Hemoragiile digestive superioare

Pierderea de snge la nivelul tractului gastrointestinal se poate prezenta din punct de vedere topografic ca hemoragie digestiv superioar i inferioar.

Hemoragia digestiv superioar (HDS) este de 5 ori mai frecvent ca cea inferioar i se datoreaz unei surse situate proximal de ligamentul lui Treitz (jonciunea duodeno-jejunal).

DEFINITIE
Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta hemoragia

datorata leziunilor localizate la nivelul tractului digestiv superior, proximal de unghiul duodeno-jejunal (Treitz): naso-faringe, esofag, stomac, duoden. Se poate exprima clinic : hemoragie clinic manifesta (hematemeza, melena sau hematochezie), cu variate grade de severitate hemoragie digestiva oculta (sindrom anemic) HDS acuta reprezinta HDS recent instalata acompaniata de instabilitatea semnelor vitale, anemie si / sau necesitatea transfuziilor de sange

Clasificarea hemoragiilor digestive:

Hemoragii digestive superioare (HDS) Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul unghiului Treitz Hemoragii digestive medii (HDM) Unghiul Treitz Valva ileocecala Hemoragii digestive inferioare (HDI) Valva ileocecala Anus Hemoragii digestive oculte Reactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun) Hemocult (> 5 ml sange in scaun) Hemoquant

Importanta HDS
Urgenta

medicala!!!!

170 pacienti/100 000 locuitori/an (USA) Mortalitate 10 % (variaza intre 5 si 10%) nemodificata din 1970 De 2 ori mai frecvente la varste > 60 ani 50 % prin ULCER 1/ 3 AINS

4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !

Importanta HDS
Ulcerul gastric si duodenal reprezinta cea mai comuna cauza de HDS non-variceala, insumand 50% din toate HDS Aproximativ 500 000 de pacienti sunt spitalizati anual in SUA pentru ulcer hemoragic Ulcerul duodenal sangereaza de doua ori mai frecvent decat ulcerul gastric Dintre cele 3 mecanisme patogenice ale ulcerului (acidul, H.Pylori si AINS), numai AINS reprezinta un factor de risc semnificativ asociat cu HDS (risc relativ 4-4.5) 80% din hemoragiile prin ulcer se opresc spontan Printre cei 20% care continua sa sangereze mortatlitatea ajunge la 30-40%

Abordarea pacientului cu sngerare gastrointestinal are ca scop:

Diagnosticul pozitiv - recunoaterea hemoragiei digestive; Aprecierea gravitii hemoragiei, a status-ului hemodinamic al pacientului, Reechilibrarea si stabilizarea pacientului; Diagnostic etiologic - determinarea sursei sngerrii; Oprirea sngerrii; Tratament hemostatic temporar si definitiv Tratamentul cauzei sngerrii, atunci cnd este posibil; Prevenirea recurenelor.

Recunoaterea sngerrii GI

anamneza atent i recunoaterea simptomatologiei specifice: hematemez, melen, hematochezie (rectoragie) sngerare ocult

examen clinic complet / istoric detaliat (depistarea eventualelor semne clinice de boala cronica hepatica la pacientii la care nu se cunoaste etiologia exacta a hemoragiei)

Leziunile ce pot fi surs de HDS, n ordinea frecvenei

Ulcerul gastric i duodenal; Sindrom Mallory-Weiss; Varice esofagiene; Leziuni Dieulafoys, ectazii vasculare, gastropatia portal hipertensiv; Ectazie vascular antral sau stomacul n pepene verde (Watermelon Stomach); Varice gastrice; Afeciuni neoplazice; Esofagite; Gastrita eroziv; Ulcer esofagian; Duodenite erozive; Fistula aortoenteric; Hemobilia

Cauze de HDS severa pe o statistica a UCLA, Los Angeles, SUA

CAUZA Ulcer peptic Varice gastrice sau esofagiene Esofagita Cauza nedeterminata Tumori de tract digestiv superior Angioame Fisura Mallory-Weiss Eroziuni Leziune Dieulafoy's Alte cauze FRECVENTA % 38 16 13 8 7 6 4 4 2 2

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

Etiologia HDS
1.

