P

a
g
e
1

Hemoragii digestive superioare (HDS)

HDS reprez.hemoragiile digestive a cror surs = situat ntre reg.faringo-
esofagian i jonciunea duodeno-jejunal (pana la unghiul Treitz).
- e o urgenta majora
- exteroriarea se face prin:
-hematemeza = varsatura cu sange
hematemeza este urmata intotdeauna de melena!!!!!!!!!!!!!!!!!
clasic aspectul V este cu snge digerat (n za de cafea,,), dar dac sngerarea =
import.i rapid aspectul poate fi i de snge proaspt
sngele este rou, amestecat / nu cu alimente i cu frag.de cheaguri negricioase,
spre deosebire de hemoptizie, care conine s.proaspt aerat (spumos), care se
exteriorizeaz prin cavitate bucal, de obicei dup un acces de tuse.
-melena - = forma cea mai frecv.de exteriorizare a HDS
o scaunul melenic: lucios, moale, negru ca pcura cu miros de gudron
o melena precedat de hematemez este totdeauna semn de HDS n tp.ce melena
izolat mai poate apare i n urma sngelui ingerat i chiar din sngerri cu sediul
distal de unghiul duodeno-jejunal.
-hematochezia - = exteriorizarea unei HDS pe cale transanal sub form de
melen amestecat cu cheaguri i chiar cu snge proaspt
ea apare atunci cnd hemoragia depete 1000 ml snge i se produce ntr-un
interval scurt de timp
- abundenta - contine sange proaspat si cheaguri
- lenta-aspect zat de cafea,deoarece Hb = transf.de HCl in hematina(maronie)
!!!!! F.important pt.a afirma clinic o HDS, pe lng semnele de exteriorizare ale
hemoragiei, trebuie s cutm semnele hipovolemiei ac.generate de pierderea de
snge. Acestea sunt:
sete
dispnee
vertij
astenie
lipotimii
puls accelerat filiform
extremiti reci
transpiraii profuze
hTA mergnd pn la colaps
- Hemoragii oculte: - sangerari fara expresie clinica
- repetate anemie teste din scaun Gregersen
ETIOLOGIE
-cauzele HDS sunt numeroase. S-a ncercat clasificarea lor dup mai multe criterii,
dintre care cel topografic este considerat cel mai complet.
1. esofagiene:
- varice esofagiene
- T maligne/ benigne

P
a
g
e
2

- ulcer esofagian
- esofagite erozive
- traumatisme iatrogene
- sindr Mallory-Weiss:
- diverticuli esofagieni
2. gastrice:
- ulcer
- gastrita ac/cr, gastrita hipertrofica
- hernii hiatale
- T benigne/maligne
- b. Mntrier (sangerarea polipilor):
- prolaps de mucoasa gastrica
3. duodenale:
- ulcer
- duodenite
- T benigne/maligne
- diverticuli
- traumatisme (corpi straini, iatrogene)
- infectii (fungice, herpetice, citomegalovirus, TBC, sifilis)
- ampulom vaterian
- b. Chron, volvus gastric, gastrita post-radica f. rare
4. alte afectiuni digestive:
- ciroza (prin gastrite cr, varice esofagiene)
- splenopatii
- tromboza v.porte (HTA in tetitoriul portal sunturi porto-sistemice
accentuarea vasodilatatiei gastrice)
- tromboza a. splenice
- obstructia/tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari)
- hemobilia: cauze hepatobiliare: traumatismele hepatice si ale cailor biliare; dupa
rezectii hepatice
- pancreatice acuta
5. afectiuni extradigestive:
- hemopatii :
o purpura trombocitopenica idiopatica
o hemofilia A si B
o purpura Henoch-Schonlein
o policitemia vera
o b. Hodgkin
o hipoprotrombinemii
o hipofibrinogenemii
o fibrinolize
o trombastenia Glanzmann , b.von Willebrandt
o anemia pernicioasa

