemoragia de cauza neprecizata o /tila in caz de9 angiodisplazii, tumori intestin subtire, diverticul 3ecMel o 0re avanta6ul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic ( pe cateterul de angiografie se pot administra substante vasoconstrictoare (vasopresina intraarterial) sau particule embolizante +ontraindicatiile angiografiei: tulburari de coagulare (timp RuicM sub )'.) hipertiroidieH contraindicatii relative9 insuficienta renala si cardiaca 7 &T( R'N " rar utilizate in urgenta =n cazul esecului celorlalte tehnici imagistice pot evidentia afectiuni generatoare de HDS Pot fi utile in aprecierea e!tensiei si invaziei tumorilor gastrice :, Scintigra0ia " identifica hemoragiile cu o rata a sangerarii de pana la ',& ( ',$ ml%min dar nu a6uta la precizarea e!acta a locului hemoragiei, B. Diagnosticul de anemie posthemoragica H4G completa cu trombocite ( de urgenta Trebuie retinut ca atit Hb cat si Ht nu sunt fidele intr"o hemoragie acuta " echilibrarea volemica intre lichidul intra si e!travascular producandu"se dupa 52"K$ de ore, dar in general o scadere brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient te obliga sa te gandesti si la o HDS Se determina obligatoriu grupul de sange si Ch (transfuzii) Cetentie azotata prin scaderea debitului renal (uree, creatinina) Daca raportul uree % creatinina este mai mare de ,- % & hemoragia provine din tractul gastro" intestinal superior =n hemoragia digestiva inferioara raportul este mai mic de $' %& (daca functia renala este mentinuta) Se mai determina coagulograma completa (timp RuicM, HoSell), numar de trombocite (hipersplenism) ;DG" (este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia prin in6ectare este adrenalina) Se mai recolteaza glicemie, ionograma serica, bilirubina D4 STA3I!IREA "RAVITATII *DS Gravitatea hemoragiei se apreciaza intai clinic si apoi la laborator, =n general putem spune ca o HD este grava daca 9 " volumul sanguin a scazut cu $)",'. " pierderea de sange este peste & litru % $5 ore " T0 sistolica este mai mica de &'' mmHg " alura ventriculara este peste &&'% minut " hematocritul sub ,'. " Hb sub 2. " ureea peste -' mmHg " necesitatea de a se transfuza peste &,) litri% $5 ore ;vident protocolul de abordare difera mult in functie de gravitate si de timpul scurs de la observarea simptomelor =n principiu toate HDS reprezinta situatii de urgenta ce implica observare si e!plorare cu atentie " spre e!emplu chiar si la un bolnav care spune ca a varsat sange cu cateva zile in urma " mai ales datorita potentialului recidivant al acestora (statistic cca ,'. din totalul HDS resangereaza) &riterii de apreciere a gravitatii hemoragiei 0precierea gravitatii hemoragiei este unul din obiectivele cele mai importante ale diagnosticului si reprezinta un factor determinant in stabilirea unei atitudini terapeutice astfel incat, chiar in lipsa unui diagnostic etiologic, poate sa impuna o interventie chirurgicala de urgenta Parametrii cei mai importanti de gravitate sunt9 Hemodinamica (tegumente, tensiunea arteriala, puls) si capitalul hematic (Hb, Ht)H acestea reflecta atat cantitatea de sange cat si viteza cu care se pierde aceasta cantitate (debitul hemoragiei)9 astfel, )'' ml de sange pierdut rapid pot dezechilibra hemodinamic un bolnav, in timp ce o pierdere lenta de &'''"&)'' ml de sange poate fi bine tolerata =n functie de aceste criterii, #pranidi clasifica HDS in9 mici, mi6locii, mari, foarte grave si cataclismice Semnele clinice generale ale HDS se instaleaza daca pierderea de sange depaseste )'' ml Totusi, la bolnavii anemici, la varstnici, chiar pierderile mai mici pot determina aparitia simptomelor subiective =n hemoragiile usoare, pacientii acuza ameteli, astenie, sete, pulsul se accelereaza cu $' batai%minut si reducerea tensiunii arteriale ma!ime in ortostatism cu &'"$' mm indica pierderea a apro!imativ &''' ml de sange =n formele medii, pulsul este de &'' batai%minut, iar valorile tensiunii arteriale ma!ime scad in 6urul valorii de &'' mm Hg 0pare agitatie, transpiratii reci, greturi, sete, ameteli, paloare e!trema si chiar lipotimii la emisia de scaun sau odata cu aparitia hematemezei =n hemoragiile grave se pierde peste 5'. din volumul sanguin, semnele clinice sunt pronuntate, la cele anterioare adaugandu"se pierderea de cunostinta si starea de soc Pulsul este de peste &$' batai%minut, iar tensiunea arteriala sub &'' mm Hg, de regula -'"K' sau chiar 2' ?oncordanta cu cantitatea sangelui pierdut nu este totdeauna lineara Trebuie insa avut in vedere faptul ca aceasta clasificare nu are valoare absoluta (spre e!emplu o tensiune arteriala in limite normale nu inseamna neaparat ca hemoragia e mica, organismul compensand initial pierderea prin mecanisme neurohormonale)9 orice HDS trebuie evaluat in dinamica /n puls accelerat mic, depresibil, corespunde unei HDS grave Ialorile tensiunii arteriale trebuie interpretate in raport cu valorile tensionale dinaintea accidentului hemoragic (la hipertensivi, o tensiune arteriala ma!ima de &$'"&,' mm Hg poate reprezenta o valoare foarte mica in raport cu tensiunea initiala) Terenul biologic pe care survine hemoragia (varsta peste )' de ani, boala de fond, tare asociate) 0ceeasi pierdere de sange poate fi bine compensata la un tanar viguros, fata de un bolnav varstnic, tarat 0stfel, dupa cum am amintit, corelatia simptom" cantitate de sange pierdut nu este neaparat directa /n batran diabetic poate prezenta soc hipovolemic la pierderi de )'' ml, iar un tanar poate tolera bine pierderi mari Pe un fond ischemic cronic (cerebral sau cardiac) se pot instala accidente vasculocerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silentios, de aceea mortalitatea este mult mai mare la varstnici, indiferent de etiologia HDS Prezenta sangelui in intestin poate determina aparitia subfrebilitatilor =n cazul coe!istentei unor afectiuni organice (renale, cardiace, hepatice), evolutia acestora este agravata de HDS # situatie o reprezinta ciroza hepatica, in care aparitia hemoragiei variceale agraveaza sau determina instalarea encefalopatiei hepato"portale ?ontinuarea hemoragiei (sub tratament) sau recidiva acesteia la intervale scurteH criteriile sunt9 raspuns hemodinamic nefavorabil sub transfuziiH persistenta setei, an!ietatii si a palorii tegumentelorH e!teriorizarea de sange proaspat pe sonda de aspiratie nazogastricaH la bolnav initial compensat hemodinamic sub tratament conservator la care scade din nou tensiunea arteriala si hemoglobina ?riterii endoscopice de gravitate9 sangerare activa (ulcer cu fistula vasculara, varice rupte)H prezenta unei protuberante in craterul ulcerului (vas vizibil sau cheag)H situarea craterului ulceros in prea6ma unui vas mare etc ?CIT;CII4; #PRANIDI D; 0PC;?I;C; 0 GC0IIT0TII H;3#C0GI;I9 "ravitatea hemoragiei Semne clinice Hemoragii mici (usoare) ;!teriorizarea prin melena T0 si puls normale Pierderi mai mici de )'' ml (circa 2"&'. din volemie)
Hemoragii mi6locii (moderate) Hematemeze si%sau melene T0 ma! mai mare de &'' Puls mai mic de &'' Pierdere intre )''"&)'' ml (&'"$'. din volemie) Iasoconstrictie periferica (e!tremitati reci, palide, lipotimii in ortostatism)
Hemoragii mari (grave) Hematemeze si melene abunden"te, lipotimii, transpiratii reci, tahipnee, oligurie Pierdere intre &)''"$''' ml (,'"5'. din volemie) T0 mai mica de &'' mm Hg cu tendinta de scadere 2'"K' mm Puls mai mare de &''"&$'
Hemoragii foarte grave (mortale) Hematemeze repetate, e!tremitati reci, paloare accentuata, tahipnee, agitatie psihomotorie Pierderi intre $'''",''' ml de sange (mai mult de )'. din volemie) T0 mai mica de K' mm Hg Puls filiform, slab perceptibil Hemoragii cataclismice Iiteza si volumul pierderilor de sange duc rapid la decesul bolnavului, inainte de a se putea interveni terapeutic
;!perienta clinica si urmarirea atenta a bolnavului sunt deosebit de importante pentru aprecierea gravitatii hemoragiei =n practica nu trebuie sa asteptam semnele evidente de insuficienta circulatorie (scaderea tensiunii arteriale ma!ime sub -'"K' mm Hg, semn de decompensare a socului hemoragic)H pentru a ne da seama ca ne aflam in fata unei hemoragii grave9 pulsul si tensiunea arteriala instabile in decubit dorsal si modificarea lor in pozitie sezanda sunt indici de gravitate a hemoragiei # HDS este cu atat mai grava, cu cat ea recidiveaza la intervale mai scurte de timp Pentru a aprecia daca hemoragia s"a oprit sau continua, ne folosim de date clinice si de laborator9 persistenta setei, a vasoconstrictiei periferice cu paloare si raceala e!tremitatilor, neliniste sub transfuzie " semnifica faptul ca hemoragia continuaH la un bolnav compensat hemodinamic sub tratament conservator tendinta la scadere a unei tensiuni arteriale, initial stabilizata, si reaparitia semnelor de anemie acuta, constituie semne evidente de reluare a HDSH in situatia bolnavilor cu sonda de aspiratie nazo"gastrica, reluarea hemoragiei se evidentiaza prin reaparitia sangelui proaspat pe sonda (atentie la posibilitatea colmatarii sondei cu un cheag sanguin) De principiu, in stabilirea diagnosticului de repetare a hemoragiei nu trebuie sa asteptam e!teriorizarea HDS prin hematemeza si%sau melena o &riteriile Smith-9eill " Stabilirea gravitatii sangerarii prin indicele de soc9 & Hemoragii usoare9 o T&$)' ml de sange ( $). din volumul circulant o tahicardie &''b%min o T0 N L'mmHg o Indice de soc (puls%T0 s ) T & o Presiunea venoasa centrala normala o Diureza normala $ Hemoragii medii o T&,)'ml de sange ( ,).di volumul circulant o tahicardie de repaus ( &$'b%min o T0 s K'mmHg o Indice de soc &"&,) o Presiunea venoasa centrala incepe sa scada o Diureza incepe sa scada , Hemoragii severe (socul hemoragic) o Pirdere volemica importanta ()'.) ( $)''ml o T0 s T -' mmHg o Puls rapid, accelerat N&$'b%min o #ligurie o Presiunea venoasa centrala scazuta mult o Indice de soc N&,) E4 ATITUDINEA TERAPEUTI&A C#4/4 0SIST;1T;I 3;DI?04; I1 I1GC/JIC;0 P0?I;1TI4#C ?/ HDS