Leziuni ale tubului digestiv

Patologie esofagiana
o

o
o o o o

Hemoragie esofagiana explozie sau eroziune (85%) sunt hemoragii medii sau severe Esofagita de reflux sunt hemoragii usoare Hernie gastrica transhiatala Ulcere esofagiene Cancere esofagiene Tumori benigne esofagiene

Etiologia HDS

Patologie gastrica
o

Ulcer gastric

Mica curbura, unghi gastric, sub cardial Prepiloric, fata anterioara 30% sunt severe Stress chirurgical, arsuri intinse Medicamente (AINS) HDS moderate

Gastrita eroziva

o o o

Cancer gastric operat HDS moderate Polipi/polipoze HDS usoare Cauze rare

Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare) Sd. Mallory-Weiss ( varsaturi)

Sutura / ulcer / cancer gastric

Stomac operat

Etiologia HDS
Patologie
o

duodenala

Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara sangerari moderate sau severe (70%) o Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragica o Tumori duodenale rar o Cauze rare: Varice duodenale Pancreas ectopic

Etiologia HDS
2.

Leziuni la nivelul glandelor anexe

Patologie hepatica
o o

Hipertensiune portala Hemobilia sange la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA BILIARA + MELENA + ICTER Origine ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreas

Patologie pancreatica
o
o o

Cauze benigne pancreatita acuta, pancreatita cronica Cancere pancreatice invazive in tubul digestiv HTP segmentara

Etiologia HDS
3.

Cauze extradigestive

Sindroame hemoragipare prin:

Coagulopatii
Purpure Hemofilie

Cnd pacientul este hemodinamic stabil se pot aprofunda anamneza, obinnd noi date de la pacient sau de la aparintori, n scopul determinrii cauzei, sediului hemoragiei i a severitii acesteia

Pacienii vrstnici pot sngera mai frecvent din diverticuli, colit ischemic, afeciuni neoplazice, angiodisplazii; Tinerii au n majoritatea cazurilor boal ulceroas, esofagit sau varice, pot sngera dintr-un diverticul Meckel, etc. Antecedentele pacientului: sngerare digestiv anterior i etiologia acesteia, chirurgia aortei, afeciuni diverticulare cunoscute, ingestia de antiinflamatorii nesteroidiene, alendronat, corticosteroizi, tratament anticoagulant sau antiagregant plachetar, afeciunile neoplazice, ciroza hepatic, consumul de alcool, radioterapie, polipectomie, scderea ponderal etc.) au un rol important n orientarea asupra etiologiei hemoragiei digestive i a gravitii acesteia. Examenul clinic poate releva date importanete ce ne pot orienta asupra etiologiei sngerrii GI. Hepatosplenomegalia, angioamele stelate, eritroza palmar, telangiectaziile cutanate, purpura, etc., pot orienta spre anumite afeciuni i etiologii

CLINICA HDS

Hemoragia

Exteriorizare ca:
Hematemeza Melena Hematochezie Oculte

Consecinta HDS
Hematologica: Hb, Ht Hemodinamica: TA, AV,

Cauza HDS

Hematemeza

Reprezint vrstura cu snge. Cand cantitatea de snge din cavitatea gastric > 200 ml se declaneaz reflexul de vom. Debit crescut al sngerrii pacientul vars snge proaspt, rou deschis. Debit mic degradarea parial a hemoglobinei sub aciunea acidului clorhidric din sucul gastric Lichidul vrsat are astfel un aspect rou brun, cu cheaguri, sau de za de cafea Hematemeza se datoreaz unei surse de sngerare situat proximal de jonciunea duodenojejunal, adic de ligamentul lui Treitz. Dg Dif: Hemoragiile orofaringiene, epistaxis, hemoptizii

Melena

Reprezint eliminarea de scaune negre, lucioase, ca pcura, aderente i urt mirositoare, aspect datorat transformarii hemoglobinei n hematin sub aciunea acidului clorhidric gastric i a bacteriilor din tractul gastrointestinal. Pentru ca o HDS s se exteriorizeze ca melen sngerarea trebuie s fie de minim 60 ml (dup unii autori chiar mai mult, 100 ml) i tranzitul s dureze minimum 8 ore. Cauza: sngerri cu surs deasupra ligamentului lui Treitz

Hematochezia (rectoragia)

reprezint eliminarea de snge deloc sau puin modificat (aspect de vin rou) pe cale rectal. originea hematocheziei tractul digestiv inferior, dar si superior In pana la 10-15 % din cazuri cauza hematocheziei e o HDS evidenta la EDS.

