Traumatisme abdominale (contuzionale sau penetrante) urmate de leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splin) sau ale pediculilor

vasculari;

Patologie genital cu potenial evolutiv ctre sngerare (chist ovarian, sarcin extrauterin);
Ruperea spontan a unor tumori intraabdominale (hemangiom, metastaze, tumori splenice); Ascita hemoragic (P.A., paraneoplazie); Postoperatorie (hemostaz incomplet, incorect, anticoagulante); Ruptura spontan a anevrismelor arteriale (aortic); Ulcer perforat asociat cu leziune vascular; C.I.D.

Semiologie abdominal

Durere abdominal intens, difuz, brusc instalat Aprare muscular abdominal Dispariia zgomotelor hidro-aerice (ileus dinamic) T.R./T.V. dureroase (iptul Douglasului) Asocierea anamnestic a unei stri patologice ce se poate complica cu hemoperitoneu
Polipnee Tahicardie, hipotensiune (iniial ortostatice) Extremiti reci, palide, transpiraii profuze Colaps

Semiologie general tablou oc hemoragic

Laborator

Hemogram Probe coagulare Biochimie hepatic, pancreatic Citologie/biochimie din lichidul de ascit
Ecografie abdominal Tomografie computerizat Angiografie selectiv

Imagistic

Lavaj peritoneal diagnostic Laparo scopie/tomie

Tratament conservator sub control dinamic biologic i CT

Traumatismele hepatice ce rspund la terapia de reechilibrare; Ascita hemoragic (tratarea bolii de fond); Tulburri de coagulare.

Indicaie chirurgical de urgen

Hemoperitoneul de alte cauze dect cele la care este indicat tratamentul conservator; Decompensare hemodinamic rapid; Obiectiv hemostaza definitiv; Tehnic adaptat patologiei ce induce sngerarea.

Circumstanele apariiei sngerrii percepute de pacient Estimarea cantitativ a pierderilor sanguine (anamnestic) Sincopa simptom serios, factor de gravitate Antecedente patologice semnificative

A mai avut episoade de H.D. ? Patologie inflamatorie G-I sau hepatic cronic n APP Este consumator cronic de alcool sau A.I.N.S. ? Ce ?; Ct ? AHC de neoplasm recto-colonic Patologie inflamatorie recto-colonic cunoscut R-terapie n APP

Surse de sngerare extra-digestive (gur, nas, arbore traheo-bronic) Durerea abdominal

A prezentat durere asociat sngerrii ? Care au fost caracterele ? Tulburrile hemodinamice + deficit transportor perfuzie miocardic slab ischemie 1% - 2% dezvolt I.M.A.

Simptome extra-abdominale

Starea general: tonus, stare mental, inspecia tegumentelor, semne cutanate specifice suferinei hepatice Semnele vitale: T.A., A.V. n orto- i clinostatism, fora pulsului Capul i gtul: surse de hemoragie recent sau activ Examen toracic: ginecomastie, aspirat bronic, aritmii Abdomen: distensie, aprare, contractur, tumori palpabile, hepatospleno-megalie, zgomote intestinale (hiper sau hipoactivitate), tulburri scaun, ascit T.R.: snge proaspt sau melen, hemoroizi, tumori, testul cu H2O2 Aspiraie naso-gastric: estimarea gravitii sngerrii

Permeabilitate ci aeriene: sindrom Mendelson!

Oxigenoterapie: motivat de reducerea capacitii de transport prin pierderea transportorului 4-6 l/min.
Cateter i.v.
una sau dou ci periferice, 14-16 gauge; administrarea de soluii isotone cristaloide cantitativ funcie de decompensarea hemodinamic manifestat clinic

Monitorizare cardiac
apreciere obiectiv indirect a statusul hemodinamic reechilibrarea aritmiilor aprute prin combinarea efectului ocului hipovolemic cu excitarea simpaticului la stress

Realizarea confortului pacientului i obinerea ncrederii sale

9

25.06.2012

Testul postural

Clinostatism 3 minute T.A., A.V., apoi ortostatism 1 minut T.A., A.V. Variaii > 20 bti/min. i/sau > 20 mm Hg presiune sistolic indic decompensare hemodinamic iminent Test + semnific pierderi de 20 - 30% ale volumului circulant

Respiraie eficient Coloraia tegumentar, transpiraii reci

25.06.2012

10

G = 70 kg.