@Colul essential al asistentei medicale consta in a a6uta persoana bolnava sau sanatoasa sa"si mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie asistata in ultimile clipe ) prin indeplinirea sarcinilor pe care le"ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare 0sistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa"si recistige independenta cit mai repede posibil @ @ Iirginia Han dersonA ?ele patru responsabilitati ale 0s 3edicale sunt9 " a promova pastrarea sanatatii , " a preveni imbolnavirile , " inlaturarea suferintei, " restaurarea sanatatii 1evoile privind ingri6irile sunt universale Cespectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingri6irile medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia, culoarea, virsta, ser!ul, opiniile politice sau statutul social Cesponsabilitatea primordiala a 0s 3edicale consta in acordarea de ingri6iri persoanelor care au nevoie in aceasta privinta Ingri6irile de baza isi trag radacinile din cele &5 nevoi fundamentale ale omului 0rotocolul de investigare si tratament al pacientului cu *DS cuprinde urmatoarele & a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva. b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii). c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b). d) precierea regiunii din care bolnavul sangerea!a precum si a cau!ei cele mai probabile. e) precierea persistentei sau nu a hemoragiei. f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice. g) Etapa de tratament endoscopic medical chirurgical. h) "rmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii. =n cazul unei HD cu potential sever, concomitent practic cu diagnosticul si aprecierea gravitatii hemoragiei, e!ista etapa de reanimare9 " pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii)H " se are in vedere protocolul clasic de resuscitare 0%F%? (AirSa>s,3reath,&irculation) " asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a circulatiei " se monteaza &"$ catetere % branule, cu diametru gros care sa permita administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide 0desea este nevoie de montarea unui catater central 4a pacienti cu boli ?"I severe poate e!ista indicatie de montare de catater SSan "Ganz =n mod obisnuit, la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active " solutie de ser fiziologic, Cinger, Haemacel =n principiu administarea de solutii coloidale nu este necesara de la inceput decat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii Daca sunt semne de soc se monteaza o sonda urinara Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de e!emplu in ciroze se administreaza plasma proaspata 0dministrarea de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmatoare Indicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub ,'. la batrani sau tarati si la sub $' . la tineri " montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia si permite lava6ul gastric inaintea e!plorarii)H lava6ul gastric cu solutii saline reci are si o utilitate terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii (dar studiile recente il considera doar la capitolul de istoria medicinii) " se monteaza o sursa de o!igen " se urmareste diureza 4ocul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii spitalicesti Daca pacientul este intr"o stare grava sau potential grava, se interneaza in unitatea de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopie care pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat Daca starea nu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul =n absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde tehnologia medicalaa este precara) pacientul se interneaza intr"un serviciu chirurgical, zona care poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente in ma6oritatea situatiilor Aprecierea regiunii din care =olnavul sangerea2a precum si a cau2ei cele mai pro=a=ile ;valuarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul $)H aceasta etapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima e!plorare care va fi realizata, precum si instrumentarul necesarH evaluarea de precizie se face prin imagistica " endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc (e!plorarile imagistice au fost detaliate la capitolul ,) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei ;ste foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic # hemoragie care a fost oprita prin diverse mi6loace dar care se reia dupa un anumit timp se numeste resangerare Prezentta hemoragiei active in momentul e!aminaarii sau resangerarea sunt indicatori pentru un prognostic sever al bolnavului Endoscopia este e!plorarea care apreciaza cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu dezavanta6ul ca are valoare doar pe durata e!plorarii =n lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii9 " clinice 9 stare de constienta % an!ietate % dispnee % transpiratii % paloare puls accelerat T0 scazuta necesar mare de transfuzie repetarea hematemezei scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichidaH 1F" prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii " prezenta aspiratului gastric(A1) cu sange rosu =n ceea ce priveste 0G se considera ca doar ),. din cei cu aspirat considerat pozitiv sangereaza de fapt activ " acest procent avand valoare de specificitateH privitor la sensibilitate 0G are o cifra de KL. Diferenta pana la &'' este data de situatiile in care sangerarea are o localizare post pilorica si nu se soldeaza cu reflu!ul sangelui in stomac ( de e! sangerarile bulbare, in DII etc )H este binecunoscut faptul ca in 6ur de &'. din ulcerele duodenale care sangereaza activ au 0G negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin 0G are si o semnificatie prognostica astfel9 daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub -.H daca este @zat de cafeaA procentul este &'"&)H daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la &2.H daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu mortalitatea urca la ,'. Etapa de diagnostic endoscopic, 4a ora actuala endoscopia pune cu certitudine diagnosticul de hemoragie, apreciaza sediul, persistenta, si in multe situatii da indicatii prognostice asupra riscului de resangerare ;ndoscopia moderna a creat de asemenea posibilitatea unei terapii eficace atat in domeniul HD variceale cat si nonvariceale ;!amenul ;DS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul terapeutic cel mai eficient9 clinica medicala, 0TI, chirurgie ;ndoscopia in aceste situatii este sigura si sensibilaH sediul sangerarii poate fi decelat in L'"L). Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca investigatie precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce, in primele $5 de ore de la internare /n studiu recent multicentric, in ?leveland, arata ca timpul mediu din momentul internarii pana in momemntul efectuarii e!amenului endoscopic a fost &K ore =n principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati hemodinamic (starea de soc este considerata o contraindicatieH alte contraindicatii " infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut" 4aSrence Gridmann &LL,)H cele mai importante complicatii, peste )'., sunt in sectorul cardiopulmonar (aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace)H daca sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune diagnosticul din cauza vizibilitatii este indicata arteriografia de urgenta 0rteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si terapeuticaH este necesara o sangerare de cel putin ',) ml % min pentru ca leziunea sa fie localizataH arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste diagnosticul de leziuneH utilitatea ei este ma6ora in HDS fie cand din cauza abundentei sangelui e!plorarea nu poate fi e!ecutata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente " embolizaari " care pot opri convenabil o hemoragieH Terapia endoscpica, medicala si chirurgicala va fi discutata pentru fiecare afectiune in parte Urmarirea postterapeutica are particularitati in functie de boala si terapia initiala TRATA'ENT PENTRU PRIN&IPA!E!E A%E&TIUNI 9 +, *DS din U!&ER "ASTRI& <:@ din sangerarile ulceroase se opresc spontan 0) Tratamentul endoscopic, Se aplica numai anumitor pacienti care au anumite stigmate de sangerare recenta 0u indicatie de terapie endoscopica ulcerul cu hemoragie activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent Pana acum &' ani prezenta cheagului aderent era o conditie de neinterventie endoscopica 0ctualmente cheagul se indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu e!actitate leziunea subiacenta, care apoi este tratata endoscopic Studiile ample efectuate in ultimii &'"$' de ani au aratat eficienta incontestabila a terapiei endoscopice 0van ta6ele terapiei endoscopice sunt 9 " este ieftina, " diminua necesarul de transfuzie preoperator, " scade necesarul de interventii chirurgicale, " avanta6e mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut, " scade semnificativ durata de spitalizare Tratamentele endoscopice cuprind & terapia in6ectabila adrenalina &%&'''' alcool absolut % etanolamina ). % polidocanol % 0etho!isclerol ',)., &. sau $. in6ectarea de fibrin glue $ ;lectrocoagulare coaularea monopolara " electrocoagularea "risc de perforare coagularea multipolara " buna pentru coagularea vaselor mari , Termoterapia Heaterprobe " aplica caldura pe tesuturi directH profunzimea depinde de output si de presiunea e!ercitataH pot fi coagulate chiar si artere subseroaseH buna pentru coagularea vaselor mari Gold probe 4aser 1d "U0G " opreste sangerarea fara contact tisularH buna pentru coagularea vaselor mici 4aser cu argon ;nergia termica dega6ata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a penetratiei de pana la &mm ?oagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor este mic 5 Hemoclips Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare Sunt necesare in medie &", aplicari pe sediu de hemoragie /nele studii recente indica metoda ca fiind net superioara terapiei in6ectabile ) Fenzi elastice Succesul general al terapiei endoscopice este de K) " L'. Daca pacientul resangereaza se repeta terapia endoscopica Cesangerarea dupa prima sedinta terapeutica endoscopica creste mortalitatea de &' ori Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat endoscopic devine foarte mica si se impune interventia chirurgicala ;!ista urmatorii factori acceptati care fac ca riscul de resangerare sa fie ridicat9 a) varsta inaintata b) starea de soc in momentul internarii c) hemoragia din ulcere duodenale d) anamneza fara consum de 0I1S e) ulcerele peste $ cm F) Terapia medicala " tratamentul cu anti H$ ( ranitidina, famotidina, nizatidina)" avanta6 ca au efect rapidH se administreaza iv la 5"- ore cate o fiola, dar e!ista unele studii ca perfuzia continua este mai eficace " #meprazol " actioneaza eficace dupa $5 de ore " s"a incercat in6ectarea de 5' mg % - ore cu o eficacitate care pare sa fie superioara celorlalte medicamente =n cazurile de ulcer Helicobacter (<) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei Tripla terapie, statuata prin consensul de la 3aastricht &LLK, utilizeaza o schema de K zile care are ca medicament central #meprazolul 5' mg % zi ( sau 4anoprazol ,'mg!$% sau Pantoprazol 5' mg!$ ) < o asociere de doua antibiotice (oricare dintre metronidazol )'' mg % -"2 ore, amo!icilina ',) g % - ore, claritromicina $)' mg % &$ ore) Ciscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de &.H ? ) Tratamentul pe cale vasculara " trebuie o sangerare de cel putin ',) ml % min pentru a se putea mai intai pune diagnosticul topograficH se in6ecteaza gelaspon sau sfere ce colmateaza vasul D) Tratamentul chirurgical - va fi descris mai detaliat in capitolul - Pentru ulcerele gastrice hemoragice, cu caracter macroscopic categorie benignH operatia ce trebuie efectuata este, de principiu, rezectia gastrica Pean =n situatia unor bolnavi tarati, varstnici, socati, o interventie utila si cu rezultate bune o constituie e!cizia ulcerului cu gastrorafie, asociata sau nu cu vagotomie si piloroplastie Indicatii de tratament chirurgical si moment operator in ulcer a Interventia in urgenta imediata " reanimarea se face pe masa de operatie (cazuri e!ceptionale) sau ma!imum timp de 5"- ore in salon in urmatoarele situatii9 hemoragii masive evoluand spre soc hemoragicH bolnavi ulcerosi cunoscuti sau confirmati cu o hemoragie grava sau foarte grava, care sub tratament conservator corect nu se opreste, sau a caror stare se agraveaza sub transfuzieH hemoragii recidivate la intervale mici ale unor ulcere cunoscute dupa oprirea lor tranzitorie prin tratament conservatorH varsta de peste )' de ani, la ulcerosi cunoscuti, ce antecedente hemoragice determina o atitudine mai interventionista (nu se asteapta pana la dezechilibrarea hemodinamica si instalarea socului hemoragic) ?onsideram ca bolnavul nu beneficiaza cu nimic de pe urma temporizarii in aceste cazuriH concomitenta hemoragie"perforatie b Interventia in urgenta amanata ($5"52 de ore de la internare sau 7 la rece 8) daca se obtine oprirea hemoragiei si reechilibrarea bolnavului prin tratament conservatorH bolnavi de peste )' de ani, cu ulcere vechi, cu multiple