Recunoaterea severitii sangerarii GI

Evaluarea gradului hemoragiei dupa: cantitatea de snge piedut, viteza cu care se realizaz pierderea. Stratificarea riscului pacientilor are rol important in managementul acestora. Afeciunile comorbide asociate nrutesc prognosticul i trebuiesc avute n vedere la evaluarea pacientului i aprecierea riscului vital al acestuia. Mortalitatea prin HDS a rmas constant n ultimii 50 de ani, fiind estimat la aproximativ 10% din cazuri. Mortalitatea prin HDI : 3,6%

Relaia ntre semnele vitale, severitatea hemoragiei i cantitatea de snge pierdut

Cantitatea de snge pierdut (procent din volumul intravascular)
Sub 500 ml (<10 %) ntre 500-1000 ml (10-20%) Peste 1000-1500 ml snge (20-25%) Modificri hemodinamice Nu prezint modificri hemodinamice Modificri posturale (ameeli, hipotensiune ortostatic, tahicardie, lipotimie) Transpiraii reci, puls filiform, prbuirea tensiunii arteriale, oc; pacient agitat, anxios, treptat devine obnubilat sau ii pierde starea de contien. Severitatea hemoragiei Minor Moderat

Sever

Factorii de risc crescut pentru resangerare sau deces, la evaluarea initiala a pacientului cu HDS
1. Factori clinici:
1.
2.

3.

4.
5. 6.

7.

Varsta>65 ani Instabilitatea hemodinamica (hipotensiunea arteriala ortostatica, starea de soc, etc.) Prezenta comorbiditatilor Hematocritul scazut (scaderea cu cel putin 6%) Necesar mare de sange transfuzat (peste 2 UI de masa eritrocitara) Hemoragia activa (scaune melenice sau prezenta de sange rosu, proaspat la tuseul rectal, in lichidul de varsatura sau in aspiratul nazogastric) Sepsisul, retentia azotata, afectiunile hepatice, coagulare alterata, alcoolismul cronic

Factorii de risc crescut pentru resangerare sau deces, la evaluarea initiala a pacientului cu HDS
2. Factori endoscopici:
1.
2. 3. 4. 5.

6.

Sangerarea activa, in special arteriala Vas vizibil in craterul ulceros Cheag aderent Ulcer >2cm Ulcer localizat pe peretele duodenal posterior sau pe mica curbura gastrica Tipul leziunii hemoragice: ulcer, varice sau cancer, afectiunile hepatice, coagulare alterata, alcoolismul cronic

In functie de acesti factori se stabileste si daca pacientul va fi internat, pe ce sectie (gastroenterologie, chirurgie, terapie intensiva), sau va primi tratament in ambulator

Ali factori care influeneaz supravieuirea n hemoragiile digestive severe

Echipele de ngrijire n urgen: experien i dotare; Posibilitatea de resuscitare energic i de efectuare la timp a transfuziilor de snge necesare; Efectuarea EDS n primele 12 ore de la debut diagnosticarea precoce a sursei posibilitatea efecturii hemostazei endoscopice; chiar dac nu evit intervenia chirurgical, permite temporizarea interveniei pn la stabilizare hemodinamic; Diagnosticul prompt al resngerrii; Intervenia chirurgical s se fac la timp selecionnd bine cazurile cu indicaie chirurgical; Acces la echipe chirurgicale cu experien n intervenii de urgen pe tractul digestiv superior; Efectuarea n urgen a unor intervenii chirurgicale minime, ct mai puin laborioase

Precizarea etiologiei HDS

Este esenial pentru conduita terapeutic De foarte multe ori este greu de realizat n primele ore. Creterea accesibilitii metodelor moderne de diagnostic i tratament endoscopic a permis diagnosticul precoce i realizarea hemostazei definitive sau temporare pn la posibilitatea realizrii interveniei chirurgicale n condiii optime, a sczut necesarul de transfuzii i mortalitatea. Endoscopia digestiva in urgenta, diagnostica si terapeutica rol major

Indicatiile efectuarii EDS de urgenta

Hemoragia digestiva severa (soc hemoragic) sau prezenta factorilor de prognostic nefavorabil ce impun interventia terapeutica de urgenta
Suspiciunea prezentei varicelor esofagiene

Existenta unui grefon aortic

Excluderea HDS in prezenta unei hematochezii

In HDS acuta EDS se efectueaza in primele 24 de ore de la prezentare (intre 2 si 24 de ore).

