Hemoragiile acute

digestive ++
CATEDRA DE CHIRURGIE Nr. 2, USMF ,,N.TESTEMITANU”

VLADIMIR CAZACOV
 Hemoragie acută digestivă (HAD) - este
extravazarea sângelui în lumenul tractului digestiv

 Superioare VARICEALE
 Inferioare non-VARICEALE
 Oculte: necunoscut de pacient
 Obscur: hemoragia este cunoscută dar sediul ei nu
este precizat.
 HDS de 5 ori mai frecvente decât HDI
 HD mai frecvente la
 Bărbaţi LETALITATEA: 10-50%, la pacienţii
cu varice: 30%, 60% in primul an.
 Vârstnici
 HEMORAGIA < 500 ml
 Nu se manifestă prin simptomatică clară;
 Pierderea de sânge este compensată de:
1. antrenarea sângelui din depozit;
2. realizarea lichidului tisular.
 Volumul de plasmă se restabileşte în 24 ore;
 Masa de hematii circulante scade;
 Anemia se compensează în 2-4 săptămâni.
HEMORAGIA > 1500 ml (25%) VSC
 clinica şi schimbări fiziopatologice evidente;
 clinic: hipovolemie – şoc;
 micşorarea fluxului venos şi a volumului contracţiei
inimii duce la:
1. mobilizarea volumelor venoase secvestrate;
2. creşterea frecvenţei contracţiilor inimii (VCI)
 NB !
 La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza,
la ceilalti 20% sangerarea este continua sau
pacientul resangereaza - la acestia mortalitatea
este de 30-40%.
 La 10-15% din pacientii cu HD se practica
interventia chirurgicala
 30% din totalul HDS resangereaza
 Factori prognostic nefavorabil

Vărsta peste 60 ani

Caracterul patologiei, ce a adus la

hemoragie;
Prezenţa a două şi mai multe patologii
concomitente
Hemoragie masivă peste 2 litri
Stare de şoc la internare

Recurenţa hemoragică în primele 72 ore

Clasificarea HAD după localizarea
sursei:
 I. Maladii ale esofagului:
varice esofagiane (hipertensiune portală)

Adenocarcinom esofagian
combustii esofagita Barret

traume diverticuli
 II. Maladiile gastroduodenale:
 Ulcere gastroduodenale;
 Ulcer peptic recidivant, după operaţii la stomac;
 Tumori (benigne, maligne);

Neoplazii
gastrice

 Gastrita, duodenită, erozivă;

 Ulcere acute în urma stresului şi medicamentoase;
ulcer Cuşing (la pacienţi cu pesiunea intracranială marită) ,
Curling(în arsuri);
 Sindrom Mallory-Weiss;
 Herniile hiatului esofagian;
 Diverticuli;
 Traume, corpuri străine ş.a.
 Sindrom Mallory-Weiss
Ruptură superficială şi longitudinală a mucoasei situate
la joncţiunea esofagului cu stomacul ce apare după
eforturi majore de a voma şi se manifestă printr-o
hemoragie digestivă înaltă (vome cu sânge roşu).
Hemoragie activă
ulceroasă
Malformaţie arteriovenoasă (MAV)
imaginea endoscopică
Gastropatie în hipertensiunea portală şi
ectazie vasculara a antrului gastric
 III. Maladiile ficatului, arborelui biliar,
pancreasului (hematobilia, hemosuccus,
pancreaticus):

1. Tumori (benigne, maligne);

2. Inflamatorii (abcese, pileflebite);
3. Parazitare (echinococ, alveococ complicat)
IV. Boli sistemice:
 Maladii hematologice (leicoze, hemofilie, anemie
perniţioasă);
 Angiodisplaza Dieulafoy);

 Uremia; amiloidoza
Maladii ale vaselor sanguine (s-mul Rendu-Osler-Weber,
Shenlein-Genohe, angiomatoza “Pepene-verde”,
 Hemoragii din intestinul subţire
Leziuni vasculare
 Malformaţii arterio-venoase
 Ectazii venoase
 Angiodisplayii
 Teleangiectazii
 Varice
 Leziune Dieulafoy’s
 Anevrizme Arteriale
 Fistula Aorto-intestinala