P
a
g
e
3

- vasculopatii : HTA, fistula aorto-enterica, anevrism de a. mezenterica/hepatica,
b. Rendu-Osler, hemangioame, varicozitati intest, vasculite
- boli sistemice:
o sarcoidoza, amiloidoza
o mielomul multiplu
o insuf.renala cu uremie
o insuf.cardiaca
o infectii grave: malaria, febra galbena, febra recurenta, holera, antraxul
o poliarterita nodoasa
Cauzele cele mai frecvente:
Cauza Incidenta
Ulcer duodenal 40%
Ulcer gastric 10-20%
Gastrita difuza 15-20%
Varice esofagiene 10%
Sindr. Mallory-
Weiss
10%
Carcinom gastric <5%

Clasificarea Orfanidi: - in functie de TA, puls, Ht , Hb:
I. HD mica <500 ml sange 8-10% masa volemica
TA: normala echilibrare prin vasoconstrictie periferica
AV: accelerat
Hb = 10-20 gr (normal: 12-14 si 14-16 )
Ht > 35 gr%
II. HD mijlocie 500-1000 ml sange 10-20% masa volemica
TA sist. >100 mmHg
AV < 100 b/min
indice Algrover (Puls/TA) < 1
vasoconstrictie periferica
Ht = 25-30%
Hb = 8-10%
III. HD mare 1500-2000 ml sange 30-40% masa volemica
TA < 100 mmHg
AV >100-120 b/min tahicardie reactionala
Hb = 5-8%
Ht < 25%
IV. HD f mare 2-3 l sange > 50% masa volemica
- TA < 70 mmHg
- puls filiform, slab perceptibil
- indice Algover > 1,5
- Ht < 20 gr%

P
a
g
e
4

- Hb < 5 gr%
V. HD cataclismica
viteza si vol pierderilor de sange duc rapid la deces, inainte de a se putea interveni
terapeutic

Tratament HDS:
-in fata unui P cu HDS sunt necesare cateva gesturi terapeutice de urgenta absolut
obligatorii,
indiferent de cauza sangerarii:
o oprirea sangerarii
o compensarea pierderilor
1. Repausul la pat este obligatoriu dat.toleranei la efort f.sczute a P cu HDS.
2. Asigurarea unei ci venoase, de preferin, prin montarea unui cateter pe care se
recolteaz iniial snge pt.investigaii, apoi se monteaz o perfuzie.
3. Det.grupei sangvine, a Rh i a compatibilitii directe, adesea fiind necesar
transfuzia de s.izogrup.
4. Montarea unei: sonde naso-gastrice pt.aspiraie digestiv.Sonda naso-gastric
permite:
-lavajul gastric cu sol.alcaline reci i adm.unor subst.hemostatice cu ac.
local;
- aspiraia s.din stomac, combtnd astfel distensia gastric i pregtete P
pt.fibroscopie.
5.Sond uretral pt.urmrirea diurezei.
6. O
2
T poate mbunti parial hipoxia tisular.
7. Combaterea agitaiei bolnavului aprute n urma pierderilor sangvine. Tratam.de
elecie = reprez.de ameliorarea hipoxiei, dar aceasta uneori nu este posibil rapid, de
aceea cuparea medicamentoas poate fi ncercat prin adm.de Diazepam (10 mg i.v.
lent), med.care influeneaz cel mai puin hemodinamica.
8. Adm.de vasopresoare - utilizat n special pt. tensiunii sistemice, dar este
tranzitorie i din aceast cauz vasopresoarele trebuie utilizate atunci cnd nu exist
posibiliti de aplicare rapid a terapiei
volemice. Se pot utiliza: efedrina, NA i A.
9. Repausul digestiv absolut n plin hemoragie.

Hemostaza
Oprirea hemoragiei reprezint obiectivul esenial al tratam., acesta se poate realiza
prin mai multe metode, unele conservatorii altele chirurgicale.
Metode conservatorii
1. Lavajul gastric cu lichide alcaline reci pe sond cu dublu curent. Se utilizeaz
pt.alcalinizare bicarbonatul sodiu 40%o.
2. Adm.local de subst.cu ac.hemostatic: pulbere de trombin, subst.vasocon-
strictoare, subst.ce se adm.pe sonda naso-gastric, dar aciunea lor nu este eficient
n hemoragiile mari.