EDS permite diagnosticul leziunii, tratament endoscopic atunci cand acesta se impune, stabilirea riscului pacientului si a conduitei terapeutice ulterioare. EDS se efectueaza cat mai repede, in primele 12 ore, in urmatoarele situatii:

Prezenta de sange proaspat in aspiratul nazogastric Instabilitate hemodinamica Hemoglobina sub 8 g/dL si Leucocite > 12000 celule/microL

Conferinta de consens - Baveno IV: tratamentul HDS variceale active Momentul efectuarii EDS in HDS variceala activa:

cat mai curand dupa internare (in primele 12 ore) in special la pacientii cu sangerare semnificativa clinic sau cu semne sugestive de ciroza

de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.

DIAGNOSTICUL ENDOSCOPIC
O leziune poate fi incriminata drept cauza a hemoragiei

digestive daca:
sangereaza activ in cursul examinarii prezinta cheag aderent in prezenta hematemezei, o leziune unica detectata endoscopic

poate fi considerata drept cauza a hemoragiei, chiar in absenta sangerarii active sau prezentei cheagului

Efectuarea EDS la > 48 h de la momentul unei melene

poate fi negativa la pacientul cu sindrom Mallory Weiss sau eroziuni gastrice / duodenale (cicatrizarea leziunilor)

Factori de risc asociati cu resangerarea:

clasificarea Forrest
Clasa Ia Ib IIa IIb IIc III Aspect endoscopic Sangerare in jet Sangerare in panza Vas vizibil non-hemoragic Cheag aderent Cheag negru la baza ulcerului Baza ulcerului curata Rata resangerarii (% ) 80-90 10-30 50-60 25-35 0-8 0-12

Forrest JAH, Lancet 1974

Investigatii cu rol in diagnosticul sangerarilor GI

1.

Probe de screening: recoltare Hemoleucograma

completa, activitate protrombinica, INR, fibrinogen seric, glicemie, uree, creatinina, colesterol, albumina, ALT/AST, Na, K, Cl, Ca, Grup sanguin, Rh, teste de compatibilitate pretransfuzionala
Endoscopia digestiva Examenul radiologic Examenul scintigrafic Arteriografia CT
Unele au doar rol diagnostic, altele au si potential terapeutic

2. 3. 4. 5. 6.

Scopurile abordrii terapeutice a unui pacient ce sngereaz digestiv sunt:

salvarea vieii pacientului; oprirea sngerrii; vindecarea leziunii.

Protocol HDS
1. 2. 3.

4.
5.

Diagnostic pozitiv = hematemeza + melena la TR sonda Evaluarea gravitatii si stab. prognostic Rechilibrare hidroelectrolitica Detectarea sursei de sangerare Selectarea tipului de tratament:

Medical Endoscopic Interventional (ex. TIPS) Chirugical

Tratament medical in HDS

I. Combaterea efectelor hemodinamice
II. Substante vasoactive III. Tratament hemostatic temporar terapie endoscopica IV. Tratament hemostatic definitiv

Combaterea efectelor hemodinamice

Inlocuire volemica = solutii cristaloide Sange si O2 hiperbara Volumul se stabileste in functie de: PVC TA AV

Substante vasoactive

Doar in soc Doar la pacientul la care s-a efectuat in prealabil inlocuirea volemica Doar pentru scurt timp:
Dopamina,

Dobutamina

Atitudinea in fata pacientului cu HDS se stabilesc:

primele msuri de resuscitare a pacientului pn la internarea n spital, modalitatea de transport (salvare antioc, etc) unitile spre care s ndrume pacienii n funcie de severitatea hemoragiei: se prefer departamentele de terapie intensiv ale clinicilor de gastroenterologie sau de chirurgie prevzute cu servicii de endoscopie digestiv cu endoscopist antrenat n endoscopia de urgen.