Clasa I

Clasa II 750-1500 15% - 30% > 100

Clasa III 1500-2000 30% - 40% > 120

Clasa IV > 2000 > 40% 140

Pierderi sanguine (ml) < 750 Pierderi sanguine (% din vol. circulant) A.V. bti/min. < 15% < 100

Presiune puls
T.A. (mm Hg.) Rata respiraiei Diurez (ml/h)

N,
N 14 20 30

N 20 - 30 20 - 30

30 - 40 5 15

> 40 Neglijabil

Status mental
Necesar fluide (3:1)
25.06.2012

Uor anxios

Moderat anxios

Anxios i confuz

Confuz, letargic

Cristaloizi Cristaloizi

Cristaloizi+snge Cristaloizi+snge
11

Pierderea de snge de la nivelul unei leziuni localizate n segmentul superior al tubului digestiv:
Esofag Stomac Duoden (pn la unghiul Treitz),

Exteriorizat prin:
Hematemez vrstur cu snge proaspt sau parial digerat (aspect de za de cafea) Melen emisie anal de snge variind de la culoarea rou aprins pn la culoarea neagr, lucioas, pstoas (aspect de pcur), urt mirositoare, n funcie de cantitatea de snge pierdut n unitatea de timp Hematochezie snge parial digerat dar identificabil, amestecat cu materii fecale n sngerrile intestinului subire

HDS acuta
Recent instalat Asociat cu tulb. hemodinamice, anemie severa, necesit transfuzie

25.06.2012

13

HDS ACUTA - MODALITATI DE MANIFESTARE

v Probabilitatea hematemezei creste cu cresterea distantei leziunii hemoragice proximal fata de unghiul Treitz Melena este cu atat mai probabila cu cat sursa hemoragiei este situata proximal mai la distanta de rect probabilitatea hematocheziei creste cu ct leziunea hemoragica este situata mai aproape de rect
Hematemeza Melena Hematochezie Esofag

Anus
Peterson WL, Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal Disease 1989

Patologie digestiv
Inflamaii ale mucoasei: gastro-duodenita eroziv 20-30%, esofagit 5-10% Ulcere: duodenal 20-30%, gastric 10-20%, Mallory-Weiss 5-10% Tumori benigne, maligne, GIST Hipertensiune portal (varice 15-20%, gastropatie portal-hipertensiv) Malformaii vasculare: angioame 510%, malformaii arterio-venoase <5%

Patologie splenic ciroza splenic Patologie hematologic hemofilie, leucemii, trombopenii,

policitemia vera

25.06.2012

15

25.06.2012

16

Examene de laborator Radiologie

EsoGastroDuodeno - scopie

25.06.2012

17

Hb./Ht. Indicator imperfect al pierderilor sanguine datorit prezenei i latenei mecanismelor compensatorii Permite estimarea capacitii de transport O2 Leucocite Leucocitoz uoar indic sngerare activ Reacie leucemoid (25.000) frecvent n cancerul gastrointestinal Ureea i creatinina sanguin msurare indirect a funciei renale Raport crescut deshidratare sever Uremie sanguin = azotemie extrarenal absorbia proteinelor din sngele digerat Glicemia valori crescute datorit glicogenolizei determinate de eliberarea hormonilor de stress epinefrin, glucagon Presiunea gazelor arteriale Indicator al strii de oxigenare tisular
18

25.06.2012

Toracic Evideniaz consecinele unei eventuale aspiraii traheobronice a sngelui sau a fluidelor gastro-duodenale Abdominal simpl n ortostatism Permite identificarea unei posibile perforaii digestive n peritoneu prin prezena pneumoperitoneului interhepatofrenic Tranzit baritat neindicat n hemoragiile active Eficien 60 -70 % mpiedic efectuarea consecutiv a endoscopiei Prezena Ba n stomac induce riscuri chirurgicale suplimentare
19

25.06.2012

Regina balului Permite localizarea sediului sngerrii Determin cauza sngerrii 80% - 95%

Stabilete gravitatea hemoragiei

Determin adoptarea unei conduite terapeutice adecvate fiecrui caz n parte Conduce la scderea numrului de intervenii chirurgicale

25.06.2012

20

Gastrita acut i gastrita eroziv

Ulcer gastric

Ulcer duodenal

25.06.2012

21

Varice esofagiene

Sindrom Mallory-Weiss

Esofagit

25.06.2012

22

Ulcer anastomotic

Tumori

Duodenit

25.06.2012

23

Altele:

angiodisplazii,
hemobilie,

varice fornicale
fistule aorto-duodenale,

pseudochist pancreatic rupt,

25.06.2012

24

Clasa I sngerare activ

I A jet arterial pulsatil

Rata resangerarii: 80-90%

I B de tip venos

Rata resangerarii: 10-30%

I C capilar, difuz, n pnz

25.06.2012

25

Clasa II Sngerare oprit Stigmat de sngerare prezent

II A vas vizibil; resangerare 50-60%

II B cheag santinel; resangerare 25-35% II C tromboze vasculare; resangerare 0-8%