P
a
g
e
5

3. Adm.de hemostatice - tonice capilare- etamsilat, Venostat, reptilaze,
Fitomenadion,sunt folosite ca medicaie adjuvant.
4. Vasopresina - dac se adm.IV p.n circulaia splahnic, deci e util n HDS
produse de HT portal.
5. Propranolul - prin ntoarcerii venoase n special n circ.portal este util n
hemorag.produse de HT portal.
6. Somatostatinul - utilizat cu succes iniial n HDS - prin HT portal, s-a dovedit util i
n HDS cu alte etiologii .
7. Med.neutralizante ale secreiilor gastrice(antiacide) - reprezint un mijloc
terapeutic eficient n HDS, deoarece aciditatea = un factor de ntreinere a
hemoragiei.
mai frecvent se utilizeaz pansamentele gastrice pe baz de bismut subnitric,
antiacide de tipul bicarbonatului de Na i srurilor de Al, de obicei, se
utilizeaz combinaii ale acestora. Acestea sunt preparate sub form de
siropuri, geluri sau comprimate.
8. Blocani ai recep. H2 histaminergici: = eficieni prin adm.secreiei acide gastrice,
recidivele hemoragice i asigur protecia mucoasei gastrice. Se folosesc curent:
cimetidina, ranitidina, famotidina, administrate i.v. pn la oprirea hemoragiei apoi
se poate utiliza i forma oral.
9. Inhibitori a pompei de protroni -: Omeprazolul adm.iniial i.v. 40 mg la 12 ore
apoi, dup oprirea hemoragiei, se utilizeazcalea oral 40 mg la 12 ore.
10. Prostaglandinele - au efect citoprotector i antisecretor la niv.mucoasei gastrice.
11. Sucralfatul - este o combinaie de Al(OH)
3
cu sucroz - are efect asupra
mucoasei gastrice unde nivelul prostaglandinelor, absoarbe pepsina i srurile
biliare i protejeaz suprafeele ulcerate prin aderen sau la aceste suprafee.
12. Sondele de compresiune - utilizate pt.oprirea HDS variceal, ns eficiena lor
este mai redus, de multe ori dup scoaterea sondei hemoragia se reia. Sondele se
menin 2-5 zile.
13. Hemostaza endoscopic - este una dintre metodele cele mai utilizate la ora
actual pt. oprirea HDS. Ea poate fi mprit n 2 mari diviziuni:
- hemostaza endoscopic pentru hemoragii nevariceale;
- hemostaza endoscopic pentru hemoragii variceale.
Hemostaza endoscopic pentru H.D.S. nevariceale
Metodele de hemostaza sunt clasificate de Swin astfel:
a) Tehnici ce folosesc substane cu aciune vasoconstrictoare:
o Prin injectare:
- alcool absolut
- polidocanol
- adrenalina - sol. 1/10 000 1,5 ml + polidocanol 3-6 ml.
o Prin pulverizare: - se pulverizeaz substane cu efect coagulant i
antifibrinolitice. Curent se utilizeaz acid tromexamic.
b) Tehnici termale:
- fr contact tisular - acestea au ca efect coagularea prin deshidratarea peretelui i
degradare proteic. Se utilizeaz: LASER cu Argon i dYAG;

P
a
g
e
6

- cu contact tisular:
- electrocoagularea mono i bipolar;
- coagularea cu ultrasunete;
- tehnici LASER cu contact tisular prin pies ceramic intermediar.
c) Tehnici mecanice:
- clipsuri vasculare - realizarea hemostazei cu ajutorul unor clipsuri metalice/
resorbabile pe cale endoscopic
- echipament de sutur mecanic dispozitiv prin care se realizeaz sutura
endoscopic a vasului
care sngereaz