tratamente, cu hemoragie repetata in antecedente, politarati care dupa obtinerea hemostazei se vor opera dupa reechilibrare, in afara urgentei imediateH ulcere gastrice confirmateH HDS moderate si mici, la bolnavi cu ulcer duodenal cronic, cu stare generala buna, echilibrati hemodinamic, cu antecedente hemoragice, cu crater ulceros e!uberant la e!amenul endoscopic ;videntierea endoscopica a unui cheag de sange vizibil in interiorul unui crater ulceros sau a unui cheag sanguin constituie o indicatie suplimentara pentru interventia chirurgicala Indicatii de tratament conservator bolnavi tineri, fara istoric de boala ulceroasa, la prima hemoragie, cu hemoragie de gravitate mica sau medie oprita prin tratament conservator, cu leziune ulceroasa mica la e!amenul endoscopic, a carui vindecare este posibila cu tratament conservatorH varstnici politarati, cu hemoragie mica, inauguralaH bolnavi la prima hemoragie, fara suferinta gastroduodenala in antecedente sau cu suferinta cunoscuta, dar fara tratamente corecte ale bolii ulceroaseH HDS la bolnavi cu antecedente de ulcer, declansate de un factor iatrogen (salicilati, corticoizi)H bolnavi cu ulcer, cu hemoragii mici sau medii, cu alte boli asociate, grave (neoplasme, cardiopatii)H bolnavi cu diagnostic nesigurH bolnavi care refuza tratamentul chirurgical Dar si in aceste ocazii, daca hemoragia se reia, nu se asteapta spolierea organismului, ci de face o interventie chirurgicala 0proape 6umatate din bolnavii cu ulcer hemoragic necesita un tratament chirurgical in urgenta imediata sau amanata, fie datorita gravitatii hemoragiei si persistentei ei, fie datorita repetarii ei la interval scurt Sunt comunicate numeroase analize asupra rezultatelor tratamentelor HDS si a factorilor de risc letali Devitt si colaboratorii, studiind retrospectiv istoria naturala a HDS ulceroase fatale, constata ca decesele au avut, in medie, in antecedente, cinci episoade hemoragice care au necesitat spitalizare 4a 22. dintre cazurile letale a fost evidentiat un volum sau un ritm insuficient al transfuziei, iar la )2. au fost identificate intarzieri ale momentului operator 0utorii concluzioneaza ca pacientii ulcerosi, in special cei mai in varsta, nu pot tolera pierderile de sange si pierderile inadecvat inlocuite 4aparotomia este mai bine suportata decat episoadele repetate de hipovolemie ;!perienta clinica a demonstrat ca la pacientii cu ulcer duodenal hemoragic, resuscitarea volemica rapida, administrarea de sange, diagnosticul endoscopic de urgenta si o tactica operatorie agresiva pot scadea rata mortalitatii sub -. FranicMi, Foc> si PoM, evaluand factorii de risc pe o serie de 5,, ulcere duodenale hemoragice, constata ca K). din decese au fost asociate cu resangerarea in cursul spitalizarii =n afara criteriilor endoscopice, factorii asociati cu riscul resangerarii au fost9 varsta peste -' de ani, socul clinic manifestat la internare, crater ulceros cu diametrul mai mare de & cm si insuficienta renala asociata 0utorii constata e!istenta unei asociatii semnificative intre decese si afectiunile asociate grave9 ulcerul mai mare de & cm, transfuzii mai mari de $'''ml Daca toti acesti factori sunt prezenti, mortalitatea predictibila este de 5,., iar daca sunt prezenti doar doi, ea se situeaza intre 5 si &2. 0stfel, pare mai prudent de urmat o conduita chirurgicala mai agresiva la pacientii cu $ factori de risc, spre a preveni resangerarea, care este asociata cu o rata mare a mortalitatii "lcerul de stress 2erapie " medicala "anti H$ % sucralfat % omeprazol inclusiv profilactic " " terapie endoscopica " leziunile sunt mai ales de tip Gorrest &b " potential mare de recidiva " profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda 6e6unala 0rognostic ( grav "lcerele induse de medicamente " pentru fiecare in parte " discontinuarea terapiei % antidoturile anticoagulantelor
5, !EAIUNEA 'A!!#RB 9EISS =n marea ma6oritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan (2'"L'. din pacienti) in $5 " 52 ore Se face profila!ia aciditatii gastrice &"$ saptamani Tratamentul endoscopic se face doar in sangerarea activaH se utilizeaza adrenalina &%&'''' sau proba termicaH e!ista risc de perforatie Se poate face angiografie cu embolizare sau perfuzie de vasopresina #cazional este necesara si interventia chirurgicala, care consta in sutura leziunii prin gastrotomie longitudinalaH trebuie acordata atentie si unei eventuale componente esofagiene 6, 'A!ADIA 'ENETRIER Pierderea de proteine de la nivelul mucoasei gastrice ar putea raspunde la atropina sau alte medicamente anricolinergice, la bromura de he!ametoniu, la eradicarea H P>lori sau la blocantii H$ sau omeprazol Careori este indicata gastrectomia totala pentru ca>urile cu hipoproteinemie severa netratabila, anemie sau imposibilitatea de a e!clude malignitatea Terapia medicala este cea mai buna varianta pentru ma6oritatea pacientilor, desi modificarile gastrice si hipoproteinemia ar putea persista Indigestia poate raspunde la antiacide, dar acest tratament nu imbunatateste procesul patologic gastric sau hipoproteinemia secundara 7, SAN"ERAREA PRIN !EAIUNE DIEU!A%#B Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina, alcoolH foarte eficace este coagularea multipolara si proba termalaH verificarea eficacitatii hemostazei se poate face cu ecoendoscopie Doppler De asemenea este util sa se in6ecteze un tus local care sa marcheze leziunea spre a fi mai usor descoperita de chirurg in caz de recidiva a sangerarii, caz in care se face rezectie limitata Tratamentul este endoscopic9 electrocoagulare, fotocoagulare, in6ectii hemostatice (alcool, moruat) ;secul terapeutic impune interventia chirurgicalaH in peste $'. din cazuri, aceasta se practica fara ca sursa hemoragiei sa fi fost identificata. :, SCN"ERAREA DIN VARI&E "ASTRI&E Terapia medicala ( plasma % sol osmotice % sangeH perfuzia cu vasopresina < nitroglicerinaH perfuzie cu somatostatina (octreotizi)H somatostatina reduce flu!ul sanguin mezenteric, fara efecte hemodinamice in alte organeH opreste sangerarea la ))"-).H nu determina reactiile adverse cu potential vital ale vasopresineiH dezavanta6ul ma6or este dat de semiviata scurtaH analogul sintetic al somatostatinei este octreotidul care are o semiviata mai lungaH terlipresina este un analog al vasopresinei care are eficienta inalta si nu dezvolta reactiile adverse ale vasopresinei Terapia medicala include tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepato" portale sonda FlaMemoreH eficacitate K)."L'. in oprirea sangerarilor acuteH se tine ma! $5",- de ore altfel risc de necroza localaH este o sonda cu balonase in care unul este inflat la nivelul forni!ului si altul la nivelul esofagului inferiorH controleaza bine sangerarea la nivel subcardial si prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului gastricH dezavanta6ul ma6or este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt care se intampla la ,'")'. ?omplicatiile includ pneumonia de aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana, necrozeH letalitatea este de circa &'. (,. "FocMus), si complicatiile ma6ore apar la $'",'. (&5.FocMus)H este necesar sa fie utilizata de persoane bine antrenate Tamponada cu balon cu sonda 4inton Scleroterapia - substante " alcool pur % etanolamina )., 0etho!isMlerol ',)., &., $., moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu $., polidocanol, histoacr>l, glucoza )'.H eficacitatea in sangerari acute L).H in general substantele cu eficacitate pe sangerare din varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele gastrice si viceversaH cele mai eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacr>lul si glucoza )'.H in6ectarea se face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt concomitenteH mecanismul opririi sangerarii este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care diminua lumenul venei 4igatura varicelor cu benzi elastice 9 mai putin bune pe cele gastriceH are eficacitate in situatiile acuteH nu da complicatiile scleroterapiei in6ectabileH dezavanta6ul ma6or este costul ridicat TIPS (trans6ugular intrahepatic portosistemic shunt)H este pus de radiologi sub control C! Scade rapid tensiunea in sistemul portH risc de colmatare si de agravare a encefalopatiei portaleH este scumpa ?hirurgie 9 #peratiile ma6ore sunt 9 transsectiunea, sunturile si transplantul hepaticH terapia chirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut eficacitate
;, "ASTR#PATIA P#RTA! *IPERTENSIVA 1u e!ista corelatii intre gradul HTP si al GPHH scleroterapia agraveaza dubitabil GPH Trebuie mai intai e!clusa sangerarea variceala lucru care nu este usor Terapia antisecretorie nu are efect favorabil <, AN"I#DISP!AAIA " la peste 6umatate sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii " tratamentul hormonal cu preparate de tipul anticonceptionalelor (estroprogestative) " rezultate inca in studiu " tratamentul termal este alegerea electiva " coagularea mltipolara, heater probe, laser " angiografie9 se poate administra vasopresina intraarterial in zona de sangerare sau se poate face embolizare " rezectie chirurgicala daca nu e!ista alta solutie D, &AR&IN#'U! "ASTRI& Cezectia chirurgicala este singurul tratament curativ 2). dintre pacienti sunt operabili, iar )'. dintre leziuni pot fi rezecate, din acestea )'. sunt potential curabile (fara e!tensie dincolo de limitele rezectiei) Se doreste inlaturarea si a unui segment de siguranta din tesutul sanatos, ganglionii regionali limfatici, si, daca este necesar, portiuni din organele invecinate 3arginea pro!imala a rezectiei ar trebui sa fie la minim - cm de masa tumorala Daca tumora este localizata in antru, o rezectie curativa ar implica gastrectomia distala cu indepartarea 7 en bloc 8 a omentului, a unei portiuni de ,<5 cm din duoden si ganglionii limfatici subpilorici, si, uneori, e!cizia arterei gastrice stangi si a ganglionilor limfatici din imediata apropiere Ceconstructia dupa gastrectomie este preferabila a fi de tip Fillroth II deoarece anastomoza gastro"duodenala ar putea fi invadata de eventuala tumora reziduala Tumorile 6umatatii pro!imale a stomacului si tumorile e!tensive (linita plastica) fac necesare gastrectomia totala si (discutabil) splenectomia ?ontinuitatea se reface prin esofago"6e6unostomie Cou!"en"U Tumorile cardiei necesita de obicei esofago"gastrectomie si splenectomie cu esofago"gastrostomie intratoracica prin toracotomie postero"laterala ?hirurgii 6aponezi recomanda limfadenectomia agresiva ca manevra de rutina in rezectia cancerelor gastrice =n cazul in care scopul rezectiei este doar unul paliativ, gastrectomia totala este preferata gastro"6e6unostomiei ?himioterapia nu aduce rezultate notabile Se folosesc )"fluorouracil, metil" lomustin, adriamicina, mitomicina ?, citozin"arabinozina Cadioterapia asociata chimioterapiei ar putea conduce la un tratament ad6uvant eficient Decesul apare datorita diseminarii catre alte organe sau prin obstructia gastrica progresiva si malnutritie
E, !I'%#'U! "ASTRI& Tratamentul limfomului gastric @loS"gradeA consta in chimioterapie pe termen lung cu ciclofosfamida Cezectia chirurgicala urmata de radioterapie abdominala totala pare a fi tratamentul de electie pentru limfoamele @high"gradeA, desi nu e!ista insa un consens Terapia combinata duce la o supravietuire la ) ani de 2). ?ele mai multe recurente se produc la mai putin de $ ani de la interventia chirurgicala Deoarece doua treimi din recurente sunt in e!teriorul abdomenului, pacientii cu risc crescut de recurenta ar trebui sa urmeze si chimioterapie postoperator