Clasa III fr urme endoscopice de sngerare

25.06.2012 26

Se continu reechilibrarea nceput n urgen

Electrolii Cristaloizi Macromolecule Snge izogrup, izo-Rh sau derivate (plasm, mas eritrocitar)

Aspiraie nazo-gastric

Ochiul medicului continuarea sau oprirea sngerrii Lavaj bicarbonatat 400/00 i cu soluii hipertone (suprasaturat salin) sau vasospastice (adrenalin 1/10000, adrenostazin) Refrigeraie intragastric Excepie cnd se suspicioneaz prezena varicelor esofagiene
Clisme evacuatorii Laxative - lactuloz
27

Scderea azotemiei extrarenale

25.06.2012

I.

Varice esofagiene

II.
III.

Gastrita portal hipertensiv

Esofagite, sindrom Mallory Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne Tumori benigne i maligne

IV.

25.06.2012

28

Beta-blocante
Scad presiunea sanguin n teritoriul portal Propranolol, Nadolol Nadolol 40mg/zi + isosorbit mononitrat 10mg/zi

Somatostatin Octreotid
Inhib secreia hormonilor vasoactivi reducerea circulaiei n teritoriu splahnic scderea presiunii n sistemul port 50 g/h PEV 120 ore, apoi 100 g * 3/zi 15 zile s.c. sau forma depozit 20 mg. i.m. la 28 zile

Vasopresin, Terlipresin
Contracia arteriorelor i venulelor Contracia musculaturii netede esofagiene 1mg./4-6 ore 3 -5 zile i.v.

25.06.2012

29

Scleroterapie Efect desicant i vasospastic Injectare submucoas perivariceal i intravariceal Eficien 75% - 95%; mortalitate 25% - 30% Moruat de sodiu 5% Tetradecilsulfat de sodiu 0,75 - 3% Alcool absolut

Oleat de etanolamin 5% Polidocanol

25.06.2012

30

Bandare elastic Fixarea de inele elastice la baza pachetelor variceale aspirate 4 6 ligaturi/ edin Se repet la 3 4 sptmni

25.06.2012

31

Adezivi tisulari cianoacrilai Substan lichid ce se ntrete aproape instantaneu n contact cu sngele Plastifiaz lumenul variceal Cea mai eficient metod Neutilizat de rutin datorit costului i riscului de distrugere a endoscopului Fotocoagulare LASER argon i neodimium n toate cazurile sonda Sengstaken-Blakemore la ndemn
32

25.06.2012

Ligatur transgastric a pachetelor variceale Transecia eso-gastric (operaia Sugiura) deconexiune azigo-portal TIPS unt jugulo-portal transhepatic 80% - 93% unturi porto sistemice Principale: porto-cav Secundare: spleno-renal Transplantul hepatic
33

25.06.2012

Beta-blocante

Somatostatin Octreotid
Vasopresin, Terlipresin Sucrafant Hemostatice (fitomenadion)

25.06.2012

34

Terapie topic Adezivi tisulari Factori de coagulare Terapia termic Electrofulguraie monopolar principiul arcului voltaic Terapia electrohidrotermic lam fin de lichid ca interfa ntre esut i sonda nclzitoare Fotocoagulare LASER Argon Neodimium

Eficien 80% - 90%

25.06.2012 35

Tetraligatur gastric Gastrectomie parial sau total

25.06.2012

36

Resuscitare
octreotide/vasopresin

H.T. non-portal
Trat. Adecvat

E.G.D. urgen varice gastrice gastropatie octreotide 5 zile + ncepe -blocante cnd se stabilizeaz

varice esofagiene

bandare sau sclerozare resngerare TIPS sau unt (Child A) transplat (Child B i C)
25.06.2012

oprire continu trat.

37

Inhibitori de pomp protonic Omeprazol, pentaprazol, s-omeprazol 40 mg./12 ore i.v. Inibitori de receptori H2 Ranitidin, famotidin, nizatidin 150 mg./8 ore i.v. lent (15 min.) sau P.E.V. Sandostatin-Octreoctide Cel mai puternic inhibitor al secreiei pancreasului i a sistemului A.P.U.D. Hemostatice
38

25.06.2012

Terapia injectabil peri i intralezional Alcool absolut 98% - 0,2 - 0,3 ml n 2 4 puncte Noradrenalin 1/100.000 Soluie salin hiperton 20% n leziuni FI i FII 85% eficien, apoi 80%
Terapia termic Asociere cu injectarea Terapie mecanic Clipuri, spirale Sutur mecanic endoscopic
39

25.06.2012

Util n hemoragiile masive cnd endoscopic nu se poate evidenia i aborda sursa sngerrii F IA

Arteriografie urmat de embolizarea selectiv a vasului hemoragic

25.06.2012

40

Esofagite: rezolvarea cauzei (B.R.G.E., H.H.)