Hemostaza endoscopic pentru hemoragii variceale
- Injectarea de subst.sclerozante, moroat de sodiu 5%, glucoza hiperton,
polidecanol, alcool absolut, histoacryl.
-injectarea se poate efectua: direct (intravariceal), indirect (perivariceal) i mixt. Prin
acest procedeu se opresc ntre 70-90% din hemoragiile variceale .
- Vasopresina
- Somatostatina
- Nitroglicerin: realizeaz diminuarea ntoarcerii venoase cu efect favorabil asupra
hemoragiei.
- Metoclopramid realizeaz modificare sfincterului esofagian cu efect favorabil
asupra hemoragiei.
- Ligatura endoscopic - tehnic relativ nou, se identific endoscopic varicele
esofagiene, apoi tot endoscopic se aplic 2-3 ligaturi elastice.
14. Hemostaza angiografic: Prin arteriografia selectiv de trunchi celiac i artere
gastrice, se obine pe lng un diag.etiologic f.precis i tratam.hemoragiei prin
diverse modaliti:
- perfuzia intra-arterial de vasopresin;
- embolizarea vasului care sngereaz, inclusiv al varicelor esofagiene cu
ajut.unor subst. introduse pe cateter. Se utilizeaz: gelfoom, ivalon, bucrilat;
- injectarea microsferelor;
- anastomozele porto-cave intrahepatice prin cateter transjugular - utilizate
cu mult succes n ultimii ani pentru prevenirea recidivelor hemoragice dup scleroza
varicelor esofagiene.

Hemostaza prin metode conservatoare se poate realiza cu succes n circa 80% din
cazurile de HDS. Succesul metodei depinde de:
- cauza sngerrii;
- gravitatea hemoragiei; - repetarea hemoragiei ntr-un interval scurt de timp;
- rspunsul terapeutic urmrit n dinamic;
- vrsta peste 60 de ani;
- starea general;
- tare organice (diabet, insuficien cardiac, insuficien hepatic etc).

P
a
g
e
7

Hemostaza chirurgical = o metod de hemostaza care se adreseaza unui nr.relativ
mic de hemoragii, deoarece hemostaza chir.n urgen = ncrcat de multe riscuri.
hemoragii grave de la nceput, cnd se pierde rapid peste 30% din cant.total
de snge;
hemoragii care nu se opresc printr-un tratam.conservator corect (transfuzii
de peste 5 uniti de snge);
hemoragii care se repet dup intervale scurte;
hemoragii n care stabilitatea hemodinamic nu se obine/ se obine pt.o
scurt durat;
hemoragii digestive aprute postoperator care nu se opresc prin mijloace
conservatorii;
Indicaii ce in de tarele organice ale bolnavului
Vrsta de peste 60 de ani.
Compensarea pierderilor
-compensarea pierderilor reprez.al-II-lea obiectiv n tratam.hemoragiilor, care se
desfoar concomitent cu manevrele i tehnicile de hemostaz.
-compensarea pierderilor se refer la:
reechilibrarea volemic,hidro-electrolitic, acido-bazic
combaterea azotemiei.
-imediat dup plasarea cateterului endovenos i dup recoltarea s.pt.un grup
sangvin i alte examene de lab., se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic n ritm rapid
-se mai pot utiliza alturi de ser fiziologic, glucoza 5%, soluia Ringer / Ringer lactat,
ultimele ajutnd la normalizarea echilibrului acido-bazic
-aceste soluii cristaloide cu molecul mic trec repede n esuturi, iar dac bolnavul
nu poate fi echilibrat hemodinarrtic se trece la substane nlocuitoare de snge ca:
Dextran 40, Marisang (ajuta la obtinerea si totodata la mentinerea stabilitatii
hemodinamice; ele pot produce uneori deshidratare celulara grava la bolnavii
hepatici.Din aceast cauz subst.macromoleculare trebuie adm.alternativ cu
subst.cristaloide)
-cantitatea de lichide i durata adm.depind de evoluia hemoragiei, administrarea de
lichide continu pn la normalizarea tensiunii arteriale, a presiunii venoase
centrale, normalizarea pulsului, diureza orar de peste 50 ml/or
-elementul esenial n combaterea anemiei ac.posthemoragice i a agitaiei
bolnavului este sngele.
!!!!! Dat.bolilor ce se pot transmite prin snge (hepatita B, SIDA), iar n ultimul tp.s-a
obs.o accelerare a procesului proliferativ la neoplazici, astzi se prefer ca refacerea
capitalului sangvin s se efectueze prin fore proprii, ajutat de vitaminoterapie i
produi pe baz de Fe. Sunt, ns, i situaii n care transfuzia sangvin are indicaii
absolute :
- Hemoragiile grave de la nceput.
- Hemoragiile ce survin la anemici.
- Hemoragiile care nu se opresc sub tratament.
- Hemoragiile care se repet la intervale scurte.
- Hemoragiile care survin la persoane cu tulburri de coagulare n antecedente.