Leziuni de mucoasă/structura Ulceraţii de mucoasă

(idiopatice, NSAID)
 diverticul Meckel
 enterita actinică
 Diverticuloză
 Infecţii (tuberculoză, parazite intestinale)
 Endometrioza
 boală Crohn
 Celiac sprue
Tumori Benigne intestinului subţire Adenom
Lipom
Neurofibrom
Hamartom glandei Brunner
Hemangiom
boala Cowden
Ganglioneurome
Schwannom
Hiperplazie limfoidă nodulară
Tumori maligne intestinului subţire
Adenocarcinom
Lymphom
Leiomyosarcom (GIST)
Carcinoid

Tumori Metastatice intestinului subţire Melanom

Sarcomul Karposi
carcinom pulmonar
Carcinom la glanda mamară
Renal cell carcinoma
Tumora în jejun, marcată cu tatoo în timpul enteroscopiei
 VI.Maladiile Colonului
divericuli diverticuli

Colita ulceroasă polipi

 Maladiile Colonului
Angiodispazii
 Cauze colitei

 • Boala inflamatorie a colonului

Colită ulceroasă, boală Crohn, colită de originea neidentificată
 • Colita ischemică

 • Colita infecţioasă

 • Colita actinică

 • Colita medicamentoasă

 • Enterocolita necrotizantă la nou născuţi

VII. Maladiile rectului
Polipi Tumori

Hemoroizi
VIII. Afecţiuni de origine fizico – chimică:
 Boala actinică;
 Imunosupresia îndelungată.

IX. Maladiile
canalului anal:
 Hemoroizi;
 Fisuri, fistule;
 Actinomicoză;
 Condilome.
 Incidenţa hemoragiilor în dependenţă de
cauză şi localizare:
1. esofagiene: 3,9% (4-10%): a – divericuli;
b – varice;
2. gastroduodenale ulceroase – 49,3% (45-
55%), estimate la 15% din ulceroşi,
raportul hemoragiilor din ulcere gastrice
şi duodenale: 1:4 – 1:5;
3. ulcerul peptic recidivant p/operator – 6,7
2%;
4. gastroduodenale neulceroase – 4,8%;
5. tumori gastrice: 10-15%;
6. gastrite, duodenite hemoragice – 5-10%; 4
7. ulcere acute (Curling, Cuşing, medica-
mentoase, de stres) – 5-7%;
8. s-mul Mallory-Weiss – până la 10%;
9. hematobilia – 1%;
10. boala Crohn, CUN – 4%;
11. tumori intestinale, diverticuli – 2%;
12. hemoroizi – 1%.
12
 DIAGNOSTIC
Stabilirea realităţii hemoragiei:

 Tegumente palide, umede, reci;

 Indici hemodinamici enunţaţi sau instabili;
 Hipotensiunea posturală > 10 mm a col.Hg;
 Scăderea indicilor Hb, Er, Ht, apare la 24-48 ore de
la debutul hemoragiei, ori după infuzii;
 Excluderea consumului alimentelor sângerete, sau
care pot colora conţinutul stomacal (cafea),
scaunul (sfeclă roşie etc);
 Excluderea consumului preparatelor de Fe;
 Excluderea sângerărilor bucofarengiene;
 Probe la prezenţa sângelui ocult.
Este necesar de a răspunde la 2 întrebări:

 Gravitatea hemoragiei (volumul de sânge

extravazat) şi activitatea la moment a hemoragiei?
 Care este cauza şi localizarea sursei hemoragice ?

De reţinut: Investigaţiile diagnostice trebuie să fie

efectuate paralel cu măsurile de tratament !