+F, P#!IPII "ASTRI&I Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si e!cizati cu ansa pe cale endoscopica Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie chirurgicala
++, !EI#'I#'U! 0ceste tumori cand sunt mari nu pot fi diferentiate cu usurinta de corespondentele maligne si ar trebui tratate prin gastrectomie cu o margine pro!imala de minim 5 cm 4eziunile mai mici de 5 cm pot fi e!tirpate de pe peretele gastric sau indepartate printr"o rezectie gastrica limitata +5, !EI#'I#SAR&#'U! 1u raspunde de obicei la chimio" si radioterapie Cezectia este tratamentul preferat Pentru a e!ciza tumora in totalitate, poate fi necesara rezectia colonului adicent sau a splinei 4imfadenectomia e!tensiva nu este necesara deoarece aceste tumori metastazeaza pe cale hematogena in ficat si in cavitatea peritoneala, dar nu pe cale limfatica +6, 3EA#ARII Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina), fragmentare mecanica cu a6utorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala +7. *ERNIA *IATA!A Tratamentul este chirurgical, dar rareori reprezinta o urgenta #biectivul tratamentului este cura herniei hiatale =n cazul unui ulcer hemoragic, se impune gastrotomie polara superioara sau esogastrectomie polara superioara Tratamentul chirurgical al oricarei afectiuni cauzatoare de hemoragie are o mortalitate de pana la &' ori mai mare daca este practicat in urgenta, fata de aceeasi interventie, practicata in afara episodului hemoragic 3ortalitatea postoperatorie creste daca gravitatea hemoragiei a fost supraevaluata sI s"a intervenit intempestiv, stiut fiind faptul ca 2'. dintre HDS se opresc spontan, si ca unele afectiuni nu se trateaza chirurgical 9 gastritele erozive, duodenitele, esofagitele Dar mortalitatea creste si atunci cand nu se intervine la timp, subevaluand gravitatea hemoragiei Prin intarziere, riscul actului chirurgical creste datorita anemierii tesuturilor, pierderii troficitatii, sporirea numarului de complicatii 0legerea timpului de interventie chirurgicala este de asemenea importanta =n urgenta, scopul principal este hemostaza, iar rezolvarea afectiunii cauzatoare se va practica numai daca o permit conditiile 6, PARTE SPE&IA!A A4 INVESTI"ATIA &!INI&A SI PARA&!INI&A A UNUI 3#!NAV &U *,D,S, & a) 0namneza va preciza9 "daca e!ista vreo afectiune gastro"duodenala cunoscutaH "e!istenta unui sindrom hemoragicH "utilizarea recenta a unor medicamente ca9 aspirina, corticoizii, anticoagulanteleH "modalitatea de debut si daca este prima HDS sau a mai prezentat alte episoade b) ;!amenul general va cerceta9 "aspectul si culoarea tegumentelorH "pulsul, care in cazul unei hemoragii mari este tahicardic, slab batutH se va studia pulsul in orto si clinostatism (o diferenta mare intre ele arata severitatea hemoragiei)H "T0 scade daca hemoragia continua ( tensiunea ma!ima sub &''mmHg arata o hemoragie importanta Se va intreba bolnavul asupra T0 anterioare hemoragieiH o scadere mare la hipertensivi arata gravitatea hemoragieiH "tendinta la lipotimie in ortostatism sau%si clinostatism c) ;!amenul local abdominal va cerceta sistematic starea ficatului, splinei, stomacului, prezenta unei circulatii colaterale, a ascitei in hipertensiunea portala, se cauta eventualitatea unei tumori abdominale Tuseul rectal este obligatoriu, el confirma sau infirma e!istenta melenei ?ercetarea lichidului de aspiratie9 introducerea in principiu a unei sonde de aspiratie in stomac ne permite sa apreciem daca hemoragia continua, orientandu"ne asupra sediului hemoragiei si gravitatii ei d)Investigatii paraclinice9 "e!plorarea endoscopica si tranzitul baritat ( pentru stabilirea sediului si cauzei hemoragiei Folnavului cu HDS i se va recolta de urgenta si urmari dinamic9 "Hematocritul si Hemoglobina ( pentru aprecierea gravitatii hemoragieiH "Proteinemia, electroforeza, probele hepatice ( ne permit sa apreciem starea functionala hepaticaH "cercetarea coagularii9 trombocitemia, testele de fragilitate vasculara, fibrinogenemia, TS, T?, timp de protrombina (RuicM), timpul HoSel, retractia cheagului, ne permit sa sesizam o hemoragie datorata unei diateze hemoragiceH "ureea sanguina ( este crescuta in hemoragiile mari, datorita resorbtiei sangelui din intestin (azotemie e!trarenala) Gravitatea hemoragiei depinde de cantitatea de sange pierdut si de persistenta sau nu a sangerarii Persistenta sangerarii se poate aprecia prin9 controlul lichidului de aspiratie gastrica, aspectul scaunelor, urmarirea dinamica a pulsului si T0, urmarirea dinamica a Ht si Hb
Gravitate ?linic, puls, T0 4aborator ?antitatea de sange pierduta 3ica Gara manifestari clinice HtV,). HbV-'. )''"K''ml 3edie Puls accelerat in 6ur de &''%minH T0 tendinta de scadere in ortostatism Ht ,). Hb 5'"-'. &'''"&)''ml 3are Puls"&$'%min hipotensiune Ht sub $). Hb ,'"5'. Peste &)''ml ;!trema ?olaps circulator Ht sub $'. Hb sub ,'. Peste $'''ml
$ DI0G1#STI? DIG;C;1TI04 Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei si al melenei se vor e!clude hemoptizia, epista!isul, hemoragia mucoasei bucale, hemoragii digestive inferioare (anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente, modificari de culoare ale scaunului, datorita unor medicamente (pe baza de bismut, fier, carbune) sau alimente (afine) , TC0T03;1T Tratamentul HDS are doua obiective9 echilibrarea hemodinamica si tratamentul etiologic al hemoragiei Cegula generala9 in orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie, intr"un serviciu chirurgical sau terapie intensiva ?onduita de urgenta9 a) repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare) b) Interzicerea oricarui efort fizic, deoarece acesta poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic c) 0bord venos la indicatia medicului cu o perfuzie cu solutii cristaloide, fie Glucoza )., fie ser fiziologic d) Cecoltare de sange pentru hemograma, grup sanguin si Ch e) Ceechilibrarea hemodinamica se va face cu transfuzii de sange izogrup, sub controlul pulsului si T0, eventual masurarii presiunii venoase centrale f) Se va monta o sonda de aspiratie naso"gastrica pentru a aprecia gravitatea hemoragiei si eventual tratament local cu alcaline si hemostatice (trombina) g) 3ontarea unei sonde urinare, pentru controlul diurezei, care trebuie sa fie mentinuta la 5'ml%ora h) Se va administra medicatie hemostatica9 vitamina D, ?alciu, Ienostat, 0drenostazin i) Tratamentul etiologic al HDS se va face diferentiat9 "in hemoragiile prin ruptura a varicelor esofagiene se va monta o sonda FlacMmoreH "in hemoragiile ulceroase se va urmari permanent clinic si paraclinic bolnavulH daca s"a stabilizat hemoragia, bolnavul va fi tratat in continuare medicamentos si e!plorat, interventia se va face cand bolnavul este complet reechilibratH in cazul persistentei hemoragiei se va interveni de urgenta sub un tratament sustinut de reechilibrare hemodinamica, in vederea opririi hemoragiei Se va urmari evacuarea sangelui din intestin, prin clisme repetate pentru prevenirea azotemiei posthemoragice si a comei hepatice la bolnavii cirotici In cazul in care hemoragia nu cedeaza sau se repeta dupa incercarea metodelor terapeutice descrise, se recurge la interventia chirurgicala 34 &AAUISTI&A &AAU!-+ &ulegerea de date?prima etapa a procesului de nursing4 &Date subiective 1/3;9 3? Iarsta9 5) ani S;W9 G ST0C; ?III409 casatorita C;4IGI;9 ortodo!a 10TI#104IT0T;9 romana PC;G0TIC; PC#G;SI#10409 liceul #?/P0TI09 agent vanzari D#3I?I4I/49 Gocsani ?#1DITII D; II0T09 bune, locuieste cu familia la bloc, apartament cu trei camere #FIS1/I1T; D; II0T09 fumeaza ( &'"&) tigari%zi ), o cafea zilnic S;31; P0CTI?/40C;9 " inaltime9 &,KK cmH " greutate9 K- MgH " grup sanguin9 0 II, CH negativH " nu se stie alergica la nici un medicament G/1?TII IIT04;9 T0 V &&'% K) mm Hg 0I V &''b%min C V $5 r%min T' V ,2,K ? G/1?TII I;G;T0TII;9 " apetit inapetenta " scaun melenic " diureza9 scazuta " varsaturi postprandiale " astenie fizica, " durere la nivelul eta6ului abdominal superior 01T;?;D;1T; P;CS#104;9 " bolile copilariei , antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal 01T;?;D;1T; H;C;D#" ?#40T;C04;9 neaga boli importante $ Date obiective D0T0 I1T;C10CII9 &K'&$'') #FS;CI0TII9 sistem osteo" articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate , stare generala usor alterata DI0G1#STI? 3;DI?049 HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic 3#TII;4; I1T;C10CII9 " greataH " varsaturi " astenie, " scaun melenic " febra moderata (,2,K'? )H " durerea IST#CI?/4 F#4II9 Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se interneaza in clinica noastra cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica) T0 V &&'%K), 0I V &''%min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic ;!amenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si stomac fara continut hematic ?u toate acestea, la K$ de ore de la internare apar semne de soc hemoragic sever Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severa prin ulcer de diverticul 3ecMel (Gig &, Gig $) (pg K5) cu fistula vasculara activa si soc hemoragic Se e!ecuta o enterectomie segmentara cu entero"enteroanastomoza, iar evolutia postoperatorie este favorabila DIA"N#STI&E DE NURSIN" PC;?I:0T; " melena ( confirmata prin TC (tuseu rectal) hemoragica " alterarea starii de sanatate " risc de soc hemoragic =n cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune9 " $ linii de abord venos periferic " fle!ula cu diametru mareH " solutii cristaloide administrate in ritm rapid, in functie de parametrii hemodinamici NU se administreaza solutii macromoleculare inainte de obtinerea probei de compatibilitate si determinarea grupului de sange "recoltare9 hemoleucograma, grup de sange Ch, probe hepatice (TGP, TG# bilirubina albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice), uree, creatinina,, glicemie "ureeV $5' mg . " creatininaV-,& mg . " ?PDVL2& 3G. " 4DHVK&) 3G . Gigura & Diverticul 3ecMel cu HDI masiva " imagine intraoperatorie Gigura $ Piesa operatorie " diverticul 3ecMel
Atitudine terapeutica:
- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul inter"entiei (mentinerea prelungita a sondei poate pro"oca leziuni eso+agiene peptice, datorita ascensionarii sucului gastric acid in eso+ag prin cardia mentinuta desc/isa)0 asociere de la"a8 gastric cu solutii #icar#onatate, administrare de antisecretorii (#locante - !* sau in/i#itori de pompa protonica)0 - deoarece in primele zile post-operator predomina reactia /ipersimpaticotona, se "a administra de rutina un amestec alfa-beta-blocant (!2dergin sau 9lorpromazina plus 1ropranolol) la inter"al de *-: ore0 - daca "arsaturile persista si nu e5ista o cauza organica pentru a le e5plica (gura de anastomoza prost plasata sau prost cali#rata, colectii intraperitoneale, etc) asociere de antiemetice tip Torecan, ;etoclopramid, Zo+ran, etc0 - daca #olna"ul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in a+ara unui o#stacol con+irmat la ni"elul tu#ului digesti", se poate inter"eni pentru stimularea motilitatii digestive +armacodinamic (;iostin, 1rostigmina, solutii Na9l /ipertone)0 - reluarea peristalticii poate +i stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau para+ina (*%- (% ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator P!ANU! DE NURSIN" P!AN DE NURSIN" AIUA INTERNARII Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii 0utonome Delegate &K'&$'') h&L preoperato r Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se interneaza in clinica de chirurgie cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica) T0 V &&'%K), 0I V &''%min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic "vulnerabilitate fata de pericole datorita durerii si an!ietatii prezenta "risc de complicatii, soc "disconfort datorita sondei nazo" gastrica si perfuziei endo"venoasaH ?almarea durerilor pentru ca pacienta sa poata comunica si sa fieechilibrata psihicH Folnava sa nu mai prezinte varsaturiH "Folnava sa"si satisfaca nevoile fiziologice la patH ;chilibrarea hidroelectrolitica a pacientei "bolnava este adusa cu salvarea la tira6 chirurgieH "la indicatia medicului administrez9 P;I9 glucoza ). &''' mlH SG &'''mlH 0lgocalmin f & , " 3etoclopramid f &, Iit D $ f , ;tamsilat $f "la indicatia mediculuio ii fac pacientului o clisma pentu a vedea dac mai persista melena "imobilizez bolnava la pat (repaus total fizic si digestiv)H "la indicatia medicului montez bolnavei o sonda nazo"gastrica pentru ctarea continutului gastricH "e!plic bolnavului necesitatea repausului digestiv si importanta pastrarii sondei nazo" gastriceH "e!plic bolnavului tratamentul intravenosH "masor si notez in G# functiile vitaleH " insotesc pacienta la e!amenul endoscopic P!AN DE NURSIN" AIUA INTERVENTIEI &*IRUR"I&A!E Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii 0utonome Delegate &L'&preoperat " postoperat Pacienta prezinta o stara de agitatie datorata faptului ca se va interveni chirurgical Cepaus digestiv datorita sondei nazo" gastrice si perfuziei endo"venoaseH " se decide interventia chirurgicala Iulnerabilitate fata de pericole datorita durerii si an!ietatii prezenta risc decomplicatii, soc Cisc potential de alterare a integritatii pielii Ineficienta respiratorie cauzata de secretiile buco"faringiene Disconfort ma6or datorita mictiuni fiziologicedeficitare, aspiratieinazo"gastrica si imobilizarii la patH Pregatirea fizica si psihica a pacientului pentru interventia chirurgicala "0sigurarea unui climat favorabil postoperatorH ";vitarea aparitiei complicatiilorH " Pacientul sarespire eficient sispontan dupa terminarea "e!plic bolnavului necesitatea interventiei chirurgicaleH "familiarizez bolnavul cu manevrele ce vor fi efectuateH "recuperez rezultatul analizelorH "pregatesc tegumentele in zona in care se va face interventia chirurgicalaH "masor functiile vitaleH "supreveghez pozitia bolnavului in pat, pozitie de decubit dorsal cu capul intr"o parteH "aspir secretiile buco"faringieneH "la indicatia medicului administrez o!igen endo"nazal intermitent 5"- l%hH interventiei chirurgicaleH "Folnavul sa fie echilibrat hidroelectroliticH "?ombaterea greturilorH ?almarea durerilorH "masor si notez in G# valorile functiilor vitaleH " administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administare9 "P;I SG)." &)'' mlH "P;I SG"l###mlH "3etroclopramid f ivH "0lgocalmin f ivH4ansoprazol ,'mg%zi iv "3ialgin ,' mg divizat ivH P!AN DE NURSIN" AIUA I P#ST#PERAT#R Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii 0utonome Delegate $'' & "Pacientul se afla in salonul de post" operator fiind atent supravegheat dupa interventia chirurgicala Post"operator pacienta are o evolutie favorabila chiard aca mai persista starea de stres ?omunicare deficitara datorita an!ietate si agitatieH Iulnerabilitate fata de pericole datorita durerii si an!ietatii prezenta risc decomplicatii, soc Cisc de sochemoragie prin pierdere de sange datorata interventiei chirurgicale Posibilitata aparitiei 0meliorarea disconfortului prin reducerea crizelor de durere si a an!ietatii ?ombaterea socului hemoragic Prevenirea complicatiilor " asiguram pacientei repaus fizic si psihic la patH "e!plic bolnavului necesitatea tuburilor de dren si refacerea pansamentului zilnicH "masor si notez functiile vitaleH "efectuez toaleta tuburilor de drenH " comunicam medicului eventualele valori perturbate dezechilibru hidroelectroliticH "la indicatia medicului recoltez9 Ht, Hb, 4, Se incearca sa se veite aparitia socului hemoragic post op complicatii pulmonare in urma interventiei chirurgicale, pulmonareH Hidratarea si mineralizarea organismuluiH "Cestabilirea functiilor respiratoriiH "?almarea durerilorH Folnavul sa isi satisfaca nevoile fiziologice la patH bilirubina, ureeH " administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administare9 "e!plic bolnavului digestiv pana la reluarea tranzituluiH "la indicatia medicului administrez pe $5 h9 "P;vXsG&'."$'''mlH "P;ISG"&)''mlH ":antac f ivH "Gentamicina f ivH "Cocephine gl ivH "3etroclopramid f ivH "0lgocalmin f ivH "Genobarbital f imH "supraveghez P;IH respect orele de tratament conform G#H "urmaresc sonda naso"gastricaH "masor functiile vitale si le notez in G#H "creez un climat de incredere incura6and pacientul si favorizand odihna, "e!plic bolnavului operatieiH "facilitez vizita familieiH P!AN DE NURSIN" AIUA III P#ST#PERAT#R Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii 0utonome Delegate Pacienta cu evolutie buna "Pacienta are o evolutie favorabila ,dar mai prezinta inca riscuri postoperatorii Iulnerabilitate fata de pericole datorita an!ietatii, durereii si risc de complicatii postoperatoriiH Pacientua este incapabila de a se misca datorita tuburilor de dren, aspiratie nazo"gastrica si durerilor 3obilizare deficitara cauzata de prezenta tuburilor de dren si a durerii Cepaus digestiv cauzat de conduita postoperatorieH "Schimbarea pansamentului zilnicH "?almarea durerilorH "Scoaterea firelor la sapte zile de la operatieH "Folnavul sa fie echilibrat hidroelectrolitic prin regim cu lichide, "Folnavul sa inceapa realimentarea (supa, ceai, compot) si reluarea tranzitului pentru gaze, "bolnavul sa"si efectueze singur igienaH "bolnavul sa semiste singur in urmatoarele doua zileH "bolnavul sa fie echilibrat psihic si sa comunice cu echipa de ingri6ire, "efectuez toaleta plagii operatorii zilnicH "masor functiile vitale si le notez in G#H "las tuburile de dren in pansament in a 5"a zi de la operatieH "scot firele plagii operatorii in a K"a zi de la operatie la indicatia mediculuiH "scot tuburile de dren in a )"a zi de al operatie H " administram medicatia prescrisa medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administare "alimentatie hidrica in a 5"a si a )"a zi postoperatorie (compot, supa strecurata,ceai)H " administram medicatia prescrisa medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administare9 "P;I SG " &''' ml pentru $ zileH "P;I SG &'. " &''' ml pentru $ zileH "0lgocalmin f iv pentru 5 zileH ":antac f pentru 5 zileH "Gentamicina f iv pentru 5 zileH "Cocephine gl pentru 5 zile ivH "e!plic bolnavului importanta regimului alimentarH "a6ut bolnavul sa se ridice din pat si sa faca plimbari scurte in salon in primele doua zileH "e!plic bolnavului importanta renuntarii la vicii (fumat, cafea, alcool)H
3ilet de e>ternare 7olna"a internata pe data de -<%-*%%) in sectia de c/irurgie , a"ind diagnosticul de !'S moderata cu suspiciune de ulcer duodenal /emoragic, pentru tratament si in"estigatii , este supusa inter"entiei c/irurgicale in data de -=%- ,a"ind o e"olutie +a"ora#ila 7olna"a se e5terneaza cu stare generala #una , cu indicatia de a respecta regimul alimentar si de a re"eni la control peste (%de zile CA!" # ?ulugerea datelor -'ate su#iecti"e N>;E3 SA 6arsta3 $( ani SE?3 ; STA,E 9I6I@A3 casatorit ,E@IAIE3 ortodo5a NATIBNA@ITATE3 romana 1,EAATI,E 1,BCESIBNA@A3 studii superioare B9>1ATIA3 pensionar 'B;I9I@I>@3 7ucuresti 9BN'ITII 'E 6IATA3 #une B7ISN>INTE 'E 6IATA3 +umeaza ( un pac/et Dzi ), o ca+ea zilnic, alcool relati" +rec"ent S;31; P0CTI?/40C;9 " inaltime9 &,K'cmH " greutate9 -2 MgH " grup sanguin9 # I, CH pozitivH " nu se stie alergica la nici un medicament G/1?TII IIT04;9 T0 V 2'% )' mm Hg 0I V &,'b%min C V $5 r%min G/1?TII I;G;T0TII;9 " apetit inapetenta " scaun melenic " diureza9 scazuta " astenie fizica, " durere la nivelul eta6ului abdominal superior 01T;?;D;1T; P;CS#104;9 " bolile copilariei , , pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, eventratie giganta postoperatorie, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) 01T;?;D;1T; H;C;D#" ?#40T;C04;9 neaga boli importante $ Date obiective D0T0 I1T;C10CII9 $&'-$''- #FS;CI0TII9 sistem osteo" articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate , stare generala alterata DI0G1#STI? 3;DI?04H Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte 3#TII;4; I1T;C10CII9 " anemie acuta severa " astenie, " scaune melenice multiple " durerea DIA"N#STI&E DE NURSIN" PC;?I:0T; " melena ( scaune melenice multiple " alterarea starii de sanatate " risc de soc hemoragic "anemia acuta severa Examenul endoscopic releva3 un eso+ag cu "arice grI-II +ara semne de sangerare0 stomacul cu continut /ematic proaspat dar si digerat, cu rezectie E si anastomoza A-F0 se patrunde in ansa 8e8unala e+erenta si la cca G - -% cm se descopera un ulcer /emoragic acti" de --* cm0 se in8ecteaza adrenalina -D-%%%% :ml, cu oprirea /emoragiei 'iagnosticul la internare a +ost de !'S cu melena masi"a si suspiciune de "arice eso+agiene rupte !gH <g& la *: de ore0 Ag !7s prezent3 E9A3 tul#urari de repolarizare primare di+uze3 ecogra+ia a#dominala semni+icati"a pentru ciroza /epatica Se mentine risc de resangerare Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator este de ulcer 6e6unal pro!imal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular #peratia a constat in visceroliza, gastro"6e6unotomie e!ploratorie si e!cizia ulcerului P!ANU! DE NURSIN" P!AN DE NURSIN" AIUA INTERNARII Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii 0utonome Delegate $&'-$''- "pacientul se interneaza de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva ,agitat, cu paloare e!ternaH " suspiciune de varice esofagiene rupte H "prezinta tegumente palide si reci, anemie acuta severa, - HDS cu scaune melenice successiveH -alterarea starii de sanatateH "an!ietatea cu privire la iminenta unei interventii chirurgicaleH "risc de soc hemoragicH Pacientul sa fie imobilizat imediat la pat(HgVKg.)H Folnavul sa fie echilibrat hidroelectroliticH "Ceducerea an!ietatiiH "Diminuarea scaunelor meleniceH ?almarea durerilor pentru ca bolnavul sa poata comunica si sa fie "Pacientul este trimis din camera de garda in sectia 0TI chirurgieH "e!plic bolnavului necesitatea internarii si eficacitatea tratamentuluiH "pregatesc bolnava fizic si psihicH " accesul la & sau $ linii de abord venosH " prelevarea de sange pentru e!plorare hematologica si umoral biochimica (hemoleucograma, uree, electroliti, teste functionale hepatice, grup sanguin, Ch, timp de protrombina)H Y repaus strict la pat in pozitie culcata cu echilibrat psihicH ?almarea durerilor si restabilirea functiilor vitaleH " 0sigurarea repaosului fizic, psihic si intelectualH punga de gheata pe abdomen Y efortul fizic va fi interzis (poate accentua hemoragia sau agrava tabloul clinic)H "la indicatia medicului montez bolnavei o sonda nazo"gastricaH "e!plic bolnavei necesitatea repausului digestiv si importanta sondei nazo"gastriceH "e!plic bolnavului tratamentul intravenos si eficacitatea luiH " administram medicatia p rescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administarepe $5 h9 "P;I SG ) ." &)'' ml "P;I SG"l'''mlH "Hemacel )''mlH "It D $fH ";tamsilat $fH " 0lgocalmin $fH " 4osec ,fl%$5h "masor si notez in G# functiile vitaleH P!AN DE NURSIN" AIUA INTERVENTIEI &*IRUR"I&A!E Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii Z0utonome [Delegate $$'-$'' - Preop " pacientul prezinta soc hemoragic HgVKg . HT0V2'%)', tegumente palide si reci H -alterarea starii de sanatateH "an!ietate preoperarorie H ?almarea durerilor si restabilirea functiilor vitaleH "e!plic bolnavei necesitatea interventiei chirurgicale