Mallory Weiss: sutura transgastric a ulceraiei Gastrite: rezecii gastrectomii totale Ulcere: rezecie vagotomie Tumori: rezecie

25.06.2012

41

Resuscitare EGD n urgen

aspiraie NG

Hemoragie oprit Hemostaz in situ Trat. medical vindecare resngerare vindecare supraveghere succes

Hemoragie activ Hemostaz in situ I trat. medical resngerare hemostaz in situ II eec eec

supraveghere hemostaz in situ I

succes

eec

hemostaz in situ II succes

25.06.2012

eec

CHIRURGIE 10%-15%
42

Medical Reechilibrare Pregtire preoperatorie

Chirurgical Gastrectomii pariale Gastrectomii totale limfadenectomie staii I i II Tetraligatura gastric

25.06.2012

43

Pierderea de snge de la nivelul unei leziuni localizate n segmentul inferior al tubului digestiv:
Valvul ileo-cecal, cec Colon Rect Canal anal

Exteriorizat prin:

Hematochezie - snge parial digerat dar identificabil, amestecat cu materii fecale n sngerrile din valvula ileo-cecal, ceco-ascendent , transvers i intestinul subire Rectoragii emisie anal de snge rou, uneori nchegat, amestecat n materiile fecale (colon descendent) sau sub form de dr (amprent) identificabil pe bolul fecal format (sigmoid, rect) Anoragie emisia de snge curat separat de bolul fecal, independent sau dup scaun (rect inferior, canal anal)

Hemoroizi interni, fisuri anale Polipi colonici (polipoz) Neoplaziile maligne Diverticuloz colonic Angiodisplazie Colite: radice, ischemice, infectioase Boli inflamatorii colonice: Crohn, RCUH Leziuni ale intestinului subire (ileon) Dup intervenii endoscopice (polipectomie)

Examene de laborator

Profil hematologic caracteristic anemiei feriprive cronice (Hb, Ht, Leuc,sideremie) Sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv) Markeri tumorali (CA 19-9, CEA) Test hemocult din materiile fecale
Rgr. Abdominal simpl (nivele hidro-aerice, meteorism, pneumoperitoneu) Irigografie (de luat n discuie doar n absena colonoscopiei) Angiografie selectiv (permite embolizarea selectiv)

Radiologie

Permite localizarea sediului sngerrii

Determin cauza sngerrii - 53 -97%

Stabilete gravitatea hemoragiei Determin adoptarea unei conduite terapeutice adecvate

Conduce la scderea numrului de intervenii chirurgicale

NECESIT 24 ORE DE PREGTIRE A PACIENTULUI

(GOLIREA COLONULUI)

Avantaje

Permite examinarea att a intestinului subire ct i a colonului Poate fi utilizat la pacienii la care nu s-a reuit efectuarea unei colonoscopii complete sau la cei care refuz colonoscopia Nu necesit sedare sau anestezie Nu necesit insuflarea lumenului Tulburrile de evacuare gastric sau a intestinului subire scade sensibilitatea cu 20% Reducerea vizibilitii n condiiile resturilor digestive fr posibilitatea lavajului Imposibilitatea prelevrii biopsiei sau efecturii manevrelor terapeutice

Dezavantaje

Contraindicaii ocluzia intestinal

General

Reechilibrare hidro-electrolitic i hematologic Hemostatice

Corticoterapie (prednison, prednisolon, budesonid) Antiinflamatorii specifice (sulfazalazin, mesalazin) Clisme cu sucrafat Vit. A Cortizon topic

Boli inflamatorii

Leziuni radice

Colite infecioase, diverticulite AB cu spectru larg

Coagulare monopolar (de contact sau prin arc voltaic) Fotocoagulare laser Plasma-argon Injectare de vasiconstrictori Injectare de substane sclerozante (hemoroizi, venectazii) Aplicare de clipuri metalice Ligatur endoscopic (endo-loop)

Angiografie selectiv pe arterele Mezenteric superioar Mezenteric inferioar Hipogastric Permite identificarea locului i a debitului sngerrii n condiii de urgen (nu este timp pentru pregtirea colonului n vederea colonoscopiei) Permite embolizarea selectiv a vasului lezat ofer timpul necesar realizrii complete a diagnosticului i efecturii tratamentului

SPECIFIC N FUNCIE DE TIPUL LEZIUNII

Enterectomii segmentare Rezecii segmentare Colectomii reglate vascular Colectomii totale Colostomii Colotomii cu hemostaz in situ