Pacientii cu HDS masiva / Instabilitate hemodinamica vor fi admisi in Unitatea de Terapie Intensiva Pacientii cu HDS moderata cu comorbiditati importante asociate vor fi admisi pentru reechilibrare in Unitatea de Terapie Intensiva Pacientii cu HDS moderata / minora vor fi admisi in Sectia de Gastroenterologie sau Medicina Interna, managementul urmand a se efectua dupa indicatiile de mai jos.

Intensitatea lor este proporionala cu severitatea hemoragiei digestive, apreciat n funcie de gravitatea simptomelor Scopul l reprezint meninerea funciilor vitale. Pacientul poate fi aezat n poziie Trendelemburg sa asigure irigatia cerebrala Atentie, sa prevenim aspiratia!!!!! Amplasarea sondei de aspiratie nazogastrica, cand se considera utila in urmarirea pacientului si stabilirea prognosticului ne permite s apreciem sediul i gravitatea hemoragiei.

Msurile de resuscitare si reechilibrare hemodinamic a pacientului cu HDS

Se prepar una, sau de preferin dou ci venoase largi: montarea a minim doua linii venoase periferice cu debit mare 18G (branula albastra) sau 20G (branula roz) Dac este posibil se recolteaz snge pentru hematocrit, grup sanguin, numrtoarea trombocitelor, determinarea indicilor de coagulare i a altor parametri biologici administrare solutii saline / solutii cristaloide / plasma expanderi (ex. Voluven) pentru mentinerea TAsistolica la valori intre 90-110 mmHg; se vor administra initial 1-2 litri solutie salina; daca statusul hemodinamic nu se corecteaza se va continua cu administrarea de plasma expanderi (ex. Voluven). Se evita supraincarcarea volemica a pacientilor Administrarea de oxigen pe masc sau sond endonazal pentru pacientii cu suspiciune de HDS variceala, instabili hemodinamic, cu cooperare normala la care examenul endoscopic nu este disponibil in urmatoarele 24 ore se va monta sonda Blackmore; aceasta va putea fi utilizata cu balonasele esofagian si gastric umflate timp de maxim 24 ore; volumele recomandate / orientative de apa sau aer pentru cele doua baloane sunt de : 150 ml pentru balonasul gastric si maxim 80 ml pentru balonul esofagian.

Conferinta de consens - Baveno IV: HDS variceala activa Tamponada cu balon (cu sonda Blackmore) :

Se foloseste numai in sangerarile masive, ca o punte temporara spre tratamentul definitiv; Se mentine maximum 24 de ore, de preferat in ATI

de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.

 Pacientii

cu HDS vor fi monitorizati periodic din punct de vedere al tensiunii arteriale si al AV, puls periferic, cat si al Hb/Ht administrare de concentrat eritrocitar (preferabil) sau sange integral (in lipsa concetratului eritrocitar) pentru mentinere Hb serica la valori de aproximativ 8 g/dL (ideal). Pentru pacientii cu comorbiditati cardiologice asociate importante se poate continua transfuzia pana la valori de aproximativ 10 g/dL. Dac se suspicioneaz i un deficit de factori de coagulare sau hemoragia este sever se transfuzeaz snge integral i plasm proaspt congelat. Sustinere hemodinamica in soc: Dopamina n doze mici (2-4 g/Kg/min) dobutamin, epinefrin (0,1-1 g/Kg/min), n funcie de necesiti, se administreaz la pacienii n oc hipovolemic, concomitent cu ncrcarea patului vascular!!!!.