si eficacitatea eiH Cepaus digestiv datorita sondei nazo" gastrice si perfuziei endo"venoaseH " se decide interventia chirurgicala H "pacienta se afla in imposibilitatea de a evita pericoleleH "disconfortul datorat multiplelor scaune meleniceH "comunicare deficitara datorita an!ietatii, agitatiei si dureriiH "vulnerabilitate fata de pericole H "bolnavul sa fie echilibrat hidroelectroliticH )"Folnavul sa respire normal si eficientH Pregatirea fizica si psihica a pacientului pentru interventia chirurgicala Folnava sa fie echilibrata psihic si sa comunice cu echipa de ingri6ireH "facilitez vizita familieiH "captez increderea in echipa de ingri6ire (medic si asistent)H "e!plic familiei faptul ca se va intervenii chirurgicalH "asigur un microclimat favorabil in salon (aerisesc salonul, schimb len6eria, incalzesc salonul)H "transport bolnavul cu targa de la sala de operatie la salonH "supraveghez functiile vitale pe timpul transportuluiH "pozitionez bolnavul in pat in decubit dorsal cu capul intr"o parteH "masor functiile vitale si le notez in G#, "aplic o compresa umeda pe buzele uscate ale bolnavului si efectuez aspiratie nazo" gastrica, "la indicatia medicului administrez pentru $5 h9 "P;I SG &'." &)'' mlH "P;I SG"&''' mlH "4osec ,fl%$5hH "0lgocalmin,f%$5h "3etroclopramid & fH "3ialgin ,' mg ! ,%zi ivH "0!etin K)'mg!,%ziH " ?oncentrat eritocitar ,)' ml% ' I% <(s"a administrat intraoperator), " se administreaza plasma proaspata " asigur repaus la pat postoperatorH P!AN DE NURSIN" AIUA I P#ST#PERAT#R Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii 0utonome Delegate $,'-$'' - "Pacientul se afla in salonul de post" operator fiind atent supravegheat dupa interventia chirurgicala H "Pacientul se afla in imposibilitatea de a evita pericolele Cisc potential de alterare a integritatii pielii prin tegumente umede si reciH Iulnerabilitate fata de pericole datorita durerii si an!ietatii prezenta, "risc de complicatii, soc H "Ineficienta respiratoriecauzata de secretiile buco"faringiene "deficit de alimentatie "0sigurarea unui climat favorabil postoperatorH ";vitarea aparitiei complicatiilorH Pacientul sarespire eficient sispontan "Folnavul sa fie echilibrat hidroelectroliticH "?ombaterea greturilor si a dureriiH "Folnavul saprezinte un somncantitativ si Prevenirea complicatiilor pulmonareH " administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administare9 "P;I SG)." &)'' mlH "P;I SG"l###mlH "4osec ,fl%$5hH "0lgocalmin,f%$5h "3etroclopramid & fH "3ialgin ,' mg ! ,%zi ivH "0!etin K)'mg!,%ziH " educam pacientul pentru respectarea calitativH " Prevenirea complicatiilor pulmonareH "Deficit in mersul la toaleta pozitiei de repaus si odihna, "a6ut bolnavul sa se aseze in decubitul lateral dreptH H "efectuez toaleta plagii operatorii si a tuburilor de drenH " comunicam medicului eventualele valori perturbate pentru functii vitale,dezechilibru hidroelectroliticH "la indicatia medicului recoltez9 Ht, Hb, 4, bilirubina, ureeH "e!plic bolnavului evolutia favorabila operatieiH P!AN DE NURSIN" AIUA III P#ST#PERAT#R Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii 0utonome Delegate $)'-$'' - "Pacientul are o evolutie favorabila ,dar mai prezinta inca riscuri postoperatorii Iulnerabilitate fata de pericole datorita an!ietatii, durereii si risc de complicatii postoperatoriiH Pacientul este incapabil de a se misca datorita Incapacitate de a se misca datorita tuburilor de dren si durerilor de efortH ?omunicare deficitara datorita agitatiei si an!ietate Folnavul sa comunice eficient cu echipa de ingri6ireH Folnavul sa fie echilibrat hidroelectroliticH Folnavul sa se poata mobiliza in patH Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curateH Daca aspiratia este minima pe S1G aceasta sa fie scoasa si sa se "efectuez toaleta plagii operatorii zilnicH "masor functiile vitale si le notez in G#H "las tuburile de dren in pansament in a 5"a zi de la operatieH "scot firele plagii operatorii in a K"a zi de la operatieH "scot tuburile de dren in a )"a zi de al operatie H " administram medicatia respectand dozele prescrise, modul tuburilor de dren, aspiratie nazo"gastrica si durerilor de efortH inceapa reluarea alimentatiei pas cu pas, Ceducerea an!ietatiiH si orarul de administare9 "alimentatie hidrica in a 5"a si a )"a zi postoperatorie (compot, supa strecurata, ceai)H "reluarea alimentatiei complete din a -"a zi postoperatorie pana (branza de vaci, ou moale, carne de pui fiarta sau la gratar, supa de zarzavat)H "aerisesc salonulH "e!plic bolnavului evolutia operatieiH P!AN DE NURSIN" AIUA VI P#ST#PERAT#R Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii 0utonome Delegate $2 '-$''- Pacientul a depasit zilele critice dupa interventia chirurgicala urmind a se relua aportul alimentar ,a incepe miscarea prin salon , a6ungindu"se la reluarea tranzitului si finalizind cu e!ternarea Disconfort digestiv cauzat de regimul alimentar cu lichideapoi de realimentare si reluarea tranzitului pentru gazeH 0lterarea confortului datorita an!ietatii si diaforezei(transpiratie abundenta) "Folnavul sa fie echilibrat hidroelectrolitic prin regim cu lichide, "Folnavul sa inceapa realimentarea (supa, ceai, compot) si reluarea tranzitului pentru gaze, Folnavul sa elimine singur si spontanH "bolnavul sa fie curatH "bolnavul sa"si efectueze singur igienaH "bolnavul sa semiste singur in urmatoarele zileH "a6ut bolnavul sa se ridice din pat si sa faca plimbari scurte in salon in primele doua zileH "scot tuburile de dren in a )"a zi de al operatie H "a6ut bolnavul sa se plimbe si in afara salonului in urmatoarele 5 zileH "e!plic bolnavului importanta renuntarii "bolnavul sa semiste singur in urmatoarele doua zileH la vicii (fumat, cafea, alcool)H "e!plic bolnavului necesitatea zilnice si cum se efectueazaH "e!plic bolnavului respectarea regimului alimentarH "discut zilnic cu bolnavulH "favorizez discutiile cu alti pacientiH anunt familia pentru e!ternare si efectuez manevrele necesare pentru e!ternareH FI4;T D; ;WT;C10C; Pacientul S0 de -, de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o valoare a T0 V&''%-'mmHg si 0IV&,'%min dupa scaune melenice repetate ;ste internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte HgV Kg. la $5 de oreH 0g HFs prezent9 ;?G9 tulburari de repolarizare primare difuze9 ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica ;!amenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice grI"II fara semne de sangerareH stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie \ si anastomoza G"JH se patrunde in ansa 6e6unala eferenta si la cca 2 " &' cm se descopera un ulcer hemoragic activ de &"$ cmH se in6ecteaza adrenalina &%&'''' 5ml, cu oprirea hemoragiei Se mentine risc de resangerare Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator este de ulcer 6e6unal pro!imal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular #peratia a constat in visceroliza, gastro"6e6unotomie e!ploratorie si e!cizia ulcerului Pacientul se e!terneaza cu urmatoarele recomandari9 & regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari $ control peste , saptamani &a2ul 6 Identi0icarea =olnavului ingrijit Nume- C, Prenume- # Varsta- -& ani Se>- feminin Stare civila- casatorita, , copii #cupatie- pensionara Nivel de cultura- &$ clase Stare materiala- buna Nationalitate- romana Religie- ortodo! #=isnuinte de viata- "alcool (vin, bere) cea ,'' ml%sapt "consuma cafea " $ cesti%ziV l##mlH "fumeaza & pachet tigari%zi (cu filtru)H Semne particulare- nu prezinta Antecedente: +osta operatie de /ernie de disc, pacienta cunoscuta cu citomegalo"irus Diagnosticul internarii: . $ >lcere gastrice multiple cu citomegalo"irus complicate cu /emoragie digesti"a superioara cu soc /emoragic secundar 0 - Eso+agita candidozica 'otivele internarii- dureri in eta6ul superior abdominal, greturi, astenie fizica progresiva, transpiratii, inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomen meteorizat Istoricul =olii- pacienta se interneaza pentru dureri abdominale intense in eta6ul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra ,2,)' ?, scaune melenice, paloare accentuata Se interneaza de urgenta E>amen local- abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in evidenta scaunul melenic
E>amenul sangelui peri0eric arata(Hb V K,' g%dl, Hct V &2.), leucocitoza (5,)''%mm,) cu limfocitoza (-).), trombocitopenie ())'''%mm,) Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente al#icioase, con+luente la ni"elul eso+agului in+erior , stomacul prezentand numeroase ulcere pro+unde cu diametre de )- *% mm la ni"elul ung/iului gastric, portiunii orizontale si "erticale a micii cur#uri, eroziuni si congestie marcata a mucoasei din "ecinatate E5amenul /istopatologic al +ragmentelor #ioptice a pus in e"identa in+ectie cu 9;6 cu +rec"ente celule glandulare si stromale cu aspect de citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, in+iltrare gastrica lim+amatoasa , precum si eso+agita candidozica Starea pacientei nu a permis e5plorarea completa a tractului digesti", iar e"olutia a +ost rapid progresi"a spre e5itus prin e5tinderea lim+omului +ara a se putea initia un tratament anti"iral speci+ic Diagnostice de nursing - - alterarea starii de sanatate , "socul hemoragic , " ulcere gastrice multiple cu c>tomegalovirus ,
P!AN DE NURSIN" AIUA INTERNARII Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii Z0utonome [Delegate &)',$'' - 1acienta se interneaza de urgenta cu diagnosticul de3 >lcere gastrice multiple cu citomegalo"irus complicate cu /emoragie digesti"a superioara cu soc /emoragic secundar 0 - Eso+agita candidozica 1acienta se a+la in soc /emoragic !gH<gDdl
- HDS cu scaune melenice successiveH -alterarea starii de sanatateH "comunicare deficitara datorita an!ietatii, agitatiei si durerii, Ineficienta respiratorie cauzata de bradipnee (CV&$r%min), "incapacitate de a se deplasaH " an!ietatea ?almarea durerilor pentru ca bolnava sa poata comunica si sa fie echilibrata psihicH ?almarea durerilor pentru ca bolnava sa poata comunica si sa fie echilibrata psihicH ?almarea durerilor sirestabilirea functiilor vitaleH "transport bolnava in sectia de 0TIH "administrez #$ pe sonda endo"nazalaH "ridic bolnava cu toracele mai sus, cu perna sub umeriH "la indicatia medicului montez o sonda 1G scopuri diagnostice, urmareste evolutia si permite lava6ul gastric inaintea e!plorarii ) si efectuez o clisma H "e!plic bolnavei necesitatea imobilizarii la pat si satisfacerea nevoilor fiziologice la patH "asist si a6ut la efectuarea endoscopiei H " datorita socului hemoragic masiv se decide intubarea pacientei pacienta fiind sedata si monitorizata continiu , " administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administarepe $5 h9 "P;I SG &'." &)'' ml "P;I SG"l'''mlH "0lgocalmin , f ivH " 0mo!icilina ,g%zi " 4osec ,fl%zi, " transfuzia a $ unitati ?;C in primele $5 ore de la debutul HDH "masor si notez in G# functiile vitaleH "la indicatia medicului recoltez9 "Ht, Hb, 4H "amilazeH "Grup < ChH "glicemieH "pacientei i se monteaza o sonda urinara in vederea monitorizarii urinii P!AN DE NURSIN" AIUA II A INTERNARII Data Aprecierea Diagnostic de nursing #=iective Interventii Z0utonome [Delegate &-',$'' - Starea pacientei este foarte proasta , Se fac eforturi sustinute pentru a o mentine in viata, Socul hemoragic persista Pscinta intra in soc cario"respirator ( e!itus Ientilatia,inabilitatea unei respiratii spontane Tulburari ale respiratiei la intreruperea ventilatorului 0lterarea starii de sanatate ?almarea durerilor si restabilirea functiilor vitaleH Sa se monteaze &"$ catetere % branule, cu diametru gros care sa permita administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide Prevenirea complicatiilor pulmonareH "masor si notez in G# functiile vitaleH HgV)g%dl H Ht V &). " administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele prescrise, modul si orarul de administarepe $5 h9 "P;I SG &'." &)'' ml "P;I SG"l'''mlH "Hemacel ( &'''mlH "0lgocalmin , f ivH " 0mo!icilina ,g%zi H " 4osec ,fl%zi, " Dopamina pe in6ectomat " se urmareste diureza Folnava este resuscitata, T0V )' mmHg, 0IV -)%minut, dar apare o cianoza generalizata, se realizeaza conduita de terapie intensiva, dar cu evolu]ie nefavorabila si deces %%%&& ''''