Este aplicată regulă celor trei catetere

 Clasificare HAD au în bază:
I. Gradul hemoragiei;
II. Cauzele;
III. Localizarea sursei de hemoragie.
Gradele de gravitate a HAD (Gorbaşco,
1982) Gradul hemoragiei
Indicii hemoragii
uşor mediu grav
Numărul hematiilor (x109/l) > 3,5 3,5-2,5 < 2,5

Hemoglobina (g/l) > 100 83-100 < 83

Frecvenţa pulsului < 80 80-100 >100
TA sistolică (mm a col.Hg) >110 110-90 <90
Hematocritul (%) > 30 25-30 < 25
Deficit de volum globular (%) < 20 20-30 >30
GRAVITATEA HEMORAGIEI:
 masivă: 20-25% din  şoc hipovolemic
vol. intravascular

 moderată: 10-20%  tahicardie,

hipotensiune

 minoră < 10%  fără semne clinice

 MANIFESTĂRI CLINICE:
 hematemeza: vărsături cu sânge (proaspăt-...-
digerat); proximal de unghiul Treitz,
 melena (dg. dif. cu administrare de preparate cu
Fe, Bismut...),
 Hematochezie, în hemoragii masive,
 oculte (cantităţi mici) sub 50-100ml
 Obsure: sângerare evidentă dar nu se reşeşte
depistarea sediului
VOLUMUL HEMORAGIEI SE DETERMINĂ

1. Anamneza – volumul maselor vomitate;

2. Datele clinice – tegumente pale, umede, reci;

3. Fenomenul de hipotonie posturală – trecerea bolnavului din

clinostatism marchează sporirea frecvenţei pulsului cu 20 şi
micşorarea tensiunei arteriale mai mult de 10 mm a col.Hg –
fapt ce permite de a presiune o hemoragie mai mult de 1000 ml;

4. Date de laborator - Er, Hb, Ht, VSC, volumul globular

volumul plasmei circulante.
Exteriorizarea HAD se manifestă prin:

 Hematemeză → Vomă cu sânge, “zaţ de cafea”

 Melenă → Scaun de culoarea păcurii, neformat;
 Hematochezie → Scaun cu sânge neschimbat
PS: Hemoragie < 50 ml – sânge ocult, r-ţia
Greghersen+;
50-500 ml – scaun negru, oformat;
> 500 ml – melenă.
 HDS moderată/gravă
 2 căi venoase
 ser fiziologic/ sol Ringer
 oxigen,
 sonda gastrică,(până la 20% aspirat negativ)
 transfuzii Ht: > 30% vârstnici, > 20-25% tineri;
<!!! 27-28% la cirotici!!! (atenţie la hemodiluţie),
 monitorizare clinică, biologică
 Protocolul de investigaţii şi tratament HDS
a) In prima etapa se stabileste daca este sau nu hemoragie
digestiva
b) Etapa de evaluare a intensitatii hemoragiei
c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a, si b).
d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si
a cauzei cele mai probabile.
e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.
f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor
metode imagistice.
g) Etapa de terapeutica: farmacologica,endoscopica,
angiografică, chirurgicala
h) Urmarirea evolutiei postterapeutice si eventual tratamentul
resangerarii
 Determinarea sursei de hemoragie şi a
caracterului bolii
Anamneza – boală ulceroasă, ciroză hepatică,
alcoolismul cronic, starea de ebrietate cu vomă,
hemofilia în anamneză, leucemia.
În caz de tumori – sindromul semnelor minore –
Saviţchii.

La examen obiectiv – semne de ciroză: angioectazii,

petehii pe piele. Palpator se poate palpa tumoarea
stomacului, ficatul, splina mărită.
 Datele de laborator:
 În leucemii – formula leucocitară;
 La diateze hemoragice (hemofilie, boala Verligoff) –
mărirea timpului de coagulare şi a timpului de
hemoragie.
 Hiperbilirubinemia moderată – până la 35 mmol/l poate
provoca hemoragia, indicii mai mari vorbesc de ciroza.
 Hiperazotemia – este indice de absorbţie a produselor de
descompunere a sângelui în intestin. La creatinină în N,
sporirea ureei vorbeşte despre hemoragie în intestin. În
hemoragia oprită repede scade ureea.