Algoritm de management al HDS severe nonvariceale dupa stabilizare hemodinamica

IV, intravenous; NBVV, nonbleeding visible vessel; PPI, proton pump inhibitor; UGIB, upper gastrointestinal bleed.
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

Terapia farmacologica in HDS

Adm. de IPP in doza mare: bolus intravenos de 80 mg urmat de perfuzie endovenoasa continua de 8 mg/ora timp de trei zile. La externare vor primi recomandare de tratament cu IPP in doza unica zilnica pe durata determinata de tipul de leziune care a determinat HDS Administrarea de agenti prochinetici atunci cand se considera ca ar determina o mai buna vizualizare a leziunilor la endoscopie (atunci cand sunt cheaguri in stomac, etc.) in cazul suspicionarii HDS variceale se initiaza terapia cu terlipresina (Glypressin) sau octreotide (Sandostatin). Se prefera administrarea terlipresinei cu exceptia situatiilor cand aceasta nu este disponibila sau daca exista contraindicatii ale administrarii acesteia (ex. pacient cu istoric de angor pectoris recent). Somatostatina sau analogul sau, octreotidul, pot fi utile pentru reducerea sangerarii si stabilizarea pacientului inainte de EDS, sau cand aceasta nu este disponibila. Somatostatina 250 g in bolus iv apoi PEV 250 g/h; sau octreotid 50 micrograme bolus i.v. initial urmat de pev continua cu 25-50 micrograme/ora . In cazul confirmarii sangerarii variceale terapia va fi continuata pana la 3-5 zile;

Terapia farmacologica in HDS

Pentru pacientii cu ciroza hepatica suspicionata sau confirmata se va initia terapie antibiotica sistemica cu cefalosporine generatia III (ex. Ceftriaxone 2 g i.v. x 2/zi) sau fluorochinolone (ex. Ciprofloxacine 500 mg x 2/zi per os sau 400 mg x 2/zi i.v. in pev cu solutie salina 4 fiole in 250 ml ser fiziologic); in cazul confirmarii cirozei hepatice antibioterapia va fi continuata timp de 7 zile Pentru pacientii cu ciroza hepatica suspicionata sau confirmata se va efectua preventia encefalopatiei portosistemice cu lactuloza (ex. 30 ml x 3/zi per os) sau / si rifaximin (400 mg x 3/zi per os) terapia farmacologica trebuie initiata inaintea examenului endoscopic si asociata terapiei endoscopice;

Pacienii cu hemoragie GI sub tratament anticoagulant dicumarinic

se vor administra plam proaspt congelat, vitamina K i, la nevoie, snge integral, alturi de celelalte msuri specifice. Scopul l reprezint aducerea INR ntre 1,5-2,5. n aceste condiii se poate efectua EDS de urgen, diagnostic sau terapeutic. Pentru pacienii cu risc mare de accident tromboembolic (fibrilaie atrial pe stenoz mitral cu episod tromboembolic n antecedente, protez valvular mecanic n poziie mitral, etc) INR va fi inut la valori subterapeutice i se vor administra heparin sau heparine cu greutate molecular mic pentru a menine timpul de tromboplastin parial activat la valori sub 2,5 ori normalul

Tratamentul endoscopic in HDS

Pacientii care prezinta la EDS stigmate ce indica un risc mare de resangerare (sangerare activa, vas vizibil sau cheag aderent in craterul ulceros) necesita efectuarea hemostazei endoscopice. Tratamentul endoscopic nu se indica la pacientii cu risc scazut de resangerare: ulcere cu baza curata, fara sangerarea activa, fara vas vizibil sau cheag aderent in craterul ulceros Metode de hemostaza endoscopica: Injectarea de solutie de adrenalina 1/10.000 Clipurile hemostatice Termocoagularea Bandarea /sclerotepaia in varicele esofagiene rupte

Tratamentul endoscopic in HDS

Injectarea de solutie de adrenalina se va folosi in combinatie cu o alta metoda de tratament endoscopic (clipuri sau termocoagulare). Atentie la cantitatea de adrenalina injectata; pacientii se vor monitoriza atent postinjectare putand aparea reactii adverse cardiovasculare, uneori severe. Clipurile si termocoagularea se pot folosi singure sau in combinatie cu injectarea de solutie de adrenalina. Bandarea variceala este optiunea recomandata pentru hemoragia variceala; atunci cand aceasta este dificil de realizat din punct de vedere tehnic sau este inaccesibila, se poate utiliza scleroterapia variceala; in cazul esecului terapiei endoscopice initiale, se continua terapia farmacologica si se repeta examenul endoscopic; TIPS este o optiune convenabila daca este disponibil. Metodele de tratament endoscopic al HDS pot determina complicatii, inclusiv agravarea sangerarii si perforatie.