&4 STATISTI&A =n vederea confruntarii literaturii de specialitate cu realitatea practica am considerat util a studia modul de abordare al hemoragiilor digestive superioare de origine gastrica in ?linica de ?hirurgie a Spitalului Fagdasar ( 0rseni 0u fost selectati un numar de 2' de pacienti tratati chirurgical pentru HDSg de diverse etiologii, internati in aceasta clinica in perioada octombrie $''' " iulie $''- 0u fost studiate distributia pe se!e si varste a HDS gastrice, cauzele acestora (diagnosticul pre" si intraoperator), incidenta socului hemoragic si a anemiei severe ca si complicatii ma6ore (in scopul de a evalua calitativ atat pierderile acute de sange cat si pe cele cronice), si, nu in ultimul rand, procedeele chirurgicale utilizate si motivatia acestora Deasemenea, am considerat relevanta raportarea acestor cazuri la numarul total de operatii efectuate in aceasta perioada, la numarul de interventii la nivelul gastric, cat si la numarul total al urgentelor chirurgicale 0stfel, din totalul de operatii de L&-L, mai mult de o treime, adica ,5$' au fost considerate urgente 62,7 %
37,3 %
0m selectionat din acestea $22 de operatii care la randul lor contin un procent de $K,KK . interventii e!ecutate pentru sangerari cu punct de plecare strict gastric (2' la numar) Diferenta pana la totalul interventiilor urgente pe stomac este reprezentata de HDS e!tragastrice, cum ar fi cele duodenale sau esofagiene, precum si de alte urgente digestive (perforatii, supuratii, etc) 73,33 %
27,77 %
Ceferindu"ne strict la hemoragiile cu origine e!clusiv gastrica, vom constata o prevalenta a cazurilor reprezentate de barbati in raport cu femeile, e!plicabila prin mecanismele de protectie digestiva mai eficiente la se!ul feminin Ceferitor la pacientii de se! masculin, la $- (52, &5.) dintre acestia s"a constatat aparitia socului hemoragic si a anemiei severe uneia dintre cele doua complicatii ale HDS luate in studiu 4a se!ul feminin, acelasi lucru s"a inregistrat la &) paciente ()K,-L.) 0m putea afirma astfel ca se!ul masculin reprezinta un factor predispozant pentru aparitia HDSg, dar nu implicit si pentru dezvoltarea socului hemoragic si a anemiei severe 0nalizand repartitia pe varste, vom constata spre deosebire de prevalenta varstelor inaintate in alt tip de urgente abdominale, ocluzive in special, faptul ca ma6oritatea bolnavilor nostri se grupeaza in 6urul adultului tanar ( adult matur Grupul hemoragiilor survenite la varstnici se suprapune peste situatia particulara a neoplasmelor sangerande ;tiologia HDSg este dominata de ulcerul gastric, cancerul gastric si gastrita eroziva, impreuna acestea trei reprezentand L&,$). din total (K, de cazuri) 0u fost intalnite totusi si cauzele mai rare 9 varicele gastrice, leziunea Diulafo>, ruptura 3allor>" Beiss, schSannomul gastric 1u au fost ignorate nici ulceratiile anastomotice ( importante din punct de vedere al prognosticului si al terapiei Se constata in primul rand un numar important de cazuri reprezentat de ulcerul gastric sangerand, aproape 6umatate din lot apartinand acestui grup Spre deosebire de ulcerul duodenal sangerand, care nu a fost inclus in analiza noastra, ulcerul gastric terebrant, atunci cand produce hemoragie, deschide vase de calibru foarte mare, cum ar fi artera coronara si venele satelite ei, aducand un dramatism special scenei clinice si obligand la inteventia imediata 4a aproape &,. din cazurile acestui grup s"au constatat intraoperator fistule vasculare importante # a doua cauza in statistica noastra, cu o cifra importanta in discordanta cu procentul dat de literatura, fapt asupra caruia vom reveni, este reprezentata de cancerul gastric hemoragic intalnit, asa cum am mai mentionat la bolnavii cu varste mai avansate, si aducand, prin leziune, complicatie, si probleme operatorii un plus de gravitate situatiei acestor varstnici Gastrita eroziva, intalnita in &K. din cazuri, a impus operatia atunci cand leziunile erau ample si sangerarea puternica, ma6oritatea cazurilor de gastrita eroziva putand fi stapanite prin mi6loace nechirurgicale dupa o buna evidentiere a lor prin ;DS 0pare mica cifra de ). a cazurilor in care hemoragia era produsa prin varice ;ste vorba strict de varicele localizate pe stomac, si nu de varicele esofagiene, a caror sangerare impune tratamente specifice Tabelul si graficul de mai 6os descriu cauzele descoperite de HDSg in lotul studiat in functie de incidenta lor 9 Entitatea responsa=ila de *DSgG Nr, ca2uri Procente /lcerul gastric^^ ,L 52,K). ?ancerul gastric &L $,,K). Gastrita eroziva &) &2,K). Iaricele gastrice 5 ','). Polipii gastrici , ',',K). /lcerul gurii de anastomoza , ',',K). 4eziunea Dieulafo> & ','&$). Sindromul 3allor>"Beiss & ','&$). SchSannomul gastric & ','&$). ^ /nele din cauze pot coe!ista ^^ 4a ) dintre acestia (&$,2.) s"au observat intraoperator fistule vasculare importante &au!ele principale 2umar pacienti 1rocent in studiu 1rocent in literatura /lcerul gastric ,L 52,K). ))"-'. ?ancerul gastric &L $,,K). 5. Gastrita eroziva &) &2,K). 5. Iaricele gastrice 5 ','). ). 0ceste cazuri ilustare mai sus au fost constatate in procente uneori diferite fata de cele prezentate in literatura 0stfel, daca ulcerul gastric a fost prezent intr"un procent mai mic dar oarecum asemanator cu cel din literatura, am intalnit sangerare prin cancer gastric intr"un procent de - ori mai mare decat cel specificat in literatura de specialitate 4a fel, gastrita eroziva a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata 1e e greu sa lasam aceste diferente doar in seama numarului relativ modest de cazuri pe care le analizam, acesta fiind totusi semnificativ Poate nivelul educatiei sanitare de la noi din tara cu prezentarea tardiva la medic a bolnavilor cu neoplazii, sau folosirea de multe ori abuziva a 0I1S generatoare de gastrita sa constituie o e!plicatie Daca investigarea clinica si paraclinica au dus la precizarea diagnosticului, e!plorarea intraoperatorie a avut drept scop verificarea diagnosticului, stabilirea coafectarii altor organe si a prezentei unei alte leziuni concomitente ;!ista doua situatii in care e!plorarea intraoperatorie are drept obiectiv precizarea topografiei si a substratului lezional al HDS9 bolnavi la care diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat preoperator si la care e!ista o indicatie absoluta de interventie chirurgicalaH bolnavi la care interventia operatorie se impune de urgenta imediata, cand nu e!ista timp pentru alte e!plorari sau posibilitatea efectuarii acestora in unitatea medicala respectiva Pentru efectuarea unei bune e!plorari intraoperatorii, este necesara9 o cale de acces larga, anestezie si rela!are musculara buna, efectuarea e!plorarii sistematic si cu perseverenta a tuturor viscerelor ?hiar daca in cursul e!plorarii se deceleaza leziunea, e!plorarea nu trebuie intrerupta ;a se va continua pana se realizeaza o trecere in revista a tuturor organelor, pentru a nu ignora o eventuala leziune concomitenta Tactica e!plorarii intraoperatorii pentru HDS presupune9 ;!plorarea e!terna vizuala si palpatorie a fetei ventrale a stomacului si duodenului, a curburilor si forni!ului gastric, verificarea hiatusului esofagian, e!plorarea ficatului si a splinei, a circulatiei venoase mezenterice pentru evidentierea cirozei hepatice si a decompnsarii vasculare ;!amenul palpator se face din aproape in aproape Daca dupa aceasta etapa nu s"a decelat nimic patologic, se efectueaza sectionarea ligamentului gastrohepatic in zona pars flaccida si se e!ploreaza marginea posterioara a micii curburi gastrice si partial, fata posterioara Sectionarea intre ligaturi pe o lungime de &'"&) cm a ligamentului gastrocolic permite un abord bun vizual si palpator al fetei posterioare gastrice si a duodenului (manevra Docher), se verifica fata posterioara a duodenului II din cele doua unghiuri Daca e!plorarea e!terna a organelor din eta6ul abdominal superior ramane negativa, se pune problema gastrotomiei e!ploratorii Gastrotomiei e!ploratorie este indicata cand e!plorarea preoperatorie nu s"a putut face datorita gravitatii hemoragiei care a impus o interventie de urgenta ;a este, de asemenea, utila in situatia unor topografii particulare (ulcerul 6u!tacardial) pentru aprecierea raporturilor cu cardia si esofagul, in vederea stabilirii unei tactici operatorii Gastrotomia e!ploratorie poate fi de mici dimensiuni atunci cand ea este facuta in vecinatatea unei zone de leziune dubioasa, care nu poate fi lamurita prin palpare e!terna Gastrotomia minima pentru efectuarea gastroscopiei intraoperatorii sau duodenscopiei a fost abandonata Gastrotomia larga este longitudinala si incepe din regiunea antrului, intinzandu" se pana la , laturi de deget sub cardie Dupa incizia seroasei gastrice se face hemostaza vaselor din submucoasa Dupa deschiderea stomacului, acesta se goleste si se spala cu ser fiziologic ?u a6utorul a doua valve inguste se e!ploreaza cu atentie fata interna a stomacului, incepand cu regiunea antropilorica Se blocheaza reflu!ul biliar, intrducand o mesa in duoden Se e!ploreaza regiunea corporala si forni!ul, deplisand fiecare pliu al mucoasei Pentru o mai buna evidentiere a regiunii forni!ului si fetei posterioare, folosim unele manevre de e!punere9 se introduce mana stanga printr"o bresa prin ligamentul gastrohepatic si se aduce in plaga de gastrotomie fata mucoasa a peretelui posterior # varianta de gastrotomie poate fi transversala (ofera lumina insuficienta) sau oblica, pe o linie similara celei din incizia anterioara din rezectia gastrica $%,, care porneste la , cm sub cardie si se opreste pe marea curbura in zona de schimbare a directiei ramurilor arterei gastroepiploice drepte si stangi Daca in urma gastrotomiei se constata leziuni ce necesita o rezectie, ea va cuprinde in intregime toata bresa parietala =nchiderea gastrotomiei se face in doua straturi Gastrotomia se dovedeste utila pentru diagnosticul leziunilor greu sau imposibil de descoperit prin e!plorarea e!terna a stomacului, ulcere gastroduodenale fara e!presie pe seroasa, ulcere gastrice plane, ulcere duodenale posterioare, ulcere acute de stress, sindrom 3allor>"Beiss 4a e!plorarea chirurgicala trebuie sa avem in permanenta in vedere posibilitatea e!istentei unei a doua leziuni, care sa constituie sursa sangerarii ;!plorarea trebuie sa fie minutioasa, deoarece o leziune neobservata poate constitui cauza de recidiva postoperatorie a hemoragiei, cu consecinte fatale #peratia de electie pentru ma6oritatea ulcerelor gastrice hemoragice ramane rezectia gastrica, in diferitele ei variante, in functie de localizarea ulcerului si aspectul decizional Cezectia gastrica indeparteaza leziunea ulceroasa, asigura astfel hemostaza si realizeaza concomitent un tratament patogenic al bolii ulceroase, a carui eficienta a fost probata de"a lungul anilor Iagotomia tronculara insotita de bulbantrectomie, cu ridicarea leziunii ulceroase printr"o largire a antrectomiei pana la hemigastrectomie, a fost urmata de rezultate imediate si tardive foarte bune Iagotomia tronculara cu piloroplastie si hemostaza in situ, este utila la pacientul in varsta, cu afectiuni asociate severe, si la cei aflati in stare de soc printr"o hemoragie grava #peratia este usoara, rapida si eficienta in salvarea vietii bolnavului de situatia critica ;a nu este recomandabila la cazurile aflate in circumstante mai putin grave, datorita riscului de resangerare in perioada postoperatorie precoce Garris si Smith raporteaza o rata a resangerarii de numai 2. si o mortalitate de -. la &'' de pacienti consecutiv operati pentru ulcer hemoragic, atunci cand nu avem posibilitatea compensarii cu sange a pierderilor, hemostaza in situ efectuata prin gastrotomie este indicata, acceptand insa riscul legat de tratamentul paleativ al bolii de fond si pe acela al unei recidive a sangerarii REAE&TIA "ASTRI&A &U "ASTR#DU#DEN#ANAST#'#AA Ceprezinta inlaturarea portiunii distale a stomacului (antrectomie, hemigastrectomie, rezectie gastrica $%,) si a portiunii initiale a bulbului duodenalH continuitatea digestiva se reface prin anastomoza gastro"duodenala (A)*+EC*,-IA *,*A"A ;ste indicata in tumorile gastrice maligne (epiteliale si nonepiteliale) dar si in sindromul :ollinger";llison in care hiperaciditatea gastrica e!trema nu poate fi controlata cu agenti antisecretori #bservam deci o inclinatie inspre atitudinea interventionist"agresiva cu rezectie de organ, dar si un numar important de cazuri in care prudenta a impus efectuarea cu succes a unor interventii paliative