Examenul echilibrului hidro/salin şi acido/bazic

permit de a aprecia eficacitatea terapiei.
În baza datelor clinice, diagnosticul se poate stabili
numai în 50-60%.
 Examenul special:

R-grafia – actualmente are mai puţină însemnătate.

Esofagogastroduodenoscopie – diagnostica hemoragiei în 95-

98% - hemoragiile superioare

Angiografia - cu scop diagnostic și oprirea (embolizarea)

hemoragiei din vase mari prin cateterizarea superselectivă,
angiografie provocativa (i/v heparina, streptokinaza).

Colonoscopia

Videocapsula

Double baloon enteroscopia

 Diagnosticul diferenţial
Hemoragiile pulmonare;
Hemoragiile buco-faringiene
 Contrindicație absolută pentru utilizarea videocapsulei
este ocluzie intestinala.
 contrindicație relativă:

 • Demenția
 • Gastropareza sau dismotilitatea ezofageană
 • Stricturi ezofagului sau diverticul Zenker
 Hemoragie gastrointestinală obscură: videocapsula și
Double-Balloon enteroscopia
• Ocluzie intestinală parțială sau intermitentă
 • Pacienți inoperabili sau refuza operație
 • Pacienți care au defibrilator sau pacemakers
Double-balloon enteroscop (EN-450P5).
(a) Arteriograma pacientului cu hemoragie din ulcer duodenal dupa injectarea
contrastului în trunchiului celiac. Artera gastroduodenală fără extravazarea activă.
(b) Embolizarea a gastroduodenale
(a) Arteriograma pacientului cu
hemoragie din ulcer gastric.
(b) A. Gastrica sinistră embolizata cu
inele multiple
Angiografie a. Mezenterice superioare
pozitiva pentru hemoragie din colonul
drept
după embolizarea cu inele
Leziune Dieulafoy tratată prin ligaturarea
endoscopică
Ligaturarea endoscopică varicelor
esofagiene
Mallory–Weiss ruptura cu hemoragie
activă
Aplicarea endoclipelor în ruptura
Mallory–Weiss
cateter multipolar pentru coagularea
Injectarea epinefrinei în esofag
 Contrastarea tractului digestive
superior identifica tumora jejunală
Virsungoragie la examen endoscopic
 Volumul transfuziei:
 Hemoragie uşoară – 400-600 ml NaCl – 0,9%;

 Hemoragie medie – deficitul VSC – până la 30%.

Substituienţi de plasmă, sânge. Raportul sânge – substituenţi
de plasmă este de 1:3.

 Hemoragie gravă – deficitul VSC >30%, raportul sânge –

substituenţi de plasmă 1:1 ori chiar 2:1.
 Tempul – în dependenţă de gravitate – în hemoragii grave,
restabilirea VSC se cere să fie forţată
Dextran 70 500-1500 ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi)
Masa eritrocitară 200-400 ml în perfuzie
Plasma proaspătă congelată 200 ml în perfuzie
 Метоde de hemostază endoscopică
funcţie de cauză a HDA

ULCER GASTRODUODENAL
1. Cliparea bontului vascular vizibil
2. Coagularea argon-plasmă
3. Metoda infiltrativă
4. Coasgularea
5. Metode mixte
 Indicaţii pentru intervenţii chirurgicale urgente în
HDU

I. HDU continuă, care nu se stopează conservativ şi

endoscopic

II. Recidiva HDU pe fonul tratamentului complex

antiulceros

III. Risc a recidivei de hemoragie cu indici Hb pănă la 80

g/l и Нt - 25% şi evoluţie negativă după datele
endoscopice
 Tratament chirurgical:
I grup – stare de şoc hemoragic, anamneză
ulcesroasă, diagnosticul nu este neapărat din
cauza pierderii timpului, terapia intensivă pe
masa de operaţie – OPERAŢIE URGENTĂ;
II grup - bolnavii cu hemoragii masive –
tratamentul medical nu este eficace – OPERAŢIA
URGENTĂ;
III grup – bonavii în vârstă de peste 60 ani cu
hemoragie masivă ulceroasă şi cărora masurile
conservative nu le sunt eficace, riscul recidivei
este mare – OPERAŢIA de URGENŢĂ după o
pregătire preoperatorie timp de 24-48 ore.
 Metodele de operaţie:

1. Rezecţia – letalitate până la 10-

15%;
2. Antrumectomia cu vagotomie;
3. Piloroduodenotomie, suturarea
vasului + vagotomie;
4. La ulcere cardiace – rezecţia în
scară;
5. La ulcere duodenale joase
metoda Gram – ligaturarea
preventivă a a.gastroduodenalis,
extraduodenizarea ulcerului,
prelucrarea bontuilui cu suturi
Mateşuc.
 Perioada postoperatorie:
1. Sonda în stomac – permanent sau vremelnic
2-3 ori pe zi;
2. Terapia intensivă;
3. Evacuarea intestinului cu clismă;
4. Antibiotice;
5. Nutriţia – din I zi lichid 500 ml;
II zi – fără măsură, de la II-II zi masa O
VI – VII zi – masa 1-a
 Complicaţii postoperatorii

 Peritonită pe fondul insuficienţei bontului duodenal,

anastomozei, suturilor;

 Plastron, abces intraabdominal;

 Hemoragii intrabdominale sau în tractul digestiv;

 Pancreatita acutp postoperatorie;

 Ocluzia intestinală;

 Dereglări de evacuare din stomac, sau bomntul gastric.

 CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI
 Ameliorarea stării generale a bolnavului Bolnavul
conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări
 Normalizarea indicellor hemodinamicii stabilizarea
tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg şi
mai sus la hipertensivi
 Stabilizarea ritmului cardiac în limetele 50–110/min
 Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 25/min
 Temperatura corporală cetrală este în limetele
normale
 Diureza peste 50-70 ml/oră
 Index de şoc Allgower reprezintă raportul pulsului la PA sistolică
(ex. Ind. Allgower – Ps /PAs - 60/120 = 0,5 (N))
 Hipertensiunea portală – reprezintă o stare patologică a
circulaţiei portale, caracterizată prin stază şi hipertensiune,
indusă de numeroşi factori obstructivi pe orice segment al
acesteia şi cu exprimare clinică variată în funcţie de gradul şi
topografia obstacolului
Endoscopia digestivă superioară a devenit
esenţială în evaluarea HTP
 varice esofagiene
 manifestări la nivelul
 varice gastrice
tubului digestiv
 tip 1
superior:
 tip2
 varice esofagiene
 varice gastrice
 gastropatia de HTP
 gastropatia de HTP

 Ectazii vasculare atrale

 Hipertensiunea portală:
  - scleroterapia  până la 30% din HDS
  - bandare elastică
 mortalitate mare
  -clipaj metalic
 tratament medicamentos
 -alte metode (endoloop)
 tratament endoscopic
-histoacril- glue (varice  TIPS, şunturi chirurgicale
fundice).  transplant hepatic
 Hemoragiile din varice esofagiane
1. Aplicarea sondei Blackmoore;
2. Pituitrină 15-20 unităţi, în glucoză 5% - 200 ml timp de 20-30 min.
3. Hemostaza endoscopică
Scleroterapia: Ligaturare cu inele de cauciuc
Varice ligaturat

Tamponada cu balon
 Doar pentru
sângerări masive
 În aşteptarea
endoscopiei
 Max 24 ore
 Varice gastrice izolate

Ocluzia
-histoacril- glue (varice fundice). venei spelnice
Prevenţia secundară: Resăngerare
 Eradicare endoscopică a
VE :  Tips
 şedinţe repetitive la 7-  Şunt chirurgical
10 zile până la
eradicarea lor,
 Transplant hepatic
 control la 1 lună, 3
luni, bianual
 Propranolol
 Asociere propranolol,
eradicare endoscopică ?
 Hemoragiile digestive inferioare
sunt de obicei , de mica intensitate , nu au
acel aspect dramatic al majoritatii hemoragiilor
superioare .
HDI Care sunt cauzele mai frecvente ale
 Aproximativ 20% hemoragiilor digestive inferioare minore?