Tratamentul endoscopic in HDS

Nu se recomanda reevaluare endoscopica posthemostaza endoscopica decat foarte rar, in cazuri bine selectionate Antibioterapie profilactic: post sclerozare variceal la pacienii cu risc crescut de gref septic: proteze valvulare, endocardite n antecedente, unturi, proteze vasculare, afeciuni cardiace congenitale cianogene complexe In functie de risc, dupa endoscopie hemostaza endoscopica, pacientii pot fi externati sau raman spitalizati. Pacientii cu stigmate cu risc mare de resangerare la EDS vor fi spitalizati cel putin 72 de ore, timp in care primesc IPP injectabil. In caz de resangerare dupa hemostaza endoscopica initiala eficienta se recomanda repetarea endoscopiei si a procedurilor terapeutice.

Este obligatorie antibioterapia la pacienii cirotici cu hemoragie digestiv superioar Dupa tratament endoscopic se recomanda administrarea de IPP in doza mare: bolus intravenos de 80 mg urmat de perfuzie endovenoasa continua de 8 mg/ora timp de trei zile. La externare vor primi recomandare de tratament cu IPP in doza unica zilnica pe durata determinata de tipul de leziune care a determinat HDS

Alte metode terapeutice in HDS

Cand sangerarea nu poate fi controlata endoscopic se iau in considerare tratamentul chirurgical sau embolizarea arteriala percutana. Embolizarea arteriala, cand este disponibila, poate fi o alternativa buna in cazul pacientilor cu risc mare chirurgical; sansa de succes este mai redusa in cazul celor cu coagularea alterata.

Principalele indicatii chirurgicale in HDS nonvariceala sunt:

1. 2. 3.
insuccesul hemostazei endoscopice reaparitia sangerarii dupa 2 tentative de hemostaza endoscopica; mentinerea sau reaparitia starii de instabilitate hemodinamica sub tratament de reechilibrare corect condus; sangerarea continua la un debit mic dar care necesita transfuzii de sange de> 3 UI/zi.

HDS in sdr. Mallory-Weiss

Tipul de interventie in HDS variceale

Profilaxia primei sangerari

EDS Trat HTP Antisecretor

Tratamentul HDS variceale acute:

Profilaxia resangerarii

Tratamnetul HTP Antisecretor

medical (octreotid/vapreotid, antisecretor manevre locale (sonda) endoscopic radiologie interventionala (TIPS) chirurgical

HDS variceala activa

Tratamentul endoscopic:

Se recomanda tuturor pacientilor care se prezinta cu HDS documentata din varice esofagiene; Se recomanda asocierea tratamentului endoscopic cu cel farmacologic. Ideal tratamentul farmacologic se initiaza inaintea endoscopiei si se mentine 2-5 zile; 2 metode mai importante de tratament endoscopic: Ligatura (bandarea) de varice esofagiene Sclerozarea endoscopica
de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.

HDS variceala activa

Tratamentul endoscopic:

Se recomanda ligatura in sangerarea variceala esofagiana activa; scleroterapia se poate folosi in acest caz numai daca bandarea este dificila; Scleroterapia cu adezivi tisulari (N-butylcyanoacrylate) este recomandata in sangerarea activa din varicele gastrice;

de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.

Algoritm de profilaxie primara a HDS variceale

EVL, endoscopic variceal ligation

Conn's Current Therapy 2010, 1st ed.

Tratament HDS variceala

Varice

Tratament HDS

Tratament HTP

Tratament EPH

Ligaturile elastice

Boston Scientific

Ligaturi elastice

Wilson Cook

Tratamentul antisecretor

IPP = agentul terapeutic optim pentru tratamentul UGD HP+, AINS+, asociat starii hipersecretorii (Zollinger Ellison), etc n boala ulceroas se va administra tratament antisecretor pn la vindecarea niei. IPP sunt antisecretorii mult mai eficiente i se prefer administrrii antagonitilor de receptori H2.