PC#GI40WI0 C;?IDII;4#C H;3#C0GI?;
4a pacientii cu hemoragii nevariceale, pe primul loc ca frecventa si ca posibilitati de prevenire se situeaza pacientii cu ulcere gastro"duodenale Trei situatii vin in discutie Pacientii ulcerosi la care episodul hemoragic nu are un factor declansator decelabil, vor fi supusi tratamentului antiulceros indelungat Studiile pe loturi mari arata ca tratamentul cu inhibitori de H $ , pe cel putin ) ani, duce la reduceri semnificative ale episoadelor hemoragice Pacientii cu ulcere gastro"duodenale sau gastrite erozive la care hemoragiile au fost declansate de antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirina, vor fi feriti de utilizarea acestor medicamente ?azurile cu totul speciale care impun utilizarea antiinflamatoarelor (artrita reumatoida) pot beneficia de asocierea protectiei care se poate face cu inhibitori H $ (dar rezultatele nu sunt concludente) sau cu prostaglandine (3isoprostol), care au un efect protector dovedit Prevenirea cu 3isoprostol, inhibitori de H $ si antiacide este valabila si pentru ulcerele de stres =n fine, toti pacientii ulcerosi cunoscuti, fara hemoragii in antecedente vor fi sfatuiti sa nu utilizeze antiinflamatoare si, in general, sa previna instalarea episoadelor de acutizare (renuntarea la fumat, eradicarea Helicobacter p>lori) Hemoragiile variceale nu cunosc factori declansatori necontestati De retinut efectul favorabil al abstinentei in cirozele alcoolice si necesitatea tratamentului eficient al ascitei Totusi, recidivele sunt foarte frecvente si sunt in legatura cu stadiul functional Propanololul si derivatii cu actiune prelungita (pindolol, atenolol) arata rezultate favorabile, indeosebi in studiile franceze (4ebrec) Doza este aceea care la &$ ore de la administrare reuseste sa aduca frecventa pulsului la $). Din pacate, $'"$). dintre pacienti nu raspund la propanolol /nele studii arata ca efectul protector s"ar produce si la acestia Terapia trebuie sa fie de durata9 luni, ani De subliniat dificultatea echilibrarii hemodinamice la pacientii cu hemoragii sub propanolol si necesitatea intreruperii medicamentului in cursul episoadelor hemoragice 1itroglicerina, dar mai ales izosorbit " mononitrat, au, teoretic " si demonstrat in unele studii, efecte favorabile Se pare ca asocierea cu propanololul creste rata celor prote6ati Scleroterapia preventiva prin aplicarea repetata, la inceput la K zile, iar apoi la & luna, poate duce la eradicarea traiectelor variceale, ingrosarea epiteliului esofagian si prin aceasta se reduce frecventa recidivelor hemoragice 1u s"au inregistrat complicatii ma6ore9 perforatii, afectare pleuropulmonara, stinoze Se pot face, tot in scop profilactic, sunturi portocave sau sunturi portosistemic trans6ugular intrahepatic # alta varianta ar fi transplantul hepatic, care rezolva nu numai hipertensiunea portala, dar si boala hepatica de fond :, REAU!TATE( &#N&!UAI I
Hemoragiile digestive superioare cu punct de plecare strict gastric constituie un grup relativ important in cadrul urgentelor stomacale 0cestea intereseaza ma6oritar barbatii de varsta medie ?ea mai frecventa cauza de HDS gastrice a fost confirmata ca fiind reprezentata de ulcerul gastric 9 52,K)., adica ,L din cei 2' de pacienti luati in studiu, urmata de neoplazii si gastrite erozive Hemoragia in cadrul bolii ulceroase apare mai frecvent decat perforatia gastrica /lcerele gastrice produc HDS grave prin erodare de vase importante 0 doua cauza o reprezinta neoplaziile9 statistica noastra contrazice partial datele literaturii, cu frecventa de - ori mai mare a bolii canceroase 4a fel, gastrita eroziva " cea de"a treia cauza " a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata =n evolutia si prognosticul HDS descriem o serie de factori care confera particularitate fiecarui caz9 primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragicH un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei si anume9 abundenta sa, forma de e!teriorizare, hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melenaH si de tendinta de recidiva Iarsta constituie deasemenea un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS Datorita mi6loacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea numarul de 2' de operatii pentru localizarea strict gastrica a HDS din cele $22 de urgente chirurgicale ale stomacului este destul de important =n ceea ce priveste tratamentul chirurgical, in lotul luat in studiu, atitudinea a fost predominent rezectionista, fiind preferata gastrectomia cu gastro ( 6e6uno ( anastomoza =n o treime din cazuri, prudenta a condus la gesturi chirurgicale limitate Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare 4a un varstnic in stare grava (de e!emplu in soc hemoragic) interventia se va limita la hemostaza in situH in cazul in care rezectia este inevitabila aceasta se va efectua intr"un timp ulterior Si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi Sederea prelungita intr"un mediu strain, sensibilitatea e!trema fata de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale terapiei intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosticul Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cu localizare gastrica este comple! Interventia chirurgicala 6oaca un rol important in cadrul acestuia, mai ales in ceea ce priveste cazurile grave, iar tipul de interventie trebuie adaptat fiecarui caz in parte
;, 3I3!I#"RA%IE 3. Pateron, J"4 Pourriat " H_morragies digestives non traumati`ues de laadulte, ;nc>clop_die 3_dico"?hirurgicale ;ditions Scientifi`ues et 3_dicales ;lsevier, S0S, Paris, $''5 $ SchSartz et al ( Principiile ?hirurgiei ;d K, $''), ;d Teora 4aine 4 at al Fleeding peptic ulcer, 1 ;ngl J 3ed &LL5, ,&&9 K&K"K$K , Ba> 4 B, Dohert> G 3 " ?urrent Surgical Diagnosis and Treatment, &&th ;d, $'',, 3cGraS"Hill % 0ppleton b 4ange 5 Proca ; ( Tratat de patologie chirurgicala, Iol -, ;d 3ed, ) Dasper et al ( Harrisonas Princciples of Internal 3edicine &- th edition $''), 3cGraS"Hill ?ompanies, Inc - Geldman 3 et al " Sleisenger b GordtranXs Gastrointestinal and 4iver Disease, Kth ed, $''$ ;lsevier K 0ngelescu 1 " Patologie ?hirurgicala, $'',, ;ditura 3edicala 2 Billiams P et al " Gra>Xs 0natom> ( The 0natomical Fasis of 3edicine and Surger>, ,2 th edition, &LLL Harcourt Frace and ?ompan> 4imited L Interactive 0tlas of ?linical 0natom> (illustrations b> GranM H 1etter) ( &LL2, D!C Development Group, Inc &' 3ulholland B et al " GreenfieldXs ;ssentials of Surger>9 Scientific Principles 0nd Practice, 5th ;dition, $''- 4ippincott Billiams b BilMins && ToSnsend Jr et al " Sabiston Te!tbooM of Surger>, &K th ed, $''5 B F Saunders ?ompan> &$ 0braham S? et al9 H>perplastic pol>ps of the stomach9 associations Sith histologic patterns of gastritis and gastric atroph> 0m J Surg Pathol $''&H$)9)'' &, #hMusa T et al9 Disappearance of h>perplastic pol>ps in the stomach after eradication of Helicobacter p>lori 0 randomized, clinical trial 0nn Intern 3ed &LL2H&$L9K&$ &5 ?rump 3, GospodaroSicz 3, Shepherd G09 4>mphoma of the gastrointestinal tract Semin #ncol &LLLH$-9,$5 &) Dolve 3;, Gischbach B, Bilhelm 39 Primar> gastric non"HodgMinXs l>mphoma9 re`uirements for diagnosis and staging Cecent Cesults ?ancer Ces $'''H&)-9-,Uamada T et al " UamadaXs Te!tbooM of Gastroenterolog> 5th ;d, $'', 4ippincott Billiams b BilMins &- Steinbach G et al9 0ntibiotic treatment of gastric l>mphoma of mucosa"associated l>mphoid tissue 0n uncontrolled trial 0nn Intern 3ed &LLLH&,&922 &K Uamashita H et al9 Bhen can complete regression of loS"grade gastric l>mphoma of mucosa"associated l>mphoid tissue be predicted after Helicobacter p>lori eradicationc Histopatholog> $'''H,K9&,& &2 Fadov D et al9 Helicobacter p>lori as a pathogenic factor in 3enetrierXs disease 0m J Gastroenterol &LL2HL,9&LK- &L FurdicM JS et al9 Treatment of 3enetrierXs disease Sith a monoclonal antibod> against the epidermal groSth factor receptor 1 ;ngl J 3ed $'''H,5,9&-LK $' 3adsen 4G et al9 3enetrierXs disease and Helicobacter p>lori9 normalization of gastrointestinal protein loss after eradication therap> Dig Dis Sci &LLLH559$,'K $& Dumontier I " Tumeurs b_nignes de lXestomac, ;nc>cl 3_d ?hir, ;ditions Scientifi`ues et 3_dicales ;lsevier, S0S, Paris, $''&, L"'$-"0"&' $$ Graham D, 4eS G3, 3alat> H3 Gactors influencing the eradication of *elicobacter p-lori Sith triple therap> 1astroenterolog- &LL$ H &'$ 9 5L,"5L- $, Th_rasse P, 0rbucM SG, ;isenhauer ;0, Banders J, Daplan CS, Cubinstein 4 et al 1eS guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors . Natl +ancer Inst $''' H L$ 9 $')"$&- $5 3orris P, Bood ? " #!ford Te!tbooM of Surger> $nd edition, $''' #!ford Press $) Bilmore et al " 0?S Surger>9 Principles and Practice $nd edition, $'',, Beb3D Professional Publishing $- Grainger C et al " Grainger b 0llisonXs Diagnostic Cadiolog>9 0 Te!tbooM of 3edical Imaging, 5th ;d, $''& ?hurchill 4ivingstone $K Juhl H et al " Paul and JuhlXs ;ssentials of Cadiologic Imaging Kth edition, &LL2 4ippincott Billiams b BilMins Publishers $2 Dohert> et al ( The Bashington 3anual of Surger>, $''$, Department of Surger> Bashington /niversit> School of 3edicine $L Foige I, Tadeb J et Ducreu! 3 ?himioth_rapie des cancers digestifs 9 g_n_ralit_s et principau! c>toto!i`ues utilis_s ;nc>cl 3_d ?hir, ;ditions Scientifi`ues et 3_dicales ;lsevier, S0S, Paris, $''&, L"&$'"0"&' ,' Gavrilescu S et al ( ?ompendiu de Tactica si Tehnici ?hirurgicale, cc, Covimed Publishers ,& SMandalaMis ; et al " SMandalaMisX Surgical 0natom>, $''- The 3cGraS"Hill ?ompanies ,$ :ollinger et al " :ollingerXs 0tlas of Surgical #perations, 2th ;dition $''- The 3cGraS" Hill ?ompanies ,, Hansen T , Doeppen 3 " 1etterXs 0tlas of Human Ph>siolog> ,5 4ucretia titirca (Tehnici de ingri6ire a bolnavului
WWW - Referate.ro-Rolul Asistentei in Ingrijirea Pacientilor Cu Hemoragie Digestiva Superioara Prin Ruperea Varicelor Esofagiene Din Ciroza Hepatica PPT F97ac