din hemoragii 1. Hemoroizi

digestive 2. Fisuri anale

3. Proctită (inflamaţia rectului)
 Mai frcventă la
4. Polipi
peste 60 ani
5. Cancer de colorectal sau anal
 Cel mai adesea 6. Ulcere rectale
autolimitată
 Leziuni rare
 Leziuni Dieulafoy Hemoragii post polipectomie

 Ulceraţii colonice  Pot apărea imediat

 Diverticul Meckel  Sau tardiv la 21 zile
 Varice rectale
Parazitozele
 Fistule aorto-enterice

 Leziuni de pe intestinul

subţire
 NB!
 Colonoscopia este cel mai important mijloc de
diagnostic al HDI
 EXAMINAREA TREBUIE SĂ FIE
COMPLETĂ!
 Are implicaţii terapeutice importante.
 Trebuie să devină cât mai accesibilă şi mai
acceptabilă
Metode endovasculare hemostatice

Sala de operatii radiologice invasive

Portografia transcutan- transhepatică cu embolizarea
v. Gastrice sinistra
MULŢUMESC!
NB!
HAD rămîne a fi o
piatră de încercare
pentru medic
 Cauze posibile în hemoragie digestiva ocultă
 Cauze infecțioase  Adenom mare (>1.5 cm)
 Ascaridoza  Metastaze
 Amebiaza  Cauze diverse
 Nematode  Leziuni Orofaringiene
 Strongiloidoza  Medicamente
 Enterocolita tuberculoasă  Alergare pe distanțe lungi
 Citomegalovirus  Hemobilia
 Dereglări inflamatoare  Epistaxis
 Ulcer peptic  Cauze vasculare
 Eroziuni Cameron  Angiodisplazia
 Celiac sprue  Gastropatieîn hipertensiune portală
 Boala Whipple  Leziuni Dieulafoy
 Boala inflamatorie al colonului  Ectazie vasculară antrală a
 Gastropatie eroziva stomacului
 Colita nespecifică  Hemangiom
 Gastroenterita Eosinofilică  Adenocarcinom primar
 Ulcer Cecal  Lymfhom
 Ulcer rectal solitar  Leiomiom
 Tumori sau neoplazme
 Scorul Blatchford
 La internare Puncte
 Presiunea arteriala sistolocă
 100–109 mmHg
 90–99 mmHg 2
 <90 mmHg 3
 Urea
 6.5–7.9 mmol/L 2
 8.0–9.9 mmol/L 3
 10.0–24.9 mmol/L 4
 ≥25 mmol/L 6
 Hemoglobin (b)
 12.0–12.9 g/dL 1
 10.0–11.9 g/dL 3
 <10.0 g/dL 6
 Hemoglobin (f)
 10.0–11.9 g/dL 1
 <10 g/dL 6
 Alte date la internare
 Puls ≥100 1
 Melena 1
 Sincope 2
 Patologie ficatului 2
 Insuficiența cardiacă 2
 Scorul Rockall face uz de ambele criterii clinice și
endoscopice pentru a prezice riscul de recidiva hemoragiei și
deces, scara variază de la 0 la 11 puncte, cu scoruri mai mari
indică un risc mai mare . Pacientii cu un scor Rockall clinic
de 0 sau un scor Rockall complet de 2 sau mai puțin sunt
considerate a fi la risc scazut de recidiva hemoragiei sau
deces.

 Scorul clinic Rockall clinic și scorul Blatchford sunt

instrumente de prognostic, utile la pacienții cu hemoragie
gastrointestinala superioară acută , deoarece cele două
instrumente au selectat caracteristici comune , inclusiv o
determinare a stării hemodinamice a pacientului și boli
coexistente, și poate reduce nevoia de evaluare urgentă
endoscopice la pacientii care sunt considerate cu risc scazut
de reînoirea hemoragiei.