Ulcerul asociat consumului de AINS

Sunt considerati pacientii cu cel mai mare risc de ulcer complicat si de recidiva Se va interzice consumul de AINS la pacienii cu afeciuni digestive cu risc de sngerare. Pacientii care necesita tratament cu antiinflamator nesteroidian (AINS) si care au avut un episod de HDS nonvariceala, au risc mare de resangerare. Daca administrarea de AINS nu poate fi evitata, cel mai mic risc de resangerare il are combinatia dintre un COX2 inhibitor si un IPP. AINS sunt mai periculoase dect aspirina, Chiar i dozele foarte mici de aspirin implic un risc.

Ulcerul asociat consumului de AINS

Pacientii care primesc tratament cronic cu acid acetilsalicilic (ASA) in doza mica pentru protectie cardiovasculara si au un episod de HDS nonvariceala, vor relua terapia numai cand riscul de complicatii cardiovasculare depaseste riscul de resangerare.

La intreruperea administrarii cronice de ASA complicatiile trombotice apar de obicei intre 7 si 30 de zile, cu maximum intre 7 si 10 zile.
Daca se decide obligatoriu IPP. reluarea ASA se asociaza

Ulcerul asociat consumului de AINS

In cazul pacientilor cu antecedente de HDS nonvariceala care au nevoie de tratament antiagregant pentru profilaxie cardiovasculara, clopidogrelul singur determina un risc mai mare de resangerare comparativ cu asocierea de ASA + IPP. Studii recente arata ca IPP pot scadea efectul antiagregant plachetar al clopidogrelului si asocierea acestora nu este in general recomandata.

HDS si infectia cu Helicobacter Pylori

Pacientii cu ulcere hemoragice vor fi testati pentru Helicobacter Pylori si, daca sunt pozitivi, vor primi tratament de eradicare. Testul negativ la momentul HDS acute va fi repetat ulterior. Persistena infeciei cu HP impune reluarea tratamentului cu alte scheme terapeutice.

n cazul ulcerelor gastrice se recomand urmrirea endoscopic pentru documentarea vindecrii i excluderea malignitii.

Ulcerul duodenal nu necesit urmrire endoscopic.

Pacientii cu ulcer hemoragic care nu consuma AINS si sunt HP(-)

Se va determina nivelul gastrinei serice

Se vor administra antisecretorii in doze pline pe durata lunga

Se reia anamneza in legatura cu ingestia de AINS

Profilaxia resangerarii din varicele esofagiene (profilaxia secundara)

Pn la 30% din pacienii cu hemoragie din varice esofagiene resngereaz n primele 6 sptmni se recomand profilaxia resngerrii; Beta blocantele neselective (propranolol sau nadolol ), bandarea endoscopica sau ambele metode vor fi utilizate in preventia resangerarii variceale Profilaxia secundara medicamentoasa a resangerarii din varice se va initia la 5-6 zile de la momentul sangerarii Pentru pacientii cu contraindicatie la administrarea betablocantelor se recomanda utilizarea bandarii endoscopice pentru preventia resangerarii variceale

HDS variceala activa

Managementul esecului terapeutic: Se refera la esecul terepiei combinate: farmacologica+endoscopica Se tenteaza o a doua sedinta de tratament endoscopic Sau TIPS (de preferat cu stenturi acoperite)

de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.

Managementul esecului terapeutic in HDS din varicele esofagiene

In cazul esecului terapiei farmacologice si endoscopice a hemoragiei variceale, alternativele terapeutice sunt reprezentate de:
1. unt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) (daca este disponibil) 2. untul porto-sistemic chirurgical (ex. splenorenal distal) pentru pacientii Child A/B. 3. transplant hepatic

HDS variceala Optiuni terapeutice la pacientii la care tratamentul farmacologic + endoscopic de preventie a resangerarii esueaza:

TIPS-urile si sunturile chirurgicale (sunt splenorenal distal sau grefa de 8 mm in H) se recomanda la pacientii cu ciroza clasa Child A/B TIPS-ul este singura optiune pentru candidatii nonchirurgicali; Transplantul de ficat are prognostic bun si va fi avut in vedere la pacientii cu ciroza clasa Child B/C; TIPS-ul poate fi folosit ca o punte spre transplant SSRD (Suntul splenorenal distal selectiv (Warren) reduce semnificativ resangerarea, creste foarte putin riscul de encefalopatie dar nu imbunatateste supravietuirea pacientilor;
de Franchis R, Journal of Hepatology, July 2005, Vol. 43(1), p:167-176.